Преднизолон при воспалении легких. Пневмония лечение преднизолоном. Иммунокорригирующее и иммунозаместительное лечение пневмонии

Преднизолон - это препарат из разряда гормонов-глюкокортикостероидов. Ввиду большого количества побочных эффектов и противопоказаний данное лекарственное средство должно применяться строго по назначению врача.

При многих заболеваниях Преднизолон является препаратом второго выбора (назначается в случае недостаточной эффективности нестероидных противовоспалительных средств). При комбинированной терапии необходимо учитывать возможность взаимодействия Преднизолона с другими фармацевтическими средствами.

• Показать всё

  Общая информация

  Гормональный препарат Преднизолон является представителем фармакологической группы глюкокортикостероидов слабой активности. Медикамент предназначен как для местного, так и для системного применения. Преднизолон, входящий в состав лекарственных форм, представляет собой дегидрированный аналог природного гормона надпочечников - гидрокортизона. Его активность в 4 раза выше природного аналога.

  В медицине Преднизолон применяется в следующих формах:

  Преднизолон способен оказывать противошоковое действие, подавлять активность иммунной системы, снимать воспалительные реакции, увеличивать восприимчивость бета-2-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам.

  Эффективность препарата обусловлена его способностью вступать во взаимодействие с определенными цитоплазматическими рецепторами. Эти образования имеются во всех тканях организма, но больше всего их сосредоточено в печени. В результате такого взаимодействия образуются комплексы, являющиеся индукторами синтеза белков (в том числе ферментов, регулирующих метаболические процессы).

  Преднизолон способен воздействовать на все этапы воспалительного процесса: ингибирует синтез простагландинов на уровне арахидоновой кислоты, кроме того, предотвращает образование провоспалительных цитокинов, повышает резистентность плазматических мембран к воздействию повреждающих факторов.

  Иммуносупрессивный эффект Преднизолона становится возможным за счет его способности провоцировать инволюцию лимфоидной ткани и угнетать пролиферацию лимфоцитов. Снижает медикамент и образование антител.

  Ингибирование аллергических реакций возникает по причине снижения секреции и продукции аллергических медиаторов и уменьшения количества циркулирующих базофильных лейкоцитов. Кроме того, происходит подавление продукции гистамина и выброса из тучных клеток и базофильных лейкоцитов.

  При наружном применении Преднизолон ослабляет интенсивность воспаления, тормозит развитие аллергической реакции, снимает зуд, красноту, экссудацию.

  

  Фармакокинетика

  При пероральном приеме Преднизолон хорошо и быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Для достижения максимальной концентрации в плазме достаточно полутора часов. Метаболизация осуществляется печеночными клетками. Период полувыведения - около 200 минут. Элиминация осуществляется через почки в неизмененном виде.

  

  Показания к применению

  Применение системных форм данного препарата целесообразно при следующих патологических состояниях:

  • аллергические заболевания (в том числе пищевая и медикаментозная аллергия, токсикодермия, сывороточная болезнь, атопический, контактный дерматит, поллиноз, аллергический ринит, крапивница, отек Квинке);
  • малая хорея, ревмокардит, ревматическая лихорадка;
  • острые и хронические патологии, характеризующиеся воспалением суставных и околосуставных тканей (синовит, неспецифический тендосиновит, серонегативный спондилоартрит, эпикондилит, остеоартрит, в том числе и посттравматический);
  • диффузная патология соединительной ткани;
  • рассеянный склероз;
  • бронхиальная астма и астматический статус;
  • в сочетании с цитостатиками при онкологических процессах в легких;
  • интерстициальные заболевания легочной ткани (фиброз, саркоидоз, альвеолит);
  • эозинофильная и аспирационная пневмония, туберкулезный менингит;
  • туберкулезное поражение легких (в качестве дополнения к специфической терапии);
  • гиперкортицизм первичного и вторичного характера;
  • врожденная гиперплазия надпочечников или дисфункция коры надпочечников;
  • тиреоидит;
  • аутоиммунные заболевания;
  • гепатит;
  • воспалительные патологии желудочно-кишечного тракта;
  • гипогликемические состояния;
  • нефротический синдром;
  • заболевания органов кроветворения, в том числе лейкоз;
  • отек головного мозга при онкологических болезнях, пострадиационный, посттравматический (при данной патологии лечение начинается с парентеральных форм препарата);
  • аутоиммунные болезни кожи, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Лайелла, болезнь Дюринга, псориаз, экзема;
  • заболевания глаз, включая аутоиммунные и аллергические, в том числе аллергический язвенный кератит, увеит, аллергический конъюнктивит, симпатическая офтальмия;
  • угроза отторжения трансплантата;
  • вероятность развития ряда побочных эффектов у пациентов, получающих цитостатические препараты;
  • острый ревматизм (ревматическая лихорадка): терапия при помощи кортикостероидов назначается при недостаточной эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • синдром Стилла (показаниями к назначению гормональной терапии являются изменения со стороны сердца, несмотря на проводимую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами).

  Инъекционная форма Преднизолона применяется при неотложных состояниях, например, при остром приступе пищевой аллергии или анафилактическом шоке. Продолжительность инъекционного курса - несколько дней, после чего пациенты переходят на прием медикамента внутрь.

  Мазь Преднизолон применяется в следующих случаях:

  • нейродермит, занимающий ограниченную площадь;
  • дерматит (в том числе контактный, атопический и аллергический);
  • дискоидная красная волчанка;
  • псориаз;
  • экзема;
  • эритродермия;
  • токсикодермия;
  • крапивница.

  Глазные капли с Преднизолоном целесообразно инстиллировать в глаза при необходимости купирования поражающих передний сегмент глаза воспалений неинфекционной этиологии, а также посттравматических, таких как:

  • иридоциклит;
  • увеит;
  • ирит;
  • склерит;
  • эписклерит;
  • блефарит;
  • блефароконъюнктивит;
  • симпатическая офтальмия.

  

  Противопоказания

  Противопоказано применение Преднизолона в следующих случаях:

  Имеется отдельный перечень противопоказаний к внутрисуставному введению раствора Преднизолона:

  • пониженная свертываемость крови, независимо от этиологии;
  • периартикулярные инфекции;
  • чрезсуставной перелом кости;
  • генерализованные инфекции;
  • выраженная деформация сустава или остеопороз околосуставных тканей;
  • нестабильность сустава на фоне артрита;
  • асептический некроз эпифизов костей;
  • период беременности.

  Нанесение мази на кожу противопоказано при следующих состояниях:

  • поражение кожи грибкового, бактериального или вирусного генеза;
  • кожные проявления сифилиса;
  • онкологические новообразования на коже;
  • туберкулез;
  • угревая болезнь;
  • состояние беременности.

  Противопоказания к использованию глазных капель с Преднизолоном:

  • воспалительные процессы, поражающие органы зрения, имеющие инфекционную природу;
  • туберкулезное поражение тканей глазного яблока;
  • гнойная язва роговицы;
  • состояние после удаления инородного предмета с роговицы.

  Побочные действия

  На фоне применения Преднизолона характерны следующие побочные явления:

  • задержка в организме воды и натрия, снижение содержания в крови калия, повышение массы тела;
  • развитие вторичного гипокортицизма;
  • повышение артериального давления, развитие хронической сердечной недостаточности или ее утяжеление, состояние гиперкоагуляции, появление тромбозов;
  • стероидная миопатия, мышечная слабость, асептический некроз головки плечевой и бедренной костей, системный остеопороз;
  • со стороны ЖКТ: язвенное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, панкреатит;
  • развитие гипо- или гиперпигментации кожных покровов, истончение кожи, появление абсцессов, атрофических полос на коже;
  • психические нарушения в виде галлюцинаторных синдромов, делирий, эйфории и депрессии;
  • нарушение сна, головокружение, головные боли;
  • катаракта, офтальмогипертензия, синдром внезапной слепоты.

  Для применения местной формы препарата характерно развитие телеангиэктазий, пурпуры, стероидных угрей, жжения, раздражения, сухости и зуда, атрофических изменений кожных покровов.

  При использовании глазных капель с Преднизолоном возможны офтальмогипертензия, повреждения зрительного нерва, сужение полей зрения, нарушение остроты зрения, перфорация роговицы, развитие катаракты, возникновение инфекционных воспалительных процессов.

  Синдром отмены

  Тяжесть данного состояния зависит от функционального состояния коры надпочечников пациента. В легких случаях развивается недомогание, слабость, утомляемость, мышечные боли, снижение аппетита, повышение температуры тела.

  Тяжелый случай характеризуется гипоадреналовыми кризами, которые сопровождаются рвотой, судорогами, коллапсом. При таком состоянии без введения ГКС в кратчайшие сроки возможен летальный исход от острой кардиоваскулярной недостаточности.

  Инструкция по использованию

  Раствор Преднизолона следует вводить внутривенно, внутримышечно или внутрь сустава. Дозировка, как правило, подбирается индивидуально лечащим врачом для каждого пациента с учетом тяжести патологии, выраженности симптоматики, локализации поражения.

  В тяжелых состояниях, угрожающих жизни больного, назначается пульс-терапия, характеризующаяся применением в течение короткого периода времени высоких доз лекарства. В течение 3-5 дней методом внутривенных капельных инфузий ежедневно вводятся по 1-2г Преднизолона. Продолжительность одной инфузии - от получаса до часа. В ходе лечения дозу и режим введения можно корректировать в зависимости от реакции организма больного на препарат.

  Внутрь сустава Преднизолон водится в тех случаях, когда патологический процесс ограничен полостью сустава.

  Появление на фоне инъекций (инфузий) Преднизолона положительной динамики - это повод перевода пациента на пероральный прием препарата.

  Особенностью метаболизма гормонов надпочечников в человеческом организме является то, что их вброс в системный кровоток происходит утром - с 6 до 8 часов утра, поэтому инъекции Преднизолона следует осуществлять приблизительно в это же время. Вся суточная доза вводится сразу.

  В зависимости от показаний дозировка может колебаться от 30 до 1200 мг в сутки с последующим ее снижением.

  Согласно инструкции по применению детям в возрасте от 2 месяцев до года вводят по 2-3 мг на килограмм веса.

  Дозировка для детей от года до 14 лет - 12 мг на килограмм веса.

  При поражении крупного сустава в его полость при помощи укола вводится от 25 до 50 мг Преднизолона. В суставы средней величины - от 10 до 25 мг лекарственного вещества, в мелкие - от 5 до 10 мг.

  Таблетки предназначены для приема внутрь . Суточная доза составляет от 20 до 30 мг Преднизолона. Поддерживающая дозировка - от 5 до 10 мг в сутки. Однако при некоторых патологиях, например, нефротическом синдроме, является целесообразным назначение более высоких доз.

  В детском возрасте стартовая доза - от 1 до 2 мг на килограмм веса в сутки. Данное количество следует разделить на несколько приемов - от 4 до 6. Поддерживающая детская дозировка 0,3- 0,6 мг.

  При назначении таблеток необходимо учитывать суточный ритм секреции эндогенных стероидных гормонов.

  Мазь Преднизолон предназначена только для наружного использования. Ее следует наносить только на пораженные участки тонким равномерным слоем от 1 до 3 раз в сутки. На ограниченные очаги можно накладывать окклюзионную повязку для усиления эффекта.

  При использовании средства у детей старше годовалого возраста препарат рекомендуется применять самым коротким курсом. Также необходимо исключить окклюзионные фиксирующие согревающие повязки, компрессы.

  Глазные капли. Их инстилляция осуществляется трижды в сутки по 1-2 капли в каждую конъюнктивальную полость. В острой фазе заболевания допускается учащение инстилляций до 4-6 раз в день.

  После офтальмохирургических вмешательств капли назначаются на 3-5 сутки после операции.

  Передозировка

  Передозировка проявляется, как правило, при длительном применении Преднизолона в высоких дозировках. Характерными проявлениями являются периферические отеки, артериальная гипертензия и обострение побочных эффектов.

  При появлении признаков отравления показано немедленное промывание желудка или прием рвотных средств. Специфического антидота не существует. В случае хронической передозировки показано снижение дозы.

