В бронхиолах имеются клетки мышечной ткани. Бронхиолиты. Строение респираторных бронхиол

Терминальные бронхиолы (ТБ) имеют почти такую же структуру, как и претерминальные бронхиолы , однако они меньше в диаметре и стенки их более тонкие (рис.1). Терминальная бронхиола разделяется на две или три респираторные бронхиолы (РБ) , в конечных сегментах которых появляются альвеолы (А) . Каждая респираторная бронхиола делится на два или три альвеолярных хода (АХ), с которыми вместе формирует легочный ацинус (ЛА). Множество альвеол открывается в альвеолярные ходы.

Слизистая оболочка бронхиолы состоит из однослойного кубического эпителия (Э) и очень тонкой собственной пластинки. В начальном отделе респираторной бронхиолы гладкие мышечные волокна (В) мышечной оболочки (МО) отделены друг от друга, так что мышечная оболочка уже не выглядит единственным пластом. Количество гладких мышечных пучков резко уменьшается к месту ветвления респираторной бронхиолы на альвеолярные ходы, в конечном счете оставаясь только в виде гладких мышечных колец (К) между альвеолами респираторных бронхиол и вокруг альвеолярных отверстий вдоль альвеолярных ходов. Гладкие мышечные кольца располагаются в шишковидных утолщениях на свободных краях альвеолярных перегородок (АЛ).

Сокращение гладкой мускулатуры альвеол и воздухопроводящих путей может вызвать серьезные астматические симптомы.

На рис. 1 показаны также места анастомозов системы легочной артерии (ЛА) с системой ветвей бронхиальной артерии (БА). Обе системы располагаются в адвентициальной оболочке (АО) бронхиол. Ветвь легочной артерии дает более мелкие сосуды, образующие затем обширную капиллярную сеть (Кап) вокруг альвеол респираторных бронхиол и альвеолярных ходов. Конечные ветви бронхиальной артерии (показаны стрелкой) впадают в эту сеть.

Эпителий (Э) претерминальных бронхиол (рис.2) представлен эпителиоцитами от низкопризматической до кубической формы с реснитчатыми клетками (РК) и клетками Клара (КК), располагающимися на базальной мембране (БМ). К концевому сегменту респираторной бронхиолы эпителий становится уплощенным в связи с появлением первых альвеол.

Реснитчатые клетки составляют основную часть клеток. Они имеют эллиптическое ядро с маленьким ядрышком, комплекс Гольджи, немного цистерн гранулярной эндоплазматической сети, лизосомы, крупные митохондрии и несколько остаточных телец. Реснитчатые клетки несут на апикальном конце несколько микроворсинок и киноцилий (К), колебания которых направлены в сторону внутрилегочных бронхов.

Клетки Клара (КК) - безреснитчатые клетки с выпуклым апикальным полюсом, удлиненным ядром, множеством крупных митохондрий, хорошо развитым комплексом Гольджи и подъядерной эргастоплазмой, содержащей множество свободных рибосом. В надъядерной цитоплазме располагается незначительное количество трубочек, а гранулярной эндоплазматической сети, окруженных электронно-плотными гранулами (Г), которые произошли из комплекса Гольджи и гладких эндоплазматических трубочек. Секреторные гранулы содержат смесь гликозаминогликанов и холестерина, которые, выделяясь на эпителиальную поверхность, образуют, вероятно, защитный слой.

Рис. 3. соответствует месту начала альвеолярного хода, обозначенного белой стрелкой на рис. 1. В терминальных и респираторных бронхиолах эпителий постепенно становится кубовидным, уменьшается количество реснитчатых клеток (РК) и увеличивается число клеток Клара (КК). В начальных отделах ходов или альвеол респираторных бронхиол эпителий становится однослойным плоским, образованный крайне плоскими альвеолярными клетками I типа (АК I) и кубовидными альвеолярными клетками II типа (АК II). Капиллярная сеть (Кап) располагается непосредственно под этим эпителиальным слоем.

