Современная аудиология располагает множеством методов изучения слуховой функции. Среди них выделяют четыре основные группы методов.
В практике наиболее распространены психоакустические методы аудиометрии, основанные на регистрации субъективного слухового ощущения обследуемых. Но в некоторых случаях психоакустические методы не дают эффекта. Это касается, например, оценки слуховой функции новорожденных детей и детей раннего возраста, умственно отсталых, больных с нарушением психики, определения притворной глухоты и тугоухости, экспертизы инвалидности по слуху, профессионального отбора.
В таких случаях нередко возникает необходимость в применении объективных методов исследования слуха, которые основаны на регистрации биоэлектрических ответов слуховой системы на акустические сигналы, в частности акустического рефлекса внутриушных мышц и слуховых вызванных потенциалов.

Психоакустические методы аудиометрии составляют основу современной аудиометрии. Они предусматривают исследование слуха с помощью живой речи, камертонов и специальных электроакустических приборов - аудиометров. Обследование слуха с помощью речи и камертонов называется акуметрией, а исследование с помощью аудиометров - аудиометрией.

Исследование слуха с помощью живой речи . Для исследования слуха используют шепотную и разговорную речь, а при тяжелых формах тугоухости и глухоты - громкую речь и крик. При исследовании слуха неисследуемое ухо закрывают пальцем, смоченным водой, турундой с вазелином или заглушают шумом от трения провощенной бумагой, трещоткой Барани.
Для стандартизации условий исследования, снижения процентов вариабельных данных рекомендуется проводить исследование слуха шепотной речью после спокойного выдоха - резервным воздухом. В этом случае сила голоса не превышает 35-40 дБ, поэтому расхождения в результатах исследования слуха разными исследователями уменьшаются.
Пациент становится так, чтобы исследуемое ухо было обращено в сторону врача. Исследование начинают с максимального расстояния (5-6 м), постепенно приближаясь к месту, с которого исследуемый может повторить все сказанные ему слова. В условиях JTOP-кабинета, длина которого не превышает 5-6 м, практически невозможно определить точное расстояние восприятия шепотной речи здоровым человеком. Поэтому слух считается нормальным, если исследуемый воспринимает шепотную и разговорную речь с расстояния более 5 м при отсутствии жалоб на снижение слуха.
При отсутствии восприятия шепотной речи или при его снижении переходят к следующему этапу - исследованию восприятия обычной (разговорной) речи. Чтобы сила голоса сохранялась приблизительно постоянной, рекомендуется во время обследования слуха придерживаться старого правила - произносить слова и цифры резервным воздухом после выдоха. В повседневной практике большинство специалистов во время обследования слуха с помощью речи пользуются произвольным набором цифр, например: 35, 45, 86 и т. д.

Исследование слуха с помощью камертонов . Для нужд медицины изготовляют камертоны, настроенные на тон «до» в разных октавах. Камертоны соответственно обозначают латинской буквой «С» (обозначение ноты «до» по музыкальной шкале) с указанием наименования октавы (верхний индекс) и частоты колебаний за 1 с (нижний индекс). Несмотря на то что в последнее время камертоны стали вытесняться современными электроакустическими устройствами, они остаются ценными инструментами для исследования слуха, особенно при отсутствии аудиометров. Большинство специалистов считают достаточным применение камертонов С128 и C42048 для дифференциальной диагностики, поскольку один камертон басовый, а другой - дискантовый. Нарушение восприятия басовых звуков более характерно для кондуктивной тугоухости, дискантовых - для сенсоневральной.
После «запуска» камертона определяют длину восприятия его звучания по воздушной и костно-тканевой проводимости. При обследовании остроты слуха по воздушной проводимости камертон размещают на расстоянии 1 см от ушной раковины, не касаясь кожи и волос. Камертон держат так, чтобы его бранши были перпендикулярны ушной раковине. Через каждые 2-3 с камертон отводят от уха на расстояние 2-5 см, чтобы не допустить развития адаптации к тону или утомлению слуха. При обследовании слуха по костно-тканевой проводимости ножку камертона прижимают к коже сосцевидного отростка.

Исследование восприятия звука по воздушной и костно-тканевой проводимости имеет важное значение для дифференциальной диагностики нарушения функции звукопроводящей и звуковоспринимающей систем. Для этого предложено множество камертональных тестов. Коротко остановимся на опытах, которые явдяются наиболее распространенными.
1. Опыт Вебера . Предусматривает определение стороны латерализации звука. Ножку звучащего камертона С|28 прикладывают к середине темени и спрашивают исследуемого, где он слышит звук - в ухе или голове. В норме и при симметричных нарушениях слуха звук ощущает
ся в голове (латерализация отсутствует). При одностороннем наруше
нии функции звукопроводящего аппарата звук латерализируется в сто
рону больного уха, а при двустороннем нарушении - в сторону более пораженного уха. При одностороннем нарушении функции звуковоспринимающего аппарата звук латерализируется в сторону здорового уха, а при двустороннем - в сторону уха, которое лучше слышит.

2. Опыт Ринне . Суть исследования состоит в определении и сопоставлении продолжительности восприятия камертона Ср8 по воздушной и костно-тканевой проводимости. Звучащий камертон С,8 ставят на сосцевидный отросток. После того как пациент перестает слышать звук, камертон подносят к ушной раковине, определяя, слышит ли пациент звук. В норме и при нарушении функции звуковосприятия воздушная проводимость преобладает над костной. Результат оценивается как положительный («Ринне+»). При нарушении функции звукопрове- дения костная проводимость не изменяется, а воздушная - укорачивается. Опыт оценивается как отрицательный («Ринне-»). Таким образом, опыт позволяет в каждом конкретном случае дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.
3. Опыт Бинга . Звучащий камертон С|28 размещают на коже сосцевидного отростка, при этом исследователь на стороне исследуемого уха поочередно пальцем открывает и закрывает наружный слуховой проход. В норме и при нарушении функции звуковосприятия, когда слуховой проход закрыт, звук будет восприниматься как более громкий - опыт положительный («Бинг+»), Если есть поражение функции звукопроведения, закрытие слухового прохода не влияет на громкость звука - опыт отрицательный («Бинг-»).
4. Опыт Федеричи . Сравнивают результаты восприятия звука камертона С128, ножку которого поочередно устанавливают то на коже сосцевидного отростка, то на козелке. В норме и при условии поражения звуковоспринимающего аппарата звук камертона, установленного на козелке, воспринимается как более громкий, что может расцениваться как положительный опыт. Обозначается такой результат «К>С», т. е. восприятие с козелка громче, чем с сосцевидного отростка. При нарушении функции звукопроведения (отосклероз, разрыв барабанной перепонки, отсутствие цепи слуховых косточек и т. п.) камертон с козелка слышен хуже, чем с сосцевидного отростка, - опыт отрицательный.
5. Опыт Швабаха . Ножку камертона С,28 ставят на сосцевидный отросток и определяют время восприятия его звучания. Уменьшение времени восприятия характерно для сенсоневральной тугоухости.
6. Опыт Желле . Ножку камертона С]28 ставят на сосцевидный отросток, а в наружном слуховом проходе сгущают и разрежают воздух путем нажатия на козелок и его отпускания. Это приводит к колебаниям основания стремени и изменению восприятия звука. Он становится более тихим при сгущении воздуха и более громким при разрежении. Если основание стремени неподвижно, звук не меняется. Такое бывает при отосклерозе.

Исследование слуха камертонами на сегодняшний день используют для ориентировочного проведения дифференциальной диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

Исследование слуха с помощью аудиометра . В настоящее время основным методом определения слуха является аудиометрия, т. е. исследование слуха с помощью электроакустического аппарата, называемого аудиометром. Аудиометр состоит из трех основных частей: 1) генератора разных акустических сигналов (чистых тонов, шума, вибрации), которые могут восприниматься ухом человека; 2) регулятора УЗД сигнала (аттенюатора); 3) излучателя звуков, трансформирующего электрические сигналы в акустические путем передачи звуковых колебаний к исследуемому через воздушные и костные телефоны.
С использованием современных клинических аудиометров исследуют слух методами тональной пороговой, тональной надпороговой и речевой аудиометрии.
Тональная пороговая аудиометрия предназначена для исследования порогов слуховой чувствительности к тонам фиксированных частот (125-10 000 Гц). Тональная надпороговая аудиометрия позволяет оценить функцию громкости, т. е. способность слуховой системы воспринимать и распознавать сигналы надпороговой силы - от тихих до максимально громких. Речевая аудиометрия обеспечивает получение данных о порогах и возможностях распознавания исследуемых речевых сигналов.

Тональная пороговая аудиометрия . Первым этапом аудиометрии является измерение слуховой чувствительности - слуховых порогов. Порог восприятия тона - это минимальная интенсивность акустического сигнала, при которой возникает первое ощущение звука. Изменяя частоту и силу звука с помощью специальных устройств, размещенных на панели аудиометра, исследователь определяет тот момент, в который исследуемый услышит едва ощутимый сигнал. Передача звука от аудиометра к пациенту осуществляется с помощью головных телефонов воздушной проводимости и костного вибратора. При появлении звука исследуемый сигнализирует об этом нажатием на выносную кнопку аудиометра, зажигается сигнальная лампочка. Сначала определяются пороги восприятия тонов по воздушной проводимости, а затем - по костно-тканевой. Результаты исследования порогов восприятия звука наносят на бланк аудиограммы, где на оси абсцисс обозначены частоты в герцах, а на оси ординат - интенсивность в децибелах. При этом пороги восприятия тонов по воздушной проводимости обозначаются точками и соединяются сплошной линией, а пороги восприятия по костно-тканевой проводимости - крестиками, которые соединяют пунктирной линией. Показателем нормального слуха считается отклонение порогов восприятия тонов от нулевой отметки аудиограммы в пределах до 10-15 дБ на каждой из частот.
Показатели восприятия звуков, проведенных воздушным путем, характеризуются состоянием звукопроводящего аппарата, а показатели восприятия звуков, проведенных через кость, - состоянием звуковоспринимающей системы. При нарушении звукопроводящего аппарата кривые восприятия тонов по воздушной и костно-тканевой проводимости не совпадают и размещаются на некотором расстоянии друг от друга, образуя костно-воздушный интервал. Чем больше этот интервал, тем значительнее поражение звукопроводящей системы. В случае полного повреждения системы звукопроведения максимальная величина костно-воздушного интервала составляет 55-65 дБ. Образец тональной пороговой аудиометрии при нарушении функции звукопроведения представлен на рис. 11, а (см. вклейку). Наличие костно-воздушного интервала всегда свидетельствует о нарушении звукопроведения или кондуктивном типе поражения слуха. Если показатели порогов слуха по воздушной и костно-тканевой проводимости повышены в одинаковой степени, а кривые размещены рядом (т. е. костно-воздушный интервал отсутствует), то такая аудиограмма свидетельствует о нарушении функции звуковоспринимающего аппарата (см. вклейку, рис. 11, б). В случаях неравнозначного повышения порогов восприятия тонов по воздушной и костно-тканевой проводимости с наличием между ними костно-воздушного интервала констатируют комбинированное (смешанное) нарушение функций звукопроводящей и звуковоспринимающей систем (см. вклейку, рис. 11, в). Оценивая состояние слуха у пожилых людей, полученную кривую костно-воздушного звукопроведения следует сопоставлять с возрастной нормой слуха.

