Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) вызывает разнообразные гнойно-воспалительные процессы вплоть до генерализованных форм.

Основная часть синегнойной инфекции имеет внутрибольничное происхождение. Она выделяется у каждого третьего госпитализированного пациента. Особые свойства бактерии и особенности ее взаимодействия с организмом человека создают объективные трудности в борьбе с инфекцией. Ситуацию осложняет растущая угроза развития антибиотикорезистентности.

Синегнойные палочки обладают большой адаптиционной способностью. Они способны размножаться в условиях полного отсутствия органических веществ, развиваются даже в дистиллированной воде, не теряют жизнеспособность в целом ряде дезинфицирующих растворов. Бактерии часто инфицируют послеожоговые раневые поверхности, рваные раны, порезы и др. Никогда не поражают здоровые ткани. Инфекция может развиться в мочевыводящих путях при введениях катетеров. Поражение глаз возникает при травмах и оперативных вмешательствах.

Часто синегнойная инфекция регистрируется при воспалении среднего уха. Она поражает легкие и сердечные клапаны, мозговые оболочки и суставы, желудочно-кишечный тракт и ногти. При проникновении бактерий в кровяное русло развивается бактериальный сепсис.

Что это такое простыми словами?

Простыми словами, синегнойная палочка – это особо патогенная бактерия, которую можно легко заполучить при лечении в стационаре; передача ее в быту возможна, но подобное происходит реже. Наиболее часто микроб «живет» в реанимационных отделениях, ведь в них имеется большое количество аппаратуры и инструментария, используемого многократно. При этом ко многим антисептикам он не чувствителен, а некоторые, например, риванол, употребляет «в пищу». Приписывают бактерии и некий «коллективный разум».

Суть истории о синегнойной палочке и заболеваниях, которые она вызывает – не в том, чтобы лечиться самостоятельно или не ложиться в стационар (ведь ее концентрация больше в больничных стенах, чем на улице или дома). Смысл в том, чтобы делать все возможное, чтобы заболевание не потребовало проведения интенсивной терапии (есть люди, которые настаивают на лечении в отделении реанимации). В это понятие входит плановое обследование, обращение к врачу при появлении каких-то непонятных симптомов, а также – правильное питание, достаточная активность и поддержание – без фанатизма – чистоты кожных покровов.

Целый ряд особенностей позволяет синегнойной палочке лидировать по частоте возникновения внутрибольничных инфекций:

1. Широкая распространенность – бактерия относится к условно-патогенной микрофлоре и в норме встречается на коже, слизистых оболочках, желудочно-кишечном тракте у трети здоровых людей;
2. Высокая изменчивость – палочка в короткие сроки приобретает устойчивость к дезинфицирующим средствам и антибиотикам;
3. Устойчивость во внешней среде – микроорганизм длительное время переносит отсутствие питательных веществ, перепад температур, воздействие ультрафиолетовых лучей; широкий ряд патогенных веществ – синегнойная палочка содержит в своих структурах эндотоксин и дополнительно вырабатывает экзотоксины, которые угнетают рост конкурентной микрофлоры и активность клеток иммунитета;
4. Способность к неспецифической адгезии – бактерия обладает свойством прикрепляться к небиологическим объектам: катетерам, трубкам аппарата искусственной вентиляции легких, эндоскопам, хирургическим инструментам;
5. Образование биопленок – колония синегнойных палочек формирует сплошной пласт, покрытый биополимером, который надежно защищает их от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.

Как передается синегнойная палочка?

Источником возбудителя синегнойной инфекции могут являться как больные, так и люди, являющиеся носителями бактерии. Наибольшую опасность с точки зрения распространения представляют пациенты с поражением легких.

Палочка может передаваться воздушно-капельным, контактным и алиментарным путем. В организм она попадает с обсемененной пищей и водой. Возбудитель может присутствовать на предметах окружающей обстановки (в т. ч. дверных ручках и кранах умывальников). Причиной вспышек внутрибольничных инфекций нередко является пренебрежение правилами асептики и антисептики. Одними из факторов передачи являются некачественно простерилизованный инструментарий и недостаточно хорошо вымытые руки медперсонала.

Патогенность

Особенно высок риск развития обусловленных синегнойной палочкой патологий у пациентов с ослабленным иммунитетом. Бактерия считается условно-патогенной. При достаточно высокой сопротивляемости организма ее размножение конкурентно блокируется нормальной микрофлорой.

Патогенность бактерии обусловлена такими факторами, как ее высокая подвижность и продуцирование целого ряда токсинов, приводящих к нарушению функций клеток крови (эритроцитов), поражению гепатоцитов (клеток печени) и уничтожению лейкоцитов, скапливающихся в очагах воспаления. Резистентность ко многим антибиотикам объясняется тем, что колонии бактерий могут формировать вокруг себя особую защитную капсулу.

Провоцирующие факторы и группа риска

В группе риска находятся дети первых трех месяцев жизни, люди старше 60 лет, ВИЧ-больные, а также:

• пациенты с сахарным диабетом,
• люди после трансплантации органов,
• при приеме гормональных препаратов,
• при наличии пороков развития.

Сегодня врачи успешно прогнозируют, какое заболевание может развиться в зависимости от возраста, первичной патологии и проводимой манипуляции. У людей, нуждающихся в частом проведении внутривенных процедур может развиться остеомиелит.

При лейкозах последствием является абсцесс в ягодичной мышце и сепсис. При онкологии повышается риск синегнойной пневмонии. У новорожденных при заражении может возникнуть воспаление кишечника и псевдомонадный менингит.

Чаще недуг возникает у пациентов интенсивной терапии, ожогового, хирургического и кардиохирургического отделений.

Симптомы синегнойной палочки

С момента занесения инфекции до того как появятся первые клинические признаки проходит от нескольких часов до 5 дней. Как правило, болезнь развивается в непосредственном очаге заражения. Однако она может распространяться и на соседние ткани. В этой ситуации говорят о сочетанном поражении.

Первичное заражение возникает в месте травмы, пореза, ожога, проникновения медицинских инструментов, в области послеоперационного шва. При глобальном поражении возбудитель вместе с током крови способен мигрировать в отдаленные органы.

Синегнойная палочка может вызвать воспаление многих органов и систем, мы рассмотрим лишь наиболее частые ее проявления.

Синегнойная инфекция нервной системы

Поражение нервной системы является одним из самых тяжелых проявлений синегнойной инфекции. Оно может возникать первично и вторично. При первичном развитии синегнойная палочка попадает в центральную нервную систему при проведении спинномозговой пункции, травмах головы, нейрохирургических операциях, при спинальной анестезии (вид обезболивания при хирургических вмешательствах). При вторичном поражении бактерия заносится с кровью из других очагов (при сепсисе).

Клиническими формами поражения нервной системы являются менингит (воспаление оболочек мозга – головного или спинного) и менингоэнцефалит (поражение и оболочек, и вещества мозга). Клинические симптомы гнойного синегнойного менингита или менингоэнцефалита не отличаются от гнойного менингита с другим возбудителем. Но заболевания протекают очень тяжело, и большинство случаев заканчивается смертельным исходом.

Синегнойная инфекция ЛОР-органов

Если Псевдомонада «обосновывается» в зеве, возникают следующие симптомы:

• боль в горле, усиливающаяся при глотании;
• повышение температуры;
• красные и отечные миндалины;
• трещины на губах.

Если синегнойная инфекция развивается в горле, то появляются:

• кашель, обычно сухой, возникающий после першения или дискомфорта в горле, усиливается при принятии горизонтального положения;
• повышение температуры;
• слабость;
• быстрая утомляемость.

Если возбудитель «обосновался» в носу, это приводит к развитию длительного насморка, ощущению заложенности носа, снижению обоняния, периодическим головным болям (чаще – с одной стороны, больше в области лба).

Синегнойная палочка в ухе становится причиной наружного отита, который проявляется:

• болью в ухе;
• появлением из него желто-зеленовато-кровянистого густого отделяемого;
• ухудшением слуха;
• повышением температуры.

Для обращения к ЛОР-врачу должно быть достаточно одних только гнойных выделений из уха. Самолечение опасно, так как наружный отит синегнойной этиологии способен быстро прогрессировать, приводя к воспалению среднего уха, скоплению гноя в воздухоносных пазухах сосцевидного отростка, и даже к воспалению мозговых оболочек.

