Пневмония у детей. Здоровье ребенка первого года жизни. Особенности течения пневмонии у детей с рахитом, экссудативно-катаральным

Пневмония - острое воспалительное заболевание легких. Пневмония может быть вызвана бактериальными, вирусными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, химическими воздействиями, аллергическими факторами. По морфологическим формам различают: · очаговую; · очагово-сливную; · сегментарную; · крупозную; · интерстициальную Течение пневмонии может быть: · острым (до 6 недель); · затяжным (от 6 недель до 8 месяцев). Пневмония может быть неосложненной и осложненной. Тяжесть пневмонии обусловлена выраженностью клинических проявлений и (или) осложнений. Формулировка полного диагноза должна включать наряду с указанными параметрами данные о локализации пневмонического процесса, сроки от начала болезни и при возможности этиологии. Предрасполагающие факторы с учетом анатомо-физиологических особенностей органов дыхания. · анатомо-физиологические особенности бронхолегочной системы (недостаточная дифференцировка ацинусов и альвеол, слабое развитие эластической и мышечной ткани бронхов, обильное кровоснабжение и лимфоснабжение легочной ткани → развивается значительная эксудация и распространение пневмонического процесса, ↓ защитной ф-ции мерцательного эпителия бронхов, слабость кашлевых толчков → задержка секрета в дыхательных путях и размножение м/о, узость нижних дых путей→ стенозирование и обтурация дых путей, морфофункциональная незрелость ЦНС, лабильность дыхательного и сосудодвигательного центров) · незрелость клеточного и гуморального иммунитета; · генетически обусловленные факторы (наследственное предрасположение, наследственные болезни); · пассивное курение; · ранний возраст; · неблагоприятные социально-бытовые аспекты; · наличие аномалий конституции, рахита, хронических расстройств питания. Этиология пневмоний у детей раннего возраста: · до 6-месячного возраста - золотистый стафилококк, грамотрицательная флора, цитомегаловирус, герпес, РС-вирус, микоплазмы, хламидии; · у детей старше 6 месяцев - пневмококк, золотистый стафилококк, гемофильная палочка, РС-вирус, парагрипп, хламидии. Патогенез. Пути проникновения инфекции - бронхогенный, гематогенный. Проникновение и размножение микробов происходит в месте перехода терминальных бронхов в альвеолярные с вовлечением перибронхиальной, межуточной и альвеолярной ткани. Воспалительный процесс в стенке альвеолы затрудняет газообмен между кровью и альвеолярным воздухом. Изменяющаяся частота и глубина дыхания приводят к гипоксемии и гиперкапнии. Развивается гиповитаминоз, сдвиги в функции нервной, сердечно-сосудистой системы, печени, обмене веществ и др. Клиника неосложненной пневмонии Диагностические критерии очаговой пневмонии: · кашель; · одышка (более 60 в минуту у детей до 2-х лет); · участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; · выраженные симптомы интоксикации; · локальные изменения (крепитация, мелко- среднепузырчатые хрипы, укорочение легочного звука или коробочный звук); · инфильтративные тени на рентгенограмме, имеющие нечеткие очертания; · изменения в общем и биохимическом анализе крови воспалительного характера. Диагностические критерии сегментарной пневмонии: · выраженный токсикоз с эксикозом; · одышка; · выраженные признаки дыхательной недостаточности; · перкуторно - укорочение легочного звука над легкими переходящими в тупость; · аускультативно - ослабленное или бронхиальное дыхание над пораженными участками легкого, влажные хрипы не характерны; · на рентгенограмме интенсивное затемнение в области одного, двух и более сегментов легкого. Диагностические критерии интерстициальной пневмонии: · острое начало; · частый, мучительный со скудной мокротой кашель; · одышка (80-100 в минуту); · эмфизематозное вздутие грудной клетки; · перкуторно - коробочный звук; · при аускультации - жесткое дыхание, хрипов мало; · на рентгенограмме - явления эмфиземы, ячеистость, картина “ватного легкого”. Особенности пневмоний в раннем возрасте: · в подавляющем большинстве случаев пневмония развивается на фоне ОРВИ; · по частота наиболее часто встречаются сегментарные (45-66% у детей старше года), очаговые (30-40%) от общего числа пневмоний; · на первом году жизни чаще двусторонние пневмонии; · выраженные симптомы интоксикации, эксикоз; · выраженные симптомы ДН; · склонность к ателектазированию; · склонность к затяжному течению; · у детей с ЭКД протекает с обструктивным