Ручное отделение последа алгоритм. Ручное отделение плаценты и выделение последа. Ручное обследование полости матки

19.07.2019

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

072 - послеродовое кровотечение;
О72.0 - кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
О73.0 - приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
возраст матери старше 35 лет;
многочисленные роды;
субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный , частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным. В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой. Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной. Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины. Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем .

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и .

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
невозможность самостоятельного питания;
недоразвитие сетчатки, патология глаз;
длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

или для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
Полость матки тампонируется.
Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
Плацента аккуратно отделяется рукой.
В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

интенсивное маточное кровотечение;
эндометрит;
тромбоэмболия легочной артерии;
потребность в удалении матки;
рецидивы приращения, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.

Показания:

Кровотечения в 3 периоде родов обусловленные аномалиями отделения плаценты.
Отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течении 30 минут после рождения плода.
При не эффективности наружных методов выделения плаценты.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Оснащение: зажим, 2 стерильные пеленки, корнцанг, стерильные шарики, кожный антисептик.

Подготовка к манипуляции:

Руки вымыть хирургическим способом, надеть стерильные перчатки.
Провести туалет наружных половых органов.
Под таз роженицы и на живот положить стерильные пеленки.
Обработать наружные половые органы кожным антисептиком.
Операция проводиться под в/в обезболиванием.

Выполнение манипуляции:

Левой рукой разводят половые губы, а правую руку сложенную конусом, тыльной стороной обращенной к крестцу, вводят во влагалище, а затем в матку, ориентируясь по пуповине.
Находят край плаценты и «пилящими» движениями руки постепенно отделяют плаценту от стенки матки. В это время наружная рука помогает внутренней, надавливая на дно матки.
После отделения плаценты ее сводят к нижнему сегменту матки и извлекают левой рукой потягиванием за пуповину.
Правой рукой еще раз тщательно обследуют внутреннюю поверхность матки, чтобы исключить возможность задержки частей последа.
Затем руку извлекают из полости матки.

Завершение манипуляции:

Сообщить пациентке о завершении манипуляции.
Дезинфекция многоразового оснащения: зеркало, подъемным корнцангом по ОСТу в 3 этапа (дезинфекции, предстериализационная очистка, стерилизация). Дезинфекция использованных перчаток: (О цикл - промыть, I цикл – погрузить на 60 /) с последующей утилизацией класс «Б» - мешки желтые.
Дезинфекция использованного перевязочного материала с последующей утилизацией согласно СанПиН 2.1.7. – 2790-10..
Обработать гинекологическое кресло ветошью смоченной в дез. растворе дважды с интервалом 15 мин.
Вымыть руки обычным способом и осушить. Обработать увлажняющим кремом.
Помочь пациентке подняться с кресла.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 2167 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | |

Плацента - это орган, который позволяет выносить ребенка в утробе матери. Он поставляет плоду полезные вещества, защищает его от матери, вырабатывает гормоны, необходимые для поддержания беременности и еще много разных функций, о которых нам можно только догадываться.

Формирование плаценты

Образование плаценты начинается с того момента, как плодное яйцо прикрепляется к стенке матки. Эндометрий срастается с оплодотворенной яйцеклеткой, плотно фиксируя ее к стенке матки. В месте соприкосновения зиготы и слизистой со временем вырастает плацента. Так называемая плацентация начинается уже с третьей недели беременности. До шестой недели зародышевая оболочка называется хорионом.

До двенадцатой недели плацента не имеет четкой гистологической и анатомической структуры, но после, вплоть до середины третьего триместра, имеет вид диска, прикрепленного к стенке матки. С внешней стороны от нее к ребенку отходит пуповина, а внутренняя сторона представляет собой поверхность с ворсинками, которые плавают в материнской крови.

