Осложнения чмт у детей. Показания для госпитализации при ЧМТ. Сотрясение го-ловного мозга

Основными причинами появления у ребёнка черепно-мозговой травмы могут послужить невнимательность родителей при переходе проезжей части, падений во время занятий спортом, нападения.

Причины, приведшие к травме головы, разнообразны:

• Смещение, разрыв тканей головного мозга, обусловленные переломом кости черепа;
• Повреждения мозговых тканей в результате сотрясения;
• Кровоизлияния в мозг;
• Проникающие ранения в голову;
• Отек мозга, сопровождающийся увеличением давления в черепной коробке.

Симптомы

По форме различают следующие виды черепно-мозговых травм:

• Сотрясение головного мозга

Повреждений черепных костей не происходит. Возможна потеря сознания на небольшой промежуток времени. Еще одним из признаков сотрясения будет появление кратковременной амнезии. Она делится:

• амнезию, когда ребёнок не помнит о происшедшем во время травмы;
• ребёнок ничего не помнит до происшедшей травмы.

Симптомами сотрясения мозга являются:

• ощущение тошноты с последующим опорожнением содержимого желудка,
• головокружения и сильная головная боль,
• шум в ушах, слабость,
• нарушение сна.

Эта симптоматика исчезнет по прошествии одной недели.

• Ушиб головного мозга

Основным признаком легкой формы течения является кратковременная потеря сознания. Затем у ребёнка могут появиться боли в голове, головокружение, тошнота, сопровождающаяся рвотой. Ребёнок может потерять память на короткое время. Будет отмечаться учащение или замедление сердцебиения. При этой форме ушиба могут наблюдаться переломы костей свода черепа. По прошествии недели сознание придет в норму, ребёнок сможет ориентироваться в окружающем его пространстве и во времени. Однако в будущем ребёнку будет тяжело учиться из-за расстройства памяти.

Симптомами ушиба головного мозга легкой степени будут:

• местный отек мозга,
• повреждение целостности стенок мелких сосудов.

После ушиба средней тяжести у ребёнка могут наблюдаться:

• частичное оглушение;
• нарушение речевой функции;
• вялость, снижение активности;
• появляется сонливость;
• временная и пространственная дезориентация;
• мелкие, очаговые кровоизлияния;
• появление дурноты, сопровождающейся тошнотой, частой рвотой.

Ушиб мозга тяжелой степени характеризуется:

• потерей сознания от пары часов до 2 недель;
• отмечается учащение или замедление сердечного ритма;
• нарушается дыхание;
• конечности парализованы;
• нарушена функция глотания;
• расстройством речи;
• судорожными припадками.

• Компрессия головного мозга

Компрессия или сдавливание головного мозга - очень тяжёлое повреждение вещества мозга. Основной причиной является накопление крови внутри черепной коробки из-за разрыва сосудов.

Так как у ребенка до года вес головы превышает вес тела, при падении ребёнок ударится прежде всего теменной областью. После этого образуется покраснение, быстро увеличивающийся в размере отёк.

К компрессии головного мозга у ребёнка могут привести:

• накопление крови в черепной коробке;
• гематомы;
• обширное разрушение мозговых тканей.

Черепно-мозговые травмы могут быть:

• Закрытыми. При этом целостность костей головы не изменены, мягкие ткани повреждены незначительно.
• Открытыми. Первыми признаками будут трещины, разломы костей головы, кровотечения.

По состоянию сознания черепно-мозговые травмы подразделяют:

• если ребёнок после травмы адекватно реагирует на происходящее вокруг и находится в сознании, то можно говорить о ясном сознании;
• угнетенное сознание с сохранением адекватных реакций на окружающую среду является признаками сопора;
• отключение сознания, невосприимчивость ребёнком происходящего, говорит о коматозном состоянии.

Диагностика черепно-мозговых травм у ребёнка

Для того чтобы диагностировать черепно-мозговую травму, необходимо госпитализировать ребёнка и провести ряд исследований. Сначала оцениваются реакции пострадавшего на появление болевых ощущений. Оценивается реакция зрачков на свет, их положение, симметричность. Проверяется реакция ребёнка на яркий свет. Обращают внимание, напряжены ли мышцы шейного отдела, имеются ли судорожные припадки. Для постановки точного диагноза врачи используют компьютерную и магнитно-резонансную томографии (КТ и МРТ). Эти методы помогают распознать, есть ли повреждение тканей головного мозга и определить наличие гематом.

Методы, используемые для диагностики:

• Использование эхо-энцефалоскопии позволит выявить сместился ли мозг относительно костей черепной коробки;
• Для обнаружения крови в ликворе применяют электроэнцефалографию (ЭЭГ);
• Проведение офтальмоскопии покажет, наличие кровоизлияний в сетчатке глаза;
• Рентген головы для обнаружения черепно-мозговой травмы.

Осложнения

При черепно-мозговой травме отмечаются следующие осложнения и последствия:

• Последствия и осложнения практически отсутствуют;
• Наблюдается нарушения неврологического и психического состояния ребёнка;
• Ребёнок не может сам себя обслужить без посторонней помощи;
• Отсутствует реакция на внешние раздражители. Состояние комы;
• Летальный исход.

Лечение

При грамотном лечении травм у ребёнка, нужно оценить, как функционирует мозг после травмы. Все случаи таких травм сугубо индивидуальны.

Что можете сделать вы

Необходимо, прежде всего, быть внимательным к своему ребёнку во время совместных прогулок. Внятно и доходчиво объяснить правила поведения на улице, при переходе через проезжую часть, правильном поведении в школе, садике.

Если все же произошёл несчастный случай, необходимо оказать первую помощь и вызвать неотложку.

Что делает врач

Тщательно осматривает ребёнка, назначает обследования, проводит сбор анамнеза и назначает необходимые анализы. По их результатам назначает либо медикаментозное лечение, либо оперативное вмешательство.

Профилактика

Одной из важных профилактических мер этого заболевания является:

• не оставлять ребёнка одного на улице;
• следить за тем, чтобы окна и балконные двери были закрыты в отсутствии взрослых;
• не ставить диваны, кресла, стулья около окон;
• убедиться, что площадка, где гуляет ребёнок, безопасна.

Необходимо всегда быть бдительным по отношению к своим детям и вовремя принимать все меры безопасности.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как черепно-мозговая травма у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга черепно-мозговая травма у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить черепно-мозговая травма у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания черепно-мозговая травма у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание черепно-мозговая травма у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Подписывайтесь на канал "Детская неврология, психология, психиатрия *Идём в Телеграм!
или наберите в поиске мессенджера "телеграм" - nervos. В канале всегда актуальная информация, группы общения, поддержка, обратная связь

☼ Это территория здоровых нервов и спокойных мозгов! Необходимая информация для родителей из первых рук, работает по принципам доказательной медицины и здравого смысла

А ВЫ это знали?? «Среди дошкольников психические аномалии развития - 60% от общего числа учащихся, у школьников – 70-80%», – из выступления директора Центра психиатрии и наркологии им. Сербского Зураба Кекелидзе на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню психического здоровья 9 октября 2015г. (ТАСС и РИА Новости)

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ У ДЕТЕЙ

Ужас-ужас! Спасите, мой ребенок вывалился из коляски!
Я одна в квартире, что делать??!

Почему они всегда ударяются головой или здравствуй сотрясение...

Второй закон чадодинамики - если есть малейшая возможность удариться головой,
малыш обязательно реализует ее в ближайшее время…

Третий закон чадодинамики - в се знают, что маленькие дети часто падают,
но никто может предсказать, где и когда…

Наиболее опасные и коварные травмы головы происходят на первом-втором году жизни. Даже «опытные» взрослые довольно смутно ориентируются в двигательных способностях младенца, а чаще всего, вообще не представляют, на что способен их, вроде бы, нерасторопный отпрыск.

Для сотрясения головного мозга малыша всякого! возраста, пола и темперамента достаточно иметь сочетание 2 факторов - отсутствие родительского контроля в течение одной десятой секунды и любая разность высот расположения головы и твердого предмета:

а) прямо с рождения - диван, родительская кровать, пеленальный стол и т.д. ...
все происходит моментально: мама едва отводит взгляд... грациозный поворот, легкий толчок ножкой... и младенец, в мгновение ока, изящно, планирует головой вниз … шишка на лбу, ругательства папы, нотации бабушки, «скорая», далее по обстоятельствам…

б) второе полугодие - коляска, детская кроватка или стульчик... мама отвлекается на полсекунды... дитя пытается встать, поворот туловища, толчок ногами... центр тяжести смещается... ребенок перегибается через край опоры и... падение, далее та же цепочка событий…

в) после года - малыш стоит, идет, залезает на лестницу, стул, стол, подоконник, шкаф, люстру и т.д. ... теряет равновесие... падение с высоты своего роста или возвышения, удар головой, далее по накатанной схеме…

Почему же, при падении у детей так часто страдает бедная головушка? Все-таки, было бы гораздо «выгодней» для здоровья, при падении ударяться исключительно другими частями тела, например ногой, рукой или попой. Но голова просто так лидерства в травмах никому не уступает. Отчего же?Все довольно просто, работают элементарные законы физики. Голова ребенка относительно велика и тяжела, да еще при этом, обычно, находится в самой верхней точке очень неустойчивой системы (примерно, как пирамида, установленная широким основанием вверх). Достаточно легкого толчка, сдвига, изменения положения тела (а координация малыша еще и весьма незрелая), и все, равновесие теряется, и голова первая стремится на встречу с твердым препятствием.
Мало того, что голова малыша очень любит встречаться с различными твердыми препятствиями, так она еще и кардинальным образом отличается от головы взрослого по своему строению. Кости черепа у ребенка сравнительно мягкие, эластичные и податливые, подвижные относительно друг друга; мозг незрелый и более гидрофильный (богатый содержанием воды), в нем большое количество «временно немых» зон и участков, и т.д.
Это обуславливает некоторые принципиальные отличия детской черепно-мозговой травмы.Кажется, на первый взгляд, это довольно полезные особенности детской головы; теоретически, более эластичные и подвижные кости черепа и мозг, богатый содержанием воды, относительно большие над- и внутримозговые пространства должны более надежно защищать детский мозг от последствий механической травмы. На самом деле, такая компенсация работает только в случаях самых легких травм. На практике, при серьезном ударе, эти особенности могут не только изрядно усиливать, но и значительно маскировать патологические процессы, протекающие в травмированном головном мозге ребенка.

Итак, что же происходит при ударе головы? - возникает механическое повреждение мягких тканей головы, черепных костей и головного мозга - черепно-мозговая травма (ЧМТ).