компонентом; · склонность к деструктивным процессам; · интерстициальная пневмония чаще регистрируется у детей раннего возраста. Осложнения. Легочные: v синпневмонический плеврит - клиническая картина в большинстве случаев не отличается от таковой при острой пневмонии. Эти плевриты наблюдаются у детей всех возрастов, но чаще в раннем возрасте. У многих детей в начале болезни отмечаются сильные боли при дыхании, нередко с иррадиацией в живот. Сходство с картиной острого живота при практически неизмененной рентгенограмме в этом периоде нередко приводит больных на операционный стол. Обратное развитие плеврита либо идет параллельно пневмоническому процессу, либо задерживается. Полное рассасывание экссудата редко происходит быстрее, чем через 3-4 недели; v метапневмонический плевит - наблюдается при пневмококковой инфекции у детей с конца первого года жизни и развивается на фоне обратного развития пневмонии или плеврита, после 1-2 дней нормальной или субфебрильной температуры. Появление метапневмонического плеврита сопровождается высокой лихорадкой, болями в животе и грудной клетке. Характерны гематологические сдвиги. До его развития обычно есть лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. К 4-5 дню развития плеврита происходит рост СОЭ до 50-60 мм/час и снижение лейкоцитоза. В дальнейшем СОЭ снижается медленно, и к концу месяца цифры порядка 30-40 мм/час, не являются редкостью. У большинства больных лихорадка держится 7-10 дней, причем с 3-5 дня температура повышается на 3-4 часа в сутки. Низкий уровень фибринолитической активности крови, что типично для этой формы, способствует более медленному рассасыванию фибрина (1,5-2 мес. и более). v легочная деструкция; v абсцесс легкого; v пневмоторакс; v пиопневмоторакс. Внелегочные: v инфекционно-токсический шок; v ДВС синдром; v сердечно-сосудистая недостаточность; v респираторный дистресс синдром взрослого типа. Дифференциальный диагноз с бронхитом, бронхиолитом (см. выше). Лечение. Показания к госпитализации: · ДН II-III степени; · токсико-септические формы заболевания; · подозрение на деструкцию легочной ткани; · наличие у ребенка рахита, гипотрофии, аномалий конституции, недоношенность; · новорожденные; · интерстициальные пневмонии; · рецидивирующее течение заболевания; · дети из сельской местности. Режим. Постельный у ребенка старше года на весь лихорадочный период, частые проветривания комнаты. При легком течении пневмонии питание ребенка должно соответствовать возрасту, количество жидкости в сутки: а) для детей до года 140-150 мл/кг; б) старше года - к пищевому рациону + морсы, оралит, регидрон. При тяжелом течении объем пищи 50-60% от должного с допаиванием до нормального объема овощными отварами, оралитом. Антибиотикотерапия. Детям первого полугодия - ампиокс, цефалоспорины. Детям старше 6 мес. - пенициллиновый ряд, откашливающая терапия, витаминотерапия (А,Е,С,В1, В6), отвлекающая терапия, физиотерапия (соляно-щелочные ингаляции, при снижении температуры ДМВ на грудную клетку, парафиновые аппликации), ЛФК, массаж грудной клетки. Показания к инфузионной терапии: 1. выраженный токсикоз и эксикоз, нейротоксикоз; 2. угроза ДВС; 3. выраженные метаболические сдвиги; 4. выраженный обструктивный синдром. При токсикозе I степени и гиперкоагуляции используются растворы (реополиглюкин, плазма, альбумин, 10% раствор глюкозы). Объем жидкости внутривенно равен 30% от рассчитанной суточной водной нагрузки. При токсикозе II степени и коагулопатии потребление к растворам добавляется эритроцитарная масса, а объем инфузионной терапии равняется 50% от рассчитанного объема (1/2 от физиологической потребности и продолжающихся физиологических потерь). При III степени токсикоза - альбумин нельзя использовать, а к базисным растворам добавляется антигемофильная плазма. Суточный объем жидкости составляет 1/3 физиологической потребности и продолжающихся физиологических потерь и полностью вводится внутривенно. Пневмонии в раннем возрасте дифференцируют с бронхитом, бронхиолитом, затяжной сердечной недостаточностью. Профилактика. сводится к профилактике рахита, хронических расстройств питания, диатезов, организации закаливания, оздоровлению быта. Диспансерное наблюдение. Под диспансерным наблюдением ребенок находится 10-12 месяцев. Дети до 3-х месяцев осматриваются 2 раза в месяц в первые 6 месяцев реконвалесценции, до года - 1 раз в месяц. Дети 1-2 лет - 1 раз в 1,5-2 месяца, старше 3-х лет - 1 раз в квартал. 14.

