Любой родитель несет ответственность за здоровье своего ребёнка. Очень важно своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью. От этого, зачастую, зависит жизнь.

Лимфогранулематоз – злокачественное опухолевое поражение лимфоидной ткани, сопровождающееся . Такое заболевание чаще встречается у людей, у которых в роду такие больные уже были.

По этой причине существует мнение, что лимфогранулематоз тесно связан с наследственностью. На сегодняшний день точной причины заболевания не обнаружено. Очень долго считалось, что причиной могла быть туберкулёзная палочка.

Редкость явления у детей связана с тем, что развитие болезни происходит медленно, поэтому чаще пациентами становятся люди, начиная с подросткового возраста. В большинстве случаев — представители мужского пола.

Выявлены случаи частоты заболеваний территориально. Сделаны предположения, что на возникновение заболевания влияют внешние факторы окружающей среды. Но определённых выводов в отношении диеты питания, вредных привычек, вредности профессий, химического состава воздуха сделано не было.

Дети в возрасте до 1 года этому заболеванию не подвержены. Малыши же до 5 лет крайне редко заболевают лимфогранулематозом. По статистике из 100000 детей заболевание приходится на одного ребёнка, а из всех больных 15% дети подросткового возраста, а остальные – взрослые люди.

Анализ причин возникновения заболевания показал, что, практически, во всех случаях в организме присутствовал вирус Эпштейна-Барра. Лимфогранулематоз может возникнуть в результате сильного подавления .

Несмотря на то, что конкретные причины возникновения болезни не определены, необходимо отдельно отметить – своевременное обнаружение заболевания на ранней стадии – его излечение на 50%.

Признаки и симптомы лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз у детей и взрослых проявляется одинаково. Сначала заболевание протекает незаметно. Первые признаки проявления болезни начинаются с увеличения размеров шейных лимфатических узлов (около 70-80% случаев).

Прогрессируя, болезнь вызывает опухоль внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов. Поражаются печень и селезёнка. Локальные симптомы с течением времени вовлекают в процесс всё большее количество лимфатических узлов. При этом возникают разнообразные общие симптомы заболевания, как:

• Нестабильная температура
• Сильная потливость
• Лихорадка
• Отсутствие аппетита и снижение веса
• Болевые ощущения в мышцах и суставах
• Кашель и боль в груди.

Из всех этих симптомов первые три затрудняют прогнозирование болезни, так как видимых причин для этого нет. Иногда единственным признаком бывает хроническая слабость и усталость. При боли в груди затрудняется дыхание, особенно сбивчивым оно становится в положении «лёжа».

У деток все эти симптомы очень подходят к другим заболеваниям. Поэтому лимфогранулематоз у детей на ранней стадии обнаружить довольно сложно. Обращайте внимание на припухлость лимфатических узлов. При обнаружении обратитесь к врачу, даже если припухлости спадут на следующий день.

Стадии заболевания

В зависимости от продолжительности заболевания и отсутствия медицинского вмешательства лимфогранулематоз принято разделять на стадии. Самая общепринятая классификация традиционно делится на четыре стадии:

• Первая стадия – локализованная
• Вторая стадия – регионарная
• Третья стадия – генерализованная
• Четвёртая стадия – диссеминированная.

Первая локализованная стадия характеризуется тем, что при заболевании поражается либо только одна группа лимфатических узлов, либо одна экстралимфатическая зона (реже орган). В случае повреждения смежных лимфатических узлов, то они расположены с одной стороны диафрагмы.

На второй регионарной стадии поражаются две и более группы лимфоузлов, как смежных, так и отдельных. Одновременно в этот процесс могут быть вовлечены экстралимфатические ткани и органы, расположенные по одну сторону диафрагмы.

При третьей генерализованной стадии развитие болезни переключается на весь организм человека в пределах лимфатической системы.

В четвёртой диссеминированной стадии в процесс поражения вовлекаются:

• нервная система
• костный мозг
• печень
• лёгкие
• кишечник.

Чем дольше протекает заболевание, тем оно опаснее, например, при острых осложнениях может возникать желтуха и асцит.

Не стоит забывать, что лимфогранулематоз относится к онкологическим заболеваниям, опухоли достигают очень больших размеров. Поэтому на запущенной стадии смертность — не редкость.

Развитие болезни и отдельных её проявлений

Как и другая болезнь, лимфогранулематоз может иметь различные осложнения специфического и неспецифического характера.

Неспецифический характер заболевания может выражаться в виде зуда кожи. Обычными лекарственными средствами этот зуд не унимается. С течением времени зуд становиться всё интенсивнее. Возникают начёсы, язвы, гнойные ранки. В месте патологического очага может возникнуть . Распространяясь, может занять обширную территорию кожи.

При сдавливании верхней полой вены по причине нарушения нормального кровообращения возникают отёки верхней части тела.

Появление очага поражения в лимфоузлах грудной клетки сопровождается удушьем и отдышкой, болью в груди, деструктивным воздействием на плевру. Кожа может приобретать синий оттенок.

Самым серьёзным осложнением болезни – нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Давление на стенки тракта приводят к их разрушению. Развивается кровотечение из кишечника и желудка, выход их содержимого в брюшную полость. Это нередко приводит к смерти.

Чаще всего осложнения касаются костей и суставов. Происходит их деформация и разрушение. Развивается лейкемия костного мозга, кроветворная ткань истощается.

Осложнения касаются:

Как вы можете видеть, развитие болезни происходит поэтапно, её проявления с каждым разом усиливаются и вызывают не только серьезные осложнения, но и приводят к смерти. Поэтому не стоит недооценивать лимфогранулематоз и считать лёгкое воспаление лимфатического узла – обычной .