  Лекарственные взаимодействия

  Преднизолон способен взаимодействовать с рядом фармацевтических препаратов:

  Препараты	Результаты взаимодействия
  Рифампицин, противоэпилептические препараты, барбитураты	Ускорение метаболизма Преднизолона и ослабление его эффекта
  Антигистаминные средства	Ускорение метаболизма Преднизолона и ослабление его действия
  Ингибиторы карбоангидразы, амфотерицин B, тиазидные диуретики	Возрастание вероятности развития тяжелой гипокалиемии
  	Артериальная гипертензия, отеки
  Парацетамол	Высок риск возникновения гепатотоксических эффектов
  Трициклические антидепрессанты	Усиление психических нарушений, связанных с применением Преднизолона
  Иммунодепрессанты	Повышается вероятность инфекций и лимфопролиферативных процессов
  Нестероидные противовоспалительные средства, алкоголь	Растет риск развития язвенной болезни, желудочно-кишечного кровотечения
  Оральные контрацептивы	Усиление терапевтического и токсического действия Преднизолона
  Антикоагулянты, инсулин, пероральные гипогликемические средства	Ослабление эффектов данных препаратов
  Живые вакцины	Возможна репликация вирусов и снижение выработки антител

ПНЕВМОНИИ

Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, поражающее респираторные отделы легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанного с другими причинами.

По МКБ-10:
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
J13 Пневмония (бронхопневмония), вызванная Streptococcus;
J14 Пневмония (бронхопневмония), вызванная Haemophilus influenza;
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках Включено: болезнь «легионеров» (А48.1);
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями;
J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках;
J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

Классификация.
Согласно международному консенсусу выделяют:
- внебольничные пневмонии (первичные);
- нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
- пневмонии у больных с иммунодефицитами.

Сохраняются классификации:
- по этиологии - пневмококковая, стафилококковая и т. д.;
- по локализации - доля, сегмент;
- по осложнениям - осложненные (с указанием осложнения: плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т. д.), неосложненные.

По тяжести пневмонии делятся на легкие, среднетяжелого течения и тяжелые.
Критерии тяжести течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Этиология. При внебольничных пневмониях (ВП) наиболее частыми возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Influenza virus, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus и грамотрицательная флора - редко.
В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается; при госпитальных - грамположительная флора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), грамотрицательная флора (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae), анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, Pneumocystis carini.
Однако эти возбудители вызывают пневмонии только у лиц с иммунодефицитами.
Пневмонии могут вызываться различными бактериями, вирусами, хламидиями, микоплазмой, риккетсиями, грибами, простейшими.

Среди первичных пневмоний как самостоятельных заболеваний по этиологии различают:
1) бактериальные пневмонии (пневмококковая, фридлендеровская - вызванная Klebsiella pneumoniae, синегнойная; гемофильная; стрептококковая; стафилококковая; пневмония, вызываемая E.coli и протеем);
2) вирусные пневмонии (аденовирусная, респираторно-синтициальная, парагриппозная, риновирусная);
3) микоплазменные. Остальные пневмонии, включая гриппозную и легионеллезную, считаются проявлениями основного заболевания (гриппа, болезни легионеров и т. п.).

Патогенез. Инфицирование легочной ткани чаще всего бронхогенное, крайне редко - гемато- или лимфогенное; оно возможно при недостаточности местных факторов зашиты легких, развивающейся при ОРВЗ и охлаждении, или крайне высокой агрессивности возбудителя, способствующих развитию первичных (у ранее здоровых лиц) пневмоний.
К возникновению вторичных пневмоний могут приводить самые разнообразные факторы: гипостатические, контактные, аспирашюнные, травматические, послеоперационные, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические.
При первичных бактериальных пневмониях факторы системного иммунитета активируются, его напряженность постоянно, вплоть до начала этапа анатомического восстановления, возрастает.

При пневмониях, вызванных эндотоксинобразующими возбудителями (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др.) > процесс начинается с токсического поражения альвеолокапиллярной мембраны, приводящего к прогрессирующему бактериальному отеку.

При пневмониях, вызванных экзотоксинобразующими бактериями (стафилококк, стрептококк), процесс начинается с развития очагового гнойного воспаления с обязательным гнойным расплавлением ткани легких в центре его.

Микоплазменные, орнитозные и некоторые вирусные пневмонии начинаются с воспалительного поражения интерстициальной ткани легких.
Гриппозная пневмония вследствие цитопатогенного действия вируса на клетки эпителия дыхательных путей начинается с геморрагического трахеобронхита с быстрым прогрессированием заболевания при присоединении бактериальной флоры, чаще стафилококковой.

При пневмонии любой этиологии происходят фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - развивается острый бронхит или бронхиолитит различного типа (от легкого катарального до некротического).
За счет нарушения бронхиальной проходимости возникают очаги ателектаза и эмфиземы. Рефлекторно, с помощью кашля и чихания, организм пытается восстановить проходимость бронхов, но в результате происходит распространение инфекции на здоровые ткани, образуются новые очаги пневмонии.

Клинические проявления.
Пневмококковая пневмония, вызываемая I-III серотипами пневмококка («крупозная» по терминологии старых авторов), начинается внезапно с озноба, сухого кашля, с появлением ржавой мокроты на 2-4-е сут, боли при дыхании на стороне поражения, одышки.

На I стадии (бактериального отека) в проекции пораженной доли определяются тимпанический перкуторный тон, незначительное усиление голосового дрожания, резкоослабленное дыхание, так как щадит больную половину грудной клетки.
При снятии боли выслушиваются жесткое дыхание, крепитация или шум трения плевры.

На II стадии (опеченения) в зоне поражения появляются притупление перкуторного тона, усиленное голосовое дрожание и бронхиальное дыхание, при вовлечении в процесс бронхов - влажные хрипы.

На III стадии (разрешения) выраженность этих симптомов постепенно уменьшается вплоть до исчезновения, на короткий срок появляется крепитация.

Бактериальные пневмонии другой этиологии характеризуются также острым началом и различными сочетаниями симптомов бактериальной инфекции, уплотнения легочной ткани и поражения бронхов.
Колибациллярная пневмония чаще встречается у лиц, страдающих сахарным диабетом, иммунодефицитом, алкоголизмом, у пожилых.
Этот же контингент поражается и клебсиеллой (палочкой Фридлендера), стимулирующей образование вязкого липучего экссудата, часто кровянистого, с запахом подгоревшего мяса.
При фридлендеровской пневмонии часто возникает ранний, на 2-5-е сут заболевания, распад легочной ткани.

Гемофильная палочка - основной возбудитель пневмонии у курильщиков, также вызывает тяжелые пневмонии у детей, а у взрослых (чаще на фоне ХНЗЛ) может приводить к сепсису или гнойным метастатическим поражениям.
Синегнойная пневмония обычно возникает у стационарных больных (после операций), на фоне истощающих заболеваний.
Стафилококковые пневмонии обычны после гриппа А.
Микоплазменная пневмония начинается с симптомов ОРВИ и выраженной астенизации, через несколько дней от начала которых появляются постоянная лихорадка и симптомы очагового, сегментарного или лобарного поражения паренхимы легких.

Вирусные пневмонии дебютируют с респираторных симптомов постепенно и приобретают развернутую клиническую картину при присоединении вторичной бактериальной флоры.
Гриппозная пневмония начинается с симптомов токсикоза (лихорадка, головная боль, менингизм), к которым в 1-2-е сут присоединяется геморрагический трахеобронхит, а затем и пневмония, прогрессирующая самостоятельно или вследствие стафилококковой суперинфекции.
Лабораторные исследования позволяют выявлять острофазовые реакции крови, выраженность которых пропорциональна тяжести заболевания.
Исключение составляют микоплазменная и вирусные пневмонии, при которых обычны лейкопения и лимфопения.

Исследованием мокроты (бактериоскопия, посев) выявляют возбудителя пневмоний.
При токсическом поражении внутренних органов, кроме соответствующих клинических симптомов, появляются патологические сдвиги в биохимических и инструментальных показателях оценки их функций.

Рентгенологически пневмония характеризуется появлением различных по плотности и распространенности затенений в легочных полях.

Диагностика.
Существует понятие «золотого стандарта» при постановке диагноза пневмонии, он складывается из шести признаков.
1. Лихорадка и повышение температуры.
2. Кашель и мокрота гнойного характера.
3. Уплотнение легочной паренхимы (укорочение легочного звука, аускультативные феномены над пораженным участком легкого).
4. Лейкоцитоз или лейкопения (реже) с нейтрофильным сдвигом.
5. Рентгенологическая инфильтрация в легких, которая ранее не определялась.
6. Микробиологическая верификация мокроты и исследование плеврального выпота.

Развернутый клинический диагноз подразумевает этиологическую верификацию возбудителя, определение локализации пневмонии, установление степени тяжести и осложнений.

Дополнительные исследования:
- ренттенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии);
- микробиологическое исследование мочи и крови включая и микологическое исследование (в том числе мокроты и плеврального содержимого) при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД;
- серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламкдии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков;
- биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета;
- цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом;
- бронхоскопическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа;
- ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит;
- изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Критерии для госпитализации.
Возраст старше 70 лет; сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, ХСН, ХГ, ХГН, СД, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты); неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней; спутанность или снижение сознания; возможная аспирация; число дыханий более 30 в 1 мин; нестабильная гемодинамика; септический шок; инфекционные метастазы; многодолевое поражение; экссудативный плеврит; абсцедирование; лейкопения менее 4х10*9/л или лейкоцитоз более 20x10*9/л; анемия - гемоглобин менее 90 г/л; ПН - креатинин более 0,12 ммоль/л: социальные показания.

Критерии для проведения интенсивной терапии.
Дыхательная недостаточность: P02/Fi02 < 250 (F < 200 при ХОБЛ); признаки утомления диафрагмы; необходимость в механической вентиляции.
Недостаточность кровообращения: шок - систолическое АД < 90 мм рт. ст., диастолическое АД < 60 мм рт. ст.; необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 ч; уменьшение диуреза (СКФ < 20 мл/ч); острая почечная недостаточность и необходимость диализа; синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; менингит; кома.

Лечение.
Цели: 1) полная элиминация возбудителя;
2) обеспечение абортивного течения болезни с ограничением территории воспаления и быстрым снижением интоксикации;
3) предупреждение затяжного течения и осложнений заболевания.

Принципы:
1) учитывать этиологию пневмонии;
2) начальную антибактериальную терапию ориентировать на клинико-рентгенологические особенности течения болезни и конкретную эпидемиологическую ситуацию;
3) начинать лечение как можно раньше, не дожидаясь выделения и идентификации возбудителя пневмонии;
4) применять антибактериальные средства в таких дозах и с такими интервалами, чтобы в крови и легочной ткани создавалась и поддерживалась лечебная концентрация препарата;
5) контролировать эффективность лечения клиническим наблюдением и, если возможно, бактериологически;
6) сочетать антибактериальную терапию с патогенетическими средствами лечения, направленными на улучшение дренажной функции бронхов;
7) на этапе разрешения инфекционного процесса использовать немедикаментозную терапию, направленную на укрепление неспецифической резистентности организма.

Общие замечания
В лечении нетяжелых (амбулаторных) форм ВП предпочтение следует отдавать антибиотикам для приема внутрь.
При тяжелом течении заболевания антибиотики необходимо вводить в/в.
В последнем случае высокоэффективна и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральным путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня после начала лечения).

При неосложненной ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела.
Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
Длительность применения антибиотиков при осложненных ВП и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации.
В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

В практической работе лечение приходится начинать до верификации флоры. Современная тенденция к изменению этиологии ВП заключается в расширении спектра потенциальных возбудителей инфекции, что определяет необходимость пересмотра подходов к терапии этого заболевания.
Если в 70-е гт. схемы эмпирической антибактериальной терапии ВП были направлены против трех ключевых возбудителей: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus (и анаэробов при аспирационной пневмонии), то в настоящее время следует учитывать возможную роль Н. influenzae, M. catarrhalis, грамотрицательных бактерий, хламидий,легионелл, вирусов и грибов в этиологии ВП у взрослых пациентов.

