Перелом верхней трети плечевой кости без смещения. Переломы плечевой кости со смещением и без смещения. Симптомы перелома в верхнем отделе плеча

Среди всех переломов повреждения ключицы занимают практически десятую часть, что говорит о высокой распространённости этой травмы. Несмотря на такую высокую частоту, она является одной из самых благоприятных в плане прогноза. Вероятность осложнений на фоне своевременного и правильного лечения не превышает 1%.

В настоящее время для помощи при этом переломе разработаны множество алгоритмов, учитывающих любой вариант и тяжесть повреждения. Так как медицинская грамотность населения повышается, то люди практически всегда обращаются за помощью в медицинские учреждения. Симптомы травмы являются достаточно специфичными, поэтому даже простому обывателю не составляет труда заподозрить её до осмотра врача.

Получить базовые знания о проявлениях перелома ключицы недостаточно – человек, оказавшийся рядом с пострадавшим, должен обладать и навыками первой помощи. Её выполнение сразу же снижает риск возможных осложнений, а также ускоряет проведение дальнейших этапов помощи в условиях больницы. Поэтому необходимо рассмотреть эту травму со всех возможных граней, полностью раскрывающих её течение.

Виды

В первую очередь определяется целостность кожных покровов – открытые и закрытые переломы имеют различную тактику лечения. Затем необходимо оценить локализацию повреждения, что повлияет на выбор метода репозиции (вправления) отломков, а также их фиксации. Поэтому выделяются следующие три типа травмы:

• Типичным расположением линии перелома является средняя треть ключицы – в области её изгиба. В этой части кость имеет наименьшую толщину, что сразу же определяет слабое место при травмирующем воздействии. Такой вариант занимает от 80 до 90% в общем количестве. Типичная травма легко поддаётся вправлению, поэтому редко вызывает осложнения или затруднения при оказании помощи.
• Реже встречаются повреждения акромиального конца ключицы, которым она прикрепляется к одноимённому отростку лопатки. Причём линия перелома практически всегда определяется в области перехода расширенной его части в узкое тело кости. В плане прогноза травма не очень благоприятна, так как плохо поддаётся стандартной репозиции.
• Наиболее редким вариантом является поражение грудинного конца ключицы, так как он хорошо укреплён соседними костями и связками. Вместо него обычно происходит разрыв или вывих грудино-ключичного соединения.

Максимальная частота осложнений наблюдается при переломах со смещением и формированием осколков, которые легко травмируют соседние нервные и сосудистые пучки.

Механизм травмы

Последующее вправление отломков будет происходить в порядке, обратном развитию перелома. Чтобы доступно понять технику оказания первой помощи, необходимо разобраться в патологических процессах, происходящих при повреждении ключицы. Типичные механизмы травмы включают в себя следующие изменения:

1. При внезапном механическом воздействии, идущем перпендикулярно направлению кости, происходит испытание её прочности.
2. В норме эластичность костной ткани и окружающих связок создаёт пружинящее сопротивление, которое препятствует разрушению. Если гибкости оказывает недостаточно, то в ключице появляется трещина.
3. От повреждения сразу же направляется множество болевых импульсов, которые вызывают резкое сокращение окружающих мускулов (шейных и грудных).
4. Особенность прикрепления мышц также обусловливает осуществление травмы – они тянут разные концы кости в совершенно противоположные стороны.
5. Поэтому небольшой дефект под воздействием внезапной тяги начинает увеличиваться в размерах, приводя в итоге к сломанной ключице.
6. Так как болевые сигналы лишь усиливаются, то – это ещё и определяет дальнейшее разведение отломков.
7. Учитывая роль этой кости в опоре и подвижности верхней конечности, наблюдается резкое нарушение функций последней на стороне поражения.

Репозиция перелома происходит в аналогичном порядке – сначала устраняется патологическая тяга мускулов, а затем разрушенные концы сопоставляются с помощью изменения положения пострадавшей руки.

Причины

Учитывая относительно незащищённое положение кости (снаружи практически не прикрыта мягкими тканями), она нередко подвергается прямым или опосредованным ударам. Поэтому формирование перелома может происходить по двум основным причинам:

• Чаще всего человек получает травму вследствие передачи ударного импульса со стороны верхней конечности. Такой механизм полностью соответствует неловкому падению, которое сопровождается приземлением на вытянутую и отставленную в сторону руку. При этом головка плечевой кости практически передаёт всю силу удара на ключицу и лопатку.
• Аналогичная ситуация может наблюдаться при падении на локоть или плечо, когда сама рука прижата к туловищу. При этом создаётся резкое сжатие кости под углом, что может приводить к её повреждению.
• Реже перелом происходит в результате прямого воздействия на ключицу через кожу – при направленном ударе или падении на какой-либо предмет. Тогда на костную ткань осуществляется воздействие, идущее перпендикулярно оси её прочности.

Повреждения, возникающие от непосредственного удара по кости, гораздо тяжелее, так как они часто сопровождаются значительным смещением отломков друг от друга, а также образованием осколков.

Симптомы

Перелом является острым состоянием, поэтому сразу же после возникновения приводит к полной утрате двигательной функции верхней конечности. Именно этот критерий учитывается в первую очередь, позволяя сразу отмести ушибы или растяжения. Определяя следующие проявления, важно также исключить возможность вывиха ключицы:

1. В момент падения или удара пострадавший может услышать хруст в области ключицы, после которого сразу же возникает резкая боль в плече.
2. Самостоятельные движения рукой (отведение, поднятие) на стороне поражения практически невозможны. Попытка помочь ему завершается резким усилением боли и сопротивлением мышц. При этом человек может с трудом сгибать её в локте, а также шевелить кистью.
3. Больной принимает характерную щадящую позу – поражённая верхняя конечность полусогнута и прижата к туловищу, а также поддерживается здоровой рукой за предплечье.
4. Из-за смещения отломков может быть заметна внешняя деформация сломанной ключицы – она резко изгибается, теряя привычный плавный изгиб.
5. Через некоторое время усиливается отёк в области перелома – плечо на стороне поражения визуально укорачивается и опускается вниз, становится внешне больше здорового, надключичная ямка сглаживается. Под кожей становится заметна гематома – кровоизлияние в виде тёмного пятна.

При обнаружении большинства перечисленных признаков пострадавшему нужно оказать первую помощь, и немедленно отправиться с ним в больницу.

Диагностика

Подтверждение внешних проявлений не требует проведения каких-либо специальных методик – достаточно лишь обзорного рентгеновского снимка. Он выполняется в двух проекциях – прямой и боковой, чтобы оценить возможность и направление смещения отломков, а также образование осколков. Необходимо перечислить основные признаки, характерные для повреждения ключицы:

• Перелом диагностируется на основании разрушения наружной пластинки кости – на снимке оно выглядит как тёмная трещина, полностью или частично пронизывающая кость.
• Смещение оценивается по расположению отломков по отношению друг к другу – оно может быть полным или частичным. Его степень играет роль в дальнейшем проведении репозиции.
• Также чрезвычайно важным является обнаружение осколков, которые нередко служат препятствием для проведения консервативного лечения. При неосторожном вправлении они могут повредить сосуды или нервы, проходящие рядом.

После проведения рентгенографии выбирается оптимальный метод, который наиболее соответствует выявленному типу повреждения.

Лечение

Сразу же после получения травмы пострадавший должен получить первую помощь, которая немного облегчит его состояние. Только не следует оказывать её самостоятельно – для этого привлекаются окружающие люди:

1. Для уменьшения неприятных ощущений нужно принять несколько таблетку любого обезболивающего средства, которое окажется под рукой.
2. Затем необходимо принять специальное положение – сильно свести лопатки между собой, отводя через боль плечи назад.
3. Руки требуется зафиксировать с помощью восьмиобразной повязки, идущей через подмышечные впадины и заднюю поверхность шеи, или специальных колец Дельбе.
4. Если под рукой совсем ничего нет, то пригодится любая прямая и прочная палка – локти отводятся назад, после чего она продевается между ними и спиной. Это обеспечит достаточную фиксацию плеч в нужном положении.

Когда эти мероприятия выполнены можно смело направляться в ближайшую больницу – при этом пострадавшему рекомендуется принять сидячее положение с прямой спиной.

Консервативное

Традиционное лечение перелома ключицы подразумевает проведение репозиции – вправления, после чего сломанную кость надёжно фиксируют с помощью гипсовой повязки. При этом соблюдаются следующая последовательность действий:

• Сначала производится полноценное обезболивание – в область перелома с помощью инъекции вводится раствор анестетика. Это позволит не только успокоить пациента, но и расслабить напряжённые мышцы, препятствующие репозиции.
• Затем некоторое время пациент должен сидеть с наклонённой в сторону перелома головой, что обеспечит опускание центрального отломка за счёт расслабления шейных мускулов.
• Помощник врача медленно оттягивает плечи назад, после чего упирается коленом в лопатку для надёжной фиксации. Сам доктор оттягивает верхнюю конечность, обеспечивая опускание наружного отломка.
• Когда оба конца достаточно точно сведены – накладывается гипсовая повязка, состоящая из двух широких полос. Она фиксирует поражённую руку за предплечье, закрепляясь на здоровом плече и вокруг груди. В ней пациенту необходимо ходить от 4 до 6 недель.

Существуют разные варианты наложения гипса, но все они имеют одну особенность – область поражённой ключицы остаётся открытой для осмотра.

Хирургическое

В редких случаях требуется проведение операции, позволяющей с помощью металлических конструкций сопоставить отломки между собой. Её проведение обосновано только в следующих ситуациях:

• При полноценном открытом переломе, или угрозе его формирования при выполнении стандартной репозиции. Такую вероятность можно определить во время осмотра – один из отломков при этом сильно упирается в кожу.
• Если имеется одновременное сочетание повреждения ключицы и лопатки – тогда полностью теряются опорные свойства плечевого пояса, что делает вправление бесполезным.
• При симптомах поражения сосудов или нервов, идущих прямо за ключицей. При этом будет либо клиника кровотечения, или признаки нарушения чувствительности и подвижности в руке.
• Если несколько попыток сведения отломков оказались безрезультатными, либо вновь возникало смещение во время фиксации с помощью гипсовой повязки.

Тогда пациенту проводится хирургическое вмешательство, во время которого проводится профилактика или коррекция возникших осложнений. Концы кости надёжно фиксируются с помощью стержня или пластины, обеспечивающей «искусственное» сращение. В зависимости от перелома и вида конструкции, они применяются на срок от 6 месяцев до года.

Восстановление

Важным этапом помощи при переломе является реабилитация, позволяющая после длительной иммобилизации вернуть руке прежнюю силу и подвижность. Для этого применяются следующие методики:

• Первые процедуры начинаются уже со второго дня после начала лечения – они включают в себя изометрические упражнения на мышцы кисти и предплечья, а также массаж.
• Дополнительно назначаются методы физиотерапии, обладающие прогревающим и отвлекающим действием – электрофорез обезболивающих средств, лазер, магнит, ДДТ, аппликации парафина и озокерита.
• Постепенно объём лечебной физкультуры увеличивают, включая в программу активные упражнения для кисти и предплечья. Их стараются выполнять одновременно со здоровой рукой, чтобы создать стимулирующее воздействие.

После снятия гипса (или через месяц от операции) начинается полноценная гимнастика для всей верхней конечности, к которой постепенно добавляется отягощение и растяжка. Полное выздоровление не означает завершение программы восстановления для пациента – он должен продолжать укреплять мышцы плечевого пояса и верхних конечностей.

