Апоплексия яичника лечение и симптомы. Консервативное и оперативное лечение апоплексии яичника. Болевая форма апоплексии яичника

15.02.2019

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Литвинцева Наталья Геннадьевна. Апоплексия яичника в клинике неотложной гинекологии: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.01 / Литвинцева Наталья Геннадьевна; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2004.- 121 с.: ил.

Введение

I ГЛАВА. Современные аспекты апоплексии яичника в клинике неотложной гинекологии (обзор литературы) 10- 37 стр.

1.1. Этиология и патогенез апоплексии яичника. 13-23 стр.

1.2. Диагностика апоплексии яичника 24 - 31 стр.

1.3. Лечение и профилактика апоплексии яичника 32 - 36 стр.

II ГЛАВА. Материал, методы обследования и лечения больных 37 - 49 стр.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования 46 - 47 стр.

2.2.1. Биологические и серологические реакции на беременность 46 - 47 стр.

2.2.2. Ультразвуковой метод исследования 47 - 48 стр.

2.2.3. Лапароскопия. 48 - 49 стр.

2.2.4. Тесты функциональной диагностики. 49 стр.

III ГЛАВА. Диагностическая и лечебная тактика при апоплексии яичника (результаты собственных исследований). 50 - 84 стр.

3.1. Дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника 52 - 59 стр.

3.2. Дифференциальная диагностика геморрагической формы апоплексии яичника 59 - 66 стр.

3.3. Консервативное и оперативное лечение апоплексии яичника 66 - 70 стр.

3.4. Отдаленные результаты лечения апоплексии яичника и возможности профилактики рецидивов 71-84 стр.

IV ГЛАВА. Заключение 85 - 102 стр.

Выводы 103 - 104 стр.

Список литературы 107 - 128 стр.

Введение к работе

гинекологии является апоплексия яичника. Апоплексия яичника (apoplexia

ovarii), длительное время, обозначавшаяся различными терминами (гематома

яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт

яичника, разрыв яичника), характеризуется внезапно наступившим

кровоизлиянием в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его

ткани и кровотечением в брюшную полость.

Проблема апоплексии яичника сохраняет свою актуальность до настоящего времени в связи со снижением возрастного ценза заболевания и неуклонной тенденцией роста частоты этой патологии (16, 25, 120, 145, 170).

Апоплексия яичника может протекать тяжело и даже угрожать жизни, и у 40 % больных требует экстренного хирургического вмешательства. Наряду с этим при апоплексии яичника наблюдается значительное число неоправданных оперативных вмешательств (16, 25, 141, 145, 153, 154). Апоплексию яичника нельзя отнести к редким заболеваниям - среди внутрибрюшных кровотечений гинекологического происхождения ей принадлежит второе место после внематочной беременности и частота данной патологии среди гинекологических больных, поступивших в стационар, составляет от 0,3 до 5 % (16, 25, 38, 79, 141,145, 154).

К располагающим факторам относят перенесенные воспалительные процессы, локализованные в малом тазу, приведшие к склеротическим изменениям ткани яичника и сосудов, к застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови с нарушением ее свертывания. В последние 10-15 лет замечено увеличение яичниковых кровотечений, связанных длительным приемом антикоагулянтов больными после протезирования сердечных клапанов (16).

Разрыв яичника может происходить в разные фазы менструального цикла, но в подавляющем большинстве случаев - во вторую фазу, поэтому в

4 современной литературе данная патология часто обозначается термином

"разрыв желтого тела" (193)

По данным литературы, правильный клинический диагноз апоплексии яичника устанавливается в 4-5 % случаев (19, 128). Частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет на догоспитальном этапе 20-39,4%, а у врачей хирургических стационаров - 7,8-29,6%. Диагностические ошибки объясняются тем, что клиника этого заболевания не имеет характерной картины и развивается по типу других острых заболеваний брюшной полости, главным образом воспалительных процессов придатков матки, внематочной беременности и аппендицита (1,3, 33,41,89,128).

Такая ситуация диктует необходимость ранней и быстрой диагностики апоплексии яичника, и совершенствования методов лечения. В настоящее время активно обсуждаются вопросы эффективного использования таких методов ранней диагностики апоплексии яичника, как трансабдоминальная, трансвагинальная сонография и лапароскопия.

Эхографическая диагностика апоплексии яичника практически отсутствует, хотя упоминания о ее диагностической значимости при этой патологии заслуживает внимания (192, 54, 55, 56).

Особое место в проблеме апоплексии яичника занимает ее дифференциальная диагностика с острым аппендицитом. Ошибки допускаются как в сторону гипердиагностики острого аппендицита, так и в сторону острой гинекологической патологии (нарушенная эктопическая беременность, воспаление внутренних половых органов и др).

Наибольшую информативную ценность при данной патологии имеет диапевтическая лапароскопия. В сомнительных случаях, при неясном диагнозе или стертой клинической картины своевременное использование лапароскопии, безусловно, сокращает время дифференциальной диагностики, а малоинвазивная эндоскопическая технология позволяет не

5 только визуально оценить "ситуацию" в брюшной полости, но и выбрать

адекватный метод лечения. По информативности диапевтическая

лапароскопия уступает только диагностической лапаротомии.

Подход к лечению апоплексии яичника за последние годы существенно изменился. Наряду с традиционными вмешательствами -резекция и ушивание яичника, появились новые современные методы. Это лапароскопические радикальные и органосохраняющие операции, медикаментозная (консервативная) терапия. За рубежом при хирургическом лечении апоплексии яичника теперь преимущественно используется оперативная лапароскопия. Данный метод имеет ряд преимуществ перед операциями, выполняемыми при традиционном лапаротомном доступе.

Существенным актуальным вопросом является рецидив апоплексии яичников у женщин репродуктивного возраста и профилактика данного синдрома, который не освещался в литературе.

