Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти. Ортопедическое лечение после односторонней резекции верхней челюсти. Что происходит после коррекции

Непосредственное протезирование осуществляется по методике И.М. Оксмана в три приема (рис. 176).

Вначале по оттиску и модели готовят фиксирующую часть протеза из пластмассы с кламмерами на опорные зубы. Вместе с пластинкой получают оттиск, снимают вспомогательный оттиск, отливают модели и гипсуют их в окклюдатор. На модели отмечают границы резекции. На стороне опухоли срезают зубы вместе с альвеолярным отростком вплоть до верхушечного базиса. Крайний зуб срезают только до уровня шейки, чтобы впоследствии закрыть кость в этом месте лоскутом слизистой оболочки. Освежают край фиксирующей части, укладывают воск на место удаленного гипса и расставляют зубы в контакте с антагонистами. Моделируют полбазиса, причем десну в области премоляров и моляров оформляют в виде валика. Заменяют воск на пластмассу. Протез обрабатывают, шлифуют и полируют. Накладывают на операционну ю рану.
После эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть. С небной части протеза снимают слой на толщину 0,5-1,0 мм. Протирают ватой, смоченной в мономере, и покрывают слоем быстротвердеющей пластмассы, создавая из пластмассового теста валик по краям протеза для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1 мин. протез вынимают из полости рта, а после окончательного отвердевания пластмассы обрабатывают И полируют. Наложенный на челюсть протез периодически осматривают и корректиру ют.
Через 3-6 мес. приступают к отдаленному протезированию. Конструкцию протеза не меняют, но усиливают его фиксацию с целью уменьшения опрокидывания, а обтурирующую часть делают пустотелой.
Известно несколько приемов уменьшения веса протезов.
По одному из них восковую композицию гипсуют в кювету зубами вниз. Удалив воск укладывают пластмассу тонким слоем по дну и стенкам полости, заполняя большую часть полости влажным песком, который также закрывают слоем пластмассы. После полимеризации просверливают два противостоящих отверстия и струей воды под давлением вымывают песок. Высушив протез, отверстия закрывают пластмассой.

3. Я. Збарж предлагает дефект верхней челюсти выстилать воском и заменять последний на пластмассу после гипсовки модели в кювету. Углубление, соответствующее дефекту, покрывают в виде крышки пластинкой воска, который также заменяют на пластмассу. "Крышку" соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой.
Э. Я. Варес рекомендует с помощью бюгельного воска изготовить две тонкие заготовки, обеспечивающие при их соединении друг с другом быстротвердеющей пластмассой об- турирующую часть протеза.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).

Замещающий протез изготавливают с подъязычными выступами для лучшей фиксации, зацепными петлями, втулками для пружин или магнитами.

После резекции челюсти рану ушивают, на зубы верхней челюсти накладывают шину из алюминиевой проволоки с зацепными крючками, вставляют резекционный протез и удерживают его с помощью резиновых колец. Через 2-3 недели кольца снимают и если фиксация образовавшимися рубцами недостаточна, то тогда используют межчелюстную фиксацию при помощи пружин или магнитов.

Приобретенные дефекты могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит), специфической инфекции (сифилис, туберкулез), некроза неба в связи с ошибочным введением раствора, обладающего свойствами протоплазматического яда (спирта, формалина, перекиси водорода и т.п.), оперативного вмешательства по поводу злокачественных или доброкачественных опухолей, произведенной ранее ураностафилопластики, а также травм: огнестрельных, бытовых, спортивных. Дефект твердого неба может также возникнуть вследствие его раздражения присасывающим протезом, обуславливающим появление гематомы с последующим воспалением слизистой оболочки, надкостницы и кости с ее секвестрацией.

Происходят значительные функциональные нарушения - искажение речи, изменение дыхания; часты воспаления слизистой оболочки (риниты), значительно нарушен акт глотания, различные психические расстройства.

Приобретенные дефекты отличаются от врожденных не только происхождением, но и тем, что они не имеют строгой локализации, каких-либо определенных очертаний; они зависят от геометрической формы ранящего снаряда; по краю дефекта наблюдаются разнохарактерные рубцы. На верхней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, одностороннюю и двустороннюю резекцию тела верхней челюсти.