Выступающая за пределы плоскости среза группа гладких мышечных клеток (МК) образует мышечное кольцо вокруг начала

Внутрилегочные бронхи ветвятся 10 или 11 раз, постепенно теряя свои хрящевые пластинки и становясь претерминальными бронхиолами (Бр) . Эти бронхиолы, имеющие диаметр 0,3 мм и больше, проникают в легочную дольку и делятся 3 или 4 раза, образуя терминальные и респираторные бронхиолы, гистологическое строение которых слабо отличается друг от друга.

Стенка претерминальной бронхиолы имеет следующие слои (рис.1):

слизистая оболочка (СО) выстлана однослойным реснитчатым эпителием (РЭ) с клетками Клара (КК) и нейроэпителиальными тельцами (НЭТ). Эпителий лежит на очень тонкой собственной пластинке (СП). В бронхиолах уже нет никаких желез. В собственной пластинке сконцентрированы прочные продольно ориентированные эластические волокна;

мышечная оболочка (МО) - слой спирально расположенных гладкомышечных волокон, которые сопровождают ветвления бронхиол;

адвентициальная оболочка (АО) - тонкий слой рыхлой соединительной ткани, окружающий мелкие артериолы (Арт) - ветви бронхиальной артерии (БА). Кровь из мелких артериол попадает в капиллярную сеть и затем собирается бронхиальной веной (БВ). Адвентициальная оболочка объединяет бронхиолу с ветвью легочной артерии (ЛА). В ее соединительной ткани можно обнаружить скопления лимфоцитов (Л), а также нервные волокна и лимфатические сосуды.

Из-за посмертного сокращения гладких мышц бронхиол слизистая оболочка образует на гистологическом срезе продольные складки. Чтобы показать бронхиолярное деление, часть бронхиальной стенки на рисунке удалена. Белой стрелкой обозначены структуры, которые показаны под большим увеличением на рис. 2.

На рис. 2 одновременно показаны очертания и поверхностный вид бронхиолярной бифуркации со срезом эпителия (Э) и нейроэпителиального тельца (НЭТ).

Бронхиолярный эпителий - это однослойный призматический или кубический эпителий, лежащий на базальной мембране (БМ). Он образован реснитчатыми клетками и клетками Клара.

Реснитчатые клетки (РК) количественно преобладают в эпителии бронхиол. Они несут на апикальном полюсе микроворсинки и киноцилии (К).

Клетки Клара (КК) располагаются в основном вокруг нейроэпителиальных телец, которые чаще встречаются около бронхиолярных бифуркаций. Клетки Клара содержат секреторные гранулы (Г).

Нейроэпителиальное тельце (рис.3) состоит из столбчатых эндокринных клеток с четко обозначенным ядром, хорошо развитым комплексом Гольджи, множеством коротких цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума, несколькими лизосомами, слабо вытянуты ми митохондриями, большим количеством свободных рибосом. Секреторные гранулы (СГ), диаметром около 100-300 нм, с содержимым различной плотности, преобладают в базальном полюсе клетки. На апикальной плазмолемме имеется небольшое число коротких микроворсинок, а в области базальной плазмолеммы часто наблюдается контакт с холинергическими нервными окончаниями (НО), заполненными светлыми синаптическими везикулами (СВ). Существует мнение, что возбуждение клеток нейроэпителиальных телец вызывает выделение катехоламинов и/или полипептидных гормонов в кровь, которые затем действуют на гладкую мускулатуру стенок воздухопроводящих путей.

Каждый главный бронх дихотомически ветвится 9- 12 раз, причем каждая ветвь прогрессивно уменьшается, пока ее диаметр не достигает примерно 5 мм. За исключением организации хряща и гладких мышц, слизистая оболочка бронхов по своей структуре сходна со слизистой оболочкой трахеи.

Бронхиальные хрящи имеют более неправильную форму, чем те, что обнаруживаются в трахее; в крупных бронхах хрящевые кольца полностью окружают просвет органа. По мере уменьшения диаметра бронхов хрящевые кольца замещаются изолированными пластинками, или островками, гиалинового хряща. Под эпителием в собственной пластинке бронхов имеется слой гладкой мышечной ткани, состоящий из перекрещивающихся пучков расположенных спирально гладких мышечных клеток.