Дополнительно следует учитывать тенденции формирования антибиотикорезистентности ведущих этиологических агентов ВП.
Тем не менее, у амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии, не получавших системные антибактериальные препараты в предшествующие 3 месяца, адекватной терапией считается назначение аминопенициллинов и современных макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) в виде монотерапии; альтернативным им препаратом является доксициклин.

При наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, ХПН, ХСН, злокачественное новообразование) целесообразно либо сочетание защищенных аминопенициллинов с макролидами, либо пефалоспоринов с макролидами, либо респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин или гемифлоксацин).

При тяжелом течении пневмонии (обязательным является назначение одновременно 2-х антибиотиков (бензилпенициллин в/в, в/м; ампициллин в/в, в/м; амоксициллин/клавуланат в/в; цефуроксим в/в, в/м; цефотаксим в/в, в/м; цефтриаксон в/в, в/м).
При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, современные аминогликозиды (не гентамицин!), карбапенемы (следует отметить, что аминогликозиды не эффективны против пневмококка).
Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаше всего состоит из 2 или 3 антибиотиков; пенициллиновый + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик; пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин.

Комплексное лечение тяжелых пневмоний
Иммунозаместительная терапия:
нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 сут, иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в.

Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ед/сут, реополиглюкин 400 мл/сут.
Коррекция диспротеинемии: альбумин 100-500 мл/сут (в зависимости от показателей крови), ретаболил 1 мл 1 раз в 3 дня № 3.
Дезинтоксикационная терапия: солевые растворы (физиологический, Рингера и т. д.) 1000-3000 мл, глюкоза 5% - 400-800 мл/сут, гемодез 400 мл/сут.

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.
Кислородотерапия: кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности. Кортикостероидная терапия: преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно.
Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота - 2 г/сут per os, рутин - 2 г/сут per os.
Антиферментные препараты: контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 сут при угрозе абсцедирования.

Бронхолигическая терапия: эуфиллин 2,4% - 5- 10 мл 2 раза в сут в/в капельно» атровент 2-4 вдоха 4 раза в сут, беродуал 2 вдоха 4 раза в сут, отхаркивающие (лазолван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут). Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через небулайзер.

Длительность лечения
Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д.
Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть для пневмококковой пневмонии - 3 сут после нормализации температуры (минимум 5 сут); для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой, - 1-4 сут; стафилококками, - 1 сут.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются положительная клиническая динамика и нормализация показателей крови и мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.

Тактика лечения. На период лихорадки назначают строгий постельный режим и диету с ограничением углеводов (поставщиков наибольшего количества С02) при достаточном количестве жидкости и витаминов.

Если нет признаков, свидетельствующих о конкретном возбудителе, то антибиотикотерапию начинают исходя из предположения о наиболее часто встречающейся флоре (пневмококк, гемофильная палочка) с амоксициллина (амоксиклава) или макролидов (эритромицина, кларитромицина) внутрь в стандартных дозировках.

При отсутствии эффекта переходят к парентеральному введению средств, целенаправленно ориентированных на возбудителя, которого к этому времени желательно определить.
Гемофильная пневмония - ампициллин (2-3 г/сут), цефуроксим (в/м или в/в по 0,75-1,5 г каждые 8 ч) и цефтриаксон (в/м по 1-2 г 1 раз в сут).

Препаратами резерва могут быть спарфлоксацин (спарфло), флюорохинолоны, макролиды (азитромииин, кларитромицин, спирамицин).

Микоплазменная пневмония - доксициклин (per os или в/в - 0,2 г в первые сутки, по 0,1 г - в последующие 5 сут).

Неэффективность предшествовавшей терапии пенициллинами, аминогликозидами и цефалоспоринами при высокой эффективности тетрациклинов или эритромицина является косвенным доказательством микоплазменной этиологии пневмонии.

Препаратами резерва могут быть флюорохинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), азитромицин и кларитромицин.

Легионеллезная пневмония - эритромицин по 1 г в/в каждые 6 ч; при отчетливом клиническом улучшении возможно последующее назначение препарата per os no 500 мг 4 раза в сут; оптимальным является 21-дневный курс лечения.

Пациентам с иммунодефицитом дополнительно назначают синергично действующий рифампицин.

Фридлендеровская пневмония - цефалоспорины 2-го или 3-го поколения.
Резервными препаратами считаются имипенем (по 0,5-0,75 г каждые 12 ч в/м с лидокаином - при инфекциях средней тяжести; при тяжелых инфекциях - по 0,5-1 г каждые 6 ч в/в капельно медленно, в течение 30 мин, на 100 мл изотонического раствора глюкозы или натрия хлорида), ципрофлоксацин (ципролет) по 0,5-0,75 г в/в инфузионно каждые 12 ч, азтреонам (в/м или в/в по 1-2 г каждые 6-8 ч) или бисептол. При недоступности перечисленных препаратов могут использоваться левомицетин (до 2 г/сут per os или в/м). стрептомицин (1 г/сут в/м) или их сочетание.

Колибациллярная пневмония - ампициллин или цефуроксим. При инфекции b-лактамазонегативными штаммами эффективен ампициллин.
Препаратами резерва могут быть бисептол, ципрофлоксацин, азтреонам или имипенем. При недоступности перечисленных препаратов могут быть рекомендованы левомицетин (1-2 г/сут) и аминогликозиды (гентамицин или бруламицин по 160-320 мг/сут) или мефоксин.

Синегнойная палочка и протей - карбенициллин (4-8 г/сут в/в инфузионно в 2-3 введения), пиперациллин или цефтазидим (в/милив/впо 1-2 г каждые 8-12 ч) в сочетании с антисинегнойньши аминогликозидами (тобрамицин, сизомицин 3-5 мг/(кт/сут) в 2-3 введения). При резистентных к пиперациллину и цефтазидиму штаммах используют имипенем по 0,5-0,75 г 2 раза в сут в/м с лидокаином в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными препаратами являются ципрофлоксацин (по 0,5-0,75 г 2 раза в сут per os или в/в инфузии по 0,2-0,4 г 2 раза в сут на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) и азтреонам (по 1-2 г в/м или в/в 3-4 раза в сут).

Стрептококковая пневмония - пенициллин, дозируемый пропорционально тяжести заболевания, вплоть до в/в введения огромных доз (30-50 млн ЕД/сут) препарата. При угрожающей жизни ситуации пенициллин (или ампициллин) необходимо сочетать с аминогликозидами. Можно также применять цефадоспорины 3-го поколения или имипенем. При аллергии к пенициллинам назначают эритромицин, клиндамицин или ванкомипин.
Если эмпирически выбранный пенициллин дал хороший эффект при стафилококковой пневмонии, значит, патогенный штамм не продуцировал b-лактамазу.
Альтернативными препаратами при пневмониях, вызванных стафилококками, продуцирующими b-лактамазу, могут быть клиндамицин, имипенем, b-лактамазоустойчивые цефалоспорины (мефоксин по 3-6 г/сут) или рифампицин - по 0,3 г 3 раза в сутки per os.
При угрозе или развитии абсцедирования проводят пассивную иммунизацию антистафилококковым у-глобулином по 3-7 мл ежедневно в/м или в/в.

При пневмонии, вызванной хламидией, назначают доксициклин или тетрациклин per os в течение от 14 до 21 дней.
Альтернативными препаратами являются эритромицин по 500 мг 4 раза в сут, флюорохинолоны и азалиды.

При вирусных пневмониях назначают то же лечение, что и при , которое дополняется антибиотикотерапией, вначале эмпирической, а в последующем - в зависимости от характера выделенных из мокроты пациента возбудителей.
При неясной этиологии тяжелой пневмонии необходимо антибактериальное лечение препаратами, подавляющими максимальное количество видов микрофлоры из бактериального «пейзажа».

Клиндамицин (Далацин С) по 600 мг в/м 3-4 раза в сут (в сочетании с аминогликозццами) рекламируется как «золотой стандарт» для лечения пациентов с анаэробными и аэробными инфекциями, в частности, бронхолегочными.

Коррекция антибактериальной терапии при ее неэффективности должна производиться не позднее 2-х сут лечения с учетом особенностей клинической картины и результатов бактериоскопии мокроты.
Если проведенная коррекция ожидаемых результатов не принесла, то препараты, которые могут подействовать надежно, могут быть выбраны только после иммунофлюоресцентного исследования с антисыворотками мокроты, отделяемого из носа и получения результатов посева мокроты.

При неосложненном течении пневмонии введение антибиотиков прекращают на 3-4-й день после стойкой нормализации температуры тела.

Исключением являются легионеллезные, микоплазменные и хламидийные пневмонии, при которых длительность лечения эффективно подействовавшим препаратом может быть продлена до 3 нед, если рассасывание инфильтрата течет замедленно.

В комплекс лечения пневмонии включают отхаркивающие (см. ) и бронхоспазмолитические (см. «Лечение ХОБЛ») препараты.

Противокашлевые средства показаны только при мучительном надсадном или вызывающем боль кашле.

При инфекционно-токсическом шоке или ортостатической гипотензии, являющейся начальным признаком угрожающего шока, обязательно назначают глюкокортикостероидные гормоны - преднизолон по 60-120 мг/сут или гидрокортизон по 100-200 мг/сут в/в инфузионно в сочетании с гемодезом, реополиглюкином или полиионными смесями, ежедневно до купирования осложнения.

При острой дыхательной недостаточности показано введение ГКС в такой же или большей дозе, в сочетании с бронхоспазмолитическими препаратами и ингаляциями кислорода.
Если лекарственная терапия достаточного эффекта не дала, то необходима вспомогательная ИВЛ.

Бактериальные пневмонии, как правило, сопровождаются выраженным синдромом ДВС крови.
На высоте пневмонии, при развитии гиперфибриногенемии и тромбоцитопении потребления, особенно если у пациента при этом отмечается кровохарканье (на фоне выраженной гиперкоагуляции), показано назначение гепарина в дозе до 40 000 ЕД/сут или антиагрегантов.

При пневмококковой пневмонии гепарин не только нивелирует гиперкоагуляцию, но и, что особенно важно, блокирует патогенное действие активированного комплексом «пневмококковый фосфохолин-СРБ» комплемента, который определяет основные особенности клинической картины пневмонии, напоминающей анафилактические реакции.

Гемостатическая терапия показана только при гриппозной пневмонии и при осложнении пневмонии острым желудочным кровотечением; в остальных случаях она может усугубить состояние пациента.

Суммируя изложенное выше, можно рекомендовать в качестве начальной эмпирической лекарственной терапии при тяжело протекающей, с гиперпирексией, острой легочной недостаточностью или инфекционно-токсическим шоком, до того не леченной антибиотиками первичной бытовой типичной пневмонии в/в инфузии дважды в сутки натриевой соли бензилпенициллина по 10-20 млн ЕД (после взятия крови для посева) в сочетании с ГКС (преднизолон 90-150 мг или другие препараты) и гепарином по 10 000ЕД на изотоническом растворе натрия хлорида.

В промежутках между инфузиями можно вводить пенициллин и в/м, с учетом того, что экскреция пенициллина почками не превышает 3 млн ЕД/ч, т. е. после внутривенного введения 20 млн ЕД пенициллина его высокая концентрация в крови сохранится в течение 6-7 ч.

Если в течение суток такое лечение не дало заметного эффекта, а вероятный возбудитель еще не известен, то необходимо активизировать лечение подключением второго антибиотика, выбор которого должен основываться на анализе клинической картины заболевания и результатов бактериоскопии мокроты, окрашенной по Граму.
Если анализ не позволит предположить вероятную этиологию пневмонии, то целесообразно усилить лечение каким-либо антибиотиком из групп аминогликозидов (бруламицин, гентамицин и т. д.), или цефалоспоринов в максимально допустимой дозе, или, при очень тяжелом течении пневмонии, одной из комбинаций, рекомендованных выше для лечения пневмоний неясной этиологии.