Черепно-мозговые травмы бывают разные:

Сотрясение головного мозга – относительно легкий вариант ЧМТ, при этом повреждение головного мозга происходит на функциональном (возможно, молекулярно-микроклеточном уровне). При такой травме нарушения головного мозга не глубокие, быстро преходящие (обычно в течение нескольких часов или дней). Повреждения черепных костей не обнаруживаются.
Главным признаком сотрясения головного мозга является потеря сознания (чаще несколько секунд, иногда минуты). Но факт кратковременной потери сознания даже у детей школьного и дошкольного возраста иногда довольно трудно поймать, особенно при отсутствии объективных свидетелей, тем более затруднительно установить реальность отключения сознания у младенцев. Одним из вспомогательных критериев потери сознания в таком случае может послужить продолжительность промежутка между ударом и началом плача малыша. Две-три, или даже несколько десятков секунд тишины между звуком «бух» и воплем младенца, всегда подозрительны в плане потери сознания.
Не лишним будет отметить, что у детей школьного возраста и, конечно же, взрослых, актуальным (но не объективным) доказательством сотрясения головного мозга может служить потеря памяти на события, происходившие в короткий промежуток «вокруг» травмы (до, во время, или после травмы (ретро- или антероградная амнезия).
Другие основательные подозрения на сотрясение головного мозга возникают при появлении однократной, и, в особенности, многократной рвоты. Дети старшего возраста могут пожаловаться на тошноту, головную боль, головокружение, шум в ушах или просто на мерзкое самочувствие. А если ребенок плохо говорит, а если ему недавно исполнилось три месяца?

На помощь приходят лучшие друзья родителей и врачей: наблюдательность и логика.

Если, именно после травмы, младенец явно испытывает неприятные ощущения, он более бледный, потливый, вокруг глаз синева, глазки «мутные» и слегка плавающие, он возбужден, больше капризничает и чаще беспричинно раздражается, или, что еще хуже, появилась вялость и сонливость (поплакал и уснул в неурочный час, много спит); у него испортился или совсем пропал аппетит, он гораздо хуже спит и чаще срыгивает, - все это заставляет врача, в первую очередь, подумать о неспецифических, но довольно типичных симптомах сотрясения головного мозга.Тревожным симптомом при травме становится заметное усиление чувствительности к свету, звукам (мигренеподобная реакция): ребенку не нравиться яркий свет, его явно раздражают громкие звуки. В таком случае, при сочетании с выраженной головной болью, вполне можно предположить дисфункцию внутричерепного давления (получившую сомнительную известность под ярлыком гипертензионного синдрома). Вегетативные нарушения при сотрясении головного мозга могут проявляться повышением температуры, и тогда бывает сложно понять: «речь идет о черепно-мозговой травме или начале ОРЗ».Если же, при всем при том, удается обнаружить у ребенка «бегающие глазки», непроизвольные горизонтально-колебательные движения глаз, (нистагм) или легкое асимметричное расширение зрачков, диагноз травматического повреждения головного мозга становится очень достоверным.Каверзность и многосложность детских черепных травм заключается не только в скудости объективной информации, стертости мозговых симптомов в связи с возрастной незрелостью мозга, но и большой частоте периода ложно-благоприятного течения посттравматического периода (светлый промежуток травмы). К примеру, развитие внутричерепной гематомы или сдавление мозга достаточно долгое время может протекать без внешних проявлений у младенцев с открытыми родничками и подвижными косточками черепа, компенсирующими повышение внутричерепного давления.
Кажется, ну подумаешь, - малыш стукнулся головой (и совсем не сильно!), заплакал не сразу, вырвало два раза, поспал после плача немного, зато потом, все в «порядке». Покушал, поиграл, лег спать как обычно… А ночью повторная рвота, судороги, поездка на «скорой» в нейрохирургическое отделение, операция по поводу внутричерепной гематомы, и долгая-долгая реабилитация…З апутывает ситуацию и отсутствие точного совпадения силы удара и тяжести последствий травмы: младенец может упасть с высоты роста взрослого человека, и отделаться легким испугом; а может неудачно скатиться с дивана и «заработать» перелом костей черепа.
А бывает нередко и так: эпизод самой травмы остается для родителей незамеченным, и только огромная шишка на голове, возникшая моментально, и ниоткуда, стимулирует поездку родителей и ребенка в больницу, а там-то их ждет интересное открытие, выясняется, что у ребенка травматическое повреждение черепа (бессимптомный перелом черепной кости). Так, обнаружение у ребенка любого, даже самого минимального, костного черепного перелома в нашей стране автоматически влечет за собой постановку диагноза «ушиб головного мозга».Травма головы у ребенка, особенно у младенца, является абсолютной необходимостью врачебного осмотра (педиатр, невролог, хирург, травматолог и т.д; любой детский врач может заподозрить сотрясение головного мозга). Если же, родители видят вышеперечисленные, типичные симптомы сотрясения головного мозга, это уже серьезно, обязательна консультация невролога или нейрохирурга, возможно, в условиях стационара, и быть может, госпитализация ребенка.Иногда медицинская помощь нужна срочно, счет идет на часы минуты. Самый простой и эффективный способ решения проблемы - вызов бригады скорой помощи на дом, врач «скорой» быстро сможет решить, - нужны ли экстренные медикаменты, требуется ли осмотр узкого специалиста, есть ли необходимость в госпитализации и т.д.

Родители, будьте бдительны! Детские травмы головы бывают очень коварны, и даже сотни тысяч правильных телефонных советов или интернет-консультаций с убедительно-оптимистичным призывом «не волноваться, все дети падают», не перевешивают трагических событий одного недосмотренного внутричерепного кровоизлияния или поздно диагностированного отека мозга.

Ушиб мозга (контузия) – средне-тяжелый и тяжелый варианты ЧМТ, при этом глубина повреждения головного мозга определяется локальным разрушением и некрозом мозговой ткани различной степени тяжести. При такой травме нарушения функций головного мозга глубокие и длительно протекающие, главным признаком является появление одного или нескольких очагов мозгового повреждения самой разной локализации. Выраженные, длительные общемозговые симптомы (перечисленные выше в разделе сотрясение головного мозга) часто сочетаются с переломами костей черепа и внутри- и внечерепными кровоизлияниями (большая шишка на голове – очень серьезный симптом!). Обязательны для ушиба мозга значительные очаговые неврологические расстройства, нередки эпилептические судороги, расстройство координации, симптомы поражения черепных нервов, развитие параличей, нарушение дыхания, сердцебиения и угнетение сознания.Сотрясение головного мозга, ушиб мозга и сдавление мозга относят к закрытым черепно-мозговым травмам (ЗЧМТ) – мозговые травматические повреждения, при которых целостность мягких тканей головы и костей черепа значительно не нарушена.
Гораздо реже, но встречаются у детей и открытые черепно-мозговые травмы (ОЧМТ) – когда повреждены сухожильный шлем (надчерепной апоневроз - центральная часть надчерепной мышцы), а также, возможно кости черепа и твёрдая мозговая оболочка (проникающая черепное ранение). Естественно, тяжесть таких травм усиливают обильные кровотечения и высокая вероятность развития инфекции.Сотрясение, ушиб и другие травматические повреждения головного мозга у детей в первые минуты, и даже часы, иногда довольно трудно различить, а тактика лечения и прогнозы принципиально различаются. Вот почему безотлагательная консультация специалиста обязательна.

Ушиб мозга – срочная госпитализация в нейрохирургический стационар!

Итак, родители прочитали большую кучу книг по воспитанию и технике детской безопасности, получили массу советов, нотаций и рекомендаций от детских специалистов и бабушко-дедушек, но малыш все равно упал и, как следует, стукнулся головой (см. второй и третий законы чадодинамики)… Что делать?

Памятка родителей головорасшибленного ребенка

1. Не паниковать! Не впадать в ступор! Не суетиться!
2. Позвонить в «скорую помощь», точно и спокойно выполнять инструкции меддиспетчера или врача.
3. Замечать и запоминать все мельчайшие подробности и последовательность происходящих событий («работа в режиме видеокамеры»), запомнить время и подробные обстоятельства травмы
4. Если место удара известно, там появилось покраснение и развивается отек (шишка), желательно использовать холод. Аккуратно приложить, прижать к месту шишки что-то холодное (если нет пакета со льдом, подойдет даже замороженная куриная ножка, главное, обернуть лед тканью; на худой конец, подойдет и полотенце, смоченное холодной водой). Холод желательно использовать минимум в течение 10-20 минут. Скорей всего, ваш ребенок будет возмущаться, или даже орать, отталкивать вашу ледяную примочку, - это не страшно, но попытайтесь с ним договориться по-доброму, используя весь арсенал успокоительных родительских уловок.
5. Если наблюдаются длительная потеря сознания, нужно повернуть голову ребенка набок и, по возможности, немного книзу. Это нужно сделать, чтобы не западал язык, и не попала слюна в дыхательные пути
6. При возникновении рвоты сохранять положение на боку, с опущенным немного головным концом
7. При возникновении судорог см. здесь - Что делать во время и после приступа?
8. Если после падения, всласть наплакавшись, малыш постепенно погрузился в обычный сон, будить его каждые 5 минут совсем необязательно, лучше подождать самостоятельного пробуждения
9. Но, в случае особых подозрений, если после травмы ребенок моментально «удалился» в глубочайший сон, желательно удостовериться в адекватности ответных реакций, слегка потормошив его и, далее постоянно наблюдать за его сном.
10. Если механизм травмы подразумевает также возможность повреждения шеи (например, нырок вниз головой с коляски) ребенка до приезда «скорой» лучше вообще не трогать, только случае острой необходимости, двигать и поворачивать дитя очень осторожно, избегая малейших движений в шейном отделе.
11. Даже у детей дошкольного, тем более, старшего возраста, в случае подозрений на потерю или нарушение сознания возможна следующая проверка сознания и памяти

"Посмотри на меня!" "Ты меня слышишь?" "Где твоя мама (папа)?" "Кто я, кто рядом с тобой?"
"Ты что-нибудь чувствуешь?" "Что ты чувствуешь, где?" "Как тебя зовут?" "Ты сейчас где находишься?"
"Открой (закрой) глаза" "Покажи язык" "Подними вверх правую (левую) руку" "Запомни слово, которое я назову"
Показать предмет: "Что это такое?" "Запомни этот предмет"

Нарушение сознания и памяти:

* отсутствие ответов на вопросы и невыполнение команд в момент тестирования
* полная или частичная потеря памяти (невозможность вспомнить события до, во время и после травмы)

Пока выполняются пункты вышеизложенной «Памятки родителей головорасшибленного ребенка» приезжает спасительная «скорая», и врач предлагает госпитализацию. Соглашайтесь! Повторю: детские травмы головы бывают очень коварны, и даже сотни тысяч «успешных» падений и травм других детей в аналогичной ситуации не дают стопроцентную гарантию счастливого конца ваших приключений.
Не нужно бояться больницы! Это не тюрьма, и даже, не казенный дом - никто силой не будет там удерживать вашего ребенка! Если необходимости в наблюдении и лечении не будет, Вам тут же предложат обратную прогулку домой.