Пучки гладких мышечных клеток становятся более выраженными около респираторного отдела. Посмертное сокращение этого мышечного слоя обусловливает складчатый вид слизистой оболочки бронхов, который наблюдается на гистологических срезах. Собственная пластинка богата эластическими волокнами и содержит множество слизистых и белковых желез, протоки которых открываются в просвет бронхов.

Многочисленные лимфоциты обнаруживаются как в собственной пластинке, так и среди эпителиальных клеток. Встречаются также лимфатические узелки, которые наиболее многочисленны в участках ветвления бронхиального дерева.

Строение бронхиол

Внутридольковые воздухоносные пути диаметром 5 мм или менее - в своей слизистой оболочке не содержат ни хряща, ни желез; в эпителии их начальных сегментов имеются лишь единичные бокаловидные клетки. В крупных бронхиолах эпителий - многорядный, столбчатый, реснитчатый, высота и сложность его организации снижаются, пока он не превратится в однослойный столбчатый или кубический реснитчатый эпителий в мелких терминальных бронхиолах.

В эпителии терминальных бронхиол находятся также клетки Клара, которые лишены ресничек, содержат секреторные гранулы в апикальной части и секретируют белки, защищающие выстилку бронхиол от окислительных загрязнителей и воспаления.

В бронхиолах также имеются специализированные участки, известные как нейроэпителиальные тельца. Они образованы группами из 80-100 клеток, содержащих секреторные гранулы, к которым подходят холинергические нервные окончания. Их функция остается малоизученной, однако, по-видимому, они являются хеморецепторами, реагирующими на изменения газового состава в воздухоносных путях.

Крупный бронх. Обратите внимание на выраженный слой гладкой мышечной ткани, который регулирует поток воздуха вдыхательной системе. Окраска: парарозанилин-толуидиновый синий.

Увеличение диаметра бронхиолы в ответ на стимуляцию симпатической нервной системы объясняет то, почему адреналин и другие сим-патомиметические лекарственные препараты часто используют для расслабления гладкой мышечной ткани при приступах астмы. При сравнении толщины стенки бронхов и бронхиол можно заметить, что мышечный слой лучше развит в бронхиолах.

Повышенное сопротивление воздухоносных путей при астме . как предполагают, обусловлено, главным образом, сокращением гладкой мышечной ткани бронхиол.

Строение респираторных бронхиол

Каждая терминальная бронхиола разделяется на две или большее количество респираторных бронхиол, которые служат участками перехода между воздухоносными путями и респираторным отделом дыхательной системы. Слизистая оболочка респираторной бронхиолы по структуре идентична таковой в терминальной бронхиоле, за исключением того, что ее стенки прерываются многочисленными мешковидными альвеолами, где происходит газообмен.

Часть респираторных бронхиол выстлана кубическими реснитчатыми эпителиальными клетками и клетками Клара, но у края альвеолярных отверстий бронхиолярный эпителий сменяется плоскими клетками альвеолярной выстилки (альвеолярные клетки I типа; см. ниже). По мере продвижения по респираторным бронхиолам в дистальном направлении число альвеол резко увеличивается, а расстояние между ними - существенно снижается.

В участках между альвеолами эпителий бронхиол состоит из кубического реснитчатого эпителия, однако в более дистальных частях реснички могут отсутствовать. Под эпителием в респираторных бронхиолах располагаются гладкие мышечные клетки и эластическая соединительная ткань.

Строение стенок дыхательных путей (в основном по von Hayek )
Стенки трахеи и бронхов состоят из трех основных слоев: слизистой оболочки, подслизистого и волокнисто-хрящевого слоя, включающего в себя также гладкие мышцы.

