Номенклатура Одним из важнейших средств, с помощью которых партийный аппарат держит в своих руках всю систему власти и управления обществом и включается в нее, является способ назначения начальников всех сортов и рангов на все более или менее важные посты –

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ - перечень наименований болезней, принятых медицинской наукой на данном этапе ее развития, и группировка болезней по определенному принципу.

Понятия «номенклатура» и «классификация» неоднозначны. Номенклатура болезней представляет собой обширный перечень, или каталог, общепринятых наименований болезней или состояний, используемых врачами для правильного и единообразного обозначения болезней. Разработка номенклатур болезней как международной, так и национальных, в т. ч. в СССР, еще не окончена. Имеются отдельные частные номенклатуры по отдельным специальностям, не получившие еще всеобщего признания. По мере развития мед. науки номенклатура болезней и состояний расширяется за счет включения новых терминов, и весь их перечень подвергается пересмотру в связи с регулярными пересмотрами классификации болезней.

Под статистической классификацией болезней понимается определенная система распределения и объединения болезней и патол, состояний в группы и классы в соответствии с установленными критериями. Существует много различных подходов к классификации болезней. Напр., патологоанатом может отдать предпочтение классификации, основанной на анатомической локализации поражения, тогда как практического врача прежде всего интересует природа болезненного процесса, специалиста в области здравоохранения - этиология, клинициста - конкретные проявления заболевания, требующие его внимания. В действующей международной классификации (пересмотр 1967 г.) нашло отражение компромиссное решение различных подходов к группировке, в ней отражен как этиологический, так и патологоанатомический принцип с учетом основной локализации болезни по органам и системам.

Статистическая классификация болезней является руководством для систематизации наблюдений при изучении заболеваемости и причин смерти населения, а также в деятельности учреждений здравоохранения. Она ограничивается определенным числом рубрик, к-рые охватывают всю совокупность патол, состояний. Каждое конкретное заболевание или патол. состояние в классификации имеет определенное место, свою рубрику или подрубрику. Классификация строится в соответствии с совр, уровнем мед. науки, в ней отражены последние данные по этиологии, патогенезу, клин, течению отдельных болезней и патол, состояний. Единая группировка болезней обеспечивает сопоставимость статистических материалов о заболеваемости и причинах смерти не только для разных периодов времени, но и для различных территорий как внутри одной страны, так и по отдельным странам.

История создания классификации болезней

Попытки систематизации болезней, создания их классификации предпринимались еще в глубокой древности. Первой научной классификацией болезней, основанной на прогрессивных научных воззрениях 18 в., явилась классификация Дж. Морганьи. В ее основу был положен патологоанатомический принцип преимущественной локализации болезненных процессов, что отличало ее от классификаций прошлого, исходивших из идеалистических и виталистических концепций.

Первый Международный статистический конгресс, состоявшийся в Брюсселе в 1853 г., поручил Фарру (W. Farr) и д’Эспину (М. d’Espine) подготовку «единой номенклатуры причин смерти, применимой для всех стран». Следующий конгресс, проходивший в Париже в 1855 г., принял компромиссный вариант положений классификации Фарра, основанный на сочетании этиологического и ло-калистического принципов, и классификации д’Эспина, группирующей болезни по характеру их проявления (подагрические, герпетические, тематические и т. д.).

Хотя эта классификация, подвергавшаяся пересмотру в 1864, 1874, 1880 и 1886 гг., и не стала общепризнанной, принципы ее построения послужили основой для Международной классификации болезней (МКБ). Для ее подготовки Международный статистический ин-т в 1891 г. поручил Бертильону (J. Вег-tillon), врачу, начальнику статистической службы Парижа, разработать новый проект МКБ.

В 1900 г. на первой Международной конференции по пересмотру МКБ, состоявшейся в Париже с участием 26 государств, были приняты предложенные Бертильоном подробный список причин смерти, состоявший из 179 рубрик, и сокращенный - из 35 рубрик. Учитывая прогресс мед. науки, приводящий к изменению взглядов на этиологию и патогенез болезней, Международная конференция, утверждая проект Бертильона, вынесла решение пересматривать МКБ каждые 10 лет.

Наиболее существенные изменения в МКБ внесла созванная ВОЗ конференция по шестому пересмотру, в соответствии с к-рым новая МКБ вошла в действие с 1948 г., при этом впервые было достигнуто международное соглашение о едином методе отбора основной, или начальной, причины смерти. Одновременно с этим была одобрена единая форма Международного свидетельства о причине смерти.

В России первые попытки создания номенклатуры и классификации болезней принадлежат известным клиницистам - М. Я. Мудрову и И. Е. Дядъковскому и относятся к началу 19 в j В связи с широко проводившимся земской сан. организацией изучением заболеваемости большой вклад в подготовку статистической классификации болезней внесен комиссиями под руководством П. И. Куркина и Е. А. Осипова.

В 1899 г. VII съезд Об-ва русских врачей в память Н. И. Пирогова впервые принял проект номенклатуры и классификации болезней. Эта статистическая классификация, получившая название Пироговской, была построена в основном по этиол, принципу и содержала 20 классов и 458 рубрик. Все дальнейшие работы в России по пересмотру классификации болезней велись на основе этой классификации.

Кроме Пироговской, в России существовала также официальная государственная классификация. Существование двух классификаций приводило к расхождению между всероссийской и земской отчетностью о заболеваемости. Это положение было устранено только после Великой Октябрьской социалистической революции. В 1918 г. официальная классификация была отменена и временно сохранена только Пироговская. Тогда же началась работа по ее пересмотру и сближению с международной классификацией, закончившаяся утверждением в 1924 г. советской номенклатуры и классификации болезней, к-рая в дальнейшем пересматривалась 4 раза. После последнего пересмотра (1952) советская номенклатура болезней состояла из 28 классов, 51 группы и 338 рубрик и была построена по смешанному принципу. Она действовала в СССР до 1965 г., когда впервые в стране была введена Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти седьмого пересмотра. Ее тщательное изучение показало отсутствие каких-ли-бо существенных различий между отечественной классификацией и МКБ. Преимущества сближения классификаций были очевидными, особенно в связи с возросшей ролью Советского Союза в международных отношениях.

Дальнейшее совершенствование классификации болезней было решено проводить на основе МКБ. В принятый для нашей страны русский вариант МКБ седьмого пересмотра были внесены нек-рые уточнения, не нарушающие сопоставимости статистических материалов.

Международная классификация болезней восьмого пересмотра (1965) утверждена XIX сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1966 г.; в большинстве стран вошла в силу с 1 января 1968 г., в СССР введена в действие в 1970 г. В ее подготовке постоянно участвовали советские специалисты.

Руководство но Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти восьмого пересмотра издано в двух томах, включает 17 классов (с прерывистой нумерацией рубрик от нулевой до 999-й), основные методические материалы и алфавитный указатель болезней с указанием рубрик классификации (1-й том).

Дерево классификации в целом распадается на классы, группы, трехзначные рубрики и четырехзначные подрубрики. Так, напр., II класс «Новообразования» начинается с группы «Злокачественные новообразования полости рта и глотки». Эта группа начинается с рубрики «Злокачественные новообразования губ», к-рая, в свою очередь, подразделена на подрубрики «Верхней губы», «Нижней губы», «Обеих губ», «Губы не уточненной». Всего в этом классе 9 групп, в приведенной группе 10 рубрик, 7 из них подразделяются на 3-5 под-рубрик каждая. Все это составляет детальный список рубрик. Во 2-м томе руководства представлен алфавитный указатель болезней и травм, указатель внешних причин травм и указатель неблагоприятных реакций на лекарственные средства и другие хим. вещества. В этих указателях перечислено до 40 тыс. терминов, причем не все из них отвечают научным требованиям, предъявляемым к диагнозу, и включены в этот перечень лишь в силу необходимости указать их место в классификации даже в случае не вполне уточненных состояний.

Существенно изменился по сравнению с седьмым пересмотром класс «Болезни системы кровообращения» за счет включения в него группы «Сосудистые поражения мозга», к-рая прежде входила в класс «Болезни нервной системы». Значительной переменой явилось также включение в МКБ принятого в СССР термина «гипертоническая болезнь», к-рого прежде в МКБ не было. В классе «Психические расстройства» по предложению советских психиатров была исключена группа «Психоневрозы» и заменена группой «Неврозы» с преимущественно вегетативными нарушениями. Болезни и причины смерти в перинатальном периоде в этом пересмотре сгруппированы в основном по характеру заболевания матери с подразделением по формам заболеваний или по видам травм плода. В предыдущей классификации они включались в болезни раннего детского возраста.

Международная классификация болезней девятого пересмотра принята на Международной конференции ВОЗ, к-рая состоялась в 1975 г. в Женеве. По решению XXIX сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (1976) классификация вошла в действие в большинстве стран с 1978 г., в нашей стране ее введение планируется на 1981-1982 гг.

Структура и содержание классификации этого пересмотра, за исключением нескольких разделов, остались без изменения, во многих разделах сохранились те же рубрики, не изменился и порядок классов. Она стала более подробной, практически все трехзначные рубрики подразделены на четырехзначные, а в нек-рых случаях введены факультативные пятизначные рубрики (для обозначения метода диагностики туберкулеза, времени формирования сахарного диабета, анатомической локализации заболеваний костно-мышечной системы и болезней соединительной ткани, метода ведения родов, места происшествия нек-рых несчастных случаев).

Стремление повысить гибкость классификации и возможность ее использования для проведения исследования множественных причин заболеваемости и смертности привело к включению в классификацию, помимо болезней, значительного числа состояний, синдромов и даже отдельных болезненных проявлений. Поэтому классификация с большой осторожностью должна использоваться в качестве примера при написании диагноза.

МКБ рекомендует специальное свидетельство о причине смерти в перинатальном периоде, к-рое предусматривает получение сведений как о болезнях плода или новорожденного, так и о болезнях матери, что позволит в последующем вести сочетанную разработку этих материалов.