При затяжном течении пневмоний может выявляться недостаточность факторов системного иммунитета и латентно протекающий синдром ДВС крови.
Для ускорения репарации и активизации факторов иммунной и неиммунной защиты назначают метилурацил по 1 г 4 раза в сут в течение 2 нед. Показано назначение на короткий срок, на 5-7 дней, преднизолона в дозе 15-20 мг/сут или любых других ГКС, которые при кратковременном применении вызывают ускорение дифференциации нейтрофилов и не успевают подавить гуморальный иммунитет.

Полезно также назначение стероидных анаболических гормонов.
Латентный синдром ДВС крови уступает действию ацетилсалициловой кислоты (0,5г/сут в течение 1-2 нед).
Выздоровевшие от пневмонии в большинстве случаев трудоспособны.

Основой лечения пневмоний являются антибактериальные препараты. Выбор наиболее эффективного из них зависит от многих факторов, прежде всего от точности идентификации возбудителя пневмонии, определения его чувствительности к антибиотикам и раннего начала адекватного лечения пневмонии антибиотиками. Тем не менее, даже при наличии хорошо оснащенной микробиологической лаборатории, этиологию пневмонии удается установить лишь в 50-60% случаев. Причем для получения результатов микробиологического анализа требуется не менее 24-48 ч, тогда как лечение пневмонии антибиотиками должно быть назначено сразу, как только установлен диагноз пневмонии.

Следует также иметь в виду, что в 10-20% случаев причиной пневмонии являются бактериальные ассоциации (миксинфекция), например «типичных» и «атипичных») (внутриклеточных) возбудителей (микоплазмы, хламидии, легионеллы и др.). Последние, как известно, не могут быть выявлены классическими рутинными методами микробиологического исследования, что создает серьезные трудности в подборе адекватного этиотропного лечения.

В связи с этим первоначальный выбор антибиотика, как правило, носит эмпирический характер и основывается на анализе конкретной клинико-эпидемиологической ситуации, в которой у данного больного развилась пневмония, и учете факторов, повышающих риск инфицирования тем или иным возбудителем.

Выбор антибиотика для эмпирического лечения внебольничных пневмоний

Напомним, что наиболее частыми возбудителями внебольничных пневмоний являются:

• пневмококки (Streptococcus pneumoniae);
• гемофильная палочка (Haemophilus influenzae);
• моракселла (Moraxella catarrhalis)\
• микоплазмы (Mycoplasma spp.);
• хламидии (Chlamydophila или Chlamydia pneumoniae),
• легионеллы (Legionella spp.).

При этом на долю пневмококковой инфекции приходится более половины случаен внебольничных пневмоний, а еще около 25% пневмоний вызываются гемофильной палочкой, моракселлой или внутриклеточными микроорганизмами. Гораздо реже (в 5-15% случаев) возбудителями внебольничных пневмоний являются некоторые грамотрицательные бактерии семейства Enterobakteriaceae, золотистый стафилококк, анаэробные бактерии, синегнойная палочка и другие. Следует помнить, что в последние годы существенно возросло число лекарственно устойчивых штаммов пневмококков и других возбудителей, что значительно затрудняет выбор адекватного антибактериального средства для этиотропного лечения внебольничных пневмоний.

В таблице представлены наиболее важные модифицирующие факторы, повышающие риск инфицирования антибиотико-резистентными штаммами пневмококков, грамотрицательными бактериями и синегнойной палочкой.

Модифицирующие фокторы, повышающие риск инфицирования определенными патогенами (по Н. Cossiere et ai, 2000)

Вирулентные патогены	Модифицирующие факторы
Пенициллин-резистентные, лекарственно устойчивые пневмококки	Возраст старше 65 лет Назначение бета-лактамных антибиотиков в течение последних | 3-х месяцев Алкоголизм Иммуносупрессивные состояния и заболевания (включая терапию глюкокортикоидами) Посещение детьми яслей/детских садов
Грамотрицательные знтеробактерии	Обитатели домов престарелых Сопутствующие заболевания легких и сердца Наличие нескольких сопутствующих заболеваний Недавно проводимое лечение пневмонии антибиотиками
Pseudomonas aeruginosa	Заболевания с изменением легочной структуры (например, бронхоэктазы) Кортикостероидная терапия (больше 10 мг преднизолона в сутки) Прием антибиотика широкого спектра больше 7 дней в течение последнего месяца Плохое питание

В настоящее время предложено большое количество схем эмпирического лечения внебольничных пневмоний, в которых отдается предпочтение тем или иным антибактериальным препаратам.

Согласно отечественным и большинству европейских рекомендаций, препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний легкой и средней тяжести течения являются аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавулоновая кислота, амоксиклов) и современные макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, спирамицин и др.). У больных, имеющих факторы риска, целесообразно назначение комбинированного лечения пневмонии бета-лактамами (цефалоспорины II-III поколения, амоксиклов и др.) в сочетании с «новыми» макролидами. Возможна также монотерапия «респираторными» фторхинолонами III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Амоксициллин - современный препарат из группы аминопепициллипов. Его действие распространяется на грамположительную и грамотрицательную микрофлору (стрептококки, пневмококки, гемофильную палочку, моракселлу, кишечную палочку, протей, легионеллу, хеликобактер и др.). Не чувствительны к амоксициллипу синегнойная палочка, клебсиелла, энтеробактер и др.

Амоксициллин является производным ампициллина, но значительно превосходит его по своим фармакокинетическим свойствам и более активен в отношении пневмококков. Благодаря своей высокой биодоступности (около 85-90%), амоксициллин во всем мире считается лучшим пероральным антибиотиком. Обычная доза для взрослых при приеме внутрь составляет 0,5-1,0 г 3 раза в сутки, а при парентеральном (внутривенном или внутримышечном) введении - 1 г каждые 8-12 ч.

Амоксициллин/клавулонат (Амоксиклов, Аугментин) представляет собой комбинированный препарат амоксицилл и па и клавулоновой кислоты, которая является ингибитором бета-лактамаз, вырабатываемых многими современными штаммами стафилококков, грамотрицательных бактерий и некоторыми анаэробами и разрушающих бета-лактамное кольцо пепициллинов, цефалоспоринов и монобактамов. Благодаря способности клавулоновой кислоты ингибировать отрицательное действие бета-лактамаз бактерий, существенно расширяется спектр действия и значительно возрастает активность амоксициллина в отношении большинства стафилококков, грамотрицательных бактерий, неспорообразующих анаэробов и некоторых штаммов Klebsiella spp. и Е. coli.

В отношении пневмококков активность амоксиклава не отличается от таковой амоксициллина (без клавулоната), поскольку пневмококки не выделяют бета-лактамаз. Так же как и амоксициллин, амоксиклав не эффективен при лечении инфекций, вызванных синегнойной палочкой. Внутрь амоксиклав назначают по 375-625 мг (по амоксициллину) 3 раза в день в виде таблеток или порошка для приготовления суспензии. Парентерально препарат вводится по 1,2 г каждые 6-8 ч.

Ампициллин также относится к группе аминопепициллинов и по спектру своего действия напоминает амоксициллин, оказывая влияние па грамположительную и, в меньшей степени, грамотрицательную флору, включая стрептококк, пневмококк, кишечную палочку, протей, моракселлу и др. Препарат менее активен, чем амоксициллин, но хорошо переносится, и при его применении редко развиваются токсические реакции, даже при длительном приеме высоких доз препарата. Парентерально ампициллин назначают в суточной дозе 2-4 г, разделенной па 3-4 введения. Большинство штаммов стафилококков не чувствительны к ампициллину. Однако при использовании «защищенного» ампициллина (ампициллин/сульбактам) спектр его действия расширяется и препарат становится активным в отношении многих штаммов золотистого и эпидермального стафилококка.

В медицинской практике широкое распространение получил комбинированный препарат ампиокс с фиксированным соотношением ампициллина и оксациллина (2: 1 для парентерального введения). Теоретически ампиокс обладает свойствами, присущими обоим компонентам. Оксациллин, как известно, является одним из эффективных аитистафилококковых препаратов, проявляя свою активность к пенициллин-резистентному стафилококку (PRSA), который устойчив к ампициллину и другим «незащищенным» аминопенициллинам. Между тем активность оксациллина в отношении пневмококков, стрептококков сравнительно невелика. Препарат неактивен в отношении всех грамотрицательных аэробов, энтерококков, всех анаэробов и внутриклеточных возбудителей.

Тем не менее важным свойством оксациллина, входящего в состав ампиокса, до сих пор считалась его способность связывать пенииллиназу (ß-лактамазу) грамотрицательных бактерий и тем самым препятствовать разрушению этими бактериями бета-лактамного кольца ампициллина. Однако в настоящее время это положительное свойство оксациллина представляется весьма сомнительным, поскольку большинство грамотрицательных микроорганизмов вырабатывают бета-лактамазы, которые на самом деле разрушают оба компонента, входящие в состав ампиокса. Иными словами, эффективность ампиокса в отношении грамотрицательных возбудителей в большинстве случаев оказывается не столь высокой. К тому же содержания оксациллина в ампиоксе (всего 1/3 часть комбинированного препарата) явно недостаточно для эффективного воздействия на стафилококков.

Таким образом, комбинация ампициллина и оксациллина в ампиоксе в настоящее время представляется абсолютно неоправданной и устаревшей. Гораздо более эффективным оказывается использование «защищенного» ампициллина/сульбактама или амоксиклава, которые при необходимости можно сочетать с назначением адекватных доз «чистого» оксациллина, аминогликозидов (гентамицин, амикацин) или с другими антистафилококковыми препаратами.

Макролиды - группа антибиотиков, обладающих высокой активностью в отношении грамположительных кокков (стрептококков, пневмококков, золотистого и эпидермального стафилококков), некоторых грамотрицательных бактерий (гемофильная палочка), некоторых анаэробов (B./ragilis, клостридий и др.), а также внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, легионелл, кампилобактеров, риккетсий и др.). Maкролиды не эффективны в отношении грамотрицательных бактерий семейства Е. coli, синегнойной палочки, энтерококков и некоторых других.

В настоящее время для лечения пневмоний используют преимущественно так называемые «новые» макролиды III-IV поколений:

• кларитромицин;
• рокситромиции;
• азитромицин;
• спирамицин.

Не рекомендуется пероральное применение «старых» макролидов (эритромицина, олеандомицина) в связи с отсутствием достоверной информации об эффективности и биодоступности серийно выпускаемых препаратов эритромицина. При необходимости может быть использована парентеральная форма эритромицина, который вводят внутривенно струйно или в виде инфузии в дозе 0,2-0,5 г 4 раза вдень В таблице 3.19 представлены примерные суточные дозы «новых» макролидов, которые рекомендуют при лечении внебольничных пневмоний.

Дозы «новых» макролидов при лечении пневмоний у взрослых (по Ю.Б. Белоусову и С.М. Шотунову, 2001)

Макролидный препарат
	При приеме внутрь	При внутривенном введении
Спирамицин	6-9 млн. МЕ (2-3 г) в день В 2 приема, независимо от приема пищи	4,5-9 млн МЕ в сутки В 2 введения
Рокситромиции	По 0,15-0,3 2 раза в день до еды
Кларитромицин	По 0,25-0,5 2 раза в день, независимо от приема пищи	500 мг в сутки 5 дней, затем прием внутрь еще 5 дней
Аэтромицин	0,5-1,0 г 1 раз в день за час или через 2 ч после еды
	5-дневный курс: 1-й день - 0,5-1 г 1 раз в день; последующие дни: 0,25-0,5 г в сутки
	3-дневный курс: ежедневно по 0,5-1 г 1 раз в день

Цефалоспорины также относятся к ß-лактамным антибиотикам и отличаются широким спектром антибактериальной активности, действуя на грамотрицательную и грамположительную флору и в 5-10 раз реже вызывая аллергические реакции. При внебольничных пневмониях обычно используют цефалоспорины II и III поколений.