Рис. 12. Варианты кривых разборчивости речевых тестов: 1 - поражение звукопроводящего аппарата или ретрокохлеарных отделов преддверно-улитко- вого органа; 2 - поражение звуковоспринимающего аппарата (спирального органа) с нарушением функции громкости; 3 - замедленное нарастание разборчивости речи при так называемой корковой тугоухости

Тональная надпороговая аудиометрия . Пороговая аудиометрия определяет состояние слуховой чувствительности, но не дает представления о способности человека воспринимать различные звуки сверхпороговой интенсивности в реальной жизни, в том числе звуки речи. Известны случаи, когда нормальная разговорная речь не воспринимается или воспринимается плохо из-за дефектов слуха, а громкая - не переносится из-за неприятного болезненного ощущения громких звуков (слуховой дискомфорт). В 1937 г. американский ученый Фоулер (Е.Р. Fowler) выявил, что при патологических изменениях в спиральном органе развивается повышенная чувствительность уха к громким звукам. При этом ощущение громкости при усилении звука нарастает быстрее по сравнению со здоровым ухом. Это явление Fowler назвал феноменом выравнивания громкости (loudness recruitment ). В отечественной литературе такое состояние описано как феномен ускоренного нарастания громкости. Как правило, этот феномен обнаруживают при повреждении спирального органа. Нарушение функции звуковосприятия за пределами кохлеарных структур не сопровождается таким явлением.

В настоящее время в надпороговой аудиометрии наиболее распространенными являются следующие методики: 1) выявление феномена выравнивания с помощью дифференциального порога восприятия силы звука (ДПВСЗ) в модификации Е. Luscher; 2) определение индекса чувствительности к кратковременным усилениям интенсивности (SISI-тест); 3) определение уровня слухового дискомфорта.
Исследование ДПВСЗ основывается на определении способности исследуемого различать минимальные изменения силы тестирующего тона. Измерения проводят на клинических аудиометрах, которые оснащены специальными устройствами, позволяющими воссоздавать колебательный тон при изменении его интенсивности от 0,2 до 6 дБ. Пробу можно проводить на разных частотах тон-шкалы аудиометра, но практически ее выполняют на частотах 500 и 2000 Гц при интенсивности тестирующего тона 20 или 40 дБ над порогом восприятия. ДПВСЗ у людей с нормальным слухом при интенсивности сигнала над порогом слуха 20 дБ составляет 1,0-2,5 дБ. У лиц с явлениями феномена выравнивания (положительный рекруитмент) изменение громкости звука воспринимается при меньшей интенсивности тона: ДПВСЗ колеблется в них от 0,2 до 0,8 дБ, что свидетельствует о поражении спирального органа внутреннего уха и нарушении функции громкости. При условии поражения звукопроводящего аппарата и слухового нерва величина дифференциального порога не изменяется по сравнению с нормой, а при поражении центральных отделов звукового анализатора - увеличивается до 6 дБ.

Одной из модификаций определения ДПВСЗ является SISI -тест (Short Increment Sensitivity Index - индекс чувствительности к кратковременным усилениям интенсивности ). Тест выполняется следующим образом. В ухо обследуемого подают ровный тон частотой 500 или 2000 Гц интенсивностью 20 дБ над порогом восприятия. Через определенные промежутки времени (3-5 с - в зависимости от типа аудиометра) звук автоматически усиливается на 1 дБ. Всего подается 20 приростов. Затем вычисляют индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ), т. е. проценты слышных усилений звука. В норме при нарушениях звукопроводящего аппарата и ретрокохлеарных отделов звукового анализатора индекс составляет 0-20 % утвердительных ответов, т. е. исследуемые практически не дифференцируют прироста звука. Если поражен спиральный орган, SISI-тест составляет 70-100 % ответов (т. е. больные различают 14-20 усилений звука).

Следующим тестом надпороговой аудиометрии является определение порогов слухового дискомфорта . Пороги измеряют по уровню интенсивности тестирующих тонов, при которых звук воспринимается как неприятно громкий. В норме пороги слухового дискомфорта на низко- и высокочастотные тоны равны 70-85 дБ, на среднечастотные - 90-100 дБ. При поражении звукопроводящего аппарата и ретрокохлеарных отделов слухового анализатора ощущения слухового дискомфорта не достигается. Если поражены волосковые клетки, пороги дискомфорта повышаются (динамический диапазон слуха суживается).
Резкое сужение динамического диапазона (до 25-30 дБ) ухудшает восприятие речи и часто является препятствием для слухопротезирования.
Речевая аудиометрия. Тональная аудиометрия дает представление
о качестве восприятия чистых тонов, исследование разборчивости речи - о функции звукового анализатора в целом. Поэтому оценка состояния слуховой функции должна базироваться на результатах исследования как тональных, так и речевых сигналов.
Речевая аудиометрия характеризуется социальной адекватностью слуха, ее основной целью является определение процентов разборчивости речи при разных УЗД речевых сигналов. Результаты речевой аудиометрии имеют большое значение для дифференциальной и топической диагностики, выбора тактики лечения, оценки эффективности слуховой реабилитации, решения ряда вопросов профотбора и экспертизы.
Исследования осуществляются с использованием аудиометра и подключенного к нему магнитофона. Магнитофон обеспечивает воспроизведение слов с ферромагнитной ленты, а аудиометр - усиление их до необходимого уровня и подачу к уху исследуемого посредством воздушного и костного телефонов. Результаты оцениваются по количеству распознанных исследуемым слов в одной группе. Поскольку группа содержит 20 слов, то значение каждого отдельного слова составляет 5 %. В практике измеряют четыре показателя: 1) порог недифференцированной разборчивости речи; 2) порог 50 % разборчивости речи; 3) порог 100 % разборчивости речи; 4) процент разборчивости речи в пределах максимальной интенсивности аудиометра. В норме порог недифференцированной разборчивости речи (порог ощущения - 0-уровень) составляет 7-10 дБ, 50 % порог разборчивости - 20-30 дБ, 100 % порог разборчивости - 30-50 дБ. При подаче речевых сигналов максимальной силы, т. е. на границе возможностей аудиометра (100-110 дБ), разборчивость речи не ухудшается и сохраняется на 100 % уровне. Кривые разборчивости речевых таблиц на украинском языке у лиц с нормальным слухом и у больных с нарушением функции звукопроведения (кондуктивная тугоухость) и звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) представлены на рис. 12.

При патологическом состоянии слуховой системы показатели речевой аудиометрии отличаются от нормы. Если поражен звукопроводящий аппарат или ретрокохлеарные отделы слухового анализатора, то кривая нарастания разборчивости речи при усилении УЗД акустических сигналов идет параллельно кривой в норме, но отстает от нее на величину средней потери тонального слуха (дБ) в диапазоне речевых частот (500-4000 Гц). Например, если потеря слуха при тональной аудиометрии составляет 30 дБ, то исследуемая кривая разборчивости речи будет сдвинута вправо от кривой нормы на 30 дБ, сохраняя при этом ее точную конфигурацию (рис. 12, 1). Если поражен звуковоспринимающий аппарат и имеются признаки феномена выравнивания, т. е. нарушена функция громкости, 100 % разборчивость речи не наступает, а после достижения своего максимума дальнейшее увеличение интенсивности сигнала сопровождается ухудшением разборчивости речи, т. е. отмечается известный феномен парадоксального падения разборчивости (ППР), характерный для слуховой патологии с нарушенной функцией громкости. В таких случаях кривая разборчивости речи напоминает форму крючка (рис. 12, 2). У пожилых людей с нарушениями ЦНС и поражением коркового отдела слухового анализатора (корковая тугоухость) нарастание разборчивости речи замедляется, кривая приобретает патологический вид и, как правило, даже при максимальном УЗД речевых сигналов (110-120 дБ) 100 % разборчивости речи не достигается (рис. 12, 5).