ПЕРЕЧЕНЬ КЛАССОВ И ГРУПП С НОМЕРАМИ ВХОДЯЩИХ В НИХ ТРЕХЗНАЧНЫХ РУБРИК (в скобках) МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ДЕВЯТОГО ПЕРЕСМОТРА

(согласно Руководству по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, том 1, ВОЗ Женева, 1980)

Кишечные инфекции (001 - 009)

Туберкулез (010-018)

Бактериальные зоонозы (020 - 027)

Другие бактериальные болезни (030 - 041) Полиомиелит и другие вирусные болезни центральной нервной системы, не передаваемые членистоногими (045 - 049) Вирусные болезни, сопровождающиеся высыпаниями (050 -057). Вирусные болезни, передаваемые членистоногими (060-066)

Другие болезни, вызываемые вирусами и хламидиями (070 - 079)

Риккетсиозы и другие болезни, передаваемые членистоногими (080 - 088)

Сифилис и другие венерические болезни (090 - 099)

Другие болезни, вызываемые спирохетами (100 - 104)

Микозы (110 -118)

Гельминтозы (120 -129)

II. Новообразования

Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки (140 -149) Злокачественные новообразования органов пищеварения и брюшины (150 -159) Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки (160 -165) Злокачественные новообразования костей, соединительной ткани, кожи и молочной железы (170 -175)

Злокачественные новообразования мочеполовых органов (179-189) Злокачественные новообразования других и неуточненных локализаций (190- 199)

Злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей (200 - 208)

Доброкачественные новообразования (210- 229)

Рак in situ (230 - 234)

Новообразования неопределенного характера (235-238)

Новообразования неуточненной природы (239)

III. Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета

Болезни щитовидной железы (240-246) Болезни других эндокринных желез (250-* 259)

Расстройства питания (260-269)

Другие нарушения обмена веществ и иммунитета (270-279)

IV. Болезни крови и кроветворных органов (280-289)

V. Психические расстройства

Органические состояния (290-294) Другие психозы (295-299) Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера (300-315) Умственная отсталость (317 - 319)

VI. Болезни нервной системы и органов чувств

Воспалительные болезни центральной нервной системы (320 - 326) Наследственные и дегенеративные болезни центральной нервной системы (330 - 337)

Другие болезни центральной нервной системы (340 - 349)

Болезни периферической нервной системы (350 - 359)

Болезни глаза и его придатков (360 - 379) Болезни уха и сосцевидного отростка (380 - 389)

VII. Болезни системы кровообращения

Ревматизм в активной фазе, острая ревматическая лихорадка (390 - 392) Хронические ревматические болезни сердца (393 - 398)

Гипертоническая болезнь (401-405) Ишемическая болезнь сердца (410-414) Нарушения легочного кровообращения (415-417)

Другие болезни сердца (420-429) Цереброваскулярные болезни (430-438) Болезни артерий, артериол и капилляров (440-448)

Болезни вен, лимфатических сосудов и другие болезни системы кровообращения (451-459)

VIII. Болезни органов дыхания

Острые респираторные инфекции (460- 466)

Другие болезни верхних дыхательных путей (470-478)

Пневмония и грипп (480-487) Хроническая обтурационная болезнь легких и родственные состояния (490-496) Пневмокониозы и другие болезни легких, вызываемые внешними агентами (500--508)

Другие болезни органов дыхания (510 - 519)

IX. Болезни органов пищеварения

Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей (520 - 529)

Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (530-537)

Аппендицит (540 - 543)

Грыжа брюшной полости (550 - 553) Неинфекционный энтерит и колит (555- 558)

Другие болезни мочевыделительной системы (560-569)

Другие болезни органов пищеварения (570-579)

X. Болезни мочеполовой системы

Нефрит, нефротический синдром и нефроз (580 - 589)

Другие болезни системы мочевыделения (590-599)

Болезни мужских половых органов (600 - 608)

Болезни молочной железы (610-611) Воспалительные болезни женских тазовых органов (614-616)

Другие болезни женских половых органов (617 - 629)

XI. Осложнения беременности, родов и послеродового периода

Беременность с абортивным исходом (630--639)

Осложнения, связанные преимущественно с беременностью (640-648)

Нормальные роды и другие показания для медицинской помощи при беременности, родах и родоразрешении (650- 659)

Осложнения, возникающие преимущественно во время родов и родоразрешения (660-669)

Осложнения послеродового периода (670- 676)

Другие воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки (690-698) Другие болезни кожи и подкожной клетчатки (700-709)

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Артропатии и родственные нарушения (710 - 719)

Дорсопатии (720-724)

Ревматизм, за исключением ревматизма позвоночника (725 - 729)

Остеопатии, хондропатии и приобретенные костно-мышечные деформации (730 - 739)

XIV. Врожденные аномалии (пороки развития) (740 - 759)

XV. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (760 - 779)

XVI. Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния

Симптомы (780 - 789)

Неспецифические отклонения от нормы, выявленные в ходе исследований (790- 796)

Неточно обозначенные и неизвестные причины заболевания и смерти (797-799)

XVII. Травмы и отравления

Переломы костей черепа (800-804) Переломы позвоночника и костей туловища (805-809)

Переломы костей верхней конечности (810-819)

Переломы костей нижней конечности (820 - 829)

Вывихи (830-839)

Растяжения и деформации суставов и прилегающих мышц (840 - 848) Внутричерепные травмы, за исключением травм с переломом черепа (850 - 854)

Травмы внутренних органов грудной полости, брюшной полости и таза (860 - 869)

Открытые раны головы, шеи и туловища (870-879)

Открытые раны верхней конечности (880 - 887)

Открытые раны нижней конечности (890- 897)

Повреждения кровеносных сосудов (900--904)

Отдаленные последствия травм, отравлений, воздействия токсичных веществ и других внешних причин (905-909) Поверхностные травмы (910-919)

Ушибы без повреждения кожных покровов (920-924)

Размозжения (925 - 929)

Последствия проникновения инородных тел через естественные отверстия организма (930-939)

Ожоги (940-949)

Травмы нервов и спинного мозга (950 - 957)

Отдельные осложнения травм и неуточ-ненные травмы (958-959)

Отравления лекарственными средствами и биологическими веществами (960 - 979)

Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (980-989)

Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990 - 995)

Осложнения, вызванные хирургическим и терапевтическим вмешательством, не классифицируемые в других рубриках (996-999)

Расшифровка трехзначных рубрик показана на примере XII класса.

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки

Инфекции кожи и подкожной клетчатки (680 - 686)

680 Карбункул и фурункул

681 Флегмоны и абсцесс пальцев кисти и стопы

682 Другие флегмоны и абсцессы

683 Острый лимфаденит

684 Импетиго

685 Пилонидальная киста

686 Другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки

Другие воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки (690 - 698)

690 Эритематозно-сквамозный дерматоз

691 Атопический дерматит и родственные состояния

692 Контактный дерматит и другие формы экземы

693 Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь

694 Буллезные дерматозы

695 Эритематозные состояния

696 Псориаз и псориазоподобные болезни

698 Зуд и родственные состояния

Другие болезни кожи и подкожной клетчатки (700 - 709)

700 Мозоли и омозолелости

701 Другие гипертрофические и атрофические состояния кожи

702 Другие дерматозы

703 Болезни ногтей

704 Болезни волос и волосяных фолликулов

705 Болезни потовых желез

706 Болезни сальных желез

707 Хроническая язва кожи

708 Крапивница

709 Другие болезни кожи и подкожной клетчатки

Дополнительная классификация внешних причин травм и отравлений включает 23 группы и содержит 192 рубрики. В классификации представлены, напр., «Несчастные случаи на железнодорожном транспорте» (Е800-Е807); «Дорожные мототранс-портные несчастные случаи» (Е810- Е819); «Недорожные мототранспорт-ные несчастные случаи» (Е820- Е825); «Несчастные случаи, связанные с другими дорожными транспортными средствами» (Е826-Е829) и др.

В отдельную группу выделены «Лекарственные средства и биол, вещества как причина неблагоприятных реакций при их терапевтическом применении» (Е930-Е949); «Самоубийства и самоповреждения» (Е950-Е959); «Убийства и повреждения, преднамеренно нанесенные другими лицами» (Е960-E 969) и др.

Эта классификация, а также дополнительная классификация факторов, влияющих на состояние здоровья и обращение населения в учреждения здравоохранения, в наибольшей мере подвергается адаптации в различных странах в соответствии с национальными особенностями здравоохранения страны.

Дополнительная классификация факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения населения в учреждения здравоохранения, включает 8 групп и содержит 82 рубрики. В ней представлены группировки состояний, хотя и не относящихся к болезням и травмам, но являющихся причиной обращения в леч.-проф, учреждения: массовые профилактические медосмотры здоровых лиц, госпитализация по поводу подготовки к протезированию, пребывание здоровых новорожденных в соответствующих палатах роддомов, консультативная помощь - о методах предупреждения беременности и др.

Классификация девятого пересмотра, как и три предыдущие, является в основном методическим пособием для статистики заболеваемости и причин смерти. Поэтому в ней большое место занимают методические разделы, обеспечивающие единство в подготовке первичных документов статистического характера, действующие еще с шестого пересмотра, на к-ром впервые было достигнуто соглашение об унификации терминологии и метода отбора одной причины смерти для статистической разработки. Причина, подлежащая отбору, была названа начальной причиной смерти и определялась как: а) болезнь или травма, вызвавшая развитие болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или б) обстоятельства несчастного случая, к-рые вызвали смертельную травму. Одновременно с этим было одобрено медицинское заключение о причине смерти и правила классификации, единый порядок записи всех болезней и патол, состояний, к-рые привели к смерти или способствовали ее наступлению. Порядок записи причин смерти, предусмотренный в международной форме свидетельства, и использование прилагаемых к классификации правил отбора обеспечивают единообразие в определении начальной причины смерти, т. е. правильность отбора из комплекса взаимодействующих заболеваний того начального патологического процесса, к-рый затем привел к смерти.

Определены правила кодификации и приоритета при отборе начальной причины смерти из сочетаний взаимосвязанных заболеваний.

Впервые разработано правило отбора основного заболевания для однопричинной разработки материалов о заболеваемости преимущественно госпитализированных больных. Согласно этому правилу отбирается то «основное состояние, по поводу которого проводится лечение или обследование в течение соответствующего периода больничного или другого вида медицинского обслуживания. Если диагноз не поставлен, отбирается основной симптом или другое болезненное состояние, послужившее поводом к обращению за медицинской помощью». Отбор основного заболевания (состояния) должен производиться лечащим врачом. Вместе с тем рекомендуется проводить шифровку и анализ множественных причин, т. е. всех заболеваний и состояний, указанных в мед. документации.

Включена система дополнительных международных классификаций, обеспечивающих единство в разработках материалов о заболеваемости с учетом основных видов деятельности мед. учреждений. Это классификации хирургических вмешательств и процедур, методов и процедур диагностического характера, рентгенорадиологической лечебной и диагностической работы и др. Международная конференция по девятому пересмотру МКБ рекомендовала эти классификации на первом этапе для проведения экспериментальных работ с последующей их адаптацией для отдельных стран.

Классификация хирургических процедур состоит из 99 рубрик, каждая из к-рых включает от 3 до 10 под-рубрик. Напр., рубрика 5-47 «Операции на червеобразном отростке» представлена следующими подрубриками:

5-470 Аппендэктомия

Включено: аппендэктомия с дренажем

5-471 Дренаж аппендикулярного абсцесса

5-479 Другие операции на червеобразном отростке Аппендикостомия. Закрытие свища Операции при перекрестной разработке могут быть распределены по рубрикам классификации болезней и причинам госпитализации.

Классификация лабораторных процедур состоит из 88 рубрик, каждая из к-рых включает 6-10 подрубрик. Название подрубрики обычно совпадает с названием лаб. теста. Ее назначение в стандартизации принятой в клин, лабораториях терминологии и в применении для совместных с изучением заболеваемости разработок. Эта классификация находится в процессе внедрения.