Синегнойная инфекция желудочно-кишечного тракта

характеризуется появлением острого энтероколита или гастроэнтероколита. Выраженность проявлений зависит как от возраста пациента, так и от исходного состояния иммунитета и самого кишечника. Так, у детей старшего возраста и взрослых острое начало с рвоты, болей в области желудка (эпигастрии), а затем по всему животу, появляется слабость, плохой аппетит, тошнота, температура чаще субфебрильная (до 38°), стул до 5-7 раз в день кашицеобразный, с патологическими примесями (слизь, кровь), по цвету коричневато-зеленоватый.

Длительность болезни не более 3-4 дней. Дети раннего детского возраста переносят инфекцию тяжелее – температура более высокая (до 39°), частые срыгивания или рвота, отказ от приема пищи, вялость, частый жидкий стул до 6, а иногда до 10-15 раз в сутки, стул также зеленоватый с патологическими примесями (слизь, кровь), имеет характерный зловонный запах, вздутие живота, громкое урчание. Наряду с острым течением случаются варианты с маловыраженными симптомами, но само заболевание длится до 4х недель. Особенность в раннем детском возрасте – опасность развития кишечного кровотечения, обезвоживания, а в более старшем возрасте – аппендицита и холецистита.

Сопутствующее заболевание при поражении кишечника – развитие дисбактериоза, которое требует длительной терапии в период реабилитации.

Синегнойная инфекция кожи и мягких тканей

оврежденные кожные покровы, обширные раневые и ожоговые поверхности, пролежни и язвы легко могут стать входными воротами для проникновения синегнойной палочки и развития инфекционного процесса. В группу риска входят грудные дети и пациенты со сниженным иммунитетом. Способствует возникновению инфекции влажная среда (например, под промокшей повязкой или под мокрой пеленкой у детей). При синегнойной инфекции появляется характерное сине-зеленое окрашивание раневой поверхности и перевязочного материала.

У пациентов с тяжелыми ожогами синегнойная палочка может проникать в кровь и вызывать сепсис. Струп, образующийся на раневой поверхности, приобретает фиолетовую, черную или темно-коричневую окраску. Под струпом происходит разрушение ткани, образуются кровоизлияния, отек ткани. Воспалительный процесс распространяется дальше, на здоровые участки, о чем свидетельствует их покраснение. Корка отторгается, но образуется новый струп коричневого или черного цвета. Процесс может закончиться развитием гангрены или формированием гнойника (абсцесса). Страдает общее состояние больного. В процесс вовлекаются другие органы, развивается пневмония, почечная недостаточность.

Заражение синегнойной палочкой может произойти в джакузи, ванне, плавательном бассейне. В результате такого заражения может развиться фолликулит (воспаление волосяного фолликула). Провоцирующими факторами могут стать переохлаждение, хронические заболевания (сахарный диабет, анемия), неполноценное питание.

При поверхностном фолликулите возникают гнойничковые высыпания, в центре которых проходит волос. Высыпания сопровождаются выраженным зудом. Вокруг гнойничка имеется розово-красный ободок. Болевых ощущений нет. Через 2-3 дня образуется коричневая корка, после отторжения которой может остаться пигментация.

При глубоком фолликулите на коже появляются болезненные красные узелки до 1 см в диаметре, с гнойничком на верхушке, пронизанным волосом. Спустя несколько дней гнойничок вскрывается, образуется желтая корка. Могут развиваться одновременно или последовательно несколько фолликулитов. Чаще множественные фолликулиты развиваются у мужчин. Каждый из них длится от 4 до 7 дней.

Синегнойная инфекция мочевыводящей системы

Это ряд заболеваний – пиелонефрит, цистит, уретрит – которые диагностируются по наличию синегнойной палочки в моче.

Такие патологии не развиваются на «пустом месте». Страдают люди:

1. со сниженным иммунитетом;
2. имеющие аномалии развития органов мочеполовой системы;
3. страдающие почечно-каменной болезнью;
4. которым часто приходится катетеризировать мочевой пузырь (например, при аденоме простаты).

Симптомы псевдомонадных поражений мочевыводящей системы не специфичны. Это боль в пояснице, режущие боли при мочеиспускании, болезненные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, повышение температуры, изменение цвета и запаха мочи.

Характерно то, что течение такого заболевания длительное, когда периоды обострения с вышеуказанными симптомами чередуются с бессимптомными временными промежутками. При этом «Норфлоксацин», «Монурал» или «5-нитроксолин» не оказывают значительного эффекта. Так псевдомонадная инфекция мочевыводящих путей может длиться несколько месяцев или лет.

Синегнойная инфекция дыхательной системы

Чаще развивается на фоне хронического бронхолегочного заболевания (бронхит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь), в группе риска также больные отделений реанимации и интенсивной терапии (на искусственной вентиляции легких, после проведения эндотрахеальной интубации). Возможно развитие как первичного воспаления легких, так и вторичной пневмонии, которая характеризуется затяжным течением, плохой эффективностью антибактериальной терапии, склонностью к деструктивным процессам. Симптомы пневмонии схожи с симптомами при других инфекционных поражениях легких.

Синегнойная палочка в глазах

Инфекция чаще развивается после травмы глаза или хирургического вмешательства. Синегнойная палочка может вызвать гнойный конъюнктивит (чаще у детей), кератит (воспаление роговицы) и даже панофтальмит (повреждение всего глазного яблока). У пациента появляются жалобы на боль в глазу, ощущение постороннего тела, гнойные выделения из глаз, нарушение зрения.

При малейших травматических повреждениях бактерия может проникать в роговицу и вызвать ее воспаление. Кератит может развиться и вследствие загрязнения оптических линз либо раствора для обработки линз. Нередко причиной кератита являются ожоги или радиоактивное облучение. Вначале появляется небольшая язва по центру роговицы, затем она быстро расширяется и может захватывать не только роговицу, а и склеру уже в течение 2 суток болезни. Общее состояние больного, как правило, не нарушается.

При проникающих травмах глаза или после операций возможно развитие гнойного эндофтальмита (поражение внутренних оболочек глаз). Этот процесс может возникнуть при осложнении кератита (перфорации) или вследствие распространения палочки через кровь. Проявляется в виде покраснения глаз, отека век, боли в глазу, скопления гноя перед радужкой, нарушения остроты зрения. Процесс прогрессирует очень быстро. Только немедленное начало лечения может дать шанс спасти зрение.

Синегнойная палочка у детей

У детей синегнойная инфекция протекает гораздо тяжелее, чем у взрослых. Всё дело в неокрепшем организме ребёнка. Кроме этого, синегнойная палочка может вызвать опасные заболевания, с которыми малышу будет очень сложно бороться. Специалисты выделяют несколько особенностей протекания этой инфекции у ребят:

• дети болеют этим недугом в десять раз чаще, чем взрослые люди;
• зачастую заболевание поражает недоношенных детей и малышей в первые несколько месяцев их жизни;
• в организме ребёнка бактерия может жить очень долго, из-за чего инфицированные ребята представляют опасность для других детей;
• у ребёнка школьного возраста эта инфекция встречается крайне редко;
• чаще всего микроб попадает в организм ребёнка через пупочный канатик, кожу и ЖКТ;
• труднее всего у ребёнка протекает воспаление ЖКТ. Это объясняется токсическими проявлениями и сильным обезвоживанием.

Диагностика

Диагностикой синегнойной инфекции занимаются врачи различного профиля, что зависит от изначальной причины поступления больного в стационар. В пользу внутрибольничной инфекции говорит вспышка заболевания среди контактирующих между собой людей: пациентов одного отделения или проходящих один и тот же вид исследования. Не составляет трудностей определить кожную форму болезни: края раны, гной и повязки окрашиваются зеленовато-синим пигментом.

Основа диагностики заболевания – это выделение возбудителя одним из методов:

• Бактериологическим – проводится посев на питательные среды мазков, взятых из очага инфекции (зева, уретры, раны) или биологического материала больного (крови, мочи, ликвора, выпотной жидкости). По характеру и свойствам выросшей колонии микроорганизмов бактериологи определяют вид бактерии, ее чувствительность к антибиотикам или бактериофагу.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) – сверхчувствительный метод, способный уловить даже единичные микробные клетки в исследуемом материале. При помощи специальных реагентов лаборант выделяет плазмиды бактерий, многократно их копирует и определяет их наличие в растворе. В результате анализа указывается наличие возбудителя, его вид и рассчитанное количество микробных тел в исследуемом образце.
• Серологическим – это определение в крови больного специфических антител к синегнойной палочке. Метод косвенно говорит о ее наличии и используется лишь в тех случаях, когда непосредственное выделение возбудителя затруднительно (при пневмонии и поражении внутренних органов).

