Ожоги: реанимация и интенсивная терапия на ранних этапах. Лечение ожогов у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Термические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T31), Термический ожог головы и шеи первой степени (T20.1), Термический ожог запястья и кисти первой степени (T23.1), Термический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.1), Термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, исключая запястье и кисть, первой степени (T22.1), Термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.1), Термический ожог туловища первой степени (T21.1), Химические ожоги, классифицированные в зависимости от площади пораженной поверхности тела (T32), Химический ожог головы и шеи первой степени (T20.5), Химический ожог запястья и кисти первой степени (T23.5), Химический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени (T25.5), Химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности, за исключением запястья и кисти, первой степени (T22.5), Химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности, исключая голеностопный сустав и стопу, первой степени (T24.5), Химический ожог туловища первой степени (T21.5)

Комбустиология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «09» июня 2016 года
Протокол № 4

Ожоги -

повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.

В процессе развития ожоговой болезни выделяют 4 основных периода (стадии) ее течения:
· ожоговый шок,
· ожоговая токсемия,
· септикотоксемия,
· реконвалесценция.

Дата разработки протокола: 2016 год

Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, общие хирурги и травматологи стационаров и поликлиник, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация [ 2]

1. По виду травмирующего агента
1) термические (пламя, пар, горячие и горящие жидкости, контакт с горячими предметами)
2) электрические (ток высокого и низкого напряжения, разряд молнии)
3) химические (промышленные химические вещества, химикаты домашнего употребления)
4) радиационные или лучевые (солнечные, поражение от радиоактивного источника)

2. По глубине поражения:
1) Поверхностные:



2) Глубокие:

3. По фактору воздействия внешней среды:
1) физические
2) химические

4. По месту расположения:
1) местные
2) отдаленные (ингаляционные)

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран.

Анамнез:

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «синдром бледного пятна»).

Лабораторные исследования: нет необходимости

нет необходимости

Диагностический алгоритм: смотрите ниже на этапе стационарной помощи.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы: на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;

Анамнез: выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, возраст, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.

Физикальное обследование: оценить общее состояние (сознание, цвет интактных кожных покровов, состояние дыхания и сердечной деятельности, АД, ЧСС, ЧД, наличие озноба, мышечной дрожи, тошноты, рвоты, копоти на лице и слизистой оболочке полости носа и рта, «симптом бледного пятна»).

Лабораторные исследования:
Бакпосев из раны для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
. ЭКГ при электротравме, поражении молнией.

Диагностический алгоритм

2) Метод «ладони» - площадь ладони обожженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.

3) Оценка глубины ожога:

А) поверхностные:
I степени - гиперемия и отек кожи;
II степени - некроз эпидермиса, пузыри;
IIIA степени - некроз кожи с сохранением сосочкового слоя и придатков кожи;

Б) глубокие:
IIIБ степени - некроз всех слоев кожи;
IY степени - некроз кожи и глубоких тканей;

При формулировании диагноза необходимо отразить ряд особенностей травмы:
1) вид ожога (термический, химический, электрический, радиационный),
2) локализацию,
3) степень,
4) общую площадь,
5) площадь глубокого поражения.

Площадь и глубина поражения записываются в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога.

Пример диагноза: Термический ожог (кипятком, паром, пламенем, контактный) 28% ПТ (ШБ - IV=12%) / I-II-III АБ-IV степени спины, ягодиц, левой нижней конечности. Ожоговый шок тяжелой степени.
Для большей наглядности в историю болезни вкладывают скицу (схему), на которой графически с помощью условных обозначений регистрируют площадь, глубину и локализацию ожога, при этом поверхностные ожоги (I-IIст.) закрашивают красным цветом, III АБ ст. - синим и красным цветом, IV ст. - синим цветом.

Прогностические индексы тяжести термической травмы.

Индекс Франка . При расчёте этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной условной единице (у.е.) в случае поверхностного и трём у.е. в случае глубокого ожога:
— прогноз благоприятный — менее 30 у.е;
— прогноз относительно благоприятный — 30-60 у.е;
— прогноз сомнительный — 61-90 у.е;
— прогноз неблагоприятный — более 90 у.е.
Расчет: % поверхности ожога + % глубина ожога х 3.

Таблица 1 Диагностические критерии ожогового шока

Признаки	Шок I степени (легкий)	Шок II степени (тяжелый)	Шок III степени (крайне тяжелый)
1. Нарушение поведения или сознания	Возбуждение	Чередование возбуждения и оглушения	Оглушение-сопор-кома
2. Изменения гемодинамики а) ЧСС б) АД В) ЦВД г) микроциркуляция	>нормы на 10% Норма или повышено + мраморность	>нормы на 20% Норма 0 спазм	>нормы на 30-50% 30-50% - акроцианоз
3. Дизурические расстройства	Умеренная олигурия	олигурия	Выраженная олигурия или анурия
4.Гемоконцентрация	Гематокрит до 43%	Гематокрит до 50%	Гематокрит выше 50%
5. Метаболические расстройства (ацидоз)	ВЕ 0= -5 ммоль/л	ВЕ -5= -10ммоль/л	ВЕ< -10 ммоль/л
6. расстройства функции ЖКТ а) Рвота б) Кровотечения из ЖКТ			Более 3 раз

Перечень основных диагностических мероприятий:

