Двойной зрачок — миф или реальность? Иридология

07.04.2019

Форма, размер и реакция зрачков на внешние раздражители имеют важное диагностическое значение. Основные аномалии зрачков представлены на рисунках.

2. Каков нормальный размер зрачка?

Он зависит от возраста. Зрачки наиболее широки в детстве (в 10 лет - 7 мм в диаметре). С возрастом они постепенно сужаются (к 50 годам их размер уменьшается до 5 мм). Это свойство зрачков может оказаться важным для астрономов-любителей и наблюдателей за ночными птицами. Кроме того, следует заметить, что из-за этого свойства зрачков взгляд ребенка кажется более проницательным. Крупные глаза с огромными зрачками любят рисовать своим персонажам японские карикатуристы. Итальянские дамы эпохи Возрождения знали об этом важном свойстве зрачков и пользовались для их расширения препаратом растения, содержащего атропин. Растение получило итальянское название белладонна, т.е. красивая женщина (по-русски - красавка). Этот способ привлечь к себе внимание давно стал достоянием истории, так как нарушал аккомодацию и вызывал другие побочные эффекты.

3. Как исследуют зрачок?

Исследование проводят в темной комнате. Обследуемого просят фиксировать взгляд на каком-нибудь удаленном предмете и направляют ему в глаза луч карманного фонарика, чтобы убедиться, что зрачки круглые и одинакового диаметра.

4. На что надо обращать внимание при исследовании зрачка?

На форму, размер и реакцию на внешние стимулы - аккомодацию и реакцию на свет, прямую и содружественную. Под прямой реакцией имеется в виду реакция зрачка того глаза, в который направлен свет, под содружественной - реакция зрачка другого глаза.

5. Какова уникальная особенность реакции зрачков на свет?

Рефлекторная дуга этого рефлекса включает перекрестные пути, поэтому сфинктеры обоих зрачков получают одни и те же импульсы из среднего мозга.

6. Что такое анизокория?

Это асимметрия зрачков (термин состоит из трех греческих корней: an - отсутствие, iso - одинаковый и core - зрачок). Анизокория свидетельствует об одностороннем поражении радужки или эфферентной иннервации (глазодвигательного нерва или симпатических нервных волокон). В последнем случае эфферентные импульсы частично или полностью не достигают сфинктера зрачка с пораженной стороны. При поражении афферентной иннервации анизокория не развивается, так как, благодаря особенностям строения афферентных проводящих путей в ЦНС, афферентные импульсы из сетчатки одного глаза достигают ядер обоих глазодвигательных нервов.

7. Что такое аккомодация?

Это способность глаза рефлекторно приспосабливаться к расстоянию до рассматриваемого предмета, которую обеспечивает взаимодействие трех структур: сфинктера зрачка (сужающих его гладкомышечных волокон радужки); медиальной прямой мышцы, в результате сокращения которой происходит конвергенция; ресничного тела, при сокращении мышечных волокон которого (ресничной мышцы) меняется кривизна хрусталика. При синдроме Аргайлла Робертсона аккомодация обычно сохранена.

8. Каковы наиболее распространенные аномалии формы зрачка?

Вероятно, наиболее распространенная аномалия - неровная грушевидная форма зрачка после внутриглазных хирургических вмешательств, например удаления хрусталика по поводу катаракты. В начальной стадии вклинения крючка головного мозга, до того как зрачки становятся широкими, совершенно круглыми и перестают реагировать на свет, они приобретают овальную форму. Овальная форма зрачка наблюдается и при синдроме Эйди.
При тупой травме глаза может произойти разрыв сфинктера радужки, вследствие чего зрачок увеличивается и приобретает неровные очертания.
При ирите (воспалении радужки) образуются ее сращения (синехии) с передней стенкой капсулы хрусталика, из-за чего зрачок становится неровным.
Колобома радужки - порок развития глаза, следствие неполного сращения эмбриональной щели глазного бокала, при котором зрачок имеет форму замочной скважины, чаще всего направленной узкой частью вниз и к носу.

9. Что такое гиппус?

Синхронное колебание размера зрачков, возникающее спонтанно или в ответ на воздействие света, направленного прямо в глаз. Термин происходит от греческого слова hippos (лошадь) и представляет собой метафору, уподобляющую колебания диаметра зрачка ритмичным движениям вверх-вниз ног несущейся галопом лошади. В отличие от так называемого зрачка Маркуса Гана, гиппус не связан с расстройством афферентной иннервации.

На заметку: При гиппусе зрачок сначала реагирует на свет сужением, тогда как при дефекте афферентной иннервации - расширением, что легко заметить, быстро перемещая вперед-назад перед глазами обследуемого луч карманного фонарика.

10. Назовите механизмы, регулирующие размер зрачка.

Два механизма: парасимпатический (через глазодвигательный нерв) для сфинктера зрачка и симпатический (через шейные симпатические узлы) для дилататора. Парасимпатическая денервация приводит к мидриазу (расширение зрачка), симпатическая - к миозу (сужение).

11. Назовите основные причины анизокории (неодинаковости зрачков).

Физиологическая (простая) анизокория . В норме разница в диаметре зрачков составляет по крайней мере 0,4 мм, что обусловлено неодинаковым тонусом сфинктеров зрачков правого и левого глаза. Физиологическая анизокория - наиболее распространенный вариант. Она у 3% людей наблюдается постоянно, а у 20% -время от времени. В отличие от патологической, при физиологической анизокории разница в диаметре зрачков не меняется в зависимости от освещения. Кроме того, физиологическая анизокория постоянна, редко превышает 1 мм и никогда не сопровождается другими симптомами (птозом, диплопией и диссоциацией «свет-близь» - см. ниже). Наоборот, при их наличии анизокория - тревожный симптом.

Расширение зрачка лекарственными средствами - другой часто встречающийся доброкачественный вариант, следствие намеренного или случайного закапывания в глаз мидриатика (вспомните итальянских женщин эпохи Возрождения), либо даже неосторожного использования ингалятора с каким-либо антихолинерги-ческим средством. Это затрудняет диагностику во время интенсивной терапии больных с тем или иным уровнем угнетения сознания. Временный ятрогенный паралич не устраняется закапыванием холинергических средств, например пилокарпина, что отличает его от мидриаза при синдроме Эйди или параличе глазодвигательного нерва, временно купируемого закапыванием холинергических средств.

Паралич глазодвигательного (III черепного) нерва , например, вследствие парасимпатической денервации. Для него характерны: расширение зрачка; птоз (паралич мышцы, поднимающей веко); парез всех глазодвигательных мышц, кроме латеральной прямой и верхней косой со стороны поражения - единственных из глазных, не иннервируемых этим нервом; диплопия из-за отведения глаза кнаружи и вниз. При закапывании холинергических средств расширенный зрачок сужается. Из-за ослабления сфинктера зрачка анизокория при ярком свете становится более заметной.

Синдром Горнера впервые описан швейцарским офтальмологом Иоганном Фридрихом Горнером (Horner) в 1860 г. Для него характерны сужение зрачка из-за паралича дилататора и птоз вследствие паралича мышцы, поднимающей веко, с пораженной стороны, а также ангидроз лица с той же стороны вследствие симпатической денервации. В отличие от физиологической анизокории, разница в диаметре зрачков при синдроме Горнера зависит от освещенности - становится более заметной в темноте из-за недостаточности расширения и менее заметной при ярком свете, так как функция сфинктера сохранена.

Для дифференцировки используют также закапывание в глаза кокаина - физиологическая анизокория после него уменьшается, вызванная синдромом Горнера - усиливается. Кокаиновая проба очень информативна: ее чувствительность и специфичность достигают 95%, положительное отношение шансов - 96,8, отрицательное - 0,1. Наиболее частая причина синдрома Горнера у больных, поступающих в неврологические отделения, - поражение верхних двигательных нейронов, например стволовой инсульт. В подобных случаях необходимо тщательное неврологическое исследование с особым вниманием к проявлениям латерального синдрома среднего мозга.