В качестве приложения к МКБ подготовлены также классификации лекарств, медикаментов и биологически активных веществ, классификация стойких нарушений здоровья, потери способности к какому-либо виду деятельности и физических недостатков. Эта классификация обеспечивает статистику мед. и социальной помощи для планирования медицинской, профессиональной и социальной реабилитации различных групп больных или лиц, находящихся в стадии реабилитации.

Для статистической разработки материалов амбулаторно-поликлини-ческой помощи населению существенную пользу оказывает доработанная в МКБ девятого пересмотра классификация нелечебных видов деятельности; она используется в тех случаях, когда собственно классификация болезней неприменима, активный процесс болезни и ее лечение закончились.

В 1978 г. руководством ВОЗ начаты подготовительные работы к десятому пересмотру МКБ, к-рый ориентирован на широкое использование ЭВМ и изучение взаимосвязей между отдельными болезнями и причинами смерти различных групп населения. Эта работа проводится с непосредственным участием 6 региональных центров ВОЗ по классификации болезней, последовательно созданных для адаптации МКБ на соответствующих языках в Вашингтоне, Каракасе, Лондоне, Москве, Париже, Сан-Пауло.

Номенклатура и классификация болезней в военной медицине используется с целью унификации первичного мед. учета пораженных и больных военнослужащих, а также обеспечения единого понимания учетных единиц, применяемых в военно-медицинской статистике, для последующей группировки данных и анализа материалов, характеризующих сан. потери войск (см. Санитарные потери), здоровье военнослужащих, движение и исходы лечения пораженных и больных в подразделениях, частях и учреждениях мед. службы. В основу военно-медицинских классификаций поражений и болезней положены этиопатогенетический и органосистемный принципы. Отражая совр. уровень медицинской и военно-медицинской науки, классификации и номенклатуры, устанавливают единую, обязательную для всех врачей терминологию для обозначения встречающихся среди военнослужащих поражений и болезней, обеспечивают единообразное отнесение нозологических форм к тем или иным группам и классам поражений (болезней).

Работа медпунктов и леч. учреждений армии и флота, исходы лечения пораженных и больных не могут быть охарактеризованы и оценены без детального рассмотрения состава лечившихся по формам, группам и классам поражений и болезней.

Классификация и номенклатура боевых поражений, принятая на военное время, включает научно обоснованную группировку всех видов боевой травмы, к-рая может быть вызвана совр, средствами поражения: механическими, термическими, радиационными, отравляющими веществами, биол, оружием и др. Все боевые поражения подразделяются в соответствии с принятой классификацией на 6 основных классов, каждый из к-рых включает в себя отдельные группы, а каждая группа -те или иные нозологические формы. Так, в I класс «Механические повреждения» включены 8 групп (повреждения головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, верхних конечностей, нижних конечностей); во II класс «Термические поражения» - ожоги и отморожения; в III класс «Радиационные поражения» - острые и хрон, радиационные поражения; в IV класс «Поражения отравляющими веществами» - поражения ОВ нервно-паралитическими, общеядовитыми, кожно-нарывными, удушающими, другими ОВ (в т. ч. исихотомиметическими, раздражающими, слезоточивыми и др.); в V класс «Поражения биологическим оружием» - заболевания, возникшие в результате применения бактерий, вирусов, риккетсий, грибков, токсинов; в VI класс «Реактивные состояния, возникающие в военное время» - кратковременные и затяжные формы реактивных состояний.

Военно-медицинская классификация и номенклатура болезней, травм и причин смерти на мирное время соответствует основным положениям Международной классификации болезней, включает 15 классов болезней, 120 рубрик (нозологических форм) и построена по этиологическому и анатомо-физиологическому принципу. В связи с рядом специфических особенностей возрастно-полового состава военнослужащих армии и флота, а также с особенностями условий военного труда, жизни и быта личного состава, в номенклатуру болезней включены только те болезни (и их классы), вероятность появления к-рых среди военнослужащих рядового и офицерского состава наиболее реальна.

В случаях если у раненого или больного, обратившегося за медпомощью, диагностируется не одно, а несколько болезней (ранений), устанавливают диагноз основного ранения или заболевания, к-рый и отражают в документах мед. отчетности (см. Отчетность медицинская, военно-медицинская отчетность).

Необходимо руководствоваться следующими правилами при выборе диагноза основного ранения (заболевания) и причины смерти в последовательности, предусмотренной в данной схеме: основным следует считать первичное (в этиологическом и хронологическом отношении) ранение, заболевание, а не его осложнение; предпочтение отдается диагнозу более тяжелого или смертельного ранения (заболевания); при наличии острого и хрон, заболевания (поражения) основным считается диагноз острого заболевания (поражения); диагнозу эпид, заболевания (поражения микробными формами бактериологического оружия) отдается предпочтение перед диагнозами других заболеваний, ранений; при двух ранениях (заболеваниях), одинаковых по тяжести, основным следует считать то, к-рое более тяжело отражается на боеспособности и трудоспособности раненого (больного) или требует более сложного и длительного лечения.

При пользовании приведенной схемой выбора диагноза основного ранения (заболевания) каждое ее правило вступает в силу в том случае, когда не может быть применено предыдущее.

Библиография: Каминский Л. С. Медицинская и демографическая статистика, с. 265, М., 1974; Новосельский С. А. Демография и статистика, с. 193, М., 1978; Номенклатура болезней, М., 1953; Овчаров В. К. К введению в СССР Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, Сов. здравоохр., № 6, с. 36, 1964; Пособие по номенклатуре болезней и ведению медицинского учета больных военнослужащих в Вооруженных Силах СССР (на мирное время), М., 1971; Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, т. 1-2, М., 1968; Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, т. 1, Женева, ВОЗ, 1980; Энциклопедический словарь военной медицины, т. 3, ст. 1359, М., 1948; Manual of the international statistical classification of diseases, injuries and causes of death, Geneva, 1977.

В. А. Быстрова, В. К. Овчаров; Л. E. Поляков (воен.).

КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА БОЛЕЗНЕЙ

классифика́ция и номенклату́ра боле́зней , группировка по общим признакам болезней и перечень их наименований (нозологических единиц). Необходимы для правильного и единообразного обозначения заболеваний животных.

Классификация болезней базируется на этиологическом принципе, по которому они делятся на две основные группы — заразные и незаразные. Заразные болезни, в свою очередь, подразделяются на инфекционные (вызываемые патогенными микробами) и инвазионные (возбудители — простейшие организмы и низшие животные). Среди заразных болезней выделяются заболевания, общие для человека и животных, — зооантропонозы. Незаразные болезни классифицируют по месту локализации и характеру патологического процесса. По этим признакам их делят на болезни органов и систем (например, почек, сердца, органов пищеварения, дыхания, кровообращения и т. п.). Все болезни, кроме того, классифицируют по видам животных, выделяя общие для всех животных и характерные только для отдельных видов. Специфические свойства каждой болезни в обобщённой форме выражает номенклатура болезней ; названия болезней принято писать на двух языках — русском, или другом национальном, и латинском.

Ветеринарный энциклопедический словарь. - М.: "Советская Энциклопедия" . Главный редактор В.П. Шишков . 1981 .

Смотреть что такое "КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА БОЛЕЗНЕЙ" в других словарях:

НОМЕНКЛАТУРА БОЛЕЗНЕЙ - НОМЕНКЛАТУРА БОЛЕЗНЕЙ, т. е. систематический список наименований болезней и патологич. состояний, построенный на началах определенной терминологии и классификации и имеющий надлежащую санкцию для практич. применения, представляет важную часть… …

Номенклатура болезней, см. Классификация и номенклатура болезней …

Номенклатура болезней - и их классификация, перечень названий болезней и патологических состояний и группировка их по определённым признакам. Общепринятая Н. б. имеет большое значение для единообразия и сопоставимости диагнозов и статистической обработки… … Большая советская энциклопедия

номенклатура и классификация болезней и причин смерти - (син. Международная номенклатура и классификация болезней и причин смерти) документ, содержащий сгруппированный (классифицированный) перечень наименований отдельных болезней (нозологических единиц); принята Всемирной организацией здравоохранения… … Большой медицинский словарь

Международная классификация болезней - В Викитеке есть тексты по теме Международная классификация болезней … Википедия

международная номенклатура и классификация болезней и причин смерти - см. Номенклатура и классификация болезней и причин смерти … Большой медицинский словарь

СЕРДЦЕ - СЕРДЦЕ. Содержание: I. Сравнительная анатомия........... 162 II. Анатомия и гистология........... 167 III. Сравнительная физиология.......... 183 IV. Физиология................... 188 V. Патофизиология................ 207 VІ. Физиология, пат.… … Большая медицинская энциклопедия

Качественно отличающаяся от здоровья форма существования организма. Возникает под воздействием вредоносного (чрезвычайного) раздражителя, характеризуется нарушением саморегуляции организма и его уравновешивания с окружающей средой при… … Ветеринарный энциклопедический словарь

Медицина - I Медицина Медицина система научных знаний и практической деятельности, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач М. изучает строение и… … Медицинская энциклопедия

Книги

• Патологическая анатомия. Национальное руководство , Национальное руководство по патологической анатомии - единственное издание такого рода в отечественной медицинской литературе. В его подготовке в качестве авторов участвовали ведущие… Категория: Патологическая анатомия и физиология. Иммунопатология Серия: Национальные руководства Издатель:

Нозология - учение о болезнях (от греч. nosos - болезнь и logos - учение).

Нозология включает следующие вопросы:

• биологические и медицинские основы болезней;
• этиологию, т.е. причины и условия возникновения болезни;
• патогенез, или механизмы развития болезни;
• морфогенез - морфологические изменения в динамике заболевания;
• осложнения болезни;
• исходы заболевания;
• номенклатуру и классификацию болезней;
• правила составления диагноза;
• патоморфоз, т. е. изменчивость болезней;
• ошибки медицинских работников.

В соответствии с нозологией выделяют нозологические единицы, или конкретные болезни.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ НОЗОЛОГИИ

Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов; болезнь характеризуется снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Таким образом, понятие «болезнь» обязательно подразумевает нарушение взаимодействия организма с внешней средой и полом гомеостаза.

Фундаментальные положения , которыми характеризуется любая болезнь:

• болезнь, как и здоровье, одна из форм жизни;
• болезнь - это общее страдание организма;
• для возникновения болезни необходимо определенное coчетание факторов внешней и внутренней среды;
• в возникновении и течении болезни важнейшая роль принадлежит компенсаторным и приспособительным реакциям организма;
• любая болезнь сопровождается морфологическими изменениями в органах и тканях, что определяется единством структуры и функции.