Слизистая оболочка образована ложнослоистым реснитчатым эпителием. Поверхностный слой в основном состоит из цилиарных клеток. Среди них рассеяны бокаловидные клетки, секретирующие слизь. В большинстве своем бокаловидные клетки окружены цилиарными и количество их уменьшается с уменьшением калибра бронхов. Под поверхностным слоем клеток в крупных бронхах располагаются еще 2-3 ряда кубовидных промежуточных клеток, число которых постепенно уменьшается к периферии, так что в бронхиолах остается только ряд цилиарных клеток с единичными бокаловидными клетками. Слизистая оболочка отграничена снаружи базальной мембраной, образованной пучками переплетающихся волокон. Над шпорой бифуркации трахеи и часто в области нижележащих бифуркаций реснитчатый эпителий замещается многослойным плоским.

В слизистой оболочке имеются межклеточные щели, которые могут содержать лимфоциты, лейкоциты, тучные клетки, а также, особенно вблизи бифуркации, округлые, слегка окрашенные клетки, которые, возможно, являются чувствительными рецепторами . Слизистая оболочка часто располагается продольными складками, толщина которых, вероятно, частично зависит от тонуса бронхиальной мускулатуры.

Подслизистый слой толще под складками слизистой оболочки, а в трахее и крупных бронхах - в области задней стенки, между концами хрящевых колец. В подслизистом слое капиллярная сеть находится непосредственно в базальной мембране, тогда как пре- и посткапиллярные сосуды лежат в более глубоких слоях, между эластическими волокнами. Пучки эластических волокон располагаются главным образом продольно, по ходу складок слизистой оболочки, тонкими, внедряющимися в нее слоями, хотя они также связаны со слизистой оболочкой, хрящом и с круговыми эластическими волокнами волокнисто-хрящевого слоя. В бронхиолах эластические волокна проникают наружу и соединяются с эластической тканью альвеол.

Слизистые железы встречаются на всем протяжении от трахеи до мельчайших бронхов и особенно многочисленны в бронхах среднего калибра. В крупных бронхах они расположены в подслизистом слое между слизистой оболочкой и хрящом, часто проникая наружу через щели в хряще. Нередко они лежат экстрамускулярно, причем их протоки прободают мышцы и могут даже проникать через фиброзные слои в перибронхиальную соединительную ткань. Слизистые железы обычно имеют колбасовидную форму с протоком, открывающимся на одном конце и проходящим перпендикулярно к длинной оси бронха, опорожняясь на поверхности его слизистой оболочки. Размеры желез весьма вариабельны, причем наибольшие из них достигают 1 мм в длину. Эпителий слизистых желез реснитчатый с различным количеством бокаловидных клеток. Кнаружи от мышечного слоя бронхов протоки могут становиться ампуловидными, их может окружать лимфоидная ткань. Некоторые клетки слизистых желез представляются зернистыми и предположительно секретируют серозную жидкость, хотя Florey и сотр. на основании гистохимических исследований считают это явление обманчивым и полагают, что в большинстве случаев эти клетки, вероятно, секретируют слизь .

В трахее и крупных бронхах книзу, до 4-5 подразделений сегментарных бронхов, хрящи имеют полукольцевидную форму, иногда форму подковы, будучи незамкнутыми сзади. Эта задняя «мембранозная» часть бронха образована снаружи фиброзной пластинкой, идущей в продольном направлении между хрящами и соединяющей их концы.

Бифуркации бронхов и трахеи отмечены хрящевыми шпорами, край которых вогнут по отношению к трахее. В более мелких бронхах хрящ разбивается на неравномерные пластинки, все более редко встречающиеся по ходу нисходящих ветвей бронхиального дерева, пока они не исчезают полностью на уровне бронхиол.