Поражение соответствующих двигательных нейронов второго порядка связано чаще всего с опухолью легкого или , что имеет значение прежде всего в практике отделений внутренних болезней и требует тщательного исследования органов шеи и грудной клетки. Наконец, причиной синдрома Горнера могут быть поражения на уровне нижнего двигательного нейрона. При них ангидроз лица не развивается. Менее распространенные причины этого синдрома - мигрень, травма или воспалительный процесс в глазнице, синдром кавернозного синуса.

Другие причины : воспалительные процессы (ирит одного глаза); последствия перенесенной травмы; острая закрытоугольная глаукома, различные неврологические заболевания; перенесенные офтальмохирургические вмешательства (например, экстракция хрусталика по поводу катаракты). Анизокория в сочетании с гиперемией конъюнктивы требует исключения тяжелых глазных заболеваний.

12. Каковы наиболее распространенные причины паралича глазодвигательного (III черепного) нерва?

Прижатие нерва к свободному краю мозжечкового намета вследствие быстрого расширения аневризмы задней соединительной артерии или вклинения крючка головного мозга со стороны паралича. Он сопровождается резким мидриазом с отсутствием прямой и содружественной реакций зрачков на свет (зрачком Гетчинсона), угнетением сознания, птозом и офтальмоплегией. Следует заметить, что увеличивающееся объемное образование обычно локализуется с той же стороны, что и мидриаз, птоз и офтальмоплегия, так как все эти симптомы обусловлены параличом глазодвигательного нерва. С той же стороны локализуется гемиплегия, так как она обусловлена повреждением ножки мозга с противоположной стороны.

13. Что представляет собой аневризма задней соединительной артерии?

Это наиболее часто встречающаяся аневризма мозгового сосуда. Она в 96% случаев сопровождается частичным или полным параличом глазодвигательного нерва с такими проявлениями, как мидриаз, птоз и офтальмоплегия. Мидриаз со стороны аневризмы наблюдается в 20-60% случаев. Это облегчает топическую диагностику, что очень важно, так как для предупреждения разрыва аневризмы необходима операция.

14. Кто такой Гетчинсон?

Сэр Джонотан Гетчинсон, английский хирург и патологоанатом (1828-1913), описал названную его именем картину зрачка в 1865 г. Набожный квакер, Гетчинсон участвовал во многих благотворительных миссиях и собирался остаться врачом-миссионером, но вместо этого стал одним из самых разносторонних клиницистов XIX века, которого высоко ценил другой выдающийся английский врач, сэр Джеймс Педжет.

Зеркало души и тела

Иридология (по гречески радужка – iris), или обследование радужной оболочки глаза, представляет собой несложный, безболезненный, не предполагающий вмешательства способ оценки состояния каждого органа человека. Глаза – это своего рода географическая карта организма, где болезни обозначены отметинами на фрагменте радужной оболочки, отвечающем за ту или иную часть тела. По сведениям, дошедшим до нас из глубины веков, этим способом диагностики пользовались врачеватели времен Тутанхамона. Иридодиагностику применял и Гиппократ. А XVII столетию на всей территории Европы исследование глаза стало признанным методом.

Чем же привлекает иридодиагностика сегодня и каковы её преимущества перед другими методами исследования человеческого организма:

Метод иридодиагностики абсолютно безболезненный и безвредный, в отличие от многих широко применяемых методик обследования, не имеет никаких противопоказаний для применения, не требует специальной предварительной подготовки.
Иридодиагностика может выявлять заболевания на ранних стадиях, особенно это важно в отношении онкопатологий, когда обычными методами диагностировать болезнь ещё нельзя.
С помощью иридодиагностики можно обнаружить изменения во всех органах и локализовать их с достаточной степенью точности, а также судить об общем состоянии нервной, сосудистой систем, системы микроциркуляции, о стрессовой готовности организма и пр.
Можно узнать как болезни, которые вы перенесли в прошлом, влияют на ваше сегодняшнее состояние, к чему у вас генетическая предрасположенность, каких заболеваний нужно опасаться в будущем и как их можно предотвратить.

Что учитывается при постановке диагноза?

Цвет ваших глаз является одним из основных показателей в определении типа вашей конституции. Согласно теории иридологии, естественными цветами глаз являются только карий, голубой и их смесь. Зеленый не является естественным цветом. Его генетическая основа – голубой. К ней подмешана желтизна, свидетельствующая о каком-то функциональном нарушении.

Структура, а вернее, фактура волокон радужки также отражает особенности внутреннего строения. В иридологии текстура волокон сравнивается с текстурой ткани: все зависит от того, насколько мягко и свободно переплетение “нитей”.

Различные отметины – крапинки, пятна, круги, полукольца на разных участках-сегментах радужной оболочки рассказывают о физических и эмоциональных нагрузках. Цвет пятен – от белого до желтого и оранжево-коричневого до черного – указывает на остроту проблемы.

Для того чтобы правильно и полно оценить картину изменений радужки, требуются большие специальные знания, опыт и довольно длительное время. Значительно сократить время обследования пациентов, повысить точность диагностики и упростить процедуру постановки диагноза позволяет сочетание древнего метода с достижениями современной компьютерной техники.

_______________________________________________________

Примеры иридодиагностики

ЗВЕНЬЯ одной ЦЕПИ

Сейчас учёные и врачи всего мира проявляют большой интерес к поиску новых, безопасных и достаточно надёжных методов экспресс-диагностики заболеваний, с помощью которых можно было бы проводить массовые профилактические осмотры населения. Одним из таких новых, а, точнее, хорошо забытых старых методов, и является ИРИДОДИАГНОСТИКА – метод неспецифической диагностики заболеваний по изменениям структуры и цвета радужной оболочки глаза.

Радужная оболочка, правильнее «радужка», относится к сосудистому тракту глаз – нежной, шаровидной формы оболочке, богатой сосудами и пигментом. Радужка, как передняя часть сосудистого тракта, расположена между роговицей и хрусталиком. В центре ее имеется отверстие – зрачок, выполняющий функцию диафрагмы, который рефлекторно регулирует количество света, поступающего в глаз. Диаметр радужки равен в среднем 11 мм., толщина 300 ммк. Одной из основных функций радужки, кроме участия ее в оттоке внутриглазной жидкости, является регуляция количества света, проникающего в глаз через зрачок. Итак, на любой радужке можно увидеть ее структуру, т.е. ряд анатомических образований:

1.Зрачок – выполняет роль диафрагмы, регулирует световой поток, поступающий в глаз. Диаметр зрачка, в среднем 3 мм, но может быть от 2 до 8.
2. Зрачковая кайма – очень красивая бахромка темно-коричневого цвета. Представляет собой недифференцированную сетчатку (первый слой сетчатки – слоя пигментного эпителия) – переходит на цилиарное тело и формирует зрачковую кайму. Зрачковая кайма часто дает иридологическую симптоматику.
3.Автономное кольцо – ломанная линия, которая делит радужку на 2 зоны – зрачковый пояс и цилиарный. Автономное кольцо – это проекция на поверхность радужной оболочки малого артериального круга.
4. Зрачковый пояс – зона между зрачковой каймой и автономным кольцом, состоящая из тонких радиально расположенных волокон (трабекул). Ширина ее 1-2 мм.
5. Лимб – иначе «корень радужки». В корне радужки (по ее окружности), располагается большой артериальный круг. От него идут сосудистые аркады к центру, которые, сливаясь, формируют малый артериальный круг радужки. Лимб непосредственно соединяется с роговицей.
6. Цилиарный пояс – зона между автономным кольцом и лимбом. Ширина 3-4 мм. В нем переплетаются мезодермальные тяжи – трабекулы – радужки. Крупные трабекулы соответствуют сосудистым анастомозам (соединениям) между большим и малым кругом кровообращения радужной оболочки в глубине радужки. Мелкие трабекулы не содержат сосудов и являются мелкими мезодермальными тяжами. В норме соотношение размеров зрачкового и цилиарного пояса 1:3 (зрачковый пояс в 3 раза уже цилиарного).