Функции плаценты

Детское место формирует связь между плодом и материнским организмом через обмен кровью. Это называется гематоплацентарный барьер. Морфологически он представляет собой молодые сосуды с тонкой стенкой, которые образуют мелкие ворсинки по всей поверхности плаценты. Они соприкасаются с лакунами, расположенными в стенке матки, и между ними циркулирует кровь. Этот механизм обеспечивает все функции органа:

Газообмен. Кислород с током крови матери попадает к плоду, а обратно транспортируется углекислый газ.
Питание и выделение. Именно через плаценту ребенок получает все необходимые для роста и развития вещества: воду, витамины, минералы, электролиты. А после того как организм плода метаболизирует их в мочевину, креатинин и другие соединения, плацента все утилизирует.
Гормональная функция. Плацента выделяет гормоны, которые способствуют сохранению беременности: прогестерон, хорионический гонадотропин, пролактин. На ранних сроках эту роль берет на себя желтое тело, расположенное в яичнике.
Защита. Гематоплацентарный барьер не позволяет антигенам из крови матери попадать в кровь ребенка, кроме того, плацента не пропускает многие лекарственные препараты, собственные иммунные клетки и циркулирующие иммунные комплексы. Однако она проницаема для наркотических веществ, алкоголя, никотина и вирусов.

Степени зрелости плаценты

Степень созревания плаценты зависит от срока беременности женщины. Этот орган растет вместе с плодом и погибает после его рождения. Выделяют четыре степени зрелости плаценты:

Нулевая - при нормальном течении беременности длится до семи лунных месяцев. Она относительно тонкая, постоянно увеличивается и формирует новые лакуны.
Первая - соответствует восьмому гестационному месяцу. Рост плаценты прекращается, она становится толще. Это один из критических периодов в жизни плаценты, и даже незначительное вмешательство может спровоцировать отслойку.
Вторая - продолжается до конца беременности. Плацента уже начинает стареть, после девяти месяцев напряженной работы она готова покинуть полость матки вслед за ребенком.
Третья - может наблюдаться с тридцать седьмой недели гестации включительно. Это естественное старение органа, который выполнил свою функцию.

Прикрепление плаценты

Чаще всего расположена или переходит на боковую стенку. Но выяснить это окончательно можно, только когда две трети беременности уже позади. Это связано с тем, что матка увеличивается в размерах и меняет свою форму, и плацента сдвигается вместе с ней.

Обычно во время текущего УЗИ-осмотра врач отмечает расположение плаценты и высоту ее прикрепления относительно маточного зева. В норме плацента по задней стенке находится высоко. Не менее семи сантиметров должно быть между внутренним зевом и краем плаценты к третьему триместру. Иногда она даже заползает на дно матки. Хотя специалисты считают, что такое расположение тоже не является гарантом удачного родоразрешения. Если эта цифра ниже, то доктора акушеры-гинекологи говорят о Если в области зева присутствуют ткани плаценты, то это свидетельствует о ее предлежании.

Выделяют три вида предлежания:

Полное, когда Так что в случае ее преждевременной отслойки будет массивное кровотечение, которое повлечет за собой гибель плода.
Частичное предлежание означает, что зев перекрыт не более чем на треть.
Краевое предлежание устанавливают, когда край плаценты достигает зева, но не заходит за него. Это наиболее благоприятный исход событий.

Периоды родов

Нормальные физиологические роды начинаются в момент появления регулярных схваток с равными промежутками между ними. В акушерстве различают три периода родов.

Первый период - это Родовые пути должны подготовится к тому, что по ним будет продвигается плод. Они должны расшириться, стать эластичнее и мягче. В начале первого периода раскрытие шейки матки - всего два сантиметра, или один палец акушера, а к концу оно должно достичь десяти, а то и двенадцати сантиметров и пропускать целый кулак. Только в этом случае головка ребенка сможет родиться. Чаще всего в конце периода раскрытия происходит излитие околоплодных вод. Всего первый этап длится от девяти до двенадцати часов.

Второй период называется изгнанием плода. Схватки сменяются потугами, дно матки усиленно сокращается и выталкивает ребенка. Плод продвигается через родовые пути, поворачиваясь согласно анатомическим особенностям таза. В зависимости от предлежания ребенок может появляться на свет головкой или попой, но акушер должен уметь помочь ему родиться в любом положении.

