Заместительная гормональная терапия: что это такое и кому она нужна. Заместительная гормональная терапия у женщин Средства заместительной терапии

26.07.2019

Климакс даже при легком течении воспринимается, как неизбежное зло. Ухудшается самочувствие, причем в разных направлениях,чаще посещают тревожные мысли. Но мало кто пытается бороться с этим с помощью лекарств, или женщины в силу некомпетентности сами выбирают неподходящие средства.

Между тем, менопаузальная гормональная терапия способна сотворить чудо, превратив пожилую, уставшую от жизни женщину в здоровую и полную сил.

Читайте в этой статье

Зачем нужна згт?

У многих женщин против климактерической гормонотерапии есть предубеждение, что вред ее намного превышает положительный эффект. Опасения лишены оснований, организм много лет функционировал, благодаря этим компонентам. Они обеспечивали нормальный обмен веществ, работу всех систем. Скорее, служит возникновению болезней, в конечном счете приводя к преждевременной старости и даже смерти.

Это отнюдь не означает, что аналоги веществ можно принимать самостоятельно и бесконтрольно. В каждом случае выбор должен основываться на множестве параметров организма конкретной женщины. Он зависит также от стадии .

В постменопаузе, то есть через год от последней менструации и позже, нужны иные средства, чем в его начальной фазе. Завершающий этап климакса можно описать с помощью нескольких особенностей:

Ухудшается работа сердечно-сосудистой системы. Кровь не так активно циркулирует по телу, становясь более вязкой. Сосуды менее упруги, на них появляются отложения. Приливы провоцируют сердечную недостаточность, приближая вероятность инфаркта и инсульта;
Возникает . Вегето-сосудистые нарушения, вызванные исчезновением влияния половых гормонов, приводят к повышенной нервно-психологической возбудимости, быстрому уставанию. Мешают уснуть и приливы;
Развиваются атрофические процессы половых и мочевыводящих органов, проявляющиеся дискомфортом, жжением слизистой, зудом. Это провоцирует воспалительного и инфекционного характера, а также , проблемы с мочеиспусканием, ;
Повышается опасность травм и переломов из-за (ослабления костной ткани в результате утраты ), замечаются изменения в суставах.

Таков общий список проявлений, которыми «одаривает» климакс. В этом возрасте могут обнаруживаться и индивидуальные симптомы.

Но даже при минимальном их присутствии згт в постменопаузе улучшает самочувствие и качество жизни, продлевая ее. Препараты при климаксе:

Нормализуют липидный спектр крови не хуже предназначенных для этого статинов;
Снижают на 30% риск сердечно-сосудистых заболеваний;
Оказывают положительное воздействие на углеводный обмен;
Препятствует разрушению костей.

Словом, гормонотерапия – один из главных методов .

Всем ли показана?

Средства, используемые для згт, созданы на основе эстрогенов, прогестерона либо только первого вещества. Они влияют на организм комплексно. Эстрогены дают возможность разрастаться эндометрию, прогестерон снижает это влияние.

При некоторых заболеваниях борьба гормонов способна привести к развитию недугов. Поэтому згт не назначают, если диагностированы:

Острый гепатит;
Тромбоз;
Опухоли молочных желез или репродуктивных органов;
Менингиома.

Что делать перед приемом гормональных препаратов?

Учитывая противопоказания и вероятные неожиданные проявления, менопаузальная, необходимая для защиты от болезней гормональная терапия назначается лишь по результатам обследования. В него должны входить:

УЗИ репродуктивных органов;
Анализ крови на биохимию;
Исследование на онкоцитологию материала, взятого с шейки матки;
УЗИ молочных желез и маммография;
Изучение гормонального статуса с выявлением концентрации ТТГ, ФСГ, эстрадиола, пролактина, глюкозы;
Анализ на свертываемость крови.

Кроме этих обязательных для всех исследований некоторым целесообразно провести:

Липидограмму, то есть анализ на холестерин;
Денситометрию, выявляющую плотность костей.

Особенности згт на завершающем этапе климакса

Заместительная гормонотерапия в постменопаузе назначается не только с учетом имеющихся симптомов состояния, которые нужно купировать, и потенциальных угроз. Важны такие особенности женского организма, как наличие репродуктивных органов.

Если матка сохранена, при воздействии на нее эстрогеносодержащих препаратов вероятно разрастание слизистой, то есть создание опасности и рака эндометрия. Поэтому в данном случае врач отдаст предпочтение средствам с прогестинами и андрогенами, чтобы снять угрозу. Некоторым женщинам матку удаляют, если в ней происходят опасные для здоровья процессы. Заместительная терапия гормонами при таких условиях будет эстрогеновой.

Сроки лечения зависят от того, какие признаки климакса или вероятные нужно устранить. Сердцебиения, приливы потребуют меньше времени для использования препаратов. Для предупреждения и лечения остеопороза понадобится более долгое лечение. Прекращать его самостоятельно опасно так же, как и начинать.

Продление сверх необходимого срока, превышение дозировок чреваты повышением риска образования опухолей, возникновения тромбозов, инфаркта, инсульта. Поэтому весь процесс терапии сопровождается контролем со стороны специалиста.

Эстрогеновая терапия климакса

В таком хрупком состоянии, как , препараты гзт должны иметь в составе необходимый минимум гормонов. Содержат только эстрогены, годны к применению через 12 месяцев от последних месячных и позже следующие средства:

Премарин. Кроме снижения вегето-сосудистых проявлений борется с утратой костями кальция, фосфора, понижает в крови липопротеины низкой плотности, увеличивает объем ЛПВП, улучшает выведение глюкозы. Принимают средство циклами по 21 дню, затем делают недельный перерыв. Возможно и пролонгированное использование. В сутки назначают 0,3-1,25 мкг, понижая или увеличивая дозу в зависимости от самочувствия;
Прогинова. Фактически это эстрадиола валерат, синтетический аналог того, что прежде вырабатывался яичниками. Препарат сохраняет костную ткань плотной, предупреждая остеопороз, поддерживает тонус слизистых в урогенитальной зоне. Принимают по 1 таблетке, не измельчая, циклически или беспрерывно;
Дерместрил. Существует в нескольких лекарственных формах (таблетки, спрей, раствор для инъекций, пластырь). Устраняет вазомоторные признаки менопаузы, затормаживает выведение из костей кальция и забивание сосудов холестерином;
Климара. , содержащий эстрадиола гамигидрат, который высвобождается и попадает в кровь порциями по 50 мкг. Действие его распространяется на купирование всех симптомов климакса, но фиксировать средство на теле необходимо не вблизи от органов малого таза и молочных желез;
Эстрофем. Основное вещество – эстрадиол, который не позволяет развиться остеопорозу, сердечно-сосудистым заболеваниям и атрофическому вагиниту. Требует непрерывного приема по 1 таблетке в сутки. Если после 3 месяцев использования эффект по купированию тяжких проявлений постменопаузы недостаточен, врач может изменить дозировку;
Овестин. Эстриол, составляющий его основу, подавляет вымывание кальция из костей. Препарат также снижает возможность воспалений влагалища и иных репродуктивных органов, благодаря восстановлению слизистой. Существует в виде свечей, таблеток и вагинального крема. Перорально принимают по 4-8 мг в сутки. Длительное применение высоких доз нежелательно, необходимо стремиться к их снижению.