Таким образом, современное состояние проблемы диагностики, лечения и профилактики рецидивов апоплексии яичника диктует необходимость поиска нового подхода к ее решению. Имея перед собой большой арсенал способов лечения апоплексии яичника, гинеколог стоит перед выбором из них наиболее рационального для каждого конкретного случая. Несомненно, применение лапароскопии в гинекологической практике повышает эффективность диагностики и лечения апоплексии яичника. Но, несмотря на небольшое число публикаций за последние годы, единого мнения о тактике при выраженном кровоизлиянии в брюшную полость и методов профилактике рецидива апоплексии яичника не существует.

Вышеизложенные факты во многом определяют цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ исследования является оптимизация диагностики и лечения апоплексии яичника и профилактика ее рецидивов.

Для достижения данной цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

Изучить частоту апоплексии яичника среди больных с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Определить эффективность УЗИ при дифференциальной диагностике различных форм апоплексии яичника с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Определить эффективность лапароскопии при дифференциальной диагностике различных форм апоплексии яичника с острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Разработать алгоритм диагностики, а также тактику консервативного и хирургического лечения больных апоплексией яичника с учетом возможностей УЗИ и лапароскопии.

Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения больных с различными формами апоплексии яичника и разработать методы профилактики рецидивов апоплексии яичника.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

I. Апоплексия яичника - заболевание, развивающееся, в основном, у девочек пубертатного и женщин репродуктивного возраста, имеет тенденцию к рецидивированию. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит нарушению овуляции, чаще всего протекающей по типу лютеинизации неовулированного фолликула. Частота апоплексии яичника составляет 10,9 % среди больных с острыми хирургическими

7 и 27,8 % с острыми гинекологическими заболеваниями органов

брюшной полости.

Сочетанное трансабдоминальное с трансвагинальным УЗИ органов

брюшной полости и малого таза в алгоритме дифференциальной

диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний, в

качестве скрининг-метода, позволяет дифференцировать апоплексию

яичника, а также ее болевую и анемическую (геморрагическую)

формы. Окончательная диагностика острых хирургических,

гинекологических заболеваний и факта продолжающегося из яичника

кровотечения проводится при лапароскопии.

Проведение лапароскопии при установленном диагнозе апоплексии

яичника целесообразно в случае обнаружения при УЗИ более 100 мл

«крови» в брюшной полости, часто свидетельствующем о факте

продолжающегося кровотечения, для его остановки и эвакуации из

брюшной полости.

При наличии клинической картины геморрагического шока

проведение лапароскопии с целью диагностики и лечения апоплексии

яичника противопоказано.

После перенесенной апоплексии яичника, все больные, как с болевой,

так и с анемической (геморрагической) формами нуждаются в

проведении реабилитационных мероприятий; направленных на

регуляцию функции яичников с учетом их возраста и репродуктивного

поведения, для профилактики рецидивов заболевания и сохранения

генеративной функции.

8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В проведенном исследовании обобщены и систематизированы данные об особенностях клинического течения апоплексии яичника, показан рецидивирующий характер заболевания.

Определена частота апоплексии яичника и ее форм среди больных с острыми хирургическими и гинекологическими заболеваниями органов брюшной полости.

На большом числе клинических наблюдений разработан алгоритм и дана оценка возможностей УЗИ органов брюшной полости и лапароскопии в дифференциальной диагностике и выборе тактики консервативного и оперативного лечения, в зависимости от болевой или анемической форм апоплексии яичника.

На основании данных динамического клинического, ультразвукового и морфологического обследования, а также наблюдения за больными с использованием тестов функциональной гормональной диагностики на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза, подтверждена гипотеза о роли лютеинизации неовулированного фолликула в патогенезе апоплексии яичника.

Показана необходимость проведения после перенесенной апоплексии яичника реабилитационных мероприятий, направленных на регуляцию функции яичников с учетом репродуктивного поведения больных, с целью профилактики рецидивов заболевания и сохранения генеративной функции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на апоплексию яичника с учетом диагностических и лечебных возможностей УЗИ брюшной полости и лапароскопии.

Использование предложенного алгоритма позволяет проводить дифференциальную диагностику апоплексии яичника с другими острыми

9 гинекологическими и хирургическими заболеваниями органов брюшной

полости, а также выделять болевую и анемическую формы апоплексии

яичника, что способствует повышению эффективности ее консервативного

лечения и своевременности хирургического.

Применение после перенесенной апоплексии яичника комплексной

терапии, направленной на регуляцию функции яичников, с учетом возраста и

репродуктивного поведения больных, позволяет проводить профилактику

рецидивов апоплексии яичника и способствует сохранению генеративной

Этиология и патогенез апоплексии яичника

Апоплексия яичника описывалась под различными названиями: геморрагия (Фелинг Г. и Франц К.), гематома яичника (Златман А.Ф.), апоплексия (Мамутов A.M.), кровотечение из яичника (Лемберг Д.А.), разрыв яичника (Рабинер П.С.). В наиболее ранних работах яичниковые кровотечения рассматривались как одна из причин, ведущая к образованию заматочной кровяной опухоли (Городысский М., Снегерев В., 1893; Нелатон А.). Следует отметить, что в тот период были еще недостаточно изучены процессы, происходящие в яичнике в связи с овуляцией и менструацией, в частности, не было известно время наступления овуляции. В связи с этим за основной источник кровотечения из яичника большинство авторов принимали фолликулы (Горвиц М.И.. Ольсгаузен Р., Львов И.М., Нелатон А., Ложер М.). По мере накопления клинических и морфологических наблюдений главным источником кровотечения из яичника стали считать желтое тело (Кац А.Г., Кисин СВ., 1937, Белуцкий В.П., 1938).

