Гнойные осложнения огнестрельных ранений живота. Огнестрельные ранения живота. Огнестрельное ранение в позвоночник и шею

28.06.2020

Ключевые слова

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА / ABDOMINAL GUNSHOT INJURIES / ЭКСТРЕННАЯ ДИАГНОСТИКА / EMERGENCY DIAGNOSIS / ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ / SURGICAL TREATMENT TACTICS / ПОКАЗАНИЯ К ЛАПАРОТОМИИ / INDICATIONS FOR LAPAROTOMY / ТАКТИКА "DAMAGE CONTROL" / "DAMAGE CONTROL" STRATEGY / ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / SEPTIC COMPLICATIONS / ЛЕТАЛЬНОСТЬ / MORTALITY RATE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Линёв К.А., Торба А.В.

Цель. Разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с . Материал и методы. Работа основана на анализе историй болезни 100 пострадавших с огнестрельными ранениями живота (ОРЖ). Анализировались: характер ранения (изолированное сочетанное, пулевое осколочное, проникающее непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной рентгенографии брюшной полости, спиральной компьютерной томографии (СКТ); характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения. Результаты. Установлено, что преобладала минно-взрывная травма (осколочные ранения) у 93% пострадавших, пулевые ранения отмечались только у 7%. В 79% случаев ранения были проникающими в брюшную полость. У 29% было изолированное ОРЖ, у 71% пострадавших отмечалась сочетанная огнестрельная травма. При ОРЖ только у 41% пострадавших входное отверстие ранящего снаряда располагалось на передней брюшной стенке, у 35% оно локализовалось на задней поверхности тела. Объем экстренного обследования ограничен до УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, СКТ. Заключение. Показаниями к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота являются: геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по рентгенологическим и КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отмечено наиболее частое повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%). При лечении проникающих ранений одномоментное и окончательное устранение повреждений произведено у 19%, в 81% случаев руководствовались принципом “Damage control.” Летальность составила 29% преимущественно при сочетанной огнестрельной травме, количество гнойных осложнений 39%.

SURGICAL TREATMENT MANAGEMENT OF ABDOMINAL GUNSHOT INJURIES

Objectives. To develop the surgical treatment algorithm for patients with abdomen gunshot injuries. Methods. The work is based on case histories analysis of victims (n=100) with abdominal gunshot injuries . The nature of injury has been analyzed (isolated combined, bullet shrapnel, penetrating non-penetrating); the nature of the organ damage, the results of the use of the following diagnostic methods: ultrasonography; plain abdominal radiography; spiral computed tomography; the type of operations performed, so as complications and treatment outcome. Results. It was established that blast mine injury: (shrapnel wounds) constituted 93% of the victims; bullet wounds were noted only in 7%. Penetrating injuries of the abdomen constituted 79%. 29% had isolated abdomen gunshot injuries, 71% of victims combined gunshot injuries. The wounding projectile inlet was located in the anterior abdominal wall in 41% only, but in 35% it was located on the back surface of the body. The survey procedures were limited to emergency ultrasound examination, plain abdominal radiography, spiral CT. Conclusion. The indications for laparotomy in abdomen gunshot injuries are considered to be hemorrhagic shock, peritonitis, the presence of free abdominal fluid on ultrasound and intra-abdominal foreign bodies on X-ray and CT, the penetrating trauma according to the revision of wound channel and rectal hemorrhage. In the study of the incidence of organ injuries the small intestine damage was commonly noted 27%, colon injury 23%, liver 23%, spleen 19%, diaphragm 13%, rectum 10%. The penetrating abdomen gunshot injuries were treated by one-stage final operation in 19%, being guided by the «Damage control» principle in 81%. The mortality rate was 29% mainly in combined gunshot injury, the number of septic complications 39%.

Текст научной работы на тему «Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота»

ОБМЕН ОПЫТОМ

doi: 10.18484/2305-0047.2016.1.93

К.А. ЛИНЁВ, А.В. ТОРБА

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

ГУ «Луганский государственный медицинский университет»,

Цель. Разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с огнестрельными ранениями живота.

Материал и методы. Работа основана на анализе историй болезни 100 пострадавших с огнестрельными ранениями живота (ОРЖ). Анализировались: характер ранения (изолированное - сочетанное, пулевое - осколочное, проникающее - непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной рентгенографии брюшной полости, спиральной компьютерной томографии (СКТ); характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения.

Результаты. Установлено, что преобладала минно-взрывная травма (осколочные ранения) у 93% пострадавших, пулевые ранения отмечались только у 7%. В 79% случаев ранения были проникающими в брюшную полость. У 29% было изолированное ОРЖ, у 71% пострадавших отмечалась сочетанная огнестрельная травма. При ОРЖ только у 41% пострадавших входное отверстие ранящего снаряда располагалось на передней брюшной стенке, у 35% оно локализовалось на задней поверхности тела. Объем экстренного обследования ограничен до УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, СКТ.

Заключение. Показаниями к лапаротомии при огнестрельных ранениях живота являются: геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по рентгенологическим и КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отмечено наиболее частое повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%). При лечении проникающих ранений одномоментное и окончательное устранение повреждений произведено у 19%, в 81% случаев руководствовались принципом "Damage control." Летальность составила 29% преимущественно при сочетанной огнестрельной травме, количество гнойных осложнений - 39%.

Ключевые слова: огнестрельные ранения живота, экстренная диагностика, тактика хирургического лечения, показания к лапаротомии, тактика "damage control", гнойные осложнения, летальность

Objectives. To develop the surgical treatment algorithm for patients with abdomen gunshot injuries.

Methods. The work is based on case histories analysis of victims (n=100) with abdominal gunshot injuries. The nature of injury has been analyzed (isolated - combined, bullet - shrapnel, penetrating - non-penetrating); the nature of the organ damage, the results of the use of the following diagnostic methods: ultrasonography; plain abdominal radiography; spiral computed tomography; the type of operations performed, so as complications and treatment outcome.

Results. It was established that blast mine injury: (shrapnel wounds) constituted 93% of the victims; bullet wounds were noted only in 7%. Penetrating injuries of the abdomen constituted 79%. 29% had isolated abdomen gunshot injuries, 71% of victims - combined gunshot injuries. The wounding projectile inlet was located in the anterior abdominal wall in 41% only, but in 35% it was located on the back surface of the body. The survey procedures were limited to emergency ultrasound examination, plain abdominal radiography, spiral CT.

Conclusion. The indications for laparotomy in abdomen gunshot injuries are considered to be hemorrhagic shock, peritonitis, the presence of free abdominal fluid on ultrasound and intra-abdominal foreign bodies on X-ray and CT, the penetrating trauma according to the revision of wound channel and rectal hemorrhage. In the study of the incidence of organ injuries the small intestine damage was commonly noted - 27%, colon injury - 23%, liver - 23%, spleen - 19%, diaphragm - 13%, rectum - 10%. The penetrating abdomen gunshot injuries were treated by one-stage final operation in 19%, being guided by the "Damage control" principle - in 81%. The mortality rate was 29% mainly in combined gunshot injury, the number of septic complications - 39%.

Keywords: abdominal gunshot injuries, emergency diagnosis, surgical treatment tactics, indications for laparotomy, "damage control""strategy, septic complications, mortality rate

Novosti Khirurgii. 2016 Jan-Feb; Vol 24 (1): 93-98 Surgical Treatment Management of Abdominal Gunshot Injuries К.А. Linyov, ^V. Torba

Введение

Огнестрельные ранения живота (ОРЖ) встречаются в мирное время в виде спорадических случаев, тогда как во время военного конфликта ОРЖ как частный вариант минно-взрывной травмы, к сожалению, получают широкое распространение вплоть до массовых поступлений

Пострадавшие с минно-взрывной травмой нуждаются в экстренной и квалифицированной анестезиологической и хирургической помощи

В то же время вопрос о тактике хирургического лечения пострадавших с ОРЖ является окончательно не решенным, особо это касается объема экстренного обследования, принятия решения о лапаротомии, объема производимых оперативных вмешательств, целесообразности лапаростомии и "second look" операций .

ОРЖ характеризуются высокой летальностью, которая составляет 8-36% при изолированной травме, 39,7-80% при сочетанной, высокой частотой послеоперационных осложнений (36-65%), включая гнойные осложнения, свищи, вентральные грыжи . Поэтому улучшение результатов лечения ОРЖ остается одной из сложных и нерешенных проблем неотложной хирургии .

Цель исследования - разработать алгоритм хирургического лечения пострадавших с ОРЖ.

Задачи исследования:

1. Уточнить характер современной огнестрельной травмы и характер повреждения внутренних органов.

2. Уточнить роль дополнительных методов исследования: УЗИ, рентгенографии органов брюшной полости и СКТ в экстренной диагностике ОРЖ.

3. Определить показания к лапаротомии при ОРЖ.

4. Определить показания для двухэтапного метода оперативного лечения ОРЖ по принципу "damage control".

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 100 по-

страдавших с ОРЖ, поступивших в Луганскую клиническую больницу в период с мая 2014 г. по март 2015 г. включительно (11 месяцев). Среди пострадавших отмечалось 87 (87%) мужчин и 13 (13%) женщин. Средний возраст пострадавших составил 41,7+1,6 лет (средний возраст мужчин - 40,7+1,7 года, женщин - 48,5+3,4 года). Анализировались: характер ранения (изолированное - сочетанное, пулевое - осколочное, проникающее - непроникающее); характер повреждения органов, результаты применения следующих методов диагностики: УЗИ, рентгенографии органов брюшной полости; характер выполненных операций, наличие осложнений и результат лечения.

Результаты

У 93 (93%) пострадавших отмечались осколочные ранения, пулевые ранения отмечались только у 7 (7%). Изолированное ранение живота отмечалось у 29 (29%) пострадавших. У 71 (71%) пострадавшего ОРЖ сочетались с ранениями других областей тела (таблица 1).

При исследовании локализации входного отверстия ранящего снаряда отметили, что только у 41 (41%) пострадавшего оно располагалось на передней брюшной стенке, у остальных пациентов расположение входного отверстия имело другие локализации: нижняя половина грудной клетки, поясничная область, область позвоночника, межлопаточная область, ягодичная область, промежность и даже бедро (с повреждением органов живота) (таблица 2).

Следует отметить, что у 35 (35%) пострадавших входное отверстие локализовалось на задней поверхности тела, поэтому при неустановленном характере травмы необходим полный осмотр пострадавшего, в том числе со стороны спины.

При поступлении пострадавшего с ОРЖ в приемном отделении его осматривали анестезиолог-реаниматолог и хирург, задачи которых мы разделили следующим образом. Анестезиолог-реаниматолог оценивал функции сознания, дыхания, кровообращения. При их нестабиль-

Распределение пострадавших по характеру травмы, сочетанной с ОРЖ

Таблица 1

Распределение пострадавших с ОРЖ по характеру сочетанной травмы

Изолированные ранения живота 29 (29%)

Сочетанная минно- взрывная травма 71 (71%)

Живот-конечности 27 (27%)

Живот-грудная клетка 25 (25%)

Живот-таз 15 (15%)

Живот-позвоночник 2 (2%)

Живот-голова, шея 2 (2%)

Локализация входного отверстия (отверстий) у пострадавших с ОРЖ

Таблица 2

Локализация входного отверстия (отверстий)

Число пострадавших, п=100 (%)

Передняя брюшная стенка Торакоабдоминальное ранение слева Торакоабдоминальное ранение справа Поясничные области Ягодичные и крестцовая область Область бедра Область позвоночника Промежность Межлопаточная область

41 (41%) 13 (13%) 11 (11%) 17 (17%) 10 (10%) 3 (3%) 2 (2%)

ности выполняли интубацию трахеи, ИВЛ, диагностическую пункцию и дренирование плевральной полости (даже без рентгенологического контроля), установку центрального венозного доступа, инфузию кристаллоидных растворов, введение наркотических анальгетиков.

Хирург выполнял следующие задачи: осмотр пострадавшего; инструментальную ревизию раневого канала для определения показаний для лапаротомии; при стабильной гемодинамике контролировал выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости также для определения показаний к лапаротомии; ПХО ран.

Экстренное обследование выполнили у 72 пострадавших. Обследования не выполняли в случае систолического давления ниже 80 мм рт. ст. у 18 пациентов, травматической эвен-трации через выходное отверстие (рис. 1) у 8 пациентов, очевидных признаков повреждения полого органа - «доскообразный живот» - у 2 пациентов. Объем экстренного обследования при изолированной травме живота ограничили до УЗИ, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и СКТ (без контраста); при сочетанной травме включали рентгенографию черепа, СКТ головного мозга, рентгенографию грудной клетки, позвоночника, таза, поврежденных конечностей (в зависимости от клинических данных), ЭКГ.

УЗИ для пострадавших с ОРЖ выполняло

Рис. 1. Травматическая эвентрация тонкой кишки и большого сальника через выходное отверстие ранящего снаряда, огнестрельный перелом крыла подвздошной кости справа

только одну задачу - визуализацию жидкости в брюшной полости, а именно в следующих областях: вокруг печени и гепаторенальном пространстве (карман Моррисона); возле селезенки; в малом тазу (ректовезикальное и дугласово пространство). Как было указано выше, УЗИ было проведено 72 пострадавшим: у 51 оказалось проникающее, а у 21 - непроникающее ранение. В случае непроникающих ранений свободная жидкость по УЗИ-данным в брюшной полости отсутствовала, т.е. ложноположи-тельных результатов не было. В то же время в 6 случаях из 51 УЗИ дало ложноотрицательный результат: свободной жидкости не было, а ранения оказались проникающими. Таким образом, чувствительность УЗИ в диагностике ОРЖ составила 45/(45+6)х100%=88,2%.

Более точным, по нашему мнению, является метод обзорной рентгенографии брюшной полости в 2-х проекциях, который позволил визуализировать у всех обследуемых пострадавших (72 человека) металлические инородные тела в брюшной полости или в мягких тканях брюшной стенки (чувствительность - 100%) (рис. 2). СКТ (без контрастирования) применяли у 12 пациентов для более точного определения топографии металлических осколков. СКТ с контрастированием из-за длительности и дороговизны методики для диагностики ОРЖ не применяли.

Рис. 2. Обзорная рентгенография брюшной полости у пострадвшего, 20 лет; наличие металлических осколков в проекции малого таза

Определили следующие показания к лапа-ротомии при ОРЖ:

1. клиническая картина внутрибрюшного кровотечения - геморрагический шок.

2. клиническая картина повреждения полого органа - «доскообразный живот».

3. наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ.

4. наличие осколков внутри брюшной полости по данным рентгенографии брюшной полости и СКТ.

5. проникающий характер ранения, установленный при ревизии раневого канала.

6. выделение крови из прямой кишки.

У 21 (21%) пострадавших с ОРЖ отмечались непроникающие ранения, у 79 (79%) - проникающие ранения с повреждением органов брюшной полости, из них у 54 (54%) - множественное повреждение внутрибрюшных органов. При исследовании частоты повреждения отдельных органов отметили наиболее частое повреждение тонкой кишки - у 27 (27%), толстой кишки - у 23 (23%), печени - у 23 (23%), селезенки - у 19 (19%), диафрагмы - у 13 (13%), прямой кишки - у 10 (10%). У 14 (14%) пострадавших отмечали забрюшинную гематому. Частота повреждения органов и анатомических структур при ОРЖ представлена в таблице 3.

С целью дальнейшей классификации ОРЖ выделили три наиболее «типовых» вида ранения.

1. Торакоабдоминальные ранения с повреждением диафрагмы, печени, селезенки -у 23 (23%) пострадавших с ОРЖ. При этом входное отверстие локализовалось на грудной клетке. Производилось дренирование соответ-

Таблица 3

Частота повреждения органов и анатомических _структур при ОРЖ_

Повреждение органа Число пациентов (%)

Тонкая кишка 27 (27%)

Толстая кишка 23 (23%)

Печень 23 (23%)

Селезенка 19 (19%)

Диафрагма 13 (13%)

Прямая кишка 10 (10%)

Забрюшинная гематома 14 (14%)

Желудок 8 (8%)

Двенадцатиперстная кишка 3 (3%)

Поджелудочная железа 5 (5%)

Левая почка 5 (5%)

Правая почка 4 (4%)

Мочевой пузырь 5 (5%)

Мочеточник 2 (2%)

Уретра 3 (3%)

Надпочечник 1 (1%)

ствующей плевральной полости, затем лапаро-томия и остановка кровотечения в брюшной полости: ушивание, атипичная резекция печени, спленэктомия, ушивание желудка, диафрагмы. Из них у 5 больных после завершения брюшного этапа потребовалась торакотомия, остановка внутригрудного кровотечения.

2. Ранения передней брюшной стенки или поясничной области с повреждением тонкой и ободочной кишки - у 33 (33%) пострадавших с ОРЖ, ранения сочетались с повреждением почки у 9 (9%), поджелудочной железы - у 5 (5%), ДПК - у 3 (3%) пострадавших. Выполнялись резекция/ушивание тонкой кишки; правосторонняя/левосторонняя гемиколэкто-мия, резекция поперечной ободочной кишки, нефрэктомия/ушивание почки, ушивание двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, резекция хвоста поджелудочной железы (3 случая), панкреатодуоденальная резекция (1 случай).