При пневмониях легкой степени тяжести, в частности при лечении больных в домашних условиях, рекомендуют применение перорального препарата II поколения цефуроксима (Кетоцефа, Зинацефа), который обладает высокой активностью в отношении пневмококков и некоторых грамотрицательных бактерий - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli и др. Препарат принимают в дозе 250-500 мг 2 раза в день после еды. При более тяжелом течении заболевания цефуроксим вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 750-1500 мг 3 раза в сутки.

При необходимости парентерального применения цефалоспоринов в последние годы чаще используют препараты III поколения - цефотаксим и цефтриаксон. Они превосходят остальные антибиотики этой группы по выраженности действия на большинство грамотрицательных возбудителей и стрептококков. Цефтриаксон (Роцефии, Лендацин) обладает особенно высокой активностью в отношении гемофильной палочки и пневмококков. Препарату в последние годы отдают предпочтение, поскольку, благодаря длительному периоду полувыведения, его можно вводить 1 раз в сутки в дозе 1-2 г. Цефотаксим несколько уступает цефтриаксону в действии па грамположительных и грамотрицательных бактерий. Его вводят в дозе 3-6 г в сутки на 3 введения.

К цефалоспоринам IV поколения относятся цефепим и цефпиром. Они проявляют очень высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе в отношении штаммов, резистентных к другим цефалоспоринам, действуя в том числе и на синегнойную палочку. Высокоэффективны они и к грамположительной флоре, включая стрептококки и стафилококки. Очень высокую активность цефалоспорины IV поколения проявляют к гемофильной палочке, нейссериям, моракселле и анаэробам. Цефепим назначают внутримышечно или внутривенно по 1 г 2 раза в день, а цефпиром - внутривенно по 1-2 г каждые 12 ч. Цефалоспорины IV поколения целесообразно использовать только при тяжелом течении внебольничных пневмоний и/или наличии сопутствующих заболеваний и других факторов риска, повышающих вероятность неблагоприятных исходов болезни.

Фторхинолоны - группа антибиотиков, обладающих выраженным бактерицидным действием на грамотрицательную и грамположительную флору. Тем не менее следует помнить, что широко распространенный в клинической практике ципрофлоксацин (фторхинолон II поколения) проявляет сравнительно низкую активность против пневмококков, микоплазм и хламидий.

В настоящее время при пневмониях рекомендуют применять так называемые «респираторные» фторхинолоны III и IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.), которые обладают очень высокой активностью против пневмококков, хламидий, микоплазм, а также грамотрицательных возбудителей. Моксифлоксацин, кроме того, проявляет активность п отношении неспорообразующих анаэробов (B.fragilis и др.).

Левофлоксацин (Таваник) - препарат III поколения - применяют в дозе 250-500 мг.Один раз в сутки при приеме внутрь и по 0,5-1,0 г в сутки при внутривенном введении. Моксифлоксацин - (препарат IV поколения) принимают внутрь в дозе 400 мг одни раз в сутки.

Следует добавить, что некоторые антибиотики, до сих пор широко применяемые в медицинской практике для лечения внебольничных пневмоний (гентамиции, амикацин, ко-тримоксазол и др.), хотя и являются высокоэффективными антимикробными препаратами, по обладают сравнительно узким спектром действия, направленным в основном на грамотрицательную флору, анаэробов, стафилококков и т.д. Как правило, они обладают очень низкой активностью в отношении пневмококков, гемофильной палочки и внутриклеточных возбудителей, т.е. в отношении наиболее чае тых этиологических факторов внебольничных пневмоний. Целесообразность использования этих препаратов возникает только при тяжелом течении пневмоний или при наличии сопутствующих заболеваний и факторов риска, ухудшающих прогноз болезни, которые ассоциируются с грамотрицательной микрофлорой и анаэробами. При легком и среднетяжелом течении внебольничных пневмоний применение этих препаратов в большинстве случаев бессмысленно и даже вредно, поскольку увеличивает риск развития нежелательных побочных эффектов и осложнений такой терапии (частые аллергические реакции, псевдомембранозный колит, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла и др.).

Как было сказано выше, в большинстве случаев эмпирическое этиотропное лечение пневмонии включает применение одного из перечисленных эффективных антибиотиков (монотерапия амоксициллином, современными макролидами, цефалоспоринами II-III поколений, «респираторными» фторхинолонами).

При легком течении внебольничных пневмоний, не требующих госпитализации больного (лечение на дому), и отсутствии факторов риска допускается пероральный прием амоксициллина, амоксиклава или современных макролидов. При необходимости назначаются альтернативные пероральные препараты (амоксиклав, цефуроксим, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Лечение внебольничных пневмоний средней тяжести течения и больных с отягощающими факторами риска целесообразно начинать в госпитальных условиях (или там, где это возможно, на дому) с парентерального (внутривенного или внутримышечного) введения «защищенных» аминопенициллинов или современных макролидов, при необходимости сочетая их друг с другом. При малой эффективности такого лечения пневмонии назначаются альтернативные препараты:

• цефалоспорины II и III поколений (парентерально цефуроксим, цефтриаксон или цефотаксим) желательно в сочетании с современными макролидами;
• монотерапия «респираторными» фторхинолонами III-IV поколений (парентерально левофлоксацин).

Следует помнить, что эффективность лечения пневмонии антибиотиками оценивается, прежде всего, по клиническому состоянию пациента и результатам некоторых лабораторных тестов, которые при выборе адекватного лечения пневмонии должны улучшиться в ближайшие 48-72 ч. В течение этого времени смена лечения пневмонии антибиотиками, в том числе назначение альтернативных препаратов, в большинстве случаев внебольничных пневмоний нецелесообразна, поскольку доказано, что даже при адекватном лечении лихорадка может сохраняться 2-4 дня, а лейкоцитоз 4-5 дней. Исключение составляют случаи, когда состояние больного отчетливо и быстро ухудшается: нарастает лихорадка, интоксикация, прогрессирует дыхательная недостаточность, увеличиваются аускультативные и рентгенологические признаки пневмонии, нарастает лейкоцитоз и ядерный сдвиг влево, В этих случаях необходимо проведение тщательного дополнительного обследования (повторная рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия с получением материала из нижних отделов дыхательных путей, компьютерная томография и др.), которые помогают визуализировать участки формирующейся деструкции легочной ткани, плевральный выпот и другие патологические изменения, отсутствовавшие при первичном исследовании. Микробиологическое исследование мокроты н материала, полученного при проведении бронхоскопии, может выявить антибиотико-резистентных или необычных возбудителей, например микобактерии туберкулеза, грибы и т.п.

Тяжелое течение внебольничных пневмоний и наличие факторов риска, ухудшающих прогноз заболевания, как правило, требует назначения комбинированного лечения пневмонии, направленного, прежде всего, на часто выявляемые в этих случаях полимикробные ассоциации возбудителей. Чаще используют следующие схемы лечения:

• парентерально амоксиклав в сочетании с парентеральными макролидами (спирамицином, кларитромицином, эритромицином);
• цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в сочетании с парентеральными макролидами;
• цефалоспорины IV поколения (цефепим) в сочетании с макролидами;
• монотерапия «респираторными» фторхинолонами (внутривенно левофлоксацин).

Комбинация цефалоспоринов с макролидами усиливает их антипневмококковое действие. Такая комбинация «перекрывает» почти весь спектр возможных возбудителей внебольничных пневмоний тяжелого течения. Не менее эффективной является монотерапия «респираторными» парентеральными фторхинолонами с повышенной антипневмококковой активностью. Следует иметь в виду, что применение «старых» фторхинолонов (ципрофлоксацин) не имеет больших преимуществ перед бета-лактамными антибиотиками.

В качестве альтернативных препаратов для лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения могут быть использованы внутривенные инфузии карбапенемов (имипемема, меропенема), в том числе в комбинации с современными макролидами.

Карбапенемы - ß-лактамные антибиотики сверхширокого спектра действия. Они проявляют высокую активность в отношении грамположительной и грамотрицательной аэробной и анаэробной микрофлоры, в том числе синегнойной палочки, аципетобактера, энтеробактерий, кишечной палочки, клебсиеллы, протея, сальмонелл, гемофильной палочки, энтерококков, стафилококков, листерий, микобактерий и др. Имипепем (тиенам) более эффективен в отношении грамположительных возбудителей. Меропепем проявляет более высокую активность по отношению к грамотрицательным патогенам, особенно энтеробактериям, гемофильной палочке, синегнойной палочке, аципетобактеру и др.

Карбапенемы неактивны в отношении метициллин-резистентных стафилококков (S. aureus, S. epidermalis), некоторых штаммов Enterococcus faecium и внутриклеточных возбудителей. Последнее обстоятельство подчеркивает необходимость комбинации карбапенемов с парентеральными современными макролидами.

Особого внимания заслуживает лечение абсцедирующей пневмонии, возбудителями которой обычно является смешанная флора - сочетание анаэробов (чаще Prevotella melaninogenlca) с аэробами (чаще золотистый стафилокок, реже - грамотрицательные бактерии, в том числе синегнойная палочка).

При подозрении на роль в генезе абсцедирующей пневмонии грамотрицательной микрофлоры, в том числе синегнойной палочки, целесообразно применение так называемых антипсевдомонадных ß-лактамных антибиотиков (цефазидима, цефепима, имипепема, меропенема) в комбинации с парентеральными макролидами и ципрофлоксацином. При лечении абсцедирующей пневмонии часто используют комбинации антианаэробного антибиотика (метронидазола) с препаратами, обладающими антистафилококковым действием (цефалоспоринами I поколения). Эффективна также монотерапия парентеральными фторхинолонами III и IV поколений. Применение антибиотиков при абсцедирующей пневмонии должно быть только парентеральным и в большинстве случаев продолжаться не менее 6-8 недель.

В таблице представлены средние сроки лечения антибиотиками больных пневмонией в зависимости от возбудителя. В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков достаточно 7-10 дней его применения. При пневмониях, вызванных атипичными возбудителями, оптимальные сроки лечения возрастают до 14 дней, а при легионеллезной или стафилококковой инфекции - до 21 дня. Лечение пневмоний, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, должно быть не менее 21-42 дней.

Средние сроки лечения антибиотиками в зависимости от возбудителя пневмонии (по Ю.К. Новикову)

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной динамики клинической картины заболевания, являются нормализация рентгенологической картины, гемограммы и мокроты. Следует помнить, что у большинства больных пневмококковой пневмонией полное "рентгенологическое выздоровление" происходит в течение 4-5 недель, хотя у некоторых пациентов затягивается на 2-3 месяца. В случаях пневмококковой пневмонии, осложненной бактериемией, полное обратное развитие пневмонической инфильтрации в течение 8 педель наблюдается лишь у 70% больных, а у остальных пациентов - только к 14-18 педеле. На сроки рентгенологического выздоровления внебольничной пневмонии в наибольшей степени влияют распространенность пневмонической инфильтрации, характер возбудителя и возраст пациентов.

Медленно разрешающаяся (затяжная) пневмония характеризуется медленным обратным развитием рентгенологических изменений (уменьшение размеров пневмонической инфильтрации менее чем на 50% в течение 4 недель). Затяжную пневмонию не следует путать со случаями заболевания, резистентными к проводимому лечению пневмонии. Основными факторами риска затяжного течения пневмонии являются:

• возраст старше 55 лет;
• хронический алкоголизм;
• сопутствующие заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет);
• тяжелое течение пневмонии;
• многодолевая пневмоническая инфильтрация;
• пневмония, вызванная высоковирулентными возбудителями (легионеллы, стафилококк, грамотрицательные энтеробактерии и др.);
• табакокурение;
• бактериемия.

Выбор антибиотика для эмпирической терапии госпитальных пневмоний.

