Министерство здравоохранения Московской области

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области

«МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ № 1»

Специальность:34.02.01 «Сестринское дело»

Цикловая методическая комиссия ЦМК «дисциплин и профессиональных модулей специальности «Лечебное дело» «Сестринское дело » «Акушерское дело »:

ПМ 02 Участиевлечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов терапевтического профиля

3 курс, 5 семестр

Методическая разработка

для преподавателей и студентов

практических занятий

по теме:

" ".

Составила: преподаватель – Н.А. Попова

Москва 2018 г

Цели занятия:

Учебные

1. Сформировать, систематизировать и закрепить знания по теме « при при пиелонефрите ».

2. Приобрести умение осуществлять сестринский процесс.

3.Выполнять сестринские манипуляции, обучать пациента и семью по вопросам ухода, консультировать пациента и семью по вопросам самонаблюдения, питания, двигательного режима.

Развивающие

Развить умственные способности, навыки самостоятельной работы, логическое, аналитическое и клиническое мышление.

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности. Организовывать собственную деятельность, исходя из цели и способов ее достижения.

Воспитательные

Научить студентов работать коллективно и индивидуально

Формировать сознательное отношение к важности изучения МДК 02.01

Способствовать формированию личности, воспитывать ответственность, аккуратность, терпение и такт при общении с пациентом, чувство долга. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

Уметь:

работать с нормативно-правовой и учетно-отчетной документацией;

осуществлять сестринский процесс при уходе за пациентом (осуществлять сбор информации и оценивать потребности пациента);

выявлять проблемы пациента;

ставить цели и составлять план сестринских вмешательств;

оценивать возможности пациента к самоуходу;

установить психологический контакт с пациентом;

проводить лекарственную терапию по назначению врача (раздача лекарственных препаратов, проведение внутривенных, внутримышечных, подкожных инъекций);

определять у пациента ЧДД (частоту дыхательных движений), уровень АД (артериального давления), пульс и заносить данные в температурный лист;

подготовить пациента к исследованиям;

проконсультировать пациента и членов его семьи по вопросам профилактики пиелонефрита.

Знать:

содержание основных федеральных и региональных нормативных документов, регламентирующих деятельность среднего медицинского персонала;

причины и предрасполагающие факторы для возникновения заболевания;

клинические проявления;

роль медицинской сестры в диагностике заболевания;

принципы лечения;

проблемы пациента при данном заболевании;

профилактику при пиелонефрите.

В процессе занятия работать над формированием компетенций:

Студенты должны овладеть профессиональными компетенциями:

ПК 1. Работать с нормативно-распорядительной документацией и применять основы правовых знаний для реализации профессиональных функций в области урологии;

ПК 2. Знать факторы риска, приводящие к пиелонефриту.

ПК 3. Разрешать проблемы пациентов при данной патологии;

ПК 4. Осуществлять сестринский процесс при уходе за пациентом;

ПК 5. Обеспечить подготовку пациентов к исследованиям, назначенных врачом;

ПК 6.

ПК 7. Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности;

ПК 8. Проводить профилактику.

ПК 9 . Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств;

ПК 10. Соблюдать принципы профессиональной этики.

Студенты должны овладеть общими компетенциями:

- ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес

ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество

ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность

ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития

ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности

ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями

ОК 7 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации

ОК 8 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Тип занятия: семинар

Продолжительность:60 минут

Место проведения: аудитория колледжа

Методы обучения:

- информационно-развивающий ( знакомство с нормативными документами, регламентирующими медицинскую деятельность в эндокринологии

- частично-поисковый (решение проблемных и ситуационных задач)

Коллективное обсуждение (анализ жизненных ситуаций, доказательное разъяснение, упражнения, поощрение).

Педагогические технологии:

Педагогика сотрудничества (развитие способностей через гуманизацию педагогических отношений; планирование деятельности)

Групповые технологии (выполнение общего задания; обсуждение общего задания; общий вывод преподавателя)

Оснащение занятия:

1. Дидактический обучающий материал:

Теоретическая информация для углубления и систематизации знаний студентов при пиелонефрите:

Мультимедийный материал;

Контролирующий материал:

Ситуационные задачи;

Схемы для заполнения;

Бланки тестовых заданий .

Элементы симуляционной технологии

- манипуляционный столик;

Инструментарий (халат, бахилы, маска, шапочка, очки, щитки, перчатки, шприцы, ампулы, фантом для в\м инъекций, тренажер руки для в\в инъекций )

Междисциплинарные связи направлены на совершенствование мыслительной и аналитической деятельности студента по всем изучаемым дисциплинам курса.

ЛИТЕРАТУРА

Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

№ 246-ФЗ « О внесении изменений в Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

Общепрофессиональные аспекты деятельности средних медицинских работников: учеб.пособие/ под ред.С.И. Двойникова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2015. – 432 с.: ил.

Приказ МЗ от 30.09.2015г. № 683н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведению мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях» ;

Приказ МЗ РФ от 21.12.2012г. № 1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями».

Обуховец Т.П. Основы сестринского дела (Учебное пособие), Ростов-на-Дону, Феникс, 2014

С.А. Мухина, И.И. Тарновская Практическое руководство к предмету

«Основы сестринского дела» Учебник для медицинских училищ и колледжей 2-е издание, исправленное и дополненное г. Москва, 2009г

« Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи » Учебник для медицинских училищ и колледжей Т. Н. Ярцева, Р. Н. Плешкан, Е.К. Сабчук г. Москва, 2005г

Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2010, 365с.

Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2012.

Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2014 г.

Основы сестринского дела. Алгоритмы манипуляций: учебное пособие / Широкова Н.В. и др. 2013.

Электронный ресурс:

Медицинский информационный портал:

http://domashniy-doktor.ru/index.php/2011-08-02-17-46-41/19-2011-08

Файловый архив для студентов:

http://www.studfiles.ru/preview/6065923/

Описание хода занятия:

Ориентир.

время, мин.

Методические

Организационная часть, целевая установка

Преподаватель проверяет готовность аудитории к занятию, внешний вид студентов. Отмечает отсутствующих. Сообщает тему занятия, цели и план проведения.

Мотивация изучения темы

Преподаватель отмечает значимость изучения темы для профессиональной деятельности медицинских сестер, важность данной темы для реализации профессиональных навыков.

3

Исходный контроль знаний.

Раздается задание в тестовой форме.

1 0

Студенты отвечают на предложенные тесты

4

Работа над ошибками. Проводится анализ тестового контроля

Преподаватель предлагает студентам коллегиально обсудить ответы на тестовый контроль

5

Устный опрос студентов по изученной теме с целью определения уровня усвоения учебного материала

1 0

Студенты делают устные сообщения по вопросам полученного ранее домашнего задания и обсуждают коллегиально основные разделы темы

6

Объяснение преподавателем материала, не усвоенного самостоятельно

1 0

Студентам предлагается мультимедийная презентация по пиелонефриту.

В процессе изложения материала обсуждается и комментируется данная тема. Студенты слушают, записывают, неусвоенное, самостоятельно по теме

Пояснения к решению ситуационной задачи

5

Преподаватель дает рекомендации по решению задач

Решение ситуационных задач, с выполнением манипуляций указанных в задаче

30

Студенты отрабатывают навыки клинических ситуаций в ходе решения задач и выполняют манипуляции, указанные в задаче.

Подведение итогов занятия

Преподаватель делает акцент на основных понятиях темы, подчеркивает значимость данной темы для реализации профессиональных навыков, выставляет оценки с комментариями

Домашнее задание

Преподаватель называет тему следующего занятия согласно календарно-тематического плана, указывает литературу для подготовки.

Итог

90 минут

Сестринский уход, наблюдение, зависимые и независимые вмешательства при пиелонефрите.

Мотивация

В структуре заболеваний органов мочевой системы:

В России – от 5,6 до 27,5%

В Западной Европе – от 4 до 25%.

В США – 5-10%.

Пиелонефрит - наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах.

Заболевание выявляется в 8-20 % .

И молодого и среднего возраста болеют в 6 раз чаще и .

У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания.

Вопросы по теме

" Сестринский уход, наблюдение, зависимые и независимые вмешательства при пиелонефрите ".

Определение пиелонефрита?

Причины пилонефрита?

Что поражается при пилонефрите?

Симптомы пиелонефрита?

По характеру течения делится?

Пути проникновения?

Что наблюдается в анализе крови при пиелонефрите?

Какой стол применяется при лечение пиелонефрита?

Осложнения при пиелонефрите?

Профилактика пиелонефрита?

ПИЕЛОНЕФРИТЫ

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани и почечных канальцев.

Классификация

острый / хронический

Первичный – случаи заболевания без предшествующего поражения МВС

Вторичный – развивается на фоне существующих анатомических изменений в МВС, встречается чаще

1-сторонний / 2-сторонний

По состоянию проходимости мочевыводящих путей

Необструктивный

Обструктивный

Формы острого пиелонефрита

Серозный

Деструктивный

Апостематозный пиелонефрит

Карбункул почки

Абсцесс почки

Варианты течения хронического пиелонефрита

латентная

гипертоническая

рецидивирующая

анемичная

гематурическая

бессимптомная

Эпидемиология

Самое частое заболевание почек и МВП, чаще болеют женщины (анатомические особенности + гормональный фон – способствует дилатации, гипотонии, дискинезии мочевых путей).

Этиология

Инфекция: чаще других кишечная палочка, синегнойная палочка, стафилококк, протей, клебсиелла, энтерококк, стрептококк, возможно и вирусы.