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные :
· биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, остаточный азот, глюкоза)- для верификации СПОН и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды) - для оценки водно-электролитного баланса и обследование перед оперативным вмешательством(УД А);
· коагулограмма (ПВ, ТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, МНО, D-димер, ПДФ) - с целью диагностики коагулопатий и ДВС синдрома и обследование перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения (УД А) ;
· кровь на стерильность, кровь на гемокультуру- для верификации возбудителя (УД А);
· показатели кислотно-основного состояния крови (рН, ВЕ, НСО3, лактат)- для оценки уровня гипоксии (УД А);
· определение газов крови (РаCO2, РаO2, РvCO2, РvO2, ScvO2, SvO2) - для оценки уровня гипоксии (УД А);
· ПЦР из раны на MRSA- диагностика при подозрении на госпитальный штамм стафилококка (УД С);
· определение суточных потерь мочевины с мочой- для определения потерь суточного азота и расчета азотистого баланса, при отрицательной динамики веса и клиники синдрома гиперкатаболизма (УД В);
· определение прокальцитонина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
· определение пресепсина в сыворотки крови - для диагностики сепсиса (УД А);
· тромбоэластография- для более детальной оценки нарушения гемостаза(УД В);
· Иммунограмма- для оценки иммунного статуса (УД В);
· Определение осмолярности крови и мочи - для контроля осмолярности крови и мочи (УД А);

Инструментальные:
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А) ;
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости, НСГ (детям до 1 года) - для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· осмотр глазного дна- для оценки состояния сосудистых нарушений и отека мозга, а также наличия ожогов глаз (УД С);
· измерение ЦВД, при наличие центральной вены и нестабильной гемодинамики для оценки ОЦК (УД С) ;
· ЭхоКГ для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (УД А));
· мониторы с возможностью инвазивного и неинвазивного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда (допплер, PiCCO)- при острой сердечной недостаточности и шоке 2-3 ст при нестабильном состоянии (УД В)) ;
· непрямая калориметрия, показана больным в ОАРИТ на ИВЛ- для мониторинга истинного энергопотребления, при синдроме гиперкатаболизма (УД В);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);
· Бронхоскопия - при термоингаляционных поражениях, для лаважа ТБД (УД А);

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: не проводится, рекомендуется тщательный сбор анамнеза.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Введение

Большие ожоги у детей сопровождаются огромной потерей жидкости. Из-за разрушения кожного барьера и капилляров жидкость вымывается с поверхности ожога и уходит из внутрисосудистого пространства в инстициальное пространство. Этот процесс проходит особенно интенсивно в первые 48-72 часа после ожога, когда начинают восстанавливать работу капилляры и жидкость начинает просачиваться. Теряется не только вода и коллоид, но и большие запасы натрия - все те дефицитные вещества, которые должны быть замещены в первые дни после ожога, чтобы избежать летальных исходов гиповалемии, шока, ацидоза и циркуляторного коллапса. Переменные изменения в нормальных необожженных тканях осложняет проблему потери жидкости.

За последние пять десятилетий, проводились постоянные наблюдения за характером потерь жидкости у детей с большими ожогами, с целью найти форму для замещения жидкости - формулу, которая вбирала бы в себя все происходящие изменения и новую информацию и накопленный опыт. Изменения продолжаются и по настоящий день. В этой главе мы рассмотрим характеристику идеального замещения жидкости у ожогов, представим некоторые формулы, по которым когда-то рассчитывались потери и наконец обсудить видоизменения инфузионной терапии у детей, а также и особые ситуации, которые встречаются у ожоговых детей.

Состав жидкости. В первые 24 часа жидкость должна быть кристаллоидной, поскольку протеин будет теряться из-за циркуляции в течение этого времени. Натрий должен быть основным ионом в любой выбранной вами жидкости - либо гипотонической, изотонической или гипертонической.

Скорость замещения жидкости. Потери жидкости происходят быстро в первые несколько часов после повреждения, постепенно замедляясь через 48 часов. Жидкость теряется асимптоматично и в идеале должна быть замещена на следующем этапе. Через 48 часов жидкость нужно возмещать с большой осторожностью (плюс другие потери кроме ожога), поскольку поглощение жидкости происходит в больших объемах и сердечно-сосудистой системе и почечной системе приходится справляться с выделением.

Протеин против коллоида. Поскольку сосудистая мембрана и целостность эндотелия начинает восстанавливаться в течение вторых суток после ожога, инфузионная терапия должна содержать коллоид, чтобы возместить потери протеина, которые произошли в результате ожога. В последующие дни будет нужна кровь, потому что развивается анемия из-за эффекта термального повреждения.

Формула жидкости

Многочисленные формулы предлагались изобретательными исследователями многие годы, и каждая формула имела свои преимущества и недостатки. Следующие 6 формул (таблица 1) выбраны, чтобы проиллюстрировать эволюцию концепции инфузионной терапии у детей с ожогами. Первые три формулы теперь имеют историческое значение, а остальные три использовались в настоящее время. В приложении дается более полный список формул.