В трахее гладкие мышцы соединяют концы хрящей, находясь кнутри от фиброзной пластинки. При сокращении мышц концы хрящей сходятся, в результате чего возникает инвагинация заднего отдела слизистой оболочки в просвет трахеи. По мере нисхождения бронхиальных ветвей мышцы все больше распространяются кпереди по внутренней поверхности хрящей, пока не приобретают форму кольца. В тех бронхах, в которых хрящи уже не располагаются циркулярно, бронхиальные мышцы имеют более продольное направление и вид спирали, поэтому при их сокращении происходит сужение просвета и укорочение бронхов. В более мелких бронхах мышцы отделены от хряща рыхлым сосудистым слоем с многочисленными ветвями бронхиальной артерии, венами и лимфатическими сосудами. В бронхиолах мышцы имеют тенденцию погружаться в окружающую легочную ткань. По отношению к толщине бронхиальной стенки наиболее развитый мышечный слой находится в бронхиолах. Экстрамускулярная венозная сеть заканчивается на уровне бронхиол, где сливаются фиброзный слой и слизистая оболочка.

Бронхи окружены перибронхиальной тканью, состоящей главным образом из рыхлой соединительной ткани, не препятствующей движению бронхов, которая переходит в околососудистую клетчатку легочных артерий и больших вен. В ней располагаются бронхиальные артерии и вены, нервы, лимфатические сосуды, лимфоидная и жировая ткань. В перибронхиальной ткани часто откладывается пыль, особенно в области углов отхождения бронхов, где лимфоидную ткань окружают макрофаги, поглотившие пыль . Бронхиолы не содержат ни хряща, ни слизистых желез. Они образованы одним слоем реснитчатого эпителия с единичными бокаловидными клетками. Терминальная бронхиола - самая отдаленная и имеет полную эпителиальную выстилку. Респираторная бронхиола частично образована открывающимися в нее альвеолами.

Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин, профессор А.Л. Черняев, НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
Среди множества обструктивных воспалительных заболеваний легких бронхиолит занимает одно из ключевых мест (Черняев А.Л., Чучалин А.Г., 2002). Бронхиолит – это экссудативное и/или продуктивно–склеротическое воспаление бронхиол, приводящее к частичной или полной их непроходимости (Черняев А.Л., Самсонова М.В., 1998). В последние 10 лет интерес к бронхиолитам значительно возрос в основном в связи с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) – клинический прижизненный диагноз бронхиолита стал реальностью.

