Переливание плазмы крови правила. Клиническое применение плазмы крови в медицинских учреждениях

25.04.2019

Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:

острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;

острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме.

коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной

Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний – струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом – струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови).

Первые несколько минут после, начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.

Объем переливаемой плазмы свежезамороженной зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, показано введение, не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300-400 мл) плазмы.

При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых – более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25-30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.

При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной – не менее 600 мл.

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4-8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5-10 мл/кг).

Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.

Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор – один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.

Плазма представляет собой жидкую составную часть крови, богатую биологически активными компонентами: белками, липидами, гормонами, ферментами. Свежезамороженная плазматическая жидкость считается лучшим продуктом в виду того, что в ней сохраняется наибольшее число полезных компонентов. Тогда как жидкая нативная, сухая лиофилизированная и антигемофильная плазма несколько теряет присущие этому компоненту лечебные характеристики, поэтому они менее востребованы.

Плазма и ее структура

Переливание любого вида плазмы крови позволяет восстановить нормальный объем циркулирующей в организме крови, равновесие между гидростатическим и коллоидно-онкотическим давлением.

Положительный эффект от такого-рода процедуры становится возможным по той причине, что молекулярная масса плазматических белков и молекулярная масса крови реципиента различны. В виду этого проницаемость стенок сосудов низкая, и питательные вещества не усваиваются, они на протяжении долгого времени находятся в кровяном русле.

Если у человека острое кровотечение, внутривенное плазменное переливание реализуется в дозе от 0,5 л и до 2 л. В данном случае все зависит от артериального давления больного и сложности протекания его заболевания. В особо тяжелых ситуациях рекомендуется совмещать вливание плазмы и эритроцитной массы.

Плазму вливают струйно или капельно, в зависимости от показаний. Если нарушена микроциркуляция, к плазме добавляют реополиглюкин или другие препараты этой группы.

Термины: Гемотрансфузия – это внутрисосудистое переливание цельной крови реципиенту. По сути, сложнейшая операция, предполагающая трансплантацию живой ткани человеку.

Переливание плазмы крови: показания

Фармакологический справочник РЛС диктует следующие показания к переливанию свежезамороженной плазмы крови:

Острый ДВС синдром, который одновременно осложняет протекание шока разного происхождения; синдром массивных трансфузий;
Сильное кровотечение, которое предполагает потерю более чем трети общего объема крови. При этом возможно дальнейшее осложнение в виде того же синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

Показания для переливания свежезамороженной плазмы

Патологические изменения печени и почек (условные показания);
Передозировка антикоагулянтов, к примеру, дикумарина;
При процедуре плазмафереза терапевтического характера, вызванного синдромом Мошковица, острыми отравлениями, сепсисом;
Тромбоцитопеническая пурпура;
Операции на открытом сердце с подключением ;
Коагулопатии, возникающие из-за низкой концентрации физиологических антикоагулянтов и прочее.

Мы рассмотрели наиболее распространенные показания для переливания свежезамороженной плазмы. Не рекомендовано выполнять подобную процедуру для восполнения всего объема циркулирующей крови. В данном случае применяются другие методики. Не назначают переливание плазмы больным, страдающим застойной формой СН.

Свежезамороженная кровяная плазма

Свежезамороженная плазма считается одной из базовых составных крови, она создается путем быстрого замораживания после отделения форменных ее элементов. Сохраняют такое вещество в специальных пластиковых контейнерах.

Главные недостатки использования данного биоматериала:

риск передачи инфекционного заболевания;
риск возникновения аллергических реакций;
конфликт биоматериала донора и реципиента (перед переливанием обязательна биологическая проба на совместимость).

Свежезамороженная плазма

Свежезамороженная плазма изготавливается двумя методами:

плазмаферезом;
центрифугированием.

Плазма замораживается при температуре -20 градусов. Использовать ее разрешается в течение года. Только на это время обеспечивается сохранность лабильных факторов системы гемостаза. После истечения срока годности плазма утилизируется как биологические отходы.

Термины: Гемостаз – это такая система в организме человека, главной задачей которой остановка кровотечений и растворение тромбов при сохранении жидкого состояния крови в сосудах.

Гемостаз

Непосредственно перед самим вливанием плазмы кровь оттаивают при температурных показателях в + 38 градусов. При этом выпадают хлопья фибрина. Это не страшно, поскольку они не помешают нормальному току крови через пластификаторы с фильтрами. Тогда как крупные сгустки и мутность плазмы свидетельствуют о некачественном продукте. И для врачей это противопоказание для ее дальнейшего использования, хотя при сдаче крови и пробе лаборанты могли не выявить дефектов.

Важно! Благодаря тому, что хранить такой продукт допускается на протяжении длительного времени, врачи стараются придерживаться правила «один донор – один реципиент».

Белки плазмы иммуногенны. Это означает, что при частых и объемных переливаниях у рецепиента может сформироваться сенсибилизация. Это способно привести к анафилактическому шоку при очередной процедуре. Данное обстоятельство приводит к тому, что врачи стараются переливать плазму по строгим показаниям. При лечении коагулопатий предпочтительнее использовать криопрециптат (белковый препарат, содержащий факторы свертывания крови. которых не хватает человеку).

Трансфузия

При использовании биоматериала важно соблюдать строгие правила: нельзя использовать один и тот же контейнер плазмы для переливания нескольким реципиентам. Не допускается повторно замораживать плазму крови!

Переливание плазмы крови: последствия

Практика показывает, что чаще всего осложнений и проблем после переливание плазмы крови не предполагается. Если рассматривать исследования, то это меньше одного процента из ста. Однако побочные эффекты могут стать причиной существенных сбоев в работе всего организма и даже летального исхода. В виду того, что гемотрансфузия плазмозаменителем (плазмой) не дает стопроцентной безопасности, от пациентов изначально берут согласие на такую процедуру, обязательно доводя до их ведома все положительные стороны, эффективность и возможные альтернативы переливания.

Системой, позволяющей максимально быстро выявить и лечить побочные эффекты, которые угрожают жизни человека, должна быть снабжена любая клиника, где выполняется переливание плазмы. Современные федеральные инструкции и руководства регламентируют постоянно сообщать о таких случаях, как это происходит с несчастными случаями и врачебными ошибками.

Острые неблагоприятные эффекты

К иммунологическим острым неблагоприятным эффектам относятся следующие:

Фебрильная реакция на трансфузию. При этом лихорадка встречается чаще всего. Если такая реакция сопровождает несовместимость крови донора и реципиента (гемолиз), то переливание требуется немедленно прекратить. Если это негемолитическая реакция, то она не опасно для жизни человека. Такая реакция часто сопровождается головной болью, зудом и другими проявлениями аллергии. Лечится назначением ацетаминофена.
Уртикарная сыпь дает о себе знать сразу же после переливания плазмы. Это весьма распространенное явление, механизм которого тесно взаимосвязан с высвобождением гистамина. Чаще всего врачи в таком случае выписывают рецепт на применение лекарственного средства «бенадрил». И как только сыпь исчезнет, можно говорить о том, что реакция закончилась.