Госпитализация проводится в неврологическое или нейрохирургическое отделение (если такое есть поблизости) или в обычное хирургическое отделение. Приветливый больничный доктор быстро проведет стандартный неврологический осмотр, при необходимости, назначит дополнительные обследования (рентгенография черепа,

нейросонография , компьютерная или , при судорогах - видео-ЭЭГ-мониторинг и т.д.)
Иногда, если подозревается внутричерепное кровоизлияние, для исследования спинно-мозговой жидкости бывает нужна люмбальная пункция – забор ликвора с помощью введения иглы на поясничном уровне в полость между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга (субарахноидальное пространство). Бояться этой, вполне обычной, нейродиагностической процедуры совсем не стоит, при правильной технике выполнения, вероятность нежелательных эффектов крайне мала.

Когда точный диагноз установлен, начинается лечение. В легких случаях оно состоит из строгого охранительно-постельного режима (легко посоветовать - попробуйте удержать в постели шуструю егозу!), в тяжелых – медикаментозная терапия и нейрохирургическое вмешательство.

Исходы черепно-мозговой травмы случаются разные: в легких случаях – полное выздоровление без последствий, в тяжелых – серьезное и стойкое поражение мозговых функций.

У детей есть еще одна особенность, прогноз последствий не очень точно зависит от глубины травматических повреждений, иногда тяжелая травма заканчивается вполне благополучно, временами, бывает наоборот. Интенсивность и полнота выздоровления зависит от многих факторов, это не только тяжесть травмы, но и адекватность терапии, состояние здоровья перед травмой, возраст, пол и т.д.

В заключение: имея такие «глубокие» знания по детской нейротравматологии, хорошо быть рассудительным и спокойным, в момент травмы можно неплохо поберечь здоровье ребенку и себе, но еще ЛУЧШЕ, ТРАВМУ ПРЕДУПРЕДИТЬ!
Родители, будьте бдительны!

Одной из наиболее распространенных причин нарушений работы нервной системы у детей является черепно-мозговая травма (ЧМТ). По статистике, наиболее подвержены данному виду повреждения дети до 8 лет, в том числе груднички и новорожденные. Почему это случается, как проявляется травма, каким должно быть лечение, – попробуем разобраться!

Почему происходит травмирование?

Черепно-мозговая травма – это не что иное, как механическое повреждение черепа и внутреннего его содержимого (кровеносных сосудов, нервов, костных тканей и оболочек и самого головного мозга). ЧМТ возникает только вследствие повреждения головы и не по каким-либо другим причинам.

Конечно же, существует и множество дополнительных факторов, влияющих на ход развития травмы, таких как высокое давление, нервное напряжение, но все они не могут быть причиной ЧМТ. Эти факторы относятся к людям определенной возрастной категории, в случае с ребенком роль играет лишь иммунная система, то есть возможность организма быстро восстанавливаться после повреждения.

Очень часто встречаются случаи, когда первая ЧМТ у детей происходит при рождении, в качестве перинатальной патологии. Причинами такого явления могут послужить самые разные факторы, ведь ни рожающая мама, ни акушер не могут гарантировать полную безопасность младенца во время родов.

Черепно-мозговая травма у детей является тяжелым повреждением, и чем меньше возраст ребенка, тем существеннее будут последствия травмы. Родовое травмирование занимает особое место в нейротравматологии, так как именно оно является основной причиной смертности новорожденных. Иначе дело обстоит у детей постарше, от 3 до 8 лет, где процент смертности в результате ЧМТ относительно невелик – 5 %.

Итак, черепно-мозговая травма у детей вызвана механическим повреждением головного мозга. Существует множество ситуаций, которые приводят к такому серьезному повреждению, а именно:

Как определить травму?

При черепно-мозговой травме симптомы и последствия, напрямую зависят от типа повреждений. Типы травм классифицируют на 2 большие группы:

1. Открытого типа. Характеризуются повреждением целостных тканей головы (кожи, хрящевой и костной ткани), например, трещина или полный раскол черепа. Это самый опасный вид травмы, который в 5 % случаев приводит к смерти. У новорожденных и детей в возрасте до трех лет такие травмы достаточно редкие, так как костная ткань еще мягкая и эластичная и в силу своей природы не может дать трещину.
2. Закрытые. Это наиболее часто встречаемый вид черепно-мозговой травмы у детей, внешние признаки которой распознать крайне тяжело, так как целостность тканей и черепа не нарушается.

Маленькие дети не умеют говорить либо просто не в состоянии объяснить свое самочувствие, поэтому родителям необходимо наблюдать за их поведением, так как признаки мозговой травмы у детей отличаются от тех, что развиваются у взрослых:

1. Дети возрастом до 4 лет крайне редко теряют сознание. Чаще всего это кратковременный провал в памяти, плохая ориентация в пространстве, которая со временем постепенно проходит.
2. Ребенок не может понять, что с ним происходит.
3. У маленьких детей часто меняется настроение, точнее, это можно описать как приступы паники, начинающиеся внезапно, периодически сменяющееся абсолютным спокойствием и бездействием.

Помимо прочего, можно наблюдать такие признаки ЧМТ:

Диагностические мероприятия

Отличить обыкновенный ушиб от ЧМТ у ребенка очень трудно, так как внешние признаки очень схожи. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести у детей проходит менее выраженно, чем у взрослых, а симптомы часто смазаны, поэтому при малейшем изменении в самочувствии и поведении ребенка необходимо немедленно обратиться к доктору.

При любом из видов черепно-мозговой травмы родителям не стоит заниматься самолечением, но все же необходимо оказать первую помощь ребенку. Достаточно просто положить ребенка на вертикальную поверхность и максимально ограничить его подвижность, особенно движения головы, и наложить холодный компресс, чтобы сократить отечность, после чего необходимо срочно вызвать врача.

Повреждения головы у ребенка влияют на дальнейшее его развитие, поэтому тут нет места для ошибки, необходимо провести полный комплекс исследований, чтобы установить точный диагноз и назначить консервативное лечение.

Могут быть назначены такие обследования:

Весь список этих процедур любому из родителей покажется пугающим, но не стоит бояться, ведь для установления точного диагноза достаточно двух-трех исследований, нужно лишь определить наиболее оптимальные из них для конкретного случая.

Методы терапии

Главную роль при лечении черепно-мозговой травмы у ребенка играет функциональное состояние мозга в конкретный момент. Каждый случай – индивидуальный, необходимо более точно изучить, какие нарушения потерпела вегетативная регуляция. Это даст возможность контролировать ход развития заболевания, отслеживать физиологические и нейрогенные изменения в организме ребенка.

При любой травме головы ребенок в обязательном порядке подлежит полной госпитализации. В случае сотрясения госпитализация длится две-три недели.

Самое важное в лечении ЧМТ у детей – это соблюдение постельного режима, так как диагноз не является клиническим заболеванием, поэтому специальных медикаментов для лечения травм головы не существует. Итак, лечение предполагает такую схему:

При лечении ЧМТ у детей главный упор делается на соблюдении постельного режима и хорошем питании, употреблении всех необходимых витаминов для быстрого восстановления организма и укрепления иммунной системы. Врачи рекомендуют употреблять молочные продукты, свежие овощи и фрукты.

Чем грозит ЧМТ?

Последствия черепно-мозговой травмы могут отличаться в зависимости от характера, степени повреждения и того, насколько правильно и своевременно была оказана помощь. Если все было сделано правильно, то в большинстве случаев дети переносят сотрясение мозга и прочие травмы головы без серьезных дальнейших осложнений. Чем быстрее будет оказана медицинская помощь, тем меньше проблем возникнет в ходе лечения.

Если опухоль и воспаление головного мозга не удается устранить долгое время – это чревато серьезными последствиями. Отек приводит к сдавливанию головного мозга, в результате которого появляются ишемические расстройства. Деткам после тяжелых ЧМТ приходится бороться с такими заболеваниями, как:

Это тяжелые и необратимые заболевания, которые могут развиваться после перенесенной черепно-мозговой травмы, причем как у ребенка, так и у взрослого. Но есть и другие, менее опасные для малыша последствия, возникшие после сотрясения или ушиба мозга. К таким можно отнести:

1. Нарушение слухового аппарата. Через некоторое время после травмы слух полностью восстановится самостоятельно.
2. Кратковременная периодическая потеря памяти.
3. Заикание, потеря четкости речи.

Дети намного легче переживают ЧМТ, нежели взрослые. У них быстрее проходят головные боли и головокружения, практически отсутствует риск развития ишемических заболеваний, нарушений дыхательного аппарата.

Если говорить о профилактике ЧМТ, то все сводится к родительскому контролю, чем пристальнее внимание родителей, тем меньше у ребенка риск получить травму. Очень важно при любом падении или ударе головой в кратчайшие сроки обратится к врачу и пройти осмотр. Не стоит ждать явного ухудшения состояния ребенка, ведь чем позже будет оказана помощь, тем серьезнее будут последствия.

Черепно-мозговые повреждения у детей являются одной из важных проблем травматологии детского возраста и занимают первое место среди травм, требующих госпитализации. Клиническую картину ЧМТ у детей, как правило, обусловливают анатомо-физиологические особенности раннего возраста. Так, например, в отличие от взрослых у детей, особенно раннего и младшего возраста, степень угнетения сознания часто не соответствует тяжести повреждений головного мозга. Сотрясение мозга, ушибы мозга легкой и средней степени у детей протекают без потери сознания. Ушибы мозга легкой и средней степени у детей, особенно раннего и младшего возраста, могут протекать или без очаговых неврологических симптомов, или с минимальной их выраженностью в виде быстро преходящих признаков односторонней пирамидной недостаточности. Тем не менее, когда травме подвергается незрелая ткань мозга, происходит нарушение формирования его структуры, что впоследствии может приводить к задержке психического развития, эмоциональным расстройствам, астенизации, снижению успеваемости в школе, гиперактивности, различным нарушениям сна, судорогам, двигательным расстройствам и т. д.

Несоответствие между степенью тяжести перенесенной травмы и возникающими в дальнейшем последствиями привели к пересмотру Единой классификации у взрослых (1986 г.) с выделением детской ЧМТ в отдельную классификацию (1992 г.).

Рассмотрим некоторые особенности клинического течения травмы, которые в совокупности способствовали пересмотру этой классификации [Артарян А. А., Лихтерман Л. Б., Банин А. Б., Бродский Ю. С., 1998].

У детей раннего возраста линейные переломы свода герепа могут сопровождаться нарушением целостности ТМО , которая по линиям формирующихся швов сращена с костями черепа. Разрыв ТМО приводит к экстракраниальному нагнетению цереброспинальной жидкости и образованию поднадкостничных скоплений крови и ликвора. Такую патологическую ситуацию, согласно Единой классификации, следует относить к закрытой ЧМТ и обозначать ее как закрытую ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и поднадкостничной гидромой (гематомой). Последняя должна быть подтверждена пункцией. Как следствие этих типично «детских» повреждений могут развиваться так называемые «растущие переломы свода черепа» с возможным последующим образованием травматических грыж (цисто– и энцефалоцеле), которые должны найти свое место в классификации последствий ЧМТ.

