КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА От проникновения возбудителя в организм до развития клинических проявлений инфекции проходит около 2 недель, но инкубационный период может удлиняться до 25 дней. В зависимости от локализации поражения встречаются разные клинические формы инфекции:

Клиническая картина Хронический гастрит очень часто возникает у больных с гастроэнтерологической патологией. В данном случае он будет выражен воспалением слизистой желудка; сопутствующие факторы – нарушение моторной, секреторной и некоторых других функций. Очень

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выделяют следующие формы муковисцидоза: преимущественно легочная форма с минимальными проявлениями поражения кишечника (15 – 20%); преимущественно кишечная форма (5 – 10%); смешанная форма (75-80%); мекониальный илеус (5-19%); стертые формы

Клиническая картина острого пиелонефрита В этом подразделе описаны признаки, которые характерны для пиелонефритов. Все эти симптомы можно разделить на несколько групп. Одна группа – это общие симптомы, которые имеют место при всех формах острого пиелонефрита, другая

Классификация хронического пиелонефрита Согласно Международной классификации болезней последнего, 10-го пересмотра, выделяют следующие формы хронического пиелонефрита:? необструктивный хронический пиелонефрит;? обструктивный хронический пиелонефрит;? другие

Клинические формы хронического пиелонефрита Различают несколько форм хронического пиелонефрита. В основе этой классификации лежит соотношение клинической выраженности урологической и общей симптоматики:1. Латентная форма. Встречается у каждого пятого пациента.

Осложнения хронического пиелонефрита Хронический пиелонефрит в период обострения может дать осложнения, которые возникают и при остром пиелонефрите. При всех формах хронического пиелонефрита происходит развитие нефросклероза с исходом в хроническую почечную

Лечение хронического пиелонефрита Лечение хронического пиелонефрита в фазе обострения строится на тех же принципах, что и лечение острого пиелонефрита. Продолжительность лечения дольше и в среднем составляет от 14 до 30 дней в зависимости от клинической ситуации.

Фитотерапия хронического пиелонефрита Лечение травами (фитотерапия) издавна применялось при урологических заболеваниях и в настоящее время также очень популярно. Необходимо отметить, что исследований методами доказательной медицины, посвященных фитотерапии, не

Клиническая картина пиелонефрита полиморфна и определяется наличием предрасполагающих факторов, остротой воспалительного про-цесса, его тяжестью, возрастом ребенка и наличием сопутствующих заболеваний.

В клинической картине пиелонефрита следует выделять ряд об-щих синдромов: синдром интоксикация, синдром водно-электролитных нарушений, болевой синдром, дизурический синдром, мочевой синдром.

Возможны два варианта течения пиелонефрита:

1-й - острое начало, с относительно бурным развитием всех симп-томов болезни;

П-ой - постепенное, последовательное появление основных при-знаков заболевания.

Начало заболевания у детей старшего возраста характеризуется лихорадкой до высоких цифр. Дети жалуются на головную боль, сла-бость, постоянную утомляемость, боли в животе и пояснице.

При осмотре слизистая оболочка губ у детей при остром воспале-нии сухая, ребенок охотно пьет воду. Свидетельством водно-электро-литных нарушений, возникающих за счет вовлечения в патологический процесс интерстиция и канальцев почек, является пастозность лица, у некоторых - пастозность голеней, но чаще определяется пастозность верхних и нижних век, особенно по утрам. Степень выраженности водно-электролитных нарушений при хроническом пиелонефрите опре-деляется степенью поражения почек и мочевых путей. При остром пиелонефрите и обострении хронического на фоне умеренной пастоз-ности может наблюдаться кратковременное снижение диуреза (чаще 2-3 дня).

Повышение артериального давления не характерно для острого пиелонефрита. По мере сморщивания при хроническом пиелонефрите, чаще вторичном, отмечается постепенная тенденция к развитию гипер-тензии. Синдром ренальной гипертензии относят к одному из основпых, указывающих на прогрессироваиие хронического пиелонефрита, создающего группу высокого риска развития ХПН. Но стойкая гипертензия - это чаще удел взрослого больного.

Следующим ведущим, наиболее частым и постоянным синдромом, является болевой синдром. По нашим данным, болевой синдром отме-чается фактически у всех больных вторичным пиелонефритом. Дети жалуются на боли в животе, указывая, как правило на околопочечную область (иррадиация с больного органа в область солнечного сплете-ния). Болевой синдром иногда слабо выражен и выявляется только при пальпации живота и доколачивания в поясничной области - проек-ции почек. При наличии стафилококкового воспаления боль чаще рез-ко выражена, так как в процесс вовлекается паранефральная клетчат-ка. Боль может иррадиировать по ходу мочеточников в паховую об-ласть, в бедро с соответствующей стороны.

Интенсивная боль при первичном пиелонефрите свидетельствует о резко выраженном отеке почки с нарушением гемо- и уродинамики. Внезапность появления и усиление болей связана с нарушением оттока мочи и встречается при уретерогидронефрозе, гидронефрозе, мегауретере, а также вследствие заброса мочи и растяжения лоханки при пузырно-мочеточииковом рефлюксе (ПМР). Боль может быть связана со спазмом мускулатуры. При повышенной подвижности почки боль возможна при двигательной нагрузке, быстрой ходьбе, особенно при смеие темпа ее, переходе на бег, прыжках, беге на длинные дистанции. Внезапно возникающая сильная боль в животе с высокой температу-рой тела характерна для ПМР. При тазовой дистопии почки боль локализуется внизу живота, нижних отделах поясничной области при поясничной дистопии. У детей раннего возраста наличие болей в живо-те сопровождается общим беспокойством, вскрикиванием во сне, подъе-мами температуры на этом фоне до фебрильных цифр, нередко с быст-рым снижением, что подтверждает наличие препятствий оттоку мочи.

Дизурический синдром достаточно часто встречается при хрони-ческом пиелонефрите, чаще в сочетании с обструкцией нижних отделов мочевыводящего тракта (энурез, императивные позывы на мочеиспус-кания, частые болезненные мочеиспускания).

