Мозжечковая артерия. Нарушение работы мозжечка. Афферентные связи мозжечка

Артериальное кровоснабжение мозжечка и анастомозирование ветвей мозжечковых артерий в мягкой мозговой оболочке:

а — базальная сторона: 1 — задняя соединительная артерия; 2 — верхняя мозжечковая артерия; 3 — задняя мозговая артерия; 4 — основная артерия; — средняя мозжечковая артерия; — передняя спинальная артерия; — нижняя мозжечковая артерия; — позвоночная артерия.

б — вид сбоку: 1 — верхняя мозжечко-вая артерия; 2 задняя ветвь задней мозговой артерии; 3—задняя мозговая артерия; 4 — основная артерия.

Согласно описаниям большинства исследователей, задняя нижняя мозжечковая артерия в нормальных условиях возникает от верхней части позвоночной артерии [Лушка (Luschka), 1867; С. М. Огнева, 1944, и др.].

Это так называемое «низкое» отхождение артерии было отмечено в. 68% всех случаев, приведенных в большой работе И. М. Григоровского (1930).

В меньшем количестве случаев, но нередко, эта артерия отходит от основной артерии [С. М. Огнева, Генле (Henle), 1868]. Подобный же способ возникновения был обнаружен Шарли у некоторых животных (овец, лошадей и т. д.).

«Циркуляция крови в мозгу», Б.Н.Клоссовский

Трудно произвести строгую диференцировку венозного оттока в том или ином направлении, вследствие чего классификация вен по принципу распределения ветвей той или иной группы вен по областям утрачивает свое значение. В обычных условиях можно говорить лишь о преимущественном сосредоточении венозной крови ив той или иной области мозга, в какой-либо отдельной вене или группе их. Несомненно, что…

Схема оттока венозной крови с нижней поверхности мозжечка (по Балясову): Н — краевые синусы; G — сток; F — затылочный синус; 2а и 2в — вены, впадающие в нижний каменистый синус; 4b»—вена, впадающая в прямой синус; 4а и 4b — вены намета; 7 — вена краепого синуса. Представляя собой непосредственное продолжение вен мозга, венозные синусы…

Образующиеся от слияния мелких вен крупные венозные стволы на поверхности мозга авторы классифицируют по группам, согласно самым разнообразным принципам. Одни делят вены на передние, средние или задние, в зависимости от тех отделав полушарий головного мозга, где они проходят (Люшка, Крувилье). Другие предлагают классифицировать вены, расположенные в мягкой мозговой оболочке, исходя из направления их хода, и…

Подобно венам, синусы мозга обнаруживают большое разнообразие вариаций. Прежде всего это относится к величине просвета синуса. Известно, что для детей в первые годы жизни характерны более широкие синусы, чем это имеет место у взрослых. Нормальные свои размеры венозные синусы приобретают лишь с появлением и развитием диплоэтических вен (М. Б. Копылов, 1948). В литературе описаны случаи,…

Кровоснабжение мозжечка осуществляют верхняя, нижняя передняя и нижняя задняя мозжечковые артерии. Их ветви анастомозируют в мягкой мозговой оболочке, образуя сосудистую сеть, от которой отходят ветви в кору и белое вещество мозжечка. Вены мозжечка многочисленны, они вливаются в большую вену мозга и синусы твердой мозговой оболочки (прямой, поперечный, каменистые).

Мозжечок является центральным органом координации движений, осуществляющим согласование деятельности мышц-синергистов и антагонистов, участвующих в двигательных актах. Эта регулирующая произвольные движения функция мозжечка наряду с регуляцией мышечного тонуса обеспечивает точность, плавность целенаправленных движений, а также сохранение позы и равновесия тела.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические методы включают исследование движений, походки, проведение специальных проб на выявление статической и динамической атаксии, асинергии, исследование постуральных рефлексов, изучение мышечного тонуса. Для выявления нарушений походки используют плантографию и ихнографию (метод исследования походки и формы стоп по их отпечаткам, полученным при ходьбе по листу бумаги, наложенному на металлическую дорожку, покрытую краской). Для уточнения характера поражения М. используют те же методы, что и при исследовании головного мозга.

ПАТОЛОГИЯ

Основным клиническим признаком поражения мозжечка является статическая и динамическая атаксия на стороне патологического очага, проявляющаяся нарушениями сохранения центра тяжести и равновесия тела при стоянии, ходьбе, дисметрией и гиперметрией, мимопопаданием при целенаправленных движениях, адиадохокинезом, интенционным дрожанием, расстройствами речи в виде скандированности, разорванности на слоги (так называемая мозжечковая дизартрия), изменениями почерка в виде мегалографии, нистагмом. При нарушении связей мозжечка с корой большого мозга могут возникать изменения сложных статокинетических функций с синдромом астазииабазии (астазия - невозможность стоять, абазия - невозможность ходить). При этом у больного в положении лежа активные движения нижних конечностей не нарушены, парезов нет. Важным признаком поражения мозжечка является асинергия (нарушения содружественной деятельности мышц при выполнении движений), изменения постуральных рефлексов, в частности в виде спонтанного пронаторного феномена.

У больных с поражением мозжечка и его связей могут возникать гиперкинезы: при нарушении связей с зубчатым и красным ядрами развивается хореоатетоз и так называемый рубральный тремор в конечностях на стороне патологического очага; при поражении связей зубчатого ядра v нижней оливой - миоклонии языка, глотки, мягкого неба. На стороне поражения мозжечка тонус мышц конечностей снижается или отсутствует, вследствие чего при пассивных движениях возможно переразгибание в суставах, избыточные движения в них. Могут возникать маятникообразные рефлексы. Для их выявления больного усаживают на край стола или кровати таким образом, чтобы ноги свисали свободно, и вызывают коленные рефлексы. При этом голень больного совершает несколько качательных (маятниковых) движений. Часто выявляется так называемая магнитная реакция: при легком прикосновении к подошвенной поверхности большого пальца стопы наблюдается вытягивание всей конечности.