диатезом, гипотрофией и новорожденных

При рахите , особенно II и III степени, в связи с деформацией грудной клетки снижается вентиляция легких. Кроме того, выраженная общая гипотония влияет на снижение тонуса дыхательных путей, в результате чего выделяющийся слизистый секрет не откашливается, а пассивно стекает в бронхи и бронхиолы с последующей закупоркой их и образованием ателектазов, что способствует более легкому возникновению пневмонии. Чаще всего она мелкоочаговая, характеризуется тяжелым и затяжным течением. У таких детей наблюдается более значительное увеличение печени, иногда и селезенки. Может быть умеренно выраженная гипохромная анемия. При распознавании пневмонии у детей, страдающих рахитом, возникают затруднения, так как у них в связи с деформацией грудной клетки и вне заболевания могут обнаруживаться участки притупления и хрипы. Поэтому при обосновании диагноза пневмонии необходимо учитывать характер одышки, кашля, выраженность цианоза, наличие крепитирующих хрипов, повышение температуры и результаты рентгенологического обследования.

Пневмонии у детей с экссудативно-катаральным диатезом. Патогенез таких пневмоний довольно сложен: наряду с наличием при диатезе нарушений всех видов обмена ведущую роль играет состояние вегетативно-эндокринной системы и своеобразная реактивность организма, склонность к аллергическим и анафилактическим проявлениям. Так, в анамнезе детей с бронхиальной астмой всегда имеются указания на частоту различных проявлений экссудативного диатеза и катаров дыхательных путей со своеобразным затяжным течением. П. С. Медовиков к числу основных причин частоты и своеобразия пневмоний при экссудативном диатезе относит так называемые приливы, зависящие от сосудодвигательных расстройств при соответствующей реакции вегетативной нервной системы. На почве таких и возникают пневмонии. Некоторые формы пневмоний у детей с экссудативный диатезом носят циклический характер, имеют острое начало и критическое падение температуры; клиника их чрезвычайно сходна с таковой при лобарных или крупозных пневмониях. Основное их отличие - кратковременность течения даже без лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Эти формы чаще встречаются у детей после 3 лет и в генезе их можно предположить аллергическую реакцию сенсибилизированного организма, поскольку при экссудативном диатезе обычно имеются рыхлые, гиперплазированные миндалины с большими лакунами, создающими возможность постоянного инфицирования и в дальнейшем сенсибилизации организма. В крови больных отмечается эозинофилия (10-12%). Такие дети крайне склонны к аллергическим и анафилактическим реакциям, причем фактором, вызывающим анафилаксию, может быть даже гомологичный белок..

В патогенезе пневмоний новорожденных большую роль играют недостаточное регулирование механизмов дыхания и газообмена, незрелость и недифференциро-ванность легочной ткани (наиболее выраженная у недоношенных). У детей с перинатальными поражениями мозга и ателектазами легких вероятность развития пневмонии наиболее высока. Распространение воспалительного процесса может происходить как по бронхам и лимфатическим сосудам, так и гематогенно (при сепсисе). Клиническая картина. Вначале заболевания общие нарушения (токсикоз, отказ от еды, дыхательная недостаточность) значительно преобладают над физикальными признаками. Ранними основными симптомами пневмонии явля-тюся одышка (изменение частоты, глубины и формы дыхания), раздувание крыльев носа. Снижение глубины дыхания приводит к уменьшению альвеолярной вентиляции, что ведет к респираторной кислородной недостаточности, накоплению недоокисленных продуктов и развитию ацидоза. Гипервентиляция легких сопровождается вододефицитным токсикозом и, следовательно, гиперэлектролитемией. Нарушение гомеостаза и КОС при пневмонии у недоношенных детей значительно утяжеляет течение основного заболевания. При кислородной недостаточности (гипоксия) особенно страдают наиболее чувствительные системы - ЦНС, сердечно-сосудистая система и печень. Действие гипоксемии на ЦНС проявляется в первоначальном раздражении ее и последующем угнетении. Миокард у новорожденных менее чувствителен к кислородной недостаточности, чем у старших детей что объясняется избыточным содержанием в нем окислительно-восстановительного фермента (глютатиона), значительным автоматизмом и меньшей изношенностью мышцы. Наоборот, клетки бульбарных центров чрезвычайно чувствительны к гипоксемии. Этим объясняются своеобразные формы одышки при пневмонии новорожденных и бурный сосудистый коллапс при удовлетворительной работе сердца. У детей раннего возраста гипоксемия, как правило, переходит в кислородное голодание тканей - гипоксию, что приводит к значительным нарушениям всех видов обмена веществ. Снижение активности окислительных процессов сопровождается недостаточностью всех дыхательных ферментов, в том числе витамина В. Достаточно ярко проявляется гиповитаминоз А, с которым связано присоединение к пневмонии гнойных осложнений: отитов, пиодермии, пиелитов и др. Таким образом, вследствие анатомо-физиологических и иммунобиологических особенностей, незрелости отдельных систем (дыхательной и нервной) недоношенного ребенка, а также неполноценности защитных механизмов и легкого нарушения тканевых барьеров клиническая картина пневмоний у новорожденных, особенно недоношенных, довольно своеобразна. Прежде всего на первый план выступают не местные легочные явления, а изменения общего состояния ребенка. Чаще всего на практике приходится встречаться с мелкоочаговой пневмонией и реже - с интерстици-альной. В течении пневмонии различают несколько периодов: начальный; ранний, или предвоспалитель-ный; разгара, стабилизации признаков, обратного развития процесса (разрешение пневмонии). Следует отметить, что у недоношенных такое разделение течения пневмонии осложняется скудностью клинических проявлений. Постановка диагноза трудна, и часто помогает выявить пневмонию подробный анамнез антенатального периода развития ребенка.