Объективная аудиометрия. Психоакустические методы исследования функции звукового анализатора в большинстве случаев позволяют достоверно определить характер и степень нарушения слуха. Но эти методы недостаточны или совсем неэффективны для исследования слуха у детей раннего возраста, лиц с нервно-психическими нарушениями, умственно отсталых, эмоционально неуравновешенных, симулирующих глухоту при судебно-медицинских исследованиях и т. п.
Определить состояние слуховой функции в таких случаях можно путем использования методов так называемой объективной аудиометрии. Ее основу составляют безусловные рефлексы (вегетативные, двигательные и биоэлектрические), возникающие в организме человека под воздействием разных акустических стимулов независимо от субъективных ответов исследуемого, его воли и желания.
В настоящее время среди многих средств и методов объективного исследования слуховой функции в клинической практике чаще всего используется акустическая импедансометрия и регистрация слуховых вызванных потенциалов.
Акустическая импедансометрия основывается на измерении акустического сопротивления (импеданса), которое оказывают звуковой волне структуры среднего уха, передающие ее улитке. Акустический импеданс (АИ) среднего уха имеет ряд составных частей - сопротивление наружного слухового прохода, барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, функцию внутриушных мышц.
Многочисленными исследованиями установлено, что патология среднего уха существенно изменяет величину АИ по сравнению с нормой. По характеру изменений АИ можно объективно охарактеризовать состояние среднего уха и функцию внутриушных мышц. Так, повышенный АИ наблюдают при остром среднем отите, рубцовых изменениях барабанной перепонки, фиксации цепи слуховых косточек, наличии секрета в барабанной полости, нарушении вентиляционной функции слуховой трубы. Значение АИ снижается при разрыве цепи слуховых косточек. В аудиологической практике результаты АИ оцениваются по данным акустического рефлекса тимпанометрии.
Тимпанометрия (ТМ) основывается на регистрации сдвигов АИ в процессе искусственно созданного перепада давления воздуха в герметически закрытом наружном слуховом проходе. При этом изменения давления составляют ±100-200 мм вод. ст. Известно, что давление воздуха в наружном слуховом проходе здорового человека равняется давлению воздуха в барабанной полости. При неодинаковом давлении воздуха в среднем ухе и наружном слуховом проходе повышается акустическое сопротивление барабанной перепонки и соответственно увеличивается АИ. Динамику изменений АИ при перепаде давления воздуха в наружном слуховом проходе можно записать графически в виде тимпанограммы.
В норме тимпанограмма по форме напоминает перевернутую букву «V», вершина которой соответствует атмосферному давлению воздуха (давление 0) в наружном слуховом проходе. На рис. 13 представлены основные типы тимпанограмм, характерные для различных состояний среднего уха.
Тимпанограмма типа А соответствует нормальной функции среднего уха, давление в наружном слуховом проходе равно атмосферному.

Рис. 13. Варианты тимпанометрических кривых и их обозначения (поJ. Jerger, 1970): 1- тип А (норма); 2 - тип В (перфорация барабанной перепонки, секреторный средний отит); 3 - тип С (дисфункция слуховой трубы); 4 - тип Ad (разрыв цепи слуховых косточек); 5 - тип /4s (отосклероз); 6 - тип D (адгезивный отит)
Тип В свидетельствует о незначительных изменениях АИ при перепадах давления воздуха в наружном слуховом проходе; наблюдается при секреторном отите, при наличии экссудата в барабанной полости.
Тип С характеризуется нарушением вентиляционной функции слуховой трубы с наличием отрицательного давления в полости среднего уха.
Тип D определяется раздвоением верхушки тимпанограммы на два пика в области, близкой к нулевому давлению, что происходит при деструктивных изменениях барабанной перепонки (атрофия, рубцы).
Тип Ad - внешне кривая напоминает тимпанограмму типа А, но имеет очень высокую амплитуду, за счет чего верхушка выглядит срезанной; этот тип определяется в случае разрыва цепи слуховых косточек.
Тип As - напоминает тимпанограмму типа А, но с очень низкой амплитудой, наблюдается при анкилозе стремени (отосклероз).

Акустический рефлекс (АР) - один из защитных рефлексов человека, физиологическое назначение которого заключается в защите структур внутреннего уха от повреждения сильными звуками. Дуга этого рефлекса образуется благодаря наличию ассоциативных связей между слуховыми ядрами верхнеоливарного комплекса и двигательными ядрами лицевого нерва. Последний иннервирует не только мышцы лица, но и стременную мышцу, сокращение которой ограничивает движение цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, резко повышая акустическое сопротивление среднего уха. Следует отметить, что этот рефлекс возникает как на стороне раздражения (ипсилате- ральной), так и на противоположной (контрлатеральной) стороне благодаря наличию перекреста проводниковых путей слухового анализатора.
Основными диагностическими критериями АР являются величина его порога, характер надпороговых изменений при разных условиях надпороговой стимуляции и латентный период.

Для исследования АР используют специальную аппаратуру - импедансометры . В норме сокращение внутриушных мышц наступает при интенсивности звуковых раздражителей 70-85 дБ над порогом слуха. Образец записи АР в зависимости от уровня звукового давления (УЗД) акустического стимула представлен на рис. 14. Условием для регистрации АР являются тимпанограммы типа А или As и потеря слуха не превышающая 50 дБ УЗД.

Рис. 14. Запись акустического рефлекса здорового человека при акустической стимуляции уха полосным шумом (100-4000 Гц) разной длительности и интенсивности: 1 - кривая акустического рефлекса; 2 - величина звукового давления акустического раздражителя в децибелах; 3 - указатель времени (в миллисекундах); а - порог акустического рефлекса; б и в - изменение амплитуды рефлекса и его длительности при увеличении звукового давления и длительности акустического стимула

При патологическом состоянии среднего уха защитный механизм АР нарушается. При этом АР изменяется по сравнению с нормой. Полученные данные применяются в практике аудиометрии для улучшения дифференциально-топической диагностики заболеваний органа слуха.
Регистрация биоэлектрических реакций - слуховых вызванных потенциалов (СВП), возникающих в ответ на звуковые раздражители, является распространенным методом объективной аудиометрии.

Выделение и суммация СВП на фоне спонтанной биоэлектрической активности слуховой системы и биопотенциалов других стволовомозговых структур осуществляется с помощью специальных электроакустических устройств, основу которых составляет ЭВМ с быстродействующими аналого-цифровыми преобразователями.
Использование компьютеров для исследования слуховой функции с помощью записи СВП получило за границей название ERA (evoked response audiometry), т. e. аудиометрия вызванных ответов, или компьютерная аудиометрия. Выявлены разные компоненты СВП. По месту локализации соответствующего электрода в клинической аудиологии принято различать улитковые (электрокохлеография) и мозговые (вертекс-потенциалы) СВП.

Рис. 15. Схематическое изображение слуховых вызванных потенциалов (noT.W. Picton и соавт., 1974): 1 - коротколатентные; 2-среднелатентные; 3 - длиннолатентные

При электрокохлеографии активный электрод размещают на медиальной стенке барабанной полости в области мыса (promontorium). При регистрации мозговых СВП активный электрод закрепляют в области темечка (vertex),а заземленный - на коже сосцевидного отростка. К улитковым СВП относятся микрофонный и суммационный потенциалы, потенциал действия слухового нерва; к мозговым - биопотенциалы кохлеарных ядер, стволово-мозговых нейронов, активность слуховой зоны коры большого мозга.

СВП по времени их возникновения подразделяют на три основные группы: коротко-, средне- и длиннолатентные. Коротколатентные СВП являются наиболее ранними: они возникают в первые 10 мс после действия акустического стимула, отражают реакцию волосковых клеток спирального ганглия и периферических окончаний волокон слухового нерва. В составе коротколатентных СВП различают ряд компонентов (волн), обозначаемых римскими цифрами. Волны отличаются друг от друга локализацией, амплитудой вызванных потенциалов и латентным периодом их возникновения. На рис. 15 приведено схематическое изображение записей СВП здорового человека. В группе коротколатентных СВП волны I-II характеризуют электрическую активность улитки и слухового нерва, волны III-IV - ответы нейронов верхнеоливарного комплекса, ядер латеральной петли и нижних бугорков четверохолмия. Время возникновения среднелатентных СВП составляет от 8-10 до 50 мс после начала звукового раздражения, длиннолатентных - от 50 до 300 мс.

Компоненты, входящие в состав средне- и длиннолатентных СВП, обозначаются соответственно латинскими буквами Р и N. Происхождение среднелатентных СВП до настоящего времени не определено. Допускается, что эта группа биопотенциалов имеет не столько интракраниальное (мозговое), сколько экстракраниальное происхождение, обусловленное миогенными реакциями (постуральными, височными, шейными и т. п.). Поэтому среднелатентные СВП значительного распространения в клинической практике не имели. Длиннолатентные СВП, с точки зрения большинства исследователей, характеризуют электрическую активность слуховой зоны коры большого мозга.
Сопоставление количественных значений латентного периода и амплитуды волн (пиков) СВП позволяет объективно определить заболевание периферического и центрального отделов звукового анализатора, в частности звукопроводящих систем, звуковоспринимающего аппарата улитки, невриному слухового нерва, патологические изменения ядер ствола мозга и слуховых корковых структур.
Компьютерная аудиометрия является перспективным и очень ценным методом клинической диагностики нарушений слуха, выявления симуляции и агравации притворной глухоты и тугоухости.

Орган слуха является одним из основных анализаторов, обеспечивающих связь человека с окружающей средой. На сегодняшний день современная отоларингология занимается лечением целого ряда различных нарушений со стороны данного органа чувств. Однако корректная терапия может быть подобрана лишь после проведения полного и адекватного обследования, которое обязательно выполняется под контролем высокоспециализированного специалиста.

Первый диагностический поиск врач начинает одновременно с ознакомлением с жалобами больного, а также с историей развития заболевания. Способы возможных исследований при различных состояниях весьма разнообразны, что главным образом зависит от специфики болезни и возраста пациента.

Различают два основных направления в диагностике - это субъективные и объективные методы обследования слуха. Они одинаково используются у людей разных возрастных групп, однако обследование слуха у детей имеет свои особенности.

Так, детям раннего возраста для оценки слухового восприятия назначают безусловно- и условнорефлекторные методики исследования. В случаях правильного выполнения они являются достаточно информативными.

Безусловнорефлекторный способ

Довольно распространенный метод оценки слуха у новорожденных, который основывается на реагировании ребенка на звуковой раздражитель. Данная реакция образуется без каких-либо предварительных подготовок. К ним относят рефлексы:

• Бехтерева – реагируя на звук, ребенок начинает усиленно мигать, повышается активность век.
• Шурыгина – у ребенка на фоне наличия звукового раздражителя расширяется зрачок.
• Сосательный и глазодвигательный.
• Увеличение частоты дыхания и сердцебиения.
• Усиление двигательной активности в конечностях.