Таблица 1. Формулы инфузионной терапии для ожогов

Формулы	Первые 24 часа	Вторые 24 часа
Коуп и Мур (1947)	150 мл (75 мл плазмы и 75 мл кристаллоида) на % ожоговой поверхности. Скорость: 12 в течение первых 8 часов и 12 в течение следующих часов. Максимум: 10-12% от веса тела в литрах.	Половину того, что было в первые 24 часа.
Эванс (1952)	1.0 мл физиологического раствора % ожоговой поверхностикг 1.0 мл плазмы % ожоговой поверхности кг. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослые).
Военный госпиталь в Бруке, Реисс (1953)	1.5 мл Рингер лактата % ожоговой поверхности кг 0.5 мл плазмы % ожоговой поверхности кг. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым). Скорость: 12 в первые 8 часов и 12 в следующие 16 часов. Максимум: расчет на 50 % ожоговой поверхности.	Половина того, что было в первые 24 часа. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым)
В 1970 году Пруитт переработал формулу Брука:	2.0 мл Рингер лактата % ожоговой поверхности кг. Скорость: 12 в первые 8 часов и 12 в следующие 16 часов. Максимум: ничего.	Коллоид 0.5 мл % ожоговой поверхности кг. Содержание: 2000 мл декстрозы (взрослым)
Бакстер (1968)	4 мл Рингер лактата \% ожоговой поверхности. Скорость: 12 в первые 8 часов и 12 в следующие 16 часов. Максимум: ничего	Плазма дается 20-60 % из расчитанного объема плазмы (Плазма 0.5 \% ожоговой поверхности кг)
Карвагал (1975)	5000 млм 2 ожоговой поверхности 2000 млм 2 общей поверхности тела Раствор: 5 % декстрозы Рингер лактата с добавлением альбумина. Скорость: 12 в первые 8 часов и 12 в следующие 16 часов. Максимум: ничего	Одна треть того, что было в первые сутки плюс молоко или воду через рот.
Боусер и Колдуэлл (1983)	2 мл \% ожоговой поверхности кг Раствор: гипертонический лактат Максимум: расчет на 50 % ожоговой поверхности.	Половина того, что было в первые сутки.

Коуп и Мур (1947) были первыми, кто начали составлять формулу. Они первыми попытались сопоставить какое количество жидкости требуется на площадь ожоговой поверхности и дали убедительные подтверждения тому, сколько жидкостей нужно перелить больному в первые 48 часов. С годами они обнаружили, что их больные бывают перегружены жидкостью, поэтому максимально рекомендовали, расход жидкостей от 10 - 12 % веса тела в литрах жидкости.

Эванс (1952) разработал свою формулу используя данные Коупа и Мура, на основе состава жидкости ожоговых волдырей. Кроме этого он давал дневное количество жидкостей и ограничивал максимум жидкости, даваемой на ожог, который рассчитывался исходя из 50 % ожоговой поверхности.

Реисс (1953) работая в Военном госпитале ожогового отделения в Бруке, используя формулу Эванса в первые 48 часов, наполовину. Впоследствии ожоговое отделение в Бруке (Пруитт, 1970) исключило назначения коллоидных растворов в первые 24 часа, используя только один раствор Рингер лактата.

Бакстер (1968) предложил инфузионную терапию, используя большое количество только Рингер лактата, измеряя диурез и оценивая клиническое состояние, в первые 24 часа. Он добавлял коллоид в течение первых суток. Опыт показал, что эта формула может использоваться во многих случаях. Проблемы появляются когда ребенка перегружают жидкостью, дают слишком много жидкости сильно обожженному больному.

Карвагал (1975) считает, что введение жидкостей должно быть основано исключительно на расчете поверхности тела. Его формула, в которой используется один раствор, требует 2-х рассчетов: один - процент поверхности ожогов - ожоговое содержание; и другой расчет основан на общей площади поверхности тела - физиологическая потребность. Он рекоммендует раннее применение коллоида (альбумина) и считает, что формула имеет особые преимущества для ожоговых больных всех возрастов и с разной степенью ожога. При использовании этой формулы важно аккуратно вести оценку площади поверхности тела.

Боусер и Колдуелл (1983) отстаивает применение гипертонического раствора для реанимации, особенно у детей с ожогами. Они считают, что при таком режиме избегается перегрузка жидкостью, и восстанавливаются потерянные ионы натрия. Поддержка нормальной осмолярности сыворотки и отношение нормальной внутриклеточной жидкости к экстра-клеточной считается преимуществом. Использование гипертонической жидкости для реанимации детей требует постоянного мониторинга за больным, чтобы избежать гипернатремии, гипертонических синдромов и возможных синдромов центральной нервной системы. Никаких коллоидов в первые 48 часов не применялось.

Физиологически, дети - это не маленькие взрослые, они реагируют на ожог по другому и поэтому они требуют другой скорости введения и других компонентов инфузионной терапии. Такие правила, если они не соблюдается у детей с ожогами, приводят к разрушительным последствиям, которые нелегко исправить. Составляя режим инфузионной терапии нужно учитывать следующие факторы.

Потребление жидкостей у детей прямо пропорционально площади поверхности тела, а не весу тела. Суточная потребность в жидкости у детей оценивается до 1750 млм 2 .

Новорожденные и маленькие дети более чувствительны к потере жидкости по нескольким причинам:

1. У новорожденных большая поверхность тела по сравнению с весом тела, чем у взрослых.
2. У детей выше коэффициент обмена тепла чем у взрослых, опять из-за пропорции площади поверхности тела, а не веса.
3. Новорожденные и маленькие дети реагируют на ожог более высокой температурой, чем взрослые, и тем самым увеличивается обмен тепла еще больше.

Поверхность тела у детей изменяется до того времени, пока им не исполнится 16 лет, тогда уже их пропорции воспринимаются наравне со взрослым человеком. Используя таблицу взрослых ожоговых больных для оценки размера ожога у детей приводит к серьезным несоответствиям с объемом необходимых жидкостей.