Пневмонии у детей с гипотрофией I степени : по клинической картине они почти не отличаются от пневмоний у страдающих нормотрофией, а с 2-3 ст см.как при рахите .

51. Стафилококковая пневмония у детей. Особенности лечения

Стафилококковые пневмонии встречаются в любом возрасте.

Они бывают первичными, при бронхогенном распространении инфекции, и вторичными, при стафилококковом сепсисе, когда инфекция проникает в легкие гематогенным путем. Приблизительно 30% всех случаев стафилококк. пневмоний приходится на возраст до 3 месяцев жизни и 70% - до 1 года.

Стафилококки, в частности золотистый стафилококк, выделяют токсины и энзимы, такие, как гемолизин, лейкоцидин, стяфилокиназа, комгулаза, которые обусловливают их вирулентность и агрессивность и вызывают геморрагические некрозы, ведущие к деструкции легочной ткани. При этом образуются множественные абсцессы, содержащие скоплении стафилококком, лейкоцитов, эритроцитов и некротических масс. На поверхности плевры, лежащей рядом с очагами деструкции легких, часто появляется фибринозно-гнойный экссудат, развиваются осумкованные плевриты. Разрыв небольших субплевральных абсцессов ведет к развитию пиопневмоторакса. В легочных венах участков деструкции и воспаления могут образовываться септические тромбы.

Симптомы стафилококковой пневмонии

Более часто у детей 1-го года жизни стафилококковые пневмонии отмечаются при стафилококковых заболеваниях кожи, пупка и др. На этом фоне внезапно ухудшается общее состояние ребенка, повышается температура, появляется кашель как следствие присоединения респираторного заболевании. Быстро нарастают тахипноэ, диспноэ, цианоз, тахикардия. Ребенок может находиться в состоянии угнетения или, наоборот, возбуждения. У многих детей имеются желудочно-кишечные расстройства (рвота, анорексия, диарея, метеоризм).

В последующем клиническая картина зависит от стадии болезни. При присоединении гнойного экссудата в плевре или пиопневмоторакса внезапно резко ухудшается состояние, усиливаются одышка, беспокойство. Температура становится гектической. На месте скопления экссудата и фибриноидных наложений перкуторный звук укорачивается, голосовое дрожание и дыхание ослабляются. Однако физикальные данные по выраженности могут не соответ. имеющимся явлениям расстройства дыхания.

Рентгенологически в зависимости от стадии болезни обнаруживается гомогенное затемнение различной величины, вовлекающее целые доли или все легкое. В большинстве случаев инфильтративный процесс локализуется справа, менее чем в 20% бывает двусторонним. Вовлечение в процесс плевры отмечается у большинства детей, а пиопневмоторакс - почти у 25%. Рентгенологически могут быть выявлены очаги деструкции, протекающие асимптоматично или при бедных физикальных данных.

В крови детей более старшего возраста наблюдаются часто выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. У детей 1-го года жизни, особенно ослабленных, количество лейкоцитов может оставаться нормальным. СОЭ обычно увеличенная. Развивается анемия.

Нагноительный процесс в легких может вызываться и другими возбудителями. Однако стафилококковая пневмония в отличие от других прогрессирует более быстро. Для подтверждения стафилококковой этиологии процесса проводится бактериологическое исследование слизи из трахеи или содержимого плевральной полости. Обнаружение стафилококков в носоглотке не подтверждает диагноза стафилококковой пневмонии. При первичных стафилококковых пневмониях кровь, как правило, оказывается стерильной.

Стафилококковая пневмония часто протекает с различными гнойными осложнениями (отит, пиелонефрит и др.). При благоприятном течении заболевание заканчивается выздоровлением через 6-8 недель.