Разрыв стенки овулирующего фолликула представляет собой сложный многокаскадный процесс, суть которого сводится к созданию определенных условий, в результате которых происходит прогрессирующая дегенерация клеток верхушки преовуляторного фолликула. Этап декомпозиции первично сводится к постепенному изменению основной межуточной субстанции соединительной ткани с одновременной диссоциацией фибриллярных и клеточных компонентов. Дегенеративные изменения протекают в поверхностном эпителии, клетках теки и гранулезы, в фиброцитах кортикальной области фолликула. Диссоциация волокон и клеток и деполяризация межклеточной основной субстанции в соединительной ткани белочной оболочки усиливается за счет инфильтрации жидкостью перифолликулярных зон (215). Механизм разрушения коллагеннового слоя стенки фолликула - гормонально-зависимый процесс, в основе которого лежит адекватность фолликулярной фазы. Преовуляторный выброс лютеинизирующего гормона стимулирует повышение концентрации прогестерона к моменту овуляции. Благодаря первому пику прогестерона повышается эластичность фолликулярной стенки; фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и прогестерон совместно стимулируют активность протеолитических ферментов. Активаторы плазминогена, секретируемые клетками гранулезы, способствуют образованию плазмина. Плазмин вырабатывает различные коллагеназы. Простогландины Е2 и F2a способствует вытеснению скопления клеточной массы ооцита. Для этого, чтобы не произошла преждевременная лютеинизация неовулированного фолликула, яичник должен секретировать определенное количество активина (221). Полость совулированного фолликула спадается, а стенки его собираются в складки. Вследствие разрыва сосудов в момент овуляции в полость постовуляторного фолликула происходит кровоизлияние. Процесс формирования, функционирования и регресса желтого тела находится под строгим контролем гипофиза, яичников, иммунной системы и факторов роста. Физиологическая целесообразность желтого тела заключается в секреции стероидов и пептидов, которые совершенно необходимы для пролонгирования беременности (188). С гистологической точки зрения в формировании и развитии желтого тела различают четыре стадии - стадию пролиферации и васкуляризации (ангиогенез), железистого метаморфоза или собственно лютеинизации, стадию расцвета и обратного развития или регресса (125). Еще до разрыва овуляторного фолликула и выхода яйцеклетки, клетки гранулезы начинают увеличиваться в размерах, и приобретают характерный вакуолизированныи вид, в них накапливаются пигмент желтого тела - лютеин, который и определяет в последующем новый этап эволюционного преобразования первичного фолликула в самостоятельную анатомическую единицу - желтое тело, а процесс этой трансформации принято именовать лютеинизацией (221). Стадия васкуляризации характеризуется быстрым размножением эпителиальных клеток гранулезы и интенсивным врастанием между ними капилляров. Сосуды проникают в полость постовуляторного фолликула со стороны thecae internae в лютеиновую ткань в радиальном направлении. Соединительная ткань и кровеносные сосуды, достигая центральной полости, заполняют кровью, окутывают последнюю, ограничивая от слоя лютеиновых клеток. В желтом теле - один из самых высоких уровней кровотока в организме человека. Формирование этой уникальной сети кровеносных сосудов заканчивается в течение 3-4 дней после овуляции и совпадает с периодом расцвета функции желтого тела (189). Между 8 и 9 днями после овуляции отмечается пик васкуляризации, который ассоциируется с пиком секреции прогестерона и эстриола. Ангиогенез представляет собой образование новых капилляров из уже существующих сосудов. Ангиогенез начинается с секреции растворимого ангиогенного фактора, воздействующего на близрасположенный кровеносный сосуд и приводящего к изменениям в капиллярной стенке в виде деградации базальной мембраны, митотическому делению эндотелиоцитов, их последующей миграцией в строму и протеолитичсекой деградацией экстрацеллюлярного матрикса. На следующем этапе происходит организация сосудистых эндотелиоцитов в трубчатую структуру и инициализация кровотоков во вновь сформированном участке.

Биологические и серологические реакции на беременность

Для исключения внематочной беременности применяется ряд дополнительных методов исследования, наиболее современными и информативными из которых являются определение в сыворотке крови и моче хорионического гонадотропина или его Р-субъединицы. В клинической практике определение уровня хорионического гонадотропина, который впервые выявляется в крови беременной женщины на 6-7 день после зачатия, а в моче - на 8 день, применяют для следующих целей: лабораторной диагностики ранних сроков беременности; дифференциации маточной и эктопической беременностей; исключение беременности у пациенток репродуктивного возраста с нарушением менструальной функции или болевым синдромом, не связанными с беременностью. Биологические реакции на беременность - это качественный способ определения наличия (положительная реакция) либо отсутствия (отрицательная реакция) ХГ в моче женщины. Данные реакции достаточно специфичны - их информативность при физиологическом течении беременности достигает 85-100%. Комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза проедено у 400 больных с помощью аппаратов «Aloka»-1200, AU4 Idia , работающих в реальном масштабе времени по принципу «серой шкалы». Для лучшей визуализации внутренних половых органов, исследование проводили при хорошо наполненом мочевом пузыре по общепринято методике. Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза выполнена 128 пациенткам с неизмененными показателями гемодинамики через 1-4 часа от момента поступлении в стационар и через 1-24 часа от начала заболевания. УЗИ проводили при помощи аппаратов «ALOCA»-1200 (Япония), «ESAOTE BIOMEDICA AU 4 Idea» (Италия) в режиме реального времени с использованием конвексных и линейных датчиков частотой 2,5, 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой акустических колебаний 5,0; 7,0 МГц по стандартной общепринятой методике. При ультразвуковом исследовании определяли размеры матки, толщину и структуру эндометрия, соотнося эти показатели с фазой менструального цикла. Для оценки толщины эндометрия измеряли переднезадний размер М-эхо (срединное маточное эхо). Для изучения яичников использовали продольное и поперечное сканирование органов малого таза. При этом определяли максимальные размеры яичников (длину, ширину, толщину), наличие, количество и размер фолликулов. При выявлении кисты яичника исследовали ее топографическое расположение и внутреннюю структуру, измеряли размер образования, толщину стенки. Обязательным считали оценивать характер (анэхогенная, мелкодисперсная с взвесью) и объем свободной жидкости в малом тазу. Незначительное ее количество (до 50 мл) соответствовало гипоэхогенному содержимому только в заднем своде (с неглубоким карманом). Внутрибрюшное кровотечение в виде свободной жидкости в заднем и переднем сводах, не распространившейся до боковых каналов и области печени, субъективно расценивалось нами как "умеренное" (100-500 мл). Более точное определение количества свободной жидкости до 500 мл осуществляли при помощи специальных обсчитывающих программ, заложенных в УЗ-аппарате. При большой кровопотери (более 500 мл) мы выявляли свободную жидкость помимо малого таза, в латеральных каналах и под печенью. Лапароскопия произведена у 208 больных с помощью комплекса аппаратуры фирмы «Shtorz». Преследовались диагностические и лечебные цели. Показанием к этой операции являлись необходимость проведения дифференциальной диагностики между острыми хирургическими и острыми гинекологическими заболеваниями или выявления факта продолжающегося внутрибрюшного кровотечения при анемической форме апоплексии яичника. С диагностической и лечебной целью 208 пациенткам выполнена лапароскопия. Показаниями к эндоскопическому вмешательству были: - подозрение на острый аппендицит; - наличие признаков внутрибрюшного кровотечения более 100 мл, определяемых по данным клинического и ультразвукового исследований; - неэффективность проводимой в течение 1-3 дней консервативной терапии и наличие внутрибрюшного кровотечения более 100 мл. Осмотр внутренних гениталий при лапароскопии у 4 больных не представился возможным из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости.

Дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника

К особенностям клинической картины у этих пациенток мы отнесли нетипичную для апоплексии локализацию болей. На фоне небольшой болезненности в нижних отделах живота максимальная боль при пальпации определялась в правой подвздошной и околопупочной областях. У 50 (36,8%) больных боли начинались в области эпигастрия и опускались в нижние отделы живота. При уточнении сроков появления болевого синдрома в соответствии с днями менструального цикла оказалось, что начало болевого синдрома приходилось у большинства обследованных на середину и на вторую фазу менструального цикла (соответственно 31 (22,7 %) и 66 (48,5 %) женщин). Боли носили постоянный, периодически усиливающийся характер, у 10 (7,5%) больных отмечалась иррадиация болей на внутреннюю поверхность правого бедра и в паховую область, у 16 (12%) - в поясничную область и в прямую кишку - у 26 (19,5%).

Состояние наблюдаемых при поступлении у 78,2% было удовлетворительным и у 29 (21,8%) средней степени тяжести. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек отмечалась у каждой четвертой (34 - 25,6%). Сухость слизистых оболочек (сухость во рту), обложенность языка белесоватым налетом отмечают 72 (54,2%) пациентки. Общее недомогание (слабость, головокружение, тошноту) - 81(60,9%).Температура тела была повышена у большинства женщин от субфебрильных 62 (46,6%) и до высоких цифр 15 (11,3%), которая сопровождались ознобом у 9 (6,8%).

Гемодинамические показатели, которые бы свидетельствовали о кровопотери, во всех случаях были в пределах нормы. Молочные железы у всех обследованных были визуально и пальпаторно не изменены. При пальпации и перкуссии живота отмечается болезненность в нижних отделах, это выявлено у 120 больных. У 99(74,4%) пациенток отмечается болезненность в правой подвздошной области и у 3 (2,3 %) боли преобладали в левой половине живота. Положительные симптомы раздражения брюшины определялись у 42 (31,6%) из 133, сомнительные или слабо положительные у 80 (60,2%) больных и отсутствовали у 11(8,2%) пациенток. Исследование при помощи зеркал выявило, что у 7 наблюдаемых шейка матки была эрозирована, у 126 - неизменена, у 7 - обнаружены скудные кровяные выделения из цервикального канала, у 3 - "усы" внутриматочного контрацептива, несколько увеличенная (до 5-6 недель беременности) за счет миоматозных узлов - у 2. При бимануальном исследовании тело матки почти у всех наблюдаемых было расположено срединно, не увеличено в размерах, обычной консистенции и плотности. Придатки с пораженной стороны у 43 пациенток определялись отечными и болезненными. Болезненные тракции за шейку матки отмечены у 23 и слабо положительные у 27 обследованных II группы. Гинекологическая патология отсутствовала у 62 больных при первичном обследовании. У 15 пациенток пальпация внутренних половых органов была затруднена вследствие выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. Тошнота, рвота, субфебрильная температура тела и симптомы раздражения брюшины, по нашим данным, не являются характерными признаками для апоплексии яичника. Их наблюдали в разной комбинации только у половины обследованных больных. Гемодинамических нарушений, свидетельствующих о кровопотери, не было зафиксировано ни в одном случае. Лабораторные показатели белой крови были в пределах нормы у 45 (33,8%), имел место умеренный лейкоцитоз - у 66(49,6%) больных и повышенный - у 22 (16,5%) пациенток. Показатели гемоглобина колебались в пределах от 90 до 138 г/л. При ультразвуковом исследовании 128 пациенток через 1-12 часов от возникновения острых явлений было обнаружено: у 121 (94,5%) больной -тело матки нормальной величины с однородной структурой миометрия, у 2 (1,5%) - увеличено до 5-6 недель беременности за счет миоматозных узлов, М-эхо у большинства 106 (82,8%) - характеризовалось как однородное, по структуре равномерно утолщенное и соответствующее фазе менструального цикла. У 7 (5,5%) - М-эхо визуализировалось неоднородным, что клинически соответствовало кровяным выделениям. Яичники с обеих сторон лоцировались у всех наблюдаемых. Пораженный яичник у 90 (70%) обследованных был нормальным или несколько увеличенным. Характерным было наличие жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры, диаметр которого не превышал размер преовуляторного фолликула и не приводил к объемной трансформации яичника. Наряду с этим визуализировали нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений от 4 до 8 мм в диаметре. У 40 (30%) обследованных на эхограммах в области пораженных придатков выявлено образование, из них у 29 - небольших размеров (до 4-5 см), у 11 - диаметром 5-6 см. Образование у 25 наблюдаемых имело неправильную форму, что мы связываем с нарушением его целостности и частичным излитием содержимого в брюшную полость, у остальных -округлую. У всех оперированных ультразвуковые данные совпадали с результатами визуального осмотра. Внутренняя эхоструктура образования характеризовалась наличием: гипоэхогенного мелко- или среднедисперсного содержимого, что мы связывали с примесью крови в фолликулярной жидкости и впоследствии подтвердили при операции; расположенных пристеночно или центрально повышенной эхоплотности структур неправильной формы, расцененных нами как кровяные сгустки и зарегистрированных затем при визуальном осмотре во время лапароскопии или лапаротомии; множества тонких перегородок и гипоэхогенных структур, создающих эффект паутинообразного ячеистого строения, соответствующих этапам формирования нитей фибрина, васкуляризации, лютеинизации фолликула, подтвержденных при операции. Толщина стенки образования составляла 2-3 (реже 1, 4) мм. На одном из его полюсов была нормальная ткань яичника.