Как лечить синегнойную палочку

Схема лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, также зависит от того, какой орган поражен. Основным препаратом, в любом случае, остается антибиотик. Обычно назначают сразу 2 антибактериальных препарата, для того, чтобы не только максимально воздействовать на синегнойную палочку, но и уничтожить другие возможные патогенные бактерии, особенно это актуально в тех случаях, когда пациент подхватил синегнойную палочку в клинике, уже получая лечение от какой-то другой болезни.

Схемы назначаемых препаратов при разных проявлениях синегнойной инфекции:

1. Поражение глаз – конъюнктивиты и изъязвления лечатся местными антибиотиками (аминогликозиды в каплях). Закапывать капли в глаза нужно каждые 30-60 минут. При тяжелых поражениях дополнительно назначаются уколы антибиотика в орбиту (в мягкие ткани рядом с глазом) и антибиотик перорально.
2. Поражение мочеполовой системы – в основном, назначаются аминогликозиды и фторхинолоны в таблетках. Обычно для успешного лечения хватает одного антибиотика, главное, правильно его подобрать в начале терапии. В случае невосприимчивости инфекции к этим препаратам, больному назначают цефалоспорины, карбапенемы, пенициллины.
3. Эндокардит – высокие дозы аминогликозидов + пенициллин или цефалоспорин широкого спектра действия. Лечение продолжается до шести недель.
4. Пневмония – лечение начинается с 2 антибиотиков, по мере улучшения состояния больного один антибиотик отменяют.
5. Бактериемия – из-за опасности и тяжести процесса антибактериальное лечение назначают еще до того, как придут результаты посева крови. Больной получает аминогликозид + пенициллин или цефалоспорин широкого спектра действия, иногда один из препаратов меняют на фторхинолон (например, ципрофлоксацин) или рифампицин.
6. Менингит – препаратом выбора является цефтазидим, к которому подключают аминогликозид. Антибиотикотерапия длится не менее двух недель.
7. Поражение ушей – обычно назначают сочетание антибиотика и кортикостероида (например, метипред).
8. Поражения желудочно-кишечного тракта – антибиотик и регидратационная терапия (капельницы с физраствором, глюкозой и витаминами) успешно справляются с болезнью.
9. Кожа и мягкие ткани – пациентам назначается схема из двух антибиотиков, как местно (на участки пораженной кожи), так и в таблетках или уколах.

Последствия

Если болезнь не лечить, возможно развитие сепсиса, менингита и пневмонии.

В этом случае частота летального исхода около 75% даже при полноценном лечении. У ребенка часто осложнением выступает остеомиелит, гнойный конъюнктивит, менингит. Если задеты не только ЛОР-органы, но и кишечник, то может развиться токсикоз, внутреннее кровотечение и перфорация стенок кишечника.

Профилактика

Профилактика этого заболевания сложна из-за того, что бактерия устойчива к огромному количеству дезинфицирующих средств:

• в больницах персонал регулярно обрабатывает оборудование раствором хлорамина, карболовой кислоты и перекиси водорода. Кроме этого, сотрудники медицинских учреждений должны систематически кипятить и автоклавировать оборудование;
• профилактика проникновения микроба в пупочную рану новорождённых предполагает соблюдение правил асептики во время её обработки;
• грамотное лечение хронических недугов;
• поддержание иммунитета на высоком уровне;
• здоровый образ жизни, включающий не только правильное питание, но и мероприятия, укрепляющие организм;
• применение бактериофага. Это специфическая профилактика, которая используется, если есть угроза заражения пациента. Бактериофаг часто применяют во время обработки послеоперационных ран;
• вакцинация. Так доктора защищают своих пациентов от заражения бактерией перед проведением плановой операции.

Во внебольничной среде риск заражения этой бактерией очень мал, но каждому человеку нужно стараться следовать указанным мероприятиям для профилактики заражения. Ведь развитие недуга легче предупредить, чем потом его лечить.

Синегнойная палочка – коварный микроб, способный мирно сосуществовать с человеком, не выдавая себя до поры до времени. Но как только ему выпадает шанс, он начинает проявлять агрессию, становясь причиной заболевания.

Синегнойная палочка – что это такое?

Синегнойная палочка – это бактерия, которая при определенных обстоятельствах вызывает инфекционное заболевание. Она не является безусловно патогенной, т.е. может присутствовать у абсолютно здорового человека.

Ее обнаруживают примерно у 3-5% людей на поверхности кожи и в кожных складках, где она является частью нормальной микрофлоры. Палочка может присутствовать в кишечнике человека, животного или птицы.

Синегнойная бактерия широко распространена в окружающей среде. В самой большой концентрации она обнаруживается в неочищенных стоках. В воде палочка может сохраняться в неактивном состоянии до года, но для роста и развития ей нужна органическая питательная среда.

Входными воротами для инфекции являются поврежденные ткани и слизистые. Однако главными факторами развития болезни являются не присутствие самой бактерии, а высокая обсемененность и слабый иммунный ответ. Палочка никогда не поражает здоровые ткани, в то же время при травме и резком снижении защитных сил она может атаковать любой орган.

После заселения микроб начинает выделять вещества, которые отравляют организм. В процессе жизнедеятельности бактерия образует ферменты, которые выбрасываются в окружающее межклеточное пространство. Ферменты и токсины разлагают красные кровяные тельца, лейкоциты и клетки печени, поражают кровеносные сосуды. Микроорганизм обладает выраженной способностью разрушать белки и практически не воздействует на сахара.

Палочка представляет опасность на любой стадии жизнедеятельности. Токсины выделяются даже в момент гибели микробной клетки.

Локализация синегнойной инфекции зависит от пути проникновения возбудителя в организм. В первую очередь поражаются ткани, непосредственно окружающие очаг заражения.

Основная опасность инфекции кроется в высокой устойчивости палочки ко многим антибактериальным средствам. На нее действуют далеко не все обеззараживающие вещества, поэтому она часто становится причиной развития больничных инфекций.

Для подавления микроба простых санитарных мер может быть недостаточно. Бактерия обнаруживается в смывах даже после проведения полной санитарной обработки помещений стационара, медицинского оборудования, всех средств и материалов.

Как передается синегнойная палочка?

Наибольшей чувствительностью к инфекции обладают младенцы и пожилые люди. Чаще всего заражению подвергаются лица, страдающие дефицитом иммунитета, а также находящиеся на лечении в стационаре дольше семи дней.

Источником инфекции может являться:

• человек;
• животное либо птицы, в кишечнике которых обитает бактерия;
• зараженная вода.

Синегнойная палочка – это один из наиболее распространенных возбудителей внутрибольничной инфекции. В основном она поражает больных, которые из-за тяжести состояния вынуждены длительное время находиться в стационаре. Нередко к инфицированию приводят инвазивные процедуры: искусственная вентиляция легких, введение катетера в мочевыводящие пути, установка дренажа в послеоперационную рану.

Целый ряд особенностей позволяет синегнойной палочке лидировать по частоте возникновения внутрибольничных инфекций:

• Широкая распространенность – бактерия относится к условно-патогенной микрофлоре и в норме встречается на коже, слизистых оболочках, желудочно-кишечном тракте у трети здоровых людей;
• Высокая изменчивость – палочка в короткие сроки приобретает устойчивость к дезинфицирующим средствам и антибиотикам;
• Устойчивость во внешней среде – микроорганизм длительное время переносит отсутствие питательных веществ, перепад температур, воздействие ультрафиолетовых лучей; широкий ряд патогенных веществ – синегнойная палочка содержит в своих структурах эндотоксин и дополнительно вырабатывает экзотоксины, которые угнетают рост конкурентной микрофлоры и активность клеток иммунитета;
• Способность к неспецифической адгезии – бактерия обладает свойством прикрепляться к небиологическим объектам: катетерам, трубкам аппарата искусственной вентиляции легких, эндоскопам, хирургическим инструментам;
• Образование биопленок – колония синегнойных палочек формирует сплошной пласт, покрытый биополимером, который надежно защищает их от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.