Периода (стадии) болезни. В большинстве случаев, хотя и не всегда, можно выделить несколько периодов (или стадий) развития болезни:

• латентный период , т. е. скрытый, - клинически никак не проявляющийся этап заболевания, который длится от момента воздействия патогенного фактора до первых признаков болезни;
• продромальный период (или стадия предвестников), характеризующийся появлением первых неспецифических признаков болезни в виде недомогания, утомляемости, раздражительности, головной боли, болезненности в суставах и мышцах и т. п.;
• период выраженной болезни (или стадия разгара) - этап заболевания, характеризующийся появлением специфических признаков конкретной болезни;
• период исходов болезни , которые могут быть благоприятными, когда наступает выздоровление, или неблагоприятными, если болезнь заканчивается инвалидизацией больного или его смертью.

Патологический процесс - закономерно возникающая в opганизме последовательность реакций на повреждение, вызванное патогенным фактором, и характеризующаяся нарушением жизней деятельности. Патологический процесс является компонентом болезни, но при этом он может быть местным и протекать в пределах одного органа или ткани, в то время как болезнь - это общее страдание организма.

Патологическое состояние - устойчивое отклонение от нормы, имеющее отрицательное значение для организма. Для патологического состояния характерно длительное, нередко пожизненное течение. Примером таких состояний могут быть деформация створок клапанов сердца после перенесенного эндокардита, состояние после потери глазного яблока или удаления одной из почек, части легкого или кишечника, различные аномалии развития (косолапость, расщепление верхней губы или твердого неба и т. п.).

Патологическая реакция - неадекватный ответ организма или отдельных органов на действие обычных или патогенных раздражителей. Примером таких реакций могут быть патологические рефлексы - спазм венечных артерий сердца с развитием приступа стенокардии при прохождении камня через общий желчный проток, разнообразные аллергические реакции как неадекватный ответ на действие обычных для большинства людей веществ.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология - учение о причинах и условиях возникновения болезней. Вопрос о том, что является причиной болезней, - это кардинальный вопрос медицины, на который человечество пытается ответить на протяжении всей своей истории. Учение об этиологии болезней прошло несколько этапов, пока не стали понятными несколько основных закономерностей возникновения болезней:

• без причины не может быть болезни. Однако одной причины недостаточно для того, чтобы началась болезнь: причина болезни, или патогенный фактор, может быть нейтрализована благодаря защитным системам организма, его реактивности, иммунной системе и др. Примером могут служить эпидемии инфекционных заболеваний, когда среди людей, находящихся в одинаковых условиях, часть заболевает, а другие остаются здоровыми;
• для того чтобы причина вызвала болезнь, необходимы соответствующие условия, в которых приспособляемость организма становится недостаточной. При этом условия жизни составляет внешняя среда - социальная, географическая, биологические, физические и другие окружающие факторы, и внутренняя среда , т. е. условия, которые складываются в самом организме под влиянием наследственных, конституциональных и других факторов;
• специфика болезни, т. е. характерные для нее клиническая картина и морфологические изменения определяются причиной болезни (патогенным фактором). Именно патогенный фактор, обладающий специфическими особенностями, вызывает закономерный ответ организма в виде характерных признаков болезни - симптомов и синдромов , т. е. группы симптомов, совокупность которых определяет специфику заболевания.

Таким образом, этиология - это не просто причина болезни, а учение о сложных процессах взаимодействия организма человека с причиной болезни и о комплексе дополнительных условий, в которых эти взаимодействия реализуются.

В практической деятельности используется более узкое толкование понятия «этиология» - как причины и условия возникновения конкретной болезни, что на основании соответствующей симптоматики позволяет поставить диагноз и проводить лечение, направленное в первую очередь на ликвидацию патогенного фактора, т. е. причины этого заболевания.

Причины многих болезней, например большинства инфекционных, эндокринных или травматических заболеваний, известны. Вместе с тем имеется много болезней, этиология которых не установлена - психические заболевания, злокачественные опухоли, атеросклероз, сепсис и др., что, однако, не исключает их успешного лечения путем воздействия не на этиологию, а на определенные механизмы развития таких болезней. Так, хорошо известны клиническая картина, морфология, течение и исходы аппендицита. Ежегодно в мире удаляют сотни тысяч червеобразных oтростков, однако этиология аппендицита до сих пор не установлена. Неизвестна этиология рака, но многие формы этого заболевания успешно лечат во всем мире.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез - учение об общих закономерностях и механизмах развития, течения и исхода патологических процессов и болезней. Проблема патогенеза тесно связана с проблемой этиологии и также имеет широкое толкование, как учение об общих закономерностях развития болезней вообще, и узкое понятие - как механизм развития конкретной болезни или патологического пpoцесса. Если этиология отвечает на вопрос, почему возникло заболевание, то патогенез отвечает на вопрос, как оно возникло. Патогенез учитывает прежде всего роль факторов внутренней среды организма. В отличие от этиологических факторов, определяемых преимущественно внешней средой и поэтому характеризующихся изменчивостью в зависимости от множества условий, патогенетические факторы отличаются известным постоянством, как и все наследственно закрепленные физиологические механизмы. Это создает устойчивость и стереотипность реакций организма на различные воздействия. Так, рак может быть вызван самыми разнообразными химическими и физическими канцерогенами, что указывает на множество этиологических факторов и единый патогенетический механизм. Вместе с тем один и тот же канцероген у одного человека вызывает рак, а у другого не вызывает. Это говорит о том, что этиологическое значение тех или иных факторов внешней среды определяется факторами патогенетическими, которым принадлежит решающая роль. Однако разделить этиологию и патогенез нельзя, они взаимосвязаны, и понять их роль можно, только рассматривая причину болезни и механизмы ее развития в неразрывном единстве.

Морфогенез - совокупность механизмов развития морфологических изменений в динамике болезни или патологического пpoцесса. Морфогенез неотделим от патогенеза, они находятся в диалектическом единстве, развиваются параллельно друг другу, и чем глубже и тяжелее морфологические изменения органов и тканей, тем тяжелее течение болезни, т. е. ее патогенез. Суть любой болезни заключается в том. что она вызывает изменения в структуре органов и тканей. Эти изменения обусловливают определенные нарушения функций поврежденных органов, что проявляется в появлении симптомов и синдромов болезни. Выздоровление подразумевает не только уничтожение патогенного фактора, но и исчезновение механизмов развития болезни, чему соответствует репарация, заживление тех морфологических повреждений, которые были вызваны патогенным фактором и лежали в основе нарушений функций органов и систем, что проявлялось клинической картиной болезни.

Биологический смысл патогенеза заключается в том, чтобы с помощью имеющихся у организма физиологических и патологических реакций ликвидировать причину болезни и вернуть физиологические константы, составляющие гомеостаз, т. е. вернуть состояние здоровья. Поэтому важнейшая особенность патогенеза - его гомеостатическая направленность. Знание закономерностей патогенеза, стереотипности его ответов на различные повреждения позволяет проводить патогенетическую терапию, не зная этиологию заболевания. Так, до конца неизвестна причина caxapного диабета, но хорошо изучены механизмы, морфология и динамика метаболических нарушений при этом страдании, что позволяет успешно проводить патогенетическое лечение болезни.

Вместе с тем стереотипный ответ организма на различные воздействия нередко проявляется в появлении одинаковых симптомов, но характеризующих разные заболевания. Например, гипертензия (повышение артериального давления) может быть проявлением гипертонической болезни как самостоятельного заболевания. но может быть и симптомом поражения почек, атеросклероза или опухоли надпочечника (феохромоцитомы) или сахарного диабета. И искусство диагностики заключается в умении pacпознать болезнь при симптомах и синдромах, сходных с проявлениями других заболеваний.

ИСХОДЫ БОЛЕЗНЕЙ

Каждая болезнь имеет исход. Он может быть:

• благоприятным, когда уничтожается патогенный этиологический фактор, ликвидируются морфологические и функциональные последствия заболевания и восстанавливается гомеостаз;
• неблагоприятным, или летальным, когда болезнь заканчивается смертью больного.

Болезнь может закончиться инвалидизацией больного, когда в результате заболевания возникает структурно-функциональный дефект, требующий постоянного лечения. В динамике заболевания может возникать рецидив - повторное появление симптомов болезни после их устранения, причем рецидивы могут быть неоднократными. В таком случае говорят о рецидивирующем течении болезни.

Ремиссия - временное ослабление или устранение симптомов болезни, но не излечение от нее.

Смерть - прекращение жизнедеятельности организма, о котором свидетельствует остановка сердца.

Имеются два вида смерти, которые являются этапами умирания: клиническая и биологическая смерть.

Клиническая смерть - это терминальное состояние, характеризующееся отсутствием признаков жизни, но из которого человека можно вывести с помощью реанимационных мероприятий. Длительность клинической смерти составляет 5-7 мин. Это то время, в течение которого нервные клетки головного мозга coхраняют жизнеспособность.

Биологическая смерть наступает вслед за клинической смертью и характеризуется необратимым прекращением всех функций организма, включая обмен веществ.

Танатогенез - механизм и динамика наступления смерти.

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Номенклатура и классификация болезней является важнейшей частью нозологии.

Медицинская номенклатура - перечень согласованных названий болезней и причин смерти.

Медицинская классификация - группировка нозологических единиц (болезней) и причин смерти для достижения определенных целей - унифицированного написания диагноза, медицинской статистики заболеваемости и смертности и др.

Международная классификация болезней (МКБ) составляется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), которая постоянно дополняет классификацию и номенклатуру болезней по мере изменения знаний о них или в связи с появлением новых заболеваний. Комитет экспертов ВОЗ периодически анализирует все изменения, которые произошли в понимании этиологии и патогенеза за 6-8 лет, и вносит соответствующие изменения в МКБ. Это называется пересмотром. В настоящее время весь мир пользуется МКБ 10-го пересмотра (1993 г.). Медицинские диагнозы должны соответствовать номенклатуре и классификации болезней ВОЗ, даже если порой они не совпадают с национальными представлениями о какой-либо болезни. Такая унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло иметь четкое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную помощь тем или иным странам, разрабатывать и проводить профилактические мероприятия регионального или континентального масштаба, а также готовить квалифицированные медицинские кадры для разных стран.

МКБ-10 состоит из 3 томов, два из которых имеют техническое значение, а третий представляет собой алфавитный указатель, в котором приводятся термины или ключевые слова, обозначающие название болезни, травмы, синдрома, подлежащие специальному и унифицированному кодированию. Для этого cуществуют буквенно-цифровые кодовые номера, для которых предусмотрены 25 букв латинского алфавита и четырехзначные коды, в которых последняя цифра ставится после точки. Каждой букве соответствуют до 100 трехзначных цифр. Все болезни, перечисленные в МКБ-10. разделены на 21 класс, в каждом из которых болезни объединены в семейства по родственным признакам. Основной принцип рубрикации - нозологический, т. е. учитывающий этиологию, патогенез и исходы болезней.

И хотя в этом классе не всегда известны точные причины болезней, но раскрыты многие этиологические факторы, патогенез опухолей и их исходы. МКБ создает иерархическую систему приоритетов болезней при написании диагнозов, основанную на единых для всего мира принципах.