Лечение . Учитывая тяжесть течения стафилококковой пневмонии у детей, необходимо создавать высокие концентрации эффективных антибиотиков и антибактериальных препаратов в крови и очаге. Лечение обычно начинают с больших доз пенициллина (300-500 тыс. ЕД кг/веса). Из полусинтетических пенициллинов широко применяется ампициллин, а также сочетание его с оксациллином (ампиокс, ампиклокс). Полусинтетические пенициллины можно вводить одновременно с пенициллином. Целесообразно назначение антибиотиков направленного действия. Положительные результаты дает дополнение комбинации антибиотиков внутривенным введением препаратов нитрофуранового ряда (салафур). Эффективно также внутривенное применение хлорфиллипта. Таким образом, в первые 2-3, недели одновременно с антибиотиками вводятся антибактериальные препараты. Длительность использования антибиотиков определяется течением болезни.

Обязательна дезинтоксикационная терапия. Внутривенные капельные введения плазмы, особенно антистафилококковой (8-10 мл/кг с интервалом в 2-4 дня), уменьшают токсикоз и улучшают течение процесса. Для повышения реактивности назначается и антистафилококковый гамма-глобулин, а также стафилококковый анатоксин. С целью дезинтоксикации внутривенно, капельно вводятся и плазмозаменяющие растворы, а также растворы глюкозы, полиионные растворы (обязательно с учетом диуреза). При задержке жидкости одновременно назначаются диуретические препараты. Необходимы гемотрансфузии. Особенно эффективно прямое переливание крови. Учитывая сенсибилизирующее влияние стафилококка, проводится десенсибилизирующая терапия - димедрол, пипольфен, супрастин по 0,1 мг/кг. В очень тяжелых случаях течение болезни улучшает короткий курс (3-4 дня) гормональной терапии, которая проводится на фоне массивной комбинированной антибиотикотерапии. Необходимы сердечные гликозиды.

При осложнениях (пиопневмоторакс, гнойный плеврит) больных детей пневмонией нужно переводить в хирургические стационары

И даже определении ее тяжести является цвет кожных покровов и видимых слизистых: цианоз губ и носогубного треугольника, синевато-сероватая окраска лица являются убедительным признаком, как говорилось выше, кислородной или дыхательной недостаточности. Очень ценным симптомом при осмотре детей является резкое вздутие грудной клетки вследствие обширной эмфиземы передних частей легких. Эмфизема легких - это ранний признак развивающейся пневмонии, а происхождение ее чисто неврогенного характера, поскольку развитие эмфиземы связано с изменением тонуса блуждающего нерва. У новорожденных вздутие грудной клетки и цианоз могут быть единственными, но достаточно достоверными признаками пневмонии. Довольно характерными для пневмонии новорожденных являются быстро развивающиеся отеки лица, губ, языка, что связано с нарушением сосудистой проницаемости. Отеки могут распространяться на все туловище.

Определенным симптомом пневмонии является, конечно, одышка, которая в раннем детстве имеет некоторые особенности. Свойственная маленькому ребенку так называемая охающая, или кряхтящая, одышка или стонущее дыхание с учащением до 60-80 в минуту бывают хорошо выражены только после 5-6-го месяца жизни. Благодаря быстро возникающей иррадиации раздражения резко изменяется соотношение пульса и дыхания даже независимо от температуры.

Для пневмонии у детей первых месяцев жизни и у новорожденных характерно рано возникающее поверхностное, прерывистое, неравномерное дыхание.

Перкуссия обычно применяется тихая и лучше непосредственная, т. е. тихими постукиваниями пальцем по грудной клетке; нередко скорее осязанием, чем слухом, удается уловить изменение перкуторного звука. При выслушивании вначале улавливается нечеткая бронхофония, преимущественно при плаче ребенка, и только в дальнейшем, при распространении процесса, выслушивается нерезкое бронхиальное дыхание. Для детей первых месяцев жизни довольно типично несоответствие тяжести общего состояния, одышки, цианоза и скудных данных перкуссии и аускультации . Объясняется это развитием многочисленных мельчайших очажков пневмонии, граничащих с участками эмфизематозно измененной ткани.

Точно так же улучшение состояния ребенка не идет параллельно процессу разрешения в легких, а связано с восстановлением функций других органов и систем. Особенностью пневмоний раннего детского возраста является быстрое возникновение легочно-сердечной или выраженной легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Как говорилось выше, кислородная недостаточность в раннем детском возрасте носит смешанный характер - респираторный и сердечно-сосудистый. По существу состояние сердечно-сосудистой системы, как и реакция нервной системы, определяет тяжесть течения пневмонии. Чрезвычайно ценным вспомогательным методом диагностики пневмонии является рентгенологическое исследование больного.