Взаимодействие организма человека и синегнойной палочки называется синегнойной инфекцией . Ее признаки были описаны еще в 19 веке по характерному течению процесса – гнойное отделяемое у больных окрашивалось в синий цвет, что особенно хорошо было заметно на белых повязках. Отсутствие эффективной антибактериальной терапии приводило к высокой смертности инфицированных людей. Однако, внедрение в медицинскую практику антибиотиков лишь усугубило ситуацию. Приспосабливаясь к ним, синегнойная палочка стала практически неуязвима и сформировала глобальную проблему для госпиталей по всему миру.

О возбудителе

Синегнойная палочка – это грамотрицательная подвижная бактерия, размером 1-3 мкм. Она относится к семейству Pseudomonadaceae, роду , который включает в себя большое число видов. В клинике важно определять вид возбудителя, так как с ним напрямую связана устойчивость микроорганизмов к определенному антибактериальному препарату . Человек не является единственным хозяином синегнойной палочки: она поражает животных, птиц, моллюсков, насекомых, простейших и даже растения или живет свободно в почве, воде, отбросах, фекалиях млекопитающих. Она способна использовать в качестве источника энергии как органические, так и неорганические вещества, что делает ее независимой от других организмов.

Pseudomonas aerugenosa

Синегнойная палочка весьма устойчива во внешней среде. Она сохраняет свою жизнеспособность при нагревании до 60 градусов С, в растворах дезинфицирующих средств, на ворсистых тканях живет не менее полугода, в аппаратах искусственной вентиляции легких сохраняется годами. Такая устойчивость обусловлена оптимизацией метаболизма бактерии в различных условиях таким образом, чтобы затраты энергии были сведены к минимуму. Вне живого организма она не синтезирует экзотоксины и большую часть ферментов, активными остаются лишь те из них, которые необходимы для энергического обмена.

Попадание синегнойной палочки в организм человека приводит к активизации в ней синтетических процессов. Происходит обильное выделение экзотоксинов и ферментов, которые обеспечивают развитие инфекции: расщепляют защитные барьеры организма, угнетают его иммунитет и препятствуют росту иных патогенных агентов. Широкий спектр экзотоксинов синегнойной палочки включает в себя:

1. Экзотоксин А – он блокирует синтез белка в живых клетках, что приводит к их гибели;
2. Цитотоксин – подавляет активность нейтрофилов (клеток иммунитета, ответственных за антибактериальную защиту);
3. Гемолизины – они вызывают некроз ткани печени и легких;
4. Нейраминидазу – в несколько раз усиливает воздействие других токсинов;
5. Протеазу – фермент, расщепляющий элементы соединительной ткани человека;
6. Щелочную протеазу – вызывает увеличение сосудистой проницаемости, что ведет к кровоизлияниям во внутренние органы.

Однако, для возникновения инфекционного процесса необходимо накопление достаточного количества бактерий, что практически невозможно в условиях нормального функционирования иммунной системы. В связи с этим синегнойная инфекция – это удел ослабленных больных, детей и стариков.

И синегнойная палочка в стационарах вступают в антагонистическое взаимодействие. Они оба являются возбудителями внутрибольничной инфекции и взаимно подавляют активность друг друга. В связи с этим в стационарах формируются 4-5 летние циклы преобладания той или иной микрофлоры, что учитывается при назначении антибактериальной терапии.

Пути передачи инфекции и клиника

Источник инфекции – это сам больной, резервуаром бактерий в его организме являются легкие либо мочевыводящие пути. Синегнойная палочка настолько быстро адаптируется в организме человека, что всего через пару дней после инфицирования ее заразность возрастает в несколько раз . Следовательно, заболевший пациент становится опасным источником инфекции в стационаре. Дальнейшему распространению возбудителя способствуют руки медперсонала и любые объекты больничной среды, в которых есть жидкость (душевые кабины, емкости с дезрастворами, увлажнители аппаратов искусственной вентиляции легких).

Синегнойная инфекция передается следующими путями:

• Контактно-инструментальным;
• Пищевым;
• Водным;
• Воздушно-капельным (только через небулайзер, ингалятор или аппарат искусственной вентиляции легких);
• Трансплантационным.

Симптомы синегнойной инфекции зависят от локализации возбудителя, так как он способен поражать различные системы человека:

В большинстве случаев описанные выше симптомы сочетаются с выраженным нарушением общего самочувствия больного. У него повышается температура до 38-40 градусов С, нарушается сон и аппетит, его беспокоит головная боль, разбитость, общая слабость.

Диагностика

Диагностикой синегнойной инфекции занимаются врачи различного профиля, что зависит от изначальной причины поступления больного в стационар. В пользу внутрибольничной инфекции говорит вспышка заболевания среди контактирующих между собой людей: пациентов одного отделения или проходящих один и тот же вид исследования. Не составляет трудностей определить кожную форму болезни: края раны, гной и повязки окрашиваются зеленовато-синим пигментом.

Основа диагностики заболевания – это выделение возбудителя одним из методов:

• Бактериологическим – проводится посев на питательные среды мазков, взятых из очага инфекции (зева, уретры, раны) или биологического материала больного (крови, мочи, ликвора, выпотной жидкости). По характеру и свойствам выросшей колонии микроорганизмов бактериологи определяют вид бактерии, ее чувствительность к антибиотикам или бактериофагу.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) – сверхчувствительный метод, способный уловить даже единичные микробные клетки в исследуемом материале. При помощи специальных реагентов лаборант выделяет плазмиды бактерий, многократно их копирует и определяет их наличие в растворе. В результате анализа указывается наличие возбудителя, его вид и рассчитанное количество микробных тел в исследуемом образце.
• Серологическим – это определение в крови больного специфических антител к синегнойной палочке. Метод косвенно говорит о ее наличии и используется лишь в тех случаях, когда непосредственное выделение возбудителя затруднительно (при пневмонии и поражении внутренних органов).

Терапия

Лечение синегнойной инфекции проводится антибактериальными препаратами после определения чувствительности к ним возбудителя.

Бактерии чувствительны к пеницилинам, аминогликозидам, фторхинолонам и цефалоспоринам . Антибиотиком выбора для лечения синегнойной инфекции является ципрофлоксацин , на сегодняшний день он обладает максимальной активностью против псевдомонады. Несколько уступают ему по эффективности, но тем не менее воздействуют на синегнойную палочку гентамицин, тобрамицин, амикацин.

Нередко синегнойная инфекция требует назначения антибиотиков резерва – новейших препаратов, пользоваться которыми можно лишь в безвыходных случаях. Например, если на все антибиотики более старых поколений у микроорганизма выработалась устойчивость. На сегодняшний день в резерве находятся препараты группы карбапенемов: меропенем, имипенем.

Для большей эффективности терапии к антибактериальным препаратам добавляют препараты бактериофагов – вирусов, которые вызывают гибель синегнойной палочки. Однако, особенности взаимодействия вируса и бактерии не всегда позволяет добиться желаемого результата. Бактериофаг не уничтожает микробную колонию полностью, чтобы не лишиться среды обитания, чем увеличивает риск хронизации инфекции.

Основной способ борьбы с синегнойной палочкой – это обширный комплекс мероприятий по предотвращению ее накопления в больничной среде. К ним можно отнести тщательную личную гигиену медперсонала, строгое соблюдение санитарных правил при обработке перевязочного материала, инструментария, периодическую смену дезсредств. Кроме того, важнейшее значение приобретает рациональное назначение антибактериальных препаратов, особенно у детей. Попытки лечить больного неподходящим антибиотиком, не соблюдая рекомендованные дозы и длительность курса, многократно увеличивают риск развития резистентности к препарату у синегнойной палочки.

Следует понимать, что наличие в результате бактериологического посева синегнойной палочки – это еще не диагноз. Синегнойная инфекция – это воспалительный процесс, который развивается при определенных условиях. Если признаков гнойного воспаления у взрослого или ребенка нет, то синегнойную палочку относят к условно-патогенной микрофлоре и не проводят специфического лечения.

Видео: кишечные инфекции — Доктор Комаровский

Catad_tema Нозокомиальные инфекции - статьи

Антибиотикотерапия госпитальных инфекций вызванных P. aeruginosa

Профессор В.А. Руднов
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Актуальность проблемы

Как следует из многоцентровых национальных и международных исследований, уже более 10 лет P. aeruginosa выступает в качестве одного из наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций (ГИ), особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) . Частота развития синегнойной инфекции во многом определяется нозологической структурой пациентов, тяжестью их исходного состояния, распространенностью инвазивных процедур, в частности, числом больных, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, катетеризации мочевого пузыря или проведении длительной инфузионной терапии.