Уртикарная сыпь

Буквально через два-три часа после переливания может резко проявиться респираторный дистресс-синдром, понижение гемоглобина и гипотония. Это свидетельствует о развитии острого повреждения легких. В данном случае требуется быстрое вмешательство врачей для организации респираторной поддержки с вентиляцией механического характера. Но переживать слишком не надо, исследования показали, что летальный исход от такого эффекта наступает меньше чем у десяти процентов реципиентов. Главное – вовремя сориентироваться лечебному персоналу.
Острый гемолиз возникает по причине несоответствия идентификации плазмы крови реципиента, другими словами, в виду ошибки персонала. Вся сложность данного эффекта заключается в том, что клинические показания могут остаться не выраженными, сопровождаясь исключительно анемией (отсроченный гемолиз). Тогда как осложнения наступают в случае сопутствующих отягощающих факторов: почечной недостаточности в острой форме, шока, артериальной гипотонии, плохой свертываемости крови.

Важно! Если человек находится под наркозом или же впал в кому, признакомгемолиза становится внутреннее кровотечение по непонятным причинам из места инъекции.

В данном случае врачи обязательно воспользуются активной гидратацией и назначением вазоактивных лекарственных средств.

Анафилаксия чаще всего дает о себе знать в первую минуту проведения переливания крови. Клиническая картина: респираторный дистресс, шок, артериальная гипотония, отечность. Это очень опасное явление, требующее экстренного вмешательства специалистов. Здесь нужно сделать все, чтобы поддержать дыхательную функцию человека, в том числе ввести адреналин, поэтому все препараты обязательно находятся под рукой.

К осложнениям неиммунологического характера относят:

Перегрузку объемом (гиперволемию). При неверном расчете объема переливаемой плазмы повышается нагрузка на сердце. Объем внутрисосудистой жидкости излишне увеличивается. Лечится приемом мочегонных средств..

Бактериальное заражение тромбоцитов

Симптоматика гиперволемии: сильная одышка, гипертензия и даже тахикардия. Чаще всего она проявляется по истечению шести часов после проведения переливания плазмы крови.

К химическим эффектам относят: интоксикацию цитратом, гипотермию, гиперкалиемию, коагулопатию и прочее.

Что представляет собой техника переливания плазмы крови?

Показания к переливанию плазмы крови и всех ее физиологических компонентов определяет исключительно лечащий врач на базе ранее проведенных лабораторных, физикальных и инструментальных исследований. Важно понимать, что стандартной и налаженной схемы лечения и диагностики заболеваний в данном случае нет. У каждого человека последствия и само переливание протекает индивидуально, в зависимости от реакции организма на происходящее. В любом случае, это значительная нагрузка на него.

Часто задаваемые вопросы, касающиеся разнообразных методик гемотрансфузии, можно отыскать в методических рекомендациях.

Что собой представляет непрямое и прямое переливание крови?

Непрямое переливание крови применяется чаще всего. Оно реализуется прямо в вену посредством одноразового флакона с фильтром. При этом технология заполнения одноразовой системы обязательно описывается в инструкции завода-изготовителя. В лечебной практике применяются и другие пути введения плазмы: не только в вену, но и внутриартериально, внутриаортально и внутрикостно. Все зависит от того, какого результата требуется достичь, и есть ли вообще возможность обеспечить переливание плазмы.

Непрямое переливание крови

Прямое переливание кровяной массы не предполагает ее стабилизацию и консервацию. В данном случае процедура производится непосредственно от донора реципиенту. При этом возможно исключительно переливание цельной крови. Вводить кровь можно только внутривенно, других вариантов не предполагается.

Учитывая риск возможных осложнений, в настоящее время гемотрансфузии должны проводиться только по абсолютным (жизненным) показаниям.

Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови

Показаниями к переливанию эритроцитарных компонентов крови являются состояния, при которых развивается гемическая гипоксия:

тяжелая массивная острая кровопотеря после восполнения ОЦК;

тяжелые анемии другого происхождения, в первую очередь гипорегенераторные и апластические

острый гемолиз (отравление цианидами и пр.)

отравление угарным газом (при наличии ГБО последнее показание становится относительным)

Показания к переливанию плазмы

Под переливанием плазмы надо понимать переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), сохранившей лабильные факторы свертывания и иммуноглобулины. Заготовка незамороженной, т.н. «нативной плазмы» в настоящее время практически прекращено. Показания к переливанию СЗП весьма широки, в первую очередь за счет того, что ДВС-синдром встречается при большом числе заболеваний:

нарушения плазменного гемостаза, в первую очередь острая массивная кровопотеря с развитием ДВС-синдрома

болезни печени с недостаточной продукцией плазменных факторов свертывания

передозировка непрямых антикоагулянтов

обменный плазмаферез

Показания к переливанию тромбоцитов (тромбоцитарного концентрата)

Показания к переливанию тромбоцитов достаточно широки, т.к. ДВС - синдром с потреблением тромбоцитов встречается при самых различных заболеваниях:

тромбоцитопения вследствие недостаточного образования тромбоцитов в костном мозге, угрожающая или сопровождающаяся геморрагическим синдромом

тромбоцитопения вследствие повышенного разрушения тромбоцитов (аутоиммунная)

острый ДВС - синдром с повышенным потреблением тромбоцитов

Показания к переливанию лейкоцитов (лейкоцитарного концентрата)

Показания к переливанию лейкоцитов в настоящее время достаточно ограничены, поскольку подбор совместимого донора по системе HLAкрайне сложен, и как следствие, при переливании без индивидуального подбора велико число реакций и осложнений. Кроме того, эффект от переливания лейкоцитов не превышает нескольких суток из-за непродолжительности жизни этих клеток крови. Также имеет значение то, что лейкоцитарный концентрат необходимо перелить в течение 1 суток с момента заготовки. Таким образом, единственным показанием для назначения концентрата лейкоцитов является:

агранулоцитоз со снижением абсолютного количества гранулоцитов менее 0,5·10 9 /л при наличии неконтролируемой антибиотиками бактериальной инфекции

Поскольку трансфузии компонентов крови производятся только по абсолютным (жизненным) показаниям, все противопоказания являются относительными. Тактика строится на определении соотношения риска трансфузии и возможных осложнений.

Аутогемотрансфузии и реинфузия крови. Аутодонорство.

Аутогемотрансфузия – переливание больному (реципиенту) его собственной (аутологичной) крови или ее компонентов, предварительно взятых у него и возвращенных с целью возмещения кровопотери.

Различают следующие виды аутогемотрансфузий:

Переливание больному заблаговременно заготовленной от него крови или ее компонентов.

Переливание крови или ее компонентов, заготовленной непосредственно перед оперативным вмешательством с использованием интраоперационной нормоволемической гемодилюции.