Третий период называется последовым и начинается с момента рождения ребенка, а заканчивается появлением последа. В норме он длится полчаса, а уже через пятнадцать минут плацента отделяется от стенки матки и с последней потугой выталкивается из лона.

Задержка отделения последа

Причинами задержки последа в полости матки может быть ее гипотония, приращение плаценты, аномалии строения или расположения последа, сращение плаценты со стенкой матки. Факторами риска в таком случае являются воспалительные заболевания слизистой матки, наличие рубцов от кесарева сечения, миомы, а также выкидыши в анамнезе.

Симптомом задержки плаценты является кровотечение в третьем периоде родов и после него. Иногда кровь сразу не вытекает, а скапливается в полости матки. Такое скрытое кровотечение может привести к геморрагическому шоку.

Приращение плаценты

Называется плотное прикрепление ее к стенке матки. Плацента может лежать на слизистой, быть погружена в стенку матки до мышечного слоя и прорастать через все слои, затрагивая даже брюшину.

Ручное отделение плаценты возможно только в случае первой степени приращения, то есть когда она плотно приросла к слизистой. Но если приращение достигло второй или третьей степени, то тут требуется хирургическое вмешательство. Как правило, на УЗИ можно различить, как прикрепляется детское место к стенке матки, и заблаговременно обговорить этот момент с будущей матерью. Если же о подобной аномалии расположения плаценты врач узнает в родах, то он должен принять решение об удалении матки.

Способы ручного отделения плаценты

Существует несколько способов произвести ручное отделение плаценты. Это могут быть манипуляции на поверхности живота роженицы, когда послед как бы выдавливается из полости матки, а в некоторых случаях врачи вынуждены в прямом смысле руками доставать плаценту с оболочками.

Наиболее распространённым является прием Абуладзе, когда женщине акушер осторожно массирует переднюю брюшную стенку пальцами, а затем предлагает ей тужиться. Сам же в этот момент держит живот в виде продольной складки. Так давление внутри полости матки увеличивается, и есть вероятность, что плацента родится сама. Помимо этого родильнице катетеризируют мочевой пузырь, это стимулирует сокращение мышц матки. Вводят окситоцин внутривенно для стимулирования родовой деятельности.

Если ручное отделение плаценты через переднюю брюшную стенку неэффективно, то акушер прибегает к внутреннему отделению.

Техника отделения последа

Техника ручного отделения плаценты представляет собой вынимание ее из полости матки кусочками. Акушер в стерильной перчатке вводит свою руку в матку. Пальцы при этом максимально приведены друг к другу и вытянуты. На ощупь она достает до плаценты и осторожно, легкими рубящими движениями, отделяет ее от стенки лона. Ручное отделение последа должно быть очень аккуратным, чтобы не прорезать стенку матки и не вызвать массивное кровотечение. Врач дает знак ассистенту, чтобы он потянул за пуповину и вытащил детское место и проверил его на целостность. Акушерка тем временем продолжает ощупывать стенки матки, чтобы удалить все лишние ткани и удостовериться, что внутри не осталось кусочков последа, так как это может спровоцировать послеродовую инфекцию.

Ручное отделение последа предполагает и массаж матки, когда одна рука врача находится внутри, а другая осторожно надавливает снаружи. Так стимулируются рецепторы матки, и она сокращается. Процедура проводится под общим или местным наркозом в асептических условиях.

Осложнение и последствия

К осложнениям можно отнести кровотечение в послеродовом периоде и геморрагический шок, связанный с массивной кровопотерей из сосудов плаценты. Кроме того, ручное отделение плаценты может быть опасно и развитием послеродового эндометрита или сепсиса. При самых неблагоприятных обстоятельствах женщина рискует не только своим здоровьем и возможностью иметь детей в будущем, но и жизнью.

Профилактика

Для того чтобы избежать проблем в родах, необходимо как следует подготовить свой организм к беременности. В первую очередь, появление ребенка должно быть запланировано, потому что аборты нарушают в некоторой степени строение эндометрия, что приводит к плотному прикреплению детского места при последующих беременностях. Необходимо своевременно диагностировать и до конца лечить заболевания мочеполовой системы, так как они могут повлиять на репродуктивную функцию.