Помимо вышеизложенных реакций, в ответ на громкий звук у малыша часто могут возникать испуг, замирание или же пробуждение, а также появляются разнообразные гримасы на лице.

Несмотря на доступность и легкость в использовании, эта методика имеет ряд недостатков:

• Для каждого малыша характерна своя, индивидуальная реакция на раздражитель.
• При повторной проверке отмечается снижение рефлекса.
• Для появления реакции необходимо воздействовать достаточно высоким звуковым порогом, что ухудшает выявляемость нарушений слуха до 50 или 60 дБ.

Подобная диагностика слуха у детей оказывается малоинформативна при наличии у ребенка сопутствующей патологии со стороны нервной системы.

Условнорефлекторный способ

Данный метод успешно применим лишь в следующих пределах детского возраста – от года до трех лет, поскольку в старшей возрастной группе уже нет той заинтересованности, а у самых маленьких отмечалась повышенная утомляемость.

Основывается он на формировании условного рефлекса в ходе многократного повторения звукового сигнала на фоне безусловных рефлексов – оборонительного, пищевого (в основе положена теория Павлова).

Наиболее часто у ребенка появляются зрачковая, мигательная и сосудистая реакции. Также метод имеет свой перечень недостатков: при повторении рефлекс быстро угасает, невозможно точно выявить порог слышимости.

У детей с психическими нарушениями такой вид диагностики сильно затруднен. К достаточно информативным субъективным методам относят и тональную аудиометрию, но поскольку она применяется у детей старше семи лет, распространение в младшей группе получила игровая аудиометрия.

Игровая аудиометрия – это субъективное исследование слуха у детей начиная с трехлетнего возраста. Ребенку демонстрируют игрушку или же картинку, подкрепляя данное действие звуковым сопровождением, в результате чего достигается получение рефлекторной реакции на звуковой сигнал.

Для предотвращения угасания полученного рефлекса необходимо проводить замену используемых картинок или игрушек. Громкость звука также необходимо снижать, что позволяет провести анализ слуха согласно полной тон-шкале.

Полученные данные сохраняются на аудиограмме – графическом изображении, показывающем связь между остротой слуха и интенсивностью звука и дающем оценку слуховой проводимости.

Диагностика центральных изменений слуха у детей

Во многих случаях у ребенка с физиологическим порогом слуха и интеллектом удается выявить наличие нарушений в способности различать между собой звонкие и глухие согласные, запоминании порядка звуков, в избирательном непонимании устной речи. Эти признаки характерны именно для центральных нарушений со стороны органа слуха. Чтобы их диагностировать проводят следующие методы исследования слуха:

• Дихотический тест. Имеет множество вариаций. Основа метода состоит в одновременном воздействии на оба уха двух совершенно различных речевых сигналов. Это позволяет выявить нарушения со стороны корковых отделов и определить пораженную сторону.
• Монауральный тест. В отличие от дихотического теста, речевой сигнал подается последовательно. Используется метод для выявления нарушений со стороны ствола головного мозга.

Также используются тесты, которые дают оценку восприятию временной структуры сигнала, что помимо выявления патологии со стороны корковых отделов, позволяет определить зрелость слуховых путей.

Субъективная оценка органов слуха

Уже с двухлетнего возраста допустимо для проверки слуха использовать одинаковый подход в обследовании как у взрослых, так и у детей. Однако это становится возможным только в случае, если ребенок к этому времени начал проходить речевое развитие – он уже в состоянии повторять слова или же указывать на их визуальное изображение на картинках. Таким образом, помимо вышеуказанных обследований допустимо проводить субъективные методы исследования слуха в виде шепотной речи.

Данный способ диагностики базируется на умении человека распознавать различные речевые сигналы, находясь при этом на расстоянии шести метров от источника звука. В процессе исследования обследуемого помещают в относительно звукоизолированное помещение, располагая его таким образом, чтобы одно ухо было направлено в сторону источника звука, а другое тем временем прикрыто.

Обычно для исследования используют двухзначные числа или же специально подобранные слова, с перечнем которых можно ознакомиться в таблице В. Воячека. Полученные результаты могут свидетельствовать об уровне выявленных нарушений. Так, например, нарушения со стороны звуковоспринимающего аппарата удается выявить в том случае, если человек плохо воспринимает шепотную речь, а разговорную - довольно хорошо.

Если же у обследуемого отмечается ухудшенное восприятие фраз, но сохраняется нормальное понимание простых звуков, то можно судить о наличии нарушений в зоне слуховых центров.

Имеются и другие субъективные способы обследования слуха детей и взрослых, которые включают использование специального инструментария – камертонов. С их помощью удается оценить воздушную и костную проводимость звука, что, в свою очередь, позволяет судить о качестве функциональной способности органа слуха. Количественная оценка дается на основании времени, за которое обследуемый воспринимает звуковые сигналы от раздраженного камертона.

Именно данный метод диагностики позволяет уточнить причину изменений со стороны слуховой функции у слабослышащих: будь то поражение звукопроводящего (нарушено восприятие низких тонов) или же звуковоспринимающего (ухудшение восприятия высоких тонов) аппарата.

С учетом периода адаптации и утомляемости организма, работающий камертон подносят к уху не более, чем на 5–10 секунд и в течение такого же времени относят.

Отоакустическая эмиссия

Несмотря на то что субъективные способы диагностики широко используются, высокую популярность, благодаря своей высокой информативности и точности, завоевали именно объективные методы исследования слуха.

Одним из таких видов данной диагностики, которая проводится с целью массового скрининга и применяется на начальных этапах обследования, является метод отоакустической эмиссии (ОАЭ).

В области наружного прохода помещается миниатюрный микрофон, регистрирующий слабый звук, который возникает вследствие двигательной активности наружных волосковых клеток органа Корти. Если слышимость снижается более чем на 25–30 дБ в соответствии с нормальными величинами, то этот слабый звук во время исследования зарегистрировать не удается.

Различают спонтанную ОАЭ, которая регистрируется без проведения акустической стимуляции и ОАЭ вызванную акустическим стимулом (коротким, единичным тональным или же двумя чистотональными). Характеристики вызванной ОАЭ изменяются согласно возрасту обследуемого.

Исследование имеет и отрицательную сторону - амплитуда ОАЭ уменьшается при воздействии высокого шума. Однако такой метод позволяет установить лишь сам факт снижения слуха, а не детализировать уровень и степень возникшего поражения.

Акустическая импедансометрия

Акустический импеданс позволяет зарегистрировать цифры давления в среднем отделе уха, выявить присутствие жидкости и повреждений в барабанной перепонке, в соединении слуховых косточек. В основе метода лежит измерение сопротивления, которое оказывает наружный и средний отделы уха в ответ на звуковой сигнал.

Полученные низкие значения акустического импеданса соответствуют физиологическим показателям, любое отклонение от нормы всегда говорит о наличии нарушений со стороны среднего уха и барабанной перепонки. Кроме этого, метод включает динамическое измерение податливости барабанной перепонки (тимпанометрию), а также регистрацию рефлекторного сокращения стременной мышцы.

Если акустический рефлекс находится в пределах 75–80 дБ – это свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны звукопроводящей системы. Его отрицательные значения часто выявляются при отитах, сопровождающихся скоплением жидкости, воспалении евстахиевой трубы.

Для получения достоверных данных необходимо учесть состояние человека во время обследования - наличие нарушений со стороны нервной системы, прием седативных лекарственных средств, а также давать оценку согласно возрасту человека.

Компьютерная аудиометрия

Все описанные ранее методы диагностики нарушений слуха уступают по своей информативности данному виду исследования. Начинают проводить обследование с введения пациента в состояние медикаментозного сна, поскольку процедура длится довольно долго. Такую диагностику можно проводить у детей, достигших трехлетнего возраста.

В основе метода лежит регистрация электрической активности системы слуха, которая возникает в разных отделах органа слуха, в качестве реакции на звуковой раздражитель. Различают четыре класса регистрируемых вызванных потенциалов: стволомозговые, средне и длиннолатентные (корковые), а также улитковый потенциал.

Электрокохлеография дает оценку состоянию периферического отдела органа слуха. Наиболее часто этот метод назначается при наличии подозрения на гидропс лабиринта, а также в качестве базисного обследования при интраоперационном наблюдении. Корковые потенциалы отображают реакцию мозговой коры на звуковой сигнал, а коротколатентные – ствола мозга.

Данный метод активно применяется в диагностике патологических состояний органа слуха в детском возрасте. Электрические потенциалы значительно дополняют полученные иными способами сведения об особенностях нарушений со стороны слухового аппарата.

Сложность данного исследования заключается лишь в необходимой предварительной седации обследуемого.

На данный момент этот метод диагностики применяют только в специализированных центрах, поскольку нуждается в хорошей оснащенности оборудованием и в работе высококвалифицированных специалистов.

Орган слуха относится к одному из основных анализаторов, которые обеспечивают связь человека с внешней средой. Существует множество различных проблем и нарушений. Однако соответствующая терапия может быть подобрана только после проведения полного комплексного обследования, которое обязательно проводится под контролем специалиста.

Существуют самые различные методы исследования слуха, благодаря которым вполне возможно определить наличие проблемы, а также провести корректное лечение, которое позволит избавиться от имеющихся проблем.

Формирование органов слуха

Формирование слухового аппарата происходит примерно на 7 неделе развития ребенка, и к концу 20 неделе он уже полностью сформирован. Становление его функциональных возможностей происходит постепенно. Ребенок сразу после рождения слышит только очень громкие звуки, а затем постепенно, начиная с возраста 3 месяцев, он может воспринимать более слабые звуки, особенно реагируя на голоса родителей.

В возрасте примерно 6 месяцев, если ребенок хорошо слышит, то он старается отыскать Также в этом возрасте появляется заинтересованность музыкой. Когда малышу исполняется 9 месяцев, то он может различать голоса своих родных, узнавать бытовые шумы и звуки, а также начинает реагировать при обращении к нему.