Консервативное и оперативное лечение апоплексии яичника

Контрольную группу составили 20 женщин, которые в силу тех или иных причин не принимали рекомендуемое лечение.

Контроль за состоянием здоровья проводились через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Для оценки состояния здоровья использовались общеклинические, тесты функциональной гормональной диагностики и эхографический контроль фолликулогенеза. Мониторинг фолликулов проводился с 10 по 16 день менструального цикла или вплоть до овуляции.

При обследовании контрольной группы в первый месяц после перенесенной апоплексии яичника, был установлен ановуляторный менструальный цикл, который развивался: - по типу атрезии фолликулов у 5 (25%) пациенток - I фазу менструального цикла на 7-10 дни в яичниках наблюдаются антральные фолликулы, размерами от 9+0,1 мм, доминантного фолликула нет. Во вторую фазу менструального цикла выявляется доминантный фолликул, его размеры достигают до 14+0,01 мм, иногда можно увидеть двойной контур вокруг фолликула. В дальнейшем на 14-18 дни менструального цикла не происходит увеличения и роста фолликулов и не происходит овуляция. При ультразвуковом исследовании не обнаруживается желтое тело и отсутствуют эхо-признаки свободной жидкости в позадиматочном пространстве. При измерении базальной температуры не отмечается ее повышение -монофазная. В II фазу менструального цикла величина доминантного фолликула остается неизменной, и происходит обратный регресс фолликула. - по типу персистенции фолликула у 7 (35%) - в первую фазу менструального цикла определялись антральные фолликулы среди которых выделялись фолликулы размером 14+0,1 мм, их количество было в среднем 3+0,2. На 10-14 день менструального цикла выделялся доминантный фолликул размер которого достигал до 19+0,2 мм, отсутствовали эхографические признаки овуляции (не определялась свободная жидкость в позадиматочном пространстве). Во вторую фазу менструального цикла определялся неовулированный фолликул, размером до 30+0,02 мм с деформированными контурами. Иногда эти образования сохранялись несколько менструальных циклов. При ультразвуковом исследовании эндометрия - М-эхо составляло 8+1,2 мм. Базальная температура была монофазной. - по типу лютеинизированного неовулированного фолликула у 8 (40%) - в первую фазу менструального цикла визуализировались антральные фолликулы, среди которых выделялись фолликулы размером 14+0,1 мм, их количество было в среднем 3+0,2. на 10-14 день менструального цикла выделялся фолликул, размер которого достигал до 20+0,2 мм, отсутствовали эхографические признаки овуляции. Во второй фазе определяется образование с эхопозитивной выстилкой, с неоднородным жидкостным содержимым - киста желтого тела, размерами достигающие до 27+0,2. В контрольной группе через шесть месяцев после перенесенной апоплексии яичника сохранялся ановуляторный цикл у 18 (90%) пациенток из них: - по типу атрезии фолликулов у 3 (15%) пациенток; - по типу персистенции фолликула у 5 (25%) пациенток; - по типу лютеинизированного неовулированного фолликула у 10 (50%) пациенток. У 2 (10%) пациенток менструальный цикл был двух фазный, на 10 - 14 день выявляли доминантный фолликул, размеры которого достигали до 21+0,2 мм, а во второй фазе желтое тело и определялась свободная жидкость в позадиматочном пространстве в незначительном количестве. При обследовании через 12 месяцев после апоплексии яичника, выявлены овуляторные циклы у 4 (20%) больных; у остальных 16 (80%) пациентки сохранялся ановуляторный цикл. 20% больных предъявляли жалобы на возникновение болей внизу в середине менструального цикла, характер болей отмечался от незначительных до выраженных. Учитывая, что среди обследованных женщин с апоплексией яичника у 59% преобладали нервно-психические и вегетативные расстройства (головная боль, головокружение, нарушение работоспособности, нарушение ночного сна, проблемы в сексуальной жизни, повышенная утомляемость, чувство тревоги, депрессии, ухудшение памяти) в комплекс лечебных мероприятий введены психовегетативные препараты - анксиолитик (грандаксин) и препараты валерианы. С целью выявления эффективности грандаксина для коррекции вегетативных нарушений 10 женщинам был назначен препарат в виде монотерапии в течении 4-х недельного курса (по 50 мг 2 раза в день, последний прием не позднее 16 часов, в суточной дозе 100 мг), 20 женщинам был назначен грандаксин вместе с оральными контрацептивами (регулон и новинет).

МКБ-10: N83.0; МКБ-10: N83.1

Это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающемся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Синонимами апоплексии яичника служат гематома, инфаркт, разрыв яичника. Частота апоплексии яичника среди всей гинекологической патологии составляет 1-3 %. Рецидив заболевания достигает 42-69%. Встречается в любом возрасте (до 45-50 лет), чаще в возрасте 20-35 лет.

Чаще развивается апоплексия правого яичника, что связано с его более богатым кровоснабжением правой яичниковой артерией, отходящей непосредственно от аорты. Правый яичник характеризуется большими размерами, массой и более развитой лимфатической системой. Кровоснабжение левого яичника осуществляется левой яичниковой артерией, ответвляющейся от почечной артерии.

Этиология и патогенез

Апоплексия яичника может быть вызвана экзогенными и эндогенными причинами.

