Строение и функции сильвиева водопровода. Алгоритм диагностики и лечения врожденных арахноидальных кист - европейские рекомендации Относительные показания к операции

Если вы ищете информацию на тему "киста в мозге" или ответ на вопрос "киста в головном мозге что такое?", то эта статья для вас. Киста в мозге, а точнее, арахноидальная ликворная киста - это врожденное образование, которое возникает в процессе развития в результате расщепления арахноидальной (паутинной) оболочки головного мозга. Киста заполнена ликвором - физиологической жидкостью, которая омывает головной и спинной мозг. Истинные врожденные арахноидальные кисты следует отличать от кист, которые появляются после повреждения вещества головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы, инфекции или хирургического вмешательства.

Арахноидальная киста код по МКБ10 G93.0 (церебральная киста), Q04.6 (врожденные церебральные кисты).

Классификация арахноидальной ликворной кисты.

По расположению:

1. Арахноидальная киста сильвиевой щели 49% (щель, образованная лобной и височной долями головного мозга), иногда называют арахноидальная киста височной доли.
2. Арахноидальная киста мостомозжечкового угола 11%.
3. Арахноидальная киста краниовертебрального перехода 10% (переход между черепом и позвоночником).
4. Арахноидальная киста червя мозжечка (ретроцеребеллярная) 9%.
5. Арахноидальная киста селлярная и параселлярная 9%.
6. Арахноидальная киста межполушарной щели 5%.
7. Арахноидальная киста конвекситальной поверхность больших полушарий 4%.
8. Арахноидальная киста области ската 3%.

Некоторые ретроцеребеллярные арахноидальные кисты могут симулировать аномалию Денди-Уокера, но при них нет агенезии (термин означает полное отсутствие) червя мозжечка и киста не дренируется в четвертый желудочек головного мозга.

Классификация арахноидальных кист сильвиевой щели.

1-й тип арахноидальной кисты сильвиевой щели нажми на картинку для увеличения 2-й тип арахноидальной кисты сильвиевой щели нажми на картинку для увеличения 3-й тип арахноидальной кисты сильвиевой щели

1-й тип: небольшая арахноидальная киста в области полюса височной доли, не вызывает масс-эффекта, дренируется в субарахноидальное пространство.

2-й тип: включает проксимальные и средние отдела сильвиевой щели, имеет почти прямоугольную форму, частично дренируется в субарахноидальное пространство.

3-й тип: включает всю сильвиеву щель, при такой кисте возможно костное выпячивание (наружное выпячивание чешуи височной кости), минимальное дренирование в субарахноидальное пространство, хирургическое лечение часто не приводит к расправлению мозга (возможен переход во 2-й тип).

Отдельные виды врожденных арахноидальных кист.

Следует отдельно выделить в этой статье еще такие врожденные кисты как киста прозрачной перегородки, киста Верге и киста промежуточного паруса. Посвящать отдельную статью для каждой из кист нет смысла, так как особо много про них не напишешь.

Нажми на картинку для увеличения КТ головного мозга в аксиальной плоскости. Красной стрелкой указана киста прозрачной перегородки. Автор Hellerhoff [CC BY-SA 3.0 ], с Викисклада нажми на картинку для увеличения МРТ головного мозга в коронарной плоскости. Красной стрелкой указана киста прозрачной перегородки. Автор Hellerhoff [CC BY-SA 3.0 или GFDL ], с Викисклада

Киста прозрачной перегородки или полость прозрачной перегородки - щелевидное пространство между листками прозрачной перегородки, заполненное жидкостью. Является этапом нормального развития и недолго сохраняется после рождения, поэтому имеется почти у всех недоношенных младенцев. Обнаруживается примерно у 10% взрослых и представляет собой врожденную бессимптомную аномалию развития, не требующую лечения. Иногда может сообщаться с полостью третьего желудочка, поэтому иногда ее называют «пятым желудочком головного мозга». Прозрачная перегородка относится к срединным структурам головного мозга и находится между передними рогами боковых желудочков.

Киста Верге или полость Верге располагается сразу же сзади полости прозрачной перегородки и часто сообщается с ней. Встречается очень редко.

Киста или полость промежуточного паруса образуется между таламусами над третьим желудочком в результате разделения ножек свода, проще говоря, располагается в срединных структурах головного мозга над третьим желудочком. Имеется у 60% детей до 1 года и у 30% в возрасте между 1 и 10 годами. Как правило, не вызывает каких-либо изменений в клиническом состоянии, однако крупная киста может приводить к обструктивной гидроцефалии. В большинстве случаев не требует лечения.

Клинические признаки арахноидальной кисты.

Клинические проявления арахноидальных кист обычно возникают в раннем детстве. У взрослых симптомы проявляются значительно реже. Они зависят от расположения арахноидальной кисты. Часто кисты протекают бессимптомно, являются случайной находкой при обследовании и не требуют лечения.

Типичные клинические проявления арахноидальной кисты:

1. Общемозговая симптоматика из-за повышенного внутричерепного давления: головная боль, тошнота, рвота, сонливость.
2. Эпилептические припадки.
3. Выпячивание костей черепа (бывает редко, лично мне еще не встречалось).
4. Очаговая симптоматика: монопарезы (слабость в руке или ноге), гемипарезы (слабость в руке и ноге с одной стороны), нарушение чувствительности по моно- и гемитипу, речевые нарушения в виде сенсорной (непонимание обращенной речи), моторной (невозможность говорить) или смешанной (сенсо-моторной) афазии, выпадения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов.
5. Внезапное ухудшение, которое может сопровождаться угнетением сознания вплоть до комы:

• В связи с кровоизлиянием в кисту;
• В связи с разрывом кисты.

Диагностика арахноидальной кисты.

Обычно достаточно для диагностики арахноидальной кисты выполнение методов нейровизуализации. Это компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Дополнительными методами диагностики являются контрастные исследования ликворных путей, например цистернография и вентрикулография. Они требуются изредка, например, при исследовании срединных супраселлярных кист и при поражении задней черепной ямки с целью дифференциальной диагностики с аномалией Денди-Уокера.

Осмотр глазного дна офтальмологом на предмет гипертензионного синдрома (внутричерепной гипертензии).

Электроэнцефалография (ЭЭГ) в случае, если был эпилептический приступ, что бы установить действительно ли он вызван кистой.

Лечение арахноидальной кисты.

Как я уже говорил выше, большинство врожденных арахноидальных ликворных кист протекает бессимптомно и не требует никакого лечения. Иногда нейрохирург может порекомендовать динамическое наблюдение за размерами кисты, для этого нужно будет периодически выполнять компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

В редких случаях, когда арахноидальная киста сопровождается вышеописанной симптоматикой и имеет масс-эффект, прибегают к хирургическому лечению.

В некоторых случаях с резким ухудшением, вследствие разрыва арахноидальной кисты или кровоизлияния в нее, прибегают к хирургическому лечению в срочном порядке.

Какой-то нормы размеров для арахноидальной кисты нет. Показания к операции определяются с учетом расположения и симптоматики арахноидальной кисты, а не только ее размеров. Это может определить только нейрохирург при очном осмотре.

Абсолютные показания к операции:

1. синдром внутричерепной гипертензии, обусловленный арахноидальной кистой или сопутствующей гидроцефалией;
2. появление и нарастание неврологического дефицита.

Относительные показания к операции:

1. крупные "асимптомные арахноидальные кисты", вызывающие деформацию соседних долей мозга;
2. прогрессирующее увеличение размеров кисты;
3. вызванная кистой деформация ликворных путей, приводящая к нарушению ликворообращения.