Для всех объемных поражений мозжечка (опухолей, кровоизлияний, травматических гематом, абсцессов, кист) характерно значительное нарастание внутричерепной гипертензии вследствие окклюзии ликворных пространств на уровне четвертого желудочка и отверстия, что обусловливает возникновение гипертензионных кризов.

Пороки развития. Выделяют тотальную и субтотальную (латеральную и срединную) агенезию мозжечка. Тотальная агенезия встречается редко. Она обычно сочетается с другими тяжелыми пороками развития нервной системы. Субтотальная агенезия мозжечка также, как правило, сочетается с пороками развития ствола мозга (агенезией моста мозга, отсутствием четвертого желудочка и др.). При гипоплазии мозжечка отмечают уменьшение всего мозжечка или отдельных его структур. Гипоплазии мозжечка могут быть одно- и двусторонними, а также лобарными, лобулярными. Выделяют различные изменения извилин мозжечка: аллогирию, макрогирию, полигирию, агирию. Дизрафические нарушения наиболее часто локализуются в области червя мозжечка, а также нижнего мозгового паруса и проявляются в виде церебеллогидроменингоцеле или щелевидного дефекта в структуре мозжечка. При макроэнцефалии наблюдается гипертрофия молекулярного и зернистого слоев коры мозжечка и увеличение его объема.

Клинически пороки развития мозжечка проявляются статической и динамической мозжечковой атаксией, которая в ряде случаев определяется наряду с симптомами поражения других отделов нервной системы. Характерны нарушения психического развития вплоть до идиотии и развития двигательных функций. Лечение симптоматическое

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Открытые повреждения мозжечка наблюдаются при черепно-мозговой травме наряду с повреждением других образований задней черепной ямки и приводят в большинстве случаев к смертельному исходу. При закрытых черепно-мозговых травмах нередко развивается симптоматика поражения мозжечка вследствие его непосредственного ушиба или в результате противоудара. Особенно часто М. повреждается при падении на спину или ушибе в шейно-затылочной области. При этом отмечаются болезненность, гиперемия, отек и уплотнение мягких тканей в шейно-затылочной области, а на краниограммах нередко обнаруживается перелом затылочной кости. В этих случаях симптомы поражения мозжечка почти всегда сочетаются с симптомами поражения ствола мозга, которые могут возникать как вследствие ушиба, так и вследствие формирования острой, подострой или хронической эпидуральной или субдуральной гематомы в области задней черепной ямки. Гематомы задней черепной ямки, как правило, бывают односторонними (особенно эпидуральные) и развиваются в результате повреждения вен. В редких случаях образуются гидромы задней черепной ямки (острое скопление цереброспинальной жидкости в субдуральном пространстве).

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Поражения мозжечка сосудистого генеза развиваются при ишемических и геморрагических инсультах. Ишемические инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают при тромбозах и нетромботическом размягчении мозга, а также при эмболиях в системе позвоночных, базилярной и мозжечковых артериях. Преобладает очаговая мозжечковая симптоматика в сочетании с признаками поражения ствола мозга (см. Альтернирующие синдромы). Кровоизлияния в мозжечок характеризуются быстрым нарастанием общемозговой симптоматики с нарушением сознания (развитие сопорозного или коматозного состояния), менингеальными симптомами, ранними сердечно-сосудистыми, дыхательными и другими стволовыми нарушениями, диффузной мышечной гипотонией или атонией. Очаговые мозжечковые симптомы наблюдаются лишь при ограниченных геморрагических очагах в мозжечке, при массивных кровоизлияниях они не выявляются из-за выраженных общемозговых и стволовых симптомов.

Дистрофические процессы в мозжечке характеризуются постепенным прогрессирующим нарастанием мозжечковых расстройств, которые обычно сочетаются с признаками поражения других отделов нервной системы, и прежде всего ее экстрапирамидного отдела. Такой клинический синдром наблюдается при наследственной мозжечковой атаксии Пьера Мари, оливопонтоцеребеллярной дегенерации, семейной атаксии Фридрейха, атаксии-телеангиоэктазии Луи-Бар.

Поражения мозжечка инфекционного генеза в большинстве случаев являются компонентом воспалительного заболевания головного мозга. При этом мозжечковая симптоматика сочетается с признаками очагового поражения других отделов головного мозга, а также с выраженными общеинфекционными, общемозговыми, нередко менингеальными симптомами. Мозжечковые расстройства могут отмечаться при нейробруцеллезе, токсоплазмозе. Часто поражение мозжечка и его связей наблюдается при рассеянном склерозе, подострых склерозирующих лейкоэнцефалитах.

Абсцесс мозжечка составляет почти 1/3 всех абсцессов головного мозга. Чаще он имеет контактное отогенное происхождение, реже метастатическое - из отдаленных гнойных очагов. Процесс развивается до 2-3 мес. Характерны общее тяжелое состояние больного, выраженные неврологические проявления с наличием общеинфекционных, общемозговых, иногда менингеальных симптомов. Рано выявляются мозжечковые и другие неврологические симптомы на стороне основного патологического очага. Лечение интенсивное противовоспалительное и оперативное.