Пути проникновения инфекции в почку:

гематогенный (при воспалении)

лимфогенный

урогенный (восходящяя инфекция)

Предрасполагающие факторы

1. Нарушение уродинамики и стаз мочи вследствие:

аномалии развития МВП

мочекаменная болезнь

сужения мочеточников

аденомы предстательной железы

патологических рефлюксов (например, пузырно-мочеточниковый)

беременность

2. Снижение резистентности организма вследствие:

переутомления

переохлаждения

гиповитаминоза

3. Способствование инфицированию:

частые инструментальные исследования МВС, катетеризация

очаги хронической инфекции

4. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, туберкулёз.

5. Длительное употребление оральных контрацептивов, ГКС.

Патогенез

Нарушение уродинамики и застой мочи способствуют проникновению и размножению микробов. Происходит их непосредственное внедрение в почечную ткань и лоханки. Бактерии, эндотоксины повреждают почечную ткань, вызывая развитие инфекционного воспаления.

Клиника

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ (ремиссия/обострение)

Синдром интоксикации

Повышение температуры до 39-40°С, держится 5-7 дней, затем снижается до субфебрильных цифр и сохраняется ещё 1-3 недели.

Ознобы потрясающие, обильное потоотделение. Может быть тошнота, рвота, боль в мышцах.

Лицо больного осунувшееся, язык сухой, обложенный.

Повышениетемпературы по вечерам до субфебрильных цифр

Повышение температуры до 38-39°С.

Ознобы, слабость, повышенная утомляемость, потливость, снижение аппетита, головная боль, тошнота, рвота, жажда.

Болевой синдром

Боли могут быть интенсивные или ноющие, в виде ощущения постоянного давления, напряжения. Не меняются при изменении положения тела, но могут усиливаться при глубоком вдохе, пальпации живота.

Объективно: положительный симптом Пастернацкого, болезненность и напряжение мышц живота на стороне поражённой почки.

Незначительные непостоянные боли в пояснице ноющего или тянущего характера

Боли в поясничной области с 1 или 2 сторон различной интенсивности. Может быть ощущение постоянного холода в пояснице.

Дизурический синдром

Поллакиурия, странгурия, полиурия, может быть никтурия

Изменения со стороны других систем

Тахикардия, АД снижено или нормальное

Повышение АД, напряжённый пульс.

Анемия

При осмотре:

Одутловатость лица, пастозность век по утрам, кистей, стоп.

Кожные покровы серо-землистого цвета, сухие, шелушащиеся.

Язык сухой, обложен сероватым налётом.

Хронический пиелонефрит.

Клинические формы.

латентная – мочевой синдром не выражен, клиники нет;

гипертоническая – АД, мочевой синдром выражен слабо;

рецидивирующая – течение заболевания с периодами обострений и ремиссий. При обострении клиника острого пиелонефрита;

гематурическая – возникает на фоне анемической, преобладание в моче эритроцитов, может привести к анемической форме;

анемическая – клиника пиелонефрита, клиника анемического синдрома (слабость, головокружение, одышка, мелькание «мушек»; в тяжелых случаях- обморочное состояние);

бессимптомная – жалоб нет, периодически возникает мочевой синдром.

Осложнения:

Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки

Острая почечная недостаточность

Бактериемический шок

Артериальная гипертензия

Анемия

ХПН

Мочекаменная болезнь

Лабораторные и инструментальные исследования:

1. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ,анемия.

2. ОАМ: лейкоцитурия, пиурия, протеинурия, цилиндрурия, бактериурия. Менее характерна гематурия.

3. Пробы по Нечипоренко, Амбюрже, Аддис-Каковскому: лейкоцитурия(методы количественного подсчета эритроцитов и цилиндров в суточном объеме мочи (метод Аддиса-Каковского), в 1 мл мочи (по Нечипоренко) и за 1 минуту (по Амбурже)). Анализ мочи по Нечипоренко позволяет более точно определить степень бактериурии, а значит сделать вывод об интенсивности воспаления и его характере.

4. Проба по Зимницкому: полиурия, никтурия.

5. Посев мочи. Бактериурия, если в 1 мл мочи выявляется более 50-100 тысяч микробных тел

6. УЗИ. Для оценки степени нарушения пассажа мочи, и обнаружения препятствия для ее оттока проводится УЗИ почек, выделительная урография, восходящая урография, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия.

7. Экскреторная урография (в/в, нисходящая) Рентгеновские снимки делаются на 5, 15, 20, 30 минутах после в/в введения контрастного вещества.

8. Радиоизотопное исследование.

Диагностика затруднена из-за отсутствия у него ярких клинических проявлений. Кроме обычных лабораторных анализов крови и мочи, основу диагностического поиска составляют рентгенологические, радиоизотопные и другие аппаратные методы исследований, позволяющие обнаружить замещение ткани почки соединительной тканью.

Чтобы оценить степень поражения почек выполняют обзорную рентгенографию, выделительную и восходящую пиелографию, хромоцистоскопию, радиоизотопную ренографию и сканирование почек и УЗИ.

Для выявления осложнений пиелонефрита со стороны сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ и исследование глазного дна.

Лечение

Лечение острого и хронического пиелонефрита:

1. Госпитализация при остром пиелонефрите и обострении хронического.

2. Постельный режим на период интоксикации.

3. Позиционная терапия: пациент 2-3 раза в день должен принимать коленно-локтевое положение на 5 минут. Рекомендуется опорожнять мочевой пузырь каждые 1,5-2 часа, спать на боку, противоположном больной почке (улучшается отток мочи из верхних отделов МВП).

4. Диета: пища разнообразная, витаминизированная, высококалорийная. Количество соли 6-10 г в сутки. Исключаются острые блюда, мясные бульоны, копчёности, консервы, кофе, перец, горчица, лук, спиртные напитки. Рекомендуются молочно-растительная диета, каши. Обильное питьё (компоты, отвар шиповника, чай с лимоном, клюквенный морс – обладает антисептическим действием) до 2,5-3 л в день, если нет противопоказаний. Рекомендуются продукты с мочегонным эффектом: арбуз, дыня, тыква.

5. Этиотропное лечение: а/б по чувствительности микрофлоры (не рекомендуются нефротоксичные а/б, такие как сульфаниламиды)):

пенициллины: амоксициллин, ампиокс (микробы обладают иммунитетом, для беременных)

цефалоспорины (при легких формах, не гнойные, Цефипим – любые микробы)

макролиды: сумамед, азитромицин, кларитромицин

нитрофураны: фуразидин

фторхинолоны: нолицин, левофлоксацин (Наиболее совр., приимущество – длительный период полувыведения)

производные 8-оксихинолина: нитроксолин

гликопептиды: ванкомицин, ристомицин

аминогликозиды (Крайне токсичны для слуха)

карбапенемы: меропенем (только под строгим наблюдением)

6. Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза, физ. раствор, гемодез, реополиглюкин.

7. Антиагреганты для улучшения микроциркуляции в почках: курантил.

8. Спазмолитики при боли: папаверин, но-шпа, баралгин.

9. Симптоматическая терапия: жаропонижающие, при хр. пиелонефрите гипотензивные, лечение анемии.

10.Фитотерапия (противовоспалительное и мочегонное действие): брусничный лист, тысячелистник, толокнянка, зверобой, шалфей, шиповник, полевой хвощ, чистотел, ягоды можжевельника, лист малины, ромашка, петрушка, березовые почки.

11.Физиотерапия.

12.При хр. пиелонефрите в фазе ремиссии возможно проведение курсов чередования а/б и фитотерапии.

13.Оперативное лечение при развитии осложнений.

Профилактика

1. Устранение причин, способствующих нарушению уродинамики.

2. Избегать переохлаждений.

3. Санация очагов хронической инфекции.

4. Лечение сопутствующих заболеваний.

5. Соблюдение гигиены наружных половых органов.

6. При хроническом пиелонефрите диспансерное наблюдение у нефролога, регулярный контроль за анализами мочи.

Задание в тестовой форме

Областное государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

«Кинешемский медицинский колледж»

Курсовая работа

Тема: Особенности сестринской деятельности при пиелонефрите у детей

Профессиональный модуль: ПМ.02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Междисциплинарный курс: МДК 02.01.03 Сестринская помощь при заболеваниях и состояниях в педиатрии

Специальность 060501 Сестринское дело

Выполнил студент Молодова Алена Сергеевна

Курс 3 Группа 30

Преподаватель - руководитель: Осипова Т.А.

КИНЕШМА, 2014

1.1 Анатомо-физиологические особенности строения почек у детей, определение, эпидемиология

1.2 Этиология и патогенез

1.5 Клиническая картина

1.6 Осмотр и обследование

1.7 Лечение и профилактика

Глава №2. Практическая часть

Список использованной литературы

Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и занимает второе место среди всех болезней, уступая лишь острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ). Заболевание широко распространено среди взрослого населения и детей, протекает длительно, в ряде случаев приводит к потере трудоспособности. Очень важно знать, что пиелонефрит является наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности.

В последние десятилетия все большее внимание обращается на заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста. В 80-90-х годах все очевиднее становилось, что ряд заболеваний почек, ярко проявляющихся в дошкольном или школьном возрасте, имеет свои истоки в антенатальном и перинатальном периодах. К основным причинам, которые уже существуют к моменту рождения ребенка и определяют патологию органов мочевыделительной системы, относятся наследственные и тератогенные факторы (неблагоприятные факторы внешней среды, способные вызвать нарушение развития плода на разных сроках беременности), гипоксически-ишемические повреждения почечной ткани, внутриутробные и интранатальные инфекции. Согласно эпидемиологическим данным, врожденные пороки развития органов мочевыделительной системы составляют 30% от всех врожденных аномалий, которые проявляются развитием вторичного пиелонефрита.