Возвращение (реинфузия) пациенту аутокрови, собранной во время оперативного вмешательства из операционного поля и (или) излившейся в серозные полости в результате травмы или заболевания.

В отличии от переливания донорской (аллогенной) крови аутогемотрансфузии обладают следующими основными преимуществами:

Отсутствие посттрансфузионных реакций и осложнений, связанных с иммунологической несовместимостью;

Отсутствие риска передачи гемотрансмиссивных инфекций (гепатитов В и С, вируса иммунодефицита человека, сифилиса, цитомегаловируса и др.);

Отсутствие опасности развития синдрома гомологичной крови и реакции «трансплантат против хозяина»;

Возможность обеспечения пациентов свежезаготовленными, иммунологически совместимыми компонентами крови, в том числе и пациентов с редкой группой крови;

Возможность сбережения ресурсов донорской крови и ее компонентов;

Метод предварительной заготовки аутокрови:

Одномоментно заготавливается от 250 до 450 мл аутокрови. При многократных эксфузиях (методом накопления) в течении 2 – 3 недель можно заготовить до 1000 мл эритроцитарной массы и до 1200 мл аутоплазмы. Последняя эксфузия аутокрови должна быть произведена не менее 2-3 суток до оперативного вмешательства. Наиболее предпочтительно заготавливать компоненты аутокрови аппаратным методом – эритроцитафереза и плазмафереза. Хранение компонентов аутокрови осуществляется в отдельных холодильниках при условиях, аналогичных хранению донорской крови.

Интраоперационная нормоволемическая гемодилюция

Метод интраоперационного резервирования аутокрови с созданием острой нормоволемической гемодилюции также имеет свои преимущества – удобен, не требует предварительной заготовки крови, резервируемая кровь сохраняет все свои качества, поскольку хранится не более 1-3 часов до возвращения аутодонору. Расчет объема извлекаемой крови проводится по специальным формулам

Для предупреждения гиповолемии во время или после эксфузии крови вводится обменный раствор из равного количества коллоидов и кристаллоидов с превышением объема заготовленной аутокрови на 20 – 30 %. Обратное переливание аутокрови проводится непосредственно во время (при развитии интраоперационной кровопотери) или после окончания операции.

Интраоперационная реинфузия крови

Реинфузия крови - разновидность аутогемотрансфузии, заключающаяся в переливании крови, излившейся в серозные полости или собираемой непосредственно из раны во время операции. Забор крови из полости производится стерильным электроотсосом. Стабилизация - стандартными гемоконсервантами или гепарином (1000 ЕД на 1000 мл крови). Фракционирование крови и отмывание эритроцитов производится в специализированных отделениях или непосредственно в операционной с помощью специальных аппаратов типа CellSaver. Применявшееся ранее фильтрование через 4 слоя стерильной марли грубо повреждает сохранившееся эритроциты и запрещено ныне действующей «Инструкцией по применению компонентов и препаратов крови» (Рис. 45).

Переливания крови могут вести к развитию реакций и осложнений. Реакции проявляются в повышении температуры, ознобах, головной боли, некотором недомогании. Принято различать 3 вида реакций: легкую (повышение t° до 38°, небольшой озноб), среднюю (повышение t° до 39°, более выраженный озноб, небольшая головная боль) и тяжелую (повышение t° выше 40°, резкий озноб, тошнота).

Для реакций характерна кратковременность их (несколько часов, реже дольше) и отсутствие нарушения функций жизненно важных органов. Терапевтические мероприятия сводятся к назначению симптоматических средств: сердечных, наркотиков, грелки, постельного режима. Когда реакции носят аллергический характер (уртикарная сыпь, зуд кожи, отек лица типа Квинке), то показано применение десенсибилизирующих средств (димедрол, супрастин, внутривенное вливание 10% раствора хлористого кальция).

Более грозная клиническая картина развивается при посттрансфузионных осложнениях. Причины их различны. Обычно они бывают обусловлены переливанием несовместимой крови (по групповой принадлежности или резус-фактору), значительно реже - переливанием недоброкачественной крови или плазмы (инфицирование, денатурирование, гемолиз крови) и нарушениями методики трансфузии (воздушная эмболия), а также ошибками в определении показаний к переливанию крови, выборе методики трансфузии и дозировки. Осложнения выражаются в виде острой сердечной недостаточности, отека легких, мозга.

Время развития трансфузионных осложнений различно и зависит во многом от их причин. Так, при воздушной эмболии катастрофа может наступить немедленно после проникновения воздуха в кровяное русло. Наоборот, осложнения, связанные с сердечной недостаточностью, развиваются в конце или вскоре после переливания больших доз крови, плазмы. Осложнения при переливании несовместимой крови развиваются быстро, часто уже после введения не больших количеств такой крови, реже катастрофа наступает в ближайшее время по окончании переливания.

Течение посттрансфузионных осложнений может быть подразделено на 4 периода: 1) гемотрансфузионный шок; 2) олигоанурия; 3) восстановление диуреза; 4) выздоровление (В. А. Аграненко).

Картина гемотрансфузионного шока (I период) характеризуется падением артериального давления, тахикардией, резким нарушением дыхания, анурией, повышенной кровоточивостью, что может привести к развитию кровотечения, особенно если несовместимое переливание крови производилось во время операции или в ближайшие часы после нее. При отсутствии рациональной терапии гемотрансфузионный шок может привести к смерти. Во II периоде состояние больного остается тяжелым из-за прогрессирующего нарушения функции почек, электролитного и водного обмена, нарастания азотемии и усиления интоксикации, что часто приводит к смерти. Длительность этого периода обычно от 2 до 3 недель и зависит от тяжести поражения почек. Менее опасен III период, когда восстанавливается функция почек, нормализуется диурез. В IV периоде (выздоровления) длительно держится анемизация.

В I периоде трансфузионных осложнений необходимо бороться с тяжелыми гемодинамическими нарушениями и предупреждать отрицательное воздействие токсических факторов на функции жизненно важных органов, в первую очередь почки, печень, сердце. Здесь оправданы массивные обменные переливания крови в дозе до 2-3 л с использованием одногруппной резус-совместимой крови малых сроков хранения, полиглюкина, сердечно-сосудистых средств. Во II периоде (олигурии, анурии, азотемии) терапия должна быть направлена на нормализацию водного, электролитного обмена и борьбу с интоксикацией и нарушением функции почек. Больному устанавливают строгий водный режим. Прием жидкостей ограничивают до 600 мл в сутки с добавлением такого количества жидкости, которое больной выделил в виде рвотных масс и мочи. В качестве трансфузионной жидкости показаны гипертонические растворы глюкозы (10-20% и даже 40%). Не менее 2 раз в сутки назначают промывания желудка и сифонные клизмы. При нарастании азотемии и усилении интоксикации показаны обменные переливания крови, внутрибрюшной и внутрикишечный диализ и особенно гемодиализ с применением аппарата «искусственная почка». В III и особенно в IV периодах проводят симптоматическую терапию.