Диагноз - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющимся заболевании или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Это базовый документ для всей последующей медицинской документации. Имеется несколько разновидностей диагноза - предварительный и окончательный, гистологический и анатомический, ретроспективный и судебно-медицинский и др. Однако в клинической медицине основное значение имеют клинический и патологоанатомический диагнозы. Оба этих диагноза составляются по одинаковому принципу, что позволяет их сравнивать, а сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов дает возможность выявить ошибки клинической диагностики, их причины, а также правильность лечения больного.

Основополагающим принципом составления диагноза является наличие в нем трех главных рубрик - основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. При этом основное заболевание обычно представляет собой нозологическую единицу и по нему проводится кодирование болезни или причины смерти в соответствии с МКБ.

В клиническом диагнозе основное заболевание - это состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время обращения больного за медицинской помощью. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание - это то заболевание, которое само по себе или через свои осложнения явилось причиной смерти больного.

Осложнение - это заболевание, патогенетически связанное с основным заболеванием и утяжеляющее его течение.

Однако далеко не всегда удается всю патологию, имеющуюся у больного, уложить в одно основное заболевание, и для того, чтобы описать в диагнозе такую ситуацию, вводится рубрика комбинированного основного заболевания, позволяющая назвать несколько основных заболеваний, которые привели больного к смерти.

Конкурирующие заболевания - два или более заболеваний, каждое из которых само по себе или через свои осложнения могло привести больного к смерти. Например, рак желудка IV стадии с множественными метастазами и выраженной кахексией и одновременно острый инфаркт миокарда. Невозможно точно установить, какая из этих болезней привела больного к смерти, они конкурируют между собой в танатогенезе.

Сочетанные заболевания - это болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят больного к смерти. Например, у пожилой женщины перелом шейки бедра и очагово-сливная застойная пневмония в заднебазальных отделах левого легкого. Каждое из этих заболеваний в отдельности не является смертельным, но их сочетание, особенно у пожилой пациентки, явилось причиной смерти.

Фоновые заболевания - болезни, создающие неблагоприятный фон для течения основного заболевания. Например, у больного основным заболеванием является острый инфаркт миокарда, а неблагоприятным фоном для него - выраженный атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца.

После составления патологоанатомического диагноза обязательно проводится сличение его с клиническим диагнозом. Это делается для того, чтобы вместе с лечащим врачом окончательно уяснить этиологию, патогенез и морфогенез болезни у конкретного больного. Такой совместный анализ - большая и повседневная школа и для клинициста, и для патологоанатома, так как именно на вскрытии можно увидеть, оценить и уточнить, какие изменения и в каких органах возникли в результате заболевания, ибо в прозектуре, по выражению К. Рокитанского. «мертвые учат живых». Кроме того, сличение диагнозов позволяет оценить уровень диагностической и лечебной работы больницы или поликлиники - большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы и высоком профессионализме ее персонала. И наоборот, большое количество диагностических ошибок, каждая из которых может повлечь за собой неправильное лечение больного, говорит о недостаточном уровне профессиональной подготовки медицинского персонала или о недостаточных диагностических возможностях лечебного учреждения в связи с отсутствием необходимого оборудования.

Очень важной и сложной проблемой являются заболевания или осложнения болезней, связанные с действием медицинского персонала, так называемые ятрогении.

Ятрогении - это любые неблагоприятные последствия профилактических. диагностических или лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидизации или к смерти больного. Ятрогении делят на медицинские ошибки и медицинские проступки или преступления. Следует заметить, что медицинское преступление может быть установлено только судом.

Медицинская ошибка - это добросовестное заблуждение медицинского работника при исполнении им своих профессиональных обязанностей и поэтому не являющееся проступком или преступлением. Медицинская ошибка не является результатом халатного отношения к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия. Она не может быть предусмотрена или предотвращена медицинским работником вследствие его недостаточного профессионального опыта, из-за отсутствия необходимых лабораторных возможностей или соответствующей аппаратуры. Например, при катетеризации подключичной артерии иногда разрушается катетер и его кусочки становятся эмболами, вызывающими тяжелые последствия или даже смерть больного. Это ятрогения. но она не является следствием халатности медицинского работника.

Медицинское преступление - нанесение вреда здоровью или смерть больного в результате ненадлежащего или халатного исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Например, операционная сестра не зафиксировала салфетку в брюшной полости и не пересчитала салфетки после операции. В результате у больного развился перитонит и он умер. Это медицинское преступление. Либо медицинская сестра по xaлатности ввела больному не то лекарство, которое было назначено врачом, и это нанесло вред больному, или быстро ввела строфантин и больной умер, хотя медсестра обязана знать особенности введения этого препарата.

Ятрогении сопровождают работу медицинского персонала, они чаще представляют собой технические ошибки, однако их оценка производится отдельно в каждом конкретном случае либо коллективом больницы, либо следствием и судом.

Таким образом, учение о нозологии является тем стержнем медицинской науки и практики, без которого не может быть понимания сущности болезней, принципов их лечения, а также взаимодействия медицинского сообщества.

Нозология - учение о болезнях (от греч. nosos - болезнь и logos - учение), позволяющее решать основную задачу частной патологической анатомии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней. Её содержание составляют проблемы, без которых невозможны ни теория, ни практика медицины.

Нозологию составляют следующие учения и понятия.

◊ Этиология - учение о причине возникновения болезней.

◊ Патогенез - учение о механизмах и динамике развития болезней.

◊ Морфогенез - морфологические изменения, возникающие при развитии болезней.

◊ Клинико-морфологические проявления болезней, включая их осложнения и исходы.

◊ Учение о номенклатуре и классификации болезней.

◊ Теория диагноза, т.е. идентификация болезней.

◊ Патоморфоз - учение об изменчивости болезней под влиянием различных факторов.

◊ Врачебные ошибки и ятрогении - болезни или патологические процессы, вызванные действиями медицинского персонала.

Начало нозологии положил Д. Морганьи. В 1761 г. он написал шеститомный труд "О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения", создав первую научную классификацию и номенклатуру болезней. В настоящее время в соответствие с нозологией выделяют нозологические единицы.Это конкретные болезни с определённой этиологией и патогенезом, типичной клинической картиной, состоящей из сочетания характерных симптомов и синдромов.

Симптом -признак болезни или патологического состояния.

Синдром - совокупность симптомов, характерных для определённого заболевания и связанных единым патогенезом.

Болезнь - сложное понятие, не имеющее исчерпывающей формулировки, однако все определения подчёркивают, что болезнь - это жизнь. Понятие болезни обязательно подразумеваетнарушение взаимодействия организма с внешней средой и изменение гомеостаза.

Каждое определение болезни подчёркивает лишь одну сторону этого состояния. Так, Р. Вирхов определял болезнь как "жизнь при ненормальных условиях". Л. Ашофф считал, что "болезнь - это нарушение функций, вследствие которого возникает угроза жизни". Большая медицинская энциклопедия даёт такое определение: "Болезнь - это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного". Это громоздкое, но наиболее полное определение, тем не менее, во многом неконкретно и не исчерпывает полностью понятие болезни.

В понимании болезни есть положения абсолютного характера.

◊ Болезнь, как и здоровье, - одна из форм жизни.

◊ Болезнь - общее страдание организма.

◊ Для возникновения болезни необходимо определённое сочетание факторов внешней и внутренней среды.

◊ В возникновении и течении болезни важнейшая роль принадлежит компенсаторным и приспособительным реакциям организма. Они могут быть достаточными для излечения или недостаточными, но их участие в развитии болезни обязательно.

◊ Любая болезнь вызывает морфологические изменения в органах и тканях, что связано с единством структуры и функции.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология (от греч. aitia - причина, logos - учение) - учение о причинах и условиях возникновения болезней. Вопрос о том, почему возникают болезни, волнует человечество на протяжении всей истории, причём не только врачей. Проблема причинно-следственных отношений всегда занимала философов различных направлений. Философский аспект проблемы очень важен и для медицины, поскольку от понимания причинно-следственных связей зависит подход к лечению пациента. Наибольшее значение имеют теории каузализма (от лат. causalis - причинный) и кондиционализма (от лат. c ondicio - условие).

Учение об этиологии восходит ещё к Демокриту (IV в до н.э.) - основоположнику каузального мышления, видевшему в основе причин болезней нарушения движения атомов, и Платону (IV-III вв. до н.э.) - родоначальнику объективного идеализма, объяснявшему причины явлений отношениями между душой и телом (философская основа современной психосоматики). Начало учения о причинах болезней - вера в демонические силы, вселяющиеся в человека, и учение Гиппократа (IV-III вв. до н.э.) о причинах болезней в результате нарушений первоосновы природы - воды в виде крови, слизи, жёлтой и чёрной жёлчи. Большинство учений об этиологии потеряли в настоящее время своё значение, однако два из них - каузализм и кондиционализм до сих пор интересны.

Каузализм. Каузалисты, в частности, известный патолог и физиолог К. Бернар (ХIХ в.), считали, что каждая болезнь имеет причину, но проявляет себя только в определённых объективных условиях. С 70-х годов ХIХ в. происходило бурное развитие учения о микроорганизмах, связанного, прежде всего, с именем Л. Пастера. Это привело к представлению, что любая болезнь имеет лишь одну причину - бактерию, а условия развития болезни вторичны. Так возникла разновидность каузализма - монокаузализм. Однако вскоре стало ясно, что наличия микроорганизма недостаточно для возникновения болезни (представления о бациллоносительстве, дремлющей инфекции и т.п.), что при равных условиях два человека по-разному реагируют на один и тот же микроорганизм. Началось изучение реактивности организма и её влияния на возникновение болезни. При разработке учения о реактивности появилось представление об аллергии. Каузализм как учение о причинах болезней стал терять своих сторонников.

Кондиционализм, возникший на этом фоне, полностью отрицает причины болезней и признаёт лишь условия их возникновения, причём только субъективные, исключая, например, социально-экономические условия. Родоначальник кондиционализма немецкий философ М. Ферворн (ХIХ-ХХ вв.) считал, что понятие причинности необходимо исключить из научного мышления и вместо него ввести абстрактные представления, как в математике. При этом возникновение болезни связано с различными условиями. Ферворн писал, что врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать и условия выздоровления, чтобы их использовать. Отрицая такое понимание причинно-следственных связей в развитии болезней, современная медицина, тем не менее, нередко стоит на позициях кондиционализма, особенно, когда причина заболевания неизвестна, но известны условия его развития.

Современный же взгляд на проблемы медицины заключается в понимании того, что болезнь возникает тогда, когда под влиянием причины в конкретных условиях нарушается гомеостаз, т.е. равновесие организма с внешней средой, другими словами, когда приспособляемость организма к изменению факторов внешней среды становится недостаточной. Внешняя среда - социальные, географические, биологические, физические и другие окружающие факторы. Внутренняя среда - условия, возникшие в самом организме под влиянием наследственных, конституциональных и других особенностей. Внешняя и внутренняя среда составляют условия жизни.