Если перечисленные средства назначают женщине с сохраненной маткой, их сочетают с гестагенсодержащими или имеющими в составе андрогены.

Комбинированные препараты для постменопаузальной згт

Комбинированные згт препараты постменопауза вынуждает использовать при необходимости сбережения . Содержащиеся в них эстрогены выполняют свою задачу, как и в монофазных средствах. Но их негативное влияние нейтрализуется работой гестагенов или андрогенов. Выбор среди подобных средств специалисты делают из следующих названий:

Климодиен. В нем эстрадиола валерат сочетается с диеногестом. Последний способствует атрофии эндометрия, не допуская его утолщения, проникновения в мышечный слой матки и . Нормализует соотношение «плохого» и «хорошего» холестерина, снимая риск сердечно-сосудистых болезней. Климодиен принимают беспрерывно, пока есть необходимость в терапии, по таблетке в день;
Клиогест. Это «сборная» эстриола и норэтистерона ацетата. Препарат незаменим в предупреждении и терапии остеопороза, предупреждает развитие сердечных и урогенитальных недомоганий. Возможные при приеме эстриола проблемы с эндометрием не возникают, благодаря норэтистерону, который обладает гестагенным и немного андрогенным эффектами. Для ежедневного беспрерывного в рамках курса лечения использования достаточно 1 таблетки. Аналогичными Клиогесту по составу и воздействию на организм являются препараты Паузогест, Эвиана, Активель, Ревмелид;
Ливиал. Его действующим веществом является тиболон, который обладает одновременно свойствами эстрогена, андрогенов и гестагенов. Благодаря этому средство сохраняет эндометрий достаточно тонким, помогает сбережению кальция, нормализует состояние сосудов. Последнее качество снижает риск возникновения болезней сердца, восстанавливает кровоснабжение мозга;
Фемостон 1/5. Средство являет собой сочетание эстрадиола и дидрогестерона. Спасает от остеопороза, сосудистых нарушений, возвращает либидо, благодаря нормализации состояния слизистых половых и мочевыводящих органов. Не допускает патологических изменений в эндометрии. Низкая доза эстрогена дает возможность его долгого использования без угрожающих последствий. Принимают Фемостон единожды в день.

Гомеопатия

Заместительная в постменопаузе может заключаться не только в приеме гормональных средств. Аналогичным воздействием на признаки климакса обладают :

Климадинон;
Иноклим;
Климонорм;
Ци-Клим.

Они довольно эффективны в профилактике осложнений климакса, не имеют таких противопоказаний, как гормоны. И все же применять их нужно только по рекомендации врача.

Менопаузальная, правильно выбранная гормональная терапия способна не только предотвратить ишемическую болезнь сердца, остеопороз и рак кишечника. Доказано, что с нею снижается риск возрастных нарушений зрения, болезни Альцгеймера. Препараты способствуют и сохранению внешней моложавости.

Какие гормоны нужны женщине

Чтобы понять, какие гормоны необходимо принимать во время климакса, рассмотрим, как он протекает с точки зрения гормонального баланса. Этот период принято разделять на несколько фаз:

(может длиться от 5 до 10 лет);
(отсчет начинается через год с момента последних месячных);
(начинается через 5 лет от последней менструации и заканчивается в 70 – 75 лет).

Наиболее остро организм реагирует в первые два периода климакса. Женские гормоны постепенно перестают вырабатываться организмом. Изначально регрессивный процесс начинается в яичниках, этому способствует истощение фолликулярного аппарата. Естественно, организм начинает реагировать на недостаток прогестерона и эстрогена, включая при этом компенсаторные реакции. В этот момент гипофиз начинает усиленно вырабатывать ЛГ и ФСГ (лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны). На этом фоне постепенно снижается чувствительность гормонозависимых рецепторов, которые также играют свою роль в нормальной работе женской репродуктивной системы.

Какое-то время компенсаторные механизмы позволяют организму справляться с . Но синтез половых гормонов продолжает сокращаться, усиление функции гипофиза уже не дает желаемых результатов, а его чувствительность к их гормональному недостатку снижается. В этот момент начинаются более явные и частые проявления климактерического периода: , прекращаются, а основные системы организма начинают реагировать на перестройку гормонального фона. Симптоматика отличается разнообразием (насчитывается около 30 проявлений климакса), чаще всего страдает:

сердечно-сосудистая система (гипертония, учащенный пульс, повышается риск инфарктов и инсультов);
нервная система: страдает особенно сильно, мигренозные боли, психоэмоциональная нестабильность и т.д.;
эндокринная система: проявляется как возрастное увеличение веса, часто ведущее к ожирению, болезни щитовидной железы, сахарный диабет и пр.;
мочеполовая система: кроме дисфункции яичников и уменьшения матки в размерах наблюдается гипотония всех мышц, что приводит к болезненным ощущениям во время полового акта (этому способствует сокращения объема секреции во влагалище), сопровождается частыми позывами на мочеиспускание (впоследствии возможно недержание) и т.д.

Это далеко не полный перечень симптомов при климаксе, доставляющих женщине дискомфорт.

Наиболее типичными жалобами являются вазомоторные реакции («приливы», и головокружения и пр.) и психоэмоциональные реакции. Увеличивается риск развития ряда гинекологических заболеваний, особенно гормонозависимых. Нарушения нормального синтеза гормонов повышает риск онкологии. Надо принимать в такой ситуации адекватные меры? Естественно, ведь симптоматика климакса, неприятная сама по себе, несет ряд угроз и способствует развитию различных патологических состояний. ЗГТ в этой ситуации может стать единственным способом снять острые состояния, вызванные недостатком гормонов.

Климакс сам по себе – процесс естественный, но у каждой женщины он протекает по-разному. Заместительная гормонотерапия показана не всем, она имеет ряд противопоказаний. Без собой нужды ЗГТ не используется, а препараты подбираются с учетом особенностей каждой пациентки после комплексного обследования. Но отказываться из-за предубеждений в тот момент, когда гормоны просто необходимы женскому организму, значит, рисковать собственным здоровьем в будущем.

Что такое гормонозамещающая терапия и как она действует

Сохранение здоровья женщины – вот основная задача ЗГТ. Баланс гормонов нарушается в силу естественных причин, но отклик организма на такие изменения может принять патологический характер. Частичная компенсация недостатка гормонов извне – это и есть ЗГТ, которая снимает остроту симптоматики.

Гормонозаместительная терапия при климаксе может быть направлена на восстановление уровня гормонов группы гестагенов или эстрогенов, они могут назначаться в виде моно- или комплексных препаратов, содержать в себе андрогены и т.д. То есть, разнообразие современных медикаментозных средств позволяет выбрать наиболее эффективную тактику в каждом конкретном случае.