Наибольшее внимание бронхиолитам стали уделять после публикации статьи G.R.Epler et al. (1985), заключения которой были основаны на анализе 2500 открытых биопсий легких, среди которых было обнаружено 67 наблюдений облитерирующего бронхиолита.
Цель настоящей публикации познакомить широкий круг врачей с синдромным понятием бронхиолита, его этиологией, патогенезом, клинической и морфологической классификациями.
Анатомия бронхиол
Ветви бронхиального дерева, входящие в состав функциональной единицы легкого дольки, носят название бронхиол. Бронхиолы имеют диаметр 2 и менее мм, они отличаются по строению от бронхов тем, что в их стенке отсутствуют хрящевые пластинки. Наибольшее число бронхиол с таким диаметром приходится на 917 генерации бронхов, хотя первые бронхиолы диаметром 2 мм появляются уже в 45 генерациях (Weibel T.R.,1963).
Как правило, бронхиолы лежат внутри долек и, хотя и лишены адвентиции как крупные бронхи, со всех сторон прикреплены к эластической ткани альвеол, что обеспечивает их растяжение по всей окружности и предотвращает спадение на вдохе. На одну дольку приходится от 3 до 7 терминальных бронхиол, общее же число бронхиол в легком человека достигает около 30000. В стенках бронхиол отсутствуют железы. Эпителиальная выстилка имеет меньшую толщину, чем в хрящевых бронхах, состоит из цилиндрических реснитчатых клеток и секреторных клеток, носящих название клеток Клара и характеризующихся высокой метаболической активностью. Под эпителием лежит тонкий слой собственной пластинки слизистой оболочки, затем мышечной и соединительнотканой оболочки, выполняющих опорную функцию. В стенках бронхиол имеется большое число тонкостенных сосудов, образующих на уровне респираторных бронхиол капиллярную сеть с тонкими сплетениями.
Классификации бронхиолитов
Клиническая классификация
Клиническая классификация бронхиолитов основана на этиологии заболевания (King T.E., 2000):
1. Постинфекционные острые бронхиолиты, вызванные респираторносинцитиальным вирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа, Mycoplasma pneumoniaе. Такие бронхиолиты чаще возникают у детей.
2. Ингаляционные вызванные газами (CO, SO2, NO2, O3), парами кислот, органическими (зерновыми) и неорганическими пылями, курением, ингаляцией кокаина.
3. Лекарственноиндуцированные пеницилламин, препараты, содержащие золото, амиодарон, цефалоспорины, интерферон, блеомицин.
4. Идиопатические:
а) сочетающиеся с другими заболеваниями коллагеновые болезни, идиопатический легочный фиброз, респираторный дистресссиндром взрослых, язвенный колит, аспирационная пневмония, радиационный альвеолит, злокачественные гистиоцитоз и лимфома, трансплантация органов и тканей (костного мозга, комплекса легкиесердце);
б) не сочетающиеся с другими заболеваниями криптогенный бронхиолит, криптогенная организованная пневмония, респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких;
5. Облитерирующий бронхиолит ВИЧинфекция, вирус герпеса, цитомегаловирус, аспергилла, легионелла, пневмоциста, клебсиелла.
Патогистологическая классификация
С одной стороны, выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивносклеротические) бронхиолиты.
В развитии экссудативного бронхиолита основную роль играют вирусы, бактерии, ингаляция токсических газов. При этом основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отеком стенки бронха, инфильтрацией ее полиморфноядерными лейкоцитами (ПЯЛ) и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении. Клинические симптомы при таком бронхиолите появляются в первые 24 часа и могут сохраняться в течение 5 недель. К таким бронхиолитам относят псевдомембранозный или некротический, гранулематозный. Все острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические или происходит инволюция экссудативного воспаления.
Среди хронических бронхиолитов выделяют респираторный, фолликулярный и диффузный панбронхиолит.
С другой стороны, одной из наиболее широко применяемых в клинической практике патогистологических классификаций является разделение хронических бронхиолитов на пролиферативные и констриктивные (Colby T.V., 1998). К пролиферативным относят облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП) и криптогенную организующуюся пневмонию. К констриктивным респираторный бронхиолит (РБ), фолликулярный бронхиолит (ФБ), диффузный панбронхиолит (ДПБ), облитерирующий бронхиолит (ОБ). Морфологической основой пролиферативных бронхиолитов является продуктивное воспаление с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грануляционной, а затем соединительной ткани, образование телец Массона.
Патогистологические изменения при констриктивном бронхиолите связаны с продуктивносклеротическим воспалением, приводящим к развитию фиброзной ткани между эпителиальной выстилкой и мышечной оболочкой бронхиол с последующим сужением просвета и повышением ригидности стенки (рис. 1г). В отдельных наблюдениях разрастание фиброзной ткани приводит к полному закрытию бронхиол.
