Лечение кровотечений в родах. Медицинские препараты в родах. Задержка частей плаценты, плодных оболочек

Профилактика акушерского кровотечения

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.

• Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).
• Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:
• гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
• плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
• артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).
• Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).
• Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
• Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
• Рациональное ведение родов:
• оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
• адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
• исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
• проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
• осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
• введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.

Для успешной профилактики и терапии кровотечения необходимо:

Выделить группы риска в отношении развития кровотечения, что позволит осуществить ряд профилактических мероприятий, снижающих частоту развития акушерских кровотечений и уменьшающих тяжесть постгеморрагических нарушений.

В настоящее время представлены основные группы риска возникновения массивных коагулопатических кровотечений в акушерстве (А. Д. Макацария с соавт., 1990).

I. Беременные и роженицы с гестозами и экстрагенитальными заболеваниями (заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, диатезом, венозной недостаточностью и др.) В этой группе выявлено 4 типа нарушений гемостаза при ДВС-синдроме:

1) гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов с явлениями тромбинемии;

2) гиперкоагуляция и тромбоцитопатия потребления;

3) изокоагуляция или гипокоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов;

4) изокоагуляция или гипокоагуляция и тромбоцитопатия потребления.

Вероятность кровотечения в родах и послеродовом периоде особенно высока при 2, 3 и 4 типах нарушений гемостаза, при 4 типе имеется 100% вероятность коагулопатического кровотечения.

II. Беременные с наследственными и врожденными дефектами коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

III. Беременные и роженицы с дизадаптацией гемостаза - гипо- или изокоагуляцией в III триместре беременности, нехарактерной для данного срока беременности. Дизадаптация гемостаза часто наблюдается у больных с привычным невынашиванием, эндокринными нарушениями, инфекционными заболеваниями. При отсутствии профилактических мероприятий в этой группе (введения СЗП) кровотечения наблюдаются у каждой третьей женщины.

IV. Ятрогенные нарушения (несвоевременное начало инфузионно-трансфузионной терапии, недостаточный темп и объем вводимых растворов, неправильный выбор качественного и количественного состава растворов, ошибки коррекции гомеостаза, неправильный выбор средств и методов остановки кровотечений).

V. Роженицы и родильницы с циркуляцией специфических и неспецифических ингибиторов свертывания крови.

Конкретный и эффективный алгоритм прогнозирования, мониторинга и интенсивной терапии в профилактике акушерских кровотечений предложен О. И. Якубовичем с соавт. (2000): по данным авторов применение разработанной программы позволило на 13,4% увеличить число женщин, роды которых закончились без патологической кровопотери.

Были определены гемостазиологические показатели, обладающие наибольшей информативностью в плане прогнозирования патологической кровопотери в родах и ее предполагаемого объема - число тромбоцитов, фибриноген, фибриноген В, тромбиновое время, параметр К тромбоэластограммы в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции и уровень Д-димеров, получен ряд уравнений регрессии и выработана схема ведения беременных, начиная с первого обращения женщины в женскую консультацию.

В I и II триместрах определяются 2 показателя - уровень фибриногена и тромбиновое время, определяется функция F:

F = 0,96a - 0,042b - 2,51,

где а - концентрация фибриногена в плазме, г/л;

b - тромбиновое время, с.

При значении функции F>0,31 прогнозируется физиологическая кровопотеря, женщину продолжают наблюдать в женской консультации и повторно мониторируют показатели гемостаза в III триместре.

При значении F<-0,27, когда прогнозируется патологическая кровопотеря или при значении функции F в диапазоне от -0,27... до 0,31, что составляет зону неопределенного прогноза, пациентку направляют в стационар одного дня, где проводят углубленное комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от результата рекомендуют лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

Как правило, в I-м триместре беременности выявляется патология сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и терапия направлена на стабилизацию эндотелиальной функции и снижение агрегационной способности тромбоцитов: метаболическая терапия (рибоксин, магний, витамин В6), фитотерапия, дезагреганты (аспирин) в течение 10-14 суток.

