Показания к хирургическому лечению пороков сердца. Хирургическое лечение пороков сердца. Лечение в послеоперационном периоде

Деньги людям снятся часто. Примечательно, что большинство людей запоминает такие видения - вероятно, потому, что на реальную жизнь финансы оказывают огромное влияние, и на подсознательном уровне мы считаем, что сон о них очень важен. Даже скептики пытаются разгадать, что он может значить. Тем более интересно, к чему снятся доллары, ведь наяву они символизируют не только достаток, но и стабильность. Значит, верное разъяснение видения вдвойне важно.

Основные толкования

Для того чтобы предельно точно понять, к чему снятся доллары, сначала обращают внимание на то, в каком они виде. Золотые монеты предрекают, что в обозримом будущем вы совершите неблаговидный поступок, причем сами это будете осознавать. Серебряные подтверждают вашу корыстность; если во сне присутствовал кто-то знакомый, свои интересы вы собираетесь решить за его счет.

Совсем иначе трактуется, к чему снятся доллары бумажные. Большинство толкователей считает, что они обещают вскорости перемены, причем благополучные. И необязательно они будут связаны с финансами. Другие сонники считают, что долларовые купюры снятся к долгам. Оба мнения сходятся в одном: чем большее количество приснилось вам, тем больших масштабов предстоят события.

Интересно объяснение, к чему снятся доллары вперемешку с другой валютой или «родными» деньгами. Толкователи говорят, что вам предстоит серьезный выбор, могущий кардинально изменить всю вашу жизнь. В принципе, вы уже решились на что-то, но не уверены в правильности выбора и мечетесь в колебаниях. Рекомендуется еще раз проанализировать события и попробовать просчитать последствия решающего шага.

К чему снятся пачки долларов?

Помимо того что приснившиеся большие суммы предвещают масштабные события, банковские упаковки валюты несут дополнительную смысловую нагрузку. Людям, которые занимаются бизнесом, они предвещают скорую прибыль в весомых количествах. Правда, могут понадобиться не менее серьезные вложения.

Людей, с бизнесом не связанных, сон про пачки долларов предупреждает о скором заманчивом предложении, к которому нужно отнестись внимательно, но осторожно, поскольку необязательно оно завершится успехом.

Проявляем осторожность

Разбираясь, доллары, надо обращать пристальное внимание на, казалось бы, несущественные мелочи. В некоторых случаях этот сон может быть предостережением.

1. Оброненная вами и поднятая другим пачка долларов сигнализирует, что соперники поджидают вашей оплошности, чтобы «подставить ножку».
2. Если во сне вы крадете доллары - вас ждут сплетни и интриги. Возможно, впереди у вас предательство со стороны человека, которому вы полностью доверяете.
3. Видение, в котором вы меняете «баксы» на любую другую валюту, обещает скорые денежные потери.
4. Тревожащим является и сон, где вам предлагают деньги умершие друзья или родственники. Хорошо, если вы отказались от этих долларов, в противном случае в реальности вас ждут потери, причем, скорее всего, не финансовые, а жизненные.

И, конечно же, плохо, когда снятся фальшивые доллары. Они предупреждают, что скоро вас ждет капитальный обман или большое потрясение, вплоть до уголовного преследования. Утешительным признаком будет, если вы во сне избавились от подделки, едва ее распознав.

Эмоциональная окраска: важный нюанс

Во многих случаях вернее можно понять, к чему снятся доллары, если вспомнить, какие чувства ты испытывал во сне. Принятые в дар в сочетании с ощущением бессилия и душевной слабости, они значат, что стремление избежать какого-то трудного решения приведет к образованию новых проблем.

Обнаруженные в необычном месте, но не вызвавшие ни удивления, ни радости доллары подсказывают, что работа для вас стала рутиной, и, может быть, пора что-то предпринять по этому поводу.

Сон, в котором вы кому-то должны много долларов и не имеете возможности их отдать, говорит, что ваше новое начинание пока смутно. А чтобы оно завершилось удачей, нужно вести дела честно.

Если снится, что вам торжественно вручают деньги и вы при этом не испытываете отторжения и неловкости, значит, наяву вас будут активно поддерживать в трудную минуту. И, напротив, если вы отдаете пачку долларов, не чувствуя при этом ни досады, ни нежелания этого делать - вскоре вы поступите правильно, ваша душа будет спокойна, а добрый поступок окупится стократно.

Сонник онлайн Доллары много

Сны о бумажных деньгах не такие уж редкие. А поскольку иностранная валюта прочно вошла в ежедневный быт, то придавать ей особое значение не стоит. Если приснилось много долларов, доллары, можно использовать сонник для поиска толкований «бумажные деньги».
Если же в сновидении фигурирует валюта, которой сновидец раньше никогда не видел — толкование такого сна будет другим.

