При наличии признаков отделения последа. Определение и оценка признаков отделения плаценты. Методы отделения и выделения последа

Поскольку продолжительность последового периода в норме составляет 15-20 мин, то по истечении этого времени, если послед еще не родился, необходимо, убедившись в том, что плацента отделена, ускорить ее рождение. Прежде всего роженице предлагают потужиться. Если силою потуги послед не рождается, прибегают к одному из способов выделения отделившегося последа. Способ Абуладзе : брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться (рис. 29). При этом послед легко рождается. Этот простой по осуществлению прием почти всегда эффективен.

29. Выделение последа по Абуладзе. 30. Выделение последа по Гентеру. 31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде. 32. Прием, облегчающей отделение оболочек.

Способ Гетера также технически прост и эффективен. При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).

Способ Лазаревича - Креде , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту. После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности (рис. 32). Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.

Другой прием, способствующий рождению задержавшихся оболочек, состоит в том, что родившуюся плаценту надо взять обеими руками и производить скручивание оболочек, поворачивая плаценту в одном направлении (рис. 33).

33. Скручивание оболочек. 34. Осмотр плаценты. 35. Осмотр оболочек. а - осмотр места разрыва оболочек; б - осмотр оболочек у края плаценты.

Нередко бывает, что сразу после рождения плаценты сокращенное тело матки резко наклоняется кпереди, образуя в области нижнего сегмента перегиб, мешающий отделению и рождению оболочек. В этих случаях надо тело матки сместить вверх и несколько кзади, надавив на него рукой. Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках (рис. 34). Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, так как она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.

Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, так как задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндомиометрита и даже сепсиса. При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов. Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.