При линейных или оскольчатых переломах свода черепа у детей встречается сочетание эпидуральной и локализующейся над ней поднадкостничной гематомы. Генез таких сочетанных гематом двоякий. Быстро увеличивающаяся в объеме эпидуральная гематома, вызывая остро прогрессирующее повышение внутричерепного давления, может сместить кнаружи сломанный участок кости, что приводит к диастазу краев по линии перелома и распространению крови из эпидурального пространства экстракраниально под надкостницу.

В других случаях источником кровотечения могут быть поврежденные при переломе кости внутрикостные сосуды с распространением крови как эпидурально, так и поднадкостнично. Такие сочетания гематом в классификации ЧМТ у детей должны быть отнесены к травме средней или тяжелой степени (в зависимости от выраженности клинических симптомов, размеров гематомы и сдавления мозга) и определены как «эпидурально-поднадкостничная гематома».

С учетом повышенной ранимости незрелой структуры мозга и указанных выше особенностей проявлений ЧМТ у детей, прежде всего в раннем и младшем возрасте, в 1998 г. А. А. Артарян с соавт. внесли следующие изменения и дополнения в классификацию ЧМТ:

1) к легкой ЧМТ отнести только сотрясение головного мозга;

2) в понятие «ЧМТ средней степени тяжести» включить ушибы мозга легкой и средней степени;

3) линейные переломы кости свода черепа без неврологических симптомов отнести к признакам ушиба мозга, чаще локализующегося соответственно месту перелома;

4) дополнить характеристику закрытой ЧМТ формулировкой – «закрытая ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки»;

Таким образом, классификация ЧМТ у детей стала существенно отличаться от таковой у взрослых, в которой к легкой травме относится не только СЧМ, но и ушиб головного мозга легкой степени.

Повреждения черепа и головного мозга занимают до 50 % в структуре всех травм детского возраста, а на долю легкой травмы – сотрясение головного мозга – приходится до 80 % всех случаев ЧМТ. Многие авторы [Киселев В. П., Козырев В. А., 1971; Каргапольцева Г. В., 1988; Артарян А. А., 1994; Гридасова Н. А., 1999; и др.] указывают на преобладание у детей легкой ЧМТ. Тем не менее в 60 – 80 % случаев так называемой легкой ЧМТ выявляются отдаленные последствия различной степени выраженности в виде головных болей, снижения работоспособности, нарушения сна, диэнцефальных расстройств, эпилептических припадков. Нередко такие отдаленные последствия наблюдаются у детей, у которых в остром периоде травмы не было никакой очаговой неврологической симптоматики, не было данных, указывающих на наличие переломов костей черепа, и им часто ставился диагноз повреждения мягких тканей головы [Квасницкий Н. В., 1988; Агапова Л. А. и др., 1991; Акимов Г. А. и др., 1992; Фраерман А. П., 1992; Roberts М. A. et al., 1995; Bejjani G. К. et al„ 1996; Hsiang J. N. K. et al., 1997; Артарян А. А. и др., 1998; Яцук С. Л. и др., 1999; Кравченко Т. И., 2000; Мидленко А. И., 2000].

Многоплановые исследования, проведенные в Киевском НИИ нейрохирургии, показали, что основополагающим механизмом закрытой ЧМТ независимо от ее вида и тяжести является вызванное травмой нарушение механизмов саморегуляции внутриклеточного метаболизма ткани головного мозга. В силу этого всякая ЧМТ должна рассматриваться как патогенетически единый патологический процесс. При легкой травме (сотрясение головного мозга) эти механизмы являются основными в генезе поражений мозга, а при тяжелой они всегда дополнены и в той или иной степени перекрыты патологическими явлениями более выраженного поражения мозга общего или очагового характера [Ромоданов А. П., 1987]. Исходя из этого, необходимо отказаться от представления о сотрясении мозга как о чисто функциональном и полностью обратимом явлении, так как возникшие патологические сдвиги устраняются не всегда и далеко не все. Более того, отдаленные последствия после различных по степени тяжести повреждений головного мозга (сотрясение головного мозга, ушибы головного мозга), как правило, однотипны по своим проявлениям и различаются в зависимости от тяжести травмы лишь выраженностью и темпом нарастания.

Работа, выполненная нами [Гридасова Н. А., Кондаков Е. Н., Лебедев Э. Д., 2000], подтверждает данное наблюдение – в отдаленном периоде травмы степень выраженности клинических посттравматических изменений одинакова как при повреждении мягких тканей головы, так и при ЧМТ как таковой.

Краткая морфологическая характеристика травматических повреждений головного мозга

Во время механического воздействия на головной мозг происходят местные и общие реактивные изменения нервной системы. Еще в 1943 г. Л. И. Смирнов [Попов В. Л., 1988] рассматривал комплекс развивающихся патофизиологических процессов как травматическую болезнь головного мозга, разделяя ее на пять периодов: начальный, ранний, промежуточный, поздний, резидуальное состояние.

Начальный период травматической болезни возникает непосредственно в момент травмы головного мозга и длится 4 – 5 ч. Степень выраженности морфологических изменений (в виде травматических некрозов) зависит от тяжести ЧМТ. Ранний период травматической болезни следует за начальным. Промежуточный период продолжается от нескольких недель до трех месяцев и характеризуется постепенной стабилизацией патологического процесса. Длительность этого периода зависит от состояния иммунологических защитных свойств организма и вирулентности раневой инфекции. Резидуальное состояние представляет собой остаточные явления после черепно-мозговых повреждений и их осложнений.

В настоящее время выделяют три основных периода тегения травматигеской болезни головного мозга: острый, промежуточный и отдаленный.

Острый период длится от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг до некоторой стабилизации общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. В зависимости от клинической формы ЧМТ продолжительность острого периода составляет 2 – 10 нед. Патоморфологически данный период характеризуется деструкцией мозговой ткани, кровоизлияниями, гемо– и ликвороциркулярными нарушениями, отеком и набуханием мозга. Механическое воздействие влияет на нейрональные и сосудистые элементы и, трансформируясь в биологические эффекты ткани мозга посредством серии комплексов клеточного взаимодействия и молекулярных превращений, предопределяет как исход ЧМТ, так и темп его наступления. Учитывая механизмы повреждения, важно подчеркнуть, что необратимые изменения не являются немедленными и даже не являются ранним следствием травмы, они возникают как следствие прогрессирующего развития метаболических и генетических нарушений .

Промежуточный период определяет временной интервал от стабилизации функций организма после травмы до их восстановления или устойчивой компенсации. Именно в этом периоде происходит формирование посттравматических последствий либо прогрессирующего, либо регрессирующего характера, продолжаются как местные, так и дистантные процессы демиелинизации, формирование кист, спаек и т. д. Отдаленный период включает в себя период клинического выздоровления либо максимально достижимой реабилитации нарушенных в результате перенесенной травмы функций организма. Пластическая перестройка мозга после ЧМТ продолжается и в отдаленном периоде, сочетая в различных соотношениях деструктивные и регенеративные процессы.

При характеристике периодов течения ЧМТ необходимо учитывать преморбидную неврологическую патологию, сопутствующие соматические заболевания и возрастные факторы. Так, у детей острый период значительно короче, чем у взрослых, и в зависимости от клинической формы длится от 10 до 28 сут. (у взрослых – от 2 до 10 нед.). При легкой ЧМТ этот период может достигать 10 сут., при ЧМТ средней степени тяжести – 15 – 20 сут., а при тяжелой травме – 21 – 28 сут. У взрослых соответственно 2 – 3 нед., 4 – 5 нед. и 6 – 10 нед. Промежуточный период у детей более продолжителен, чем у взрослых. При легкой ЧМТ – 6 мес., при травме средней степени тяжести – до 1 – 1,5 лет, при тяжелой ЧМТ – до 2 лет. У взрослых длительность этого периода составляет соответственно до 2,4 и 6 мес. Отдаленный периоду детей может длиться при травмах легкой и средней степени тяжести до 1,5 – 2,5 лет, при тяжелой – до 3 – 4 лет. У взрослых этот период может продолжаться до 2 лет.

Таким образом, зная временную протяженность вышеперечисленных периодов ЧМТ, необходимо проводить диспансеризацию, включающую патогенетическую и симптоматическую терапию от 2 до 6 лет после травмы в зависимости от степени ее тяжести.

Диагностика черепно-мозговой травмы у детей

Диагностика ЧМТ у детей включает сбор анамнеза, неврологический осмотр, методы дополнительного исследования.

Особенности сбора анамнеза у детей определяются возрастом и глубиной нарушения сознания ребенка. В беседе с ребенком необходимо выявить жалобы, механизм травмы, наличие потери сознания. У родителей важно выяснить анамнестические сведения относительно пери-, интра– и постнатального периода, преморбидный фон.

Неврологическое исследование начинают с оценки глубины утраты сознания, менингеальных симптомов, исследования функций черепно-мозговых нервов, двигательной сферы, рефлексов и чувствительности. Неврологическое обследование включает в себя выявление общемозговых, очаговых и диэнцефальных стволовых симптомов. Глубина нарушения сознания может меняться от состояния кратковременной оглушенности до тяжелой комы. Как правило, степень тяжести не коррелирует с длительностью утраты сознания. При поступлении об имевшей место кратковременной потере сознания может свидетельствовать бледность кожных покровов, вялость, общая заторможенность, некоторая дезориентация. У младенцев достоверным признаком начальных форм нарушения сознания являются спонтанные сосательные и жевательные движения, которые исчезают при восстановлении сознания. Важным условием для своевременного выявления остроразвившихся внутричерепных объемных процессов является динамическое наблюдение за больным в течение первых трех суток – качественные изменения сознания, переход от ясного до коматозного свидетельствуют о прогрессирующем сдавлении головного мозга, нарастающей эпи– или субдуральной гематоме. О наличии головной боли у детей грудного возраста свидетельствуют такие симптомы, как вскрикивание и плач при перемене положения, запрокидывание головы, приступы беспокойства.

Нарушения функций герепных нервов при ЧМТ не столь выражены. Нарушение обоняния (I пара) встречается при повреждении основания лобной доли головного мозга или переломах основания черепа. Одним из наиболее распространенных расстройств зрения (II пара) является кратковременная его потеря – «корковая слепота». Данный вид поражения отмечается при ушибе затылочной доли мозга. Могут возникать фотопсии и более сложные зрительные ощущения. Нарушения функции глазодвигательного, блокового и отводящего нервов (III, IV, VI пары) проявляются отсутствием содружественного движения глазных яблок. На изолированное повреждение III пары в результате травмы указывает птоз, расширенный, неподвижный зрачок и расходящееся косоглазие; на поражение отводящего нерва (VI пара) – сходящееся косоглазие. Диплопия (двоение предметов) указывает на травматический паралич мышц, иннервируемых одним из глазодвигательных нервов (чаще блоковым), или механическое смещение глазного яблока гематомой ретробульбарного пространства. Офтальмоплегия, птоз и расширение зрачка свидетельствуют об одноименном поражении III, IV, VI пар нервов. Важным диагностическим признаком при ЧМТ является выраженность зрачковых нарушений.