Рентгенодиагностика пневмоний именно у детей раннего возраста имеет ряд особенностей, и при всей ценности этого метода исследования нельзя переоценивать его значения для раннего распознавания пневмоний. При рентгеноскопии нормальные легкие грудного ребенка представляются темными, малопрозрачными, с нежным расплывчатым, почти гомогенным рисунком. Помимо этого, изменение кровенаполнения, связанное с дыханием и криком ребенка, значительно изменяет обычный легочный рисунок. Сами легкие вследствие большого объема и малого добавочного дыхательного пространства при вдохе мало расправляются и почти не просветляются на экране. Затрудняет рентгеноскопию и обширная тень средостения, а также его легкая смещаемость и часто встречающаяся увеличенная тень зобной железы. Все это нередко дает основание для недооценки изменений в легких или же неправильного толкования нормальных физиологических явлений.

Необходимо учитывать, что одним из частых морфологических изменений в легких при пневмонии раннего детского возраста является эмфизема, которая, с одной стороны, затрудняет как рентгеноскопию, так и рентгенографию грудной клетки, а с другой - более или менее резко изменяет форму грудной клетки. Поэтому рентгеноскопию следует проводить в момент спокойного состояния ребенка, так как при плаче диафрагма поднимается кверху, а средняя тень сердца и больших сосудов увеличивается, вследствие чего легочный рисунок становится малопрозрачным (застойное полнокровие легких). Нередко получаемые данные при рентгеноскопии оказываются гораздо более скудными, чем клинические. Нужно иметь в виду, что рентгеновы лучи могут проходить через несколько очагов сразу, но их изображения на экране иногда совпадают между собой.

Для детского врача чрезвычайно важно лично присутствовать при рентгеноскопии своего больного и указывать на те области легких, где клинически определяются максимальные изменения. При этом для большей точности рентгеноскопии необходимо проводить так называемое многоосевое просвечивание, т. е. исследование ребенка в нескольких положениях при разных поворотах.

К числу особенностей пневмоний раннего возраста относится и появление вторичных ателектазов, дающих иногда на рентгеновском снимке обширное затемнение. Небольшие ателектазы ускользают при рентгеноскопии, более обширные, сопровождающиеся изменением объема легких, дают своеобразную рентгенологическую картину: средостение смещается в больную сторону, грудная клетка западает. Несоответствие между клинической картиной и данными рентгеноскопии объясняется также значительными сосудистыми расстройствами. Анатомически они проявляются при пневмониях чаще всего в виде периваскулярных инфильтраций, которые могут быть установлены только при квалифицированной рентгенографии.

Рентгенодиагностика при так называемых первичных интерстициальных пневмониях также бывает трудной, поскольку инфильтрация межуточной ткани легких дает слишком нежные, трудно уловимые не только при рентгеноскопии, но и при рентгенографии структурные изменения, несмотря на тяжесть клинического течения.

Рентгенодиагностика имеет громадное значение не только в установлении диагноза пневмоний, но и для суждения о динамике их развития, поскольку она позволяет следить за обратным развитием патологического процесса, который отличается большей стойкостью по сравнению с клиническими проявлениями заболевания.

Из всего вышесказанного видно, что в раннем детском возрасте рентгенологическое исследование грудной клетки является только вспомогательным средством диагностики и отнюдь не может иметь для клинициста решающего значения, особенно в ранних стадиях заболевания.

О. пневмония – это инфекционное заболевание легочной паренхимы с развитием синдрома дыхательных расстройств, физикальными и аускультативными данными, а так же инфильтративных или очаговых изменений на рентгенограмме.

Актуальность темы: Чаще болеют дети до 3х лет. Частота 15-20:1000 детей.

1. Острая пневмония у детей раннего возраста – это тяжелое заболевание,

2. Пневмония опасна осложнениями (абсцесс легкого, миокардит, менингит),

3. Пневмония может давать неотложные состояния: дыхательная недостаточность, отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность.

4. Летальный исход. Смертность от внебольничной пневмонии 5%.

5. Большая частота пневмоний у детей связана с АФО органов дыхания:

Экспираторное строение гр. клетки,

Богатая васкуляризация легких (гортани, трахеи), большое развитие междолевой соединит. ткани и меньшее кол-во эластичной ткани Þ высокая склонность к отекам,

Носовое дыхание, узкие дыхательные ходы (трахея, бронхи),

Мягкость ребер, податливость грудины приводит к формированию парадоксального дыхания (западение гр. клетки на вдохе),

Мягкость хрящей гортани, трахеи, бронхов приводит к сужению просвета дых. путей.

Этиология:

1. Вирусы гриппа, РС вирус, аденовирусы (группа встречается при любом виде инфицирования – внебольничная, внутриутробная, у новорожденных),

2. Пневмококки, стрептококки (при внебольничном заражении),

3. Кишечная палочка, клипсиелла, протей (внутрибольничная инфекция),

4. Стафилококк (чаще у новорожденных при внутриутробном заражении),

5. Микоплазма, хламидия (при внебольничном заражении, внутриутробном заражении, у новорожденных),

6. Цитомегаловирус у новорожденных детей со сниженным иммунитетом, синдромом иммунодефицита,

7. Грибы (кандида), пневмоцисты, у детей с иммунодефицитом.