Противопоказания к операции:

1. декомпенсированное состояние жизненных функций (нестабильная гемодинамика, дыхание), терминальная кома (кома III);
2. наличие активного воспалительного процесса.

Существует три возможных варианта хирургического лечения арахноидальных кист. Выбирает тактику Ваш лечащий нейрохирург с учетом размеров кисты, ее расположения и ваших пожеланий. Не для всех арахноидальных кист подходят все три способа.

Эвакуация арахноидальной кисты через фрезевое отверстие в черепе с использованием навигационной станции. Преимуществом является простота и быстрота выполнения с минимальной травматизацией для пациента. Но есть недостаток - высокая частота рецидива кисты.

Открытая операция, то есть краниотомия (выпиливание костного лоскута на черепе, который укладывается на место в конце операции) с иссечением стенок кисты и фенистрацией (дренированием) ее в базальные цистерны (ликворные пространства на основании черепа). Этот метод дает преимущество в виде возможности прямого обследования кистозной полости, позволяет избежать постоянного шунта и более эффективен для лечения арахноидальных кист, состоящих из нескольких полостей.

Шунтирующая операция с установкой шунта из полости кисты в брюшную полость или верхнюю полую вену вблизи правого предсердия через общую лицевую вену или внутреннюю яремную вену. Многие зарубежные и отечественные нейрохирурги считают шунтирование арахноидальной ликворной кисты наилучшим способом лечения, но не во всех случаях он подходит. Преимуществом является низкая летальность и низкий уровень рецидивирования кисты. Недостаток - пациент становится зависимым от шунта, который ставится на всю жизнь. В случае закупорки шунта придется его менять.

Осложнения операции.

Ранние послеоперационные осложнения - ликворрея, краевой некроз кожного лоскута с расхождением операционной раны, менингит и другие инфекционные осложнения, кровоизлияние в полость кисты.

Исходы лечения арахноидальной кисты.

Даже после успешной операции часть кисты может остаться, мозг может полностью не расправиться и может сохраняться смещение срединных структур головного мозга. Также возможно развитие гидроцефалии. Что касается очаговой неврологической симптоматики в виде парезов и прочего, то чем дольше она существует, тем меньше шансов на ее восстановление.

Литература:

1. Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 1008 с.: ил.
2. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 648 с.
3. Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. - Т. 1. - М., 2012. - 592 с. (Рук-во для врачей). - Т. 2. - 2013. - 864 с.
4. Ивакина Н.И., Ростоцкая В.И., Озерова В.И. и др. Классификация интракраниальных арахноидальных кист у детей // Актуальные вопросы военной медицины. Алма-Аты, 1994. Ч. 1.
5. Мухаметжанов X., Ивакина Н. И. Врожденные внутричерепные арахноидальные кисты у детей. Алматы: Гылым, 1995.
6. К.А. Самочерных, В.А. Хачатрян, А.В. Ким, И.В. Иванов Особенности хирургической тактики при арахноидальных кистах больших размеров. \\ Научно-практический журнал «Креативная хирургия и онкология» Академия наук РБ Медиа Группа «Здоровье» г. Уфа, 2009
7. Huang Q, Wang D, Guo Y, Zhou X, Wang X, Li X. The diagnosis and neuroendoscopic treatment of noncommunicating intracranial arachnoid cysts. Surg Neurol 2007

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в . Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

Исследование проводилось на 18 анатомических препаратах (9 левых и 9 правых гемисфер) головного мозга взрослых в возрасте от 21 года до 79 лет, причиной смерти которых не являлась интракраниальная патология. После выделения мозга из полости черепа в просвет внутренних сонных артерий вводили катетеры до уровня бифуркации. Далее проводили тщательное промывание артериальной системы мозга с помощью физиологического раствора с последующим введением окрашенного в красный цвет латекса (2-3 мл) . После этого катетеры удаляли из просвета сосудов, а на сосуды накладывали лигатуры. Препарат погружали в фиксирующую жидкость (96% спирт и глицерин в соотношении 4:1) на 3 сут. Затем проводилась микродиссекция сильвиевой щели с использованием хирургического микроскопа OPTON OPM6-SDFC-XY (при 4-10-кратном увеличении) в следующей последовательности: диссекция поверхностной части сильвиевой щели, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под височной покрышкой, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под лобной и теменной покрышками. Далее исследовали важнейшие хирургические ориентиры: порог островка, лентикулостриарные артерии, периинсулярные борозды, М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии, извилины островка. Последним этапом выполняли исследование морфологии покрышек островковой доли (размеры покрышек, сравнение анатомии над различными отделами островка), моделирование транскортикального доступа путем удаления частей покрышек над 5 отделами островка и измерение размеров периинсулярных борозд.

Результаты

Сильвиева щель

Сильвиева щель - важнейший анатомический ориентир на латеральной и базальной поверхности мозга, расположенный между лобной, теменной и височной долями.

В сильвиевой щели можно выделить базальный (проксимальный) и латеральный (дистальный) сегменты, каждый из которых в свою очередь состоит из поверхностной и глубокой частей.

Границей между базальным и латеральным сегментами является передняя сильвиева точка (расположена под треугольной частью нижней лобной извилины) - место, где базальная поверхность полушария переходит в латеральную.

Поверхностная часть сильвиевой щели состоит из трех основных борозд (рис. 1), которые представлены в латеральном сегменте тремя ветвями: горизонтальной, восходящей и задней. Все 3 борозды начинаются от передней сильвиевой точки. Задняя борозда идет в дистальном направлении, между лобной и теменной долей сверху и височной долей снизу. Горизонтальная и восходящая борозды поднимаются соответственно вперед горизонтально и вверх вертикально от сильвиевой точки, разбивая нижнюю лобную извилину на три части: глазничную, треугольную и покрышечную.

Рис. 1. Ветви поверхностной части сильвиевой щели. Покрышечная, треугольная и глазничная части нижней лобной извилины - вид сбоку.

В базальном отделе сильвиевой щели глубокая часть (сфеноидальная) образована проксимальной и медиальной частью верхней височной извилины (planum polare) - медиально и латеральной и задней орбитальной извилиной базальной поверхности лобной доли - латерально. Данная часть сильвиевой щели простирается от порога островковой доли до места бифуркации внутренней сонной артерии. В ней находятся М1 сегмент средней мозговой артерии, внепаренхиматозная часть лентикулостриарных артерий и глубокая сильвиева вена.

Глубокая часть дистального сегмента сильвиевой щели представлена пространством, образующимся между соприкасающимися частями (покрышками) лобной, височной, теменной долей и латеральной поверхностью островковой доли.

Нижнюю стенку глубокой части дистального сегмента формирует височная покрышка (верхняя и медиальная поверхность верхней височной извилины). Она (спереди назад), в свою очередь, состоит из следующих компонентов: площадки полюса (planum polare), передней извлины Гешля (передней поперечной височной извилины) и височной площадки (planum temporale) (рис. 2).

Рис. 2. Покрышки мозга и островковая доля - вид сбоку.

Planum polare - самая проксимальная часть височной покрышки, расположенная между извилиной Гешля сзади и крючком височной доли спереди. Передние и задние отделы planum polare имеют различную ось относительно сагиттальной плоскости. Задняя часть (от извилины Гешля до уровня прецентральной извилины) расположена под прямым углом к сагиттальной плоскости, а оставшаяся передняя часть отклоняется в медиальном направлении и образует острый угол с данной плоскостью (рис. 3). Planum polare покрывает нижнюю поверхность передней доли островка и его порог (см. рис. 2).