Нарушение функций тройничного нерва (V пара) при тяжелой ЧМТ у детей чаще проявляется в виде снижения корнеальных и конъюктивальных рефлексов. В остром периоде травмы нередко отмечается спазм жевательной мускулатуры (тризм).

Поражение лицевого нерва может проходить по центральному (сглаженность носогубной складки, асимметрия лица при оскале зубов) или периферическому типу (неподвижность мимических мышц всей половины лица на стороне поражения, лагофтальм, слезотечение).

Поражение слухового нерва (VIII пара) отмечается редко и проявляется при тяжелой ЧМТ в виде спонтанного горизонтального, вертикального или ротаторного нистагма, а при более легких состояниях – в виде головокружения, тошноты, нарушения координации, нистагма. Исследование функций языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов (IX, X, XII пары) имеет важное значение для диагностики тяжести ЧМТ, при которой симптоматика варьируется от девиации языка, дизартрии, изменения голоса, снижения тонуса мягкого нёба, тахикардии до бульбарного паралича – фибриллярные подергивания, атрофия мышц языка, сопровождающиеся тяжелыми расстройствами сердечной деятельности и дыхания.

При исследовании двигательной системы особое внимание необходимо обращать на выявление парезов (параличей) мышц конечностей: у детей при ясном сознании это определить несложно – ребенок старается пользоваться здоровой рукой. У детей в бессознательном состоянии о наличии пареза судят по мышечному тонусу конечностей – гипертония мышц, гиперрефлексия, наличие клонусов и патологических рефлексов указывают на повреждение пирамидных путей. При ЧМТ легкой и средней степени наблюдается легкая гипотония без особой асимметрии. При наличии внутричерепной гематомы или очага ушиба в одном из полушарий мозга отмечается асимметрия тонуса с превалированием или снижением его на стороне, противоположной очагу поражения.

Появление полной мышечной атонии и арефлексии обычно является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Необходимо отметить, что во всех случаях имеет значение не столько степень изменений мышечного тонуса и рефлексов, сколько динамика их развития и особенно асимметричность.

Все изменения в рефлексогенной сфере как признак недостаточности пирамидных путей могут наблюдаться даже через много лет после перенесенной травмы.

Одним из достоверных признаков очагового повреждения головного мозга является развитие фокальных эпилептических припадков, которые должны настораживать врача, так как они могут быть проявлением внутричерепной гематомы или очага размозжения.

Вегетативные реакции зависят от степени выраженности диэнцефально-стволовых нарушений и наблюдаются у всех детей в виде бледности кожного покрова, потливости, тахикардии и т. д.

Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского) при ЧМТ у детей чаще проявляются на 2 – 3-й сутки, и их наличие обусловлено субарахноидальным кровоизлиянием или развитием внутричерепных гематом. Уменьшение и постепенное исчезновение менингеальных симптомов происходит через несколько дней после санации ликвора, а при ушибах тяжелой степени они могут сохраняться до 1,5 – 2 мес.

Нарушения психики у детей проявляются в виде беспокойства, психомоторного возбуждения, агрессивности, астенизации, плаксивости, раздражительности, двигательно-речевой расторможенности, что требует длительного диспансерного наблюдения и реабилитационного лечения.

Дополнительные методы исследования детей с черепномозговой травмой. Ввиду того что клиническая картина у детей, особенно раннего возраста, имеет малосимптомное течение, необходимо шире применять дополнительные методы исследования – нейрорентгенологические, нейрофизиологические, люмбальную пункцию, которые помогут избежать грубых диагностических ошибок. В качестве дополнительных инструментальных методов исследования у детей используют ЭЭГ, ЭхоЭС, КТ и МРТ-сканирование, сонографию, церебральную ангиографию, обзорные краниограммы. Имеют большое значение данные осмотра детей смежными специалистами (нейроофтальмологами, отоларингологами и др.).

Правильная оценка состояния ребенка в остром периоде ЧМТ в совокупности с данными дополнительного обследования способствует определению клинической формы ЧМТ, что в свою очередь позволяет врачу своевременно назначить соответствующее лечение.

Рентгенологическое исследование детей имеет большое значение в диагностике степени тяжести травмы, особенно у детей первого года жизни, у которых в 81 % случаев [Гридасова Н. А., 1999] обнаруживаются переломы костей черепа при отсутствии неврологической симптоматики. Поэтому краниографию необходимо производить всем детям с ЧМТ независимо от тяжести состояния ребенка с целью диагностики перелома костей черепа и уточнения данных неврологического и соматического статуса. Исследование во всех случаях начинают с обзорных краниограмм, от результатов которых зависит дальнейшее целенаправленное обследование.

Из нейрофизиологических методов исследования предпочтение отдается электроэнцефалографии. Даже при сравнительно легких формах повреждения головного мозга выявляются различной выраженности диффузные общемозговые изменения типа дезорганизации частоты колебаний, дизритмии, гиперсинхронизации основного ритма, элементы патологической медленной активности. Такого рода изменения могут сохраняться достаточно длительно.

Эхоэнцефалографический метод позволяет выявить наличие объемного образования (гематома, гидрома, абсцесс и др.) в полости черепа и таким образом уточняет показания к оперативному лечению.

Ультрасонографический метод позволяет оценить, особенно у детей раннего возраста, структурно-функциональное состояние мозга ребенка в динамике.

Ультразвуковое исследование – транс(интра)краниальная допплерография используется как метод дополнительного обследования, оценивающий кровоток в магистральных сосудах мозга, расположенных интра(транс)краниально.

Клинические формы черепно-мозговой травмы у детей разного возраста

Сотрясение головного мозга. У детей грудного и раннего возраста сотрясение головного мозга (СГМ) в основном протекает без нарушений сознания и клинически характеризуется вегетососудистыми проявлениями и соматическими симптомами. В момент травмы – резкий крик, вялость, сонливость, бледность кожного покрова, несколько позже – нарушения сна, диспепсические явления (срыгивания, жидкий стул). Все симптомы проходят в течение первых трех суток. У детей старшего возраста сотрясение головного мозга может также протекать без утраты сознания, а вышеописанные симптомы более выражены. Клинически может наблюдаться спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменения мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Общее состояние улучшается в течение первых трех суток.

Ушиб головного мозга легкой степени. У детей грудного и раннего возраста в 50 % случаев, а у детей до одного года в 80 % случаев ушиб головного мозга (УГМ) легкой степени сопровождается переломом костей свода герепа. Как правило, состояние детей на момент поступления в стационар удовлетворительное. Клиническая картина складывается из общемозговых и стволовых симптомов. Потеря сознания кратковременна (несколько секунд, минут) или отсутствует. После травмы наблюдается бледность кожного покрова, беспокойство, переходящее в вялость, сонливость и сон. Выраженные диспепсические расстройства в виде анорексии, поноса, срыгиваний, рвоты. В двигательной сфере – диффузное снижение мышечного тонуса с оживлением или снижением сухожильных рефлексов, асимметрия двигательной активности конечностей. Часто у детей до года ушиб головного мозга легкой степени сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, которое протекает без выраженных менингеальных симптомов. Наличие перелома костей свода черепа всегда свидетельствует об ушибе головного мозга, несмотря на удовлетворительное состояние, отсутствие потери сознания и очаговой неврологической симптоматики.

У детей дошкольного и школьного возраста ушиб головного мозга легкой степени проявляется более отчетливой клинической картиной. Чаще имеет место утрата сознания, головокружение, спонтанный нистагм, более четко определяются очаговые неврологические симптомы в виде гемисиндрома с центральным поражением VII и XII черепных нервов, изменением мышечного тонуса, повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами. На глазном дне определяется сужение или расширение артерий. При компьютерно-томографическом исследовании обнаруживаются очаги пониженной плотности, локализующиеся соответственно месту приложения удара в корково-подкорковых зонах, регрессирующие в течение двух недель.

Ушиб головного мозга средней степени у детей раннего возраста может проявляться в виде кратковременной утраты сознания (несколько секунд, минут), многократной рвоты, общей вялости, адинамии.

Из стволовой симптоматики определяется непостоянный горизонтальный нистагм, анизокория, нарушение конвергенции, реже – снижение корнеальных рефлексов, ограничение взора вверх. Очаговые полушарные симптомы проявляются в виде асимметрии двигательной активности и сухожильных рефлексов, фокальных судорог. На глазном дне выявляется расширение вен сетчатки. Субарахноидальное кровоизлияние, диагностированное при люмбальной пункции, сопровождается менингеальными симптомами и повышением температуры тела в течение 3 – 5 сут. Ликворное давление обычно остается нормальным или повышено до 180 – 250 мм вод. ст.

В дошкольном и школьном возрасте клиническая картина ушиба головного мозга средней степени проявляется более отчетливо – потеря сознания может быть длительной, до 1 ч. Общемозговые, полушарные и стволовые симптомы выражены ярче и более длительно, присоединяется расстройство чувствительности в виде гемианестезии на лице и руках, преходящие нарушения речи. На глазном дне выявляются признаки повышенного внутричерепного давления, застойные диски зрительных нервов. Неврологическая симптоматика развивается чаще непосредственно после травмы в сроки от нескольких минут до трех часов, реже через несколько дней. Клиническая картина может сохраняться в течение 3 нед. Компьютерное томографическое исследование чаще выявляет очаги пониженной плотности как в области удара, так и в области противоудара.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. Особенности клинического течения травматической болезни головного мозга при УГМ тяжелой степени определяются формированием в момент травмы очагов деструкции преимущественно в полюсно-базальных отделах лобной и височной долей мозга по механизму удара или противоудара, особенно у детей до одного года. Преобладают множественные крупноочаговые, в основном двусторонние, повреждения коры и прилежащих отделов белого вещества, что и определяет тяжесть состояния пострадавшего. Утрата сознания (кома) после травмы длится от нескольких часов до нескольких суток.

УГМ тяжелой степени наиболее типично проявляются у пострадавших дошкольного (4 – 6 лет) и школьного (7 – 14 лет) возраста.

Среди очаговых симптомов ведущее место принадлежит двигательным нарушениям (пирамидный, экстрапирамидный синдромы), могут возникать фокальные эпилептические припадки. У пострадавших в коме, развившейся в момент травмы или позднее при углублении тяжести состояния (нарастающий отек мозга, кровоизлияние в зоне ушиба), выявляются дислокационные стволовые симптомы преимущественно тенториального уровня – «плавающие» движения глазных яблок, ограничение взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси. У отдельных больных эти симптомы сочетаются с выпадением или нарушением структуры окулоцефалического рефлекса, понижением или повышением мышечного тонуса и др.

На глазном дне преобладают изменения, характерные для ангиопатии или ретинопатии (сужение, патологическая извитость артерий, расширение вен, перипапиллярный отек). У Упострадавших обнаруживаются застойные диски зрительных нервов – от начальных до резко выраженных. УГМ тяжелой степени часто (в /наблюдений) сопровождают повреждения костей черепа – единичные или множественные линейные переломы свода и основания, многооскольчатые вдавленные переломы свода. При люмбальной пункции обнаруживается субарахноидальное кровоизлияние; давление ликвора обычно повышено.