Перелом плечевой кости представляет собой достаточно распространенную травму, возникающую в результате сильного удара или падения. Она достаточно опасна и надолго лишает пострадавшего возможности заниматься полноценной деятельностью. Данная травма не зависит от возраста, и в равной степени встречается как у молодых, так и у пожилых пациентов.

Классификация травмы

Плечевая кость представляет собой длинную трубчатую кость, которая верхним концом крепится к лопатке (плечевому суставу), а нижним концом соединяется с костями предплечья (локтевым суставом). Она состоит из трех частей:

• верхняя или проксимальный эпифиз;
• средняя или тело (диафиз);
• нижняя или дистальный эпифиз.

Верхний конец плечевой кости имеет вид гладкой головки в форме полусферы. Она соединяется с суставной впадиной лопатки, образуя плечевой сустав. Часть кости, расположенная под головкой, называется анатомической шейкой плеча. На ней располагаются два бугорка, к которым крепятся мышцы. Ниже бугорков расположена хирургическая шейка плеча. Внизу плечевая кость заканчивается округлой головкой мыщелка. Над ним располагаются возвышения, к которым крепятся мышцы – внутренний и наружный надмыщелки.

По локализации

Классификация переломов плеча в зависимости от локализации полученной травмы:

1. Переломы в верхней части плеча. Перелом головки, анатомической и хирургической шейки бедра, отрыв бугорков. Наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки, которые происходят при сильном падении на плечо, локоть или отведенную руку. Отрывы бугорков могут происходить при вывихах или подвывихах в плечевом суставе, за счет очень сильного и резкого сокращения прикрепленных к ним мышечных волокон.
2. Переломы плеча в среднем отделе (диафизарные). Часто сопровождаются повреждением плечевых вен и артерий, лучевого нерва. Возникают в результате удара по плечу или неудачного падения на руку.
3. Переломы плеча в нижнем отделе. Данный вид переломов встречается реже. Могут быть внутрисуставными и внутрисуставными: надмыщелковые, чрезмыщелковые, переломы блока.

По степени повреждения близлежащих тканей

Различают два вида переломов:

• открытый - перелом кости с нарушением целостности кожного покрова и мышечных волокон, часть кости выходит наружу, прорезая соседние ткани;
• закрытый - травмированная кость не видна.

По размещению обломков

Повреждения плечевой кости могут быть без смещения и со смещением. Последние представляют наибольшую опасность и сложность при восстановлении, поскольку перед началом лечения врач должен совместить все обломки кости.

По направленности и типу полученных повреждений

Различают следующие виды переломов:

1. Продольный - излом костной ткани происходит вдоль ткани.
2. Поперечный - ткань повреждается перпендикулярно оси кости.
3. Косой - кость травмируется под острым углом относительно своей оси.
4. Оскольчатый - линия перелома смазана, кость распадается на множество фрагментов.
5. Вколоченный - при переломе одна кость, словно клин, проникает внутрь другой кости. Бывает аддукционным и абдукционным.
6. Винтообразный - обломки поврежденной кости смещаются по кругу.
7. Импрессионный или вдавленный - происходит при вдавливании головки плечевой кости в костную ткань.

Характерная симптоматика

Поскольку область плеча снабжена большим количеством нервов, обусловливающих тесную связь с ЦНС, любая травма плечевой кости очень сильно влияет на общее состояние пострадавшего. Признаки перелома плеча отличаются в зависимости от локации повреждения.

К симптомам перелома верхнего отдела плеча относятся:

• резкая боль;
• незначительный отек в области перелома;
• подкожное кровоизлияние;
• частичное или полное обездвиживание сустава из-за того, что перелом произошел в верхней трети кости;
• визуальное укорочение конечности.

Перелом среднего плечевого отдела выражается следующим образом:

• интенсивная боль;
• подкожное кровоизлияние в месте перелома;
• сильный отек;
• невозможность двигать рукой в суставах плеча и локтя;
• деформация руки, поскольку смещаются отломки кости;
• при переломе плеча с повреждением лучевого нерва невозможно самостоятельно разогнуть кисть и пальцы.

Перелом нижнего отдела плеча выглядит так:

Надмыщелковый

• отек в области локтя;
• смещение, западание или выпячивание локтя - данные деформации заметны только в первые часы после перелома, затем они скрываются под сильным отеком;
• резкая сильная боль;
• подкожное кровоизлияние;
• ограничение подвижности сустава.

Чрезмыщелковый

• сильная боль;
• отек в области локтя;
• ограничение движения;
• кровоизлияние в сустав.

Точный диагноз можно поставить только с помощью рентгенографа, а также проведения УЗИ.

Первая помощь

От своевременно оказанной грамотной помощи пострадавшему зависит эффективность всех дальнейших хирургических и лечебных процедур.

Алгоритм действий при переломе плеча следующий:

1. Обезболивание и профилактика посттравматического шока. Для этого делают внутримышечные инъекции кеторола или анальгина в терапевтической дозировке. При тяжелых травмах допускается использование наркотических анальгетиков. Противошоковая терапия включает себя применение гормонов, глюкозы, дофамина.
2. Полное обездвиживание поврежденной руки. Для этих целей используют подручные средства: палку, доску, шарф. Импровизированные фиксаторы позволяют сделать руку неподвижной, чтобы не допустить смещения обломков кости. При этом конечность должна оставаться в той же позе, что и при получении травмы. Ни в коем случае нельзя пытаться выпрямить ее.
3. Остановка кровотечения при открытом переломе. Она проводится традиционным методом путем наложения жгута, давящей повязки, пережатия сосуда в ране. После того как кровь была остановлена, для предотвращения инфицирования следует наложить асептическую повязку. При этом нужно постараться не потревожить торчащую кость из раны.
4. Транспортировка пострадавшего в больницу. Травмированная конечность при этом должна быть обездвижена. При отсутствии шины ее нужно привязать к телу.

Лечебные мероприятия

В случае если перелом произошел без смещения фрагментов кости, то для восстановления целостности плеча вполне достаточно обычной репозиции. Врач вправляет травмированное плечо, после чего проводит фиксацию поврежденной кости путем наложения гипса. В качестве дополнительной меры может быть использована отводящая шина, которая обеспечит правильное сращивание травмированных костей. В некоторых случаях допускается использование повязки «змейка» или бандажа.

Однако переломы со смещением, открытые переломы невозможно устранить консервативными методами. В этом случае восстановить плечевую кость можно только при помощи операции.

Без хирургического вмешательства не обойтись в следующих случаях:

• смещение отломков кости, которое невозможно устранить путем закрытой репозиции;
• перелом бугорка с последующим ущемлением костных фрагментов, которое затрудняет правильное сращивание фрагментов кости;
• перелом бугорка со смещением;
• разрушение головки плечевой кости;
• пожилой возраст пострадавшего.

Оперативное вмешательство включает в себя эндопротезирование — установку специального протеза на место перелома. В результате человек получает возможность вести полноценный образ жизни. У пожилых людей период восстановления более долгий и тяжелый, и в пенсионном возрасте металлические пластины не удаляют во избежание осложнений со здоровьем.

Сроки срастания костной ткани у всех разные. Этот период может длиться 5–15 недель, в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Реабилитация

При переломе плеча многих интересует вопрос - как спать, чтобы повторно не травмировать поврежденную руку? Спать нужно на спине или на здоровом боку. Чтобы было удобнее садиться на кровати из положения лежа на спине, рекомендуется сделать на стене поручень или соорудить над кроватью перекладину и привязать к ней ткань в виде петли. Такая конструкция будет наиболее актуальна для людей пожилого возраста.

После того как кости полностью срастутся, необходимо прибегнуть к восстановительным процедурам:

1. Физиотерапия, включающая в себя электростимуляцию, электрофорез с новокаином, хлоридом кальция, грязелечение, озокеритовые аппликации. Для получения стабильного результата необходимо пройти несколько курсов по десять процедур каждая.
2. Массаж. Доверить массаж поврежденной конечности следует специалисту, поскольку при самостоятельном массировании руки можно допустить грубые ошибки.
3. Комплекс лечебных упражнений. Начинают ЛФК с простых движений поврежденной руки, сгибаний и разгибаний. Под конец курса пострадавший должен полноценно выполнять все упражнения.

Перелом плеча является серьезным испытанием для каждого человека. Однако правильное и своевременно оказанное лечение, период реабилитации позволит в максимально короткие сроки восстановить двигательную функцию поврежденной руки и вернуться к полноценной жизни.

Перелом диафиза плечевой кости - тяжелая травма, которая нуждается в квалифицированной помощи.

Поперечный срез плечевой кости, в области диафиза, по форме напоминает треугольник.

Каждая из поверхностей имеет название - медиальная и латеральная передние поверхности, а также задняя поверхность.

Также выделяют медиальный и латеральный край.

Первый дистально продливается в медиальный надмыщелковый гребень, второй в латеральный надмыщелковый гребень.

Причины

Переломы плечевой кости возникают вследствие прямого механизма травмы. То есть непосредственного действия травмирующего агента на область плеча, или косвенного, когда один из концов плеча оказывается фиксированным, а второй испытывает сгибания или скручивания.

Классификация

При прямом механизме травмы возникают поперечные, оскольчатые, двойные переломы диафиза плечевой кости, а при косвенном - косые, винтообразные.

В зависимости от уровня перелома выделяют:

• переломы верхней третей плеча;
• средней третей плеча;
• нижней третей плеча.

Они бывают со смещением и без смещения отломков. Смещение отломков плечевой кости возникают вследствие непосредственного воздействия травмирующей силы, а также действия сокращения мышц, которые дополнительно смещают отломки в ту или иную сторону.

Уровень, вид перелома и направление смещения отломков обуславливает симптоматику и клинику повреждений. Пострадавшие жалуются на боль в плече и нарушение функции руки.

Симптомы

Без смещения

Наблюдается умеренная припухлость и кровоизлияние в области непосредственного удара, ось плеча не нарушена. Функция руки невозможна.

Пострадавший поддерживает согнутую в локтевом суставе травмированную руку, прижимая ее к туловищу.

При пальпации - локальная боль в месте травмы, усиливающаяся при пассивных движениях и осевой нагрузке на плечо. Выявляется патологическая подвижность в месте перелома.

Именно наличие боли при осевой нагрузке на плечо, и патологическая подвижность отличают перелом плечевой кости без смещения от ушиба.

Со смещением в верхней трети

Клиническая картина обусловлена??положением отломков.

Так, когда плоскость перелома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы, возникает варусная деформация плеча в верхней трети, плечо кажется укороченным, угол деформации плеча открытый внутрь.

Это обусловлено сокращением грудной мышцы, который подтягивает дистальный отломок внутрь и вверх, а проксимальный отломок под действием дельтовидной мышцы смещается наружу. На высоте деформации выраженная локальная боль и патологическая подвижность.

В случаях, когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления большой грудной мышцы, возникает вальгусная деформация в верхней трети плеча, обусловлена??тем, что проксимальный отломок под действием тяги большой грудной мышцы смещается внутрь, а дистальный - под действием дельтовидной мышцы смещается наружу и вверх.

Ось плеча деформирована с углом, открытым наружу. На высоте деформации отмечается наибольшая интенсивность локальной боли, патологическая подвижность, плечо укороченное.