Нередко в клинике острого пиелонефрита или обострении хрони-ческого отмечается ночное недержание мочи. Могут отмечаться дис-пепсические явления, чаще запоры, что связано с аномалиями развития мочеточников, дистопией почек.

Указанные симптомы - нарушения мочеиспускания (особенно рит-ма), болевой и синдром интоксикации у детей со вторичным пиелонефритом требуют углубленного анамнестического анализа. Тщательно собранный анамнез при «остром» пиелонефрите позволяет сделать вывод, что процесс давно имеет хроническое течение и даже нельзя сказать, что оно латентное. Наличие часто повторяющихся болей в животе с локализацией в околопочечной области может считаться патогномоничиым симптомом при аномалиях и воспалении почек.

При пальпации отмечаются болезненность живота, особенно но ходу мочеточников, и напряжение мышц брюшной стенки с положи-тельными симптомами поколачивания, тени вокруг глаз, пастозность век, реже определяется пастозность голеней.

Часто латентное течение пиелонефрита, протекая без манифест-ных проявлений клиники, может привести к осложнениям в виде нефросклероза с последующим развитием гипертензии и формирова-нию хпн.

Для хронического течения пиелонефрита характерна субфебрильная температура в течение длительного времени с периодами подъема до фебрильных цифр. При пиелонефрите развитие инфекционного вос-паления протекает на фоне нарушений уродинамики. При задержке оттока мочи из лоханки или регургитации из нижних мочевых путей могут наблюдаться внезапные резкие кратковременные подъемы тем-пературы на фоне иногда «полного здоровья». Описанные проявления часто ошибочно трактуются как ОРВИ.

Особенности течения инфекции мочевой системы у новорожденных детей.

В неоиаталыюм периоде сложно поставить диагноз инфекции мо-чевой системы в соответствии с общепринятыми классификациями, осо-бенно с указанием этажа поражения. Лишь минимальные клинические проявления в редких случаях позволяют справиться с этой задачей.

Клиническая манифестация ИМС разнообразна и неспецифичпа, клиническая картина может быть от асимптоматической бактериурии до септицемии. Классические симптомы ИМС, такие как интоксика-ция, водно-электролитные нарушения, дизурия, болевой и мочевой син-дромы часто протекают субклинически в неонатальном периоде. Эк-вивалентом дизурических проявлений у новорожденных может быть беспокойство или плач перед и во время мочеиспускания, покрасне-ние лица, напряжение надлобковой области, а также мочеиспускание малыми порциями и неполное опорожнение мочевого пузыря. При тяжелой ИМС (чаще пиелонефрит) на первое место выходят призна-ки инфекционной интоксикации, которые характеризуются гепатомегадией, повышенным беспокойством, мраморностыо кожных покровов, метаболическим ацидозом, отказом от груди, срыгиваниями, диареей, судорогами. Повышения температуры у новорожденных может не отмечаться или оно может доходить до субфебрильных цифр, и в тоже время может быть единственным неспецифическим симптомом, поэтому посев мочи у грудного ребенка с беспричинным повышением температуры должен проводиться обязательно. Особого внимания требуют дети с затяжной желтухой неясной этиологии, так как этот клинический при-знак может быть одним из симптомов уросепсиса. Могут отмечаться также выраженные электролитные нарушения, метаболический ацидоз с соответствующей клинической картиной. Недоношенные дети с кар-тиной общего ухудшения состояния, напряжением живота, нарушения-ми температурного и вентиляционного режимов и метаболическими нарушениями имеют высокую вероятность наличия ИМС.

При симптоматической инфекции мочевыводящих путей имеет место изменения в лабораторных показателях — в клиническом анали-зе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анемия; в общем анализе мочи лейкоцитурия, протеинурия (обычно не больше 1 грам-ма), бактериурия; в биохимическом анализе крови может повышаться уровень азота и мочевины, диспротеинемия, дисэлектролитемия, призна-ки метаболического ацидоза.

Как уже упоминалось выше, в данной возрастной группе в боль-шинстве случаев при ИМС бывает очень трудно указать уровень по-ражения. Но мы попытаемся осветить некоторые неспецифические осо-бенности цистита и пиелонефрита у новорожденных.

Острый пиелонефрит представляет собой наиболее тяжелый ва-риант течения ИМС. Актуальность диагностики этой патологии состо-ит не только в высокой частоте острого течения, но и в высоком потенциальном риске развития необратимых повреждений почечной па-ренхимы. Типичными проявлениями является повышение температу-ры, столь нехарактерное при других инфекциях у новорожденных, и болевой синдром (эквивалентом болевого синдрома является повы-шенное, «беспричинное» беспокойство и плач), которые сочетаются с дизурией и положительным бактериальным высевом, хотя клинические проявления могут быть стертыми. Из лабораторных показателей на первый план выступают лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ, диспротеинемия, возможна азотемия, появление острофазовых белков, в тяжелых случаях возможно появление признаков почечной недостаточности. В сочетании с данными о том. что более половины детей имеют первичный эпизод ИМС на 1 году жизни, становится понятна значимость ранней и точной диагностики пиелонефрита в этой возраст-ной группе.

Типичными симптомами острого цистита у детей неонатального и других возрастов являются дизурические нарушения. Эквива-лентом дизурических проявлений у новорожденного может быть вы-раженное беспокойство перед и во время мочеиспускания, плач, натуживание, покраснение лица, а также прерывистость мочеиспускания, слабость мочевой струи. Лихорадка и системные проявления не ха-рактерны для клинической картины цистита. Частота рецидивирования достаточно высока. Сочетание патологического воспалительного мочевого осадка с данными бактериологического обследования мочи и результатами УЗИ (неровность, исчерчешюсть, рыхлость контура мочевого пузыря, наличие остаточной мочи) позволяют поставить диагноз цистита.

1. ИМС должна быть исключена у лихорадящих детей в возрас-те от 2 месяцев до 2 лет.

2. Лихорадящим детям неонаталыюго и грудного возраста с сим-птомами интоксикации должна производиться адекватная дотация воды.