Рис. 3. Фронтальные срезы на уровне передней (а) и задней (б) трети островковой доли. А - толщина покрышек, В - длина передневерхнего (а) и задневерхнего (б) отделов, расположенных под лобной и теменной покрышками. Стрелка обозначает плоскость сильвиевой щели в передней и задней ее трети.

Planum temporale образует дистальную часть височной покрышки и состоит из средней и задней поперечных височных извилин (плоскость этой части височной покрышки ориентирована перпендикулярно сагиттальной плоскости, т. е. более горизонтально, чем передние отделы данной покрышки (см. рис. 3, б).

Передняя поперечная височная извилина (Гешля) может быть легко определена на височной покрышке благодаря выраженному выбуханию на ее поверхности. Она соответствует задней доле островка и задней трети нижней периинсулярной борозды (см. рис. 2).

Верхнюю стенку глубокой части дистального сегмента образуют лобная и теменная покрышки (см. рис. 2). В состав лобной покрышки входят: глазничная, треугольная и покрышечная части нижней лобной извилины и нижняя часть прецентральной извилины. Следует отметить, что в 7 (38%) препаратах треугольная часть была меньших размеров относительно остальных частей нижней лобной извилины (ретракция кверху), вследствие этого наблюдалось увеличение ширины сильвиевой щели на этом уровне.

Теменная покрышка сформирована нижним отделом постцентральной извилины и верхними отделами надкраевой извилины.

Латеральную стенку глубокой части дистального сегмента сильвиевой щели образует латеральная поверхность островковой доли.

В глубокой части дистального сегмента расположены М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии и глубокая сильвиева вена.

Островковая доля

Островок - единственная доля мозга, не имеющая выхода на его поверхность. Она скрыта расположенными сверху и снизу частями лобной, теменной и височной долей, которые образуют соответственно 3 покрышки (оpercula).

Лобная и теменная покрышки покрывают верхнюю часть латеральной поверхности островковой доли (образующееся при этом пространство носит название верхней островково-покрышечной щели). Височная покрышка скрывает нижнюю поверхность островка, в результате образуется нижняя островково-покрышечная щель. Верхняя и нижняя островково-покрышечные щели являются составными частями глубокой части дистального сегмента сильвиевой щели.

Если удалить оперкулярные части лобной, височной и теменной долей, островок предстанет в виде пирамиды (рис. 4 и 5), верхушка которой обращена к основанию мозга. От окружающих покрышек островок отделен тремя бороздами. Передняя периинсулярная борозда отделяет переднюю поверхность доли от лобной покрышки, ее средняя длина в нашем исследовании составила 26 (24-33) мм. Верхняя борозда определяет границу доли с лобно-теменной покрышкой, ее средняя длина составила 56 (52-63) мм. Нижняя периинсулярная борозда отделяет нижнюю поверхность островковой доли от височной доли. Длина этой борозды в среднем была 47 (43-51) мм.

Рис. 4. Островковая доля и периинсулярные борозды; вид снизу и латерально.
Рис. 5. Остовковая доля; вид сбоку и снизу.

Борозды и извилины островка

При морфологическом исследовании наиболее глубокой и присутствующей во всех препаратах была центральная борозда островка, средняя длина которой составила 32 (24-42) мм. Направление и угол наклона центральной борозды островка практически полностью совпадали с направлением роландовой борозды в 14 случаях, а в оставшихся 4 случаях наблюдалось смещение нижнего конца роландовой борозды на 3–4 мм кпереди по отношению к центральной борозде островковой доли.

Центральная борозда островка делит его поверхность на 2 части: большую переднюю и меньшую заднюю. Передняя состоит из 3 коротких извилин: передней, средней, задней (разграниченных передней и прецентральной бороздами островка), а также из не всегда встречающихся добавочной и поперечной извилин. Задняя же часть представлена передней и задней длинными извилинами и находящейся между ними постцентральной бороздой (рис. 6).

Рис. 6. Извилины островка; вид сбоку и снизу.

В 15 гемисферах передняя, средняя и задняя короткие извилины были хорошо выражены, а оставшиеся 3 полушария отличались средней короткой извилиной меньших размеров.

Задняя доля островка во всех препаратах состояла из передней и задней длинных извилин, однако в 13 гемисферах передняя длинная извилина была больше задней, в 3 - обе длинные извилины были одинаковыми и в 2 препаратах наблюдалась большая задняя извилина.

В передней доле островка, в месте ее перехода в заднюю часть лобно-базальной области, в 14 гемисферах имелась поперечная извилина. Добавочная извилина островковой доли, расположенная над поперечной, была обнаружена в 7 гемисферах.

В 2 гемисферах обнаружены дополнительные извилины (не имеющие номенклатурных обозначений) вдоль нижней периинсулярной борозды, отделенные от известных извилин неглубокими бороздами.

На поверхности островковой доли также принято выделять верхушку - наиболее выступающий латерально и, следовательно, близкий к поверхности коры участок доли, обычно расположенный в области средней короткой извилины.

Важнейшим хирургическим ориентиром при транссильвиевом доступе к островку является его порог (limen), образующий передне-базальную часть доли («вход» в островок). Порог островка соединяет полюс височной доли с базальными отделами лобной и по форме напоминает полукольцо. Сразу медиальнее порога островка расположено переднее продырявленное вещество.

Борозды и извилины островковой доли имеют относительно постоянное соотношение с извилинами покрышек. Передняя короткая извилина островка и соответствующая ей часть передней периинсулярной борозды проецируется на глазничную часть лобной покрышки, средняя и задняя короткие извилины соответствуют треугольной и оперкулярной частям. Задние отделы короткой задней извилины и передняя часть длинной передней извилины соответствуют прецентральной извилине. Постцентральная извилина покрывает оставшуюся часть передней длинной извилины и передние отделы задней длинной извилины. Каудальная часть задней длинной извилины соответствует супрамаргинальной извилине. Нижняя периинсулярная борозда приблизительно соответствует верхней височной борозде. Порог островковой доли (и соответственно бифуркация средней мозговой артерии) расположены медиальнее височной покрышки.

Таким образом, передняя доля островка сверху скрыта глазничной, треугольной и покрышечной частью нижней лобной извилины и нижними отделами прецентральной извилины, снизу покрыта planum polare верхней височной извилины.

Задняя доля со стороны сильвиевой щели покрыта постцентральной извилиной и передними отделами супрамаргинальной извилины сверху и извилиной Гешля снизу. Вся островковая доля проецируется на латеральную поверхность мозга от pars opercularis (горизонтальной ветви сильвиевой щели) спереди до передних отделов супрамаргинальной извилины сзади.

Таким образом, извилины и борозды лобной, теменной и височной покрышек соответствуют определенным извилинам и бороздам островка, что может служить ориентиром при транскортикальном доступе к различным отделам островковой доли.

Соотношение покрышек мозга и островковой доли

Расстояние между передней островковой точкой (место пересечения передней и верхней периинсулярных борозд) и латеральной поверхностью коры на уровне pars triangularis составило в среднем 22 (18-26) мм, т. е. толщина лобной покрышки на этом уровне была 22 мм (рис. 7).

Рис. 7. Толщина лобной и теменной покрышек; вид сбоку.

Длина прямой, соединяющей заднюю островковую точку (место пересечения задней и верхней периинсулярных борозд), с точкой на латеральной поверхности супрамаргинальной извилины, составила в среднем 31 (28-35) мм (поперечный размер теменной покрышки).

Толщина височной покрышки (расстояние между задней островковой точкой и латеральной поверхностью коры верхней височной извилины) составила 32 (27-35) мм.

Таким образом, наблюдается увеличение толщины покрышек в направлении спереди назад, что затрудняет доступ к задним отделам (длинным извилинам) островка как транссильвиевым, так и транскортикальным доступом, увеличивая глубину операционной раны.

