Методы отделения последа. Ведение III периода родов акушеркой. Методы отделения и выделения последа
Антибиотики
По способности оказывать эмбриотоксическое и тератогенное действие лекарственные средства делятся на 3 группы.
I группа . Лекарственные средства с высоким риском развития тератогенного и эмбриотоксического действия. Назначение или применение этой группы лекарственных средств во время беременности требует ее прерывания. - Противогрибковые антибиотики. - Противоопухолевые антибиотики (например, рубомицин).
IIгруппа. Лекарственные средства, применение которых в первые 3-10 недель беременности в значительных процентах случаев может вызвать гибель эмбриона и/или самопроизвольный выкидыш. - Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины. рифампицин). - Противомалярийные лекарственные средства (плаквенил, хингамин, припараты хинина).
IIIгруппа. Лекарственные средства умеренного риска. - Сульфаниламиды (в том числе и бисептол). - Препарат для лечения протозойных инфекций - метронидазол.
Итак, абсолютно противопоказаны: доксициклин; норфлоксацин; офлоксацин; тетрациклин; ципрофлоксацин, относительно противопоказаны: аминогликозиды; изониазид; итраконазол; кетоконазол (системное применение); миконазол (системное применение); пентамидин; пиразинамид; рифампицин; ТМП/СМК(Противопоказан в последние недели беременности); флуконазол; этамбутол, Относительно безопасны: азитромицин; азтреонам; ацикловир; ванкомицин; имипенем/циластатин; кларитромицин; клиндамицин; метронидазол(Противопоказан в первом триместре); хлорамфеникол(Противопоказан в последние недели беременности)
Тетрациклин в больших дозах, назначенный в поздний срок беременности, может вызвать острую желтую дистрофию печени (нарушение функции печени в результате повреждающего воздействия антибиотиков, характеризующееся уменьшением ее размеров; при этом печень на разрезе имеет желтый цвет). Кроме того, даже небольшие дозы тетрациклина, принимаемые в этот срок, могут вызвать окрашивание зубов плода, их гипоплазию (недоразвитие), замедление развития скелета. Стрептомицин, назначенный беременной, может вызвать у плода развитие поражений нервной системы, в частности, поражение слухового нерва, микромиелию (недоразвитие /малый размер/ спинного мозга), нарушение развития скелета. К аминогликозидам относятся гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и ряд других препаратов. В связи с ото- и нефротоксичностью беременным препараты этой группы назначают только в исключительных случаях. Сульфаниламиды . Не желательно использовать в IIIтриместре беременности сульфаниламиды, особенно длительного действия, так как они, интенсивно связываясь с белками плазмы крови, вытесняют при этом билирубин (желчный пигмент), что может привести к развитию желтухи у новорожденных. Кроме того, сульфаниламиды, а также нитрофураны могут вызвать у новорожденных гемолнтическую анемию (снижение содержания гемоглобина в крови вследствие повышенного распада эритроцитов). Нежелательно назначать беременным бисептол, так как он может нарушать обмен фолиевой кислоты как в организме матери, так и плода. Хлорамфеникол . Печень плода не способна метаболизировать этот препарат. В результате у новорожденного развивается серый синдром. Макролиды Поскольку эритромицина эстолат гепатотоксичен и вызывает преходящее повышение активности аминотрансфераз в сыворотке, его не назначают в поздние сроки беременности. Кларитромицин токсичен для плода. Этот препарат беременным лучше не назначать. ТМП/СМК во время беременности назначают только по абсолютным показаниям. Согласно данным экспериментальных исследований, этот препарат обладает тератогенным действием. Кроме того, вещества, входящие в его состав, служат антагонистами фолиевой кислоты, что может вызвать анемию.Рифампицин Имеются сведения об аномалиях развития конечностей у плода на фоне приема его.Пириметамин противопоказан в I и во II триместрах беременности, так как оказывает тератогенное действие. В III триместре беременности препарат назначают только по абсолютным показаниям. Зидовудин используют для лечения ВИЧ-инфекции. Побочное действие - угнетение кроветворения.Метронидазол не назначают в Iтриместре беременности ввиду эмбриотоксичности (свойства при попадании в организм матери вызывать гибель или патологичесекие изменения зародыша) препарата.