3. У лихорадящих детей неонаталыюго и грудного возраста дол-жен быть взят посев мочи путем надлобковой пункции или путем мочевой катетеризации и сразу назначена антибактериальная терапия.

4. Всем лихорадящим детям с признаками ИМС по общему ана-лизу мочи должен быть взят посев мочи путем надлобковой аспирации или путем мочевой катетеризации.

5. Диагноз ИМС подразумевает бактериологическое подтверж-дение.

6. Дети с высокой температурой, признаками интоксикации, под-твержденной ИМС должны быть госпитализированы. Антибактериаль-ная терапия назначается парентерально.

7. Детям с подтвержденной ИМС без признаков интоксикации антибиотики назначаются парентерально или перорально.

8. Если в течение двух дней антибактериальная терапия не дает эффекта, необходимо взять повторный посев мочи и изменить схему антибактериальной терапии.

Особенности течения пиелонефрита при органической обструкции почек и мочевыводящих путей у детей

Развитие инфекции мочевой системы на фоне выраженной об-струкции утяжеляет течение микробно-воспалительного процесса, при-водя к развитию рецидивирующих и часторецидивирующих форм ИМС. Преобладание органической обструкции у мальчиков обуславли-вает особенности ИМС на первом году жизни. У девочек манифестация мочевой инфекции на первом году жиз-ни отмечается значительно реже, в 17,74%. В последующих возраст-ных группах частота первичной диагностики пиелонефрита значитель-но уменьшается. Особенно это тенденция проявляется при тяжелых степенях гидронефроза.

Развитие тяжелых степеней обструктивной нефропатии зависит от тяжести обструкции.

Диагностика инфекции мочевой системы

Общим для всех вариантов ИМС является мочевой синдром, ко-торый характеризуется при пиелонефрите наличием лейкоцитурии, бак-териурии, часто протеинурии и гематурии различной степени выражен-ности. Протеинурии может быть различной степени выраженности, но она обычно не превышает 1 г/сут и является следствием нарушения реабсорбции белка в проксимальном отделе нефрона и не имеет отно-шения к состоянию мембраны клубочка почки. В ряде случаев при прогрессировании хронического пиелонефрита отмечается постоянная протеинурия, что является прогностически неблагоприятным факто-ром в отношении развития ХЕШ.

Гематурия при пиелонефрите, как правило, обусловлена возникно-вением внутрипочечного рефлюкса или развитием микробно-воспалительного процесса на фоне дизметаболических изменений.

Общий анализ мочи может быть очень полезным в получении немедленной информации о наличии мочевой инфекции и принятия решения о начале проведения антибактериальной терапии, но оконча-тельно диагноз подтверждается только бактериальным высевом. От-сутствие изменений в общем анализе мочи не исключает наличие ИМС, поэтому у детей высокого риска с клиническими признаками ИМС, но без мочевого синдрома по общему анализу мочи, должен быть взят посев мочи.

Диагностика ИМС должна базироваться на результатах бактери-ального посева правильно собранной мочи. Посев мочи должен быть собран как можно раньше от начала клинических проявлений и до начала антибактериальной терапии. При отсутствии возможности посе-ять мочу сразу, моча может быть оставлена в холодильнике до утра (низкие температуры препятствуют росту бактерий), хотя вероятность ложноположительных результатов при этом возрастает. Первый посев мочи должен быть собран мочевым катетером. У новорожденных де-тей учитывая физиологические особенности данная манипуляция мо-жет быть затруднена, поэтому за рубежом за «золотой» стандарт диагностики ИМС у новорожденных детей принят сбор мочи, особенно первичный, путем надлобковой аспирации. Сбора мочи в мочевой кол-лектор в данной группе желательно избегать, особенно у мальчиков, так как при данном методе имеет место 85% ложпоположительных результатов (Bergman D. А., 1999). Противопоказаниями к проведе-нию надлобковой пункции считаются тромбоцитопения и различные геморрагические диатезы.

• 10 5 ОМЧ / мл мочи из средней струи, собранной в стериль-ный коллектор;
• 10 4 ОМЧ / мл мочи из катетера;
• любое число колоний в 1 мл мочи при надлобковой пункции.

Для предварительной диагностики ИМС в раннем возрасте можно использовать окрашивание по Грамму нецентрифугировашюй мочи для выявления бактериурии (наличие 1 и более бактерий в любом из 10 иммерсионно-масляпных полей зрения). Результаты этого исследования в сочетании с определяемой пиурией (более 10 лейкоцитов в мм 3) имеют достаточно высокую чувствительность с последующим диагностически значимым бактериальным высевом из мочи (более 10 5 ОМЧ/мл).

При рецидивирующем течении ИМС обязательны.повторные ис-следования мочи на БК методом флотации.

Функциональные исследования.

Учитывая преимущественное повреждение тубулоинтерстициальной ткани при пиелонефритах, важное значение в их диагностике имеют определение состояния концентрационной функции почек. При пиелонефрите в первую очередь нарушается ритм мочеотделения (никтурия), а изменение относительной плотности мочи (гипо-, изостеиу-рия) свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек.

Концентрационная способность почек может быть определена по осмолярности крови и мочи. В норме осмолярная концентрация крови составляет 300 мОсм/л при осмолярности мочи до 600 мОсм/л. Между концентрационными показателями существует четкая зависимость, все они обратно пропорциональны диурезу. При пиелонефрите происходит снижение осмолярности мочи.

Для оценки секреторной функции дистального отдела нефрона можно использовать в стадии ремиссии определение секреции ионов водорода (ацидогепез), солей аммония (аммониогенез), а также нагру-зочные пробы с аммония хлоридом, натрия бикарбонатом, фуросемидом. При хроническом пиелонефрите происходят снижение секреции ионов водорода и аммониогеиеза. При органической обструкции ис-пользование нагрузочных проб с фуросемидом противопоказано.