Классификация дефектов неба, возникающих после огнестрельных ранений, воспалительных заболеваний и онкологических операций, Е.А.Колесникова.

По локализации – дефекты переднего, заднего отдела и области границы твердого и мягкого неба; одно и двусторонние.

По состоянию альвеолярного отростка и локализации дефекта в нем:

1) без дефекта альвеолярного отростка;

2) с дефектом отростка (сквозным или несквозным);

3) с дефектом отростка в переднем отделе;

4) с дефектом отростка в боковом отделе.

В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:

1) дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);

2) дефекты при полном отсутствии зубов.

По состоянию окружающих тканей:

1) без рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;

2) с рубцовыми изменениями (слизистой оболочки неба, с дефектами мягких тканей околоротовой области).

По размеру дефекта:

1) малые (до 1 см);

2) средние (от 1 до 2 см);

3) большие (от 2 см и более).

По форме:

1) овальные;

2) округлые;

3) неопределенные дефекты.

Классификация приобретенных дефектов верхней челюсти (по Л.В.Горбаневой, с дополнениями Б.К.Костур и В.А.Миняевой). Согласно этой классификации, приобретенные дефекты верхней челюсти делятся на 7 классов:

1. дефекты альвеолярной части без проникновения в верхнечелюстную пазуху;

2. дефекты альвеолярной части с проникновением в верхнечелюстную пазуху;

3. дефекты костного неба: передний, средний, боковой отделы, не заходящие на альвеолярную часть челюсти;

4. дефекты костного неба с захватом бокового отдела альвеолярной части

челюсти с одной стороны, с захватом альвеолярной части с двух сторон, с захватом переднего участка челюсти;

5. дефекты костного неба и мягкого или только мягкого неба;

6. дефект, образовавшийся после резекции правой или левой верхней челюсти;

7. дефект, образовавшийся после резекции обеих верхних челюстей.

Класс дефекта определяет вид протезирования.

При наличии приобретенных дефектов верхней челюсти и дефектов зубного ряда без нарушения герметизации ротовой полости (1-й класс) изготавливаются замещающие зубочелюстные протезы. Если же дефект верхней челюсти и дефект зубного ряда проникает в верхнечелюстную пазуху или носовую полость (2-й и 4-й классы дефектов), тогда замещающий протез выполняет роль и обтурирующего аппарата, разобщая полость рта с верхнечелюстной пазухой или носовой полостью. В тех случаях, когда отсутствуют дефекты зубных рядов, а имеются только дефекты верхней челюсти (3-й и 5-й класс), изготавливают протезы-обтураторы для разделения полости рта с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Протезы, изготавливаемые в связи с резекцией верхней челюсти (одной или обеих) – 6-й и 7-й класс дефектов, называются резекционными протезами.

После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния.

При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из премоляров или первого моляра протез фиксируют с

Рис. 12-11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нёба: а - Померанцевой-Урбанской; б - Ильиной-Маркосян; в - Шильдского; г - нёбная пластинка с обтури-рующей частью при полном отсутствии зубов

помощью 3–4 удерживающих кламмеров. Удерживающие кламмеры имеют то преимущество, что не препятствуют плотному прилеганию конструкции к протезному ложу. Плотность прилегания протеза к слизистой оболочке не нарушается и при последующей атрофии костной ткани.

В случае интактного зубного ряда на здоровой стороне фиксацию протеза можно улучшить использованием телескопической коронки или замкового крепления на первом моляре. При наличии на здоровой стороне челюсти небольшого числа зубов или недостаточной их устойчивости фиксирующую часть протеза изготавливают по типу назубодесневой шины. Для фиксации непосредственного протеза после односторонней резекции верхней челюсти центральный и боковой резцы здоровой стороны покрывают соединенными между собой коронками. Если форма естественной коронки дистально расположенного моляра здоровой стороны не может обеспечить хорошей фиксации протеза, то его тоже покрывают коронкой с выраженным экватором.

