Что такое комбинированное лечение в онкологии. Лечение злокачественных опухолей. Медикаментозное лечение онкологии

3605 0

Конечной целью противоопухолевой терапии является радикальное излечение больного.

Конкретные терапевтические задачи ставятся в зависимости от морфологического типа злокачественного новообразования и его распространенности (стадии заболевания).

При небольшой и в пределах органа опухоли, без метастазов или с единичными регионарными метастазами основной задачей является радикальное удаление (и/или облучение) первичной опухоли (или рецидива ее) и регионарных метастазов.

Последующей задачей является закрепление результатов радикального вмешательства посредством системного (химиотерапия) или локального (лучевого) воздействия. При больших размерах опухоли, выходящей за пределы органа, и/или наличии множественных регионарных метастазах на первый план выходит задача сокращения объема опухолевой ткани.

Такой подход осуществляется путем локального или системного воздействия с цепью обеспечить последующую возможность радикальной эрадикации опухоли и ее регионарных метастазов.

При диссеминированных формах новообразований, когда радикальное излечение невозможно, проводится паллиативное лечение, направленное на продление жизни больного при максимально возможном уровне ее качества. Наконец, в терминальной стадии заболевания основным способом помощи больному является симптоматическое лечение.

Таким образом, множество различных терапевтических задач, возникающих в процессе лечения онкологических больных, требуют решения вопросов о целесообразности использования тех или иных видов специального лечения как для системного, так и для локального воздействия на опухолевые очаги.

На современном этапе развития онкологии основные методы лечения больных злокачественными опухолями - хирургический, лучевой и лекарственный. Ни один из них не может удовлетворить требованиям клинической практики и не отвечает в полной мере тому многообразию задач, из которых складывается программа радикального лечения онкологических больных. Каждому методу свойственны свои достоинства и недостатки, свои пределы.

При этом следует учесть, что в клинической онкологии накоплен опыт, позволяющий условно разделить все злокачественные опухоли на три группы, для которых могут быть сформулированы принципиальные подходы к планированию соответствующих методов лечения [В.И. Чиссов, Е.С. Киселева, 1989).

В первую группу входят опухоли с относительно медленным ростом и локальным или локально-регионарным распространением, высокой степенью морфологической дифференцировки (например, плоскоклеточный рак гортани, полости рта, шейки матки, дифференцированный рак щитовидной железы и др.).

Опухоли этой группы подлежат, как правило, локальным методам лечения (операция, лучевая терапия), а при распространенных стадиях с наличием метастазов за пределами регионарного барьера дополняются системными методами (химиотерапия, гормонотерапия).

Ко второй группе относятся опухоли с быстрым ростом, ранним лимфогенным и гематогенным распространением, низко- или недифференцированной морфологической структурой (например, саркома Юинга , мелкоклеточный рак легкого, неходжкинские лимфомы, недифференцированные формы рака любой локализации и др.). Главная роль в лечении таких опухолей отводится химиотерапии с обязательным максимальным воздействием на первичный очаг и регионарные метастазы.

Поэтому оптимальным методом лечения опухолей данной группы считается химиолучевое лечение, а хирургическое вмешательство, гор-моно- и иммунотерапия рассматриваются при этом как дополнительные методы, направленные на повышение локально-регионарного эффекта.

Третью группу составляют опухоли с агрессивным инфильтративным или инфильтративно-язвенным ростом, поэтапным локально-регионарным распространением и выраженной способностью метастазирования по мере роста опухоли (например, плоскоклеточный и железистый рак легкого, рак желудка, пищевода, молочной железы, меланома кожи, некоторые типы сарком мягких тканей и др.). Это самая проблемная в плане выбора метода лечения группа опухолей.

Основной способ лечения этих опухолей - хирургический, но в качестве самостоятельного метода он нередко оказывается недостаточно эффективным или вовсе неэффективным при распространенном процессе. Поэтому удаление первичного очага должно быть дополнено лучевой и/или химиотерапией, к которым опухоли данной группы в целом обладают невысокой чувствительностью.

Таким образом, для лечения злокачественных опухолей все чаще применяется не один какой-нибудь метод, а их совместное (последовательно или одновременно) использование. Для обозначения таких ситуаций, исходя из представления о сущности каждого метода лечения, используются специальные термины - комбинированное, комплексное, сочетанное и многокомпонентное лечение (рис. 9.43).

Рис. 9.43. Варианты использования специальных методов в лечении онкологических больных.

Неослабевающий интерес к поиску оптимальных вариантов лечения злокачественных опухолей продолжается.

Исходя из клинико-биологических особенностей злокачественных опухолей и возможностей современных методов лечения, В.И. Чиссов, Е.С. Киселева (1989) сформулировали общие принципы совместного использования специальных методов лечения онкологических больных:

1) отказ от противопоставления методов специального лечения и применение их комбинаций;
2) поиск наиболее эффективных схем комплексной терапии, основанной на особенностях локализации, морфологической структуры, клинико-биологической характеристики опухолей, патогенетических и прогностических факторов;
3) разработка методов, обеспечивающих не только излечение больных, но также их социальную и трудовую реабилитацию.

Комбинированное лечение злокачественных новообразований

Комбинированное лечение - это такой вид лечения, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне поражения и восполняющих ограничения каждого из них в отдельности.

Следовательно, комбинированный метод предусматривает использование двух различных по своему характеру, то есть разнородных, воздействий, направленных на местно-регионарные очаги: например, хирургическое + лучевое, лучевое + хирургическое, лучевое + хирургическое + лучевое и т.д.

Целью лучевой терапии как компонента комбинированного метода является профилактика рецидивов и метастазов у больных операбельными стадиями заболевания и повышение радикальности лечения при выполнении экономных и органосохраняющих операций. По принципиальным соображениям не следует относить к комбинированному лечению применение лучевой терапии при паллиативных и пробных операциях.

В этих случаях лучевая терапия преследует иную цель, имеет другие задачи, мишени и методическое обеспечение по целому ряду параметров. Лучевая терапия как компонент комбинированного метода используется до, во время или после операции.

Предоперационная лучевая терапия - наиболее распространенная составляющая комбинированного лечения. Мишенью предоперационного лучевого воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста.

При этом эффективность терапии обеспечивается реализацией ряда механизмов противоопухолевого воздействия:

1) существенно снижается биологический потенциал опухоли за счет гибели наиболее высокозлокачественных и хорошо оксигенированных, т.е. наиболее радиочувствительных клеток;
2) повреждение субклинических очагов опухолевого роста, что значительно уменьшает риск возникновения рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов;
3) купируется параканкрозное воспаление, уменьшается объем опухоли и формируется ограничивающая ее от окружающих тканей «ложная капсула» (при длительном предоперационном облучении), чем создаются более благоприятные условия для хирургического вмешательства, повышения абластичности и увеличения резектабельности.

Показания к предоперационной лучевой терапии

Предоперационная (неоадъювантная) лучевая терапия показана при недифференцированных формах опухолей любой локализации, при опухолях с инфильтративным ростом, распространении опухолевого процесса за пределы органа и наличии метастазов в регионарных лимфоузлах, а также при локализации опухоли вблизи жизненно важных структур, когда анатомическое положение ее лимитирует и делает проблематичной выполнение радикальной операции с соблюдением принципов абластики. Особенно актуальна роль предоперационной лучевой терапии при экономных и органосохраняющих операциях.

Дозы ионизирующего излучения и режимы облучения

Лучевое лечение может быть реально эффективным только при подведении к опухоли достаточно высокой дозы. К настоящему времени считается, что доза облучения в предоперационном периоде менее 40 Гр (в прямом или эквивалентном исчислении) не способна обеспечить решение задач, стоящих перед лучевой терапией как компонента комбинированного лечения.

Многолетний опыт комбинированного лечения показывает, что наиболее целесообразны две методики предоперационного дистанционного облучения: классический режим фракционирования дозы - ежедневное облучение опухоли и зон регионарного метастазирования по 2 Гр в течение 4-5 нед до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-45 Гр; режим крупного фракционирования дозы - облучение опухоли и зон регионарного метастазирования разовой очаговой дозой (РОД) 4-5 Гр на протяжении 4-5 дней до СОД 20-25 Гр (что эквивалентно 30-36 Гр при обычном фракционировании по 2 Гр в течение 3-4 нед).

Время между окончанием облучения и операцией зависит от методики облучения.

После крупнофракционного облучения оперировать необходимо в ближайшие три дня, максимум в течение первой недели, пока еще не реализовались повреждения нормальных тканей. После классического варианта облучения операцию надо выполнять через 2-3 нед, необходимые для восстановления нормальных тканей от лучевых повреждений

Интраоперационная лучевая терапия

Преимущества интраоперационной лучевой терапии в фактически полном экранировании нормальных тканей, т.е. реализуется принцип облучения строго заданного объема на строго определенную глубину.

В тоже время она является технически сложным методом и предусматривает однократное подведение высокой дозы (10-25 Гр) излучения к мишени во время оперативного вмешательства.

Интраоперационное облучение с позиции использования его как компонента комбинированного лечения может применяться в различных вариантах: облучение опухоли перед ее удалением - вариант предоперационного лучевого воздействия; облучение ложа опухоли после ее удаления - вариант послеоперационной лучевой терапии; сочетание пред- и послеоперационного облучения - вариант сочетанного лечения.

Метод интраоперационного облучения находится еще в стадии клинического эксперимента. Однако мировой опыт его применения при лечении больных раком различных локализаций, первичными и рецидивными саркомами мягких тканей показал высокие результаты без негативного влияния на частоту и структуру интра- и послеоперационных и лучевых осложнений.

Полагают, что интраоперационная лучевая терапия наиболее рациональна в случаях рецидивов опухолей после неоднократного лучевого и комбинированного лечения, когда из-за Рубцовых и трофических изменений окружающих тканей наружное облучение не эффективно.

Послеоперационная лучевая терапия применяется реже предоперационной, хотя некоторые онкологи указывают на ряд ее преимуществ: опухоль удаляется сразу же после ее выявления, а не через промежуток времени, необходимый для лучевого воздействия, возможность получение объективной и более полной интраоперационной информации о распространенности процесса и о морфологической структуре опухоли и т.д.

Ряд онкологов не считают послеоперационную лучевую терапию оправданной из-за радиоустойчивости диссеминированных в ране опухолевых клеток и выхода их за пределы операционной раны. По-видимому, строго дифференцированный подход к назначению послеоперационного облучения сближает разные точки зрения.

Показания к послеоперационной лучевой терапии

Мишенью послеоперационного (адъювантного) лучевого воздействия являются субклинические очаги опухоли и сохранившие жизнеспособность опухолевые клетки либо их комплексы, рассеянные в ходе операции в зоне оперативного вмешательства. Планирование послеоперационного облучения должно быть строго индивидуальным, с учетом особенностей выполненной операции, данных морфологического строения опухоли и тканей по линии резекции и т.д.

Послеоперационную лучевую терапию целесообразно проводить в следующих ситуациях:

1) при недостаточном радикализме оперативного вмешательства, нарушении абластики;
2) при опухолях с высокой потенцией к рецидивированию;
3) при выявлении большей, чем предполагалось до операции, распространенности процесса;
4) при распространенных и недифференцированных формах новообразований, не подвергавшихся предоперационному облучению;
5) при некоторых формах рака, зоны регионарного метастазирования которых не входят в удаляемые во время операции ткани (например, парастернальные лимфоузлы при раке молочной железы).

Вопросы о показаниях к лучевой терапии, методике и времени ее проведения по отношению к оперативному вмешательству решают после оценки общего состояния пациента, особенностей опухолевого процесса (локализация, распространение, характер и темпы роста опухоли; гистологическая структура и степень анаплазии) и возможности выполнения и объема операции.

Дозы и режимы послеоперационного облучения. Послеоперационную лучевую терапию целесообразно начинать не ранее чем через 2-3 нед после операции, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях.

При этом следует учитывать, что нормальные ткани после хирургической травмы находятся в состоянии реактивного воспаления и оказываются более чувствительными к лучевому воздействию, а опухолевые клетки, будучи в условиях аноксии и утраченной митотической активности, - наоборот, очень радиоустойчивы.

Очевидно, что в этой ситуации применение высоких очаговых доз для лучшего лечебного эффекта невозможно из-за угрозы тяжелых повреждений нормальных тканей.

Поэтому для сохранения нормальных тканей облучение после операции проводится только методом классического фракционирования дозы - 1,8-2 Гр в день или средними фракциями (3-3.5 Гр) с дроблением их на 2-3 фракции с интервалом в 4-5 ч. Для достижения лечебного эффекта необходимо подведение высоких канцероцидных доз - не менее 50-60 Гр, а дозу на область неудаленной опухоли или метастазов - увеличивать до 65-70 Гр.

В случае необходимости облучать зоны субклинического распространения или регионарного метастазирования, в которых не производили оперативное вмешательство (например, надключичные и парастернальные лимфоузлы при раке молочной железы), дозы могут быть в пределах 45-50 Гр.

В некоторых случаях, в частности при опухолях, локализующихся в сложных топографо-анатомических областях, для послеоперационной лучевой терапии с успехом может быть использована брахитерапия, когда в ране оставляют полые проводники, по которым затем подводят источники облучения.

Перечисленные аспекты комбинированного лечения не исчерпывают всего многообразия проблемы. Они указывают лишь на основные общие практические направления метода. Разумеется, при каждой нозологической форме злокачественной опухоли комбинированный метод имеет свои показания, особенности и пределы.

Поскольку результаты комбинированного лечения во многом зависят от степени лучевого повреждения опухоли, именно при данном виде терапии широко используются современная аппаратура и различные способы радиомодификации.

Сочетанное лечение злокачественных новообразований

Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода двух и более однотипных, однородных по биологическому воздействию способов, направленных на местнорегионарные очаги (например, дистанционная + контактная лучевая терапия).

Комплексное лечение злокачественных новообразований

Комплексное лечение представляет вид терапии, который включает два или более разнородных противоопухолевых воздействий как местно-регионарного, так и обязательно системного характера (комбинация хирургического и/или лучевого лечения с химио-, гормоно- и биотерапией).

Следовательно, речь идет о проведении в той или иной последовательности разнообразных лечебных мероприятий, характеризующихся различным влиянием на опухоль и организм, и направленных на местно-регионарный процесс, а также на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за пределами зоны поражения. В целом, по литературным данным, комплексное лечение увеличивает эффективность хирургических методов на 12-15%.

Комплексное лечение может быть проведено в следующих основных вариантах:

Предоперационное лучевое лечение + хирургическое лечение + химиотерапия;
предоперационное химиолучевое лечение + хирургическое лечение + химиотерапия;
хирургическое лечение + лучевая терапия + гормонотерапия;
химиотерапия + хирургическое лечение;
химиотерапия + лучевая терапия;
хирургическое лечение + химиотерапия или гормонотерапия;
лучевое лечение + химиотерапия + гормонотерапия.

Таким образом, пекарственная терапия занимает в комплексном методе одно из ведущих мест и без нее лечение не может быть названо комплексным. Химио-, гормоно- и иммунотерапевтический компоненты комплексного лечения используются как для воздействия на первичную опухоль, так и с целью подавления возможных субклинических метастазов и рецидивов.

Химиотерапия в рамках комплексного лечения, проводимая после операции с целью подавления возможных субклинических очагов опухолевого роста, злокачественных клеток в зоне операции и кровеносном русле, называется адъювантной, профилактической. По определению ее следует отличать от лечебной химиотерапии в качестве самостоятельного воздействия на первичную, рецидивную опухоль и выявленные метастазы.