Определение зрелости шейки матки к родам (с 37 нед)
Д.б сзади от пров. оси таза, укорочение, размягчение, открытие проводн. канала.
1. отклонение: кзади-0б, кпереди –1б, по центру –2б.
2. длина: > 2см-0б, 1-2 см-1б, < 1 см/сглаженная-2б.
3. консистенция: плотная-0б, не полностью размягчена –1б, мягкая-2б.
4. проходимость цервикального канала: нар.зев закрыт/пропуск кончик пальца-0б, проходим для 1 пальца –1б, > чем для 1 пальца –2б.
Если в сумме 0-2б – незрелая, 3-4б – созревающая, 5-8б – зрелая.
Признаки отделения плаценты
Важнейшие признаки отделения плаценты следующие:
1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера ). Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается (над отслоившейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка нередко отклоняется вправо.
2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), за 10-15 мин опускается на 10-15 см (признак Альфельда).
3. Появление выпячивания над симфизом . Когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается и образует выпячивание над симфизом.
4. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича-Радецкого).
5. При натуживании роженицы конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается - не отделилась (признак Клейна).
6. Признак Кюстнера - Чукалова . Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается, во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.
7. Признак Штрассмана – поколачивание по дну матки, если плацента не отделилась – колебания передаются.
8. Признак Фадера - тянут за пуповину если матка движется, значит еще не отделилась.
9. Признак Клейна – потужиться, если назад не втягивается, значит отделилась.
10. Признак Довженко – глубоко дышит животом, если в такт дыханию не колеблется – отделилась.
Об отделении плаценты обычно судят не по одному, а по совокупности описанных признаков(не менее 3 признаков). При нормальном течении доследового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно, в большинстве случаев в течение 5-10 мин после рождения плода. Если рождение последа задерживается, проверяют наличие признаков его отделения; если же послед не отделился приступают к его выделению. В тех случаях, когда при проверке признаки отделения плаценты положительные, сразу принимают меры к ее выделению. Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, прибегают к выделению последа наружными приемами.
Орган выполняет важную роль в вынашивании плода. Отделение его в норме происходит на заключительной стадии родовой деятельности. Однако случится это может и преждевременно. Когда появляются признаки отделения плаценты раньше времени, говорят об экстренном начале родового процесса.
Термин пришел из греческого языка, переводится «лепешка». Орган получил название из-за внешнего сходства с продуктом. Единственным отличием является отходящий «хвостик» в виде пуповины. Плацента играет важную роль в жизни женщины. Она нужна для вынашивания, рождения малыша.
Формирование начинается с момента прикрепления зародыша к стенке матки. Полное созревание происходит к 15 – 16 неделе. После 20 начинается обмен веществ. 22 – 36 недели отмечаются увеличением размеров. К началу родовой деятельности масса равна 500 – 600 г. Возможно преждевременное отхождение плаценты перед родами при травме.
В норме орган рождается спустя 10 – 15 мин после появления ребенка на свет. Врач совершает осмотр, отправляет на обследование. Важно знать, целиком ли она родилась, как протекала беременность, выявить наличие инфекций.
Строение плаценты напоминает дерево с раскинувшимся ветвями. С начала беременности формируются ворсины, которые разветвляются по всему органу. Внутри по ним протекает кровь ребенка, снаружи омываются материнской. Таким образом, сочетаются 2 системы кровообращения, благодаря которым детская сторона гладкая, материнская – неровная, дольчатая.
- обмен газами;
- проход питательных веществ;
- защита плода на иммунном уровне;
- синтезирование гормонов.
Кислород попадает из крови матери к плоду. Углекислый газ движется в обратном направлении. Элементы питания, трансформируемые органом, нужны для развития, роста ребенка. Функция защиты заключается в задержании клеток маминой иммунной системы. Она способна отторгнуть младенца, если примет за чужеродный объект.
Кровь плода, матери не смешиваются. Уникальная мембрана разделяет 2 системы. Она функционирует по принципу избирательности. Пропуская необходимые малышу питательные элементы, кислород, плацента задерживает вирусы, бактерии, стремящиеся в кровяные клетки матери.
Признаки
Произошла отслойка плаценты во время родов, однако, орган еще остается в родовых путях. Такие случаи встречаются не часто, маточное сокращение нарушается. Задержание ткани внутри способствует проникновению инфекции.