И.М. Оксман предложил использовать трехэтапную методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти (рис. 12-12). На первом этапе готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого

Глава 12. Ортопедическое лечение больных с челюстно-лицевой патологией 623

снимают оттиск со здорового участка челюсти. Изготовленную в лаборатории фиксирующую пластинку тщательно припасовывают в полости рта и снимают оттиски с верхней челюсти. Отливают модели. При этом фиксирующую часть протеза располагают на модели. Определяют центральное соотношение челюстей. Далее приступают ко второму этапу - изготовлению резекционной части протеза. Модели устанавливают в артикулятор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции. Затем центральный резец на стороне опухоли срезают на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон до середины нёба, т.е. до фиксирующей пластинки. Поверхность края фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационный период

Курс ортопедического лечения больных...

рубцы формируются по валику, оформляя ложе. Впоследствии конструкция валиком фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде протез может быть использован после резекции верхней челюсти как временный. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть протеза (третий этап).

Существует три метода протезирования после резекции верхней челюсти: непосредственное, раннее й отдаленное. При непосредственном протезировании протез

изготовляют до операции и накладывают немедленно после нее, при раннем - вскоре после оперативного вмешательства.

Отдаленное протезирование проводят после полного заживления раны.

10)Протезирование при микростомии.

Микростома - маленький рот. Возникает такое состояние чаще в результате ранения области, окружающей ротовое отверстие, и последующего рубцового стяжения тканей вокруг рта. Нередко причиной микростомии являются ожоги лица.

Устраняется такое состояние хирургическим или ортопедическим методом. Сужение ротовой щели затрудняет получение оттисков. Приходится использовать разборные или разделенные на две половины оттискные ложки. Половину ложки с оттискным материалом (в данном случае гипсом) вводят в полость рта с целью получить отпечаток одной половины.

Когда гипс затвердеет, отделяют ложку от гипса, оттиск смазывают вазелином, оставляя его во рту, накладывают гипс на вторую половину и вводят в полость рта для снятия оттисков со второй половины челюсти. После затвердевания этой части гипса вынимают ложку, извлекают вторую, а затем и первую порцию гипса.

Складывая две части оттиска по ориентирам, наметившимся в полости рта, получают полную модель. Определение центральной окклюзии иногда приходится проводить гипсовыми валиками. Проверку конструкции не проводят. Для облегчения введения готовых протезов их могут изготавливать складными или разборными.

Складными протезы изготавливают как обычные съемные пластиночные вплоть до окончательной моделировки. После этого смазывают вестибулярные поверхности базиса искусственных зубов и отливают гипсовый фиксир для четырех передних зубов.

Аккуратно срезают их вместе с прилегающим участком искусственной десны и приступают к изготовлению шарнира. Берут пластинку стали шириной и длиной 10мм и на один ее конец приклеивают две трубки длиной 10мм, располагая их параллельно друг другу-- одну на пластинку, другую под пластинку. Гипсуют для пайки и паяют.

Затем пластинку и трубку разрезают на три части, получая отдельные звенья.

Если микростомия выражена особенно резко, используют разборные протезы. Они могут вводиться друг за другом отдельными частями. Могут состоять из двух или трех частей.

Все части соединяются между собой с помощью трубок и входящим в них шрифтов. Лучшим способом скрепления разборного протеза является введение в конструкцию помимо вертикальных еще и горизонтальных шрифтов и трубок.

11. Протез по Оксману при «ложном суставе».

Протезы с подвижным соединением предложены рядом авторов. И. М. Оксман разработал две конструкции шарообразного соединения частей протеза при ложных суставах: протез с односуставным соединением и протез с двухсуставным соединением.

В первом случае изготовленный по обычной методике протез с кламмерной фиксацией распиливают в месте ложного сустава. В большую часть протеза вваривают стержень со свободным концом в виде шарика, в меньшую - коробочку (из стальной гильзы), открытую сверху и имеющую крышку, вдвигаемую на пазах.

Коробочку заполняют амальгамой и часть протеза соединяют так, чтобы шарик одной части протеза поместился в коробочку. Последнюю закрывают крышкой и протез устанавливают на челюсть на 15-30 мин; в это время больной двигает челюстью, разговаривает и др. В результате в амальгаме создается путь, который проделывает шарик, соответственно смещениям фрагментов челюсти во время функции.

12. Протезирование со срединным дефектом твердого нёба при полной адентии.

Основной трудностью при протезировании больных этой группы является фиксация протеза, так как при такой патологии создать отрицательное давление под протезом невозможно. Поэтому здесь большое значение имеет топография дефекта.