Во II-м триместре, учитывая более выраженную дисфункцию сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и тенденцию к внутрисо-судистой коагуляции, эта терапия дополняется профилактическими дозами низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин в дозе 7500 ME. При регистрации изолированной активации фибринолиза дополнительно назначается эссенциале, липоевая кислота, викасол, увеличивается дозировка рибоксина. При отсутствии положительной динамики со стороны гемостазиограммы подключаются ингибиторы фибринолиза в профилактических дозах. Эффективность лечения оценивается через 10 дней после начала терапии путем повторного определения прогноза - функции F.

В III-м триместре прогнозирование патологической кровопотери осуществляется с использованием следующих параметров:

F = -0,89a - 0,59b + 0,014с + 0,012d - 1,14,

где а - концентрация фибриногена В в плазме, г/л;

b - Д-димеры, нг/мл;

с - число тромбоцитов, 109/л;

d - параметр К тромбоэластограммы (ТЭГ) в условиях высококонтактной активации гемокоагуляции, мм.

При значении функции F>0,2 прогнозируется физиологическая кровопотеря, и женщина продолжает наблюдаться в консультации.

При значении F<-0,2 прогнозируется патологическая кровопотеря, значения F от -0,2... до 0,2 составляют зону неопределенного прогноза и в этих случаях беременной проводится комплексное исследование системы гемостаза и в зависимости от выраженности гемостазиологических нарушений назначается терапия.

Для решения вопроса об объеме интенсивной терапии можно воспользоваться алгоритмом прогноза предполагаемого объема кровопотери. Для этого вычисляются две дискриминантных функции:

F1 = -1,012а - 0,003b - 0,038с + 4,16

F2 = -0,36а + 0,02b + 0,03с - 4,96,

где а - уровень фибриногена В, г/л;

b - число тромбоцитов, 10 в 9 степени/л;

с - параметр К ТЭГ в условиях высококонтактной гемокоагуляции, мм.

При значениях функций F, >0,2 и F2 >0,5 можно ожидать объем кровопотери менее 500 мл; если F1 > 0,2 и F2 < -0,2, ожидается объем кровопотери от 500 до 1000 мл и женщина может проходить лечение в акушерском стационаре. Если F1 < -0,5, a F2 > 0,2, то предполагается объем кровопотери более 1000 мл, и женщина должна получать лечение в отделении интенсивной терапии.

В III-м триместре у пациенток с прогнозом патологической кровопотери в родах, как правило, выявляются уже глубокие нарушения всех звеньев гемостаза вплоть до развития типичной картины ДВС-крови. У этого контингента беременных терапия включает низкомолекулярный гепарин, свежезамороженную плазму (концентрат антитромбина-III), при возникновении ДВС-синдрома восполняется дефицит антикоагулянтов (антитромбина-III, протеина С и S), коррекция сосудисто-тромбоцитарного гемостаза осуществляется с помощью дицинона и АТФ, коагуляционный потенциал восполняется супернатантной донорской плазмой, криопреципитатом в комплексе с ингибиторами фибринолиза.

Следующим шагом в решении проблемы борьбы с кровотечениями является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп «высокого риска» по кровотечению. Речь идет о разновидностях аутогемо- и плазмодонорства, куда относятся: предоперационная заготовка компонентов крови, управляемая гемодилюция и интраоперационная реинфузия крови (В. Н. Серов, 1997, В. И. Кулаков и соавт., 2000).

Предоперационная заготовка компонентов крови

Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется. Забор эритроцитов у гинекологических больных в количестве 200-300 мл осуществляется за 2-7 дней до операции за 1 и 2 эксфузии с возмещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится эритромасса при температуре +4°С. Заготовка аутоэритроцитов показана при предполагаемой кровопотере 1000-1200 мл (20-25% ОЦК), при трудностях в подборе донорских эритроцитов, трансфузионных реакциях, высокой опасности тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Определены следующие противопоказания к заготовке аутоэритроцитов: анемия (Нb менее 110 г/л и Ht менее 30%), различные формы гемоглобинопатий, гипотония (АД менее 100/60 мм рт. ст.), сердечно-сосудистая декомпенсация, сепсис, септические состояния, ОРЗ, истощение, гемолиз любого генеза, хроническая почечная недостаточность с азотемией, печеночная недостаточность, выраженный атеросклероз, раковая кахексия, выраженный геморрагический синдром и тромбоцитопения (содержание тромбоцитов менее 50 10 в 9 степени/л).