Опухоли и кисты

Наиболее часто встречаются астроцитомы, медуллобластомы, ангиоретикулемы и саркомы. Наблюдаются также метастазы в мозжечке злокачественных опухолей внутренних органов. Клиническая картина зависит в основном от гистологической формы опухоли, стадии развития заболевания и возраста больного. Астроцитомы и ангиоретикулемы, как правило, имеют доброкачественное течение, медуллобластомы и саркомы - злокачественное.

Кисты мозжечка (червя и полушарий) могут быть дисгенетическими или возникают в результате организации кровоизлияний, инфарктов, абсцессов. Чаще наблюдаются при опухолях мозжечка ангиоретикулемах, астроцитомах; они располагаются либо внутри опухоли, либо прилегают непосредственно к ней. Сирингомиелические полости в мозжечка образуются редко.

1. СТРОЕНИЕ МОЗЖЕЧКА

В мозжечке различают два полушария и непарную срединную филогенически старую часть - червь. Все афферентные связи мозжечка можно разделить на три категории:

1. пути от вестибулярных нервов и их ядер.

2. соматосенсорные пути, идущие главным образом от спинного мозга. Примерно половина всех этих путей входят в мозжечок в виде мшистых волокон, остальные представляют собой спиннооливарные тракты, переключающиеся на нейроны, посылающие лиановидные волокна к коре мозжечка.

3. нисходящие пути, идущие в основном от коры головного мозга. Сигналы от двигательных зон коры головного мозга поступают главным образом в промежуточную часть мозжечка, а импульсы от остальных корковых участков - к его полушариям.

Афферентные и эфферентные волокна, связывающие мозжечок с другими отделами, образуют три пары мозжечковых ножек: нижние направляются к продолговатому мозгу, средние - к мосту, верхние- к четверохолмию. Поверхности полушарий и червя разделяют поперечные параллельные борозды, между которыми расположены узкие длинные листки мозжечка. Благодаря наличию листков (извилин) его поверхность у взрослого человека составляет в среднем 850 см2. . В мозжечке различают переднюю, заднюю и клочково - узелковую доли, отделенные более глубокими щелями. Группы листков, отделенных более глубокими сплошными бороздами, образуют дольки мозжечка. Борозды мозжечка сплошные и переходят с червя на полушария, поэтому каждая долька червя связана с правой и левой дольками полушарий. Парный клочок является наиболее изолированной и филогенетически старой долькой полушария. Клочок с каждой стороны прилежит к вентральной поверхности средней мозжечковой ножки и связан с узелком червя ножкой клочка, переходящей в нижний мозговой парус. Подобно коре полушарий большого мозга, в мозжечке различают следующие отделы в связи с их происхождением в филогенезе: архицеребеллум - древний мозжечок, включающий клочок и узелок; палеоцеребеллум - старый мозжечок, в состав которого входят участки червя, соответствующие передней доле, пирамиды, язычок и область возле клочка; неоцеребеллум - самый обширный новый мозжечок, к которому относятся полушария и задние участки червя. Мозжечок состоит из серого и белого вещества. Белое вещество, проникая между серым, как бы ветвится, образуя белые полоски, напоминая на срединном разрезе фигуру ветвящегося дерева - "дерево жизни" мозжечка.

Кора мозжечка состоит из серого вещества толщиной 1 - 2,5 мм. Кроме того, в толще белого вещества имеются скопления серого - парные ядра. Самое крупное, наиболее новое зубчатое ядро расположено латерально в пределах полушария мозжечка; медиальнее его- пробковидное, еще медиальнее - шаровидное, наиболее медиально находится ядро шатра.

Каждый листок (извилина) мозжечка представляет собой тонкую прослойку белого вещества, покрытого корой (серым веществом) толщиной 1 - 2,5 мм. В коре различают три слоя: наружный - молекулярный, средний - слой грушевидных нейронов (ганглионарный), внутренний зернистый. В молекулярном и зернистом слоях залегают в основном мелкие нейроны. Среди них различают мелкие зерновидные нейроны, расположенные в зернистом слое, их количество у человека достигает 1010 - 1111. Аксоны зерновидных нейронов направляются в молекулярный слой, где они разделяются Т - образно. Каждая из ветвей длиной 1-2 мм проходит параллельно в молекулярном слое, образуя синапсы с дендритами всех типов клеток мозжечка. В зернистом слое расположены также большие звездчатые нейроны (клетки Гольджи), аксоны которых образуют синапсы с клетками - зернами в этом же слое, а дендриты направляются в молекулярный слой.

Крупные грушевидные нейроны (клетки Пуркинье) размерами до 40 мкм, расположенные в среднем слое в один ряд, - это эфферентные нейроны коры мозжечка. Количество их у человека достигает 14 - 15 млн. Грушевидные нейроны уплощены, их обильно ветвящиеся, снабженные многочисленными шипиками дендриты расположены в молекулярном слое в плоскости, перпендикулярной поверхности листка мозжечка. Поэтому их форма в плоскости, через которую проходят дендриты, грушевидная, в перпендикулярной плоскости - веретенообразная. Каждая клетка своими ветвящимися дендритами как бы формирует один слой. Аксоны грушевидных нейронов направляются через белое вещество к ядрам мозжечка, образуя синапсы с их нейронами, а также к вестибулярным ядрам. Остальные нейроны коры мозжечка являются вставочными, ассоциативными, которые передают нервные импульсы грушевидным нейронам. Таким образом, все нервные импульсы, поступающие в кору мозжечка, достигают грушевидных нейронов.