Детям характерен повышенный диурез по сравнению с взрослыми, чтобы избавиться от продуктов обмена.

Младенцы до 1 года требуют меньшее количество натрия во внутривенных растворах.

У детей менее выражены продромальные признаки циркуляторного коллапса из-за чрезмерного введения жидкостей поэтому они требуют более пристального мониторинга.

У детей меньше запасов гликогена, который затем быстро истощается после ожога и приводит к серьезной гипогликемии.

В некоторых ситуациях требуются существенные количественные и качественные изменения в планах и расчетах инфузионной реанимации.

Обширные ожоги (80% и больше).

Обширные ожоги обычно требуют жидкости больше рассчитанной, используя любую формулу и поэтому более пристального контроля.

Сопровождающее разрушение эритроцитов представляет гемохромогенную нагрузку на почки, а также и увеличение в сыворотке калия. Манитол и ощелачивание необходимы, чтобы защитить организм от острого некроза канальцев. Присутствие в избытке сыворотки калия может потребовать изменения в составе жидкостей.

Декстраны не должны применяться как часть реанимационной жидкости, поскольку требуются большие объемы жидкостей и обширные ожоги имеют тенденцию к распространению внутрисосудистой свертываемости.

Электрические повреждения током высокого напряжения.

Такие ранения причиняют более глубокие повреждения тканям и мышцам, чем поверхностные, и таким образом необходимо больше жидкостей, чем предполагает формула, основанная на площади поверхности тела.

Глубокое мышечное повреждение освобождает миоглобин и гемохромагены, вызывая риск повреждения почек, что потребует введения манитола и ощелачивания в обычных дозах.

Высокий уровень калия в сыворотке обычно требует изменения компонентов жидкостей, которые используются для реанимации.

Повреждение легких.

Наличие повреждения дыхательных путей обычно требует увеличения объемов жидкостей.

Несмотря на увеличение объемов жидкостей, такие больные обычно склонны к перегрузке жидкостями из-за альвеолярно-капиллярного разрушения. Потребуется строжайший мониторинг и повышенный диурез, что поможет предотвратить чрезмерное жидкостное вливание.

Не следует вводить коллоид в первые сутки, так как это увеличивает содержание воды в легких и таким образом увеличивает шансы получения отека легких.

У больных находящихся на искусственной вентиляции с нужной увлажненностью, нечувствительность к воде будет меньше, и уровень антидиуретического гормона выше. Оба эти фактора отвечают за меньшие объемы жидкости.

Сопутствующие заболевания.

Наличие серьезных кардиососудистых заболеваний или аномалий требует очень пристального внимания во время инфузионной терапии, из-за уменьшения компенсаторных возможностей детского организма.

1. Сыворотка калия должна контролироваться, поскольку больные с кардио глюкозидами требуют нормального уровня сыворотки калия.
2. Кроме того, если обожженный больной с заболеванием сердца получал диуретики до ожога, может возникнуть гипокалемия.

Диабетики представляют несколько особых проблем и простота ухода за ними будет такой же как и при контроле за диабетиком перед ожогом.

1. Гипергликемия ожогов осложняет выход мочи и осмолярность.
2. Применять физиологический раствор рискованно у ожоговых детей с диабетом, поскольку может случиться гиперосмолярный синдром, в том числе и кома.
3. Когда применяется глюкоза и инсулин, уровень сыворотки калия должен контролироваться.

Задержка реанимации

Если произошла серьезная задержка в реанимации жидкостью у больного с большим ожогом, скудная перфузия, то будет сопутствовать шок или ацидоз, которые после также потребуют увеличенный объем жидкости.

Если происходят такие задержки, расчет жидкостей должен проводиться со времени ожога, а не со времени его поступления в ожоговое отделение.

К сопутствующим заболеваниям целесообразно причислить:

1. Последствия послеродовой травмы и заболевания ЦНС.
2. ОРВИ.
3. Кишечная инфекция и заболевания.
4. Травматические повреждения.
5. Заболевания мочевыводящих путей.

Выживаемость при ожоговой травме повышается, но до сих пор остается серьезной проблемой. Даже сейчас реанимационные показатели иногда оставляют желать лучшего.

В 1981 году Pruitt написал: «Целью инфузионной терапии ожоговых пациентов является поддержание функций витальных органов при внезапно возникших или отсроченных физиологических потерях жидкости. Объем, которого следует придерживаться при этом, зависит от тяжести травмы , возраста, физиологического состояния, сопутствующих повреждений, и истинный объем жидкости при проведении терапии подбирается индиви­дуально, в зависимости от реакции организма на травму и лечение ». Слова этого автора остаются верными и сегодня. С тех пор, когда они были написаны, были разработаны новые искусственные коллоиды и альтернативные методы мониторинга. К сожалению, консенсуса в вопросе, какие жидкости должны использоваться и как должен мониторироваться их терапевтический эффект, до сих пор не достигнуто.

Исторические перспективы

В течение последних 50 лет используется много формул для расчета инфузионной терапии ожоговых пациентов. Наиболее широко применяется Паркландская формула, предложенная Baxter и Shire в конце 60-х годов. Согласно этой формулы используются только кристаллоиды в течение первых 24 часов. Она очень популярна в Северной Америке. В Европе используют формулу, включающую как кристаллоиды, так и коллоиды. Коллоиды используются в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы до настоящего времени.