Ушибы мозга тяжелой степени на КТ наиболее часто выявляются в виде зоны неоднородного повышения плотности в пределах одной-двух долей больших полушарий, иногда в мозжечке.

Диффузное аксональное повреждение мозга. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) мозга по биомеханике и патогенезу связано с так называемой травмой углового или ротационного ускорения-замедления (дорожно-транспортные происшествия, падение с большой высоты и пр.). В основе травмы мозга лежит натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. В зависимости от тяжести первичной травмы мозга и сопутствующих осложнений (гипоксия) продолжительность комы колеблется от нескольких часов до 3 и более нед. По мере нарастания тяжести повреждения мозга более характерными становятся генерализованные познотонические (постуральные) реакции, сопровождающиеся симметричной либо асимметричной симптоматикой децеребрации и декортикации, горметоническими пароксизмами как спонтанными, так и легко провоцируемыми болевыми и другими раздражениями.

Более чем у половины больных наблюдаются угрожающие расстройства жизненно важных функций – нарушения частоты и ритма дыхания, тахи– или брадикардия, снижение и реже повышение артериального давления. Особой выраженности и частоты достигают стволовые симптомы. Уже в первые минуты после травмы у многих пострадавших выявляются отчетливые признаки поражения среднего мозга – угнетение или выпадение фотореакции зрачков, ограничение или отсутствие рефлекторного взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной и горизонтальной оси, анизокория. Отмечаются периодические спазмы взора, чаще вниз, снижение либо оживление сухожильных рефлексов, угнетение брюшных, корнеальных, глоточного рефлексов, изменения мышечного тонуса от выраженной гипотонии до резкого нарастания в различных мышечных группах, включая мышцы лица, плечевого пояса, нарушения или выпадение окулоцефалического рефлекса.

При ДАП часто наблюдаются тетрапарезы; в зависимости от преобладания поражения пирамидной или экстрапирамидной системы парезы мышц на одной стороне могут быть преимущественно пирамидными, на другой – экстрапирамидными. Высокий мышечный тонус способствует возникновению контрактур.

Ведущим КТ-признаком ДАП является увеличение объема больших полушарий, проявляющееся сужением боковых и/или III желудочков, подоболочечных конвекситальных и базальных пространств.

Нередко при этом обнаруживаются мелкоочаговые геморрагии в семиовальном центре, мозолистом теле, паравентрикулярной зоне, подкорковых ганглиях, орально-стволовых образованиях (от 0,3 до 1 см в диаметре).

Расправление желудочковой системы, субарахноидальных пространств часто отмечается в первые две недели с развитием на 3 – 4-й неделе четких признаков диффузной атрофии мозга и посттравматической гидроцефалии.

Сдавление головного мозга (СдГМ) характеризуется опасным для жизни нарастанием непосредственно после травмы или спустя какой-то промежуток времени после нее общемозговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление тахикардии, ограничение взора вверх, снижение или угнетение зрачковых реакций, двусторонние патологические знаки и др.) симптомов.

В зависимости от тяжести и вида первичного повреждения мозга (сотрясение, ушиб мозга различной степени, диффузное аксональное повреждение), на фоне которого развивается травматическое сдавление мозга, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым либо отсутствовать.

Ведущей причиной сдавления головного мозга у детей являются оболочечные, главным образом эпидуральные, реже субдуральные, гематомы, далее следуют вдавленные переломы, внутримозговые гематомы, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.

Клиническое проявление сдавления мозга во многом определяется сопутствующими очаговыми ушибами и возрастными особенностями (чем младше ребенок, тем менее вероятны типичные признаки прогрессирующего сдавления мозга). Классическая последовательность развития компрессионного синдрома – «светлый промежуток», гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез – отмечается примерно в четверти наблюдений, преимущественно у пострадавших старше 10 лет. На первый план часто выдвигаются признаки нарастающего нарушения сознания и внутричерепной гипертензии, стволовые симптомы, а в раннем возрасте – эпилептические припадки и обнаруживаемые при субдуральных гематомах ретинальные кровоизлияния.

У младенцев доминирующее диагностигеское знагение приобретает фактор острой кровопотери вплоть до угрожающих проявлений анемии.

Среди гематом «атипичной» локализации наиболее часты гематомы задней черепной ямки. В отличие от супратенториальных они имеют небольшой объем (15 – 30 мл), располагаются преимущественно над одной из гемисфер мозжечка, их источником обычно является венозное кровотечение. К наиболее постоянным условиям их развития относится приложение травмирующей силы к шейно-затылочной области и повреждение затылочной кости. Для клинической картины характерны локальные боли в шейно-затылочной области, повторная рвота, головокружение в связи с переменой положения головы и тела в пространстве, относительное снижение мышечного тонуса на стороне кровоизлияния, ригидность мышц затылка, тенденция к подострому развитию клинических симптомов с развернутым «светлым промежутком».

К наиболее типичным особенностям течения внутримозговых гематом у детей следует отнести «светлый промежуток» (обычно стертый), постепенно углубляющиеся признаки компрессионного синдрома (подострое течение), при подкорковой локализации – выраженность и стойкость проявления очаговых симптомов (пирамидноэкстрапирамидный синдром).

Эпидуральная гематома при КТ-исследовании характеризуется двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоной повышенной плотности (в пределах одной-двух долей), примыкающей к костям свода и основания черепа, с отчетливым внутренним контуром, обращенным к поверхности ТМО.

Субдуральные гематомы при КТ чаще характеризуются серповидной зоной измененной плотности (повышенной в острой фазе процесса, пониженной – при хроническом течении), расположенной между костями черепа и веществом мозга. В отдельных наблюдениях гематома может иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправильную форму. В большей части случаев субдуральные гематомы имеют значительную протяженность в лобно-затылочном направлении и сверху вниз, распространяясь на все полушарие или большую его часть.

Возрастные особенности клинического течения черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести у детей

Особое внимание следует обратить на группу больных с так называемым повреждением мягких тканей головы (ПМТГ). По нашим данным [Гридасова Н. А., Кондаков Е. Н., Лебедев Э. Д., 1999], в структуре травмы головы в Санкт-Петербурге (1994 г.) преобладают ПМТГ – 60,3 %. На долю СГМ приходится 32,8 %, УГМ легкой степени – 5,6 %, УГМ средней степени – 0,9 %, УГМ тяжелой степени – 0,4 %. Без учета ПМТГ структура ЧМТ распределяется следующим образом: СГМ – 83 %, УГМ легкой степени – 14 %, УГМ средней степени – 2 %, УГМ тяжелой степени – 1 %.

По нашему мнению, представленные данные помогут практическому врачу в выборе правильной тактики ведения ребенка с травмой головы.

Особенностями клинигеского тегения острого периода ЧМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего и младшего возраста являются:

– малосимптомное течение ЧМТ средней степени тяжести;

– высокий процент переломов свода черепа: у детей до 4 лет – в 50 % случаев, до одного года – в 81 %;

– ухудшение состояния ребенка на 3 – 5-е сутки после травмы (что приводит к поздней госпитализации).

Кажущаяся легкость клинического течения ЧМТ у детей раннего и младшего возраста не всегда отражает истинную тяжесть травмы.

Больной И., 9 мес. (и/б 4049, ДГБ № 19, 1995 г.), упал дома со стула, ударился затылочной областью о пол. Закричал, развилась сонливость, быстро перешедшая в сон. На следующий день мать обнаружила припухлость мягких тканей головы в месте ушиба. Ребенок осмотрен в детской поликлинике на 3-й сутки после травмы и госпитализирован в ДГБ № 19 с диагнозом «закрытая ЧМТ, СГМ, кефалогематома правой теменной области». Поступил в больницу в удовлетворительном состоянии. Рентгенологически выявлен перелом правой теменной кости. На ЭЭГ (на 2-е сутки после госпитализации) – умеренные диффузные изменения электрической активности с преобладанием в правом полушарии с вовлечением в патологический процесс стволовых структур на диэнцефальном уровне. Неврологически выявлялась диффузная мышечная гипотония, анизорефлексия. Проведено пункционное удаление подапоневротической гематомы объемом 5 мл. Назначено лечение: диакарб, аспаркам, димедрол, люминал, витамины группы В, алоэ подкожно. Выписан домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога детской поликлиники с диагнозом «закрытая ЧМТ, УГМ легкой степени. Перелом правой теменной кости. Подапоневротическая гематома теменной области».

Наши данные позволяют утверждать, что перинатальная отягощенность, патология беременности и родов накладывают отпечаток на исходное состояние здоровья ребенка, утяжеляя клиническое течение травматической болезни, особенно у детей грудного и младшего возраста.

Малосимптомное течение острого периода травмы у детей в сочетании с ограниченным речевым контактом (из-за возраста пациента) затрудняет выяснение жалоб, анамнеза травмы и приводит к поздней госпитализации (на 3-5-е сутки). На фоне малосимптомного течения обращает на себя внимание частота перелома костей свода черепа (81,3 % случаев у детей до 1 года), что свидетельствует о тяжести травмы, несмотря на отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

Выявлена прямая корреляция между клиническим течением травмы и возрастом пострадавшего, т. е. чем младше ребенок, тем симптоматика менее выражена.

При изучении отдаленного периода травмы и при анализе распределения ведущих симптомов по клиническим формам острого периода было обнаружено их численное преобладание у детей с ПМТГ. Это, по нашему мнению, объясняется тем, что типичное для детей раннего возраста малосимптомное (бессимптомное) течение ЧМТ приводит к ошибочному диагнозу ПМТГ. Больные с ПМТГ не проходят полного клинико-инструментального обследования, не учитывается имеющийся у ребенка органический фон, который усугубляет течение травматической болезни, и поэтому они не получают соответствующего лечения.

Так, в отдаленном периоде травмы эпилептические приступы были отмечены у 22,4 % детей. При более детальном исследовании определено, что эпилептические приступы чаще (45 %) наблюдаются у детей, перенесших ПМТГ, что также можно объяснить недиагностированной ЧМТ в остром периоде травмы.

При КТ и МРТ-исследованиях органические изменения обнаруживаются у 61,1 % детей, перенесших как ПМТГ, так и ЧМТ. Изменения в виде атрофии коры полушарий головного мозга или мозжечка, расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств, субарахноидальных и внутримозговых кист, ликворной гигромы были выявлены у 38,9 % детей с УГМ, у 16,7 % – с СГМ и у 5,6 % – с ПМТГ.

При транскраниальной допплерографии выявлены изменения у 90 % пострадавших (у детей с ПМТГ – 27,8 %, с СГМ – 27,8 %, с УГМ – 44,7 %) в виде вазоспазма церебральных сосудов, затруднения венозного оттока, что проявляется в начальных или выраженных признаках вертебробазилярной недостаточности. Это также свидетельствует в пользу того, что на детей с ПМТГ следует обращать особое внимание и использовать все диагностические возможности для уточнения тяжести травмы.