В молекулярном слое залегают три типа клеток: корзинчатые, аксоны которых охватывают тела клеток Пуркинье, звездчатые, аксоны которых образуют синапсы с дендритами клеток Пуркинье, и, наконец, клетки Лугаро, функция которых неизвестна.

В кору мозжечка вступают лиановидные (лазящие) восходящие двигательные волокна - отростки нейронов ядер нижних олив, которые, минуя два нижних слоя, проникают в молекулярный. Каждое волокно отдает по одному отростку к 10-15 грушевидным волокнам. Каждый отросток образует многочисленные возбуждающие синапсы с дендритами одной клетки Пуркинье. Другой тип волокон - моховидные волокна. Они образуют множество возбуждающих синапсов с большим количеством клеток зерен, параллельные волокна которых, в свою очередь, образуют синапсы с остальными клетками. Синаптические клубки округлой или овоидной формы диаметром около 20 мкм образованы концевыми разветвлениями моховидных волокон, разветвлениями дендритов клеток-зерен, синаптическими разветвлениями аксонов клеток Гольджи. Соотношение между количеством клубочков и клеток-зерен составляет 1:5. Все синапсы в клубочке аксодендри-тические. Подобно коре больших полушарий, кора мозжечка также устроена по типу вертикальных колонок диаметром около 1 мм, содержащих около 500 грушевидных нейронов, 600 корзинчатых, 50 больших звездчатых, около 3 млн клеток - зерен и около 600 тыс синаптических клубков.

Мозжечок получает из коры полушарий большого мозга, ствола и спинного мозга информацию, которая интегрируется клетками Пуркинье.

2. ФУНКЦИИ МОЗЖЕЧКА

Мозжечок не имеет прямой связи с рецепторами организма. Многочисленными путями он связан со всеми отделами центральной нервной системы. К нему направляются афферентные (чувствительные) проводящие пути, несущие импульсы от проприорецепторов мышц, сухожилий, связок, вестибулярных ядер продолговатого мозга, подкорковых ядер и коры больших полушарий. В свою очередь мозжечок посылает импульсы ко всем отделам центральной нервной системы. Функции мозжечка исследуют путем его раздражения, частичного или полного удаления и изучения биоэлектрических явлений. Последствия удаления мозжечка и выпадения его функции итальянский физиолог Лючиани охарактеризовал знаменитой триадой А - астазия, атония и астения. Последующие исследователи добавили еще один симптом - атаксия. Наблюдения велись на собаках. Безмозжечковая собака стоит на широко расставленных лапах, совершая непрерывные качательные движения (астазия). У нее нарушено правильное распределение тонуса мышц сгибателей и разгибателей (атония). Движения плохо координированы размашисты, несоразмерны, резки. При ходьбе лапы забрасываются за среднюю линию (атаксия), чего не бывает у нормальных животных. Атаксия объясняется тем, что нарушается контроль движений. Выпадает и анализ сигналов от проприорецепторов мышц и сухожилий. Собака не может попасть мордой в миску с едой. Наклон головы вниз или в сторону вызывает сильное противоположное движение. Движения очень утомляют, животное, пройдя несколько шагов, ложится и отдыхает. Этот симптом называется астенией.

С течением времени двигательные расстройства у безмозжечковой собаки сглаживаются. Она самостоятельно ест, походка ее почти нормальна. Только предвзятое наблюдение выявляет некоторые нарушения (фаза компенсации).Как показал Э.А. Асратян, компенсация функций происходит за счет коры головного мозга. Если у такой собаки удалить кору, то все нарушения выявляются снова и уже никогда не компенсируются. Мозжечок участвует в. регуляции движений, делая их плавными, точными, соразмерными.

Как показали исследования Л. А. Орбели, у безмозжечковых собак нарушаются вегетативные функции. Константы крови, сосудистый тонус, работа пищеварительного тракта и другие вегетативные функции становится очень неустойчивыми, легко сдвигаются под влиянием тех или иных причин (приём пищи, мышечная работа, изменение температуры и др.). При удалении половины мозжечка нарушения двигательных функций наступают на стороне операции. Это объясняется тем, что проводящие пути мозжечка либо не прекращаются вовсе, либо прекращаются два раза.

Основное значение мозжечка состоит в дополнении и коррекции деятельности остальных двигательных центров. Каждая из трех продольных зон мозжечка имеет свои функции. Червь мозжечка управляет позой, тонусом, поддерживающими движениями и равновесием тела. Промежуточный отдел мозжечка участвует во взаимной координации позных и целенаправленных движений и в коррекции выполняющихся движений. К полушариям мозжечка, в отличие от остальных его частей, сигналы поступают не непосредственно от периферических органов, а от ассоциативных зон коры головного мозга. Информация о замысле движения, передающаяся по афферентным путям к двигательным системам, превращается в полушариях мозжечка и его зубчатом ядре в программу движения, которая посылается к двигательным областям коры преимущественно через ядра таламуса. После этого становится возможным осуществление движения. Таким образом осуществляются очень быстрые движения, которыми невозможно управлять через соматосенсорные обратные связи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. "Анатомия, физиология, психология человека" - краткий иллюстрированный словарь

2. "Анатомия человека" том 2 - М.Р Сапин, Р. Л Бикич

3. "Кругосвет" - электронная энциклопедия.

Артерии

От позвоночных и основной артерии берут начало три крупных парных артерии, доставляющие кровь к :

1. верхняя мозжечковая артерия (лат. a.cerebelli superior , англ. superior cerebellar artery SCA );
2. передняя нижняя мозжечковая артерия (лат. a.cerebelli inferior anterior , англ. anterior inferior cerebellar artery ) (в англоязычной литературе принята аббревиатура AICA );
3. задняя нижняя мозжечковая артерия (лат. a.cerebelli inferior posterior , англ. posterior inferior cerebellar artery ) (в англоязычной литературе принята аббревиатура PICA ).

