Расхождение диагнозов 1 категории. Целью сличения является установление. Осложенения. определение осложенения

03.04.2019

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

И. Ф. ШАЛЫГА, Л. А. МАРТЕМЬЯНОВА,

С. Ю. ТУРЧЕНКО

Учебно-методическое пособие

ГомГМУ

ББК 52.511я7

Рецензент :

Республиканского научно-практического центра

радиационной медицины и экологии человека

Шалыга, И. Ф.

Ш 18 Патологоанатомический диагноз. Расхождения диагнозов и их анализ:

учеб.-метод. пособие для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов, врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей / , . - Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. - 20 с.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит - амилоидоз-почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т. е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

Диагноз однозначный - в диагнозе нет слов или выражений «по-видимому», «не исключается», «подозрение на…» и т. п., а также знака вопроса.

Диагноз достоверный - выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе) базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

Диагноз динамичный и своевременный - при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение 3-х дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На 10-й день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

Диагноз полный (развернутый ) - заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ.

РАЗНОВИДНОСТИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).

Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.

Одна из самых распространенных ошибок - включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.

В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология). Ятрогения («порожденное врачом») - это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор - это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.

Выделяют 2 основные группы ятрогений:

1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;

2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).

Классификация ятрогений:

Ятрогении, связанные с:

Медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко. Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма. Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов - анафилактический шок.

2. Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения.

В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.

3. Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненноважных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.

Осложнения при катетеризации магистральных вен.

Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.

Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.

4. Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.

К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.

5. Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.

В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий .

6. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима - внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.

выделяет следующую оценку ятрогений:

1. Несчастный случай в медицинской практике - это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.

2. Реализованный риск - это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.

3. Медицинская ошибка - это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.

- заблуждение - это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;

- упущение - это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;

- небрежность - это некачественно выполненная работа , вызвавшая патологический процесс.

Разновидности основного комбинированного диагноза

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным .

Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза , когда выставляются:

1) основное и фоновое заболевания;

2) сочетанные заболевания;

3) конкурирующие заболевания.

В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ , отраженный в МКБ и МНБ, сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие, как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.

Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.

При этом диагноз даже «усиливается», т. к. в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.

В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.

Например:

1. Основное:

2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

Сочетанные заболевания - это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.

Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.

Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.

В данном случае диагноз формулируется следующим образом:

Например:

- основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).

2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Осложнение: хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и т. д.

Важно отметить, что при данной формулировке совершенно неважно какое из заболеваний стоит 1-м, а какое 2-м, т. к. оба они основные.

Конкурирующие заболевания - это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. В данном случае - одно идет в рубрике как бы «основного», и выставляется 1-м, а другое - «конкурирующего» и выставляется на 2-м месте среди конкурирующих заболеваний в случае, если возможна такая градация.

Например:

1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга (I 61.3).

2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.

Если нет возможности расстановки конкурирующих заболеваний в порядке, определяемом по признаку наибольшей вероятности смертельного исхода, то совершенно неважно, какая из нозологий указана 1-й, а какая 2-й.

Например:

- основной комбинированный диагноз, конкурирующие заболевания:

1. ИБС: Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда.

2. Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

При постановке диагноза необходимо помнить о наличии «вторых» болезней - патологических процессов, которые в определенных условиях приобретают нозологическую самостоятельность. Они могут быть естественно возникшими и ятрогенными. Естественно-возникающие делят на 2 подгруппы: 1) метахронный процесс - возникающий последовательно после излеченной, закончившейся исходной болезни; 2) парахронный процесс - развившийся на фоне текущего исходного заболевания. Примером может служить развившаяся спаечная болезнь после аппендэктомии по поводу аппендицита. Указывая в диагнозе новую нозологическую единицу, необходимо помнить и отмечать предшествующее заболевание.

ОСЛОЖЕНЕНИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСЛОЖЕНЕНИЯ

Осложнением называются патологические процессы, которые не могут возникнуть самостоятельно и патогенетически тесно связаны с основным заболеванием, а также те осложнения, которые наступили после обоснованно и правильно проведенных лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций по поводу основного заболевания. Если имели место неправильно проведенные лечебно-диагностические мероприятия, которые сыграли существенную роль в танатогенезе, то необходимо говорить о ятрогении, а не об осложнении. При написании графы «Осложнения основного заболевания» в протоколе патологоанатомического исследования выявленные на аутопсии осложнения, предпочтительнее вносить с соблюдением этиопатогенетических и «исторических» принципов построения диагноза.

Например:

- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

- осложнение:

Еще пример:

- основное заболевание: острый гангренозный аппендицит, операция аппендэктомия от 13.01.12 г.

- осложнение: разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сопутствующими заболеваниями называются нозологические формы, которые не имеют этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не сыграли существенной роли в генезе смерти.

Например:

- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

- осложнение: отек и набухание вещества головного мозга.

- сопутствующее заболевание: хронический диффузный деформирующий бронхит .

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ,

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ, ТЕРМИНАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ, МЕХАНИЗМ СМЕРТИ

К сожалению, даже опытные клиницисты порой допускают неверную трактовку этих важных понятий. В результате могут появиться ошибки при выписке врачебного свидетельства о смерти, неверная трактовка танатогенеза и как следствие - снижение качества лечебно-диагностического процесса.

Кроме того, неверная интерпретация терминов «Основное заболевание» и «Непосредственная причина смерти», «Механизм смерти» может послужить почвой для конфликтов, могущих привести к длительным и обременительным судебным тяжбам.

Критическое состояние. Под критическим состоянием понимают состояние больного, при котором расстройства деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной специальной коррекции. Критическое состояние в танатологическом плане определяется основным заболеванием или его осложнением. Примерами критического состояния является шок, различные виды эмболий, перитонит, сепсис и т. д. Критическое состояние еще может быть подвергнуто коррекции.

Непосредственная причина смерти. Под непосредственной причиной смерти подразумевают патологическую реакцию, процесс, синдром, нозологическую единицу, которые приводят к необратимой (некоррегируемой) дисфункции одного из жизненно важных органов (легких, сердца или головного мозга) и развитию терминального состояния, завершающегося наступлением момента клинической или биологической смерти. Иногда основная причина смерти совпадает с непосредственной. При наличии у больного 2-х и более равнотяжелых патологических процессов (полипатия) и затруднении определить, какое именно заболевание сыграло роль в танатогенезе, основным заболеванием считается та нозологическая единица, течение и исход которой с наибольшей вероятностью послужили причиной смерти. Примером непосредственной причины смерти может быть шок и его последствия, кровопотеря, пневмония, перитонит, эмболия и т. д.

Терминальное состояние. Под терминальным состоянием подразумевают синдром, в основе которого находится совокупность взаимосвязанных патологических процессов финала премортального периода, запускаемых критическим состоянием, вызывающих несостоятельность жизненно важных органов и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. Известно, что смерть возникает тогда, когда прекращается деятельность одного из 3-х жизненно важных органов (сердца, легких, головного мозга). Поэтому следует рассматривать, соответственно, сердечный, легочный, мозговой и смешанные типы терминальных состояний.

Механизм смерти. Механизм смерти - это совокупность взаимосвязанных патологических процессов, характеризующих тип терминального состояния и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

ВИДЫ РАСХОЖДЕНИЙ ДИАГНОЗОВ

Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.

В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебно-профилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.

Целью сличения является установление:

Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;

Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;

Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.

Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.

Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.

Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.

Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.

При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:

а) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;

б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;

в) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:

1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;

2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;

3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;

4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.

После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.

Выделяют следующие категории расхождения диагнозов основного заболевания:

К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.

2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.

В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:

а) недостаточность обследования больного;

б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);

в) недоучет клинических данных;

г) недоучет анамнестических данных;

д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;

е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;

ж) переоценка диагноза консультантов;

з) неправильное оформление и построение диагноза;

и) прочие причины.

Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям , при этом могут иметь место 4 вида оценки:

1) своевременное распознание;

2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;

3) отсутствие распознания;

4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).

Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива , так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Струков, анатомия / , . - М., 1993.

2. Рыков, В. А. Справочник патологоанатома / . - Ростов н/Д, 1994.

3. Лекции по патологической анатомии: учеб. пособие / [и др.]. - Минск, 2006. - 464 с.

4. Автандилов, Г. П. Основы патологоанатомической практики / . - М., 1994. - 511 с.

5. Пальцев, М. А., - М.: Медицина, 2001. - 725 с.

6. Приказ № 000 МЗ РБ «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы».

Учебное издание

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ И ИХ АНАЛИЗ

Учебно-методическое пособие

для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов,

врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей

Редактор

Компьютерная верстка

Подписано в печать 19.06.2012.

Формат 60´841/16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс».

Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,27. Тираж 70 экз. Заказ 198.

Издатель и полиграфическое исполнение

В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебнопрофилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.

Целью сличения является установление:

Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;

Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;

Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.

При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:

А) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;

Б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;

В) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:

1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;

2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;

4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.

В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:

А) недостаточность обследования больного;

Б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);

В) недоучет клинических данных;

Г) недоучет анамнестических данных;

Д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;

Е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;

Ж) переоценка диагноза консультантов;

З) неправильное оформление и построение диагноза;

И) прочие причины.

Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить

Сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям, при этом могут иметь место 4 вида оценки:

1) своевременное распознание;

2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;

3) отсутствие распознания;

4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).

Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива, так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.

Понятия “совпадение” или “расхождение” клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик “основное заболевание” (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и, в случаях совпадения диагнозов, оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная обьективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп обьективных и субьективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на обьективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I -ой категории всегда обьективные.

П категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по обьективным или субьективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием обьективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субьективных причин.

Ш категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как обьективными, так и субьективными.

Обьективные причины

- кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

- трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

- тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись обьективные противопоказания).

Субьективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

недостаточное обследование больного,

недоучет анамнестических данных,

недоучет клинических данных,

недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования,

недоучет или переоценка заключения консультанта,

неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

Следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов, так заключение содержащее несколько причин одновременно либо неверно (сочетание обьективной и субьективной причин), либо малоинформативно и крайне затрудняет последующий статистический анализ.

Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание подкомиссии по изучению летальных исходов (ПИЛИ) или, далее - лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (ПИЛИ, ЛКК, КАК). В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания комиссии и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствие с нормативными документами.

Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. Прежде всего, необходимо требовать оформления амбулаторных карт, передаваемых в патологоанатомическое отделение в соответствии с нормативными документами МЗ РФ и Департамента здравоохранения Москвы. Должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз, а их отсутствие в амбулаторной карте отмечается как замечание в клинико-анатомическом эпикризе (сопоставление диагнозов не может быть выполнено).

В случаях, когда клинический диагноз сформулировать не представляется возможным и тело умершего направляется на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов.

При наличии заключительного клинического диагноза при его сопоставлении с патологоанатомическим выясняют наличие совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов - не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди обьективных и субьективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключены такие причины, как краткость пребывания в стационаре, ошибки консультантов и др.).

Рекомендуется регулярно (ежеквартально) проводить совместно с амбулаторно-поликлиническими учреждениями заседания клинико-экспертных комиссий по анализу летальных исходов. При необходимости следует привлекать к такому анализу специалистов и руководство Управлений здравоохранения административных округов или Департамента здравоохранения Москвы.