Патологическая анатомия осложнений. Наиболее ранние патоморфологические изменения на высоте шока выявляются со стороны крово- и лимфообращения. Наблюдаются отек и очаги кровоизлияний в оболочках мозга и его веществе, в легких, геморрагический выпот в плевральных полостях, нередко мелкоточечные кровоизлияния в оболочках и мышце сердца, значительное полнокровие и лейкостазы в сосудах легких, печени.

В почках на высоте шока выявляется значительное полнокровие стромы. Однако сосудистая сеть клубочков остается свободной от крови. В печени на высоте шока резко выражены разволокнение и отек сосудистых стенок, расширение перикапиллярных пространств, часто выявляются поля светлых печеночных клеток, имеющих набухшую вакуолизированную протоплазму и эксцентрически расположенное ядро. Если смерть наступает не на высоте шока, а в последующие несколько часов, то в почках наблюдается набухание эпителия извитых канальцев, в просветах которых содержится белок. Крайне резко выражен отек стромы мозгового слоя. Некробиоз эпителия канальцев появляется через 8-10 час. и бывает наиболее выражен на вторые-третьи сутки. При этом во многих прямых канальцах обнажается основная мембрана, просвет заполняется скоплениями разрушенных клеток эпителия, лейкоцитами и гиалиновыми или гемоглобиновыми цилиндрами. В случае смерти через 1-2 суток после переливания крови в печени могут быть обнаружены обширные участки некроза. Если смерть наступила в первые часы после переливания крови несовместимой группы, наряду с резко выраженными расстройствами кровообращения выявляются скопления гемолизированных эритроцитов и свободного гемоглобина в просветах сосудов печени, легких, сердца и других органов. Продукты гемоглобина, освобождающегося в процессе гемолиза эритроцитов, обнаруживаются также в просветах почечных канальцев в виде аморфных или зернистых масс, а также гемоглобиновых цилиндров.

В случае смерти от переливания резус-положительной крови реципиенту, сенсибилизированному к резус-фактору, на первый план выступает массивный внутрисосудистый гемолиз. При микроскопическом исследовании в почках отмечается резкое расширение канальцев, в их просветах содержатся гемоглобиновые цилиндры, мелкозернистые массы гемоглобина с примесью распадающихся эпителиальных клеток и лейкоцитов (рис. 5). Через 1-2 суток и позже после переливания крови в почках наряду с отеком стромы выявляется некроз эпителия. Через 4-5 суток можно видеть признаки его регенерации, в строме - очаговые лимфоцитарные и лейкоцитарные инфильтраты. Поражение почек может сочетаться с изменениями других органов, характерными для уремии.

При осложнениях от введения недоброкачественной крови (инфицированной, перегретой и др.) признаки гемолиза выражены обычно нерезко. Основными бывают ранние и массивные дистрофические изменения, а также множественные кровоизлияния на слизистых и серозных оболочках и во внутренних органах, особенно часто в надпочечниках. При введении бактериально загрязненной крови характерными являются также гиперплазия и пролиферация клеток ретикулоэндотелия в печени. В сосудах органов могут обнаруживаться скопления микроорганизмов. При переливании перегретой крови часто наблюдается распространенный тромбоз сосудов.

В случаях смерти от посттрансфузионных осложнений, связанных с повышенной чувствительностью реципиента, изменения, свойственные гемотрансфузионному шоку, могут сочетаться с морфологическими признаками аллергического состояния. В небольшой части случаев гемотрансфузионные осложнения протекают без клинической картины шока и связаны с наличием у больных противопоказаний к переливанию крови. Наблюдаемые в этих случаях патологоанатомические изменения указывают на обострение или усиление основного заболевания.

Рис. 5. Гемоглобиновые цилиндры и зернистые массы гемоглобина в просвете канальцев почки.

Переливание плазмы последствия

и подростковая гинекология

и доказательная медицина

и медицинскому работнику

11. Посттрансфузионные осложнения

Переливание компонентов крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения после трансфузии, ранее объединяемые термином «трансфузионные реакции», могут быть обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие - нет, но в любом случае медицинский персонал, проводящий трансфузионную терапию компонентами крови, обязан знать возможные осложнения, уведомлять пациента о возможности их развития, уметь их предупреждать и лечить.

11.1. Непосредственные и отдаленные осложнения переливания компонентов крови

Осложнения от переливания компонентов крови могут развиваться как во время и в ближайшее время после трансфузии (непосредственные осложнения), так и спустя большой период времени - несколько месяцев, а при повторных трансфузиях и лет после трансфузии (отдаленные осложнения). Основные виды осложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3. Осложнения переливания компонентов крови

11.1.1. Острый гемолиз. Время между подозрением на гемолитическое посттрансфузионное осложнение, его диагностикой и началом терапевтических мероприятий должно быть, по возможности, коротким, ибо от этого зависит тяжесть последующих проявлений гемолиза. Острый иммунный гемолиз является одним из основных осложнений эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред, зачастую тяжелых.

В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.

Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и резус. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно, если стимуляция аллоантител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий. Поэтому важен подбор доноров по пробе Кумбса.

Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, в моче - гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре - появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, характера основного заболевания и состояния реципиента перед переливанием. В то же время она может быть уменьшена целенаправленной терапией, обеспечивающей нормализацию артериального давления и хороший почечный кровоток. Об адекватности ренальной перфузии можно косвенно судить по величине почасового диуреза, который должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течениечасов после возникновения острого гемолиза.

Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением этой трансфузионной среды) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем центрального венозного давления. Переливание солевых растворов и коллоидов (оптимально - альбумина) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек, плазмы свежезамороженной - для коррекции ДВС. При отсутствии анурии и восстановленном объеме циркулирующей крови для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов назначают осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела. При положительном ответе на назначение диуретиков тактика форсированного диуреза продолжается. Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием плазмы свежезамороженной. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина под контролем АЧТВ и показателей коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомата).

Иммунная природа острого гемолиза посттрансфузионного шока требует назначения в первые часы терапии этого состояния внутривенно преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в мин.) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока.

В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает наступления острой почечной недостаточности и у больного анурия продолжается более суток, или выявляется уремия и гиперкалиемия, показано применение экстренного гемодиализа (гемодиафильтрации).

11.1.2. Отсроченные гемолитические реакции. Отсроченные гемолитические реакции могут возникнуть спустя несколько дней после переливания переносчиков газов крови в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся de novo антитела появляются в русле крови реципиента черездней после переливания. Если очередная трансфузия переносчиков газов крови совпала с началом антителообразования, то появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в русле крови реципиента эритроцитами донора. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен не резко, может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина и появлению антиэритроцитарных антител. В целом отсроченные гемолитические реакции наблюдаются редко и поэтому сравнительно мало изучены. Специфического лечения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек.