Одним из маркеров тубулоинтерстициалыюго повреждения явля-ется определение активности ферментов мочи, а также биологически активных веществ. Индикаторами повреждения эпителия канальцев являются лизоцимурия. Также с диагностической целью используют определение оргапоспецифических ферментов в моче - аланинамино-пептидазы (ААП), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов.

Для контроля состояния клубочковой зоны почек необходимо определение клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину или средним молекулам (проба Реберга).

В настоящее время в детской нефрологической практике широко используются инструментальные методы исследования, позволяющие диагностировать аномалии развития мочевой системы, определяющие как вторичиость присоединения пиелонефрита, так и выявление вторичного сморщивания почки на ранних стадиях. Новорожденные и дети раннего возраста с первичной или повторной ИМС, у которых не было проведе-но обследование мочевыводящих путей, должны быть обязательно об-следованы в ближайшее время после выявления патологии.

Как основная скрининговая диагностическая методика проводит-ся ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Следует помнить, что нормальные результаты антенатальной ультразвуковой ди-агностики мочевого тракта не являются определяющими в утвержде-нии об отсутствии врожденных пороков развития почек в постнатальном периоде. При остром пиелонефрите отмечается увеличение разме-ров почек при диффузном поражении за счет интерстициалыюго отека, а также позволяет выявить образование камней в почках и мочевом пузыре, уменьшение размеров почек при склерозировании паренхимы.

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей.

Экскреторная урография позволяет выявить анатомические осо-бенности строения почек, их положение, смещаемость, форму и размеры, строение и состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря.

Микционная цистоуретерография (МЦУГ) позволяет выявить нарушение пассажа мочи при наличии ПМР, а также инфравезикальную обструкцию.

Радионуклидные исследования почек. Радиоизотопное обследо-вание проводят с целью исключения обструкции мочевых путей, ПМР и различных аномалий развития и сморщивания почек.

Эндоскопический метод (цистоскопия) позволяет оценить со-стояние слизистой оболочки мочевого пузыря, расположение и форму устьев мочеточника, выявить аномалии развития мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика пиелонефрита

Пиелонефрит следует дифференцировать с циститом, который встречается особенно часто у девочек в возрасте от 4 до 10 лет. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности представляют вялотекущие формы цистита, диагноз которых устанавливается только при проведении эндоскопического исследования мочевого пузыря

Часто пиелонефрит приходится дифференцировать с абактери-альным интерстициальным нефритом (ИН). В генезе ИН имеет зна-чение токсико-аллергическое поражение почек на фоне скарлатины, дифтерии, кишечных инфекций, септических и гнойных заболеваний, респираторных инфекций. Среди причин определенное место занима-ют отравление, воздействие лекарственных препаратов (особенно анти-биотиков), ожоги, гемолиз, травмы, сосудистые реакции (шок, коллапс). Формированию хронически текущего ИН способствуют гипоиммун-ные состояния, атопические реакции, нарушение стабильности клеточ-ных мембран, дизэмбриогенез почечной ткани, аномалии развития орга-нов мочевой системы.

Пиелонефрит приходится дифференцировать с поражением по-чек при туберкулезе, которое может развиться в форме органного туберкулеза, интерстициалыюго нефрита, а также в виде гломерулопатий. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике с пие-лонефритом представляет нефротуберкулез и токсико-аллергический интерстициальный нефрит при туберкулезной инфекции. Недостаточ-ная специфичность клинических симптомов туберкулеза почек у детей, отсутствие характерных диагностических признаков затрудняют ран-нюю диагностику заболевания и требуют тщательного клинического обследования и динамического наблюдения.

Распознавание хламидиоза мочеполовой системы у детей на ос-новании результатов клинического исследования затруднительно, и ди-агноз может быть лишь предположительным. Наряду с хламидиозом необходимо исключить трихомониаз, кандидоз, уреаплазмоз и другие инфекции. Учитывая гипердиагностику хламидиоза по данным бакте-риоскопических методов исследования, основанием для назначения ан-тибактериальной терапии макролидами является серологическая актив-ность (IgG, IgM, IgA).

Урогенитальпая хламидийная инфекция наиболее часто протекает в хронической форме. Острые формы заболевания диагностируются редко.

Хламидийная урогенитальпая инфекция редко ограничивается локализацией в первичном очаге и характеризуется последовательным поражением эпителия слизистой оболочки мочеполовых органов при восходящем трансканикулярном пути распространения инфекции. Хламидиоз мочеполовой системы у детей чаще всего проявляется вульвитом, вульвовагинитом, реже — уретритом.

Среди клинических проявлений типичны расстройства акта моче-испускания в виде поллакиурии, а также ночного и дневного недержа-ния и иеудержания мочи, что подтверждается методами исследования уродинамики — определением ритма суточных мочеиспусканий, урофлоуметрией, цистоманометрией. Наиболее часто выявляется гиперреф-лекторный тип нейрогениого мочевого пузыря, что связано с гипоксией детрузора. Мочевой синдром при хламидийной инфекции проявляется микропротеинурией, гематурией и умеренной лейкоцитурией и характе-ризуется рецидивирующим течением.

105484 просмотра

В клинической картине острого пиелонефрита принято различать общие и местные группы симптомов.

К первой группе относятся не специфичные, характерные для большинства инфекционных заболеваний проявления, имеющие место у 80% пациентов. Это прежде всего повышение температуры до высоких цифр (39-40° С). Температурная кривая характеризуется быстрым подъемом, а затем имеет постоянный или интермиттирующий характер. Лихорадка часто сопровождается потрясающим многократным ознобам или обильным потоотделением, головной болью (преимущественно в лобной области), артралгиями и миалгиями. В периоды между приступами гиперпирексии температура может снижаться до нормальных значений или остается субфебрильной. Характерны тошнота, рвота, как проявления общей интоксикации, слабость, вялость, адинамия, чувство разбитости. Больных беспокоит жажда и сухость во рту.