При переломах ниже места прикрепления дельтовидной мышцы

Деформация плеча в верхней трети также носит варусный характер , плечо укороченное.

Это обусловлено тем, что дельтовидную мышцу смещает проксимальный отломок наружу и вверх, а дистальный - под тягой двуглавой и трехглавой мышц плеча смещается внутрь и вверх.

Дистальный отломок под действием веса руки и поворота ее внутрь всегда ротирован в вертикальном положении. Ось плеча деформирована под углом, открытым внутрь, выражена локальная боль на высоте деформации, определяется патологическая подвижность.

Со смещением в средней трети

Смещение отломков при переломах диафиза плечевой кости в средней трети и на границе средней и нижней третей обусловлено травмирующей силой и весом руки.

При переломах на этом уровне в клинической картине нет типичных деформаций плеча.

Симптомы перелома такие : потеря функции, патологическая подвижность в месте перелома, крепитация отломков, усиление боли при пассивных движениях и осевой нагрузке на плечо.

На границе средней и нижней третей

Часто повреждается лучевой нерв, который в этой области непосредственно контактирует с плечевой костью.

Характер повреждения лучевого нерва бывает очень разным - от легкого ушиба, контузии, сдавливания до частичного или полного его разрыва.

Клинически у таких пострадавших кисть пассивно свисает, пальцы согнуты, а I палец приведен. Пострадавший не может активно разогнуть кисть, выполнить тыльное разгибание пальцев, отвести I палец. Пассивные движения не ограничены.

В случае раздражения нерва отломками пострадавшие жалуются на парестезии в кисти, пальцах, а при сдавливании, контузии, разрывах ствола нерва нарушается чувствительность в области иннервации лучевого нерва.

Первая помощь

Включает обезболивание и транспортную иммобилизацию металлическими шинами Крамера.

В случае отсутствия шин пользуются подручным материалом (планочками, дощечками) или просто фиксируют руку к туловищу.

Лечение

Без смещения

Лечат консервативно, накладывая торакобрахиальную повязку или глубокую шину от края противоположной лопатки до лучезапястного сустава с последующим заключением руки на клиновидную подушку или отводную шину.

Со смещением

Переломы со смещением с поперечной плоскостью перелома или близкой к ней, то есть, когда нет тенденции к повторному смещению, после обезболивания подлежат одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой.

После обезболивания (в гематому вводят 30-40 куб. см 1% новокаина) сопоставление проводят в положении пострадавшего сидя на стуле с опорой на его спинку. Если невозможно проводить репозицию в положении сидя, пострадавшего кладут на стол на спину.

При переломах выше места прикрепления большой грудной мышцы помощник становится за спиной пострадавшего, фиксирует сложенным вдвое или втрое по длине полотенцем проксимальный отломок, как при переломах хирургической шейки плеча, а хирург равномерно, без резких движений проводит тракцию по оси плеча, захватив правой рукой плечо в средней трети, а левой - предплечья.

Устранив контракцию мышц, хирург отводит плечо до угла 40-60°, смещая проксимальный конец дистального отломка кнаружи и устанавливает его в положении передней девиации под углом 45-60°. Осторожным надавливанием по оси плеча сжимает отломки и накладывает торакобрахиальную повязку или отводную шину ЦИТО или Виноградова.

При переломах ниже места прикрепления большой грудной мышцы хирург после устранения контракции мышц дистальный отломок плечевой кости не отводит, а приводит к средней линии туловища в положении передней девиации под углом 30-45°.

Сопоставление отломков

При переломах диафиза плечевой кости ниже места прикрепления дельтовидной мышцы сопоставление отломков проводят следующим образом.

Сначала с помощью тяги по оси плеча устраняют смещение отломков по длине.

Затем дистальный отломок в положении передней девиации под углом 35-45° отводят согласно отведенного дистального конца проксимального отломка и сопоставляют их.

В случаях, когда выявлены симптомы раздражения или пареза лучевого нерва, одномоментно закрытое сопоставление отломков не производится.

Пострадавшему накладывают гипсовую иммобилизацию и в стационаре проводят оперативное лечение: ревизию лучевого нерва, в случае выявления разрыва накладывают шов, после чего проводят открытое сопоставление отломков с последующим остеосинтезом.

Иммобилизация при переломах диафиза плечевой кости длится 2-2,5 месяца. Затем в зависимости от выраженности консолидации назначают курс реабилитации. Работоспособность восстанавливается у людей нефизического труда через 3,5-4 месяца, а физического - через 4-5 месяца.

Методика лечения подвешенной гипсовой повязкой

В 1933 г. была предложена методика лечения диафизарных переломов плечевой кости подвешенной гипсовой повязкой, особенно при косых и винтовых переломах.

Пострадавшему после обезболивания накладывают на плечо циркулярную гипсовую повязку от верхней трети и под действием веса самой руки и повязки осуществляется самовытяжение , сопоставление отломков. Угловые смещения устраняют с помощью валиков.

Так, при смещении отломков с углом, открытым наружу, валик подкладывают между туловищем и плечом (на уровне проксимального отломка) при смещении отломков с углом, открытым внутрь, валик должен располагаться между туловищем и внутренней поверхностью области локтевого сустава (на уровне дистального отломка).

Однако эта методика, несмотря на свою простоту, имеет ряд недостатков:

• не обеспечивает устойчивого сопоставления отломков;
• вытяжение осуществляется только в вертикальном положении потерпевшего, что негативно сказывается на сроках сращения перелома;
• существует постоянный ирритативный очаг болевого раздражения.

В последние годы в лечении диафизарных переломов плечевой кости расширили показания к применению компрессионно-дистракционных аппаратов.

Безусловно, при открытых, инфицированных, соединенных переломах диафиза плечевой кости компрессионно-дистракционные аппараты применяют по показаниям.

Что же касается косых, винтовых, двойных переломов диафиза плеча, переломов с интерпозицией, раздражением лучевого нерва, то в этих случаях имеются абсолютные показания для открытой репозиции, ревизии нерва и остеосинтеза отломков металлическими стержнями, компрессионными пластинками, костными или металлическими винтами.

Методика остеосинтеза в верхней трети

Разрез кожи начинают с верхней трети, продолжают по проекционной линии боковой борозды двуглавой мышцы до предела верхней и средней трети плеча. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Проводят гемостаз.

В верхнем углу раны выделяют главную вену, мобилизуют ее и оттягивают вниз. Тупо расслаивают мышцы в верхнем углу раны в промежутке между дельтовидной и большой грудной мышцами, а в среднем и нижнем отделах - между двуглавой и трехглавой мышцы.

Рану расширяют крючками и раскрывают место перелома. Удаляют сгустки крови, спайки, устраняют интерпозицию мягких тканей и отломки сопоставляют. При косых, винтовых переломах отломки фиксируют.

Далее с помощью электродрели в обоих отломках через оба кортикальных слоя делают по 2-3, а иногда и 4 туннели, в которые ввинчивают винты. Остеосинтез необходимо проводить как минимум двумя винтами. Один винт не может обеспечить устойчивую фиксацию отломков.

При поперечных или близких к поперечным плоскостях перелома остеосинтез проводят компрессионными пластинами (Антонова, Демьянова, Лукьянова, Ткаченко и др.). При остеосинтезе пластинами надкостницы отслаивают только на ширину и длину пластины.

После завершения остеосинтеза кость перекрывают мышцами и рану послойно зашивают наглухо. Иммобилизацию в заживление раны проводят задней гипсовой шиной, конечность укладывают на клиновидную подушку или косыночную повязку.

Методика сопоставления отомков в средней трети

Доступ передне-наружный по проекционной линии боковой борозды двуглавой мышцы. Разрез начинают от середины верхней трети до границы средней и нижней трети плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Проводят гемостаз, крючками по межмышечному промежутку раскрывают рану и осторожно выделяют лучевой нерв, под который подводят резиновый держатель и отводят его наружу.

После этого тупо расслаивают мышцы: двуглавую мышцу оттягивают внутрь, трехглавую - наружу и подходят к отломкам. Плоскость перелома отломков освобождают от сгустков крови, устраняют интерпозицию мягких тканей (если она есть) и сопоставляют отломки.

При переломах со скошенными, винтовыми плоскостями остеосинтез проводят 4-6 винтами, с поперечными или близкими к ним плоскостями - внутрикостным металлическим гвоздем или компрессионной пластиной.

При остеосинтезе металлическими гвоздями необходимо помнить о неравномерности костномозгового канала, который сужен в дистальном отделе плечевой кости, а в проксимальном - расширен. Поэтому внутрикостный гвоздь следует подбирать индивидуально (по рентгенограмме).

Диаметр гвоздя должен соответствовать диаметру костномозгового канала в нижней трети плечевой кости. С целью предотвращения нестабильности в проксимальном расширенном отделе костномозгового канала верхний конец гвоздя необходимо хорошо забить в спонгиозную ткань эпиметафиза плечевой кости, что обеспечит устойчивый остеосинтез отломков.

Подобрав подходящий гвоздь, дистальный конец центрального отломка выводят в рану и в костномозговой канал вбивают гвоздь так, чтобы его проксимальный конец вышел в области большого бугорка.

Над ним рассекают кожу, подкожную клетчатку и гвоздь вбивают дистально до уровня плоскости перелома. Обломки сопоставляют, а гвоздь сверху вбивают в костномозговой канал дистального отломка.

Небольшой кожный разрез над большим бугорком зашивают, дальше перекрывают мышцами кости, лучевой нерв укладывают на свое место и рану послойно зашивают наглухо. Накладывают заднюю гипсовую шину, руку укладывают на клиновидную подушку.

Метод ввода гвоздя в костномозговой канал плечевой кости называют ретроградным . Кроме него есть еще так называемый прямой метод, когда гвоздь вводят через дистальный отломок.

После открытого выделения отломков и лучевого нерва рану в средней трети плеча закрывают салфеткой. Хирург сгибает предплечье в локтевом суставе и по задней поверхности плеча над локтевым суставом делает разрез кожи длиной 4-5 см.

Рассекает кожу, подкожную клетчатку, сухожильный растяжение и часть трехглавой мышцы к кости. Проводит гемостаз, рану раскрывает крючками, после чего выше от локтевой ямки с помощью сверла или долота делает отверстие в кортикальном слое плечевой кости в направлении снизу вверх до костномозгового канала.

В костномозговой канал вбивает гвоздь до плоскости перелома. Далее крючками раскрывает рану в месте перелома, сопоставляет отломки и вбивает гвоздь в костномозговой канал так, чтобы проксимальный конец гвоздя достаточно хорошо погрузился в метафиз и обеспечил устойчивый остеосинтез отломков. Кость перекрывают мышцами, лучевой нерв укладывают на свое место и рану зашивают послойно.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

История болезни

Закрытый косой патологический перелом верхней трети диафиза левой плечевой кости со смещением

1.Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Возраст - 60 лет(дата рождения - 25.07.1951)

Пол - женский

Домашний адрес - г.Запорожье

Место работы и должность - пенсионер

Дата и время поступления в клинику - 19.10.2016, 20:45

1) Предварительный - Закрытый патологический перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением.

2) Клинический - Закрытый косой патологический перелом верхней трети диафиза левой плечевой кости со смещением.

2.Жалобы больного

На внезапную, сильную боль в левом плече, невозможность движения поврежденной рукой, боль значительно усиливается при попытках движения рукой.