Эффективность адъювантной химиотерапии уже не вызывает сомнений и доказана для остеогенной саркомы, саркомы Юинга, злокачественных опухолей яичка, нефробпастомы, некоторых форм меланомы.

Все большее внимание в рамках комплексного лечения придается предоперационной неоадъювантной) химиотерапии. Основной целью лечебной стратегии использования этого метода являются уменьшение размеров опухоли и снижение ее агрессивности на определенный период. Далее предпринимаются операция и последующие противоопухолевые мероприятия.

В результате расширяются показания к выполнению радикальных операций и улучшаются их результаты. Системная химиотерапия может также применяться перед лучевым лечением или одновременно с ним (потенцирование цитостатиками действия излучения) для повышения эффективности последнего.

Преимущества комплексной терапии с включением в виде этапа неоадъювантной химиотерапии доказаны не для всех злокачественных опухолей. Однако, она может быть весьма перспективной при лечении рака молочной железы, сарком мягких тканей и костей, забрюшинных новообразований и др.

В связи с разработкой новых подходов к лекарственной терапии злокачественных опухолей, созданием новых классов препаратов, развитием высокодозных методик полихимиотерапии (ПХТ) и разработкой способов снижения их токсического действия, возможности комплексного лечения в будущем, безусловно, будут расширяться.

Многокомпонентное лечение злокачественных новообразований

Достижения молекулярной биологии в изучении особенностей биологии опухолевой клетки позволяют разрабатывать новые подходы и методики специального лечения злокачественных новообразований.

Среди них большое внимание уделяется поиску возможностей повышения селективности действия ионизирующих излучений и цитостатиков, т.е. возможности эрадикации опухоли без последующих осложнений, особенно поздних, приводящих к инвалидности и даже к смерти.

С этих позиций научный и практический интерес приобретает многокомпонентное лечение как направление, которое включает, наряду с традиционными видами терапии рака, методы физико-химического воздействия на опухоль и/или на организм.

Использование этого термина на современном этапе развития онкологии представляется весьма рациональным, прежде всего с позиций общей ориентировки врача среди многочисленных методик лечения и упорядочения терминологии, отражающейся на качестве оценки результатов противоопухолевой терапии.

Многокомпонентное (мультимодальное, мультидисциплинарное) лечение - это комплексная терапия, дополненная применением средств и способов, существенно модифицирующих чувствительность злокачественных опухолей к химио- и радиотерапевтическим воздействиям и повышающих эффективность лечения.

Предпосылкой к применению модифицирующих факторов является основополагающий принцип химиолучевого лечения - максимальное разрушение опухоли при минимальном повреждении окружающих нормальных тканей и органов.

Этот принцип на практике может быть реализован различными путями. В частности для увеличения разрыва между степенью лучевого повреждения опухоли и нормальных тканей (иными словами, расширения радиотерапевтического интервала) могут использоваться современная аппаратура для лучевой терапии, новые методические подходы к режимам и дозам облучения. Различные пути реализации принципа селективности предложены и в химиотерапии.

Так, для увеличения терапевтического интервала цитостатиков (увеличение разрыва между лечебной и токсической дозой препарата) и повышения эффективности химиотерапии создаются новые препараты направленного действия, разрабатываются более эффективные режимы и комбинации их применения, способы защиты нормальных тканей и органов.

Наряду с этим, на современном этапе развития клинической онкологии достаточно эффективными являются использование относительно доступных вариантов химического и физического воздействия, избирательно усиливающих чувствительность опухолевых клеток к лекарственной и/или лучевой терапии или защищающих от их повреждения нормальные ткани.

В качестве таких модификаторов используются гипербарическая оксигенация, локальная и общая гипоксия, вещества-синхронизаторы клеточного цикла, искусственная гипергликемия, ультразвук. фотодинамическая терапия, электромагнитные поля в широком диапазоне частот, искусственная гипертермия и др.

Еще большие клинические возможности могут быть в использовании полирадиомодификации одновременном или последовательном применении одно- или разнонаправленных радиомодифицирующих агентов с учетом особенностей опухоли

В современной клинической онкологии утверждается тенденция использования широкого арсенала модифицирующих методов воздействия практически на всех этапах радикального и палпиативного лечения онкологических больных с цепью повышения его эффективности, улучшения функциональной и социально-трудовой реабилитации.

Многокомпонентная терапия может быть использована у больных после радикальных, паллиативных и циторедуктивных хирургических вмешательств, а также у пациентов, которым операция не производилась или было только облучение по радикальной программе. В рамках данной терапии операции, в том числе повторные, могут выполняться на первом или последующих этапах реализации лечебной программы.

В республиканском НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова проводятся широкомасштабные исследования проблемы повышения эффективности комплексного лечения злокачественных новообразований путем применения химио- и/или радиомодифицирующих средств и способов и, в частности, искусственной гипертермии и гипергпикемии.

Убедительно доказано, что посредством строго дозируемых режимов искусственной гипертермии и гипергликемии создается возможность расширения терапевтического интервала и в конечном счете реализуется на практике концепция избирательного усиления чувствительности опухоли к лекарственным и лучевым воздействиям.

Методы модификации продолжают интенсивно разрабатываться и интегрироваться в общую стратегию лечения онкологических больных, поскольку данное направление в онкологии имеет большие перспективы.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДИОРЕЗИСТЕНТНОГО РАКА ГОРТАНИ

Андреев В.Г., Панкратов В.А., Гулидов И.А., Рожнов ВА., Барышев В.В., Вдовина С.Н., Буякова М.Е.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения боль-ных местно-распространенным радиорезистентным раком гортани на основе совершенствования методик предоперационного лучевого воздействия в сочетании с модифицирующими средствами и одно-временным использованием полихимиотерапии.

Материалы и методы. Исследование основывается на результа-тах обследования и лечения 400 больных раком гортани с распростра-ненностью опухолевого процесса I3-4N0-3M0, которым одновременно с лучевой терапией проведена системная полихимиотерапия в соче-тании с различными физическими модификаторами: (локальная ги-пертермия, лазерное излучение, воздействие постоянным магнитным полем). У 180 пациентов определены радиорезистентные опухоли . Им на 2-ом этапе проведено хирургическое лечение. Контрольную группу, составили 323 пациента, которые были пролечены по аналогичным ме-тодикам (модификаторы, режимы фракционирования), но без включе-ния в схему лучевого лечения системной полихимиотерапии.

Результаты. Безрецидивная и общая выживаемость во всей исследуемой группе, где с целью радиосенсибилизации опухоли применялась одновременно с предоперационной лучевой терапи-ей системная ПХТ на фоне физических радиомодификаторов, была значительно выше, и составила соответственно 79,4±5,9% (144 из 180 больных), и 82,8±2,8% (149 из 180 пациентов). В контроль-ной группе данные показатели были следующими: безрецидивная вы-живаемость 47,4±2,8% (153 из 323 больных); р<0,001, а общая выживаемость 51,5±2,8% (167 из 323 пациентов); р<0,001.

Выводы. Применение системной полихимиотерапии одновре-менно с предоперационной лучевой терапией и различными фи-зическими средствами радиомодификации, даже при выявлении радиорезистентности опухоли , позволяет существенно повысить эффективность комбинированного лечения и увеличить продолжи-тельность жизни больных с местно-распространенным радиорезис-тентным раком гортани.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНДУКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНОГЛОТКИ

Болотина Л.В., Кравцов С.А., Корниецкая А.Л.

ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия.

К моменту поступления в специализированные медицинские уч-реждения значительная распространенность опухолевого процесса (T3-4N0-2M0) при раке гортаноглотки диагностируется в 75% слу-чаев. Это приводит к тому, что, несмотря на проведение предопе-рационной лучевой/химиолучевой терапии, хирургическое лечение в большинстве случаев носит обширный калечащий характер, включа-ющий удаление органа и прилежащих анатомических образований. По данным литературы, проведение индукционной химиотерапии (XI) в сочетании с лучевой терапией и хирургическим вмешательством позволяет сохранить орган и его функцию, что ведет к улучшению качества жизни без ухудшения онкологический результатов.

Задача исследования. Оценить эффективность индукционной химиотерапии в лечении рака гортаноглотки.

Материалы и методы. Исследование проводится на базе от-деления химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена. В настоящее время в него включено 4 человека в возрасте от 50 до 59 лет. У всех пациентов диагностирован плоскоклеточный рак гортаноглотки T3-4N1-2M0. Лечение проводилось по схеме: цисплатин 80 мг/м 2 -1 день; гемцитабин 1250 мг/м 2 - 1 и 8 дни. Интервал между курса-ми 21 день. Всем пациентам проведено по 6 курсов химиотерапии. Эффективность лечения оценивалась на основании данных ком-пьютерной и магнитно-резонансной томографии, эндоскопического и ультразвукового исследований после каждого четкого курса.

Результаты. Резорбция опухоли более чем на 60% (RECIST) за-регистрирована у всех пациентов. Наилучший ответ опухоли на лече-ние отмечался со стороны первичного очага, при этом максимальные темпы регрессии выявлены в течение первых 4 курсов XI. Метастати-ческие лимфатические узлы отвечали на терапию значительно хуже, максимальные темпы резорбции достигались в процессе последних 3-х курсов XI. В настоящее время всем пациентам начато проведение лучевой терапии по радикальной программе в последующем планиру-ется выполнение лимфаденэктомии.

Выводы. Проведение индукционной XI у пациентов с местно-рас-пространенным раком гортаноглотки позволяет достичь более чем 50% резорбции опухоли. Это дает возможность предпринять попытку органо-сохранного лечения.

ЛОКАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ «ЦИСПЛАЦЕЛОМ» ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Бычковский П.М., Ваккер А.В., Юркштович Т.Л., Беляев С.А.

НИИ ФХП БГУ, РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, Минск, Белоруссия

Вследствие компактного расположения органов на голове и шее 70-80% больных с новообразованиями этой лока-лизации, обращаются за помощью с процессами соответствующими T3-4 . Эта же компактность жизненно важных органов не позволяет у ряда больных достаточно радикально удалить новообразования, что является причиной значительного числа рецидивов.

Послеоперационная химиолучевая терапия в подобных случаях возможна не всем больным, так как она проведена до операции и была недостаточно эффективна. У таких больных возможны и целе-сообразны, только какие-то локальные воздействия.

Материалы и методы. В НИИ ФХП БГУ в Минске разработан препарат «Цисплацел» для локальной химиотерапии. Препарат пред-ставляет собой салфетки трикотажного полотна размером 1,5х1,5 и 3,0х5,0 см белого или желтого цвета, без запаха. Основу препа-рата составляет окисленная оксидом азота целлюлоза, обладающая кровоостанавливающим действием и способностью рассасываться в тканях организма в сроки, зависящие от степени ее окисления. На указанную тканевую основу иммобилизован противоопухолевый пре-парат цисплатин в концентрации 1±0,15 мг/см 2 , салфетки просте-рилизованы у-лучами и упакованы в герметично запаянные пакеты.

Если во время операции не удалось радикально удалить опухоль (спаянность с сосудами, прорастание в мышцы), на ткани, где клини-чески недостаточно радикально удалена опухоль, в 1-2 слоя уклады-ваются салфетки «Цисплацела», и рана ушивается наглухо.

Результаты. В ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова с 2001 по 2008 гг. «Цисплацел» применен у 63 пациентов после клинически недостаточного радикального удаления распространенных новообра-зований носа и его придаточных пазух, орбиты, околоушной области и особенно часто при удалении метастазов на шее. Препарат уклады-вался на мягкие ткани, нервные стволы, клетчатку орбиты и другие. Ни у одного больного не отмечено каких-либо общих и местных реак-ций, раздражения и некроза тканей. Отделяемое из раны не увели-чивалось. Раны заживали первичным натяжением в обычные сроки. Пребывание в стационаре не удлинялось.

Рецидивы опухолей в исследуемой группе возникли на 25-40% реже чем в контрольной. Лучшие результаты отмечены у больных получивших локально 60-70 мг цисплатина.

Выводы. Приведенные данные исследования показывают, что местное применение салфеток «Цисплацела» в дозе 20-75 мг без-болезненно, не вызывает общую реакцию организма и местное раз-дражение тканей, не ухудшает заживление ран и уменьшает число рецидивов опухоли.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОЙ ФОТОННО-НЕЙТРОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ В УРАЛЬСКОМ НЕЙТРОННОМ ЦЕНТРЕ

Важенин А.В., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов З.З.,Кузнецова А.И.

ГЛПУ Челябинский областной онкологический диспансер Уральская клиническая база ФГУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ, ПНИЛ «Радиационная онкология» ЮУНЦ РАМН, РФЯЦ ВНИИТФ - Федеральный ядерный центр им. акад. Е.И. Забабахина, Челябинск, Россия

Актуальность. Применение нейтронов в онкологии показывает новые принципиальные возможности деструкции злокачественной опухоли, особенно это касается это радиорезистентных опухолей, запущенных и метастатических процессов и позволяет обеспечить достаточный онкологический радикализм при лучевой терапии ряда злокачественных опухолей в области головы и шеи, благодаря радио-биологическим особенностям своего действия.

Задачи исследования. Оценка пятилетней выживаемости боль-ных со злокачественными опухолями головы и шеи после проведения курса сочетанной фотонно - нейтронной терапии (СФНТ).

Материалы и методы: Проанализирован опыт лечения 256 больных с первичными и рецидивными опухолями головы и шеи Т2-Т4, метастатическими поражениями лимфатических узлов шеи. В основной группе (n=256) проводился курс СФНТ, медиана срока наблюдения 48 мес. (от 12 до 60 мес.). При этом у 166 больных (65%) отмечени местно- распространенный процесс. В группе сравнения (n=1220) проводился курс гамма терапии по традиционным методикам. Вклад нейтронного облучения в общий курс лучевой терапии от 18% до 25%.

Высокая проникающая способность нейтронного пучка, получае-мого на генераторе НГ-12, позволила существенно расширить воз-можности нейтронной терапии по сравнению с традиционными мето-диками лучевого лечения.

Результаты. Общая однолетняя выживаемость больных, про-шедших курс СФНТ при всех локализациях составила 95%, трёхлет-няя - 86%, пятилетняя - 78%. В группе сравнения соответственно: 71%; 49%; 41%. Общая однолетняя безрецидивная выживаемость составила 88%, трёхлетняя - 58%, пятилетняя - 48 %, в группе сравнения соответственно 61%, 31%, 23%. 5-летняя безреци-дивная выживаемость при раке гортани оказалась выше на 33% по сравнению с группой контроля, при раке полости рта на 15%, раке носоглотки пятилетняя выживаемость улучшилась на 35% , при опухолях слюнных желез на 42%. Не совсем удовлетворитель-ные результаты лечения получены при раке ротоглотки, языка и гортаноглотки. Для улучшения эффективности лечения в програм-му смешанной фотонно-нейтронной терапии с 2006 г. была вклю-чена химиорадиомодификация с применением препаратов платины в 1, 22 и 43 дни лечения в дозе 100 мг/м 2 . Это позволило улучшить показатель однолетней безрецидивной выживаемости до 100%, двухлетней до 94%.