Изменение гормонального фона проходит постепенно, снижение активности выработки одной группы гормонов при климаксе последовательно запускает весь механизм. В результате в процесс включается практически весь организм, так или иначе отвечая на происходящие изменения. Реакции у каждой женщины могут протекать по-своему: некоторые спокойно переживают все периоды климакса, не испытывая особых проблем от периодически появляющихся симптомов. У других возрастная перестройка организма протекает бурно и остро. В период менопаузы женщине стоит особенно внимательно следить за своим здоровьем, это поможет своевременно понять, когда симптоматика принимает угрожающие масштабы и вовремя принять меры.

Приносит ли заместительная гормонотерапия женскому организму пользу или от нее один вред? Однозначного мнения по этому поводу нет. Многие пациентки отрицательно относятся к самому приему гормонов, считая, что проще пережить неприятные симптомы климакса. Среди докторов тоже нет однозначного согласия по данному вопросу, но последнее время ЗГТ используется все чаще.

Цель заместительной гормонотерапии – помочь организму справиться с недостатком гормонов с наименьшими потерями. В европейских странах ЗГТ стала стандартным вариантом медицинской помощи, в настоящее время ее активно используют и в отечественной медицине. В климактерическом периоде ЗГТ – самый простой и довольно эффективный способ избавиться от неприятных симптомов климакса и восстановить баланс гормонов на момент перестройки организма.

Гормональная терапия – все за и против

Для женщин в период климакса гормонозаменяющая терапия назначается не всегда. Имеется ряд противопоказаний, при которых гормоны категорически запрещаются. Рекомендации докторов основываются на:

общем состоянии организма пациентки;
остроте симптомов;
результатах обследования.

При этом учитывается, какой именно гормон нужен женскому организму в тот или иной период климакса.

Польза при использовании гормональных препаратов при климаксе заключается в следующем:

возможно восполнение недостатка конкретной группы гормонов;
снимается острота симптоматики, климакс протекает менее болезненно;
организм получает возможность перестраиваться постепенно, без резких перепадов уровня гормонов;
процессы старения замедляются;
прием ЗГТ проходит под врачебным контролем, что позволяет корректировать курс лечения по мере необходимости;
препараты подбираются индивидуально, с учетом состояния здоровья конкретной пациентки.

Вред такое лечение может принести, если женщина начинает принимать гормональные средства бесконтрольно, основываясь на отзывах знакомых или собственном мнении. Назначение таких лекарственных средств профильным специалистом – обязательное условие для успешной гормонозаменяющей терапии без побочных эффектов и отрицательных последствий.

Нужно ли пить гормоны при климаксе

Пить гормоны в любой из климактерических периодов – это вполне современный и эффективный способ снять неприятную симптоматику и помочь организму справиться с гормональным стрессом. Но делать это нужно исключительно по рекомендациям врачей и после комплексного обследования.

Подбор препаратов проводится только после сдачи анализов, которые показывают уровень гормонов. Симптомы климакса могут проявляться как реакция на все изменения гормонального фона, но важно определить, какой именно нуждается в замещении. Иногда требуются комбинированные лекарственные средства.

Гормоны во время климакса помогут скорректировать их баланс в организме, снять острые проявления, которые возникают как ответ на естественные возрастные изменения. Процесс старения замедляется, проходит менее болезненно. Следует помнить, что одно из типичных проявления климакса – резкие психоэмоциональные реакции. ЗГТ поможет скорректировать и эту симптоматику. То есть, от ее применения женщины обычно только выигрывают, что позволяет говорить о пользе такого лечения.

Режим приема препаратов

Как принимать при климаксе гормональные препараты? Решить данный вопрос может только опытный специалист на основании результатов обследования. На данный момент современная медицина предлагает две тактики:

кратковременный прием: при легком течении климакса, не осложненным острыми реакциями, терапия может длиться 1 – 2 года;
длительная терапия: лечение может проводиться в течение 2 – 4 лет.

Важно понимать, что речь идет о курсовом приеме препаратов, при ЗГТ одно лекарственное средство может замещаться другим. Коррекция происходит на основании результатов анализов на уровень гормонов. Пациентка во время лечения нуждается во врачебном контроле, именно так можно добиться наибольшей эффективности и минимизировать любые риски.

Показания к ЗГТ

Показания к использованию ЗГТ – это ряд симптомов, которые особенно угрожают женскому организму. К ним относятся:

хирургический климакс;
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний;
наследственная предрасположенность к остеопорозу, сахарному диабету, ожирению, ГБ и другим патологическим состояниям.

Также гормоны следует принимать, если климакс вызывает острые психоэмоциональные реакции, чтобы исключить риск развития неврозов и депрессивных состояний.

Противопоказания

Менопаузальная гормонотерапия при некоторых патологиях никогда не назначается пациенткам. Есть ряд серьезных заболеваний, которые не совместимы с ЗГТ. Гормоны в таких случаях назначать опасно, поэтому консультация профильного специалиста и комплексное обследование – обязательное условие для начала ЗГТ.

Противопоказания:

кровотечения невыясненной этиологии;
эстрагенозависимые опухоли (доброкачественные и злокачественные);
онкологические заболевания;
некоторые патологии сердца и сердечно-сосудистой системы;
тромбозы, тромбоэмболии и нарушения свертываемости крови, связанные с повышенным тромбообразованием;
острые и хронические болезни печени, печеночная и/или почечная недостаточность;
осложненный сахарный диабет;
ряд аутоиммунных заболеваний;
индивидуальная непереносимость препаратов, содержащих гормоны.

Применение ЗГТ будет полезным и безопасным только при условии, что лекарственные средства подбирает врач.

Возможные побочные эффекты

Заместительная гормональная терапия при климаксе может вызывать ряд побочных эффектов, а именно:

задержка жидкости в организме (отеки, пастозность);
гипо- или гиперсекреция слизи во влагалище, менстраульноподобные кровотечения;
повышенная утомляемость, слабость, головные боли;
разнообразные реакции со стороны ЖКТ;
болезненность молочных желез;
мышечные спазмы;
себорея и угревые высыпания.

Эти и другие реакции могут проявляться в одиночном виде или комплексно, их появление требует обращения к врачу для коррекции тактики лечения.

Главные принципы ЗГТ

Гормоны при климаксе назначаются на основании результатов обследования. Основными принципами современной терапии являются:

использование гормональных препаратов, аналогичных натуральным;
низкие дозировки;
использование комбинированных лекарственных средств, для минимизации рисков гиперплазии эндометрия;
длительность курса, стабилизирующего гормональный фон.

Выбор средств ЗГТ: виды и формы препаратов

Правильно подобрать терапию в настоящее время не составляет особого труда. Кроме разнообразного сочетания гормонов, есть еще возможность выбрать способ приема:

таблетированные препараты, драже или капсулы;
местное применение: гели, свечи, кремы, пластыри;
инъекции;
подкожные имплантаты.