Экзогенные:

бурное половое сношение
верховая езда
травма живота
влагалищное исследование
оперативное вмешательство
клизма

Эндогенные:

неправильное положение матки
сдавление сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения яичника
сдавление яичника опухолью
спаечные и воспалительные процессы в малом тазу

Апоплексия яичника имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Большинство исследователей выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Так, у 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла. Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

Овуляция, мощная васкуляризация хрупких тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника – все это может обусловить гематомы, нарушение целостности ткани и кровотечение в брюшную полость. Объем кровопотери весьма многообразен – от 50 мл до 2-3 л.

К предрасполагающим факторам относятся перенесенные воспалительные процессы, локализованные в малом тазу, приведшие к склеротическим изменениям ткани яичника и сосудов, к застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови с нарушением ее свертывания. В последние 15-20 лет замечено увеличение яичниковых кровотечений, связанных с длительным приемом антикоагулянтов больными после протезирования сердечных клапанов.

Клиника

С учетом преобладающей симптоматики выделяют следующие формы апоплексии яичника:

анемическую или геморрагическую форму с преобладанием симптомов кровотечения в брюшную полость;
болевую форму, при которой отмечается сильный болевой синдром без признаков внутреннего кровотечения ;
смешанную форму, сочетающую симптомы анемической и болевой формы апоплексии яичника.

Однако, поскольку в действительности апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением различной степени выраженности, в настоящее время принято подразделить патологию на степени тяжести. С учетом величины кровотечения различаются легкая, средняя и тяжелая степень апоплексии яичника.

Вклинической картинеанемической формы преобладают симптомы интраперитонеального кровотечения. Примерно у 1/3 женщин приступу предшествуют ощущения дискомфорта в брюшной полости, продолжающееся 1-2 недели. Приступ острых болей сопровождается тошнотой и рвотой. Появляется слабость, головокружение, обморочное состояние. Обращают на себя внимание бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления.

В клиническом анализе крови выявляется анемизация.

Основным признаком анемической формы апоплексии яичника, определяемым ультразвуковым сканированием, является наличие свободной жидкости в брюшной полости.Без принятия экстренных мер внутрибрюшное кровотечение может прогрессировать и создавать серьезную угрозу жизни пациентки.

Болевая форма апоплексии яичниканаблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость.

Заболевание начинается остро с болей внизу живота, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Общее состояние больной не изменяется. Живот остается мягким у большинства больных, но иногда выявляется некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных областях.

Клинический анализ крови не выявляет значительных отклонений от нормы.

Смешанная форма апоплексии сходна с болевой, но с одним отличием, обусловленным большей внтурибрюшинной кровопотерей. Наряду с болевым синдромом появляются признаки умеренной анемизации.

Дифференциальная диагностика

Апоплексию яичника особенно болевую форму необходимо дифференцировать от острого аппендицита, трубного аборта и острого воспаления придатков.

При аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла. Боль начинается в эпигастрии, спускаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота носит упорный характер. Симптомы Ситковского и Ровзинга оказываются положительными, повышается температура тела. Клинический анализ крови довольно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Клиническая картина эктопической беременности, нарушенной по типу трубного аборта, имеет свои особенности. Во-первых, болевой симптом чаще появляется на фоне задержки менструации. Во-вторых, через 2-4 часа после приступа боли появляются кровянистые выделения из половых путей. Помогает исключить беременность, определение в сыворотке крови β-субъединицы хорионического гонадотропина.Однако самым точным диагностическим методом в подобных ситуациях является лапароскопия.

Дифференциальная диагностика между острым воспалением придатков и болевой формой апоплексии основывается на некоторой разнице их клинического течения. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно и сопровождается повышением температуры тела, симптомами интоксикации; отсутствуют признаки внутреннего кровотечения.

Обследования

Диагноз апоплексия яичника выставляется на основании анамнеза, жалоб, общего осмотра, специальных, лабораторных и инструментальных методах исследования.

При общем осмотре и пальпации обращает внимание болезненность на стороне вовлеченного яичника, вздутость живота, положительные перитонеальные симптомы.

В ходе влагалищного исследования уточняется гинекологическая природа патологии: выявляется резкая болезненность боковых и заднего свода, пульсация сосудов сводов, в случае массивного кровоизлияния – выбухание заднего свода. При смещении в стороны шейки матки возникает сильная боль. Размеры матки обычно не изменены, иногда слегка увеличены, консистенция плотная. Заинтересованный придаток болезненный, увеличен до размеров куриного яйца, имеет эластичную консистенцию и ограниченную подвижность. При апоплексии яичника возможны выделения крови из половых путей.

В ходе пункции заднего свода влагалища при апоплексии яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость.

Ультразвуковая картина при апоплексии яичника характеризуется наличием свободной жидкости в животе, признаками кровоизлияния в овариальную ткань на пораженной стороне.

Для окончательной диагностики апоплексии яичника и устранения кровотечения показана лапароскопия.

Лечение

Консервативная тактика возможна лишь в легких случаях апоплексии яичника при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения. Консервативные мероприятия при апоплексии яичника включают назначение строгого покоя, холода на живот, спазмолитиков (дротаверин), витаминов(С, В1, В6, В12), кровоостанавливающих препаратов(этамзилат, транексам). После стихания острого периода проводят диатермию, электрофорез с хлористым кальцием, токи Бернара. При появлении признаков нарастания кровотечения показана немедленная операция.

В постоперационном периоде принимаются меры, направленные на предупреждение образования спаек, нормализацию гормональных процессов, восстановление репродуктивных возможностей. На время восстановительного периода после апоплексии яичника пациенткам производится грамотный подбор контрацепции, назначается физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, электрофорез с цинком, лидазой, электростимуляция маточных труб).

Осложнения и прогноз

При значительной кровопотере, сопровождающей апоплексию яичника, может развиться геморрагический шок, а при несвоевременно оказанной помощи – летальный исход. Консервативное ведение апоплексии яичника чревато развитием спаечного процесса в малом тазу (85,7%), бесплодия (42,8%), повторного разрыва яичника (около 50%). Своевременное распознавание и активное лечение апоплексии яичника сопровождается благоприятным прогнозом в плане сохранения жизни и репродуктивной функции. Ведение беременности у пациенток после апоплексии яичника требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога.