Мозжечковые артерии проходят по гребням извилин , не образуя петли в его бороздках, как это делают артерии . Вместо этого почти в каждую бороздку от них отходят маленькие сосудистые веточки.

Верхняя мозжечковая артерия

Возникает от верхнего отдела основной (базилярной) артерии на границе моста и ножки мозга перед её делением на задние мозговые артерии. Артерия идёт ниже ствола глазодвигательного нерва, огибает сверху переднюю ножку мозжечка и на уровне четверохолмия, под намётом, делает поворот назад под прямым углом, разветвляясь на верхней поверхности мозжечка. От артерии отходят ветви, которые кровоснабжают:

• нижние холмики четверохолмия;
• верхние ножки мозжечка;
• зубчатое ядро мозжечка;
• верхние отделы червя и мозжечка.

Начальные части ветвей, кровоснабжающих верхние отделы червя и окружающие его области, могут находиться в пределах задней части вырезки намёта мозжечка, в зависимости от индивидуальных размеров тенториального отверстия и степени физиологической протрузии в него червя. Затем они пересекают край намёта мозжечка и направляются к дорсальным и латеральным частям верхних отделов полушарий. Эта топографическая особенность делает сосуды уязвимыми в отношении их возможной компрессии наиболее возвышающейся частью червя при вклинении мозжечка в заднюю часть тенториального отверстия. Результатом такой компрессии являются частичные и даже полные инфаркты коры верхних отделов полушарий и червя мозжечка.

Ветви верхней мозжечковой артерии широко анастомозируют с ветвями обеих нижних мозжечковых артерий.

Передняя нижняя мозжечковая артерия

Отходит от начальной части базилярной артерии. В большинстве случаев артерия проходит по нижнему краю варолиевого моста дугой, обращённой выпуклостью вниз. Основной ствол артерии чаще всего располагается кпереди от корешка отводящего нерва, идёт кнаружи и проходит между корешками лицевого и преддверно-улиткового нервов. Далее артерия огибает сверху клочок и разветвляется на передненижней поверхности мозжечка. В области клочка нередко могут располагаться две петли, образованные мозжечковыми артериями: одна - задней нижней, другая - передней нижней.

Передняя нижняя мозжечковая артерия, проходя между корешками лицевого и преддверно-улиткового нервов, отдаёт артерию лабиринта (лат. a.labyrinthi ), которая направляется во внутренний слуховой проход и вместе со слуховым нервом проникает во . В других случаях артерия лабиринта отходит от базилярной артерии. Конечные ветви передней нижней мозжечковой артерии питают корешки VII-VIII нервов, среднюю ножку мозжечка, клочок, передненижние отделы коры полушария мозжечка, сосудистое сплетение IV желудочка.

Передняя ворсинчатая ветвь IV желудочка (лат. r. choroideus ventriculi quarti anterior ) отходит от артерии на уровне клочка и проникает в сплетение через латеральную апертуру.

Таким образом передняя нижняя мозжечковая артерия кровоснабжает:

• внутреннее ухо;
• корешки лицевого и преддверно-улиткового нервов;
• среднюю ножку мозжечка;
• клочково-узелковую дольку;
• сосудистое сплетение IV желудочка.

Зона их кровоснабжения в сравнении с остальными мозжечковыми артериями является самой незначительной.

Вены

Вены мозжечка (лат. vv.cerebelli ) образуют широкую сеть на его поверхности. Они анастомозируют с венами большого мозга, ствола головного мозга, и впадают в близлежащие синусы.

Верхняя вена червя мозжечка (лат. v. vermis superior ) собирает кровь от верхнего червя и прилегающих к ней отделов коры верхней поверхности мозжечка и над четверохолмием впадает в большую мозговую вену снизу.

Нижняя вена червя мозжечка (лат. v. vermis inferior ) принимает кровь от нижнего червя, нижней поверхности мозжечка и миндалины. Вена идёт кзади и вверх по борозде между полушариями мозжечка и впадает в прямой синус, реже в поперечный синус или в синусный сток.

Верхние вены мозжечка (лат. vv. cerebelli superiores ) проходят по верхнелатеральной поверхности мозга и впадают в поперечный синус.

Нижние вены мозжечка (лат. vv. cerebelli inferiores ), собирающие кровь от нижнелатеральной поверхности полушарий мозжечка, вливаются в сигмовидный синус и верхнюю каменистую вену.

Нарушения кровообращения в мозжечке в зависимости от характера сосудистого процесса, величины и локализации очага имеют различную клиническую картину. При гипертонической болезни и атеросклерозе поражается сосудистая система всего мозга, а симптомы поражения мозжечка являются частью всей клинической картины поражения ЦНС. Эмболия мозжечковых артерий с последующим развитием размягчения мозжечка наблюдается редко, так как мозжечковые артерии отходят от основной артерии под большим углом, что препятствует попаданию в них эмбола. Тромбоз мозжечковых артерий является в основном следствием атеросклеротических изменений сосудов и ведет к выключению или недостатку кровоснабжения определенных отделов мозжечка с последующим размягчением. Тромбоз наблюдается редко ввиду, широкой сети артериальных анастомозов в области коры мозжечка. В процессе организации очаги размягчения замещаются невроглией либо в этой области формируется кистозная полость. Клинически размягчение мозжечка характеризуется общемозговыми явлениями, напоминающими начальную стадию тромбоза артерий большого мозга, на фоне которых выявляется обычно постепенно регрессирующая симптоматика, свидетельствующая о локализации процесса в задней черепной ямке. В момент тромбирования одной из основных мозжечковых артерий обычно возникают головокружение, рвота и проявляются характерные для закупорки каждой артерии синдромы.