Затем происходит постепенное формирование речи. Малыш начинает выполнять данные ему поручения, отвечать на вопросы и повторять название вещей.

Основные виды диагностики

Существуют самые различные методы исследования слуха, позволяющие своевременно определить возможные нарушения, что позволит избежать множества проблем. Изначально диагностика проводится с ознакомлением жалоб больного, а также изучением истории развития заболевания. Методы исследования слуха при различных состояниях значительно различаются между собой. Во многом это зависит от особенностей протекания болезни, а также возраста пациента.

В диагностике различают субъективные и объективные методы исследования слуха. Они одинаково применяются для людей различного возраста, однако обследование у детей имеет свои определенные особенности. Детям в самом раннем возрасте для оценки общего слухового восприятия доктора назначают различные рефлекторные методики.

Безусловнорефлекторный способ

Достаточно распространенным методом исследования слуха является безусловнорефлекторный, который основывается на реагировании на звуковой раздражитель. Подобная реакция образуется без дополнительных подготовок. К ней относятся такие рефлексы, как:

• усиленное мигание, активность век в ответ на звук;
• расширение зрачка;
• глазодвигательный и сосательный рефлекс;
• повышение частоты сердцебиения и дыхания.

Все эти проявления со стороны малыша можно считать положительными, если они повторяются 3 раза на звуковой раздражитель. Помимо этого, в ответ на достаточно громкий звуковой раздражитель у малыша может возникать испуг, пробуждение, замирание, а также появляется мимика на лице.

Несмотря на всю доступность и простоту применения, подобная методика имеет определенные недостатки, в частности такие, как:

• для каждого ребенка характерна своя собственная реакция на применяемый раздражитель;
• при повторном тестировании отмечается уменьшение рефлекса;
• недостаточно хорошая выявляемость нарушений слуха.

Подобный метод исследования слуха у детей может быть недостаточно информативным при наличии сопутствующих патологий нервной системы.

Условнорефлекторный способ

Условнорефлекторный метод исследования органа слуха применяется только в детском возрасте от года до 3 лет, так как в более старшей возрастной группе у ребенка уже нет прежней заинтересованности. А у малышей до года отмечается высокая степень утомляемости. Основывается подобная методика на возникновении условного рефлекса на фоне имеющихся безусловных рефлексов, в частности таких, как пищевой и оборонительный.

Наиболее часто у детей появляются мигательная, зрачковая и сосудистая реакции. Подобный метод имеет определенные недостатки, в частности, при частом повторении рефлекс начинает постепенно угасать, поэтому невозможно совершенно точно определить порог слышимости. У детей, имеющих психические нарушения, подобный вид диагностики достаточно затруднен.

К достаточно хорошим субъективным методам исследования слуха относят тональную аудиометрию, однако так как она применяется для детей старше 7 лет, то среди младшей группы большое распространение получила игровая аудиометрия. Проводят ее в возрасте ребенка старше 3 лет. Малышу показывают игрушку или картинку, дополнительно подкрепляя это действие звуковым сигналом. В результате у детей вырабатывается определенная реакция на условный сигнал.

Чтобы предотвратить угасание рефлекса, обязательно нужно проводить замену картинок или игрушек. Громкость звукового сигнала тоже нужно снижать. Полученные данные позволяют оценить остроту слуха и интенсивность звука, что позволяет оценить слуховую проводимость.

Субъективная оценка

Начиная с 2 летнего возраста, допустимо применять субъективные методы исследования слуха, точно такие же, как и для взрослых. Однако это возможно только в случае, если малыш приступил к освоению речи, и он уже может повторять слова и указывать на их изображения на картинках. Помимо этого, можно проводить исследование в виде шепотной речи.

Подобный способ диагностики основывается на умении человека легко распознавать речевые сигналы, находясь на определенном расстоянии от источника звука. Обычно для проведения исследования применяют двузначные числа или специально подобранные короткие слова. Если же у человека отмечается несколько искаженное восприятие произносимых фраз, но при этом сохраняется достаточно хорошее понимание звуков, то можно говорить о наличии нарушений в области слухового центра.

Исследование органов слуха у новорожденных

В период новорожденности в основном проводится исследование органов слуха при помощи скрининга, а также комплексное, профессиональное обследование ребенка при наличии нарушений. При выборе метода обследования, нужно учитывать такие критерии, как:

• высокая чувствительность;
• неинвазивность;
• специфичность;
• быстрота и легкость выполнения.

Существует несколько различных современных методов исследования слуха у новорожденных и в период раннего развития, к которым нужно отнести такие, как:

• изучение реакции;
• поведенческая аудиометрия;
• отоакустическая эмиссия.

Обследование проводится путем изучения определенной реакции новорожденного на внешнее акустическое раздражение. При этом доктор фиксирует все рефлексы. К методам исследования органа слуха относится поведенческая аудиометрия. Она основывается на возникновении реакции ориентирования после полного устранения безусловных рефлексов. Это происходит в возрасте примерно 5 месяцев. При проведении обследования изучается характерная реакция ребенка на звуки. Обрабатывать полученные данные должен только квалифицированный специалист.

В качестве скрининга применяется методика регистрации отоакустической эмиссии. Это связано с тем, что у новорожденного ребенка она имеет большую высоту амплитуды, так как у малыша наблюдается незрелость внутреннего уха и небольшой слуховой проход. Все это обуславливает надежность и легкость проведения исследования. Оно проводится во время сна малыша и дает возможность оценить состояние клеток, расположенных снаружи. Недостатком подобного исследования является невозможность выявления некоторых проблем со слухом.

При проведении всех этих исследований в более старшем возрасте, нужно помнить то, что взрослые ребята имеют более чуткий сон, чем новорожденные. При повышении возраста ребенка актуальность проблемы еще больше возрастает. Поэтому возрастной период до 2 лет считается наиболее сложным в проведении диагностики.

Дополнительные затруднения вызывает невозможность установление психологического контакта с ребенком и надобность применения медикаментозных средств для проведения исследования.

до 2 лет

Ранняя комплексная диагностика и последующая коррекция нарушения слуха очень важна для развития требуемых коммуникативных возможностей малыша. Если в анамнезе были определены предрасполагающие факторы риска, то в возрасте примерно 3 месяцев нужно провести аудиометрию, которая относится к современным методам исследования слуха ребенка. Тревога у родителей может возникнуть по поводу возможной глухоты и может появиться в том случае, если малыш совершенно никак не реагирует на звучание голоса или привычные для домашней обстановки шумы.

Наблюдения родителей в ранний период развития очень важны, и все возникающие подозрения их относительно слуха должны тщательно проверяться. Специальные методики аудиометрии в основном применяются аудиологом, помогают оценить возможности малыша с момента его рождения. В таких тестах обязательно учитываются психологические реакции на звуковые стимуляторы с определенной интенсивностью.

У детей до 6 месяцев аудиометрические тесты включают в себя электрофизические методы исследования слуха, что позволит дать надежную оценку общего слухового восприятия. Подобное тестирование можно проводить уже в первые дни жизни ребенка. Если имеется подозрение на наличие нейросенсорной глухоты, то нужно провести поведенческие тесты, чтобы можно было правильно подобрать слуховой аппарат.

В возрасте 12 месяцев и старше применяются методы исследования слуха речью. Для этого ребенку предлагают в ответ на обращение к нему указать на части тела или определенные предметы. Однако при помощи подобного обследования можно получить количественную оценку порога восприятия речи.

Особенности исследование слуха у детей старше 2 лет

В некоторых случаях могут применяться объективные методики исследования слуха, которые не требуют непосредственного участия ребенка. Они могут проводиться во время сна малыша или когда он находится под наркозом. Однако зачастую для проведения обследования применяются речевые методики, так как в этом возрасте уже можно установить с малышом эмоциональный контакт, вызвать интерес к исследованию при помощи специальных психологических приемов.

Успех процедуры в таком случае во многом зависит от фантазии доктора. При достаточно высоком уровне основного психомоторного развития ребенка и достаточно хорошем контакте с ним, возможно проведение речевого метода исследования слуха. У детей с нарушением слуха для точной постановки диагноза может дополнительно использоваться тональная аудиометрия.

Таким образом, в этом возрасте малыш вовлекается в игровой процесс, в течение которого происходит фиксирование внимания на звуковых составляющих.

Исследование слуха у детей дошкольного и школьного возраста

В дошкольном возрасте вполне актуальными могут быть все методики, которые применяются в более младшем возрасте. Изучив кратко методы исследования фонематического слуха, можно совершенно точно понять, что они собой представляют, и какие нарушения можно определить.

В последнее время большой популярностью начала пользоваться импедансометрия, так как она позволяет обнаружить аномалию развития или болезнь в области евстахиевых труб, которая зачастую провоцируется разрастанием аденоидов. При работе с детьми младшего школьного и дошкольного возраста нужно помнить о том, что они достаточно быстро утомляются и не могут на протяжении длительного времени концентрироваться и сосредотачиваться на определенном виде деятельности. Именно поэтому все исследования обязательно должны проводиться в форме игры.

Для исследования слуха у детей школьного возраста вполне возможно применять все имеющиеся современные психофизические методы исследования слуха, в том числе и инструментальные пробы с камертоном. Особенностью этого периода является надобность максимального ограничения времени проведения обследования, чтобы предотвратить возможность истощения ребенка и вероятность получения недостоверного результата.

При этом, независимо от возраста, исследование должно начинаться с предварительного сбора анамнеза, уточнения возможных факторов риска, поиска возможности установления контакта с ребенком и его родителями. В ходе проведения работы с детьми обязательно требуется творческий подход, индивидуальное отношение к каждому ребенку с учетом его возраста, уровня развития, а также контактирования.

Отоакустические методики

Несмотря на то, что субъективные способы широко применяются, высокую популярность благодаря точности и информативности завоевали именно объективные методы исследования слуха. К одному из таких способов диагностики относится отоакустическая эмиссия. Она проводится на первоначальном этапе обследования человека и осуществляется с целью массового скрининга.