Измерение плаценты дает возможность представить себе, каковы были условия внутриутробного развития плода и каких размеров плацентарная площадка в матке. Обычные средние размеры плаценты следующие: диаметр -18-20 см, толщина 2-3 см, масса всего последа - 500-600 г. При больших размерах площади плаценты можно ожидать большей кровопотери из матки. При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел по краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значит имелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и к кровопотере. Учитывая тот факт, что последовый период у каждой женщины сопровождается кровопотерей, задача акушерки, ведущей роды, состоит в том, чтобы не допускать патологической кровопотери. Между тем, именно кровотечение является наиболее частым осложнением последового периода. Для того, чтобы уметь предвидеть и не допускать патологических кровопотерь, необходимо знать вызывающие их причины. Величина кровопотери зависит в первую очередь от интенсивности сокращения матки в последовом периоде. Чем сильнее и длительнее сокращения, тем быстрее происходит отделение плаценты. Кровопотеря бывает небольшой, если плацента отделяется за одну схватку и может достигать патологических размеров в тех родах, когда процесс отделения плаценты происходит на протяжении трех, четырех и более схваток слабой силы., Недостаточность сократительной деятельности матки в последовом периоде может наблюдаться при следующих ситуациях: 1) в родах, протекавших длительно из-за первичной слабости родовой деятельности; 2) вследствие перерастяжения матки при рождении крупного плода (более 4 кг), при многоплодии и многоводии; 3) при патологически измененной стенке матки, особенно, при наличии узлов фибромиомы; 4) после бурной родовой деятельности, наблюдавшейся в первых двух периодах родов, и стремительных родов; 5) при развитии эндометрита в родах; 6) при переполненном мочевом пузыре. На скорость отделения плаценты и на размер кровопотери влияет величина детского места. Чем больше плацента, тем длительнее протекает ёе отделение и тем больше площадь плацентарной площадки с кровоточащими сосудами. Существенное значение имеет место прикрепления плаценты в матке. Если она располагалась в нижнем сегменте, где слабо выражен миометрий, отделение плаценты происходит замедленно и сопровождается большой кровопотерей. Также неблагоприятно для течения последового периода прикрепление плаценты в дне матки с захватыванием одного из трубных углов. Причиной патологической кровопотери может быть неправильное ведение последового периода. Попытки ускорить отделение плаценты потягиванием за пуповину, преждевременным (до отделения плаценты) применением способов Гентера и Лазаревича - Креде приводят к нарушению процесса отделения плаценты и к увеличению кровопотери. Течение последового периода, безусловно, зависит от характера прикрепления плаценты. В норме ворсинки хориона не проникают глубже компактного слоя слизистой оболочки матки, поэтому в третьем периоде родов плацента легко отделяется на уровне рыхлого губчатого слоя слизистой. В тех случаях, когда слизистая оболочка матки изменена и в ней отсутствует децидуальная реакция, может возникнуть более интимное прикрепление плаценты к стенке матки, называемое приращением плаценты. При этом самостоятельного отделения плаценты быть не может. Приращение плаценты наблюдается чаще у женщин, имеющих в прошлом аборты, особенно если операция искусственного прерывания беременности сопровождалась повторным выскабливанием матки, а также у женщин, перенесших в прошлом воспалительные заболевания матки и операции на ней. Существует истинное и ложное приращение плаценты. При ложном приращении (placenta adhaerens), которое встречается значительно чаще истинного, ворсины хориона могут прорастать всю толщу слизистой оболочки, но не доходят до мышечного слоя. В таких случаях плацента может быть отделена от стенки матки рукой. Истинное приращение плаценты (placenta accreta) характеризуется проникновением ворсин в мышечный слой матки, иногда даже прорастанием всей стенки матки (placenta percreta). При истинном приращении плаценты отделить ее от стенки матки невозможно. В этих случаях производится надвлагалищная ампутация матки. Приращение плаценты, как ложное, так и.истинное, может наблюдаться на всем протяжении, но чаще встречается частичное. Тогда часть плаценты отделяется от матки, после чего начинается кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Для остановки кровотечения при ложном приращении плаценты необходимо произвести ручное отделение ее прикрепленной части и удалить послед. Если во время операции окажется, что ворсины глубоко внедрились в стенку матки, т. е. имеется истинное приращение плаценты, надо сразу прекратить попытку отделения плаценты, так как это приведет к усилению кровотечения, немедленно вызвать врача и готовиться к операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В очень редких случаях истинное приращение развивается на всем протяжении плаценты. При этом кровотечения в последовом периоде не бывает - не происходит отделения плаценты. Сокращения матки, отчетливо видимые глазом, следуют одно за другим в течение длительного времени, а отделение плаценты не наступает. В этих условиях прежде всего необходимо вызвать врача и примерно через час после рождения ребенка, подготовив все для операции надвлагалищной ампутации матки, произвести попытку ручного отделения плаценты. Убедившись в полном истинном приращении плаценты, следует немедленно приступить к операции чревосечения. Еще при первом знакомстве с роженицей, собирая ее анамнез и производя детальное обследование женщины, необходимо на основании полученных данных составить прогноз возможных осложнений последового периода и отразить его в плане ведения родов. В группу повышенного риска по возникновению кровотечения в последовом периоде должны быть отнесены следующие женщины: 1) многорожавшие, особенно с короткими интервалами между родами; 2) повторнородящие с отягощенным при прошлых родах течением последового и послеродового периода; 3) имевшие до наступления данной беременности аборты с отягощенным послеабортным течением (повторные выскабливания матки, эдомиометрит); 4) перенесшие в прошлом операции на матке; 5) с перерастянутой маткой (крупный плод, многоплодие, многоводие); 6) с фибромиомой матки; 7) при аномалиях родовой деятельности в первых двух периодах родов (слабость схваток, чрезмерно сильные схватки, дискоординированная родовая деятельность); 8) при развитии эндометрита в родах. Женщинам, у которых ожидается осложненное течение третьего периода родов, с профилактической целью, кроме выпускания мочи, можно применить сокращающие матку средства. За последние годы очень хорошо зарекомендовало себя применение метилэргометрина или эрготамина. Внутривенное введение этих препаратов снизило частоту патологических кровопотерь в 3-4 раза. Вводить препарат надо медленно, в течение 3-4 мин. Для этого 1 мл метилэргометрина набирается в шприц вместе с 20 мл 40% глюкозы. В тот момент, когда начинается разгибание головки и роженица не тужится, вторая акушерка или медицинская сестра начинает медленное введение раствора в локтевую вену. Заканчивается введение вскоре после рождения младенца. Цель внутривенного применения метилэргометрина состоит в том, что он усиливает и удлиняет схватку, изгоняющую плод, и плацента отделяется в течение этой же удлиненной схватки. Спустя 3-5 мин после рождения младенца плацента бывает уже отделенной и надо лишь ускорить рождение последа. Отрицательным качеством препаратов спорыньи, в том числе и метилэргометрина, является их сокращающее действие не только на тело матки, но и на шейку. Поэтому, если отделенный послед не будет удален из матки в течение 5-7 мин после введения метилэргометрина в вену роженицы, может произойти ущемление его в спастически сокращенном зеве. В таком случае надо или ждать пока не пройдет спазм зева, или применить 0,5 мл атропина внутривенно или подкожно. Ущемленный послед является для матки уже инородным телом, препятствующим ее сокращению, и может быть причиной кровотечения, поэтому его надо удалить. После рождения последа матка под воздействием метилэргометрина остается хорошо сокращенной еще в течение 2-3 ч. Это свойство метилэргометрина тоже способствует уменьшению кровопотери в родах. Из других сокращающих матку средств широкое распространение получил окситоцин или питуитрин М. Однако последний при внутреннем введении нарушает физиологию отделения плаценты, так как в отличие от метилэргометрина не усиливает ретракцию мышцы, а вызывает малые по амплитуде сокращения на высоком тонусе матки. Окситоцин разрушается в организме в течение 5-7 мин, в связи с чем может наступить вновь расслабление мышцы матки. Поэтому вместо окситоцина и питуитрина «М» в последовом периоде с профилактической целью лучше применять метилэргометрин. В тех случаях, когда кровопотеря в последовом периоде превысила физиологическую (0,5% по отношению к массе тела роженицы), а признаков отделения плаценты нет, необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты. Каждая самостоятельно работающая акушерка должна уметь произвести эту операцию.

