Непрямой массаж сердца (или компрессия грудной клетки, искусственный массаж сердца) представляет собой комплекс действий, которые направлены на поддержание движения крови по артериям и венам после остановки сердца. При остановке сердцебиения в некоторых случаях проводится прямой массаж сердца – вскрытие хирургом грудной клетки.

Восстановление кровообращения можно произвести путем ритмичного нажатия на грудную клетку больного. При совершении этих действий сердце сдавливается между позвоночником и грудиной, что приводит к выталкиванию крови из сердца в кровеносные сосуды. Правильное проведение массажа позволяет восстановить кровообращение на 40% от нормы, что является достаточным количеством для поддержания жизни человека в течение одного часа. Кровоток больного восстанавливается из-за ритмичных надавливаний, которые имитируют сердцебиение. Именно поэтому массаж называется непрямым – воздействие на сердце осуществляется через грудную клетку.

Уложите больного спиной на жесткую поверхность, расстегните одежду, освободив грудную клетку. Станьте сбоку от пострадавшего так, чтобы вам было удобно, – на колени или в полный рост. Затем следует положить на нижнюю половину груди свою ладонь таким образом, чтобы пальцы были перпендикулярны груди пострадавшего. Сверху положите вторую руку, при этом пальцы не должны касаться тела. Выпрямите руки и расположите их перпендикулярно грудной клетке. Делайте быстрые толчки, не сгибая при этом руки в локтях. Будьте внимательны, при ваших действиях грудина должна прогибаться на 4 см. Проводить массаж нужно не менее получаса, за это время успеет приехать «скорая помощь», и врачи продолжат вместо вас реанимационные мероприятия.

Если вы проводите непрямой массаж взрослому человеку, то надавливания необходимо производить с частотой 70 раз в минуту, не забывая при этом соблюдать ритмичность. Детям в возрасте до 12 лет массаж сердца проводится только одной рукой, а совсем маленьким – грудным, наружный массаж делают кончиками 2-х пальцев. Не стоит сильно надавливать на грудину и ребра, потому как существует опасность их сломать. Грудным детям необходимо 100-120 нажатий в минуту, а тем, кто постарше – 70-80.

При появлении следующих признаков, реанимационные мероприятия можно прекращать:

Если пульс на сонной артерии прощупывается, то можно закончить непрямой массаж сердца. При отсутствии у больного дыхания, необходимо продолжать только легочную реанимацию. В большинстве случаев разрешение на прекращение сердечно-легочной реанимации дает врач.

Обязательно перед лечением болезней народными средствами консультируйтесь с врачом. Это поможет учесть индивидуальную переносимость, подтвердить диагноз, убедиться в правильности лечения и исключить негативные взаимодействия препаратов. Если вы используете рецепты без консультации с врачом, то это полностью на ваш страх и риск. Все рецепты представлены для ознакомительных целей. Вся ответственность за их применение лежит на вас.

Показатели эффективности массажа сердца:

1. 
   появление отчетливой пульсовой волны на сонных артериях после каждого сжатия.
2. 
   сужение зрачков.
3. 
   уменьшение цианоза.
4. 
   появление самостоятельных дыхательных движений.

Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем последнего служат определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80-90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению массажа сердца.

Массаж сердца должен сочетаться с искусственной вентиляцией легких . Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения энергичных вдуваний с частотой 12-15 в минуту, т. е. один «вдох» на 5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца.

Если реанимацию проводит один человек, то после каждых 15 сжатий грудной клетки он должен сделать 2 энергичным медленных вдуваний воздуха в легкие с продолжительностью не менее 1 -2 с. Контролируйте положение головы с тем, чтобы воздух не попал в пищевод.

При проведении реанимации двумя лицами делается один вдох после 5 сжатий грудной клетки. Реаниматор, осуществляющий ИВЛ, контролирует эффективность массажа сердца по появлению пульсовых волн на сонных артериях. Постоянно контролируйте возможность появления у больного самостоятельной сердечной деятельности (в начале через 20 -30 сек, затем через каждые 2 -3 мин).

Если через 30 - 40 мин от начала реанимации сердечная деятельность не восстановилась, реанимацию следует считать безуспешной и прекратить ее.

При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.

Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Это является серьезным осложнением реанимационных мероприятий.

После клинической смерти в тканях (прежде всего в клетках коры головного мозга) возникают необратимые изменения, определяя уже состояние биологической смерти, при которой полного восстановления функций различных органов достичь не удается. Наступление биологической смерти устанавливается как по прекращению дыхания и сердечной деятельности, так и на основании появления так называемых достоверных признаков биологической смерти: снижение температуры тела ниже 20 °С 9или до температуры окружающей среды), образование через 2-4 часа после остановки сердца трупных пятен (возникают вследствие скопления крови в нижерасположенных участках тела), развитие трупного окоченения (уплотнение мышечной ткани).

Признаки биологической смерти.

1. 
   отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания, реакции зрачков на свет.
2. 
   помутнение и высыхание роговицы глаза
3. 
   размягчение глазного яблока, при сдавлении глаза зрачок деформируется и напоминает суженый кошачий глаз (симптом «кошачий глаз»)
4. 
   снижение температуры тела до температуры окружающей среды
5. 
   появление трупных пятен сине-багрового цвета на нижележащих частях тела
6. 
   трупное окоченение, этот бесспорный признак смерти возникает через 2 -4 ч после смерти. Позднее трупное окоченение проходит.

Правила обращения с телом умершего . Оформление документации.