Характерным для закупорки a. cerebelli inferior posterior считается синдром Валленберга - Захарченко, анатомическим субстратом которого является размягчение в заднебоковой части продолговатого мозга. При этом на стороне очага развиваются расстройства чувствительности на лице, паралич мягкого неба и голосовой связки, иннервируемых блуждающим нервом, поражение симпатических волокон (симптом Горнера), а также нарушение координации движений в конечностях, перекрестное расстройство чувствительности на туловище и конечностях и нарушение равновесия.

Кровоизлияния и размягчения области мозжечка встречаются редко (кровоизлияния - значительно чаще размягчений). Кровоизлияния большей частью локализуются в полушариях мозжечка; размеры их колеблются от 10 до 30 мл и больше. Источником кровоизлияния часто являются артерии зубчатого ядра (от всех трех мозжечковых артерий). Примерно у 1/3 больных с кровоизлиянием в мозжечок кровь прорывается чаще в IV желудочек, реже в субарахноидальное пространство. Изолированные кровоизлияния в мозжечке развиваются в результате пороков развития сосудов или травмы у молодых субъектов или людей среднего возраста. Они протекают обычно без внезапно наступившего коматозного состояния. При осложненных кровоизлияниях в мозжечок, развивающихся у пожилых людей, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью, на первый план выступают апоплексии; больные быстро впадают в коматозное состояние.

Четкая мозжечковая симптоматика выявляется только при изолированном небольшом и медленно развивающемся кровоизлиянии в мозжечок; при этом выявляются менингеальные, мозжечковые, мозжечково-вестибулярные и стволовые симптомы. В одних случаях общемозговая и стволовая симптоматика нарастает и возникают показания к оперативному вмешательству, в других на протяжении довольно длительного периода наблюдения (несколько месяцев) выявляется регресс заболевания и процесс заканчивается выздоровлением. При осложненных кровоизлияниях в мозжечок непосредственное воздействие излившейся крови на жизненно важные центры дна IV желудочка и образования мозгового ствола, быстро нарастающее внутричерепное давление и генерализованные острые нарушения мозгового кровообращения резко затрудняют постановку правильного топического диагноза. При прорыве крови из мозжечка в IV желудочек больной сразу теряет сознание, падает, у него нередко появляется рвота, пульс замедляется, выявляются арефлексия, атония, нарушение дыхания и сердечной деятельности, в течение ближайших минут или часов наступает смерть. Наблюдаются случаи множественного кровоизлияния в мозг и мозжечок.

Лечение осложненных кровоизлияний в мозжечок такое же, как и при кровоизлияниях в большие полушария и ствол. Летальность в первые сутки превышает 50%. При четкой клинической картине кровоизлияния в мозжечок в случаях отсутствия внезапно развившегося коматозного состояния показано возможно более раннее оперативное вмешательство, заключающееся в декомпрессии задней черепной ямки с освобождением ее от крови.

Кровоснабжение мозжечка осуществляется тремя парами мозжечковых артерий: верхней мозжечковой артерией (ветвь основной артерии), средней или нижней передней мозжечковой артерией (ветвь основной артерии), нижней задней мозжечковой артерией (ветвь позвоночной артерии). Верхняя мозжечковая артерия, разделяясь на ветви, снабжает верхнюю поверхность полушария мозжечка, иногда наружный отдел нижней поверхности мозжечка и верхнюю поверхность червя. От верхней мозжечковой артерии отходят ветви к варолиеву мосту и среднему мозгу. Средняя (нижняя передняя) мозжечковая артерия снабжает наружные отделы нижней поверхности мозжечка, nodulus , flocculus и отдает ветви к мосто-мозжечковому (мостовые и бульбарные ветви), к лицевому и слуховому нервам (внутренняя слуховая артерия) и ворсинчатому сплетению (ворсинчатые артерии IV желудочка). Нижняя задняя мозжечковая артерия, разделяясь на ветви, снабжает нижнюю поверхность полушарий мозжечка, червя и переднюю поверхность flocculi . От нижней мозжечковой артерии, кроме мозжечковых ветвей, отходят бульбарные ветви к наружным отделам продолговатого мозга и ворсинчатые артерии к сосудистому сплетению IV желудочка.

В мозжечка распределяются короткие корковые сосуды, которые проникают отвесно в извилины и, сохраняя параллельный густо стомозируют на границе с белым веществом, где образуется густая продольных петель. В белом веществе мозжечка проходят длинные медуллярные сосуды, идущие параллельно нервным пучкам. Эти артерии посылают веточки к и зубчатому ядру.

Зубчатое ядро, по разным авторам, получает питание от различных артерий от верхней мозжечковой артерии, от нижней передней мозжечковой артерии, от сплетения мягкой мозговой оболочки, от нижней задней мозжечковой артерии. От верхней мозжечковой артерии отходят центральные

артерии, снабжающие hilus зубчатого ядра; периферические веточки, отходящие от медуллярных артерий средней и нижней мозжечковых артерий, снабжают кровью периферические отделы зубчатого ядра.

Согласно последним данным, зубчатое мозжечка получает артериальное кровоснабжение преимущественно от верхней мозжечковой артерии в количестве 2-3 ветвей и дополнительно непостоянно от нижней передней и нижней задней мозжечковых артерий. Чем меньше артерий отходит к зубчатому ядру, тем крупнее диаметр сосудов.