Необходимость обсуждения проблемы антибактериальной терапии инфекций, вызываемых данным микроорганизмом, наряду с их высокой распространенностью, связана также с ростом его резистентности практически ко всем из используемых в широкой практике антибиотикам, трудностями эрадикации из тканей и высокой летальностью.

Общая микробиологическая характеристика псевдомонад

Микроорганизмы рода Pseudomonas относятся к группе неферментирующих грамотрицательных бацилл. Они являются свободно живущими бактериями, чрезвычайно распространенными в окружающей среде, использующими в качестве источника энергии почти все природные органические соединения.

Благодаря способности существовать во влажной среде псевдомонады контаминируют самые разнообразные растворы, в том числе и некоторые из дезинфектантов (фурациллин, риванол), а также медицинский инструментарий и оборудование, особенно в местах скопления жидкости. Облигатная аэробность этих микроорганизмов имеющих мощную систему антиоксидантной защиты делает их устойчивыми и к действию синглетного кислорода. Псевдомонады выделяют из раковин, кранов, посуды, респираторов, увлажнителей, влагосборников, кондиционеров. Следствием широкого распространения псевдомонад в среде лечебных учреждений является колонизация ими слизистых и кожных покровов больных.

Синегнойная палочка принадлежит к бактериям, которые в естественных условиях патогенны и для человека, и для животных.

Особенности взаимодействия P. aeruginosa с макроорганизмом - объективные трудности для эрадикации антибиотиками

В отличие от подавляющего большинства представителей своего рода синегнойная палочка обладает многочисленными факторами вирулентности. Патогенность синегнойной палочки детерминирована способностью к инвазии и персистенции в тканях, а также к цито-токсическому эффекту и стимуляции генерализованной воспалительной реакции. Факторами, непосредственно влияющими на формирование локального и системного воспаления, являются липополисахарид, экзотоксин S, флагеллин, нитратредуктаза, пиоцианин, фосфолипаза С. Большинство из них инициируют секрецию ключевого провоспалительного медиатора - фактора некроза опухоли (TNF), а фосфолипаза наряду с этим способствует либерации IL-1; IL-6; γ–интерферона из моноцитов, полиморфноядерных нейтрофилов и Т-лимфоцитов . У Р. aeruginosa, как и у других грамотрицательных бактерий, описана система экскреции III типа (своеобразный «молекулярный шприц»), обеспечивающая выведение экзоэнзимов из внутренней среды бактериальной клетки и их транслокацию внутрь эукариотической клетки, непосредственно к мишеням. К веществам, выделяемым данной системой, у синегнойной палочки относятся экзотоксины (ExoS; ExoT; ExoY; ExoU) .

Непосредственные внутриклеточные эффекты под действием экзотоксинов заключаются в ингибиции синтеза ДНК, стимуляции апоптоза, изменении клеточной формы, потере способности к локальной адгезии. Доказано, что секреция указанных экзотоксинов сопровождается снижением системного артериального давления и развитием септического шока. Популяции Р. aeruginosa - гетерогенны с позиций способности к синтезу и секреции факторов токсичности: различные штаммы этого микроорганизма обладают различной токсичностью . По-видимому, на экспрессию факторов вирулентности оказывают влияние условия внешней среды и процесс индивидуального взаимодействия макроорганизма и бактерий, а также плотность популяции последних.

Одним из механизмов диктующих экспрессию факторов вирулентности служит присущий синегнойной палочке феномен кооперативной чувствительности («Quorum sensing»). Его суть заключается в модификации физиологических функций бактерий при изменении их численности, в результате продукции внеклеточных сигнальных молекул (аутоиндукторов), их детекции и формирования ответной реакции нового качества. Под контролем данной системы находится синтез всех экзотоксинов, а также образование биопленки. Блокада механизмов реализации феномена кооперативной чувствительности у Р. aeruginosa приводит к выраженному снижению вирулентности.

P. aeruginosa обладает способностью к неспецифической адгезии на имлантируемых устройствах (катетеры, эндотрахеальные трубки и др.). Наряду с этим присутствует и механизм специфической адгезии: молекулы, входящие в состав плазменных белков, являются адгезинами для микроорганизмов. Адгезия возрастает при нарушениях мукоцилиарного транспорта, развивающегося у подавляющего большинства пациентов ОРИТ, в послеоперационном или постравматическом периодах, при острой сердечной и дыхательной недостаточности, любой дегидратации и во всех случаях проведения ИВЛ. В дальнейшем микроколонии бактерий объединяются в сплошную биопленку, которая представляет из себя несколько слоев микробных клеток, покрытых общим гликокаликсом (полимер полисахаридной природы). Подавляющее большинство клеток находится в состоянии покоя и характеризуется крайне низкой чувствительностью к воздействию антибиотиков. Периодически возникающие очаги спонтанного размножения служат источником выделения в окружающую среду свободных микробных клеток. Прежде всего данный процесс лежит в основе катетер–ассоциированных инфекций. Распространение по внеклеточным пространствам обеспечивают секретируемые белки, обладающие ферментативной активностью: протеазы, эластаза, липаза. При любой локализации первичного очага инфекции возможно развитие бактериемии, существенно ухудшающей прогноз болезни.

Механизмы приобретенной устойчивости P. aeruginosa к антибиотикам

К антибиотикам, обладающим антипсевдомонадной активностью, относятся β–лактамы, аминогликозиды и фторхинолоны (табл. 1).

Таблица 1 . Препараты с потенциальной антисинегнойной активностью и основные механизмы устойчивости

Группа антибиотиков	Препараты	Основные механизмы устойчивости P. aeruginosa
Карбоксипенициллины	Карбенициллин, тикарциллин	Хромосомные β–лактамазы–AmpC
Уреидопенициллины	Азлоциллин, пиперациллин	Хромосомные β–лактамазы–AmpC
Ингибиторзащищенные пенициллины	Тикарциллин/клавуланат, Пиперациллин/тазобактам	Хромосомные β–лактамазы–AmpC
Цефалоспорины	Цефтазидим, цефоперазон,	AmpC, эффлюкс,
Цефалоспорины	Цефепим	АmpC (частично) эффлюкс
Монобактамы	Азтреонам
Карбапенемы	Имипенем/циластатин,	Утрата поринового канала OprD
Карбапенемы	Меропенем	Эффлюкс
Аминогликозиды	Амикацин, тобрамицин, нетилмицин, гентамицин	Снижение проницаемости, ферментативная инактивация
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин, левофлоксацин	Эффлюкс, модификация мишени действия
Полимиксины	Полимиксин В

Мишенью действия β–лактамов являются пенициллинсвязывающие белки (ПСБ), локализованные в цито-плазматической мембране. Различия в уровне антипсевдомонадной активности отдельных β–лактамов в значительной степени объясняются их способностью диффундировать через внешнюю мембрану бактериальной клетки. Наибольшую природную активность проявляют карбапенемные антибиотики (меропенем in vitro активнее имипенема), поскольку они обладают сравнительно небольшой молекулярной массой, кроме этого, их транспорт через внешнюю мембрану облегчает наличие в молекуле двух противоположных электрических зарядов. Далее в порядке убывания антипсевдомонадной активности следуют: цефалоспорины IV поколения (цефепим), азтреонам, цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), уреидопенициллины (прежде всего пиперациллин), тикарциллин и карбенициллин. Приобретенная резистентность к β–лактамным антибиотикам является весьма распространенным явлением среди P. aeruginosa. Основным механизмом резистентности является дерепрессия продукции хромосомных β–лактамаз класса С. Мутации, ведущие к дерепрессии синтеза хромосомных β–лактамаз, возникают спонтанно, независимо от воздействия антибиотиков. На фоне лечения карбапенемными антибиотиками штаммов–продуцентов селекции не происходит, так как, обладая устойчивостью к гидролизу хромосомными β–лактамазами, эти препараты подавляют и дерепрессированные мутанты. В меньшей степени подобным свойством обладают цефалоспорины IV поколения.