Врач констатирует факт смерти, записывает в историю болезни – день, час и минуты. Умершего раздевают, укладывают на спину с разогнутыми конечностями без подушки. Ценности с умершего снимают в отделении в присутствии лечащего или дежурного врача и передают на хранение. Если ценности снять не удается, то об этом делают запись в историю болезни и труп направляется в морг с ценностями. Подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оставляют в постели на 2 часа (выносят из палаты). Медсестра пишет чернилами на бедре умершего его фамилию, имя и отчество, номер отделения, дату смерти, а к ноге прикрепляют направление, где указывает Ф.И.О., номер истории болезни, время смерти, клинический диагноз. Сообщает родственникам.

1) 16-20 в минуту

2) 40-70 в минуту

3) 60-80 в минуту

4) 70-90 в минуту

2. Характеристика пульса здорового человека

1) малый, нитевидный, ритмичный

2) умеренного наполнения, напряжения, ритмичный

3) хорошего наполнения, напряженный, ритмичный

4) слабого наполнения, напряженный, аритмичный

3. Нормальные показатели АД у здорового взрослого человека

1) 80/60 мм.рт.ст.

2) 100/60 мм.рт.ст.

3) 120/60 мм.рт.ст.

4)160/100 мм.рт.ст.

4. Частота сердечных сокращений при повышении температуры на 1 градус

1) не изменяется

2) увеличивается на 10 сердечных ударов

3) увеличивается на 20 сердечных ударов

4) уменьшается на 10 сердечных ударов

5. Уровень артериального давления характеризуется свойством пульса

3) наполнением

4) частотой

6. Пульсовое давление отражает

1) разницу между систолическим и диастолическим давлением

2) уровень напряжения пульса

3) уровень наполнения пульса

4) частоту пульса

7. При подсчете пульса артерию прижимают к лучевой кости

1) одним пальцем

2)двумя пальцами

3)тремя пальцами

4) всеми пальцами кисти

1) 12-14 в минуту

2) 16-18 в минуту

3) 22-24 в минуту

4) 26-28 в минуту

5) 30-32 в минуту

9. Учащенное поверхностное дыхание называется

1. 
   ортопноэ
2. 
   брадипноэ
3. 
   тахипноэ
4. 
   брадикардия
5. 
   тахикардия

10. Больного с переломом позвоночника в грудном отделе нужно транспортировать

1. 
   в горизонтальном положении на спине на жестких носилках
2. 
   в горизонтальном положении на спине на мягких носилках
3. 
   в положении лягушки
4. 
   в положении Тренделенбурга

11. Острая дыхательная недостаточность не наблюдается при

1) закупорке дыхательных путей инородным телом

2) отравлении наркотическими веществами

3) тромбоэмболии легочной артерии

4) утоплении

5) остром трахеите

12. Для инспираторной одышки характерно затруднение

1) вдоха

2) выдоха

3) вдоха и выхода

13. Для экспираторной одышки характерно затруднение

3) вдоха и выхода

1. 
   гемоторакс
2. 
   пневмоторакс
3. 
   пиоторакс
4. 
   гидроторакс

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ :

1. В приемное отделение больницы доставлен пострадавший в автодорожной катастрофе с полной потерей сознания. Действия медсестры.

1. 
   Домашн ее задани е : 4 мин (4%)

Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов: I - восстановление проходимости дыхательных путей; II - искусственная вентиляция легких; III - искусственное кровообращение; IV - дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца.

Первые три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях и немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки по реанимации. IV этап осуществляется врачами скорой медицинской помощи и реанимационных отделений.

I этап-восстановление проходимости дыхательных путей. Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела. Кроме того, состояние клинической смерти сопровождается мышечной релаксацией: в результате расслабления мышц нижней челюсти последняя западает, тянет корень языка, который закрывает вход в трахею.

Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твердую поверхность, повернуть голову набок, скрещенными I и II пальцами правой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на II или III пальцы левой руки (рис. 3). Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом виде. При отгибании головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх вместе с корнем языка, что восстанавливает проходимость дыхательных путей.

II этап - искусственная вентиляция легких. На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществляется методами «изо рта в рот», «изо рта в нос» и «изо рта в рот и в нос» (рис. 6).

Исскуственная реанимация изо рта в рот через трубку

Для проведения искусственного дыхания методом «изо рта в рот» оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени, одну руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, I и II пальцами зажимает крылья носа, свой рот плотно прижимает ко рту пострадавшего, делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха - от 500 до 700мл. Частота дыхания-12 раз в 1 мин. К нтролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки -- раздувание при вдохе и спадение при выдохе.

При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом «изо рта в нос». Для этого, положив руку на лоб, запрокидывают голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом «изо рта в рот и в нос». Голова ребенка запрокинута назад. Своим ртом реаниматор охватывает рот и нос ребенка и осуществляет вдох. Дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл, частота дыхания - 25-30 в минуту.

В описанных случаях ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей лица, проводящего реанимацию. С этой же целью ИВЛ можно проводить с помощью 5-образной трубки, которая используется только медицинским персоналом (см. рис. 5, г). Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. 8-образную трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка осуществляют поворот ее на 180°. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществляют дыхание.

Сердечно-легочная реанимация, осуществляемая одним (а) и двумя лицами (б).

ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску накладывают на лицо пострадавшего, закрывая рот и нос. Узкую носовую часть маски фиксируют большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (III, IV, V), II палец фиксирует нижнюю

часть маски. Одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород.