Формулы стали разрабатывать потому, что объем и скорость потерь жидкости при ожоговой травме стали прогнозируемыми. Чем больше предлагалось формул, тем менее сложным становился клинический мониторинг . Для проведения адекватных реанимационных мероприятий обычно было достаточно таких показателей, как частота пульса, кровяное давление , гематокрит, диурез и иногда центральное венозное давление. В 1973 году был впервые описан комплекс гемодинамических нарушений и изменения транспорта кислорода, которые развиваются при ожоговой травме.

В раннем постожоговом периоде сердечный выброс и ударный объем снижаются, а частота сердечных сокращений и системное сосудистое сопротивление повышаются. Эти изменения указывают на наличие гиповолемии при условии нормальной функции сердца. Спустя примерно 48 часов сердечный выброс повышается выше нормы , а системное сосудистое сопротивление падает ниже нормы. Такие изменения могут быть следствием различных механизмов, наиболее значимым из которых является нейрогуморальный ответ на ожоговую травму. В раннем ожоговом периоде доставка кислорода снижается, а потребление и экстракция его тканями увеличивается. Спустя 48 часов потребление кислорода начинает расти в соответствие с увеличением сердечного выброса. Быстрый летальный исход при ожоговой травме связан с прогрессивным падением сердечного выброса и ударного объема.

Гемодинамические нарушения и изменения транспорта кислорода и сейчас трактуются подобным образом, хотя у исследователей есть дополнительные взгляды на те различия, которые сравнивают у выживающих и погибающих ожоговых пациентов. Их немного, но не по всем показателям. Анестезиологи ожоговых отделений считают, что функция миокарда угнетается сразу после получения ожога и это сочетается с развивающейся гиповолемией, которая способствует раннему падению сердечного выброса. Ожоговая травма влечет за собой развитие системного воспалительного ответа с повышением капиллярной проницаемости (КП) как в раневых, так и неповрежденных тканях. Увеличенная КП сохраняется в течение 48 часов в обожженных тканях, а в неповрежденных в течение 24 часов нормализуется.

Ключевые положения 2001 года перечислены ниже.

• Для проведения реанимационных мероприятий ожоговым пациентам продолжает использоваться
  формула инфузионной терапии.
• Рекомендуемый мониторинг часто бывает ограничен оценкой витальных функций и диурезом, хотя
  в последнее время появилось много сообщений об использовании флотирующего катетера
  в легочной артерии (ФКЛА), который повышает адекватность заместительной инфузионной терапии.
• До сих пор не ясно, отличаются ли исходы ожоговой травмы при лечении ее в течение первых 24 часов
  только кристаллоидами или сочетанием последних с коллоидами.
• Гипертонический раствор хлорида натрия и/или синтетические коллоиды теоретически имеют
  преимущества, но пока нет клинических доказательств улучшения результатов лечения ими ожоговых
  пациентов по сравнению с кристаллоидами.

Эти важные положения должны более широко обсуждаться, чтобы выработать необходимые четкие рекомендации по рациональному подходу в заместительной инфузионной терапии ожоговых пациентов.

Формулы инфузионной терапии ожоговых пациентов: состоятельны ли они для 21 века?

Большинство протоколов заместительной инфузионной тактики основаны на формулах, которые учитывают вес пациента и процент ожоговой поверхности (исключая эритему). Обычно объем вводимой жидкости соответствует величине ее потерь. В течение первых 8 часов после получения ожоговой травмы это самое важное, в последующие 16 часов значение этого принципа уменьшается. Обязательно идет отсчет времени с момента получения ожога и если введение жидкости начинается отсроченно, то необходимый объем ее, рассчитанный на первые 8 часов, достигается увеличением скорости инфузии. Это имеет 2 нюанса. Во-первых, пока пациент не будет госпитализирован в специализированный ожоговый центр, его ранней терапией занимается неспециалист. Во-вторых, чаще всего расчетные объемы инфузии больше, чем назначаемые неспециалистами в лечении ожогов.

Ошибка в оценке веса пациента или площади ожоговой поверхности приводит к недостаточному или избыточному объему инфузии. Перед транспортировкой пациента в специализированное отделение процент поверхности небольших ожогов переоценивается в расчете на то, что размеры ожога увеличиваются. Обычно назначаемые объемы инфузии неточны в пересчете на площадь ожоговой поверхности. Примерно половина пациентов получает более 125% расчетного объема жидкости, а в нескольких случаях отмечен ее избыток вплоть до 20-кратного превышения. Так как большинство ожогов небольшое, то дополнительный инфузионный объем не приводит к избыточной нагрузке. Однако в дальнейшем 21% пациентов получает менее 75% расчетного объема.

Недостаточная по объему инфузия встречается чаще у пациентов с обширными ожогами и представляет несомненную значимость, так как такие пациенты имеют самый высокий риск развития полиорганной недостаточности (ПОН). Процент летальности и вероятность развития ПОН пропорционально увеличиваются с возрастом и размерами ожога. В Великобритании обширные ожоги являются относительно редкой травмой.

Качество лечебной тактики неожоговой травмы улучшилось за счет повышения безопасности проведения необходимой адекватной инфузионной терапии. Ее объем мониторируется различными инвазивными и неинвазивными способами. Терапия ожогов может стать более качественной, если врачи будут уметь точно оценивать размеры ожога, в первую очередь, это относится к лечению обширных ожогов, когда требуется инфузионная терапия . Путем более интенсивного мониторинга, применяя методики, используемые при неожоговой травме, мы можем снизить относительную неточность расчетов в имеющихся формулах.

Как должен мониторироваться объем инфузии ожоговых пациентов?