Признаки, помогающие понять степень отделения:
- Шредера;
- Альфельда;
- Кюстнера – Чукалова;
- Клейна;
- Довженко;
- Штрассмана.
Шредера. К признакам отделения плаценты по Шредеру относится нахождение изменений формы, высоты дна детородного органа. По окончании родового процесса матка круглая. Дно размещается на уровне пупка. Когда отделяется плацента, матка принимает плоский вид, низ поднимается. Наблюдается отклонение вправо. К более сложным признакам относятся все кроме Шредера, этот является самым простым, эффективным.
Альфельда. Внешняя часть пуповины удлиняется. Плацента опускается вниз матки. Чтобы увидеть данный признак, после появления малыша накладывают лигатуру. Действие осуществляется у половой щели. Когда отделение срабатывает, инструмент смещается на 10 – 12 см.
Кюстнера – Чукалова. Отслойка плаценты от матки в родах определяется давлением ладони. Нажав ребром на зону выше района лобка, отмечается втягивание пуповины. Факт говорит, что отделения не произошло. В противном случае движения во внутрь не было бы.
Клейна. Когда женщина тужится, конец пуповины удлиняется. Признак Клейна опирается на виднеющуюся часть из половой щели. Происходит успешное отделение плаценты, если при потуге она не входит внутрь. Когда втянулась, нужны дополнительные манипуляции.
Довженко. Также об отделении плаценты можно судить по признаку Довженко. Проверка осуществляется на глубоком дыхательном процессе роженицы. Диафрагма идет вниз при вдохе. Когда делается выдох, поднимается. Если механизмы отделения плаценты не срабатывают, движение осуществляется одновременно с маткой. Пуповина на вдохе опускается, выдыхая вытягивается. Когда происходит окончательное отслоение, действия матки ей не передаются.
Штрассмана. Врач находится сбоку матери. Одной рукой берет пуповину повыше зажима, сдавливает. Другой поколачивает детородный орган в разных зонах. Когда соединение не прервано, конечность, удерживающая пуповину, почувствует флюктуацию. В противном случае она не наблюдается.
Оценка признаков отделения плаценты показала, ни один метод не является абсолютно достоверным. Чтобы получить точный результат, проводят диагностику на основании 2 – 3 способов определения. Когда орган задерживается, применяют наружные приемы удаления.
Методы
В редких случаях происходит отделение плаценты на ранних сроках беременности. Если существует угроза не вынашивания ребенка, делается искусственное прерывание. Когда случилось отслоение плаценты перед родами, женщину готовят к рождению младенца.
Послеродовой период родов в нормальном состоянии протекает 15 – 20 мин. Нужно убедиться вышла ли плацента, в противном случае процесс требуется ускорить. Акушер просит роженицу тужиться. Когда действие не помогает, используют иные способы отделения плаценты.
Метод Абуладзе. Врач обхватывает обеими руками брюшную стенку по средней линии. Образует складку, слегка поднимает. Женщина после этого сильно тужится, плацента выходит во время потуги.
Способ Гентера. Действия просты, эффективны, осуществляются, если при родах плацента не отошла. Когда мочевой пузырь пустой, матка занимает позицию посередине. Акушер массажными движениями вызывает сокращение через брюшную стенку. Далее он устраивается сбоку роженицы, накладывает руки на место, где располагается дно матки. С нажатием усиливается давление вниз.
Метод Лазаревича. Опорожнив мочевой пузырь, детородный орган выводят на середину, вызывая сокращение массажными манипуляциями. Если не провести эту подготовку, она не расслабится, легко сможет травмироваться, оказаться не способной к сокращению. Возможно открытие кровотечения через сутки после родов.
Когда подготовительные действия проведены, акушер размещается сбоку женщины, рукой захватывает дно матки. Он сжимает орган, надавливая вниз. Тужиться не нужно. Удаление происходит легко.
Методы отделения плаценты применяются, когда самостоятельного отторжения нет. По окончании процесса проводится тщательное исследование органа. Нужно убедиться, что все дольки вышли. Задержавшаяся часть способна послужить причиной кровотечения, источником эндомиометрита, сепсиса.
Ручное отделение
Не всегда отделяется плацента указанными приемами. Причиной является мышечный спазм перешейка, гипотония, ошибочное введение спорыньи. Затруднение вызывает неправильное размещение.