11.1.3. Бактериальный шок. Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови.

Клиническая картина при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды напоминает таковую при септическом шоке. Наблюдается резкое повышение температуры тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах.

При выявлении подозрительных на бактериальную контаминацию клинических признаков необходимо немедленно прекратить переливание. Исследованию на наличие бактерий подлежат кровь реципиента, подозреваемая трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы. Исследование необходимо проводить как на аэробную инфекцию, так и на анаэробную, желательно с использованием аппаратуры, обеспечивающей экспресс-диагностику.

Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением вазопрессоров и/или инотропных средств с целью быстрой нормализации артериального давления, коррекцию нарушений гемостаза (ДВС).

Предупреждение бактериальной контаминации при трансфузиях компонентов крови заключается в использовании аппаратуры одноразового применения, тщательном соблюдении правил асептики при пункции вены и пластикатного контейнера, постоянном контроле температурного режима и сроков хранения компонентов крови, визуальном контроле компонентов крови перед их переливанием.

11.1.4. Реакции, обусловленные антилейкоцитными антителами. Негемолитические фебрильные реакции, наблюдаемые во время переливания или непосредственно после его окончания, характеризуются повышением температуры тела реципиента на 1°С или более. Подобные фебрильные реакции являются следствием наличия в плазме крови реципиента цитотоксических или агглютинирующих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находящимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов или тромбоцитов. Переливание эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает частоту развития фебрильных негемолитических реакций. Значительно повышает безопасность трансфузионной терапии использование лейкоцитарных фильтров.

Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдаются при повторных переливаниях или у женщин, имевших много беременностей. Назначение жаропонижающих средств обычно купирует фебрильную реакцию.

Однако следует отметить, что повышение температуры тела, связанное с переливанием, нередко может являться первым признаком таких более опасных осложнений, как острый гемолиз или бактериальная контаминация. Диагноз фебрильной негемолитической реакции следует ставить методом исключения, предварительно исключив другие возможные причины повышения температуры тела в ответ на трансфузию крови или ее компонентов.

11.1.5. Анафилактический шок. Характерными отличительными чертами анафилактического шока, обусловленного переливанием крови или ее компонентов, являются развитие его немедленно после введения нескольких миллилитров крови или ее компонентов и отсутствие повышения температуры тела. В дальнейшем могут наблюдаться такие симптомы, как непродуктивный кашель, бронхоспазм, одышка, тенденция к гипотонии, спазматические боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря сознания. Причиной анафилактического шока в данных обстоятельствах является дефицит IgA у реципиентов и образование у них анти-IgA антител после ранее проведенных переливаний или перенесенных беременностей, но нередко иммунизирующий агент не может быть четко верифицирован. Хотя дефицит IgA встречается с частотой 1 на 700 человек, частота анафилактического шока по этой причине существенно реже, что обусловлено наличием антител различной специфичности.

Терапия анафилактической трансфузионной реакции у взрослых реципиентов включает прекращение переливания, немедленное введение адреналина под кожу, внутривенную инфузию физиологического раствора, назначение 100 мг преднизолона или гидрокортизона внутривенно.

При наличии осложненного трансфузиологического анамнеза и подозрении на дефицит IgA возможно использование предоперационно заготовленных аутологичных компонентов крови. При отсутствии такой возможности используют только размороженные отмытые эритроциты.

11.1.6. Острая волемическая перегрузка. Быстрое повышение систолического артериального давления, одышка, сильная головная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, появление затрудненного дыхания или отека легких, во время или сразу после переливания, могут свидетельствовать о гиперволемии, обусловленной резким повышением объема циркулирующей крови вследствие трансфузии компонентов крови или коллоидов типа альбумина. Быстрое повышение объема крови в циркуляции плохо переносится больными с заболеваниями сердца, легких и при наличии хронической анемии, когда отмечается увеличение объема циркулирующей плазмы. Трансфузии даже небольших объемов, но с большой скоростью, могут быть причиной сосудистой перегрузки у новорожденных.

Прекращение трансфузии, перевод больного в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных быстро купируют эти явления. Если же признаки гиперволемии не проходят, возникают показания к экстренному плазмаферезу. При склонности больных к волемическим перегрузкам в трансфузионной практике необходимо использовать медленное введение: скорость переливания - 1 мл/кг массы тела в час. При необходимости переливания больших объемов плазмы показано назначение диуретиков перед переливанием.

11.1.7. Трансмиссивные инфекции, передающиеся при переливании компонентов крови. Наиболее частым инфекционным заболеванием, осложняющим переливание компонентов крови, является гепатит. Передача гепатита А наблюдается крайне редко, т.к. при этом заболевании период виремии очень короток. Риск передачи гепатита В и С остается высоким, имеющим тенденцию к снижению благодаря тестированию доноров на носительство HBsAg, определению уровня ALT и анти-HBs антител. Самоанкетирование доноров также помогает повысить безопасность трансфузий.

Все компоненты крови, не подвергающиеся вирусной инактивации, несут в себе риск передачи гепатита. Отсутствие в настоящее время надежных гарантированных тестов на носительство антигенов гепатита В и С делает необходимым постоянный скрининг всех доноров компонентов крови по выше названным тестам, а также внедрение карантизации плазмы. Следует отметить, что безвозмездные доноры несут меньший риск трансфузионной передачи вирусных инфекций по сравнению с платными донорами.

Цитомегаловирусная инфекция, обусловленная трансфузией компонентов крови, наиболее часто наблюдается у пациентов, подвергшихся иммуносупрессии, прежде всего - у больных после пересадки костного мозга или у больных, получающих цитостатическую терапию. Известно, что цитомегаловирус передается с лейкоцитами периферической крови, поэтому и в этом случае использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитов и тромбоцитов будет способствовать существенному снижению риска развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов. В настоящее время нет достоверных тестов для определения носительства цитомегаловируса, но установлено, что в общей популяции его носительство составляет 6-12%.

Передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита. Скрининг доноров на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека существенно снижает риск передачи этой вирусной инфекции. Однако наличие длительного периода образования специфических антител после заражения (6-12 недель) делает практически невозможным полное исключение риска передачи ВИЧ. Поэтому для предупреждения вирусных инфекций, передающихся трансфузионным путем, необходимо соблюдение следующих правил:

переливания крови и ее компонентов должны производиться только по жизненным показаниям;
тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция, отвод доноров из групп риска, преимущественное использование безвозмездного донорства, самоанкетирование доноров снижают риск передачи вирусных инфекций;
более широкое использование аутодонорства, карантинизации плазмы, реинфузии крови также повышают вирусную безопасность трансфузионной терапии.