При заготовке аутоэритроцитов выполняют венепункцию, инфузию 200-300 мл 0,9% NaCl, эксфузию расчетного объема крови с учетом массы тела, исходного Нb и Ht (обычно - 15% ОЦК) и центрифугирование крови (скорость 2400 об/мин в течение 10 мин). Дополнительно вводится 0,9% NaCl и ретрансфузия аутоплазмы. За одну процедуру при выполнении двух эксфузий получают 200-450 мл эритроконцентрата. Оптимальный срок заготовки аутоэритроцитов до операции обычно составляет 5-8 дней при условии стабильности основных гемодинамических показателей, после заготовки аутоэритроцитов снижение Ht не допускается менее 30%, соответственно, уровня Нb - не менее 100 г/л.

Если потребность в эритроцитах превышает 15% ОЦК, которые нельзя заготовить за одну процедуру, применяют метод «прыгающей лягушки»: I этап - эксфузия 400-450 мл крови, II этап - через 5-7 дней инфузия крови, заготовленной на I этапе, эксфузия 800-900 мл крови, III этап - через 5-7 дней после II этапа эксфузия крови в объеме 1200-1400 мл с инфузией 800- 900 мл крови, заготовленной на II этапе. Метод позволяет заготовить 1200-1400 мл аутокрови малых сроков хранения с высокими показателями кислородотранспортной функции.

При акушерских операциях организм женщины нуждается в восполнении факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности. Основным источником факторов свертывания является СЗП. Заготовка аутоплазмы осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз), или по сумме относительных показаний с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100- 120 г/л, общего белка не менее 65 г/л.

Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка - менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 10 в 9 степени/л).

Проводится 2 этапа плазмафереза с получением 800-1200 мл плазмы. Эксфузируется одномоментно 400-500 мл крови, центрифугирование проводят со скоростью 2800 об/мин в течение 10 мин или 2200 об/мин в течение 15 мин. После возмещения (1:1) изотоническими растворами и реинфузии эритроцитов производится забор следующих 400-500 мл крови. Общий объем полученной плазмы определяется состоянием больной, исходным содержанием общего белка и альбуминов, расчетной величиной ОЦП. Содержание общего белка после плазмафереза должно быть не менее 60 г/л, чаще эксфузируют 0,25 ОЦП. Плазмовозмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в соотношении 2:1. Хранится плазма при температуре -18°С, переливается - во время кесарева сечения с целью стабилизации коагулогических и гемодинамических показателей и белковых параметров (М. М. Петров, 1999).

Еще одним современным методом восполнения операционной кровопотери является управляемая гемодилюция. Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция показана при операциях у гинекологических больных. Больной после введения в анестезию производят эксфузию 500-800 мл крови с одновременным замещением коллоидами в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. Противопоказанием к методу служит исходная анемия, выраженная коронарная патология, обструктивные заболевания легких, выраженная гипертензия, цирроз печени, дефекты в системе гемостаза (гипокоагуляция), эндогенные интоксикации, митральные пороки сердца, почечная недостаточность.

В акушерстве при проведении операции кесарева сечения используется методика гиперволемической гемодилюции, заключающаяся в предварительном переливании растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. В результате происходит улучшение микроциркуляции, в частности, в маточно-плацентарной зоне, нормализация реологических свойств крови, уменьшается риск тромботических и гнойно-септических осложнений, наблюдается усиление лактации. Для гиперволемической гемодилюции используются растворы альбумина, реополиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, которые хорошо переносятся, улучшают тканевую перфузию, длительно циркулируют в сосудистом русле, не представляют риска для беременной и плода. Метод противопоказан при выраженной анемии, митральных пороках сердца, почечной недостаточности, гипокоагуляции, внутриутробном страдании плода.

Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.

Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл, и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.

Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:

1) проведение амниотомии до операции,

2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония,

3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.

Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т.к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэктомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.

Использование вышеперечисленных методов с учетом показаний и противопоказаний к ним в большинстве случаев позволяет проводить своевременную, эффективную и безопасную профилактику развития геморрагического шока. При этом уменьшается применение донорской крови, т.е. исключается опасность развития гемотрансфузионных осложнений, заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снижается материнская заболеваемость и летальность (Методические рекомендации № 96/120 МЗ РФ «Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии», 1997).