У детей первого полугодия жизни чаще возбудители – стафилококк и кишечная палочка. У детей после года – пневмококк.

Тяжесть течения пневмонии обусловлена сочетанием инфекций: вирусно-бактериальная, бактериально-бактериальная (чаще встречается при внутрибольничном инфицировании).

Пути проникновения инфекции: бронхогенный , гематогенный .

Предрасполагающие факторы:

1. Внутриутробная гипоксия плода,

2. Асфиксия новорожденного,

3. Внутричерепная род травма,

4. Спинальная травма,

6. Гипотрофия,

7. Анемия,

8. Врожденные пороки сердца,

9. Пороки развития бронхо-легочной системы.

Патогенез: Вирусная инфекция снижает иммунитет ребенка и вызывает некротические изменения дыхательных путей. В результате вырабатывается избыточная секреция со сниженными бактерицидными свойствами, которая облегчает проникновение инфекции в нижние отделы дыхательных путей.

Воспалительный процесс может локализоваться в пределах одного или нескольких сегментов в паренхиме легких, в респираторных бронхиолах. В случае закупорки слизью сегментарного бронха развивается сегментарная пневмония . При развитии процесса и распространения его на долю, развивается долевая или крупозная пневмония. При наличии закупорки мелкого бронха развивается очаговая бронхопневмония . При поражении межуточной ткани легкого (интерстиций) – интерстициальная пневмония.

Осложнения:

1. Ателектаз (участок невентилируемого легкого,

2. Деструкция (распад, разрушение),

3. Формирование инфильтратов с участками некроза.

Классификация:

По форме локализации процесса:

1. Очаговая бронхопневмония
2. Сегментарная (полисегментарная)
3. Крупозная (долевая)
4. Интерстициальная

По течению : Острая (до 6 нед.); Затяжная (от 6-8 нед. до 8 мес.)

По степени тяжести:

1. Не осложненная

2. Осложненная с легочными проявлениями (плеврит, абсцесс, деструкция)

3. С внелегочными осложнениями (инфекционно-токсический шок, ДВС синдром, ССН)

Клиника У детей раннего возраста острая пневмония протекает более тяжело, процесс чаще бывает двухсторонним. Чаще встречается очаговая пневмония.

Клиника очаговой пневмонии . Очаговая пневмония имеет доброкачественное течение и поддается лечению.

Чаще всего начинается с клиники ОРВИ и характеризуется следующими синдромами:

- катаральный . Затрудненное носовое дыхание, ринорея; кашель вначале сухой поверхностный, затем глубокий влажный; у старших детей отмечается боль за грудиной при кашле, у детей раннего возраста при кашле – боль в животе,

- интоксикации . Вначале субфебрильная температура, слабость; ко 2-4дню усиливается синдром интоксикации высокой лихорадкой до 39ºС более 3х суток, резкая слабость, бледность, снижение аппетита, тахикардия, сонливость,

- синдром ДН . Одышка смешанного характера, ЧДД у детей

до 2х месяцев – до 60 в ¢,

до 12 месяцев – до 50 в ¢,

до 5 лет – до 40 в ¢. Отмечается цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, бледность кожных покровов. ДН проявляется с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением яремной ямки и эпигастрального угла, раздуванием крыльев носа, в тяжелых случаях может развиться брадипноэ и патологическое дыхание,

- синдром локальных изменений в легких. При осмотре отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, при перкуссии – укорочение (притуплении) перкуторного звука, при аускультации в области воспаления ослабленное или жесткое дыхание и наличие локальных мелкопузырчатых или крепитирующих хрипов. Хрипы появляются в период разрешения патологического процесса при рассасывании очага инфильтрации.

Клиника сегментарной пневмонии. Это разновидность очаговой пневмонии с вовлечением одного или нескольких сегментов. Для нее характерно более тяжелое течение.

Клиника крупозной (долевой) пневмонии. В основном она встречается у детей старше 3х лет и характеризуется поражением нескольких сегментов или доли легкого. Чаще она локализуется в верхней или нижней доле правого легкого. Для неё характерно внезапное начало, лихорадка до 40ºС, выраженная интоксикация, одышка, боли в боку или животе (это при поражении нижней доли), кашель влажный с отхождением красновато-коричневой мокроты, состояние больного тяжелое. В период разгара болезни бывают осложнения со стороны ССС, ЦНС и почек.