53. Ручное отделение и выделение последа

ВЕДЕНИЕ III (ПОСЛЕДОВОГО) ПЕРИОДА РОДОВ

ЦЕЛЬ: Не допустить патологической кровопотери.

После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа.

III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.

ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ:

Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.

Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.

Появление выпячивания над симфизом – когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом.

Признак Довженко – втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Кюстнера - Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.

Для установления отделения плаценты достаточно 2-3 признака.

Если плацента отделилась, предлагают роженице потужиться и послед рождается, а при неэффективности потуг применяют способы выделения отделившегося последа. После изгнания последа матка плотная, округлой формы, дно ее находится на 2 поперечных пальца ниже пупка.

Изгнание последа – завершающий этап физиологических родов. От того, насколько быстро и «качественно» пройдут роды плаценты и плодных оболочек, зависит здоровье женщины и необходимость проведения чистки после родов .

Обычно послед отделяется и рождается самостоятельно в течение 30 минут после появления на свет малыша. Иногда этот процесс затягивается до 1-2 часов. В этом случае акушер проводит определение признаков отделения последа.

Важнейшими признаками отделения последа считаются:

Признак Шредера. После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо.

Признак Довженко. Еслиплацента отделилась, то при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Альфельда. Отделившись, плацента опускается в нижнюю часть матки или во влагалище. При этом зажим, наложенный на пуповину, опускается на 10-12 см.

Признак Клейна. Женщина натуживается. Плацента отделилась от стенки матки, если после окончания потуги выступающий конец пуповины не втягивается во влагалище.

Признак Кюстнера-Чукалова. Ребром ладони надавливают на матку над лобком, если при этом выступающий конец пуповины не втягивается в родовые пути, то плацента отделилась.

Признак Микулича-Радецкого. Отделившись от стенки матки, послед опускается в родовые пути, в этот момент может появиться позыв на потугу.

Признак Гогенбихлера. Если плацента не отделилась, при сокращениях матки пуповина, выступающая из влагалища, может вращаться вокруг своей оси, так как пупочная вена переполнена кровью.

Отделение плаценты диагностируют по 2-3 признакам. Наиболее достоверными считаются признаки Альфельда, Шредера и Кюстнера-Чукалова. Если послед отделился, роженице предлагают потужиться. Как правило, этого достаточно для рождения плаценты и плодных оболочек.

При задержке последа, отсутствии признаков его отделения, при наружном и внутреннем кровотечении проводят ручное отделение последа.

План:

1. 
   Ведение III периода родов
2. 
   Признаки отделения плаценты
3. 
   Осмотр последа.

Ведение III периода родов

Помнить о существовании в практическом акушерстве крылатой фразы: "Руки прочь от последовой матки". Это, конечно, не значит, что к матке в последовом периоде нельзя прикасаться. Уточнять признаки отделения последа можно и нужно. Но делать это надо осторожно, не производя беспорядочных давлений на матку, чтобы не вызвать в ней несвоевременных сокращений , которые могут привести к возникновению, опасного кровотечения.

Основное правило при ведении этого периода родов заключается в тщательном наблюдении:

за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых, пульс, давление, справляться о самочувствии),

за кровопотерей (под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток или прокипяченное судно),

за отделением последа (наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна)

за состоянием мочевого пузыря (не допускать его переполнения - переполненный мочевой пузырь рефлекторно, препятствует сокращениям матки и рождению последа)

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 30 минут. Активные меры для удаления ее требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке свыше 30 минут.

Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты:

при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа ;

при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного, внутреннего кровотечения проводится операция ручное отделение плаценты, выделение последа. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок.

Признаки отделения плаценты

Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается (становится более узкой), дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо

Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась

Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10 см и более.