11.2. Синдром массивных трансфузий

Консервированная донорская кровь не подобна крови, циркулирующей у больного. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов. Несвертывание (антикоагуляция) достигается добавлением лимоннокислого натрия (цитрата) в таком количестве, которое достаточно для связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживается снижением уровня рН и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и, соответственно, его уровень в плазме повышается. Результатом метаболизма аминокислот плазмы является образование аммиака. В конечном счете, консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Когда произошло тяжелое массивное кровотечение и необходимо достаточно быстрое и большое по объему переливание консервированной крови или эритроцитной массы, то в этих обстоятельствах различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически значимыми.

Некоторые из опасностей массивных переливаний зависят исключительно от количества перелитых компонентов крови (например, риск передачи вирусных инфекций и иммунных конфликтов возрастает при использовании большего числа доноров). Ряд таких осложнений, как цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени зависят от скорости переливания. Другие проявления массивных трансфузий зависят и от объема, и от скорости переливания (например, гипотермия).

Массивное переливание одного объема циркулирующей крови (3,5 - 5,0 л для взрослых) в течение 24 часов может сопровождаться метаболическими нарушениями, сравнительно легко поддающимися терапии. Однако тот же объем, введенный в течение 4-5 часов, может вызвать значительные, трудно коррегирующиеся, метаболические нарушения. Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий.

11.2.1. Цитратная интоксикация. После переливания реципиенту уровень цитрата резко снижается в результате его разведения, при этом избыток цитрата быстро метаболизируется. Длительность циркуляции переливаемого с эритроцитами донора цитрата составляет всего несколько минут. Избыток цитрата немедленно связывается ионизированным кальцием, мобилизуемым из скелетных запасов организма. Следовательно, проявления цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с абсолютным количеством гемотрансфузионной среды. Имеют значение и такие предрасполагающие факторы, как гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалиемия и метаболический алкалоз, а также гипотермия и предшествующая терапия стероидными гормонами.

Выраженная цитратная интоксикация крайне редко развивается при отсутствии этих факторов и потери крови, требующей переливания со скоростью до 100 мл/мин, пациенту с массой тела 70 кг. При необходимости переливания крови консервированной, эритроцитной массы, плазмы свежезамороженной с большей скоростью цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию.

11.2.2. Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную кровопотерю и получивших переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев регистрируются различные нарушения гемостаза, генез которых обусловлен «разведением» плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС-синдрома и, существенно реже, - гипокальциемией.

Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической и посттравматической коагулопатии играет ДВС-синдром.

Плазменные нестабильные факторы свертывания имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной крови резко снижается через несколько часов хранения. Такие тромбоциты очень быстро становятся функционально неактивными. Переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с собственной кровопотерей и приводит к развитию ДВС-синдрома. Переливание одного объема циркулирующей крови снижает концентрацию плазменных факторов свертывания при наличии кровопотери более 30% от исходного объема до 18-37% от начального уровня. Больные, имеющие ДВС-синдром вследствие массивных трансфузий, характеризуются диффузной кровоточивостью из хирургических ран и мест проколов кожи иглами. Тяжесть проявлений зависит от величины кровопотери и потребовавшегося объема переливания, соотнесенного с объемом крови у реципиента.

Терапевтический подход к больным, у которых диагностирован ДВС-синдром вследствие массивных трансфузий, основан на заместительном принципе. Плазма свежезамороженная и тромбоцитный концентрат являются наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза. Плазма свежезамороженная предпочтительней, чем криопреципитат, потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов свертывания и антикоагулянтов. Криопреципитат может быть использован, если подозревается выраженное снижение уровня фибриногена в качестве главной причины нарушения гемостаза. Трансфузия тромбоцитного концентрата в этой ситуации абсолютно показана при снижении их уровня у больных ниже 50 х 10 9 /л. Успешное купирование кровоточивости наблюдается при повышении уровня тромбоцитов до 100 х 10 9 /л.

Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если тяжесть кровопотери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то тромбоцитный концентрат и плазма свежезамороженная должны быть назначены до развития гипокоагуляции. Можно рекомендовать переливаниех 10 9 тромбоцитов (4-5 единиц тромбоцитного концентрата) и 500 мл плазмы свежезамороженной на каждый перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взвеси в условиях восполнения острой массивной кровопотери.

11.2.3. Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозо-цитратного раствора уже в 1 сутки хранения имеет рН 7,1 (в среднем, рН циркулирующей крови 7,4), а на 21 день хранения рН равен 6,9. Эритроцитная масса к этому же дню хранения имеет рН 6,7. Столь выраженное нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых продуктов метаболизма клеток крови, а также добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов. Наряду с этим больные, наиболее часто являющиеся реципиентами трансфузионных сред, нередко еще до начала трансфузионной терапии имеют резко выраженный метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, гиповолемии. Эти обстоятельства способствовали созданию концепции «трансфузионного ацидоза» и обязательному назначению щелочей с целью его коррекции. Однако в дальнейшем тщательное исследование кислотно-щелочного равновесия у данной категории больных выявило, что большинство реципиентов, особенно выздоровевшие, имели алкалоз, несмотря на массивные трансфузии и лишь немногие имели ацидоз. Проводимое ощелачивание приводило к отрицательным результатам - высокий уровень рН сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, затрудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию, уменьшает мобилизацию ионизированного кальция. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитной массе, в первую очередь цитрат натрия, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в щелочной остаток - около 15 мэкв на каждую дозу крови.

Восстановление нормального кровотока и гемодинамики способствует быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного как гиповолемией, органной гипоперфузией, так и переливанием больших количеств компонентов крови.

11.2.4. Гиперкалиемия. В процессе хранения цельной крови или эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21 дню хранения соответственно с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, т.к. при некоторых обстоятельствах у пациентов в критическом состоянии оно может играть определенную роль. Необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и ЭКГ мониторинг (появление аритмии, удлинение комплекса QRS, острого зубца Т, брадикардии) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции возможной гиперкалиемии.

11.2.5. Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в переливании больших объемов эритроцитной массы или консервированной крови, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. Однако при тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата. Гипотермия замедляет скорость восстановления 2,3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Переливание «холодной» консервированной крови и ее компонентов, хранимых при температуре 4°С, направленное на восстановление нормальной перфузии, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание собственно трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Уменьшение скорости переливания сопровождается медленным прогреванием переливаемой среды, но зачастую не устраивает врача из-за необходимости быстрой коррекции гемодинамических показателей. Большее значение имеет согревание операционного стола, температура в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.

Таким образом, в лечебной практике могут быть применимы следующие подходы к предупреждению развития синдрома массивных трансфузий:

наилучшей защитой реципиента от метаболических нарушений, связанных с переливанием больших количеств консервированной крови или ее компонентов, является его согревание и поддержание стабильной нормальной гемодинамики, что обеспечит хорошую органную перфузию;
назначение фармакологических препаратов, направленных на терапию синдрома массивных трансфузий, без учета патогенетических процессов может скорее принести вред, чем пользу;
лабораторное мониторирование показателей гомеостаза (коагулограммы, кислотно-щелочного равновесия, ЭКГ, электролитов) позволяет своевременно выявлять и лечить проявления синдрома массивных трансфузий.