Главным механизмом устойчивости P. aeruginosa к карбапенемным антибиотикам является утрата в результате мутации одного из пориновых белков (или снижение его экспрессии). Этот механизм в большей степени характерен для резистентности к имипенему, чем меропенему, так как его транспорт может осуществляться и через другие пориновые белки (кроме OprD) . Именно этим объясняются наблюдаемые случаи избирательной устойчивости к имипенему при сохранении чувствительности к меропенему, а иногда и к другим β–лактамам.

Анализ клинических штаммов показывает, что высокий уровень устойчивости к меропенему связан с наличием двух механизмов устойчивости (утратой белка OprD и активацией системы эффлюкса), для проявления высокого уровня устойчивости к имипенему достаточно одного механизма (утраты белка OprD) . Формирование двух механизмов устойчивости (в результате двух одновременных мутаций) намного менее вероятно, чем формирование только одного (в результате одной мутации).

Доказано, что штаммы P. aeruginosa могут обладать одновременно несколькими механизмами резистентности к β–лактамным антибиотикам. Например: дерепрессия хромосомных β–лактамаз может сочетаться с продукцией плазмидных и со снижением проницаемости внешней мембраны.

Фторхинолоны способны проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных микроорганизмов (псевдомонад в том числе), минуя пориновые каналы. Липофильные антибиотики достаточно хорошо проникают через цитоплазматическую мембрану в цитоплазму, где локализуются мишени их действия - ферменты топоизомеразы. Из группы гидрофобных антибиотиков наибольшее клиническое значение имеют фторхинолоны, среди них - ципрофлоксацин, обладающий максимальной антипсевдомонадной активностью. Фторхинолоны выводятся из цитоплазмы P. aeruginosa посредством систем активного выброса. Кроме того, важным механизмом устойчивости к ним является и модификация мишеней действия этих препаратов.

На уровне природной активности аминогликозидных антибиотиков особенности строения внешней мембраны и системы выброса P. aeruginosa сказываются лишь в незначительной степени. Величины минимально подавляющих концентраций (МПК) аминогликозидов в отношении P. aeruginosa близки к таковым для других грамотрицательных бактерий. Наибольшую природную активностью в отношении P. aeruginosa проявляют тобрамицин, гентамицин, нетилмицин, сизомицин и амикацин. Устойчивость P. aeruginosa к аминогликозидным антибиотикам формируется посредством трех механизмов: модификация участка связывания рибосом с антибиотиками, снижение транспорта внутрь бактериальной клетки (нарушение проницаемости внутренней или внешней мембраны), ферментативная инактивация антибиотиков. Достаточно часто штаммы P. aeruginosa могут продуцировать одновременно несколько ферментов .

Из других антибиотиков потенциальное клиническое значение может иметь полимиксин В. Механизм его действия связан с нарушением целостности внешней мембраны микроорганизма (действие по типу поверхностно активных веществ). Устойчивость к этому антибиотику встречается крайне редко. Проблема заключается в том, что в России отсутствуют лекарственные формы препарата, предназначенные для внутривенного введения.

Современная картина устойчивости клинических штаммов Р. aeruginosa к антибиотикам

В первом многоцентровом проспективном исследовании (NPRS), выполненном в 10 ОРИТ 9 городов России в 1995-1996 гг., P. aeruginosa являлась наиболее частым возбудителем ГИ - 28,8%. Уровень ее устойчивости к имипенему составлял 7,3%; амикацину - 6,9%; ципрофлоксацину - 15,2%; цефтазидиму - 10,7% . Уже через 6 лет ситуация по некоторым АБП заметно изменилась: число нечувствительных штаммов к имипенему достигло в среднем 22,9%; к ципрофлоксацину - 32.8% при сохранении прежней активности к амикацину и цефтазидиму. Наибольшей активностью обладал меропенем - 3% устойчивых штаммов . Однако уже тогда было отмечено, что ситуация в отношении устойчивости к цефтазидиму и меропенему по отдельным стационарам отличалась от общероссийского уровня. Сопоставление отечественных

данных с результатами, полученными в других регионах, свидетельствует о значительной вариабельности распространения устойчивых штаммов. Например, частота резистентных штаммов к меропенему составляла в Канаде 5,1–8,4%; в странах Европы – 10,2–26,2%; Латинской Америке – 23,4–26,2% .

Проводимый нами в течение 8 лет (1996–2004) мониторинг чувствительности возбудителей ГИ к антимикробным препаратам в наиболее крупных ОРИТ Екатеринбурга, демонстрирует крайне неблагоприятную тенденцию. На настоящий момент доля резистентных штаммов синегнойной палочки к цефтазидиму возросла до 42,8%; имипенему – до 36%; ципрофлоксацину – до 82,1%; амикацину – до 56,2%. Наиболее тревожная ситуация наблюдается в ОРИТ хирургического профиля с большим потоком тяжелых неотложных пациентов, требующих повторных оперативных вмешательств и длительной искусственной респираторной поддержки, нескольких курсов антибиотикотерапии . Одной из главных причин подобной динамики служит широкое использование в этот период аминопенициллинов, цефалоспоринов I–II поколения, способствующих индукции хромосомных β–лактамаз разрушающих все антибиотики этого класса за исключением карбапенемов и частично цефепима. Рутинное использование практически во всех клинических ситуациях амикацина, пришедшего на смену гентамицину, не только способствовало развитию к нему устойчивости, но и, по–видимому, косвенным образом сказалось на чувствительности синегнойной палочки к имипенему .

Выбор схемы антибактериальной терапии синегнойной инфекции

Распространенность и устойчивость во внешней среде, особенности биологии микроорганизма, способность к инвазии и стимуляции системной воспалительной реакции (СВР), а также возможность быстрой реализации нескольких механизмов устойчивости к антибиотикам – основные причины трудностей терапии синегнойной инфекции. Данные многоцентровых исследований в России и других странах убедительно доказывают, что спектр чувствительности P. aeruginosa к АБП в отдельных ОРИТ может иметь существенные различия. Фенотипическое разнообразие синегнойной палочки в госпитальных отделениях прежде всего связано с нозологической структурой больных, частотой использования инвазивных технологий и практикой назначения АБП.

В условиях значительной распространенности P. aeruginosa как колонизирующего микроорганизма в ОРИТ (через неделю ИВЛ колонизация НДП регистрировалась у 46% больных), первым шагом должна являться оценка клинической значимости ее выделения из биологического материала пациента.

Для правильной интерпретации результата бактериологического исследования следует принять во внимание несколько обстоятельств: из какого клинического материала получен рост (мокрота, кровь, моча, раневое отделяемое), количественную оценку (число КОЕ/мл), наличие или отсутствие локальных признаков инфекционного процесса, симптомов генерализованной воспалительной реакции и динамику общего состояния пациента в целом.

Если при изоляции синегнойной палочки из крови ситуация однозначно трактуется как инфекционный процесс, то в остальных случаях необходима комплексная оценка перечисленных признаков с принятием индивидуального решения.

Клинически значимыми концентрациями P.aeruginosa являются :

• мокрота (трахеобранхиальный аспират) - не менее 10 5 –10 6 кое/мл,
• моча - не менее 10 5 кое/мл,
• рана - не менее 10 4 кое/мл.

В основе алгоритма выбора схемы антибактериальной терапии должен лежать следующих моментов:

• тяжесть состояния (шок, ПОН);
• локализация инфекционного очага;
• предшествующая антибиотикотерапия (в т.ч. антипсевдомонадными антибиотиками);
• возможность устранения основного заболевания;
• локальные особенности чувствительности к антибиотикам;
• фармакодинамические характеристики препаратов (соотношение площади под кривой концентрации в плазме крови выше минимально подавляющей концентрации и самой МПК).

Рассмотрение больных с указанных позиций позволяет выделить несколько наиболее типичных клинических ситуаций и на этой основе определить рациональные схемы АБТ синегнойной инфекции (табл. 2).