К местным симптомам относится прежде всего боль, с локализацией в поясничной области, иррадиирующая вниз по ходу мочеточника. в бедро, в более редких случаях - в верхнюю часть живота или спину. Большинство больных указывают на тупой и разлитой характер боли, отмечая усиление болевого синдрома в периоды повышения температуры. Иногда дебют острого пиелонефрита может напоминать типичную почечную колику, которая, в отличие от истинной, протекает на фоне выраженной интоксикации. Весьма часто боль в поясничной области сопровождается дизурическими проявлениями, что является следствием вовлечения в процесс мо-чевыводящих путей или сопутствующего цистита.

Наиболее часто появление боли совпадает с началом лихорадочного периода, однако у части больных они возникают спустя неделю, а иногда и две после начала заболевания.

При общем осмотре кожные покровы обычной окраски иногда определяется умеренная бледность. При тяжелом течении острого гнойного пиелонефрита характерны симптомы дегидратации: снижение тургора кожи, сухость кожных покровов, сухой обложенный язык. Отмечаются умеренная тахикардия и наклонность к гипотонии. Можно наблюдать умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц. Иногда больные принимают вынужденное положение: лежа на больном боку с вынужденным сгибанием и приведением ноги к туловищу на стороне поражения.

При пальпации весьма характерной является болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого. Часто удается пропальпировать увеличенную и болезненную почку. Следует отметить, что ослабленные больные, а также страдающие сахарным диабетом и аденомой предстательной железы могут совершенно не реагировать на пальпацию и сотрясение поясничной области.

Ю.А. Пытель еще в 1980 году предложил любопытный пальпаторный синдром, характерный для перехода серозного воспаления в гнойное и всегда наблюдающийся при гнойном пиелонефрите. По мнению автора при одновременном надавливании пальцами на поясничную и подреберную область можно не только определить локальную болезненность в пояснице и подреберье, но и ощутить напряжение мышц передней брюшной стенки.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ наряду с клинической симптоматикой играют весьма существенную роль в диагностике острого пиелонефрита. Изменения в анализах мочи могут отсутствовать лишь в первые часы болезни, когда пиелонефритический процесс ограничен только корковым слоем.

Наиболее ранними и характерными лабораторными признаками острого пиелонефрита являются бактериурия и лейкоцитурия. Однако, следует обратить внимание, что эти чрезвычайно важные лабораторные признаки могут отсутствовать или быть слабовыраженными при полном блоке пораженной почки, обструкции лоханки или мочеточника. Количество лейкоцитов всегда является показателем активности воспалительного процесса.

Практически всегда имеют место олигурия и высокая относительная плотность мочи, которые зависят от повышенной потери жидкости через легкие и кожу при повышенной температуре тела и от повышенного катаболизма белка. Протеинурия как правило незначительная. Иногда обнаруживаются единичные гиалиновые, эпителиальные или лейкоцитарные цилиндры.

У большинства больных находят микрогематурию со значительным преобладанием неизмененных эритроцитов. Появление макрогематурии может быть последствием почечной колики, одним из наиболее ранних признаков некроза почечных сосочков или медуллярного вещества почки.

Определенные изменения можно выявить и при проведении клинического анализа крови. При остром пиелонефрите умеренно снижается уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы - увеличение числа палочкоядерных и появление юных форм, может появляться токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия. Увеличивается СОЭ. У больных получавших большие дозы антибиотиков, лейкоцитоз может быть умеренным. В таких случаях можно провести тест местного лейкоцитоза: в крови, взятой из пальца на стороне поражения, он выше, чем с противоположной стороны. Этот тест бывает положительным у 75% больных.

При тяжелом течении заболевания с "вовлечением в воспалительный процесс контралатеральной почки может отмечаться азотемия, гипербиллирубинемия, гипергликемия, гипо- и диспротеинемия. При отсутствии двухстороннего поражения почек азотемия может быть предвестником бактериемического шока и служить абсолютным показанием к оперативному лечению.

С целью подтверждения диагноза, на ряду с характерным клиническими и лабораторными данными, учитываются результаты дополнительных методов исследования. К ним относятся:

Хромоцнстоскопия - позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из мочеточников. При проведении этого метода исследования наблюдается выделение из устья соответствующего мочеточника мутной мочи, замедленное выведение индигокармина;

Обзорная и экскреторная урография - является наиболее предпочтительным из всех рентгенологических методов исследований, так как не относится к инвазивным методикам и не сопровождается инфицированном почечной ткани. Перед исследованием делают обзорный снимок мочевой системы. Определяют степень отставания выведения контрастного вещества. На стороне поражения полости почки заполняются позднее, чем на здоровой, и изображение их выражено менее четко. По рентгенограммам можно определить деформацию, обусловленную образованием инфильтратов в паренхиме почки и атонией верхних мочевых путей. Один снимок делают во время вдоха. Экскурсионная урография позволяет дифференцировать серозные формы острого пиелонефрита от гнойных, так как при серозном пиелонефрите околопочечное жировое тело остается интактным и экскурсия почек не нарушается, на снимках, -выполненных на одной пленке на вдохе и выдохе, отчетливо видны удвоенные контуры лоханки. При гнойном процессе вокруг тени почки виден ореол разрежения и резкое ограничение ее подвижности, что является следствием вовлечения в воспалительный процесс паранефральной клетчатки;

Ультразвуковое исследование почек позволяет выявить конкрименты и косвенно предположить возможность развития вторичного пиелонефрита. Хорошо визуализируется расширение чашечно-лоханочной системы. При карбункуле почки на эхограмме может иметь место округлое эхонегативное образование, с четкими не всегда ровными контурами. Наличие овального неправильной формы эхонегативного феномена, расположенного в непосредственной близости от почки, должно настораживать в отношении паранефрольного абсцесса;

Ангиография почки дает возможность зафиксировать уменьшение количества междольковых артерий, их смещение и неровность контуров участка почечной ткани лишенного васкуляризации, что характерно для развития карбункула или абсцесса;

В диагностике острого пиелонефрита важную роль играют радиалогические методы исследования, в частности, динамическая реносцинтиграфия. При формировании локальных очагов на сцинтифотограмме регистрируются участки пониженного включения радиофармпрепарата, деформация контура почки, что позволяет уточнить локализацию деструктивного процесса;

В качестве вспомогательного метода используется термография, позволяющая в ряде случаев установить стадию воспалительного процесса, сторону поражения и достоверно контролировать эффективность проводимой терапии.