В заключение необходимо подчеркнуть, что синдром массивных трансфузий практически не наблюдается там, где цельная кровь полностью заменена ее компонентами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается нередко в акушерстве при остром ДВС синдроме, когда вместо плазмы свежезамороженной переливается цельная кровь.

В предупреждении посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания врачей и медсестер. В связи с этим в медицинском учреждении необходимо наладить ежегодное проведение подготовки, переподготовки и проверки знаний и умений всего медицинского персонала лиц, занимающихся переливанием компонентов крови. При оценке качества медицинской помощи в медицинском учреждении необходимо учитывать отношение числа осложнений, зарегистрированных в нем и числа переливаний компонентов крови.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Стоимость 1 часаруб. (с 02:00 до 16:00, время московское)

С 16:00 до 02:р/час.

Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях

Нажми на картинку -

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума «Компас здоровья» - Библиотека сайта «Островок здоровья»

Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.

не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.

Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта

Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.

Непредвиденные последствия переливания крови!

Сдача крови является добровольным поступком и никто не может вас насильно заставить стать донором. В любом случае, решаясь на это, необходимо понимать, что в этом есть не только положительная, но и отрицательная сторона. На сегодняшний день в медицине существует множество различных способов переливания крови. Это зависит не только собственного желания, но и от надобности самого донора.

Например, довольно часто необходимо определенное количество только эритроцитов или плазмы. Таким образом, кровь делят на отдельные составляющие с помощью специального оборудования, а оставшиеся вещества заливают обратно. Можно сказать, что такой способ донорства наиболее щадящий, но с другой стороны имеет и свои последствия.

Переливание в качестве лечения

Данный способ лечения уже на протяжении многих лет пользуется особой актуальностью в медицине. Как правило, к переливанию обращаются в том случае, когда традиционные методики лечения уже не помогают. Почти каждый час во всем мире больные нуждаются в донорской крови, поэтому данное вещество может быть не только востребовано, но и дефицитным. Чаще всего в донорах нуждаются больные с сильными кровопотерями. Это различные травмы, операции, роды и многие другие осложнения. В данном случае требуется экстренная помощь, и берутся резервные запасы.

В различных центрах донорства упаковывают все содержимое и отправляют в больницы. Например, если человеку понадобилась операция по пересадке костного мозга, то донор ищется очень быстро, то же самое касается и группы крови. Не менее важным спасением кровь является для онкобольных людей. Именно они часто подвергаются переливанию и это для них не только полезно, но и является единственным способом на выживание. Например, при анемии или лейкемии всегда требуется делать переливание, ведь в противном случае больной может умереть.

Когда переливание полезно

Ученые уже смогли доказать тот факт, что обновление крови не только нужно каждому здоровому организму, но оно еще и необходимо. В первую очередь это касается тех, у кого пониженный иммунитет, слабое сердце и плохая свертываемость. Это тот случай, когда переливание делается при собственном желании в любое удобное время.

Главное помнить, что сдача не должна превышать у женщин больше одного раза в 2 месяца, а у мужчин - раз в месяц. Это можно тем, что женщины и так каждый месяц теряют достаточно много крови во время менструации. Обновление всегда происходит периодически после каждого переливания и это приносит пользу нашему организму.

Главное перед сдачей пройти некоторое обследование, ведь не всем людям разрешается становится донором. Могут возникнуть некоторые последствия в виде слабости, головокружения и общего плохого самочувствия. Как правило, всем донорам после процедуры назначается сбалансированное питание и как можно больше витаминов.

Так же стоит отметить, что при регулярной сдаче крови организм становится более устойчивым к кровопотерям, тем самым укрепляется иммунитет к различным травмам и другим нарушениям. В этом случае существуют исключительно положительные последствия. Так как при переливании организм самообновляется, то соответственно становится крепче структура кроветворения клеток в костном мозге. Это дополнительная стимуляция к выработке крови при периодической ее нехватке.

Кому нужна донорская кровь?

К сожалению, на сегодняшний день очень много людей нуждаются в переливании крови. И для некоторых это единственный способ на выживание. Поэтому, сейчас работает много центров переливания крови, где вам смогут сделать предварительное обследование и взять нужное количество плазмы. Чаще всего причиной этому становятся следующие заболевания:

онкологические заболевания крови и других органов. При нарушении нормальных клеток нарушается природное кроветворение. Поэтому пациент нуждается в поддерживающей терапии, а именно в основной части тромбоцитов;
гемофилия и низкая свертываемость крови всегда требуют пожизненного периодического переливания;
при сильных кровопотерях после операций или сложных травм;
при наличии гематологических заболеваний, когда костный мозг перестает самостоятельно вырабатывать клетки крови. В этом случае про последствия думать вообще некогда и эти пациенты как никто другой нуждаются в донорстве.

Виды сдачи крови

В центрах переливания донор может сдавать как полностью кровь, так и ее некоторые составные части. Чаще всего это определяется необходимостью больного, то есть то, в чем он наиболее нуждается. В этом случае кровь берется из вены и пропускается через специальный аппарат, который разделяет на некоторые составные плазму и другие части. Например, из донорской крови могут брать только тромбоциты, плазму крови, производные от лейкоцитов и другие. Все будет зависит от того, в чем именно нуждается больной, и что ему необходимо на данный момент.

Подготовка к переливанию

Ни в коем случае не нужно относиться халатно к данной процедуре, ведь тогда это будет уже не полезно, а опасно. Нельзя умолкать о наличии тех или иных заболеваний, простудных симптомов или любых других отклонений здоровья. Перед сдачей крови не рекомендуется употреблять различные медикаментозное препараты, исключить алкоголь и курение, кофе и другие вредные продукты, которые могут повлиять на состояние крови.

Если донор абсолютно здоров, то он может сдать до 500 грамм крови, при этом не наблюдается никаких опасных последствий. Можно сказать, что такая процедура еще с давних времен считалась полезной и действовала в качестве омоложения на организм.

Условия сдачи крови

Для того, что б донорство прошло удачно, человек не должен болеть следующими заболеваниями:

все различные заболевания крови, ведь с больным делиться своими болезнями не обязательно;
все инфекции, которые передаются через кровь;
при наличии злокачественных опухолей;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
при диффузной болезни соединительной ткани;
кожными заболеваниями;
донор не должен иметь операции, при которых удаляли некоторые органы;
перенесенные гнойные заболевания носа, горла и глаз.

Так же не допускается:

различные формы вакцинации;
наличие температуры выше 37 градусов;
перенесенные ОРВИ или ОРЗ с осложнениями;
недавнее удаление или лечение зуба;
переезд из-за границы или других регионов, где был высокий риск заразиться вирусами;
вес донора должен быть больше 50 кг.

Еще есть дополнительные ограничения, которых нужно придерживаться исключительно женщинам:

недавно сделанный аборт;
период кормления грудью;
неделя до и после менструации и во время нее;
период беременности.