Нужно различать ручное отделение, удаление внутренними способами. В первом случае, рука задерживается в полости матки. Это говорит о возможности внесения инфекции внутрь. Второй прием проходит быстрее. Ручное отделение применяется при срочном вмешательстве, когда открывается кровотечение в послеродовый период, плацента не вышла за 2 ч.
Алгоритм действий:
- акушер тщательно моет руки;
- дезинфицируются половые органы роженицы;
- мочевой пузырь опорожняется катетером;
- отрезается выступающий конец пуповины;
- руки акушера смазываются стерильным растительным маслом;
- одна верхняя конечность вводится в полость детородного органа, вторая помещается на дно;
- та, что размещается внутри, движется по пуповине до корня;
- нужно найти промежуток между стенкой;
- пилообразными движениями кончиков пальцев происходит отделение;
- контролирует процесс рука, находящаяся снаружи;
- отсоединенная плацента захватывается, выводится;
- наружная рука может помочь, дергая за пуповину;
- полностью обследовав внутреннюю полость после отделения, руку вынимают.
Ручное отделение проводится под наркозом. Соблюдаются асептики. Для профилактики вводятся антибиотики. При необходимости делается переливание крови.
Осложнения
Рождение плаценты является 3 этапом родовой деятельности. Шаг не менее ответственный. При отклонениях потребуется экстренное вмешательство медперсонала.
Осложнения в этапах:
- первый период сталкивается со слабой деятельностью, преждевременной отслойкой плаценты в родах;
- на втором могут произойти гипоксия плода, разрывы;
- третий отмечается неполным выходом тканей.
Часть ткани задерживается в матке, возникает течение крови. Возможно появление эндометрита. Когда определения признаков неполного отделения завершилось, используется ручное обследование.
Еще одним осложнением считается плохое сокращение. Как следствие, начинается обильное кровотечение. Большая потеря крови требует постановку капельницы. Любые осложнения, появляющиеся в ходе родового процесса, могут нести опасность, иметь последствия для ребенка, матери.
Серьезным осложнением считается отслойка плаценты раньше времени. Потребуется экстренная помощь. Изменения проявляются течением крови. Причины отслойки плаценты в родах заключаются в патологии сосудов. Повышается проницаемость стенки детородного органа. Капилляры становятся хрупкими, ломкими. Нарушается циркуляция крови. Преждевременному процессу способствует принятие алкогольных напитков, курение. Возможны повторные роды после отслойки плаценты. Необходимо только дать женскому организму время для отдыха.
Симптомы отслойки плаценты перед родами способны постепенно расти, внезапно развиваться. Незначительное отхождение ничем себя не проявляет, становится видным по окончании родового процесса. Плацентарная площадка после родов эпителизируется, на поверхности можно найти небольшой сгусток крови.
Рождение плаценты завершает нормальный родовой процесс. От времени его прохождения зависит здоровье роженицы, необходимость проведения чистки. Если отделение не произошло в течение 2 часов, определяются признаки.
Начало последового периода можно обозначить рождением плода, а окончание его связано с рождением последа. Данный период родов считается самым коротким, однако он опасен по развитию кровотечения из матки или травмированных родовых путей. Ведется последовый период активно-выжидательно. Врач и акушерка постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской ее кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а также пульсом и артериальным давлением.
Признаки отделения плаценты в последовом периоде
Для нормального сокращения матки целесообразно опорожнить мочевой пузырь сразу после рождения плода путем его катетеризации. Необходимо следить за появлением признаков отделения плаценты от стенки матки. Данные признаки названы именами их авторов и состоят в следующем.
Признак Шредера в последовом периоде родов
Для него характерно изменение формы матки сразу после рождения плода, она становится округлой, а дно ее располагается на уровне пупка. После отделения плаценты происходит уплощение матки, и ее дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Иногда отмечается появление мягкого подушкообразного выпячивания вследствие опускания последа в нижний сегмент матки. В итоге матка приобретает вид песочных часов.
Признак Кюстнера–Чукалова в последовом периоде родов
Характеризуется тем, что при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. В свою очередь если отделение плаценты произошло, то пуповина остается неподвижной.
Признак Штрассмана
Этот признак выявляет, что при неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Определяют наличие этой волны пальцами рук, расположенными на пуповине выше места лигатуры (или зажима). Если же плацента отделилась от стенки матки, данный симптом не отмечается.