3. Ранения таза - у 23 (23%) пострадавших с ОРЖ. Сопровождались повреждением прямой кишки (10%), сигмовидной кишки (13%), мочевого пузыря (5%), уретры (3%), мочеточника (2%). Наиболее характерным симптомом повреждения прямой кишки считаем выделение крови из заднего прохода, мочевого пузыря - гематурию. Сочетались с огнестрельными переломами таза и кровотечением из ягодичных и прямокишечных сосудов. Применялись операции по типу Гартмана или разгрузочные петлевые сигмостомии с ушиванием ранения отключенной прямой кишки, а также ушивание ранения мочевого пузыря с эпицистостомией.

При оценке результатов лечения отметили, что умерло 29 (29%) пострадавших с ОРЖ, преимущественно пострадавшие с сочетанной травмой и множественными повреждениями внутрибрюшных органов.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 39 (39%) пациентов. Отмечали следующие осложнения: некупируемый перитонит, требовавший последующих санаций брюшной полости, со стойким парезом кишечника и внутрибрюшной гипертензией - 6 случаев, несостоятельность швов кишечного анастомоза (2), перфорацию сопутствующей хронической язвы (1), острое желудочно-кишечное кровотечение из сопутствующей хронической язвы (1), аррозивное кровотечение по ходу раневого канала из ягодичной артерии (1), абсцесс брюшной полости (1), желчеистечение (3), желчно-плевро-кожный свищ (1), нагноение раны (18), эвентрацию (1), флегмону промежности (1), лигатурные свищи (3).

Обсуждение

Тактика хирургического лечения пострадавших с ОРЖ на первый взгляд проста и однозначна: при наличии проникающего ОРЖ производится лапаротомия, ревизия органов брюшной полости для оценки повреждений, затем ушивание или резекция органа для остановки кровотечения и микробной контаминации . В то же время вопрос о подтверждении проникающего характера огнестрельного ранения брюшной полости далеко не простой, трудно разрешимый при инструментальной ревизии раневого канала, его прогрессивном расширении. Перед хирургом стоит трудный вопрос, требующий мгновенного и однозначного решения: выполнять лапарото-мию, ревизию органов брюшной полости или ограничиться ПХО раны. Вот почему вопрос о показаниях к лапаротомии при ОРЖ, на наш взгляд, требует дальнейшей детализации. Данное исследование вывело следующие показания к лапаротомии при ОРЖ:

1) Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения - геморрагический шок.

2) Клиническая картина повреждения полого органа - «доскообразный живот».

При наличии этих синдромов показания к оперативному лечению являются абсолютными и экстренными, дополнительных методов исследования не требуется. При отсутствии данных синдромов выполняем УЗИ, рентгенографию и СКТ органов брюшной полости, прогрессивное расширение раневого канала и пальцевое исследование прямой кишки для выявления следующих показаний:

3) Наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ.

4) Наличие осколков внутри брюшной полости по данным рентгенографии и СКТ.

5) Проникающий характер ранения, установленный при ревизии раневого канала.

6) Выделение крови из прямой кишки (считаем патогномоничным симптомом при повреждении прямой кишки).

Выбор объема операции при уже установленном характере повреждения также является нерешенной проблемой. При выборе объема операции возникает дилемма: оперировать пострадавшего в полном и окончательном объеме либо поступить согласно триаде "Damage control," при которой лечение пациента включает три этапа: 1) первичная (сокращенная) операция; 2) интенсивная терапия - компенсация кровопотери и нарушения витальных функций; 3) окончательная операция на гемодинамически и волемически стабильном пациенте .

Из 100 исследуемых пострадавших у 21

оперативное вмешательство было ограничено ПХО ран, потому что они были непроникающие; у 15 пациентов (изолированные ранения тонкой кишки, желудка, печени, селезенки, диафрагмы) избрана тактика одномоментного оперативного вмешательства; у 64 больных (64% поступивших; 81,0% проникающих ранений) избрана тактика "Damage control" - двухэтап-ное оперативное лечение. Показания к выбору двухэтапного оперативного лечения "Damage control" в нашем исследовании:

1. Множественные повреждения вну-трибрюшных органов, когда имеется много участков (петли кишки, сегменты печени и др. ткани) сомнительной жизнеспособности - у 40 пациентов.

2. Тяжелые сопутствующие внебрюшные поражения, требующие экстренных внебрюш-ных оперативных вмешательств: повреждения магистральных сосудов, травматические ампутации конечностей, проникающие ранения черепа, глаз - у 6 пациентов.

3. Изолированное повреждение внутри -брюшного органа, но с массивной кровопотерей и геморрагическим шоком на момент поступления - у 18 пациентов.

Первичную (сокращенную) операцию выполняли сразу при поступлении пострадавшего в экстренном порядке. Она решала следующие задачи: остановка кровотечения и остановка микробной контаминации, после чего формировали лапаростому. Затем пациента направляли в отделение интенсивной терапии (реанимации), где проводилось противошоковое лечение.

Окончательную операцию выполняли при стабилизации гемодинамики, выведении пациента из шока и коррекции анемии - через 1-2 сут. после первичной операции. Во время окончательной операции повторно оценивали жизнеспособность органов, прежде всего кишечника, формировали анастомозы, дренировали и ушивали послойно брюшную полость.

Отметили следующие преимущества разделения оперативного лечения ОРЖ на два этапа:

1 Позволяет экономить время оперирую -щего хирурга при массовом поступлении, так как сокращает время первичной операции до 30-40 мин.

2. Временной интервал между вмешательствами позволяет сформироваться некрозу в зоне «молекулярного сотрясения» огнестрельного повреждения органа, что позволяет адекватно оценить жизнеспособность тканей во время повторного вмешательства.

3. Окончательная операция выполняется на гемодинамически стабильном пациенте с адекватной перфузией и оксигенацией тканей.

4. Окончательная операция проводится в отсроченном порядке, что позволяет подобрать операционную бригаду и работать без спешки с использованием всех необходимых оперативных инструментов и оснащения.

Заключение

Данная работа создает алгоритм лечения пострадавших с ОРЖ, регламентируя объем до-операционных лечебных мероприятий и обследований, двухэтапную тактику хирургического лечения пострадавших (при необходимости).

1. ОРЖ в настоящее время характеризуются преобладанием минно-взрывной травмы с осколочными ранениями - 93%, тогда как пулевые ранения отмечены лишь у 7 % пострадавших. Наиболее часто отмечалось повреждение тонкой кишки (27%), толстой кишки (23%), печени (23%), селезенки (19%), диафрагмы (13%), прямой кишки (10%).

2. Объем экстренного обследования пострадавших с ОРЖ следует ограничить УЗИ, обзорной рентгенографией брюшной полости в 2-х проекциях, а также СКТ брюшной полости без контрастирования. Данные методы должны применяться обязательно при стабильной гемодинамике пострадавшего. Отсутствие свободной жидкости при УЗИ полностью не исключает проникающий характер ОРЖ.

3. Показаниями к лапаротомии при ОРЖ являются геморрагический шок, перитонит, наличие свободной жидкости по ультразвуковым данным и внутрибрюшных инородных тел по КТ-данным, проникающий характер ранения по данным ревизии раневого канала и выделение крови из прямой кишки.

4. В случае множественных повреждений внутрибрюшных органов, тяжелых внебрюш-ных повреждений, требующих экстренных внебрюшных операций, геморрагического шока рекомендуем придерживаться триады "Damage control," которую применили у 81,0% с проникающими ОРЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Масляков ВВ, Дадаев АЯ, Керимов АЗ, Хасиха-

нов СС. Непосредственные и отдалнные результаты лечения больных с огнестрельными ранениями живота. Фундам Исследования. 2013;(7):339-43.

2. Громов МС, Керимов ЛЗ. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота в условиях регионального конфликта. Сарат Науч-Мед Журн. 2010:6(2):460-62.

3. Быкова ИЮ, Ефименко НЛ, Гуманенко ЕК, редакторы. Военно-полевая хирургия: нац рук. Москва, РФ: ГЭОТЛР Медиа: 2009. 816 с.

4. Ермолов ЛС, Хубутия МШ, Лбакумов М.М. Лбдо-минальная травма. Москва, РФ: Видар; 2012. 495 с.

5. Бесчастнов ВВ, Марамохин ВН. Случай тяжелого огнестрельного проникающего множественного ранения живота, осложненного развитием местного и генерализованного инфекционного процесса. Соврем Технологии в Медицине. 2011;(1):146-48.

Разделение раневой инфекции на общую и местную определяется условно, так как всякая инфекция является одновременно и местной и общей (Н. Н. Петров). Нельзя себе представить местное развитие раневой инфекции без того, чтобы она не отразилась на общем состоянии организма или, наоборот, чтобы организм в целом оставался безучастным к местному процессу. В свою очередь общая инфекция проявляется какими-нибудь местными изменениями, нередко множественными, в различных участках тела, в том числе и во внутренних органах.

Однако такая трактовка не исключает необходимости выделения общей раневой инфекции в отдельную главу хирургии, так как это диктуется практическими соображениями, определяющими характер лечебных мероприятий и прогноз.

При рассмотрении распределения общих осложнений обращает на себя внимание значительное преобладание анаэробной и гнилостной инфекции над другими видами общей раневой инфекции.

Общая раневая инфеция

Анаэробная инфекция

Развитие анаэробной инфекции наблюдалось при пулевых и значительно чаще при осколочных ранениях. Слепые ранения в этом отношении были опаснее, чем сквозные. В подавляющем большинстве случаев осложнений анаэробной инфекцией раны были обширными, рвано-размозженными, глубоко проникающими в мышцы с обширным их разрушением. Чем обширнее были разрушения мышечной ткани, тем благоприятнее оказывались условия для развития анаэробной инфекции. Нарушение питания поврежденных тканей приводило их к гибели, вследствие чего они оказывались хорошей питательной средой для микробов, главным образом для анаэробных. Отсутствие должного притока крови к тканям, окружающим раневой канал или раневую полость, лишает их возможности проявлять защитные иммунобиологические силы. Помимо того, создававшиеся в тканях анаэробные условия весьма благоприятствовали развитию и распространению анаэробной инфекции. В период распространения отека широкое раскрытие раны не всегда давало желаемые результаты. Представление о важности аэрациии раны и окружающих тканей оказывалось преувеличенным. Более существенное значение в борьбе с анаэробной инфекцией имела внутренняя вентиляция, т. е. артериализация тканей, обеспечение в них нормального кровообращения. К этому и были направлены усилия хирургов в Великую Отечественную войну.

Осложнение анаэробной инфекцией характеризовалось быстро наступающим изменением в общем состоянии раненого. В течение нескольких часов состояние раненого от удовлетворительного, ничем, казалось бы, не угрожающего, становилось тяжелым: заострялись черты лица, кожные покровы приобретали бледно желтоватую окраску, становились сухими, а на лице появлялись капли пота. Изменение пульса опережало изменения температуры тела, которая обычно повышалась внезапно. Характер пульса резко менялся: сначала становился напряженным, затем мягким, неравномерного наполнения и учащенным. Нередко ухудшение состояния сопровождалось тошнотой и рвотой. Больного начинали беспокоить боли в области раны, а затем вскоре и во всей конечности. Так называемые распирающие боли раненым расценивались как результат туго наложенной повязки. Эти жалобы раненых на повязку появлялись часто до возникновения у них общих симптомов, а поэтому им придавалось большое значение.

Развитие местных явлений обычно происходило быстро; отек пораненной области неудержимо распространялся как к центру, так и к периферии от раны. В ряде случаев было обнаружено быстрое, в течение суток, распространение отека до шеи включительно при очаге инфекции в верхней трети бедра.

Особенно тяжело протекала анаэробная инфекция при огнестрельных ранениях мягких тканей ягодичной области, области тазобедренного сустава, верхней трети бедра.

Анаэробная инфекция распределялась у раненых по областям тела следующим образом: грудь - 9,0%, верхняя конечность - 18,0%, нижняя конечность - 67,0% случаев.

В отрицательном действия отека мягких тканей на кровообращение весьма существенную роль играют апоневротические или фасциальные футляры, в которые заключены мышечные группы. Будучи мало эластичными, они не обладают компенсаторным растяжением при повышении внутритканевого давления, вследствие чего быстро наступают ишемические явления в тканях, заключенных в эти футляры. Именно поэтому рассечения кожи и клетчатки, даже на значительном протяжении, далеко да всегда улучшали кровообращение в глубже расположенных тканях. Необходимым оказывалось предпринимать рассечение фасциальных футляров на значительном протяжении, параллельно в нескольких мостах, чтобы ослабление внутритканевого давления было действительным. Если это мероприятие делалось своевременно, оно оказывалось весьма полезным.

Инкубационный период анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях мягких тканей колебался в пределах от нескольких часов до 30 суток. Однако в основном анаэробная инфекция у раненых обнаруживалась в течение первых 5 суток (77.2%). Эти данные соответствуют срокам выявления анаэробной инфекции среди всех раненых с этим осложнением. Короткий инкубационный период свидетельствовал о внедрении высоковирулентной инфекции. Нередко в таких случаях раненого доставляли из ДМП или в ХППГ первой линии уже с явно выраженными клиническими проявлениями анаэробной инфекции, и первичная хирургическая обработка приобретала совершенно иной характер и значение - она превращалась в обычное хирургическое лечение анаэробной инфекции.

В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни:

Т. ранен осколком мины 21/11 1944 г. в 17 часов 30 минут.
Диагноз. Сквозное осколочное ранение мягких тканей и области правого тазобедренного сустава и правой Ягодины. Обширные рвано-размозженные раны.
Поступил на ИМИ 21/11 в 17 часов 50 минут. Эвакуирован в ХГ1ПГ первой линии, кула прибыл 22/II в 3.00, т. е. через 9 часов 30 минут после ранения, причем отмечено крайне тяжелое общее состояние раненого: температура З9,8; резкая бледность покровов, заостренные черты лица, сухой язык; топы сердца глухие, пульс слабого наполнения, до 120 ударов в минуту.
Местные явления: входное отверстие размером 5 х 6 см в области правого тазобедренного сустава, выходное - на правой ягодице размером 15 х 25 см, края его выворочены, ткани грязносерого цвета. Резкая отечность и области ран, на коже сине - багровые пятна. Из ран скудное грязноватое отдаляемое. При пальнации определяется подкожная крепитация.
Диагноз. Анаэробная инфекция.
Хирургическая обработка свелась к производству больших (ламнасных) разрезов на ягодице и верхней трети бедра. Повязка с раствором хлорамина. Сердечные средства под кожу. Состояние раненого прогрессивно и быстро ухудшалось и в 5 часов 00 минут - через 2 часа после поступления в госпиталь и через 11 часов 30 минут после ранения - он умер.

На протяжения Великой Отечественной войны было установлено, что анаэробная инфекция развивалась преимущественно в тех случаях, когда хирургическая обработка ран проводилась несвоевременно или недостаточно тщательно. Исключения из общего положения составляли случаи молниеносного развития и распространения инфекции.

Лечение анаэробной инфекции у раненных в мягкие ткани было обычным, комплексным. Особое внимание обращалось на оперативное лечение, которое осуществлялось немедленно вслед за постановкой диагноза анаэробной инфекции. Обычно применялась длинные разрезы кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц, располагающиеся продольно оси конечности. Ампутации применялись редко.

Наряду с оперативным лечением, использовался обычно весь арсенал мероприятий, составлявших комплексное лечение анаэробной инфекции: серотерапия в виде внутримышечных и внутривенных введений больших доз (50 000 единиц дважды в день) противогангренозной сыворотки, повторные переливания малых доз криви (150-200 мл в сутки), введение больших количеств жидкостей через рот, внутримышечно и внутривенно (капельно), дача сульфаниламидов, сердечные средства и др. Накладывалась обычно повязка с 2% раствором хлорамина, мазью Вишневского и другими антисептическими растворами и мазями.

Гнилостная инфекция

Осложнение гнилостной инфекцией у раненных в мягкие ткани наблюдалось редко. В чистом виде оно отмечалось в нескольких случаях, протекавших весьма тяжело и закончившихся неблагоприятно.

У ряда раненых гнилостная инфекция наблюдалась вместе с анаэробной. Обычно в этих случаях ставился диагноз анаэробной инфекции.

В диагностике гнилостного заражения бактериологический посев крови имеет решающее значение. При подозрении на гнилостное заражение нужны культуры в условиях анаэробиоза. Клиническая картина заболевания и положительные данные бактериологического исследования служат вместе основанием для установления диагноза. К клиническим симптомам относятся: резкое ухудшение в общем самочувствии и состоянии раненого, повышение температуры, бледность покровов или серовато-желтая окраска их, сухой язык, заострившиеся черты лица, лабильный пульс, нарушение деятельности пищеварительной и дыхательной системы. Одновременно рана становилась бледной, грануляции безжизненными, отделяемое из раны скудным, сукровичным, обычно с характерным неприятным запахом.

Столбняк как осложнение ранений мягких тканей встречался сравнительно редко (0,07% случаев). Здесь сыграла роль организованная в Советской Армии активная иммунизация против столбняка и обязательное введение противостолбнячной сыворотки каждому раненому. В результате количество заболеваний столбняком из года в год войны уменьшалось.