III этап-искусственное кровообращение - осуществляется с помощью массажа сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Различают закрытый (непрямой) и открытый (прямой) массаж сердца.

Непрямой массаж сердца

На догоспитальном этапе, как правило, проводится закрытый массаж, при котором сердце сжимается между грудиной и позвоночником. Манипуляцию необходимо проводить, уложив больного на твердую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см (рис. 6). Надавливая на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают ее к позвоночнику на 4-5 см. Массаж сердца осуществляется непрерывно ритмичным надавливанием на грудину прямыми руками с частотой 60 надавливаний в минуту.

У детей до 10 лет массаж сердца осуществляют одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту. У новорожденных наружный массаж сердца проводят двумя (II и III) пальцами, их располагают параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний 120 в минуту.

Открытый (прямой) массаж сердца применяется при операциях на грудной клетке, ее травмах, значительной ригидности грудной клетки и неэффективном наружном массаже. Для осуществления открытого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвертом межре-берье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда грудная клетка широко раскрыта, открытый массаж сердца можно проводить, сжимая сердце двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард.

Реанимационные мероприятия могут быть проведены одним или двумя лицами (рис. 7, а, б). При проведении реанимационных мероприятий одним лицом оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего. После того как поставлен диагноз остановки сердца, очищена полость рта, производятся 4 вдувания в легкие методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Затем последовательно чередуют 15 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие. При проведении реанимационных мероприятий двумя лицами оказывающие помощь стоят по одну сторону от пострадавшего. Один осуществляет массаж сердца, другой - ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1:5, т. е. одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину. Проводящий ИВЛ контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность проведения закрытого массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два человека, проводящие реанимацию, периодически меняются. Реанимационные мероприятия у новорожденных проводятся одним лицом, который осуществляет последовательно 3 вдувания в легкие, а затем 15 надавливаний на грудину.

Об эффективности реанимации судят по сужению зрачка, появлению его реакции на свет и наличию рого-вичного рефлекса. Поэтому реаниматор периодически должен следить за состоянием зрачка. Через каждые 2-3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить ‘появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. При их появлении необходимо прекратить массаж сердца и продолжать ИВЛ.

Первым двум этапам сердечно-легочной реанимации (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких) обучают широкую массу населения-школьников, студентов, рабочих на производстве. Третьему этапу-закрытому массажу сердца - обучаются работники специальных служб (милиции, ГАИ, пожарной охраны, службы спасения на воде), средний медицинский персонал.

IV этап - дифференциальная диагностика , медикамеитозная терапия, дефибрилляция сердца - осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или в реанимобиле. На этом этапе проводятся такие сложные манипуляции, как электрокардиографическое исследование, внутрисердечное введение лекарственных средств, дефибрилляция сердца.

Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации

Во время проведения сердечно-легочной реанимации необходим постоянный мониторинг состояния пострадавшего.

Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации:

— улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ);

— сужение зрачков;

— восстановление реакции зрачков на свет;

— пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье);

Артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.;

— появление дыхательных движений

Если появилась отчетливая пульсация на артериях, то компрессию грудной клетки прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до нормализации самостоятельного дыхания.

Наиболее распространенные причины отсутствия признаков эффективности сердечно-

легочной реанимации :

— больной расположен на мягкой поверхности;

— неправильное положение рук при компрессии;

— недостаточная компрессия грудной клетки (менее чем на 5 см);

— неэффективная вентиляция легких (проверяется по экскурсиям грудной клетки и наличию пассивного выдоха);

Запоздалая реанимация или перерыв более 5-10 с.

При отсутствии признаков эффективности сердечно-легочной реанимации проверяют правильность ее проведения, и продолжают спасательные мероприятия. Если, несмотря на все усилия, через 30 минут после начала реанимационных действий признаки восстановления кровообращения так и не появились, то спасательные мероприятия прекращают. Момент прекращения первичной сердечно-легочной реанимации фиксируют как момент смерти пациента.

Возможные осложнения:
Переломы ребер, грудины; разрывы легких, печени, селезенки, желудка; кровоизлияния в мышцу сердца. Эти осложнения происходят:

• От неправильного выполнения техники сердечно-легочной реанимации: слишком сильного и быстрого вдувания воздуха в легкие, грубого массажа сердца в неверно выбранной точке;
• От возраста пациента: у стариков чаще бывают переломы ребер и грудины из-за снижения податливости грудной клетки;
• У младенцев чаще разрывы легких и желудка от чрезмерного нагнетания воздуха.

Хруст ломающихся ребер не является поводом к прекращению реанимации! Проверьте, правильно ли определена точка для проведения массажа, не смещаются ли Ваши руки вправо или влево от средней линии и продолжайте!

ВВЕДЕНИЕ

Непрямой массаж сердца по современным представлениям играет первостепенную роль в оживлении, поэтому сердечно-легочная реанимация взрослых начинается с компрессий грудной клетки, а не с искусственного дыхания, как было раньше.

Правовое регулирование взаимоотношений человека и общества во все времена не могло обойти сферу охраны здоровья граждан и медицинскую деятельность. Однако право на охрану здоровья и доступную медицинскую помощь лишь сравнительно недавно стало предусматриваться в законодательстве различных стран.

В 1948 году это право было декларировано в международном масштабе во Всеобщей декларации прав человека.