Госпитальные (нозокомиальные) пневмонии отличаются, как известно, наиболее тяжелым течением и высокой летальностью, достигающей в среднем 10-20%, а при инфицировании синегнойной палочкой - 70-80%. Напомним, что основными возбудителями нозокомиальных пневмоний являются:

• пневмококк {Streptococcus pneumoniae);
• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);
• клебсиелла (Klebsiella pneumoniae);
• кишечная палочка (Escherichiae coli);
• протей (Proteus vulgaris);
• синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa);
• легионелла (Legionella pneumophila)]
• анаэробные бактерии (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Таким образом, среди возбудителей внутрибольничных пневмоний очень высок удельный вес грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий. Госпитальные пневмонии, не связанные с применением интубации или ИКЛ. Наиболее частыми возбудителями госпитальных пневмоний, генез которых не связан с применением эндотрахеальной трубки или ИВЛ, являются гемофильная палочка, клебсиелла, грамотрицательные энтерококки, пневмококки и золотистый стафилококк. В этих случаях эмпирическое лечение пневмоний среднетяжелого течения начинают с парентерального введения следующих антибактериальных средств:

• «защищенных» аминопенициллинов (амоксиклав, ампициллин/сульбактам);
• цефалоспоринов II-IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпиром, цефепим);
• «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин).

При отсутствии эффекта или тяжелом течении пневмонии рекомендуют воспользоваться одной из следующих схем комбинированной терапии:

• комбинация «защищенных» аминопенициллинов (амоксиклав, ампициллин/сульбактам) с аминогликозидами II-III поколений (амикацин, гентамицин);
• комбинация цефалоспорниов II-IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефпиром, цефепим) с амикацином или гентамицином;
• комбинация «защищенных» уреидопенициллинов (aнтисинегнойных пенициллинов) с аминогликозидами II и III поколений;
• комбинация «респираторных» фторхинолонов (левофлоксации) с аминогликозидами II и III поколений.

Во всех приведенных схемах в состав комбинированного антимикробного лечения пневмонии включены аминогликозиды II и III поколений. Это вызвано тем, что современные аминогликозиды (гентамицин, амикацин и др.) являются эффективными средствами лечения тяжелых инфекций. Аминогликозиды обладают высокой активностью в отношении некоторых грамположительных (стафилококки и / faecalis) и большинства грамотрицательных возбудителей, в том числе семейства энтерококков (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер и др.). Гентамицин и амикацин проявляют высокую активность против гемофильной палочки, микоплазмы, а также синегнойной палочки. Поэтому основным показанием к их применению являются госпитальные пневмонии, тогда как в случае внебольничных пневмоний легкого и средне тяжелого течения их использование нецелесообразно.

Следует подчеркнуть, что амикацин отличается несколько более широким спектром действия, чем классический гентамицин. Гентамицин назначают в дозе 1,0-2,5 мг/кч каждые 8-12 ч, а амикацин - по 500 мг каждые 8-12 ч.

При отсутствии эффекта показана монотерапия карбапепемами. Возможно их сочетание с аминогликозидами II и III поколений.

Если у больных госпитальной пневмонией повышена вероятность анаэробной инфекции, целесообразна комбинация цефалоспоринов II-III поколений с современными макролидами или комбинация аминогликозидов с ципрофлоксацином или «респираторными» фторхинолонами. Возможна также комбинация антибиотика широкого спектра действия с метронидазолом.

Например, у больных OHMК, пациентов после торакоабдоминальных операций или с наличием назогастрального зонда, когда основным патогенетическим фактором развития иозокомиальной пневмонии является аспирация микрофлоры ротоглотки, возбудителями госпитальной пневмонии являются анаэробные микроорганизмы (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (нередко антибиотикорезинстентные штаммы), грамотрицательные энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), а также Pseudomonas aeruginosa и Proteus vulgaris. В этих случаях используют «защищенные» аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколений, карбапенемы, комбинацию метронидазола с фторхинолонами.

У больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, у которых пневмонии чаще всего обусловлены грамотрицательной флорой (клебсиелла, гемофильная палочка, легионеллы и др.) препаратами выбора являются:

• «респираторные» фторхинолоны;
• комбинация цефалоспоринов II-III поколения с современными макролидами. Госпитальные вентиляторно-ассоциированные пневмонии (BAII).

Госпитальные пневмонии, развившиеся у больных, находящихся па ИВЛ, - вентиляторно-ассоциированные пневмонии (ВАП), отличаются особенно тяжелым течением и высокой летальностью. Возбудителем ранней ВАП чаще всего являются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. Возбудителем поздней ВАП являются лекарственно устойчивые штаммы энтеробактерии, синегнойные палочки, клебсиелла, протей, Acinetobacter spp. и метициллин-резистентные штаммы золотистого стафилококка (MRSA).

В этих последних случаях целесообразно назначение антибиотиков с высокой антисинегнойной активностью:

• комбинации антисинегнойного цефалоспорина (цефтазидима) с аминогликозидами III поколения (амикацином);
• комбинации цефтазидима с «респираторными» фторхинолонами;
• комбинация «защищенных» антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулоновая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином;
• монотерапия цефалоспорниом IV поколения (цефепимом);
• монотерапия карбаненемами (имипепем, меропепем);
• комбинации: цефтазидим, цефепим, меропепем или имипепем
• + фторхинолоп II поколения (ципрофлоксацин)
• + современные макролиды.

Стафилококковые деструктивные пневмонии. При подозрении на возникновение стафилококковой пневмонии эффективными могут оказаться следующие схемы парентерального этиотропного лечения:

• оксациллин в максимально допустимых дозах (не использовать «ампиокс»!);
• «защищенные» аминопенициллины (амоксиклав, ампициллин/сульбактам);
• цефалоспорины I, II и IV поколений (цефазолин, цефуроксим, цефепим); цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.) не эффективны при стафилококковой инфекции;
• карбапепемы;
• линкосамиды (клиндамицин);
• фузидиевая кислота;
• «респираторные» фторхинолоны.

• сочетание бета-лактамов с аминогликозидами III поколения (амикацин);
• сочетание клиндамицина или линкомиципа с амикацином;
• сочетание бета-лактамов с рифампицином;
• сочетание бета-лактамов с фузидиевой кислотой;
• сочетание фузидиевой кислоты с рифампицином.

При неэффективности лечения целесообразно применение гликопептида - ванкомицина, который активен против всех, в том числе против метициллин-резистентных и оксациллин-резистентных стафилококков. Возможны эффективные комбинации ванкомицииа с бета-лактамами, аминогликозидами II и III поколений, рифампицином или левофлоксацином.

При микробиологическом подтверждении этиологии пневмонии этиопропную терапию корректируют с учетом определения индивидуальной чувствительности к антибиотикам. В таблице представлен примерный перечень антибактериальных препаратов, обладающих активностью против отдельных возбудителей пневмоний. Отдельно выделены малоэффективные и неэффективные антимикробные препараты.

Активность антибактериальных препаратов в отношении наиболее вероятных возбудителей пневмоний

Антибактериальные препараты с высокой активностью	Малоэффективные и неэффективные препараты
Пневмококки
Аминопенициллины (амоксициллин, амоксиклав, ампициллин/сульбактам и др.)	«Старые» фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин)
Современные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин)	Аминогликозиды (гентамицин, амикацин)
Цефалоспорины I-IV поколений (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефазидим, цефелим и др.)
Ванкомицин
«Защищенные» уреидопенициллины (пикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам)
Линкосамиды (клиндамицин, линкомицин)
Гемофильная палочка
	Цефалоспорины I поколения (цефазолин)
Цефалоспорины II-IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефазидим, цефепим и др.)
«Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Современные макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, рокситромицин)
Моракселла
Аминопенициллины (амоксициллин, амоксиклав, ампициллин/сульбактам)	Линкосамиды
Цефалоспорины II поколения (цефуроксим и др.)
Фторхинолоны
Макролиды
Стафилококки (золотистый, эпидермальный и др.)
Оксациллин	Пероральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон и др.)
«Защищенные» аминопенициллины (амоксиклав, ампициллин/сульбактам и др.)	Амоксициллин («незащищенный» аминопенициллин)
Аминогликозиды II и III поколений (гентамицин, амикацин)
Цефалоспорины I, II и IV поколений
Фторхинолоны
Макролиды
Гпикопептиды (ванкомицин)
Ко-тримоксазол
Линкосамиды (линкомицин, кларитромицин)
Доксициклин
Карбапенемы
Фузидиевая кислота
Метициллин-резистентные штаммы стафилококков
Гликолептиды (ванкомицин)	Все ß-лактамы
Фторхинононы III-IV поколений	Линкосамиды
Фузидиевая киспота
Ко-тримоксазол
Внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидии, легионелла)
Макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин)	Аминопенициллины
Доксициклин	Цефалоспорины 1-IV поколений
«Новые» фторхинолоны	Ципрофлоксацин
Рифампицин	Аминогликозиды
	Уреидопенициплины
Грамотрицательные энтерококки (кишечная группа)
Цефалоспорины III и IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим)	«Незащищенные» аминопенициллины
Карбапенемы	Макролиды
Фторхинолоны	Цефалоспорины 1 и II покопений
«Защищенные» аминопенициллины (амоксиклав, ампициппин/супьбактам и др.)	Линкосамиды
Ко-тримоксазол
Аминогликозиды II и III покопений (амикацин, гентамицин)
Анаэробы
Цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефепим)	Аминогликозиды 11-111 поколений
Макролиды
Уреидопенициплины
Линкосамиды
Синегнойная палочка
Цефтазидим
Аминогликозиды (амикацин)
Цефалоспорины IV покопения (цефепим)
Карбапенемы (имипенем, меропенем)
Фторхинолоны
«Защищенные» (антисинегнойные) уреидопенициплины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам)

Необходимо добавить, что при выборе этиотропного лечения пневмонии всегда, когда это возможно, следует стремиться к назначению монотерапии одним из эффективных антибиотиков. В этих случаях минимизируются антибактериальное воздействие, потенциальная токсичность и стоимость лечения.

Улучшение дренажной функции бронхов

Улучшение дренажной функции бронхов - одно из важнейших условий эффективного лечения пневмонии. Нарушение бронхиальной проходимости при этом заболевании обусловлено несколькими механизмами:

• значительным объемом вязкого гнойного экссудата, поступающего из альвеол в бронхи;
• воспалительным отеком слизистой бронхов, дренирующих очаг воспаления легочной ткани;
• повреждением мерцательного эпителия слизистой бронхов и нарушением механизма мукоцилиарного транспорта;
• увеличением продукции бронхиального секрета, обусловленным вовлечением в воспалительный процесс слизистой бронхов (гиперкриния);
• значительным повышением вязкости мокроты (дискриния);
• повышением тонуса гладкой мускулатуры мелких бронхов и склонностью к бронхоспазму, который в еще большей степени затрудняет отделение мокроты.

Таким образом, нарушения бронхиальной проходимости у больных пневмониями связаны не только с естественным дренированием очага воспаления и поступлением в бронхи вязкого альвеолярного экссудата, но и с частым вовлечением самих бронхом в воспалительный процесс. Этот механизм приобретает особое значение у пациентом с бронхопневмониями различного генеза, а также у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхов (хроническим обструктивным бронхитом, бронхоэктазами, муковисцидозом и др.).

Ухудшение бронхиальной проходимости, наблюдающееся, по меньшей мере, у части больных пневмониями, способствует еще большему нарушению процессов местной, в том числе иммунологической, защиты, повторному обсеменению воздухоносных путей и препятствует заживлению воспалительного очага в легочной ткани и восстановлении легочной вентиляции. Уменьшение бронхиальной проходимости способствует усугублению вентиляционно-перфузионных отношений в легких и прогрессировать дыхательной недостаточности. Поэтому комплексное лечение больных пневмониями включает обязательное назначение средств, обладающих отхаркивающим, муколитическим и бронхолитическим действием.

Известно, что мокрота, присутствующая в просвете бронхов у больных пневмониями, состоит из двух слоев: верхнего, более вязкого и плотного (геля), лежащего над ресничками, и нижнего жидкого слоя (золя), в котором как-бы плавают и сокращаются реснички. Гель состоит из макромолекул гликопротеинов, сцепленных между собой дисульфидными и водородными связями, что придает ему вязкие и эластические свойства. При уменьшении содержания воды в геле увеличивается вязкость мокроты и замедляется или даже приостанавливается движение бронхиального секрета по направлению к ротоглотке. Скорость такого движения становится еще меньше, если истончает« а слой жидкого слоя (золя), который в известной степени препятствует прилипанию мокроты к стенкам бронхов. В результате в просвете мелких бронхов образуются слизистые и слизисто-гнойные пробки, которые с большим трудом удаляются только сильным экспираторным потоком воздуха во время приступов мучительного надсадного кашля.