Считается, что каждый больной острым пиелонефритом должен рассматриваться как кандидат на оперативное лечение. Показаниями к срочной операции являются невозможность восстановления пассажа мочи или отсутствие эффекта от проводимой терапии в течении 1-2 суток.

После описания классической клинической картины неосложненного острого пиелонефрита необходимо кратко остановиться на некоторых особенностях течения заболевания в период беременности, а также на зависимости от пола и возраста больных.

Пиелонефрит беременных отличается доброкачественным течением и достаточно редко сопровождается нагноением, он, видимо, является обострением процесса, который возник еще в детском возрасте. Однако, если нагноительный процесс возник, заболевание протекает чрезвычайно тяжело - почти у 40% развивается картина бактериемического шока, часто развивается почечная недостаточность.

У женщин острый пиелонефрит часто развивается после острого цистита, характеризуется относительно легким течением с характерным мочевым синдромом, склонностью к хронизации и преимущественным поражением лоханок.

Для мужчин в большей мере характерны обструктивиые пиелонефриты на фоне аденомы или рака предстательной железы, протекающие под маской основного заболевания. В период острой задержки мочи острый пиелонефрит может проявляться только лихорадкой.

Пиелонефрит в детском возрасте характеризуется преобладанием общих симптомов заболевания над местными. Чем младше возраст, тем более выражена интоксикация.

Острый пиелонефрит в пожилом и старческом возрасте протекает атипично на фоне снижения иммунореактивных способностей организма с незначительным повышением температуры," возможностью незаметного и быстрого перехода серозного воспаления в гнойное. Лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы не наблюдается.

ОСЛОЖНЕНИЯ

0дним из наиболее грозных осложнений острого пиелонефрита является бактериемический шок, который встречается почти у 10% пациентов, преимущественно, пожилого и старческого возраста. Основным патогенетическим механизмом является пагубное и интенсивное воздействие микробного эндотоксина на жизненно важные органы. Об этом осложнении следует думать в тех случаях, когда артериальное давление снижается на 20-30%, нарастает тахикардия, падает клубочковая фильтрация. Кожные покровы холодные и липкие. Состояние сопровождается олиго- или анурией, метаболическим ацидозом. Летальность превышает 30%. Если у пожилого больного начинает уменьшаться количество мочи " и наблюдается тенденция к гипотонии, это является показанием для проведения активной противошоковой терапии и решения вопроса о возможном хирургическом вмешательстве.

Некроз почечных сосочков. Некротический папиллит может быть не только осложнением острого пиелонефрита, но и самострятельным почечным заболеванием. Это состояние чаще всего развивается у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, недостаточностью кровообращения, сахарным диабетом; может быть следствием атеросклероза, тромбоза или длительного сосудистого спазма. Однако, вышеперечисленные сосудистые поражения составляют лишь 10% среди причин. некротического папиллита, остальные 90% приходятся на затруднение оттока мочи.

Путь развития поражения при данном состоянии следующий: некроз почечных сосочков, некротический папиллит, образование венозно-чашечного свища, форникальное кровотечение, развитие грубого фиброза чашечек. Симптомы острого папиллита совпадают с клиническими проявлениями крайне тяжелого пиелонефрита и развитием острой азотемии. Решающим в диагностике является проведение экскреторной урографии. Абсолютным признаком некроза почечного сосочка является отхождение его с мочой.

Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки. В силу анатомических особенностей наиболее часто встречается задний паранефрит. Признаками этого осложнения являются:

Определение визуально и пальпаторно воспалительного инфильтрата в поясничной области;

Искривление позвоночника в, сторону поражения за счет мышечной контрактуры;

Увеличение тени "почки" (вместе с околопочечной клетчаткой) на рентгенограмме; .

Ограничение подвижности почки при проведении экскурсионной внутривенной урографии.

СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА. Дифференциальная диагностика должна проводится прежде всего с. острыми инфекционными заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой и выраженным интоксикационным синдромом. Это прежде всего сепсис, грипп, пневмонии, малярия, кишечные инфекции. Достаточное количество ошибок встречается при диагностике пиелонефрита протекающего под маской сальмонеллеза.

Иногда острый пиелонефрит может симулировать клиническую картину острого аппендицита, холецистита, аднексита.

Сложности могут возникнуть при распознавании осложнений заболевания, таких как паранефрит или некротический папиллит.

ПРОГНОЗ при остром пиелонефрите для жизни в целом благоприятен. Ранняя диагностика в серозной стадии и адекватная терапия, как правило, позволяют избежать оперативного вмешательства. Считается, что острый необструктивный пиелонефрит должен заканчиваться выздоровлением практически во всех случаях. 06структивный процесс в 40% приобретает прогрессирующее и хроническое течение.

Пиелонефрит - наиболее частое урологическое заболевание, может быть острым и хроническим. Выделяют первичный пиелонефрит (возникающий в здоровой почке) и вторичный (являющийся осложнением другого заболевания почки и мочевых путей).

Распространенность

Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и мочевыводящих путей, занимая второе место после острой респираторной инфекции. Иногда больные не подозревают о существовании болезни. Наиболее часто пиелонефрит диагностируется у женщин, в среднем в 5 - 10 раз чаще, чем у мужчин. Пик заболевания у женщины приходится на детский возраст, время начала половой жизнью и беременности. У мужчин пиелонефрит чаще выявляется в пожилом возрасте при нарушениях уродинамики (в частности, при аденоме предстательной железы).