3.Анамнез имеющегося заболевания

19.10.2016 в 19:50 во время поднятия тяжести(пакета с картошкой), пациентка ощутила хруст в левом плече, затем внезапно возникла сильная боль, резкое ограничение активных движений в руке, пациентка вызвала скорую помощь, по приезду скорой помощи кожа левого плеча стала отечной, сотрудники скорой помощи ввели пациентке обезболивающее, иммобилизировали левую верхнюю конечность, и доставили больную в травматологическое отделение 5 - й городской больницы г. Запорожье.

4.Анамнез жизни

Сопутствующие заболевания - рак легких IV стадия, болеет с 2014 года, перенесла плече - лопаточный периартрит в 2015 году, спленэктомия в 1986 году

Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, сахарный диабет у себя и близких родственников отрицает.

Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества, бытовую химию отрицает.

5.Объективное исследование больного

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, поведение больной адекватное, контакту доступна. Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, тургор кожи нормальный; депигментация, высыпания отсутствуют; Подкожно - жировой слой развит умеренно.

Костно-мышечная система: мышцы среднего развития, тонус сохранен. Суставы (коленные, тазобедренные) без видимой деформации, правильной формы, болезненность в верхней трети левой плечевой кости, ограничение активных движений.

6.Система дыхания

При осмотре: тип дыхания смешанный, дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. Грудная клетка нормальной формы, асимметрии грудной клетки нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см, положение лопаток нормальное прилегание, при дыхании движения грудной клетки равномерные.

При пальпации: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание определяется равномерно на симметричных участках, не изменено; резистентность грудной клетки сохранена, трения плевры не ощущается.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа и слева 3 см. над ключицей; сзади справа и слева - на уровне остистого отростка \/11 шейного позвонка латеральнее на 3 см. Ширина полей Кренига - 6 см. справа и слева.

Нижние границы легких:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудин. линия	5 м\реберье
Срединно-ключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия	\/111 ребро	\/111 ребро
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия		Остистый отросток Х1 грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легких в см:

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются.

Бронхофония: шепотная речь выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца сердечного горба нет, видимой пульсации в области яремной ямки, подключичной области, в эпигастрии не обнаружено.

Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединоключичной линии в V межреберье, Сердечный толчок не пальпируется.

Феномен «кошачьего мурлыканья» не определяется.

При перкуссии сердца

Границы относительной сердечной тупости определяются:

правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая - 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии;

верхняя - III ребро;

Границы абсолютной сердечной тупости определяются:

правая - по левому краю грудины;

левая - на 2 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;

верхняя - IV ребро.

Поперечник сердца = 4+8=12 см.

Сердце нормальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца.

При аускультации сердца в 5 классических точках тоны сердца ритмичные, ясные, расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 74 удара в минуту.

«Пляска каротид» и симптом Мюссе отсутствуют.

Пульс на обеих руках одинаковый, хорошего наполнения, напряжения, величины.

Частота пульса 74 удара в минуту; дефицит пульса отсутствует.

Шейные вены без набухания и видимой пульсации; венный пульс отрицательный.

Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст.

Система пищеварения

Диспепсических расстройств не выявлено. Язык умеренно влажный,без налета; десны розовые, не изменены; мягкое и твердое небо бледной окраски, без налета и геморрагий; зев спокойный; миндалины не увеличены.

Живот обычной конфигурации, симметричен, при осмотре средняя линяя живота, пупок без изменений. Видимая перистальтика отсутствует; брюшная стенка участвует в акте дыхания; расширения подкожных вен нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области и в области грыжевого выпячивания; расхождения прямых мышц живота нет, грыжа белой лини живота отсутствует; симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

Глубокая скользящая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.

Восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

Нижняя граница желудка аускультативно - перкуторным способом определяется на 3 см. выше пупка.

При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы.

При пальпации край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Перкуторно печень у края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

L. medioclavicularis - 13 см.

L. mediana - 11 см.

Левая реберная дуга - 9 см.

Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, отрицательные.

Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки определяется между 1Х и Х1 ребром по linea costoarticularis sinistra размером 5 см. Перкуторный размер тупости длинника селезенки 7 см. При аускультации шума трения брюшины над селезенкой не определяется.

Мочеполовая система

Визуально область проекции почек без патологий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Суточный диурез в норме, дневной преобладает над ночным. Наружные половые органы сформированы по женскому типу.

Нервная система

Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Настроение спокойное, сон не нарушен. Менингеальные симптомы отрицательны. Функция черепных нервов сохранена Глазные щели равномерные, подвижность глаз не нарушена, двоений нет. Обоняние и слух сохранены; в позе Ромберга устойчива. Кожные и сухожильные рефлексы сохранены.

Обследование системы опоры и движения

Осмотр : положение нижних и правой верхней конечностей активное, искривления оси конечностей во фронтальной или в сагиттальной плоскости не отмечается. Деформации этих конечностей, грудной клетки и черепа нет.

Пальпация : При пальпации и перкуссии костей (кроме левого плеча) болезненности, и отечности больная не отмечает, симптом флюктуации отрицателен, местная температура кожи над суставами не повышена; линия Розера - Нелатона: большой вертел бедренной кости находится ниже этой линии; линия Шемакера проходит выше пупка.

Определение объема движений в суставах : активные и пассивные движения в суставах правой верхней и нижних конечностей в полном объеме, не затруднены, безболезненны. Плечевой сустав: справа сгибание - 90°, разгибание - 45°, отведение 90°; Локтевой сустав: сгибание - 150°; Лучезапястный сустав: тыльное сгибание -

60 °, ладонное сгибание - 60°, лучевое отведение кисти - 25°, локтевое отведение кисти - 30°; в пальцах кисти: разгибание - 180°, сгибание в пястно - фаланговых суставах - 90°, в межфаланговых суставах - 80°; Тазобедренный сустав: сгибание - 140° , отведение - 40° , приведение - 30° , наружная ротация бедра - 40° , внутренняя - 30° ; Коленный сустав: сгибание - 140° , подошвенное разгибание - 25° , сгибание - 45°; Голеностопный сустав: тыльное сгибание - 20°, подошвенное сгибание - 30°

Измерения : длина правой руки - 63 см: плеча - 34 см, предплечье с кистью - 29 см, левой - 61 см: плеча - 32 см, предплечья с кистью - 29 см. Длина правой нижней конечности - 88 см: бедро - 46 см, голень - 42 см. Длина левой нижней конечности - 88 см: бедро - 46 см, голень - 42 см

Статика : Больная передвигается самостоятельно.

Динамика походки : походка не нарушена.

7.Status localis

Левая рука фиксирована косыночной повязкой. Отмечается деформация и значительная припухлость в верхней трети диафиза плеча, при пальпации - резкая болезненность, патологическая подвижность, крепитация отломков, определяется отек мягких тканей в верхней трети плеча, выражен умеренно, не нарастает. Имеет место укорочение левой верхней конечности: длина правой руки - 63 см: плеча - 34 см, предплечье с кистью - 29 см, левой - 61 см: плеча - 32 см, предплечья с кистью - 29 см.

Активное разгибание левой кисти и основных фаланг пальцев свободное, безболезненное. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая, чувствительность кожи не изменена.

8.Лабораторные и дополнительные исследования

Общий анализ крови(20.10.2016):

Эритроциты - 3,68 Т/л

Лейкоциты - 9 Г/л

СОЭ - 20 мм/час

Палочкоядерные - 4 %

Сегментоядерные - 60 %

Лимфоциты - 20 %

Моноциты - 5%

Заключение: в общем анализе крови отклонений не выявлено.

Общий анализ мочи(20.10.2016):

Цвет - светло - желтый

Удельный вес - 1015

Реакция - кислая

Лейкоциты - 2 - 3 в поле зрения

Заключение: в общем анализе мочи отклонений не выявлено.

Биохимический анализ крови(20.10.2016):

Общий белок - 71 г/л

Общий билирубин - 17 мкмоль/л

Тимоловая проба - 2,4 ед

Креатинин - 61 мкмоль/л

АсАт - 0,30 ед/л

АлАт - 0,32 ед/л

К - 4 ммоль/л

Na - 141 ммоль/л

Cl - 105 ммоль/л

Глюкоза - 4,8 ммоль/л

Заключение: в биохимическом анализе крови отклонений не выявлено.

Токсикологическое исследование(19.10.2016) - этанол в крови не обнаружен.

ЭКГ(20.10.2016):

Заключение - ритм синусовый, вольтаж достаточный, электрическая ось сердца отклонена влево.

Рентгенологическое исследование(19.10.2016): Заключение - в прямой проекции обнаруживается косой перелом в верхней трети диафиза левой плечевой кости, с незначительным смещением дистального отрезка кости; также в плечевой кости обнаружены метастазы.

Консультация онколога(20.10.2016): Заключение - у пациентки рак легких в IV стадии, так как есть отдаленные метастазы в кости (по системе TNM -- не зависимо от того, какой размер опухоли, степень ее прорастания в смежные структуры, и количество пораженных лимфоузлов, если есть отдаленные метастазы в печень, надпочечники, кости, головной мозг, почки и другие органы, то есть - М1 - это IV стадия рака.

9.Обоснование диагноза с элементами дифференциальной диагностики

На основании жалоб больной - на внезапную, сильную боль в левом плече, невозможность движения поврежденной рукой, боль значительно усиливается при попытках движения рукой.

Данных анамнеза болезни - 19.10.2016 в 19:50 во время поднятия тяжести (пакета с картошкой), пациентка ощутила хруст в левом плече, затем внезапно возникла сильная боль, резкое ограничение активных движений в руке, пациентка вызвала скорую помощь, по приезду скорой помощи кожа левого плеча стала отечной, сотрудники скорой помощи ввели пациентке обезболивающее, иммобилизировали левую верхнюю конечность, и доставили больную в травматологическое отделение 5 - й городской больницы г. Запорожье.

Данных анамнеза жизни - сопутствующие заболевания - рак легких IV стадия, болеет с 2014 года, перенесла плече-лопаточный периартрит в 2015 году, спленэктомия в 1986 году

Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда. Вредных привычек нет.

Данных объективного исследования: костно-мышечная система: болезненность в верхней трети левой плечевой кости, ограничение активных движений.

Данных местного статуса - левая рука фиксирована гипсовой повязкой. Отмечается деформация и значительная припухлость в верхней трети диафиза плеча, при пальпации - резкая болезненность, патологическая подвижность, крепитация отломков, определяется отек мягких тканей в верхней трети плеча, выражен умеренно, не нарастает. Имеет место укорочение левой верхней конечности: длина правой руки - 63 см: плеча - 34 см, предплечье с кистью - 29 см, левой - 61 см: плеча - 32 см, предплечья с кистью - 29 см.

Активные и пассивные движения - затруднены, болезненны.

Ротационные движения - затруднены, болезненны.

Пульсация на a. radialis - симметричная.

Можно поставить предварительный диагноз - Закрытый патологический перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением.

Дифференциальная диагностика

1) Переломы плечевой кости могут быть в области проксимального конца, диафиза и дистального конца кости:

2) . Для перелома проксимального конца кости характерна резкая болезненность при пальпации области бугорков. При переломе большого бугорка плечо повёрнуто кнутри, при переломе малого - кнаружи. Характерны нарушения активных движений в плечевом суставе: при переломе большого бугорка отсутствует активная наружная ротация, при переломе малого - внутренняя ротация.