Особенностью акушерских кровотечений является их острое начало и массивность кровопотери, поэтому важную роль в снижении материнской смертности от кровотечений играет выполнение комплекса организационных мероприятий. По определению В. Н. Серова (1993), выживаемость больных при массивных акушерских кровотечениях определяется помощью, начатой в первые 30 мин и осуществленной в первые 3 часа от начала акушерских кровотечений, 75% потерянного объема крови должно быть восполнено в первые 1-2 ч от начала кровотечения.

Организационные мероприятия включают следующие моменты (Е. Н. Зарубина, 1995, И. Б. Манухин с соавт., 1999):

1. Внезапность возникновения критической ситуации и многоплановость действий в момент кровотечения обуславливают отношение к родам, как к хирургической операции. Этот подход предусматривает предварительный осмотр женщины анестезиологом и ее предоперационную подготовку, включающую опорожнение кишечника, мочевого пузыря, создание психологического комфорта и т.д. Во время родов рекомендуется присутствие анестезиологической бригады, организующей обезболивание родов и обеспечивающей весь объем и качество инфузионной терапии при развитии кровотечения.

2. Важным моментом является создание в родовспомогательном учреждении запасов компонентов крови, состоящих из СЗП, отмытых эритроцитов, эритромассы, тромбомассы, альбумина, плазмозамещающих растворов, систем для экстренного забора крови.

3. Необходимо наличие круглосуточно работающей экспресс-лаборатории, в функцию которой входит клинико-биохимическое исследование крови и системы гемостаза. Следует подчеркнуть необходимость определения исходных параметров гемостаза, мониторинг их во время возникновения кровотечения и в процессе проведения инфузионной терапии.

4. У каждой роженицы еще до наступления активной фазы родов осуществляют катетеризацию периферической вены и определяют группу крови по АВО и Rh-системе на случай возможной гемотрансфузии.

5. Терапия акушерских кровотечений проводится в операционной или в родильном зале, где есть все необходимое для обеспечения интенсивного лечения и проведения в случае необходимости хирургического вмешательства. Время, необходимое для развертывания операционной, не должно превышать 5-7 мин.

6. В составе дежурной бригады должен быть специалист, владеющий всеми методами остановки акушерских кровотечений, включая выполнение гистерэктомии и перевязки внутренних подвздошных артерий.

7. При развитии кровотечения основной задачей акушера является своевременное использование наиболее эффективных и надежных методов его остановки до возникновения геморрагического шока. Промедление приводит к тому, что приходится бороться не только с кровотечением, но и с полиорганной недостаточностью, возникающей в постреанимационном периоде. При кровотечениях основной задачей является их остановка. Подразумевается осмотр родовых путей, ликвидация травматических повреждений, применение механических методов остановки кровотечений, введение утеротонических средств.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Физиологическая потеря крови в родах достигает 250-300 мл. Кровопотеря в пределах до 400 мл является пограничной между физиологической и патологической. Кровопотери в родах могут иметь место в первом, во втором, чаще в третьем периодах родов и после рождения . Кровотечение, начавшееся в первом периоде родов, может усиливаться в третьем и тотчас после родов. Кровотечение, начавшееся в третьем периоде, часто продолжается в раннем : Различают кровопотерю компенсированную и декомпенсированную.

Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений: в центральной нервной системе, со стороны дыхания, гемодинамики, обмена веществ и эндокринных органов. После острой массивной кровопотери наступает снижение массы циркулирующей крови без изменения числа и процента гемоглобина. Затем в ближайшие 1-2 дня происходит восстановление объема циркулирующей крови при одновременном ее разжижении.

Реакция роженицы на кровотечение индивидуальна. В отдельных случаях кровопотеря в 700-800 мл может повести к летальному исходу. В то же время при кровопотерях в пределах 800 мл и даже более 1000 мл снижения артериального давления может не наступить, но чаще острая кровопотеря приводит к снижению артериального давления.

Практически целесообразно различать следующие степени гипотензии: I степень - с максимальным артериальным давлением 100-90 мм рт. ст., II степень - с максимальным артериальным давлением между 90 и 70 мм рт. ст., III степень- 70- 50 мм рт. ст. и предагональное состояние.

Систематическое наблюдение за уровнем артериального давления совершенно обязательно при каждом кровотечении в родах.