Таким образом, способность беспрепятственного удаления мокроты из дыхательных путей, в первую очередь, определяется ее реологическими свойствами, содержанием воды в обеих фазах бронхиального секрета (геля и золя), а также интенсивностью и координированностью деятельности ресничек мерцательного эпителия. Применение муколитических и мукорегуляторных средств как раз и направлено на восстановление соотношения золя и геля, разжижение мокроты, ее регидратацию, а также па стимуляцию деятельности ресничек мерцательного эпителия.

Пневмония: лечение немедикаментозными методами

Немедикаментозные способы улучшения дренажной функции бронхов являются обязательным компонентом комплексного лечения больных пневмониями.

Обильное теплое питье (щелочные минеральные воды, молоко с добавлением небольшого количества натрия гидрокарбоната, меда и т.п.) способствует увеличению содержания воды в слое геля и, соответственно, снижению вязкости мокроты. Кроме го го, естественная регидратация бронхиального содержимого приводит к некоторому увеличению толщины жидкого слоя золя, что облегчает движение ресничек и перемещение мокроты в просвете бронхов.

Массаж грудной клетки (перкуссионный, вибрационный, вакуумный) также используют для улучшения дренажной функции бронхов. Перкуссионный массаж выполняют ребром ладони, поколачивая грудную стенку больного с частотой 40-60 в мин. В мни с и мости от состояния больного массаж длится 10-20 мин циклами по 1-2 мни, после которых делают паузу, во время которой больного просят откашляться.

Вибрационный массаж осуществляют с помощью специальных вибромассажеров с регулируемой частотой и амплитудой вибраций.

Не потерял своего значения и вакуумный (баночный) массаж грудной клетки, который сочетает элементы механического и рефлекторного раздражения, улучшения легочного кровотока и своеобразной аутогемотерапии вследствие образования впутритканевых кровоизлияний. При этом облегчается дренирование легких и уменьшается выраженность воспалительных изменений в легочной ткани.

Следует помнить, что любой вид массажа грудной клетки противопоказан при угрозе легочного кровотечения, при абсцедировании, при травме грудной клетки или подозрении на наличие опухолевого процесса в легких.

Дыхательная гимнастика является эффективным средством восстановления дренажной функции бронхов. Глубокие дыхательные движения стимулируют кашлевой рефлекс, а дыхание с созданием искусственного сопротивления во время выдоха (через сомкнутые губы, специальные флаттеры или другие приспособления) препятствует экспираторному спадению мелких бронхов и образованию микроателектазов.

С осторожностью дыхательную гимнастику следует проводить при угрозе возникновения спонтанного пневмоторакса.

Отхаркивающие средства

Отхаркивающими средствами в узком смысле этого слова является группа лекарственных веществ, влияющих на реологические свойства мокроты и облегчающих ее отхождение. Все отхаркивающие средства условно разделяют на две группы:

1. Средства, стимулирующие отхаркивание:
   • препараты рефлекторного действия;
   • препараты резорбтивного действия.
2. Муколитические и мукорегуляторные средства.

Средства, стимулирующие отхаркивание, усиливают активность мерцательного эпителия и перестальтические движения бронхиол, способствуя передвижению мокроты в верхние отделы дыхательных путей. Кроме того, под действием этих лекарственных веществ происходит усиление секреции бронхиальных желез и некоторое уменьшение вязкости мокроты.

Отхаркивающие средства рвотно-рефлекторного действия (трава термопсиса, корень ипекакуаны, терпингидрат, корень истода и др.) при приеме внутрь оказываю» легкое раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что приводит к увеличению активности центров блуждающего нерва. В результате усиливаются перестальтические сокращения гладкой мускулатуры бронхов, секреция бронхиальных желез и увеличивается количество образующегося жидкого бронхиального секрета Уменьшение вязкости мокроты сопровождается облегчением ее отхождения.

Одним из эффектов рефлекторного воздействия этих лекарственных препаратов па тонус блуждающего нерва является тошнота и рвота. Поэтому принимать перечисленные лекарственные средства следует и милых, индивидуально подобранных, дозах, по не реже 5-6 раз в день.

Отхаркивающие средства резорбтивного действия (калия йодид и др.) также усиливают секрецию бронхиальных желез, но не рефлектор!ю, а за счет их выделения слизистой оболочкой дыхательных путей после приема внутрь. Стимуляция секреции бронхиальных желез сопровождается некоторым разжижением мокроты и улучшением ее отхождения.

Муколитики и мукорегуляторные препараты назначают, прежде всего, для улучшения реологических свойств мокроты, облегчающих ее отделение. В настоящее время наиболее эффективными муколитиками считают ацетилцистеин, месиу, бромгексин и амброксол.

Ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) представляет собой N-производное природной аминокислоты L-цистеина. В структуре своей молекулы он содержит свободную сульфгидрильную группу SН, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул гликопротеина мокроты и тем самым значительно уменьшает ее вязкость и увеличивает объем. Кроме того, АЦЦ обладает отчетливыми антиоксидантными свойствами.

Ацетилцистеин применяют у больных с различными заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися отделением гнойной мокроты повышенной вязкости (острый и хронический бронхиты, пневмонии, бронхоэктазы, муковисцидоз и др.). Применяют ацетилцистеин в виде ингаляций по 2-5 мл 20% раствора, обычно с эквивалентным количеством 2% раствора натрия бикарбоната, иногда в смеси со стандартной дозой бронходилататора. Длительность ингаляций составляет 15-20 мин. При ингаляционном способе введения следует опасаться бропхореи, которая может иметь нежелательные последствия, если у больного снижен кашлевой рефлекс (И.П. Замотаев).

У тяжелых больных с дыхательной недостаточностью, находящихся в ОРИТ, ацетилцистеин может быть использован в виде внутритрахеальных инстилляций по I мл 10% раствора, а также для промывания бронхов во время лечебной бронхоскопии.

При необходимости препарат вводят парентерально: внутривенно по 5-10 мл 10% раствора или внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора 2-3 раза в день. Действие препарата начинается через 30-90 мин и продолжается около 2-4 ч.

Внутрь ацетилцистеин принимают в виде капсул или таблеток по 200 мг 3 раза в день.

Препарат хорошо переносится, однако его применение требует осторожности у больных, склонных к бронхоспазму или легочному кровотечению.

Месна (мистаброн) оказывает подобное ацетилцистеину муколитическое действие, разжижая мокроту и способствуя ее отделению.

Препарат применяют в виде ингаляций по 3-6 мл 20% раствора 2-3 раза в день. Эффект наступает через 30-60 мин и продолжается 2-4 ч.

Бромгексин гидрохлорид (бисольвон) оказывает муколитическое и отхаркивающее действие, связанное с деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав геля бронхиальной слизи. Кроме того, бромгексин способен стимулировать образование сурфактанта альвеолоцитами II типа.

При приеме внутрь отхаркивающий эффект у взрослых наступает через 24-48 ч от начала лечения и достигается при применении 8-16 мг бромгексина 3 раза в день. В легких случаях можно уменьшить суточную дозу до 8 мг 3 раза в день, а у детей моложе 6 лет - до 4 мг 3 раза в сутки.

Препарат обычно хорошо переносится. Изредка возможен небольшой дискомфорт со стороны желудка.

Амброксол гидрохлорид (лазолван) представляет собой активный метаболит бромгексина. По своим фармакологическим свойствам и механизму действия мало отличается от бромгексина. Амброксол стимулирует образование трахео-бронхиального секрета пониженной вязкости за счет разрушения мукополисахаридов мокроты. Препарат улучшает мукоцилиарный транспорт, стимулируя активность цилиарной системы. Важным является свойство лазолвана стимулировать синтез сурфактанта.

Взрослым препарат назначают в дозе 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день в первые 3 дня, а затем по 30 мг 2 раза в день.

Таким образом, амброксол и бромгексин обладают не только муколитическими, по и важными мукорегуляторными свойствами.

Бронхолитические средства

У некоторых больных пневмонией, особенно у пациентов с тяжелым течением заболевания или у лиц, склонных к возникновению бронхоспастического синдрома, целесообразно применение бронхолитиков. Предпочтительным является применение ингаляционных форм бета2 - адреностимуляторов (беротека, беродуала и т.п.), М-холинолитиков (атровента) и внутривенных инфузий 2,4% раствора эуфиллина.

Дезинтоксикационная терапия

При тяжелом течении пневмоний проводится дезинтоксикационная терапия. Внутривенно капельно вводят солевые растворы (например, изотонический раствор натрия порода до 1-2 л за сутки), 5% раствор глюкозы 400-800 мл в сутки, поливинилпирролидон 400 мл в сутки, альбумин 100-200 мл в сутки.

Все растворы вводят под строгим контролем системного артериального давления, центрального венозного давления (ЦВД) и диуреза. У больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и сердечной недостаточностью жидкости следует вводить с большой осторожностью, желательно под контролем ДЗЛА и ЦВД.

Гепаринотерапия

Одним из эффективных средств лечения пневмоний является гепарин. Он представляет собой мукополисахарид с высоким содержанием серы, отличается значительным отрицательным зарядом и способен взаимодействовать с различными основными и амфотерными веществами. Способность гепарина к комплексообразованию обусловливает многообразие его фармакологических свойств.

Положительно влияя на свертывающую систему крови, гепарин улучшает кровоток и микрососудистом русле легких, уменьшая отек слизистой бронхов и улучшая их дренажную функцию. Гепарин влияет на реологические свойства мокроты, оказывая, таким образом, муколитическое действие. Одновременно оказывает влияние на обратимый компонент обструкции бронхов за счет антикомплементарного связывания ионов кальция, стабилизации лизосомальных мембран, блокады рецепторов инозитолтрифосфата.

При осложнении пневмонии дыхательной недостаточности гепарин оказывает антигипоксическое, антисеротониновое, антиальдостероновое и диуретическое действие.

Наконец, последние исследования показали влияние гепарина на активный воспалительный процесс. Этот эффект объясняется торможением хемотаксиса нейтрофилов, повышением активности макрофагов, инактивацией гистамина и серотонина, усилением антибактериальной активности химиотерапевтических средств и уменьшением их токсического действия.

При тяжелом течении пневмонии гепарин назначают по 5000-10 000 ЕД 4 раза в сутки подкожно. Еще лучше использовать современные низкомолекулярные гепарины.

Иммунокорригирующее и иммунозаместительное лечение пневмонии

Пневмония лечение предполагает введение гипериммунной плазмы внутривенно (4-6 мл/кг) и иммуноглобулина по 3 биодозы внутримышечно ежедневно в течение первых 7-10 дней болезни. На весь период заболевания назначают иммуномодуляторы (метилурацил, натрия нуклеинат, Т-активин, тималин, декарис и др.). Возможны внутривенные капельные инфузии нативной и/или свежезамороженной плазмы (1000-2000 мл за 3 суток) или внутривенно иммуноглобулин 6-10 г в сутки однократно.

По отзывам, "Преднизолоном" называется лекарственный препарат, который относится к синтетическим глюкокортикоидам (иными словами, это гормональное средство). Он является аналогом "лишённого воды" гидрокортизона. В медицинской деятельности "Преднизолон" применяют наружно, внутрь в виде таблеток, глазных капель или для внутривенного (иногда внутримышечного) введения.

Характеристика активного вещества

Преднизолон представляет собой кристаллический порошок, без запаха и имеющий белый цвет (иногда с лёгким оттенком жёлтого). Почти не растворяется в воде. Но незначительно растворяется в спирте, диоксане, хлороформе и метаноле. Его молекулярная масса равна 360,444 г/моль.