Способ лечения и профилактика

Можно ли излечить ребёнка от этой опасной болезни? Можно. Лечение должно происходить в специализированных медучреждениях. К каждому случаю индивидуальный подход и программа лечения, которые зависят от стадии заболевания. Причём процент полного излечения для 1 и 2 стадии достаточно высок – до 95. Для 3 и 4 стадий выживаемость инфекции составляет 85%. Опасность рецидива болезни сохраняется на протяжении двух лет.

Лечение у детей стараются проводить без хирургического вмешательства. Предпочтение отдаётся комбинированной методике: медикаментозная терапия и кобальтовое облучение. Бывают очень редкие случаи, когда требуется пересадка костного мозга.

Как бы эффективны не были методы лечения, все они имеют свои недостатки. Лекарства могут быть, как в виде таблеток, так и внутривенные препараты.

Химиопрепараты эффективно воздействуют на болезнетворные клетки, разрушая их. Но их сильное действие может вызвать облысение, способствовать появлению ранок на слизистой оболочке рта и стать причиной нарушения пищеварения. После курса лечения эти побочные действия проходят.

Лучевая терапия, благодаря кобальтовой пушке, позволяет щадить кожу. Лечение болезни всегда заканчивается именно облучением. При таком виде лечения сохраняется риск повреждения кожи и внутренних органов. В большинстве случаев, как и при химиотерапии, все побочные эффекты лечения проходят бесследно.

К случаям необходимости хирургического вмешательства подход индивидуальный к каждому пациенту.

Профилактика направлена на предотвращение рецидивов. Она состоит из диспансерного наблюдения пациентов гематологом на протяжении первых трёх лет один раз в пол года. К тому же пациентам категорически противопоказано перегревание.

Несмотря на то, что заболевание редкое, не стоит расслабляться. Как уже было сказано, причины возникновения точно не определены, поэтому будьте внимательны к своим детям. Ваше ответственное и бережное отношение к их здоровью поможет Вам вовремя обратиться к врачу.

Лимфогранулематоз у детей – не приговор. Будьте здоровы!

Смотрите видео о лимфотической системе и болезнях лимфоузлов:

Понравилось? Лайкни и сохрани у себя на страничке!

– злокачественная болезнь, при которой в лимфоидной ткани образуются гранулемы. Патологию относят к лимфомам, составляющими опухоли являются волокна соединительной ткани и клетки воспаления, на злокачественные клетки приходится всего 1%.

По данным ВОЗ, лимфогранулематоз у детей выявляется в 60% от всех случаев злокачественных лимфом. Пик заболеваемости приходится на 2 возрастных периода – от 5 до 7 лет и от 13 до 15 лет. У мальчиков болезнь встречается чаще. До 5 лет патология встречается в редких случаях, а до 2 лет – не встречается.

Врачи выделяют 4 стадии развития лимфомы Ходжкина:

1. Поражается только 1 лимфатический узел или их группа в одной анатомической зоне (шейные, надключичные, внутрибрюшные).
2. Поражается 2 и более группы лимфоузлов, расположенных с одной и той же стороны относительно диафрагмы (шейные и надключичные, к примеру).
3. Поражается 2 и более групп лимфоузлов, расположенных с разных сторон относительно диафрагмы (внутрибрюшные и шейные, к примеру).
4. Поражается, как минимум, один не лимфоидный орган, независимо от поражения лимфоузлов. В этом случае речь идет о поражении костей и клеток печени, легких, костного мозга.

Причины развития лимфогранулематоза у ребенка

Основную роль в развитии лимфогранулематоза, по мнению врачей, играют вирусы. По результатам иммунологических и генетических исследований точно установлена связь между вирусом Эпштейна-Барр и лимфогранулематозом.

то один из представителей герпесвирусов, передающийся бытовым путем. Это значит, что заражение возможно через слюну, посуду, воздушно-капельным способом и пр. В большинстве случаев врачи выявляли в организме у пациентов высокий уровень антител к вирусу Эпштейна-Барр, что свидетельствует о перенесенного в прошлом инфекционном заболевании или текущем инфицировании.

Вирус – не единственная причина, вызывающая лимфогранулематоз у детей. Нужно учитывать наследственность, а также влияние вредных факторов – облучение, курение матери и т.д.

Симптомы лимфогранулематоза

Подозревая лимфогранулематоз у детей симптомы врач соотносит с существующей классификацией, которая основана на генетических и морфологических, а также на иммунологических особенностях организма ребенка.

Согласно перечисленным признакам, лимфому Ходжкина классифицируют на 2 типа – классический и нодулярный с лимфоидным преобладанием. В свою очередь, классический делится на 3 подтипа – лимфоидное истощение, смешанно-клеточный тип и нодулярный склероз.

Перечисленные подвиды характеризуются разными областями поражения, агрессивностью проявлений и степенью фиброза, а также отношением злокачественных клеток к окружающим. Очень важно в ходе диагностики определить конкретный тип болезни, поскольку от этого зависит, насколько эффективным будет лечение лимфогранулематоза.
Согласно указанной классификации, симптомы будут следующими:

• при нодулярной форме с лимфоидным преобладанием клетки ткани, поврежденные опухолью, будут состоять из гистиоцитов и лимфоцитов. Под микроскопом можно разглядеть наличие редко встречающихся клеток Рида-Березовского. Признаки патологии проявляются слабо, обычно поражены лимфоузлы из одной группы;
• при нодулярном склерозе выявляется достаточно много клеток Березовского-Рида, могут поражаться разные группы лимфоузлов на теле. Этот вид классической лимфомы является самым распространенным;
• при смешанно-клеточном типе классической формы лимфогранулематоза выявляется большое число клеток Березовского-Рида в окружении участков фиброза либо воспалительных клеток. Этот вид – второй по частоте выявления;
• при лимфоидном истощении симптомы бурно проявляются, у ребенка выявляют лихорадку, поражение нескольких лимфоузлов, а также костного мозга. Это самая опасная лимфома Ходжкина у детей, которая тяжело лечится.