Гормональная терапия при хирургическом климаксе

ЗГТ при климаксе назначается, если речь идет о пациентках, перенесших операцию по удалению матки. Способ применения гормонов при :

женщинам до 51 года при удалении яичников и сохраненной матке;
женщинам старше 51 года после ампутации матки с яичниками;
после хирургического удаления эндометриоза при условии риска рецидива.

Развеиваем мифы о ЗГТ

Менопаузальная гормональная терапия часто является поводом для споров и страхов. Пациентки отказываются от ЗГТ, считая, что их использование может привести к:

привыканию;
ожирению;
осложнений со стороны ЖКТ;
риску возникновению онкологии;
отдаленным негативным результатам.

Многие также считают, что гормональные препараты плохо исследованы и содержат большое количество синтетических аналогов натуральных гормонов. Современная ЗГТ – это препараты нового поколения, которые содержат минимальное количество гормонов, натуральных и полностью идентичных женским. Их нужно и можно принимать, так как большинство симптомов – это признаки естественных процессов при климаксе. ЗГТ не усиливает, а замедляет их развитие. Лекарства проходят доклинические и клинические испытания. А отсутствие данных по отдаленным результатам в отечественной медицине компенсируется исследованиям за рубежом, где ЗГТ активно используется в течение нескольких десятилетий.

Список препаратов ЗГТ

Принципы заместительной гормональной терапии при климаксе позволяют подобрать для каждой пациентки самый эффективный курс лечения. После 40 лет женщине следует приготовиться к предстоящей перестройке организма. В этот момент регулярное обследование становится важным и обязательным условием поддержания нормальной функционирования организма. ЗГТ помогает восстановить уровень гормонов, уровень которых неизбежно снизится. Даже при нормальных менструациях важно знать концентрацию гормонов, что поможет своевременно воспользоваться эффективными при климаксе лекарствами.

По мере затухания функции синтеза нарастают основные симптомы климакса. После консультации и обследования назначают препарат, который на данный момент поможет скорректировать гормональный дисбаланс. Это могут быть:

. Как понятно из названия этой группы, в состав входят природные аналоги эстрогенов. К ним относятся: Климадинон, Фемикапс, . Каждый из них выпускается в виде таблеток и пьется курсом;
Биоидентичные гормоны. Комбинированные средства Жанин и Фемостон в таблетках также помогают снять симптоматику при климаксе. как производное прогестерона назначается при его недостатке и для нейтрализации действия эстрогена;
Эстрогеносодержащие. Любое гормональное средство этого типа в своем составе содержит синтетический эстроген. Чаще всего используют Климонорм, Премарин, Овестин;
Андрогенный эффект для профилактики и лечения остеопороза обеспечивает Норколут, Ливиал, Тиболон;
Современные препараты с противоандрогенным эффектом представлены Андрокур, Климен, Диане-35;
Лучшие комбинированные средства – Триаклим, .

Список эффективных средств не ограничивается этим перечнем, есть еще пластыри Климара и Дерместил, гормональный гель Дивигель, суппозитории Овестин и пр. Альтернативная форма выпуска (гели, пластыри или свечи) используются при необходимости местного применения.

Негормональные средства

Негормональные препараты при климаксе как альтернатива ЗГТ, назначаются при индивидуальной непереносимости или невозможности использовать гормоносодержащие лекарства. Согласно современной классификации, в эту группу включены природные фитоэстрогены. Они выпускаются в виде гомеопатических средств и . Кроме перечисленных выше средств, чтобы заменить недостающие гормоны при климаксе, используют:

гели Бонисан, Климакт Хель;
чай или капли с Красной щеткой;
таблетки ЦИ-клим, Эстровэл;
капсулы , Менопейс и т.д.

Как долго пить гормоны

Принимать гормоны следует под контролем и по назначению врача, даже если речь идет о БАДах, фитопрепаратах или гомеопатических средствах. Существует несколько схем приема, рассчитанных на несколько лет:

монотерапия;
двух- и трехфазный курс;
комбинированный.

У каждого лекарства есть свои сроки приема, одни препараты могут сменяться другими, что необходимо при изменении симптоматики климакса.

В России ЗГТ принимают только 0,2% женщин зрелого и старшего возраста. 20 — 30% женщин достаточно легко, без явных симптомов, проходят начальный этап менопаузы и потому вовремя не обращаются к гинекологу. Они пускают климакс на самотек, пребывая в уверенности, что главное – запастись терпением и переждать стихийное бедствие.

По статистике, ЗГТ применяют 55% англичанок, 25% немок, 12% француженок старше 45 лет и… меньше 1% россиянок. Парадокс: наши женщины боятся препаратов ЗГТ, которые идентичны их собственным гормонам, называют их «химией», однако преспокойно принимают антибиотики – самую настоящую чужеродную химию. Мы бесстрашно пьем гормональные контрацептивы, чтобы избежать нежелательной беременности, и отказываемся от ЗГТ, которая помогает, по меньшей мере, отдалить нежелательную старость. Может быть, потому, что не до конца понимаем, что теряем?

Дисбаланс половых гормонов, который нарастает после 40 лет, – проблема не только гинекологическая. Гормоны фактически правят нашим телом. Название «половые гормоны» весьма условно, они не только влияют на органы размножения, но и выполняют огромное количество функций в организме: следят за уровнем холестерина, артериальным давлением, углеводным обменом, за функцией мочевого пузыря, содержанием кальция в костях. А еще помогают преодолевать депрессии, стимулируют либидо и дарят радость жизни.

Поддержать все это и призвана ЗГТ. Но гормонофобия прочно укоренилась в сознании наших женщин. На форумах дамы пугают друг друга ужасами про ЗГТ, от которой толстеют, покрываются волосами, а то и болеют раком. На самом деле все, чего так боятся, происходит как раз без гормонов: гипертония, сахарный диабет, остеопороз, инфаркт, ожирение и даже рост волос. Если менструации прекратились, значит, эстрогенов нет. Вот тут-то, уверены большинство женщин, и наступает старость. И глубоко ошибаются.

Старение начинается существенно раньше, когда количество эстрогенов только начинает сползать вниз. Тогда первый сигнал SOS поступает в гипофиз, и тот реагирует, повышая выработку гормона ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). Это первое предупреждение: программа старения приведена в действие.

На что направлена ЗГТ

У женщин старшего возраста гипоэстрогения вызывает снижение памяти, что сказывается на работе. И ЗГТ помогает решать проблему ухудшения умственных способностей. Из-за дефицита костной массы пожилые люди подвержены переломам. У женщины этот риск резко возрастает после наступления менопаузы. Пытаться тоннами принимать кальций бесполезно: он не усваивается на фоне гипоэстрогенного состояния. Если у женщины существует предрасположенность к остеопорозу, то ей ЗГТ жизненно необходима. Классический остеопорозный тип: блондинка-секретарша с чашечкой кофе перед компьютером. Именно такой образ рисуют для учащихся на кафедре для простоты запоминания. Иными словами, это женщина с низкой массой тела, у нее малоподвижная работа, она много пьет кофе и курит.