Клиника интерстициальной пневмонии. Она возникает у ослабленных детей на фоне иммунодефицитного состояния. Основной синдром – это дыхательная недостаточность до 80-100 в ¢, лихорадка, общий цианоз. Кашель частый, мучительный, непродуктивный, локальные изменение выражены слабо по типу синдрома немого легкого. Течение очень тяжелое с развитием легочных осложнений. Исход чаще – пневмосклероз или образование бронхоэктазов.

Степени дыхательной недостаточности:

1. ДН I степени – одышка без участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, отсутствие ДН в покое. Цианоз периоральный, носогубного треугольника, непостоянный, усиливающийся при беспокойстве, исчезающий при оксигенотерапии 40-50% (О2). Поведение ребенка не нарушено.

2. ДН II степени . Одышка в покое, постоянная, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжением уступчивых мест. Дыхание свистящее «кряхтящий вдох», цианоз периоральный, акроцианоз, неисчезающий при оксигенотерапии 40-50%. АД повышено. Поведение – вялость, сомнолентность сознания, адинамия, сменяющаяся кратковременными эпизодами возбуждения.

3. ДН III степени . Выраженная одышка. ЧДД более 150% от нормы (100 и выше). Дыхание аритмичное, парадоксальное. Приступы брадипноэ. Отмечается дисинхранизация дыхания. Цианоз генерализованный, слизистых, губ, кот не проходит при оксигенотерапии 100% кислородом. Бледность, мраморность кожных покровов, холодный липкий пот, АД ¯. Поведение: вялость, сомнолентность сознания, снижена реакция на боль, судороги, гипоксическая кома.

Диагностические критериИ ПНЕВМОНИЙ.

1. Физикальные изменения,
2. Стойкий фебрилитет более 3х дней (лихорадка),
3. Выражены симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности,
4. Рентгенологические изменения с выявлением очаговых или инфильтративных теней в области легочных полей,
5. Остро воспалительные изменения в ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево, ­ СОЭ),
6. Бактериологическое и серологич. исследование мокроты, слизи из зева.

Лечение. 1. Проводится в условиях стационара и дома. Показания к госпитализации: дети до 1 года, тяжелые пневмонии с применением интенсивной терапии, затяжное течение, неблагоприятные ЖБУ.

2. Режим постельный, температура помещения 18-20ºС.

3. Рациональное питание, питание по желанию.

4. Достаточное количество жидкости, выпаивать ребенка растворами Регидрона, Оралитом, глюкозо-солевыми растворами ; витаминизированное питье – морсы, компоты, соки.

5. Основной вид лечения – антибактериальная терапия. Она назначается в зависимости от вида возбудителя.

При внебольничной пневмонии у детей до 6 месяцев назначают полусинтетические пенициллины защищенные (Флемоксин, Солютаб ), или цефалоспорины парентерально.

При микоплазменной, хломидийной – макролиды 2 и 3 поколения (Макропен, Сумамед, Клацид ). При неэффективности – цефалоспорины 2 и 3 покол. парентерально (Клафоран, Цефтриаксон, Цефазолин, Цефабол, Цефтизим).

1. Симптоматическая терапия:

Отхаркивающие растительного производства (сироп подорожника, корень солодки) , Лазолван, Кленбутирол, Геделикс, Бронхикум, Эреспал, Амброксол в сиропе.

Противокашлевые в первые 1-2 дня (Коделак, Синекод, Бромгексин ),

Бронхолитики (Теофиллин, Эуфиллин, Теопек ),

Жаропонижающие,

Антигистаминные 2 и 3 поколения (Ларотадин, Кларисенс, Зиртек, Зодак) ,

Витаминотерапия (вит. В, С, А, Е).

2. Биопрепараты на фоне АБ (Бифидумбактерин, Ацепол, Линекс, Нормофлорин).

3. Дезинтоксикационная терапия при токсикозе 2 и 3 степени в/в кап. глюкозо-солевые растворы, Реополиглюкин, Гемодез .

4. Санация дыхательных путей – промывание носовых ходов физ. раствором, отсасывание слизи, в тяжелых случаях – оксигенотерапия.

1. Физиолечение – СВЧ, ЭВТ, электрофорез на грудную клетку.
2. Ингаляционная терапия с Беродуалом и Лазолваном.
3. В период реконвалесценции – дых. гимнастика, массаж грудной клетки, ЛФК.

Диспансерное наблюдение от 1 до 6 месяцев у пульмонолога. Профилактические прививки после острой пневмонии проводят по решению иммунолога и пульмонолога не раньше, чем через 2 месяца после выздоровления.

Для профилактики назначают ЛС, стимулирующие иммунитет – Пентоксил, Дибазол, Эхинацея, Иммунал, Бронхомунал, Рибамунил, ИРС-19.