(файл.doc во вложении)
Карта изучения летального исхода

Дата: 01 августа 2014 г.
№ 10
Ф.И.О.: обезличено
Пол: мужской .
Дата рождения: обезличено
Возраст:82 года
Инвалидность: 2 гр.
Профессия: не приобрёл
История болезни №обезличено
Дата поступления в ПНИ: 07.07.2014
Диагноз при поступлении: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями F07.08
Оперативные вмешательства (название, дата, плановое, экстренное): не проводились
Дата ухудшения состояния здоровья:18.07.2014
Дата, время смерти:20.07.2014, 16:30
Основные дефекты ведения больного и клинические ошибки диагностики
1. Недоучёт анамнестических данных
нет
2. Недостаточность обследования
нет
3. Несвоевременность обследования
нет
4. Недоучёт (переоценка) клинических данных
нет
5. Недоучёт (переоценка) данных инструментального и лабораторного исследования
нет
6. Осложнения диагностического процесса
нет
7. Ошибки аппаратного исследования:
7.1 Ошибка ЭКГ
нет
7.2 Ошибка УЗИ
нет
7.3 Ошибка эндоскопии
нет
7.4 Ошибка рентгенолога
нет
7.5 Ошибка радиоизотопного анализа
нет
7.6 Ошибка другого аппаратного анализа
нет
7.7 Ошибка клинической лаборатории
нет
8. Неадекватность выбора лечения, отсутствие медикаментов
нет
9. Несвоевременность лечения
нет
10. Дефекты техники лечебных пособий
нет
11. Осложнения лечебных пособий
нет
12. Дефекты медицинской документации:
12.1 Оформление титульного листа
нет
12.2 Неинформативность дневниковых записей
нет
12.3 Отсутствие плана обследования и лечения
нет
12.4 Отсутствие и неинформативность записей консультантов
нет
12.5 Недоучёт (переоценка) данных консультаций
нет
12.6 Позднее проведение, дефекты организации консультаций
нет
12.7 Отсутствие этапных эпикризов
нет
12.8 Дефекты документации инструментального обследования
нет
13. Неправильное построение и оформление диагноза
нет
14. Другие причины и сочетанные ошибки
нет
Классификация причин и категорий ошибок диагностики (Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г.)
Причины ошибок :
А . Объективные причины
Б . Субъективные причины
Категории ошибок :
I. Диагностика в данном стационаре невозможна по объективной причине.
II. Диагностика возможна, но ошибка не повлияла на судьбу больного
III. Диагностика возможна, ошибка привела к неправильному лечению и определила летальный исход
Объективные причины (А)
Наличие
I. Кратковременность пребывания (до 3 суток, однако зависит от заболевания и обстоятельств летального исхода)
II. Тяжесть состояния больного (обследование невозможно из-за риска летального исхода)
да
III. Трудность диагностики (проведены все необходимые исследования)
IV. Значительное искажение клинических проявлений в связи с психическим состоянием больного, приёмом нейролептиков. Невозможность сбора анамнеза, жалоб. Атипичное течение заболевания и его осложнений.
да
V. Отсутствие необходимых условий диагностики в учреждении (аппаратуры, методик)
да
VI. Распространенность патологического процесса
VII. Редкое (орфанное) заболевание (распространенность не более 10 случаев на 100 000 человек)
VIII. Отказ от медицинского вмешательства
При анализе случаев ятрогенной патологии:
- вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургическая, наркозно - анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая):________________________________________________ _______
- категория ятрогении (I, II, III):____________
- причины и условия возникновения ятрогении:________________________________________
Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д.).
Ятрогении II категории – патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д.).
Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные ошибочными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные «наркозные» смерти и т.д.). Ятрогении III категории должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза.
Заключительный клинический (посмертный) диагноз