По сравнению с показателями 20-летней давности состояние фатальной ожоговой травмы изменилось. Сегодня ингаляционное поражение и легочная патология стали частыми причинами смерти пациентов. Пациентам с ожогом дыхательных путей требуется назначение большего объема инфузии, также как и при лечении поражений электрическим током или неожоговой травмы, которые являются причинами развития кровотечений. В разрез с традиционными представлениями потребность в жидкости при не­осложненной крупной ожоговой травме непредсказуема. Более того, витальные функции и диурез неадекватно оцениваются и измеряются при адекватно проводимой терапии. Постепенно рекомендуемое использование ФКЛА становится рутинным.

Практические врачи полагают, что инвазивные методики мониторинга увеличивают количество осложнений. В частности, подразумевают катетеризационный сепсис у ожоговых пациентов, особенно, если катетер установлен через обожженные ткани , которые через несколько дней инфицируются. В раннем полеожоговом периоде, однако, обожженные ткани остаются стерильными. Риск инфицирования не должен быть противопока­занием к использованию инвазивного мониторинга и инфузионной терапии. Для оценки волемии и состояния микроциркуляции предлагается использование методики транспульмонального разведения с помощью катетера с двумя индикаторами. Методика измеряет внутригрудной объем крови, который коррелирует с величиной сердечного выброса. По этой методике обычно получают завышенный объем необходимой инфузии, чем прогнозируемый по формуле Паркланда. Методика подразумевает ис­пользование двух фиброоптических термисторных катетеров, устанавливаемых в центральную вену и артерию, что сохраняет риск развития инфицирования.

Что лучше включать в инфузионную терапию: кристаллоиды или коллоиды?

Количество публикаций по сравнению использования изотонических кристаллоидов в комбинации с коллоидами в терапии ожоговой травмы очень велико, чтобы сделать единое заключение. Однако, если размер ожоговой поверхности установлен точно, а расчет инфузионной программы адекватен и подкреплен соответствующим надежным мониторингом, то выбор инфузионного раствора имеет незначительное влияние на исход забо­левания. Тем не менее, всегда присутствует ощущение, что некоторые инфузионные среды лучше других.

В частности, большинство вводимых внутривенно жидкостей покидают сосудистое русло вследствие повышенной капиллярной проницаемости в интерстиций, усиливая его отек . Избыточная отечность тканей может увеличить риск легочных осложнений, нарушить состоятельность энтерального питания и тканевого кровотока конечностей, ухудшает состояние требующих подсушивания поверхностных ожоговых тканей. И наконец, выбор инфузионных растворов не должен опираться только на результаты исследований летальности и исходов.

Какие растворы должны использоваться для инфузионной терапии ожоговых пациентов?

Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) - наиболее привлекательная альтернатива изотоническим кристаллоидам, так как трансфузируемый объем теоретически меньше. В проспективном исследовании по сравнению использования ГРНХ и раствора лактата Рингера (ЛР) в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы не выявило явных преимуществ какого либо раствора. Некоторые показатели учитывались плохо. Во-первых, конечным пунктом выбора при мониторировании инфузионной терапии являлись диурез и дефицит буферных оснований. Если осмолярность плазмы была выше 340 мОсм/кг, то использовали ЛР вместо ГРНХ.

Если имелись «клинические показания», в основе которых лежали размер ожоговой поверхности, возраст пациента и наличие ингаляционного поражения, устанавливался ФКЛА. Во всей популяции исследования не было обнаружено отличий по увеличению веса (то есть, отека) и общему объему необходимой инфузии. Однако в группе с использованием ГРНХ оказалось возможным применение больших объемов энтерального питания, учитывая потенциально лучшую защиту функции кишечника.

У пациентов с ФКЛА в течение первых 24 часов давле­ние заклинивания легочной артерии (ДЗЛК) было ниже в группе пациентов с инфузией ГРНХ при более низких показателях сердечного индекса и более высоких показателях системного сосудистого сопротивления. В этой группе результаты были неистинными, так как пациентам в инфузию включалась свежезамороженная плазма с целью поддержания уровня альбумина плазмы выше 2 г/л. А в группе с инфузией ЛР пациентам потребовалось примерно в два раза больше коллоидов. Хотя это отличие незначительно статистически, тем не менее его не следует игнорировать из-за влияния альбумина на кол- лоидно-онкотическое давление.

Несмотря на то, что применение ГРНХ не обнаружило преимуществ перед ЛР, коллоиды назначались, но не все пациенты мониторировались «адекватно», поэтому интерпретировать результаты этого исследования трудно. Этот пример приведен для того, чтобы представить, как сложно определить идеальность замещающей инфузионной терапии.

В серии публикаций ретроспективных исследований отмечается опасность применения ГРНХ. В них ЛР назначался в соответствие с формулой Паркланда, а объем ГРНХ рассчитывался по уровню натрия в плазме. Коллоиды дополнительно не назначались, а диурез не использовался в качестве метода мониторинга инфузионной заместительной терапии. В последующие 24 часа назначались альбумин и гипотонические кристаллоиды. В группе пациентов с инфузией ГРНХ обнаружено 4-х кратное увеличение частоты развития острой почечной недостаточности и двукратное превышение показателя летальности по сравнению с группой пациентов, получавших ЛР. Существует множество объяснений этих результатов, поэтому использование ГРНХ в первые 24 часа после ожога остается спорным. Однако, во многих реанимационных ожоговых центрах в течение первых 8 часов после ожога используют ГРНХ и объясняют это отсутствием повышения показателей летальности или возникновения почечной недостаточности.