Расстояние между порогом островка и полюсом височной доли по результатам измерений в среднем составило 20 (15-24) мм.

Лобная и теменная покрышки покрывали верхнюю поверхность островка (длина покрышки) в среднем на 22 (18-24) мм, височная покрышка скрывала нижнюю поверхность островковой доли на расстоянии 15 (11-18) мм. В результате установлено, что при транссильвиевом доступе образования, расположенные под лобной покрышкой, менее доступны чем те, которые локализуются под височной (учитывая также крайне неудобный верхнезадний угол атаки). При транскортикальном доступе не наблюдается данной закономерности и образования под лобной и височной покрышками равнодоступны.

Проекции базальных ганглиев, бокового желудочка и внутренней капсулы относительно островковой доли

Ограда, скорлупа, бледный шар, переднее и заднее бедро внутренней капсулы, таламус расположены медиальнее островковой доли.

Скорлупа и бледный шар (чечевицеобразное ядро) тянутся спереди назад от уровня средней короткой извилины островка до передних отделов задней длинной извилины островковой доли. Таким образом, чечевицеобразное ядро прикрывает со стороны островка только центральную часть внутренней капсулы, а периферические ее отделы (передний, верхний и задний) лишены этого естественного барьера (рис. 8).

Рис. 8. а - горизонтальный разрез на уровне спайки свода; вид сверху. Красные стрелки указывают на незащищенные скорлупой участки внутренней капсулы; синяя стрелка - на участок внутренней капсулы, прикрытый скорлупой; б - извилины островковой доли.

Отверстие Монро находится медиальнее задней короткой извилины, и соответственно колено внутренней капсулы проецируется на уровень средней трети островковой доли (см. рис. 8). Таким образом, пирамидный тракт и таламус локализуются под задней половиной островка - передней и задней длинными извилинами.

На островковую долю проецируются все отделы бокового желудочка. Передние отделы переднего рога бокового желудочка проецируются на переднюю периинсулярную борозду. Верхняя периинсулярная борозда соответствует задним отделам переднего рога, телу и передним отделам преддверия бокового желудочка. Задние 2/3 нижней периинсулярной борозды проецируются на нижний рог и преддверие бокового желудочка.

Кровоснабжение островковой доли

Островок преимущественно кровоснабжается из многочисленных перфорирующих артерий, отходящих от М2 сегмента средней мозговой артерии (рис. 9).

Рис. 9. а - островковая доля и М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии. Синие стрелки указывают на многочисленные, небольшого диаметра перфорирующие (инсулярные) артерии; белая стрелка - на длинный перфорант в задневерхнем отделе островковой доли; б - длинный перфорирующий сосуд, отходящий от М2 сегмента средней мозговой артерии (белая стрелка), в задневерхнем отделе островковой доли.

Артерии, составляющие М2 сегмент средней мозговой артерии, идут вдоль борозд островка, за исключением верхней периинсулярной борозды, которую они пересекают под прямым углом (см. рис. 4, синие стрелки).

В 17 гемисферах М1 сегмент на уровне порога островка заканчивался бифуркацией, в одной гемисфере наблюдалась трифуркация. Верхний ствол кровоснабжал переднюю, среднюю и заднюю короткие извилины в 15 гемисферах, а в остальных 3 - к задней короткой извилине подходили перфорирующие артерии как от верхнего, так и от нижнего стволов. Передняя длинная извилина в 14 гемисферах кровоснабжалась из нижнего ствола, в 3 гемисферах - из верхнего и нижнего, в одной - из среднего. Задняя длинная извилина во всех препаратах кровоснабжалась только из нижнего отдела М2 сегмента. В 2 препаратах нами обнаружены также ветви, отходящие от М1 сегмента и кровоснабжающие порог островка.

По результатам нашего исследования, в 5 (27%) гемисферах в верхней части задней доли мы обнаружили перфорирующие артерии М2 сегмента, которые отличались от остальных перфорантов большим диаметром (см. рис. 9). Из этих артерий только в 2 (11%) гемисферах они доходили до лучистого венца.

Лентикулостриарные артерии

Ветви средней мозговой артерии небольшого диаметра, перфорирующие центральную и латеральную части переднего продырявленного вещества, обозначают как лентикулостриарные. Данные артерии принято подразделять на медиальные и латеральные в зависимости от места их отхождения от средней мозговой артерии.

Медиальные артерии кровоснабжают часть головки хвостатого ядра, центрально-медиальную порцию скорлупы, латеральный сегмент бледного шара, частично - переднее бедро внутренней капсулы и передневерхнюю часть заднего бедра (рис. 10, а).

Рис. 10. Ход медиальных (а) и латеральных (б) лентикулостриарных артерий. Фронтальный срез; вид спереди.

Латеральная группа артерий питает верхнюю часть головки хвостатого ядра и переднего бедра внутренней капсулы, большую часть скорлупы, часть латерального сегмента бледного шара и верхнюю часть колена и заднего бедра внутренней капсулы с примыкающей частью лучистого венца (см. рис. 10, б; рис. 11).

Рис. 11. Схематическое изображение артериальной системы островковой области. 1 - длинный перфорант от М2 сегмента средней мозговой артерии; 2 - медиальные лентикулостриарные артерии; 3 - латеральные лентикулостриарные артерии; 4 - короткие перфоранты М2 сегмента средней мозговой артерии.

Несмотря на то что количество лентикулостриарных артерий варьирует от 5 до 24 , окклюзия даже одной артерии может приводить к обширному инфаркту в области подкорковых ганглиев и внутренней капсулы . Среднее количество артерий при исследовании 18 гемисфер было 8 (3-20).

От медиальной трети М1 сегмента перфорирующие артерии отходили в 7 гемисферах в количестве от 1 до 3 в каудально-дорсально-латеральном направлении; от средней трети данные артерии отходили в 18 препаратах в количестве от 2 до 5 и шли в каудально-дорсально-медиальном направлении.

Латеральные лентикулостриарные (ЛЛС) артерии отходили от дорсальной (или каудально-дорсальной) части конечной трети М1 (рис. 12) и выявлялись во всех препаратах. Среднее количество этих артерий - 4. От места отхождения эти артерии сначала идут в медиальном направлении позади М1 сегмента, затем поворачивают назад, вверх и, перед входом в переднее продырявленное вещество, латерально.

Рис. 12. а - латеральные лентикулостриарные артерии отходят от М1 и М2 сегментов средней мозговой артерии; б - атеральные лентикулостриарные артерии отходят только от М1 сегмента средней мозговой артерии.

В 5 (28%) гемисферах ЛЛС-артерии отходили от М2 сегмента средней мозговой артерии в непосредственной близости от бифуркации (см. рис. 12, а).

Важно отметить, что в 7 (38%) гемисферах латеральные лентикулостриарные артерии отходили от М1 сегмента в виде единого ствола, который затем распадался на отдельные ветви.

Среднее расстояние между местом входа самой латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество и порогом островка составило 16 мм (см. рис. 12, б), а средняя длина латеральных лентикулостриарных артерий от места возникновения на М1 сегменте до входа в переднее продырявленное вещество равнялась 4 мм.

Анатомические границы резекции глиальных опухолей островка

Знание анатомических особенностей островковой доли и возможных анатомических границ резекции (в первую очередь медиальной) крайне актуально при хирургическом лечении диффузно растущих глиальных опухолей островка.