Таким образом, с современных позиций понятие этиология трактуется более широко - как учение о сложных процессах взаимодействия организма человека с причиной болезни и о комплексе дополнительных условий, необходимых для реализации этого взаимодействия. Отсюда и основное положение современной медицины - без причины не может быть болезни, и причина определяет её специфику, т.е. качественные особенности конкретного заболевания

Этиология отвечает на вопрос о причине возникновения того или иного заболевания. Причинами многих болезней могут быть каквоздействия со стороны окружающей среды, так и нарушения, возникающие в самом организме, например, генетические дефекты или врождённые пороки органов. Чаще причины болезней - факторы внешней среды, зависящие от множества условий. Этиология многих болезней, например, большинства инфекционных, эндокринных заболеваний или травм, известна. Однако ряд заболеваний имеет до сих пор неустановленную этиологию (например, психические болезни, злокачественные опухоли, атеросклероз, сепсис, саркоидоз и др.). Не зная до конца причин болезни, можно её успешно лечить, воздействуя на механизмы развития. Так, хорошо известны клинические признаки, течение, осложнения и исходы аппендицита, ежегодно в мире удаляют сотни тысяч червеобразных отростков, однако этиология аппендицита так и не установлена. Причины заболеваний действуют на человека в конкретных условиях внутренней и внешней среды, в зависимости от этих условий у одних людей заболевание возникает, а у других - нет. Знание причин возникновения болезни существенно облегчает постановку диагноза и позволяет проводить этиологическое лечение, т.е. направленное на ликвидацию этих причин.

ПАТОГЕНЕЗ

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Важнейшие части нозологии - медицинская номенклатура (перечень согласованных названий болезней и причин смерти) и медицинская классификация (группировка нозологических единиц и причин смерти для достижения определённых целей). И классификацию, и номенклатуру постоянно дополняют и модернизируют по мере изменений знаний о болезнях, входящих в номенклатуру, или при появлении новых болезней. Модернизацию номенклатуры осуществляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), получающая сведения о болезнях и причинах смерти из всех стран - членов ООН. Комитет экспертов ВОЗ анализирует эту информацию и составляет Международную классификацию болезней (МКБ) - систему рубрик, отражающих заболеваемость и причины смерти населения. Периодически комитет экспертов ВОЗ проводит ассамблеи и учитывает все изменения в понимании этиологии и патогенеза болезней за 8-10 лет, пересматривая существующие классификацию и номенклатуру болезней, и составляет новые, с учётом новых знаний и представлений. Составление новой номенклатуры и классификации болезней называют пересмотром. В настоящее время весь мир использует МКБ 10-го пересмотра (1993 г.). После составления этого документа его переводят на языки стран, входящих в ООН и вводят в качестве обязательного руководства к действию для всех медицинских учреждений и медицинских работников каждой страны. Медицинские диагнозы должны соответствовать МКБ, даже если название болезни или её формы не соответствуют национальным представлениям. Унификация необходима для того, чтобы всемирное здравоохранение могло иметь чёткое представление о медицинской ситуации в мире и при необходимости оказывать специальную или гуманитарную помощь странам, разрабатывать и осуществлять профилактические мероприятия регионального или континентального масштаба, готовить квалифицированные медицинские кадры для разных стран. Международная классификация и номенклатура болезней отражает уровень медицинских знаний общества и определяет направления исследований многих болезней.

МКБ-10 состоит из трёх томов.

Том 1 - специальный перечень для статистической разработки.

Том 2 - сборник инструкций по пользованию МКБ-10.

Том 3 - алфавитный указатель болезней и травм по их характеру, включающий следующие разделы:

∨ указатель болезней, синдромов, патологических состояний и травм, послуживших причиной обращения за медицинской помощью;

∨ указатель внешних причин травм, описание обстоятельств события (пожар, взрыв, падение и т.п.);

∨ перечень лекарственных и биологических средств, химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В алфавитном указателе приводятся основные термины или ключевые слова, обозначающие название болезни, травмы, синдрома, ятрогенной патологии, подлежащие специальному унифицированному кодированию. Для этого существуют буквенно-цифровые кодовые номера, содержащие 25 букв латинского алфавита и четырёхзначные коды, где последнюю цифру ставят после точки. Каждой букве соответствуют до 100 трёхзначных цифр. Различные медицинские ассоциации создали дополнительные Международные классификации по отдельным медицинским дисциплинам (онкологии, дерматологии, стоматологии, психиатрии и др.), включённым в МКБ. Как дополнительные классификации их кодируют дополнительными цифрами (пятыми и шестыми).

ДИАГНОЗ

Диагноз (от греч. diagnosis - распознавание) - медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Диагноз может быть предварительным или окончательным, гистологическим или анатомическим, ретроспективным или судебно-медицинским и др. В клинической медицине существуют диагноз клинический и патологоанатомический. Установление диагноза, т.е. распознавание болезни - одна из основных задач врача. В зависимости от клинического диагноза назначают лечение, оно может быть адекватным и эффективным, только если диагноз поставлен правильно. Но оно может быть неэффективным и даже вызвать фатальные последствия для больного, если поставлен ошибочный диагноз. Формулирование диагноза позволяет проследить мышление врача при распознавании и лечении болезни, найти диагностическую ошибку и попытаться понять её причину. Хороший врач - прежде всего, хороший диагност.

Не меньшее значение имеет патологоанатомический диагноз. Его формулирует патологоанатом после вскрытия трупа умершего пациента на основании обнаруженных морфологических изменений и данных истории болезни. Сравнивая клинический и патологоанатомический диагнозы, патологоанатом устанавливает их совпадение или расхождение, это отражает уровень диагностической и лечебной работы медицинского учреждения и его отдельных врачей. Обнаруженные ошибки в диагностике и лечении обсуждают на клинико-анатомических конференциях больницы. На основании патологоанатомического диагноза определяют причину смерти больного, что позволяет медицинской статистике изучать вопросы смертности населения и её причины. А это, в свою очередь, способствует проведению государственных мероприятий, направленных на совершенствование здравоохранения страны и разработку мер социальной защиты населения.

Для того чтобы сравнивать клинический и патологоанатомический диагнозы, они должны быть составлены по одинаковым принципам. Единообразия в характере и структуре диагноза требует и МКБ, так как диагноз - базовый документ для всей последующей медицинской документации. Основополагающим принципом составления диагноза является наличие в нем трёх главных рубрик: основного заболевания, осложнения основного заболевания, сопутствующего заболевания.

Основное заболевание обычно представляет собой нозологическую единицу, а сопутствующее - патологический фон, способствующий развитию основного заболевания. В клиническом диагнозе основное заболевание - состояние, потребовавшее лечения или обследования пациента во время обращения за медицинской помощью. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание - такое заболевание, которое само или посредством своих осложнений ставшее причиной смерти больного. По основному заболеванию кодируют причину смерти в системе МКБ.

Осложнение - заболевание, патогенетически связанное с основным заболеванием, утяжеляющее его течение и исход. В данном определении ключевое понятие - "патогенетически связанное", эту связь не всегда легко уловить, а без неё заболевание не может быть осложнением. Реанимационные осложнения - самостоятельная строка в диагнозе. Они описывают изменения, возникшие в связи с реанимационными мероприятиями, а не основным заболеванием, и поэтому не связаны с ним патогенетически.

Принципы формулировки диагноза иллюстрируют следующие примеры.

У пациента И., 80 лет развилась крупозная пневмония, вызвавшая его смерть. Основное заболевание - крупозная пневмония, с неё начинают патологоанатомический диагноз. Это заболевание возникло у пожилого человека со сниженной реактивностью, ещё до развития пневмонии страдавшего атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов сердца. Атеросклероз коронарных артерий вызывал хроническую прогрессирующую гипоксию, что привело к нарушению метаболизма мышцы сердца, развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза и снизило функциональные возможности миокарда. Это, в свою очередь, стало причиной компенсаторных процессов в сердце, в том числе, гиперфункции остальных мышечных волокон. Гиперфункция миокарда в сочетании с гипоксией обусловили развитие в кардиомиоцитах белковой и жировой дистрофии, позволивших сердцу работать в условиях относительного здоровья пациента. Инволютивные процессы у пожилого человека привели к развитию эмфиземы лёгких, снижению уровня газообмена и, в результате сочетания этих факторов, - диффузному пневмосклерозу. Пока человек был относительно здоров, изменения в сердце и лёгких позволяли им функционировать на уровне, обеспечивающем жизнь. Однако возникновение экстремальных условий (пневмонии) способствовало уменьшению дыхательной поверхности лёгких, усилению гипоксии, присоединению общей интоксикации организма, что усугубило жировую дистрофию миокарда. Одновременно резко возросли функциональные нагрузки на сердце и лёгкие, однако приспособительные и компенсаторные возможности организма в значительной степени исчерпаны, обмен веществ и реактивность снижены. В этих условиях сердце не справилось с нагрузкой, и произошла его остановка.

При формулировании патологоанатомического диагноза основное заболевание - крупозная пневмония, так как она вызвала смерть больного. При этом необходимо указать локализацию, распространённость воспалительного процесса и стадию болезни. Начало диагноза: основное заболевание - левосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония в стадии серого опеченения. В рубрике "сопутствующие заболевания" необходимо указать атеросклероз с поражением сосудов сердца (атерокальциноз со стенозированием просвета левой венечной артерии на 60%), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, жировую дистрофию миокарда, старческую эмфизему лёгких, диффузный пневмосклероз. Таким образом, понятие "крупозная пневмония" получило более глубокое содержание при описании сопутствующих заболеваний. Такой диагноз позволяет понять причину смерти данного больного.

Если у того же пациента, страдающего нижнедолевой крупозной пневмонией, в области фибринозного воспаления развился абсцесс, то это значительно ухудшит состояние больного. В результате тяжёлой интоксикации возможно резкое снижение реактивности пациента и появление абсцессов в других долях лёгкого. По бронхам в поражённое лёгкое могут попасть гнилостные бактерии, вызвать гангрену лёгкого и смерть больного. В этом случае в диагнозе после основного заболевания - левосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии должна быть рубрика "осложнения", в ней будут указаны множественные абсцессы и гангрена левого лёгкого. Сопутствующие заболевания - те же. Абсцесс лёгкого патогенетически связан с основным заболеванием, это его осложнение.

Далеко не всегда возможно всю патологию, обнаруженную на вскрытии, описать как одно основное заболевание. Часто присутствуют несколько болезней, рассматриваемых как основное заболевание. Для описания в диагнозе такой ситуации существует рубрика "комбинированное основное заболевание", позволяющая назвать основными несколько болезней, приведших к смерти больного. По отношению между собой эти заболевания определяют как конкурирующие или сочетанные.

Конкурирующие заболевания - два или больше заболеваний, каждое из которых само или посредством своих осложнений могло привести больного к смерти. Это положение можно пояснить с помощью нередко возникающей ситуации.