Выводы. СФНТ является актуальной и перспективной медицин-ской технологией, имеющая важное научно- практическое значение. По критерию оценки отдаленных результатов лечения эта методика позволила повысить пятилетнюю безрецидивную выживаемость по всем локализациям в среднем до 48%, не превышая уровень толерантности окружающих опухоль нормальных тканей. Применение СФНТ создает условия для проведения органосохранного лечения ряда злокачественных опухолей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И РОТОГЛОТКИ

Важенин А.В., Шарабура Т.М., Гладков ОА., Лукина Е.Ю., Сычёв В.И.

ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический

диспансер», Клиническая база ФГУ «Российского научного центра

рентгенорадиологии» Росздрава РФ,

ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»,

Челябинск, Россия

Цель исследования. Оценка эффективности и токсичности химиолучевой терапии (ХЛТ) с различными режимами введения цисплати-на в сравнении с лучевой терапии (ЛТ) при местно-распространённом раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Материал и методы. Рандомизировано 90 больных I группы ХЛТ. В группе IA цисплатин в дозе 6 мг/м 2 2 . В группе 1С цисплатин вводился 1 раз в 3 недели в дозе 100 мг/м 2 . Лучевая терапия проводилась по 2Гр 5 дней в неделю до суммарной дозы 68-70 Гр. В исследуемые группы вошло по 30 больных. Группу контроля (II) составили 90 больных, получивших ЛТ. вводился ежедневно. В группе 1В цисплатин вводился 1 раз в неделю в дозе 40 мг/м

Результаты. Общий эффект составил 94,4 и 55,5% соответс-твенно в I и II группах, (р <0,0001). Общая непосредственная эф-фективность лечения составила: в группе IA - 96,7%, в группах!В и!С - 93,4%, полный ответ отмечен в 33, 36,6 и 26,6% соот-ветственно.

Наиболее частыми побочными эффектами при ХЛТ являлись гра-нулоцитопения, слабость, тошнота и стоматит. Тошнота и рвота встре-чались чаще и в более тяжелой степени у больных IA группы.

Не получено достоверных различий в выживаемости и времени до прогрессирования в зависимости от схемы введения цисплатина.

Выводы. Отмечена более высокая непосредственная эффектив-ность ХЛТ в сравнении с ЛТ при повышении уровня токсичности.

АНАЛИЗ МЕТОДИКИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА РОТОВОГО ОТДЕЛА ГЛОТКИ

Глотов С.С., Вихлянов И.В., Голубцов В.Т., Гликенфрейд Г.М., Матвиенко К.Н., Самсонова О.А., Зоркина Ю.Н., Артамонова А.В.

ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер, Барнаул, Россия

В настоящее время в связи с отсутствием единого подхода к вы-бору оптимальных методов лечения рака ротоглотки, неоднократным измененем методик лечения на протяжении последних десятилетий, анатомо-топографическими особенностями этой области, запущен-ностью к моменту первичной диагностики (до 80% III-IV ст), отсутс-твует заметная динамика увеличения сроков продолжительности жизни, а лечение этой категории больных остается по-прежнему сложной проблемой. Сегодня наиболее распространенной тактикой в лечении опухолей ротоглотки являются различные варианты соче-тания химиолучевой терапии и оперативного вмешательства.

В условиях отделения опухолей головы и шеи ГУЗ с 1998 г. раз-работана, адаптирована и широко используется комплексная тера-пия пациентов с опухолями ротоглотки (патент на изобретение РФ №2255734 от 10.07.2005). Схема лечения: а) проведение двух курсов регионарной внутриартериальной химиотерапии с использо-ванием цисплатина и 5-фторурацила; б) непрерывный курс лучевой терапии по методике ускоренного фракционирования (1,2 Гр два раза в день с интервалом 4-6 часов 5 раз в неделю до СОД 66-72 изоГр) с модификацией цисплатином (40 мг 2 раза в неделю до ОД 160-200 мг); в) операция Крайла по показаниям. В качестве сопроводитель-ной терапии химиотерапии и лучевой терапии применяется общая магнитотерапия на физиотерапевтическом комплексе «МАГНИТОР» в статическом режиме с частотой магнитного поля 98-128 Гц.

По предложенной методике пролечено 83 пациента (75 мужчин и 8 женщин). Стадия процесса: T1N0M0-7, T2N0M0- 17, T1N1M0- 11, T2N1M0- 10, T3N0M0- 23, T3N1M0- 6, T2N2M0- 2, T2N3M0- 5, T3N2M0- 2. Гистологический вариант опухоли - плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.

В группу сравнения вошли 72 пациента, сопоставимых по поло-возрастным признакам, локализации и распространенности процес-са. Схема лечения проводилась по методике: 2 курса системной ПХТ (цисплатин 100мг/м 2 в 1 день,5-фторурацил 750мг/м 2 во 2-5 дни каждого курса) с последующим курсом стандартной лучевой терапии до СОД 66-72 Гр.

Результаты. Полный визуальный регресс первичной опухоли зафиксирован у всех пациентов исследуемой группы. На последнем этапе лечения 9-ти пациентам с распространенным поражением лимфатических узлов (N2-3) и 5-ти с N1 проведена операция Край-ла. При этом III степень лечебного патоморфоза зафиксирована в 6 случаях, IV степень - в 8. В исследуемой группе 5-тилетняя выжи-ваемость составила 59,2%, в контрольной группе - 23,3%. Таким образом, проведенный анализ методики показывает ее высокую эф-фективность и доступность.

КОМБИНИРОВАННОЕ И ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ С ПРИМЕНЕНИЕМ БЫСТРЫХ НЕЙТРОНОВ 6,3 МЭВ

Грибова О.В., Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л.

НИИ онкологии СО РАМН, Томск, Россия

Цель - изучить эффективность комбинированного и лучевого ле-чения злокачественных новообразований слюнных желез с примене-нием быстрых нейтронов 6,3 МэВ.

Материалы и методы. В исследование включено 106 больных ЗНО слюнных желез, которые получали комбинированное и лучевое лечение. Основную группу составили 74 пациента (77% от общего количества составили ЗНО околоушной слюнной железы), которым проведено лечение с применением быстрых нейтронов циклотрона У-120. Лечение осуществлялось два раза в неделю, РОД 1,2-2,4 Гр, СОД 5-7,2 Гр. С целью снижения лучевой нагрузки на критические органы и ткани у 73 % больных нейтронную терапию дополняли стан-дартной гамма-терапией. Курсовая доза послеоперационного курса -СОД 40-55 Гр по изоэффекту, при нейтронно-фотонной терапии по радикальной программе неоперабельных опухолей слюнных желез и метастатических лимфоузлов - 60-65 Гр. В группу контроля включе-но 32 больных ЗНО слюнных желез, которым применялась стандар-тная фотонная терапия.

Результаты. Общая пятилетняя выживаемость у больных раком слюнных желез с послеоперационным курсом нейтронной терапии составила 70,4 ± 7,8%, безрецидивная - 72,4±9,8%; в контроль-ной группе показатели пятилетней общей и безрецидивной выжива-емости - 25,6±19,1% и 42,4±18,6%, соответственно (р<0,05). Пятилетняя общая выживаемость в группе больных с неоперабель-ными ЗНО слюнных желез, которые получили радикальный курс ЛТ с применением быстрых нейтронов 48,5±15,3%, в контрольной группе ни один больной не пережил пятилетний рубеж.

Выводы. Комбинированное и лучевое лечение больных ЗНО слюнных и щитовидной желез с применением быстрых нейтронов позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АУТОМИЕЛОХИМИОТЕРАПИИ В ХИМИОЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА НОСОГЛОТКИ

Джабаров Ф.Р., Розенко Л.Я., Колычева Е.В.

ФГУ Ростовский НИИ онкологии Росмедтехнологий, Ростов-на-Дону, Россия

Актуальность. В 85-90% случаев при обращении за специали-зированной помощью больных с раком носоглотки - это запущенные процессы (III - IV стадии), что обусловливает необходимость исполь-зования сочетания лучевой и химиотерапии.

Материалы и методы. В качестве объекта исследования ис-пользованы 44 пациентов с местно-распространенным раком носог-лотки (T1-4N2-3M0^), находящиеся на лечении в радиологическом отделении РНИОИ, из них: основную группу составили 16 больных, которым проводилась дистанционная гамма-терапия в режиме гипер-фракционирования. Параллельно лучевому лечению осуществлялась аутомиелохимиотерапия путем в/в введения взвеси, полученной пос-ле забора костного мозга из крыла подвздошной кости и инкубации его в термостате ~ 30 мин с химиопрепаратом. Суммарно за весь курс лечения вводилось 500 мг карбоплатина. Контрольную группу составили 28 человек, получивших ДГТ в аналогичном режиме ги-перфракционирования РОД. В обеих группах после завершения курса химиолучевого лечения проведены адьювантные курсы стандартной полихимиотерапии.

Результаты. У 9 (56%) пациентов основной группы на момент окончания химиолучевого лечения наблюдался полный регресс опу-холи против 7 (25%) из контрольной группы, а у 4-х (25%) пациен-тов основной группы оставались единичные метастатически изменен-ные шейные л/узлы, которые через 1 месяц на контрольном осмотре отсутствовали. У 3-х (19%) из основной группы на момент оконча-ния химиолучевого лечения отмечались остаточные лимфатические узлы на шее, которые регрессировали после проведения трех курсов адъювантной химиотерапии, что в контрольной группе наблюдалось у 12 пациентов (43%). У 9 пациентов (32%) контрольной группы метастазы в регионарных л/узлах сохранялись на момент завершения адьювантной химиотерапии.

Выводы. Сочетание лучевой терапии в режиме гиперфракциони-рования с химиотерапией на аутокостномозговой взвеси увеличивает непосредственную эффективность лечения, за счет увеличения чис-ла пациентов с полным регрессом в регионарном лимфоколлекторе, и сокращает продолжительность комплексного лечения.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁНННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Ковальчук В.Н., Гуля Б.М., Лучкив В.И., Мищеряков И.В., Шевченко Ю.С., Степаненко А.В., Потопальский А.И., Потопальская Ю.А.

Житомирский областной онкологический диспансер, г. Житомир, Институт оздоровления и возрождения народов Украины, Киев, Украина

Актуальность проблемы. На данное время проблема лечения местнораспространённых злокачественных опухолей головы и шеи остаётся актуальной в онкологии, в связи с анатомической особеннос-тью, быстрым распространением заболевания и смертностью боль-ных. Методом выбора при лечении злокачественных новообразований губы, полости рта есть регионарная полихимиотерапия (Gan To Koyaku, 1999). Следует отметить такие весомые достижения, как разработ-ка оригинального противоопухолевого препарата Амитозина из новой группы антибластичных веществ - анкилированных тиофосфамидом алкалоидов чистотела бтьшого (Потопальский А.И., 1994).

Материалы и методы исследования. Разработано и внедрено в клиническую практику Житомирского облонкодиспансера мето-дику комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей губы и полости рта с использованием регионарной ПХТ в комбинации с лучевой терапией, имунотерапией Амитозином, опе-ративным лечением.

На протяжении 1990-2008 гг. в хирургическом отделении Жито-мирского ООД по разработанной методике пролечено 126 больных со злокачественными опухолями головы и шеи, в т.ч. с опухолями голо-вы - 32, языка - 43, миндалин - 21, метастатическим поражением шеи без первичного очага - 30.

Показаниями для проведения внутриартериальной химиотерапии являются злокачественные новообразования губы, полости рта в II, III, IV стадиях заболевания, метастатическое поражение шеи без пер-вичного очага, а также профилактика дисиминации злокачественных клеток. Для внутриартериальной химиотерапии использовали разные комбинации химиопрепаратов: 5-фторурацил, метотрексат, блеоми-цин, препараты платины (платидиам, цисплатин). Внутриартериаль-ную химиотерапию проводили на протяжении 25-30 дней. Разовая доза 5-фторурацила составляла 500 мг/м 2 , метотрексата 25 мг/м 2 , блеомицина 15 мг/м 2 , цисплатина 20 мг/м 2 , суммарная доза 5-фто-рурацила составляла 5 г/м 2 , метотрексата 250 мг/м 2 , блеомицина 150 мг/м 2 , цисплатина 100 мг/м 2 .

При поражении губы проводили катетеризацию левой и правой лицевых артерий, корня языка и всего дна полости рта: левой и пра-вой язычных артерий, при локализации опухоли по боковой поверх-ности языка с одной стороны, катетеризацию проводили на стороне локализации опухоли. При новообразованиях миндалин проводилась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения выше ответвления верхне-щитовидной артерии с катетеризацией вне-шней сонной артерии через височную артерию, при злокачествен-ных опухолях шеи без первичного очага проводили катетеризацию общей сонной артерии на стороне поражения через височную арте-рию. Химиопрепараты вводились за 30 минут до сеанса облучения. Дозу химиопрепаратов подбирали каждому больному индивидуально с учетом соматической патологии и возраста больных. Дистанцион-ная лучевая терапия (ЛТ) проводилась по общепринятой методике: разовая доза составляла 2 Гр., 5 сеансов в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-60 Гр. Через месяц после проведения ком-бинированного лечения проведено оперативное лечение: 5 больным с раком губы - модифицированная резекция губы с пластикой дефекта двумя лоскутами по Пачесу-Брунсу, 20 больным с раком языка - ге-милингвэктомия, 10 больным с метастазами в шею без первичного очага - операция Крайля. При неэффективности комбинированного лечения у 30 больных проводили лечение Амитозином в/в капельно в разовой дозе 150 мг/м 2 через день в суммарной дозе 900 мг/м 2 . Осложнений во время лечения не наблюдалось.

Результаты исследований и их обсуждение. Оценка регрес-сии опухоли проводилась после окончания курса комбинированного лечения (с применением лучевой терапии и регионарной ПХТ) и через 1-2 месяца по данным клинического и лабораторного на-блюдения больных.Ближайшие и отдалённые результаты учитывали через 2 , 5 и более 10 лет.

Отдалённые результаты комплексного лечения злокачественных опухолей головы и шеи с использованием регионарной ПХТ, лучевой терапии и Амитозина представлены на диаграмме.

2-х

5-ти

10-тилетнее

Выводы. 1. Разработанная и апробированная безопасная методика комбинированного лечения злокачественных опухолей головы и шеи с применением объединенной лучевой терапии и регионарной внут-риартериальной полихимиотерапии, которая разрешает усилить мес-тноповреждающее действие опухоли.

2. Использование разработанной методики повышает эффектив-ность лечения неоперированных злокачественных опухолей голови и шеи, оказывает устранение косметических дефектов.

3. Отдаленные результаты лечения подтверждают целесообраз-ность использования Амитозина в современном лечении онкоболь-ных.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО (ХИМИО-ЛУЧЕВОГО) ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

РАКОМ НОСОГЛОТКИ

Копычев Ю.Е., Серяков А.П., Завьялов М.С., Сукирко В.А.

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Задача исследования. Изучение эффективности химиолучевого лечения больных раком носоглотки при совместном с облучением применении химиопрепаратов с целью радиосенсибилизации и обще-го противоопухолевого воздействия.

Материал и методы. 86 больным раком носоглотки, с мор-фологически верифицированным диагнозом, из них 64 пациента (74,4%) имели опухоль Т3-4, N1-2, проведено химио - луче-вое лечение. Пациентам основной группы (n=42) параллельно с облучением проводили 4 курса ПХТ - платидиам в РД=30 мг, КД=90 мг, 1-3 дни; фторурацил в РД=0,75 г, КД=1,5 г, 1-2 дни; фармарубицин КД и РД=60 мг, 1 день, облучение осуществляли «расщепленным» курсом, общая СОД=65-70 Гр, после окончания облучения выполняли 2 дополнительных курса ПХТ по той же схеме. Пациентам контрольной группы (n=44) вначале проводили облуче-ние до СОД=65-70 Гр, затем 6 курсов ПХТ по той же схеме.