Видеть во сне крупную сумму – к большому выигрышу, значительным финансовым успехам, улучшении состояния. Возможно получение наследства. Видеть во сне много денег, особенно долларов, доллары – говорит о благополучии предпринимательских начинаний.

Толкуя сон, в котором приснились бумажные деньги, нужно обратить внимание на такие особенности:

• просто видеть или обладать крупной суммой;
• считать деньги;
• видеть пачки или разбросанные банкноты;
• находить купюры в необычных местах;
• получать в дар, выиграть или брать у кого-то из рук;
• потерять;
• быть должным.

Толкование в разных сонниках

Если снятся большие деньги, вполне возможно вы на пороге решения своих финансовых проблем, но нужного решения, к чему вы уже давно стремитесь, все никак не можете найти. Сны о большом количестве долларов, доллары – могут означать, что для выхода из сложившейся ситуации, нужна значительная сумма денег, которую собрать не удается уже долгое время. Это как бы проекция мыслеформ на бессознательное «Я» — в таком случае, на сонник можно не надеяться, это сны пустые, и ни к чему особому не приводят.
Настораживающий сон о том, что кто-то из умерших друзей или родственников протягивает деньги. Если при этом видеть много пачек, большие деньги – благоприятным знаком будет отказаться от них. Принять их– означает взять откуп. И в ближайшем будущем будет ждать необратимая потеря. Это будут не обязательно финансовые трудности, вполне возможны конфликты с друзьями, длительное расставание и одиночество.

Сонник Миллера

К исполнению планов

Европейская традиция трактует сны о наличности – как о возможной прибыли от задуманного дела. Если снятся большие деньги, то начинать нужно незамедлительно – позитивный результат не заставит себя долго ждать, особенно если богатство – это главное, к чему стремится сновидец.
Обладать большой суммой – к осуществлению задуманного, вполне возможна смена места работы или вообще рода деятельности.
Украсть много долларов, доллары – интриги и сплетни. Человек, которому доверяешь больше всего – предаст.
Считать крупные купюры – быть причастным к делу, которое станет выгодным.
Солидный выигрыш в казино – скорая прибыль.

Сонник Ванги

Восточноевропейские традиции немного по-другому толкуют увиденные во сне деньги. Это скорее искушение, нежели неоспоримая прибыль. В таком случае, нужный путь необходимо выбирать самому:
Видеть бумажные деньги – к получению наследства, со стороны незнакомых родственников;
Пересчитывать чужие купюры – причастность к чьей-то работе, возможно друзьям понадобится помощь;
Обнаружить в необычных местах – жадность, желание исключительно материальных благ, нежелание помогать близким.

Сонник Фрейда

Выиграть доллары — к достижению цели

Большие деньги – хорошая потенция. Желание весь мир подчинить себе. Возвышение «Альтер Эго» на пьедестал.
Выиграть крупную сумму – достижение целей любой ценой, готовность идти «по трупам».
Потерять или обнаружить недостачу – сомнения в истинности целей, потеря смысла жизни.
Отдавать долг – финансовые трудности, нежелание общаться с противоположным полом.

Велесов сонник

Древнее славянское значение купюр, особенно крупных, увиденных во сне – исполнение задуманного, чего не скажешь о монетах. Бумажные купюры всегда толкуются как успех, удачное завершение дел. Любые серебряные монеты к слезам, и чем больше в диаметре монета – тем серьезней причина возникших трудностей.

• Бумажные деньги – в доме – прибыль.
• Держать в руках – исполнение желания.
• Видеть у других – огорчение, обман.

Значение эмоциональной окраски сна

Общий эмоциональный тон, который чувствуется во сне, очень важен при толковании привидевшихся денег. Обращать внимание нужно на ощущение тревогу, необходимость выбора или чувства собственного бессилия – это все означает возможные финансовые трудности, интриги, сплетни.

Если снятся деньги в руках незнакомого человека, который протягивает их вам в дар, а в душе возникает чувство бессилия и желание решить финансовые трудности легким путем побеждает – ждать беды. Каждая принятая из рук купюра будет означать новую проблему, которые будут накатываться, как снежный ком.
Найти во сне деньги в необычных местах и совершенно этому не удивится – выполнение ежедневной работы, которая не приносит удовольствия.

Задолжать большую сумму и ощущать бессилие, невозможность отдать долг – пока не понятно, к чему приведут предпринимательские начинания. Если выбран честный путь, вполне возможно, что в конце предприятия будет ждать успех.

Хирургическое лечение пороков сердца применяют как при врожденных, так и приобретенных пороках сердца. Показания устанавливают в зависимости от степени нарушения кровообращения. Объем и характер вмешательства зависят от вида порока сердца.