Пиелонефрит - это воспалительный процесс в почке, в который вовлекаются все ее структуры. Пиелонефрит занимает 3-е место среди причин, ведущих к хронической почечной недостаточности (состояние, при котором почка не способна выполнять свои основные функции). Девочки заболевают пиелонефритом в 5 раз чаще мальчиков, что связано с особенностями анатомического строения мочеполовой системы.

пиелонефрит лечение профилактика заболевание

Актуальность данного заболевания обосновывается тем, что пиелонефрит является распространенной патологией среди детского населения, имеет высокий удельный вес среди всех заболеваний и занимает второе место после заболеваний органов дыхания. Распространенность - 18 - 22 больных на 1000 детского населения. Поэтому главной задачей медицинского работника, имеющего дело с пиелонефритом, является своевременная диагностика и лечение основного заболевания, которое осложнилось пиелонефритом. Лечение и профилактика самого осложнения без диагностики и лечения основного заболевания абсолютно бесперспективно.

Меня заинтересовала эта тема, так как мне хочется подробнее изучить данное заболевание.

Цель исследования : изучить особенности сестринской деятельности при пиелонефрите у детей.

Задачи исследования :

·Этиологию и предрасполагающие факторы пиелонефрита;

·Клиническую картину и особенности диагностики пиелонефрита;

·Принципы оказания первичной медицинской помощи при пиелонефрите;

·Методы исследований и подготовку к ним;

·Принципы лечения и профилактики пиелонефрита;

·Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

·Особенности сестринского процесса при пиелонефрите;

2.Проанализировать источники литературы по данной теме.

Объект исследования : сестринская деятельность.

Предмет исследования : сестринская деятельность при пиелонефрите.

Методы исследования : научно-теоретический анализ медицинской литературы, по данной теме; наблюдение, субъективный метод клинического обследования пациента; объективные методы обследования; анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации.

Практическая значимость исследования : подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи.

Глава №1. Теоретическая часть

.1 Анатомо-физиологические особенности строения почек у детей, определение, эпидемиология

Почки (лат. renes) - парный орган, поддерживающий постоянство внутренней среды организма путем мочеобразования.

Развитие почки человека проходит три этапа с некоторым наслоением этих этапов друг на друга. В начале формируется головная почка - предпочка (пронефрос), которая у эмбриона человека появляется на 3-й неделе. Пронефрос сменяется мезонефросом - первичной почкой, появление которой относится к середине 4-й недели внутриутробного существования эмбриона. Этот орган снабжается кровью из аорты большим количеством мелких артериальных веточек, достигает полного развития в период от 4-й до 9-й недели, выполняет экскреторную функцию. Мезонефрос на 3-м месяце подвергается обратному развитию. У эмбриона длиной 5-6 мм можно обнаружить метанефрос (постоянную почку) - дивертикул, в котором можно различить: почечное тельце (гломерулу), капсулу, извитой каналец первого порядка, петлю Генле, извитой каналец второго порядка, собирающие канальцы, лоханку с большими и малыми чашечками, мочеточник. В период метанефроса формируется основная часть мозгового и коркового слоев, образуются новые нефроны, благодаря чему происходит утолщение коркового слоя дефинитивной почки. К моменту рождения в каждой почке содержится не менее миллиона клубочков и почечных канальцев. После рождения новые клубочки могут образовываться только у недоношенных детей. По мере внутриутробного и внеутробного развития почки имеют тенденцию спускаться вниз.

У новорожденного ребенка морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. Почки у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых (1/100 массы тела, у взрослых - 1/200), располагаются ниже гребешка подвздошной кости (до 2 лет), строение их в первые годы дольчатое, а жировая капсула выражена слабо, в связи с этим почки более подвижны и до 2-летнего возраста пальпируются, особенно правая.

Корковый слой почек развит недостаточно, пирамиды мозгового вещества поэтому доходят почти до капсулы. Число нефронов у детей раннего возраста такое же, как у взрослых (по 1 млн в каждой почке), но они меньше по величине, степень развития их неодинакова: лучше развиты юкстамедуллярные, хуже - кортикальные и изокортикальные. Эпителий базальной мембраны клубочка высокий, цилиндрический, что ведет к уменьшению поверхности фильтрации и более высокому сопротивлению при этом. Канальцы у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, узкие, короткие, петля Генле также короче, а расстояние между нисходящим и восходящим коленами ее больше. Дифференцировка эпителия канальцев, петли Генле и собирательных трубок еще не завершена. Юкстагломерулярный аппарат у детей раннего возраста еще не сформирован. Морфологическое созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту (к 3-6 годам). Почечные лоханки развиты относительно хорошо, у детей раннего возраста они располагаются преимущественно внутрипочечно, а мышечная и эластическая ткань в них развита слабо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с аналогичными сосудами кишечника, чем объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развития пиелонефрита.

Почки являются важнейшим органом поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Достигается это фильтрацией в клубочках воды и остаточных продуктов азотистого обмена, электролитов, активным транспортом ряда веществ в канальцах. Почки выполняют, кроме того, важную внутрисекреторную функцию, вырабатывая эритропоэтин, ренин, урокиназу и местные тканевые гормоны (простагландины, кинины), а также осуществляют преобразование витамина D в его активную форму. Хотя мочеточники у детей раннего возраста относительно шире, чем у взрослых, они более извилисты, гипотоничны из-за слабого развития мышечных и эластических волокон, что предрасполагает к застою мочи и развитию микробно-воспалительного процесса в почках.

Мочевой пузырь у детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно легко прощупать над лобком, что при длительном отсутствии мочеиспускания дает возможность дифференцировать рефлекторную его задержку от прекращения мочеобразования. В мочевом пузыре хорошо развита слизистая оболочка, слабо - эластическая и мышечная ткань. Емкость мочевого пузыря новорожденного - до 50 мл, у годовалого ребенка - до 100-150 мл.

Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков по длине равен 5-6 см. Рост его идет неравномерно: несколько замедляется в раннем детском возрасте и значительно ускоряется в период полового созревания (увеличивается до 14-18 см). У новорожденных девочек длина его равна 1-1,5 см, ав 16 лет - 3-3,3 см, диаметр его шире, чем у мальчиков. У девочек вследствие этих особенностей мочеиспускательного канала и близости к заднему проходу возможно более легкое инфицирование, что необходимо учитывать при организации ухода за ними (обтирать и подмывать девочку надо спереди назад во избежание заноса инфекции из заднего прохода в уретру). Слизистая оболочка уретры у детей тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена.

Мочеиспускание является рефлекторным актом, который осуществляется врожденными спинальными рефлексами. Формирование условного рефлекса и навыков опрятности нужно начинать с 5-6-месячного возраста, а к году ребенок уже должен проситься на горшок. Однако у детей до 3-летнего возраста можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание во время сна, увлекательных игр, волнений. Число мочеиспусканий у детей в период новорожденности - 20-25, у грудных детей - не менее 15 в сутки. Количество мочи в сутки у детей с возрастом увеличивается. У детей старше года его можно рассчитать по формуле: 600+ 100 (х-1), где х - число лет, 600 - суточный диурез годовалого ребенка.

Мочеобразование в настоящее время рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в нефроне. Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи происходят под влиянием эффективного фильтрационного давления, которое представляет собой разность между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (65-45 мм рт. ст.) и суммой величин онкотического давления плазмы крови (24 мм рт. ст.) и гидростатического давления в клу-бочковой капсуле (15 мм рт. ст.). Величина эффективного фильтрационного давления может колебаться от 6 до 26 мм рт. ст. Первичная моча является фильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка. Объем клубочкового фильтрата у новорожденных детей первых месяцев жизни уменьшен вследствие меньшей величины фильтрационной поверхности клубочка и большей толщины ее, низкого фильтрационного давления (низкое системное давление). Величина клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина у этих детей составляет 30-50 мл/мин, достигая к году показателей взрослых (80-120 мл/мин), но в этом возрасте не имеет соответствующей амплитуды колебаний.

Процессы реабсорбции и секреции происходят в дистальном отделе нефрона, который состоит из проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца. В проксимальном канальце происходит обратное всасывание из первичного фильтрата почти 100% глюкозы, фосфатов, калия, аминокислот, белка, около 80-85% воды, натрия, хлора. В этом отделе происходит активная секреция высокомолекулярных чужеродных веществ (диотраст и др.). Петля Генле играет существенную роль в создании в мозговом слое почек среды с высокой осмотической активностью за счет поворотно-противоточной множительной системы. В ней происходит реабсорбция воды и натрия. В дистальном канальце реабсорбируется около 14% профильтровавшейся воды, реабсорбируются натрий, бикарбонаты. В этом отделе осуществляются секреция ионов Н+ и К+, экскреция чужеродных веществ (красителей, антибиотиков и др.). Окончательная концентрация мочи происходит в собирательных трубках. Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно рано. Способность к осмотическому концентрированию мочи в условиях повышенной нагрузки становится близкой к таковой у взрослых к году. Канальцевая секреция и реабсорбция приближаются к уровню взрослых в возрасте 1 - 1,5 года. Для выведения равного количества шлаков детям первого года жизни, следовательно, требуется больше воды, чем взрослым (снижена концентрационная функция). В то же время почки детей первых месяцев жизни не способны освободить организм от избытка воды. Следует подчеркнуть, что дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в образовании концентрированной мочи, ибо вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества, вводимые с пищей, не превращаются в окончательные продукты, подлежащие удалению через почки, а полностью усваиваются организмом. При искусственном же вскармливании почки работают с большим напряжением, так как резко возрастает белковая нагрузка и увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, рН крови поэтому легко сдвигается в сторону ацидоза.