У второго типа – северных народов (эвенков, чукчей) – генетически тонкие кости, которые в старости легко ломаются. А еще есть семьи, где переломы возникают в нескольких поколениях у людей пожилого и старческого возраста. Если эти группы риска начнут принимать эстрогены, то костная масса у них будет восстанавливаться, а значит, возможность переломов отдалится на значительное время. Кроме остеопороза пожилых женщин поджидают не менее опасные ловушки: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертония.

После наступления менопаузы резко прогрессирует атеросклероз. Единственное, что может защитить в этой ситуации женщину, – это эстрогены, которые замедлят развитие данных болезней. Четко доказано, что при высокой концентрации эстрогенов в крови значительно уменьшаются риски болезни Альцгеймера, рака кишечника. ЗГТ решает проблемы недержания мочи, сухости влагалища, что затрудняет половую жизнь, даже делает ее невозможной. Но больше всего женщина страдает от вегетативной дисфункции, от приливов, когда лицо в секунду становится пунцово-красного цвета, от раздражительности, ночной потливости. Эти климактерические признаки делают пребывание в обществе дискомфортным, даже невыносимым. Есть женщины, которые по 6 — 10 лет мучаются от тяжелого климактерия. И все их страдания снимаются ЗГТ.

Когда назначается ЗГТ

Для разных возрастов дозировки гормонов различаются: есть препараты для женщин до 45 лет, от 45 до 50, от 51 и старше. В перименопаузу (перед климаксом) назначают высокие дозы, дальше их постепенно снижают. К сожалению, можно опоздать запрыгнуть в последний вагон уходящего поезда. Если, например, атеросклероз уже развился, то он успел закрыть рецепторы к эстрогену, и никакие дозы гормона не заставят их действовать. Вот почему так важно начать принимать половые гормоны как можно раньше, даже если еще не прессует климактерический синдром: не мучают приливы, приступы потливости, бессонница, раздражительность, гипертония.

Существует термин «терапевтическое окно». После 65 лет гормонотерапию, как правило, не назначают: половые гормоны уже не смогут должным образом включиться в работу человеческого механизма. Но если ЗГТ начата вовремя, то ее можно продолжать, пока бьется сердце. Если нет противопоказаний. Нужно понимать, что ЗГТ – не эликсир бессмертия, лишних лет жизни она не подарит, зато качество жизни намного улучшит.

Помогут ли при климаксе травы

В последнее время активно пропагандируют фитогормоны как лучшее и безопасное средство против климактерического синдрома. Да и многие гинекологи советуют в период перименопаузы пить БАДы с фитоэстрогенами. Растительные гормоноподобные вещества действительно работают, помогают справляться с приливами, бессонницей, раздражительностью. Но мало кто знает, что на их фоне чаще встречается гиперплазия эндометрия (разрастание внутреннего слоя матки). Подобное свойство эстрогена и эстрогеноподобных веществ в стандартной ЗГТ компенсирует гестаген – он не позволяет разрастаться эндометрию. Исключительно эстроген (без гестагена) назначают женщинам, если матка удалена. Правда, последние исследования показывают благотворное влияние гестагена и на центральную нервную систему, и на молочные железы – он предупреждает развитие новообразований. К сожалению, в отличие от реальных эстрогенов, фитоаналоги никак не влияют на обмен веществ, на усвояемость кальция, на состояние сосудов. Растительные гормоны – компромисс и спасение для тех, кому реальная ЗГТ противопоказана. Но контроль врача и регулярные обследования так же необходимы.

Гормоны и красота

Любые гормональные изменения отражаются на состоянии кожи. Косметологические процедуры сами по себе эффективны лишь до 40 лет. После этого инъекции гиалуроновой кислоты, ботулотоксина, пилинги – лишь полдела, прежде всего, нужно нормализовать гормональный статус. Когда делают круговую подтяжку, отрезают излишки ткани, но качество кожи остается прежним. Если нет эстрогенов, кожа будет сухой, обезвоженной, без должного количества коллагена и эластина. Морщины станут появляться снова и снова. Если возместить уровень эстрогенов с помощью ЗГТ, наметившиеся морщины не исчезнут, но перестанут углубляться. И вес не будет увеличиваться.

Риски применения ЗГТ

Противопоказания к ЗГТ есть, и осложнения при их применении существуют. Эстрогены увеличивают риск рака эндометрия, если их принимать без гестагенов. Чтобы не допустить этого, в препараты для заместительной гормонотерапии добавляется второй компонент — гестаген. Пациентке назначают препараты с чистыми эстрогенами, только если матка удалена.

Очень тяжелое ожирение, при котором бывает повышенная свертываемость крови, прооперированный рак груди, почечная недостаточность – все это веские основания для отказа от ЗГТ. А вот хронический пиелонефрит не мешает ЗГТ. Что касается гипертонии, то при некоторых формах ЗГТ может составлять базис в лечении женщины, а при некоторых использовать ее нельзя. Поэтому врач должен провести комплексное обследование и только после этого определиться с проведением ЗГТ.

Как эстрогены влияют на сосуды

Все артериальные сосуды выстланы изнутри тонким слоем клеток эндотелия. Их задача – вовремя расширять или сужать сосуд, а также защищать его от холестерина и тромбов. Эндотелий зависит от эстрогенов: если вдруг он повреждается, эстрогены помогают ему восстановиться. Когда их мало, эндотелиальные клетки не успевают восстанавливаться. Сосуды «стареют»: теряют эластичность, зарастают холестериновыми бляшками, сужаются. А поскольку сосуды покрывают все органы, получается, что эстрогены действуют на работу сердца, почек, печени, легких… Рецепторы к эстрогенам есть во всех клетках тела женщины.

Какие обследования нужно проводить во время ЗГТ

При назначении заместительной гормонотерапии необходимо сдать те анализы, которые помогут исключить противопоказания. Плюс несколько базисных исследований. Необходимо пройти осмотр у гинеколога, УЗИ органов малого таза, сдавать биохимический анализ крови с акцентом на показатели работы печени и анализ крови на свертываемость. В дальнейшем раз в год обязательно проводиться маммография, УЗИ матки и яичников, мазок на онкоцитологию с шейки матки.

Важно проверить кровь на свертываемость и уровень глюкозы, чтобы не пропустить сахарный диабет, проверить работу печени — сдается биохимический анализ крови. Серьезные проблемы с печенью, например последствия гепатита, цирроз, сахарный диабет, чаще всего являются противопоказанием для гормонотерапии. При минимальных поражениях печени возможно назначение ЗГТ, но не в таблетках, а в виде пластыря или геля. Следует учитывать патологию щитовидной железы. ЗГТ не назначают при маточных кровотечениях неясного генеза, иначе можно вырастить рак. Камни в желчном пузыре – не препятствие для ЗГТ, они удаляются, и потом проводится лечение гормонами.

Если имеется избыточный вес, следует выяснить, в чем его причина. Возможно, дисфункция щитовидной железы вызывает повышенную выработку пролактина, который ведет к ожирению? А может, виной повышенная активность коры надпочечников, где вырабатываются гормоны, которые отвечают за накопление жира?