Все вышеперечисленные пункты категорически запрещают становиться донором даже в самых крайних ситуациях. На сдачу крови можно согласиться только в том случае, если жизнь больного необходимо спасать в течение нескольких часов. Но, не смотря на это, пренебрегать тяжелыми заболеваниями ни в коем случае нельзя. Это может отразиться не только на вашем здоровье, но и усугубит состояние больного.

В качестве итогов, можно сказать, что переливание в большинстве случаев не является опасностью. Главное помнить про его правила и некоторые ограничения, которыми не стоит пренебрегать. Если процедура проведена правильно с учетом всех требований, то не стоит беспокоиться по поводу последствий. При сдаче помните в первую очередь, что совершаете полезный поступок и, возможно, именно это количество крови спасет чью-то жизнь.

Настройте морально себя на положительные эмоции, и все пройдет хорошо. Вы будете чувствовать себя здоровым и поможете больному справиться со своим тяжелым недугом. В первую очередь это касается больных детей. Они как никто другой нуждаются в помощи.

Распечатать

Материал публикуется исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не может считаться заменой медицинской консультации со специалистом в лечебном учреждении. За результаты использования размещённой информации администрация сайта ответственности не несёт. По вопросам диагностики и лечения, а также назначения медицинских препаратов и определения схемы их приёма рекомендуем обращаться к врачу.

Кровь образована соединением группы веществ - плазмы и форменных элементов. Каждая часть имеет ярко выраженные функции и исполняет свои уникальные задачи. Определенные ферменты крови делают ее красной, однако в процентном соотношении большую часть состава (50-60%) занимает жидкость светло-желтого цвета. Такое соотношение плазмы называется гематокринное. Плазма придает крови состояние жидкости, хотя по плотности тяжелее воды. Плотной плазму делают содержащиеся в ней вещества: жиры, углеводы, соли и прочие составляющие. Плазма крови человека может приобрести мутный оттенок после приема жирной пищи. И так, что такое плазма крови и какие ее функции в организме, обо всем этом узнаем далее.

Компоненты и состав

Более 90% в составе плазмы крови занимает вода, остальные её составляющие - сухие вещества: белки, глюкоза, аминокислоты, жир, гормоны, растворенные минералы.

Порядка 8% состава плазмы приходится на белки. в свою очередь состоят из фракции альбуминов (5%), фракции глобулинов(4%), фибриногенов (0,4%). Таким образом, в 1 литре плазмы содержится 900 гр воды, 70 гр белка и 20 гр молекулярных соединений.

Наиболее распространен белок - . Он образуется в печение и занимает 50% протеиновой группы. Основными функциями альбумина являются транспортная (перенос микроэлементов и препаратов), участие в обмене веществ, синтез белков, резервирование аминокислот. Наличие альбумина в крови отражает состояние печени - пониженный показатель альбумина свидетельствует о присутствии заболевания. Низкое же содержание альбумина у детей, например, увеличивает шанс на заболевание желтухой.

Глобулины- крупномолекулярные составляющие белка. Они вырабатываются печенью и органами иммунной системы. Глобулины могут быть трех видов: бета-, гамма-, альфа-глобулины. Все они обеспечивают транспортные и связующие функции. еще именуют антителами, они отвечают за реакцию иммунной системы. При снижении иммуноглобулинов в организме наблюдается значительное ухудшение в работе иммунитета: возникают постоянные бактериальные и .

Белок фибриноген формируется в печени и, становясь фибрином, он образует сгусток в местах поражения сосудов. Таким образом жидкая участвует в процессе ее свертываемости.

Среди небелковых соединений присутствуют:

Органические азотосодержащие соединения (азот мочевины, билирубин, мочевая кислота, креатин и пр.). Повышение азота в организме называется азотомия. Она возникает при нарушении выведения продуктов обмена с мочой или же при избыточном поступлении азотистых веществ в силу активного распада белков (голодание, сахарный диабет, ожоги, инфекции).
Органические безазотистые соединения (липиды, глюкоза, молочная кислота). Для поддержания здоровья необходимо отслеживать ряд этих жизненно-важных показателей.
Неорганические элементы (кальций, соль натрия, магний и пр.). Минеральные вещества также являются важнейшими компонентами системы.

Ионы плазмы (натрий и хлор) поддерживают щелочной уровень крови (ph), обеспечивающий нормальное состояние клетки. Они также выполняют роль поддержки осмотического давления. Ионы кальция участвуют в реакциях мышечных сокращений и влияют на чувствительность нервных клеток.

В процессе жизнедеятельности организма, в кровь поступают продукты обмена, биологически активные элементы, гормоны, питательные вещества и витамины. При этом конкретно не меняется. Регуляторные механизмы обеспечивают одно из важнейших свойств плазмы крови - постоянство её состава.

Функции плазмы

Основная задача и функции плазмы состоит в перемещении кровяных клеток и питательных элементов. Она также выполняет связку жидких сред в организме, которые выходят за пределы кровеносной системы, поскольку имеет свойство проникать через .

Важнейшей функцией плазмы крови является проведение гемостаза (обеспечение работы системы при которой жидкость способна останавливаться при и удалять последующий тромб, участвующий в свертываемости). Задача плазмы в крови также сводится к поддержанию стабильного давления в организме.

В каких ситуациях и для чего нужна ? Переливают плазму чаще всего не целиком кровь, а только её компоненты и плазменную жидкость. Производя , с помощью специальных средств разделяют жидкость и форменные элементы, последние, как правило, возвращаются пациенту. При таком виде донорства, частота сдачи возрастает до двух раз в месяц, но не более 12 раз в год.

Из плазмы крови также делают кровяную сыворотку: из состава удаляется фибриноген. При этом сыворотка из плазмы остается насыщена всеми антителами, которые будут противостоять микробам.

Болезни крови, влияющие на плазму

Заболевания человека, которые влияют на состав и характеристику плазмы в крови являются крайне опасными.

Выделяют перечень болезней:

- возникает, когда инфекция попадает непосредственно в кровеносную систему.
и взрослых - генетический дефицит белка, отвечающий за свертываемость.
Гиперкоагулянтное состояние - слишком быстрая свертываемость. В таком случае вязкость крови увеличивается и пациентам назначают препараты для ее разжижения.
Глубокий - формирование тромбов в глубоких венах.
ДВС-синдром - одновременное возникновение тромбов и кровотечений.

Все заболевания связаны с особенностями функционирования кровеносной системы. Воздействие на отдельные компоненты в структуре плазмы крови способно обратно привести в норму жизнеспособность организма.

Плазма - есть жидкая составляющая крови со сложным составом. Она сама выполняет ряд функций, без которых жизнедеятельность организма человека была бы невозможной.

В медицинских целях, плазма в составе крови чаще эффективнее, чем вакцина, поскольку составляющие её иммуноглобулины реактивно уничтожают микроорганизмы.