Варианты бронхиолитов:
а) острый некротический бронхиолит, х 100
б) облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, х 100, в) облитерирующий бронхиолит, х 100;
г) констриктивный бронхиолит, х 100;
д) фолликулярный бронхиолит, х 40;
е) респираторный брохиолит, х 100.
Для пролиферативного бронхиолита характерен рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания и снижение диффузионной способности легких. При КТВР обнаруживают консолидированные воспалительные инфильтраты в легочной ткани. При констриктивном бронхиолите имеет место обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания и признаки гипервоздушности легких. При КТВР возможно наличие признаков эмфиземы.
Патогенез
Известно, что респираторные вирусы, бактерии, неорганические и токсические вещества имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара (Popper H.H. et al. 1986; Mc Donough K.A., Kress Y. 1995; Mistchenko A.S et al., 1998).
Вирусы, повреждая клетки эпителия в поздней фазе воспаления, вызывают его деструкцию, клеточную пролиферацию и лимфоидную инфильтрацию. Для бактериальной инфекции характерно развитие экссудативного воспаления с преобладанием ПЯЛ. Выброс эластаз их этих клеток вызывает повреждение эпителия и соединительнотканого матрикса. До сих пор неизвестно, какие факторы приводят к прогрессированию фиброза в стенке и закрытию просветов бронхиол. Имеются сведения о том, что в данном процессе играет роль накопление иммуноглобулинов G, A, M, фибронектина, фактора VII, X, фибриногена. В воспалительной реакции принимают участие ПЯЛ, эозинофилы, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки (Peyrol S. et al., 1990). Матрикс телец Массона состоит из коллагена III типа, фибронектина, проколлагена I. В просветах части альвеол встречаются пенистые макрофаги.
Высокие концентрации кислотных газов вызывают некроз эпителиальных и спазм мышечных клеток (Popper Н.Н. et al. 1986). Эндогенные токсические вещества вначале повреждают эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии происходит повреждение эпителия и возникает интерстициальная пневмония и бронхиолит (Popper Н.Н., 2000).
В развитии бронхиолита большая роль принадлежит курению, особенно у молодых лиц.
Клинические проявления бронхиолитов
Постановка диагноза базируется на анамнезе, клинической картине, функции внешнего дыхания, анализе газового состава артериальной крови, также анализируется цитограмма бронхоальвеолярного смыва (БАС) для исключения другой патологии. Наиболее надежным методом диагностики является гистологическое исследование ткани легких при проведении открытой биопсии легкого (Авдеева О.Е. и соавт., 1998, King T.E., 2000).
В клинике бронхиолита преобладает прогрессирующая одышка. Сначала одышка развивается только при физической нагрузке, а в последующем она быстро прогрессирует. Второй основной симптом при этой патологии непродуктивный кашель. На ранних этапах болезни могут также отмечаться сухие свистящие хрипы в нижних отделах, затем появляется "писк" на вдохе. Клиническая картина часто носит "застывший" характер. Иногда болезнь развивается как бы скачкообразно периоды ухудшения состояния чередуются со стабилизацией симптомов. На поздних стадиях заболевания больные превращаются в "синих пыхтельщиков" (Burke C.M. et. al., 1984).
Рентгенологически легкие могут выглядеть неизмененными, иногда видна гипервоздушность, может встречаться слабовыраженная очаговосетчатая диссеминация. Изменения при рентгенологическом исследовании обнаруживаются в легких в 50% наблюдений (Zompatory M. et al., 1997).
КТВР позволяет выявить изменения в легких в 90% случаев. При развитии перибронхиального воспаления и склероза, эндобронхиолярного разрастания грануляционной ткани стенки бронхиол утолщаются и могут быть видны при КТВРисследовании. К прямым признакам бронхиолита относят мелкие разветвленные затемнения и центролобулярные узелки. Однако такие признаки можно обнаружить лишь в 1020% наблюдений (Muller N., Muller R., 1995). Наиболее часто встречающиеся непрямые признаки наличие бронхоэктазов и мозаичное снижение прозрачности на выдохе, при этом неизмененные бронхиолы более плотные, а пораженные участки более прозрачные. Иногда есть признаки "псевдоматового стекла".
При бронхиолитах отсутствуют признаки дезорганизации и деструкции ткани легких, буллезная эмфизема, при пробах с бронходилататорами "воздушная ловушка" не исчезает.
При констриктивном бронхиолите наблюдается обструктивный тип нарушений функции внешнего дыхания: уплощение кривой "потокобъем", снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция носит необратимый характер. При пролиферативном бронхиолите иногда имеют место умеренные признаки рестрикции. При анализе газового состави крови выявляют гипоксемию и гипокапнию.