А еще, начиная терапию, очень важно помнить: гормоны – не волшебная палочка. Эффект может снизиться из-за неправильного питания. Что такое правильное питание, сегодня знает любая женщина: много овощей и фруктов, нежирное мясо, несколько раз в неделю обязательна рыба, плюс растительное масло, орехи и семечки.

Заместительная гормональная терапия: панацея или очередная дань моде?

М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

«Sapiens nil affirmant, quod non probet»
(«Умный ничего не утверждает без доказательств», лат.)

«С нова эти вредные гормоны!» восклицают негативно настроенные пациентки. «Прекрасный эффект! Их принимают многие экс-звезды Голливуда, оставаясь молодыми, красивыми и сексуально неотразимыми! Практически отсутствуют побочные явления! Великолепные перспективы широкого применения!..» восторгаются врачи-энтузиасты. «Метод интересен и, может быть, полезен, но все же «береженого Бог бережет». О нежелательных эффектах мы можем узнать только через несколько лет, как уже не раз бывало. Стоит ли рисковать?» резюмируют осторожные доктора-скептики. Кто же прав?

Само собой, «Suum quisque iudicium habet» («Каждый имеет свое суждение»), хотя, как известно, «Verum plus uno esse non potest» («Больше одной истины быть не может»). Поиски оной истины представляют достаточно сложную проблему.

Продолжительность репродуктивной жизни женщины, в отличие от мужчины, ограничена. Выражаясь фигурально, женские биологические часы запрограммированы и, по словам Welldon (1988), «в то время как мужчины полностью владеют своими репродуктивными органами, женщины лишь временно арендуют их». Срок «аренды» заканчивается с наступлением менопаузы.

Менопауза (МП), т. е. последняя спонтанная менструация, в европейских странах наступает у женщин между 45–54 годами (чаще всего около 50 лет) и зависит от многих факторов, среди которых возраст рождения первого ребенка, количество родов, продолжительность менструального цикла и лактации, курение, климат, генетические факторы и др. (Леуш С. С. и соавт., 2002). Так, например, при коротких менструальных циклах МП наступает раньше, прием гормональных контрацептивов способствует более позднему ее наступлению. (Сметник В. П. и соавт., 2001) и т. д. По прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% женского населения планеты будет находиться в возрасте старше 45 лет, причем 85% из них (!) встретится с проблемами климактерического периода.

Необходимо придерживаться следующей терминологии и классификации описываемых состояний. Перименопауза период возрастного снижения функции яичников, в основном, после 45 лет, включая пременопаузу и один год после менопаузы или 2 года после последней самостоятельной менструации. Менопауза это последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией репродуктивной системы. Дата ее устанавливается ретроспективно после 12 месяцев отсутствия менструации. Ранняя МП наступает в возрасте 41–45 лет, поздняя МП после 55 лет, постменопауза период жизни женщины, наступающий через 1 год после последней менструации и продолжающийся до старости (согласно последним геронтологическим взглядам до 70 лет). Хирургическая МП наступает после двусторонней овариэктомии или гистерэктомии с удалением придатков.

По данным большинства исследователей, МП считается преждевременной, если возникает у женщин не старше 40 лет. Ее причинами могут быть: дисгенезия гонад, генетические факторы (чаще всего, синдром Тернера), преждевременная яичниковая недостаточность («синдром истощенных яичников», синдром резистентных яичников, гипергонадотропная аменорея), аутоиммунные нарушения, воздействие токсинов, вирусов, лучевой и химиотерапии и др., а также оперативные вмешательства, вызывающие хирургическую МП.

Переходный период женщины характеризуется выраженными гормональными изменениями. В пременопаузе угасает функция репродуктивной системы, снижается количество фолликулов, повышается их устойчивость к влиянию гормонов гипофиза, начинают превалировать ановуляторные циклы. Нарушается процесс фолликулогенеза, отмечается атрезия и гибель стероидопродуцирующих клеток. Все это еще задолго до наступления МП способствует снижению секреции прогестерона, а затем и уменьшению синтеза иммунореактивного ингибина и эстрадиола. Так как между уровнем ингибина и фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) существует обратная связь, снижение уровня ингибина, обычно предшествующее снижению содержания эстрадиола, приводит к повышению в крови уровня ФСГ. Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышается в меньшей степени и позже, чем ФСГ. Уровни ФСГ и ЛГ достигают максимальных значений через 2–3 года после последней менструации и затем начинают постепенно снижаться. При имеющемся предположении о преждевременном наступлении климактерического периода информативным является исследование уровня ФСГ, являющегося ранним маркером наступающей МП. После завершения перименопаузы, когда прекращается флюктуация яичниковых гормонов, уровень эстрогенов стабильно низок. В то же время возрастает продукция тестостерона вследствие стимуляции интерстициальных клеток гонадотропными гормонами, уровень которых при климаксе повышен. Возникает «относительная гиперандрогения».

Эти изменения ведут к появлению ряда характерных, часто эстрогензависимых, «климактерических жалоб»: вазомоторные симптомы (горячие приливы, ознобы, ночное потоотделение, сердцебиение, кардиалгии, нестабильное артериальное давление), миалгии и артралгии, раздражительность, слабость, сонливость, перепады настроения и чувство тревоги, учащенное мочеиспускание (особенно в ночное время), выраженная сухость слизистых урогенитального тракта (вплоть до атрофических процессов), снижение либидо, депрессия, анорексия, бессонница и др.

Изменение соотношения эстрогены/андрогены у некоторых женщин проявляется симптомами гиперандрогении (избыточное оволосение тела, изменение тембра голоса, акне). Дефицит эстрогенов приводит к дегенерации коллагеновых волокон, сальных и потовых желез, склерозированию кожных кровеносных сосудов, что вызывает старение кожи, ломкость ногтей и волос, алопецию. Постменопаузальный остеопороз на 30% увеличивает риск переломов костей и потери зубов. Значительно возрастает риск развития ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Все это, вполне естественно, значительно ухудшает не только качество жизни, но и ее продолжительность.

Попытавшись найти ответ на сакраментальный вопрос «кто виноват?», обратимся к не менее сакраментальному и весьма актуальному «что делать?»

Так как МП является гормонодефицитным состоянием, «золотым стандартом» профилактики и лечения нарушений климактерического периода во всем мире признана заместительная гормонотерапия (ЗГТ), являющаяся патогенетическим методом. Частота применения ЗГТ существенно различается в разных странах Европы, что обусловлено экономической ситуацией, а также культурными и бытовыми традициями. Так, например, во Франции и Швеции ЗГТ использует каждая третья женщина.

На протяжении последних лет наметилась положительная тенденция в отношении ЗГТ не только украинских врачей, но и отечественных пациенток.