Существенные изменения выявляются при ЭЭГ-исследованиях у всех детей, перенесших травму головы независимо от степени ее тяжести (ПМТГ, СГМ, УГМ). Они заключаются в диффузных изменениях различной степени выраженности, в том числе на уровне срединных структур, фокальных патологических проявлений.

Отмечается межполушарная асимметрия (42,2 %) с преобладанием высоковольтных, иногда пароксизмальных колебаний в затылочных отделах правого полушария. Возникают вспышки высокоамплитудной полиморфной активности (26,6 %), включающие в себя колебания медленного диапазона (17,7 %), в отдельных случаях (8,9 %) пик-волновые комплексы.

Наиболее выраженные диффузные изменения на ЭЭГ отмечаются у детей, перенесших травму в возрасте до 3 лет: распространенные грубые общие изменения биоэлектрической активности, указывающие на вовлечение в патологический процесс мезодиэнцефальных образований ствола головного мозга, а также выраженные пароксизмальные проявления.

Несмотря на благоприятное клиническое течение острого, подострого и отдаленного периодов ЧМТ легкой и средней тяжести, при ЭЭГ-исследовании у 70 % пациентов сохраняются диффузные нарушения различной степени выраженности, а у 30 % отмечается нарастание патологической активности в виде распространенных грубых общих изменений биоэлектрической активности с вовлечением в патологический процесс мезодиэнцефальных образований ствола головного мозга с выраженными пароксизмальными проявлениями. По нашему мнению, это обусловлено специфическим течением травматической болезни, при которой в процесс вовлекаются глубинные структуры головного мозга, особенно при несоблюдении режима лечения в остром, подостром и отдаленном периодах травмы.

У детей, получавших адекватное лечение в остром (нейрохирургический стационар) и отдаленном (диспансерное наблюдение) периодах, отмечается уменьшение или исчезновение клинической симптоматики, что подтверждается при ЭЭГ-исследовании в виде нормализации основного ритма, исчезновения волн патологической активности, снижения порога пароксизмальной активности. При отсутствии лечения положительная клиническая и ЭЭГ-динамика отсутствуют.

В качестве контроля лечения СГМ у детей предлагается [Мидленко А. И., 2000] использовать иммунологические показатели – Т-лимфоциты и их субпопуляции, В-лимфоциты, иммуноглобулины М, G, А, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови, индекс афинности лимфоцитов (ИАТл). По данным этого автора, острый период СГМ характеризуется стойкой супрессией иммунной системы за счет количества Т-1 клеток, Т-супрессоров и сывороточных IgA с прогрессивным нарастанием ЦИК, который является показателем неблагоприятного прогноза исходов СГМ у детей.

По данным нашего исследования, к факторам риска возникновения последствий травмы головы у детей (ПМТГ, СГМ, УГМ легкой степени) можно отнести:

– неправильно диагностированную клиническую форму ЧМТ;

– травму, не леченную в остром периоде, перинатальную отягощенность, неправильно оцененный преморбидный фон;

– повторные травмы независимо от их тяжести;

– травмы, полученные в возрасте до 5 лет;

– нестабильность шейного отдела позвоночника.

Наш опыт свидетельствует о том, что у детей раннего и младшего возраста острый период ЧМТ средней степени тяжести (УГМ легкой степени) протекает малосимптомно или бессимптомно. По этой причине родители детей, в основном до 1 года, не могут правильно оценить состояние ребенка и, как правило, обращаются к врачу на 3 – 5-е сутки после травмы.

Учитывая высокую обращаемость детей с ПМТГ и ЧМТ в медицинские учреждения, целесообразно всем пострадавшим, особенно детям младшего и раннего возраста, проводить комплексное клинико-диагностическое обследование в стационаре для определения степени тяжести ЧМТ и объема медикаментозного лечения. Во избежание различных последствий (вплоть до органических изменений структур головного мозга у детей с недиагностированной в остром периоде ЧМТ) необходимо рассматривать любое обращение в медицинское учреждение по поводу травмы головы (даже ПМТГ) как обращение по поводу ЧМТ, если имеются хотя бы минимальные жалобы пострадавшего или показания свидетелей о механизме получения травмы, нарушениях сознания, поведения и т. д.

Исходя из вышеприведенных данных, можно сделать вывод о том, что для профилактики последствий ПМТГ и ЧМТ легкой и средней степени тяжести необходимо усовершенствовать существующую систему оказания помощи больным с травмой головы. Предлагается система оказания медицинской помощи, которая должна иметь следующие этапы:

1. На догоспитальном этапе врач «скорой помощи», травмпункта или поликлиники оказывает неотложную помощь, осуществляет подробный сбор анамнеза, описывает механизм получения травмы. При невозможности выяснения обстоятельств травмы и/или наличии общемозговой или очаговой симптоматики врач решает вопрос о госпитализации в специализированный стационар для полного клинико-инструментального обследования в динамике с целью уточнения тяжести ЧМТ и определения тактики лечения. На догоспитальном этапе по мере возможности под наблюдением невролога в поликлинике следует провести нейросонографию головного мозга, ЭхоЭС, рентгенографию черепа, ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, консультацию нейроофтальмолога и педиатра. При подозрении на ЧМТ следует ставить диагноз ЧМТ легкой степени (СГМ) и проводить соответствующее лечение.

Детей с ПМТГ надо наблюдать в течение 72 ч (3 сут.), так как ухудшение состояния у детей раннего возраста даже с ЧМТ средней степени тяжести может наступить на 2 – 4-е сутки после травмы. Наблюдение детей до 1 года и с отягощенным анамнезом (из группы риска) следует проводить в условиях стационара.

2. На стационарном этапе также оказывается первая помощь или ПХО, проводится подробный сбор анамнеза, выясняется механизм травмы. Осуществляется клинико-инстументальное обследование, осмотр нейрохирурга, невролога, нейроофтальмолога, в зависимости от сопутствующей патологии проводятся консультации иных специалистов (педиатра, хирурга, лор-врача, кардиолога, эндокринолога). Инструментальные исследования включают в себя рентгенографию черепа, нейросонографию, КТ или МРТ, ЭхоЭС, ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, лабораторные – 3-кратный с интервалом 5 – 7 дней клинический и биохимический анализ (иммунодиагностика) крови (мониторинг), ликвора (по показаниям), общий анализ мочи. Лечение при ЧМТ легкой и средней степени тяжести заключается в соблюдении постельного режима в течение 10 – 12 дней при СГМ, 15 – 19 – при УГМ легкой и средней степени. Из медикаментозной терапии мы рекомендуем (табл. 9):

– антигистаминные препараты – первые 2 дня;

– седативные препараты – первые 2 – 3 дня;

– гипотензивная терапия – первые 7 – 10 дней (предпочтение отдается диакарбу);

– противосудорожная терапия с целью снижения пароксизмальной активности головного мозга (депакин, финлепсин, фенобарбитал) – 3 мес.;

– сосудистые препараты, нормализующие микроциркуляцию и метаболизм головного мозга (кавинтон, актовегин, трентал, циннаризин) – 3 мес. с 5 – 7-го дня после получения травмы;

– иммунокорректоры (тимолин) – 7 – 10 дней;

– антиоксиданты и витамины группы В, в том числе магне-В, – 1 мес.;

– симптоматическая терапия;

– лазерное воздействие на область вилочковой железы, сонных и позвоночных артерий (на синокаротидные зоны и область сонного бугорка 6-го шейной позвонка попеременно), селезенки (уровень 9 – 11-го ребра по среднеаксилярной линии), акупунктурные точки;

– при САК – антибиотики, гемостатическая терапия.

Оперативное лечение может заключаться в проведении ПХО раны, по показаниям – костно-пластической или декомпрессивной трепанации с устранением сдавления головного мозга.

3. В подостром и отдаленном периодах дети с ЧМТ должны находиться под диспансерным наблюдением невролога в течение 2 – 3 лет. Необходимо 1 раз в 6 мес. проводить нейросонографию, ЭхоЭС, ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, осмотр нейроофтальмолога. Медикаментозное лечение, проведенное в остром периоде, следует повторять 1 – 2 раза в год в течение 2 – 3 лет в зависимости от клинической симптоматики и данных инструментальных методов обследования (противосудорожная, гипотензивная, сосудистая, витаминотерапия).

Таблица 9

Примечания.

* – Для детей старшего возраста доза фузидин-натрия 20 – 30 мг/кг.

** – Доза левомицетина – основания: 1 г левомицетина стеарата содержит 0,55 г левомицетина.

– Суточная доза полимиксина М сульфата для детей до 3 – 4 лет – 100 тыс. ЕД; детям 5-7 лет – 1400 тыс. ЕД; детям 8-10 лет – 1600 тыс. ЕД; детям 11 – 14 лет – 2000 тыс. ЕД.

У детей с ЧМТ легкой и средней степени тяжести, а также с ПМТГ, соблюдавших вышеизложенные рекомендации, в 60 % случаев отмечено выздоровление, подтвержденное данными ЭЭГ-исследования.

Дети с изолированными ПМТГ и СГМ, не получавшие в остром периоде травмы адекватного лечения, в отдаленном периоде (через несколько месяцев и даже лет после травмы) предъявляют самые разнообразные жалобы на головные боли, снижение памяти, работоспособности, расстройства сна, эпилептические припадки. Эти жалобы находят объективное подтверждение при ЭЭГ, ЭхоЭС, КТ или МРТ-исследованиях.

По нашему мнению, представленные данные помогут практическому врачу в выборе правильной тактики лечения ребенка с травмой головы. Остается подчеркнуть следующие основные положения:

1. Детей с повреждением мягких тканей головы необходимо обследовать и лечить как пациентов с черепно-мозговой травмой легкой степени. Все дети в остром периоде травмы головы должны проходить обследование и при необходимости – лечение в стационарах. В подостром и отдаленном периодах – находиться на диспансерном наблюдении и продолжать лечение в стационаре при нарастании клинической симптоматики или отрицательных данных инструментальных методов исследования. Перечень и дозы препаратов, которые могут быть использованы в лечении детей, представлены в табл. 9.

2. Факторами риска возникновения травматической болезни мозга с развитием последствий в отдаленном периоде являются: перинатальная отягощенность, повторные травмы, ЧМТ, полученные в возрасте до 5 лет, нестабильность шейного отдела позвоночника, травма, не леченная в остром периоде.

Таким образом, несмотря на имеющиеся успехи в диагностике и лечении ЧМТ у детей, данная проблема остается важной, так как кроме указанных особенностей клинических проявлений травмы отмечается рост ее распространенности (8,17 случаев на 1000 детского населения). При этом число пострадавших именно с сотрясением головного мозга составляет 6,76 случаев на 1000 детского населения, что соответствует 82,7 % в структуре ЧМТ. Также очень велика доля детей, получивших повреждение мягких тканей головы, – 60,3 % в структуре всех травм головы. Именно эти формы травмы в отдаленном периоде дают самый высокий процент последствий. Важно помнить, что травма головного мозга, полученная в детском возрасте, когда еще идет процесс формирования организма, отрицательно сказывается через много лет уже во взрослом периоде жизни человека.