Нарушения кровообращения в мозжечке проявляются различной клинической картиной в зависимости от того, развивается нем кровоизлияние или происходит тромбоз мозжечковых артерий. При имеет значение величина и локализация в мозжечке сосудистого очага. Источником кровоизлияний в мозжечке часто бывают артерии зубчатого ядра. Вследствие наличия анастомозов в полушариях мозжечка изолированная закупорка сосуда очень вариа- бильную симптоматику. На месте размягчения в мозжечке образуются кисты, размер которых бывает различен мелкого зерна до величины большой сливы. В области кисты происходит западение мозжечка; при осмотре обнаруживается деформация мозжечка, а при ощупывании -флюктуация жидкости, наполяющей кисту.

Сосудистые нарушения в мозжечке, по клинико-анатомическим данным, встретились на случаев нарушения мозгового кровообращения случаях, т. 5,6%; среди них случаях отмечены кровоизлияния, в 15-размягчения, в 7 - кисты старого размягчения; локализация в мозжечке в правом полушарии - случаях, в левом полушарии - случаях, в обоих полушариях случаях, в черве мозжечка - в 3 случаях. Более чем в половине случаев нарушения кровообращения в мозжечке сочетались с очагами в других отделах головного мозга. Эмболии мозжечковых артерий, по данным Е. П. Кононовой, развиваются как редкое исключение: мозжечковые артерии отходят от основной артерии под большим углом, и это препятствует попаданию в них эмбола.

Мозжечковые артерии, как указано выше, снабжают кровью не только мозжечок, мозговой ствол. объясняется тот факт, что в 25% случаев мозжечковые кровоизлияния сочетаются с кровоизлияниями в ножке мозга или варолиевом мосту. Нарушения кровообращения в верхней мозжечковой артерии могут вызывать комплексное поражение в мозжечке, ножке мозга и латеральном отделе варолиева моста, при поражении средней мозжечковой артерии-в мозжечке, варолиевом мосту и продолговатом мозгу, при поражении нижней мозжечковой артерии - в мозжечке и продолговатом мозгу.

Нарушения кровообращения в системе верхней мозжечковой артерии часто сопровождаются явлениями окклюзионной гидроцефалии и явлениями поражения ножки мозга. Сосудистые процессы, развивающиеся в области васкуляризации нижней задней мозжечковой артерии, иногда сочетаются с бульварными расстройствами. встречаются и благоприятнее протекают процессы в области средней мозжечковой ножки. Кровоизлияния в червь мозжечка нередко осложняются прорывом крови желудочек и протекают тяжело.

В этиологии нарушений мозжечка преобладают гипертоническая болезнь и атеросклероз.

Приводимые данные показывают область распространения мозжечковых артерий и объясняют возможность развития стволовых синдромов при закупорке артерий.

Кровоизлияния в мозжечок характеризуются разнообразной клинической картиной, которая в большой степени объясняется величиной и локализацией очага кровоизлияния в мозжечке. Мелкие очаги кровоизлияния наблюдаются в черве, белом веществе, и ядрах мозжечка. Центральные кровоизлияния часто происходят в результате нарушения кровообращения в артериях зубчатого ядра. Иногда в мозжечке развивается не один, а несколько мелких очагов кровоизлияния. Нередко внутримозжечковое кровоизлияние сочетается с подоболочечным кровоизлиянием на соответствующей поверхности мозжечка. Часто кровоизлияния в мозжечке бывают обширные, захватывающие не только полушарие мозжечка, где развилось кровоизлияние, противоположное полушарие мозжечка, червь. Клиническая картина мозжечковой апоплексии значительно видоизменяется, завися не только от величины очага кровоизлияния в мозжечке, от осложнений, которые могут возникать в тех случаях, когда происходит прорыв крови из мозжечка в желудочек или подоболочечное пространство. Симптоматика в осложненных случаях мозжечковых кровоизлияний объясняется не только нарушением функций мозжечка, а явлениями сдавления или одновременного повреждения мозгового ствола.

При сосудистых поражениях мозжечка наблюдаются миоклонии небной занавески, небных дужек языка, гортани, голосовых связок, диафрагмы, иногда велло-палатинная миоклония, синхронная с нистагмом небных дужек при поражении зубчатого мозжечка, нижней оливы, ретикулярной формации варолиева моста, волокон моста, заднего продольного пучка красного и при повреждении дентато-рубральной и оливо-церебральной систем. При значительном увеличении объема мозжечка в результате внутримозжечкового кровоизлияния происходит сдавление ствола мозга и нарушение спинномозговой жидкости, т. е. развивается синдром окклюзионной гидроцефалии. При кровоизлиянии из верхней мозжечковой артерии нередко отмечается сдавление сильвиева водопровода, при развитии же кровоизлияния в задне-нижнем отделе полушарий мозжечка иногда бывает сдавление каудального отдела ромбовидной и окклюзия отверстия Мажанди. Клиническая картина и течение кровоизлияния в мозжечок изменяются в том случае, если происходит прорыв крови через крышу желудочек (мозжечково-желудочковое кровоизлияние) или из мозжечка в подоболочечное пространство (обширные жечково-подоболочечные кровоизлияния, иногда распространяющиеся на основание мозга), а также развивается сдавление ствола мозга при кровоизлиянии в червь

мозжечка наконец, присоединяются явления нарушения кровообращения в мозговом стволе (ножке мозга, варолиевом мосту или продолговатом мозгу).