В каждом из перечисленных выше случаев течение болезни отличается. Часто патология развивается незаметно, проявляясь только увеличением лимфоузлов. Главной особенностью патологии является то, что увеличенные в размерах лимфоузлы не болят и не воспалены, кожа над ними не покрасневшая, и по внешним признакам сложно заметить изменения. Нередко увеличенные лимфоузлы считают признаком воспалительного процесса, назначают лекарства от воспаления и микробов, но успеха такая терапия не приносит. Родители должны внимательно относиться к здоровью ребенка, особенно это касается маленьких детей – во время купания не сложно заметить увеличение лимфоузлов, после чего нужно настоять на детальной диагностике у врача.

Примерно в 20% от всех случаев патология начинается с брюшных или внутригрудных лимфоузлов. Если затронуты грудные лимфатические узлы, ребенка мучает сухой кашель, причина которого – в раздражении и сдавливании воздухоносных путей.

Если увеличенные лимфоузлы сдавливают магистральные сосуды, может развиться синдром пустой вены, когда выявляются сбои в оттоке крови из вен верхней части торса, что проявляется отеками и синюшностью кожных покровов, сбоем в работе сердца и одышкой. Если лимфоузлы сдавливают возвратный нерв, то голос становится сиплым.

Когда лимфогранулематоз у детей поражает внутрибрюшные лимфоузлы, клиника будет проявляться в зависимости от тех органов, которые затронуты патологией. К примеру, вследствие сдавления мочеточников расширяется чашечно-лоханочная структура в почках, возникает гидронефроз. Сдавливание кишечника провоцирует такие патологические состояния, как инвагинация и кишечная непроходимость. Если поражены лимфоузлы ворот печени, развивается желтуха и другие признаки печеночной недостаточности.

Существенным признаком заболевания на ранней стадии является повышение температуры у ребенка до 38 градусов, сильное потоотделение и зуд кожи по ночам, похудение за последние полгода. В некоторых ситуациях перечисленные симптомы не проявляются, поэтому только точная диагностика поможет выявить проблему.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Для уточнения диагноза есть ряд диагностических мероприятий, позволяющих оценить состояние здоровья, определить патологию и место ее локализации, дифференцировать лимфогранулематоз от других заболеваний. В стандартный комплекс диагностических процедур входит общий и биохимический анализ, рентген, анализ пунктата костного мозга, ультразвуковое исследование лимфоузла, по необходимости – биопсия.

Биопсия костного мозга

Общий анализ (ОАК) не выявляет особых изменений, позволяющих диагностировать лимфому Ходжкина. Однако можно заметить анемию, изменение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ. Если пациента беспокоит зуд кожи, в анализе выявляется повышенное число эозинофилов.
Благодаря биохимическому анализу определяется эффективность обмена веществ, наличие / отсутствие нарушений. Костный мозг отбирают на биопсию для того, чтобы исключить наличие метастаз в нем.

Рентген оценивает состояние органов в области грудной клетки. Благодаря такому исследованию можно выявить пораженные участки легких, увеличение внутригрудных лимфоузлов. Если рентген определяет поражение внутригрудных узлов или врач сомневается в полученных результатах, дополнительно назначается МРТ – более информативная процедура.

Ультразвуковое исследование характеризуется доступностью и безопасностью. Именно его чаще назначают для исследования состояния всех лимфатических узлов, вдобавок, оценивают органы в брюшной полости, чтобы исключить или выявить их вовлеченность в патологический процесс.

Сцинтиграфия – одна из информативных диагностических процедур, в ходе которой контрастное вещество вводят в вену, после чего оценивают его накопление в пораженных зонах организма, определяя стадию болезни.

Окончательный диагноз врач делает только после проведенной биопсии лимфоузлов, пораженных патологией. Лабораторные анализы (иммунологический, морфологический и генетический) помогут подтвердить подозрения или исключить лимфогранулематоз у детей.

Важно дифференцировать лимфогранулематоз от реактивного / воспалительного процесса в лимфоузлах. Важным отличием лимфомы является безболезненность лимфоузлов, они не спаяны друг с другом и окружающими тканями, плотные.

При воспалении узлы мягкие и болят при нажатии, кожа краснеет. Это позволяет исключить лимфому и заподозрить другую причину патологии.

Если лимфоузлы воспалены в грудной клетке, это может быть тимомегалия – так называется увеличение вилочковой железы, не связанное с опухолевым процессом. Также это могут быть лейкозы и лимфомы другого происхождения. Точная диагностика проводится с обязательной консультацией у детского гематолога, онколога.

Как лечат лимфогранулематоз?

Лечение лимфомы Ходжкина проводится по протоколу BEACOPP. В самом начале развития заболевания и на первых стадиях пациенту назначается 4 курса химиотерапии, в запущенных вариантах лимфогранулематоз у детей лечат, назначая 6 курсов приема химиопрепаратов. В тяжелых случаях к химиотерапии добавляю лечение по протоколам ABVD. Базовые медикаменты, используемые врачами, чтобы вылечить маленьких пациентов, это противоопухолевые и гормональные препараты. Гормоны назначают в форме таблеток, а химиотерапию – внутривенно. Терапия длится 4-6 месяцев, все зависит от стадии болезни.