Возможными границами резекции глиальных опухолей островка, на наш взгляд, являются следующие анатомические образования: верхнемедиальная граница - лучистый венец (интраоперационный ориентир - верхняя периинсулярная борозда); нижнемедиальная - зачечевицеобразная часть внутренней капсулы; заднемедиальная - заднее бедро внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); центральномедиальная - крайняя и наружная капсулы или подкорковые ядра (ограда/скорлупа), в зависимости от степени распространения опухоли в медиальном направлении (интраоперационный ориентир - появление вещества базальных ганглиев серого/бежевого цвета); переднемедиальная - передняя часть переднего бедра внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); переднебазальная - переднее продырявленное вещество (интраоперационные ориентиры - порог островка, М1 сегмент средней мозговой артерии и самая дистальная лентикулостриарная артерия).

Моделирование доступов

Выполнена имитация транскортикального (на 9 гемисферах) и транссильвиевого (также на 9 гемисферах) доступов. При моделировании транссильвиевого доступа выполнялись следующие этапы: диссекция поверхностной части сильвиевой щели, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под височной покрышкой, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под лобной и теменной покрышками.

При имитации транскортикального доступа удаляли оперкулярные части, расположенные над одной из 5 зон (рис. 13): порог островка, верхние отделы передней доли (под лобной покрышкой), нижние отделы передней доли (под височной покрышкой), верхние отделы задней доли (под теменной покрышкой) и нижние отделы задней доли (под височной покрышкой).

Рис. 13. Отделы островковой доли мозга обозначены различными цветами. 1 - передневерхний; 2 - задневерхний; 3 - задненижний; 4 - передненижний; 5 - порог.

Обсуждение

Несмотря на практическую важность (до 25% всех низкозлокачественных и до 10% всех высокозлокачественных глиом расположены в островковой доле ) и функциональную сложность (островковая доля окружена расположенными вокруг сильвиевой щели центрами речи Брока и Вернике, первичной моторной и сенсорной корой зоны лица, а также проводящими путями, соединяющими данные области) островка, в настоящее время доступны лишь несколько публикаций, посвященных изучению анатомии этой области мозга . Помимо этого, в настоящее время показано, что островок играет ключевую роль во многих процессах - от висцеросенсорных и восприятия боли до мотивационных, когнитивного контроля речи и эмоций . T. Wager назвал островок ключом, соединяющим мышление и аффективную сферу, а A. Craig считал, что передняя часть островка, получающая богатую интерорецепцию и имеющая мощные связи с лимбическими структурами, ответственна за самосознание .

В нашей работе мы делали акцент на морфологических особенностях извилин островка и его покрышек, специфике сосудистой системы островковой области с позиций двух основных доступов, используемых для подхода к островку: транссильвиевого и транскортикального.

В классических работах островок описывается как пятая доля головного мозга, по форме напоминающая пирамиду и отграниченная от окружающих ее лобной, теменной и височной долей периинсулярными бороздами. Большинство авторов выделяют переднюю, верхнюю и заднюю периинсулярные борозды. Несколько иной взгляд изложен в работе A. Afif и соавт. , где островок представляется в виде трапеции, а авторы описывают 4 периинсулярные борозды: переднюю, верхнюю, заднюю и нижнюю. Исследуя наш анатомический материал, мы придерживались описания передней, верхней и задней периинсулярных борозд.

Как известно, островковая доля кровоснабжается из многочисленных перфорирующих артерий, отходящих от лежащих на ней сосудов М2 сегмента средней мозговой артерии. Однако возникает важный практический вопрос: можно ли их коагулировать во время удаления опухоли? Насколько глубоко данные артерии распространяются в медиальном направлении и где заканчивается зона их кровоснабжения?

Эти артерии до нашего исследования описаны только в трех работах, а впервые их описал G. Varnavas и соавт. , который обнаружил перфорирующие артерии большего диаметра в верхних отделах задней доли островка в четверти исследуемых гемисфер. Зона кровоснабжения этих артерий не уточнялась.

N. Tanriover и соавт. описали перфорирующие артерии большего диаметра не только в верхне-задней части островка, но и в нижних отделах задней доли.

U. Ture и соавт. указывают, что приблизительно 85-90% инсулярных (отходящих от М2 сегмента) артерий - короткие и кровоснабжают только кору островковой доли и крайнюю капсулу, 10% артерий имеют среднюю длину и доходят до ограды и наружной капсулы, а 3-5% артерий - длинные (встречаются в задней доле островка), кровоснабжающие лучистый венец. Повреждение последних во время резекции опухолей островковой доли может привести к гемипарезу.

Исследуя наш материал, мы обнаружили перфоранты М2 сегмента большего диаметра только в верхних отделах задних длинных извилин, при этом лишь в 2 (11%) гемисферах они кровоснабжали лучистый венец. Во всех остальных случаях они разветвлялись не далее латеральной части скорлупы. Следовательно, медиальной границей зоны кровоснабжения инсулярных артерий является наружная капсула, за исключением верхнезадних отделов островка, где в небольшом количестве случаев перфорирующие артерии доходят до лучистого венца.

Поскольку глиальные опухоли островковой доли кровоснабжаются из перфорантов М2 сегмента, одним из этапов удаления опухоли является ее деваскуляризация путем коагуляции перфорантов М2. Однако, учитывая результаты анатомического исследования, предполагаем, что в задних отделах островка эта стадия доступа (если будет коагулирован большой перфорирующий сосуд) может приводить к ишемическому повреждению лучистого венца и, как следствие, к неврологическому дефициту.

Сохранение лентикулостриарных артерий является одной из сложнейших задач хирургии островковой доли мозга, а повреждение данных артерий рассматривается как главная причина стойкого неврологического дефицита . В связи с этим самая латеральная лентикулостриарная артерия приобретает важное значение как интраоперационный ориентир , доступный только при транссильвиевом доступе и позволяющий определить латеральную границу переднего продырявленного вещества. Не менее важным ориентиром во время удаления глиальных опухолей из островка является и его порог, также хорошо распознаваемый при транссильвиевом доступе. По результатам нашего анатомического исследования, место входа самой латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество расположено на расстоянии 16 мм от средины порога островка (что примерно соответствует результатам, полученным N. Tanriover и соавт. - 15,3 мм ), а средняя длина участка латеральных лентикулостриарных артерий от места отхождения от М1 сегмента до входа в переднее продырявленное вещество равняется 4 мм.

Отличительной особенностью островка является отсутствие выхода коры доли на поверхность мозга, что затрудняет прямой хирургический доступ к ней. Островок скрыт расположенными над и под ним частями височной, лобной и теменной долей - покрышками. В литературе встречаются различия в обозначении покрышек островка. Ряд авторов выделяют три покрышки: лобную, теменную и височную (или лобноорбитальную, лобно-теменную и височную ), другие описывают всего две - лобно-теменную и височную . На наш взгляд, оптимальным является выделение лобной, теменной и височной покрышек, так как в этом случае название и границы покрышек совпадают с долями, в которых они расположены.

Однако варианты обозначения покрышек не имеют принципиального (практического) значения, в отличие от особенностей их строения в передних/задних и верхних/нижних отделах, что определяет различную доступность участков островковой доли при транскортикальном и транссильвиевом доступе.

Островковую долю, на наш взгляд, естественным образом можно разделить на несколько отделов (см. рис. 13). Центральная борозда делит островок на переднюю и заднюю доли, в каждой из которых верхняя часть располагается под лобной/теменной покрышкой, а нижняя часть - под височной. Таким образом, островок разбивается на 4 отдела: передневерхний , передненижний , задневерхний , задненижний. Мы также считаем целесообразным, в связи с анатомической близостью к переднему продырявленному веществу, выделение в передненижнем отделе порога островка.