Результаты. Химиолучевое лечение по предложенной схеме хорошо переносится больными, отмечается незначительный рост числа лучевых реакций - 32% по сравнению с 37% в контрольной группе, умеренное снижение числа лейкоцитов - на 22% и 16% со-ответственно. Наблюдали более раннее начало резорбции опухоли -на средней СОД=10,2 Гр по сравнению с СОД=14,6 Гр в контроль-ной группе. Полная резорбция опухоли к моменту завершения лу-чевого компонента отмечена у 92% больных по сравнению с 78% в контрольной группе. При предварительной оценке 5-летних резуль-татов лечения отмечен рост этого показателя на 17% по сравнению с контрольной группой, как за счет снижения количества местных рецидивов опухоли, так и снижения числа отдаленных метастазов.

Выводы. Предложенная методика химиолучевого лечения боль-ных раком носоглотки проста в применении, легко доступна эконо-мически и технически, хорошо переносится больными, существенно не увеличивает числа осложнений лечения, позволяет улучшить ре-зультаты лечения.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ КОЖИ ГОЛОВЫ

Петровский В.Ю., Титова В.А.

ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий, Москва, Россия

Цель. Изучение эффективности фотодинамической терапии (ФДТ) у больных со злокачественными опухолями кожи головы.

Материал и методы: Специальное лечение проведено 20 боль-ным с базально-клеточным раком кожи головы. Преобладал рак кожи носа (13 больных) . Возраст варьировал от 35 до 90 лет, из них было 10 женщин и 10 мужчин. Рецидивные опухоли установ-лены у 16 больных. В качестве фотосенсибилизатора при фотоди-намической терапии применяли радахлорин, фотолон. 17 больным фотосенсибилизатор вводился внутривенно, у трех больных - ап-пликационное применение в виде геля радахлорина. Источником света являлся полупроводниковый лазер с длиной волны 662 нм с выходной мощностью до 1Вт. Облучение опухоли проводили через 3-4 часа после введения фотосенсибилизатора. Плотность световой энергии использовалась в диапазоне от 150-200 Дж/см 2 .

Результаты. Внутривенное введение фотосенсибилизаторов больные перенесли удовлетворительно без осложнений при соб-людении светового режима в течении пяти дней. Полная регрессия опухоли достигнута у 16 больных, частичная - у 4 больных. Боль-ным с частичной регрессией проведены повторные сеансы ФДТ. Все больные лазерное облучение перенесли без осложнений. Сроки наблюдения за пациентами составляют от 7 до 30 месяцев, в сред-нем - 19,7 месяца. Рецидив заболевания отмечен у двух больных (с применением аппликационного лечения).

Выводы. Применение фотодинамической терапии при лечении базально-клеточного рака кожи головы, особенно неудобных локали-зации для проведения хирургического лечения или лучевой терапии (например - близкофокусной рентгенотерапии), является эффектив-ной и может применяться у больных с первичными опухолями и реци-дивами злокачественных новообразований кожи головы с сопутству-ющей соматической патологией.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛИ ПАНКОСТА - ЗАДАЧА КООПЕРИРОВАННЫХ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧЕЙ РАЗЛИЧНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Лукин А.А., Важенин А.В., Фокин А.А., Миронченко М.Н., Лукина Е.Ю.

Челябинский окружной клинический онкологический диспансер,

Уральская клиническая база Российского

научного центра рентгенрадиологии,

ГОУ ДПО Уральская государственная

медицинская академия дополнительного образования,

Челябинск, Россия

Актуальность. В настоящее время сохраняется тенденция к росту частоты возникновения злокачественных новообразований в мире и в России. Лечение местнораспространенных форм злокачественных новообразований на сегодняшний день остается одним из наиболее сложных разделов онкохирургии. Инвазия смежных с опухолью ана-томических структур является основной причиной для обоснования технической невозможности и отказа даже от попытки выполнения радикальной операции. Одним из ярких примеров вышесказанного является синдром Панкоста, который может быть вызван любым патологическим процессом в области верхней грудной апертуры. В 5% случаев причиной синдрома Панкоста являются кисты и аде-номы щитовидной железы, туберкулез, доброкачественные опухоли, шейный спондилез, рак щитовидной железы, мезателиома плевры, лимфопролиферативные заболевания, саркомы.

Материалы и методы. С 1999 года 14 пациентам с опухолью верхней грудной апертуры выполнены комбинированные операции с резекцией ребер и подключичных сосудов. Использовался комби-нированный хирургический доступ. У 12 пациентов был рак легкого, из них у 8 плоскоклеточный вариант. Для пластики артерий исполь-зовались материалы из политетрафторэтилена.

Результаты. Сроки наблюдения составляют до 5 лет, на настоящий момент 3 года пережили 4 пациента. 3 человека умерли в сроки до 14 месяцев от генерализации процесса операционная летальность - 1 человек (острая сердечно-сосудистая недостаточность).

Выводы. Совместная работа врачей смежных специальностей позволяет достигать радикальности лечения, улучшения качест-ва жизни и, возможно, отдаленной выживаемости онкологических больных. Для улучшения результатов лечения больных с опухолью верхней грудной апертуры необходима кооперация врачей различных специальностей (онкологов, радиологов, хирургов-эндокринологов, сосудистых хирургов, пластических хирургов и т.д.).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ГЛОТКИ III-IV СТАДИИ

Масленникова А.В., Лазарева В.А., Герасимова А.В.

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, Нижний Новгород, Россия

В течение последних десяти лет для лечения распространенно-го плоскоклеточного рака головы и шеи стала широко применяться последовательная химиолучевая терапия, включающая индукцион-ную полихимиотерапию (ПХТ) с последующей одновременной хими-олучевой терапией. Целью настоящего исследования была оценка эффективности данной схемы химиолучевого лечения у больных раком глотки III-IV стадии.

Материалы и методы. С декабря 2002 года по январь 2008 года в исследование были включены 78 пациентов. Курс лечения включал один индукционный курс ПХТ (5-фторурацил в дозе 500 мг/кг веса с первого по четвертый день, цисплатин в дозе 100 мг/кг веса в пятый день). После трехнедельного перерыва проводилось одновре-менное химиолучевое лечение расщепленным курсом (курс ПХТ по той же схеме в течение первой недели каждого этапа, затем без пе-рерыва лучевая терапия в режиме стандартного фракционирования до СОД 44-46 Гр на первом и 24-26 Гр на втором этапе).

Результаты. Лечение рака в соответствии с планом закончили 62 больных. Минимальный возможный срок наблюдения составил 12 месяцев, медиана срока наблюдения - 37 месяцев. Общая одно-годичная выживаемость была равна 82,9%, общая трехлетняя вы-живаемость - 47,5%. В группе больных, регресс опухоли которых после проведения одного курса ПХТ составил более 50%, одногодич-ная выживаемость была равна 94,3%, трехлетняя - 66,4%. Среди пациентов, новообразования которых слабо отреагировали на индук-ционную химиотерапию , одногодичная выживаемость оказалась рав-ной 68,8%, трехлетняя - 21,9%. Различия между группами были статистически значимыми (р=0,02).

Выводы. Последовательная химиолучевая терапия в предложен-ном режиме позволила добиться удовлетворительных показателей выживаемости при умеренно выраженной токсичности лечения. Эф-фект одного курса ПХТ позволяет с высокой степенью достоверности судить о прогнозе заболевания.

ПЯТИЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ ХОРИОИДЕИ T1-2N0M0 С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ B-ОФТАЛЬМОАППЛИКАТОРОВ С ИЗОТОПАМИ 106RU+106RH

Науменко Л.В., Прудывус И. С., Белякова Н.И.

ГУ РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь

Введение. Стандартизованный (World) показатель заболеваемос-ти меланомой хориоидеи (МХ) в период в РБ составляет в среднем 0,5-0,60/0000. Одним из стандартных методов лечения данной па-тологии является энуклеация, которая ведет к тяжелой инвалидности больных без улучшения выживаемости больных. В связи с эти акту-альность приобретают органосохраняющие методики лечения.

Материалы и методы. Органосохраняющее лечение с использо-ванием b-офтальмоаппликаторов с изотопами 106Ru+106Rh. было проведено у 74 пациентов с МХ. (T1N0M0 - 11, T2N0M0 - 63). Средний возраст заболевших составил 55,0±14,2. В зоне экватора глаза МХ локализовалась у 35,1% (n=26), в макулярной области -у 12,2% (n=9), в парамакуллярной - у 20,3% (n=15), в парапапил-ляпной области - у 21,6% (n=15), в области периферии - у 10,8% (n=8) больных. Медиана дозы ЛТ на вершину опухоли составила 152,5 Гр.

Результаты.При распространенности T1 и высоте опухоли до 2,5 мм, резорбция достигнута у всех больных (медиана времени резорбции 9 мес.), при T2 и высоте опухоли от 2,5 до 7 мм полная резорбция опу-холи достигнута у 53% больных (медиана времени резорбции 11 мес.). Стабилизация процесса достигнута у 47% больных. У 2 больных про-ведена повторная брахитерапия ввиду продолжения роста опухоли. Установлена статистически значимая зависимость (pWald=0,0183) времени резорбции от объема опухоли. Установлено, что значимым является не столько размер основания опухоли, сколько ее высота

(pWald = 0,0113).

Общая и безметастатическая выживаемость при распространен-ности T1N0M0 составила 100%, при T2N0M0 общая выживаемость составила 94.5±3.8%, безметастатическая 95,0±2,8%.

Вывод. При органосохраняющем лечении больных МХ T1-2N0M0 с использованием b-офтальмоаппликаторов с изотопами 106Ru+106Rh сохранение органа зрения и повышение качества жизни можно до-стигнуть у 99,8% больных.

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

С целью повышение эффективности лучевой терапии мест-но-распространенных форм рака орофарингеальной зоны (ОФЗ) разработаны новые методики лучевой терапии (ЛТ) в сочетании с химическими радиосенсибилизаторами: 5-фторурацилом (5-ФУ) и платидиамом (ПТ); и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Дистанционная гамма-терапия осущствлялась по схеме динамического мультифракционирования фракционирования дозы (СДМФ) расщепленным курсом, СОД 69,6 Гр. ПТ и НИЛИ использо-вались при подведении укрупненных фракций 3,6 Гр.

В исследование включено 769 больных раком ОФЗ в возрасте от 28 до 75 лет. Рак языка диагностирован у 27,8% больных, рак слизистой полости рта - у 37,3%, рак ротоглотки у 34,9%. У 21,6% пациентов распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т2, у 49,2% - Т3, у 29,2% - Т4. Метастатическое пораже-ние лимфатических узлов регионарных зон N1-N3 констатировано у 51,8% больных. 199 больным ЛТ проводилась в сочетании с 5-ФУ; у 237 5-ФУ и ПТ использовались совместно как вариант полирадио-модификации; 56 больным ЛТ проводили после предварительного воздействия НИЛИ. Контрольные группы составили 257 больных, получивших ЛТ без радиосенсибилизаторов.

Дистанционная гамма-терапия в самостоятельном радикаль-ном плане проведена 545 больным. За счет использования 5-ФУ, 5-ФУ+ПТ и НИЛИ показатель непосредственной излеченности с 38,7%-40,8% в контрольных группах достоверно повысился до 61,9, 73,1 и 75,0% соответственно, а число больных, наблюдаемых без рецидивов и метастазов в сроки не менее 5 лет, увеличилось с 30,8 -38,8% в контрольных группах до 56,8, 66,5 и 58,3%.

Наилучший результат был получен при полирадиомодификации, чему способствовало достоверное снижение по сравне-нию с контрольной группой числа рецидивов с 24,5±4,9% до 11,4±2,5% (р<0,005) и регионарных метастазов с 36,7±5,4% до 22,1±3,2% (р<0,01). По критерию непосредственной изле-ченности эффективность дистанционной гамма-терапии за счет использования 5-ФУ, 5-ФУ+ПТ и НИЛИ по сравнению с конт-рольными группами повышается в 1,52, 1,79 и 1,8 раза соответс-твенно, т.е. полирадиомодификация и НИЛИ проявили одинаковое радиосенсибилизирующее действие.

Усиление противоопухолевого эффекта при использовании обо-их вариантов радиохимиотерапии не сопровождалось выраженны-ми токсическими реакциями, изменением характера и усилением степени выраженности местных лучевых реакций кожи и слизис-тых оболочек.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРФТОРАНА В КАЧЕСТВЕ РАДИОСЕНСИБИЛИЗАТОРА

Поляков П.Ю., Быченков О.А., Рогаткин Д.А.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия.

С целью повышения эффективности лучевой терапии больных с местно-распростра-ненными формами рака орофарингеальной зоны (ОФЗ) нами разработан новый способ радиомодификации с использованием перфторана (ПФ) в качестве радиосенсибилиза-тора гипоксических клеток. Этот препарат привлек наше внимание из-за его способности эффективно насыщать ткани организма кислородом за счет улучшения микроциркуляции и транспорта кис-лорода, что, по нашему мнению, должно привести и к повышению степени оксигенации опухолевых клеток, а, значит, и к повышению их радиочувствительности.

На предварительном этапе исследований нами разработана ла-зерная спектрофотометрическая методика определения динамики микроциркуляции в опухоли после введения ПФ.

В качестве диагностической аппаратуры мы использовали аппа-рат ЛАКК-01 с измерительным каналом красного спектра 0,63 мкм. С помощью этой методики доказано существенное повышение индек-са микроциркуляции крови после введения ПФ (на 15% и более), наступающее через 2-3 часа после его введения.

Исходя из этого, мы разработали методику лучевой терапии с применением ПФ. Лучевую терапию проводили по схемам ди-намического фракционирования дозы расщеплённым курсом до суммарных очаговых доз 60-69,6 Гр. ПФ вводили из расчета 3 -5 мл/кг перед подведением трёх укрупнённых фракций 3,6-4Гр. Облучение осуществляли на максимуме повышения микроциркуля-ции, в среднем через 3 часа. Расход ПФ на один курс лечения соста-вил от 150,0 до 300,0 мл.

В настоящее время мы располагаем опытом лечения 14 боль-ных со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны III-№тадии под контролем динамики изменения показателей микро-циркуляции и оксигенации крови. Контрольную группу составили 20 аналогичных пациентов, получивших лучевую терапию без использования ПФ.

За счет использования ПФ показатель непосредственной изле-ченности с 40,0 ± 11,2% в контрольной группе достоверно повы-сился до 78,6 ± 11,4% (р < 0,05).

Лучевая терапия в сочетании с ПФ переносилась больными удовлетворительно и не сопровождалась усилением степени вы-раженности местных лучевых реакций.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ОПУХОЛИ

Поляков П.Ю., Быченков ОА, Рогаткин Д.А., Гуревич Л.Е.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия

С целью индивидуального проспективного прогнозирования (ИПП) реакции опухоли на лучевой воздействие нами разработан новый неинвазивный способ определения показателей пролиферативной активности (ПА) опухоли с использованием лазерной флюоресцен-тной диагностики (ЛФД). Он основан на регистрации вынужденной флюоресценции в области спектра 600-800 нм природных порфи-риновых соединений, концентрация которых, по данным литерату-ры, тесно коррелирует с активностью пролиферативных процессов в опухоли. Для осуществления ЛФД в нашем исследовании исполь-зовался спектроанализатор «ЛЭСА-01 БИОСПЕК». Показатели ЛФД изучались в динамике: до начала и в процессе расщепленного курса лучевой терапии (ЛТ). Количественная обработка результатов ЛФД проводилась по методу вычисления показателя флюоресцентной контрастности биоткани Kf.