В первом периоде родов кровотечения чаще бывают при , а также в связи с преждевременной отслойкой нормально прикрепленной . Частыми являются кровотечения в последовом периоде. Они могут быть обусловлены задержкой отделения последа, плотным его прикреплением или так называемым истинным приращением плаценты. После рождения последа могут наблюдаться гипотонические и атонические кровотечения. Клинически при гипотонических и атонических кровотечениях в родах матка плохо сокращается, увеличивается в размерах, дно ее поднимается выше , иногда подходит к подреберью; при массаже из матки выдавливается значительное количество , матка сокращается, но через 10-15 мин. снова распускается и теряет свой . Причиной кровотечений могут быть родовой , задержание кусочка плаценты и гипо- или атония матки. Поэтому при каждом кровотечении должны быть тщательно осмотрены детское место и шейка матки. Необходимо произвести наружный массаж матки, после легкого растирания дна матки производят выдавливание из нее сгустков крови по методу Креде - Лазаревича (см. ).

Так как сокращение мочевого пузыря рефлекторно ведет к повышению тонуса матки, моча спускается катетером. При сомнении в целости детского места необходимо произвести незамедлительно ручное обследование полости матки. В колхозном род. доме и в участковой больнице (при отсутствии врача) акушерка должна произвести ручное обследование полости матки незамедлительно без наркоза. Если после наружного массажа матки кровотечение не останавливается, то при целости детского места следует войти в матку рукой и произвести другой рукой массаж матки на кулаке. Одновременно внутримышечно следует ввести эрготин (1 мл) и (2 мл) или одномоментно внутривенно окситоцин в дозе 0,2 мл (1 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы; окситоцин (5 ЕД) можно влить в ампулу с переливаемой кровью, 3 ЕД окситоцина можно ввести в шейку матки. При недостаточном сокращении матки можно применить метод Гентера. При этом родильнице придают ; акушер становится с левой стороны, захватывает левой рукой матку в области нижнего сегмента (над лоном), отодвигает ее возможно выше и прижимает к , правой рукой производит легкий массаж дна матки. Вместо применявшегося ранее прижатия брюшной аорты кулаком предложено надавливать на аорту пальцами рук, причем пальцы одной руки располагаются между пальцами другой; надавливание производят сначала одной, затем другой рукой. Если кровотечение не останавливается, следует наложить шов по В. А. Лосицкой (операцию производит врач); для этого шейку матки обнажают широкими зеркалами, заднюю губу захватывают пулевыми (или лучше геморроидальными) щипцами и оттягивают вниз; два пальца левой руки вводят в шейку и несколько выпячивают заднюю ее спайку. На месте перехода заднего свода в шейку в поперечном направлении из свода в канал шейки проводят иглой толстую кетгутовую нить; затем на расстоянии 4-4,5 см проводят иглу в обратном направлении - из канала в задний свод; нить туго завязывают. Образовавшаяся продольная складка рефлекторно повышает тонус матки. матки малоэффективна.

Положительную оценку получил метод клеммирования , техника которого сводится к следующему. После катетеризации мочевого пузыря шейку матки обнажают широкими вагинальными зеркалами и, захватив ее щипцами Мюзе, максимально низводят и оттягивают вправо; такие же щипцы накладывают перпендикулярно к шейке в левом своде, захватывая при этом и мышечную стенку шейки; то же самое проделывают с правой стороны. В результате матка оказывается низведенной, что и способствует остановке кровотечения. Клеммы должны быть наложены строго в боковых сводах, так как при расположении их кпереди может быть поврежден мочевой пузырь.

Подобный же эффект может быть получен при наложении на обе губы шейки матки 8-10 щипцов Мюзе до полного закрытия зева с последующим низведением шейки.

Одновременно с остановкой кровотечения в родах проводят терапию острой анемии. Голову родильницы опускают, вынув из-под нее подушку. Кровопотеря должна быть тотчас же замещена адекватной гемотрансфузией. Следует точно учитывать кровопотерю; для этого собирают и измеряют всю излившуюся кровь. Желательно при каждой кровопотере, превышающей 500 мл; оно совершенно обязательно в каждом случае снижения артериального давления, даже I степени. При острой кровопотере необходимо быстрое и полноценное кровезамещение, при снижении максимального артериального давления ниже 70 мм рт. ст. показано внутриартериальное нагнетание. При коллапсе показано внутривенное введение норадреналина (1 мл) и (100 - 150 мг).