Несмотря на очевидную значимость в жизни современного общества правового регулирования охраны здоровья граждан, в Российской Федерации законодательное обеспечение прав человека на здоровье до 1990 года было весьма ограниченным и исчерпывалось «Основами законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении» (1961г.) и законом РСФСР «О здравоохранении» (1971г.), принятый в соответствии с вышеуказанными основами.

ТЕХНИКА НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА И ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ. ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ

Для проведения непрямого массажа сердца пациент должен лежать на ровной твёрдой поверхности. Руки необходимо расположить в центре грудной клетки между сосками. Накладываемая рука должна быть упруго разогнута в лучезапястном суставе, а пальцы не должны касаться нижележащей кисти и грудной клетки. Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над ладонями.

Рис. 1

При осуществлении непрямого массажа сердца следует выполнять сильные и быстрые ритмичные толчки с глубиной надавливания в 4-5 см и с частотой надавливаний на грудную клетку 100 в минуту. При этом надо обеспечить выпрямление грудной клетки после каждого надавливания для наполнения сердца кровью, следя за тем, что продолжительность компрессии и декомпрессии грудной клетки была приблизительно одинаковой.

Крайне важно, как можно реже прерывать непрямой массаж сердца (паузы для вдувания воздуха или проверки пульса не должны превышать 10 секунд). Каждый раз, когда непрямой массаж останавливается, кровообращение также прекращается. Чем чаще прерывается непрямой массаж сердца, тем хуже прогноз на выживание. Непрямой массаж сердца с указанными выше требованиями - это тяжёлая физическая работа, быстро вызывающая утомление, которое ведёт к снижению качества компрессий грудной клетки. Учитывая важность непрямого массажа сердца, его следует выполнять поочерёдно (если реанимацию оказывает 2 и более медицинских работника).

При проведении искусственной вентиляции легких необходимо выполнить 2 вдувания воздуха методом «рот в рот» (метод «рот в нос» у взрослых не применяется) после 30 надавливаний на грудную клетку. Снова «открывают» дыхательные пути. Указательным и большим пальцами одной руки зажимают нос пациента, пальцами другой руки поддерживают его подбородок, делают обычный (неглубокий) вдох, герметично обхватывают своими губами рот пациента («поцелуй жизни») и осуществляют выдох. Поддерживая запрокинутую голову и выдвинутую челюсть, убирают свои губы, чтобы воздух мог пассивно выйти из дыхательных путей пациента. Выполняют второй выдох и возвращаются к непрямому массажу сердца.

Вдувание воздуха должно длиться 1 секунду и сопровождаться видимой экскурсией грудной клетки. Выдох не должен быть слишком большим или резким. Объём вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл. Следует избегать превышения частоты, силы или объёма вдуваний воздуха, но при этом надо стремиться выполнять искусственную вентиляцию легких как можно быстрее (например, 2 вдувания за менее чем 10 секунд), чтобы свести к минимуму паузы в непрямом массаже сердца. Как только это станет возможным, необходимо дополнительно подключить кислород.

Рис. 2 - Методы искусственного дыхания: а) из рот в рот; б) изо рта в нос

Вентиляция с помощью саморасправляющегося дыхательного мешка в экстренной ситуации более эффективна, чем выдох спасателя. Дыхательный мешок вентилирует лёгкие пациента, используя атмосферный воздух, в котором содержится до 21% кислорода, в то время как в выдыхаемом спасателем воздухе содержится всего 16% кислорода. Следует знать объём мешка и помнить, что объём вдуваемого воздуха должен составлять 500-600 мл (то есть однолитровый мешок надо опорожнять приблизительно наполовину). Хотя дыхательный мешок является очень простым устройством, его применение одним человеком затруднено. Спасателю, оказывающему помощь в одиночку, зачастую трудно достигнуть герметизации, удерживая лицевую маску на пациенте одной рукой, а другой, сжимая мешок. Предпочтительнее, чтобы с дыхательным мешком работали 2 человека: один прижимает лицевую маску и удерживает дыхательные пути пациента открытыми (запрокидывание головы, выдвижение челюсти), другой сжимает мешок, вентилируя лёгкие пациента. Таким образом, достигается лучшая герметизация.

Непрямой массаж сердца и ИВЛ в соотношении 30:2 продолжается до тех пор, пока не прибудет бригада неотложной помощи с дефибриллятором или пациент не начнёт проявлять признаки жизни.

Эффективность реанимационных мероприятий оценивается по следующим признакам:

1. Появление реакции зрачков на свет. Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг больного. если зрачки остаются широкими и при этом не реагируют на свет, можно думать о гибели мозга.

2. По ходу проведения закрытого массажа сердца его эффективность контролируется помещением двух пальцев на область проекции сонных артерий; при этом в момент сжатия сердца должна ощущаться пульсация сонной артерии. Появление пульсации на сонных артериях после кратковременного (не более 3-5 сек) прекращения массажа свидетельствует о восстановлении самостоятельной сердечной деятельности. Если реанимацию проводят два человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ.

3. Восстановление спонтанного дыхания. Если самостоятельное дыхание в процессе СЛР восстанавливается, становится устойчивым и достаточным по объему, цели первичной СЛР можно считать достигнутыми. Однако не следует забывать о СЛР и в этом случае больной (или пострадавший) не должен ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматоров.

По способу установления и юридического закрепления смерть является состоянием объективным. Она в обязательном порядке регистрируется в органах записи актов гражданского состояния.