Было отмечено, что профилактическая доза в 1 500 АЕ недостаточна. Повторное же введение этой дозы сыворотки через 5-7 дней после первого введения, как это рекомендовалось, в военных условиях не всегда возможно было осуществить. Поэтому, начиная со второго года войны, была установлена минимальная профилактическая доза в 3 000AE. При огнестрельных ранениях мягких тканей в первые 5 дней после ранения случаев столбняка не было. Инкубационный период достигал 3-4 недель после ранения. При ранении мягких тканей столбняк протекал подостро или как хроническая форма.

Лечение обычное: при необходимости производилась хирургическая обработка, вводились большие дозы противостолбнячной сыворотки 6%, нижняя конечность - 57,1%. Рожистое воспаление чаще всего возникало при вяло гранулирующих ранах мягких тканей и сопровождалась внезапным повышением температуры, иногда с ознобом и ухудшением общего состояния раненого. Вокруг раны или струна появлялась характерная узорчатая краснота. В ряде случаев рожистое воспаление сопровождалось появлением ограниченных гнойников в области раны и изредка в регионарных лимфатических узлах. Прекрасный терапевтический эффект давало применение белого стрептоцида в дозах 6,0-8,0 ежедневно в течение 3-4 дней.
Аналогичные результаты достигались при применении эритемных доз кварцевого облучения. Комбинация указанных терапевтических Приемов быстро ликвидировала процесс и предупреждала тяжелые осложнения наблюдавшиеся при рожистом воспалении в прежние войны (восходящие флебиты, гемолитические флегмоны и др.).

Сроки возникновения осложнений и их клинические исходы

Таким образом, более четверти всех случаев анаэробной инфекции обнаруживалось в первые двое суток.

Сепсис был констатирован на протяжении от 2 до 5 суток после ранения в 35,1% всех случаев этого осложнения. Почти 3/4, случаев сепсиса относились к сравнительно ранним срокам к первым двум неделям после ранения.

Рожистое воспаление обнаруживалось у большинства имевших это осложнение (3,1%) в сравнительно поздние сроки. Однако это осложнение наблюдалось и в первые 5 дней после ранения (17 1 % случаев).

Общие осложнения чаще всего возникали в первые 5 дней после ранения (61,2%) а на протяжении первых двух недель они составляли 78,8% всех случаев. Таким образом, преобладающее количество раненых с общими осложнениями лечилось в войсковом и преимущественно в армейском районе.

Сроки возникновения общих осложнений или продолжительность инкубационного периода некоторых из них (столбняк, анаэробная инфекция, сепсис), несомненно, имели значение для прогноза заболевания.

Исходы общих осложнений при огнестрельных ранениях мягких тканей выздоровело 77,6% раненых, из них с полным восстановлением функций-54,8% и с частичной утратой или нарушением тех или иных функций -22,8%.

Летальные исходы наблюдались при раннем возникновении осложнений (короткий инкубационный период); в минимальном количестве или вовсе не наблюдались такие исходы среди раненых, у которых общие осложнения возникали в более поздние сроки после ранения.

При огнестрельных ранениях мягкой ткани головы, шеи, области лучезапястного сустава и кисти, области голеностопного сустава и стопы общих осложнений не наблюдалось.

Столбняк встречался при ранениях мягких тканей нижних конечностей. Случаи анаэробной инфекции также преобладали при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей, как это имело место и при ранениях нижних конечностей, осложненных переломом костей, поражением сосудов и нервов; на верхних конечностях она чаще отмечалась при ранениях области локтевого сустава и предплечья. При ранениях мягких тканей живота анаэробная инфекция вовсе не наблюдалась. Гнилостная инфекция сопутствовала ранениям нижних конечностей - области тазобедренного сустава и бедра. Сепсис чаще был спутником ранений нижних конечностей, преимущественно области тазобедренного сустава и бедра. Рожистое воспаление осложняло течение раневого процесса почти в 2 раза чаще при локализации ранений на нижних конечностях, чем на верхних.

Три четверти общих осложнений возникало при огнестрельных ранениях мягких тканей нижних конечностей. Одна четверть распределялась между ранеными с иной локализацией ранений, преимущественно верхней конечности.

Среди всех осложнений, наблюдавшихся при множественных ранениях мягких тканей, больше половины составляли столбняк и сепсис; анаэробная инфекция наблюдалась в незначительном количестве случаев только при комбинированных ранениях.

Ранения живота. Открытые повреждения - ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные

Открытые повреждения - ранения живота бывают колото-резаные (ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-резаные ранения. Течение их значительно легче, чем закрытых повреждений и тем более огнестрельных ранений.

Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наиболее тяжело протекают осколочные ранения.

Из огнестрельных ранений опасны ранения дробью из охотничьего ружья с близком расстоянии. В таких случаях необходима быстрая и высококвалифицированная хирургическая помощь. Ранения мелкой дробью с дальних дистанций значительно менее опасны.

Открытые повреждения живота подразделяются на две основные группы - непроникающие и проникающие. В основу этого положено сохранение или нарушение целости брюшинного покрова живота. Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К проникающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреждения внутренних органов. В среднем проникающие ранения живота составляют 75%, непроникающие -25%.

Непроникающие ранения живота. При непроникающих ранениях живота в большинстве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой ташки, почек сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы разрывы органов живота «на расстоянии», от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической деятельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.

Проникающие ранения живота. Проникающие ранения живота редко бывают изолированными. Чаще встречаются сочетанные повреждения органов. Практически важно, что лишь в 50% огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине ранений входное отверстие обнаруживается на груди, в поясничной, крестцовой области, на ягодице и бедре.

Внутрибрюшинные ранения разделяются на ранения полых и паренхиматозных органов.

Диагностика повреждения органов живота. При любом повреждении органов живота нельзя игнорировать опасность смертельного исхода, поэтому диагноз должен быть поставлен как можно раньше. Главная задача заключается не в распознавании повреждения того или иного органа живота, а в установлении показаний к неотложному оперативному вмешательству. При всех условиях фактор времени играет решающую роль в спасении раненых с повреждениями органов живота.

Повреждения органов живота разнообразны по характеру, локализации и объему поражения, что обусловливает различную клиническую характеристику их. Тяжесть состояния определяется шоком, кровопотерей и перитонитом.

Шок-характерное состояние больного с повреждением органов живота. Он наблюдается ib 72% проникающих ранений живота. Однако шок может отсутствовать при явном «повреждении органов живота и развиваться при повреждениях только брюшной стенки. Частота шока при повреждениях органов живота колеблется в довольно широких "пределах. Кроме характера самого ранения, вида транспорта, длительности транспортировки и сроков поступления в лечебное учреждение, "большое значение имеет нервно-психическое и физическое состояние пострадавшего в момент получения травмы. Оно в значительной доле определяет реакцию организма "на травму, клиническое течение повреждения и эффективность лечебных мероприятий.

Кровотечение имеет огромное значение в течении шока. перитонита, а следовательно, и в "исходах ранений. Скопление крови в животе в той или иной мере отмечается в 80,4% случаев. Количество излившейся в брюшную полость крови служит показателем тяжести ранения и его течения.

При обширных разрушениях паренхиматозного органа и массивной кровопотере сразу вслед за травмой развивается коллапс. Если кровопотеря совместима с жизнью, через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный.пот, судорожные подергивания мышц, частый малый 1пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутреннего кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива.

Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока крови, сокращения периферических артерий и вен с мобилизацией крови, из депо и «поступления тканевой жидкости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восстанавливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом восстановлении поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и "числа эритроцитов ib ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери: разжижение крови наступает позднее.

Гематокритное число определяется при центрифугировании крови в капиллярных трубках. В норме у здорового человека эритроциты составляют 42-46%, а плазма--54-58% объема крови. Определение объема эритроцитов и удельного веса крови имеет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного âåñà крови при кровопотере "наступают быстро. Через 4-6 часов после травмы отмечается уменьшение объема эритроцитов. причем интенсивность снижения их объема свидетельствует о степени кровопотери.

Перитонит- развивается в той или иной (степени при всех повреждениях органов живота. Наиболее ярко проявляется его развитие при повреждении полых органов.

Обследование только что прибывшего раненного в живот необходимо начинать с оценки его общего состояния и поведения.

Симптомов, с абсолютной достоверностью указывающих на повреждение органов живота, нет. Диагноз устанавливается на основании оценки общих и местных симптомов.

Симптомы повреждения органов живота многочисленны. Они могут быть разделены на две группы. К первой группе относятся первоначальные симптомы поражения брюшины, проявляющиеся в форме защитных реакций. Ко второй группе - симптомы, характерные для развивающегося перитонита.

Ранние симптомы поражения брюшины объединяются всиндром первоначальных признаков поражения брюшины, к этому синдрому относятся в основном три симптома: напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания и симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо во всех случаях. Наличие.крови в ампуле является несомненным признаком повреждения прямой кишки. В некоторых случаях, даже при высоко расположенных ранениях толстой кишки, на пальце обнаруживается кровь. Наличие крови в прямой кишке устанавливается чаще, чем раневые отверстия в ней; последние в ряде случаев бывают недоступны для пальца или скрыты в складках слизистой оболочки и не определяются из-за малой величины. Повреждения прямой кишки могут наноситься осколками разбитых тазовых костей. Пальцевым исследованием в таких случаях обнаруживаются острые костные отломки, расположенные в непосредственной близости к стенке кишки, "или перфорирующие ее.

Напряжение брюшной стенки, неучастие ее в акте дыхания, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность в сочетании являются первоначальным и достоверным синдромом поражения брюшины при повреждениях живота. При наличии этого синдрома показания к неотложному оперативному вмешательству не могут быть оспариваемы, и выжидать развития других симптомов нет оснований.

Боль при повреждении живота наблюдается, как правило, но она далеко не всегда свидетельствует о повреждении органов брюшной полости.

Травма - акт мгновенный. Она воспринимается чаще, как сильный, оглушающий тупой удар. Боли развиваются несколько позднее и могут быть очень интенсивными. В состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено, и чем тяжелее состояние шока, тем меньше выражен болевой симптом. Постепенно прогрессирующие боли с несомненностью говорят о проникающем характере ранения.

Частота и наполнение пульса служат наиболее верными признаками для оценки общего состояния пострадавшего. В первые часы после ранения живота пульс может быть уряжен до 60-80 ударов в минуту. При ухудшении состояния, дальнейшем развитии перитонита появляется учащение пульса, которое неуклонно нарастает. Еще более важным симптомом для оценки состояния раненого является степень наполнения пульса; полнота его изменяется раньше частоты. Быстро прогрессирующее уменьшение наполнения пульса свидетельствует о тяжести состояния раненого. Удовлетворительное наполнение пульса, даже при частоте 120 ударов в минуту, может быть расценено как благоприятный прогностический признак.

Большая частота пульса - признак перитонита, но нередко разлитого, когда от операции многого ждать нельзя. Значительная частота пульса при небольшом сроке, прошедшем после ранения, является плохим прогностическим признаком. Обратные соотношения, т. е. умеренное учащение пульса при значительных сроках после ранения, свидетельствует о небольшом поражении или об отграничении воспалительного процесса.

Сухость языка служит нередко ранним признаком перитонита. Однако отсутствие сухости языка ни в коей мере не говорит против начинающегося перитонита. У раненных в живот в ряде случаев влажность языка сохраняется долго.

Большое диагностическое значение имеет вид слизистой оболочки полости рта и конъюнктив. Бледность слизистых оболочек говорит о степени внутреннего кровотечения и о глубине шока. В более тяжелых случаях окраска слизистой оболочки принимает цианотичный оттенок.

Перкуторное определение печеночной тупости имеет важное значение в диагностике ранений живота. Отсутствие ее может "служить признаком проникающего ранения. Более точным является рентгенологическое исследование для определения наличия свободного газа в брюшной полости. При ранениях толстого кишечники и желудка наличие свободного газа под куполом диафрагмы является почти правилом.

Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости (кровь, желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, экссудат). Чаще всего этот симптом наблюдается при повреждениях печени и селезенки с обширным кровоизлиянием в брюшную полость.

Тошнота и рвота являются частыми, но далеко не постоянными симптомами. Обычно они поя1вляются тогда, когда повреждение органов живота не вызывает никаких сомнений. Задержка стула и газов при перитоните является весьма существенным симптомом, но поздним и скорее прогностическим, определяющим течение разлитого перитонита и указывающим на развитие паралича кишечной мускулатуры. В диагностическом же отношении в первые 6-18 часов после ранения этот признак не имеет решающего значения.

Наличие крови в моче является несомненным признаком ранения мочевых путей. При закупорке мочеточника сгустком или при полном его разрыве крови в моче может и не быть. Достоверным для диагностики, но весьма непостоянным признаком является выделение мочи из.раны. Начинающаяся мочевая инфильтрация определяется над лобком и в области промежности.

Во всех случаях, когда клинические признаки недостаточны для того, чтобы подтвердить или отвергнуть повреждение органов живота, сомнения могут быть разрешены тремя путями: наблюдением, хирургической обработкой раны и лапаротомией. Наблюдение за состоянием пострадавшего может разрешить вопросы диагностики и оценить состояние. Однако опасности выжидания преуменьшить нельзя. Можно наблюдать, но нельзя пассивно ждать развития симптомов, так как можно упустить время для успешного вмешательства.

Второй возможностью для решения вопросов диагностики при открытых повреждениях живота является хирургическая обработка раны брюшной стенки. Однако практика показывает, что ход раневого канала (в мышцах брюшной стенки во время операции легко теряется, что может привести к ошибочной диагностике.

Наиболее верным способом разрешения диагностических сомнений является пробная лапаротомия. При этом необходимо иметь в виду, что попытка обследовать брюшную полость из небольшого разреза, как правило, бывает несостоятельной. Диагностическая лапаротомия должна производиться из срединного разреза достаточной длины, только при этом условии она становится наиболее достоверной и наименее травматичной.

Особенности лечения больных с сочетанными повреждениями живота

Повреждения органов брюшной полости служат абсолютным показанием к экстренной операции независимо от характера других компонентов сочетанной травмы. Только продолжающееся профузное внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепная гематома являются конкурирующими диагнозами, заставляющими первоначально производить операцию не на органах живота.

Операцию по поводу повреждения органов брюшной полости (если речь идет не о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении) следует выполнять после получения эффекта от комплекса противошоковых мероприятий.

Обезболивание в современных условиях должно быть общим с обязательным применением миорелаксантов.

Хирургический доступ. Непременным условием успешного выполнения операции по поводу повреждений органов живота является широкое вскрытие брюшной полости. При анализе выявленных во время подобных операций (на большом клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки были обусловлены недостаточным разрезом брюшной стенки. Узкий доступ не позволяет произвести полноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшных манипуляций, особенно при наличии вздутия кишечника.

При операции по поводу травмы органов живота во всех случаях должен применяться универсальный доступ-широкая срединная лапаротомия. При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных повреждений следует производить среднесрединную лапаротомию. Разрез передней брюшной стенки после предварительной ревизии при необходимости расширяют кверху или книзу.

При затруднении манипуляций на поврежденных правой доле печени, селезенке, глубоко расположенных отделах диафрагмы срединную лапаротомию следует перевести в разрез типа Рио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолатерально и кверху, параллельно ходу межреберных и поясничных нервов, пересекая при этом прямую мышцу живота.

Большое внимание следует уделять тщательной изоляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загрязнение инфицированным содержимым брюшной полости. После рассечения хорошо отсепарированого апоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не по поводу продолжающегося внутреннего кровотечения) мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневроза отдельными узловыми швами многослойную марлевую салфетку отгораживающую подкожный жировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько раз простыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.

Ревизия брюшной полости. При вскрытии брюшной полости иногда в ней обнаруживают скопление газа или жидкого содержимого, что указывает на характер повреждения. Если имеется значительное скопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селезенки, брыжейки тонкой кишки, кровь собирают стерильным черпаком в стерильный сосуд, добавляя в него необходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования кровь после пробы на гемолиз (центрифугирование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, кишечное содержимое, мочу удаляют с помощью электроотсоса, стремясь не загрязнить ими окружность операционного поля.

Отсутствие в брюшной полости кишечного содержимого не всегда дает возможность только по этому признаку исключить повреждение кишечника. В ряде случаев к области разрыва тонкой кишки приклеивается соседняя кишечная петля и вследствие рефлекторного пареза кишечное содержимое на протяжении некоторого времени почти не поступает в брюшную полость. Поэтому при каждой экстренной лапаротомии тщательному осмотру всегда следует подвергать все отделы кишечника.

При закрытой травме живота наиболее часто страдает тонкая кишка. При обнаружении дефекта кишечной стенки рану кишки закрывают слегка смоченным тампоном, который ассистент прочно удерживает вместе с поврежденной петлей кишки, предупреждая вытекание дополнительных порций кишечного содержимого. Принимаются все меры предосторожности, чтобы продолжающаяся ревизия не вызвала загрязнения остальных отделов брюшной полости. При ревизии кишечника необходимо вскрывать брюшину необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и тщательно осмотреть заднюю стенку. вившая

Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный листок желчное окрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Интраоперационное введение в двенадцатиперстную кишку по зонду раствора метиленового синего облегчает диагностику. Наличие гематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечной ободочной кишки может быть признаком повреждения также и поджелудочной железы. В таких случаях для полноценной ревизии следует проникнуть через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, рассечь брюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее. Наличие большой гематомы в области той или иной почки диктует необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки.

Нахождение пузырьков газа в боковых отделах забрюшинного пространства и грязноватый цвет имеющейся там гематомы позволяют заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль латерального канала и мобилизовать расположенный мезоперитонеально отдел кишки.