Толщина покрышек над передней долей островка меньше, чем над задней, а высота лобной и теменной покрышек больше, чем высота височной. Поэтому глубина операционной раны в передних отделах островка меньше, чем в задних.

Помимо этого, ось planum polare, который покрывает передненижний отдел островка, в отличие от всех остальных покрышек, ориентирована под острым углом к сагиттальной плоскости и отклонена латерально (см. рис. 4), что вместе с ретракцией кверху треугольной части увеличивает свободное пространство сильвиевой щели на этом уровне и облегчает ретракцию при транссильвиевом доступе к передненижним отделам островка.

Поэтому, моделируя на анатомических препаратах транссильвиевый доступ с учетом морфологии покрывающих островок покрышек мозга, мы пришли к выводу, что нижние отделы доли более доступны, чем верхние (по причине крайне неудобного верхнезаднего угла атаки и большей высоты лобной и теменной покрышек в сравнении с височной).

Доступность передневерхнего и задневерхнего отделов также отличается. Несмотря на то что глубина раны при доступе к передневерхним отделам островка меньше, чем к задневерхним (см. рис. 3 и 7), расстояние до верхней периинсулярной борозды (длина передневерхнего и задневерхнего отделов, расположенных под лобной и теменной покрышками (см. рис. 3, расстояние В) больше в передневерхнем отделе доли, что приводит к тому, что при транссильвиевом доступе передневерхние и задневерхние отделы становятся одинаково малодоступными. Меньшую толщину покрышек в передневерхнем отделе нивелирует большее расстояние до верхней периинсулярной борозды (см. рис. 3, расстояние В), что делает данный отдел наименее доступным при транссильвиевом доступе.

Таким образом, наиболее доступными при транссильвиевом доступе являются нижние зоны островка (включая порог), а наименее доступными - верхние отделы. Поэтому при локализации опухоли в данных отделах островковой доли может быть рекомендован транскортикальный доступ, который, в отличие от транссильвиевого, не требует значительной ретракции мозгового вещества и обеспечивает больший хирургический коридор.

При моделировании транскортикального доступа единственным отличием в доступности отделов островка была большая глубина операционной раны в задних отделах в сравнении с передними. Так как при транскортикальном доступе производится резекция части покрышки, проекционно расположенной над пораженным опухолью отделом островка, угол атаки (а следовательно, и доступность) на верхние и нижние отделы доли, в отличие от транссильвиевого доступа, не отличается.

Транскортикальный доступ, вне зависимости от отдела островковой доли, обеспечивает больший хирургический обзор и рабочее пространство в сравнении с транссильвиевым, однако при расположении опухоли в пороге островка он не предоставляет надежного проксимального контроля лентикулостриарных артерий, поэтому при локализации опухоли в данной зоне может быть рекомендован транссильвиевый доступ.

Заключение

Детальное знание хирургической анатомии островковой области обеспечивает правильное интраоперационное определение ряда важнейших анатомических ориентиров (порог островка, периинсулярные борозды, самая дистальная ЛЛС-артерия) и помогает верно выбрать вариант хирургического доступа.

Анонимно

незрелость

Здравствуйте!Скажите пожалуйста,моей малышке месяц по узи ставят незрелость головного мозга,вот результаты узи Срединные структуры-не смещены,дифференцированы,рисунок извилин и борозд-N, межполушарная щель-1,9мм, субарахноидальное пространство-не расширено,пульсация сосудов-не усилина,эхогенность паренхимы мозга-не изменена,эхоструктура паренхимы мозга-однородная,эхоструктура таламусов-не изменена,сильвиева борозда- У-образной формы с Д и S, глубина передних рогов-правый 2,6мм,левый 2,4мм,глубина тел-правый 2,5мм,левый 2,4мм,индекс передних рогов 26,5,ширина 3-го желудочка 2,2 мм,полость прозрачной перегородки 5,3мм,перивентрикулярная область:структура не изменена,сосудистые сплетения:размеры правый-5.2 левый-5.2,контур-четкий,ровный,структура однородная!Невролог сказал что у ребенка все рефлексы в норме,прописал пикамилон 0,02 по 1/4 2 раза в день...

незрелость

Здравствуйте!Скажите пожалуйста,моей малышке месяц по узи ставят незрелость головного мозга,вот результаты узи Срединные структуры-не смещены,дифференцированы,рисунок извилин и борозд-N, межполушарная щель-1,9мм, субарахноидальное пространство-не расширено,пульсация сосудов-не усилина,эхогенность паренхимы мозга-не изменена,эхоструктура паренхимы мозга-однородная,эхоструктура таламусов-не изменена,сильвиева борозда- У-образной формы с Д и S, глубина передних рогов-правый 2,6мм,левый 2,4мм,глубина тел-правый 2,5мм,левый 2,4мм,индекс передних рогов 26,5,ширина 3-го желудочка 2,2 мм,полость прозрачной перегородки 5,3мм,перивентрикулярная область:структура не изменена,сосудистые сплетения:размеры правый-5.2 левый-5.2,контур-четкий,ровный,структура однородная!Невролог сказал что у ребенка все рефлексы в норма,прописал пикамилон 0,02 по 1/4 2 раза в день...

Что такое арахноидальная киста? Насколько она опасна для жизни человека? В толще оболочек, что покрывают головной мозг, формируется доброкачественная сфера и наполняется ликвором. Это арахноидальная киста головного мозга.

Так ее называют из-за дислокации сферы, поскольку скопление спинномозговой жидкости в ней происходит между двумя листками утолщенной арахноидальной оболочки. У головного мозга их всего три. Арахноидальная располагается между двумя остальными – твердой поверхностной и мягкой глубокой.

Частым местом дислокации кисты становятся сильвиева борозда, мостомозжечковый угол или область выше турецкого седла и другие области. Развитие ликворной сферы чаще наблюдают у детей, подростков мужского пола.

У детей арахноидальная киста головного мозга бывает преимущественно врожденной и образуется в стадии эмбриона при формировании ЦНС. Она составляет 1% от объемных новообразований внутри черепа на фоне нарушений ликворного обращения.

Сферы маленьких размеров могут не проявляться в течение жизни. При росте кисты после начала формирования происходит блокировка потока жидкости через мозг и развивается гидроцефалия. При компрессионном воздействии (давлении) на кору мозга проявляются клинические симптомы, могут образоваться грыжи или наступить внезапная смерть.

Код арахноидальной кисты (АК) по МКБ-10 – G93.0.

По анатомически-топографическому признаку к кистам мозговых полушарий относятся:

• АК латеральной (Сильвиевой) щели;
• парасагиттальные (параллельные плоскости) АК;
• конвекситальной мозговой поверхности.

К серединно-базальным образованиям относят кисты:

• арахноидальные интраселлярные и супраселлярные;
• цистерн: охватывающей и четверохолмной;
• ретроцеребеллярные арахноидальные;
• арахноидальные мостомозжечкового угла.

Формируются кисты неодинаково, поэтому их разделяют по типам. АК бывают:

1. Истинными или изолированными.
2. Дивертикулярными или сообщающимися. Нарушенная ликвородинамика в конце развития эмбриона приводит к образованию кист.
3. Клапанными или сообщающимися частично. Такое развитие связано с продуктивными изменениями арахноидальной оболочки.