Зрачок

Зрачок – отверстие в центре радужки, регулирующее световой поток, воспринимаемый светочувствительными структурами глаза. Определяет состояние вегетативной нервной регуляции, эмоциональную активность, оценку уровня световой адаптации, реактивность. Некоторые патологические процессы в организме могут влиять на размеры зрачка.
Миоз – патологическое сужение зрачков (зрачок менее 2 мм), связанное с поражением или раздражением вегетативной иннервации глаза. Чаще всего миоз связан с возрастом. Он может быть у пожилых людей и у грудных детей – физиологический миоз. Также миоз наблюдается при дальнозоркости, интоксикациях, заболеваниях головного мозга.
Односторонний миоз может быть при синдроме Горнера – вместе с птозом (опущением верхнего века) и энофтальмом (западением глазного яблока). Синдром Горнера встречается при опухолях носоглотки, головного и спинного мозга, средостения, аневризме аорты, сирингомиелии, рассеянном склерозе.
Мидриаз – напротив, патологическое расширение зрачков (зрачок более 6 мм), связанное с возбуждением симпатической нервной системы (при страхе, боли, возбуждении), также с заболеваниями (гипертериоз, близорукость, феохромацитома, интоксикация, заболевания головного мозга).
Анизокория – неравномерность величины зрачков. Бывает при заболевания нервной системы, при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника, у больных с соматическими заболеваниями (туберкулез легких, плеврит, поражение аорты). Может встречаться у практически здоровых людей. При этом, обычно, правый зрачок шире левого.
Форма зрачка может быть изменена с круглой на овальную с различным направлением большой оси, в соответствии с которым данные изменения носят название овально-вертикальных, овально-горизонтальных и овально-диагональных. Чаще всего встречается овально-вертикальная форма. Различные изменения конфигурации зрачков бывают при наличии сосудистых заболеваний головного мозга или предрасположенности к ним.
Локальная деформация – зрачковое уплощение. Секторальное сужение зрачка в конкретном участке. В диагностике имеет значение локализация уплощения, которая может указывать на больной орган.
Децентрализация зрачка – смещение зрачка относительно центра радужки. Зрачок обычно смещается в сторону, противоположную слабому органу, т.е. напротив места смещения – больные органы.

Зрачковая кайма

Зрачковая кайма – пигментная бахромка, являющаяся переходной областью между зрачком и внутренним краем радужки.
Типичные формы:
1. Равномерно утолщенная – имеет вид густо пигментированной черной широкой каймы (размер 4,8 мм при увеличении в 36 раз).
2. Равномерно зернистая – напоминает черное ожерелье из крупных бусин, расположенных равномерно (размер 4,8 мм при увеличении в 36 раз).
3. Ореолоподобная – состоит как бы из 2 колец: внутреннего (отчетливо пигментированного) и внешнего (истонченного, светло-коричневого или серого цвета типа ореола) (размер 4,7 мм при увеличении в 36 раз).
4. Неравномерно утолщенная – характеризуется различной толщиной пигмента по ходу каймы (размер 1,9 мм при увеличении в 36 раз).
5. Неравномерно зернистая – состоит из набора бусинок различной величины, между бусинками могут быть промежутки, иногда похожи на «изъеденную молью» (размер 1,8 мм при увеличении в 36 раз).
6. Тонкая – характеризуется узкой каемкой пигмента, который может местами отсутствовать (размер 1.0 мм при увеличении в 36 раз).
Форма зрачковой каймы говорит о состоянии иммунной системы. Это основной признак сопротивляемости организма. С возрастом ширина зрачковой каймы уменьшается, что связано с возрастным снижением иммунитета. Наиболее широкая кайма отмечается в молодом возрасте, затем она постепенно она уменьшается (приблизительно в 2 раза) к старости. Зрачковая кайма чувствительна к патологическим процессам и очень лабильна. Заболевания меняют форму зрачковой каймы, превращая ее из нормальной в патологическую (формы 3-6), характеризующейся локальной или диффузной потерей пигмента. Наличие хорошо выраженной зрачковой каймы у людей пожилого возраста указывает на высокий уровень иммунитета, адаптационно-защитных сил организма и хорошее здоровье. И наоборот, выявление патологических форм зрачковой каймы, особенно с диффузной потерей пигмента, в первую очередь у лиц молодого возраста, позволяет судить о хронических, длительно текущих заболеваниях.
Форма зрачковой каймы, кроме общей оценки сопротивляемости организма, может иметь и иридологическую интерпретацию:
a). Ореалоподобная зрачковая кайма часто бывает при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Особенно при хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией.
b). Тонкая зрачковая кайма рассматривается как один из признаков онконастороженности. Но может быть и при снижении тонуса парасимпатической нервной системы: чем она шире, тем выше тонус парасимпатической нервной системы.
c). При локальной потере пигмента участок истончения зрачковой каймы может указывать на патологию органа, к проекции которого он имеет отношение, особенно в сочетании с другими иридознаками.

Автономное кольцо

Автономное кольцо («симпатическая корона») – это зона раздела зрачкового и цилиарного пояса. Анатомически в области автономного кольца располагается малый артериальный круг, покрытый крупными радиальными трабекулами. Автономное кольцо образование динамическое, поскольку оно может сокращаться и увеличиваться в объеме в зависимости от непрерывно изменяющейся величины зрачкового пояса и зрачка. При расширении зрачка зрачковый пояс сильно суживается и передняя поверхность радужки круто опускается к зрачковому краю, что затрудняет осмотр автономного кольца. При сужении зрачка происходит расширение зрачкового пояса, в результате чего линия автономного кольца становится более ясной и выраженной. При средних размерах вершины автономного кольца симпатический тонус нормальный, при округлой и плоской вершине 0 сниженный, при высокой и широкой – повышенный. Диагностическое значение этой зоны исключительно велико, во-первых, потому что она является индикатором деятельности всех висцеральных систем, во-вторых, потому что она служит основным ориентиром для топической диагностики органов.
Ровная и зубчатая формы являются вариантами нормы. Втяжение и выбухание автономного кольца при его патологических формах указывает на проекционную зону слабого или больного органа. Порой выбухание автономного кольца говорит о гипер- (повышенной), а втяжение о гипо- (пониженной) функции органа. Основная масса деформаций автономного кольца при бронхиальной астме топически относится к проекционной зоне «легкие – бронхи», при атеросклерозе сосудов нижних конечностей – к проекционной зоне «головной мозг – тазовые органы». Очень характерным признаком язвенной болезни 12-перстной кишки оказалось локальное втяжение автономного кольца в обоих глазах на меридиане «5.00-7.00». Весьма перспективна диагностика по радужке опущения поперечно-ободочной кишки, реже опущения и смещения желудка и других органов.

продолжение

У кого был опыт?

27-04-2015, 15:08

Описание

Развитие (рис. 22.1)

Реакция зрачка на свет отсутствует у новорожденных с возрастом гестации менее 29 недель. При гестационном возрасте 31-32 недели реакция зрачка на свет, как правило, сохранена.

Зрачок при рождении имеет маленький диаметр, что, очевидно, связано с ослабленным тонусом симпатической иннервации. У недоношенных детей с гестационным образом менее 32 недель формирование зрачка еще незакончено. Мидриаз не является прямым признаком повреждения центральной нервной системы, вялые реакции зрачка не являются непосредственным свидетельством расстройства афферентной иннервации.

Врожденные и структурные аномалии

Врожденные, структурные аномалии зрачка и патология его развития включают следующие состояния:

аниридия;
микрокория (врожденная идиопатическая ее форма);
поликория и корэктопия;
колобома;
персистирующая зрачковая мембрана;
врожденный мидриаз и миоз;
неправильная форма зрачка.