У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотно-щелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что предрасполагает к более быстрому развитию ацидоза при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что в канальцах почек детей раннего возраста недостаточно эффективно идет превращение щелочных фосфатов почечного фильтра в кислые, ограничены продукция аммиака и реабсорбция натрия бикарбоната, то есть слабо функционирует механизм экономии оснований (канальцевый ацидоз). Кроме того, ряд конечных продуктов обмена веществ не выводится из организма (метаболический ацидоз) из-за низкой величины клубочковой фильтрации. Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата у новорожденных и детей первых месяцев жизни связана с незрелостью эпителия дистального нефрона и слабой реакцией его на введение антидиуретического гормона и альдостерона. Из-за этого моча у этих детей имеет низкую плотность.

Наиболее частыми признаками почечных заболеваний являются дизурические расстройства, олигоурия, полиурия, протеинурия, гематурия, пиурия и др.

Пи?елонефри?т (греч. ?????? - корыто, лохань; ?????? - почка) - неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением клубочков почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

Пиелонефрит является частым заболеванием во всех возрастных группах. В детском возрасте его частота составляет 7,3-27,5 случая на 1000, у взрослых - 0,82-1,46 на 1000. В год среди жителей России регистрируется 0,9 - 1,3 млн новых случаев острого пиелонефрита.

С эпидемиологической точки зрения наибольшему риску заболеть пиелонефритом подвержены три группы населения: девочки, беременные и родильницы, лица преклонного возраста. Девочки в возрасте от 2 до 15 лет болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики. Почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте.

Эти различия обусловлены:

анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала у лиц женского пола (короткая уретра, близость прямой кишки, половых путей);

гормональным фоном, меняющимся в период беременности, при использовании пероральных контрацептивов (дилатация мочевых путей, гипотония ЧЛС) и в период менопаузы (атрофия слизистой влагалища, уменьшение образования слизи, нарушение микроциркуляции, приводящие к ослаблению местного иммунитета);

гинекологическими заболеваниями.

У мужчин заболеваемость пиелонефритом возрастает после 40-50 лет, что связано с обструктивными процессами (аденома, рак простаты, мочекаменная болезнь и др.). У мальчиков и молодых мужчин необструктивный пиелонефрит представляет большую редкость.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Escherichia coli приходится около 80% (при остром неосложнённом течении), реже в роли возбудителя выступают Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. При осложнённом пиелонефрите частота выделения Escherichia coll резко снижается, возрастает значение Proteus spp. Psemdomonas spp., других грамотрицательных бактерий, а также грамположительных кокков: Staphylococcus saprophytics. Staphylococcia epidermidis, Enterococcus faecalis, грибов. Примерно у 20% больных (особенно находящихся в стационаре и с установленным мочевым катетером) наблюдаются микробные ассоциации двух или трех видов бактерий, нередко выявляется сочетание Escherichia соli и Enterococcus faecalis.

К основным путям проникновения инфекции в почки относят урогенный (восходящий) и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме: аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.). Лимфогенным путём возможно инфицирование почки на фоне острых и хронических кишечных инфекций.

1.3 Факторы риска развития пиелонефрита у детей

Среди факторов риска наиболее значимыми для развития пиелонефрита являются:

)Отягощенный акушерский анамнез у матери (выкидыши, аборты, преждевременные роды) грозит развитием:

внутриутробной инфекции;

аномалии развития мочевой системы;

наследственной синдромальной патологии.

2)Отягощенный гинекологический анамнез у матери (хронические неспецифические и специфические воспалительные заболевания гениталий; гормональные нарушения, эндометриоз) грозит развитием:

аномалий развития мочевой системы;

мембранной патологии.

3)Патологическое течение беременности (гестозы; угроза прерывания; вирусные и бактериальные инфекции; артериальная гипертония и гипотония; анемия; обострение хронической соматической патологии, в том числе гестационный пиелонефрит и цистит) грозит развитием:

аномалий развития мочевой системы (органных, тканевых);

внутриутробного и постнатального инфицирования;

гипоксии плода и новорожденного;

пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4)Наличие профессиональных вредностей у родителей (вибрация, радиация, лаки, краски, нефтепродукты, соли тяжелых металлов, работа в инфекционных отделениях, вирусологических и бактериологических лабораториях) грозят развитием:

аномалий и пороков развития органов мочевой системы;

дисплазии почечной ткани;

хронической внутриутробной гипоксии;

преждевременных родов;

внутриутробного инфицирования;

морфофункциональной незрелости.

5)Вредные привычки родителей (курение; алкоголизм; токсикомания; наркомания) опасны:

тератогенным воздействием на плод;

хронической внутриутробной гипоксией;

пороками мочевой системы;

морфофункциональной незрелостью.

6)Неблагоприятные экологические факторы места проживания (радиация, загрязнение почвы, воды солями тяжелых металлов и т.д.) опасны развитием:

тератогенного воздействия на плод;

нестабильности цитомембран;

дизметаболической нефропатии.

7)Осложненное течение родов (преждевременные, стремительные, быстрые, запоздалые, инфицированные; кровотечение во время родов) опасны развитием:

морфофункциональной незрелости;

острой гипоксии плода и новорожденного;

нейрогенной дисфункции мочевой системы;

пузырно-мочеточникового рефлюкса;

8)Отягощенная наследственность по заболеваниям мочевой системы в семье с обменными нарушениями (МКБ, ЖКБ, остеохондроз, артрозы, подагра, ожирение, сахарный диабет и т.д.), по иммунодефицитным состояниям; по генетическим заболеваниям чреваты развитием:

аномалии и пороков развития мочевой системы;

метаболических нарушений (дизметаболической нефропатии, мочекаменной болезни, инкрустирующего цистита);

наследственных синдромов с поражением мочевой системы.

9)Типы конституции (лимфатический; экссудативно-катаральный; нервно-артритический) повышают риск нарушений стабильности цитомембран; дисфункции иммунитета.

10)Особенности вскармливания ребенка на первом году жизни (короткий период грудного вскармливания; искусственное вскармливание неадаптированными смесями; продуктами, содержащими большое количество коровьего молока, кефира и др.) опасны развитием метаболических нарушений (оксалурии, уратурии, фосфатурии, кальциурии, цистинурии).

)Наличие в анамнезе вульвита, вульвовагинита, баланита, баланопостита повышают риск появления уретрита, цистита; восходящей уроренальной инфекции.

)Частые острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции опасны возникновением сочетанной вирусно-бактериальной инфекции мочевой системы и обострением хронической бактериальной инфекции мочевой системы.

)Наличие хронических очагов инфекции (тонзиллит, аденоидит, синусит, отит; кариозные зубы) могут привести к возникновению ИМС и обострению хронической патологии мочевой системы.

)Железодефицитная анемия опасна развитием:

гипоксии почечной ткани;

дисфункции иммунитета.

15)Функциональные и органические нарушения со стороны ЖКТ (запоры, дисбактериоз, синдром мальабсорбции) чреваты развитием:

дискинезии мочевыводящих путей;

бессимптомной бактериурии;

метаболических нарушений.

обострения хронической патологии мочевой системы.

)Глистные инвазии (энтеробиоз) опасны развитием:

вульвита, вульвовагинита;

уретрита, цистита.

17)Малоподвижный образ жизни грозят:

нарушениями уродинамики;

18)Сахарный диабет влечет за собой развитие инфекций мочевой системы.

1.4 Классификация, диагностика

Различают острый и хронический, обструктивный и необструктивный пиелонефрит. По распространённости выделяют односторонний и двусторонний пиелонефрит:

§Острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гнойного (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический папиллит) воспалительного процесса.

§Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление, приводящее к необратимым изменениям в ЧЛС с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

§Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевых путях.

§В основе обструктивного пиелонефрита всегда лежат факторы окклюзии (закупорки) верхних мочевых путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, органическое сужение мочеточника, рефлюксы и др.), сопровождающиеся нарушением пассажа мочи.

Выделяют пиелонефрит детского возраста, беременных и раннего послеродового периода (гестационный пиелонефрит).

Диагноз пиелонефрита основывается на характерных клинических проявлениях и результатах лабораторных и инструментальных исследований:

определения характерных местных симптомов (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания);

исследования осадка мочи количественными методами;

бактериологического исследования мочи;

функциональных исследований почек (снижение плотности мочи, возможна азотемия);

ультразвукового исследования почек;

экскреторной урографии;

1.5 Клиническая картина

Клиническая картина острого пиелонефрита в типичном случае характеризуется:

·болевым синдромом (боли в пояснице или в животе);

·дизурическими расстройствами (императивные позывы, поллакиурия, болезненность или ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, никтурия, энурез);

·симптомами интоксикации (повышение температуры с ознобом, головная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность с легким желтушным оттенком и др.).

Боль в пояснице тянущего и ноющего характера. Боль заметно усиливается при резкой перемене положения тела, наклоне, прыжке, уменьшается при согревании области поясницы. Отеков у больных, как правило, нет, артериальное давление в норме, диурез несколько увеличен. Моча часто бывает мутной, с неприятным запахом.

При обследовании можно обнаружить болезненность на стороне поражения при пальпации по ходу мочеточников, в области почек, в углу между позвоночным столбом и последним ребром, при поколачивании по поясничной области.