Профилактика кровотечения в родах состоит в правильном их ведении, рациональном применении стимуляции родовой деятельности при ее слабости, в правильном (см.) и неотступном наблюдении за родильницей в первые 2 часа после родов. С целью предупреждения гипотонического кровотечения в конце второго периода было предложено вводить роженице внутримышечно питуитрин (1 мл). После отхождения плаценты предлагается вводить внутримышечно хлористый кобальт (2% раствор, не более 2 мл).

• Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
• Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
• Потеря сознания.
• Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
• Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) - более 30 минут после рождения ребенка.
• « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
• Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.

Формы

Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:

• легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) - наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
• средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
• тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
• крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:

• (нарушение целостности тканей , влагалища, (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
• (патологическое прикрепление плаценты):
  • плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
  • приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
  • врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
  • прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);

• гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
• наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.

Причинами выделения крови из половых путей в раннем послеродовом периоде являются:

• гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
• задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
• (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторами, приводящими к возникновению вышеописанных осложнений беременности, могут быть:

• тяжелый (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
• (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
• (масса плода более 4000 граммов).

Во время родов:

• нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
• :
  • слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
  • бурная родовая деятельность.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
• Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
• Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
• Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
• Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
• Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.

Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

• лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
• остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
• борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

• переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
• механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

Если причиной кровотечения является длительное или задержка частей плаценты, гипотония или атония матки (слабое мышечное сокращение или его отсутствие), то выполняется:

• ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
• ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
• массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
• введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).

В случае, если кровопотеря превысила 1000 мл, консервативная терапия должна быть остановлена, и должны быть предприняты следующие меры:

• ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
• гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
• эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.

Если причиной кровотечения являются , то выполняются восстановительные операции (ушивание , ).

Осложнения и последствия

• Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
• – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
• Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
• Синдром Шихана () – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
• Смерть матери.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:

• планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
• своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
• регулярное посещение (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
• снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
• своевременное выявление и лечение (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
• соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
• Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
• Рациональное ведение родов:
  • оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
  • адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
  • исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
  • проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
  • осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
  • введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.

– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

МКБ-10

O72

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Рождение ребенка - это естественное явление, но в процессе родов возможны осложнения, в числе которых внезапно возникшее кровотечение. Это состояние всегда угрожает жизни матери и ребенка, а поэтому требует обязательной неотложной медицинской помощи.

Основной задачей врача на первом этапе — это определение источника кровотечения. Зачастую единственным способом остановить кровопотерю является оперативное вмешательство.

Причины кровотечения при родах

Основной причиной кровотечений в процессе родов являются патологии плаценты и предрасполагающие заболевания.

Нарушения в работе плаценты могут быть различными. Чаще всего встречается преждевременная ее отслойка при нормальном расположении. Плацента может отслаиваться в разных местах, но если этот процесс начался с края, то неизбежно наружное кровотечение. При этом боль практически не ощущается. При отслойке средней части формируется гематома и возникает выраженная боль.

При кровопотере у женщины и ребенка появляется учащенное сердцебиение, озноб и снижается артериальное давление. Такое явление характерно для любого сильного кровотечения. На фоне этого значительно падает поступление крови к плоду, что чревато его гибелью. При таком развитии событий может быть принято решение о кесаревом сечении.

Иной раз причиной маточного кровотечения становится патологическое приращение плаценты к стенкам матки. Ворсинки хориона проникают в миометрий настолько глубоко, что на последнем этапе родов плацента не способна самостоятельно отделиться от стенок матки, которая не может сокращаться. В таком случае проводится врачебное вмешательство под общим наркозом. Если кровотечение не удается остановить, то жизнь женщины находится в серьезной опасности. Для врачей такое состояние является прямым показанием к удалению матки.

Иногда кровотечение возникает по причине патологического размещения плаценты:

• шеечное предлежание, при котором плацента прирастает к шейке матки;
• , которая частично или полностью перекрывает вход в зев матки;
• слишком близкое размещение плаценты к зеву шейки матки.

Случаи шеечного предлежания особо сложные, но и довольно редко встречаются. При этом все перечисленные патологии приводят к преждевременному отслаиванию плаценты, поэтому уже на 38-й неделе таким женщинам рекомендуется кесарево сечение.