3) Для перелома диафиза кости характерными симптомами является припухлость, деформация и болезненная подвижность в области перелома, боль при осевой нагрузке, нарушение функции и укорочение плеча. Переломы плечевой кости в средней и нижней трети часто сопровождается повреждением лучевого нерва. При этом клиника пареза и паралича возникает в момент травмы.

4) Переломы дистального конца кости делятся на разгибательные и сгибательные. При разгибательных переломах предплечье кажется укороченным, сзади чётко контурируется локтевой отросток, над которым определяется западением. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательном переломе предплечье кажется удлинённым, ось плеча отклонена кпереди; сзади над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Отмечается резкая болезненность места перелома и крепитация костных отломков, часто нарушен опознавательный признак Маркса - линия оси плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки.

5) Патологический перелом верхней трети левой плечевой кости следует дифференцировать с переломом, возникшим в результате травмы(удар по плечу, или падение на локоть), но исходя из данных болезни у пациентки травмы не было, она всего лишь подняла тяжесть левой рукой и возникла внезапная, сильная боль в левом плече, невозможность движения поврежденной рукой, это указывает на патологический характер перелома;

6) с остеопорозом - при этом заболевании также могут происходить патологические переломы, но поражается в основном позвоночник, в редких случаях в патологический процесс могут вовлекаться и кости скелета. На R- снимках при остеопорозе нередко обнаруживаются деформации, истончение кортикального слоя трубчатых костей, разрежение тел губчатых костей, деформации позвонков по типу рыбьих, а у нашей пациентки нет признаков остеопороза на снимке, а определяются метастазы, что позволяет исключить у данной больной остеопороз.

Обоснование клинического диагноза:

На основании предварительного диагноза - закрытый патологический перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением.

Данных лабораторных и инструментальных исследований - Рентгенологическое исследование(19.10.2016): Заключение - в прямой проекции обнаруживается косой перелом в верхней трети диафиза левой плечевой плечевой кости, с незначительным смещением дистального отрезка кости; также в плечевой кости обнаружены метастазы.

Данных проведенной дифференциальной диагностики - исключены: переломы проксимального и дистального концов плечевой кости, перелом плечевой кости, возникший в результате травмы, остеопороз.

Можно поставить клинический диагноз - Закрытый косой патологический перелом верхней трети диафиза левой плечевой кости со смещением.

10. Лечение

Общие принципы лечения: Комплекс мероприятий первой медицинской помощи предусматривает обезболивание, транспортную иммобилизацию по одной из возможных методик: шиной Крамера, или косыночной повязкой, в больнице проводится сопоставление отломков, затем конечность иммобилизируют отводящей шиной - до 90°, и отводом плеча до 40 - 45°, консолидация наступает через 8 - 10 недель. Оперативное лечение показано при интерпозии мягких тканей, повреждение сосудов и лучевого нерва, при множественных, многооскольчатых переломах;

При закрытых переломах плечевой кости с успехом применяют консервативный метод лечения (гипсовая повязка, лечебные шины и др.), и только в отдельных случаях по вынужденным показаниям прибегают к операции. Операцию проводят, когда не удается сопоставить отломки при поперечных, винтообразных переломах, что часто бывает обусловлено интерпозицией мышц между отломками. Повреждение или ущемление лучевого нерва также является показанием к ревизии нерва и остеосинтезу. К остеосинтезу прибегают при лечении ложных суставов. Для фиксации отломков применяют стержни, винты, пластинки и др. Противопоказания. Внутренний остеосинтез не показан у больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, большая кровопотеря и др.), при наличии местных и общих воспалительных заболеваний, а также во всех случаях, где нет возможности добиться прочной фиксации фрагментов (многооскольчатые переломы, выраженный остеопороз и др.). Оперативные доступы. Обнажение диафиза плечевой кости может быть проведено с передненаружного, заднего и внутреннего доступов. При внутреннем остеосинтезе (пластинки, винты и др.) чаще применяют передненаружный доступ. Передненаружный доступ: Разрез кожи проводят по sulcus bicipitalis lateralis с продолжением на sulcus cibitalis lateralis. В дистальной части разрезом в промежутке между brachialis и brachioradialis обнажают лучевой нерв и, не беря на держалку, его осторожно частично выделяют, чтобы хирург четко знал его локализацию. Оперировать в средней или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, ибо возможно его пересечение. Через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы плеча и наружным краем двуглавой мышцы плеча выходят на плечевую кость. Экономно субпериостально обнажают отломки. При необходимости выделения верхней трети плечевой кости разрез можно продлить кверху в промежутке между краями дельтовидной и большой грудной мышцами. Задний доступ к диафизу плечевой кости. Этот доступ удобен для обнажения нижней трети плечевой кости. Положение больного -- на животе. Разрез начинают от переднего края места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжают дистально по средней линии задней поверхности плеча. При остеосинтезе отломков диафиза плечевой кости предпочтение следует отдавать стабильному остеосинтезу пластинками, при винтообразных переломах -- винтам и, если их применить нет возможности, фиксацию осуществляют штифтами или балками. Остеосинтез пластинками. Для остеосинтеза отломков плеча применяют компрессирующую пластинку Демьянова и пластинки Каплана-Антонова, Сиваша, Ткаченко, со съемными контракторами. Показаниями к их применению являются поперечные или близкие к ним переломы на протяжении диафиза плечевой кости при неэффективности консервативного лечения.

Методика. Осуществляют наркоз. Положение больного -- на спине. Делают передненаружный операционный разрез с обнажением лучевого нерва. Доступ к отломкам проводят по передней или задней их поверхности, отслаивая надкостницу вместе с мягкими тканями только в области установления пластинки. Отломки точно сопоставляют. Пластинку укладывают по передней поверхности плеча, чтобы она равномерно располагалась на отломках. Достигают компрессии между отломками и окончательно закрепляют пластинку винтами. Кость и конструкцию прикрывают мышечной тканью, на которую после этого помещают нерв. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой.

Остеосинтез винтами. Фиксируют винтообразные и косые переломы, когда линия излома больше диаметра плечевой кости в 1,5 -- 2 раза. Обычно достигают точной репозиции и достаточной фиксации применением двух винтов. В послеоперационном периоде на весь срок консолидации применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой. Интрамедуллярный остеосинтез. Этот метод обездвиживания отломков плечевой кости можно проводить, когда перелом находится на расстоянии не менее 6 см от суставных концов. Техническое оснащение: 1) стержни для внутрикостной фиксации (Богданова, желобоватые, из набора «Остеосинтез» и др.); 2) насадка; 3) однозубые крючки; 4) небольшие долота; 5) плоскогубцы. Перед операцией подбирают соответствующей длины и толщины стержни. Длина должна быть такой, чтобы стержень полностью заполнил костномозговую полость одного и другого фрагментов и выступал над костью на 1 -- 1,5 см для удобства извлечения. Длина стержня при введении его через центральный отломок должна быть на 3 -- 4 см меньше длины плеча, а диаметр --6 --7 мм. При введении стержня через периферический отломок длина его должна быть на 4--6 см короче плеча, а диаметр -- 6 -- 1 мм. Толщина стержня должна быть на 1 мм меньше диаметра костномозговой полости.

При интрамедуллярном введении стержня следует учитывать, что костномозговая полость плечевой кости имеет наибольшую ширину в верхней трети, а в дистальной трети суживается до 6 -- 9 мм. В поперечном сечении костномозговая полость имеет овальную форму. При введении стержня через проксимальный отломок можно использовать достаточно толстый и ригидный стержень, а через дистальный -- ограниченной толщины и пластинчатый, чтобы он по мере введения мог легко изгибаться. Введение штифта через проксимальный отломок. Прямой способ введения гвоздя выполняют следующим образом. Обнажают отломки в области перелома, затем определяют локализацию большого бугорка, и над ним делают разрез кожи и тупо расслаивают подлежащие мягкие ткани. Немного кзади от sulcus bicipitalis lateralis шилом формируют отверстие по направлению к костномозговой полости плечевой кости. Через это отверстие вбивают стержень до появления его из костномозговой полости. Отломки точно сопоставляют, стержень продвигают на всю длину в костномозговой полости периферического отломка. Необходимо стремиться не только прочно фиксировать отломки, но и обязательно получить тесный контакт между ними. Если лучевой нерв был выделен, то, зашивая рану в области перелома, его не следует располагать непосредственно на кости. Ретроградный способ введения гвоздя выполняют следующим образом: обнажают отломки, в костномозговую полость проксимального отломка вводят стержень до появления его над кожей области большого бугорка. Кожу над выстоящей частью стержня рассекают и его продвигают через проксимальный отломок, чтобы осталась выстоящей его часть не более 1 см. Отломки сопоставляют, и стержень вбивают на всю длину костномозговой полости периферического отломка с таким расчетом, чтобы над большим бугорком он выстоял на 1 см. Следят за достижением прочного остеосинтеза и тесного контакта между отломками.

Введение штифта через дисталъный отломок. Обнажают место перелома. Второй разрез длиной 5 -- 6 см делают над локтевой ямкой через кожу, подкожную клетчатку и сухожилие трехглавой мышцы. Сгибают руку больного в локтевом суставе. Отступя проксимальнее верхнего края локтевой ямки на 1 -- 1,5 см, просверливают отверстие в кортикальном слое, чтобы оно проникало в костномозговую полость. Для облегчения введения штифта долотом выбивают в кости желобок. Через просверленное отверстие вводят стержень до места перелома, сопоставляют отломки, и стержень продвигают на всю длину проксимального отломка. В месте введения стержень должен выстоять из кости на 2 см. Остеосинтез балками. Осуществляют наркоз. Положение больного -- на спине. Через передненаружный операционный разрез обнажают отломки и тщательно их сопоставляют. Паз длиной на 0,5 -- 1 см больше балки делают на наружной поверхности кости. Конец балки с клювом внедряют в костномозговую полость короткого отломка и затем балку полностью забивают в паз. Дополнительное крепление конструкции осуществляют шплинтами или винтами. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой до консолидации перелома. Особенности остеосинтеза при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах плеча. Операционный разрез часто определяется характером раны. Осуществляют первичную хирургическую обработку раны. С целью адаптации отломков в необходимых случаях прибегают к экономной их резекции. Фиксацию отломков проводят по одному из вышеописанных способов. После остеосинтеза кость обязательно прикрывают здоровыми мышцами. Рану хорошо дренируют толстыми трубками и обкалывают антибиотиками. В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой торакобрахиальной повязкой. При благоприятном течении раневого процесса накладывают отсроченные швы. К остеосинтезу чаще прибегают после заживления раны, когда угроза гнойных осложнений значительно снижается.

Лечение у данной больной:

Проведено сопоставление отломков: в область перелома с наружной поверхности плеча введено 40 мл 1% раствора новокаина, больная усажена на табурет; один помощник выполняет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе предплечье, другой помощник осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отведено до 90°, ротировано кнаружи, и выведено кпереди до 40 - 45°. Травматолог сопоставил отломки, и устранил их смещение. Достигнутое положение конечности зафиксировано отводящей шиной.

1) Режим стационарный;

2) Стол № 15;

3) Медикаметозное лечение:

Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.t. d. № 10 in. amp.

S: в/м при болях.

Rp: Тab. Vitrum № 50

Rp: Chondroitini sulfatis

D.t.d. № 30 in caps.