Большая напряженная гематома забрюшинного пространства может быть следствием весьма редко наблюдаемого при тупой травме разрыва

После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезенки, обязательной пальпации обоих куполов диафрагмы осуществляют тщательную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием разрыва стенки кишки в зоне, располагающейся между двумя брюшинными листками. Необнаружение такого разрыва может оказаться причиной гибели больного.

Исключив отрыв почки от сосудистой ножки, в первую очередь следует ревизовать область перехода подвздошных сосудов в малый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливающем их к относительно острому костному краю безымянной линии).

При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда возникает и без повреждения магистральных сосудов.

Естественно, что данные предоперационного обследования больного должны в значительной степени направлять интраоперационные поиски патологии. Однако ревизия во всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными серьезные сопутствующие повреждения.

Повреждения полых органов.

Как при закрытой, так и при открытой травме наиболее часто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовидная кишка, третье-восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.

При обнаружении внутристеночной гематомы толстой кишки зону гематомы следует погрузить в складку кишечной стенки с помощью серо-серозных швов.

При повреждениях, не проникающих в просвет кишки (разрыв серозной и мышечной оболочек), рану ушивают узловыми шелковыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом.

Тактика при проникающих разрывах толстой кишки должна быть различной в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, и от связанной с ним выраженности воспалительной реакции брюшины.

Во время операции, произведенной в первые 6-7 ч после травмы, при отсутствии выраженных признаков гнойного перитонита раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию (размозженные края раны при этом следует иссечь с обкалыванием сосудов подслизистого слоя). При ранах, распространяющихся на брыжеечный край, а также при множественных ранах, располагающихся на одной кишечной петле, или при ране большой протяженности поврежденный отдел кишки следует резецировать с наложением анастомоза ручным швом (без прошивания слизистой!) конец в конец или механического анастомоза конец в конец либо конец в бок.

Механический анастомоз может быть наложен аппаратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА или аппаратом Каншина. При резекции поврежденной сигмовидной кишки аппарат вводят через анальное отверстие и накладывают анастомоз конец в конец по методике, используемой при передней резекции прямой кишки.

При необходимости резецировать восходящую или нисходящую ободочную кишку следует на всем протяжении соответствующего бокового канала вдоль кишки рассечь брюшину и тупо отделить кишку от задней брюшной стенки, придав таким образом кишке большую подвижность. Кровоснабжение кишки при этом не нарушается. Для сообщения аналогичной свободной подвижности поперечной ободочной кишке необходимо пересечь (между лигатурами) желудочно-ободочную связку или отделить последнюю от кишки вместе с большим сальником.

Кишку резецируют, пережав ее предварительно зажимами Кохера. После этого, удалив зажим, расположенный на приводящем конце кишки, накладывают круговой серозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, а отводящий конец кишки ушивают кетгутовой нитью, окружая стежками зажим, как это делают при ушивании культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка. Удалив зажим Кохера, незатянутые стежки нити еще больше расслабляют и между ними в просвет кишки вводят тот или иной сшивающий аппарат без упорной головки. На расстоянии 5-10 см от конца кишки стенку ее прокалывают штоком аппарата и устанавливают упорную головку. Снимают зажим с приводящего конца кишки, вводят в этот конец головку сшивающего аппарата и затягивают кисетный шов.

После срезания излишка нитей кисетного шва сближают головки аппарата до появления на штоке скобочного аппарата контрольного отверстия (при использовании аппарата Каншина сближение головок производят до упора). Производят сшивание и аппарат удаляют. Затягивают стежки обвивного шва на отводящей петле, закрывая таким образом просвет кишки. Одним из концов этой нити накладывают второй (серозно-мышечный) ряд шва. Дополнительно сверху накладывают несколько узловых шелковых швов.

При пользовании скобочным аппаратом создают второй ряд швов анастомоза. При наложении анастомоза с помощью аппарата Каншина можно ограничиться 2-4 поддерживающими серозно-мышечными швами, накладываемыми за пределами расположения сдавливающих элементов.

При операции, выполняемой в условиях перитонита, ушивание ран толстой кишки и наложение анастомоза слишком часто приводят к развитию несостоятельности швов даже при формировании разгрузочных кишечных стом. При перитоните стремятся не оставлять кишечных швов в брюшной полости. Применяемое иногда ушивание кишечной раны с вшиванием петли кишки в рану брюшной стенки в условиях перитонита редко приводит к успеху, так как швы через несколько дней прорезаются, рана брюшной стенки нагнаивается и кишка с открывшимся свищом ускользает в брюшную полость.

Перемещение кишки с ушитой в условиях перитонита раной в забрюшинный карман, как правило, также не спасает больного.

При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следует выводить на переднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы, используя при этом технические приемы, рекомендуемые при наложении двуствольного противоестественного заднего прохода. Разрез брюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложенной вдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку с введенным в нее плотным стержнем.

Если повреждена малоподвижная часть кишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выведена наружу без всякого натяжения.

При ране, захватывающей брыжеечную часть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь и оба конца ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширокие контрапертуры. Однако при простом подшивании стенок кишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться. Выведенная кишка вследствие этого может погрузиться в брюшную полость. Для профилактики такого тяжелого осложнения мы разработали особую тактику выведения кишки.

При перитоните перед пересечением (или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимами Кохера и пересекаем по краю зажима. Для того чтобы кишечное содержимое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другой конец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми прокладками. После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшую контрапертуру) следует не менее чем на 5-6 см над уровнем кожи.

Выведенный конец кишки свободно, не пережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого тампона, ширина которого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобы созданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марли фиксируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишки временный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки к верхнему краю марлевой муфты.

Еще раз подчеркиваем, что марлевая муфта не должна нарушать проходимость выведенной кишки.

Таким образом, кишка оказывается фиксированной не к коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго, пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.

Когда сформированный таким образом свищ начнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый мешочек калоприемника погружают выведенную кишку вместе с марлевой муфтой.

При выполнении операции важно, чтобы отверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выведенной кишки. При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом с ней может произойти эвентрация других кишечных петель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатия просвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникающий вследствие этого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции дополнительных участков кишки из брюшной полости наружу.

При обнаружении в послеоперационном периоде нарастающего отека выведенной кишки необходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мере относится и к выведению хоботка тонкой кишки).

При наличии перечисленных выше показаний к резекции толстой кишки в условиях перитонита (после выполнения резекции) вместо наложения анастомоза необходимо вывести наружу оба ее конца по описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящий конец кишки при перитоните опасно.

При повреждении прямой кишки в условиях перитонита необходимо пересечь сигмовидную кишку и вывести наружу раздельно оба ее конца, так как наложение двуствольного противоестественного заднего прохода не полностью исключает возможность поступления в прямую кишку кишечного содержимого. Края раны отключенной подобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами, фиксировав к одному из них конец двухпросветной силиконовой трубки, предназначенной для аспирации с промыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить от брюшной полости тампонами.

В ряде случаев подобную тактику можно использовать и при локализации повреждения в других малоподвижных отделах толстой кишки, если мобилизация кишки оказывается трудновыполнимой. При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отдела кишки выше области повреждения для выведения наружу обоих концов по описанной выше методике.

2. Повреждения тонкой кишки. Хирургическая тактика при повреждениях тонкой кишки не должна существенно отличаться от описанной выше тактики, рекомендованной нами при травме толстой кишки. Так, при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки в первые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиванию ран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толстой кишки тонкая кишка иногда оказывается на некотором протяжении оторванной от брыжейки, что служит показанием к резекции участка кишки, лишенного кровоснабжения.

При наличии гнойного перитонита ушивание ран тонкой кишки, а тем более наложение анастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16 пострадавших, у которых в нашем институте в условиях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельности швов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необходимым выводить кишечные стомы при повреждении не только толстой, но и тонкой кишки.

Такая тактика едва ли вызовет у кого-либо возражения при повреждении конечных отделов подвздошной кишки, так как с постоянной концевой илеостомой можно жить на протяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ, казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необратимым электролитным сдвигам и гибели больного. Однако, как показал ряд наших наблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даже начального отдела тонкой кишки при проведении рдда специальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больным не только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном повреждением кишки, является единственным средством спасения жизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченной тонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через расположенные на небольшом расстоянии друг от друга контрапертуры и фиксировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждения толстой кишки»).

В отводящую петлю пересеченной кишки необходимо внести мягкую (лучше тонкостенную силоконовую) трубку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося из верхней стомы химуса. Обычная медицинская трубка из красной резины не пригодна для этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкой кишки, что мы наблюдали в нашей практике.

Когда после уменьшения под влиянием проводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ, содержимое, получаемое из него, на протяжении суток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнего свища, тем удобнее собирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкую трубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущим от воронки, укрепленной на медицинском штативе (рис. 40).

По ликвидации выраженного пареза желудочно-кишечного тракта больного можно начинать кормить жидкой пищей, продолжая вводить в нижнюю стому все содержимое, выделяемое верхним свищом. Если с перитонитом удается справиться, то через некоторое время (недели через 3 после операции) можно восстановить непрерывность пищеварительного тракта хирургическим путем.

Разрывы двенадцатиперстной кишки рассмотрены в разделе, посвященном повреждениям органов забрюшинного пространства.

3. Разрывы желудка. Повреждения желудка при тупой травме весьма редки и обычно относятся к кардиальному отделу или телу желудка. В практической деятельности чаще всего приходится иметь дело с ножевыми и огнестрельными ранениями данного органа. Разрыв желудка может произойти при одновременном разрыве диафрагмы. Рану желудка необходимо ушить двухрядным ручным швом.

4. Поврежден и я желчного пузыря. Надрывы серозной оболочки желчного пузыря ушивают тонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном его разрыве следует произвести типичную холецистэктомию. Неосложненная холецистэктомия не требует подведения тампонов. Однако к ложу удаленного желчного пузыря следует установить силиконовую трубку с боковыми отверстиями, проводя ее конец до сальникового отверстия. Второй конец трубки через прокол брюшной стенки выводят наружу.

При отсутствии отделяемого трубку удаляют через 2 дня после операции.

5. Повреждения мочевого пузы ря. Такие повреждения, чаще сочетающиеся с переломами костей таза, как правило, удается диагностировать до операции. В период проведения противошоковых мероприятий в поврежденном мочевом пузыре должен находиться постоянный катетер.

При ране внутрибрюшной части мочевого пузыря перед ее ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органа для исключения дополнительных повреждений. Если рана не переходит на внебрюшинную часть мочевого пузыря, то ее можно ушить двухрядным швом (прошивая подслизистый слой) без наложения эпицистостомы, ограничившись применением в раннем послеоперационном периоде постоянного катетера.

Раны внебрюшной части мочевого пузыря, помимо ушивания, требуют наложения эпицистостомы и обязательного дренирования околопузырной клетчатки. Вместо применявшегося в прошлом дренирования околопузырной клетчатки по Буяльскому - Мак-Уортеру с проведением резиновой трубки через запирательное отверстие можно воспользоваться двухпросветным силиконовым неприсасывающимся дренажем, проводимым через прокол брюшной стенки, или же дренажем с микроканалом для промывания. Постоянная аспирация в послеоперационном периоде предупредит развитие мочевых затеков.

Повреждения паренхиматозных органов.

1. Повреждения селезенки. Если при ножевых ранениях иногда существует возможность ушить рану селезенки, то при разрывах, вызванных тупой травмой, как правило, следует производить спленэктомию. При отсутствии противопоказаний производят реинфузию излившейся в брюшную полость крови.

2. Повреждения печени. Закрытые повреждения печени обычно подразделяют на повреждения без нарушения целости капсулы (ушиб, субкапсулярная гематома, глубокая гематома печени) и с нарушением целости капсулы (разрыв, отрыв части органа, размозжение), указывая при этом, сопровождается ли повреждение паренхиматозным кровотечением или кровотечением из крупных сосудов.

Наиболее часто наблюдаются разрывы ткани печени (чаще верхней поверхности). В 20% отмечаются размозжения, в 25% - подкапсульные и внутрипеченочные гематомы.

Основной задачей при хирургическом вмешательстве по поводу повреждения печени является остановка кровотечения и удаление нежизнеспособных печеночных тканей.

Поверхностные (глубиной до 1-2 см) трещины, не дающие кровотечения, не требуют наложения швов. Более глубокие повреждения, не проецирующиеся на прохождение основных печеночных сосудов, ушивают узловыми кетгутовыми швами, предварительно лигировав обнаруженные кровоточащие сосуды. Желательно в швы захватывать уложенный на рану участок хорошо кровоснабженного большого сальника (изолированный лоскут сальника применять не следует, так как, некротизируясь, он может способствовать развитию инфекции).

При наложении швов пользуются большой изогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и дно раны. Оставление неушитых полостей («мертвых пространств») приводит к образованию внутрипеченочных гематом, дающих в последующем тяжелые осложнения. Чтобы швы не прорезывались, их затягивают и завязывают лишь после окончательного наложения всех швов. Ассистент сближает пальцами края раны, а хирург поочередно завязывает швы, затягивая их не слишком туго.

При наличии размозженных краев раны их иссекают по типу хирургической обработки, удаляя все нежизнеспособные ткани. Кровоточащие сосуды и открытые внутрипеченочные желчные протоки лигируют.

Если не удается быстро остановить массивное кровотечение из сосудов печени, следует пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, введя палец в сальниковое отверстие. Уменьшая степень пережатия, обнаруживают и лигируют кровоточащие печеночные сосуды. Срок выключения печени из кровообращения не должен превышать 10 мин. При редко встречающейся необходимости продлить этот срок приходится периодически прекращать пережатие, восстанавливая на некоторое время проходимость воротной вены и печеночной артерии.

Широкую рану, образующуюся после иссечения размозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом. После выполнения тщательного гемостаза рану можно укрыть большим сальником, фиксировав его к краям раны слабо затягиваемыми швами и поместив под сальник перфорированную (желательно двух-просветную) силиконовую трубку для оттока крови и желчи в послеоперационном периоде.

К применению при разрывах печени марлевых тампонов, весьма популярному в прошлом, в настоящее время отношение резко изменилось. Именно тампоны очень часто оказываются главной причиной тяжелых послеоперационных осложнений (рецидив кровотечения, нагноение) и гибели больного. К тампонированию марлей можно прибегать как к крайней мере лишь при невозможности остановить кровотечение другими методами. Вместе с тем временное интраоперационное использование тампонов, смоченных горячим изотоническим раствором хлорида натрия, является удобным и рациональным техническим приемом.

К появившемуся за последнее время увлечению широкими резекциями, лобэктомиями при травме печени следует относиться критично, не расширяя чрезмерно масштаба операции, особенно у больных с сочетанной травмой. Нужно стремиться удалить нежизнеспособные ткани и остановить кровотечение. Лобэктомия для достижения этой цели становится необходимой у весьма небольшого числа пострадавших. Большую помощь в определении объема вмешательства оказывает селективная ангиография.

Операцию заканчивают обязательным подведением к рапе печени силиконового дренажа, который удаляют лишь после полного прекращения поступления по нему отделяемого.

Повреждения органов забрюшинного пространства.

1. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Разрыв забрюшинной части двенадцатиперстной кишки чаще всего имеет поперечное направление. Иногда наблюдается полный поперечный разрыв кишки.

После экономного иссечения краев раны накладывают двухрядный шов. При полном циркулярном разрыве накладывают анастомоз конец в конец. Брюшину над кишкой ушивают, по возможности перитонезируя ею ли нию швов. В забрюшинное пространство через надре: брюшины сбоку от кишки устанавливают двухпросветную силиконовую трубку для постоянной аспирации с промыванием. Свободный конец трубки выводят наружу через прокол брюшной стенки справа от срединного разреза. Необходимо следить, чтобы дренажная трубка не соприкасалась с линией швов на кишке. В двенадцатиперстную кишку трансназально (или по типу гастросто-мы) вводят зонд для декомпрессии.

При неуверенности хирурга в надежности наложенных на двенадцатиперстную кишку швов, помимо дренирования забрюшинной клетчатки и наложения микрогастростомы с заведением в двенадцатиперстную кишку относительно мягкой дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, необходимо пересечь начальный отдел тощей кишки и, отступя на 50-70 см от места пересечения, наложить У-образный анастомоз по Ру. Свободный конец пересеченной кишки следует вывести в левом подреберье в виде концевой стомы (еюностома по Майдлю). Еюнос-тома позволяет проводить полноценное энтеральное кормление, минуя двенадцатиперстную кишку, и одновременно утилизировать химус, аспирируемый из двенадцатиперстной кишки.

При наличии большого дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, который трудно ушить обычным путем, в ранние сроки можно анастомозировать этот дефект с петлей тощей кишки.

При вмешательстве, производимом в более поздние сроки, когда обнаруживается флегмона забрюшинной клетчатки, простое ушивание раны кишки или анастомозирование ее с тощей кишкой не перспективны и прогноз, как правило, бывает неблагоприятным. В виде операции отчаяния можно рекомендовать введение в кишку через рану не присасывающейся двухпросветной трубки для постоянной аспирации в послеоперационном периоде. Рану кишки следует ушить двухрядным швом до трубки.

Вторую дренажную трубку (двухпросветную для длительной аспирации с промыванием) устанавливают в область нагноившейся забрюшинной гематомы. Задний листок брюшины тщательно ушивают (желательно с укреплением линии швов сальником) и накладывают еюностому по Майдлю.