Теоретически обосновать преимущества применения того или иного раствора без проспективного рандомизированного контрольного исследования очень сложно. Подбирать адекватную инфузионную терапию следует очень тщательно, оценивая исходы заболевания и сравнивая истинную летальность с прогнозируемой.

Несколько проще обстоит дело с выбором коллоидов. Согласно сообщению группы Corchrane назначение альбумина для инфузионной терапии ожогов не имеет преимуществ перед синтетическими коллоидами и даже повышает показатели летальности. К такому жесткому выводу они пришли потому, что это обзор включал все многообразие типов исследований. Во многих исследованиях отмечается, что альбумин не используется в клинической практике. Дело в том, что альбумин даже от одной фирмы-производителя может вызывать различные сердечно-сосудистые нарушения. Об этом стали сообщать, так как альбумин до недавних пор являлся золотым стандартом по сравнению с другими используемыми коллоидами.

В настоящее время широко пересматривается отношение к растворам альбумина как коллоиду, который влияет на сердечно-сосудистую систему. Главным аргументом против использования альбумина являются недостаточный гемодинамический эффект в течение первых 24 часов после ожога и высокая стоимость. Практически все синтетические кол­лоиды сравнивали с альбумином в плане инфузионной терапии ожоговых пациентов. Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) превосходит альбумин по гемодинамическому эффекту. Хотя средний молекулярный вес ГЭК теоретически идеален для лечения ожогов, его растворы содержат молекулы с различным молекулярным весом. Более мелкие из них не дают гемодинамического эффекта, а более крупные приводят к нарушениям коагуляции.

В исследованиях на животных была доказана идеальность и превосходство ГЭК со средним весом над применением альбумина в лечении ожоговой травмы. Это подтверждено тем, что средняя фракция ГЭК не только остается в сосудистом русле, но и закрывает поры капилляров, что восстанавливает микрососудистый кровоток . Таким образом, следует полагать, что средние фракции ГЭК способны не только снизить потребность в жидкости при инфузионной терапии ожоговых пациентов, но и уменьшить тяжесть отека интерстициальных тканей. Однако не следует забывать главное правило: теоретические сведения не всегда совпадают с клиническими результатами.

Идеального раствора для проведения инфузионной заместительной терапии ожоговых пациентов пока не найдено. Опытные врачи с успехом используют то, что есть сейчас. В настоящее время точная оценка размеров ожога и тщательный подсчет необходимого объема инфузионных растворов находятся в тесной связи с мониторингом сердечного индекса, наполненности сосудов и тканевой оксигенации, что позволяет точно контролировать назначения инфузионной программы и прогнозировать наличие реальных возможностей улучшения исходов ожоговой травмы. Формулы для подсчета необходимого объема жидкости для инфузии являются лишь первым шагом в лечении ожоговых пациентов. Ключевым элементом терапии ожоговых пациентов является индивидуальность. Нужна чуткая интуиция при проведении возмещения дефицита жидкости таким пациентам. А обычные расчеты инфузионной терапии для неожоговых пациентов, вероятно, могут вполне быть применимы и для пациентов с ожоговой травмой.

Вопрос 36

Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей.

Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: I - ожоговый шок , II - острая ожоговая токсемия , III -септикотоксемия (ожоговая инфекция ), IV - реконвалесценция .

I. Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения. Любая ожоговая рана является первично микробно зафязненной, однако в период ожогового шока влияние инфекции еще не выражено.

I. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания. Он начинается со 2-3 суток, продолжается 7-8 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации.

III. Период септикотоксемии (ожоговой инфекции ) условно начинается с 10-х суток и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного.

IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия.

Считается, что при поверхностном ожоге любой степени 15- 20% поверхности тела или при глубоком ожоге более 10% поверхности тела обычно развивается ожоговый шок . Степень его зависит от обширности ожога: при общей площади поражения до 20% обычно развивается легкий ожоговый шок, от 20% до 60% - тяжелый и при более обширном поражении - крайне тяжелый ожоговый шок

Симптомы ожоговой болезни

В первые часы ожогового шока примерно у 25 % пострадавших наблюдается возбуждение, сменяющееся по мере углубления шока заторможенностью. Глубокие рефлексы при этом повышены, может определяться рефлекс Бабинского. Болевая чувствительность необожженной кожи снижается, дермографизм угнетен.

На фоне ожоговой токсемии и инфекции возможен менингизм, иногда развивается менингит. Гнойный менингит обусловлен гематогенным или контактным распространением инфекции на мозговые оболочки. Ожоги с поражением костей свода черепа часто осложняются эпи– и субдуральными абсцессами. Среди психических нарушений, осложняющих течение ожоговой болезни, преобладают делириозные и делириозно-онейроидные состояния.

Как токсико-инфекционный период, так и период ожогового истощения могут осложняться органическими поражениями головного мозга невоспалительного характера (ожоговая энцефалопатия). Ведущие патогенетические механизмы ожоговой энцефалопатии – нарушения проницаемости сосудов, гипоксия и отек вещества мозга. Клинически наиболее важны такие синдромы ожоговой энцефалопатии, как амавротически-судорожный, гиперкинетический, делириозно-аментивный, рассеянных органических симптомов, астенический, вегетативно-трофических нарушений.