При врожденных пороках сердца с наличием препятствия для движения крови производят операции, устраняющие препятствие: например, рассечение клапанного сужения легочного ствола, иссечение суженного участка аорты при ее коарктации (сужении). При пороках сердца с переполнением малого круга кровообращения производят операции, ликвидирующие сброс крови из одного русла в другое: перевязку артериального протока, ушивание дефекта сердечной перегородки. До последнего времени считалось, что оперативное лечение врожденных пороков сердца лучше производить в трех-, пятилетнем возрасте и позже. В настоящее время развитие анестезиологии, реаниматологии и техники оперативных вмешательств позволяет коррекцию многих врожденных пороков сердца производить в возрасте до 3 лет, в первые годы и даже месяцы жизни.

При приобретенных пороках сердца - при стенозе митрального или аортального отверстий - применяют операции, восстанавливающие проходимость их (см. Комиссуротомия). Устранение недостаточности митрального или аортального клапанов осуществляют путем замещения их искусственными или взятыми от животных (см. Вальвулопластика).

Противопоказаниями к хирургическому лечению порока сердца служат резкие изменения миокарда, состояние тяжелой декомпенсации, стойкие изменения в легких, эндокардит в острой и подострой стадии, тяжелые сопутствующие заболевания.

Хирургическое лечение врожденных пороков сердца

В настоящее время многие из пороков сердца полностью устраняются хирургическим путем, а при некоторых пороках операция уменьшает страдания, повышает устойчивость больных к физической нагрузке, значительно продлевает их жизнь. Но проблема хирургического лечения врожденных пороков сердца полного своего разрешения еще не нашла, хирургия еще бессильна перед такими пороками, как общий артериальный ствол. трикуспидальная атрезия. болезнь Эбштейна и др.

Некоторые существующие методы хирургического исправления врожденных пороков сердца еще очень опасны и рискованны и находятся в стадии освоения. Поэтому не потеряло своего значения и сейчас консервативное лечение врожденных пороков сердца. Безусловно, никакое медикаментозное лечение не сможет изменить имеющихся анатомических дефектов, но в случаях декомпенсации сердечной деятельности острых приступов сердечнососудистой недостаточности, правильно проведенное симптоматическое лечение приводит к улучшению состояния больного.

Первые попытки хирургического лечения врожденных пороков сердца относятся еще к концу прошлого и началу настоящего столетия. Идея перевязки открытого артериального протока впервые возникла у Монро. Дуайен тенотомическим ножом, проведенным через правый желудочек, пытался рассечь стенозированное устье легочной артерии. Больная погибла через несколько часов; на секции был найден стеноз артериального конуса правого желудочка. Этой смелой по тому времени операции предшествовали работы Карреля, в которых экспериментально была разработана операция рассечения стенозированных клапанов легочной артерии. На этом по сути дела и кончились первые безуспешные попытки хирургического лечения врожденных пороков сердца.

В действительности же эра хирургии врожденных пороков сердца начинается с 9 августа 1938 г. когда американский хирург Гросс успешно перевязал открытый артериальный проток. Следующей очень важной датой в сердечной хирургии было 29 ноября 1944 г. когда по предложению одного из ведущих американских педиатров Тауссиг, хирург Блелок при тетраде Фалло успешно выполнил обходной анастомоз между подключичной и легочной артериями конец в бок слева (операция Тауссиг-Блелока).

В Советском Союзе первыми начали оперировать детей с врожденными пороками сердца А. Н. Бакулев, Ю. Ю. Джанелидзе и П. А. Куприянов.

В настоящее время операции при врожденных пороках сердца предпринимаются все шире и все с большим успехом. Хирургия врожденных пороков сердца перестала быть достоянием ведущих хирургических клиник. Производятся сотни операций по поводу врожденных пороков сердца.

Ведущее место в сердечной хирургии занимает Научно-исследовательский институт сердечно-сосудистой хирургии Академии медицинских наук.

Сердечная хирургия, особенно хирургия врожденных пороков сердца, является самой молодой и вместе с тем самой трудной отраслью хирургии. Должный успех в хирургическом лечении больных с врожденными пороками сердца может быть достигнут лишь при тесном контакте кардиохирурга с опытным педиатром и рентгенологом.

Дети с врожденными пороками сердца в преобладающем большинстве своем являются очень тяжелыми больными. Некоторые из них из-за резких нарушений гемодинамики вообще не могут переносить физической нагрузки. Поэтому оперативное вмешательство по поводу врожденных пороков сердца является тяжким испытанием для больных, а операционный риск остается пока очень высоким. В связи с этим проведение операций у больных с врожденными пороками должно сопровождаться целым рядом условий, повышающих устойчивость организма к возможным в момент оперативного вмешательства кардиопульмональным расстройствам.

Успехи анестезиологии за последние годы обусловили эффективность многих оперативных вмешательств по поводу врожденных пороков сердца. В настоящее время все хирурги применяют только интратрахеальный наркоз (чаще всего эфир) с непрерывной дачей кислорода и блокадой рефлексогенных зон. При некоторых пороках сердца, при которых нет выраженной гипоксемии, можно применять закись азота. Для вводного наркоза большинство хирургов применяет производные барбитуровой кислоты.