Этиология

Пиелонефрит может быть вызван любыми микроорганизмами. Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки. Возбудитель проникает в почку гематогенным путем (через кровь) из очага инфекции (тонзиллит, фурункулез, пневмония, инфицированные раны и т. д.), либо по мочеточнику из нижних мочевых путей при нарушении оттока мочи из почки.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Обязательным для обследования пациентов является:

1. Бактериологическое исследование мочи

Посев мочи - моча сеется на питательную среду, а спустя некоторое время под микроскопом выявляется рост определенного вида бактерий, вызвавшего воспаление

Пиелонефрит возникает на основе инфекционного поражения почечных чашечек, лоханок и паренхим. Его, как правило, провоцируют патогенные бактерии, попавшие в организм. Данный воспалительный недуг является одним из наиболее распространенных среди различных почечных заболеваний. Симптомы и клинические проявления пиелонефрита можно спутать с признаками других болезней, ввиду чего его лечение часто осложняется.

Классификация и причины пиелонефрита

Возможные формы пиелонефрита:

• острая;
• хроническая;
• односторонняя;
• двухсторонняя;
• первичная;
• вторичная (является наиболее распространенной, занимая 80% случаев). Причиной развития вторичного пиелонефрита служат изменения функционального и органического характера, происходящие в почках и мочеполовой системе. Вследствие этого нарушается отток мочи, лимфы и венозной крови из почек.

У детей этот недуг провоцируют врожденные диспластические очаги в тканях почек, а также микрообструкция (затруднение оттока мочи) на нефротическом уровне. Часто данным заболеванием страдают беременные женщины - у них диагностируют гестационный пиелонефрит, что объясняется снижением у будущих мам тонуса верхних мочевых путей. Причиной этого являются и гормональные сдвиги, рост матки, встречаемые у беременных.

Возбудители пиелонефрита - белые и золотистые стафилококки, способные вызвать заболевание даже у здорового человека. Под воздействием других микроорганизмов пиелонефрит возникает лишь тогда, когда наявны определенные локальные факторы.

Клиническая картина при пиелонефрите

Стоит отметить, что осуществить диагностику пиелонефрита сложно даже квалифицированным врачам. Поэтому каждый должен знать симптоматику данной болезни, чтобы при необходимости начать своевременное лечение.

Ввиду различий в клинической картине острого и хронического пиелонефрита, их следует рассматривать по отдельности.

Хронический пиелонефрит

Жалобы

Больные могут обратиться к врачу с общими и специфическими жалобами.

К общим симптомам и клиническим проявлениям пиелонефрита можно отнести:

• головная боль;
• потеря аппетита;
• нарушение сна;
• пониженная работоспособность;
• общее недомогание.

Специфические симптомы:

• односторонние поясничные боли ноющего характера (порой довольно интенсивные). Иногда боль смещается в низ живота или половые органы;
• дизурия - учащенное мочеиспускание, спровоцированное циститом;
• моча выделяется мутная, нередко с неприятным запахом;
• озноб, повышение температуры в вечернее время до 38-39 градусов.

Все симптомы пиелонефрита хронического проявляются совершенно индивидуально.

Важно! Не утаивайте от врачей свои жалобы, ведь чтобы поставить корректный диагноз и назначить эффективное лечение, медработнику необходимо знать обо всех симптомах и клинических проявлениях пиелонефрита.

Женщины самого прекрасного возраста от совершеннолетия до тридцатилетия весьма склонны к этому неприятному заболеванию. Признаки пиелонефрита у женщин и его лечение обусловлены видом инфекции, которая послужила развитию. Поспособствовать патологии может мочекаменная болезнь, частое появление почечных колик и т.п.

Выделяют как острую, так и хроническую форму, которая возникает после недобросовестного лечения первой.

Бактерии могут попасть вместе с кровью при ее движении, либо «подняться» из нижних отделов мочеиспускательных структур.

Симптомы пиелонефрита у взрослых отличаются своей спонтанностью. Как правило, начинаются с высокой температуры (в среднем 39 градусов), лихорадки и озноба, к которым присоединяется жуткая головная боль.

Пиелонефрит у мужчин

Признаки пиелонефрита у мужчин могут развиться на фоне аденомы простаты. К основным симптомам при отсутствии лечения могут прибавиться осложнения. Это касается сепсиса, нагноительных воспалений и почечной недостаточности.

Со своей стороны Вы должны немедленно обратиться к специалисту, чтобы не позволить усугубление процесса.

Пиелонефрит у детей

Детские почки еще более беззащитны, чем взрослые, поэтому они не менее подвергаются заболеваниям. Пиелонефрит встречается даже в детском
возрасте, а причиной тому частые кишечные инфекции, простудные инфекции, кожные болезни и т.п. На фоне общего послабления иммунных сил любым вредным бактериям легче попадать в комфортную для них зону и развивать поражение.

Распознать вовремя первые признаки пиелонефрита у детей означает не допустить осложнения для детского организма.

Больной ребенок будет лихорадить, на градуснике отметка начнет останавливаться на цифрах от 38. Важно заметить, что покраснения горла, кашля и насморка в этом случае абсолютно нет. По виду будет понятно, что малыш слаб и болен, а отсутствие аппетита это подтвердит. Он будет так же пить, но при этом не ходить в туалет, а если и получиться, то слишком мало, а еще хуже больно и беспокойно. Обратите внимание на цвет выделения. Эта информация очень важна для врача.

Опасность этого недуга заключается в том, что он требует лечение антибиотиками, а с беременностью это не сопоставимо. Осложнения, а тем более гнойные это прямая дорога к потере плода.

Предвестником пиелонефрита считается цистит, и если Вам будет больно ходить «по-маленькому», а хотеться часто, то признак на лицо. Здесь любые промедления будут не в Вашу пользу.

Нельзя дожидаться пока появятся симптомы пиелонефрита при беременности. Чтобы Вы знали, они крайне неприятны, ведь повышенная температура, сильная мигрень, ломота, а уж тем более боль в пояснице очень страшны для этого положения.

Лечение происходит в стационаре и под строгим наблюдением со стороны медиков. Ни о каких самолечениях речи и идти не должно.

Осмотр

При осмотре пациента врач может наблюдать:

• побледнение кожных и слизистых покровов;
• снижение массы тела;
• пастозное состояние лица при отсутствии выраженной отечности;
• признак Тофило - при лежании на спине пациент сгибает ноги и прижимает их к области живота.