По мнению Резникова А. Г. (1999, 20002), основные принципы ЗГТ состоят в следующем:

Назначение минимально эффективных доз гормонов. Речь идет не о замещении физиологической функции яичников в репродуктивном возрасте, а о поддержании трофики тканей, профилактике и устранении климактерических и менопаузальных нарушений.
Использование натуральных эстрогенов. Синтетические эстрогены (этинилэстрадиол) при ЗГТ не применяются, так как у женщин позднего репродуктивного и постменопаузального возраста возможно их гипертензивное, гепатотоксическое и тромбогенное действие. Натуральные эстрогены для системного применения (препараты эстрадиола и эстрона) включаются в обычный гормональный метаболический цикл. Слабый эстроген эстриол используется, главным образом, для местного лечения трофических нарушений (вагинальное введение).
Комбинирование эстрогенов с прогестинами. Увеличение частоты гиперпластических процессов эндометрия закономерный результат монотерапии эстрогенами, которая в чистом виде применяется только у женщин с удаленной маткой. При сохраненной матке обязательным является добавление к эстрогенам прогестина на протяжении 10-12 дней один раз в месяц или 14 дней 1 раз в 3 месяца (табл. 1). Благодаря этому происходит циклическая секреторная трансформация и отторжение поверхностных слоев эндометрия, что предотвращает его атипические изменения.
Продолжительность лечения 5–8 лет. Для обеспечения оптимального результата применение препаратов ЗГТ должно быть достаточно продолжительным. 5–8 лет это сроки, гарантирующие максимальную безопасность препаратов ЗГТ, в первую очередь, в отношении риска возникновения рака молочной железы. Нередко указанное лечение проводится и дольше, но тогда необходим более тщательный медицинский контроль.
Своевременность назначения ЗГТ. Следует отметить, что в ряде случаев ЗГТ вполне реально может приостановить развитие патологических последствий эстрогенного дефицита, без обеспечения реституции. Но приостановить развитие остеопороза, замедлить, а тем более предотвратить его возможно только при условии своевременного начала и достаточной продолжительности ЗГТ.

Таблица 1. Суточная доза гестагенов, необходимая для протекторного действия на эндометрий при ЗГТ
(по данным Birkhauser M. H., 1996; Devroey P. et al., 1989)

Виды гестагенов	Суточная доза (мг) при циклическом применении 10–14 дней / 1–3 месяца	Суточная доза (мг) при постоянном применении
1. Оральные:
прогестерон натуральный микронизированный;	200	100
медроксипрогестерона ацетат;	5–10	2,5
медрогестон;	5	-
дидрогестон (дуфастон);	10–20	10
ципротерона ацетат;	1	1
норэтистерона ацетат;	1–2,5	0, 35
норгестрел;	0,15	-
левоноргестрел;	0,075	-
дезогестрел	0,15	-
2. Трансдермальные
норэтистерона ацетат	0,25	-
3. Вагинальные
прогестерон натуральный микронизированный	200	100

Современная классификация лекарственных средств, применяемых для лечения климактерических нарушений и терапии постменопаузального остеопороза выглядит следующим образом (Компаниец О., 2003) :

Традиционная ЗГТ:
- «чистые» эстрогены (конъюгированные, эстрадиол-17-β, эстрадиол валерат);
- комбинированная эстроген-гестагенная терапия (циклический или непрерывный режим)
- комбинированная эстроген-андрогенная терапия.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов SERM; ралоксифен.
Ткане-селективные регуляторы эстрогенной активности (гонадомиметики с эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами) STEAR; тиболон.

Следует отметить, что наряду с традиционным оральным методом применения лекарственных препаратов, для отдельных компонентов ЗГТ существуют и альтернативные парентеральные пути: вагинально (в виде крема и свечей), трансдермально (пластырь, гель), а также в виде подкожных имплантов.

Следует четко определить показания и противопоказания к применению ЗГТ, определенные Европейской согласовательной конференцией по проблеме менопаузы (Швейцария, 1996).

Абсолютные противопоказания к назначению ЗГТ:

рак молочной железы в анамнезе;
острые заболевания печени и тяжелые нарушения ее функции;
порфирия;
рак эндометрия в анамнезе;
эстроген-зависимые опухоли;
менингиома.

Назначение ЗГТ обязательно при:

вегетососудистых нарушениях;
урогенитальных нарушениях (атрофических вульвитах и кольпитах, недержании мочи, инфекции мочеполовых путей);
перименопаузальных циклических нарушениях.

Назначение ЗГТ желательно при:

обменно-эндокринных нарушениях;
депрессивных состояниях и других психоэмоциональных нарушениях;
мышечных болях и болях в суставах;
атрофических изменениях эпителия ротовой полости, кожи и конъюнктивы.

Показания к применению ЗГТ с профилактической целью:

нарушение функции яичников и олигоаменорея (синдром Тернера, психогенная анорексия и т. д.) в анамнезе;
ранняя менопауза (хирургическая, химио- и радиотерапевтическая, преждевременное истощение яичников и др.);
костная масса ниже соответствующей возрастной нормы;
переломы костей в анамнезе;
сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда и др.) в анамнезе;
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: нарушения липидного обмена и др., особенно в сочетании с сахарным диабетом, гипертензией, курением, семейной склонностью к коронарной недостаточности (особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников в возрасте до 60 лет), семейной дислипопротеинемией;
семейная склонность к болезни Альцгеймера.

Кроме того, в настоящее время выделены так называемые ЗГТ-нейтральные состояния , которые не являются противопоказаниями к применению гормональных препаратов, но вид препарата, дозы, соотношение компонентов, путь введения и длительность его применения у этих больных должны подбираться индивидуально после детального обследования путем согласованных действий гинеколога и специалиста соответствующего профиля. ЗГТ-нейтральные состояния: варикозы, флебиты, рак яичников в анамнезе (после оперативного лечения), хирургические вмешательства (послеоперационный период с длительным постельным режимом), эпилепсия, серповидно-клеточная анемия, бронхиальная астма, отосклероз, судорожный синдром, общий атеросклероз, коллагенозы, пролактинома, меланома, аденома печени, диабет, гипертиреоидизм, гиперплазия эндометрия, фибромиома матки, эндометриоз, мастопатия, семейная гипертриглицеридемия, риск развития рака молочной железы.

На Х Международном конгрессе по менопаузе (Берлин, июнь 2002 г.) научные сотрудники акушерско-гинекологической клиники Пражского университета представили опыт нетрадиционного применения ЗГТ у подростков и молодых женщин при гипогонадизме с задержкой полового развития и других случаях первичной аменореи, при кастрации в детском возрасте, при длительно текущей и тяжелой вторичной аменорее на фоне гипоэстрогении. В таких случаях ЗГТ необходима для развития вторичных половых признаков, формирования сексуального поведения, роста матки и пролиферации эндометрия, а также для роста, созревания и минерализации костей. Кроме того, в указанных случаях ЗГТ оказывает положительное влияние на психоэмоциональную сферу.