Признак Альфельда
Для его определения накладывается лигатура на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте эта лигатура опускается на 8–10 см и более.
Признак Микулича–Радецкого
Характеризуется тем, что при отслойке плаценты послед опускается во влагалище, а роженица ощущает позыв на потугу.
Признак Клейна
При его определении роженице предлагают потужиться, если отделение плаценты от стенки матки произошло, то после прекращения потуги пуповина остается на месте. Тогда как при неотделившейся плаценте она втягивается во влагалище.
Признак Гогенблихера
При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина нередко вращается вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.
Признак Довженко в последовом периоде родов
При определении этого признака роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе не происходит втяжения пуповины во влагалище, то это свидетельствует о том, что плацента отделилась от стенки матки.
В практической деятельности в последовом периоде чаще всего применяется определение 2 или 3 признаков (Шредера, Альфельда, Кюстнера–Чукалова).
Способы ручного отделения плаценты в последовом периоде родов
При обнаружении положительного результата проверки данных признаков роженице предлагают потужиться, и послед отделяется самостоятельно. Если же отделение плаценты и рождение последа самостоятельно не происходят, то прибегают к его выделению ручным способом. Способов ручного отделения последа несколько.
Способ ведения последового периода родов по Амбуладзе.
Выполнять его следует после опорожнения мочевого пузыря. Выполняют захват брюшной стенки обеими руками в продольную складку, так чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться, как правило, послед рождается легко, что обусловлено устранением расхождения прямых мышц живота и значительным уменьшением объема брюшной полости.
Способ ведения последового периода родов Креде–Лазаревича.
Применяется после отсутствия эффекта от применения предыдущего способа отделения последа. Для того чтобы выполнение этого способа было правильным, необходимо соблюдать ряд правил.
- Первое – необходимо опорожнить мочевой пузырь, что, как правило, производится всегда сразу после рождения плода.
- Второе – производят смещение отклоненной вправо матки к срединной линии.
- Третье – необходимо выполнить круговой массаж дна матки, для того чтобы вызвать ее сокращение. Это необходимо из-за того, что оказывать давление на расслабленную матку нельзя, так как это может привести к ее вывороту.
- Четвертое – обхват матки выполняется таким образом, чтобы большой палец руки лежал на передней поверхности матки, а ладонь располагалась на дне матки, тогда как четыре пальца руки – на задней поверхности матки.
- Пятое – выполнение одновременного надавливания на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к лобку), этим добиваются рождения последа. После выхода всего последа давление на матку прекращается, и необходимо проследить за тем, чтобы все оболочки полностью вышли из полости матки.
Способы полного выделения оболочек в последовом периоде
Один из методов достижения полного выделения оболочек во время последового периодапредложил Якобс. По его методу необходимо, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, в результате чего оболочки сворачиваются в канатик и выходят неразорвавшимися.
Другой метод предложил Гентер: после рождения плаценты роженица должна, опираясь на ступни, приподнимать таз, при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению плодных оболочек.
Способ Гентера.
Положение врача сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка, так же как и при первом способе, приводится в срединное положение. Руки врач сжимает в кулаки и тыльной их поверхностью (основных фаланг) кладет на дно матки в области трубных углов. Дальше выполняется непосредственное выжимание последа. Давление, осуществляемое на матку, вначале слабое, а затем постепенно усиливается, и направлено оно в направлении книзу и кнутри. При этом послед должен рождаться из половой щели. Данный способ является более травматичным, и выполнять его нужно с большой осторожностью.
Способы ускоренного ведения последового периода
Самостоятельного отделения последа в последовом периоде выжидают не более 30 мин, несмотря на отсутствие кровотечения и хорошее состояние роженицы. Дальнейшее промедление может привести к развитию осложнений и потере большого количества крови, поэтому целесообразнее прибегнуть к ручному отделению последа.
Также активно ведется последовый период при развитии кровотечения, если кровопотеря достигла 250–300 мл, а признаков отделения плаценты не наблюдается. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) в последовом периоде необходимы и при небольшой кровопотере, но в связи с наличием выраженного ухудшения состояния роженицы (падением или повышением артериального давления и т. д.).