Основное заболевание , которое само по себе или через обусловленные им осложнения привело к летальному исходу (первоначальная причина смерти). При комбинированном основном заболевании указываются конкурирующие или сочетанные или основное и фоновое заболевания:
1.Закрытый перелом шейки правого бедра со смещением отломков, осложнённый ТЭЛА крупных сосудов
2. Гипертоническая болезнь IIIст. риск 4, ХСН II ФН III, гипертоническое сердце, ИБС, стенокардия напряжения I ФК
Осложнения основного заболевания (указываются при наличии важных промежуточных патологических процессов между непосредственной причиной смерти и основным заболеванием): ТЭЛА крупных сосудов, инфаркт, пневмония справа
Сопутствующие заболевания , которые не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями. Хроническая ишемия мозга.
Непосредственная причина смерти (смертельное осложнение основного заболевания либо само основное заболевание): ТЭЛА, отёк мозга
Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, жалоб, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.
Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) лобной доли правого полушария (размер очага некроза 9х8,5 см, стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга.
Осложнения основного заболевания: Отёк головного мозга с дислокацией его ствола, острое общее венозное полнокровие органов.
Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Закрытый перелом шейки правого бедра. Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями.
Непосредственная причина смерти, патолого-гистологический эпикриз : Отёк головного мозга с дислокацией его ствола.
Категории расхождения диагнозов
1-я категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно по объективным причинам (из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении).
2-я категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.
3-я категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов
по основному, фоновому, конкурирующим или сочетанным заболеваниям
(при комбинированном основном заболевании)
по нозологии, локализации патологического процесса;
по непосредственной причине смерти
Диагноз основного заболевания : СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ , категория дефекта/2 /
Смертельное осложнение : СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ
Предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений:
Сочетание у пациента тяжёлых соматической и психической патологий усложнило клиническую картину наличием симптомов, характерных и для неврологического и для психического заболевания.
Причины развития ТЭЛА и атеротромботического ишемического инфаркта головного мозга общие: атеросклероз, тромбообразование.
Летальный исход наступил в воскресенье, таким образом, лечащий врач не имел возможности оценить состояние пациента в последние 48 часов.
Рецензенты:

Заведующий отделением, врач-терапевт
Заместитель директора по медицинской части

Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозовприменимы только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание» (первоначальная причина смерти).

Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по

смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины - неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим, может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и в случаях совпадения диагнозов оставлять очередность, принятую в заключительном клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие в патологоанатомическом диагнозе другой нозологии -гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии – гипердиагностика), по локализации (в том числе в таких органах, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Факт поздней (несвоевременной) диагностики устанавливается коллегиально, во время проведения клинико-экспертной комиссии.

При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Таким образом, расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов – в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные.

Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

2. Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

3. Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

1. Недостаточное обследование больного.

2. Недоучет анамнестических данных.

3. Недоучет клинических данных.

4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.

5. Недоучет или переоценка заключения консультанта.

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

7. Прочие причины.

Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективной причин) крайне затрудняет последующий статистический анализ.

Вопросы для контроля и повторения

1. Дайте определение таким понятиям как этиология, патогенез, нозология, синдром, нозологическая единица.

2. Какова структура клинического и патологоанатомического диагнозов.

3. Дайте определение основному заболевания.

4. Как вы понимаете термин конкурирующие заболевания и сочетанные заболевания, к какой рубрике диагноза они относятся.

5. Что такое осложнение основного заболевания.

6. Следует ли указывать в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозе осложнения реанимации и интенсивной терапии.

7. Как вы понимаете термин «ятрогенные заболевания».

8. Перечислите типы ятрогений и их место в структуре заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

9. Охарактеризуйте цели клинико-анатомического анализа проводимого в лечебно-профилактических учреждениях.

11. Назовите «унитерм» для учета нозологических единиц.

Литература

Пальцев, М. А. Руководство по биопсийно-секционному курсу / М. А. Пальцев, В. Л. Коваленко, Н. М. Аничков. - М.: Медицина, 2004. – 256 с. – (Учебная литература для студентов медицинских вузов).

Пальцев, М. А. Патология человека. В 3 т. / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков, П. Ф. Литвицкий. - М.: Медицина, 2007. – (Учебная литература для студентов медицинских вузов).

Рыков, В. А. Справочник патологоанатома. - Ростов н/Д: Феникс, 2004.- 256 с.

Руководство по частной патологии человека. В 2 т. / под ред. Н. К. Хитрова, Д. С. Саркисова, М. А. Пальцева. - М.: Медицина, 2005.

Саркисов, Д.С. О некоторых тенденциях на современном этапе развития общей патологии / Д.С. Саркисов // Арх. пат. - 1996. - № 3. – С. 3-7.

Расхождение диагнозов 1 категории. Целью сличения является установление. Осложенения. определение осложенения

Интересные статьи

Интересные статьи