Перед назначением ЗГТ необходимо проведение тщательного комплексного обследования пациентки для исключения возможных противопоказаний: подробный анамнез, гинекологическое обследование, кольпоцервикоскопия, УЗИ (вагинальный датчик) органов малого таза (с обязательным определением структуры и толщины эндометрия), маммография, исследование коагулограммы, липидного профиля, билирубина, трансаминаз и других биохимических показателей, измерение АД, веса, анализ ЭКГ, исследование яичниковых и гонадотропных (ЛГ, ФСГ) гормонов, кольпоцитологическое исследование. Нами приведен развернутый вариант комплекса клинико-лабораторного обследования, к осуществлению которого следует стремиться. Однако при отсутствии возможностей и, главное, настоятельных показаний, этот перечень может быть в разумных пределах сокращен.

После выбора препарата для ЗГТ (рисунок) необходимо регулярное плановое наблюдение пациенток: первый контроль через 1 месяц, второй через 3 месяца и далее каждые 6 месяцев. При каждом посещении необходимо: гинекологическое, кольпоцитологическое и кольпоцервикоскопическое обследование (при наличии шейки матки), контроль АД и массы тела, УЗИ органов малого таза. При толщине эндометрия в постменопаузе более 8–10 мм или увеличении эндометриально-маточного коэффициента необходима биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием.

При применении ЗГТ, как и при использовании любого метода медикаментозной терапии, возможны побочные явления:

нагрубание и боль в молочных железах (мастодиния, масталгия);
задержка жидкости в организме;
диспептические явления;
ощущение тяжести внизу живота.

С целью максимальной оптимизации подбора лекарственных препаратов и режимов и схем дозирования удобно использование табл. 2, 3.

Таблица 2. Режимы применения ЗГТ
(Методические рекомендации, Киев, 2000)

Режим назначения (препараты)	Контингент пациенток
Монотерапия эстрогенами: прогинова, эстрофем, вагифем, дивигель, эстрожель, эстримакс	Только женщины после тотальной гистерэктомии
Циклическая прерывистая комбинированная терапия (28-дневный цикл): цикло-прогинова, климен, клиане, климонорм, дивина, эстрожель + утрожестан, паузогест, дивигель + депо-провера	Женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе в возрасте до 55 лет
Циклическая непрерывная комбинированная терапия (28-дневный цикл): трисеквенц, фемостон, эстрожель + утрожестан, прогинова + дуфастон	Женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе в возрасте до 55 лет, особенно с рецидивами климактерической симптоматики по типу предменструального синдрома в дни перерыва приема эстрогенов.
Циклическая прерывистая комбинированная терапия (91-дневный цикл): дивитрен, дивигель + депо-провера	Женщины в перименопаузе и ранней постменопаузе в возрасте 55–60 лет
Постоянная комбинированная эстроген-гестагенная терапия: клиогест, эстрожель + утрожестан	Женщины старше 55 лет в постменопаузе более 2 лет
Постоянная комбинированная эстроген-гестагенная терапия (в половинной дозировке): активель, эстрожель + утрожестан, дивигель + депо-провера, ливиал (тиболон).	Женщины старше 60–65 лет.

Таблица 3. Выбор ЗГТ при хирургической менопаузе
(Татарчук Т. Ф., 2002)

Диагноз до операции	Тип операции	Терапия	Препараты
Эндометриоз, аденомиоз	Овариэктомия + гистерэктомия	Эстроген + гестаген в непрерывном режиме	Клиане или прогинова + гестаген (непрерывно)
Фибромиома и др.	Овариэктомия + гистерэктомия	Монотерапия эстрогенами	Прогинова
Кисты, воспалительные опухоли яичников	Овариэктомия при сохраненной матке	Эстроген + гестаген Циклический режим или непрерывный режим (без циклических кровотечений)	Климонорм Клиане

Принципы ЗГТ при хирургической МП: пациенткам в возрасте до 50 лет необходимо назначать ЗГТ сразу после тотальной овариэктомии, независимо от наличия нейровегетативных расстройств, минимальная длительность терапии 5–7 лет, возможно, до возраста естественной МП.

Имея большой выбор лечебных схем, для лучшей индивидуализации врач должен привлекать к выбору пациентку. Если она не принимает активного участия в процессе выбора, риск неприятия ею лечения, развития побочных эффектов, снижения комплаентности увеличивается. Информированное согласие повышает вероятность необходимого длительного приема ЗГТ и ее эффективность. Непременным условием успеха является соответствующий высокий профессиональный уровень врача, назначающего и осуществляющего ЗГТ. При этом абсолютно недопустим нередко встречающийся дилетантизм, основанный на поверхностной осведомленности.

В последнее время в некоторых медицинских изданиях были опубликованы выводы так называемого исследования WHI («Инициатива во имя здоровья женщины»), проведенного в США, утверждающего, что эстроген-гестагенная комбинация ЗГТ якобы повышает риск инвазивного рака груди, инфаркта миокарда и венозного тромбоза. Однако на многих международных конгрессах и конференциях прозвучали новые данные об этом исследовании, критикующие корректность его проведения и анализ полученных данных.

Имеющиеся результаты успешного применения ЗГТ во многих странах в течение ряда лет убедительно доказывают целесообразность использования этого высокоэффективного и перспективного метода, достоверно и значительно повышающего качество жизни и уровень здоровья прекрасной половины рода человеческого.

Литература

Актуальные вопросы заместительной гормонотерапии // Материалы конференции 17 ноября 2000 г., Киев.
Грищенко О. В., Лахно И. В. Лечение климактерического синдрома у женщин // Medicus Amicus. 2002. № 6. С. 14–15.
Деримедведь Л. В., Перцев И. М., Шуванова Е. В., Зупанец И. А., Хоменко В. Н. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии. Харьков: Мегаполис, 2002.
Зайдиева Я. З. Влияние заместительной гормонотерапии на состояние эндометрия у женщин в перименопаузе // Schering News. 2001. С. 8–9.
Клініка, діагностика та лікування постоваріектомічного синдрому // Методичні рекомендаціі. Київ, 2000.
Леуш С. Ст., Рощина Г. Ф. Менопаузальный период: эндокринологический статус, симптоматика, терапия // Новое в гинекологии. 2002. № 2. С. 1–6.
Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор. 2003. № 11. С. 16–18.
Принципы и методы коррекции гормональных нарушений в пери- и постменопаузе // Методические рекомендации. Киев, 2000.
Резников А. Г. Необходима ли гормональная заместительная терапия после менопаузы? // Medicus Amicus. 2002. № 5. С. 4–5.
Сметник В. П. Перименопауза от контрацепции до заместительной гормонотерапии // Журнал акушерства и женских болезней. 1999. № 1. С. 89–93.
Сметник В. П., Кулаков В. И. Руководство по климактерию. Москва: Медицина, 2001.
Татарчук Т. Ф. Дифференцированные подходы к применению ЗГТ у женщин различных возрастных групп // Schering News. 2002. № 3. С. 8–9.
Урманчеева А. Ф., Кутушева Г. Ф. Онкологические вопросы гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. Вып. 4, том L, с. 83–89.
Hollihn U. K. Hormone Replacement Therapy and the Menopause.- Berlin. 1997.
Reproductive Endocrinology (4 edition), London, 1999.
Singer D., Hunter M. Premature menopause. A multidisciplinary approach., London, 2000.