В качестве констатации юридической смерти выделяют:

1) наступление биологической смерти, удостоверенной медицинским работником;

2) вступление в законную силу решения суда, вынесенного в порядке ч. 2 ст. 269 ГПК РТ об установлении факта смерти в определенное время и при определенных обстоятельствах в случае отказа органов записи актов гражданского состояния в регистрации смерти;

3) вступление в законную силу решения суда об объявлении гражданина умершим при установлении судом факта отсутствия человека и каких-либо сведений о нем в месте его проживания в течение трех лет;

4) вступление в законную силу решения суда об объявлении гражданина умершим при установлении судом факта, что человек пропал без вести при обстоятельствах, угрожающих смертью или дающих основание предполагать его гибель от определенного несчастного случая, и отсутствие самого человека в течение 6 месяцев;

5) вступление в законную силу решения суда об объявлении гражданина умершим при установлении судом факта, что человек пропал в связи с военными действиями, и отсутствие самого человека в течение одного года со дня окончании военных действий.

Согласно статистике, ежегодно в мире от утопления погибают 250-300 тыс. человек. Около 38% из них составляют дети. При этом нередко смерть пострадавшего на воде чело­века наступает из-за несвоевременно или не­правильно оказанной ему на месте происшест­вия первой помощи.

Наиболее часто тонут люди, не умеющие плавать или плавающие недостаточно хорошо. Однако и хороший пловец может стать жерт­вой несчастного случая на воде при незнании возможных опасностей или пренебрежении ими.

Опасности на воде бывают связаны с фак­торами внешней среды и с состоянием орга­низма пловца, а также с неправильными дейст­виями потерпевшего в экстремальной ситуа­ции.

Потенциально опасными внешними факто­рами при плавании или нырянии в незнакомом месте могут быть неровное, обрывистое дно, неизвестная глубина, быстрое подводное те­чение, очень холодная вода (особенно если тело пловца разогрето солнцем или физиче­ской работой), близость движущихся или стоя­щих на якоре судов и т. п.

Несчастный случай на воде может возник­нуть вследствие нарушения состояния организ­ма человека (в связи с недавно перенесенным заболеванием, физическим или психическим пе­реутомлением, эмоциональным напряжением, физиологическими циклами и т. п.). Причиной утопления может стать внезапная потеря соз­нания (обморок, приступ эпилепсии, ушиб головы с сотрясением мозга или другая тяже­лая травма, острая сердечно-сосудистая недо­статочность), переутомление при заплыве на дальнее расстояние, непривычное, быстрое по­гружение в глубину, а также шалости, хули­ганство, нарушение правил пользования лод­ками, плавание на досках, бревнах, использо­вание человеком, не умеющим плавать, неис­правного надувного предмета и т. п. Нередко причиной утопления служит состояние алко­гольного опьянения.

К роковому исходу часто приводят непра­вильные действия потерпевшего при появлении мышечных судорог, в связи с охватывающим его паническим состоянием. Поэтому очень важно, чтобы каждый человек хорошо умел оказать себе в этом случае необходимую по­мощь.

Очень большую опасность при недостаточ­ном опыте или при нарушении правил пред­ставляет собой подводное плавание. Напри­мер, при пребывании под водой или проныривании с максимально длительной задерж­кой дыхания, (особенно если этому предшест­вует излишняя гипервентиляция) или при не­правильном использовании комплекта № 1 (маски, дыхательной трубки и ласт) может произойти внезапное нарушение сознания и, как следствие этого, утопление.

Главным условием при организации и про­ведении занятий на воде с детьми является обеспечение безопасности; необходимо мак­симально исключить все, что может оказать­ся причиной несчастного случая. Место для занятий оборудуется вдали и выше по течению от стоков и мест, отведенных для стирки белья и водопоя скота. Подходы к естествен­ному водоему, в котором планируется прово­дить занятия (по согласованию с санитарно-эпидемиологической станцией), должны иметь пологий спуск. Ширина прибрежной полосы- не менее 8 м. Дно должно быть плотным, по­лог им достаточно ровным, очищенным от по­сторонних предметов. Глубина-70-120 см (в зависимости от возраста занимающихся), скорость течения воды- не более 10 м в мин. Выбранный участок огораживается поплавками или флажками, окрашенными в яркие цвета. Размеры участка зависят от глубины и ширины водоема, но не должны превышать по длине (вдоль берега) 25 м, по ширине-10-15 м. Участок акватории, отведенный для плавания детей младших возрастных групп, рекоменду­ется оградить изгородью из прутьев (или ше­стов). Место для занятий оборудуется спа­сательным инвентарем (спасательные шесты, круги или шары, спасательная шлюпка и др.), исправность которого периодически проверя­ется. На берегу желательно установить сиг­нальную мачту с цветными шарами или фла­гами.

Перед каждым занятием инструктор по плаванию должен проверить глубину водоема и состояние дна. На занятиях обязательно при­сутствие медицинского работника с набором средств неотложной помощи.

К занятиям допускаются дети, получившие разрешение врача. Девушки в период менст­руаций освобождаются от плавания,

Комплектование групп производится с уче­том возраста и плавательной подготовленно­сти. В каждой группе-не более 12 человек,

Необходимо соблюдать твердый график дви­жения детских групп (отрядов) к месту заня­тий по плаванию, а также строго определен­ное расположение их на берегу водоема.

Занятия со старшими школьниками прово­дятся при температуре воды не ниже +18°, с остальными детьми при +24° или выше и при температуре воздуха +22-24°.