Профилактика

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii)

определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника , фолликулярной кисты или кисты желтого тела , сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника встречается в возрасте от 14 до 45 лет, чаще в 20-35 лет. Однако известны случаи кровоизлияния в яичник у маленьких девочек. Частота апоплексии яичника среди гинекологической патологии составляет 1-3%. Рецидив заболевания достигает 42-69%.

Этиология и патогенез . Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Большинство исследователей выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Так, у 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла . Это связано с особенностями яичниковой ткани, в частности с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения в период овуляции и перед менструацией.

Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровообращением правого яичника, поскольку правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.

К разрыву яичника предрасполагают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофориты), так и в его сосудах (склероз, гиалиноз), а также застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов , приводящие к нарушению свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к апоплексии яичника. Среди экзогенных причин выделяют травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д. Эндогенными причинами могут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника в настоящее время отводят нарушениям гормонального статуса. Одной из основных причин разрыва яичника считают чрезмерное увеличение количества и изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина), которое способствует гиперемии овариальной ткани.

Важная роль в возникновении апоплексии яичника принадлежит дисфункции высших отделов нервной системы, регистрируемой при ЭЭГ и РЭГ. В результате стрессовых ситуаций, психоэмоциональной лабильности, воздействия экологических факторов, условий жизни.

Апоплексия яичника - не только комплекс серьезных нарушений репродуктивной системы, но и заболевание всего организма с вовлечением различных уровней нервной системы .

– неотложное состояние в гинекологии, характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей яичника. При апоплексии яичника возникает кровоизлияние в овариальную ткань, различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость и острый болевой синдром. Диагностика основана на методах общего осмотра, результатах пункции заднего свода влагалища, УЗИ малого таза, лапароскопии. Лечение апоплексии яичника чаще экстренное хирургическое – органосохраняющее или радикальное. При своевременной помощи и отсутствии осложнений (перитонита, спаек) прогноз для жизни и последующей беременности благоприятный.

Классификация форм апоплексии яичника

С учетом преобладающей симптоматики выделяют следующие формы апоплексии яичника: анемическую или геморрагическую форму с преобладанием симптомов кровотечения в брюшную полость; болевую форму, при которой отмечается сильный болевой синдром без признаков внутреннего кровотечения ; смешанную форму, сочетающую симптомы анемической и болевой формы апоплексии яичника.

Симптомы апоплексии яичника

Основными проявлениями апоплексии яичника являются боль и признаки внутреннего кровотечения.

Болевой синдром при апоплексии яичника возникает остро, локализуется в нижних отделах живота; может отмечаться иррадиация боли в пупочную или поясничную область, прямую кишку, промежность. Боль может носить различный характер - постоянный или приступообразный, колющий или схваткообразный. Болевой приступ продолжается от получаса до нескольких часов, периодически возвращается в течение суток.

Развитие кровотечения при апоплексии яичника сопровождается снижением АД, учащением и ослаблением пульса, бледностью кожи, общей слабостью, головокружением, обмороками, ознобами, сухостью слизистых рта, рвотой, учащенным мочеиспусканием, позывами к дефекации. После задержки менструации нередко отмечаются кровянистые выделения из половых путей. Без принятия экстренных мер внутрибрюшное кровотечение может прогрессировать и создавать серьезную угрозу жизни пациентки.

Для легкой степени апоплексии яичника характерны самопроизвольные кратковременные болевые приступы, тошнота, отсутствие перитонеальных явлений и шока. Апоплексия яичника средней степени тяжести протекает с сильной болью, общей слабостью, рвотой, обмороком , нерезко выраженными перитонеальными явлениями, шоком I степени. При тяжелой апоплексии яичника отмечается выраженная постоянная боль, вздутие живота, рвота, коллапс , холодный пот, тахикардия , шок II-III ст., выраженность перитонеальных симптомов, снижение гемоглобина более 50% от нормы. Клиника апоплексии яичника может нарастать под маской внематочной беременности , острого аппендицита , маточной беременности, перекрута кисты яичника , почечной колики , острого панкреатита , перитонита , что требует внимательной дифференциальной диагностики.

Диагностика апоплексии яичника

Обычно пациенток с апоплексией яичника госпитализируют с диагнозом «острый живот ». Для уточнения причин патологии к диагностике привлекаются хирурги , гинекологи, урологи . Апоплексия яичника требует быстрого и точного распознавания, поскольку нарастание кровотечения утяжеляет состояние и может угрожать жизни женщины. Для дифференциальной диагностики апоплексии яичника важно проведение гинекологического осмотра на кресле, измерение гемоглобина, проведение пункции заднего свода влагалища , УЗИ малого таза , лапароскопии .

Характерными признаками апоплексии яичника являются жалобы на появление острых болей в животе в середине менструального цикла или его второй половине. При общем осмотре и пальпации обращает внимание болезненность на стороне вовлеченного яичника, вздутость живота, положительные перитонеальные симптомы. В общем анализе крови при апоплексии яичника отмечается заметное снижение гемоглобина, лейкоцитоз. Для исключения внематочной беременности исследуется кровь на ХГЧ.

В ходе пункции заднего свода влагалища при апоплексии яичника получают кровь или серозно-кровянистую жидкость. Ультразвуковая картина при апоплексии яичника характеризуется наличием свободной жидкости в животе, признаками кровоизлияния в овариальную ткань на пораженной стороне. Для окончательной диагностики апоплексии яичника и устранения кровотечения показана лапароскопия.

Лечение апоплексии яичника

Консервативная тактика возможна лишь в легких случаях апоплексии яичника при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения. Консервативные мероприятия при апоплексии яичника включают назначение строгого покоя, холода на живот, суппозиториев с белладонной, спазмолитиков, витаминов, кровоостанавливающих препаратов. После стихания острого периода проводят диатермию, электрофорез с хлористым кальцием, токи Бернара. При появлении признаков нарастания кровотечения показана немедленная операция.