Пожилой больной госпитализирован по поводу рака желудка IV стадии с множественными метастазами и распадом опухоли. Не вызывает сомнений, что больной умирает и помощь ему уже оказать нельзя. Опухоль вызывает перестройку многих процессов в организме, в том числе, повышение свёртываемости крови. Вместе с тем, у больного выражен атеросклероз коронарных артерий, на этом фоне развивается тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии, обширный инфаркт миокарда левого желудочка, острая сердечная недостаточность. Через 12 ч после инфаркта больной умер. Что же считать основным заболеванием, вызвавшим смерть больного? Он должен был умереть от рака, но в таком состоянии он всё-таки жил и, может быть, прожил бы ещё несколько дней. Больной, конечно, мог умереть и от инфаркта миокарда, но далеко не всегда инфаркт миокарда приводит к смерти. Таким образом, каждая из двух болезней могла сыграть роковую роль. Возникает конкуренция двух смертельных болезней. В этом случае основное заболевание - комбинированное и состоит из двух конкурирующих заболеваний. Диагноз надо написать следующим образом.

◊ Основное комбинированное заболевание: рак антрального отдела желудка с распадом опухоли и множественными метастазами в перигастральные лимфатические узлы, печень, большой сальник, тела V и VII грудных позвонков. Раковая кахексия.

◊ Конкурирующее заболевание: инфаркт переднебоковой стенки левого желудочка, атерокальциноз и тромбоз нисходящей ветви левой коронарной артерии.

◊ Затем следует описать осложнения и сопутствующие заболевания.

Нередко у пациента одновременно развивается несколько тяжёлых заболеваний.

Например, у больного 82 лет, страдающего распространённым атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, коронарных артерий сердца и артерий головного мозга развивается атеросклеротическая гангрена правой стопы. По поводу неё он госпитализирован. В клинике на фоне нарастающей интоксикации с гемолизом эритроцитов, надпечёночной желтухой, нарушением гемопоэтической функции печени у больного возникает инфаркт миокарда. Через два дня на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности возникает ишемический инсульт в стволовой части головного мозга и больной умирает. Что же явилось основным заболеванием, приведшим к смерти? Согласно МКБ-10, атеросклероз не рассматривают как нозологическую форму, это лишь фон для развития инфаркта миокарда или цереброваскулярных заболеваний. Каждое из трёх заболеваний могло вызвать смерть больного. Основное заболевание - комбинированное и включает три конкурирующих нозологических формы: гангрену правой стопы, инфаркт миокарда левого желудочка и ишемический инсульт в области ствола головного мозга. Фон всех конкурирующих болезней - атеросклероз в стадии атерокальциноза с преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, коронарных артерий и артерий мозга. В качестве осложнения следует рассматривать интоксикацию и её морфологические проявления, а также отёк и набухание головного мозга с вклинением его стволовой части в большое затылочное отверстие. Затем описывают сопутствующие заболевания: старческую эмфизему лёгких, камни жёлчного пузыря.

Сочетанные заболевания -болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят к смерти больного.

Пример сочетанных заболеваний - ситуация, когда пожилая женщина упала и сломала шейку бедра. По этому поводу она обратилась в больницу, где ей был произведён остеосинтез. После этого три недели больная пролежала в палате в вынужденном положении на спине. Развилась двусторонняя очагово-сливная нижнедолевая пневмония, и пациентка умерла. Однако между переломом шейки бедра и пневмонией нет патогенетической связи, так как пневмонии могло не быть или она не привела бы к смерти, если бы пациентке проводили дыхательную гимнастику, массаж, соответствующую лекарственную терапию и т.п. Застойную пневмонию нельзя считать осложнением перелома шейки бедра. Сам перелом шейки бедра вряд ли мог быть причиной смерти. Считать, что эти два заболевания не имеют отношения друг к другу, тоже нельзя, хотя бы потому, что они возникли в одно и то же время, и организм одновременно реагировал на травму и пневмонию. Перелом шейки бедра как основное заболевание не вызывает сомнения, так как по поводу этого заболевания больная обратилась за медицинской помощью и получала лечение. Что же такое пневмония, возникшая позже, чем перелом, но имевшая существенное значение в смерти больной? Пневмония не может быть основным заболеванием, основное заболевание - перелом шейки бедра. Пневмония не может быть и конкурирующим заболеванием, так как перелом шейки бедра едва ли мог вызвать смерть. Для таких ситуаций существует понятие сочетанного основного заболевания. В примере диагноз надо писать следующим образом.

◊ Основное комбинированное заболевание: перелом шейки левого бедра, состояние после остеосинтеза.

◊ Сочетанное заболевание: двусторонняя нижнедолевая очагово-сливная пневмония.

◊ Затем следует рубрика "осложнения", например, нагноение послеоперационной раны в области левого тазобедренного сустава или астматический синдром у больной, страдавшей двусторонней пневмонией.

◊ После осложнений указывают сопутствующие заболевания, например, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, хроническую ИБС и др.

Фоновое заболевание -болезнь, сыгравшая существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, развитии смертельных осложнений. Оно может быть включено в рубрику "основное заболевание". Понятие фонового заболевания введено по решению ВОЗ в 1965 г., вначале его употребляли при формулировании диагноза инфаркта миокарда. Сейчас эту рубрику используют при многих заболеваниях.

Введение понятия "фоновое заболевание" имеет свою историю. До середины прошлого века инфаркт миокарда как осложнение атеросклероза или гипертонической болезни не фиксировался не в статистических данных ВОЗ, которая учитывает лишь основное заболевание. Между тем, инфаркт миокарда стал основной причиной смерти в мире. Для разработки мер по его профилактике и лечению необходима была статистика заболеваемости и смертности именно от инфаркта миокарда. Поэтому в 1965 г. Ассамблея ВОЗ приняла специальное постановление: в целях разработки мер профилактики острой ИБС считать инфаркт миокарда основным заболеванием и начинать с него написание диагноза. Однако, понимая что инфаркт миокарда патогенетически является осложнением атеросклероза и гипертонической болезни, ввели понятие фонового заболевания и в качестве такового стали рассматривать атеросклероз и гипертоническую болезнь. Этот принцип написания диагноза постепенно стали использовать при написании диагноза цереброваскулярных нарушений, так как они - также осложнения атеросклероза или гипертонической болезни и связаны со стенозированием артерий мозга атеросклеротическими бляшками. Вместе с тем, атеросклероз артерий возникает не только при этих заболеваниях. Сахарный диабет, протекающий с выраженным атеросклерозом, также стали упоминать в диагнозе как фоновое заболевание. В настоящее время нередко фоновыми считают любые болезни, предшествующие развитию основного заболевания и отягощающие его течение.

Полипатии - группа основных заболеваний, состоящая из этиологически и патогенетически связанных болезней ("семейство болезней") или случайного сочетания заболеваний ("ассоциация болезней"). Полипатии могут состоять из двух или нескольких конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний. В таких случаях за основное заболевание принимают непосредственную причину смерти.

Таким образом, в клиническом и патологоанатомическом диагнозе рубрика "основное заболевание" может состоять из одной нозологической формы, комбинации конкурирующих или сочетанных заболеваний, комбинации основного и фонового заболеваний. Кроме того, эквивалентом основного заболевания, согласно МКБ, могут быть осложнения лечения или ошибки при врачебных манипуляциях (ятрогении).

Причина смерти . Завершает патологоанатомический диагноз "Заключение о причине смерти". Она может быть первоначальной и непосредственной.

Первоначальная причина смерти - болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти. В диагнозе в качестве первоначальной причины смерти выступает основное заболевание, стоящее на первом месте.

Непосредственная причина смерти возникает в результате осложнения основного заболевания.

Исход болезни может бытьблагоприятным (выздоровление) и неблагоприятным (смерть). Благоприятный исход может быть полным и неполным.

Полный благоприятный исход - полное выздоровление, репарация повреждённых тканей, восстановление гомеостаза, возможность возвращения к обычной жизни и работе.

Неполный благоприятный исход - возникновение в органах необратимых изменений, инвалидизация, развитие в организме компенсаторных и приспособительных процессов.

Например, по поводу кавернозного туберкулёза верхушки правого лёгкого больному произведена лобэктомия. Произошло излечение от кавернозного туберкулёза, т.е. исход болезни, в целом, благоприятный. Однако в средней доле правого лёгкого возник грубый послеоперационный рубец, в средней и нижней долях - компенсаторная эмфизема, а на месте бывшей верхней доли произошло разрастание соединительной ткани. Это привело к деформации грудной клетки, искривлению позвоночника и смещению сердца. Такие изменения, несомненно, влияют на трудовой прогноз и образ жизни пациента.

РАСХОЖДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ

Патологоанатомический диагноз обязательно сравнивают с клиническим диагнозом. Результаты вскрытия и диагноз анализируют обычно вместе с лечащим врачом. Это необходимо для окончательного выяснения этиологии, патогенеза и морфогенеза болезни у данного пациента. Сравнение диагнозов - важный показатель качества работы лечебного учреждения. Большое количество совпадений клинического и патологоанатомического диагнозов говорит о хорошей работе больницы, высоком профессионализме сотрудников. Однако всегда существует тот или иной процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Диагностику может затруднять тяжёлое состояние пациента или неадекватная оценка им своих ощущений. Возможны ошибки в лабораторных исследованиях, неправильная трактовка рентгенологических данных, недостаточный опыт врача и т.п. Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов неизбежно, речь идёт о количестве таких расхождений.

Причины расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов могут быть объективными и субъективными.

Объективные причины диагностических ошибок: краткость пребывания пациента в стационаре, его тяжёлое, в том числе, бессознательное состояние, что не позволяет выполнить необходимые исследования, трудность диагностики, например, редкого заболевания.

Субъективные причины: недостаточное обследование пациента при наличии возможностей, неправильная трактовка данных лабораторных и рентгенологических исследований из-за недостаточных профессиональных знаний, ошибочное заключение консультанта, неправильное построение клинического диагноза.

Последствия диагностической ошибки и ответственность за это врача могут быть разными. В зависимости от характера, причин и последствий ошибок расхождения диагнозов делят на три категории. Дополнительно учитывают расхождение по основному заболеванию, осложнению основного заболевания, локализации патологического процесса. При расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов необходимо указать причину расхождения.

В клинику экстренно доставлен пациент 65 лет в бессознательном состоянии. Родственники сообщили, что он страдал гипертонической болезнью. Доступное клиническое обследование, в том числе, пункция спинномозгового канала и консультация невропатолога позволили заподозрить кровоизлияние в головной мозг. Были проведены необходимые мероприятия в соответствие с поставленным диагнозом, однако они оказались неэффективны, и через 18 ч после поступления в реанимационное отделение больной умер. На секции обнаружен рак лёгкого с метастазами в головной мозг и кровоизлиянием в область метастаза. Имеет место расхождение диагнозов. Но винить в этом врачей нельзя, т.к. они сделали всё возможное, чтобы установить основное заболевание. Однако из-за тяжёлого состояния больного врачи смогли определить лишь локализацию патологического процесса, обусловившего клиническую симптоматику, и пытались спасти больного. Это расхождение диагнозов по нозологической форме 1 категории. Причины расхождения объективные: тяжесть состояния больного и краткость его пребывания в стационаре.