Продолжительность пребывания в воде увеличивается постепенно с 5 до 20 мин. для младших школьников и с 8-10 до 30- 40 мин. для старших. При появлении призна­ков переохлаждения (посинение губ, дрожь, жалобы на холод) надо немедленно выйти из воды, растереться полотенцем и одеться. Занятия по плаванию можно проводить не ранее, чем через 1-1,5 часа после приема перед началом занятий в воде и сразу после окончания обязательна перекличка присутвующих (с участием дежурного и вожатого). Входить в воду и выходить на берег дети должны только по разрешению инструктора другого ответственного лица. По окончании занятий подается звуковой сигнал.

Рис. з

Рис. 6 Рис. 2

Несчастных случаев на воде. Желательно организовать обучение детей самопомощи и 1мопомощи на воде.

^ При возникновении угрозы утопления необходимо быстрое и рациональное использование спасательных средств. В случае утопления резким рывком и поворотом одной или обеих их рук в стороны больших пальцев рук тонущего. При захвате сзади за шею двумя рук
Если утонувший находится на дне водоема, спасатель должен взять его за руки, за волосы или под руки и, оттолкнувшись от дна, всплыть на поверхность. Затем, удерживая над водой лицо пострадавшего, нужно быстро транспор­тировать его к берегу, одновременно начиная оказывать первую медицинскую помощь.

^ Способы транспортировки (при необходи­мости возможно их чередование): 1) продев свою руку под руку и спину спасаемого, взять его за другую руку и плыть на боку; 2) взять пострадавшего за подбородок обеими руками и плыть брассом на спине; 3) удерживая по­страдавшего за подбородок одной рукой, плыть на боку; 4) если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то его можно транспортировать, удерживая за волосы.

^ Для успешного оказания первой медицин­ской помощи пострадавшему на воде необ­ходимо: максимально раннее ее начало, стро­жайшая экономия времени, обоснованность производимых действий, их четкая последо­вательность, непрерывность и технически пра­вильное выполнение. Стремясь к минимальной потере времени, нужно, вместе с тем, береж­но обращаться с пострадавшим (оберегать от ударов, особенно голову). На берегу или на бортике бассейна следует обеспечивать доступ к нему свежего воздуха (удалить лишних лю­дей, открыть окна и двери и т. д.), а также необходимые температурные условия. При от­сутствии дыхания и работы сердца нельзя мас­сировать и согревать тело пострадавшего; нао­борот, полезно охлаждение, особенно головы и шеи.

^ Содержание первой медицинской помощи должно соответствовать состоянию пострадав­шего. При спасении в самом начальном перио­де утопления, когда сознание еще не нарушено, пострадавшего надо успокоить и согреть (снять мокрую одежду, досуха обтереть, укутать, дать горячего чая или кофе).

Если пострадавший без сознания, то нужно сразу после извлечения его головы из воды от­клонить ее максимально кзади и сделать ему вдувание воздуха через нос (по способу искус­ственного дыхания «изо рта в нос»). При транс­портировке, удерживая голову в отклоненном назад положении, следует периодически повто­рять эти вдувания. Однако нужно помнить, что если пострадавший имеет травму головы (которой нередко сопутствует перелом поз­воночника в шейном отделе), то поворачивать его голову (как на воде, так и на суше) ни в коем случае нельзя. При этом проведение искусственного дыхания во время транспорти­ровки непосредственно по воде противопока­зано.

После извлечения тела пострадавшего из воды спасатель должен, поддерживая его го­лову в отклоненном назад положении, быстро установить наличие (или отсутствие) самостоя­тельного дыхания.

^ Основными признаками дыхания являются:

1) движения груди и живота, соответствую­щие вдоху и выдоху;

2) шум выдоха (шипящий звук) около рта и носа.

Отсутствие дыхания характеризуется кроме потери сознания и утраты указанных признаков вдоха и выдоха изменением цвета кожных по­кровов (посинение или бледность).

Если у пострадавшего, находящегося в бес­сознательном состоянии, имеется достаточно хорошее самостоятельное дыхание и работает сердце (прощупывается пульс), его нужно по­ложить с отведенной назад головой, приподняв ноги под углом около 45°, расстегнуть одежду и поднести к носу вату или какую-либо ткань, смоченную нашатырным спиртом. Давать по­страдавшему вдыхать нашатырный спирт прямо из флакона нельзя, так как это может привести к ожогу слизистой оболочки носа и глаз. Од­новременно следует согреть тело пострадавше­го (растереть грудь, руки, ноги, укутать во что-то теплое и т. д.). В связи с возможностью внезапного ухудшения состояния пострадавше­го за ним необходимо постоянное медицинское наблюдение.

При отсутствии или значительном нарушении дыхания у пострадавшего нужно сразу продол­жить проведение искусственного дыхания (в лодке, на плоту, на ближайшем участке бе­рега), предварительно быстро обеспечивая проходимость дыхательных путей для возду­ха (устраняя помехи).

Помеха со стороны запавшего языка, закры­вающего отверстие гортани, устраняется макси­мальным (но не чрезмерным) отклонением го­ловы назад, дополняемым, при необходимости, выдвижением нижней челюсти вперед (эти при­емы будут описаны ниже). Если же у постра­давшего имеется травма головы (отклонять ее в этом случае нельзя), то язык, обернутый тря­почкой или марлей, извлекают изо рта, отводят в сторону и в таком положении фиксируют.