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.

Признак Кюстнера-Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути - значит, плацента отделилась; если втягивается - значит, не отделилась

Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.

Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте покалачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.

Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Примечание: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа

При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом. Для рождения последа нужно создать достаточное внутрибрюшное давление. Для этого предлагают роженице потужиться. Если искусственная потуга не приводит к рождению последа, что имеет место при перерастянутых мышцах живота, следует переднюю брюшную стенку захватить в складку (уменьшить объем брюшной полости) по методу Абуладзе. После этого за одну - две потуги рождается послед.

Способ Абуладзе

Опорожнение мочевого пузыря.

Бережный массаж матки через переднюю брюш¬ную стенку.

Встать справа, сбоку от роженицы.

Захватить обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку.

Предложить женщине потужиться.

Способ Гентера

Опорожнение мочевого пузыря.

Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.

Сжать кисти обеих рук в кулаки.

Положить тыльную поверхность кулаков на дно матки в области трубных углов .

Запретить роженице тужиться.

Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.

Способ Креде-Лазаревича

Опорожнение мочевого пузыря.

Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.

Приведение матки в срединное положение.

Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.

Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки.

Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа.

Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки.

При рождении плаценты акушерка захватывает ее кистями, рук и вращательными движениями скручивает оболочки в виде канатика (способ Якобса). Этот простой прием предупреждает отрыв оболочек.

Способ Якобса - взять плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися

Роженица поступает в родильную комнату после первичной санитарной обработки. Удаление лобкового оволосения является обязательным.

Если роды не заканчиваются в ближайшие часы после поступления роженицы в родильное отделение, то дважды в сутки проводится туалет наружных половых органов.

При влагалищном исследовании тщательно дезинфицируется кожа наружных половых органов и внутренней поверхности верхней трети бедер.

Руки акушера, проводящего влагалищное исследование, обрабатываются так же, как для полостной операции.

В процессе ведения родов и в послеродовом периоде необходимо создавать условия для предупреждения проникновения извне в родовые пути возбудителей инфекционного процесса. После влагалищного исследования некоторыми акушерами рекомендуется оставлять в верхнем отделе влагалища 3-4 таблетки тетрациклина или другого антибиотика.

При медленном растворении антибиотика во влагалище создается среда, которая оказывает антибактериальное действие на микрофлору, если она была занесена рукой исследующего из нижнего отдела влагалища к области шейки матки. Накопленный материал влагалищного применения антибиотиков с профилактической целью, после внутренних исследований, свидетельствует о том, что этот метод почти полностью исключает возможность инфицирования родовых путей даже при многократных исследованиях. Это мероприятие имеет еще большее значение при преждевременном и раннем отхождении вод.

При инфицировании родовых путей антибиотики следует применять в соответствии с выявленной чувствительностью к ним возбудителя инфекции. Современные методы дают возможность получить эти данные через 18-24 часа.

РЕФЕРАТ

На тему: Роды, обязанности фельдшера при введение 3-периода родов.

Выполнила: Салахова Диана

Проверила: Закирова И.А

Роды делят на три периода: открытие шейки матки, потужной, во время которого происходит изгнание плода, и последовый. Отделение и выход плаценты – это третий период родов, который является наименее продолжительным, но не менее ответственным, чем два предыдущих. В нашей статье мы рассмотрим особенности последового периода (как его ведут), определение признаков отделения плаценты, причины неполного отделения последа и методы отделения последа и его частей.

После рождения ребенка должно родиться . Важно отметить, что ни в коем случае нельзя тянуть за пуповину, чтобы ускорить этот процесс. Хорошей профилактикой задержания последа является ранее прикладывание ребенка к груди. Сосание груди стимулирует выработку окситоцина, что способствует сокращению матки и отделению плаценты. Внутривенное или внутримышечное введение небольших доз окситоцина, также ускоряет отделение плаценты. Чтобы понять произошло ли отделение последа или нет, можно воспользоваться описанными признаками отделения плаценты:

• признак Шредера: после отделения плаценты матка поднимается выше пупка, становится узкой и отклоняется вправо;
• признак Альфельда: отслоившаяся плацента опускается к внутреннему зеву шейки матки или во влагалище, при этом удлиняется наружная часть пуповины на 10-12 см;
• при отделении плаценты матка сокращается и образует выпячивание над лобковой костью;
• признак Микулича: после отделения плаценты и ее опускания у роженицы возникает потребность потужиться;
• признак Клейна: при натуживании роженицы пуповина удлиняется. Если плацента отделилась, то после потуги пуповина не подтягивается;
• признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании акушером над лобковым симфизом при отделившейся плаценте, пуповина втягиваться не будет.