Самым частым доступом к сердцу является трансплевральный — через левую плевральную полость, иногда через правую (в случаях вмешательства на верхней полой вене, межпредсердной перегородке). При радикальных хирургических вмешательствах, связанных с применением аппаратов экстракорпорального кровообращения, некоторые хирурги применяют плевральный доступ к сердцу, когда по третьему или четвертому межреберью широко вскрываются обе плевральные полости с поперечным пересечением грудины на уровне разреза.

Плевральные доступы нередко вызывают тяжелые кардиопульмональные изменения у больных, у которых уже существуют нарушения гемодинамики врожденного характера, что в конечном счете вызывает резкое нарушение газообмена. Поэтому в последнее время все чаще и чаще применяется трансстернальный доступ к сердцу и магистральным сосудам, когда грудина рассекается продольно без вскрытия плевральных полостей.

В свое время в значительной степени удавалось уменьшить газообменные нарушения применением искусственного охлаждения больных по методу, предложенному канадским хирургом Бигелову. Искусственное охлаждение в условиях резкого торможения центральной нервной системы угнетает обменные процессы в организме, что уменьшает потребность тканей к кислороду. На этом фоне изменения газообмена в момент оперативного вмешательства были менее выраженными. Особенно заметно в состоянии гипотермии повышается стойкость нервной ткани к кислородному голоданию, что наглядно показано было опытами В. И. Бураковского, Е. В. Гублера и Г. А. Акимова. В условиях нормальной температуры собака не переносит выключения мозгового кровообращения на срок больше 5 минут, так как гибнут клетки коры головного мозга. Если температуру тела собаки понизить до +28-26°, то прекращение мозгового кровообращения на срок 15-20 минут не вызывает заметных изменений в функции центральной нервной системы.

Искусственная гипотермия имеет и отрицательные стороны, она неблагоприятно сказывается на функции сердца, которое и в условиях пониженной температуры выполняет большую работу. Понижение обменных процессов в миокарде является благоприятным гипоксемическим фоном для возникновения различных нарушений функций возбудимости и проводимости его. Экспериментально доказано, что в условиях общего охлаждения артериовенозная разница у здоровых собак выше, чем при нормальной температуре, в то время, как артериовенозная разница коронарного круга кровообращения у них не изменяется.

Боясь нарушений функций сердца в условиях гипотермии, многие хирурги сузили рамки ее применения. Сейчас неглубокая гипотермия (понижение температуры тела больного до 32-30°) применяется некоторыми хирургами для создания условий выключения сердца из кровообращения на 6-8, максимум 10 минут. Этого времени обычно бывает достаточно для зашивания вторичного дефекта межпредсердной перегородки или рассечения стенозирующего клапанного кольца легочной артерии или аорты на открытом сердце. Те изменения газообмена, которые возникают при операциях на сердце, можно в известной степени компенсировать повышенной дачей кислорода, что достигается искусственным дыханием в условиях интратрахеального наркоза («управляемое дыхание»). При проведении искусственного дыхания самостоятельное дыхание больного должно быть выключенным, что достигается дачей препаратов курареподобного действия (чаще всего дитилина). Само введение этих препаратов несколько уменьшает основной обмен, снижая мышечный тонус.

Интратрахеальный наркоз с непрерывной дачей кислорода и блокадой рефлексогенных зон в условиях потенцирования и управляемого дыхания позволяет произвести сложные оперативные вмешательства при минимальном потреблении основного наркотика и обеспечении должного газообмена.

В случаях терминальных состояний и клинической смерти интратрахеальный наркоз позволяет наиболее успешно бороться с этими тяжелыми осложнениями, осуществляя непрерывную подачу кислорода и наиболее эффективное искусственное дыхание. Без этого массаж сердца, внутриартериальное и внутриаортальное переливание крови не приносит успеха. Однако интратрахеальный наркоз при различных методах вмешательства имеет свои особенности. При врожденных пороках сердца с нормальным и увеличенным кровотоком через легкие с успехом может применяться интратрахеальный эфирный наркоз с легкой степенью потенцирования. Но при манипуляциях на магистральных сосудах с высоким давлением (выделение в ряде случаев артериального протока, резекция суженного перешейка аорты) может способствовать успешному проведению операции так называемая управляемая гипотония, когда применением гипотензивных кратко действующих препаратов понижается максимальное артериальное давление до 70-60 мм рт. ст. Особенно ценным является метод управляемой гипотонии при операциях по поводу коарктации аорты, когда в большинстве случаев артериальное давление в области оперативного вмешательства резко повышено.

Все оперативные методы исправления врожденных пороков сердца делятся на три вида: внесердечные операции (перевязка артериального протока, резекция суженного участка аорты, наложение обходных анастомозов), внутрисердечные на закрытом сердце и внутрисердечные, выполняемые под прямым зрением на выключенном из кровообращения сердце.