Патология афферентной иннервации зрачка
Амавротический зрачок
Реакция зрачка на свет при слепоте отсутствует. Если потеря зрения односторонняя, то при освещении пораженного глаза зрачок не реагирует на свет, но при направлении светового пучка на видящий глаз оба зрачка быстро сужаются. Если зрение в связи с патологией переднего отдела зрительного пути или заболеванием сетчатки отсутствует на обоих глазах, то при недавнем процессе оба зрачка обычно расширены, а при длительно существующей слепоте зрачки имеют обычный диаметр. Зрачки могут сохранять реакцию на ближний стимул.

Афферентное расстройство содружественной реакции зрачка на свет (симптом Маркуса Гунна )
Афферентное расстройство содружественной реакции зрачка наблюдается при одностороннем заболевании сетчатки и зрительного нерва, у больных с амблиопией, но никогда не встречается при заболеваниях роговицы, катаракте, кровоизлияниях в стекловидное тело и нарушениях в макулярной области.

Исследование проводят в слабо освещенной комнате. Яркий световой пучок направляют по очереди на каждый глаз. Ребенок должен в течение всего времени исследования смотреть вдаль. Сначала, на протяжении нескольких секунд, освещают лучший (или здоровый) глаз, а затем быстро переводят луч света на худший глаз. Если проводимость пупилломоторных волокон на втором глазу хуже, то оба зрачка расширятся, независимо от наличия светового стимула. Афферентное расстройство содружественной реакции зрачка - чувствительный тест даже у детей, положительный результат при этом исследовании не редкость даже при нормальной остроте зрения и сохранном цветовом зрении, в частности при компрессионных расстройствах.

Повреждения всего зрительного тракта могут сочетаться с легким контрлатеральным афферентным расстройством содружественной реакции зрачка, редко выявляемым на практике. Заболевания хиазмы не сопровождаются симптомом Маркуса Гунна.

Нарушения взаимосвязи между реакциями зрачка на свет и на аккомодационный рефлекс
Когда зрачковая реакция лучше выражена на аккомодационный рефлекс, чем на свет, речь идет о нарушении взаимосвязи между этими состояниями. Для того чтобы удостовериться в наличии этого расстройства, необходим яркий свет. По-видимому, нарушение возникает в результате повреждения пупилломоторных волокон в спинном мозге, на участке локализованном между местом их ответвлением от зрительного пути, но до их соединения с волокнами аккомодационного рефлекса в ядрах Эдингера-Вестфаля (Edinger-West- phal).

Симптом Аргайла Робертсона (Argyll Robertson)
Зрачок маленького диаметра, неправильной формы, аккомодационный рефлекс более живой, чем реакция зрачка на свет. Расширение зрачка замедлено по сравнению с нормой. При осмотре на щелевой лампе часто выявляется атрофия радужки. Патология обычно наблюдается у взрослых при третичном сифилисе, но может встречаться у детей и подростков на фоне врожденного сифилиса. Есть сообщения о возможности проявления псевдосимптома Аргайла-Робертсона у больных диабетом после достижения 20-летнего возраста. Зрачок при этом сохраняет обычный диаметр.

Синдром Сильвиева водопровода
Компрессия дорсальной части среднего мозга растущей опухолью (пинеаломой, эпиндимомой, трилатеральной ретинобластомой, грануломой) может вызвать нарушение взаимосвязи аккомодационного рефлекса с реакцией зрачка на свет. В таких случаях зрачок в состоянии покоя имеет увеличенный диаметр.

Сопутствующие симптомы включают парез вертикального взора, ретракцию век, расстройство аккомодации, конвергенционно-ретракционный нистагм и косоглазие на фоне паралича конвергенции.

Сегментарные реакции зрачка
В некоторых обстоятельствах один из сегментов сфинктера радужки начинает реагировать более интенсивно, чем другие. Это явление встречается при следующих состояниях.

Синдром Эйди (Adie) (тонический зрачковый синдром)
Синдром иногда проявляется у детей, но чаше возникает в старшем возрасте, особенно у молодых женщин. Обычно расстройство имеет односторонний характер, хотя иногда наблюдают и двустороннюю патологию. На пораженном глазу при остром процессе зрачок имеет несколько больший диаметр, чем на здоровом глазу, а в темноте расширяется медленнее.

Может присутствовать сегментарный паралич зрачкового сфинктера с замедленной и волнообразной реакцией зрачка на свет. Сочетается с расстройством аккомодации, более выраженным в острой фазе заболевания, но постепенно, через 1-2 года, исчезающим. При гинерметропической рефракции необходимо учитывать возможность появления анизометропической амблиопии.

Другие симптомы, сочетающиеся с синдромом тонического зрачка

снижение чувствительности роговицы на пораженном глазу;
сниженные рефлексы конечностей.

Денервациониая гиперчувствительность при этом синдроме может быть продемонстрирована сохранной реакцией зрачка при инсталляции таких слабых растворов, как 0,1% раствор пилокарпина и 2,5% раствор метахолина. Предполагаемой причиной повреждения выступает поражение цилиарного ганглия нейротрофическими вирусами. У детей замечена связь заболевания с ветряной оспой (рис. 22.2).

Синдром тонического зрачка при другой патологии
Существуют разнообразные причины повреждения цилиарного ганглия и возникновения близкого к синдрому Эйди состояния:

опухоли орбиты;
сифилис;
диабет;
синдром Гийена-Барре (Guilliain-Barre);
синдром Миллера-Фишера (Miller-Fischer);
паидисаутономия;
наследственная сенсорная нейропатия:
болезнь Шарко-Мари-Тута (Charcot-Marie- Tooth);
отравление трилеиом;
паранеопластическая болезнь с вегетативной нейропатией и хронической рецидивирующей полинейропатией.

Парез III пары черепно-мозговых нервов (рис. 22.3)

При полном парезе III пары черепно-мозговых нервов зрачковые реакции отсутствуют, но в случаях частичного пареза может сохраняться замедленная, волнообразная зрачковая реакция. Возможно искажение регенераторного процесса (рис. 22.4).

Корэктопия вследствие поражения среднего мозга
Повреждение волокон III черепно-мозгового нерва, особенно в пределах среднего мозга, обусловливает появление волнообразной реакции зрачка и изменение его локализации со смещением зрачка вверх или медиально.

Эпизодическая зрачковая дисфункция («прыгающий» зрачок)
Проявляется эпизодическим мидриазим, продолжающимся от нескольких минут до нескольких недель и, как правило, сопровождается затуманиванием зрения и головными болями.

Имеются сообщения о возможности изменения формы зрачка на фоне спазмов дилятатора радужки у молодых здоровых людей. Зрачок на несколько минут может вытянуться в каком-нибудь одном направлении, принимая очертания головастика. Расстройство обусловлено совокупностью причин, что и порождает возникновение категории больных с «прыгающим» зрачком.

Парадоксальная реакция зрачка
Необычный феномен, при котором размер зрачка на свету больше, чем в темноте. Впервые это состояние было описано как патогномоничное врожденной стационарной ночной слепоте. Позже появились сообщения о связи этого расстройства с патологией колбочкового аппарата сетчатки, амаврозом Лебера, доминантной атрофией зрительного нерва и даже с амблиопией. Наличие парадоксальной зрачковой реакции у маленьких детей с нистагмом является показанием к исследованию электроретинограммы.

Синдром Горнера
Синдром Горнера представляет собой нарушение симпатической иннервации глазного яблока. В симптомокомплекс синдрома входят: Миоз. Реакция зрачка на свет и аккомодационный рефлекс не изменены. Расширение зрачка в темноте замедлено или отсутствует.
Птоз. Как правило, встречается птоз верхнего века 1-2 мм, сопровождающийся подъемом нижнего века на 1 мм. Сужение глазной щели создает впечатление наличия энофтальма. Гетерохромия.