При нормально протекающем последовом периоде недопустимы попытки ускорить изгнание последа путем массажа матки, потягивания за пуповину. Это нарушает физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяет ритм ее сокращения и лишь способствует усилению кровотечения.
Осмотр плаценты в последовом периоде родов
Рожденный послед врач тщательно осматривает. Его материнской поверхностью выкладывают на гладкую поверхность и выявляют наличие или отсутствие повреждений или нарушений целостности тканей. Поверхность плаценты должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет.
Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани часто отрываются именно в периферических отделах плаценты. Надо заметить наличие или отсутствие изменений ткани последа – обызвествления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Удостоверившись в целостности плаценты, необходимо проследить, не отходят ли от краев в последовом периоде ее сосуды в оболочки.
При обнаружении обрыва сосуда в оболочках можно сделать вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки. Такая патология является показанием для немедленного ручного обследования полости матки, при котором удаляют задержавшуюся дольку плаценты.
После осмотра плаценты не менее тщательно осматриваются оболочки. Определяют наличие и место расположения разрыва, а также выясняют, все ли оболочки родились. Определена закономерность, что чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже она располагалась в полости матки. Ручное обследование необходимо при недостаче большого количества оболочек, так как их необходимо удалить из полости матки. Если же недостающих оболочек мало и нет кровотечения в последовом периоде, их, как правило, не удаляют искусственным путем. Они сами выделяются в первые дни послеродового периода.
В конечном итоге после исследования последа его взвешивают и измеряют его размеры. Эти данные записываются в историю родов.
Последовый период - начинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжительность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторнородящих - 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода-до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, умеренно болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки.
После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно её располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит её смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов.
Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:
1. Центральное (по Шульцу) - вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т. е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой;
2. Краевое (по Дункан) - отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т. е. сохраняется расположение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть - вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый.
Установить вариант отслойки можно после ее рождения по месту расположения кровяносных сосудов.
Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:
а) схватки; б) потуги; в) тяжесть самой плаценты; г) ретроплацентарная гематома при центральном отделении плаценты.
После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.
Физиологическая (средняя) кровопотеря - 250 мл.
Пограничная кровопотеря - 300-400 мл.
Патологическая кровопотеря - >. 400 мл.
Допустимая кровопотеря - 0,5% от массы тела женщины.
После рождения последа женщина называется родильницей. .
Ведение родов в последовом периоде.
1. Тактика ведения последового периода выжидательная ("руки прочь от матки", таков лозунг акушеров в III периоде родов).
2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мочу катетером, и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.
3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувствием, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством выделений из половых путей.
4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшими из которых являются:
а) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки -матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);
б) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины - зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;
в) признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;
г) признак Довженко - при глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;
д) признак Клейна - при натуживании роженицы конец пуповины удлиняется и после окончания потуги пуповина не втягивается;
е) признак Микулича - позыв на потугу - отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);
ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.
При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться;
под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.
5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа:
а) способ Абуладзе – выполняется после опорожнения мочевого пузыря. Массируют матку для ее сокращения. Затем двумя руками собирают переднюю брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед легко рождается.
б) способ Гентера - матку приводят в срединное положение. Становятся сбоку от женщины, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу.
в) способ Креде-Лазаревича – применяется при безуспешности других методов. Дно матки приводят в срединное положение и вызывают ее сокращение легким массажем. Правой рукой охватывают дно матки, располагая большой палец на ее передней поверхности, а остальные на задней. Производят выделение последа путем сжимания матки между пальцами в переднезаднем размере и надавливания на ее дно по направлению вниз и кпереди.
г) ручное отделение последа. показания: 1) отсутствие признаков выделения последа в течении 30 мин; 2) начавшаяся кровопотеря (250-300 мл) без признаков выделения последа; 3) наружная кровопотеря при ухудшении состояния роженицы.
Показания для ручного обследования матки после рождения последа: 1) дефект плацентарной ткани или сомнение в его целостности; 2) наличие добавочной дольки плаценты, задержавшейся в матке; 3) полный или почти полный обрыв и задержка в матке хориальной оболочки; 4) продолжающееся кровотечение, достигающее более 250-300 мл.
6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо.
удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.
7. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.
8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.
Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.
После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.
Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.
После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.