Если первые два вида оперативных вмешательств выполнимы в условиях нормального для больного кровообращения, то внутрисердечные операции на выключенном из кровообращения сердце требуют специальных условий остановленного или искусственного (экстракорпорального) кровообращения. Эти операции самые радикальные и самые эффективные, но риск их пока еще очень велик.

Идея исправления врожденного порока сердца под прямым зрением очень заманчива и привлекает внимание многих хирургов уже несколько десятилетий. Действительно, радикально устранить порок можно лишь под прямым зрением на вскрытом сердце. Но препятствий к этому много, преодолеть их порой бывает крайне трудно. Кровообращение в организме может быть прекращено на 2 -3, максимум на 5 минут. Поэтому, если выключить сердце из кровообращения в условиях нормальной температуры тела больного, то оперативное вмешательство на нем должно производиться 1 -2 минуты, а остальное время уйдет на пережатие сосудов (выключение сердца из кровообращения). За это время мало что можно успеть сделать. Если же сердце выключено на более продолжительное время, наступает гибель клеток коры, а затем и всего головного мозга.

Вторым труднопреодолимым препятствием является опасность воздушной эмболии сосудов головного мозга или сердечной мышцы при вскрытии выключенного из кровообращения сердца. Возможность внутрисердечного тромбообразования после вмешательства на сердце также может привести к весьма серьезным осложнениям.

Первыми были предложения производить внутрисердечные операции на выключенном из кровообращения сердце при нормальной температуре тела больного. Такие операции производились очень быстро, но сердце не полностью выключалось из кровообращения, а только частично, с прекращением оттока, когда пережимались аорта и легочная артерия. По понятным соображениям указанные операции не нашли клинического применения.

В 20-х и 30-х годах текущего столетия в нашей стране успешно производились эксперименты по выключению сердца в условиях искусственного (экстракорпорального) кровообращения. В этих случаях пережатием верхней и нижней полых вен, а также аорты и легочной артерии сердце выключалось из кровообращения. Кровь из полых вен направлялась в специальный аппарат — оксигенатор, где она обогащалась кислородом, и возвращалась в организм через одну из ветвей дуги аорты или через бедренную артерию.

Страница 1 — 1 из 3

Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ф.Х. Кутушев

I. ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

1.1 Введение

1.2.1 Открытый артериальный проток.

1.2.2 Дефект межпредсердной перегородки

1.2.3 Дефект межжелудочковой перегородки

II. ПРИОБРЕТЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

2.1 Введение

2.2 Классификация хронической сердечной недостаточности

2.3 Пороки митрального клапана

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДМПП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМЖП - дефект межпредсердной перегородки

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МК - митральный клапан

I. ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

1.1 Введение

В нашей стране ежегодно рождается более 40 тысяч детей с патологией сердечно-сосудистой системы. Около половины из них погибают в первые месяцы жизни, хотя при современной диагностике заболевания большинству пациентов кардиохирурги могли бы помочь. Другие больные долгое время не знают о пороке сердца, попадают к специалистам в запущенных и осложнённых стадиях заболевания, когда оперативное лечение уже невозможно или малоэффективно. Такие больные могут встретиться врачу любой специальности - акушеру-гинекологу, педиатру, терапевту, ревматологу, кардиологу и т. д. поэтому каждый врач должен уметь своевременно распознать врождённый порок сердца, оказать необходимую помощь и направить больного в специализированное лечебное учреждение. Для этого необходимы прочные знания клиники и диагностики пороков сердца и показаний к их хирургическому лечению.

Частота и естественное течение врождённых пороков сердца

По данным Всемирной организации здравоохранения (1974), у 8 из 1000 живорождённых детей имеются пороки развития системы кровообращения.

Насчитывается более ста вариантов и сочетаний врождённых пороков сердца, наиболее распространёнными являются следующие: дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, коарктация аорты. Они составляют примерно 80% всех врождённых пороков сердца.

Клиника и естественное течение пороков очень разнообразны и зависят от характера и тяжести анатомических изменений, сопутствующих заболеваний. На первом году жизни умирает около 70% больных с врождёнными пороками сердца, хотя многим их них может помочь экстренное оперативное вмешательство.

Некоторые больные доживают до зрелого возраста, часто не зная о наличии у них врождённой патологии сердца. На фоне уже тяжёлых дегенеративных и склеротических изменений миокарда, лёгких и других внутренних органов у пациентов появляются нарушения сердечного ритма, развивается лёгочная гипертензия, прогрессирует сердечная недостаточность. Оперативное лечение взрослых больных не приводит к полному выздоровлению, как это бывает обычно в детском возрасте, поэтому большое значение имеет своевременность диагностики и раннее хирургическое вмешательство.