В некоторых случаях врожденного синдрома Горнера встречается более светлая окраска радужки на пораженной стороне. Однако данный симптом нельзя расценивать как патогиомоничный для врожденного синдрома Горнера. Описаны случаи гетеро хромии и у больных с приобретенным рас стройством (рис. 22.5).

Отсутствие потоотделения. Преганглионарное расстройство, связанное с повреждением нейронов первого и второго порядка. Нарушается процесс потоотделения на иненлатеральной стороне лица, вызывая приливы крови к лицу, конъюнктивальную инъекцию и затруднение носового дыхания.

Для подтверждения синдрома Горнера проводят фармакологические пробы с применением следующих препаратов:

Кокаин - при синдроме Горнера неспособен расширить зрачок.
Гидрокснамфетамин - при повреждении нейронов первого и второго порядка способствует расширению зрачка, но неэффективен при постганглионарном расстройстве.
Адреналин 0,1% - не может полноценно расширить зрачок, но оказывает действие при постганглионарном синдроме Горнера с депривационной гиперчувствительностью.

Синдром Горнера бывает врожденным и приобретенным. Врожденный синдром Горнера подразделяют па три типа.

Родовая травма внутренней сонной артерии и ее симпатического нервного сплетения. В анамнезе, как правило, присутствует применение щипцов в родах. У этих детей наблюдается постганглнонарный синдром Горнера.
Родовая или хирургическая травма преганглионарного симпатического пути. В эту группу входят больные с повреждением плечевого сплетения, известным под названием парез Кламке.
Больные с проявлениями синдрома Горнера и отсутствием родовой травмы в анамнезе, но с клинической симптоматикой повреждений области периферического и/или верхнего шейного ганглия. Для этих больных патогиомонично ипсилатеральное отсутствие потоотделения.

Приобретенный синдром Горнера характеризуется аналогичной локализацией повреждений симпатического проводящего пути.

Включает:

Центральные повреждения. Встречаются при травме ствола мозга, опухолях, пороках развития сосудистой системы, инфарктах, кровоизлияниях, енрингомегалии и у коматозных больных.
Прегаиглионарные повреждения. Наблюдаются при травмах шеи, непробластоме и других опухолях области шеи.
Повреждения постганлионарного нейрона верхнего шейного ганглия. Возникают при патологии кавернозного синуса, нейробластоме и травме.

Синдром Горнера у детей в большинстве случаев имеет врожденную природу. Однако есть сообщения о наличии опухолей у детей с врожденным синдромом Горнера. Поэтому в некоторых случаях врожденного синдрома Горнера, как и при приобретенном синдроме, рекомендовано проведение рентгенограммы грудной клетки, томограммы головы и шеи и 24-часового катехоламннового теста на наличие пейробластомы (рис. 22.6).

Расстройства парасимпатической иннервации
В большинстве случаев периферической дисфункции III пары черепно-мозговых нервов сопутствуют нарушения функции наружных глаз- пых мышц и век. В результате пареза III пары черепно-мозговых нервов может возникнуть изолированная внутренняя офтальмоплегия. Распространенной причиной этого расстройства является избирательная компрессия пупилломоторных волокон, расположенных по периферии нерва.

Фармакологические препараты

На размер и реакцию зрачка оказывают влияние многочисленные фармакологические средства. Эти препараты назначают как в виде инсталляций, так и для общего применения.

Препараты, расширяющие зрачок
Парасимпатолитики
Эти препараты расширяют зрачок и вызывают циклоплегию. Их применение может осложниться расстройством дыхания у детей с врожденной гиповентиляцией центрального происхождения или припадками при мозговых расстройствах.

Наиболее часто используют:

атропин 0,5-1,0%;
гоматропин 2%;
циклопентолат 0,5-1%;
тропикамид 1%;
гиосцин 0,5%.

Симпатомиметики
Вызывают мягкое расширение зрачка, не влияя на аккомодацию. У новорожденных эти препараты надо использовать с огромной осторожностью и в низком разведении, так как они влияют на кровяное давление и частоту пульса.

К этим препаратам относят:

адреналин 0,1-1,0%;
фенилэфрин 2,5-10%.

Препараты, суживающие зрачок
Холинэргетики
Чаще всего для сужения зрачка при лечении глаукомы применяют 1-4% пилокарпин. Однако препарат малоэффективен в случае инфантильной глаукомы.

Антихолинэстеразные препараты
Эти препараты применяют для лечения глаукомы и аккомодационного косоглазия.

К ним относят:

фосфолина иодид (Экотиопат) 0,03-0,125%;
эзерин 0,5%;
изофлюоропат 0,025%.

Симпатолитики
Включают:

гуанитидин (Исмелин) 5% - иногда используют для лечения ретракции век при гипертиреозе;
тимоксамин 1%.

Препараты общего действия
Атропин, скополамин и бензтропин расширяют зрачок и вызывают паралич аккомодации при адекватной дозировке. Хорошо известно, что семена дурмана, ягоды белладонны и белены вызывают серьезные отравления с летальными исходами. Мидриаз при инстилляциях атропина и атропиноподобных веществ не нейтрализуется закапыванием 1% пилокарпина, но может вызвать общее отравление.

Некоторые антигистаминные препараты и антидепрессанты вызывают мидриаз.

Героин, морфин и другие опиаты, марихуана и некоторые другие психотропные препараты вызывают двустороннее сужение зрачка.

Патология аккомодационного рефлекса

Врожденное отсутствие
В некоторых случаях расстройство аккомодационного рефлекса присутствует с рождения. При этом, помимо отсутствия аккомодации и ослабленной конвергенции, выявляют отсутствие сужения зрачка при стимуле к аккомодации, хотя реакция зрачка на свет сохраняется. Причина расстройства неизвестна, однако существуют предположения о его периферическом происхождении и связи с патологией цилиарного тела или хрусталика.

Приобретенные расстройства
Синдром Сильеиееа водопровода (Парино)
Грубые изменения аккомодации у недоношенных - один из симптомов опухолей, возникающих в среднем мозге и сопровождающихся такими классическими проявлениями, как конвергенционно-ретракционный нистагм, расстройства вертикального взора, ретракция век, нарушения конвергенции, патологические изменения реакции зрачка на свет и аккомодацию.

Общие заболевания
Ботулизм, дифтерия, диабет, травма головы и шеи могут стать причиной расстройства аккомодации, как изолированного, так и сочетающегося с нарушениями движений глазного яблока и конвергенции. Есть сообщения о нарушениях аккомодации при болезни Вильсона.

Заболевания глаза
Дефекты аккомадации наблюдаются у детей с тяжелыми иридоциклитами, дислокацией хрусталика, большими колобомами, буфтальмом, миопией высокой степени и травмой глаза, включая хирургию отслойки сетчатки.

Другие неврологические причины
Нарушения аккомодации часто сопутствуют тоническому зрачку при синдроме Эйди и параличу III пары черепно-мозговых нервов.

Фармакологические препараты
См. выше.

Психогенные факторы
У подростков могут возникать трудности с чтением без каких-либо органических причин. Правильный подход к ребенку помогает добиться нормального аккомодационного ответа.

Аккомодация у школьников
Хотя у здоровых детей область аккомодации не изменена, в ряде случаев у школьников может появиться патологически низкая амплитуда. Неизвестно, существует ли статистическая связь между низкой амплитудой аккомодации и неспособностью к обучению.

Спазм аккомодации
Спазм аккомодации заключается в эпизодическом сочетании аккомодационной псевдомиопии, ослабления конвергенции и сужения зрачков. Больные предъявляют астенопические жалобы, включающие затуманивание зрения, двоение и боль в глазах. Расстройство может быть вызвано гиперкоррекцией миопических больных, но в большинстве случаев органической патологии не обнаруживается. По-видимому, феномен имеет психогенный характер.