В область наружного слухового прохода устанавливается миниатюрный микрофон, который регистрирует слабый звук, который образуется в результате двигательной активности наружных клеток. Если слышимость снижается, то этот слабый звук во время проведения исследования зарегистрировать не всегда получается.

Доктора различают спонтанную отоакустическую эмиссию, которая отмечается без проведения стимуляции и спровоцированную акустическим стимулом, который является единичным, коротким и чистотональным. Характеристики изменяются согласно возраста пациента.

Подобный метод обследования имеет и отрицательные стороны, так как амплитуда отоакустической эмиссии может снижаться при воздействии высокого уровня шума. Однако подобная методика позволяет только установить факт понижения слуха, а не детализировать степень и уровень поражения.

Акустические методики

При средних слуховых потенциалах методы исследования слуха подразумевают под собой проведение акустического импеданса. Этот способ дает возможность определить особенность давления в области среднего отдела уха, наличие повреждений и жидкости в барабанной перепонке и соединении определенных В основе подобной методики лежит измерение сопротивления, которое оказывается на средний и наружный отдел уха в ответ на поступающий звуковой сигнал.

Полученные низкие показатели соответствуют физиологическим нормативам. Любое, даже самое минимальное отклонение от нормы говорит о наличии различного рода нарушений и аномалий развития со стороны среднего уха и барабанной перепонки. Помимо этого, подобная методика подразумевает под собой динамическое измерение.

Отрицательные значения зачастую определяются при наличии отитов, которые сопровождаются накоплением жидкости, а также в случае протекания воспаления в области евстахиевой трубы. Для получения наиболее достоверных результатов нужно учитывать самочувствие пациента во время проведения обследования. В частности, важно учитывать наличие отклонений со стороны нервной системы, прием некоторых седативных препаратов. Важное значение имеет возраст человека.

Особенности аудиометрии

Наиболее информативным электрофизиологическим методом исследования слуха является компьютерная аудиометрия. Начинают проводить подобное обследование с введения человека в состояние медикаментозного сна, так как подобная процедура длится достаточно долго. Подобную диагностику можно проводить у детей, начиная с трехлетнего летнего возраста.

В основе подобной методики лежит регистрация протекающей электрической активности органов слуха, которая возникает в разных его отделах, в качестве определенной реакции на звуковой раздражитель. Данный способ достаточно активно применяется в проведении диагностики патологических состояний в детском возрасте. Электрические потенциалы при этом значительно дополняют полученные другими способами сведения об особенностях имеющихся нарушений со стороны слухового аппарата.

Сложность этого вида исследования заключается в надобности проведения специальной подготовки обследуемого. Сейчас подобный метод диагностики применяется только в специализированных центрах, так как требуется хорошее оснащение оборудованием и работа квалифицированных специалистов. Среди основных преимуществ подобной методики нужно выделить такие, как:

• полученные данные выражаются в децибелах;
• точность информации очень высокая;
• есть возможность проводить массовые исследования.

При наличии проблем со слухом, обязательно нужно обратиться к специалистам. Они проведут диагностику, оценят состояние здоровья и позволят подобрать наиболее подходящую методику лечения.

Другие методики исследования

Достаточно часто применяется исследование слуха при помощи камертонов. При помощи подобного способа можно определить остроту слуха, как по воздушному, так и по костному звукопроведению. Результаты обследования позволяют получить полное представление относительно состояния слуховой функции, однако не решают вопрос относительно особенностей потери слуховой функции, а также работоспособности людей с профессиональной тугоухостью.

Оценка при помощи камертонов осуществляется на основе количественного определения времени, на протяжении которого максимально звучащий камертон воспринимается через воздух или кость.

Стоит помнить о том, что если затянуть с лечением, то могут возникнуть серьезные осложнения. В некоторых случаях человек и вовсе лишается слуха. Именно поэтому нужно изучить кратко методы исследования слуха, так как их разнообразие дает возможность избавиться от имеющихся проблем.

I группа- исследование слуха с помощью живой речи. Этот метод весьма ценен, поскольку позволяет определить ост­роту слуха и разборчивость речи. Данные качества интересуют пациента прежде всего. В не меньшей мере они интересуют и исследователя, поскольку имеют социальную значимость, опре­деляют профессиональную пригодность пациента, возможности его контакта с окружающими, служат показателем эффективности применяемых методов лечения и критерием при подборе слуховых аппаратов, являются главным признаком для суждения о степени поражения слуха при трудовой, военной и судебной эксперти­зах. Слух исследуют шепотной и разговорной речью. При этом используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воячека с преобладанием в нем басовых или дискантовых фонем. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим йрйторов или оборудования, но дающим определенную информацию для суждения об уровне поражения слухового анали­затора. Так, если шепотная речь воспринимается очень плохо^ (у ушной раковины), а разговорная достаточно хорошо-с рас­стояния 4-5 см, то есть основания предполагать поражение звуковоспринимающего аппарата; если простые звуки-числа и односложные слова - пациент различает хорошо, а фразы с того же расстояния не разбирает, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в области слуховых центров.

II г р у п п а - исследование слуха с помощью камертонов (камертональная аудиометрия). Этот простой инструментальный метод известен более 100 лет. Существуют различные наборы камертонов- малые, состоящие из 3 камертонов (128, 1024, 2048 Гц), и большие-из 5,7 и даже 9 камертонов (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048, 4096 Гц). Для обозначения камертонов используют буквы латинского алфавита. Камертональная аудиометрия позволяет судить о характере нарушения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуковоспринимающий аппарат поражен у данного пациента. Ка­мертонами исследуют эрздушную и костную проводимости, прово­дят опыты Вебера, Ринне, Швабаха, Федеричи, Желле и на осно­вании их делаю предварительное заключение о характере туго­ухости - басовая она или дискантовая. III труппа - исследование слуха с помощью электро­акустической аппаратуры (электроаудиометрия). Различают то­нальную аудиометрию (пороговую и надпороговую), речевую аудиометрию, определение слуховой чувствительности к ультра­звукам, к высоким тонам слышимого диапазона частот (выше 8 кГц), выявление нижней границы воспринимаемых звуковых частот.Все эти методы относятся к субъективной аудйометрии, т. е. складывающиеся представления о слухрвой функции зави­сят не только от ее истинного состояния и используемой для исследования аппаратуры, но и от способности обследуемого понимать, реагировать и отвечать на подаваемые сигналы. В дополнение к субъективной аудйометрии существует объективная аудиометрия. В этом случае ответы не зависят от желания или воли обследуемого. Это очень важно при исследовании слуха у маленьких детей, в военно-медицинской и судебно-медицинской экспертизе. Объективную аудиометрию, которая позволяет точ-установить факт наличия или отсутствия слуха, а также уточнить характер его нарушения, мы рассмотрим немного позже.

Что касается таких аудиометрических методов, как тональная пороговая, речевая аудиометрия, определение слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот и к ультра­звукам, то они дают возможность установить не только харак тер поражения слуховой функции, но и его локализацию: рецеп­тор в улитке, ствол нерва, ядра, подкорковые и корковые

Аудиометрия осуществляется с помощью специальных элект­ронных приборов, воспроизводящих колебания определенной час­тоты и интенсивности, и преобразующих устройств - телефонов, воздушного и костного.

Результаты исследования слуха при тональной пороговой аудйометрии записывают на специальных бланках - аудиограммах. На них имеется нулевой уровень - порог слуховой чувст­вительности в норме, на оси абсцисс обозначены частоты, на которых исследуют слух-от 125 Гц до 8 кГц, а на оси орди­нат - понижение слуха в дБ. У большинства аудиометров макси­мальная интенсивность звукового сигнала при воздушном прове­дении составляет 100-110 дБ, при костном - 60-70 дБ над ну­левым уровнем. Наиболее распространены следующие тесты надпороговой аудиометрии: определение дифференциального порога восприятия силы звука, времени прямой и обратной слуховой адаптации, слухового дискомфорта и индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука. Уточнению характера и локализации поражения слухового анализатора в определенной степени помогает аудиометрическое исследование шума в ушах (если он есть у больного). На аудиограмме можно видеть графическую регистрацию субъектив­ного шума в ушах, исследованного методом перекрытия. При этом устанавливают интенсивность шума в дБ и его спектр, т. е. частотную характеристику. Обычно при поражении звуко­проводящего аппарата шум низкочастотный, а при поражении звуковоспринимающего - высокочастотный. На нашей кафедре много лет подробно изучают патологические слуховые ощущения, т. е. шум в ушах, при различной патологии, но главным обра­зом при негнойных заболеваниях уха. Результаты исследований помогают проводить дифференциальный диагноз, уточнять пока­зания к операции и выбирать сторону операции, например при отосклерозе, мучительный шум в ушах при котором нередко больше всего беспокоит больных. Электроакустическое изучение шума в ушах служит контролем за эффективностью лечения - хи­рургического и консервативного, включающего различные виды рефлексотерапии. Результаты наблюдений по изучению шума в ушах у значительного числа пациентов (более 4000) позволили нам обобщить этот материал и представить его в виде моно­графии.