Фармакологическое действие

По отзывам, "Преднизолон" оказывает противовоспалительное, иммунодепрессивное, противоаллергическое, глюкокортиоидное и противошоковое действие.

Вещество взаимодействует в цитоплазме клетки с особыми рецепторами и образует специфический комплекс, который внедряется в ядро, связываясь при этом с ДНК и вызывая экспрессию мРНК. Изменяет на рибосомах образование белков, выражающих эффекты клеток. Ускоряет синтезирование липокортина, угнетающего фосфолипазу А2, тормозит биосинтез эндоперекиси и либерацию незаменимой для организма архидоновой кислоты, а также простагландинов, лейкотреинов (способствуют прогрессированию воспалений, аллергии и прочих процессов, имеющих патологический характер).

Стабилизирует мембранную оболочку лизосом, угнетает синтез гиалуронидазы (фермента, расщепляющего особым образом гиалуроновую кислоту), уменьшает продукцию лимфокинов, вырабатывающихся лимфоцитами. Влияет на процессы альтерации и экссудации при воспалении, задерживает распространение воспалительного процесса.

Тормозит миграцию в очагах воспаления моноцитов и ограничивает пролиферацию клеток соединительной ткани, что оказывает антипролиферативное действие. Угнетает процесс образования мукополисахаридов, тем самым не давая соединиться воде с белками плазмы в ревматическом очаге воспаления.

Угнетает интенсивность разрушения пептидных связей, предотвращая деструкцию тканей и хрящей при ревматоидном артрите.

В каких случаях назначают «Преднизолон» детям? Отзывы подтверждают, что противоаллергическое действие препарата обусловлено снижением количества базофилов, уменьшением синтеза и секреции медиаторов незамедлительной аллергической реакции. Способствует развитию лимфопении и инволюции лимфоидной ткани, тем самым обуславливая иммуносупрессию.

Снижает концентрацию Т-лимфоцитов в плазме крови и производство иммуноглобулинов. Увеличивает распад и уменьшает выработку компонентов комплекса сложных белков, тормозит Fc-рецепторы иммуноглобулинов, угнетает функции макрофагов и лейкоцитов. Повышает число рецепторов и нормализует их чувствительность к разнообразным физиологически активным веществам организма. Это подтверждает к мази «Преднизолон» инструкция по применению и отзывы.

Снижает синтез белка и его количество в плазме крови, но при этом ускоряет его энергетический обмен в мышечной ткани. Содействует выработке фибриногена, сурфактанта, эритропоэтина, липомодулина и ферментных белков в печени. Также способствует перераспределению жира, выработке триглицеридов и ВЖК. Преумножает всасывание из ЖКТ углеводов, активность фосфоенолпируваткиназы и глюкозо-6-фосфатазы, что усиливает глюконеогенез и мобилизует глюкозу в кровотоке.

Удерживает воду и натрий, а также ускоряет выведение калия. Снижает в кишечнике абсорбцию кальция, повышая при этом экскрецию почками и вымывание его из костей.

Фармакокинетика

«Преднизолон», по отзывам, оказывает противошоковый эффект, активизирует выработку некоторых клеток в костном мозге, повышает число эритроцитов и тромбоцитов в крови, а также уменьшает число моноцитов, лимфоцитов, базофилов и эозинофилов.

При приёме внутрь лекарство хорошо и быстро всасывается из ЖКТ. 70-90% вещества находится в плазме в связанном виде: с альбумином и транскортином. После приёма внутрь максимальная концентрация вещества в плазме крови отмечается через час-полтора.

Метаболизируется в печени путём окисления. Период полувыведения вещества из плазмы составляет 120-240 минут, из тканей - в промежутке от 20 до 34 часов. Менее чем 1% дозы вещества проникает в молоко кормящей женщины. 20% вещества в неизменном виде выводится почками.

Показания к применению

По отзывам, «Преднизолон» вводится путём внутривенной или внутримышечной инфузии при:

• острой аллергической реакции;
• бронхиальной астме и астматическом статусе;
• для профилактики и лечения тиреотоксических реакций и тиреотоксического шока;
• инфаркте миокарда;
• острой надпочечниковой недостаточности;
• циррозе печени;
• остром гепатите;
• отравлении прижигающими жидкостями.

«Преднизолон» вводится внутрисуставными инъекциями при:

• ревматоидном артрите;
• спондилоартрите;
• посттравматическом артрите;
• остеоартрозе.

Таблетки

В форме таблеток «Преднизолон», по отзывам, прописывают при:

• системных заболеваниях соединительной ткани;
• хронических и острых воспалительных заболеваниях суставов: псориатическом и подагрическом артрите, остеоартрозе, полиартрите, ювенильном артрите, плечелопаточном периартрите, синдроме Стилла у взрослых, синовите и эпикондилите;
• ревматической лихорадке и остром ревмокардите;
• бронхиальной астме;

• острой и хронической аллергии;
• аллергических реакциях на пищу и лекарственные средства, ангионевротическом отёке, сывороточной болезни, крапивнице, аллергическом рините, лекарственной экзантеме, поллинозе;
• заболеваниях кожи;
• пузырчатке, псориазе, экземе, атопическом дерматите, диффузионном нейродермите, контактном дерматите, токсидермии, себорейном дерматите, эксфолиативном дерматите, злокачественной экссудативной эритеме (синдром Стивенса-Джонсона), отёке мозга после предварительного применения в виде в/в или в/м инъекций;
• надпочечниковой недостаточности;
• заболеваниях почек аутоиммунного генеза, нефротическом синдроме;
• заболеваниях органов кроветворения: агранулоцитозе, панмиелопатии, аутоиммунной гемолитической анемии, лимфогранулематозе, миеломной болезни, тромбоцитопенической пурпуре, вторичной тромбоцитопении у взрослых, эритробластопении;
• заболеваниях лёгких: остром альвеолите, фиброзе лёгких, саркоидозе II-III стадии;
• туберкулёзе лёгких, туберкулёзном менингите, аспирационной пневмонии;
• бериллиозе, синдроме Леффлера;
• раке лёгкого;
• рассеянном склерозе;
• заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
• гепатите;
• профилактике реакций отторжения трансплантата;
• гиперкальциемии на фоне онкологических заболеваний;
• тошноте и рвоте во время проведения цитостатической терапии;
• заболеваниях глаз аллергического характера;
• заболеваниях глаз воспалительного характера.

Это подтверждают к «Преднизолону» инструкция по применению и отзывы. Цена будет представлена ниже.

Мазь

«Преднизолон» в форме мази применяется при:

• крапивнице, атопическом дерматите, диффузном нейродермите, простом хроническом лишае, экземе, себорейном дерматите, дискоидной красной волчанке, простом и аллергическом дерматите, токсидермии, эритродермии, псориазе, алопеции;
• эпиконделите, тендосиновите, бурсите, плечелопаточном периартрите, колоидных рубцах, ишиалгии.

Капли

«Преднизолон» в виде глазных капель назначают при неинфекционных воспалительных заболеваниях переднего сегмента глаза - ирите, увеите, эписклерите, склерите, конъюнктивите, паренхиматозном и дисковидном кератите без повреждения эпителия роговицы, аллергическом конъюнктивите, блефароконъюнктивите, блефарите, воспалительных процессах после травм глаза и оперативного вмешательства, симпатической офтальмии.

Цена и отзывы о «Преднизолоне» интересуют многих. О них мы расскажем ниже.

Противопоказания к применению

Противопоказаниями к системному применению служат:

Это подтверждают к «Преднизолону» инструкция по применению и отзывы.

Противопоказаниями к внутрисуставным введениям являются:

• инфекционные и воспалительные процессы в суставе;
• общие инфекционные заболевания;
• «сухой» сустав;
• беременность;
• нестабильность сустава как исход артрита.

Противопоказаниями при применении на кожу служат:

• вирусные, бактериальные и грибковые заболевания кожи;
• кожные проявления сифилиса;
• туберкулёз кожи;
• опухоли кожи;
• обыкновенные угри;
• беременность.

Противопоказаниями к применению «Преднизолона», по отзывам, в виде глазных капель могут быть:

• грибковые и вирусные болезни глаз;
• гнойная язва роговицы;
• острый гнойный конъюнктивит;
• глаукома;
• трахома.

Побочные реакции

Выраженность и частота побочных реакций зависят от длительности и способа применения препарата. В основном могут развиться следующие побочные эффекты при применении «Преднизолона»:

• сбой менструального цикла;
• ожирение, появление угрей, гирсутизм;
• язвы желудка и изъязвление пищевода;
• комплекс Иценко-Кушинга, остеопороз;
• гипергликемия;
• геморрагический панкреатит;
• психические отклонения;
• повышение свертываемости крови, ослабление иммуноглобулинов.

Это подтверждают к «Преднизолону» инструкция и отзывы.

Дозировка и способ применения

Дозировка устанавливается в зависимости от способа применения лекарственного средства.

В форме таблеток «Преднизолон» врачи рекомендуют принимать однократно в сутки или двойную дозу через день в период с 6 до 8 часов утра. Общую суточную дозу можно разделить на несколько приёмов, при этом утром следует принимать препарат большей дозировкой. «Преднизолон» в форме таблеток нужно пить во время приёма пищи или после него. Внезапное прекращение курса лечения может привести к негативным последствиям, поэтому так делать нельзя. Дозировку препарата следует увеличить в 1,5-3 раза в острых стрессовых состояниях. Если же случай тяжёлый, то дозировка увеличивается в 5-10 раз.

При остром течении заболевания взрослым назначают по 4-6 таблеток (20-30 мг) в сутки. Поддерживающей терапевтический эффект дозой является 1-2 таблетки (5-10 мг) в сутки. При некоторых заболеваниях могут назначить начальную дозу в 5-100 мг/день или в качестве поддерживающей гормональный эффект терапии - 5-15 мг/день.

Как правило, для детей возрастом больше трёх лет назначают дозу, составляющую 1-2 мг на 1 кг массы тела в день, разделённую на несколько приёмов. Поддерживающая терапевтический эффект доза для детей составляет около 0,5 мг на 1 кг массы тела. После достижения эффекта дозу необходимо снизить до 5 мг, а затем до 2,5 мг в день с перерывом в 3-5 дней.

В форме мази гормональный препарат «Преднизолон» применяется наружно при высыпаниях аллергического характера и зуде кожного покрова. Крем наносится несколько раз в день тонким слоем. Также мазь «Преднизолон» может применяться в гинекологии, но только в комбинации с противогрибковыми средствами и антибиотиками. Как правило, курс лечения мазью «Преднизолон» составляет от 6 до 14 дней. Для поддержания терапевтического эффекта мазь наносят один раз в день.

В форме раствора для инъекций средство вводят внутрисуставно, внутривенно или внутримышечно в строгих стерильных условиях. Для внутрисуставного введения препарата рекомендуемой дозой является 10 мг - в малые суставы, и 25-50 мг - в большие. Такую инъекцию можно неоднократно повторять. При недостаточной выраженности терапевтического эффекта необходимо с лечащим врачом рассмотреть вопрос о повышении дозы.

Для внутривенного введения лекарственного средства рекомендуемой дозой является 25 мг - в пораженные части тела небольшого размера, и 50 - в более крупные части тела.

В форме глазных капель применяют по 1-2 капли три раза в день в конъюнктивальный мешок. Как правило, курс лечения этими глазными каплями составляет не более двух недель.

Особые указания

• при длительной терапии необходимо назначить препараты калия и диету для того, чтобы избежать развития гипокалиемии;
• после окончания продолжительной терапии за пациентом еще в течение года должны наблюдать врачи, чтобы не развилась надпочечниковая недостаточность коры;
• нельзя внезапно отменять применение препарата, потому что это может привести к анорексии, слабости, тошноте, обострению заболевания и мышечным болям;
• запрещено вводить какие-либо вакцины при терапии «Преднизолоном»;
• не рекомендуется управлять сложными механизмами и автотранспортными средствами в период лечения «Преднизолоном».

Цена

Ампулы стоят около 30 рублей, мазь - 70 рублей, таблетки - около 100 рублей, капли - 100-200 руб. Все зависит от города и конкретной аптеки.