Однако в некоторых случаях спазм аккомодации сопровождает такие серьезные заболевания, как:

нейросифилис;
миастению gravis;
рассеянный склероз;
энцефалит.

Анизокория

Анизокория (различный диаметр зрачков) часто встречается в детском возрасте и вызывает необоснованные волнения. В большинстве случаев явление имеет физиологическую природу.

Физиологическая анизокория
Нередко наблюдается у здоровых людей. Различие в размере зрачков, находящихся в состоянии покоя, редко превышает 1 мм. Различие в размере сохраняется как на свету, так и в темноте. Этот симптом важен при дифференциальном диагнозе с синдромом Горнера или парасимпатическим нарушением.

Если у больного синдром Горнера, различие в размере зрачков будет максимальным в темноте. При расстройстве парасимпатической иннервации разница в размере зрачков наиболее выражена на ярком свету. И, наконец, при физиологической анизокории различие между диаметрами зрачков сохраняется неизменным независимо от интенсивности освещения.

Отвечает Анна Бабкина, медицинский оптик

Обычно зрачки у людей круглые, но при искажении радужной оболочки глаз приобретают угловатую форму. Называется это явление колобомой.

Чаще всего необычную форму имеет лишь один зрачок, второй остается нормальным, круглым. Но бывает и двухсторонний эффект. Причем совершенно не обязательно, что зрачки будут иметь одинаковую, хоть и угловатую форму. Например, один вполне может быть треугольным, а второй - напоминать неправильный четырехугольник.

Чаще всего обладатели неправильной формы зрачков имеют их с рождения. Так «везет» примерно одному новорожденному из 10 000. Аномалия возникает из-за внутриутробных нарушений, в результате которых происходит неправильное закрытие зародышевой щели в глазном бокале. Обычно колобома «приходит» не одна и сочетается с заячьей губой, волчьей пастью или какими-то другими пороками развития, но иногда и не связана с ними.

Бывает, что форма зрачка меняется и в уже зрелом возрасте. Например, после травмы глаза или в результате осложнения после операции. Так, колобома иногда появляется в результате лечения глаукомы.

Сама по себе аномалия не опасна. Просто из-за того, что площадь зрачка увеличивается, увеличивается и поток поступающего на сетчатку света. Чтобы ограничить его, рекомендуется носить затемненные контактные линзы, прозрачные в центре. Можно также обзавестись перфорационными очками, но их разрешается носить не более двух часов в день.

Если дефект небольшой и отличившийся глаз видит нормально, колобому можно не лечить. Однако она часто сочетается с другими заболеваниями глаз, и все вместе они приводят к снижению остроты зрения. В таком случае отклонение корректируется с помощью операции.

Встречается колобома и у животных, чаще всего у кошек. Наиболее подвержены заболеванию персидские и сиамские кошки. Среди собак колобома бывает у басенджи, колли. Примечательно, что у животных она передается по наследству чаще, чем у людей. Поэтому хозяева стараются, чтобы их необычные питомцы не давали потомство.

Ранее мы рассказывали о том, бывают ли у людей разноцветные глаза и с чем это связано. А здесь мы писали, почему у коз и овец прямоугольные зрачки . А как видит мир собака? Что общего у орла и пчелы? И кому нужны «50 оттенков серого»? Предлагаем взглянуть. «Наш мир «не нашими» глазами» .

if (typeof(pr) == "undefined") { var pr = Math.floor(Math.random() * 4294967295) + 1; }
if (typeof(document.referrer) != "undefined") {
if (typeof(afReferrer) == "undefined") {
afReferrer = encodeURIComponent(document.referrer);
}
} else {
afReferrer = "";
}
var addate = new Date();
document.write("’);
// —>

Резюме

Развитие науки и техники привело к появлению современного оборудования и новейших технологий, помогающих достаточно быстро и точно установить глубину и объем поражения центральной нервной системы. Однако доступность и возможности этих технологий ограничены рядом объективных причин. Компьютерная и магнитно-резонансная томографии являются прерогативой госпитального этапа, причем многопрофильных больниц, в то время как диагностика поражения центральной нервной системы очень важна на догоспитальном этапе.

Простой электрический фонарик в руках современных отечественных врачей, включая невропатологов, — просто редкое явление, в отличие от западных специалистов.

Однако опыт корифеев медицины минувших столетий указывает на необходимость внимательного осмотра зрачков при обследовании больного для получения информации о состоянии нервной системы и других органов. Особое значение оценке состояния зрачков придается при диагностике ряда неврологических заболеваний.

Как известно, глаз, как орган зрения человека, состоит из глазного яблока, защитных частей (глазницы, век) и придатков глаза (слезного и двигательного аппаратов). Он снабжается чувствительными волокнами от первой ветви тройничного нерва. Симпатические волокна, иннервирующие мышцу, расширяющую зрачок, присоединяются к коротким цилиарным нервам по пути от узла к глазному яблоку. Они начинаются в цилиоспинальном узле, расположенном в боковом роге спинного мозга на уровне С8-Th1. Парасимпатические волокна глазодвигательного нерва отходят от ядра Якубовича — Эдингера — Вестфаля, которое лежит на дне сильвиева водопровода вблизи ядер глазодвигательного нерва. Симпатическая и парасимпатическая системы глаза тесно связаны c гипоталамической областью, где расположены симпатические и парасимпатические образования, и с корой головного мозга.

Внешний осмотр глаза позволяет на основании характерных признаков в сочетании с другими признаками поражения органов и систем установить диагноз, порой окончательный, не прибегая к услугам лаборатории и других вспомогательных служб. Это особенно важно на догоспитальном этапе.

Выключение импульсов, идущих по симпатическим волокнам, на любом уровне (от спинного мозга до глазного яблока) вызывает появление на стороне поражения триады симптомов — синдром Клода Бернара — Горнера:

1) сужение зрачка (миоз) вследствие паралича его дила-татора;

2) сужение глазной щели (птоз) в результате поражения тарсальной мышцы;

3) западение глазного яблока (энофтальм) вследствие пареза гладких мышечных волокон ретробульбарной клетчатки.

Иногда может наблюдаться депигментация радужной оболочки на стороне поражения (особенно у молодых лиц).

Этот синдром наиболее характерен для поражения симпатических путей на периферическом участке -(между цилиоспинальным центром и глазницей) и само-го центра. Наблюдается при сирингомиелии, опухолях шейно-грудного отдела позвоночника или спинного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, аневризме сонной артерии, травме позвоночника, плечевого сплетения или шейно-грудных корешков, а также при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, увеличенных шейных лимфоузлах, аномальных шейных ребрах, большом зобе, поражении органов средостения (опухоли, аневризма аорты, медиастенит, бронхоаденопатия), плевропульмональных процессах в верхушке легкого (опухоль — синдром Панкоста, туберкулез). Реже встречается при нарушении центрального влияния на цилиоспинальный центр со стороны гипоталамуса и ствола мозга. Синдром Клода Бернара — Горнера может быть частью синдрома Валенберга — Захарченко при нарушении кровообращения в бассейне задней нижней мозжечковой артерии и при очаговом одностороннем поражении ствола мозга (дорсолатеральный отдел продолговатого мозга), когда наряду с глазными симптомами имеют место другие клинические проявления этого синдрома (расстройство болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне, головокружение, нистагм, склонность к падению в сторону очага поражения, жгучая преходящая боль на одной стороне лица или тела и пр.). Энофтальм, птоз, миоз, вазомоторные расстройства, ангидроз или гипергидроз, паралич мускулатуры предплечья и мелких мышц ладони, нарушение чувствительности на внутренней поверхности предплечья в виде узкой полосы указывают на повреждение корешков VIII шейного и I грудного и нижних отделов плечевого сплетения (синдром Дежерин — Клюмпке).

Отсутствие реакции зрачка на свет, вялая конвергенция, нарушение перемещения взгляда в вертикальном направлении являются признаками поражения мозга в области четверохолмия (синдром Парино).