Таблица 2 . Выбор схемы антибактериальной терапии синегнойной инфекции у пациентов ОРИТ (до получения результатов о чувствительности)

Клиническая ситуация, локализация очага	Факторы риска смерти (шок, ПОН, необходимость ИВЛ)	Наличие базы данных о локальной резистентности	Схема АБТ
Инфекция НДП во время ИВЛ, раневая инфекция или инфекция МВП	Нет	Нет	Цефепим или цефтазидим или цефоперазон
Бактериемия	Нет	Нет	Меропенем
	Да	Нет	Меропенем
Пневмония, раневая инфекция или инфекция МВП	Да	Да	В зависимости от данных по локальной чувствительности цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем

Обоснование алгоритма

Известно, что в случае осложнения локального инфекционного процесса септическим шоком или синдромом ПОН прогнозируемая выживаемость не превышает 60% и прогноз прогрессивно ухудшается по мере нарастания тяжести органных расстройств и числа поврежденных систем. В случае же развития синегнойной бактериемии риск развития неблагоприятного исхода увеличивается на 31,2-69% . Вполне очевидно: в обозначенных условиях практически не остается резерва времени на исправление ошибок эмпирической АБТ и предпочтение должно быть отдано препаратам, к которым штаммы P. aeruginosa обладают наименьшим уровнем резистентности. При отсутствии доверительных локальных данных необходимо ориентироваться на результаты отечественных многоцентровых исследований. Есть основания предполагать, что в России в целом, несмотря на рост устойчивости синегнойной палочки ко всем АБП, меропенем остается наиболее активным препаратом . Хотя по результатам проводимого нами мониторинга различие в активности между карбапенемами в отношении данного микроорганизма сократилось . Повсеместно наблюдаемое нарастание частоты устойчивости P. aeruginosa к карбапенемам требует взвешенного и разумного подхода к их назначению. Препараты целесообразно резервировать для эмпирической терапии тяжелых и крайне тяжелых инфекций, вызванных синегнойной палочкой .

При получении доверительных лабораторных данных о чувствительности возбудителя к цефтазидиму, цефепиму или ципрофлоксацину и наличии отчетливых позитивных изменений в состоянии пациента может быть избран режим де–эскалации.

Главными доводами в его пользу де–эскалационного режима служат отсутствие доказательств преимущества полного курса назначения карбапенемов перед перед другими схемами терапии с точки зрения выживаемости при синегнойной инфекции. Не меньшее значение имеет снижение селективного давления и экономия материальных средств.

Наличие банка надежных данных, свидетельствующих о низком уровне резистентности (менее 10–15%) P. aeruginosa к карбапенемам или цефалоспоринам с антисинегнойной активностью, вполне позволяет начинать стартовую эмпирическую терапию и с этих антибиотиков.

Клиническое значение антипсевдомонадной активности ципрофлоксацина в последние годы подвергается ревизии, накапливаются клинические и экспериментальные данные о недостаточной способности этого препарата обеспечивать эрадикацию возбудителя при тяжелых инфекциях. Скорее всего, при синегнойных инфекциях ципрофлоксацин целесообразно применять лишь при локализации инфекционного очага в мочевыводящих путях .

В ситуации, когда инфекционный процесс не характеризуется как тяжелый сепсис вне зависимости от локализации очага и отсутствует бактериемия, внимание может быть обращено на более дешевые препараты – цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам или цефепим.

Следует подчеркнуть, что данные, полученные в России, не позволяют рекомендовать для эмпирической антибиотикотерапии в том числе и среднетяжелых инфекций антисинегнойные пенициллины и ципрофлоксацин – их назначение должно осуществляться только на основании результатов оценки чувствительности возбудителя.

Режим дозирования антибактериальных препаратов с антисинегнойной активностью

С современной точки зрения выбор препарата и режима его дозирования должен строиться на расчете соотношения площади под кривой концентрации в плазме крови и минимально подавляющих концентраций (МПК) в отношении возбудителей ГИ - AUIC (area under inhibitory curvе). Фармакодинамика антимикробных препаратов описывает взаимосвязь между концентрацией антибиотиков в биологических средах организма и бактерицидной активностью. Такой подход позволяет определить не только индивидуальный режим дозирования, но и предсказать клинический ответ на конкретный препарат, снизить риск селекции резистентных штаммов бактерий в конкретном отделении.

Хороший и удовлетворительный клинический ответ наблюдается, когда значение AUIC, получаемое с помощью одного антибиотика или их комбинации, превышает величину 125. Причем если значение AUIC было на уровне 125, элиминация бактерий как при использовании фторхинолонов, так и β–лактамов осуществлялась за 7 дней. Увеличение AUIC до 250 сокращало время микробной эрадикации до 1-2-х суток на фоне применения фторхинолонов, но не β-лактамных антибиотиков .

Расчет значений AUIC для потенциально активных антимикробных средств в отношении Pseudomonas aeruginosa подводит к обоснованию назначения препаратов в максимальных дозах с увеличением кратности их введения в некоторых случаях: ципрофлоксацин - 400 мг × 3 в сутки; имипенем - 4,0/сутки; меропенем - 3,0/сутки; цефепим - 6,0/сутки; цефтазидим - 6,0/сутки.

Способ введения препаратов

Инфузионный способ введения цефтазидима, цефепима и меропенема более надежно обеспечивает необходимые для эрадикации микроорганизмов концентрации антибиотиков в крови (превышающие МПК в течение необходимого времени), чем их болюсное назначение .

Постоянная (24-х часовая) инфузия β–лактамов в условиях ОРИТ также возможна, но представляется не вполне целесообразной, - из-за невысокой стабильности этих препаратов может требоваться постоянное охлаждение раствора. В большинстве исследований длительность инфузии составляла 3 часа.

На рисунке 1 приведена вероятность достижения бактерицидного эффекта в отношении синегнойной палочки в зависимости от различных режимов введения меропенема.

. Вероятность достижения бактерицидного эффекта в отношении P. aeruginosa

Таким образом, используя различные комбинации дозы β–лактамного антибиотика с длительностью инфузии, можно добиться улучшения результатов лечения при прежнем уровне затрат, а в ряде случаев возможно и удешевление антибактериальной терапии, так трехчасовая инфузия 1 г меропенема может быть более эффективна, чем введение 2 г в течение 0,5 часа .

Роль аминогликозидов

Отсутствие доказательств повышения выживаемости и торможения формирования устойчивости на фоне комбинированной терапии β–лактамами и аминогликозидами у пациентов без нейтропении , в условиях значительного повышения резистентности к амикацину, требуют отказаться от облигатного использования антибиотиков данного класса. Показаниями к их назначению как компонента схемы комбинированной терапии могут быть ограничены ситуациями выделения возбудителя, не демонстрирующего чувствительность к какому-либо антибиотику, а проявляющего умеренный уровень устойчивости к нескольким препаратам.

Длительность антибиотикотерапии

В отношении длительности проведения АБТ синегнойной инфекции не существует однозначных рекомендаций и конкретных сроков. Трудность принятия решения о прекращении АБТ обусловлена особенностями взаимодействия пациента и микроорганизма, которые имеют свою специфику в каждом конкретном случае.

Опираясь на существующее понимание инфекционного процесса, вызываемого P. aeruginosa, можно выделить следующие общие критерии, позволяющие принять решение о прекращении АБТ:

• Полноценная хирургическая санация (при необходимости) очагов инфекции.
• Очевидная позитивная динамика воспалительных изменений в ране.
• Регресс генерализованной воспалительной реакции и проявлений органной дисфункции, инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме.
• Исчезновение бактериемии и/или снижение плотности бактериального обсеменения в мокроте, полученной путем трахеобронхиальной аспирации, раневом отделяемом и моче, как правило, менее 100 000 кое/мл.
• Отлучение от респиратора и деканюляция трахеи. Необходимо ориентироваться на сочетание перечисленных критериев.

В частности, сохранение субфебриллитета, умеренного лейкоцитоза (менее 11 000) и палочкоядерного сдвига (10 палочкоядерных форм), остаточной инфильтрации на рентгенограмме при общей позитивной динамике по комплексу критериев в целом не должно являться основанием для продолжения АБТ. В особенности для пациентов с кожной формой сепсиса или ВАП, когда выполнена деканюляция трахеи и налажена экспекторация мокроты. В обоих случаях существует возможность для активного местного воздействия на угасающий инфекционный процесс.

Следует помнить, что процесс полной эрадикации бактерий из очага, исключительно с помощью антибиотиков, трудно достижим, особенно со слизистых, сообщающихся с внешней средой, и тем более при наличии инородных тел. Пациент, перенесший критическое состояние, с присоединением госпитальной инфекции, вызванной синегнойной палочкой и выведенный на уровень «самообеспечения» по основным жизненноважным функциям и изложенным критериям, в большей степени нуждается в общей реабилитации вне ОРИТ, профилактике новых инфекционных осложнений, основанной на соответствующем квалифицированном уходе, определенной симптоматической терапии и контроле суперинфицирования.