По исследованиям, лимфогранулематоз поддается лечению лучевой терапией, вот почему облучение также проводят в ходе лечения пациентов. Доза облучения – 15-20 Гр. Помимо этого, проводится поддерживающая терапия – она необходима, чтобы поддержать организм, уменьшить токсичность принимаемых препаратов, остановить инфекционные осложнения. В основном, дополнительно ребенку назначают антибактериальные и противогрибковые препараты, физиологический раствор и глюкозу в капельницах.

Среди прочих онкологических болезней лимфому Ходжкина считают одной из благоприятных по прогнозу патологией. Несмотря на хороший прогноз, есть случаи, когда болезнь дает рецидивы. И если повторная лимфома возникла в течение года после первого случая, этот фактор считают неблагоприятным. Рецидивы способны проявляться в течение в течение 3 лет после лечения лимфомы. В таком случае назначают повышенные дозы химиопрепаратов, аутотрансплантацию стволовых клеток.

Методика сводится к тому, что до приема химиопрепаратов у пациента берут часть стволовых клеток, чтобы после завершения химиотерапии ввести их обратно, восстановить функцию кроветворения.

После того, как все курсы лечения лимфомы пройдены, ребенок должен регулярно наблюдаться у гематолога или онколога, посещая врача каждые 2 месяца в течение 2 лет. Далее посещать врача нужно через каждые 4 месяца, потом – раз в 6 месяцев. Таким детям нельзя физически перегружаться, желательно избегать длительного воздействия солнечных лучей и физиопроцедур.

Необходимо скорректировать режим дня и рацион, физические нагрузки и прием поддерживающих здоровье препаратов. Точные рекомендации в каждом отдельном случае дает лечащий врач. Выбор препаратов, процедур и лекарств зависит от возраста ребенка, стадии болезни, прогноза и сопутствующих факторов.

В России лечение лимфогранулематоза частично осуществляют по ОМС, нередко помощь больным детям исходит от благотворительных фондов — они заключат договор с лечебным учреждением и оплачивают диагностику, лечение и реабилитацию детей с лимфомой Ходжкина.

Дети с таким диагнозом проходят медико-социальную экспертизу, на которой решается вопрос об установлении инвалидности. Обычно во время болезни и прохождения лечения ребенку устанавливают 1 группу, а после выздоровления снимают инвалидность.

Лимфогранулематоз у детей - злокачественное заболевание, при котором происходит безболезненное хроническое нарастающее набухание лимфатических узлов в одной области тела ребенка или в нескольких.

Лимфогранулематоз диагностируют у детей до 6 и от 6 до 16 лет. Но чаще всего болезнь поражает взрослых, а не детей. Риск заболеть выше у мальчиков.

Что провоцирует / Причины Лимфогранулематоза у детей:

Причины лимфогранулематоза у детей наукой до сегодня не установлены. Исследователи считают, что болезнь может быть вызвана онкогенным вирусом, но вирусная причина болезни не доказана.

Патогенез (что происходит?) во время Лимфогранулематоза у детей:

Патогенез лимфогранулематоза заключается в прогрессирующем размножении потомков клетки-мутанта и метастазировании их по лимфатическим и кровеносным путям. Болезнь в большинстве случаев развивается медленными темпами, на протяжении нескольких лет. В основном у больных наблюдается снижение иммунитета или уменьшение количества в крови Т-лимфоцитов.

В начале болезни происходит реактивное «воспаление» синусов лимфатического узла, позже очагово размножаются ретикулярные клетки, появляются гигантские формы (так называемые клетки Березовского — Штернберга), которые имеют 4-6 гиперхромных ядер и светлую цитоплазму.

Вокруг этих форм клеток находятся лимфоциты, гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы. Это типичная картина гранулемы, откуда и происходит название заболевания. Патогномоничный морфологический признак лимфогранулематоза - наличие гранулем и «смазанность» нормальной структуры лимфатического узла.

В зависимости от соотношения видов клеток в гранулеме и степени разрастания соединительной ткани в лимфатическом узле выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза: склеронодулярная (или узелковый склероз),

• лимфоидная,
• смешанноклеточная,
• ретикулярная (или форма лимфоидного истощения).

Микропрепарат лимфатического узла при лимфогранулематозе: стрелками указаны клетки Березовского — Штернберга

Симптомы Лимфогранулематоза у детей:

Болезнь начинается незаметно. Сначала больной ребенок чувствует себя абсолютно нормально. Он находит на шее увеличенный, безболезненный, плотноватой консистенции лимфатический узел. Реже первыми реагируют узлы средостения, паховые или подмышечные. Еще реже лимфогранулематоз у детей проявляется с изолированного поражения желудка, селезенки, легких, кишечника, костей, костного мозга.

При абдоминальной форме гранулематоза, которая в принципе является очень редкой, сначала поражаются забрюшинные лимфоузлы. При пальпации любые узлы не вызывают болевых ощущений. Сначала они имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и кожей. Постепенно они становятся малоподвижными из-за сращений, уплотняются, не достигая однако степени каменистой плотности и никогда не спаиваясь с кожей.

Распространенный симптом гранулематоза у детей - поражение селезенки. Но для пальпации она доступна примерно в трети случаев. Важным симптомом выступает повышение температуры тела. Сначала лихорадка эпизодическая, потом она наступает волнами, не проходит при приеме ацетилсалициловой кислоты, антибиотиков, анальгина. Вместе с лихорадкой у ребенка появляется потливость, особенно в ночное время суток. Но ознобы не наблюдаются. Лихорадочный синдром наблюдается у 60 детей с данным диагнозом из 100.