У большинства больных с пороками сердца с детства появляются функциональные нарушения - отставание в физическом развитии, повышенная утомляемость и одышка при нагрузке, цианоз, увеличение печени, другие проявления недостаточности кровообращения. Некоторые врождённые пороки сердца (небольшие дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, умеренные сужения клапанов аорты и лёгочной артерии, небольшой открытый артериальный проток) длительное время не вызывает заметных функциональных изменений, но у больных сохраняется повышенный риск инфекционных и других осложнений (эндокардит, нарушения сердечного ритма и т. д.). Пороки сердца, сопровождающиеся гипоксемией и цианозом, протекают более тяжело, вероятная продолжительность жизни при них всегда значительно снижена.

1.2 Классификация врожденных пороков сердца

Существует несколько классификаций врождённых пороков сердца с учётом эмбриологических, анатомических, гемодинамических нарушений. Наиболее удобно в практическом отношении все врождённые пороки разделять на три группы в зависимости от состояния малого круга кровообращения: с увеличенным, нормальным и уменьшенным лёгочным кровотоком. Этой простой классификацией удобно пользоваться в повседневной практике: при первом же рентгенологическом исследовании можно установить характер изменения кровотока в лёгких.

Среди врождённых пороков сердца с увеличенным лёгочным кровотоком наиболее часто встречаются открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Как правило, это пороки сердца «бледного» типа - с артериовенозным сбросом крови. Бедная кислородом венозная кровь начинает сбрасываться в таких случаях в артериальное русло, приводя к гипоксемии и цианозу.

Лёгочная гипертензия является тяжёлым осложнением врождённых пороков сердца гиперволемического типа. Она развивается у 10 - 15% больных преимущественно школьного возраста и взрослых. Существует много классификаций лёгочной гипертензии, основанных на величине давления в лёгочной артерии, отношении общелёгочного сопротивления к общепериферическому (ОЛС/ОПС), величине и направлении сброса крови. Наиболее полной и удобной из них представляется классификация, принятая в Институте сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (табл. 1)

Приобретенные пороки клапанов сердца - это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развившиеся в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.
Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражения митрального клапана и около 10-20% — аортального клапана
Ревматических пороков сердца около 80% от общего количества. От 35 до 60% больных переносят ревматизм без явных ревматических атак и порок сердца находят уже потом, когда появляются жалобы со стороны сердца.
Оставшиеся 20% приобретенных пороков сердца приходятся на атеросклероз, травмы, инфекционные заболевания внутренней оболочки сердца, сифилис, миксоматозную дегенерацию створок. Различают эти пороки по виду пораженного клапана и по степени недостаточности функции сердца.

1. Основная причина приобретенных пороков клапанов сердца: ревматизм: 100% стенозов митрального, аортального, трикуспидального клапанов, 50% недостаточности их;

Другие причины:

Инфекционные эндокардиты (недостаточность клапан6ов);

Наркомания (инфекционные эндокардиты трикуспедального клапана - его недостаточность);

Сифилис (до 70% аортальной недостаточности);

Ишемическая болезнь сердца - дисфункция сосочковых мышц - недостаточность клапанов;

Атеросклероз (редко) - м/б кальцинированный стеноз аортального клапана у лиц преклонного возраста;

Травма грудной клетки (закрытая или ранение сердца).

2. Основные виды пороков клапанов сердца:

Стеноз митрального, аортального, трикуспедального клапанов;

Недостаточность их;

Комбинированные пороки.

3. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) исход любого заболевания сердца, в том числе и пороков клапанов. В основе синдрома - нарушение насосной функции одного или обоих желудочков сердца. При клапанных пороках это связано:

С перегрузкой сердечной мышцы давлением (стеноз клапанов, гипертензия в малом круге);

С объемом (недостаточность клапанов);

Комбинированная перегрузка (сложные пороки, кардиосклероз с недостаточностью миокарда).

. Классификация ХСН:

. Нью-Йоркской ассоциации кардиологов . В основу положены признаки сердечной недостаточности в покое и при физической нагрузке. Выделяются 4 класса нарушений:

Класс I . Обычная физическая активность переносится также, как до болезни, не вызывая заметной усталости, сердцебиения, одышки, боли.

Класс II . В покое жалоб нет. Незначительное ограничение физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку, сердцебиение или ангиозные боли.

Класс III . Выраженное ограничение физической нагрузки. Даже незначительная физическая активность вызывает усталость, боль, одышку, сердцебиение. В покое чувствует себя хорошо.

Класс IV . Любая физическая нагрузка затруднена. Симптомы недостаточности кровообращения в покое.

- Г.Ф. Ланга, Василенко, Н.Х. Стражеского (1935 г.). На тех же признаках - 3 стадии нарушений:

Стадия I . Начальная скрытая недостаточность кровообращения. Проявляется только при физической нагрузке. В покое эти симптомы исчезают. Гемодинамика не нарушена.

Стадия II . В этой стадии выделяют два периода:

А - признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, устойчивость к физической нагрузке снижена, умеренные нарушения гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения. Б - выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения в обоих кругах кровообращения.