Наиболее часто в черепно-мозговых травмах у детей виноваты родители или другие взрослые, которые недостаточно контролируют поведение малышей и его игры. Нередко травмирование происходит в самых привычных и обыденных ситуациях, например, при пеленании, одевании, купании или кормлении.

Любое механическое воздействие может стать причиной травмы головы. События могут разворачиваться в нескольких вариантах:

1. Нарушение целостности кожи и нижележащих тканей, покрывающих череп малыша снаружи;
2. Повреждение костей черепа;
3. Повреждение мозговой оболочки.

Нередко эти варианты повреждений сочетаются между собой.

Немного о причинах:

Факторы, приводящие к черепно-мозговым травмам у детей, весьма разнообразны и отличаются в зависимости от возраста детей:

До трех лет наиболее частыми причинами являются падения с поверхности стола, дивана, кровати, коляски, из рук взрослого;

В более старшем возрасте причинами могут быть падения с большой высоты - окон, лестницы, крыш, деревьев.

По мере взросления ребенка возрастает вероятность получения спортивной травмы головы. Мальчики травмируются в несколько раз чаще, чем девочки.

В любом возрасте существует риск получить такой вид травмы в результате дорожно-транспортного происшествия, во время катания на велосипеде, самокате, коньках, лыжах и других видах транспорта.

Задача взрослых - быть предельно внимательными и осторожными!

Типы травм:

Черепно-мозговые травмы делят на 2 большие группы:

1. Открытые . Сопровождаются нарушением целостности черепа, в результате чего мозговые оболочки начинают контактировать с окружающей средой. Это наиболее опасный тип травм, поскольку имеется повышенный риск инфицирования и воспаления в головном мозге;

2. Закрытые. Целостность мягких тканей и черепа не нарушена.

Особенность проявлений травм головы у малышей:

Детки до 3-4-летнего возраста теряют сознание крайне редко;

Возможна потеря памяти или провалы в ней, что постепенно устраняется;

Головная боль характерна для всех детей, кроме младенцев. При травмах легкой степени она проходит в покое. Применение лекарственных препаратов в таких случаях не требуется;

Рвота. При тяжелых видах травм она носит многократный характер, при легких травмах рвота является однократным явлением;

Нарушения со стороны зрачков. Характеризуется вялостью. Зрачок не реагирует на свет;

Замедление пульса - тревожный сигнал. Как правило, он указывает на наличие внутричерепного кровотечения, образование гематомы и повышение внутричерепного давления;

Гематомы в детском возрасте встречаются нечасто. В очень раннем возрасте основной признак гематомы - это анемия и повышение внутричерепного давления. Проявления - повышенное беспокойство, частые срыгивания, напряжение родничка;

У детей состояние нормализуется на 3-4 дня раньше, чем исчезают ведущие признаки нарушений работы мозга и его повреждения. Это отягощает диагностику и лечение травм, поскольку один из важнейших немедикаментозных принципов лечения - соблюдение постельного режима, которым многие ошибочно пренебрегают.

Обследование малыша с черепно-мозговой травмой:

Ребенку, который получил такой вид травмы, необходимо очень тщательное медицинское обследование для выявления степени ее тяжести.

Как правило, детям назначаются такие виды обследований:

1. Осмотри хирурга-травматолога, нейрохирурга, невролога;

2. Нейросонография (УЗИ мозга);

3. Компьютерная томография;

4. МРТ (магнитно-резонансная томография);

5. Обзорная краниография. Это доступный способ обследования детей в больницах;

6. Люмбальная пункция позволяет определить форму и оценить тяжесть травмы;

7. Осмотр офтальмолога крайне важен при любой форме повреждения головы.

Гематома и рассечение - наиболее безобидные проявления травм:

Даже при незначительной травме на поверхности кожи головы и нижележащих тканях появляется синяк (гематома). Чтобы помочь малышу достаточно на место повреждения положить холодный компресс.

Если кроха ударился об острый край какого-либо объекта, то вполне вероятно рассечение тканей и кровотечение. В таком случае необходимо обратиться к врачу как можно скорее. Специалист обработает рану и выберет дальнейшую тактику лечения. Вполне вероятно, что для соединения рассеченных тканей необходимо будет наложить швы или специальный медицинский пластырь.
Обязательно в таком случае врач поинтересуется у родителей, когда ребенку была сделана последняя прививка от столбняка.

Гематома и рассечение, как правило, достаточно быстро проходят без особого серьезного лечения.
Насторожить родителей должны такие признаки:

1. Место травмы увеличивается в размерах, отекает;
2. Медленное восстановление места повреждения;
3. Сильное воспаление и нагноение;
4. Длительная болезненность места повреждения;
5. Головные боли;
6. Тошнота, рвота, головокружения.

В таком случае малышу понадобится более тщательное обследование и хирургическое вмешательство.

Повреждение целостности костей черепа - одно из самых опасных состояний:

Такие травмы очень опасны для жизни малышей. Они длительно заживают, оставляя внутренние спайки и рубцы.

При таких травмах у детей часто отмечается перелом костей черепа, защищающих нежные внутренние оболочки и отделы мозга. Особенность такого типа травмирования у маленьких детей следующая:

1. Возникают только при очень сильном ударе;

2. Черепные кости у маленьких детей гибкие, пластичные и не окостеневшие, швы между ними неплотные. У очень маленьких родничок не зарос. При травме у детей в таком возрасте высокая вероятность расхождения костей и дальнейшее их неправильное соединение;

3. Часто при травмах у детей не отмечается повреждение мозговых оболочек;

4. Разрывы твердых и паутинных оболочек мозга у малышей возможны только при сильнейших ударах. Мозговая жидкость начинает сочиться через разломы в костях и вызывать появление отека - важного диагностического признака.

При обширных травмах черепа, которые ребенок может получить при аварии или катастрофе, всегда имеются множественные переломы черепных костей, а их обломки травмируют оболочки мозга, приводят к кровоизлиянию и сдавливанию мозга, что является очень опасным.

Переломы основания черепа:

Это очень опасные формы травм, поскольку в основании черепа ребенка располагаются самые важные центры, регулирующие жизненные процессы во всем организме. Наиболее опасным последствием таких травм является бактериальное инфицирование из носоглотки, уха, которое часто приводит к воспалительным процессам в оболочках спинного мозга, что грозит инвалидностью малыша.

Кровоизлияния в головной мозг - крайне опасное последствие травмы:

Если вследствие ушибов головы произошло кровоизлияние в мозг, то формируются места скопления крови и гематомы, сдавливающие многие отделы и повреждающие дыхательный и сосудистый центры. Сдавливание может быть настолько большим, что полностью прекращается функционирование организма ребенка.

Главные признаки кровоизлияния следующие:

1. Угнетение сознания;
2. Сонливость;
3. Головные боли;
4. Тошнота;
5. Рвота;
6. Судороги.

На месте кровоизлияния образуется гематома. Ее размеры зависят от обширности поражения. Обширные гематомы удаляются хирургическим путем.

Приобретенная гидроцефалия:

Является опасным осложнением и последствием травмы головы у малышей. При этом в полости черепа накапливается избыток спинномозговой жидкости.

Причина - спайки и рубцы, образующиеся в результате травмирования головы и препятствующие нормальному оттоку жидкости.

Очень важно после травмы серьезно обследовать состояние мозга у пострадавшего малыша. До момента закрытия родничка прекрасным и информативным методом является ультразвуковое исследование головного мозга - нейросонография.

Гидроцефалия несет высокую опасность для дальнейшего развития ребенка. Основные осложнения следующие:

1. Задержка развития моторики малыша;
2. Задержка психического развития;
3. Заторможенность физического развития.

Особенности лечения приобретенной гидроцефалии:

1. Лечение заключается главным образом в установлении шунтирующей системы и создание оттока избытка жидкости. Это оперативное вмешательство, которое необходимо провести как можно скорее. Это позволит минимизировать поражение головного мозга малыша и предупредить опасные последствия.

2. Очень важно родителям ребенка, которому установили шунт, пройти инструктаж, где подробно расскажут об особенностях ухода за малышом и проверке правильности функционирования системы.

3. Дети с гидроцефалией - это постоянные пациенты специализированных нейрохирургических институтов.

Другие последствия:

1. Сотрясения и ушибы мозга;
2. Эпилепсия. При серьезных травмах головы детям могут быть назначены противоэпилептические лекарственные препараты в профилактических дозах;
3. Частичный паралич или парез мышц всего тела, что часто происходит при повреждении двигательных центров мозга. Главный принцип лечения - это физическая реабилитация, которая является очень продолжительной и медикаментозная терапия, направленная на снятие спазма мышц и улучшение работы и кровоснабжения мозга;
4. Нарушения двигательных функции рук и ног;
5. Нарушения координации движений;
6. Нарушения речи;
7. Сложности при приеме пищи;
8. Ухудшение зрения;
9. Косоглазие;
10. Повышенное внутричерепное давление;
11. Задержка умственного и психического развития;
12. Пониженная или повышенная возбудимость нервной системы;
13. Снижение успеваемости.

Принципы лечение травм головы у детей:

Устранение последствий травмирования может продолжаться несколько лет. Дети с осложнениями нуждаются в контроле со стороны таких специалистов:

Невролог;
Психотерапевт;
Педиатр;
Реабилитолог;
Психолог;
Логопед.

Лечение травм тяжелой степени:

У малышей такими травмами должен заниматься только специалист!

Тяжелые формы травм головного мозга важно начинать лечить уже в карете неотложной помощи, поскольку упущенное время может стоить малышу жизни! В дальнейшем ребенка экстренно госпитализируют в стационар (детскую хирургию, нейрохирургию или неврологию), где проводится серьезный комплекс мероприятий, направленный на спасение жизни и нормализацию функционирования детского организма.

Лечение сотрясений мозга:

Важно ребенка с нетяжелыми формами черепно-мозговых травм своевременно показать специалисту. Лечение сотрясений мозга зависит от тяжести повреждений и может проводиться в домашней обстановке или в стационаре.

Прежде всего малышу необходимо создать состояние полного покоя! В течение десяти суток (иногда и дольше) от момента повреждения необходимо соблюдать строгий постельный режим. Малышу запрещено:

Чтение;

Прослушивание музыки;

Просмотр телевизора.

Медикаментозное лечение, как правило, проводится в условиях стационара под контролем врачей в течение двух недель.
На протяжении двух недель после выздоровления малыш не должен посещать образовательные учреждения и заниматься физическими упражнениями и спортом.

Средняя продолжительность лечения сотрясений - один месяц.

Лечение ушиба головного мозга:

При наличии ушиба главные направления лечения будут такими же, как и при сотрясении. Главное отличие - более длительные сроки терапии и реабилитации (соблюдение постельного режима и обеспечение полного покоя две недели), а также более широкий спектр необходимых лекарственных препаратов. В отделении малыши с ушибами мозга проводят, как правило, 21 сутки. В течение одного месяца после выписки ребенок должен находиться на амбулаторном лечении в домашних условиях.

                           Будьте здоровы! Серьезно относитесь к любым травмам головы у малышей!