Также используют общепринятую классификацию (по Е. Galassi – 1989 г.) для разделения наиболее часто встречающихся АК латеральной щели (ЛЩ);

• кисты 1-го типа маленького размера бывают двусторонними с расположением у полюса височной доли, не проявляются. КТ-цистернография с контрастным веществом показывает, что кисты сообщаются с субарахноидальным пространством;
• кисты 2-го типа находятся в проксимальных и средних отделах ЛЩ, имеют овальную форму в связи с неполностью закрытым контуром. Они частично сообщаются с субарахноидальным пространством, что видно на спиральной компьютерной томографии с контрастным веществом;
• кисты 3-го типа имеют большой размер, поэтому располагаются по всей Сильвиевой щели. Это значительно смещает среднюю линию, приподнимает у основной кости малое крыло, чешую кости виска. Они минимально сообщаются с ликворной системой, что показывает КТ-цистернография с контрастом.

Арахноидальная киста головного мозга бывает двух разновидностей:

• первичной (врожденной) в связи с аномальным развитием мозговых оболочек под воздействием лекарственных препаратов, облучения радиацией, токсических агентов и физических факторов;
• вторичной (приобретенной) в связи с различными заболеваниями: менингитом, агенезией мозолистого тела. Либо из-за осложнений после травматизма: ушибов, сотрясений, механических повреждений твердой поверхностной оболочки, включая оперативное вмешательство.

По составу кисту подразделяют на: простую, поскольку она формируется из ликвора (спинномозговой жидкости), и сложную сферу, состоящую из ликвора и разнообразных видов тканей.

На голове образуется АК в области:

• левой или правой височной доли;
• темени и лба;
• мозжечка;
• спинномозгового канала;
• задней черепной ямки.

Также встречают в позвоночнике периневральную кисту и в поясничном отделе.

Симптоматика

Бессимптомные маленькие АК обнаруживаются случайно при обследовании по другому поводу. Выраженной симптоматика становится при росте и в зависимости от места расположения кисты, от сдавливания тканей и мозгового вещества. Проявление очаговых симптомов бывает на фоне формирования гигромы или при разрыве АК.

Взрослые люди при прогрессировании образований теряют ориентацию, сон. Они жалуются на дискомфортные состояния, при которых нарушается тонус мышц, непроизвольно подергиваются и немеют конечности, наступает хромота. Регулярно беспокоят шум в ушах, мигрень, тошнота со рвотой, часто кружится голова вплоть до потери сознания. Также у больных:

• нарушаются слух и зрение;
• случаются галлюцинации и судороги;
• расстраивается психика;
• «распирает» внутри головы и чувствуется пульс;
• усиливаются боли под черепом при движении головой.

Вторичная (приобретенная) киста дополняет клиническую картину проявлениями основной болезни или травмы.

Это является основанием для полного обследования малыша в медицинском центре.

Диагностика

При установлении диагноза сопоставляют клинические, нейровизуализационные и нейрофизиологические данные. Ребенок должен быть обследован неврологом, офтальмологом, педиатром, генетиком. Подтверждают диагноз при следующих клинических проявлениях:

• местные изменения: костная деформация свода черепа, особенно у младенцев до года;
• симптомы, указывающие на внутричерепную гипертензию, при которой напряжен родничок, расходятся костные швы у детей до года;
• вялость, сонливость, рвота, головная боль, пирамидная симптоматика;
• нейроофтальмологическая симптоматика, возникающая в связи с механокомпрессией межножковой и хиазмальной цистерны, компрессией зрительных нервов кистой латеральной щели;
• дисфункция глазодвигательных нервов, хиазмальный синдром, снижение зрения, атрофия и застой в глазном дне;
• нейровизуализационные признаки: находят одну или несколько АК с ликвором, вызывающих патосимптомы.

У рожденных младенцев и грудничков используют скрининг-метод (НСГ – нейросонографию) головного мозга. Также рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию (СКТ). В обязательном порядке выполняют МРТ, но при сомнительных данных ее перепроверяют с контрастным веществом и используют для диагностики CISS-тест и of heavily T2-weighted (сильно взвешенные Т-2 изображения).

МРТ исследует краниовертебральный отдел для исключения сопутствующих аномалий: Арнольда-Киари, гидромиелии. Анестезиолог осматривает больных, подготавливая к оперативному вмешательству и оценивая степень риска операции. Если операционно-анестезиологический риск будет большим, то готовятся методы дооперационного ведения больных. Проводятся осмотры смежными специалистами, чтобы определить сопутствующие болезни и их степень развития. При этом корректируют имеющиеся нарушения и дополнительно исследуют пациентов:

• по анализам крови выявляют (или исключают) вирусы, инфекции, аутоиммунные болезни. Так же определяют свертываемость и вредный холестерин;
• допплеровский метод применяют для обнаружения нарушений проходимости артерий, что приводит к недостатку кровоснабжения мозга.

Проверяется работа сердца и измеряется артериальное давление в течение суток.

Лечение

По динамике развития кисты бывают замершими и прогрессирующими. Лечение замерших кист не проводят, если они не причиняют боли и не проявляются другими дискомфортными симптомами. В этих случаях выявляют и проводят лечение основных болезней, что стимулируют развитие АК.

Чтобы устранить воспалительный процесс, нормализовать ток крови в мозг, восстановить поврежденные клетки, справиться со средними по размеру кистами, следует лечиться, например, средствами для:

• рассасывания спаек: «Лонгидазом», «Карипатином»;
• активизирования обменных процессов в тканях: «Актовегином», «Глиатилином»;
• повышения иммунитета: «Вифероном», «Тимогеном»;
• избавления от вирусов: «Пирогеналом», «Амиксином».

Важно. Лечение арахноидальной кисты должно проводиться только по назначению врача. Превышать, уменьшать дозировки препаратов и отменять лечение самостоятельно нельзя, чтобы не усугубить воспалительный процесс и не спровоцировать рост кисты.

Хирургические операции

К абсолютным показаниям для проведения нейрохирургического лечения при АК с ликвором или гидроцефалии относят:

• гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления);
• нарастающий неврологический дефицит.

Относительными показаниями являются:

• крупная асимптомная АК, поскольку она деформирует соседние доли мозга;
• АК ЛЩ с прогрессирующим ростом и вызывающая нарушение обращения ликвора из-за деформации его путей.

Важно. Противопоказано проводить оперативное лечение при декомпенсированном состоянии витальных функций (нестабильной гемодинамике, дыхании), коме III, крайнем истощении (кахексии), при активном воспалительном процессе.

При применении хирургического лечения устраняют краниоцеребральную диспропорцию. Для этого используют ликворошунтирующие, микрохирургические, эндоскопические операции. Интраоперационное УЗИ, нейронавигацию назначают для достижения безопасности манипуляций.

Для определения тактики операции учитываются форма и размер АК, предполагаемая доступная область, траектория движения, возможные осложнения, поскольку в процессе операции могут повредиться сосудисто-невральные структуры, возникнуть гипердренажное состояние, излияние крови и ликвора, при разрыве кисты способна попадает инфекция. Проводят гистологическое исследование содержимого кисты и ее стенок.

При назначении ликворошунтирующих операций, например, кистоперитонеального шунтирования, хирург добивается цели провести дренаж кисты в полости вне мозга с минимальными повреждениями. Однако необходимо имплантировать артифициальную дренажную систему, что относят к недостатку данного метода лечения. Если нарушено обращение ликвора, имеющее гипо- или арезорбтивный характер, оно сочетается или спровоцировано гигантскими АК. Тогда ликворошунтирующие операции являются основными методами лечения.

Микрохирургическое оперативное вмешательство используют для устранения АК 2-го типа. При этом большую краниотомию не проводят. Ее выполняют только на височной кости близко к основанию, то есть в области чешуи. При наличии конвекситального расположения – у наиболее выступающей ее части. Чтобы определить область краниотомии, используется УЗИ-навигация.