Стадия III . Конечная дистрофическая, с выраженными нарушениями гемодинамики, обмена веществ, необратимыми структурными изменениями в органах и тканях.

. Диагностика: ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, рентгенография, катетеризация желудочков и ангиокардиография.

. Пороки митрального клапана - 90% всех приобретенных пороков, из них 50% - недостаточность МК.

. Недостаточность МК - неполное смыкание, ограничение подвижности створок клапанов. Нарушения гемодинамики: регургитация крови в предсердие при систоле левого желудочка - растяжение миокарда (тоногенная дилатация) предсердия с более мощной его систолой: из-за перегрузки - миогенная дилатация с увеличением объема полости предсердия (большой объем крови, низкое сопротивление); левый желудочек - усиленная работа для поддержания эффективного ударного объема и объема регургитации; - гипертрофия миокарда, увеличение объема полости - дилатация желудочка, сердечная недостаточность; дилатацичя предсердия - неполное смыкание устьев легочных вен - ведет к застою в них - легочная гипертензия - повышение давления в легочной артерии - гипертрофия правого желудочка - нарушение кровобращения в большом круге.

В диагностике : 1) систолический шум над верхушкой сердца; 2) ослабление 1 тона, наличие III тона на ФКГ; увеличение левых предсердия и желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенограмы в косых позициях, при контрастировании пищевода.

6.2. Стеноз митрального клапана - 1/3 всех пороков МК: сращение створок, рубцовое стяжение краев клапанов и клапанного кольца, изменения подклапанных структур, отложение кальциевых масс.

Повышение давления и замедление кровотока в левом предсердии ведет к образованию тромбов в ушке и полости предсердия.

Диаметр митрального отверстия в норме 2-3 см, пл. - 4-6 кв. см. клинические проявления при диаметре 1,5 см, пл. - 1,6-2 кв.см.

нарушения гемодинамики: сопротивление кровотоку суженным клапаном - первый барьер на пути кровотока из левого предсердия в желудочек - включаются компенсаторные механизмы: возрастает легочно-артериальное сопротивление в малом круге кровообращения за счет рефлекторного сужения артериальных прекапилляров; второй ил легочный барьер на пути циркуляции крови, что предохраняет капилярную сеть легких от переполнения кровью, хотя не снижается давление в легочных венах и предсердии. Длительный спазм ведет к органическому стенозу. Возникает необратимое препятствие току крови. Гипертрофия правого желудочка, затем предсердия. Исход - правожелудочковая сердечная недостаточность.

- По А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамир выделяют 5 стадий нарушения кровообращения при митральных стенозах:

1 стадия - полная компенсация кровообращения.

2 стадия - относительной недостаточности.

3 стадия - начальная стадия выраженной недостаточности.

4 стадия 0 резко выраженная недостаточность кровообращения с застоем в большом круге.

5 стадия - терминальная стадия недостаточности кровообращения.

Диагноз : 1) усиленный (хлопающий) 1 тон и персистолический шум на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии (гипертензия в малом круге); 2) персистолический шум и щелчок открытия МК; 3) гипертрофия правого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография),

После появления симптомов нарушения кровообращения при консервативном лечении умирает 50% больных.

7. Показания к хирургическому лечению.

Стойко компенсированные больные со стенозом или недостаточностью МК (1 функциональный класс) операция не показана.

2 класс - показания к операции относительны.

3 и 4 классы - абсолютно показана.

При стенозе МК - закрытая комиссуритомия.

По А.Н.Бакулеву: 1 ст. - операция не показана; 2,3,4 стадии - показана; 5 ст. - противопоказана.

При недостаточности, комбинированном пороке с преобладанием недостаточности МК - реконструктивные операции с применением АИК.

При грубых стенозах с кальцинозом. Недостаточности с грубыми изменениями створок и подклапанных структур, кальцинозом. Особенно в сочетании со стенозом - протезирование МК механическим или биологическим клапаном.

8. Пороки аортального клапана - у 30-35% больных пороками сердца.

среди причин - ревматизм, сифилис.

8.1. Стеноз АК (АС).

Площадь в норме 2,5-3,5 кв.см.

Гемодинамические нарушения при уменьшенной площади до 0,8-1 кв. см и систолическом градиенте давления между желудочком и аортой 50 мм рт. Ст. критическая площадь АК с клиникой резкой АС - 0,5-0,7 кв. см, градиенте - 100-150 мм рт. Ст. и более.