При отсутствии специального двухпросветного шланга можно использовать две простые резиновые трубки, концы которых надевают на два отрога стеклянного тройника. В станке той трубки, по которой будет присасываться воздух, прорезают несколько небольших боковых отверстий. При промывании, периодически отключая электроотсос, можно использовать присасывающую трубку для вливания по ней в различные отделы брюшной полости жидкости из сосуда, укрепленного на высоком штативе.

Для промывания пригодна любая находящаяся в операционной стерильная жидкость (растворы фурацилина, новокаина или изотонический раствор хлорида натрия), которую, чтобы не вызвать переохлаждения больного, нужно предварительно подогреть до температуры тела.

Ни при промывании, ни при осушении брюшной полости нельзя протирать брюшину марлей. При промывании легкое нежное подводное протирание загрязненной висцеральной и париетальной брюшины можно производить только пальцами в резиновой перчатке, удаляя при этом с брюшины непрочно фиксированные загрязненные наложения фибрина, слегка «прополаскивая» кишечные петли в большом количестве жидкости. Мы специально обращаем внимание на этот вопрос в связи с тем, что при травмировании брюшины перитонит будет протекать значительно тяжелее.

Прокалывать стенку живота следует не перпендикулярно, а косо, чтобы трубка без перегиба под острым углом проникала в брюшную полость в нужном направлении. Кожу около трубки прошивают прочной нитью и фиксируют ею трубку, на которую можно надеть также резиновый хомутик.

Марлевые тампоны допустимо устанавливать в брюшную полость лишь для остановки упорно продолжающегося капиллярного кровотечения и в исключительно редких случаях, по особым показаниям, когда, например, ими отгораживают ненадежно ушитую рану отключенной прямой кишки.

При перитоните необходимо дренировать также желудок и начальный отдел тощей кишки. Для этой цели трансназально вводят в желудок относительно тонкий зонд, имеющий многочисленные боковые отверстия. Нащупав зонд рукой через стенку желудка, хирург помогает направить его в двенадцатиперстную кишку. Помощь в проведении зонда в тощую кишку может оказать предложение Б. А. Войкова (1972) устанавливать в просвете зонда несколько тонкостенных металлических колец, придающих этим участкам жесткость. Захватывая пальцами через стенку желудка, а затем кишки, эти плотные участки, зонд легко можно провести ниже уровня связки Трейтца.

Боковые отверстия в стенке зонда позволяют осуществлять аспирацию как из тощей кишки, так одновременно и из желудка с двенадцатиперстной кишкой.

Ушивание лапаротомной раны. Ушивать лапаротомную рану необходимо при наличии полноценной мышечной релаксации. Вначале накладывают на апоневроз в области пупка 2-3 узловых шва и уже затем ушивают непрерывной кетгутовой нитью брюшину. Для ушивания апоневроза необходимо, чтобы края его были хорошо отсепарованы от подкожного жирового слоя, так как плохое соприкосновение сшиваемой апоневротической ткани, интерпозиция жировой ткани создают опасность возникновения в послеоперационном периоде эвентрации.

Одной из причин эвентрации является также прошивание одного лишь срединного апоневроза без проведения иглы латеральнее зоны слияния передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. Срединный апоневроз, особенно при его значительной ширине, относительно легко расслаивается в поперечном направлении, в области же деления его на переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота имеется сложное переплетение волокон, препятствующее прорезанию нити.

При ушивании апоневроза ниже пупка, в зоне, где отсутствует задняя стенка влагалища прямой мышцы, при операции по поводу травмы, учитывая неизбежное в послеоперационном периоде вздутие живота, целесообразно накладывать 8-образные швы, менее склонные к прорезыванию.

При слаборазвитом подкожном жировом слое и умеренном загрязнении брюшной полости можно рекомендовать наложение на кожу петлевидных (вертикальных матрацных) швов Донати, с помощью которых одновременно ушиваются съемными швами подкожный жировой слой и кожа. В шов для надежной ликвидации полости в подкожном жировом слое необходимо захватывать апоневроз. Узел в отличие от обычного кожного шва располагают у самой линии шва, а не у места вкола иглы.

При выраженном, особенно избыточном развитии подкожного жирового слоя у больных с повреждением полых органов живота всегда высок риск нагноения лапаротомной раны. Одним из наиболее действенных методов предупреждения нагноения в таких случаях является дренирование подкожного жирового слоя по Редону с постоянной аспирацией в раннем послеоперационном периоде. При этом из ушитой раны эвакуируется раневой секрет (кровь, тканевая жидкость), который служит хорошей питательной средой для микроорганизмов и является одним из основных факторов, способствующих развитию послеоперационных нагноений. Никакие «выпускники» никогда не могут обеспечить полное удаление неизбежно накапливающегося в ране содержимого. Создающееся в ране при длительной аспирации разрежение способствует также смыканию ее стенок, выполняя роль стенки шприцем в сторону раны стерильную жидкость, легко промыть кольцевой дренаж. При удалении кольцевого дренажа один из концов его пересекают на уровне кожи, т. е. поступают как при снятии кожных швов.

Особенности лечения в послеоперационном периоде. Пострадавших, оперированных при отсутствии перитонита, если позволяют другие компоненты сочетанной травмы, необходимо рано активизировать в постели, разрешая садиться через 1-2 дня после операции.

Сроки кормления зависят от локализации внутрибрюшных повреждений и от темпов обратного развития послеоперационного пареза желудка и кишечника. Ушивание в ранние сроки повреждений подвздошной и толстой кишки позволяет (при отсутствии резко выраженного пареза) назначать небольшие порции жидкости уже на следующий день после операции. Если питье на протяжении первых суток не вызывает застойных явлений и рвоты, то можно начинать кормление жидкой пищей.

Общие лечебные мероприятия и инфузионная тера--пия проводятся с учетом характера всей суммы повреждений по общепринятым в хирургии показаниям.

При применении модифицированного дренажа Редона (или кольцевого дренажа) посредством прокола резиновой трубки 2-3 раза в день вводят при помощи шприца стерильную жидкость (раствор фурацилина и др.), осуществляя таким образом промывание основного канала дренажа. При загрязненной ране можно вводить раствор антибиотика или антисептика временно, для создания экспозиции, пережимая при этом шланг, по которому осуществляется аспирация.

Удалять дренаж Редона следует не раньше, чем через 2 дня после операции.

В рамках настоящей книги отсутствует возможность детально осветить весь комплекс лечебных мероприятий. проводимых при перитоните. При травматическом перитоните лечение принципиально не отличается от лечения иного разлитого перитонита, в том числе и перитонита аппендикулярного происхождения.

Больной с перитонитом в послеоперационном периоде должен находиться в положении с приподнятым головным концом кровати. К сожалению, данным общеизвестным требованием хирургии очень часто пренебрегают. Удаление тонкокишечного содержимого по трансназальному зонду при таком положении больного следует осуществлять посредством длительной аспирации со слабым разряжением.

При отсутствии в лечебном учреждении условий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средах организма и в промывной жидкости мы не рекомендуем прибегать к использованию классического перитонеального диализа. Выведение из организма токсических продуктов в таких случаях целесообразнее осуществлять посредством форсированного диуреза.

Введенные в брюшную полость микроирригаторы необходимо использовать для периодического влияния по ним растворов антибиотиков.

Наиболее популярны в настоящее время новые антибиотики широкого спектра действия. Однако, хотя пенициллин уже давно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору, высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость (с интервалами в 3-4 ч) до 24 000 000-30 000 000 ЕД в сутки с одновременным внутримышечным введением 8000000- 16000000 ЕД в сутки мы многократно добивались излечения больных с тяжелым перитонитом.

Обычные методы бактериальной диагностики без применения специальных сред и сложных анаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциации микроорганизмов, вызывающих перитонит, вследствие чего при лечении перитонита отсутствуют сведения о чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентироваться только на определение чувствительности к высеваемой форме микроорганизмов не всегда правильно.

Во всяком случае большие дозы пенициллина при лечении перитонита часто дают четкий положительный эффект, не всегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.

Бензилпенициллин можно комбинировать с полусинтетическими пенициллинами.

Какие бы антибиотики ни были применены, вводить их в брюшную полость следует в значительном разведении, в большом количестве растворителя, во-первых, чтобы раствор проник во все отделы брюшной полости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибиотика не вызывала раздражения брюшины. При положении Фовлера экссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к малому тазу. Для активного удаления экссудата по описанному выше сквозному дренажу, к одному концу его подлючают постоянную аспирацию, осуществляемую с помощью электровиброотсоса. При этом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующий присасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образований. Не отключая аспирацию, дренажную трубку периодически промывают стерильной жидкостью.

При лечении тяжелого перитонита должен быть использован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мы пользуемся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатического протока на шее с возвращением в кровяное русло очищенной лимфы. Индивидуально назначаем инфузионную терапию, иммунную терапию, парентеральное питание, включая полноценный комплекс аминокислот, жировые эмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшении выраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишку корригирующих солевых растворов, близких по концентрации к кишечному химусу, вводим питательные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.

Лечение местных осложнений. При нагноении лапаротомной раны (как и при нагноении почти любых других ран) мы отказались от традиционного разведения краев раны с тампонированием. Вместо этого во всю длину нагноившейся раны устанавливаем двухпросветный силиконовый дренаж, широкий канал которого имеет небольшие боковые отверстия. В узкий канал трубки вводим инъекционную иглу, соединенную с системой медицинской капельницы. Широкий канал трубки посредством стеклянного переходника соединяем со шлангом, идущим к емкости с отрицательным давлением.

При отсутствии специальной двухпросветной дренажной трубки можно воспользоваться обычной силиконовой трубкой, введя в ее просвет достаточно плотный тонкий микроирригатор. Герметичность при этом достигается проведением микроирригатора в трубку через стеклянный тройник с резиновой муфтой, как показано.

При относительно небольшой полости нагноившейся раны осуществляют постоянную аспирацию (с помощью электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросветной трубки при одновременном постоянном капельном вливании стерильной жидкости по тонкому каналу. Непрерывное промывание дренажной трубки препятствует ее закупорке: экссудат по мере его накопления сразу же удаляется вместе с промывной жидкостью по системе трубок в герметично закрытый стеклянный сосуд.

При больших гнойных полостях, при отслойке тканей эвакуация экссудата из образующихся боковых отрогов может оказаться недостаточной. В этих случаях мы применяем фракционное промывание уже не только дренажной трубки, но и самой гнойной полости, наполняя ее периодически промывным раствором.

Особо важное значение метод приобретает у больных с сочетанной травмой, когда обездвиженность больного из-за наличия переломов костей позвоночника, конечностей, длительной комы резко затрудняет использование тампонного метода лечения, требующего частой смены повязок.

При аспирационном лечении гнойников брюшной полости желательно пользоваться не обычным электровиб-роотсосом, дающим разрежение порядка 120-140 см вод. ст., а созданным на его основе Л. Л. Лавриновичем аспиратором, позволяющим весьма точно регулировать параметры разрежения. При разрежении, превышающем 50 см вод. ст., присасывание кишечной стенки к отверстиям дренажной трубки может привести к перфорации и развитию кишечного свища.

При отсутствии аспиратора с регулируемым уровнем разрежения в полость внутрибрюшного гнойника целесообразно вводить неприсасывающуюся дренажную трубку, конструкция которой описана выше.

Аспирацию с промыванием мы неоднократно с успехом применяли и при открывающемся в гнойник брюшной полости кишечном свище. Двухпросветная дренажная трубка при этом должна иметь несколько больший диаметр, чем обычно.

При возникновении в послеоперационном периоде несостоятельности швов ушитой кишечной раны или швов анастомоза показана экстренная релапаротомия. Симптомы этого осложнения нередко бывают стертыми и чаще всего проявляются нарастающей интоксикацией, тахикардией, разлитой болью в животе, парезом кишечника при отсутствии мышечного напряжения и при нечетко выраженном симптоме Щеткина - Блюмберга.

Тактика при несостоятельности швов должна быть такой же, как и при первичной операции, производимой по поводу повреждения кишечника в поздние сроки, при уже развившемся перитоните. Еще раз подчеркиваем, что при гнойном перитоните не следует прибегать к ушиванию дефектов кишки. В брюшной полости при перитоните должны оставаться только неповрежденные кишечные петли.

В заключение подчеркиваем, что для лечения нагноительных процессов методом герметичного дренирования с промыванием и аспирацией необходимы известный опыт и предельно добросовестное отношение к своим обязанностям всего медицинского персонала, принимающего участие в лечении больного.

Доклад «Ранения и травмы живота», представленный на пленуме правления РОХ в рамках международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара» в Санкт-Петербурге.

В условиях современных мегаполисов тяжесть ранений и травм живота возросла, что объясняется улучшением догоспитальной помощи и значительным сокращение сроков доставки пострадавших в стационар. Благодаря широкому использованию оснащенных реанимобилей и вертолетов для медицинской эвакуации крайне тяжелые пострадавшие, которые раньше погибали, стали доставляться в специализированные травмоцентры. Соответственно, возросла и сложность выполняемых оперативных вмешательств, что в последние годы привело к необходимости внедрения тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage control surgery». При лечении ранений и травм живота стали использоваться и другие новые технологии ( , эндовидеохирургия, физические методы гемостаза), которые значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации хирургической травмы.

Выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минновзрывные ранения и минновзрывные травмы) и неогнестрельные травмы живота - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические травмы.

Ранения живота могут быть проникающими (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающими .

Проникающие ранения живота бывают касательными , слепыми и сквозными . При непроникающих ранениях живота в 10% случаев отмечались повреждения органов брюшной полости и внеорганных образований за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

По виду поврежденных органов ранения и механические травмы живота могут быть без повреждения органов живота, с повреждением полых (желудок) и паренхиматозных органов (печень), с повреждением крупных кровеносных сосудов и их сочетанием.

Повреждения живота могут сопровождаться жизнеугрожающими последствиями (продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, эвентрация внутренних органов, продолжающееся внутритканевое забрюшинное кровотечение). При поздней доставке пострадавших с повреждениями живота в лечебное учреждение (более 12 ч) развиваются тяжелые инфекционные осложнения - перитонит, внутрибрюшные абсцессы, флегмона брюшной стенки и забрюшинного пространства.

ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

У остальных раненных в живот диагноз ставится на основании относительных симптомов - продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, которое отмечается у 60% раненых, и местных признаков. Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных (чаще пулевых) ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить направление раневого канала по локализации входных и выходных отверстий. Следует учитывать, что нередко (до 40% и более) встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Для диагностики проникающих огнестрельных ранений обязательно производится рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

живота (FAST — Focused Assesment with Sonography in Trauma) позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости (при её количестве более 100-200 мл). Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений живота

Если подозрения на проникающий характер ранения сохраняются, используются инструментальные методы диагностики проникающего ранения живота : исследование раны зажимом, прогрессивное расширение раны, диагностический перитонеальный лаваж, видеолапароскопия и диагностическая .

Исследование раны зажимом является самым простым методом и при правильном применении позволяет значительно сократить продолжительность обследования раненого.

Техника исследования раны зажимом : в условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности нанесения дополнительного повреждения. В этом случае используется так называемое прогрессивное расширение (т.е. ревизия) раны брюшной стенки. Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается - повреждена париетальная брюшина или нет.

Лапароцентез для определения проникающего характера огнестрельных ранений живота производится относительно редко (у 5% раненных в живот).

Показания к применению лапароцентеза:

– множественные ранения брюшной стенки;
– локализация раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;
– в случае затруднения прогрессивного расширения раны, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть сложным и извитым;
– при непроникающих огнестрельных ранениях живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара» (отмечаются у 10% раненых с непроникающими огнестрельными ранениями живота).

Техника лапароцентеза по методике В.Е. Закурдаева.

Под местной анестезией по средней линии живота на 2–3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5–2 см. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45–60° осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка (при этом указательный палец выдвинут вперед к острию для предупреждения излишне глубокого введения троакара). После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачная полихлорвиниловая трубка с отверстиями на конце. Поступление по трубке крови или, что бывает значительно реже, содержимого полых органов (кишечного содержимого, желчи или мочи) подтверждает диагноз проникающего ранения живота и является показанием к лапаротомии. Если по катетеру ничего не выделяется, он последовательно проводится с помощью гильзы троакара в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и полость малого таза. В указанные области вводится по 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация раствора шприцем.

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной диагностической методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость для введения трубки осуществляется через разрез длиной 4–6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

При сомнительном результате лапароцентеза либо микролапаротомии (получение следов крови на трубке, аспирация розовой жидкости после введения физиологического раствора) осуществляется диагностический перитонеальный лаваж . Введенная в малый таз трубка временно фиксируется к коже, по ней в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) 0,9% раствора натрия хлорида. После этого трубка наращивается через переходник другой длинной прозрачной трубкой и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости и динамического наблюдения. Для объективизации результатов диагностического лаважа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости: содержание в ней эритроцитов в количестве, превышающем 10000х1012/л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняют лапароскопию , а в случае нестабильного состояния раненого или при отсутствии возможности ее выполнения — лапаротомию.