На первом этапе исследований данные о динамике порфириновой флюоресценции интактных тканей и опухоли были изучены у 319 больных раком кожи и орофарингеальной зоны (ОФЗ). Ана-лиз полученных данных выявил общую закономерность в виде ста-тистически достоверного падения показателя Kf опухолей к концу 1-го и началу 2-го этапа ЛТ. Это дало нам основание полагать, что получено важное подтверждение справедливости подхода к возможности анализа ПА клеток опухоли по данным ЛФД и о прогностическом потенциале этого метода.

Изучение возможности ИПП эффективности ЛТ по показа-телям ПА опухоли на основе данных ЛДФ проведено у 49 боль-ных раком ОФЗ III - IV стадии. Анализ данных ЛФД в дина-мике показал, что у 77,6% больных отмечалось падение по-казателей Kf по завершении I курса ЛТ в дозе 34,8 Гр на 80 и более % по сравнению с исходными. Сопоставление направ-ленности изменений данных ЛФД с непосредственными ре-зультатами ЛТ в СОД 69,6 Гр показало, что между ними име-ется значимая корреляция. Падение показателей ЛФД на 80 и более % по сравнению с исходными в процессе I курса ЛТ - благоприятный прогностический фактор, при этом в 80,5% достигнута излеченность. Отсутствие динамики этих показате-лей - неблагоприятный фактор, в этом случае 63,6% больных не излечено. В целом процент совпадений прогноза составил 77,6±5,9%. Результаты ИПП по данным ЛФД подтверждают-ся данными, полученными параллельно у 6 больных с помощью маркера пролиферации Ki-67 и коррелируют с результатами, полученными нами ранее при иммунофлюоресцентном исследо-вании показателей ПА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ T2-3N0M0 С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ

Поляков П.Ю., Быченков О.А., Рогаткин Д.А., Олтаржевская Н.Д.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия. ООО «НПО Текстильпрогресс Инженерной Академии», Москва, Россия.

С целью повышение эффективности лучевой терапии злокачес-твенных новообразований кожи (ЗНК) разработаны новые методики лучевого лечения с использованием нетрадиционных схем фракцио-нирования дозы в сочетании с радиосенсибилизаторами гипоксичес-ких клеток- метронидазолом (МЗ) и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). При лучевой терапии ЗНК применялись дис-танционная гамма-терапия, близкофокусная рентгенотерапия и соче-танная лучевая терапия с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы в СОД, изоэффективных 72-73 Гр. МЗ и НИЛИ использовались при подведении укрупненных фракций 4-5 Гр. МЗ применяли в виде аппликаций с помощью салфеток «Колетекс», содержащие МЗ в высокой концентрации - до 20 мкг/см 2 .

В исследование включено 517 больных с базальноклеточным (БКР) и плоскоклеточным (ПКР) раком кожи в возрасте от 31 до 83 лет (325 -основная группа, 192 - контрольная). Морфологически БКР верифици-рован у 361 (69,8%) , ПКР - у 156(30,2%) больных. При БКР в 80,1% распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т2, в 19,9% - Т3; при ПКР - Т3 у всех больных. БКР локализовался в облас-ти головы и шеи у 91,6%, ПКР - у 79,2% больных.

Учитывая зависимость эффективности радиосенсибилизаторов гипоксических клеток от объема опухоли, больные БКР кожи Т2 были разделены на подгруппы с размерами опухоли <4 см и >5 см. При лучевой терапии больных БКР кожи с размером опухоли <4 см пре-имущества применения МЗ по критерию непосредственной излечен-ности получено не было; при размерах опухоли >4 см за счет МЗ этот показатель достоверно повысился с 73,2±6,9% в контрольной группе до 88,2±3,7%. В целом при лучевом лечении БК Р кожи Т2-3 за счет использования МЗ непосредственные результаты лечения оказались достоверно выше по сравнению с контрольной группой: этот показатель соответственно составил 91,2±4,6% и 70,4±3,6%. Применение МЗ и НИЛИ при лучевой терапии ПКР кожи показало, что их эффективность оказалась равнозначной: непосредственная излеченность достигнута у 85,9±4,6% и у 84,6±5,0% больных со-ответственно, что достоверно выше по сравнению с пациентами кон-трольной группы - 66,3±7,8%. В целом при сроках наблюдения не менее 3 лет рецидивы БКР кожи возникли у 11,6±1,8%, ПКР кожи -у 14,5±3,3% больных без достоверного различия в зависимости от применения радиомодификаторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛИОБЛАСТОМАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Балканов А.С., Поляков П.Ю.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия

Глиобластома головного мозга (ГГМ) - это наиболее часто диа-гностируемая опухоль, относящаяся к злокачественным глиомам. Стандартом лечения ГГМ является сочетание хирургического удале-ния опухоли и адьювантной лучевой терапии (АЛТ). Проведение пос-леоперационной лучевой терапии диктуется тем обстоятельством, что из за глубокой инвазии в прилежащие структуры мозга радикальное удаление ГГМ технически невозможно. Продолжительность жизни у пациентов с ГГМ после комбинированного лечения невысока и со-ставляет в среднем 12 месяцев. Рецидив ГГМ в большинстве случаев является следствием высокой радиорезистентности этой опухоли.

Цель настоящего исследования - повышение эффективнос-ти комбинированного лечения ГГМ за счет изменения режима фракционирования дозы облучения при АЛТ, что в свою очередь, должно привести к усилению радиочувствительности опухоли. В исследование включены 138 пациентов с ГГМ. В 1 группу вошли 35 пациентов (возраст 53,8±12,7 лет), которым АЛТ была прове-дена в режиме стандартного фракционирования дозы (РОД-2Гр, х5 раз в неделю, СОД - 60Гр). Вторую группу составили 56 пациентов (возраст 50,7±l1,3 лет), которым лучевая терапия была проведена с увеличением РОД до 2,5 Гр х5 раз в неделю (СОД-55Гр). В 3 группу включены 47 пациентов (возраст - 50,4±12,4 лет), об-лучение которых проводилось в режиме гиперфракционирования (рОД-1,25Гр дважды в день с интервалом 4 часа, 5 раз в неде-лю, СОД-б0Гр). Возраст пациентов, вошедших в каждую из трёх групп, достоверно не отличался друг от друга.

Продолжительность жизни (ПЖ) пациентов в 3 группе соста-вила 19,8±12,3 месяца и оказалась достоверно (Р=0,02) выше чем в 1 группе (13,4±7,2 месяца). ПЖ пациентов во 2 группе со-ставила 15,8±9,5 месяца и достоверно не отличалась (Р>0,05) от аналогичных показателей в 1 группе.

В результате проведенного исследования нами установлено, что проведение АЛТ у пациентов с ГГМ в режиме гиперфракцио-нирования дозы достоверно увеличивает продолжительность их жизни. Применение в ходе выполнения АЛТ пациентам с ГГМ ре-жимов классического и увеличенного до 2,5 Гр фракционирования дозы равноэффективно по продолжительности жизни.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЯЗЫКА

Светицкий П.В., Ганиев А.А.

ФГУ Ростовский НИОнкологический институт, Ростов на Дону, Россия

Заболеваемость раком органов полости рта и глотки в Ростов-ской области занимает первое место среди опухолей головы и шеи. До 80% больных поступают на специализированное лечение с местно-распространенным процессом, когда требуется прове-дение комбинированных и расширенных операций. У больных, исчерпавших лучевую терапию, целесообразно максимально ис-пользовать возможности химиотерапии (ХТ). В РНИОИ разрабо-таны методы введения химиопрепаратов на естественных средах (лимфе, крови, костном мозге и т.д.), которые показали возмож-ность эффективно применять высокие дозы ХТ при снижении их токсичности.

В отделении «Опухолей головы и шеи» РНИОИ химиотерапия при комплексном лечении местно-распространенного рака языка осуществляется с максимальным депонированием химиопрепа-ратов в зоне интереса. Для этого предварительно проводят пре-доперационную регионарную, а затем, после удаления опухолево-го процесса, интраоперационную внутритканевую химиотерапии. Химиопрепараты - антиметаболиты разводят на естественных средах в течение 30 мин. инкубируя их при t+37°C. Операцию проводят с соблюдением принципов абластики. По данной мето-дике пролечено 9 мужчин в возрасте от 30 до 55 лет. Из них 6 имели III ст.(Т31М0) и 3 больных - IV ст.(Т32а-вМ0).

Во всех случаях был достигнут полный лечебный эффект при отсутствии продолженного роста и рецидива в течение 5 - 9 мес. Восстановились глотание и речь.

Таким образом, проведение адекватного хирургического вме-шательства с модифицированной химиотерапией у больных мес-тно-распространенным раком языка позволяет добиться излече-ния с восстановлением функций пораженных органов.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Сдвижков А.М, Борисов В.И., Кожанов Л.Г., Финкельштерн М.Р., Солдатов И.В., Зинкин А.Г.

Онкологический клинический диспансер № 1, Москва, Россия

Лечение и реабилитация больных распространенными опухолями головы и шеи является актуальной задачей современной онкологии.

С 1998 по 2008 годы в ОКД № 1 проведено лечение 299 паци-ентов с местно-распространенными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (из них 63 пациента с опухолями аль-веолярного отростка нижней челюсти и слизистой оболочки дна полости рта).

В 217 наблюдениях опухоли имели строение плоскоклеточного рака, в 28 - железистого рака, в 26 - недифференцированного рака, в 16 - аденокистозного рака и в 12 - саркомы.

В лечении данных пациентов использовались следующие ме-тодики: внутриартериальная регионарная химиотерапия , расши-ренные и комбинированные оперативные вмешательства (кра-нио-фациальные резекции с нейрохирургическим этапом), метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, инт-раоперационная фотодинамическая и лучевая терапия.

Пациентам выполнены операции в объеме блоковой резекции верхней челюсти (128), электрохирургической резекции (54), кра-нио-фациальной резекции верхней челюсти (54), резекции, либо экзартикуляции нижней челюсти (63). Во многих случаях выпол-нялась одномоментная пластика различными трансплантатами.

Закрытие дефектов осуществлялось с помощью пересадки комплексов тканей. У 54 пациентов был использован метод сво-бодной микрохирургической аутотрансплантации. У 52 пациентов использован метод пластики перемещенными трансплантатами (в том числе надкостницей свода черепа - 22, жевательной мыш-цей - 16 наблюдений).

С целью повышения абластики и улучшения онкологических результатов применяются методы интраоперационной фотодина-мической, либо лучевой терапии. Пролечено 29 больных.

В сроки от 6 месяцев до 4 лет прослежено 299 пациента, 128 из них без признаков рецидива и генерализации (43%).

ОДНОВРЕМЕННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ

РТА И РОТОГЛОТКИ

Семин Д.Ю., Медведев В.С., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Исаев П.А., Раджапова М.У., Дербугов Д.Н., Полькин В.В.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск, Россия

Одним из самых распространенных методов лечения рака органов головы и шеи является дистанционная, контактная лучевая терапия в сочетании с различными химиопрепаратами.

Материалы и методы. В период с 1999 по 2007 годы 237 боль-ным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в возрасте от 17 до 81 года проведено химиолучевое лечение. У 213 (89,9%) больных опухоли были первичными и у 24 (10,1%) рецидивными. По морфологической структуре у всех больных наблюдалась картина плоскоклеточного рака. Локализованные формы опухоли, соответс-твующие I и II стадиям наблюдались у 79 (33,3%) больных, мес-тно-распространенные, соответствующие III и IV стадиям - у 134 (56,5%). В соответствии с проведенными методами лечения все больные были разделены на три клинические группы: 1) 26 боль-ным проведена контактная нейтронная терапия источниками 252Cf в комбинации с химиопрепаратами цисплатин и 5-фторурацил, 2) 34

больным проводились сочетанная дистанционная и контактная нейтрон-ная терапия в комбинации с химиотерапией, 3) 177 больным проводи-лась дистанционная гамма-терапия в сочетании с химиотерапией.

Результаты. Независимо от методики лечения, локализации и распространенности опухолевого процесса полная регрессия опухо-ли после окончания лечения достигнута у 190 (80,2%), частичная у 44 (18,6%) и стабилизация у 3 (1,3%) больных, а общая пяти-летняя выживаемость составила 64,5±3,3 (6,4%). При раке языка пятилетняя выживаемость составила 63,8±5,6 (10,9%), при опу-холях дна полости рта 59,4±6,6 (12,9%), а при раке ротоглотки -73,7±5,7 (11,1%).

Выводы. Внутритканевая нейтронная терапия источниками 252Cf, дистанционная лучевая терапия и одновременная полихимиотерапия при лечении больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки демонстрируют достаточно высокую эф-фективность, не вызывая при этом функциональных и косметических нарушений, что позволяет считать ее рациональным методом лечения довольно тяжелой по течению и прогнозу группы больных.

КРИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОРТАНИ, НЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ

Топорова Н.И.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Россия

Основной проблемой в лечении рака гортани является лечение больных с распространенной опухолью гортани, остаточной и рецидив-ной опухолью гортани после лучевой терапии. Традиционным методом лечения этой большой группы больных является ларингэктомия.

Но для больного гортань имеет большое функциональное значе-ние, а потому немаловажны не только медицинские, но и социальные аспекты результатов лечения. Лишившись гортани, больной стано-вится инвалидом со стойкой утратой трудоспособности. Наличие тра-хеостомы, отсутствие голоса, а, следовательно, и речи лишают боль-ного привычного образа жизни. К лёгкому труду после ларингэктомии возвращается не более 20% больных, а 60% из них не могут найти работу из-за отсутствия голоса. Такие перспективы по окончании ле-чения являются основной причиной отказа больных от операции. По-казания же к органосохраняющей операции в данной группе больных ограничены из-за предшествующей лучевой терапии.

Одним из перспективных органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований является метод локального кри-овоздействия, который уже утвердился как метод выбора в лечении опухолей наружной локализации. В России криохирургический метод в лечении рака гортани впервые применил В.В.Шенталь. С 1968 по 1972 гг он провел криодеструкцию остаточной и рецидивной опу-холи гортани после лучевой терапии у 10 больных. Все больные на-блюдались более 3 лет без рецидива и метастазов.

Патент на криохирургический способ лечения распространенного рака гортани № 2211669 от 26.09.2001 (авторы Шенталь В. В., То-порова Н. И., Пустынский И. Н.)

В исследованиях использованы отечественные криогенные аппара-ты КА-02 и КА-05, разработанные во Всесоюзном научно-исследова-тельском и испытательном институте медицинской техники МЗ СССР. В качестве хладоагента используется жидкий азот. Криовоздействие на опухоль гортани проводится контактным методом с адгезией.

По данной методике мною пролечено более 300 больных, из них прослежено 227. Первичный рак гортани был у 69 (30,4%) боль-ных. Остаточный рак гортани после лучевой терапии у 122 (53,7%) больных и рецидив рака гортани после лучевой терапии у 36 (15,9%) больных. В исследования были включены только больные, которые не излечены лучевым методом - 224 наблюдения. Все мужчины. Или имели противопоказания к лучевому лечению. 3 наблюдения. Все женщины. У них рак гортани развился на фоне папилломатоза.