В анализах мочи отмечаются протеинурия (до 1%), нейтрофильная лейкоцитурия, микрогематурия (у 25-30% больных), большое количество клеточного эпителия и солей (редко). Суточный диурез несколько увеличен. Относительная плотность мочи нормальная или несколько снижена. Реакция мочи может быть как щелочной, так и кислой (чаще). Цилиндрурии у большинства больных нет, так как у них отсутствует одно из важных условий образования цилиндров - уменьшение диуреза. В крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличенное СОЭ.

Пиелонефрит может протекать клинически бессимптомно, с минимальными изменениями в моче.

У большинства больных пиелонефритом имеются хронические очаги инфекции: хронический тонзиллит или аденоидит, кариес зубов, хронический холецистит, вульвовагинит и др.

Клиника пиелонефрита у детей в зависимости от возраста:

У детей раннего возраста в клинической картине острого пиелонефрита доминируют общие симптомы: вялость или беспокойство, анорексия, высокая температура, похудание, рвота, запор или диспепсия, иногда желтуха, судороги, менингеальные симптомы. Дизурические явления могут быть выражены слабо.

У грудных детей при остром пиелонефрите имеется выраженная склонность к генерализации инфекции, быстрому развитию нарушений со стороны водно-солевого, белкового и других видов обмена веществ, расстройству функции не только почек, но и печени, надпочечников, центральной нервной системы с последующим появлением признаков тяжёлой интоксикации и глубокого обезвоживания, коллапса. Клиническая картина напоминает сепсис. В то же время при хроническом пиелонефрите у детей раннего возраста могут отмечаться только такие общие симптомы, как снижение аппетита, недостаточное увеличение массы тела, роста, отставание в психомоторном развитии, субфебрилитет.

У детей старшего возраста в клинической картине хронического пиелонефрита также могут преобладать признаки интоксикации: апатия, вялость, головные боли, плохой аппетит, расстройство питания, повышенная утомляемость, субфебрильная температура, неопределенной локализации боли в животе, реже - боли в пояснице при минимально выраженных дизурических расстройствах или даже при их отсутствии. У 1/3 больных все же имеется дизурия, а при обструктивном процессе иногда и недержание мочи.

1.6 Осмотр и обследование

При осмотре возможно вздутие живота, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Отмечаются напряжение мышц в области поясницы, болезненность при одновременной двусторонней пальпации области почек, резкая болезненность в рёберно-позвоночном углу соответствующей стороны. Определяют учащённый пульс; возможна гипотония.

Лабораторные исследования

К характерным лабораторным признакам пиелонефрита относятся:

Определяются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ. В острой стадии болезни, при вовлечении в процесс второй почки, может наблюдаться увеличенное содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает больших затруднений - гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при латентном течении

Инструментальные исследования:

При остром пиелонефрите ультразвуковое исследование позволяет определить:

относительное увеличение размеров почек;

ограничение подвижности почек при дыхании за счёт отёка паранефральной клетчатки;

утолщение почечной паренхимы из-за интерстициального отёка, появление очаговых изменений в паренхиме (гипоэхогенные участки) при гнойном пиелонефрите (в частности, при карбункуле почки);

расширение ЧЛС при нарушении оттока мочи.

Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты и аномалии развития почек.

С помощью рентгенологических методов исследования можно выявить:

расширение и деформацию лоханок;

спазм или расширение шеек чашечек, изменение их структуры;

асимметрию и неровность контуров одной или обеих почек.

Радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания.

Компьютерная томография не имеет больших преимуществ перед УЗИ и используется в основном для:

дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами;

уточнения особенностей паренхимы почек (при остром пиелонефрите позволяет детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме), лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки.

Преимуществом МРТ является возможность её применения при непереносимости контрастных препаратов, содержащих йод, а также при ХПН, когда введение контрастных веществ противопоказано.

Биопсия почек для диагноза не имеет большого значения в связи с очаговым характером поражения.

В диагностике хронического пиелонефрита важную роль играют анамнестические указания на перенесённые ранее эпизоды острого пиелонефрита, цистита, других инфекций мочевого тракта.

1.7 Лечение и профилактика

Комплексное лечение пиелонефрита предусматривает организацию и проведение мероприятий, направленных на ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, восстановление функционального состояния почек, уродинамики, иммунных нарушений. Выбор терапевтических мероприятий определяется состоянием макроорганизма, формой пиелонефрита (обструктивный, необструктивный), фазой заболевания (активная фаза, ремиссия), биологическими свойствами самого возбудителя.

На период выраженной активности микробно-воспалительного процесса рекомендуется постельный или полупостельный режим. Расширяют режим начиная со второй недели заболевания, после исчезновения экстраренальных проявлений. Диета строится в зависимости от активности заболевания, функционального состояния почек, а также от наличия или отсутствия метаболических нарушений. В период активной фазы пиелонефрита рекомендуется ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных веществ, исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты, а также ограничение потребления продуктов, содержащих избыток натрия. При остром пиелонефрите на 7-10 дней назначается молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0/кг), соли (до 2-3 г в сутки). При отсутствии обструкции мочевой системы рекомендуется достаточное питье (на 50% больше возрастной нормы) в виде «некрепкого» чая, компотов, соков. Лечебное питание при хроническом пиелонефрите должно быть максимально щадящим для тубулярного аппарата почек. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2-3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.

Больные пиелонефритом должны соблюдать режим «регулярных» мочеиспусканий - мочиться каждые 2-3 часа в зависимости от возраста. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, туалетом наружных половых органов. Показаны ежедневные гигиенические мероприятия - душ, ванна, обтирание в зависимости от состояния ребенка. Лечебная физкультура проводится лежа или сидя, опять-таки в зависимости от состояния ребенка.

При легком течении пиелонефрита может применяться пероральный путь введения антибиотика - существуют специальные детские формы антибиотиков (сироп, суспензия), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами. Парентеральный путь введения антибиотика используется при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита и предусматривает последующий переход на пероральный путь - «ступенчатая» терапия. При выборе препарата предпочтение следует отдавать бактерицидным антибиотикам. Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя (при остром пиелонефрите и обострении хронического в условиях стационара антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно, в течение 3 недель, со сменой препарата каждые 7 - 10 - 14 дней). Потенцируют действие антибиотиков лизоцим, препараты рекомбинантного интерферона (виферон), фитотерапия.

При тяжелом течении пиелонефрита практикуют комбинированную антибактериальную терапию, либо введение препаратов второго ряда.

При обструктивном пиелонефрите лечение проводится совместно с детским урологом или детским хирургом. Решается вопрос о показаниях к оперативному лечению, катетеризации мочевого пузыря и др. При выборе антибактериальных препаратов у детей с обструктивным пиелонефритом необходимо учитывать состояние функции почек и нефротоксичность антибиотиков. Использование аминогликозидов при выраженной обструкции не показано. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы «защищенных» пенициллинов, цефалоспоринов могут не подвергаться корректировке. При снижении клубочковой фильтрации более 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%. При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с проявлениями синдрома эндогенной интоксикации наряду с этиотропным лечением проводится инфузионно-корирригирующая терапия. При выявлении артериальной гипертензии решается вопрос о назначении гипотензивных препаратов.

Успех терапии пиелонефрита, развивающегося на фоне метаболических нарушений, зависит от своевременной коррекции питания, назначения соответствующего питьевого режима, применения средств, нормализующих обменные процессы. При оксалурии назначаются витамины В6, Е, А. Длительность курса лечения составляет 15-30 дней, повторные курсы проводятся ежеквартально. Можно применять 2% -ный раствор ксидифона из расчета 3 мг/кг массы в день (чайная, десертная, столовая ложка в зависимости от возраста), курс лечения до 3-4 недель. Ксидифон противопоказан при гиперкальциемии, принимается вместе с витамином Е. При гипероксалурии показана окись магния, которая назначается в дозе 50-100-200 мг/сутки в зависимости от возраста 1 раз в день на 2-3 недели курсами 3-4 раза в год. Показан отвар овса, настой семени льна, проводятся курсы длительностью 1 месяц по 4 курса в год.

При вторичном пиелонефрите на фоне гиперуратурии показан прием витамина В6 (в первой половине дня, от 10 до 60 мг в сутки в зависимости от выраженности уратурии, в течение 3-4 недель). Назначается оротат калия, обладающий урикозурическим действием (0,3-0,5 г 2-3 раза в день, курс лечения 2-4 недели), антиоксиданты (витамины А, Е, С), уролесан, солуран, блемарен, магурлит, уралит.

Лечение пиелонефрита единственной почки проводится по общепринятой методике с учетом нефротоксичности антибактериальных препаратов (необходимо избегать применения аминогликозидов, цефалоспоринов I генерации, карбапенемов, монобактамов). При назначении антибактериальных препаратов следует учитывать состояние почек и при снижении функции последних использовать средние дозы препаратов. В случае развития артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. При развитии почечной недостаточности лечение проводится в условиях диализного центра.

Вакцинация детей с пиелонефритом осуществляется после достижения ремиссии, с обязательным предварительным лабораторным контролем анализов крови, мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику.

Показаниями к санаторно-курортному лечению у больных пиелонефритом являются:

·период стихания острого пиелонефрита (через 3 месяца от начала активности заболевания);

·первичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;

·вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии;

Глава № 2. Практическая часть

Сестринский процесс

этап. Сбор информации о пациенте

Дата поступления: 21.04.2014 г.

ФИО: Харлашкина Юлия Николаевна

Возраст: 5 лет 5 месяцев

Место жительства: Ивановская обл., г. Заволжск, ул. Герцена, д.6а, кв.53.

Сведения о родителях:

Мать - Кудрина Анна Александровна. Дата рождения - 1.09.1976 г.