Показанием к диагностической лапароскопии при ранении живота является невозможность исключить проникающий его характер. Противопоказания к ее выполнению устанавливаются на основании расчета индекса ВПХ-ЭХ (таблица 1, 2 Приложения). При значении его 6 и более баллов ввиду повышенного риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при лапароскопии, выполняется «традиционная» . В случаях значений индекса ВПХ-ЭХ менее 6 баллов производится лапароскопия. При значениях этого индекса, равных 6 баллам, целесообразно проведение лапароскопии с использованием лапаролифта (безгазовая лапароскопия) или «традиционной» лапаротомии.

Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий в большинстве случаев исключить или подтвердить проникающий характер ранения. В случае его подтверждения необходима ревизия органов брюшной полости с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). В случае отсутствия повреждений диагностическая лапароскопия при проникающих ранениях обязательно заканчивается установкой контрольного в полость малого таза.

Только при невозможности исключить проникающий характер ранения живота этими методами допустимо выполнение диагностической (эксплоративной) лапаротомии .

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений живота является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется первичной хирургической обработкой раны живота , а лапаротомия является оперативным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения хирургических вмешательств на поврежденных органах и тканях (по ходу раневого канала).

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5–2 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением по неотложным показаниям.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. Стандартной и наиболее удобной является средне-срединная лапаротомия, т.к. она позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить основные этапы оперативного вмешательства. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном или дистальном направлениях, либо дополнен поперечным доступом.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранения живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения . Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех внутрибрюшных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Хирургическая обработка ран паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка, мочевой пузырь) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов: 1-й ряд накладывается через все слои рассасывающейся нитью, 2-й - серо-серозные швы из нерассасывающегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является промывание брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6–8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается обязательным брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в область малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к установке тампонов в брюшную полость при ранениях живота крайне ограничены:

– неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);
– неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения инфекционного процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лаважа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости или когда оперативное вмешательство осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются , антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4–6 раз в сутки) достаточным объемом жидкости (1000–1200 мл).

Ушивание операционной раны передней брюшной стенки после лапаротомии производится послойно с установкой (при необходимости) дренажей в подкожной клетчатке. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости (в т.ч. при тактике МХЛ или «damage control»), ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ ЖИВОТА

Повреждения крупных кровеносных сосудов живота встречаются у 7–11,0% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. При этом в большинстве случаев (90,3%) одновременно повреждаются органы живота, а у 75,0% раненных в живот имеются также сочетанные ранения иной локализации.

Состояние большинства раненых этой категории (79,8%) тяжелое либо крайне тяжелое, что определяется как анатомической тяжестью повреждений, так и острой кровопотерей. Только у 14,0% из этих раненых не превышает 1 л, у 41,0% она варьирует от 1 до 2 л и у 45,0% раненых - превышает 2–2,5 л.

При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении и нестабильной гемодинамике у раненого осуществляется временное - до 20–30 мин - сдавление аорты в поддиафрагмальном отделе (пальцами, тупфером или сосудистым зажимом) для предупреждения необратимой кровопотери (Degiannis E., 1997). Этот маневр производится доступом через малый сальник после мобилизации левой доли печени (с отведением кверху и латерально) и оттягивания желудка книзу. Пищевод и параэзофагеальная клетчатка отводятся пальцами, что позволяет нащупать аорту.

В большинстве случаев такого пережатия аорты бывает достаточно, чтобы отыскать источник кровотечения и устранить его наложением зажима, прошиванием или тугой тампонадой (повреждения печени, селезенки или поджелудочной железы, ранения сосудов брыжейки).

В специализированных многопрофильных центрах для временного гемостаза из крупных сосудов живота может эффективно применяться метод временной эндоваскулярной окклюзии баллонными зондами различных конструкций.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены) требует применения специальных технических приемов.

Для ревизии брюшной аорты и ее ветвей осуществляется ротация внутренних органов вправо : пересекается селезеночно-почечная связка, затем рассекается париетальная брюшина (от селезеночного изгиба ободочной кишки по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки). Эти образования тупо отслаиваются в медиальном направлении над левой почкой.

При таком забрюшинном доступе становится доступной вся брюшная аорта и ее основные ветви (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, левая почечная артерия, подвздошные артерии).

Если аорта ранена ниже инфраренального отдела, то проксимальный контроль кровотечения может быть достигнут чрезбрюшинным доступом после отведения тонкой кишки вправо, поперечно-ободочной кишки кверху и нисходящей кишки влево. Брюшина продольно рассекается прямо над аортой, двенадцатиперстная кишка мобилизуется кверху. Верхняя граница доступа - левая почечная вена, пересекающая аорту спереди.

Доступ к инфраренальному отделу нижней полой вены осуществляется после ротации внутренних органов влево : путем рассечения париетальной брюшины по наружному краю слепой и восходящей кишки. Затем отслаиваются и отводятся медиально над правой почкой слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки.

При необходимости выделения супраренального отдела нижней полой вены производится также мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с внутренней ротацией двенадцати- перстной кишки и головки поджелудочной железы либо может понадобиться срединная стернотомия и рассечение диафрагмы.

Повреждение супраренального и ретрогепатического отделов нижней полой вены, а также печеночных вен относится к наиболее сложным ситуациям с летальностью 69,2% и диагностируется по продолжающемуся кровотечению из задних отделов печени, несмотря на пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. печеночной артерии и воротной вены.

В этом случае показана остановка кровотечения тугой тампонадой раны для осуществления тактики МХЛ или «damage control». При неэффективности тампонады производится атриокавальное шунтирование, которое является единственным способом временного гемостаза для устранения повреждений проксимальных отделов нижней полой вены и печеночных вен.

Эффективным и безопасным методом временного гемостаза при повреждении супраренального отдела нижней половой вены является ее эндоваскулярная окклюзия двухбаллонным зондом с сохранением кровотока, введенным через большую подкожную вену бедра.

Подвздошные сосуды ревизуются из прямого доступа над гематомой после обеспечения проксимального контроля гемостаза путем отведения тонкой кишки вправо и рассечения брюшины над бифуркацией аорты.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - пластика аутовеной или синтетическим протезом. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его временное протезирование или перевязка.

В сложной хирургической ситуации (развитие у раненого терминального состояния, значительные технические трудности), а также при реализации тактики МХЛ или «damage control» допустима перевязка верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения в нее почечных вен), а также одного из трех основных притоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен). В случае перевязки печеночной артерии или крупных брыжеечных сосудов может потребоваться запланированная релапаротомия (лучше видеолапароскопия) как «операция второго взгляда» для контроля над состоянием ишемизированных участков органов живота. При невозможности восстановления брюшной аорты, общей или наружной подвздошной артерии, воротной вены обязательно выполняется временное протезирование сосудов.

Перевязка нижней полой вены в супраренальном отделе выше впадения почечных вен (как и перевязка аорты) несовместима с жизнью. Перевязка одной из печеночных вен, как правило, отрицательных последствий не вызывает.

По проанализированному нами опыту лечения 206 раненых с повреждением 275 крупных кровеносных сосудов живота летальность составила 58,7%, в т.ч. более половины раненых (59,0%) умерли от кровопотери в ходе операции и в течение 1-х сут. после нее. Характер хирургического вмешательства на сосудах был следующим: у 45,8% раненых выполнена перевязка сосудов или тугая тампонада раны; восстановление проходимости сосудов достигнуто в 28,8% случаев (боковой шов - 11,5%, циркулярный шов - 10,1%, пластика сосудов - 7,2%). Одним из перспективных методов временного интраоперационного гемостаза является эндовазальная баллонная окклюзия .

В связи с крайне тяжелым состоянием раненых и продолжающимся профузным интраоперационным кровотечением в четверти случаев вмешательств (25,4%) операция сводилась к попыткам временной остановки кровотечения с наступлением летального исхода на столе. У 92,0% раненых, выживших после оперативного вмешательства, развились тяжелые осложнения в т.ч. в 18% случаев потребовавшие выполнения релапаротомии.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Повреждения печени встречаются у 22,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом.

В критических ситуациях при обширных повреждениях печени с целью гемостаза применяется временное сдавление печени, тугая тампонада или гепатопексия (1,7%) - подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При поверхностных мелкоосколочных ранениях без признаков кровотечения шов печени не производится (13,8%). Небольшие кровоточащие раны печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала (84,5%) с тампонированием раны прядью большого сальника на ножке.

При обширных повреждениях органа выполняется атипичная резекция печени (9,5%). В этом случае обязательна наружная декомпрессия желчных путей (холецистостома или холедохостома).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

В случае повреждения внепеченочных желчных путей хирургическая тактика определяется обширностью ранения и наличием повреждений других органов живота. При краевом ранении гепатикохоледоха достаточно произвести наружное дренирование протока через рану. При полном перерыве общего желчного протока, особенно в случае повреждения других органов живота и тяжелой сочетанной травмы, накладывается концевая гепатикостома в рамках тактики МХЛ («damage control»). При изолированной травме и стабильном состоянии раненого с полным перерывом гепатикохоледоха предпочтительным является первичное восстановление пассажа желчи в кишку наложением билиодигестивного анастомоза с отключенной по Ру петлей тонкой кишки на погружном дренаже.

Наиболее частые осложнения ранений печени - вторичные кровотечения, внутрибрюшные абсцессы (1–9%), желчные свищи (3–10%), кисты печени, гемобилия и желчный перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений печени : непроведение быстрого временного гемостаза при профузном кровотечении из раны печени сдавлением печеночной ткани вокруг раны (и печеночно-двенадцатиперстной связки); попытки остановить кровотечение из глубины раневого канала ушиванием входного (и выход- ного) отверстия.

Летальность при ранениях печени достигает 12%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Повреждения селезенки встречаются у 6,5% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Повреждение селезенки при огнестрельных ранениях, как правило, является показанием к (97,0%). При выделении селезенки и наложении зажима на селезеночную ножку необходимо избегать повреждения хвоста поджелудочной железы.

В редких случаях поверхностных повреждений капсулы или отрыва связок селезенки возможно ее ушивание (П-образными швами, с подшиванием пряди сальника на ножке) или применение физических методов гемостаза (3,0%).

Наиболее частые осложнения ранений селезенки - вторичные кровотечения и абсцессы левого поддиафрагмального пространства (5%). Спленэктомия у раненых старше 20 лет не сопровождается выраженным иммунодефицитом .

Ошибки при хирургическом лечении ранений селезенки : грубое выделение селезенки с повреждением окружающих тканей - особенно опасно повреждение хвоста поджелудочной железы и дна желудка; нерациональные попытки сохранить поврежденную селезенку.

Летальность при ранениях селезенки составляет 10%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Повреждения поджелудочной железы встречаются у 5,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением окружающих органов панкреатодуоденальной зоны.

При поверхностных некровоточащих (чаще осколочных) ранениях железы ушивание ее не требуется (71,3%). Кровотечение из небольших ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием (22,8%). В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения дренажной трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба обо- дочной кишки).

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов может выполняться резекция поврежденной части тела и хвоста железы, как правило, вместе с селезенкой (5,9%). Вместе с тем такой объем операции, особенно при ранении других органов живота, при сочетанном характере ранения в условиях массивной кровопотери часто приводит к летальному исходу. Поэтому при тяжелом ранении железы рациональнее выполнить прошивание (либо тугую тампонаду) кровоточащих сосудов, при возможности - прошивание дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрирования участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения у таких раненых оказываются более благоприятными.

При обширных ранениях головки поджелудочной железы может производиться ее резекция с панкреатоеюноанастомозом с отключенной по Ру петлей тонкой кишки, но чаще выполняется менее травматичное вмешательство: прошивание либо тугая тампонада кровоточащих сосудов железы и марсупиализация с подшиванием желудочно-ободочной связки к краям операционной раны.

При операциях по поводу ранений поджелудочной железы (вне зависимости от объема повреждения) следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство дренированием сальниковой сумки, назогастроинтестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

В послеоперационном периоде обязательно применение ингибиторов секреции железы (сандостатин либо октреотид) и ингибиторов ее ферментов (контрикал), направленных антибиотиков (абактал, метронидазол)

Наиболее частые осложнения ранений поджелудочной железы - образование панкреатических свищей (6%) и внутрибрюшных абсцессов (5%), посттравматический панкреатит, забрюшинная флегмона, аррозивное кровотечение, формирование псевдокист поджелудочной железы.

Ошибки при хирургическом лечении ранений поджелудочной железы : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции поджелудочной железы, непроведение ревизии поджелудочной железы при наличии пятен желчи под париетальной брюшиной; неправильное дренирование области повреждения поджелудочной железы; попытки выполнения обширной реконструкции поврежденной железы при крайне тяжелом состоянии раненого; неприменение в послеоперационном периоде сандостатина (октреотида).

Летальность при ранениях поджелудочной железы составляет 24%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Повреждения желудка встречаются у 13,6% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и, как правило, сочетаются с повреждением других органов. При любом ранении желудка обязательно вскрывается и ревизуется полость малого сальника, чтобы не пропустить повреждения задней стенки желудка . Огнестрельные раны желудка следует экономно иссекать, обязательно перевязывая кровоточащие сосуды. Дефект стенки желудка ушивается двухрядным швом в поперечном направлении особенно в выходном отделе (для предупреждения стеноза). Благодаря обильному кровоснабжению раны желудка заживают хорошо. В редких случаях при обширных повреждениях органа выполняется его атипичная краевая резекция (1,5%).

Операция при ранениях желудка завершается обязательным введением назогастрального зонда с целью декомпрессии в течение 3–5 сут, в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

Наиболее частые осложнения ранений желудка - кровотечение, несостоятельность швов и формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений желудка : просмотр повреждения задней стенки желудка; неадекватная хирургическая обработка ран стенки желудка, что ведет к несостоятельности шва; некачественный гемостаз, сопровождающийся желудочным кровотечением в послеоперационном периоде; невыполнение дренирования желудка зондом.

Летальность при ранениях желудка составляет 6%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются у 4,8% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота и в 90% случаев сочетаются с повреждением других органов. Особую сложность представляет диагностика ранений забрюшинной части кишки (не распознаются в 6% случаев). Показаниями к обязательной мобилизации и ревизии двенадцатиперстной кишки являются забрюшинная гематома в проекции кишки, наличие желчи и газа в гематоме или в свободной брюшной полости.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении (70% всех операций при ранениях двенадцатиперстной кишки). Для устранения повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной кишки производится мобилизация кишки по Кохеру (нисходящая и нижняя горизонтальная часть кишки) либо пересекается связка Трейтца (терминальный отдел кишки). Раневое отверстие в кишке ушивается двухрядным швом, забрюшинное пространство дренируется трубкой. При любом ушивании ран двенадцатиперстной кишки обязательно осуществляется ее декомпрессия назогастродуоденальным зондом (на протяжении 5–6 сут), в тонкую кишку проводится зонд для раннего энтерального питания.

При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания раны (более чем на половину окружности), операцией выбора является отключение (дивертикулизация) двенадцатиперстной кишки путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка, наложения обходного гастроэнтероанастомоза.

При обширном повреждении кишки дистальнее Фатерова сосочка производится следующее вмешательство: накладывается анастомоз между проксимальным концом двенадцатиперстной кишки и отключенной по Ру петлей тонкой кишки, дистальный конец двенадцатиперстной кишки заглушается. Для профилактики несостоятельности швов также производится отключение двенадцатиперстной кишки путем прошивания выходного отдела желудка.

Учитывая, что ранения двенадцатиперстной кишки часто встречаются одновременно с повреждением поджелудочной железы хирургическая тактика при этих ранениях определяется исходя из особенностей и характера повреждений обоих органов. При тяжелом ранении двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока производится панкреатодуоденальная резекция либо (при крайне тяжелом состоянии раненого) осуществляется тактика МХЛ. В ходе 1-го вмешательства осуществляется только гемостаз и предотвращение вытекания в свободную брюшную полость содержимого полых органов: ушивание стенки двенадцатиперстной кишки, наружное дренирование желчного и панкреатического протоков. После стабилизации состояния раненого производится релапаротомия и панкреатодуоденальная резекция.

Наиболее частые осложнения ранений двенадцатиперстной кишки - гастродуоденальное кровотечение, несостоятельность швов с формированием дуоденальных свищей и внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений двенадцатиперстной кишки : невыполнение ревизии забрюшинной гематомы в проекции кишки, непроведения ревизии двенадцатиперстной кишки при пятнах желчи под париетальной брюшиной; невыполнение дренирования области повреждения кишки в забрюшинном пространстве и непроведение зонда в тонкую кишку для энтерального питания; нерациональная хирургическая тактика при обширных повреждениях кишки.

Летальность при ранениях двенадцатиперстной кишки достигает 30%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Повреждения тонкой кишки встречаются у 56,4% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

При ранениях тонкой кишки применяется ушивание ран (45,0%) или резекция участка кишки (55,0%). Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Рана кишки после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после высокой резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Высока вероятность несостоятельности анастамоза в зоне плохого кровоснабжения - терминальном отделе подвздошной кишки в 5–20 см проксимальнее илеоцекального угла. Способ восстановления проходимости кишки (анастомоз конец в конец - 42,0% или бок в бок - 55,2%) определяется по выбору . ем не менее для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее накладывать анастомоз бок в бок, который реже сопровождается несостоятельностью швов.

В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей (2,8%).

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки . Показаниями к ее осуществлению являются:

– множественный характер ранения кишки;
– обширное повреждение брыжейки;
– выраженные явления перитонита с парезом кишки.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому либо энтеростому.