Если роды протекают нормально, то не позднее чем через 30 минут после изгнания плода.

Способы выделения отделившегося последа

Если отделившаяся плацента не рождается, то применяют специальные приемы для ускорения ее выхода. Во-первых, увеличивают скорость введения окситоцина и организовывают выделение последа наружными приемами. После опорожнения мочевого пузыря, роженице предлагают потужиться, при этом в большинстве случаев после родов выходит плацента. Если это не помогает, применяют способ Абуладзе, при котором матку осторожно массируют, стимулируя ее сокращения. После чего живот роженицы берут обеими руками в продольную складку и предлагают потужиться, после чего должен родиться послед.

Ручное отделение плаценты проводят при неэффективности наружных методов или при подозрении на остатки плаценты в матке после родов. Показанием к ручному отделению плаценты является кровотечение в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения плаценты. Вторым показанием является отсутствие отделения плаценты более 30 минут при неэффективности наружных методов отделения последа.

Техника ручного отделения плаценты

Левой рукой раздвигают родовые пути, а правую вводят в полость матки, и, начиная с левого ребра матки, пилящими движениями отделяют плаценту. Левой рукой акушер должен придерживать дно матки. Ручное обследование полости матки проводят также при отделившемся последе с выявленными дефектами, при кровотечениях в третьем периоде родов.

После прочитанного очевидно, что, несмотря на кратковременность третьего периода родов, врач не должен расслабляться. Очень важно внимательно осмотреть выделившийся послед и убедиться в его целостности. Если после родов остались части плаценты в матке, это может приводить к кровотечениям и воспалительным осложнениям в послеродовом периоде.

Среди многочисленных признаков отделения плаценты есть несколько наиболее достоверных, которыми следует пользоваться.

Признак Шредера состоит в том, что после отделения плаценты тело матки сокращается, становится более плотным, контуры его более четкими, хорошо видимыми глазом. Матка становится более узкой и плоской. В связи с тем, что плацента перемещается в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается и определяется на 4-5 см выше пупка, несколько отклоненное вправо (рис. 27). При этом над лоном появляется мягкое возвышение.

27. Признак Шредера.
I - высота стояния дна матки после рождения младенца, II- высота стояния дна матки после отделения плаценты, III - высота стояния дна матки после рождения последа.

Признак Альфельда . После того, как отделенная плацента опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, удлиняется наружный отрезок пуповины. Для наблюдения за этим признаком необходимо сразу после рождения младенца наложить на пуповину на уровне половой щели зажим Кохера или лигатуру. После отделения плаценты зажим оказывается на расстоянии 10-12 см от срамной щели.

Признак Довженко проверяется на глубоком дыхании женщины. Во время глубокого вдоха диафрагма опускается, а вместе с ней несколько опускается и матка. При выдохе, наоборот, диафрагма и матка смещаются вверх. Если плацента не отделена от стенки матки, она двигается вместе с маткой, а вместе с плацентой приходит в движение и пуповина, опускаясь при вдохе и втягиваясь при выдохе. После полного отделения плаценты движения матки при глубоком дыхании роженицы на пуповину не передаются.

Признак Клейна . Необходимо попросить роженицу потужиться. При этом пуповина, выходит за пределы половой щели. Если после прекращения потуги пуповина не втягивается обратно, значит плацента отделена.

Признак Штрассмана является одним из наиболее достоверных и проверяется следующим образом: стоя сбоку от роженицы, необходимо одной рукой взять пуповину выше наложенного зажима и слегка сдавить ее. Вторая рука производит легкое поколачивание по матке в различных ее участках. Если плацента еще соединена со стенкой матки, то поколачивание матки по крови, заполняющей межворсинчатые пространства, передается на содержимое капилляров ворсинок, а из них - крови, наполняющей вену пуповины. Рука, держащая пуповину, почувствует при этом легкий толчок - флюктуацию. При отделившейся плаценте флюктуация отсутствует.

Признак Чукалова - Кюстнера . Если надавить ребром ладони на переднюю брюшную стенку в надлобковой области, то при неотделенной плаценте пуповина втягивается во влагалище. При отделившейся плаценте пуповина не втягивается (рис. 28).

28. Признак Чукалова-Кюстнера.
а - пуповина втягивается - плацента не отделилась; б - пуповина не втягивается - плацента отделилась; 1 - стенка матки, 2 - плацента, 3 - пуповина.

Ни один из перечисленных признаков не является абсолютно достоверным, поэтому для диагностики отделения плаценты необходимо пользоваться совокупностью признаков.