В случае раздражения симпатических волокон, направляющихся к глазному яблоку, возникает расширение зрачка (мидриаз), легкое расширение глазной щели и возможен экзофтальм (влияние гипоталамуса и ствола мозга).

Признаками смерти мозга, наряду с другими, являются билатеральное отсутствие реакции зрачков на свет, корнеального рефлекса, окуловестибулярного рефлекса, околоцефалического («глаза куклы») рефлекса. Однако следует помнить, что отсутствие реакции зрачков на свет может быть следствием аномалий и заболеваний, а также после введения миорелаксантов, атропина, скополамина, опиатов, а поражение 1-й ветви тройничного нерва может вы-звать не только угнетение, но и полное угасание корнеального рефлекса.

Важное значение в диагностике имеет диаметр зрачков. В норме диаметр зрачка колеблется от 3 до 8 мм, допускается физиологическая анизокория до 0,8 мм. Повышение активности симпатической иннервации вызывает расширение зрачков, в то время как их сужение свидетельствует о повышении активности парасимпатической иннервации. Зрачок никогда не бывает абсолютно спокойным. Его постоянные движения зависят от многочисленных внешних и внутренних раздражителей. Умеренный дневной свет, состояние повышенной активности, эмоциональное напряжение, страх вызывают расширение зрачка. Во время сна или состояния покоя, подавленности или усталости зрачки суживаются. Можно предположить, что глаз в какой-то мере отражает энергетический и эмоциональный потенциал человека: широкие зрачки указывают на высокий уровень такового, узкие — на низкий.

В норме зрачок суживается и расширяется под влиянием различных факторов. Расширение зрачков при глубоком вдохе и сужение их при выдохе указывают на лабильность вегетативной нервной системы (симптом Сомаги). При сильном зажмуривании глаз и при последующем их открытии наступает сильное сужение зрачков, а затем их расширение вследствие напряжения круговых мышц глаз, что является физиологическим рефлексом (симптом Вестфаля — Пильца). Сужение зрачков, как физиологическая реакция, происходит: а) при действии на глаза светового раздражителя; б) при аккомодации и конвергенции.

Как известно, различают прямую и содружественную реакцию на световой раздражитель. Под прямой реакцией подразумевают сужение зрачка под действием светового раздражителя, под содружественной — сужение зрачка не-освещенного глаза при освещении зрачка другого глаза. Сужение зрачка при конвергенции и аккомодации происходит вследствие связи ядра сфинктера с ядром аккомодации и конвергенции. Отсутствие реакции зрачка на свет, при сохраненной аккомодации и конвергенции, является признаком позднего нейросифилиса (синдром Аргайла Робертсона). Вяло реагирующий зрачок может быть следствием генетически обусловленной селективной дегенерации ганглиев задних корешков спинного мозга и цилиарных ганглиев, сопровождается при этом снижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов (синдром Эди).

Различают две формы миоза: так называемый миоз раздражения (спастический миоз), возникающий вследствие возбуждения парасимпатической нервной системы (обу-словлен спазмом сфинктера), и паралитический, являющийся следствием паралича симпатической нервной системы (обусловлен параличом дилататора). В первом случае частично выпадают физиологические реакции, и прежде всего реакция зрачков на свет. Ваготония и состояние раздражения ЦНС наблюдаются при глубоком наркозе, заболеваниях головного мозга, различных интоксикациях. Резко выраженный односторонний миоз требует крайней настороженности и может быть начальной стадией вклинения ствола мозга в вырезку намета. В этом случае миоз через короткий период времени сменяется мидриазом на стороне вклинения с последующим угасанием фотореакции.

Двустороннее сужение зрачков наблюдается при быстро нарастающем тромбозе основной артерии мозга, при сдавлении ствола спонтанным кровоизлиянием или травматической гематомой. При заболеваниях головного мозга, таких как эпидемический энцефалит, постэнцефалитический паркинсонизм, миоз часто сочетается с неподвижностью зрачка. У больных с апикальным туберкулезом может развиться паралич блуждающего нерва и шейных симпатических волокон, что проявляется сужением зрачка на стороне поражения, иногда до развития синдрома Клода Бернара — Горнера, могут развиться парез или паралич гортани и голосовых связок (синдром Сержана).

Выраженный двусторонний миоз — признак непо-средственного поражения нижних отделов среднего мозга или вторичной компрессии ствола мозга вследствие повышения внутричерепного давления. Он также может развиться под влиянием сильнодействующих медикаментов и ядов — опиаты (морфин, опий, промедол), М-холиномиме-тики (пилокарпин, ацеклидин мускарин и др.), Н-холино-ми-ме-тики (никотин, анабазин, лобелин, цититон и др.), антихо-линэстеразные (физостигмин, галантамин, оксазил, фосфакол, прозерин и др.), группа фенотиазинов (аминазин, дипразин, левомепромазин, трифтазин и др.), барбитураты, фосфорорганические соединения и др.

Сужение зрачков характерно для отдельных видов ком — уремической, диабетической, панкреатической, нарко-тической, алиментарно-дистрофической (табл. 1).

Подобным образом различают две формы мидриаза — раздражения и паралитический. Мидриаз раздражения (спастический) развивается вследствие возбуждения симпатической нервной системы. Может быть как односторонним, так и двусторонним. Односторонний мидриаз, как физиологический рефлекс, нередко наблюдается при боковой фиксации отведенного глаза (симптом Турнея). В отдельных случаях спазм мышцы, расширяющей зрачок, может быть настолько сильным, что не наступает физиологической реакции сужения зрачка в ответ на световой раздражитель. Мидриаз, экзофтальм, широкая глазная щель, нарастание внутриглазного давления, сужение сосудов оболочки и сетчатки глаза являются следствием раздражения симпатического нерва (синдром Пти). Мидриаз раздражения встречается при страхе, боли, возбуждении и истерии у больных с вегетодистонией.

Патология отдельных симпатических нервных центров и путей в шейном отделе спинного мозга, а также в головном мозге наиболее отчетливо проявляется в изменении размера зрачка. При болезнях внутренних органов эти изменения выражены гораздо слабее. Тем не менее расширение зрачка на стороне поражения органов брюшной полости принимается во внимание при диагностике ряда соматических заболеваний (симптом Салмона — при разрыве маточной трубы во время внематочной беременности, симптом Московского — при остром аппендиците и остром холецистите, симптом Парро — Робертсона — при надавливании на больное место происходит расширение зрачков — симптом, исключающий симуляцию). Спастический мидриаз наблюдается при остром панкреатите, плеврите, язвенной болезни (так называемый висцеро-рефлекторный мидриаз), при аневризме аорты («пульсирующий зрачок»). Умеренно выраженный мидриаз встречается при бронхиальной астме, гельминтозах. Сочетание мидриаза, тахикардии и запоров как комплекс симпатико-тонических симптомов встречается при маниакально-депрессивном психозе (триада Протопопова). Выраженный мидриаз с отсутствием реакции на свет может наступить при эпилептическом припадке в отличие от истерического припадка, при котором реакция зрачков на свет сохранена. Если гемианопсия сопровождается мидриазом на противоположной стороне, это говорит о поражении зрительного тракта (симптом Бера). Мидриаз — поздний симптом при менингите, признак повышения внутричерепного давления (односторонний на стороне поражения), последствия травмы, воспаления или опухоли. Если мидриаз возникает при раздражении кожи шеи (порой достаточно щипка), то он является признаком менингита (симптом Парро).