Большую роль играет своевременная постановка на учет по беременности. Чем раньше, тем лучше для ребенка. Доктора акушеры-гинекологи настаивают на регулярном посещении женской консультации в период вынашивания плода. Обязательно соблюдение рекомендаций, прогулки, правильное питание, здоровый сон и физические упражнения, а также отказ от вредных привычек.

Необходимо различать: а) ручное отделение последа (separatio placentae manualis); б) ручное выделение последа (extractio placentae manualis); в) ручное обследование матки (revisio uteri manualis).В первом случае речь идет об отделении последа, который еще не отделился (частично или весь) от стенок матки; во втором случае - об удалении уже отделившегося, но не выделившегося последа вследствие гипотонии матки, брюшных покровов или спастического сокращения стенок матки.Первая операция труднее и сопровождается известной опасностью инфицирования роженицы по сравнению с ручным обследованием матки. Под операцией ручного обследования матки понимают вмешательство, предпринимаемое с целью обнаружения, отделения и удаления задержавшейся части плаценты или для контроля полости матки, что необходимо, как правило, после трудного поворота, наложения акушерских щипцов или эмбриотомии.

Показания к ручному отделению последа

1) кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе; 2) задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом.При ручном отделении последа применяют ингаляционный наркоз или внутривенное введение эпонтола. Роженицу кладут на операционный стол или на поперечную кровать и тщательно подготовляют. Акушер моет руки до локтя диоцидом или по Кочергину - Спасокукоцкому.Техника операции. Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).

Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты,пилообразными движениями отделяет плаценту (рис. 289). Отделив послед, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед. Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом; эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.

Рис. 289. Ручное отделение последа.

Ручное обследование полости матки

Показания к операции : I) задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения; 2) кровотечение при наличии задержки всех оболочек; 3) после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружно-внутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными.Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целости безусловно показано, так как задержка дольки плаценты грозит кровотечением и инфекцией. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство.Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано после всех трудных влагалищных операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи с тем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую - при введении правой руки, правую - при введении левой руки). Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследовния всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки во время операции.Ручное отделение последа (в меньшей мере ручное обследование матки) и в настоящее время является серьезным вмешательством, хотя частота осложнений после этой операции значительно уменьшилась. Однако огромная опасность, которая угрожает родильнице не только при отказе от этой операции, но и при промедлении с ручным отделением последа, требует овладения ею каждым врачом и акушеркой.Акушерские кровотечения относятся к той патологии, при которой неотложное оказание помощи является обязанностью не только каждого врача независимо от его стажа и специальности, но и акушерки.

Инструментальное обследование полости матки

Показанием к выскабливанию матки служат задержка дольки или сомнения в целости плаценты. Операция эта имеет отдельных сторонников. Однако наши данные о ее ближайших и отдаленных результатах свидетельствуют о необходимости более бережного ручного обследования полости матки. При подозрении на задержку дольки в матке в те дни послеродового периода, когда матка уже резко уменьшилась в размере, показано выскабливание ее.

Сравнительно высокая заболеваемость после ручного отделения последа вызвала стремление сузить показания к этой операции и предъявить требования к строгому выполнению правил антисептики и к правильному техническому осуществлению этой операции.

При проведении руки оператора через влагалище, в котором могут находиться различные и нередко патогенные микроорганизмы, условия асептики, несомненно, нарушаются. Обстоятельные исследования А. А. Смородинцева показали, что местом наибольшего скопления бактерий являются наружные половые органы; в глубине влагалища, по направлению к зеву матки, бактериальная флора уменьшается. Это обстоятельство подтверждает необходимость тщательной дезинфекции наружных половых органов.