По УЗИ признаки пиелонефрита отчетливо видно на диагностике.

Исследование внутренних органов

При исследовании внутренних органов можно наблюдать:

• артериальную гипертензию;
• расширенные левые границы сердца;
• приглушенные сердечные тоны;
• расстройства в печени функционального характера;
• понижение секреции желудочного сока.

Первые симптомы и клинические проявления пиелонефрита, нарушения функционального состояния почек заключаются в возникновении:

• полиурии;
• никтурии (преобладание ночного диуреза над дневным);
• сухости во рту;
• жажды;
• снижения плотности мочи.

Почечная недостаточность хронического типа может сопровождаться рецидивом, что связывается с возникновением воспалительных процессов в почечной интерстиции.

Важно! У больных сахарным диабетом и у беременных хронический пиелонефрит может быть осложнен папиллярными некрозами, сопровождающимися ознобом, подъемом температуры до 39 градусов, резким недомоганием, лейкоцитозом, пиурией и режущими болями в нижней части живота и поясничной области.

Клинические формы хронического пиелонефрита подразделяются на:

• Латентную - имеет слабовыраженные признаки, проявляющиеся в общей «беспричинной» слабости, никтурии, ознобе, неинтенсивными болями в пояснице. Это затрудняет диагностику данного заболевания. Рекомендуется проведение общего анализа мочи, взятие пробы по Нечипоренко и бактериального посева мочи. Именно УЗИ позволяет выявить скрытую форму хронического пиелонефрита.
• Рецидивирующую - периоды ремиссии и обострения чередуются. При обострении клиническую картину легко выявить в данных лабораторных анализов. Обостренная форма пиелонефрита может спровоцировать хронический тип заболевания.
• Гипертензивную - яркое проявление синдрома артериальной гипертензии при одновременно слабом выражении мочевого синдрома.
• Анемическую - характеризуется наличием анемии, которая приобретает доминирующий характер. Нарушается выработка эритропоэтина - гормона, несущего ответственность за продуцирование эритроцитов. Возникает выраженная интоксикация. Обычно выраженную анемию можно наблюдать только при хроническом пиелонефрите. Нередки и периодические изменения мочи.
• Септическую - проявляется при обострении хронической формы. В таком случае наблюдают высокую температуру, озноб, гиперлейкоцитоз, острую интоксикацию и бактериемию. Распознать данную форму не представляет трудностей, поскольку симптомы и клинические проявления пиелонефрита обычно ярко выражены.
• Гематурическую - наблюдается редко и характеризуется макрогематриуей. Данный диагноз требует дифференциальной диагностики злокачественных опухолей, туберкулеза мочевого пузыря, почек, геморрагических диатезов, мочекаменной болезни, нефроптоза.

Острый пиелонефрит

С имптомы пиелонефрита при обострение проявляют себя спонтанно. Началь такой формы похоже на интерстициальное воспаление. Одной из фаз острого пиелонефрита является пиелит, представляющий собой воспаление почечных лоханок. Существенно изменяется функционирование почечных чашечек и лоханок. Заболевание может осложниться вследствие гнойного воспаления, связанного с разрушениями почечнйо ткани.

Первичный острый пиелонефрит характеризуется практически полным отсутствием местных симптомов. У больного наблюдается тяжелое общее состояние, озноб, слабость, повышенная температура (до 40 градусов), обильное потоотделение, состояние тошноты и рвоты, тахикардия.

Нередко симптомы пиелонефрита острого совсем ему несвойственны, вот например, в торичный пиелонефрит сопровождается тем, что нарушается отток мочи, часто меняются симптомыи клинические проявления пиелонефрита. Усиливаются болезненные ощущения в пояснице, возникают почечные колики. Часто может появляться озноб, который постепенно сменяется жаром. Порой наблюдается критическое падение температуры, сопровождающееся обильным выделением пота. Боли в почках приобретают меньшую интенсивность до тех пор, пока не исчезнут вовсе. Но и в том случае, когда причину нарушения оттока мочи не удается устранить, улучшение общего состояния временно - через несколько часов наблюдается новый приступ острого пиелонефрита.

Практикующими врачами отмечено, что характер протекания острого пиелонефрита варьируется не только в зависимости от половозрастных признаков, но и определяется общим состоянием здоровья, наличием предществующих патологий почеки мочеполовой системы в целом.

Отнюдь не всегда гнойно-воспалительные процессы в почках соответствуют общему состоянию пациента. Так, у пожилых людей или у людей с тяжелым инфекционным заболеванием проявление симптомови клинических проявлений пиелонефрита может быть смазано.

При этом недуг очень сходен с сепсисом, «острым животом», менингитом.

Обследование больных острым пиелонефритом уже на ранних стадиях может диагностировать осложнения, которые могут стать причиной летального исхода.

Сюда относятся следующие патологические состояния:

• отмирание почечных сосочков;
• появление эндотоксического (бактериемического) шока;
• возникновение уросепсиса и паранефрита;
• появление острой почечной недостаточности и септикопиемии, представляющей собой гнойную форму сепсиса.

Пальпация помогает обнаружить болезненные ощущения в почке и мышечное напряжение брюшной стенки, которое приобрело характер патологии. Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз, предполагающий резкий сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону. Также у больного находят лейкоцитурию и бактериемию.

Важно Острый обструктивный пиелонефрит может не сопровождаться немедленными изменениями в моче.

Программа обследования при пиелонефрите

Обнаружить симптомыи клинические проявленич пиелонефрита помогает обследование.Его программа включает в себя:

• общий анализ мочи, крови и кала;
• пробу по Нечипоренко и Земницкому;
• диагностику бактериурии;
• диагностику восприятия антибиотиков;
• анализ на БК;
• осуществление биохимического анализа мочи;
• процедуру обзорного рентгена почек;
• хромоцистоскопию;
• рутроградную пиелографию;
• ультразвуковое исследование почек;
• проведение обследования глазного дна.

Лечение пиелонефрита