С ортопедической точки зрения следует различать два места расположения дефекта:

Срединный дефект неба, когда при конструировании протеза можно рассчитывать на адгезивное укрепление его путем образования системы клапанов – внутреннего и периферического.

Боковой или передний дефект неба, когда никаких расчетов на возможное присасывание протеза быть не может и требует установление поддерживающих пружин.

В этих случаях готовую индивидуальную жесткую ложку по анатомическому альгинатному оттиску, припасовывают ложку, уточняя и оформляя ее по периферии дефекта базисной силиконовой массой.

Для оформления плотного внутреннего клапана, обтурирующего дефект, проводят носовую пробу и пробу с глотанием воды. Добиваются надежной изоляции полости рта и полости носа.

Функциональный оттиск получают силиконовой массой средней вязкости при вертикальном положении головы пациента.

В этих случаях надежность фиксации протеза достигается за счет плотного прилегания обтурирующей части протеза из эластичной пластмассы.

Патогенез контрактур.

Контрактура (лат. contractura - стягивание, сужение) - ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами. Контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Этиология и патогенез. Контрактуры делятся на врожденные и приобретенные. К врожденным относятся те контрактуры, которые обусловлены недоразвитием мышц (кривошея), суставов (косолапость) и кожи («плавательные» перепонки). Эти контрактуры встречаются редко. Наиболее часто встречаются приобретенные контрактуры, которые в свою очередь делятся на травматические, воспалительные, паралитические, дистрофические и фиксационные. Во всех случаях при контрактуре первоначально поражается какая-либо одна ткань. В дальнейшем патологический процесс охватывает все остальные ткани, прилегающие или охватывающие данный участок. В зависимости от того, какая ткань поражается первично, контрактуры делят на артрогенные, дермато-гепные, десмогенные, миогенные, неврогенные и сухожильные.

Причинами образования внесуставных контактур может быть:

Неправильное первичная обработка ран,

Длительная межчелюстная фиксация отломков челюстей;

Запоздалое применение лечебной физкультуры.

В зависимости от того, какие ткани поражены – кожа, слизистая оболочка полости рта или мышцы, контактуры бывают дерматогенными, миогенными, смешанными.

14. Пластиночный протез по Вайнштейну при «ложном суставе».

Ложный сустав (псевдоартроз) - стойкая ненормальная подвижность на любом протяжении нижней челюсти вследствие отсутствия консолидации в месте перелома в течении двойного-тройного срока, необходимого в среднем для нормального заживления.

Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность орга­низма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, авитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции).

Местными факторами являются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация, или наоборот, длительная без достаточных оснований, ранее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение (интерпозиция) их между от­ломками; 3) переломы челюстей с дефектом кост­ной ткани более 2 см;

4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) длительно проте­кающие травматические остеомиелиты челюсти.

При наличии ложного сустава в средней части челюсти можно применять Вайнштейна . После постановки искусственных зубов, в восковую композицию горизонтально вставляют две встречные стальные гильзы, протянутые среднему диаметру аппарата Самсона.

После припасовки в воске с оральной стороны их вынимают и припаивают у каждой трубке по отростку, чтобы после вплавления воска можно было сохранить расположения трубок. Трубки вставляют в базис (отростки выплавляют из воска и направляют в оральном направлении), восковой базис моделируют. Гипсуют в кювету, воск заменяют на пластмассу.

После полировки разрезают по средней линии, а в трубки вливают пружину, соответствующей длине и диаметру трубок. Пружина, соединяя обе части протеза делая необходимые движения

Похожая информация.

Резекцию челюстей проводят по поводу различных новообразований. Протезы, предназначенные для замещения утраченных тканей и органов, восстановления нарушенных функций (жевания, глотания, речи, дыхания), формирования ложа (протезного поля) для постоянного протеза называются замещающими протезами. Протезы, изготавливаемые при резекции челюстей, называются послерезекционными. Различают непосредственное послерезекционное протезирование и отсроченное протезирование . При непосредственном послерезекционном протезировании замещающий протез изготавливают до операции и надевают сразу после операции (на операционном столе), но не позднее 24 часов (иммедиат-протезы). Отсроченное протезирование подразделяется на раннее или ближайшее протезирование, которое проводится в ближайшее время после операции в период заживления раны, то есть в первые две недели, и позднее или отдаленное протезирование , не ранее, чем через 1,5-2 месяца.