В трети случаев болезнь начинается с зуда кожи, который становится все более упорным, его нельзя снять обычными средствами. Дети могут жаловаться на головную боль, скованность в суставах и мышцах, сердцебиение. В начале болезни, как правило, ребенок теряет массу тела, у него возникает слабость, может быть снижение аппетита. Но эти симптомы не называют специфическими. В части случаев бывает и гепатолиенальный синдром.

Иммунитет нарушается, потому часто присоединяются бактериальные и вирусные инфекции. У большинства детей изменен состав: относительная или абсолютная лимфоцитопения, нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным палочко-ядерным сдвигом, повышение СОЭ. В начале заболевания тромбоциты в норме. Может быть эозинофилия, нормохромная анемия.

В терминальной стадии лимфогранулематоза симптомы общей интоксикации выражены больше, нарушается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем. При современных методах лечения больной может прожить 60—80 месяцев от начала заболевания. Но имеются сообщения о случаях полного выздоровления при лимфогранулематозе, когда была проведена адекватная химио- и лучевая терапия.
В конце лимфогранулематоз перерождается в саркому в некоторых случаях, что утяжеляет состояние больного. Анемия и истощение прогрессируют быстрыми темпами, появляются тромбоцитопения и кровоточивость.

Абдоминальная форма лимфогранулематоза у детей протекает тяжело. У ребенка наблюдаются такие симптомы:

• проливной пот
• абдоминальные боли
• высокая лихорадка
• лейкопения
• высокая СОЭ
• резкий сдвиг формулы крови влево

Плохим прогностическим признаком служит поражение печени. Наилучший прогноз дают в тех случаях, когда СОЭ нерезко повышена и уровень лимфоцитов достаточен. неблагоприятный прогноз почти во всех случаях болезни детей.

Две формы болезни по скорости клинического течения:

• хроническая
• подострая

Формы негенерализированного лимфогранулематоза у детей:

• локальная
• регионарная

При локальной происходит поражение 1—2 смежных областей, а при регионарной вовлечены 2 и больше лимфатических узла несмежных зон по одну сторону от диафрагмы. Генерализованной стадии свойственно увеличение 2 и более групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, а также вовлечение в процесс селезенки.

Лабораторные признаки интоксикации:

• лимфоцитопения
• повышение СОЭ более 30 мм в час
• увеличение содержания С-реактивного белка
• увеличение содержания альфа-2- и гамма-глобулинов, сиаловых кислот
• увеличение содержания церулоплазмина, фибриногена

Диагностика Лимфогранулематоза у детей:

Если увеличенные лимфоузлы находятся на шее, в области средостения или подмышек, тогда диагностика лимфогранулематоза упрощается. Нужно отличать рассматриваемую болезнь от других, при которых также увеличены лимфатические узлы. При лимфадените пальпация узлов вызывает боль. При инфекционном мононуклеозе и лейкозе наблюдается характерная картина крови. Туберкулезная лимфома спаивается с кожей. Лимфосаркома быстро выходит за пределы железистой капсулы, быстро растет, однако для точного диагноза необходимо провести биопсию.

Диагностика в случаях абдоминального лимфогранулематоза представляет затруднение. Общие симптомы проявляются, но длительный срок их причину врачи не могут установить, пока ощущаемое больным давление или пальпация абдоминальных лимфоузлов не подкрепят подозрения на лимфогранулематоз. В таком случае обязательно уточнить диагноз путем проведения лапаротомии.

Лечение Лимфогранулематоза у детей:

Лечение лимфогранулематоза у детей зависит от текущей стадии заболевания. Лучшие результаты отмечают при увеличении одного лимфатического узла в одной области. Такую железу удаляют хирургическим методами, а потом проводят облучение этой области.

При поражении нескольких лимфоузлов показано облучение пораженной области высокими дозами, которое проводят кобальтовой пушкой, что позволяет щадить кожу. Также наряду с кобальтовым облучением предлагается и комбинированная терапия цитостатическими препаратами. Проводят пять двухнедельных циклов лечения с двухнедельными перерывами между отдельными циклами.

Эффективные препараты:

• натулан,
• винкристин,
• блеомицин,
• преднизолон.

Профилактика Лимфогранулематоза у детей:

Детей ставят на диспенсерное наблюдение. В первые два года нужно посещать гематолога 1 раз в 3 месяца, а потом 1 раз в 6 месяцев, поскольку большинство рецидивов фиксируют именно на протяжении первых 2 лет.

Профилактика лимфогранулематоза состоит в уменьшении воздействия мутагенов на организм (химические вещества, радиация, УФ-лучи). Большое значение в профилактическом плане имеют санация инфекционных очагов, закаливание. Иногда полезно проведение флюрографии.

Лимфогрануематоз, или болезнь Ходжкина, относящаяся к злокачественным лимфомам, составляет приблизительно 12-15% от всех злокачественных новообразований у детей. Регистрируется данная патология в любом возрасте, однако существуют два пика повышения заболеваемости лимфогранулематозом: это 4-6 лет и 12-14 лет. В возрасте до 3 лет болезнь Ходжкина встречается крайне редко. Мальчики до 7 лет заболевают в 2-3 раза чаще, чем девочки, но где-то к 15-16 годам соотношение выравнивается.

Ни этиология, ни патогенез лимфогранулематоза до сегодняшнего дня окончательно не установлены. Предположительно играет роль вирус, обладающий низкой вирулентностью и иммунодепрессивными свойствами (например, по типу Эпштейн-Барра). Сама болезнь носит уницентричный характер возникновения с дальнейшим распространением процесса по организму метастатическим путём, в основном лимфогенно и отчасти гематогенно.