Место работы - ООО «ЗХЗ»

Отец - Харлашкин Николай Вячеславович. Дата рождения - 4.04.1982 г.

Место работы - ООО «Навтекс»

Субъективные методы обследования:

Жалобы : повышение температуры тела с ознобом, головная боль, снижение аппетита, слабость, недомогание; боли в правом боку; частые болезненные мочеиспускания.

Анамнез заболевания : Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39?С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации. Повторно обратилась к врачу 21.04.14 после подъёма температуры до 40?С. Была доставлена в ОБУЗ Кинешемская ЦРБ на машине скорой помощи. Заболевание связывает с переохлаждением.

Анамнез жизни :

Девочка родилась от первой беременности. Беременность протекала без патологий. Родоразрешение естественным путём. Продолжительность родов 6 часов 55 минут. Вес при рождении 4100 г, рост - 54 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на естественном вскармливании. Искусственное вскармливание с 6 мес. Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово «мама». Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: о. бронхит, частые ОРВИ.

Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.

Здоровье членов семьи: Мать 37 лет, здорова, отец 32 года, здоров.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Материально-бытовые условия семьи хорошие.

С инфекционными больными не контактировала.

2 этап. Выявление проблем больного ребенка

У пациентки нарушены следующие физиологические потребности: поддерживать температуру тела, выделять, есть, спать, отдыхать, общаться. Поэтому появляются проблемы, требующие решения.

Приоритетная проблема - дизурия.

Потенциальная проблема - риск перехода острого пиелонефрита в хронический.

3 этап. Планирование сестринского ухода за пациентом в стационаре

Краткосрочная цель - пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели с помощью лечения и ухода.

Долгосрочная цель - исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом и его родителями знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.

План ухода:

·Медсестра должна обеспечить организацию и контроль за соблюдением постельного режима в период лихорадки, дизурии, интоксикации;

·Медсестра должна организовать досуг пациента;

·Медсестра должна обеспечить комфортные условия в палате;

·Медсестра должна оказать помощь в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи;

·Медсестра должна обеспечить организацию и контроль над соблюдением диеты;

·Медсестра должна выполнять назначения врача;

·Медсестра должна обеспечить динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение;

4 этап. Реализация сестринского ухода за пациентом в стационаре

Реализация ухода:

Независимые вмешательства :

Реализация ухода

Обеспечивать организацию и контроль за соблюдением постельного режима в период лихорадки, дизурии, интоксикации

Провести беседу с пациентом/родителями о заболевании и профилактике осложнений

Объяснить пациенту/родителям о необходимости соблюдения постельного режима

Положить теплую грелку на область поясницы или мочевого пузыря

Контролировать наличие горшка (судна) в палате для пациента

Предупредить пациента и/или его родителей о том, что ребенок должен мочиться в горшок или судно. Посещение туалета временно запрещено.

Охрана ЦНС от избыточных внешних раздражителей. Создание режима щажения почек, обеспечение максимальных условий комфорта. Уменьшение боли. Удовлетворение физиологической потребности выделять продукты жизнедеятельности.

Организация досуга

Создание комфортных условий для соблюдения режима.

Создание комфортных условий в палате

Реализация ухода:

Контролировать проведение влажной уборки и регулярного проветривания палаты

Контролировать регулярность смены постельного белья

Контролировать соблюдение тишины в палате

Удовлетворение физиологических потребностей во сне и отдыхе.

Оказание помощи в проведении гигиенических мероприятий и приеме пищи

Реализация ухода:

Провести беседу с пациентом и родителями о необходимости соблюдения личной гигиены

Обеспечение санитарно-гигиенических мероприятий. Потребность быть чистым.

Обеспечивать организацию и контроль над соблюдением диеты: молочно-растительной, режимом приема жидкости, объем которой должен превышать возрастную потребность в 2,5 раза.

Проведение беседы с пациентом и родителями об особенностях питания, о необходимости соблюдения диеты

Осуществлять контроль выпитой жидкости; объем питья определять желанием ребенка, давать малыми, дробными порциями

Мотивация: Удовлетворение физиологической потребности в пище, устранение интоксикации.

Обеспечивать динамическое наблюдение за реакцией пациента на лечение

Реализация ухода:

Независимые вмешательства:

Измерение температуры тела утром и вечером

Контроль частоты и характера мочеиспусканий

Контроль суточного диуреза

Ведение «Мочевого листа»:

Наличие/отсутствие дизурии;

Визуальный осмотр мочи;

Медицина, физкультура, здравоохранение

1. Информировать родителей о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения и возможном прогнозе.

2. Убедить родителей и ребенка (если позволяет его возраст) в необходимости госпитализации в нефрологическое отделение стационара для комплексного обследования и проведения адекватного лечения. Оказать помощь в госпитализации.

3. Обеспечить ребенку постельный режим на период обострения заболевания. Создать в палате атмосферу психологического комфорта, постоянно оказывать ему поддержку, познакомить ребенка со сверстниками в палате, своевременно удовлетворять его физические и психологические потребности.

4. Постепенно расширять режим после нормализации Т о тела под контролем состояния и лабораторных показателей.

5. Проводить мониторинг жизненно важных функций (Т о тела, ЧСС, ЧДД, АД, суточный диурез, весовая кривая).

6. По мере расширения режима постепенно вводить занятия ЛФК: вначале упражнения легкие и привычные, можно лежа или сидя в постели, затем – более сложные в положении стоя. Постепенно увеличивать продолжительность занятий, выполнять их медленно с неполной амплитудой. Обязательно включить в комплекс дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.

7. Вовлекать родителей и ребенка в планирование и реализацию ухода: обучить правильному мытью рук, проведению туалета наружных половых органов, объяснить технику сбора мочи на различные виды исследований.

8. Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам исследования с помощью терапевтической игры.

9. Ознакомить родителей с основными принципами диетотерапии: обильное питье особенно в первые дни (до 1,5-2 литров жидкости в день), соблюдение молочно-растительной диеты с ограничением соли и белка в остром периоде, затем стол № 5. Постепенно можно перейти на зигзагообразную диету: каждые 7-10 дней чередуют продукты, изменяющие РН мочи в кислую или щелочную сторону, тогда не создаются условия для размножения патогенной флоры и образования камней.

10. Посоветовать родителям продолжить фитотерапию в домашних условиях и подобрать травы, обладающие противовоспалительным и мочегонным действием, научить их готовить отвары. В сбор обычно входят брусника, василёк, зверобой, кукурузные рыльца, девясил, крапива, листья березы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, шиповник, черника, рябина.

11. Постоянно поддерживать положительный эмоциональный настрой у ребенка, давать соответствующие его возрасту задания, корректировать поведение, занимать его чтением книг, спокойными играми, разнообразить досуг, поощрять познавательную деятельность.

12. Убедить родителей после выписки из стационара продолжить динамическое наблюдение за ребенком врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет с контролем анализов мочи, осмотром стоматолога и отоларинголога 2 раза в год.

13. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса или другой аномалии развития мочевыводящих путей порекомендовать родителям повторную госпитализацию ребенка через 1,5 года для решения вопроса о проведении хирургической коррекции.

Выполните задание:

Задание№1

Дополните предложение

1. Острый пиелонефрит – это__________________________________________________________

2. Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита___________________________

3. Какими путями инфекция проникает в почки?___________________________________________

4. Дизурические симптомы при пиелонефрите____________________________________________

5. Какие изменения наблюдаются в анализах мочи при остром пиелонефрите?__________________

__________________________________________________________________________________

6. Какие особенности клинических проявлений заболевания у новорожденных и грудных детей?

___________________________________________________________________________________

7. Какие особенности диетотерапии при остром пиелонефрите?____________________________

_________________________________________________________________________________

8. Какие мероприятия необходимо осуществлять для профилактики рецидивов заболевания?___

_________________________________________________________________________________

9. Какова длительность диспансерного наблюдения за реконвалесцентом острого пиелонефрита?

_________________________________________________________________________________

Лекция№19. Острый гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит – это инфекционно-аллергическое заболевание с диффузным воспалением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в процесс остальных структур обеих почек и прогрессирующим течением. Среди заболеваний почек является наиболее тяжелым по течению и исходу. Гломерулонефрит наблюдается, в основном, в младшем школьном возрасте, мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. В год отмечается от 6 до 20 случаев на 10.000 детей.

Этиология: основная роль в развитии заболевания принадлежит нефритогенным штаммам В- гемолитического стрептококка группы А.

Факторы риска развития заболевания:

· Наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку

· Предшествующие инфекции (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, ОРВИ)

· Переохлаждение

· Хронические очаги инфекции

· Сенсибилизация организма

· Иммунологические особенности организма, предрасполагающие к заболеванию.

Механизм патологического процесса:

Антигены стрептококка поступают в кровь и вызывают выработку антител, в крови или в почках начинается образование иммунных комплексов. Вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мембраны клубочков, организм вырабатывает антитела не только к антигенам стрептококка, но и к клеткам базальной мембраны. Аутоантитела и иммунные комплексы разрушают базальную мембрану, вызывают иммунопатологическое воспаление клубочкового аппарата с последующим вовлечением в процесс канальцев, артериол и паренхимы.

Клиническая картина.

Заболевание начинается остро, как правило, спустя 2-3 недели после перенесенной инфекции.

Симптомы интоксикации:

· Лихорадка

· Недомогание

· Вялость, слабость, сонливость

· Головная боль, тошнота

· Резкая бледность кожи

Отечный синдром:

· Сначала по утрам пастозность век, затем – отечность лица, позднее – отеки на ногах и крестце. Отеки плотные, холодные.