Лечение эндоскопическим методом проводят больным с присутствием симптоматики АК, особенно ЛЩ 2 – 3 типов. Эндоскопическая операция возможна только при наличии в клинике полноценного комплекта ригидных эндоскопов, имеющих различные углы зрения, подсветку, цифровую видеокамеру, систему ирригации физраствором, би- и монополярную коагуляцию.

Осложнения

После операции может истекать ликвор, что называют ликвореей. Возможны некрозирование края лоскута кожи и расхождение раны после операции, поэтому назначают ревизию разреза. Если нарушается резорбция, выполняется перитонеальное шунтирование кисты. Также корректируют кисты и гидроцефалию головного мозга для обеспечения благоприятных результатов лечения пациентов, особенно маленьких детей.

Хирургическую коррекцию гидроцефалии проводят до удаления кист при выраженном гидроцефально-гипертензионном синдроме: индексе Эванса > 0,3, перивентрикулярном отеке зрительного нерва, расстройстве сознания и детям до года.

После операции пациенты находятся под диспансерным наблюдением. При наличии АК 1-го типа за детьми проводят наблюдение, чтобы не упустить неврологическую и нейроофтальмологическую симптоматику. Не менее одного раза в год в течение 3-х лет проводят контроль СКТ/МРТ (спиральная и магнитно-резонансная компьютерная томография). Пациентов осматривают нейрохирурги, нейропсихологии, неврологи, педиатры, окулисты, нейрофизиологи.

Сильвиев водопровод является частью центрального мозгового канала и служит для соединения полостей третьего и четвертого желудочка в головном мозге. Расположен под четверохолмием, вокруг него серое вещество, ядра черепных (глазодвигательного и блокового) нервов и другие структуры головного мозга. На срезе среднего мозга напоминает ромб или треугольник.

Функции сильвиева водопровода

Сильвиев водопровод, связывая между собой желудочки, обеспечивает осуществления трофической функции данных структур. Поступающие питательные вещества формируют правильную работу клеток головного мозга. За счет сильвиева водопровода происходит циркуляция спинно-мозговой жидкости (ликвора) и создание давления. Ликвор представляет собой бесцветную жидкость, которая находится в желудочках мозга в подпаутинном пространстве.

Удержит головной и спинной мозг в подвешенном состоянии, обеспечивая его защиту и создавая условия для его жизнедеятельности. Также спинномозговая жидкость участвует в метаболических процессах, доставляя кислород и питательные компоненты из кровяного русла в нервные клетки. Происходит выработка гормонов и регулирование процессов в организме головным мозгом.

Виды патологий и клиническая симптоматика

Сильвиев водопровод выполняет важные функции, поэтому патологические процессы приводят к нарушению работы головного мозга.

Наиболее частые причины дисфункции водопровода это сужение (стеноз), обтурация просвета опухолью, врожденные аномалии развития водопровода.

Самым распространенным заболеванием, вызванным изменениями структуры канала, является гидроцефалия.

Представляет собой скопление спинно-мозговой жидкости в полостях (желудочках) головного мозга. Она может развиваться и у детей, и у взрослых.

В детском возрасте она развивается у новорожденных.

Причиной водянки мозга являются аномалии развитии сильвиева водопровода, спровоцированные сильным стрессом, вредными привычками, инфекционными процессами у матери, родовой травмой и несоблюдением рекомендаций врача.

Выявить гидроцефалию мозга у малыша просто: голова увеличена в размерах, он беспокойный (постоянно плачет). Лоб увеличивается в размере, выбухают вены в лобной и височной областях, он медленно растет и медленно набирает массу, медленно развивается (начинает сидеть к 10 месяцам, ползать к 12), не умеет улыбаться. Наблюдается характерное расходящееся косоглазие, глубоко посаженные глаза из-за нависания лба и др. К году у малышей появляются судороги.

У детей старше 2 лет причинами гидроцефалии являются травмы головы и опухоли. Клиническая картина отличается. Детей беспокоят головные боли, сопровождающиеся кровотечением из носа, боли давящего характера в области глаз, беспокойный сон, нарушение координации при поражении мозжечка. Они гиперактивны, раздражительны (им хочется больше внимания). Также они не могут контролировать акт мочеиспускания, в ходе которого выделяется большое количество мочи (полиурия).Со временем они теряют зрение, у них появляются синеватые круги перед глазами, ожирение, судороги.

У взрослых гидроцефалия развивается как осложнение других заболеваний.

После перенесенного инсульта, черепно-мозговых травм, опухолей, дегенеративных изменений при деменции и энцефалопатии вероятность развития водянки мозга очень высока.

Выявить ее можно при следующих симптомах:

• головные боли, появляющиеся после сна (вызванные сдавлением в области большого отверстия и повышением внутричерепного давления;
• диспепсические расстройства (тошнота, рвота утром);
• сонливость;
• угнетение сознания от сопора до комы, вызванные компрессией продолговатого мозга;
• нарушение функций глазодвигательных мышц;
• застой в диске зрительного нерва, вызывающий снижение остроты зрения.

Гидроцефалия на фоне слабоумия (деменции) развивается в течение 20-30 дней и проявляется апатией ко всему происходящему, снижением памяти (не помнит свой возраст), путает дневное время суток с ночным.

Также возникает апраксия, человек лежа может изобразить ходьбу, а в положении стоя у него это не получается. Отличается гидроцефалия при деменции тем, что отсутcвуют проблемы с мочеиспусканием и зрением.

Диагностика недуга

При появлении первых симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу-неврологу. После сбора жалоб и опроса о возможных причинах развития патологии будут назначены инструментальные методы исследования.

Компьютерная томография служит для определения нормы/патологических процессов в структурах головного мозга. С ее помощью выявляют доброкачественные и злокачественные новообразования, изменения контуров желудочков и субарахноидального пространства.

МРТ служит для определения вида гидроцефалии.

Цистернографию проводят для определения направления тока спинномозговой жидкости и локализации ее скопления.

Ангиография сосудов головного мозга — наличие окклюзии в артериях.

Методы лечение

Лечение патологии водопровода мозга базируется на устранении основного заболевания, которое привело к развитию стеноза или окклюзии.

Для устранения клинической симптоматики используют консервативное лечение.
Для борьбы с болевым синдромом эффективны нестероидные противовоспалительные средства (кетолак, кетанов, нимесил).

Для борьбы с отечным синдромом используют диуретические препараты (фуросемид, верошпирон, маннитол).

Для того, чтобы расширить сосуды необходимы вазоактивные вещества, которые также обеспечивают предупреждение развития отека головного мозга (сульфат магния).

Для обеспечения спокойного сна – фенобарбитал.

Наиболее эффективным является комплексное лечение, сочетающее в себе консервативные и хирургические мероприятия.

Для лучшего оттока ликвора в области мозгового канала и желудочков создают дополнительные отверстия хирургическим путем. Затем осуществляют шунтирование (соединение с правым предсердием, брюшной полостью и т.д), для того, чтобы избавиться от скопления спинно-мозговой жидкости в полостях мозга.

При наличии опухоли в области сильвиева водопровода ее устраняют хирургическим способом.

Профилактика заболеваний связанных с патологиями сильвиева водопровода

Предупреждение гидроцефалии у детей:

• соблюдение рекомендаций педиатров, ежемесячные/ежегодные медицинские осмотры детей;
• соблюдение техники безопасности при транспортировке детей;
• правильный уход за ребенком;
• ежегодные осмотры у невропатолога.

Предупредить развитие гидроцефалии у взрослых практически невозможно.

Профилактика:

• здоровый образ жизни;
• правильное питание;
• адекватные физические нагрузки;
• прием витаминов группы В.