◊ Например, в клинике у больного был диагностирован рак головки поджелудочной железы, а на секции обнаружен рак большого дуоденального соска. Имеет место расхождение диагнозов по локализации патологического процесса. Причина расхождения диагнозов объективна, так как симптомы при обеих локализациях опухоли в терминальной стадии болезни идентичны, а диагностическая ошибка не повлияла на исход болезни.

◊ Возможна другая ситуация. В отделение поступает больная 82 лет с диагнозом: "Подозрение на рак желудка". При поступлении ей провели лабораторное обследование, сделали ЭКГ, установив наличие хронической ИБС. При рентгеноскопии желудка данных за наличие опухоли было недостаточно. Планировали через несколько дней повторить исследование, но этого не сделали. Тем не менее, рак желудка почему-то сомнений не вызывал и больную далее не обследовали. На 60-й день пребывания в отделении больная умерла, ей был поставлен клинический диагноз: "Рак тела желудка, метастазы в печень". На секции действительно обнаружен небольшой рак, но фундального отдела желудка, без метастазов и, кроме того, обширный инфаркт миокарда левого желудочка как минимум трёхдневной давности. Следовательно, имеют место конкурирующие заболевания - рак желудка и острый инфаркт миокарда. Нераспознавание одного из конкурирующих заболеваний - расхождение диагнозов, так как каждое из заболеваний могло стать причиной смерти. Учитывая возраст и состояние больной, вряд ли было возможно радикальное оперативное лечение рака желудка (гастрэктомия, наложение пищеводно-кишечного анастомоза). Однако инфаркт миокарда следовало лечить, и лечение могло быть эффективным, хотя утверждать это нельзя. Анализ истории болезни показал, что обходы лечащего врача и заведующего отделением носили формальный характер, никто не обратил внимания на то, что лабораторные анализы и ЭКГ не повторяли в течение 40 дней. Никто не заметил, что у больной возникли симптомы инфаркта миокарда, поэтому не были проведены необходимые исследования, что и привело к диагностической ошибке. Это 2 категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по конкурирующему заболеванию, но причина расхождения диагнозов субъективна - недостаточное обследование больной, хотя для этого были все условия. Ошибка - следствие халатного исполнения своих обязанностей врачами отделения.

Категория 3 расхождения диагнозов - диагностическая ошибка привела к неправильной врачебной тактике, имевшей фатальные последствия для больного. Эта категория расхождения диагнозов часто граничит с врачебным преступлением, за что врач может нести уголовную ответственность.

Например, в отделении лечится пациент с диагнозом "интерстициальная пневмония", но симптоматика заболевания не совсем типична, проводимое лечение неэффективно. Приглашают консультанта-фтизиатра. Он заподозрил туберкулёз лёгких и назначил ряд диагностических исследований, в том числе, кожные туберкулиновые пробы, повторные исследования мокроты, томографическое исследование правого лёгкого. Однако лечащий врач выполнил только одну рекомендацию: направил мокроту на анализ, получил отрицательный результат и больше мокроту не исследовал. Остальные рекомендации врач не выполнил, но продолжал проводить неэффективное лечение. Через три недели после консультации фтизиатра больной умер. В клиническом диагнозе основным заболеванием была названа интерстициальная пневмония нижней и средней долей правого лёгкого. На секции обнаружена туберкулёзная казеозная пневмония правого лёгкого, ставшая причиной выраженной интоксикации и смерти больного. В данном случае неправильная диагностика, причём без объективных причин привела к неправильному, неэффективному лечению и смерти больного. При выполнении рекомендаций консультанта-фтизиатра, диагноз можно было поставить правильно, перевести больного во фтизиатрическую клинику, где было бы проведено специальное лечение. Таким образом, это расхождение диагнозов третьей категории, когда неправильная клиническая диагностика привела к неправильному лечению и фатальному исходу заболевания. Причина диагностической ошибки носит субъективный характер, она стала возможна в результате недостаточного обследования больного и невыполнения рекомендаций консультанта.

Диагностические ошибки требуют всестороннего анализа, чтобы больше их не повторять. Для такого анализа нужныклинико-анатомические конференции, которые должны проводиться в каждой больнице раз в квартал в присутствии главного врача и заведующего патологоанатомическим отделением. В конференциях участвуют все врачи больницы. Обсуждают произошедшие случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, докладывают врачи-клиницисты и патологоанатомы. Кроме того, обязательно назначают оппонента - одного из наиболее опытных врачей больницы, не имевшего отношения к разбираемому случаю. Общая дискуссия помогает раскрыть причины диагностической ошибки, в необходимых случаях администрация больницы принимает соответствующие меры. Кроме диагностических и лечебных ошибок, на клинико-анатомических конференциях обсуждают редкие случаи, тем более, если их правильно диагностировали. Клинико-анатомические конференции - необходимая профессиональная школа для всех врачей больницы.

ЯТРОГЕНИИ

Ятрогении - заболевания или осложнения заболеваний, связанные с действиями медицинского персонала. В диагнозе их вносят в рубрику "основное заболевание". Ятрогении (от греч. iatros - врач и genes - возникающий, повреждаемый) - любые неблагоприятные последствия профилактических, диагностических, лечебных вмешательств или процедур, приведших к нарушениям функций организма, инвалидизации или смерти больного. Ятрогении, связанные с действиями врачей, можно отнести к врачебным ошибкам и врачебным проступкам, или преступлениям.

Врачебная ошибка - добросовестное заблуждение врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, она не может быть предусмотрена и предотвращена этим врачом.Врачебная ошибка не связана с небрежным отношением врача к своим обязанностям, невежеством или злоумышленным действием. Врачебная ошибка - в большинстве случаев, следствие недостаточного профессионального опыта, отсутствия необходимых лабораторных или инструментальных возможностей для правильной диагностики и лечения.

Врачебный проступок возникает, когда, имея все возможности предусмотреть и предотвратить последствия заболевания или травмы и оказать помощь пациенту, врач из-за пренебрежения своими профессиональными обязанностями или из корыстных побуждений проводит лечение, приведшее к тяжёлому, иногда фатальному исходу заболевания. Факт врачебного преступления, или проступка может быть установлен только судом.

Ятрогении могут быть результатом тактических или технических ошибок врача.

Тактические ошибки: неправильный выбор методов исследования из-за недооценки степени риска манипуляции (возраста пациента, данных анамнеза, индивидуальной реакции на манипуляцию), неправильный выбор показаний к оперативному вмешательству или введению медикаментов, проведению профилактических прививок и т.п.

ПАТОМОРФОЗ

Патоморфоз (от греч. pathos - болезнь и morphosis - формирование) - стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием факторов окружающей среды. Знание и понимание патоморфоза важно, так как изменение картины болезни ведёт к изменению её диагностики, лечения и профилактики. Это требует разработки новых диагностических методов и лекарственных препаратов, в свою очередь, влияющих на возбудителей болезни. Результатом может быть изменение эпидемиологии заболевания и, следовательно, изменение эпидемиологических и профилактических мероприятий, проводимых в масштабе всей системы здравоохранения.

Патоморфоз может быть истинным и ложным.

Истинный патоморфоз делят на общий (естественный),состоящий в изменении общей панорамы болезней, и частный, отражающий изменения конкретной болезни.

Общий патоморфоз связан с эволюцией внешнего мира, в том числе, с изменениями возбудителей болезней, их взаимодействия с человеком и животными, появлением новых возбудителей, новых факторов, влияющих на человека (радиация, накопление в атмосфере различных химических веществ и т.п.). Это изменяет общую панораму болезней. Так, в ХІХ в. для эпидемиологической картины в мире были характерны бактериальные инфекции, в ХХ в - сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, ХХІ в. обещает быть веком вирусных инфекций. Однако естественный общий патоморфоз происходит в течение веков и поэтому мало заметен.

Частный патоморфоз может быть естественным (спонтанным) и индуцированным (терапевтическим).

◊ Спонтанный частный патоморфоз - следствие изменения внешних причин развития болезни, не всегда известных. Например, неизвестно, когда и почему возникает холера, почему азиатская холера, сотни лет опустошавшая земной шар, сменилась на холеру, вызванную вибрионом Эль-Тор, протекающую менее катастрофически. Частный спонтанный патоморфоз может быть следствием изменения конституции человека, т.е. внутренних причин болезни. Он отражает те же закономерности, что и общий патоморфоз, но относительно конкретной болезни.

◊ Индуцированный (терапевтический) патоморфоз имеет в повседневной жизни гораздо большее значение. Это искусственно вызванное изменение конкретной болезни с помощью различных мероприятий или определённой лекарственной терапии. Так, многолетняя противотуберкулёзная вакцинация детей сразу после рождения привела к смещению заболеваемости туберкулёзом с возраста 4-5 лет к возрасту 13-14 лет, т.е. к периоду, когда почти закончено формирование иммунной системы, и туберкулёз потерял своё фатальное значение. Кроме того, исчезли острейший туберкулёзный сепсис и туберкулёзный менингит. Широкий арсенал специфических лекарств резко снизил смертность от острых форм болезни, заметно возросла продолжительность жизни больных, но стали преобладать хронические формы туберкулёза. Удалось снизить количество массивных лёгочных кровотечений, но чаще возникают цирротические формы туберкулёза с развитием лёгочно-сердечной недостаточности и амилоидоза. Под влиянием профилактических мероприятий произошло изменение эпидемиологии и симптоматики многих детских инфекций и т.п. Таким образом, искусственный патоморфоз - отражение успехов профилактической и клинической медицины.

◊ Однако опыт нашей страны, перенёсшей упадок социально-экономического уровня жизни населения, развал фармацевтической промышленности, резкое снижение возможностей здравоохранения, в том числе, санитарно-эпидемиологической службы, прекращение профилактических прививок детей и другие трудности показал, что если постоянно не поддерживать индуцированный патоморфоз, то он исчезает. Например, разрушение противотуберкулёзной службы страны привело к возврату туберкулёза к его эпидемиологии и клинике, характерным для начала ХХ в. в результате чего он приблизился к показателям, указывающим на эпидемию этого заболевания.

Ложный патоморфоз - кажущееся изменение болезни. Например, среди заболеваний детей раннего возраста известны краснуха и врождённая глухота. Однако, по мере углубления знаний об инфекции, стало ясно, что глухота - не самостоятельная болезнь, а осложнение краснухи, перенесённой плодом во внутриутробном периоде. При ранней диагностике и лечении краснухи пропала врождённая глухота. Исчезновение врождённой глухоты как самостоятельного заболевания - ложный патоморфоз.

Таким образом, основные положения нозологии позволяют понять закономерности развития болезней, что является залогом их успешной диагностики и лечения. Нозология заставляет использовать международные правила, необходимые для взаимодействия международного медицинского сообщества.