Вероятно, опухоль исходит из Т-лимфоидной ткани и тем самым обусловливает нарастающий иммунодефицит. Основным гистологическим признаком являются клетки Березовского-Штернберга, обладающие такими свойствами, как анеуплоидия и клональность.

Наиболее постоянный объективный симптом лимфогранулематоза - это увеличение лимфатических узлов: в подавляющем большинстве (60- 80%) случаев в первую очередь поражаются шейные, остальные реже. Увеличенные лимфоузлы плотные на ощупь, безболезненны, между собой и окружающими тканями не спаяны, могут быть одиночными либо множественными, напоминая картошку в мешке. Обычно их впервые замечает или сам больной, или же его родители. При этом характерно отсутствие регионарного воспалительного процесса, способного объяснить имеющуюся лимфаденопатию.

Нередко при длительном бессимптомном течении на фоне удовлетворительного состояния вовлекаются лимфатические узлы средостения. В этот период их обнаруживают при рентгенографии грудной клетки, выполненной по другой причине. Затем появляется кашель (часто сухой), одышка и другие симптомы, возникшие из-за сдавления трахеи и/или бронхов, верхней полой вены. Могут поражаться забрюшинные лимфоузлы, различные внутренние органы: чаще всего селезёнка, печень, костный мозг, лёгкие и кости.

Состояние детей, больных лимфогранулематозом, долгое время может быть относительно удовлетворительным. Наиболее распространены неспецифические жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, потерю в весе, потливость, субфебрилитет.

Анализ периферической крови нередко неинформативен. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия. Возможно увеличение СОЭ. Анемия и тромбоцитопения встречаются обычно только при диссеминированной форме заболевания. Для установления диагноза оценивают уровень гаптоглобина, церулоплазмина, α-глобулина, и фибриногена. Верифицируют лимфогранулематоз только на основании гистологического подтверждения процесса. Увеличенные периферические лимфатические узлы обязательно подвергают биопсии.

Лечение болезни Ходжкина у детей независимо от стадии начинают с проведения полихимиотерапии и заканчивают лучевой терапией. Большинство больных в I-II фазах лимфогранулематоза излечиваются, в III-IV - уровень выживаемости составляет 85%. Пациенты находятся на диспансерном наблюдении, посещая врача-гематолога в первые два года 1 раз в три месяца, а затем 1 раз в полгода. Такая тактика объясняется тем, что 95%рецидивов наблюдается именно в течение первых двух лет.

ГЛАВА VIII. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ У ДЕТЕЙ

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. В 1904 г. на VII съезде немецких пато­логов данная нозологическая форма, впервые описанная Ходжкином в 1832 г., получила название «лимфогранулематоз».

В современной отечественной литературе этот термин укоре­нился. В западно-европейской и американской литературе употреб­ляется термин «болезнь Ходжкина». В отечественной литературе гигантские клетки называют клетками Березовского или Березов­ского - Штернберга - Рид, в зарубежной - или клетками Штерн­берга, или клетками Рид - Штернберга. По Международной гистологической и цитологической класси­фикации опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной тка­ни (ВОЗ, №14, 1976 г.), наряду с лимфосаркомой, грибовидным ми­козом, плазмоцитомой, неклассифицированными злокачественными лимфомами, эозинофильной гранулемой и мастоцитомой, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) отнесена в раздел II (опухоли).

Частота лимфогранулематоза колеблется от 0,5 до 3,1 на 100 000 населения. Среди первичных больных лимфогранулематозом дети составляют в среднем 15 процентов. В возрасте до 3-х лет заболева­ние встречается редко. У детей и подростков наблюдается двугор­бая кривая заболеваемости: первый пик в 4-6 лет и второй в 12-14 лет. Мальчики до 7 лет болеют в 3 раза чаще девочек, но к 15-16 годам это соотношение выравнивается.

Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатистическим путем - лимфогенным или гематогенным. При любом гистологическом варианте лимфогранулематоза наступает момент в развитии заболевания, когда становятся возможными оба пути диссеминации процесса - лимфогенный и гематогенный.

Основным клиническим симптомом при лимфогранулематозе яв­ляется увеличение периферических лимфатических узлов, как прави­ло, в шейной (слева чаще, чем справа) и в шейно-надключичной об­ластях. Лимфатические узлы увеличиваются постепенно, могут дос­тигать больших размеров, образуя конгломерат. В конгломерате паль­пируются узлы разной степени плотности, они не спаяны с окружаю­щими тканями, отсутствуют местные признаки воспаления.

У 20-25% больных в процесс первично вовлекаются медиастинальные лимфатические узлы, прогрессирующее увеличение которых может привести к раз­витию компрессионного синдрома (одутловатое лицо с цианозом, мучительный кашель, одышка при мини­мальной физической на­грузке, боли за грудиной, та­хикардия).

Первичное поражение забрюшинных узлов и селе­зенки наблюдается редко. Чаще их поражение наблю­дается при прогрессировании процесса. При лимфо­гранулематозе у детей могут поражаться практически все органы и ткани. Среди экстранодальных наиболее час­то встречаются поражения легочной ткани, плевры, костей, печени, реже - ко­стного мозга.

В начале заболевания симптомы интоксикации отсутствуют или не выраже­ны и общее самочувствие не страдает. В анализах ткани крови может наблюдаться ускоренная СОЭ, абсолютный нейтрофилез со сдвигом влево, умеренная эозинофилия, лимфоцитопения.