Литература

1. Vincent J-L. Intensive Care Med 2000; 26(1):3–8.
2. Trouillet JL., Chastre J., Vuagnant A. et al. Am Rev Resp Crit Care Med 1998;157-531-9.
3. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Межведомств.научный совет по внутрибол.инф. при РАМН и Минздраве РФ, Межрегиональн.ассоциация по клин.микроб. и антимикроб.химиотер.,1997.
4. Blackwood L, StoneR., Iglevski B. et al. Infect Immune 1983;39;198-201.
5. Frithz- Lindsten E., Du Y., Rosquist r. et al. Mol Microbiol 1997;25: 1125 - 39.
6. Kurahashi K., Kajikawa O., Sawa T. et al. J Clin Invest 1999;104:743-50.
7. Roy-Burman A., Savel RH, Racine S. et al. J Infect Dis 2001;183:1767-74.
8. Edvards J.R. J Antimicrobiol Chemother1995;36(Sup.l A):1-17
9. PaiH.,Kim J-W.,Kim J. et al. J Antimicrobiol Chemother2001;45-480-484.
10. Turner P.J., The MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptubility Test Information Collection) programme. Int J Antimicrob Chemother 1999;13:117-25
11. Бейкин Я.Б., Шилова В.П., Руднов В.А. и др. Микробный пейзаж и антибиотикорезистентность госпитальной флоры реанимационных отделений г.Екатеринбурга. Информационное письмо. Екатеринбург, 2004, 19с.
12. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О.У. и др. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aerunosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клин.микробиол. и антимикроб.химиотер., 2003; Т.5(№1):35-46.
13. Harris A.D., Perencevich E. Rohgmann M et al. Antimicro Agents Chemother 2002; 46:854-858.
14. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004, 296с.
15. Alliaga L, Diaz F., Cobo F. et al. . Abstracts of the 38th ICAAC 1998 San Diego K-79a.
16. Bertrand X., Thouverez M., Talon D. et al. Intensive Care Med 2001; 27:1263-1268.
17. Lipman J., Gomersall CD, Gin T. et al. J Antimicrob Chemother 1999;43:309-11.
18. Thalhammer F., Traunmuller F., Menyavi IE et al. J Antimicrob Chemother 1999;43:523 -27.
19. Schentag J.J.. J Chemother 1999;11:426-429.
20. Drusano G.L., Clinical Infectious Diseases 2003; 36 (suppl 1), s42-45
21. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L. BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(published 2 March 2004).

Синегнойная палочка является возбудителем многих болезней. Поражает в основном людей со слабым иммунитетом, детей и пожилых людей. Локализация зависит от пути проникновения микроба в организм человека.

Синегнойная палочка – что это

Это подвижный микроб, который нуждается в кислороде. Он имеет капсулу, защищающую от поглощения лейкоцитами. Бактерия устойчива к большинству антибиотиков.

Это грамотрицательная болезнетворная бактерия, которая не образует споры. Имеет форму изогнутых или прямых палочек длиной 1-5 мкг и диаметром 0,5-1,0 мкг.

Главным местом обитания является почва, вода и растения. Одной из особенностей является устойчивость к различным дезинфицирующим средствам. Она способна размножаться в дистиллированной воде.

К факторам патогенности относится:

1. Подвижность бактерии за счет жгутиков.
2. Выработка токсинов, вызывающих поражение эритроцитов, клеток печени.
3. Возможность образовывать гликокаликс, затрудняющий лечение.

Причины заражения, как происходит заражение

Источником инфекции является человек. Могут ее передавать животные и носители. Особую опасность представляют пациенты с гнойными ранами и пневмониями, вызванными этим возбудителем.

Главным путем заражения является бытовой. Факторами передачи выступают предметы обихода:

• дверные ручки,
• унитазы,
• краны,
• помазки для бритья.

В редких случаях заражение происходит в медицинских учреждениях при плохо обработанном инструментарии или рук персонала. При пищевом пути заражение происходит при употреблении мяса, молока и воды.

Воротами для синегнойной палочки выступают как органы дыхания, так и кожа, ЖКТ, пупочные ранки у грудника, слизистые оболочки и мочевыделительная система. Сезонность при заражении роли не играет.

Доктор Комаровский рассказывает, как происходит заражение синегнойной палочкой:

Провоцирующие факторы и группа риска

В группе риска находятся дети первых трех месяцев жизни, люди старше 60 лет, ВИЧ-больные, а также:

• пациенты с сахарным диабетом,
• люди после трансплантации органов,
• при приеме гормональных препаратов,
• при наличии пороков развития.

Сегодня врачи успешно прогнозируют, какое заболевание может развиться в зависимости от возраста, первичной патологии и проводимой манипуляции. У людей, нуждающихся в частом проведении внутривенных процедур может развиться остеомиелит.

Чаще недуг возникает у пациентов интенсивной терапии, ожогового, хирургического и кардиохирургического отделений.

Локализация

Инфицирование проходит три стадии. Сначала синегнойная палочка прикрепляется к поврежденной ткани и размножается в месте прикрепления. Затем происходит распространение инфекции в глубокие ткани и проникновение в кровь. В последнем случае инфицирование касается других органов.

Синегнойная палочка может развиваться в кишечнике. Появляется , общая . Иногда болезнетворные бактерии локализуются в ухе, зеве, мягких тканях. В отличие от других бактерий она часто приводит к рецидивам, поэтому требует длительного лечения и общеукрепляющей терапии.

Фото-таблица патологий, предрасполагающие развитие синегнойной палочки

Симптомы заражения синегнойной палочкой у ЛОР-органов

Чаще всего страдают от поражения ухо, горло, нос. В зависимости от локализации отличается симптоматика и назначенное лечение. При легком поражении болезнь длится 2-4 дня. Но в тяжелых случаях лечение затягивается.

Ухо

Пациента беспокоит сильная прогрессирующая , которая захватывает среднее ухо и сосцевидный отросток височной кости. Возможно .

Горло

Наблюдается и . , тела. Возможно появление трещин на губах. Синегнойная палочка приводит к . Поэтому много внимание уделяется бактериологическому анализу гноя и мокроты.

Нос

Инфекция становится причиной развития бактериального ринита. Появляется гнойный , который возникает после слизистых из носа. Пациента беспокоит постоянная , густая слизь желтого или зеленого цвета.

Отделяемое очень плохо отходит, поэтому пациенту приходится использовать различные разжижающие растворы. Есть отечность слизистой, гнойные корки и зловонный запах. Больной может жаловаться на , бессонницу и общее недомогание. При воспалении околоносовых пазух боль в голове становится . Появляется чувство давление в глазах.

Симптомы и признаки синегнойной палочки у детей:

Методы диагностики, как выявить

Определить наличие синегнойной палочки без использования лабораторных методов невозможно, поскольку специфическая клиническая картина отсутствует.

Но заподозрить можно при отсутствии эффекта от противобактериальной терапии.

Подтверждение диагноза осуществляется при бактериологическом и при определении возбудителя. Для анализа берется гнойное отделяемое из носа, горла или уха.

Может использоваться и , позволяющий выявить в крови антитела и антигены к этой инфекции. Нарастание титра антител после повторного исследования подтверждает диагноз.

Лечение

Продолжительность консервативного лечения составляет 5-15 суток. Если эффект достигнут не полностью, то лечение повторяется. Сегодня активно используется вакцина Псевдовак.

Она вводится при высоком риске развития инфекций, вызванных синегнойной палочкой у взрослых пациентов.

В основном она предназначена для людей, которые имеют массивные поражения или открытые травмы. Для этой цели возможно введение иммуноглобулинов.

Медикаментозно

В процессе проведения бактериологического исследования проверяется чувствительность патогенной микрофлоры к . Обычно назначаются препараты сразу нескольких групп, которые сначала вводятся внутривенно, а потом внутримышечно. Параллельно проводится местное лечение. Зоны обрабатываются антисептическими растворами.

Для лечения ЛОР-органов часто используется Цефзулодин, Карбенициллин, Цефепим и некоторые другие. Хороший эффект достигается при использовании пробиотиков, являющихся компонентами физиологической флоры человека, ферментов, дезинтоксикационных средств.