Гипертрофия левого желудочка с гиперфункцией: полное поддержание функции без дилатации желудочка - дилатация (увеличение полости) левого желудочка с тоногенной дилатацией (за счет механизма Фрака-Старлинга), обеспечивающей достаточную функцию; миогенная дилатация со слабостью сердечной мышцы - сердечная недостаточность;

Кровоснабжение миокарда: не страдает вначале гипертрофии, затем относительная коронарная недостаточность из-за несоответствия между повышенными потребностями гипертрофированного миокарда и его обычным кровоснабжением - абсолютная недостаточность из-за повышенного сосудистого сопротивления коронарных сосудов, вследствие повышенного внутрижелудочкового и миокардиального давления - снижение кровонаполнения коронарных сосудов из-за снижения давления у основания аорты при резком стенозе АК, когда вследствие высокого желудочкового систолического давления кровь выбрасывается в аорту тонкой, сильной струей.

Диагноз на основе 3 групп признаков: 1) клапанного (систолический шум, ослабление аортального компонента 2 тона, систолическое дрожание); 2) левожелудочковые. Выявляемые при физикальном, ЭКГ, рентгенографии, ЭХОКГ, зондировании полостей сердца; 3) симптомы, зависящие от величины сердечного выброса (утомляемость, головные боли, головокружение, низкое артериальное давление, медленный пульс, приступы стенокардии).

Течение заболевания - длительный период компенсации. При появлении декомпенсации (левожелудочковая недостаточность) умирают в течение 2 лет от СН и внезапно от коронарной недостаточности и нарушений ритма сердца.

8.2. Недостаточность АК (НАК).

Значительные нарушения центральной и периферической гемодинамики из-за регургитации крови из аорты в левый желудочек во время диастолы.

Количество НАК определяется объемом крови, которая возвращается в желудочек, может достигать 60-75% ударного объема.

Нарушения гемодинамики: расширение полости сердца тоногенной дилатации с увеличением силы сердечных сокращений.

Ударный объем в 2-3 раз0а выше нормы - повышается систолическое давление в левом желудочке. Аорте, периферических артериях. Снижается диастолическое давление (из-за регургитации, компенсаторного снижения периферического сопротивления и сокращения диастолы) в аорте и артериях, увеличивается пульсовое давление, оно может составлять 80-100 мм рт.ст., учащается число сердечных сокращений для поддержания миогенного объема - ухудшение питания сердечной мышцы - миогеная дилатация с левожелудочковой недостаточностью (ЛЖН).

Диагноз: 3 группы признаков: 1) клапанные (диастолический шум, ослабление 2 тона, изменения на ФКГ, ЭХОКГ); 2) левожелудочковые (гипертрофия и дилатация левого желудочка, выраженность струи регургитации при аортографии; 3) периферические симптомы (низкое диастолическое давление, высокое пульсовое давление, боли в области сердца, головокружения, тахикардия). Клапанные симптомы позволяют диагностировать НАК, 2 и 3 групп - оценивать выраженность порока и расстройств внутрисердечной гемодинамики.

Течение заболевания: компенсация длительная. Симптомы ЛЖН могут развиться остро и быстро прогрессируют. 45% умирает в течении 2 лет после появления симптомов, максимум жизни - 6-7 лет.

8.3. Показания к хирургическому лечению:

Абсолютно показано в III - IV функциональных классах;

Прямые показания к операции - обмороки, сердечная астма, стенокардия;

При отсутствии жалоб - кардиомегалия и симптомы перегрузки левого желудочка на ЭКГ. В сомнительных случаях - зондирование сердца: систолический градиент более 50 мм рт. Ст. при АС или повышение конечно-диастолического давления более 15 мм рт. Ст. при НАК.

Объем операции при АС и НАК - протезирование клапанов с ИК.

Отдаленные результаты - 10 летняя выживаемость 70%.

9. Пороки трехстворчатого клапана (ТСК) - 12-27% больных с ревматическими пороками нуждаются в хирургическом лечении пороков ТСК. Увеличивается с ростом наркомании.

9.1. Стеноз ТСК (СТСК):

Среднее давление в левом предсердии может достигать 10-20 мм рт. ст., при площади отверстия - 1,5 кв.см и градиенте давления между предсердием и желудочком - 5-15 мм рт.ст.;

Застой в малом круге развивается при давлении в правом предсердии более 10 мм рт.ст.;

Нарушения сердечной гемодинамики: гипертрофия и расширение полости правого предсерлдия - компенсация, затем быстро - декомпенсация с застоем в большом круге кровообращения.

9.2. Недостаточность ТСК (НТСК):

Расширение обеих полостей правого сердца из-за регургитации;

Умеренная НТСК может играть «разгрузочную роль» при застое в малом круге (сочетание с митральными пороками), не вызывая застой в большом;

Выраженная недостаточность с большим объемом регургитации и снижением сердечного выброса - растет венозное давление, быстрая декомпенсация - правожелудочковая недостаточность, застой в большом круге

9.3. В хирургическом лечении - реконструктивные операции на «открытом» сердце с ИК, протезирование клапанов только при грубых изменениях створок и подклапанных структур. Летальность - 4-11%. Живут свыше 10 лет 62-65% оперированных.

Могут быть многоклапанные пороки, требующие комплексной коррекции, трансплантации сердца.