Диагностика лимфогранулематоза включает следующие основ­ные моменты:

1. Проведение дифференциальной диагностики с различного рода лимфаденопатиями, которые весьма многочисленны и разно­образны в детском возрасте (неспецифические лимфадениты без четкого установления этиологического фактора, реактивные гипер­плазии лимфатических узлов неясной этиологии и лимфаденопатии при других злокачественных лимфомах).

Для современного выявления лимфогранулематоза проведение первого этапа дифференциальной диагностики и направленности логического мышления врача показано экстренное проведение пунк­ции лимфатического узла с последующим цитологическим исследо­ванием материала. Цитологическая картина при ЛГМ характеризу­ется клеточным полиморфизмом: лимфоциты, пролимфоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и наличие гигантских многоядерных клеток Березовского - Штернберга. У детей нередко обнаруживаются предшественники типичных клеток Бере­зовского - Штернберга - клетки Ходжкина. Однако при наличии этих клеток в цитологических препаратах не является определяю­щим в диагностике ЛГМ. Окончательный диагноз ставится только после гистологического исследования биопсированного лимфати­ческого узла. Важно удаление наиболее увеличенного лимфатиче­ского узла, а по возможности - нескольких лимфатических узлов. Крайне важно, чтобы время от цитологического до гистологическо­го исследования было минимальным.

В ряде случаев, при неясной гистологической картине, но на­личии поражения нескольких лимфатических областей, выражен­ных симптомах интоксикации, изменений со стороны показателей периферической крови приходится ставить вопрос о проведении повторной диагностической биопсии.

Существенные диагностические трудности возникают при первично-медиастинальных формах ЛГМ, когда отсутствует увеличение периферических лимфатических узлов, доступных биопсии. Для ве­рификации диагноза ставится вопрос о проведении диагностической торакотомии с биопсией или трансторакальной пункции под рент­генологическим контролем. Однако степень выраженности компрес­сионного синдрома является определяющей в выборе анестезиологи­ческой подготовки и возможности проведения самой торакотомии.

По современной классификации ЛГМ, выделяют 4 гистологи­ческих варианта:

1. Лимфоидное преобладание.

2. Модулярный (узелковый) склероз.

3. Смешанно-клеточный вариант.

4. Лимфоидное подавление (истощение):

а) по типу диффузного фиброза;

б) по ретикулярному типу.

Выделение гистологического варианта не противоречит пред­ставлению о морфологической динамичности болезни и в то же время ориентирует в прогнозе, поскольку существует определенная зави­симость между морфологическими особенностями и течением про­цесса.

При подозрении на ЛГМ проведению инструментальных мето­дов исследования предшествует тщательный сбор анамнеза, клини­ческий осмотри ребенка, функциональные исследования, рентгено­логическое исследование органов грудной клетки (по показаниям - томография), исследование периферической крови, биохимический анализ сыворотки крови, анализ мочи.

При установлении диагноза ЛГМ и установлении гистологиче­ского варианта болезни вторым этапом обследования ребенка явля­ется определение степени распространенности опухолевого процес­са (определение стадии заболевания).

Клиническая стадия устанавливается один раз перед назначе­нием лечения на основании проведения комплекса диагностических исследований.

При 1 стадии поражена только одна лимфатическая область или единичный участок вне лимфатических структур (1Е). К лимфати­ческим структурам относят лимфатические узлы, селезенку, тимус, миндалины, кольцо Вальдейера, аппендикс, Пейеровы бляшки.

Ко 2 стадии относят поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы и/или локализованное пора­жение внелимфатического участка или органа с той же стороны диа­фрагмы (2Е).

При 3 стадии поражение лимфатических узлов регистрируется по обе стороны диафрагмы и может сопровождаться локализован­ным поражением внелимфатического органа (ЗЕ), или поражением селезенки (3S), или тем и другим (3ES).

К 4 стадии относят диффузное или диссеминированное пораже­ние одного или более внелимфатических органов с поражением (или без поражения) лимфатических структур. Крайне желательно гисто­логическое подтверждение поражения печени и костного мозга.

Гистологическое подтверждение поражения органов и тканей обозначается следующими символами: n(+) - внутрибрюшные и забрюшинные лимфатические узлы, Н(+) - печень, S(+) - селе­зенка, L(+), М(+) - костный мозг, Р(+) - плевра, 0(+) - кости, D(+) - кожа.

При отсутствии или наличии симптомов интоксикации (общие симптомы) выделяют подстадии А и В. Общими симптомами явля­ются: потеря массы тела до 10% и более в течение 6 мес., лихорадка с температурой выше 38°С, проливные поты.

Имеет большое практическое значение оценка «биологической активности» процесса. При этом используются 5 показателей: 1) СОЭ свыше 30 мм/час; 2) гаптоглобин свыше 1,5 г/л; 3) церулоплазмин свыше 185 ед./л; 4) альфа-2-глобулин свыше 10,0 г/л; 5) фибриноген свыше 4,0 г/л. Увеличение двух и более показателей оценивается под-стадией «b», отсутствие увеличения показателей - подстадией «а».

Кроме того, в педиатрической практике используется выделе­ние благоприятных и неблагоприятных прогностических факторов. К последним относятся: пубертатный период, массивное поражение средостения (более 1/3 диаметра грудной клетки), размеры лимфа­тических узлов более 5 см в диаметре, число зон поражения лимфа­тической системы более 5, ускоренная СОЭ более 50 мм/час, гисто­логический вариант - лимфоидное истощение.