11.Дневники наблюдения

29.10.2016 - Жалобы на умеренную болезненность в области перелома. Объективно: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Левое плечо несколько отечно. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Температура тела - 36,6. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 74 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика умеренная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. - Режим палатный, стол №15;

31.10.2016 - боли уменьшились, левое плечо не отечно.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Температура тела - 36,6. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. ЧСС - 74 уд/мин. Пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. AД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика умеренная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. - Режим палатный, стол №15, лечение продолжать.

12.Эпикриз

Пациентка поступила в травматологическое отделение 19.10.2016, в 20:45, при поступлении предъявляла жалобы на внезапную, сильную боль в левом плече, невозможность движения поврежденной рукой, боль значительно усиливается при попытках движения рукой.

Из анамнеза болезни известно, что - 19.10.2016 в 19:50 во время поднятия тяжести (пакета с картошкой), пациентка ощутила хруст в левом плече, затем внезапно возникла сильная боль, резкое ограничение активных движений в руке, пациентка вызвала скорую помощь, по приезду скорой помощи кожа левого плеча стала отечной, сотрудники скорой помощи ввели пациентке обезболивающее, иммобилизировали левую верхнюю конечность, и доставили больную в травматологическое отделение 5 - й городской больницы г. Запорожье.

Проведено обследование: местный статус - левая рука фиксирована косыночной повязкой. Отмечается деформация и значительная припухлость в верхней трети диафиза плеча, при пальпации - резкая болезненность, патологическая подвижность, крепитация отломков, определяется отек мягких тканей в верхней трети плеча, выражен умеренно, не нарастает. Имеет место укорочение левой верхней конечности: длина правой руки - 63 см: плеча - 34 см, предплечье с кистью - 29 см, левой - 61 см: плеча - 32 см, предплечья с кистью - 29 см.

Активные и пассивные движения - затруднены, болезненны.

Ротационные движения - затруднены, болезненны.

Пульсация на a. radialis - симметричная.

Активное разгибание левой кисти и основных фаланг пальцев свободное, безболезненное. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность кожи не изменена.

Рентгенологическое исследование(19.10.2016): Заключение - в прямой проекции обнаруживается косой перелом в верхней трети диафиза левой плечевой плечевой кости, с незначительным смещением дистального отрезка кости; также в плечевой кости обнаружены метастазы.

Консультация онколога(20.10.2016): Заключение - у пациентки рак легких в IV стадии, так как есть отдаленные метастазы в кости (по системе TNM -- не зависимо от того, какой размер опухоли, степень ее прорастания в смежные структуры, и количество пораженных лимфоузлов, если есть отдаленные метастазы в печень, надпочечники, кости, головной мозг, почки и другие органы, тоесть - М1 - это IV стадия рака.

Проведено лечение - сопоставление отломков: под местной анестезией - 40 мл 1% раствора новокаина. Травматолог сопоставил отломки, и устранил их смещение. Достигнутое положение конечности зафиксировано отводящей шиной.

Режим стационарный;

Стол № 15;

Медикаметозное лечение:

Rp: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D.t. d. № 10 in. amp.

S: в/м при болях.

Rp: Тab. Vitrum № 50

D.S: по 1 таблетке в день во время еды.

Rp: Chondroitini sulfatis

D.t.d. № 30 in caps.

S: по 1 капсуле 2 раза в день за 30 минут до еды

1) продолжать лечение по поводу рака легкого у онколога;

2) прием препаратов кальция, хондроитина сульфата;

3) употреблять молочно - кислые продукты, избегать физических нагрузок;

4) рентген контроль срастания перелома через 2 месяца;

5) посещение курсов по реабилитации конечности через 1 месяц.

Прогноз - в отношении выздоровления и жизни благоприятный, в отношении трудовой деятельности не требуется.

Список использованной литературы

травма перелом плечевой

1) Травматология и ортопедия под редакцией проф. Голки Г. Г., проф. Бурьянова А.А., проф. Климовицкого В. Г.;

2) Травматология и ортопедия под редакцией проф. Корнилова Н. В.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Жалобы на постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, разгибательных движений пальцев левой стопы. Закрытый перелом левой большеберцовой кости. Хронический стеатогепатоз.

история болезни , добавлен 23.03.2009


Жалобы на боли в средней трети левого бедра, усиливающиеся при попытке движения, невозможность самостоятельного передвижения. Клинический диагноз: закрытый поперечный перелом левой бедренной кости на границе верхней и средней трети со смещением отломков.

история болезни , добавлен 23.03.2009


Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.

история болезни , добавлен 23.03.2009


Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План и оценка результатов обследования. Постановка диагноза - закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Назначение лечения и послеоперационное обследование пациента.

история болезни , добавлен 22.05.2012


Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.

история болезни , добавлен 23.03.2009


История жизни пациентки, жалобы при поступлении и исследование ее общего состояния. План и результаты обследования. Обоснование клинического диагноза - закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением. План лечения и прогноз после операции.

история болезни , добавлен 30.05.2014


Перелом косой неопорный нижней трети большеберцовой кости со смещением по длине на 0.5см по ширине на 1см. Оскольчатый перелом в средней трети малоберцовой кости со смещением по длине на 1 см и угловым смещением в 150 градусов. Жалобы при поступлении.

история болезни , добавлен 03.05.2009


Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза - закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента.

история болезни , добавлен 07.05.2013


Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больной. Описание рентгенограммы. Дополнительные методы исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Дневник наблюдения. План дальнейшего лечения.

история болезни , добавлен 23.03.2009


Общие сведения о больном, жалобы при поступлении. Анамнез заболевания. Местный травматологический статус. Результаты лабораторных методов исследования. Обоснование клинического диагноза "сросшийся перелом правой плечевой кости с металлоконструкцией".

Согласно данным статистики, 7% переломов приходится на плечевую кость. Возникают подобные повреждения в основном вследствие падений и ударов. Переломы плечевой кости возможны в разных ее частях, что сопровождается различной симптоматикой и требует порой отдельных подходов к лечению.

Анатомическое строение

Плечевую кость делят на три или диафиз - это средняя часть, а концы называют эпифизами. В зависимости от локализации повреждения говорят о переломах верхнего, среднего или нижнего отдела плеча. Верхний отдел также носит название проксимального, а нижний называют дистальным. Диафиз делят на трети: верхняя, средняя и нижняя.

В свою очередь, эпифизы имеют сложное строение, так как именно они входят в суставы и удерживают мышцы. В верхней части плечевой кости расположена полукруглая головка и анатомическая шейка - область сразу под головкой. Они и суставная поверхность лопатки входят в Под анатомической шейкой расположено два бугорка, которые служат местом крепления мышц. Называют их большим и малым бугорком. Еще дальше кость сужается, составляя так называемую хирургическую шейку плеча. Нижний отдел плечевой кости представлен сразу двумя суставными поверхностями: с лучевой костью предплечья сочленяется головка мыщелка, имеющая округлую форму, а к локтевой ведет блок плечевой кости.

Основные виды переломов

Классификация переломов проводится по нескольким параметрам. С одной стороны, переломы плечевой кости группируют по местоположению, т. е. по отделам. Так, выделяют перелом:

В проксимальном (верхнем) отделе;

Диафиза (среднего отдела);

В дистальном (нижнем) отделе.

В свою очередь, эти классы дополнительно дробятся на разновидности. К тому же может возникать перелом сразу в нескольких местах в пределах одного отдела или в соседних.

С другой стороны, можно разделить повреждения на переломы со смещением и без, а также выделить раздробленные (оскольчатые) переломы. Различают также травмы открытые (с повреждением мягких тканей и кожи) и закрытые. При этом в быту преобладают последние.

Конкретизация по отделам

Перелом в проксимальном отделе может делиться на внутрисуставный или внесуставный. При внутрисуставном (надбугорковом) может быть повреждена сама головка или анатомическая шейка кости. Внесуставный делится на перелом бугорка плечевой кости и перелом нижерасположенной хирургической шейки.

При повреждении диафиза также выделяют несколько подвидов: перелом верхней трети, средней или нижней. Также важен характер перелома кости: косой, поперечный, винтообразный, оскольчатый.

Дистальный отдел также может пострадать по-разному. Можно выделить надмыщелковый внесуставный перелом, а также переломы мыщелков и блока, которые относятся к внутрисуставным. Более глубокая классификация выделяет сгибательный и разгибательный надмыщелковый, а также чрезмыщелковый, межмыщелковый У- или Т-образный и изолированный перелом мыщелков.

Распространенность

В быту из-за падений и ударов в основном страдает хирургическая шейка верхнего отдела, средняя треть диафиза или же надмыщелки нижней части плечевой кости. Закрытые переломы преобладают, однако очень часто они могут быть со смещением. Также следует отметить, что могут комбинироваться одновременно несколько типов переломов (чаще в рамках одного отдела).

Перелом головки плечевой кости, анатомической и хирургической шейки чаще всего бывают у пожилых людей. Нижний отдел нередко страдает у детей после неудачного падения: межмыщелковые и чрезмыщелковые переломы у них не редкость. Тело кости (диафиз) подвержено переломам достаточно часто. Они возникают при ударах по плечу, а также при падениях на локоть или выпрямленную руку.

Переломы проксимального отдела

К внутрисуставным относят перелом головки плечевой кости и расположенной сразу за ней анатомической шейки. В первом случае может возникнуть оскольчатый перелом или же дополнительно наблюдаться вывих. Во втором случае может возникнуть вколоченный перелом, когда отломок анатомической шейки внедряется в головку и даже может ее разрушить. При прямой травме без отрыва отломок также может быть раздроблен, но без существенного смещения.

Также к повреждениям проксимального отдела относят перелом большого бугорка плечевой кости и малого: чрезбугорковые и отрывы бугорков. Могут возникнуть они не только при падении на плечо, но и при слишком сильном резком сокращении мышц. Перелом бугорка плечевой кости может сопровождаться раздроблением без существенного смещения отломка или же перемещением его под акромедиальный отросток или вниз и кнаружи. Такое повреждение может возникнуть при прямой травме или вывихе плеча.

Наиболее частым является перелом хирургической шейки плеча. Причиной чаще всего становится падение. Если рука в момент травмы была отведена или приведена, то отмечают абдукционный или аддукционный перелом кости, при среднем положении конечности может получиться вколоченный перелом, когда дистальный отломок внедряется в вышерасположенный отдел.

Перелом может быть одновременно в нескольких местах. Кость тогда разделена на два-четыре фрагмента. Например, перелом анатомической шейки может сопровождаться отрывом одного или обоих бугорков, перелом хирургической шейки дополняться переломом головки и т. д.

Симптомы перелома в верхнем отделе плеча

Сопровождается отеком отдела или даже кровоизлиянием в сустав. Визуально плечо увеличивается в объеме. Болезненным является надавливание на головку. Перелом шейки плечевой кости дает боль при круговых движениях и ощупывании. При вколоченном переломе хирургической шейки движения в плечевом суставе могут не нарушаться. Если в наличии смещение, то может измениться ось конечности. В области сустава возможно кровоизлияние, отек или просто припухлость. При появлении на передненаружной поверхности плеча характерного костного выступа можно говорить об аддукционном переломе, а если там появилось западение, то это свидетельствует об абдукционном.

Также хирургический перелом плечевой кости может вызвать патологическую подвижность. Переломы с большим смещением или раздробленностью могут блокировать активные движения, а даже незначительная нагрузка по оси и пассивные движения вызывают резкие болевые ощущения. Наиболее опасным является вариант, в котором перелом шейки плечевой кости происходит с дополнительным повреждением, защемлением, прижатием сосудисто-нервного пучка. Сдавливание этого пучка вызывает отек, снижение чувствительности, венозный застой и даже параличи и парезы руки.