До начала лечения как гортани Т2Н0М0 был - 5,5% больных, Т2Н1М0 - 1,3% больных, Т3Н0М0 - 84,4% больных и Т3Н1М0 - 8,8% больных. Таким образом, распространенный рак гортани, остаточная или рецидивная опухоль гортани после лучевой терапии были у 95,1%.

Опухоль гортани, подвергшаяся криодеструкции, соответствовала символу уТ1 в 35,2% наблюдениях, уТ2 в 45,9% наблюдениях, уТ3 в 18,3% наблюдениях.

Осложнений в процессе криовоздействия на опухоль гортани не отмечено. В послеоперационном периоде пневмония у 19,7%, пе-рихондрит щитовидного хряща у 27,0% и лигатурный свищ у 4,9% больных. Осложнения были купированы консервативными методами и не повлияли на отдаленные результаты лечения.

Продолженный рост опухоли гортани реализовался у 15 (6,6%) больных, рецидив у 8 (3,5%) больных, регионарные метастазы у 28(12,3%) больных.

У всех больных был достигнут хороший косметический и функци-ональный эффект без применения дополнительных восстановитель-ных мероприятий.

В результате криохирургического метода лечения рака сохранена гор-тань и ее функции 89.9% больным. Период реабилитации составил 4-6 месяцев. Возвратилось к прежнему труду 72% больных трудос-пособного возраста.

В группе первичных больных, в результате криохирургического ме-тода лечения в сочетании с лучевой терапией общая 3-летняя выжи-ваемость составила 91,3%, 5-летняя - 78,8%, 10-летняя - 40,9%.

В группе больных с остаточной опухолью гортани после лучевой терапии, общая 3-летняя выживаемость составила 79,3%, 5-лет-няя - 63,5%, 10 летняя 26,2%.

В группе больных с рецидивом опухоли гортани после лучевой терапии общая 3-летняя выживаемость составила 71,2%, 5-лет-няя - 66,0%, 10-летняя - 23,1%.

Проведенные исследования позволяют положительно оценить криохирургический метод лечения больных раком гортани. Высокая эффективность метода, его сочетание с лучевой терапией, полная реабилитация и возврат больных к активной трудовой деятельности без дополнительных мероприятий позволяют рекомендовать его в клиническую практику.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

РАКОМ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Чижевская С.Ю., Чойнзонов Е.Л.

ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия

Цель исследования - разработка и клиническая апробация ком-бинированной терапии рака гортани и гортаноглотки с использовани-ем современных противоопухолевых препаратов и новых режимов лу-чевой терапии для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни больных.

Материалы и методы. В исследование включен 51 больной с морфологически верифицированным раком гортани и гортаноглот-ки II-IV стадии опухолевого процесса. Первым этапом комбинирован-ного лечения проводится 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин, с последующей лучевой терапией в режиме мультифракционирования дозы с оценкой эффекта на дозе 40 изоГр. После чего пациентам, у которых была достигнута пол-ная регрессия, лучевая терапия продолжена до радикальной дозы -65 изоГр, а больным, эффект лечения которых был оценен как час-тичная регрессия и стабилизация процесса, было выполнено опера-тивное вмешательство.

Результаты. Изучалась непосредственная эффективность прово-димого лечения и токсичность неоадьювантной химиотерапии. Пол-ная регрессия зарегистрирована у 16 больных (31,4%), частичная регрессия - у 23 пациентов (45,1%), стабилизация процесса - у 12 человек (23,5%). Проведение курсов химиотерапии в указанном режи-ме удовлетворительно переносилась пациентами и не сопровождалось гематологической и гастроинтестинальной токсичностью. Тошнота I-II степени зарегистрирована в 7,8% случаев, артралгия/миалгия - 15,7%, аллергические реакции - 3,9%, у всех больных наблюдалась аллопе-ция (100%). Показатели общей 2-летней выживаемости составили

100%. Показатели 2-летней безрецидивной выживаемости больных раком гортани и гортаноглотки составили 87,3±4,8%.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что при-менение новых методов комбинированной терапии с использованием современных противоопухолевых препаратов и нетрадиционных режи-мов лучевой терапии способствует повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни больных раком гортани и гортаноглотки.

ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

Шишкин Д.А., Чойнзонов Е.Л., Шаталова В.А., Осинов И.К.

ГУ НИИ онкологии СО РАМН, Томск, Россия

Лечение рака орофарингеальной области по-прежнему остается предметом споров. Новые надежды на улучшение непосредственных и отдаленных результатов при местнораспространенных опухолях орофа-рингеальной области связаны с комбинированием химиотерапии с ради-кальными методами воздействия - операцией и лучевой терапией.

Нами проводилось химиолучевое лечение рака полости рта и ротоглотки стадии): ДГТ в стандартном режиме, СОД 60 Гр на область первичной опухоли и регионарного лимфооттока в сочетании с 2-мя курсами химиотерапии по схеме: Митотакс -175 мг/м 2 в/в капельно в 1-й день, Карбоплатин (расчет дозы на AUC 6) -в/в капельно в 1-й день, повторный курс через 4 недели. При этом дан-ная схема лечения применялась только в случае химио-радиочувстви-тельности опухолей (регрессия более 50% на дозе 40 Гр после 2 курсов химиотерапии). При неэффективном химиолучевом лечении (регрессия менее 50%), вторым этапом проводилось хирургическое лечение.

Пролечен 21 больной (18 мужчин и 3 женщины). При оценке не-посредственного эффекта у всех пациентов (в 100%) зафиксирован клинический эффект от проведенной терапии. При этом в 7 слу-чаях (33%) пациенты были пролечены по радикальной программе и при оценке эффекта через месяц после окончания лечения у всех отмечена полная регрессия опухоли. В 14 случаях (67%) регистри-ровалась регрессия опухоли менее 50%, и 2-м этапом проводилось хирургическое лечение. Сроки наблюдения за пациентами от 3 меся-цев до 2 лет, летальных исходов не зафиксировано, прогрессирова-ние заболевания наблюдался у 4 больных в сроки от 4 до 10 месяцев после выписки.

Таким образом, использование комбинации лучевой терапии с химиотерапией по схеме «митотакс + карбоплатин» показало вы-сокую непосредственную эффективность, что позволяет нам наде-яться на оптимистичные прогнозы при включении указанной комби-нации в комплексное лечение рака орофарингеальной области.

СИСТЕМНЫЙ КОМПОНЕНТ В ФОРМИРОВАНИИ

ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛУЧЕВОГО И ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА

Шутко А.Н., Корытова Л.И., Сокуренко В.П., Екимова Л.П.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Эффективность лучевой (ЛТ) и химиолучевой те-рапии (ХЛТ) в первую очередь связывают с характеристиками самой опухоли . Состояние опухоленосителя оценивается индексом Карнов-ского или его аналогами, а стандартные гематологические показате-ли используют только в качестве критериев к назначению, редукции либо отмены терапии. Однако имеются указания о реализации тера-певтического эффекта опосредованно через систему лимфоцитопоэ-за (Гранов А.М., Шутко А.Н., 2002).

Цель исследования. Выявление взаимосвязей между состояни-ем лимфоцитопоэза и пула циркулирующих лимфоцитов в процессе лечения и отдаленными результатами.

Материал и методы. Больные с ОФР, получившие ЛТ (n=37) или ХЛТ (n=61). Клинический анализ крови и измерение CD34+ циркулирующих клеток проводили методом проточной цитофлюо-рометрии (FACScan, BD) в режиме мониторинга до 4-6 месяцев от начала лечения рака .

Результаты. Выявлена прогностическая значимость усредненных за весь период лечения показателей уровня лимфоцитов и коэффи-циента их вариации (kv). СПЖ находится в положительной зависи-мости от средних концентраций циркулирующих лимфоцитов на про-тяжении ЛТ и ХЛТ (p=0,002 или p=0,05). Усредненные значения kv содержания лимфоцитов находятся в обратной связи с конечными результатами лечения по СПЖ (p=0,04 или 0,002) при одинаковых стартовых величинах абсолютного содержания клеток крови. В под-держании среднего уровня лимфоцитов, как показало прямое изу-чение содержания в крови различных видов стволовых клеток (%) в процессе ЛТ и ХЛТ, ведущая роль принадлежит циркулирующему пулу стволовых клеток.

Заключение. Отдаленный результат (СПЖ) зависит от росто-вого потенциала кроветворения, способного поддерживать уровень лимфоцитов крови в период лечения. Морфогенетический ресурс гемопоэза определяет как длительность жизни носителя опухоли и сроки наступления его соматической гибели, так и «ответ опухоли» на цитостатическое подавление продукции лимфоцитов, обладающих морфогенетической функцией.

Методы лечения злокачественных опухолей могут быть разделены на три группы:
- противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа - хирургическое лечение, лучевая терапия, перфузии противоопухолевых препаратов;
- противоопухолевые воздействия общего типа - системная химио- и гормонотерапия;
- вспомогательные противоопухолевые воздействия - иммуно-терапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов, т.е. воздействий, усиливающих противоопухолевый эффект других методов лечения (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация и др.).

Все методы, применяемые в лечении онкологических больных, можно подразделить на радикальные, паллиативные и симптоматические.
Радикальные методы лечения направлены на полное излечение больного от злокачественного новообразования. К ним относятся хирургический, лучевая, химио-, гормонотерапия.

Паллиативное лечение - комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний удалить радикально не представляется возможным, или же она удаляется частично. Например, химио- или гормонотерапия при распространенных формах рака молочной железы, при раке предстательной железы, хирургическое наложение обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной железы для ликвидации механической желтухи.

Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов злокачественного новообразования. При этом проводится терапия, направленная на ликвидацию болевого синдрома, коррекцию показателей гомеостаза, дезинтоксикационная терапия и др.

Так как для каждого метода есть свои показания, противопоказания, пределы действия, чаще применяется не один метод, а их сочетание: комбинированное, комплексное или сочетанное лечение. Выбор метода лечения зависит от расположения опухоли, стадии опухолевого процесса, степени дифференцировки клеточных элементов, чувствительности данной опухоли к различным методам лечения, наличия у пациента сопутствующей патологии.

Комбинированное лечение - это использование двух или более методов, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий - оперативного и лучевого).

Комплексное лечение включает в себя методы, обладающие местным воздействием на опухоль и системным - на организм. Метод предусматривает комбинацию хирургического и/или лучевого лечения с химио-, гормоно- и иммунотерапией.

Сочетанное лечение представляет собой сочетание однородных методов с разными механизмами действия или технического оснащения, направленных на местно-регионарные очаги, например, внутриполостная и дистанционная лучевая терапия.

Многокомпонентное лечение - это комплексная терапия, дополненная применением средств и способов, модифицирующих чувствительность злокачественной опухоли к химио- и лучевой терапии. В качестве модификаторов применяются искусственная гипергликемия, гипертермия (общая, локальная), постоянные и переменные магнитные поля, гипербарическая оксигенация и др.
Хирургический метод
Хирургический метод является исторически самым древним и занимает одно из ведущих мест в лечении злокачественных опухолей. Он применяется как в комбинации с лучевой и лекарственной терапией, так и самостоятельно (преимущественно при локализованных опухолях, не прорастающих в соседние органы и не распространяющихся за пределы регионарного лимфатического барьера).

Хирургическая тактика основывается на следующих критериях онкологического заболевания.
1. Локализация первичной опухоли (определение пораженного органа, локализация и границы опухоли в пределах органа). Наиболее эффективно хирургическое лечение при локализации очага в пределах части пораженного органа, когда опухоль не распространяется за покрывающую его серозную оболочку или капсулу.
2. Анатомический тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный). При инфильтративном росте опухоли результаты хуже по сравнению с таковыми при экзофитном росте, что вынуждает расширять объем операции (пересекать ткани дальше от опухоли), поскольку трудно определить истинное распространение новообразования.
3. Гистологическое строение опухоли (гистологическая принадлежность и степень дифференцировки клеточных элементов). Хирургический метод более эффективен в случае сохранения высокой степени клеточной дифференцировки, и, напротив, прогноз резко ухудшается при низкой степени структурной зрелости.
4. Важнейшим критерием онкологического заболевания является его стадия (величина первичной опухоли, степень прорастания в окружающие органы и ткани, наличие метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы), влияющая на показания и противопоказания к операции, её объем, а также прогноз.

Кроме местных критериев, на хирургическую тактику влияют и общие критерии заболевания (показатели гомеостаза, иммунный статус, гормональный профиль и др.).

Хирургический метод в онкологии имеет особенности и правила, несоблюдение которых при выполнении операций отрицательно влияет на отдаленные результаты лечения. К основным принципам хирургического лечения онкологических больных относятся принципы радикализма, абластики и антибластики.

Радикализм - удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с пораженным органом или его частью с зонами возможного регионарного метастазирования (лимфатические сосуды и узлы), что является профилактикой рецидива злокачественной опухоли и метастазирования.

Абластика - это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. Эффективными методами абластики являются: предоперационная химио- и лучевая терапия, разрез кожи и тканей за пределами края опухоли, выполнение операции с помощью лазерного или электроскальпеля, тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям во время операции, недопустимость нарушения целостности опухоли, внутривенное капельное введение химиопрепаратов на протяжении всей операции, смена инструментов, перчаток, однократное использование тампонов, салфеток и т.д.

Антибластика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение опухолевых клеток в операционной зоне, которые могут попасть в рану при удалении опухоли, в условиях технических трудностей, связанных с распространенностью опухолевого процесса. К методам антибластики относятся послеоперационная лучевая и химиотерапия, интраоперационное облучение раны, фотодинамическая терапия, обработка раны растворами антисептиков, 70% этиловым спиртом и т.д.

Оперативное вмешательство должно осуществляться в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности.

Анатомическая зона представляет собой биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами, другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешними границами анатомической зоны являются места соединения фасциальных, плевральных или брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки, которые представляют собой как бы стенку футляра, за пределами которого следует производить выделение тканей, пересечение кровеносных сосудов. Футлярное удаление анатомической зоны предупреждает рассеивание раковых клеток во время операции и обеспечивает её абластичность.