Наиболее частые осложнения ранений тонкой кишки - несостоятельность швов, острая , сужение области кишечного анастомоза с нарушением пассажа, формирование внутрибрюшных абсцессов, перитонит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений тонкой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края; неадекватная хирургическая обработка огнестрельных ран стенки кишки при их ушивании; формирование анастомоза в терминальном отделе подвздошной кишки, что ведет к несостоятельности шва; ушивание нескольких близко расположенных ран с деформацией кишки вместо выполнения резекции участка кишки; невыполнение назогастроинтестинальной интубации при наличии перитонита; послойное ушивание брюшной стенки при выраженном парезе кишечника, которое сопровождается абдоминальным компартмент-синдромом.

Летальность при ранениях тонкой кишки достигает 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Повреждения толстой кишки встречаются у 52,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом (22,0%) допустимо только при небольших ее размерах (до 1/3 окружности кишки), ранних сроках операции (до 6 ч после ранения), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также повреждений других органов живота и тяжелой сочетанной травмы. Тем не менее следует учитывать, что до 40% операций ушивания огнестрельных ран ободочной кишки сопровождаются несостоятельностью швов.

Если указанные условия отсутствуют, выполняется либо выведение подвижного поврежденного участка кишки в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (50,4%).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гартману либо (при перитоните) выводится на брюшную стенку в виде толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной (21,7%). Техника экстраперитонизации заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки ушитой поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения через 8–10 дней петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия (5,9%). Наложение илеотрансверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением концевой илеостомы.

Операция на толстой кишке завершается обязательной ее декомпрессией путем девульсии (растяжения) ануса или введенным через прямую кишку толстокишечным зондом, при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов.

Наиболее частые осложнения ранений толстой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных абсцессов, перитонит, забрюшинная флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений толстой кишки : необнаружение ран кишки, особенно в области брыжеечного края или забрюшинно расположенных участков; неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки или «проваливанию» колостомы; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки или наложения толстокишечных анастомозов при огнестрельных ранениях.

Летальность при ранениях толстой кишки достигает 20%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Повреждения прямой кишки встречаются у 5,2% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются двухрядным швом (7,1%), затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход.

При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана).

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки операция выполняется в два этапа. На первом накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. После этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором от каловых масс. На втором этапе промежностным доступом вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки по возможности ушивается, сфинктер восстанав- ливается при его повреждении. Обязательным является эффективное дренирование параректального пространства.

Наиболее частые осложнения ранений прямой кишки - несостоятельность швов, образование внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов, перитонит, забрюшинная и внутритазовая флегмона.

Ошибки при хирургическом лечении ранений прямой кишки : неадекватная хирургическая обработка ран стенки кишки, что ведет к несостоятельности шва в случае ушивания кишки; отказ от формирования противоестественного заднего прохода; неправильная хирургическая тактика с попыткой ушивания обширных ран кишки и наложения толсто- и прямокишечных анастомозов на неподготовленной кишке; неэффективное дренирование параректального пространства.

Летальность при ранениях прямой кишки составляет 14%.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

Повреждения почек встречаются у 11,9% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота.

Хирургическим доступом к поврежденной почке является только срединная лапаротомия . Обнажение почки выполняется путем рассечения париетальной брюшины по Мэттоксу и поворота ободочной кишки вправо или влево соответственно.

Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом (15,9%).

При более массивных ранениях (проникающих в лоханочную систему), особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки, показана нефрэктомия (77,0%).

П е р е д ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки! При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов и стабильном состоянии раненого возможно выполнение органосохраняющей операции - резекции полюса почки (7,1%), которая обязательно дополняется нефропиело- или пиелостомией.

Повреждения мочеточника встречаются у 1,7% раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота, но часто поздно диагностируются - уже по факту появления мочи в отделяемом по дренажу, оставленному в брюшной полости (внимание привлекает необычно большое количество отделяемого).

При повреждениях мочеточника производится ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта или резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо его циркулярный шов на мочеточниковом катетере (стенте) с разгрузочной нефропиело- или пиелостомией, либо производится нефрэктомия.

Наиболее частые осложнения ранений почек и мочеточников - кровотечение, несостоятельность швов с образованием мочевых затеков и забрюшинной флегмоны, мочевые свищи, пиелонефрит.

Ошибки при хирургическом лечении ранений почек и мочеточников : невыполнение ревизии почки при гематоме в ее области; неправильная ревизия почки через брыжейку кишки либо без предварительного контроля кровотечения из почечных сосудов; неэффективное дренирование паранефрального пространства; поздняя диагностика ранения мочеточника; чрезмерная мобилизация при ушива нии поврежденного мочеточника, ведущая к его стриктуре.

Летальность при ранениях почек достигает 17%.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА

Закрытые травмы живота возникают при автоавариях, падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей тяжелой черепномозговой травме классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симптомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и позвоночника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов , а также кровеносных сосудов живота (чаще при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и увеличением ЧДД. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы . Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость).

Закрытые повреждения почек сопровождаются бол ями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являются макро- и микрогематурия, котора я может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки . В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (до 2–3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа от давления образовавшейся под ней гематомы (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Во всех случаях обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (вы явление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете), к атетеризацию мочевого пузыря (при отсутствии самостоятельного мочеиспускания) с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Ориентировочное ультразвуковое исследование живота позволяет быстро и достоверно выявить гемоперитонеум, может быть многократно повторено в ходе динамического наблюдения. К недостаткам метода следует отнести его низкую чувствительность при повреждениях полых органов, субъективизм оценки выявленных находок. Брюшная полость обследуется на наличие жидкости через правое подреберье (пространство Моррисона), левое подреберье (вокруг селезенки) и малый таз. УЗИ исследование помогает хирургу определить показания к лапаротомии у раненых с травмой живота и с нестабильной гемодинамикой. Отрицательный результат УЗИ при отсутствии клинических признаков закрытого повреждения внутренних органов живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат УЗИ не исключает наличия повреждений органов живота , что требует применения других методов исследования.

Компьютерная томография при травмах живота имеет ряд ограничений:

— не выполняется у гемодинамически нестабильных раненых;
— имеет низкую специфичность при повреждениях полых органов;
— требует применения контрастирования для уточнения характера повреждений паренхиматозных органов;
— имеется субъективизм при быстрой оценке выявленных находок;
— затруднено повторное применение при динамическом наблюдении.

Отсутствие выявленных повреждений органов живота при КТ не является основанием для 100%-го исключения диагноза травмы живота!

О сновным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота является лапароцентез. Методика его проведения та же, что и при ранениях живота. Единственная особенность — при сочетанных травмах живота и таза с переломом костей переднего полукольца, лапароцентез производится в точке на 2 см выше пупка для предотвращения прохождения стилета через предбрюшинную гематому и получения ложноположительного результата.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважом брюшной полости , поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество. Пороговым уровнем содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается не 10 000х10 12 , как при ранениях, а 100 000х10. 12

Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости (содержание эритроцитов в лаважной жидкости более 750 000х1012 является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и считается основанием для выполнения лапаротомии). При содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х10 12 до 750 000х10 12 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия.

Хирургическое лечение повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.

При разрывах печени , в зависимост и от тяжести повреждения паренхимы, применяется ее ушивание либо атипичная резекция (лучше с тампонадой прядью большого сальника). Обширные повреждения печени с повреждением крупных сосудов могут потребовать применения тугой тампонады в рамках тактики МХЛ. При инерционных разрывах связок с небольшими надрывами селезенки следует попытаться обеспечить гемостаз прошиванием или (лучше) коагуляцией и сохранить орган. Разрывы брыжейки кишки могут сопровождаться выраженным кровотечением, а при обширных отрывах кишки - некрозом ее стенки. Наличие таких разрывов брыжейки при закрытой травме живота свидетельствует о значительном травмирующем воздействии. Забрюшинные гематомы , выявленные при лапаротомии, подлежат обязательной ревизии за исключением случаев, когда они исходят из области переломов костей таза.

ТАКТИКА МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ («DAMAGE CONTROL SURGERY») ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

При крайне тяжелых ранениях и травмах живота с повреждением крупных кровеносных сосудов и (или) с множественным повреждением внутрибрюшных органов и массивной кровопотерей, тяжелыми нарушениями гомеостаза: выраженный ацидоз (рН менее 7,2), гипотермия (температура тела менее 35°С), коагулопатия (РТ более 19 с и/или РТТ более 60 с) для спасения жизни раненого предпринимается тактика МХЛ или «damage control», которая применительно к повреждениям живота обозначается как сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией (СЛ–ПР).

Конкретизировать показания к тактике СЛ-ПР при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ–ХТ (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, ХТ - хирургическая тактика), которая была разработана на основе статистического анализа результатов лечения 282 раненных в живот.

Шк а л а ВПХ–ХТ для огнестрельных ранений живота

Ф а к т о р ы	З н а ч е н и е	Б а л л
САД при поступлении - <70 мм рт.ст.	Нет	0
Отрыв сегмента конечности, повреждение магистрального сосуда конечности, ранение груди, требующее выполнения торакотомии	Нет	0
Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл	1000	0
На личие обширной забрюшинной или внутритазовой гематомы	Нет	0
Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области	Нет	0
Наличие сложноустранимого источника кровотечения	Нет	0
Наличие трех и более поврежденных органов живота и таза или двух, требующих сложных хирургических вмешательств	Нет	0
Наличие разлитого перитонита в токсической фазе	Нет	0
Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения инотропных препаратов	Нет	0

При значении индекса шкалы 13 баллов и более вероятность летального исхода составляет 92%, поэтому показана сокращенная лапаротомия с программируемой релапаротомией.

Методика выполнения 1-го этапа тактики СЛ–ПР при ранениях и травмах живота заключается в следующем. Обеспечивается быстрый временный гемостаз путем перевязки сосуда, временного внутрисосудистого протезирования или тугой тампонады раны (в зависимости от источника кровотечения).

Вмешательство на органах живота должно быть минимальным по объему и максимально быстрым. Удаляются только не полностью оторванные участки органов, мешающие осуществить эффективный гемостаз. Поврежденные полые органы либо ушиваются однорядным (ручным или аппаратным) швом, либо просто перевязываются марлевой тесьмой для предотвращения дальнейшего вытекания содержимого в полость брюшины.

Временное закрытие лапаротомной раны осуществляется только сведением краев кожной раны однорядным швом или наложением зажимов (послойный шов брюшной стенки не производится!). При выраженном парезе кишечника для предупреждения абдоминального компартмент-синдрома брюшная полость может отграничиваться от внешней среды вшиванием в лапаротомную рану стерильной пленки.

Применение тактики СЛ–ПР у 12 раненых с крайне тяжелыми ранениями живота на Северном Кавказе позволило снизить летальность с 81,3 до 50%.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ЖИВОТА

Все лапароскопии подразделяются на диагностические и лечебные . Показанием к диагностической лапароскопии при ранениях живота является невозможность исключить проникающий его характер. При закрытых травмах живота показанием к выполнению диагностической лапароскопии служит обнаружение в оттекающей жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа эритроцитов в диапазоне от 100 до 750 тыс в 1 мм3. При количестве эритроцитов свыше 750 тыс в 1 мм3 показана неотложная лапаротомия.

Особенности хирургической техники при диагностических лапароскопиях у раненых . Последовательность лапароскопической ревизии брюшной полости определяется механизмом получения травмы. При закрытых травмах живота прежде всего исключаются повреждения паренхиматозных органов. Особенностью лапароскопической ревизии брюшной полости при колото-резаных и осколочных ранениях живота является тщательная ревизия париетальной брюшины, позволяющая в большинстве случаев исключить проникающий характер ранения. При сквозных пулевых ранениях живота, да же при исключении проникающего характера ранения, необходима тщательная ревизия брюшной полости с целью исключения повреждения внутренних органов вследствие бокового удара. Во всех случаях диагностическая лапароскопия брюшной полости заканчивается установкой дренажа в полость малого таза.

Особенности хирургической техники при лечебных лапароскопиях у раненых. Основными видами операций являются: остановка кровотечения из неглубоких разрывов или ран печени и селезенки; спленэктомия при наличии неглубокой раны с умеренно выраженным кровотечением и безуспешностью физических методов гемостаза; холецистэктомия при отрывах и ранениях желчного пузыря; ушивание небольших ран полых органов и диафрагмы.

Коагуляция раны печени. При обнаружении ран печени глубиной до 1 см с умеренно выраженным кровотечением применяется монополярная электрокоагуляция электродом с шаровидным наконечником. При кровотечениях из ран печени звездчатой, неправильной формы, а также из ран печени, лишенных капсулы, методом выбора следует считать применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактным методом образовать надежный струп. Операция заканчивается обязательным дренированием подпеченочного пространства и полости малого таза.

Коагуляция раны селезенки. Применение этого метода при травмах селезенки является возможным при локализации раны в области прикрепления селезеночно-ободочной связки и неинтенсивном капиллярном кровотечении. Наибольшую эффективность имеет применение аргоновой плазменной коагуляции, позволяющей бесконтактно образовывать надежный плотный струп. Обязательно дренирование левого поддиафрагмального пространства и полости малого таза.

Спленэктомия . Положение раненого на правом боку с приподнятым головным концом. Для введения лапароскопа используется 10-мм порт, устанавливаемый ниже пупка. Дополнительно веерообразно под реберной дугой устанавливаются по два 10-мм и 5-мм порта. Сначала мобилизуется селезеночный изгиб ободочной кишки и рассекается селезеночно-ободочная связка. Затем после биполярной коагуляции последовательно рассекается желудочно-селезеночная связка до места прохождения в ней коротких желудочных артерий, которые пересекаются после предварительного клипирования. После проведения мобилизации максимально дистально клипируются селезеночная артерия и вена. Диафрагмально-селезеночная связка разделяется тупым способом, и селезенка помещается в пластиковый контейнер. Рана в области стояния 10-мм порта расширяется трехлепестковым ранорасширителем до диаметра 20 мм. Затем с помощью зажима Люэра порционно производится извлечение селезенки из брюшной полости. Брюшная полость санируется, контролируется гемостаз, толстыми силиконовыми дренажами дренируются левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.

Холецистэктомия. Техника этого вмешательства при ранениях и отрывах желчного пузыря аналогична таковой при заболеваниях желчного пузыря.

Ушивание раны диафрагмы. При обнаружении раны диафрагмы немедленно выполняется дренирование плевральной полости на стороне повреждения. Ушивание диафрагмы проводится со стороны брюшной полости: 1-й шов- держалка накладывается на дальний край раны. Осуществляя тракцию за шов-держалку, рана последовательно ушивается Z-образными интракорпоральными швами. Дренируется поддиафрагмальное пространство на стороне повреждения и полость малого таза.

Ушивание раны желудка. Рана передней стенки желудка ушивается двухрядным швом: 1-й ряд накладывается Z-образными интракорпоральными швами в поперечном направлении через все слои желудка, 2-й ряд - серо-серозными Z-образными швами. Герметичность наложенного шва проверяется путем нагнетания воздуха через желудочный зонд и аппликации жидкости на линию швов. Обязательно выполняется ревизия задней стенки желудка. Для этого после предварительной коагуляции рассекается желудочноободочная связка на протяжении 5 см, желудок приподнимается ретрактором типа «веер», осматривается полость малого сальника. При наличии раны задней стенки желудка она ушивается описанным способом. Целостность желудочно-ободочной связки восстанавливается Z-образными интракорпоральными швами. В правое подреберье и полость малого таза устанавливаются толстые силиконовые дренажи.

Оперативные вмешательства лапароскопическим способом были выполнены 104 раненым и пострадавшим. Во всех случаях алгоритм диагностики повреждений органов живота включал выполнение лапароцентеза с перитонеальным лаважем по оригинальной методике. Доля диагностических лапароскопий составила 52,8%, частота конверсий - 18,6%. Частота переходов на лапаротомию изменялась в зависимости от вида травмы. Так, при пулевых ранениях она составила 28,6%, осколочных - 16,7%, колото-резаных - 31,3%, а при закрытых травмах - 27,3%.

В результате диагностических вмешательств удалось исключить проникающий характер пулевых и осколочных (по 18,1% соответственно) и в 20% - колото-резаных ранений, а также в 43,6% случаев - повреждение внутренних органов живота при закрытой травме. Наиболее частым видом лечебной лапароскопии была спленэктомия - 27,4% (11 при закрытой травме и 3 при осколочных ранениях). В остальных случаях лапароскопическим способом удалось коагулировать раны печени (3,7%), ушить раны диафрагмы и передней стенки желудка поровну по 5,5%, произвести холецистэктомию (3,7%) при отрыве желчного пузыря и в 11,1% случаев при повреждениях селезенки произвести остановку кровотечения с помощью аргонусиленной плазменной коагуляции.

Таким образом, в лечении пострадавших чаще применялись диагностические лапароскопии, что позволило более чем в половине случаев избежать напрасных лапаротомий.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ

Перитонит при ранениях и травмах является инфекционным осложнением, патогенетическую сущность которого составляет воспаление брюшины, развивающееся в результате повреждения органов (преимущественно полых) брюшной полости . В зависимости от распространенности инфекционного процесса перитонит может относиться к местным инфекционным осложнениям (ИО) , если воспаление брюшины имеет ограниченный характер, или к генерализованным ИО (абдоминальный сепсис), если инфекционный процесс распространяется на всю брюшину.