Для речевой аудиометрии используют магнитофон, к которому приспособлено дополнительное устройство, позволяющее менять в известных пределах интенсивность воспроизводимой речи. При этом пользуются стандартной речью одного лица, которым начи­таны группы слов по 10 -3-10 *6 раз в каждой, с одинаковой громкостью. В одной группе преобладают слова с фонемами средних и высоких частот, в другой - низких. Как правило, при речевой аудиометрии определяют порог 50% разборчивости и уровень 100% разборчивости речи. Поскольку при этом измеряют процент разборчивости речи при различных уровнях ее интен­сивности, речевая аудиометрия тоже относится к надпороговым пробам. При проведении речевой аудиометрии также составляют аудиограмму. У людей с нарушением слуха, обусловленным пора­жением звукопроводящего аппарата, кривая нарастания разбор­чивости речи повторяет по форме кривую у нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, т. е. в сторону больших интенсив-ностей. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости речи расположена не параллельно нормальной кривой - она резко отклоняется вправо, нередкб^ не достигает уровня 100%. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам широко применяют в последние 15-20 лет. Это очень информа­тивный метод, позволяющий определять характер и уровень по­ражения слухового анализатора (по величинам порогов при костном проведении судят о восприятии ультразвуков частотой до 200 кГц и феномене их латеризации). Существует и объективная аудиометрия. Речь идет прежде всего о регистрации слуховых корковых и стволовых вызванных потенциалов. Дело в том, что звуковые сигналы влияют на спонтанную электрическую активность мозга, т. е. на актив­ность, существующую независимо от внешних раздражителей и отражающуюся на электроэнцефалограмме определенными кривы­ми. Эти кривые характеризуются амплитудой и периодичностью. Параметры электроэнцефалограммы меняются при действии зву­ков. Однако попытки использовать изменения самих параметров электроэнцефалограммы для установления состояния слуха не увенчались успехом и не нашли применения в аудиологической практике, хотя и имеют большое значение для физиологических исследований. Современная электрофизиологическая оценка слуха в клинической аудиологии основана на регистрации по­тенциалов в отдельных участках мозга (кора, ствол мозга) в ответ на действие звукового сигнала. Поэтому такие потен­циалы получили название слуховых вызванных потенциалов. Обычно слуховые вызванные потенциалы отводятся с области верхушечной точки темени - vertex. Для воспроизведения выз­ванных потенциалов используют звуковые сигналы малой дли­тельности-щелчки, не имеющие тональной окрашенности, и более длительные звуковые импульсы, содержащие тоны различ­ной частоты. Для того чтобы оценивать результаты исследова­ния с помощью компьютера, необходимо прежде всего усреднить вызванные потенциалы, поэтому такое исследование получило название компьютерной аудиометрии. Метод компьютерной Аудиометрии сложен - ограниченность задач, для решения ко­торых он предназначен, делает целесообразным организацию подобных исследований в специальных центрах или институтах. Однако развитие этого метода должно привести к разработке физиологически обоснованного и надежного метода объективной оценки слуха.

Одним из методов объективной оценки слуха является импедансная тимпано- и рефлексометрия. В основе метода лежит регистрация акустического импеданса, или сопротивления, ко­торое встречает звуковая волна на пути распространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха. Преимущественное значение импедансометрия имеет для оценки состояния структур среднего уха. Оценка производится по ана­лизу тимпанограммы, на которой графически представлена дина­мика акустического импеданса в процессе искусственно созда­ваемого перепада давления воздуха в наружном слуховом прохо­де в пределах ±200 мм вод. ст.

IV группа-исследование слуха с помощью безуслов­ных и условных рефлексов на звук.

Из безусловных рефлексов прежде всего нужно назвать два - ауропальпебральный и ауропупиллярный, соответственно мигательная и зрачковая реакции на звук. Безусловная реакция на звук возникает у ребенка уже с первых часов после рожде­ния. Однако она ориентировочная, а следовательно, неустойчи­вая, малочувствительная и быстро угасающая. Но решить вопрос в общей форме о наличии или отсутствии слуха у ребенка ауро­пальпебральный и ауропупиллярный рефлексы помогают. Необхо­димо только исключить при исследовании элемент тактильного раздражения, т. е. звук производить трещоткой Барани или камертонами, а не хлопком в ладоши.

2. Ядра вестибулярного анализатора и их связи с другими отделами
центральной нервной системы.

3. Перегородка носа, ее деформация; показания и виды операций на
перегородке носа.

Искривление перегородки носа является одной из наиболее частых риноло-гических патологий. По литературным оно встречается у 95% людей. Причинами такой частой деформации могут быть аномалии (вариации) развития лицевого скелета, рахит, травмы и др. В связи с тем, что перегородка носа состоит из различных хрящевых и костных струк­тур, ограниченных сверху и снизу другими элементами лицевого черепа, идеаль­ное и сочетанное развитие всех этих компонентов встречается исключительно редко, именно несогласованные темпы развития лицевого скелета и определяют одну из главных причин ее деформации.

Вариации искривления перегородки носа весьма различны. Возможны смеще­ния в ту или другую сторону, S-образное искривление, образование гребней и ши­пов, подвывих переднего отдела четырехугольного хряща. Наиболее часто дефор­мация наблюдается в месте соединения отдельных костей и четырехугольного хря­ща. Особенно заметные искривления образуются в местах соединения четыреху­гольного хряща с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Не­обходимо напомнить, что четырехугольный хрящ нередко имеет удлиненный сфеноидальный отросток, направляющийся кзади, в сторону клиновидной кости. Образу­ющиеся деформации могут иметь форму длинных образований в виде гребней, либо коротких в виде шипов. Место соединения сошника с гребешком, образуемым у дна полости носа небными отростками обеих верхних челюстей, также является излюб­ленной локализацией деформаций. Нельзя не упомянуть и о коварной форме ис­кривления перегородки носа, которую практические ЛОР- врачи часто недооценива­ют. Таковой является искривление четырехугольного хряща в передне-верхнем его отделе, которое не мешает обозрению большей части полости носа и даже задней стенки носоглотки. Однако именно эта вариация искривления перегородки носа мо­жет вызвать затруднение дыхания. Последнее связано с тем, что вдыхаемая струя воздуха, имея, как известно, не сагиттальное направление спереди назад, а образуя выпуклую кверху дугу, находит в этом месте препятствие своему движению.

Деформация перегородки носа, вызывая нарушение функции внешнего дыха­ния, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые упоминались при рассмотрении функции носа.

В самой полости носа дефекты дыхания снижают газообмен околоносовых па­зух, способствуя развитию синуситов, а затруднение поступления воздуха в обоня­тельную щель вызывает нарушение обоняния. Давление гребней и шипов на слизи­стую оболочку носа может привести к развитию вазомоторного ринита, бронхиаль­ной астмы и других рефлекторных расстройств (Воячек В.И.,1953; Дайняк Л.Б.,1994).

Клиника и симптомы. Важнейшим симптомом клинически значимого искривле­ния перегородки носа является одно- или двустороннее затруднение носового ды­хания. Другими симптомами могут быть нарушение обоняния, гнусавость, частые и упорные насморки.

Диагноз. Устанавливается на основании совокупной оценки состояния носово­го дыхания и результатов риноскопии. Следует добавить, что искривление перего­родки носа нередко сочетается с деформацией наружного носа врожденного или приобретенного (обычно травматического) генеза.

Лечение. Возможно только хирургическое. Показанием к операции является зат­рудненное носовое дыхание через одну или обе половины носа. Операции на пере­городке носа производятся и как предварительный этап, предшествующий другим оперативным вмешательствам или консервативным методам лечения (например, для устранения гребня или шипа, мешающего катетеризации слуховой трубы).

Операции на перегородке носа производятся под местной или общей анестези­ей. Они являются технически сложными манипуляциями. Повреждение слизистой оболочки на смежных участках перегородки приводит к образованию стойких, прак­тически не устраняемых перфораций. По краям последних насыхают кровянистые корочки. Большие перфорации способствуют развитию атрофических процессов, малые вызывают "посвистывание" при дыхании.

В.И. Воячек предложил обобщающее название всем операциям на перегород­ке носа "септум-операция". В последние годы популярность приобретает термин "септопластика".

Среди различных модификаций септум-операций следует выделить два прин­ципиально отличающихся друг от друга метода. Первый - радикальная подсли-зистая резекция перегородки носа по Киллиану, второй - консервативная сеп­тум-операция по Воячеку. При первом методе подслизисто (одновре­менно поднадхрящнично и поднадкостнично) удаляется большая часть хряще­вого и костного остова перегородки. Достоинство этой операции - ее сравни­тельная простота и быстрота исполнения. Недостаток - наблюдаемая во время дыхания флотация перегородки носа, лишенной большей части костно-хряще-вого остова, а также склонность к развитию атрофических процессов. При вто­ром методе удаляются только те участки хрящевого и костного остова, которые нельзя редрессировать и поставить в правильное срединное положение. При искривлении четырехугольного хряща выкраивается диск путем циркулярной резекции. В результате диск, сохраняющий связь со слизистой оболочкой од­ной из сторон и приобретший мобильность, устанавливается в срединное поло­жение

При очень выраженных искривлениях четырехугольного хряща он может быть рассечен на большее количество фрагментов, также сохраняющих связь со слизи­стой оболочкой одной из сторон.

Консервативные методы операции на перегородке носа - более сложные в хирур­гическом отношении вмешательства. Однако большая их продолжительность и воз­можные умеренные реактивные явления в полости носа в первые недели после опе­рации в дальнейшем окупаются сохранением практически полноценной перегород­ки носа.

4. Профессиональный отбор по слуховой и вестибулярной функции, его
значение для различных видов авиации, в том числе космической и
морского флота.

Заключается в определении годности к тому или иному виду труда, той или иной профессии. На основании данных о строении и функции ВДП и уха решается вопрос в каком производстве человек может работать, в каком –нет, годность к службе в ВС или в определенном роде войск. Проф.отбор осуществляется путем выявления показаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного труда в связи с определнным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.

Введение……………………………………………………………………...3

1. Методы исследования слуха……………………………………………..5

2. Аудиометрия и импедансометрия……………………………………...12

3. Технические средства для неслышащих……………………………….16

Заключение…………………………………………………………………18

Литература………………………………………………………………….20

Введение

Слуховой анализатор (слуховая сенсорная система) - второй по значению диктантный анализатор человека, играющий крайне важную роль не только как составляющая первой сигнальной системы, но и как основное звено в развитии второй сигнальной системы. В последние десятилетия возросли требования к методам и техническим средствам, применяемым для исследования состояния органов слуха в связи с увеличением:

Числа факторов риска, способствующих развитию патологий слухового анализатора,

Общей продолжительности жизни, что автоматически ставит задачу повышения ее качества,

Новыми общественными стереотипами, основанными на идеях личной ответственности человека за свое физическое состояние. Следствием этой социальной модели является значительный интерес населения к методам и техническим средствам для самооценки физического состояния.