Артериальная гипертензия:

· Головная боль

· Тошнота, рвота

· Повышение АД, как систолического, так и диастолического (в среднем на 30-50 мм.рт.ст.)

· Расширение границ сердца при перкуссии

· Глухость сердечных тонов, систолический шум, брадикардия – при аускультации

Мочевой синдром:

· Протеинурия

· Гематурия

· Цилинрурия

· Микролейкоцитурия

· Высокая относительная плотность мочи

· Моча цвета «мясных помоев»

· Олигурия, иногда анурия

Болевой симптом:

· Боли в пояснице или в животе

· Положительный симптом Пастернацкого.

Выделяют три основные формы гломерулонефрита в зависимости от выраженности клинических симптомов:

1. Нефротическая форма проявляется распространенными отеками, высокой протеинурией, большим количеством гиалиновых и зернистых цилиндров, АД не бывает высоким и стойким.

2. Гематурическая форма характеризуется умеренно выраженными пастозностью и повышением АД, стойкой макрогематурией в сочетании с протеинурией.

3. Смешанная форма проявляется отеками, повышением АД, высокой протеинурией, макрогематурией, цилиндрурией. Это наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма.

Осложнения:

· Изменения сосудов глазного дна, геморрагии, приводящие к нарушению зрения

· Острая почечная недостаточность.

· Эклампсия.

· Острая сердечная недостаточность.

Методы диагностики:

· Клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, ускорение СОЭ)

· Биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспротеинемия)

· Общий анализ мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, микролейкоцитурия)

· Анализ мочи по Нечипоренко (эритроцитов более 1.000 в 1 мл.)

· Анализ мочи по Аддис-Каковскому (эритроцитов более 1*10 6 в сутки)

· Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

· Определение титра антистрептококковых антител и уровня комплемента в сыворотке крови

· Проба по Зимницкому

· УЗИ почек

· Внутривенная урография

· Реносцинтиграфия

· Биопсия почек (для своевременной оценки характера поражения почечной паренхимы и проведения целенаправленных лечебных мероприятий)

Прогноз.

Период полной клинико-лабораторной ремиссии наступает примерно через 2-4 месяца, иногда даже позднее. Полное выздоровление с учетом морфологических изменений в почках наступает не ранее, чем через 1-2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 месяцев, говорят о затяжном течении заболевания, а длительность свыше одного года свидетельствует о переходе его в хроническую форму.

Основные принципы лечения острого гломерулонефрита:

В острый период заболевания обязательна госпитализация ребенка в нефрологическое отделение стационара.

1. Постельный режим на 2-3 недели (до уменьшения отеков, увеличения диуреза, улучшения лабораторных показателей), затем полупостельный режим (после нормализации АД, исчезновения отеков, восстановления диуреза, улучшения анализов мочи), с 5-6 недели – палатный режим.

2. Диетотерапия (стол № 7), дозированный прием жидкости (по диурезу вчерашнего дня). В остром периоде пища готовится без соли, на 7-10 дней ограничивается белок (стол № 7А). При уменьшении отеков и увеличении диуреза пищу можно слегка подсаливать (0,5 г соли в сутки добавляется в готовые блюда), увеличивается количество жидкости. Количество белка постепенно увеличивается, с 3-4 недели белковая нагрузка должна соответствовать возрастной норме.

3. Лекарственные препараты:

· Мочегонные: гипотиазид, фуросемид, лазикс.

· Гипотензивные: папаверин с дибазолом, раунатин, допегит.

· Антигистаминные, при затяжном и тяжелом течении гормоны (преднизолон).

· Антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин или его полусинтетические аналоги) на 7-10 дней.

· Улучшающие почечный кровоток: трентал, курантил.

· Антиагреганты: курантил, метиндол, гепарин.

· Противовоспалительные: вольтарен.

· Витамины: аскорутин, А, Е, группа В.

· Цитостатики (при тяжелом течении): циклофосфамид на 8 недель.

· Биопрепараты (после курса антибактериальной терапии).

4. При отсутствии эффекта от консервативного лечения – проведение гемодиализа.

5. Фитотерапия

6. Физиотерапия.

7. Санация очагов хронической инфекции.

8. Санаторно-курортное лечение.

Профилактика.

1. Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний.

2. Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год.

3. Рациональное питание.

4. Закаливание, занятия спортом и физкультурой.

5. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

6. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами.

Диспансерное наблюдение проводится врачом-педиатром и нефрологом детской поликлиники в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии с целью контроля состояния, предупреждения рецидивов заболевания, контроля функции почек, анализов мочи, диетического питания и физических нагрузок.

Мероприятия:

· Осмотр педиатра или нефролога в первые 3 месяца – 1раз в 2 недели, далее в течение первого года ежемесячно, 2-3 год – ежеквартально, 4-5 год – 1 раз в полгода.

· Курсы противорецидивного лечения в 1-й год – раз в 2-3 месяца, затем весной и осенью (фитотерапия, витаминотерапия).

· Осмотр стоматолога и отоларинголога весной и осенью, при необходимости – санация очагов хронической инфекции.

· Контроль клинического анализа крови 1 раз в полгода, биохимического анализа крови, общего анализа мочи и пробы Зимницкого – при каждом осмотре врача (первые 3 месяца – 1 раз в 2 недели) и после любого интеркуррентного воспалительного заболевания.

· Контроль АД при каждом посещении врача.

В обязанности медицинской сестры входит:

• - контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением;
• - обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению АД, выраженности общей слабости, утомляемости;
• - наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, в первую очередь за отёками и АГ: ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости;
• - выявление признаков осложнений - развитие почечной недостаточности, информирование об этом врача;
• - контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;
• - обучение пациента или его родителей навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, величины диуреза;
• - информирование о способах профилактики обострения пиелонефрита;
• - раннее выявление и лечение острых инфекционных заболеваний (ангина, острые респираторные заболевания и др.), санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.).

Уход за больным при обострении заболевания

Пациент нуждается в постельном режиме в течение 2-3 недель. Когда человек испытывает боль, страдает от лихорадки или слабости, постельный режим представляется ему закономерным, но при стихании или отсутствии симптоматики удержать молодого пациента в постели довольно сложно, поэтому необходимо проводить беседы, во время которых нужно объяснять, что почкам легче и лучше работать при горизонтальном положении тела, что почки "любят" тепло и что теплая кровать - одно из лучших средств лечения.

Больной может испытывать частые позывы к мочеиспусканию и днем, и ночью, поэтому желательно, чтобы палата или комната, где лежит пациент, находилась бы вблизи туалета. Нужно предложить больному ночью пользоваться судном во избежание переохлаждения.

Проветривать комнату надо либо в отсутствие пациента, либо тепло укрыв его (в холодное время года нужно прикрыть и голову). Комната должна быть теплой, и больной должен быть достаточно тепло одет, обязательно в носках. При охлаждении, особенно ног, у больного учащается мочеиспускание.

Уход за больным в стадии ремиссии (вне обострения)

Хотя пациент не нуждается в постоянном постельном режиме, упорядочить режим труда и отдыха все же необходимо. Сон больного должен быть не менее 8-и часов. Важен и дневной отдых (пусть не каждый день), хотя бы по 30 - 40 минут в горизонтальном положении. Работа в холодных помещениях, на улице (особенно в холодное время года), в ночную смену, в горячих цехах, душных помещениях, тяжелые физические нагрузки противопоказаны больным хроническим пиелонефритом. Смена работы иногда тяжело переживается пациентом, но близкие люди тактично, но настойчиво должны убедить в необходимости правильного выбора, ибо продолжение труда, связанного с переохлаждением или большими нагрузками, будет провоцировать обострение заболевания. Планируя свой отдых в дни отпуска, каникул или в выходные дни, пациент должен помнить о риске переохлаждения и больших физических нагрузок. Поэтому, конечно, лучше отказаться от похода на байдарках или от туристического похода в холодную погоду! Пациенту нужно помнить (или ему напоминать) о необходимости правильного выбора одежды: по сезону, особенно это касается молодых девушек и юношей, которые стесняются носить теплое белье, теплую обувь. Важной профилактической мерой является хороший и своевременный отток мочи. Часто (особенно у больных школьников, студентов) имеет место искусственная задержка мочеиспускания, как правило, связанная с ложным стыдом более частого посещения туалета или какими-то чисто ситуационными проблемами. Доверительный разговор с близким человеком может свести на "нет" и эту проблему. Застой мочи - серьезнейший фактор риска обострений. Один раз в 6 месяцев пациент должен посещать стоматолога, обязательно должен посетить ЛОР - врача и следовать его рекомендациям по профилактике и лечению заболеваний носоглотки. Диета больного вне обострения не так сурова, однако острых блюд и специй не должно быть на столе пациента. Прием жидкости (за исключением случаев гипертонической формы, о чем сказано выше) должен быть достаточно большим (не менее 1,5 - 2 л в сутки). Почки должны хорошо "промываться". В периоде ремиссии (ослабления или временного исчезновения симптомов заболевания) пациенту обычно проводят прерывистую поддерживающую терапию в течение 3-6 месяцев (по назначению врача). Ее еще называют противорецидивной. Что это значит? В течение 10 дней каждого месяца пациент должен принимать один из назначенных антибактериальных препаратов, согласно списку, который дает врач. Каждый месяц принимается новое лекарство. В интервалах между приемами антибактериальных препаратов пациент принимает отвары трав (брусничный лист, березовые почки, полевой хвощ, толокнянка, она же медвежьи ушки, почечный чай) - по 10 дней каждый отвар. Например, с 1 по 10 июля больной принимает нитроксолин (антибактериальный препарат), с 11 по 21 июля - отвар березовых почек, с 22 по 31 июля - брусничный лист, а с 1 по 10 августа - невиграмон (антибактериальный препарат) и т.д. Естественно, что и в состоянии ремиссии пациент периодически должен сдавать контрольные анализы мочи. Для четкого выполнения назначенной терапии хорошо вести дневник самоконтроля. В настоящее время при проведении соответствующей терапии, правильном поведении по отношению к своему здоровью прогноз заболевания становится благоприятным - можно предотвратить развитие почечной недостаточности и создать условия для полноценной жизни пациента.