Перелом большого бугорка плечевой кости дает боли в плече, особенно при повороте руки внутрь. Движения в плечевом суставе нарушаются, становятся болезненными.

Симптомы перелома диафиза

Переломы плечевой кости в районе диафиза встречаются достаточно часто. Возникает отек, боль и нехарактерная подвижность в месте повреждения. Отломки могут сместиться в разных направлениях. Движения руки нарушаются. Возможны кровоизлияния. Переломы с сильным смещением видны даже невооруженным глазом по деформации плеча. Если поврежден лучевой нерв, то невозможно разогнуть кисть и пальцы. Однако для исследования характера повреждения нужен рентгеновский снимок.

Переломы в дистальном отделе и их симптомы

Переломы дистального отдела делят на внесуставные (надмыщелковые разгибательные или сгибательные) и внутрисуставные (мыщелковые, чрезмыщелковые, переломы головчатого возвышения или блока плечевой кости). Нарушения в данном отделе приводят к деформации самого Также появляется боль и отек, а движения становятся ограниченными и болезненными.

Надмыщелковые сгибательные возникают после падения на согнутую руку, приводят к отеку, припухлости над местом повреждения, болевым ощущениям и заметному невооруженным глазом удлинению предплечья. Разгибательные появляются при переразогнутости руки при падении, визуально укорачивают предплечье и сопровождаются также болью и отеком. Такие переломы могут сочетаться еще и с одновременным вывихом в суставе.

Переломы наружного мыщелка чаще сопровождают падение на ровную вытянутую руку или прямые травмы, а внутренний ломается при падении на локоть. Возникает отек в районе локтя, боль, а иногда и кровоподтек или кровоизлияние в сам сустав. Движения в ограничиваются, особенно при кровоизлиянии.

Перелом головчатого возвышения появиться может при падении на прямую руку. Также ограничиваются движения в суставе и возникает боль. Как правило, это закрытый перелом плечевой кости.

Первая помощь и диагностика

При подозрении на возникновение перелома конечность необходимо правильно зафиксировать, чтобы не допустить ухудшения ситуации. Также можно воспользоваться анальгетиками для обезболивания. После этого как можно скорее следует доставить пострадавшего в больницу для точной диагностики и профессиональной помощи.

Диагностировать перелом можно по вышеуказанным симптомам, но окончательные результаты могут быть получены только после рентгенографии. Обычно делаются снимки в разных проекциях, чтобы уточнить полную картину. Переломы плечевой кости иногда неявно выражены, их тогда сложно отличить от вывихов, растяжений и ушибов, которые требуют иного лечения.

Лечение незначительных переломов

Перелом плечевой кости без смещения требует иммобилизации конечности гипсом или отводящей шиной. Осложнения здесь крайне редки. Если наблюдается незначительное смещение, то выполняется репозиция с последующей иммобилизацией. В одних случаях достаточно установки съемного лонгета, в других требуется полная фиксация.

Незначительные переломы проксимального отдела позволяют уже через три дня выполнять УВЧ и магнитотерапию, а спустя 7-10 дней начать разработку локтевого и проводить электрофорез, УФО, массаж и ультразвуковое воздействие. Через 3-4 недели гипс, лонгет или специальные фиксаторы сменяют повязкой, продолжая ЛФК и процедуры.

Восстановление смещенных фрагментов без операции

Более серьезные повреждения, такие как перелом хирургической шейки или перелом плечевой кости со смещением, требуют репозиции, гипсовой повязки и регулярного рентгеновского контроля в условиях стационара. Гипс может накладываться на 6-8 недель. При этом необходимо двигать кистью и пальцами уже со следующего дня, через 4 недели можно выполнять пассивные движения плечевого сустава, помогая здоровой рукой, затем перейти к активным движениям. Дальнейшая реабилитация включает ЛФК, массаж и механотерапию.

Необходимость оперативных вмешательств

В некоторых случаях репозиция невозможна из-за сильной раздробленности или просто не дает нужных результатов. Если присутствует такой перелом плечевой кости, лечение требуется с оперативным вмешательством, чтобы добиться совмещения фрагментов. Сильные смещения, оскольчатость или раздробленность, нестабильность места перелома могут потребовать не просто вправления, а и остеосинтеза - фиксации обломков спицами, винтами, пластинами. К примеру, перелом шейки плечевой кости с полным расхождением обломков требует фиксации пластиной Каплана-Антонова, спицами, балкой Воронцова или Климова, штифтом или стержнем, что позволяет избежать появления углового смещения при сращении. Осколки удерживают до срастания винтами или Скелетное и лейкопластырное вытяжение дополнительно применяют при раздробленных переломах нижнего отдела, после чего накладывается шина и проводится лечебная гимнастика.

Переломы надмыщелков без смещения требуют ношения гипсовой повязки в течение 3 недель. Смещение может потребовать оперативного вмешательства. Мыщелковые (межмыщелковые и чрезмыщелковые) переломы часто сопровождаются смещением отломков и оперируются. Репозиция в этом случае производится открытая, чтобы убедиться в восстановлении правильного положения суставных поверхностей и произвести остеосинтез. Далее применяют восстановительное лечение в комплексе.

Лечение осложненных переломов

Перелом плечевой кости со смещением, сопровождающийся повреждением лучевого нерва, требует сопоставления костных отломков и консервативного лечения самого нерва. Перелом иммобилизуют, дополняют лекарственной терапией, чтобы нерв мог сам регенерироваться. Позже подключают ЛФК и физиотерапию. Но если функциональность нерва не восстанавливается спустя несколько месяцев, то проводится оперативное вмешательство.

В самых сложных случаях, когда кости слишком сильно раздроблены, отломки могут быть удалены, после чего требуется протезирование. В плечевом суставе применяют эндопротез вместо головки. При чрезмерном повреждении бугорка мышцы могут быть пришиты непосредственно к плечевой кости.

Лечение любого перелома требует соблюдения всех рекомендаций специалистов, а также серьезного подхода к реабилитации. Иммобилизация и полный покой поврежденной поверхности со временем сменяются определенными нагрузками. Курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и тому подобных процедур могут назначаться неоднократно с некоторыми перерывами до полного восстановления. Также важно добросовестно выполнять все предписания для реабилитации в домашних условиях и беречься от повторного травмирования.

Перелом плеча – довольно распространенная травма, во время которой происходит нарушение целостности плечевой кости.

Перелом плечевой кости в цифрах и фактах :

• По статистике перелом плеча составляет 7% от всех остальных видов переломов (по разным данным, от 4% до 20%).
• Травма часто встречается как среди пожилых, так и среди молодых людей.
• Типичный механизм возникновения перелома – падение на вытянутую руку или на локоть.
• Тяжесть перелома, характер и сроки лечения сильно зависят от того, какая часть плеча повреждена: верхняя, средняя или нижняя.

Особенности анатомии плечевой кости

Плечевая кость – длинная трубчатая кость, которая верхним концом соединяется с лопаткой (плечевой сустав), а нижним – с костями предплечья (локтевой сустав). Она состоит из трех частей:

• верхняя – проксимальный эпифиз;
• средняя – тело (диафиз);
• нижняя – дистальный эпифиз .

Верхняя часть плечевой кости заканчивается головкой, которая имеет форму полусферы, гладкую поверхность и сочленяется с суставной впадиной лопатки, образуя плечевой сустав. Головка отделена от кости узкой частью - шейкой. За шейкой находятся два костный выступа – большой и малый бугорки, к которым прикрепляются мышцы. Ниже бугорков расположена еще одна узкая часть – хирургическая шейка плеча. Именно в этом месте чаще всего происходит перелом.

Средняя часть плечевой кости, – её тело, - является самой длинной. В верхней части оно имеет круглое сечение, а в нижней – треугольное. Вдоль и вокруг тела плечевой кости проходит по спирали борозда – в ней находится лучевой нерв, имеющий важное значение в иннервации руки.

Нижняя часть плечевой кости уплощена и имеет большую ширину. На ней находятся две суставные поверхности, служащие для сочленения с костями предплечья. С внутренней стороны расположен блок плечевой кости – он имеет цилиндрическую форму и сочленяется с локтевой костью. С наружной стороны расположена небольшая головочка плечевой кости, имеющая сферическую форму и образующая сустав с лучевой костью. По бокам на нижней части плечевой кости находятся костные возвышения – наружный и внутренний надмыщелки. К ним прикрепляются мышцы.

Виды переломов плечевой кости

В зависимости от места расположения :

• перелом в верхней части плечевой кости (головки, хирургической, анатомической шейки, бугорков);
• перелом тела плечевой кости;
• перелом в нижней части плечевой кости (блока, головочки, внутреннего и наружного надмыщелков).

В зависимости от расположения линии перелома по отношению к суставу :

• внутрисуставные – перелом происходит в части кости, которая принимает участие в формировании сустава (плечевого или локтевого) и покрыта суставной капсулой;
• внесуставные.

В зависимости от расположения отломков :

• без смещения – поддаются лечению проще;
• со смещением – отломки смещены относительно первоначального положения кости, их необходимо вернуть на место, что не всегда удается без операции.

В зависимости от наличия раны :

• закрытые – кожа не повреждена;
• открытые – имеется рана, через которую могут быть видны отломки кости.

Переломы в верхней части плечевой кости

Виды переломов в верхней части плечевой кости :

• перелом головки – она может быть раздавлена или деформирована, может оторваться от плечевой кости и развернуться на 180°;
• перелом анатомической шейки;
• перелом хирургической шейки – переломы анатомической и хирургической шейки плеча чаще всего бывают вколоченными, когда одна часть кости входит в другую;
• переломы, отрывы большого и малого бугорка.

Причины

• падение на локоть;
• удар в область верхней части плеча;
• отрывы бугорков чаще всего происходят при вывихах в плечевом суставе, за счет резкого сильного сокращения прикрепленных к ним мышц.

Симптомы переломов плеча в верхней части:

• Отек в области плечевого сустава.
• Кровоизлияние под кожей.
• Резкая боль.
• В зависимости от характера перелома, движения в плечевом суставе невозможны совсем или возможны частично.

Диагностика

Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы:

• При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.
• Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга.
• Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. При этом он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.
• Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.

Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место перелома, количество и положение отломков, наличие смещения.

Лечение

Если имеется трещина кости, либо отломки не смещены, обычно врач просто проводит обезболивание и накладывает гипсовую повязку на 1-2 месяца. Она начинается от лопатки и заканчивается на предплечье, фиксируя плечевой и локтевой суставы.

Если имеется смещение, перед наложением гипсовой повязки врач осуществляет закрытую репозицию – возвращает отломки в правильное положение. Чаще всего это делают под общим наркозом, особенно у детей.