В литературе приводятся противоречивые данные о содержании оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе. Так, Lok S. et al. (1997) не обнаружили изменений в концентрации NO при бронхиолите, тогда как Verleden G.M. et al. (1997) выявили увеличение концентрации NO почти в 2,5 раза.
Патогистологические формы бронхиолитов
Острый клеточный бронхиолит
Для этого типа бронхиолита характерна нейтрофильная и/или лимфоидная инфильтрация в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемая как пан и мезобронхит (Есипова И.К., 1975; Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г., 1994). В просветах бронхиол обнаруживают лейкоциты и клеточный детрит. Внутри этой группы бронхиолитов выделяют:
а) псевдомембранозный или некротический бронхиолит (ПМБ);
б) гранулематозный бронхиолит (ГБ).
Псевдомембранозный и острый некротический бронхиолит. В основе этого вида бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением и без поражения базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты или же их смесь (рис.1а). Лимфоциты, как правило, преобладают при вирусной инфекции.
При гриппе, парагриппе, при действии вируса герпеса возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Кроме того, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.
ПМБ в последующем трансформируется в хронический облитерирующий бронхит с закрытием просветов бронхиол. Кроме того, ПМБ развивается при вдыхании высоких концентраций SO2, NO2, O3 (Wang B. et al., 1999, Adamson I.Y., et al., 1999). Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона. При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.
Гранулематозный бронхиолит развитие туберкулезных и саркоидных гранулем в стенке бронхиол с захватом эпителия и формированием стеноза просвета на разных уровнях.
Облитерирующий бронхиолит
Облитерирующий бронхиолит возникает из острого, если некротический процесс захватывает всю стенку бронхиолы или имеются очаги некроза стенки, т.е. возникает пан или мезобронхит (Есипова И.К., 1975, Popper Н.Н., 2000). Организация таких фокальных некрозов приводит к врастанию в просвет фиброзной ткани в виде полипов (рис. 1в). При этом в составе таких полипов имеются макрофаги (часто "пигментированные"), лимфоциты, фибробласты и миофибробласты.
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Начинается с терминальных бронхиол, впоследствии переходит на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки. Повреждение альвеол происходит в последнюю очередь, процесс никогда не начинается с межальвеолярных перегородок. Такой вариант бронхиолита характеризуется врастанием грануляционной ткани в бронхиолы и альвеолы (рис. 1б). В альвеолах появляются тельца Массона, в части альвеол скапливаются пенистые макрофаги, встречаются признаки интерстициального фиброза (фокальноузловая форма). В то же время архитектоника респираторной ткани довольно долго сохраняется. БООП может быть идиопатическим проявлением затяжной пневмонии, возникает при действии лекарств, при коллагеновых и аутоиммунных заболеваниях.
Респираторный бронхиолит
Считается, что РБ развивается у молодых людей курильщиков не старше 35 лет, начавших курить в возрасте 79 лет (Niewhner D. et al., 1974). Морфологической основой РБ является врастающая в респираторные бронхиолы грануляционная ткань при отсутствии некроза эпителия и стенки (рис.1е). Во врастающей в просвет грануляционной ткани накапливаются "пигментированные" альвеолярные макрофаги.
Фолликулярный бронхиолит
Фолликулярный бронхиолит довольно часто развивается у детей (Kinane B.T. et al., 1996) и характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол вплоть до образования лимфоидных фолликулов (рис. 1д). Лимфоидная инфильтрация стенок бронхиол является основной причиной развития обструкции. По мнению S.A.Yousem et al.(1985), ФБ может являться составной частью других бронхиолитов.
Диффузный панбронхиолит
Диффузный панбронхиолит (ДПБ) заболевание жителей тихоокеанского региона. Характеризуется развитием иммунной реакции, связанной с человеческим лейкоцитарным антигеном HLABW54 или другими HLAгенами 6 хромосомы (Iwata M. et al., 1994, Sugiyama Y. et al., 1990). Бактериальная инфекция, как правило, имеет место у всех пациентов с таким бронхиолитом. При ДПБ неравномерно поражаются оба легких. Гистологически стенки бронхиол инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, моноцитами/макрофагами.
Заключение
Этиология бронхиолитов крайне разнообразна. Клиническая картина, данные функции внешнего дыхания, КТВР, патогистологии различны при пролиферативных и констриктивных бронхиолитах. Патогистологически выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивносклеротические) варианты течения бронхиолита, которые могут существовать как в виде отдельных форм, так и в виде фаз одного процесса. Основой развития хронического бронхиолита является системный фиброз в зоне ацинуса.