Препятствием для воздуха могут служить также оказавшиеся во рту и горле пострадав­шего рвотные массы, слизь, сгустки крови, пе­сок, водоросли и т. п. Все это быстро удаля­ют указательным и средним пальцами, которые можно обернуть, например, носовым платком. Если челюсти пострадавшего плотно сомкнуты (зубы сжаты), то для экономии времени, не открывая его рта, делают попытку проведе­ния искусственного дыхания способом «изо рта в нос». (Нужно иметь также в виду, что искусственное дыхание способом «изо рта в рот» можно проводить, используя межзубные щели.) Если же, несмотря на технически пра­вильное выполнение вдуваний, воздух не про­ходит в легкие пострадавшего (нет соответ­ствующих движений грудной клетки и шума выдоха), то необходимо открыть его рот и вос­становить проходимость дыхательных путей. Для разведения сжатых зубов достаточно на­давить указательными и средними пальцами на нижнюю челюсть (за мочками ушей), выдви­гая ее вперед, а большими пальцами оттянуть вниз подбородок (рис. 1). При необходимости для размыкания зубов используют какой-либо плоский предмет (ручка ложки, пряжка ремня и т. п.), который вводят между верхними и ниж­ними зубами в углу рта.

В образовавшуюся щель вставляют сбоку прокладку (палочка, пробка, свернутый кусок ткани и пр.), чтобы зубы не сомкнулись снова.

Еще одной помехой при проведении искусст­венного дыхания может оказаться вода, за­п0олнившая дыхательные пути пострадавшего. Это бывает при так называемом истинном утоплении (когда человек, находящийся в соз­нании, тонет из-за неумения плавать, потери сил и т. п.), а также при утоплении, связанном ~ с излишне длительной задержкой дыхания при плавании под водой. При этих видах утопле­ния происходят непроизвольные глубокие ды­хательные движения под водой, вызывающие засасывание воды в легкие. Внешним прояв­лением истинного утопления служит значи­тельно выраженная синюшная окраска кожи.

Другие виды утопления связаны с первона­чальной потерей сознания и сопровождают­ся спазмом гортани, препятствующим попада­нию воды в дыхательные пути. В этих случаях внешним признаком является бледность или неярко выраженная синюшность кожных по­кровов пострадавшего.

Попытка удаления жидкости из верхних ды­хательных путей (удаление воды из легких не­возможно, так как она быстро всасывается в кровь, а в легких образуется пена) производит­ся после двух-трех безуспешных вдуваний воздуха пострадавшему через нос или через рот (при отсутствии других помех). Для этого его тело нужно повернуть животом книзу и поднять нижнюю часть туловища, создавая его наклон в сторону головы (взяв за область таза или положив нижней частью грудной клетки на бедро своей ноги, согнутой в колене), а го­лову отклонить назад. На выливание жидкости можно затрачивать лишь несколько секунд.

В период проведения первых вдуваний воз­духа пострадавшему надо быстро устранить давление его одежды на шею, грудь и живот. Сделав 4-5 успешных учащенных вдуваний воздуха в легкие пострадавшего, необходимо быстро оценить работу сердца.

^ Основными признаками прекращения эффек­тивной работы сердца служат:

1) отсутствие пульса на сонной артерии;

2) максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на действие света (при попадании света зрачок не уменьшается).

Для оценки работы сердца надо кончиками г пальцев одной руки соскользнуть со средней линии шеи в сторону и назад, под боковую (грудино-ключично-сосцевидную) мышцу, под которой снизу вверх проходит сонная ар­терия. Одновременно можно другой рукой приподнять верхнее веко и проверить ширину зрачка, а также его реакцию на свет.

При наличии признаков прекращения эффек­тивной работы сердца (состояние клинической смерти) следует немедленно приступить к непрямому (наружному) массажу сердца на фоне искусственного дыхания (силами одного или двух спасателей - рис. 2).

В настоящее время наиболее эффективными способами проведения искусственного дыха­ния признаны способы «изо рта в нос» и «изо рта в рот».

^ Проведение искусственного дыхания спосо­бом «изо рта в нос» (рис. 3). Положение по­страдавшего горизонтальное, на спине. Спасатель - сбоку у его головы, на коленях. Расположив ладонь одной руки за подбородком пострадавшего, спасатель прижимает его ниж­нюю челюсть к верхней и подтягивает ее кпе­реди, а большим (или указательным) пальцем смыкает губы. Ладонью другой руки, лежащей на темени пострадавшего, спасатель макси­мально (но не чрезмерно) отводит назад его голову. Сделав вдох и задержав дыхание, спасатель плотно охватывает губами нижнюю часть носа пострадавшего и делает быстрый, энергичный (но не резкий) выдох. При этом грудная клетка пострадавшего расширяется (искусственный вдох). Затем спасатель быстро отводит от лица пострадавшего свою голову, освобождает от давления его губы и нижнюю челюсть, тем самым создавая условия для пассивного выхода воздуха из легких постра­давшего через рот (выдох). В то же время спасатель зрительно контролирует успешность вдувания по соответствующим движениям пе­редней грудной стенки.

Продолжительность каждого вдувания - около 1 сек., продолжительность паузы - не менее 2-3 сек. Частота вдуваний постра­давшему ребенку - 20-25 раз в мин., юноше (взрослому)-12-18 раз в мин. Объем воз­духа, вдуваемого ребенку,- около 500 мл., взрослому- 1000-1500 мл. При каждом вду­вании грудная клетка пострадавшего долж­на расширяться так же, как при обычном уг­лубленном дыхании. Слишком большой объем вдуваемого воздуха представляет опасность для его жизни. (Наибольший объем воздуха, выдыхаемого хорошо тренированным челове­ком, достигает 6000-7000 мл и более!)