Современные взгляды на этиологию и патогенез перитонита, классификацию, диагностику, хирургическое лечение и интенсивную терапию изложены в практическом руководстве «Перитонит» под редакцией В.С.Савельева, Б.Р. Гельфанда и М.И. Филимонова (М., 2006).

Этиологическая классификация различает первичный, вторичный и третичный перитониты.

Первичный перитонит может осложнять течение туберкулеза, других редких инфекций и не встречается в хирургии повреждений.

Наиболее частый вариант - это вторичный перитонит , который объединяет все формы воспаления брюшины вследствие ранений и травм или деструкции органов брюшной полости либо после планового оперативного вмешательства.

Третичный перитонит развивается в послеоперационном периоде у раненых и пострадавших с выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты и с присоединением к инфекционному процессу бактерий с низкой патогенностью или грибковой микробиоты. Эта нозологическая форма выделяется, если после адекватно выполненного оперативного вмешательства по поводу вторичного перитонита и проведения полноценной стартовой антибактериальной терапии через 48 ч не наблюдается положительной клинической динамики и процесс воспаления брюшины приобретает вялотекущий, рецидивирующий характер.

В зависимости от распространенности перитонита выделяют две его формы: местный и распространенный . Местный подразделяют на отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный , когда процесс локализуется в одном из карманов брюшины. При этой форме перитонита задача операции - устранение источника перитонита, санация области поражения и предотвращение дальнейшего распространения процесса. При распространенном (разлитом) перитоните (поражение более двух анатомических областей брюшной полости) требуется обширная санация с многократным промыванием всей брюшной полости.

Клиническое течение перитонита зависит от характера воспалительного экссудата (серозный, гнойный, фибринозный, геморрагический или их сочетания ) и патологических примесей (желудочное и тонкокишечное содержимое, кал, желчь, моча ), поступающих из полых органов живота. Существенное значение имеет микробиологическая характеристика экссудата: асептический, аэробный, анаэробный или смешанный . Характер патологического содержимого брюшной полости определяет качественные различия в клиническом течении перитонита и существенно влияет на прогноз.

При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта: желудка, двенадцатиперстной, тощей кишки и поджелудочной железы бурная клиническая картина в первые часы обусловлена развитием асептического (химического) перитонита . Удаление в короткие сроки агрессивного содержимого из брюшной полости создает благоприятные условия для прекращения патологического процесса.

Химическим по своей природе является также мочевой перитонит , возникающий при разрывах мочевого пузыря. Он протекает медленно, со стертой клинической симптоматикой, поэтому поздно диагностируется. Сходное клиническое течение имеет желчный и геморрагический перитонит .

При малой информативности неинвазивных методов исследования выполняется диагностическая лапароскопия , которая в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить признаки перитонита (мутный экссудат, наложение фибрина на висцеральной брюшине истечение желчи, желудочного или кишечного содержимого из поврежденных органов и другие патологические изменения) и определить степень его распространенности, а также в некоторых случаях ликвидировать источник перитонита, санировать полость брюшины и адекватно ее дренировать (лапароскопическая санация брюшной полости ).

Диагноз калового перитонита вследствие обильного загрязнения экссудата содержимым терминального отдела подвздошной или ободочной кишки определяет быстрое начало, яркую клиническую картину, тяжелое течение и неблагоприятные исходы анаэробного перитонита.

В настоящее время выделяют четыре фазы течения перитонита (с абдоминальным сепсисом и без):

1) отсутствие сепсиса;

2) сепсис;

3) тяжелый сепсис;

4) септический (инфекционно-токсический) шок.

А бд о м и н а л ь ны й сепсис имеет ряд отличительных особенностей, определяющих лечебную тактику:

– наличие множественных, плохо отграниченных очагов деструкции, затрудняющих их одномоментную санацию;
– длительное существование синхронных или метахронных инфекционно-воспалительных очагов;
– средства дренирования или искусственного отграничения воспалительных очагов становятся источниками потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования;
– сложность дифференциальной диагностики асептических форм воспаления (стерильного панкреатогенного перитонита, кишечных дис- бактериозов) и прогрессирования инфекционно-воспалительной деструкции тканей по мере развертывания клинической картины абдоминального сепсиса;
– быстрое развитие синдрома полиорганной недостаточности и септического шока.

Частота посттравматического перитонита.

По материалам «Опыта медицинского обеспечения войск в операциях на Северном Кавказе в 1994–1996 и 1999–2002 гг.», частота развития перитонита у раненных в живот составила 8,2–9,4%. При этом у тяжелораненых с изолированными, множественными и сочетанными ранениями живота частота распространенного перитонита составила 33,5%, абсцессов брюшной полости - 5,7% и забрюшинных флегмон - 4,5%. Абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью явился причиной летального исхода у 80,2% раненых от числа умерших при ранениях живота.

Хирургическое лечение. Основным методом лечения перитонита, в наибольшей степени влияющим на исход, является проведение полноценного, исчерпывающего хирургического вмешательства, направленного на: 1) устранение или отграничение источника перитонита; 2) санацию, дренирование, декомпрессию брюшной полости; 3) профилактику или лечение синдрома кишечной недостаточности. Не вызывает дискуссии наличие прямой зависимости частоты и тяжести перитонита от времени, прошедшего от момента ранения до начала операции. Поэтому раненные в живот должны как можно быстрее доставляться на этап оказания медицинской помощи, где такое вмешательство им может быть выполнено

Последовательность операции при распространенном перитоните.

Доступ . Наиболее рациональным доступом, обеспечивающим максимальные обзор и удобство выполнения последующих этапов операции, является срединная лапаротомия . При необходимости доступ может быть продлен в верхней части с обходом мечевидного отростка слева, в нижней - разрезом до лонного сочленения.
Удаление патологического содержимого . По данным войны в Афганистане 1979–1989 гг., наряду с кровью и реактивным выпотом у 6,8% раненых в брюшной полости обнаружено желудочное содержимое, у 59,8% - содержимое кишечника, у 2,8% - моча, у 5,7% - желчь и у 1,0% - гнойный экссудат.
Ревизия органов брюшной полости выполняется последовательно с целью выявления источника перитонита.
Устранение или отграничение источника перитонита - наиболее важная и ответственная часть оперативного вмешательства. Во всех случаях вопрос о выборе способа операции решается индивидуально в зависимости от выраженности воспалительных изменений стенки полого органа, степени его кровоснабжения, общего состояния раненого.

Н аложение швов и анастомозов полых органов противопоказано в условиях выраженного перитонита, сомнительного кровоснабжения, при тяжелом или крайне тяжелом состоянии раненого. Операцией выбора в таких случаях является обструктивная резекция полого органа с выведением приводящего конца в виде стомы либо с заглушением его и дренированием приводящего отдела кишки (тактика за программированных релапаротомий). Исключением являются ушивание и анастомозирование поврежденного начального отдела тощей кишки, при которых риск развития несостоятельности ниже риска формирования высокого тонкокишечного свища. При ранениях правой половины ободочной кишки возможность наложения первичного анастомоза зависит от характера деструкции и степени кровоснабжения кишечной стенки. Если повреждена левая половина ободочной кишки, наиболее надежным является выведение приводящего конца кишки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушением отводящего конца.

При невозможности радикального удаления источника перитонита пораженный орган отграничивается марлевыми тампонами от свободной брюшной полости, при этом тампоны выводятся через отдельные разрезы брюшной стенки в наиболее отлогих ее местах.

Санация брюшной полости осуществляется большими объемами теплого физиологического раствора, достаточными для механического удаления экссудата и всех патологических примесей.
Дренирование тонкой кишки показано при наличии резко растянутых содержимым петель тонкой кишки, при дряблой, отечной, вяло перистальтирующей, с темными пятнами (субсерозные кровоизлияния) стенке кишки.

Декомпрессия тонкой кишки осуществляется путем постановки назогастродуоденального зонда (50–70 см дистальнее связки Трейца). Основная цель - опорожнение и пролонгированное дренирование начального отдела тощей кишки. Обязательным является проведение отдельного зонда в желудок.

Длительность дренирования тонкой кишки определяется восстановлением моторики кишечника и может составлять до 3–4 сут.

Дренирование брюшной полости . Традиционно подводятся одноили двухпросветные мягкие силиконовые дренажи к источнику перитонита и в наиболее отлогие места брюшной полости: полость малого таза, боковые каналы.
Закрытие лапаротомной раны . При прогнозировании благоприятного течения перитонита проводится послойное ушивание раны брюшной стенки. Если имеется парез кишечника, сопровождающийся висцеральным , с целью декомпрессии брюшной полости про- водится ушивание только кожи и подкожной клетчатки.

При вероятном неблагоприятном течении перитонита после однократной хирургической коррекции рекомендована тактика запрограммированных релапаротомий. В таком случае проводится временное сближение краев раны любым из существующих способов.

Релапаротомия - повторное вмешательство на органах брюшной полости, обусловленное:

– прогрессированием перитонита при не устраненном первичном источнике либо при появлении новых источников или третичном перитоните;
– кровотечением в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт;
– неэффективностью лечения синдрома кишечной недостаточности;
– возникновением или осложнением течения сопутствующего заболевания, требующего срочного хирургического вмешательства
– осложнением, возникшим вследствие нарушения хирургической техники.

Принципы выполнения релапаротомии:

– доступ – снятие швов с лапаротомной раны;
– устранение причины повторного вмешательства на органах брюшной полости (некрсеквестрэктомия, остановка кровотечения, устранение спаечной непроходимости);
– санация брюшной полости большими объемами (5-10 л) теплого физиологического раствора;
– проведение кишечной декомпрессии;
– редренирование брюшной полости;
– закрытие лапаротомной раны. Способ его зависит от принятия решения о дальнейшей тактике ведения раненого: хирургическая обработка краев, послойное ушивание раны или ушивание только кожи и подкожной клетчатки при прогнозируемом благоприятном течении перитонита либо временное сведение краев раны при переходе к тактике запрограммированных релапаротомий.

Запрограммированная релапаротомия – повторное этапное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости при предполагаемом неблагоприятном течении перитонита вследствие возможной неэффективности однократного хирургического вмешательства.

Показания к тактике запрограммированных релапаротомий:

– невозможность устранения или отграничения источника перитонита при однократной хирургической коррекции;
– тяжесть состояния раненого, не позволяющая выполнить необходимый полный объем первичного вмешательства;
– состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
– невозможность сведения краев лапаротомной раны из-за опасности развития синдрома интраабдоминальной гипертензии;
– разлитой фибринозно-гнойный или анаэробный перитонит.

П р ин ц ип ы выполнения запрограммированных релапаротомий :

– этапное удаление или отграничение источника перитонита (некрсеквестрэктомии, выполнение отсроченных операций на полых органах и т.д.);
– повторные санации брюшной полости теплым физиологическим раствором;
– контроль проходимости и правильности стояния назогастроинтестинального зонда для кишечной декомпрессии;
– коррекция способов дренирования брюшной полости;
– временное сведение краев лапаротомной раны, определение необходимости, объема и сроков ее обработки, а также сроков окончательного закрытия брюшной полости.

Интенсивная терапия распространенного перитонита (абдоминального сепсиса). Интенсивная терапия является обязательным компонентом программы лечения абдоминального сепсиса.

Основные направления интенсивной терапии

Профилактика и коррекция синдрома кишечной недостаточности.
Направленная (аргументированная) анти-микробная терапия.
Активная и пассивная иммуноориентированная терапия.
Нутриционная поддержка (раннее энтеральное, полное парентеральное и смешанное пит ние).
Респираторная терапия (ИВЛ, ВВЛ, в т.ч. неинвазивная вентиляция легких, санационные ФБС).
Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия.
Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
Экстракорпоральная гемокоррекция.
Контроль и коррекция уровня гликемии.
Антикоагулянтная терапия.

Особым направлением интенсивной терапии является лечение синдрома кишечной недостаточности , который может клинически проявляться в виде пареза кишечника и ранней спаечной кишечной непроходимости.

При парезе кишечника проводится энтеральный лаваж по желудочному и кишечному зонду, медикаментозная или физиотерапевтическая стимуляция моторики кишечника, динамическое наблюдение за состоянием органов брюшной полости с использованием лабораторной и УЗ-диагностики. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 8-12 ч служит показанием к релапаротомии.

При ранней спаечной кишечной непроходимости из лечебной программы удаляются мероприятия, направленные на стимуляцию моторики кишечника. Показанием к релапаротомии служит отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 8-12 ч. Обязательный этап релапаротомии – тотальная назоинтестинальная интубация. Удаление зонда выполняется не ранее чем через 7 сут.

К методам лечения синдрома кишечной недостаточности относится селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта , направленная на профилактику распространения и локальное уничтожение условно-патогенных бактерий кишечного микробиоценоза, а также выведение токсинов. Проводится она через установленный назогастральный или назогастроинтестинальный зонд путем введения комбинации препаратов:

– тобрамицин (гентамицин) - 320 мг/сут либо ципрофлоксацин - 1000 мг/сут;
– полимиксин Е (колистин) или М - 400 мг/сут;
– амфотерицин В - 2000 мг/сут;
– флуконазол - 150 мг/сут.

Суточная доза разбивается на четыре введения. Длительность селективной деконтаминации составляет 7 сут и более в зависимости от динамики процесса.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Оперативное вмешательство, произведенное не позднее 10-12 часов с момента ранения, может спасти человека с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов. Если больному не оказать своевременно полноценную хирургическую по-мощь, то смертельный исход становится почти неиз-бежным. Важно при огнестрельном ранении живота быстро и правильно оценить характер ранения и оказать первую помощь.

Симптомы непроникающих ранений

В ряде случаев огнестрельные непроникающие ранения живота без внебрюшинного повреждения органов относятся к категории легких повреждений. Наиболее легкие - при перпендикулярной к поверхности живота траектории полета пули или снаряда или их осколков на излете. В таком случае инородное тело может застрять в брюшной стенке, не повредив брюшину. При косых ранениях стенки живота, которые могут вызываться снарядами или их осколками, могут быть тяжелые ушибы тонкого или толстого кишечника с последующим некрозом участка их стенки и перфоративным перитонитом. При огнестрельных ранениях брюшной стенки могут наблюдаться симптомы шока и симптомы проникающего ранения живота. Поэтому любое ранение должно рассматриваться как потенциально проникающее. Раненым с непроникающим ранением необходима срочная эвакуация в медицинское учреждение для того, чтобы установить истинный характер ранения.

Симптомы проникающих ранений

В большинстве случаев проникающие ранения живота сопровождаются ранениями органов брюшной полости (печени, селезенки, желудка, кишок, брыжейки, мочевого пузыря, сочетанные с ранением позвоночника и спинного мозга).

Клинику и симптоматику проникающих огнестрельных ранений живота определяет сочетание трех патологических процессов: шок, кровотечения и прободение или сквозное нарушение целости стенки полостного или трубчатого органа (кишечника, желудка, мочевого пузыря), в результате чего устанавливается сообщение между полостью органа и окружающей его средой. В первые часы после ранения доминирует клиника кровопотери и шока. Через 5-6 часов с момента ранения развивается перитонит.

Симптомы проникающих ранений живота: выпадение внутренностей из раны или истечение из раневого канала жидкостей, соответствующих содержимому брюшных органов. В таких случаях диагноз проникающего ранения живота устанавливается при первом осмотре.

Первая помощь

Для того чтобы совершить правильные действия по оказанию первой помощи при ранении живота необходимо правильно оценить тяжесть и характер ранения. Пулевые или осколочные ранения, проникая в тело, наносят последнему повреждения, которые имеют определенные отличия от других повреждений тела: раны обычно глубокие, часто загрязненные фрагментами тканей, снарядами, осколками костей, а ранящий предмет часто остается внутри тела. Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании пострадавшему первой помощи. Тяжесть ранения оценивать следует по месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.

При ранениях органов брюшной полости пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции: продезинфицировать края раны, наложить стерильную салфетку. При сильной кровопотери — противошоковая терапия.

При малейшем подозрении на проникающий характер раны необходимо:

Сделать впрыскивание морфия.
Закрыть рану сухой асептической повязкой.
Не давать раненому абсолютно никакого питья и никакой еды.
Ообеспечить возможно более быструю и спокойную транспортировку.

В случае выпадения внутренностей:

Охватить всю брюшную стенку, иммобилизующей (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязкой, смоченной раствором фурацилина или вазелиновым маслом. Нельзя вправлять выпавшие органы в брюшную полость.
Вокруг выпавших органов положить валик из марлевых бинтов. Поверх валиков наложить асептическую повязку, стараясь не прижимать выпавшие органы. Прибинтовать повязку к животу.
Наложить холод на повязку.
Ввести аналгетики, сердечные средства, столбнячный анатоксин и морфина гидрохлорид.
При необходмости раненого укутать теплым одеялом.
Обеспечить щадящую транспортировку раненого на носилках.
Вызвать «скорую помощь», обеспечив доставку пострадавшего в положении лежа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла.

Важно! Запрещено поить или кормить раненого. Для утоления чувства жажды нужно смачивать губы.

Лечение

Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненых в живот - перитонит и пневмонии. Основными признаками перитонита являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на ЖКТ.

При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т.д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть удлинены.

Прогноз при огнестрельных ранениях живота неблагоприятный.