Профилактика апоплексии яичника

Чтобы не допустить возникновения или повторения апоплексии яичника необходимо проведение лечения имеющихся гинекологических заболеваний (аднексита, оофорита, СПКЯ, ЗППП и др.), исключение провокационных факторов, наблюдение у гинеколога. При подозрении на апоплексию яичника необходимо обеспечить больной покой, придать горизонтальное положение, положить холод на живот и вызвать скорую помощь.

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii ) определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов граа-фова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Этиология и патогенез . Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. У 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во вторую фазу менструального цикла, что связано с особенностями яичниковой ткани. Апоплексия правого яичника в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется тем шо правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая - от почечной артерии.

К разрыву яичника предрасполагают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям как в ткани яичника, так и в его сосудах, а также застойная гиперемия и варикозное расширение овариальных вен. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. Средиэкзогенных причин выделяют травму живота, физическое напряжение, бурное или прерванное половое сношение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и т.д.Эндогенными причинами могут быть неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу и т.д. У ряда больных разрыв яичника происходит без видимых причин в состоянии покоя или во время сна.

Ведущую роль в патогенезе апоплексии яичника в настоящее время отводят нарушениям гормонального статуса . Одной из основных причин разрыва яичника считают чрезмерное увеличение количества и изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, которое способствует гиперемии овариальной ткани.

Классификация .

Выделяют болевую, анемическую и смешанную формы апоплексии яичника.

Ещё - геморрагическую форму:

Iстепень - легкая (внутрибрюшная кровопотеря не превышает 150 мл);

IIстепень - средняя (кровопотеря 150-500 мл);

IIIстепень - тяжелая (кровопотеря более 500 мл).

Клиника и диагностика . Основным клиническим симптомом апоплексии яичника является внезапная боль в нижних отделах живота. Слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние связаны с внутрибрюшной кровопотерей.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в брюшную полость. Заболевание манифестирует приступом болей внизу живота без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет.Клиническая картина болевой и легкой геморрагической формы апоплексии яичника сходна. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области, чаще справа, перитонеальных симптомов нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен. Своды влагалища глубокие, свободные. УЗИ органов малого таза почти никогда не позволяет визуализировать непосредственно разрыв яичника, но можно обнаружить скопление жидкости в позадиматочном (дугласовом) пространстве. При болевой форме апоплексии яичника есть незначительное количество жидкости в дугласовом пространстве, она гипоэхогенная с мелкодисперсной взвесью (фолликулярная жидкость с примесью крови). В клиническом анализе крови выраженных изменений нет, иногда выявляется умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

В клинической картине средней и тяжелой геморрагической (анемической) формы апоплексии яичника основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками. Выраженность симптоматики зависит от величины внутрибрюшной кровопотери.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, на коже холодный липкий пот. Артериальное давление снижено, тахикардия. Язык сухой, живот напряжен, возможно незначительное вздутие. При пальпации определяется резкая болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. Перкуторно определить свободную жидкость в отлогих местах живота (правый, левый боковые каналы).

При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища нормальной окраски или бледная. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности передней брюшной стенки. Матка обычных размеров, болезненная, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

В клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина, но при острой кровопотере в первые часы возможно повышение уровня гемоглобина в результате сгущения крови. У некоторых больных отмечается незначительное увеличение лейкоцитов без сдвига формулы влево.

При УЗИ внутренних гениталий определяется значительное количество свободной мелко- и сред-недисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

Для диагностики заболевания без выраженных нарушений гемодинамических показателей применяют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища . Однако методом выбора в диагностике апоплексии яичника стала лапароскопия. Апоплексия яичника при лапароскопии выглядит как стигма овуляции (приподнятое над поверхностью небольшое пятно диаметром 0,2-0,5 см с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови), в виде кисты желтого тела в «спавшемся» состоянии либо в виде самого желтого тела с линейным разрывом или округлым дефектом ткани с признаками кровотечения или без них.

Лечение . При болевой форме и незначительной внутрибрюшной кровопотере (менее 150 мл) без признаков нарастания кровотечения можно проводитьконсервативную терапию. Она включает в себя покой, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), препараты гемостатического действия (этамзилат), спазмолитические средства (папаверин, но-шпа), витамины (тиамин, пиридоксии, цианокобала-мин), физиотерапевтические процедуры (электрофорез с хлоридом кальция, СВЧ-терапия).

При повторном приступе болей, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании появляются показания к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии).

Показания к лапароскопии :

более 150 мл крови в брюшной полости, что подтверждено физикальным исследованием и УЗИ, при стабильных показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии пациентки;

неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признаки продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, подтвержденного УЗИ;

дифференциальная диагностика острой гинекологической и острой хирургической патологии.

Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадящим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапура-тора-отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.

Показания к лапаротомии:

признаки внутрибрюшного кровотечения, приводящего к нарушениям гемодинамики с тяжелым состоянием больной (геморрагический шок);

невозможность проведения лапароскопии (вследствие спаечного процесса, усиления кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

Оперативное вмешательство выполняют нижнесрединным доступом или надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Объем вмешательства не отличается от лапароскопического. При лапаротомии возможна реинфузия крови, излившейся в брюшную полость.

Профилактика . У пациенток, перенесших геморрагическую форму апоплексии яичника, дисфункция высших отделов ЦНС, изменения гормонального статуса и нарушения овариального кровотока обычно стойкие. В течение 3 мес проводят терапию, корригирующую деятельность структур головного мозга: назначают ноотропы для улучшения обменных процессов в ЦНС, препараты, улучшающие церебральную перфузию (кавинтон, танакан, винпоцетин), транквилизаторы, при внутричерепной гипертензии - мочегонные препараты. Для подавления овуляции и коррекции гормонального профиля в течение 3-6 мес используют комбинированные эстроген-гестагенные монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы.

Прогноз . При болевой форме апоплексии яичника прогноз для жизни благоприятный. У больных с геморрагической формой прогноз для жизни зависит от своевременности диагностики и лечебных мероприятий. К летальному исходу при разрыве яичника может привести декомпенсированный необратимый геморрагический шок, возникающий при кровопотере более 50% ОЦК.