Одним из наиболее актуальных вопросов современной аудиологии является совершенствование методов диагностики нарушений слуха. Успехи в этом направлении, прежде всего, определяются своевременностью постановки диагноза, эффективностью лечения и реабилитации больных.

Слух - важнейшее из человеческих чувств. Несмотря на то, что здоровые люди ценят его меньше, чем зрение. А ведь с помощью слуха мы поддерживаем более тесную связь с окружающим миром, чем с помощью зрения.

В отличие от зрения, слух действует непрерывно, даже во сне. Его невозможно «выключить».

Слух – первое чувство, которое формируется у ребенка. Еще в утробе матери он начинает слышать и узнавать окружающие звуки.

В настоящее время значительно расширился арсенал методов реабилитации детей с нарушениями слуха, появились принципиально новые возможности их реабилитации. Эти методы можно разделить на:

1. Медицинские методы - консервативное лечение и хирургические методы, в том числе, кохлеарная имплантация

2. Технические методы - слухопротезирование слуховыми аппаратами и кохлеарная имплантация

3. Психолого-педагогические методы – включают развитие у детей слуха, речи, мышления и других психических функций. Необходимы при использовании любых медицинских и технических методов реабилитации.

4. Социальные методы - направлены на социализацию неслышащего ребенка, на то, чтобы он стал полноправным членом общества, мог получить образование, работу. К этим методам, можно отнести законодательную базу, обеспечивающую бесплатное предоставление детям слуховых аппаратов и кохлеарных имплантов, возможность выбора родителями глухого ребенка типа образовательного учреждения и многое другое.

1. Методы исследования слуха

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).В настоящее время для определения слуха у людей используют поведенческие, психофизические, электроакустические и электрофизиологические методы исследования.

Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.

Безусловнорефлекторные методы исследования слуха.

Условнорефлекторные методы исследования слуха.

Объективные методы исследования слуха.

Все методики информативны при правильном применении.

Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.

К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.

Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.

Остановимся на каждом из методов более подробно.

Акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия включает несколько способов диагностического обследования: измерение величины абсолютного акустического импеданса, тимпанометрию, измерение акустического мышечного рефлекса (А.С. Розенблюм, Е.М. Цирюльников, 1993).

Наибольшее распространение получила оценка динамических показателей импедансометрии – тимпанометрия и акустический рефлекс.

Тимпанометрия – измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Акустическая рефлексометрия – регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию (J. Jerger, 1970). Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы, рассматривается как порог акустического рефлекса (J. Jerger, 1970; J. Jerger et al., 1974; G.R. Popelka, 1981). Акустический рефлекс – это реакция противодействия нервной системы сильному звуку, предназначенный для защиты преддверно-улиткового органа от звуковых перегрузок (J. Jerger, 1970; В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Амплитудные характеристики акустического рефлекса стременной мыщцы нашли широкое практическое применение. По мнению многих авторов, этот метод может быть использован с целью ранней и дифференциальной диагностики тугоухости.

Акустический рефлекс, замыкаясь на уровне ядер ствола мозга и участвуя в сложных механизмах обработки звуковой информации, может реагировать изменением своей амплитуды при нарушениях функционального состояния органа слуха и центральной нервной системы.

Необходимо отметить значительную ценность тимпанометрии в диагностике поражений среднего уха у детей всех возрастных групп.

До настоящего времени дискутируется вопрос о ценности акустического рефлекса для предсказания тугоухости у детей. В большинстве работ сообщается о пороге рефлекса как главном критерии импедансометрии (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan et al., 1985), но известно, что у детей первого года жизни пороговые ответы отличаются нечеткостью и неустойчивостью. Например, G.Liden, E.R. Harford (1985) отметили, что у половины детей со снижением слуха в пределах 20-75 Дб наблюдался нормальный акустический рефлекс (как и у хорошо слышащих детей). С другой стороны, только у 88% детей с нормальным слухом акустический рефлекс соответствовал норме.

Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская (1992) изучали результаты импедансометрии у детей раннего возраста. По данным авторов, у многих детей 1-го месяца жизни омечалось отсутствие акустического рефлекса даже при такой интенсивности стимула, при которой дети просыпаются и в записи появляется артефакт движения (100 – 110 дб). Следовательно, реакция на звук есть, но она не выражается в формировании акустического стапедиального рефлекса.

По мнению Б.М. Сагаловича, Е.И. Шиманской (1992), при скрининговой диагностике нецелесообразно опираться на данные импедансометрии у детей первого месяца жизни. Они отмечают, что в возрасте старше 1,5 месяцев появляется акустический рефлекс, порог рефлекса колеблется в пределах 85-100 дб. У всех детей в возрасте 4-12 месяцев регистрировался акустический рефлекс, поэтому импедансометрия может использоваться как объективный тест с достаточной степенью надежности при строгом соблюдении некоторых специальных методических условий.

Весьма сложным остается вопрос о применении седативных средств для устранения артефактов движения у детей, особенно при скрининговой диагностике (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

В этом смысле использование их целесообразно, однако седативные препараты небезразличны для организма ребенка, к тому же седативный эффект достигается не у всех детей, а в ряде случаев меняет величину порога и амплитуду надпороговых ответов акустического рефлекса (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).

Различные лекарственные и токсические препараты могут оказывать возздействие на акустический рефлекс (В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.

Слуховые вызванные потенциалы

Объективность метода регистрации СВП основана на следующем. В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все отделы анализатора от периферии до центров: улитка, слуховой нерв, ядра ствола, корковые отделы.

Запись КСВП состоит из 5 основных волн, возникающих в ответ на звуковое раздражение в первые 10 мс. Принято считать, что отдельные волны КСВП генерируются разными уровнями слуховой системы: слуховым нервом, улиткой, кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижними буграми четверохолмия. Наиболее устойчивой из всего комплекса волн является V волна, которая сохраняется до пороговых уровней стимуляции и по которой определяется уровень слуховых потерь (А.С. Розенблюм и соавт., 1992; И.И. Абабий, Е.М. Пруняну и соавт.,1995 и др.).

Слуховые вызванные потенциалы подразделяются на три класса: улитковые, мышечные и мозговые (А.С. Розенблюм и соавт., 1992). Улитковые СВП объединяют микрофонный потенциал, суммационный потенциал улитки и потенциал действия слухового нерва. К мышечным (сенсомоторным) СВП относятся вызванные потенциалы отдельных мышц головы и шеи. В классе мозговых СВП потенциалы подразделяются в зависимости от латентного периода. Выделяют коротко -, средне - и длиннолатентные СВП.

Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:

потенциалы улитки (электрокохлеограмма);

коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы;

среднелатентные слуховые вызванные потенциалы;

длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

В настоящее время надежным методом исследования слуха, приобретающим все большее распространение, является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных, среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

Регистрацию КСВП проводят в состоянии бодрствования обследуемого или естественного сна. В некоторых случаях при чрезмерно возбужденном состоянии ребенка и при негативном отношении к исследованию (что наблюдается чаще у детей с патологией центральной нервной системы), следует прибегать к применению седатации (А.С. Розенблюм и соавт., 1992).

Зависимость амплитудно-временных характеристик СВП и порогов их обнаружения от возраста ребенка (Е.Ю. Глухова, 1980; M.P. Fried et al., 1982), объясняются процессом созревания клеток глии, дифференциацией и миелинизацией нейронов, а также функциональной неполноценностью синаптической передачи.

Результат КСВП зависит от состояния рецепторов и центров в стволе мозга. Аномальные кривые могут быть обусловлены поражением и того и другого.

G. Liden, E.R. Harford (1985) подчеркивают, что использование этого метода может дать неправильные результаты, поэтому в случае получения атипичной записи КВСП у младенцев, нужно повторить исследование через 6 месяцев.

Электрокохлеография

Данные электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала улитки, суммационного потенциала и суммарного потенциала действия слухового нерва) позволяют судить о состоянии периферической части слухового анализатора.

В последнее время электрокохлеография (ЭкоГ) применяется в основном для диагностики гидропса лабиринта и как базисная методика интраоперационного мониторинга. Для диагностических целей предпочтителен неинвазивный вариант исследования - экстратимпанальная ЭкоГ (Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Гвелесиани 1997).

Экстратимпанальная электрокохлеография–способ неинвазивной регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, обеспечивающий повышение эффективности дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости (Е.Р. Цыганкова и соавт., 1998).

К сожалению, метод применяется у детей, как правило, под общим наркозом, что препятствует его широкому использованию в практике (Б.Н. Миронюк, 1998).

Отоакустическая эмиссия

Открытие феномена ОАЭ имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти. Явление ОАЭ широко используется в исследованиях механизмов первичного слухового восприятия, а также в клинической практике как средство оценки функционирования сенсорного аппарата органа слуха.

Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).

Cпонтанная ОАЭ, которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.

Вызванная ОАЭ, в том числе:

1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.

2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.

Известно, что характеристики ВОАЭ меняются с возрастом. Эти изменения могут быть связаны с процессами матурации в органе Корти (т.е. в месте генерализации ВОАЭ) и/или возрастными изменениями в наружном, среднем ухе. Большая часть энергии ЗВОАЭ у новорожденных сосредоточена в достаточно узкой частотной полосе, в то время как у старших детей она имеет более равномерное распределение (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, Г.А. Таварткиладзе, 1997).

В ряде работ отмечены отрицательные стороны данного метода объективного обследования. Вызванная ОАЭ физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЭ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия, а также после тоновой стимуляции. Кроме того, дисфункция среднего уха также приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЭ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патологические процессы в среднем ухе влияют как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода. Для аудиологического скрининга детей первых дней жизни целесообразно применение метода регистрации ЗВОАЭ, а при исследовании слуха у детей, находящихся в отделениях недоношенных, предпочтительнее использовать тест ПВОАЭ.

Известно, что ЗВОАЭ характеризуется значительно менее выраженной адаптацией, чем КСВП. Регистрация ЗВОАЭ возможна лишь в относительно короткие периоды физического и «голосового» покоя ребенка.