^ Проведение искусственного дыхания спосо­бом «изо рта в рот» (рис. 4). Ладонью, подло­женной под шею пострадавшего, спасатель приподнимает ее кверху, а ладонью другой руки, лежащей на лбу пострадавшего, отводит его голову кзади, одновременно сжимая меж­ду большим и указательным пальцами нижнюю часть носа. Сделав вдох и задержав дыхание, спасатель широко открывает рот, плотно ох­ватывает своими губами слегка приоткрытый рот пострадавшего и делает энергичный вы­дох. Затем сразу отводит свою голову от лица пострадавшего, обеспечивая необходимую пау­зу для выхода воздуха из его легких. Одно­временно он зрительно контролирует движе­ния грудной клетки пострадавшего.

^ Непрямой (наружный) массаж сердца при­меняется для создания в организме постра­давшего искусственного кровообращения с целью предотвращения" гибели жизненно важ­ных органов, наиболее чувствительных к кисло­родному голоданию (прежде всего-головно­го мозга), и для восстановления самостоя­тельной работы сердца.

^ Проведение непрямого (наружного) масса­жа сердца. Положение пострадавшего-на спине, на плотной, непрогибающейся поверх­ности (земля, бортик бассейна и т. п.); живот освобожден от давящей одежды (пояс, ремень и т. п.); ноги желательно приподнять (под уг­лом 30-40°). Положение спасателя - около груди пострадавшего, на коленях.

Производятся ритмичные, толчкообразные надавливания на грудину пострадавшего, каждое из которых вызывает сжимание серд­ца и выталкивание из него крови в сосуды. В периоды пауз между толчками кровь вновь заполняет полости сердца.

Для достижения наибольшего эффекта и предупреждения тяжелейших осложнений (переломы ребер, грудины, повреждение лег­ких, диафрагмы, сердца, разрыв печени, же­лудка и пр.), которые могут привести к мгно­венной гибели пострадавшего, необходимо технически точное выполнение массажных толчков в строго определенном их соотноше­нии с вдуваниями воздуха в легкие.

Массажные толчки нужно производить толь­ко во время выхода воздуха из легких постра­давшего (когда начинает опускаться передняя грудная стенка). После каждого вдувания воздуха ребенку нужно делать 4 толчка, взрослому-5 толчков. (Если помощь ока­зывает один человек, то для экономии сил до­пустимо делать подряд 2 вдувания (ускорен­но), а затем-12-15 массажных толчков.)

Детям дошкольного и младшего школьного возраста непрямой массаж сердца можно про­водить одной рукой, детям же более старшего возраста и взрослым - обеими руками, с при­влечением мышцы и массы всего тела. Руки - прямые, плечевой пояс нависает над местом, на которое оказывается давление. Направление массажных толчков - строго вертикальное. Давление осуществляется верхней частью ладони на определенный участок грудины:

У дошкольников и младших школьников - между средней и нижней ее третями, у детей более старшего возраста и взрослых - на нижнюю треть, немного выше (примерно на ширину двух пальцев) места прикрепления «мечевидного» отростка (рис. 5). Важно, что­бы остальная часть ладони и пальцы не давили на ребра - это может привести к тяжелой травме. Пальцы должны быть расположены под прямым углом к средней линии тела по­страдавшего. Ладонь другой руки, усиливаю­щей давление, накладывается на кисть, приле­гающую к грудине, в поперечном направле­нии (рис. 6). Массажные толчки производятся довольно быстро-за 0,3 сек., но не резко, а мягко. Для обеспечения полноценной паузы между толчками прекращать давление на гру­дину можно сразу полностью (не отрывая от нее ладони). Сила давления должна быть та­кой, чтобы грудина ребенка прогибалась на 3 см, юноши и взрослого-на 4-5 см. Часто­та толчков для ребенка-70-100 в мин. (в зависимости от его возраста).

^ Показатели эффективности непрямого мас­сажа сердца: пульсовые колебания стенок арте­рий при каждом массажном толчке, постепен­ное порозовение кожных покровов, сужение

Зрачков и появление реакции их на свет.

^ Продолжительность проведения искусствен­ного дыхания и непрямого массажа сердца,

Необходимая для оживления пострадавшего, различная - от нескольких минут до несколь­ких часов. Мероприятия по оживлению можно прекращать лишь в случае восстановления пол­ноценной самостоятельной работы сердца и достаточно правильного (по глубине и ритму) самостоятельного дыхания. Но и после этого необходимо вести постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего, оставляя его в го­ризонтальном положении с отведенной назад головой,

Пострадавшего от утопления следует сроч­но доставить в больницу (даже если его сос­тояние стало хорошим), в связи с возможно­стью возникновения тяжелых осложнений.

В случае неэффективности мероприятий по оживлению прекращать оказание помощи по­страдавшему можно только после наступления биологической (окончательной) смерти, уста­новленной квалифицированным медицинским работником, а когда прибытие медицинского ра­ботника не ожидается - только после выявле­ния у пострадавшего абсолютных признаков биологической смерти: трупных пятен (пятна от розового до сине-багрового цвета различной величины, располагающиеся на наиболее низко лежащих поверхностях тела) и трупного окоченения (постепенно нарастающей тугоподвижности в суставах).

Предупреждение несчастных случаев на во­де и готовность к своевременному и правиль­ному оказанию общедоступной первой помощи пострадавшему - долг каждого человека, и прежде всего специалиста по физической культуре.