Приступая к выполнению операции по поводу злокачественной опухоли того или иного органа, хирург обязан хорошо знать анатомическое строение данного органа, топографию области, в которой он находится, особенности метастазирования, а также принципы хирургической онкологии. Не имея этих знаний, хирург может допустить ряд серьезных ошибок, отражающихся на дальнейшей судьбе пациента. Так, нередко при меланоме кожи, ошибочно принимаемой за невус, производят нерадикальное удаление в амбулаторных условиях, прибегают к биопсии, что является недопустимым, или выполняют энуклеацию опухолевых узлов при раке молочной железы, мягких тканей конечностей без срочного гистологического исследования.
Принципы хирургической онкологии должны строго соблюдаться при любых видах онкохирургических операций и сводятся к следующим положениям (С.З.Фрадкин, И.В.Залуцкий, 2003).
1. Техника оперирования должна быть атравматичной. Необходимо избегать излишних манипуляций и грубых механических воздействий на область поражения тканей. Следует по возможности избегать контакта рук хирурга и инструментов непосредственно с опухолью.
2. Орган или ткани, пораженные опухолью, иссекаются широко с учетом распространенности новообразования и особенностей метастазирования.
3. Наиболее радикальным при злокачественных опухолях считается тотальное или субтотальное удаление органа в едином блоке с клетчаткой и регионарными лимфатическими коллекторами в пределах их фасциального футляра.
4. Линия рассечения тканей должна быть в пределах, исключающих возможность поражения остающихся тканей.
5. Выделение пораженных тканей, как правило, следует начинать с перевязки вен удаляемого органа, а не артерий.
6. В ходе хирургического вмешательства необходима частая смена марлевых салфеток, тупферов, инструментов, тщательная изоляция выделяемого препарата от остальной части операционного поля марлевыми салфетками и тампонами. Каждому новому этапу хирургического вмешательства должна предшествовать смена перчаток, обработка рук хирургов антисептическими растворами, протирание их спиртом.
7. По окончании хирургического вмешательства операционную рану обильно промывают антисептическими растворами, осушивают, обрабатывают спиртом.
8. Необходимо моноблочное удаление пораженных зон и использование для разрезов тканей электрохирургических, лазерных методов с целью повышения абластичности вмешательства.
9. Доброкачественные образования необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, чтобы в случае нераспознанной злокачественной опухоли или при малигнизации операционное поле не обсеменялось элементами новообразования. Обязательно срочное гистологическое исследование.
10. Рациональный доступ должен обеспечивать полную ревизию пораженного органа, соседних анатомических структур и позволять с минимальным операционным риском осуществить радикальную операцию.
11. Необходима обоснованная оценка операционного риска и адекватная предоперационная подготовка.
Оперативные вмешательства в онкологии делятся на диагностические и лечебные. Диагностическая операция преследует цель уточнения диагноза, определения распространенности опухолевого процесса, после чего она нередко переходит в лечебную.

Лечебные операции делят на радикальные, условно-радикальные и паллиативные.

Радикальной можно назвать операцию, при которой удаляется первичная опухоль в пределах здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим барьером. Критерием радикального хирургического вмешательства являются данные клинического, лабораторного, инструментального обследования, субоперационной ревизии. Однако понятие о радикальности онкологической операции достаточно условно - врач не может быть уверен в отсутствии за пределами анатомической зоны опухоли раковых клеток, сохраняющих способность к пролиферации и дающих рост новым очагам. Клиническое представление о радикализме операции складывается на основании непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Клинически условно-радикальными считаются операции, при выполнении которых, несмотря на значительное распространение процесса, хирург удаляет все обнаруженные опухолевые очаги. После таких операций, как правило, возникает необходимость в адъювантной лучевой или химиотерапии.

Паллиативными называют операции, которые выполняются при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Паллиативные операции преследуют цель облегчить состояние и продлить жизнь больного, ликвидировать осложнения, вызванные злокачественной опухолью.

Выделяют два типа паллиативных операций:
. устраняющие осложнения, вызванные опухолью, но не предусматривающие удаления части опухолевой ткани;
. паллиативные резекции (после таких операций остаются морфологически подтвержденные метастазы, но уменьшается масса опухолевой ткани в организме больного).

В первом случае при паллиативных операциях восстанавливается возможность питания (гастростомия), эвакуация содержимого желудка (гастроэнтероанастомоз), проходимость кишечника (обходной анастомоз), возможность дефекации (колостомия); проводится перевязка сосудов на протяжении при кровотечении из распадающейся опухоли (такие операции относят к симптоматическим). Эти операции нередко сопровождаются последующей лучевой или химиотерапией, задерживающей развитие опухоли и способствующей уменьшению боли. Иногда паллиативные операции выполняют как первый этап перед радикальной, например, холецистоэнтероанастомоз при раке поджелудочной железы у больных с желтухой и последующая панкреато-дуоденальная резекция.

Паллиативные резекции выполняются с целью уменьшения объема опухолевой ткани (первичной или метастатической) при опухолях, чувствительных к консервативному лечению (например, циторедуктивные операции при раке яичников), а также для борьбы с осложнениями опухолевого роста - перфорацией, стенозом органа, кровотечением из опухоли (например, санационные операции при распадающихся опухолях мягких тканей или молочной железы, проводимые во избежание генерализации инфекционного процесса).

Кроме того, паллиативные операции могут использоваться в качестве компонента комплексной терапии ряда генерализованных гормонально-зависимых форм рака (например, овариэктомия при раке молочной железы).

По объему операции делятся на типичные или стандартные, комбинированные и расширенные.

При типичных операциях производится резекция или экстирпация органа, в котором развилась опухоль и удаление регионарного лимфатического барьера, т.е. типичная операция - этот тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного радикализма. Стандартные операции разработаны для всех локализаций злокачественных новообразований. В их основу взяты особенности местного роста, лимфогенного метастазирования.

Типичными являются операции Холстеда-Майера, Пейти при опухолях молочной железы; лоб-, билоб-, пульмонэктомия при новообразованиях легких; право- и левосторонняя гемиколэктомия при новообразованиях ободочной кишки; брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, чрезбрюшная резекция при раке прямой кишки; гистерэктомия и оментэктомия при злокачественных опухолях яичников и маточных труб и т.д.

Так, гастрэктомия с онкологических позиций - это полное удаление желудка и всех зон регионарного метастазирования с контролем радикальности операции, срочным цитологическим, а при необходимости и гистологическим исследованием линии проксимального и дистального пересечения стенки пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Для установления распространенности опухолевого процесса важно правильно выполнить ревизию органов. Так, при операции по поводу рака толстой кишки после лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Осматривают и пальпируют все отделы толстой кишки, начиная со слепой, уточняют локализацию опухоли, распространение ее на брюшину, связь с другими органами и тканями, выясняют ее резектабельность. Исследуют печень, а также лимфатические узлы по ходу сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, забрюшинного пространства, по ходу аорты и нижней полой вены; проводят ревизию малого таза.

После операции хирург осматривает, маркирует, описывает макропрепарат, отмечает границы отсечения, состояние лимфоузлов и направляет материал для морфологического исследования, в последующем анализирует полученные результаты и решает вопрос о целесообразности назначения больному адъювантного лечения (химио- или лучевой терапии и т.д.). Такая же тактика соблюдается и в отношении удаленных в поликлинических условиях доброкачественных образований (липома, папиллома и т.д.).

Комбинированные операции выполняются при вовлечении в опухолевый процесс двух или нескольких смежных органов. Они предусматривают полное удаление или резекцию двух или нескольких органов и регионарного лимфатического аппарата. Например, при раке желудка, прорастающем в поперечную ободочную кишку, производят комбинированную гастрэктомию с резекцией поперечной ободочной кишки.

От комбинированных следует отличать расширенные операции, при которых в блок удаляемых тканей включают дополнительные лимфоколлекторы, границы резекции органа и иссечения лимфатических барьеров оказываются шире типичных схем. Примером является удаление забрюшинных лимфатических узлов при раке желудка, аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия при брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки.

Выделяют косвеннодействующие операции, которые могут задержать развитие злокачественной опухоли, например, удаление яичников при распространенном раке молочной железы, удаление яичек при опухолях предстательной железы. Овариэктомию, орхэктомию производят в целях исключения выработки гормонов, влияющих на процессы пролиферации в эндокринных органах и на рост опухоли в молочной и предстательной железах.

Кроме радикальных и паллиативных операций, в онкологии применяются пробные или эксплоративные лапаротомии и торакотомии. Их выполнение связано с трудностью установления распространенности опухолевого процесса брюшной полости или грудной клетки на основании данных клинико-инструментального исследования. Поэтому окончательное решение вопроса о возможности оперативного лечения проводится интраоперационно, то есть во время лапаротомии или торакотомии, после тщательного осмотра внутренних органов. Если во время интраоперационной ревизии и морфологической оценки выявляются противопоказания для хирургического лечения, например, отдаленные метастазы, операция на этом заканчивается.

В связи с этим возникает еще два понятия: операбельность и резектабельность. Операбельность - состояние больного, позволяющее провести хирургическое лечение. Устанавливается до операции и характеризует возможность проведения операции у данного больного. Иноперабельность - состояние, исключающее возможность хирургического лечения. Наличие технических возможностей и условий для хирургического удаления опухоли (резектабельность) устанавливается во время операции. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть доказана гистологически или подтверждена цитологически. Вопрос об операбельности и неоперабельности решается, как правило, коллегиально после полного обследования больного с изучением функции сердечно-сосудистой системы, легких, печени и других органов. Необоснованный отказ от оперативного лечения зачастую лишает больного единственного шанса на излечение.

В связи с улучшением качества диагностики злокачественных опухолей, прогрессом в лучевой терапии и расширением возможностей противоопухолевой химиотерапии появилась тенденция к выполнению уменьшенных по объему, экономных, органосохраняющих и функционально-щадящих операций, что оправдано, например, при облигатной предраковой патологии и в начальных стадиях рака молочной железы, прямой кишки. Появилась перспектива хирургической реабилитации онкологических больных после калечащих операций (эндопротезирование, пластика молочных желез и т.д.), широко используются хирургические способы лечения агастрального синдрома, последствий обширной резекции кишечника и т.д.

Выделяют первичную и отсроченную хирургическую реабилитацию. При первичной операции восстановление или замену функции органа производят одномоментно с его удалением или резекцией. При отсроченной - спустя некоторое время.

Выполнение таких операций направлено на улучшение качества жизни больных, повышение их психологического и функционального статуса. Выбирая объем и методику хирургического вмешательства, хирург должен помнить о его функциональных последствиях, но сохранение функции не должно обеспечиваться за счет снижения радикализма операции.

Нужно выбирать более физиологичный метод операции, не изменяя степень ее радикализма (например, если резекция желудка по поводу рака может быть выполнена с сохранением радикализма по Бильрот-1, то этим необходимо воспользоваться).

При планировании реконструктивных вмешательств необходимо сопоставить риск операции и планируемые функциональные результаты.

Лучевая терапия
Лучевая терапия - это локально-регионарный метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующих излучений различного вида, отличающихся по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Радиоактивное излучение повреждает хромосомный аппарат опухолевых клеток, что приводит к их гибели или торможению митотической активности.

Преимущество лучевой терапии перед оперативным методом лечения заключается в возможности более широкого локального противоопухолевого воздействия, так как в объем облучения входит не только первичный очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих тканях, регионарных лимфатических узлах.

В настоящее время лучевая терапия в виде основного, комбинированного или паллиативного лечения применяется у 2/3 онкологических больных.

Лучевая терапия злокачественных опухолей базируется на следующих принципах:
. опухоль должна быть чувствительной к лучевой терапии;
. суммарная доза должна быть достаточной для достижения эффективного лечения;
. рациональное использование полей облучения для уменьшения повреждающего действия на здоровые ткани;
. подбор оптимального ритма облучения;
. повышение при необходимости радиочувствительности опухолей (увеличение насыщения опухоли кислородом, синхронизирующее действие химиопрепаратов).

Назначается лучевая терапия только при морфологическом подтверждении диагноза.

Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.

Облучение противопоказано в тех ситуациях, когда возможность оказать помощь больному меньше вероятности ухудшить его состояние: при декомпенсированных поражениях жизненно важных органов, острых септических состояниях, активном туберкулезе легких, распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании опухоли в крупные сосуды, распаде опухоли (угроза кровотечения), стойких изменениях крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), кахексии.

Успех лучевой терапии, как нового бескровного метода лечения злокачественных новообразований, представлялся на первых этапах настолько разительным, что казалось, этот метод неизбежно вытеснит хирургический и станет единственным в лечении злокачественных опухолей. Однако уже довольно скоро накопившийся опыт показал, что лучевая терапия в отношении большинства наиболее значительных в практическом отношении форм рака, так же, как и других видов злокачественных опухолей, не может заменить и, тем более, вытеснить испытанные хирургические методы.

Тем не менее, внедрение лучевой терапии злокачественных новообразований явилось большим вкладом и значительно повысило общую эффективность лечения, особенно после внедрения комбинированного метода, объединившего хирургический и лучевой. Комбинированная терапия и сегодня является одним из важнейших достижений онкологии.

Наряду с этим, лучевая терапия сохранила за собой значение и самостоятельного высокоэффективного метода лечения при раке кожи, гортаноглотки, шейки матки, пищевода, нижней губы, некоторых злокачественных опухолях костей и др.

Существенной оказалась роль лучевой терапии в качестве паллиативного и симптоматического лечения пациентов со злокачественными опухолями в поздней стадии, когда хирургическое лечение бесперспективно или невозможно.

Современная лучевая терапия злокачественных опухолей является высокоэффективным, научно обоснованным методом противоопухолевого воздействия, показания к ее применению расширяются.

Таким образом, лучевая терапия, с одной стороны, значительно повысила эффективность хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями, с другой - ограничила круг его применения, позволяя в ряде случаев сузить границы самого оперативного вмешательства.

Однако сфера применения хирургической и лучевой терапии ограничивается их локальным действием, вместе с тем, для большинства злокачественных опухолей характерна способность к быстрому и интенсивному лимфогенному и гематогенному метастазированию. Это обусловливает применение противоопухо-левых воздействий общего типа, в первую очередь, химио- и гормонотерапии.

Лекарственные методы
В последние годы интенсивно развивается лекарственная терапия злокачественных опухолей, включающая химио-, гормоно- и иммунотерапию.

Химиотерапия злокачественных опухолей - это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Основными задачами лекарственного метода являются увеличение частоты и длительности полных ремиссий, увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества.

Химиотерапию применяют при наличии морфологического подтверждения диагноза.

Чувствительность новообразования к противоопухолевым средствам зависит от массы и морфологического варианта опухоли, наличия предшествующей химиотерапии или облучения, а также общего состояния организма пациента, его возраста, пола, состояния иммунитета. Терапевтический эффект прямо пропорционально зависит от дозы химиопрепарата, вместе с тем, повышение дозы ограничивается проявлениями токсичности.

Лечебный эффект химиотерапии оценивается по объективным показателям, которые отражают реакцию новообразования на противоопухолевый препарат.

Большинство злокачественных опухолей человека пока мало чувствительны к лекарственным методам лечения, однако, при ряде новообразований пациент может быть излечен с использованием только химиотерапии (хорионкарцинома матки, опухоль Беркитта, острый лимфобластный лейкоз у детей, злокачественные опухоли яичка, лимфогранулематоз), а такие онкологические заболевания, как рак молочной железы, матки, яичников, мелкоклеточный рак легкого, требуют обязательного включения химиотерапии в качестве компонента комплексного лечения. Кроме того, химиотерапия применяется с целью профилактики метастазирования, для перевода опухоли из неоперабельного состояния в операбельное, в качестве паллиативного лечения больных злокачественными новообразова-ниями.

Химиотерапия при злокачественных опухолях базируется на следующих принципах:
. подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;
. выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых побочных явлений;
. учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.

Для повышения эффективности химиотерапии предлагаются методы определения индивидуальной чувствительности клеток данной опухоли к ряду химиопрепаратов. В круг этих методов входят:
тесты, оценивающие влияние препаратов на размножение клеток;
оценка целостности мембраны;
оценка экспрессии отдельных белков или генов и др.

В настоящее время исследования по химиотерапии направлены на интенсификацию режимов (высокодозная химиотерапия), создание новых, более эффективных и менее токсичных препаратов, преодолевающих лекарственную устойчивость, более избирательно действующих на опухолевые клетки. Для повышения эффективности химиотерапии разрабатываются методики комбинированного применения двух и более препаратов (полихимиотерапия), использование модификаторов биологических реакций, применение других лекарственных средств с целью уменьшения побочного Дей-ствия противоопухолевых препаратов.