С целью предупреждения внесения инфекции в матку Ragosa предложил пользоваться резиновым рукавом (длинная перчатка без пальцев). После введения руки через влагалище рукав отодвигают кнаружи, и рука попадает в матку, не касаясь стенок влагалища. Это предложение, по идее очень остроумное и логически обоснованное, практически трудно осуществимо ввиду технического неудобства проведения руки в резиновом рукаве через влагалище.

Удобнее предложенный Л. Л. Окинчицем рукав из тонкой, плотной, мягкой бязи. Используется рукав такой длины, чтобы верхний конец его заходил за локоть; пальцы, расположенные в нижнем конце рукава, захватывают его в складки. Таким образом, рукав превращается в слепой мешок, который удерживают до тех пор, пока рука не дойдет до шейки матки; после этого рукав оттягивают назад и освобожденные пальцы вводят в матку (рис. 108). Рукав должен быть стерильным. Для облегчения скольжения его смачивают лизолом или вазелиновым маслом. По данным А. Краснопольской, при использовании рукава Окинчица процент лихорадочных послеродовых заболеваний после ручного отделения плаценты снижается вдвое; значительно понижается также смертность. Неудобство рукава заключается в трудности продвижения руки по влагалищу.

Рис. 108. Ручное отделение последа с применением рукава Окинчица.
а - 1-й момент (проведение руки через влагалище); С - 2-й момент (введение руки в полость матки); в - 3-й момент (ручное отделение последа).

Чтобы избежать соприкосновения руки, вводимой в полость матки, со стенками влагалища, некоторые авторы предлагают захватывать шейку пулевыми щипцами и вытягивать ее из половой щели. Однако этот способ рекомендовать нельзя, так как местом наибольшего скопления микробов является именно область преддверия влагалища. К тому же не всегда бывает легко вытянуть шейку из половой щели без нанесения повреждений. В. В. Преображенский рекомендовал производить отделение плаценты рукой, покрытой оболочками последа. Однако, несмотря на всю целесообразность, этот способ технически трудно осуществим. Обоснованным и легко выполнимым является предложение Р. В. Кипарского пользоваться при внутриматочных манипуляциях стерильном вазелином или растительным маслом, которым обильно смазывают тыльную поверхность кисти перед введением руки во влагалищную трубку; бактерии вместе с избытком вазелина остаются во входе влагалища и не заносятся в полость матки.

Свисающий наружу конец пуповины во время ручного отделения последа обычно втягивается во влагалище, поэтому с целью предупреждения внесения инфекции в матку рекомендуется, как выше было сказано, перед операцией его отрезать. За последние годы в акушерской литературе появились высказывания за внедрение в практику инструментального метода отделения и выделения последа (П. А. Гузиков) с последующим выскабливанием полости матки (М. Л. Выдрин).

При инструментальном методе возможность внесения инфекции в матку резко снижается, но зато, безусловно, повышается возможность травмы мягких тканей матки.

В случаях длительной задержки последа, когда нет кровотечения, но имеются признаки тяжелой инфекции (высокая температура, учащенный пульс, ознобы и пр.), торопиться с ручным отделением плаценты не следует. Воздержание от вмешательства принесет больной больше пользы, чем активное вмешательство, будь то ручное или инструментальное удаление плаценты, так как при операции нарушается целость грануляционного вала в матке и тем самым ослабляются местные защитные силы организма.

В подобных случаях врач должен направить все свое внимание на повышение общей сопротивляемости организма и на поддержание правильной работы внутренних органов, в частности, деятельности сердца.

С целью обеззараживания нижнего отдела родового канала целесообразно производить периодические вливания во влагалище риванола или введения стрептоцида.

При наличии сильного, угрожающего жизни кровотечения медлить с удалением последа нельзя; в отдельных случаях допустимо даже удаление матки вместе с последом.

Таким образом, показанием к ручному отделению последа может явиться, во-первых, кровотечение из матки при задержке всего последа или отдельных его частей после безуспешного применения других методов их удаления, а во-вторых, длительная задержка последа при отсутствии кровотечения, но при безуспешности удаления его наружными приемами.

Вопрос о ручном отделении плаценты приходится решать в зависимости от количества теряемой крови и от общего состояния роженицы.