Протезирование при лечении приобретенных дефектов

Нижней челюсти.

На нижней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, подбородочного отдела нижней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию половины нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела, резекцию половины челюсти с экзартикуляцией и полное ее удаление.

Классификация приобретенных дефектов нижней челюсти (по Л.В.Горбаневой, с дополнениями Б.К.Костур и В.А.Миняевой). Согласно этой классификации, приобретенные дефекты нижней челюсти делятся на 6 классов:

1. дефекты и деформации при правильном сращении отломков нижней челюсти. В этих случаях может наблюдаться дефект зубного ряда и альвеолярной части

нижней челюсти, который иногда распространяется и на базальный отдел челюсти. К тому же дефект может сочетаться с рубцовыми изменениями окружающих мягких тканей;

2. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков в неправильном положении. При этом наблюдаются значительные нарушения артикуляции зубных рядов в результате наклона отломков с сохранившимися зубами в оральном направлении или в сторону укороченной части тела нижней челюсти. Наблюдаются также рубцовые изменения близлежащих мягких тканей;

3. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков с помощью костного трансплантата;

4. дефекты и деформации при несросшихся отломках нижней челюсти после травматических повреждений;

5. дефекты нижней челюсти после резекции отдель­ных ее участков;

6. дефекты после полного удаления нижней челюсти.

Таким образом, по указанной классификации в 1-й-3-й класс включены дефекты и деформации ни­жней челюсти, когда непрерывность тела челюсти вос­становлена благодаря сращению отломков между со­бой (1-й и 2-й классы) или с помощью костного саженца (3-й класс), а при дефектах 4-6-го классов непрерыв­ность нижней челюсти нарушена.

Конструкция протезов, используемых при резекции нижней челюсти, обусловлена локализацией и протяженностью резецированного участка, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их пародонта.

Непосредственное протезирование после резекции подбородочного отдела нижней челюсти (по И.М.Оксману) показано при небольшом дефекте и при наличии достаточного количества устойчивых зубов для кламмерной фиксации.

Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи телескопических коронок, зубонадесневых фиксаторов, многозвеньевых и опорно-удерживающих кламмеров. Блок резцов, иногда включая клыки, делают съемным, чтобы в послеоперационном периоде можно было вытянуть язык во избежание дислокационной асфиксии. В передней части протеза имеется разборной подбородочный выступ для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Его присоединяют к протезу при помощи пластмассы холодного отверждения только после снятия швов.

Замещающий протез подбородочного отдела нижней

челюсти (с телескопической системой фиксации).

Непосредственное протезирование после резекции половины нижней челюсти (по И.М.Оксману). Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи многокламмерной фиксации. Если высота клинических коронок опорных зубов невелика, их покрывают коронками с ретенционными пунктами. Наклонная плоскость (съемная или несъемная), расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти, и удерживает фрагмент челюсти от смещения. Нижний край протеза должен иметь округлую форму, внешняя поверхность замещающей части протеза должна быть выпуклой, внутренняя – вогнутая с подъязычными валиками для свободного размещения языка.

Непосредственное протезирование при резекции половины нижней челюсти с восходящей ветвью и суставной головкой (по З.Я.Шуру).

К дистальному концу замещающего протеза, составляющего тело челюсти, прикрепляется шарнир с пластмассовым стержнем с закругленным концом. Ветвь челюсти создают на операционном столе, наслаивая на стержень гуттаперчу или пластмассу холодного отверждения. С ее же помощью, в случае надобности, можно корректировать границы протеза.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).

Замещающий протез изготавливают с подъязычными выступами для лучшей фиксации, зацепными петлями, втулками для пружин или магнитами.

После резекции челюсти рану ушивают, на зубы верхней челюсти накладывают шину из алюминиевой проволоки с зацепными крючками, вставляют резекционный протез и удерживают его с помощью резиновых колец. Через 2-3 недели кольца снимают и если фиксация образовавшимися рубцами недостаточна, то тогда используют межчелюстную фиксацию при помощи пружин или магнитов.