Односторонний выраженный мидриаз с утратой фотореакции, расстройством аккомодации при нарастающем угнетении сознания, нестабильной гемодинамике и дыхательных расстройствах указывает на поражение парасимпатических ядер (Якубовича — Эдингера — Вестфаля и Перлиа) и их волокон и является признаком прогрессирующей компрессии ствола мозга с повреждением глазодвигательного нерва на стороне поражения. Двусторонний мидриаз развивается под влиянием ядов и медикаментов различных групп: М-холинолитики (группа атропина — красавка, дурман, белена, скополамин, платифиллин и др.), Н-холинолитики (бензогексоний, пентамин, гигроний, пахикарпин и др.), адреномиметики (адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин, нафтизин, изадрин, алупент и др.), адреноблокирующие (эрготамин, эргометрин, группа эрготоксина, препараты спорыньи, a- и b-адреноблокаторы), кокаин, антигистаминные (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин), этиловый и метиловый спирты, мускаридин, окись углерода (последняя стадия). При ботулизме мидриаз сочетается с диплопией, птозом, амблиопией. Его появление характерно для некоторых видов ком — тиреотоксической, эпилептической, печеночной, эклампсической, гипохлоремической, алкогольной.

Изменения зрачков при различных видах ком и под воздействием медикаментов и ядов представлены в табл. 1.

При симпатоадреналовом кризе иногда наряду с симметричным мидриазом отмечается одно- или двусторонний экзофтальм. Приступ мигрени, ее офтальмоплегический вариант сопровождается различными глазодвигательными расстройствами — диплопия, птоз и мидриаз на стороне боли. Расширение зрачков при глубоком наркозе является признаком угнетения парасимпатической нервной системы с опасностью асфиксии. В процессе угасания жизни зрачки максимально расширяются. По мнению невропатолога академика Н.К. Боголепова и реаниматолога академика В.А. Неговского, расширение зрачков является кардинальным признаком летального исхода. Поэтому любой агонизирующий больной при отсутствии сердцебие-ния и дыхания, но с узкими зрачками, по их мнению, не может считаться безнадежным и требует интенсивной реанимации. Это утверждение не может относиться к детям раннего возраста, у которых, по необъяснимым причинам, зрачки после смерти остаются узкими.

Важное диагностическое значение имеет анизокория — неравномерность размера зрачков. Если в норме (по -данным литературы) анизокория у здоровых людей встречается у 15-19 из 100, то у больных неврологического профиля — у 50-90 из 100 обследуемых. Она может быть вследствие миоза при описанном выше синдроме Клода Бернара — Горнера, при прямом синдроме Аргайла Робертсона (см. ниже). Анизокория вследствие мидриаза присутствует при синдроме Кеннеди — Уортиса — парезе мышцы, суживающей зрачок из-за выпадения функции парасимпатического ядра Якубовича или парасимпатических волокон глазодвигательного нерва при сдавлении ножек мозга или глазодвигательного нерва опухолью, гематомой, аневризмой, нарушением мозгового кровообращения в стволе мозга, при офтальмо-плегической форме мигрени, при специфических и неспецифических базальных арахноидитах. Анизокория вследствие мидриаза характерна для синдрома Эди (см. выше), для синдрома «обратный» Клода Бернара — Горнера, синдрома Пти, синдрома Горнера — Навалихина — Ковалевского, встречающегося при тиреотоксикозе, и --тех же причинах, что и синдром Клода Бернара — Горнера в начальной стадии. Широкий зрачок в начальном периоде заболевания располагается на стороне очагового процесса (гематомы). При длительно существующем патологическом процессе можно наблюдать обратное явление: зрачок расширяется на противоположной очагу стороне, в то время как на больной стороне он становится более узким. Об этом особенно важно помнить при диагностике больных с тяжелыми травмами черепа. Широкий зрачок в начале заболевания указывает на местонахождение эпи- или субдуральной гематомы, тяжелого кровоизлияния в мозг, нередко приводящих к смертельному исходу. Анизокорию с миозом можно наблюдать при диабете, акромегалии, болезни Иценко — Кушинга, узелковом периартериите.

Неподвижность зрачка может быть амавротической (абсолютная или паралитическая) и рефлекторной. Первый вариант наблюдается при слепоте. При этом в больном глазу отсутствует прямая реакция на свет, а в здоровом — сочувственная. Прямая реакция на свет в здоровом глазу и сочувственная реакция в больном глазу обычно сохранены. При этом реакция на конвергенцию проявляется в обоих глазах. Абсолютная неподвижность зрачка развивается при параличе глазодвигательного нерва и может быть вызвана искусственно введением в глаз атропина. Рефлекторная неподвижность зрачка, то есть потеря прямой и сочувственной реакции на свет с сохранением реакции на конвергенцию (синдром Аргайла Робертсона) в обоих глазах указывает на наличие у больного позднего нейросифилиса (спинной сухотки) вследствие распространения процесса на нервные волокна, передающие рефлекс со зрительного нерва на ядро глазодвигательного нерва. Обратный симптом Аргайла Робертсона (отсутствие реакции зрачков на аккомодацию и конвергенцию при сохраненной реакции на свет) является признаком эпидемического энцефалита. Возможно развитие токсического амавроза при отравлении метиловым спиртом и хинином.

Важную диагностическую информацию может дать деформация зрачка. Эта задача упрощается при грубых, явно выраженных проявлениях, поскольку для более подробного изучения зрачка, радужной оболочки, глазного дна, внутриглазного давления необходимы определенные условия, аппаратура, медикаментозное обеспечение и навыки. Тем не менее необходимо помнить, что для ряда заболеваний нервной системы характерна деформация зрачка. Изменения конфигурации зрачков бывают различными. По мнению некоторых авторов, овально-вертикальная форма обоих зрачков отражает существующую угрозу циркуляторно-церебральных нарушений. Кроме того, овальная форма зрачков указывает на наследственную или приобретенную предрасположенность к апоплексическим состояниям и даже может являться признаком угрозы внезапной смерти. Овально-горизонтальная форма зрачков указывает на недостаточное кровоснабжение мозга и может быть симптомом, предшествующим инсульту. Овально-диагональная деформация зрачков трактуется как признак гемиплегии, локализующейся на той стороне, куда наклонены верхушки деформированных зрачков. Расходящиеся верхушки овально-диагонально деформированных зрачков могут указывать на возможное крово-излияние в мозг.

Вышепредставленные изменения зрачков, по мнению авторов статьи, являются необходимыми для практических врачей различных специальностей и имеют важное диагностическое значение. Первичный осмотр больного на догоспитальном этапе, оценка его состояния, состояние витальных функций организма, неврологический статус, правильная постановка диагноза и своевременная и адекватная медикаментозная помощь гарантируют снижение смертности и инвалидизации. Для до-стижения этой цели хороши все средства, в том числе и методы визуальной диагностики.

Список литературы

1. Антонов И.П., Лупьян Я.А. Справочник по диагностике и прогнозированию нервных болезней в таблицах и перечнях. — Минск: Беларусь, 1986. — 287 с.

2. Бадалян Л.О. Детская неврология. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 576 с.

3. Иридодиагностика и ее значение для фитотерапии / Кривенко В.В., Потебня Г.П. — Киев: Наук. думка, 1988. — 112 с.

4. Лазовскис И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1981. — 512 с.

5. Лечение острых отравлений / Тараховский М.Л., Каган Ю.С., Мизюкова И.Г. и др./ Под ред. М.Л. Тараховского. — 2-е изд., перераб. доп. — Киев: Здоров’я, 1982. — 232 с.

6. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 432 с.

7. Нейротравматология. Справочник / Под редакцией академика РАМН А.Н. Коновалова, профессора Л.Б. Лихтермана, профессора А.А. Потапова. — М.: Вазар-Ферро, 1994. — 415 с.

8. Неотложная помощь в клинике нервных болезней / Волошин П.В., Шогам И.И., Тайцлин В.И. и др. / Под ред. П.В. Волошина. — К.: Здоров’я, 1987. — 216 с.

9. Триумфов А.В. Топическая диагоностика заболеваний нервной системы. — Л.: Медицина, 1974. — 275 с.

10. Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная врачебная помощь: Справочник. — Изд. второе, перераб. и доп. — СПб.: Специальная Литература, 1999. — 216 с.