На 7-10-й день начинают проводить лечебную физкультуру (движения в локтевом, лучезапястном, плечевом суставе), массаж, физиотерапевтическое лечение:

Процедура	Назначение	Как проводится?
Электрофорез с новокаином	Устранение болей. Анестетик проникает непосредственно через кожу в область сустава.	Для процедуры используют два электрода, один из которых располагают на передней поверхности плечевого сустава, а другой – на задней. Электроды обернуты тканью, смоченной в растворе лекарственного вещества.
Электрофорез с хлористым кальцием	Уменьшение отека и воспаления, ускорение регенерации кости.
УФО – ультрафиолетовое облучение	Ультрафиолетовые лучи способствуют выделению в тканях биологически активных веществ, способствуют усилению процессов регенерации.	Напротив плечевого сустава помещают прибор, который генерирует ультрафиолетовое излучение. Расстояние от прибора до кожи, интенсивность и продолжительность облучения подбирают в зависимости от чувствительности кожи.
Ультразвук	Ультразвуковые волны осуществляют микромассаж тканей, улучшают кровоток, усиливают процессы регенерации, обеспечивают противовоспалительный эффект. Облучение ультразвуком совершенно безопасно для организма.	Используют специальный прибор, генерирующий ультразвуковые волны. Его направляют на область плечевого сустава и проводят облучение.

Все эти процедуры применяют не одновременно. Для каждого больного врач составляет индивидуальную программу, в зависимости от его возраста, состояния, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести перелома.

Показания к хирургическому лечению при переломах плечевой кости в верхней части :

Вид операции	Показания
Фиксация отломков при помощи металлической пластины и шурупов. Наложение аппарата Илизарова.	Сильное смещение отломков, которое не удается устранить при помощи закрытой репозиции. Ущемление между отломками фрагментов тканей, которое делает невозможным сращение отломков.
Фиксация отломков при помощи стальных спиц и проволоки.	У пожилых людей с остеопорозом костей.
Фиксация при помощи стального шурупа.	Отрыв бугорка плечевой кости со смещением, поворотом.
Эндопротезирование – замена плечевого сустава на искусственный протез.	Сильное повреждение головки плечевой кости, когда она расколота на 4 и более фрагментов.

Возможные осложнения

Нарушение функции дельтовидной мышцы . Происходит в результате поражения нерва. Отмечается парез, – частичное нарушение движений, - или полный паралич. Больной не может отвести плечо в сторону, высоко поднять руку.

Артрогенная контрактура – нарушение движений в плечевом суставе за счет патологических изменений в нем. Разрушается суставной хрящ, разрастается рубцовая ткань, суставная капсула и связки становятся чрезмерно плотными, утрачивают свою эластичность.

Привычный вывих плеча – осложнение, которое развивается после переломовывиха (когда одновременно возникает перелом и вывих). Если лечение было проведено неправильно или несвоевременно, то в будущем вывих возникает легко, от незначительного усилия.

Перелом плечевой кости в средней части

Причины

• падение на вытянутую руку или на локоть;
• удар в области плечевой кости.

  Симптомы

  • Деформация плеча. Отломки практически всегда смещаются относительно друг друга, поэтому форма плеча изменяется.
  • Укорочение поврежденного плеча по сравнению со здоровым.
  • Нарушение функции: движения в плечевом и локтевом суставе становятся невозможны из-за повреждения кости и боли.
  • Отек в области перелома.
  • Сильная боль.
  • Кровоизлияние под кожей.

  Диагностика переломов плеча в средней части

  Симптомы, которые определяет травматолог во время осмотра пострадавшего в травмпункте :
  • Патологическая подвижность . Отломки кости могут смещаться относительно друг друга.
  • Болезненность при осевой нагрузке . Для её проверки врач сгибает руку пострадавшего в локтевом суставе и нажимает на локоть параллельно оси плеча, либо постукивает по нему. При этом боль усиливается.
  • Крепитация . Это характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки или хрустящий под ногами снег.
  Возникает во время ощупывания поврежденной руки, за счет того, что острые кря отломков задевают друг за друга.
  Проверять все эти симптомы нужно очень аккуратно, это может делать только врач-специалист. Неумелые действия могут привести к повреждению сосудов и нервов, тяжелым осложнениям.

  Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенологического исследования. На снимке видно, на каком уровне сломана плечевая кость, в какую сторону произошло смещение.
  

  Лечение

  Чаще всего переломы плечевой кости в средней части лечат без операции :
  • Сначала осуществляется закрытая репозиция – устранение смещения отломков.
  • Когда смещение устранено, накладывают гипсовую повязку. Она начинается от предплечья и продолжается на плечо, грудную клетку.
  • Для предотвращения смещения отломков накладывают скелетное вытяжение. Через локоть проводят стальную спицу, к которой крепят скобу и подвешивают к ней груз.
  • Во время наложения гипса и скелетного вытяжения делают рентгеновские снимки, следят, чтобы отломки не сместились снова. Если один отломок смещается на 1/3 диаметра по отношению к другому – такое смещение считается допустимым: в итоге кость всё равно срастется ровно.
  • Через 2-3 месяца гипс снимают.
  • После этого проводится реабилитация в течение 1-1,5 месяца. Больному назначают лечебную физкультуру, массаж, физиопроцедуры (см. выше). Быстро восстановить функцию плечевого и локтевого суставов помогает выполнение движений в воде (в ванной, бассейне).
  • Через 3-4 месяца полностью восстанавливается работоспособность.
  
  Показания к хирургическому лечению :
  • Не удается устранить смещение отломков при помощи закрытой репозиции.
  • После репозиции смещение отломков происходит снова.
  • Повреждение лучевого нерва (см. ниже).
  • Ущемление фрагмента мышцы или другой ткани между отломками, в результате чего их сращение становится невозможным.
  Во время операции хирург делает разрез, получает доступ к отломкам и соединяет их при помощи металлического стержня или пластин и винтов. После этого гипс накладывать уже не нужно. Иногда применяют аппарат Илизарова .

  Сразу после операции больному назначают лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается примерно на 1 месяц быстрее, чем при лечении гипсовым лонгетом и вытяжением.

  Осложнения

  Повреждение лучевого нерва . Этот нерв проходит по спиральной борозде, расположенной на плечевой кости, и иннервирует мышцы-разгибатели плеча, предплечья, кисти. Чаще всего происходит парез – частичное нарушение функции. Может развиваться полный паралич.
  
  Признаки нарушения функции лучевого нерва :
  • нарушение разгибания в локтевом, лучезапястном суставе, в суставах пальцев;
  • рука имеет характерное положение: она постоянно согнута;
  • не получается ухватить пальцами различные предметы;
  • нарушена чувствительность кожи по задней поверхности плеча, предплечья, кисти;
  • если ничего не предпринимать – со временем в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, начинает развиваться атрофия.
  Лечением этого осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв пытаются восстановить при помощи лекарственных препаратов, витаминов, физиопроцедур.

  Ложный сустав . Если между отломками ущемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, они не могут срастись. Сохраняется патологическая подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое лечение.
  

  Переломы плеча в нижней части

  

  Причины

  • Падение на переразогнутую вытянутую руку – разгибательный перелом.
  • Падение на локоть, когда предплечье сильно согнуто – сгибательный перелом.
  В зависимости от того, каким образом произошла травма, отломки кости смещаются по-разному.

  Виды переломов

  Нижняя часть плеча имеет сложное строение, поэтому переломы здесь имеют разнообразную форму. Линия перелома может проходить через блок плечевой кости, наружный, внутренний надмыщелок, головочку.

  Особенно опасен бывает этот вид травм у детей, так как у них в нижней части плеча находятся точки роста кости. Если одна из них будет повреждена – соответствующая часть кости перестанет расти. В итоге локтевой сустав будет деформирован, его функция нарушится.
  

  Признаки перелома плечевой кости в нижней части

  
  • деформация локтевого сустава;
  • сильная боль;
  • отек, кровоизлияние под кожей;
  • невозможность движений в локтевом суставе.
  Иногда при переломах в нижней части плечевой кости происходит повреждение сосудов и нервов. При этом предплечье и кисть бледнеют, приобретают мраморный цвет, отмечается онемение, неприятные ощущения: покалывания, «ползание мурашек». Необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в больницу и восстановить кровоток, в противном случае он потеряет часть руки.
  

  Диагностика

  Пострадавшего осматривает врач-травматолог. Он ощупывает поврежденную часть руки, определяет симптомы:
  • спереди и сзади в области локтевого сустава прощупываются выступы и западения, в соответствии с направлением смещения отломков;
  • патологическая подвижность – во время ощупывания отломки смещаются относительно друг друга;
  • нарушение формы плеча – надмыщелки смещаются относительно своего нормального расположения;
  • крепитация – характерный звук во время ощупывания, который напоминает хруст снега.
  После осмотра пострадавшего выполняется рентгенография, во время которой устанавливают характер перелома, количество и положение отломков, наличие смещения.

  Лечение

  Если отломки не смещены , то врач накладывает гипсовый лонгет от оснований пальцев кисти до плечевого сустава. Через 3-4 недели его снимают, начинают делать физиопроцедуры. Через 2-2,5 месяца функция поврежденной руки полностью восстанавливается.

  Если имеется смещение , то травматолог пытается его устранить – выполняет закрытую репозицию.

  Средние сроки лечения :

  • 6-8 недель рука уложена на специальную отводящую шину;
  • затем на 3-4 недели накладывают гипсовый лонгет;
  • лонгет снимают, врач назначает лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
  
  Если во время закрытой репозиции не удается устранить смещение , проводится хирургическое лечение. Отломки фиксируют при помощи стальных спиц, шурупов, пластин. Применяются различные конструкции по типу аппарата Илизарова.

  Если во время закрытой репозиции устранить смещение не удается, и имеются противопоказания к проведению операции , то на плечо накладывают скелетное вытяжение.

  Сроки лечения :

  • 3-4 недели проводится вытяжение за локтевую кость;
  • затем на 8 недель накладывают гипсовый лонгет;
  • после снятия гипса проводят лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение (электрофорез с хлористым кальцием, см. выше).

  Осложнения

  Контрактура Фолькмана . Снижение подвижности в локтевом суставе в результате нарушения кровообращения. Сосуды могут быть повреждены отломками плечевой кости или сдавлены при длительном ношении неправильно наложенной гипсовой повязки. Нервы и мышцы перестают получать достаточное количество кислорода, в результате чего отмечается нарушение движений и чувствительности.

  Артрогенная контрактура в локтевом суставе . Развивается в результате патологических изменений в самом суставе, как и при артрогенной контрактуре плечевого сустава при переломах плеча в верхней части (см. выше).

  Нарушение функции мышц предплечья . Происходит в результате повреждения лучевого и других нервов.
  

  Как оказать первую поморщь пострадавшему с переломом плечевой кости?

  
  • Ввести обезболивающее . Если под рукой больше ничего нет, можно дать пострадавшему таблетку обезболивающего. Если рядом находится человек, умеющий делать инъекции, то лучше ввести препарат внутримышечно.
  • Дать успокоительное . Можно использовать капли настоя валерианы или пустырника.
  • Зафиксировать поврежденную руку . Для этого можно использовать подручные материалы: дощечки, куски плотной фанеры, арматуры. Одну дощечку прибинтовывают к предплечью, другую – к плечу, а затем всю руку прибинтовывают к туловищу. Если под руками нет ничего подходящего, можно просто подвесить конечность на косынке.
  • Как можно скорее доставить пострадавшего в больницу . Необходимо сразу вызвать бригаду «Скорой помощи».
  Транспортировка осуществляется сидя.

  Ни в коем случае нельзя самостоятельно, без врача, с силой ощупывать место перелома, «проверять симптомы», «вправлять». Избегайте любых грубых и резких движений. Может произойти смещение отломков, повреждение сосудов и нервов – в будущем это приведет к тяжелым осложнениям.