Тяжелым последствием родов считается разрыв стенки матки. Он может произойти как во время родов, так и в период вынашивания ребенка и сопровождается резкой болью. Если вовремя не провести кесарево сечение, то жизнь матери и ребенка не удается спасти. При своевременной медицинской помощи с большой долей вероятности такую матку удаляют по причине невозможности сращивания разрыва.

Факторами риска для возникновения маточных кровотечений являются следующие причины:

• в анамнезе оперативные вмешательства на матке;
• большое количество родов, абортов или выкидышей;
• воспаление половых органов;
• , многоплодие;
• неправильное расположение плода в матке;
• патологии желез внутренней секреции;
• , преэклампсия;
• , прием алкоголя, наркомания (особенно употребление кокаина).

Кроме этих факторов провоцировать развитие кровотечения могут прямые травмы живота, вследствие насилия или ДТП, испуг, стресс и стремительное излитие околоплодных вод при многоводии. Возраст женщины также играет немаловажную роль. У женщин старше 35 лет кровотечения во время родов возникают чаще, чем у более молодых.

Чем опасно кровотечение во время родов?

Несмотря на достижение прогресса в области современной медицины, как и в далекие времена, акушерское кровотечение при родах считается таким же опасным явлением.

Само по себе кровотечение является вторичным признаком возникшего осложнения. Кровопотеря за короткое время способна превратиться в массивное кровотечение, при котором женщина теряет существенные объемы крови. Такое состояние угрожает жизни роженицы. Ребенок при подобном течении родов недополучает необходимого количества кислорода и важных элементов. Впоследствии у этих детей могут возникать определенные проблемы со здоровьем.

Характеризуются обширной кровоточащей поверхностью, при этом кровь выходит из множества мелких и крупных поврежденных сосудов матки. Врачам бывает очень сложно справиться с подобной проблемой.

Физиологически организм будущей матери подготавливается к предстоящим родам, которые предусматривают определенную кровопотерю. Объем крови у беременной женщины увеличивается с каждым месяцем, что в первую очередь необходимо для обеспечения потребностей растущего плода, а затем во время родов компенсирует потери.

Также в период вынашивания система свертывания крови находится в боевой готовности, а затем ее активность может переходить в полное истощение, или коагулопатию. Это явление наблюдается у женщин, перенесших экстрагенитальные заболевания, при этом в их крови не обнаруживается белков, формирующих тромб в сосудах при кровотечении, впоследствии развивается ДВС-синдром. Положение усугубляется изменениями метаболизма, которые связаны с основным осложнением: разрывом стенки матки, преждевременной отслойкой плаценты или ее неправильным приращиванием. Кровотечение удаться остановить лишь в том случае, когда обнаружено и скорректировано первично возникшее осложнение.

Акушерское кровотечение может начинаться не только в роддоме, но и дома. Решающим моментом для спасения жизни женщины при сильном кровотечении является время для госпитализации. Основным методом лечения таких состояний является интенсивная терапия и оперативное вмешательство.

Как избежать кровотечения при родах?

Невозможно полностью предугадать то, как пройдут роды, но снизить вероятность кровопотери можно при регулярном посещении женской консультации. Участковый гинеколог должен быть осведомлен о травмах органов таза в анамнезе.

Еще на этапе нужно вылечить экстрагенитальные заболевания, воспалительные процессы половых органов и нарушения менструального цикла. При опросе и постановке на учет, а также в период беременности, врач определяет группу риска по маточным кровотечениям.

Обо всех признаках, вызывающих беспокойство, также следует незамедлительно сообщать. Не стоит избегать назначенных анализов и ультразвуковых исследований, они безопасны и помогут вовремя распознать проблему, а также предугадать развитие событий. Например, предлежание плаценты определяется до 14-й недели беременности с помощью УЗИ-диагностики.

Об опасности возможных кровотечений врач оповещает беременную и ее родственников. Для профилактики существенных кровопотерь при родах, на этапе беременности постоянно контролируется артериальное давление, проводится лечение гестоза, снимается тонус матки, исключаются физические нагрузки и половая жизнь. Чтобы проследить изменение положения плаценты, УЗИ проводят ежемесячно.

Все беременные женщины должны осознавать опасность «домашних родов». Даже самая благополучная беременность может закончиться кровотечением. В таком случае время на спасение исчисляется минутами.