признак Шредера признак Альфельда признак Кюстнера-Чукалова признак Довженко признак Клейна
20. Ведение 3-го периода родов. Способы выделения отделившегося последа. Понятие о физиологической и патологической кровопотере.
Последовый период ведут выжидательно. Врач наблюдает за роженицей: кожные покровы не должны быть бледные, пульс - не превышать 100 ударов в 1 минуту, артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Следить за состоянием мочевого пузыря, он должен быть опорожнен, т.к. переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты.
Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками отделения плаценты. Плацента отделилась и опустилась в нижний отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, нижний сегмент выпячивается над лоном (признак Шредера ). Лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более (признак Альфельда ). При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, если плацента отделилась, пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась (признак Кюстнера-Чукалова ). Роженица делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась (признак Довженко ). Роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище (признак Клейна ). Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности этих признаков. Роженицу просят потужиться, и послед рождается.
Если этого не происходит, то применяют наружные способы выделения последа из матки.
Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости. Роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается.
Способ Гентера (имитация родовых сил). Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно давлением книзу послед медленно рождается.
Способ Креде-Лазаревича (имитация схватки) может явиться менее бережным, если не выполнить основные условия при выполнении этой манипуляции. Условия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки; одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону к лонному сочленению, пока послед не родится.
Следующая ответственная задача врача - осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на гладкую поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; поверхность долек гладкая, блестящая. Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты.
При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке. При отсутствии кровотечения искусственно оболочки не удаляют. Через несколько дней они выделятся сами.
По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.
Роженицы в последовом периоде нетранспортабельны.
Кровопотерю во время родов определяют путем измерения массы крови в градуированных сосудах и взвешивания промокших салфеток.
Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки. Обнаруженные разрывы зашивают.
После рождения последа наступает послеродовой период, а роженица называется родильницей. В течение 2-4 часов (ранний послеродовой период) родильница находится в родильном отделении, где следят за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2-4 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.
21. Многоплодная беременность. Диагностика. Особенности течения беременности и родов. Особенности внутриутробного развития близнецов.
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.
Причины: 1) в 1 яичнике могут созревать два фолликула и более; 2) овуляция одновременно в обоих яичниках; 3) оплодотворение спермой разных партнеров; 4) оплодотворение на фоне уже существующей беременности; 5) индуцированная беременность;
Двойни Þ от оплодотворения 2 яйцеклеток наз. двуяйцевыми; атипиченое дробление яйца Þ однояйцевая двойня. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Биамниотическая двойня Þ при полном разделении яйца и оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии и зародыши Þ отдельный амнион и остаются обособленными. Монохориальными Þ оба амниональных мешка Þ в 1 общий для обоих близнецов хорион, но 2 амниона и плацента у них общая. Моноамниотическая Þ вместе Þ общей для обеих амниотическая полость. Однояйцевые близнецы всегда однополы - или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.
Осложнения: 1) являются преждевременные роды (50% случаев), 2) токсикозы и гестозы, 3) варикозная болезнь, 4) многоводие, 5) низкая масса и незрелость плодов, 6) гибель одного из плодов
Диагностика: вначале затруднена, но становится легче во второй половине беременности. 1) несоответствие размеров матки сроку беременности, 2) пальпируется много мелких частей, две головки, две спинки.3) При аускультации - две или более точек определения сердцебиения. 4) Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. 5) УЗИ.
Течение и ведение родов: прогноз менее благоприятен, чем при одном плоде. При отклонении от норм. течения беременности Þ госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов.. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода. В период раскрытия Þ функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки Þ слабость родовых сил. Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания. Для ¯ осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго Þ производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, в/в кап. 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец. Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки. Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты. Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.
22. Изменения в организме родильницы. Ведение послеродового периода. Особенности сан-гигиенич. режима в послеродовом отделении.
Послеродовым периодом называют период Þ после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. Происходит обратное развитие всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами кроме молочных желез. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.
После рождения последа матка значительно ¯ в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки Þ тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. К 10 дню полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму. В яичниках Þ регресс желтого тела Þ созревание фолликулов. В эндометрии пролиферация. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода.
Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.
Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение.
Физиологический послеродовый период характеризуется хорошим общим состоянием женщины, нормальной температурой, частотой пульса и артериальным давлением, правильной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией. В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение - строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытье и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.