При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные продукты.

Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (около 1,5 - 2 л в сутки), чтобы предупредить чрезмерную концентрацию мочи и для промывания мочевыводящих путей. Очень полезно пить клюквенный морс, который содержит природные антибактериальные вещества. В период обострения заболевания прием жидкости, напротив, следует уменьшить, так как отток мочи при этом нарушается. Также во время обострения и при гипертонической форме пиелонефрита необходимо ограничение поваренной соли до 2-4 г в сутки.

При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

Контроль лечения

Контроль лечения производится постоянно, каждые 7-10 дней пациент сдает необходимые, назначенные лечащим врачом анализы мочи. Очень важно правильно подготовиться к сдаче анализа. Прежде всего, необходимо произвести туалет наружных половых органов.

В составе комплексной терапии антибиотики и/или уросептики, применяется растительный лекарственный препарат Канефрон® Н.

Ведущей проблемой ухода при хроническом пиелонефрите является дефицит знаний у пациента о своем заболевании, о факторах риска обострений, о возможном неблагоприятном исходе заболевания и мерах его предотвращения. Частой причиной заболевания является халатность больных, не обращение внимания на своё заболевание, вследствие этого нет никакого лечения и, следовательно, развитие осложнений. Лечение пиелонефрита нельзя проводить самостоятельно, следует обратиться к врачу для диагностики и назначения лечения. Поздняя диагностика и неадекватная терапия хронического пиелонефрита может привести к разнообразным и серьёзным осложнениям вплоть до ХПН. Таким образом, правильный уход, питание, профилактика, своевременное лечение помогут пациенту облегчить заболевание до стадии ремиссии.

Пиелонефрит - воспалительное заболевание почек, которое требует лечения в условиях стационара. Такая мера обусловлена постоянным контролем состояния пациента и отслеживанием динамики. Эти функции входят в сестринский процесс при пиелонефрите.

Пиелонефрит - патология инфекционной природы, вовлекающая в воспалительный процесс паренхиму и чашечно-лоханочную систему почек. Острая форма заболевания развивается остро с резким повышением температуры тела, нарушением мочеиспускания, резкими болями в поясничной области. Хронический пиелонефрит характеризуется длительным течением. В течение года наблюдаются изменения в показателях урины.

Внимание! Причина пиелонефрита - инфекционные агенты (стафилококк, кишечная палочка). Проникает инфекция в почки с током крови, лимфой, через нижние мочевыделительные органы.

Развитие патогенных микроорганизмов происходит на фоне неблагоприятных факторов:

• стресс, депрессия, эмоциональное перенапряжение;
• снижение иммунитета;
• хронические болезни;
• неправильное питание;
• малоподвижный образ жизни;
• болезни мочевыделительных органов (уролитиаз, сужение просвета мочеточника, аномалии строения клапанов, опухолевые новообразования).

Диагностика

Для постановки диагноза пиелонефрит уролог-нефролог проводит опрос пациента и направляет на сдачу анализов и инструментальное исследование.

В ходе опроса врач определяет симптоматику, ее длительность и наличие прочих хронических заболеваний и патологий мочевыделительных органов.

Пациент сдает кровь для проведения общеклинического, биохимического исследования. Результаты позволяют определить состояние пациента и наличие воспалительного процесса. Общеклинический и бактериологический анализ урины помогает диагностировать воспалительный процесс в мочевыделительных органах. При изменении показателей белка, солей, мочевины врач предполагает мочекаменную патологию, прочие патологии органов мочевыделительной системы, предшествующие пиелонефриту.

Для подтверждения диагноза пациент проходит ультразвуковое исследование почек с допплерографией, МРТ, рентгенодиагностику, секреторную урографию. На основе полученных данных врач определяет план лечения и сестринского ухода за больным.

Принципы сестринского ухода

Сестринский уход при пиелонефрите - важный этап лечения, включающий выполнение назначений врача, контроль общего состояния пациента.

Медсестра после поступления пациента в стационар:

1. Информирует о режиме больничного учреждения и предстоящих процедурах.
2. Информирует о необходимости сдачи биологического материала (кровь, моча, кал).
3. Обеспечивает и осуществляет контроль своевременного сбора и отправки биологического материала на исследование в клиническую лабораторию.
4. Информирует о необходимости, а также методике прохождения инструментальных исследований почки, которые проводятся с целью отслеживания состояния здоровья, а также динамики выздоровления.
5. Информирует о необходимости физиопроцедур, обеспечивает и контролирует их прохождение.
6. Осуществляет подготовку пациента к проведению исследования или физиопроцедуры.
7. Следит за выполнением рекомендаций врача относительно питания, постельного режима.
8. Оказывает пациенту эмоциональную и психологическую поддержку.
9. Оказывает первую помощь в случае ухудшения состояния здоровья.
10. Отслеживает проблемы больного со здоровьем и информирует о них лечащего врача.

Сестринская помощь при пиелонефрите включает выполнение рекомендаций врача относительно питания и медикаментозного лечения. Сестра проводит беседу с больным или его родителями (в случае несовершеннолетия пациента) относительно необходимости и особенностей рекомендованной диеты.

При остром пиелонефрите больному необходимо соблюдать молочно-растительную диету, есть фрукты, овощи, которые богаты углеводами. Если у ребенка нет аппетита, и он отказывается от еды, сестра просит родителей не кормить его насильно.

Во время лечения воспалительной патологии органов мочевыведения необходимо строго соблюдать питьевой режим. Суточный объем выпиваемой жидкости (вода, минералка, морсы, компоты, травяные чаи и отвары) во время терапии должен превышать возрастную норму в 2,5 раза.

Обеспечение медикаментозного лечения

Сестринский процесс при хроническом и остром воспалительном процессе в почках включает обеспечение больных необходимыми препаратами, контроль их приема, сбор анализов и подготовку к инструментальному исследованию.

Основным направлением лечения инфекционно-воспалительного заболевания почек является прием антибактериальных, уросептиков, обезболивающих и спазмолитических препаратов, выбор которых осуществляется лечащим врачом на основе данных, полученных в ходе диагностических процедур.

На медицинскую сестру возложены обязанности по:

• обеспечению больных необходимыми препаратами;
• введению внутримышечно или внутривенно антибактериальные, спазмолитические, обезболивающие препараты;
• контролю перорального приема препаратов;
• проведению беседы с пациентом или его родителями о необходимости применения назначенных лекарственных препаратов и их эффективности;
• донесению информации о возможных противопоказаниях и побочных реакциях, которые могут возникнуть в результате приема медикаментов.

Внимание! Прием и введение медикаментозных средств осуществляется строго по часам, через равные промежутки времени. При появлении побочных реакций сестра сообщает лечащему врачу о необходимости смены лекарственного препарата.

Сбор анализов и подготовка к исследованию

Для контроля состояния пациента, оценки эффективности назначенного лечения сестринский процесс при пиелонефрите у детей включает подготовку и сбор биологического материала для проведения клинических исследований. Медицинская сестра проводит беседу с больным и его родителями о необходимости таких манипуляций, сообщает о результатах проведенных исследований. У взрослых пациентов она производит забор крови, принимает и контролирует своевременность сдачи урины для лабораторных исследований.

При пиелонефрите сестринский процесс - это оповещение и подготовка больного к проведению инструментальных исследований. За 2-3 дня сестра оповещает пациента о необходимости и способе проведения инструментального исследования (УЗИ, рентгенодиагностика, МРТ).

Если необходимо проводить экскреторную урографию, сестра контролирует, чтобы за 3 дня пациент не употреблял газообразующие продукты. В ночь перед проведением исследования ставит очистительную клизму. В день инструментального исследования больной не должен есть и пить до окончания исследования.

При необходимости проведения ультразвукового исследования на полный мочевой пузырь обеспечивает пациента жидкостью. При необходимости УЗИ на пустой мочевой пузырь информирует пациента о необходимости посещения туалета непосредственно перед исследованием.

Наблюдение и оценка эффективности ухода

При хроническом пиелонефрите необходимо наблюдать за состоянием пациента и ответной реакцией на назначенное лечение. С этой целью сестра трижды в день, а при необходимости чаще, измеряет температуру тела, контролирует суточный диурез и количество мочеиспусканий.

При правильном лечении и организации сестринского процесса восстановление здоровья наступает в предполагаемые сроки. Из стационара больной выписывается в хорошем состоянии. После выписки требуется контроль специалистов в поликлинике по месту проживания.

Медицинская сестра перед выпиской информирует пациента о необходимости продолжать медикаментозное лечение и соблюдать диету дома. В ходе беседы она сообщает, какие препараты необходимо принимать, а также какова продолжительность и кратность приема.

Пиелонефрит - воспалительное заболевание, которое требует лечения в стационаре. Контроль выполнения рекомендаций врача относительно питания, приема медикаментов, а также отслеживание динамики и состояния пациента возложены на медицинскую сестру и включены в сестринский процесс.