Для выбора тактики лечения необходимо разделение больных по группам риска:

1 группа риска: больные 1-2Аа и 2Аb стадии, не имеющие не­благополучных прогностических факторов;

2 группа риска: больные 2Вb, ЗАа и ЗАb стадии, не имеющие неблагоприятных факторов;

3 группа риска: больные вне зависимости от клинической ста­дии, имеющие вариант «лимфоидное истоще­ние», и все больные с 4 стадией заболевания.

До недавнего времени в определении стадии распространенно­сти процесса широко использовалась эксплоративная (диагностиче­ская) лапаротомия со спленэктомией, биопсией печени, почек, уве­личенных лимфатических узлов в брюшной полости. Однако в на­стоящее время, в связи с расширением параклинических методов неинвазивной диагностики, а также в связи с применением индук­тивной цикловидной полихимиотерапии при любой стадии заболе­вания показания к проведению данного оперативного вмешательст­ва существенно снизились.

Основным показанием к проведению лапаротомии со спленэк­томией является сохраняющаяся спленомегалия, не поддающаяся цикловой полихимиотерапии, наличие проявлений гиперспленизма, аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, не купирующиеся глюкокортикоидной терапией.

Для решения вопроса о степени распространенности ЛГМ ши­роко применяются методы ультразвуковой и компьютерной томо­графии, радиоизотопные исследования (позитивная сцинтиграфия с использованием галия-67-цитрата) и др.

В настоящее время у детей, больных ЛГМ, применяется ком­плексное лечение, включающее химио- и лучевую терапию. Вне за­висимости от гистологического варианта и стадии заболевания ле­чение начинается сразу после установления или верификации диаг­ноза с индуктивной цикловой полихимиотерапии.

В детской практике наиболее часто применяются программы ЦОПП, ЦВПП, ЦОАПП. Лечение проводится в течение двух не­дель с двухнедельными перерывами. Программа ЦОПП включает:

1. Циклофосфан 600 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни цикла.

2. Винкристин 1,4 мг/м 2 в/в в 1-й и 8-й дни цикла.

3. Натулан (прокарбазин) 100 мг/м 2 per os с 1-го по 14-й дни цикла.

4. Преднизолон 30 мг/м 2 per os с 1-го по 14-й дни цикла. В программе ЦВПП винкристин заменен на винбластин 6 мг/м 2 так же в 1-й и 8-й дни цикла, а в программе ЦОАПП увеличена доза преднизолона до 40 мг/м 2 и добавлен адриамицин (или фарморубицин) в дозе 40 мг/м 2 в/в в 3-й и 15-й дни цикла. В программах с применением допана препарат назначается в дозе 3 мг/м 2 per os в 1 -и, 7-й и 14-й дни цикла.

Интенсивность проводимой терапии с включением противо­опухолевого антибиотика антрациклинового ряда зависит от группы риска. Больным 1-й группы риска не применяют программ с дан­ным препаратом. Больным 2-й и 3-й групп риска проводят химио­терапию с обязательным включением в программу антрациклиново­го антибиотика: для больных 2-й группы риска не менее чем в 3-х циклах, для больных 4-й группы риска не менее чем в 4-х циклах.

Для больных 2-й и 3-й групп риска общее число циклов индук­тивной химиотерапии составляет не менее 6-ти. Существуют прото­колы индуктивной терапии, при которых для больных с 1 и 2А ста­диями предусмотрено проведение двух циклов, а для больных с 2В и ЗА стадиями - 4-х циклов.

Через 2-3 недели после окончания индуктивной полихимиоте­рапии проводится консолидирующая лучевая терапия на зоны пер­вичного поражения в дозе 25-30 Гр. Первичные органные пораже­ния исключаются из зоны облучения при достижении полного эф­фекта не позднее 3-го цикла. Показания и методика облучения ор­ганных поражений устанавливаются специальными протоколами.

Реиндуктивные мероприятия также проводятся в зависимости от стадии заболевания и группы риска: больным 1-й и 2-й групп риска циклы реиндукции не проводятся, больным 3-й группы риска проводятся реиндукционные циклы химиотерапии с исключением противоопухолевых антибиотиков антрациклинового ряда 1 раз в 1,5-2 месяца в течение 8-12 месяцев.

Больным с ЛГМ показано проведение иммунокоррегирующей терапии как в период индуктивного, так и реиндуктивного лечения.

Необходимо помнить, что интенсивная химиотерапия и прове­дение лучевого лечения, обеспечивающие максимальную выживае­мость и выздоровление детей (даже с 4-й стадией) от ЛГМ, сопрово­ждаются развитием различных осложнений. Эти осложнения могут наблюдаться уже во время проведения первого цикла индуктивной химиотерапии или развиваться в более поздние сроки. Чаще всего, в первые дни лечения отмечаются диспептические расстройства раз­личной степени выраженности, что диктует необходимость прове­дения активной симптоматической терапии. Важным моментом в лечении является отказ от уменьшения (или отмены) доз цитостатических препаратов. Лишь развитие глубокой медикаментозной апла­зии кроветворения, присоединение тяжелых вирусно-бактериальных осложнений (у детей с ЛГМ довольно часто наблюдается герпетическая инфекция) требует временного прекращения лечения. В этот период на фоне компонентной гемотрансфузионной терапии про­водится активное антибактериальное, противовирусное (зоверакс, веролекс, ацикловир и т. д.), дезинтоксикационное, иммунокорригирующее лечение.

Таким образом, решающее значение в лечении лимфогрануле­матоза у детей придается строгому соблюдению режима и графика цикловой индуктивной полихимиотерапии и лучевого лечения. Пе­реход от одного этапа к другому возможен только при достижении полного эффекта на каждом этапе лечебных мероприятий.