Поверхностно лежащие нервные стволы могут поражаться уже в момент ожога, захватывающего область их проекции на достаточную глубину. Чаще всего при этом поражаются малоберцовый, локтевой и срединный нервы. На 3–4-й неделе ожоговой болезни возможны различные по патогенезу одиночные и множественные невриты: инфекционно-аллергические, токсические, а также обусловленные распространением некроза на поверхностный участок нервного ствола. При ожоговом истощении часты полиневриты обожженных и необожженных конечностей.

Лечение Ожоговой болезни

восстановление кожного покрова. Показаны соответствующие различным видам осложнений патогенетические средства: препараты, уменьшающие проницаемость сосудов, транквилизаторы, антихолинэстеразные препараты и другие средства восстановительной терапии.

Вопрос 37. Ожоговый шок. Особенности инфузионной терапии

Ожоговый шок - первый период болезни, развивающийся в результате системного и локального ответа на травму. Системный ответ определяется увеличением сосудистого сопротивления и уменьшением сердечного выброса - один из наиболее ранних системных ответов на термическое поражение.Массивное выделение медиаторов воспаления в зоне поражения, а также системно, приводит к увеличению сосудистой проницаемости.

Локальный ответ на травму. Температура и длительность контакта с повреждающим термическим агентом определяет тяжесть локальных проявлений. В зонах глубокого ожога белковая коагуляция приводит к клеточной смерти с тромбозом мелких сосудов и некрозом. В зонах меньшего повреждения " зона стаза" клетки повреждаются в меньшей степени и возможно восстановление кровотока и органной функции. Успешность восстановления локального кровотока зависит от адекватности инфузионной терапии, своевременной коррекции гиповолемии.

Инфузионная терапия

В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является - избежать чрезмерной гипергидратации тканей. Отек, который формируется в поврежденных и мертвых тканях достигает максимума на 2-е сутки.

Обязательным правилом для лечения тяжелообожженных является "правило трех катетеров":
1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга.
2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза.
3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных является некротомия (продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, уРасчет инфузионной терапии

Обьем инфузионной терапии зависит от площади ожога, веса тела, возраста. Расчет производят по формуле Паркланда:
Обьем ИТ = 2-4 ml х МТ (кг) х % ожога.
Например: обьем ИТ при площади ожога 40% у пациента весом 70 кг: V = 3 мл х 70 х 40 = 8400 ml..

Инфузионная терапия в первые сутки. В первые 0 - 8 часов необходимо ввести половину расчетной инфузии. Наиболее физиологично в этот период использование Рингер Лактата, либо 0,9% Хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:1. Применение коллоидов в этот период не рекомендуется вследствии высокой сосудистой проницаемости и нарушения дренажной функции интерстициального пространства. Последующие 8-24 часа после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КЩС нормализуются и сосудистая проницаемость уменьшается, к этому времени следует назначать нативные коллоиды.

У всех больных переносящих ожоговый шок имеет место метаболический ацидоз. Не следует стараться ликвидировать эти нарушения введением соды, а необходимо поддерживать значения рН соответствующие компенсированному метаболическому ацидозу. Адекватная инфузионная терапия и респираторная поддержка (вплоть до ИВЛ) будут способствовать восстановлению аэробного гликолиза, восстановлению функции почек (включению почечного буфера) т.е. включению механизмов саморегуляции КОС. При снижении рН ниже 7,2 коррекцию следует проводить введением бикарбоната натрия.

Половина рассчитанного объема жидкости должна быть введена в течение первых 8 часов.

Возможен расчет жидкости на первые сутки по формуле: 1 мл жидкости х 1% площади ожога х 1 кг массы тела. К расчетному объему добавляют суточную потребность в воде в соответствии с возрастными нормативами. Общий объем (суточный) инфузионно-трансфузионной терапии у детей старше 2-х лет не должен превышать "/ю часть массы тела ребенка. Если у больного площадь ожога превы­шает 50% поверхности тела, то расчет в первые сутки проводится на 50% площади ожога. При глубоких ожогах жидкостная терапия включает коллоидные, кристал-лоидные, бессолевые растворы в соотношении 1:1:1. Темп введения растворов рассчитывают по формуле: количество капель в минуту = объем вводимой жид­кости в литрах х 14. Кровь в шоке переливают только при выраженной анемии.

На вторые сутки (после выхода больного из состояния шока) суточный объем инфузионной терапии уменьшается в 2 раза. В случаях тяжелого шока, при невозможности его ликвидации в указанные сроки, общий объем и темп инфузи­онной терапии устанавливается в зависимости от показателей центрального веноз­ного давления и диуреза (табл. 21).

Таблица 21 Схема коррекции противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии

Надежным и общепринятым методом контроля адекватности проводимой ин­фузионной противошоковой терапии является оценка почасового диуреза. Возраст­ные нормативные показатели почасового диуреза варьируют от 20 мл (до 1 года) до 40 мл (старше 10 лет). Снижение диуреза при шоке является показанием к увеличению объема и темпа внутривенного введения жидкостей.

Проведение обезболивающих блокад - принципиально важная составная часть лечения травматического шока. Методики проведения обезболивающих блокад мест переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями не отличаются от общепринятых, однако необходимо соблюдение двух практически важных условий их выполнения.

Больным с травматическим шоком выполнение блокад целесообразно прово­дить после купирования явлений острой дыхательной недостаточности, катетериза­ции магистральных сосудов и начала инфузионной терапии.

Доза местных анестетиков у детей в состоянии шока должна составлять не более 2/3-1/2 возрастных доз, которые представлены в табл. 22.