Если лучевая и химиотерапия опухолей известны уже давно (соответственно около 100 и 60 лет), то иммунотерапия как отдельное направление начала формироваться сравнительно недавно - около 20 лет назад. Развитию иммунотерапии способствовала расшифровка механизмов клеточных и гуморальных реакций, выявление медиаторов, осуществляющих эти реакции при опухолевом росте. Академик Р.В.Петров еще в 70-е годы утверждал, что «тот, кто научится лечить иммунодефицит, тот научиться лечить рак». Это является актуальным и в настоящее время.

Главная цель иммунотерапии - изменение биологического взаимоотношения опухоль-организм в благоприятном для организма направлении.

Задачи иммунотерапии в онкологии:
1. Базисная иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного противоопухолевого эффекта.
2. Снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии:
. лечение миелосупрессии;
. лечение иммуносупрессии;
. коррекция общетоксического действия;
. антиоксидантный эффект;
3. Профилактика рецидивов опухоли и возникновения новых опухолей.
4. Профилактика и лечение сопутствующих инфекционных осложнений (вирусные, бактериальные и грибковые инфекции).

Иммунотерапия в онкологии включает следующие направления.
1) иммуномодуляторы: препараты микробного происхождения, пептидные препараты, цитокины и препараты на их основе, синтетические препараты, препараты на основе природных факторов.
2) моноклональные антитела и препараты на их основе;
3) противораковые вакцины.

Иммунологический метод является одним из путей улучшения результатов хирургического лечения, лучевой и химиотерапии.

По мнению З.Г.Кадагидзе (2001) для эффективного применения иммуномодуляторов важен правильный выбор средств и оценка целесообразности назначения иммунокорригирующего лечения. Прогрессирующая опухоль вызывает нарушения в иммунном ответе и включение иммуномодуляторов в комплекс лечения онкологических больных в целом является оправданным. В то же время целесообразность иммунореабилитационных мероприятий, т.е. профилактика рецидивов и метастазов у онкологических больных требует четких обоснований:
. у больного должны быть выявлены стойкие нарушения функционирования различных звеньев иммунной системы;
. для коррекции нарушений иммунитета должны использоваться препараты, эффективность которых доказана;
. лечение необходимо проводить под контролем показателей иммунного статуса.
Вклад современной онкологии рака в онкологию Г.И.Абелев суммировал следующим образом:
. иммунодиагностика ряда опухолей, включая иммунофенотипирование лейкозов;
. иммунопрофилактика первичного рака печени на основе вакцинации против вируса гепатита В. Перспективы иммунопрофилактики рака шейки матки путем вакцинации против вирусов папилломы, разработки вакцин против вируса Эпштейна-Барр с целью предотвращения лимфомы Беркитта, рака носоглотки и лимфогранулематоза;
. использование немногих ещё моноклональных антител (антиСD20, Herceptin,а) для иммунотерапии лимфатического лейкоза и рака молочных желез;
. иммунолокализация опухолей и их метастазов (доведение до регулярного использования в клинике);
. обнадеживающие перспективы создания противораковых генетических вакцин и цитокиновой иммунотерапии опухолей.

Особенности течения онкологического процесса связаны не только со свойствами опухоли, но и специфическими изменениями в состоянии организма, характерными для больных злокачественными новообразованиями. Это обменно-метаболические нарушения, понижение регенераторных способностей тканей, сопутствующие заболевания. Поэтому, кроме специального хирургического, лекарственного и лучевого лечения, онкологический больной должен получать весь комплекс терапевтических средств, направленных на профилактику и лечение осложнений, вторичных воспалительных явлений, на поддержание функций организма.

У ≈ 20% впервые выявленных больных диагностируется запущенная стадия заболевания, когда радикальное лечение неосуществимо. У определённой части радикально пролеченных больных может наступать либо рецидив болезни, либо генерализация процесса и отдалённое метастазирование. Таким категориям пациентов проводится симптоматическая терапия, направленная на устранение наиболее тягостных проявлений, обусловленных новообразованием и осложнениями специфической терапии, но не воздействующая на опухолевый процесс. Осуществляется она врачами амбулаторно-поликлинического звена, в первую очередь терапевтами (при консультационной помощи онкологов).

Достигнутые в последние годы успехи в лечении рака молочной железы относятся главным образом к ранним формам заболевания. Почти у половины оперированных больных раньше или позже появляются отдаленные метастазы, местные или регионарные рецидивы. Если диссеминация в организме и перенос опухолевых клеток и их комплексов в отдаленные органы и ткани может происходить уже в самых ранних фазах развития новообразования (безусловно до начала лечения), то причина местных и регионарных рецидивов кроется в невозможности удаления во всех случаях опухолевых змболов, пораженных лимфангитом кожных и субфасциальных лимфатических сосудов, а также лимфатических узлов. Опухолевая инвазия регионарных лимфатических узлов, по данным Института онкологии, установлена у 58,3%, по наблюдениям МНИОИ им. П. А. Герцена, - у 54,8% поступивших в стационар больных (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978).

Таким образом, лечение больных раком молочной железы в меньшей степени связано с решением хирургической проблемы, а представляет собой сложные и пока еще твердо не установленные сочетания, комбинации и комплексы хирургических, лучевых, химиогормональных и в последнее время иммунологических воздействий.

Прежде чем перейти к конкретным обоснованиям методов лечения, остановимся на самих понятиях сочетанного, комбинированного и комплексного лечения.

Под сочетанным методом лечения в Институте онкологии, как и в других лечебных учреждениях (Петерсон Б. Е. и др., 1978), понимается применение нескольких одинаковых методов воздействия, взаимно усиливающих друг друга или действующих параллельно. Примером сочетанного лечения могут служить одновременное использование при предоперационном лучевом лечении гамма- и электронотерапии, а при лечении метастазов - нескольких химиотерапевтических препаратов разнонаправленного действия (например, алкилирующих агентов и антиметаболитов и пр.).

В понятие комбинированного лечения вкладывается представление о различных, но принципиально одинаковых по направленности методах, используемых как последовательно, так и одновременно. Примером комбинированного лечения могут быть предоперационная лучевая терапия и последующая мастэктомия, направленные на разрушение и удаление первичного очага и регионарных метастазов. Одновременное применение химио- и гормональной терапии при лечении больных с отдаленными метастазами, появившимися в разные сроки после мастэктомии, обусловлено комбинированным воздействием на обменные процессы в опухоли и организме, изменение которых на разных уровнях может препятствовать росту отдаленных метастазов.

Наконец, в последние годы появилось представление о комплексном лечении. Под ним, как справедливо отмечают Б. Е. Петерсон и соавт. (1978), понимают использование всех видов воздействия как на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, так и на метастатические очаги в отдаленных органах. С этой целью могут быть предложены комплексы мероприятий, состоящие из местнорегионарных оперативно-лучевых воздействий (их сочетаний и комбинаций) и общих - химиогормональных и иммунотерапевтических методов.

Поскольку исторически сложилось мнение о главенствующем месте в лечении рака молочной железы оперативного удаления первичного очага и регионарных коллекторов, все остальные методы, входящие в комплексное лечение, принято называть дополнительными.

Нельзя не указать, что, по мнению авторитетных специалистов, приведенные группировки разных методов лечения в принципе лишены практического смысла, поскольку в каждом конкретном случае все равно перечисляются все компоненты, составляющие комбинацию или комплекс. В связи с тем что большинство специалистов все же пользуются указанными группировками, нередко вкладывая в них различные понятия, мы считаем целесообразным, чтобы практический врач имел представление не только об основополагающих принципах лечения, но и о существующей терминологии.

Показанием к комбинированному лечению может явиться раз­витый опухолевый процесс, соответствующий, по данным комп­лексного обследования, стадиям pT36N0M0, pT4N0M0, pTMN,N0 с быстрым ростом первичной опухоли, экзофитной формой роста, наличием изъязвления новообразования, перифокальной воспали­тельной реакции, сателлитов, признаков регионарных метастазов, а также ухудшающих прогноз обстоятельств.

Противопоказанием к комбинированному лечению служат от­даленные метастазы, тяжелые сопутствующие заболевания, тяже­лое общее состояние и преклонный возраст больных.

Комбинированное лечение слагается из радикального хирурги­ческого вмешательства и других, дополнительных видов воздей­ствия на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне пораже­ния, используемых перед, во время и (или) после операции.

Наиболее распространенный компонент комбинированного ле­чения - предоперационная лучевая терапия, основной целью которой в операбельных случаях является девитализация опухоли. В результате создаются условия для более абластичного проведе­ния хирургической операции, профилактики местно-регионарных рецидивов и снижения вероятности отдаленного метастазирования.

По рекомендациям сотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена, предоперационное облучение первичной опухоли следует прово­дить с помощью аппаратов близкофокусной рентгенотерапии или электронным пучком в разовой дозе 4 - 5 Гр. с включением в поле облучения неизмененной кожи на расстоянии 3 см. от краев опухо­ли. В процессе облучения поле постепенно уменьшают так, что четвертая часть дозы приходится на зону, занятую самой опухо­лью. Суммарная доза составляет 80 - 100 Гр. При метастазах в регионарных лимфатических узлах проводят дистанционную гам­ма-терапию в суммарной очаговой дозе 40 - 45 Гр; первичный очаг и зону расположения метастазов облучают одновременно. Хирур­гическое вмешательство на первичной опухоли и регионарных лим­фатических узлах производят после стихания кожной реакции, а при ее отсутствии - сразу по окончании лучевой терапии.

В зада­чи предоперационного облучения входят: снижение биологичес­кого потенциала опухоли, тотальное повреждение субклинических очагов опухолевого роста, уменьшение объема, ограничение, ку­пирование параканкрозного воспаления, в задачи послеопераци­онного - повреждение отдельных, оставшихся в ране опухолевых клеток и субклинических очагов опухолевого роста.

Среди физических факторов, модифицирующих радиочувстви­тельность злокачественных новообразований, одно из ведущих мест занимает искусственная гипертермия. Биологическая целесообразность применения гипертермии теоретически обоснована и доказана многочисленными экспериментальными исследовани­ями. Установленные различия физико-химических свойств опухолевых и нормальных тканей создают реальные предпосылки для избирательного повреждающего и сен­сибилизирующего действия гипертермии на опухоль. В результате прямой повреждающий эффект гипертермии на опухоль реализу­ется через ингибицию синтеза нуклеиновых кислот, белка, тормо­жение кровотока, снижение рН, ингибицию дыхания, активацию лизосом. Усиливающий же противоопухолевый эффект гипертер­мии связан с сенсибилизацией опухолевых клеток к радио- и химио­терапии через модификацию митотического цикла, улучшение трансмембранного переноса, повышение чувствительности к ле­карственным препаратам, иммунного ответа организма. Вслед­ствие сниженного (особенно в гипоксических зонах) объемного кровотока опухоли могут перегреваться, по крайней мере на 1-2° С больше, чем окружающие ткани, при этом усиливается их тепло­вое повреждение и эффект последующего облучения. В ко­нечном счете под влиянием гипертермии (например, в диапазоне 42-43°С, 30-60-120 мин.) в опухолях, в отличие от нормаль­ных тканей, возникают продолжительные по времени и глубокие, вплоть до необратимых, микроциркуляторные нарушения. Обес­печивается разнонаправленный радиомодифицирующий эффект в отношении опухолевых и нормальных тканей, при этом расширя­ется радиотерапевтический интервал.

Комплексное лечение

В связи с особенностями биологии опухолевого роста и разви­тия меланом, характеризующимися склонностью к быстрому рас­пространению процесса вообще и вскоре после хирургического вмешательства на первичном очаге в частности, наиболее патоге­нетическими представляются методы, включающие общие воздей­ствия. Особенно целесообразными и необходимыми они становят­ся при прогностически неблагоприятных формах заболевания и наличии отягчающих прогноз обстоятельств. В таких случаях, как и при развитых и генерализованных формах заболевания, приме­няется комплексное лечение.

Как известно, под комплексным лечением понимают такой вид терапии, в который входят два или несколько разнородных воздей­ствий на опухолевый процесс, но при этом обязателен хотя бы один метод лечения, направленный на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за преде­лами местно-регионарной зоны поражения (химио, гормонотера­пия и т. д.). Комплексному лечению больных меланомой посвяще­но большое число исследований. Приводимые разными авторами результаты противоречивы, так что разработка эффективных схем комплексного лечения меланомы представляет собой весьма акту­альную проблему современной онкологии.

В план комплексного лечения меланом входит ряд противоопу­холевых воздействий: хирургическое, электрохирургическое, лазер­ное удаление опухолевых образований, системная и регионарная, моно- и полихимиотерапия, лучевая терапия, в том числе паллиа­тивная, иммунотерапия, гормонотерапия и т. д. С появлением но­вых лекарственных препаратов, разработкой наиболее рациональ­ных их комбинаций и условий использования расширяются воз­можности комплексной терапии меланом. При этом незыблемым остается принцип адекватного применения тех или иных компо­нентов комплексного лечения в строгой зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса и с учетом сомати­ческого состояния каждого конкретного больного, его функциональ­ных резервов и возможностей.

Одним из ведущих противоопухолевых воздействий в рамках комплексного лечения является химиотерапия. Большинство исследователей считают, что химиотерапевтичес­кие воздействия сами по себе пока еще не позволяют обеспечить надежную профилактику рецидивов и метастазов меланомы, преж­де всего из-за относительно низкой чувствительности ее к цитостатическим средствам, в том числе к самым современным. Воз­никает, следовательно, необходимость в повышении эффективнос­ти лекарственного лечения не только путем разработки и внедре­ния новых химиопрепаратов, но и за счет усовершенствования ре­жимов введения лекарств, изменения условий их действия посред­ством применения модификаторов химиочувствительности опухо­лей, использования иммуностимуляторов и иммуномодуляторов.

Иммунологические аспектыв проблеме лечения меланом привлекают особое внимание, потому что эта опухоль относится к разряду иммунозависимых новообразований. В свя­зи с этим и с учетом неудовлетворительных результатов лечения меланом кожи с метастатическим поражением регионарных лим­фатических узлов (по данным большинства авторов, пятилетняя выживаемость находится в пределах 20-30%) в последние два десятилетия были предприняты многочисленные исследования, посвященные иммуно- и химиоиммунопрофилактике рецидивов и метастазов меланомы после радикальной хирургической операции. Особое внимание в качестве агента, воздействующего на опу­холь и иммунную систему, уделяется интерферону. Он входит в группу естественных белков, продуцируемых некоторыми клетка­ми в ответ на воздействие бактерий, вирусов, опухолевых клеток.

Противопоказаниями к лечению интерфероном являются: сер­дечно-сосудистая недостаточность, состояние после шунтирования коронарных сосудов, нарушения мозгового кровообращения, со­стояние депрессии в анамнезе; возраст сам по себе не служит про­тивопоказанием к лечению.

Следует отметить, что, по данным некоторых исследователей, при высокодозном режиме лечения интерфероном почти в 50% случаев приходится снижать дозировку из-за побочных эффектов и осложнений, так что низкодозные схемы также представляют практический интерес.

Заключение: следует отметить, что новые познания биологии опухоли приводят к разработке новых подходов к лечению метастатической меланомы. На сегодняшний день проводятся широкомасштабные исследования возможности генной терапии, вакцинотерапии, антиангиогенной терапии, моноклональных антител и др.