В зависимости от быстроты развития симптомов мозжечковой аппоплексии и течения мозжечкового кровоизлияния выделяют следующие синдромы.

1. Синдром церебеллярно-вентрикулярной геморрагии характеризуется внезапным развитием мозжечковой апоплексии, сопровождающейся потерей сознания, рвотой, бледностью лица, кожи, параличом конечностей, атонией, арефлексией, ослаблением

пульса, расстройством дыхания и сердечной деятельности, быстрым появлением широких зрачков с отсутствием реакции на свет. Летальный исход при таких состояниях, обусловленных прорывом крови желудочек через крышу, может наступить через короткий срок, иногда через несколько минут, при явлениях нарушения стволовых функций. Эта форма кровоизлияния в мозжечок имеет чрезвычайно быстрое, «сверхострое» течение и поэтому получила название молниеносной. Дифференциальный диагноз проводится с нарушением кровообращения в продолговатом мозгу.

Коматозным состоянием сопровождаются также мозжечковые кровоизлияния, при которых кровь проникает желудочек постепенно. Симптоматология в случаях отличается от мозжечково-желудочковых кровоизлияний, когда кровь, разрушая червь мозжечка, быстро заполняет IV желудочек, обусловливая молниеносное течение процесса.

При постоянном просачивании крови желудочек состояние бывает тяжелым, но течение более растянутое во времени. Для клинической картины формы кровоизлияния характерна головная боль, рвота с быстрым присоединением потери сознания, замедленный пульс, дыхание громкое, стерторозное, около зрачки узкие, не реагируют на свет. Отмечается расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, симптом «паруса щеки», резкая ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига и верхний - Брудзинского, гипотония во конечностях. Корнеальные и конъюнктивальные, брюшные, сухожильные и суставные рефлексы на верхних и нижних конечностях отсутствуют. Защитные рефлексы обычно не обнаруживаются, иногда выявляется симптом Бабинского. Наблюдается задержка мочи, расстройство глотания. В крови лейкоцитоз до 18 000 - 20 000 с палочкоядерным сдвигом (до 25-30%). Спинномозговая жидкость кровянистая, давление повышено. Быстро развивается легких. Через 24-30 часов, как правило, наступает смерть при явлениях расстройства дыхания и сердечной деятельности.

2. Синдром церебеллярно-окклюзионной геморрагии подчеркивает значение мозжечкового кровоизлияния и затем остро развивающейся гидроцефалии в результате сдавления ликвороносных пространств. Кровоизлияние в можечок развивается иногда с кратковременными, иногда с более или менее продолжительными продромальными явлениями: головная боль, локализующаяся в затылочной области, головокружение, ощущение перемещения чего-то в голове, пошатывание, нарушение равновесия, рвота, общая слабость, паралич с гипотонией четырех конечностей, потеря сознания. Такие апоплексий выделяли в группу коматозной формы мозжечковых геморрагий. Больной впадает в коматозное состояние, постепенно становящееся более глубоким (иногда отмечаются периодические интервалы, во время которых сознание на короткий проясняется); присоединяются явления окклюзионной гидроцефалии, сдавления ножки мозга или сопутствующее кровоизлияние в средний мозг. Появляются непроизвольные клонические и тонические судороги в конечностях, движения, имеющие характер хореоатетоза, горметонические и защитнорефлекторные движения на верхних конечностях, вращательные движения головы и глаз, менингеальные явления, особенно ригидность затылочных мышц. Далее присоединяются симптомы поражения ствола: плавающие движения глазных яблок, иногда содружественное отклонение головы и в сторону, горизонтальный нистагм, парез взора вверх и в стороны, иногда расхождение глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости (симптом Мажанди), анизокория (расширение зрачка на стороне мозжечковой геморрагии) при наличии миоза; появляется дыхание Чейн-Стокса, аритмия, падение пульса и сердечной деятельности. При сдавлении переднего отдела ствола возникает и анизокория (сдавление ножки мозга), при сдавлении продолговатого мозга появляется парез лицевого нерва и развивается нарушение дыхания и сердечной деятельности. При спинномозговой пункции вытекает под высоким давлением прозрачная жидкость. Эта окклюзионная форма мозжечковой апоплексии характеризуется прогредиентным течением с летальным исходом.

3. Синдром церебеллярно-субарахноидальной геморрагии (минингеальная форма) возникает при мозжечковых кровоизлияниях, осложняющихся прорывом крови в субарахноидальное пространство. Кровоизлияние в заднюю черепную оказывается иногда обширным. Развиваются явления сдавления мозгового ствола гематомой. бывает глубокой, с параличом конечностей, гипотонией и резко выраженными оболочечными и стволовыми симптомами. Течение прогредиентное с летальным исходом через 1-4 суток.

4. Коматозная форма мозжечковой апоплексии может развиваться также при постепенном просачивании крови через полушарий мозжечка в подоболочечные пространства. Скопление крови на основании вызывает сдавление мозгового ствола и задержку оттока спинномозговой жидкости через отверстия Люшка и Мажанди. В клинической картине вначале отмечается головная боль, рвота, повышение температуры, общая слабость. Затем появляются психомоторное возбуждение, помрачение сознания, тонические судороги в руках (разгибание предплечья, пропульсия плеча) и в ногах (содружественное приведение и вытягивание обеих ног), автоматизированные движения рук («больной ловит мушки»), расширение зрачков с утратой их реакции на свет. Далее обнаруживается утрата мышечного тонуса, угасание сухожильных рефлексов, стерторозное дыхание, цианоз лица, учащенный пульс. На глазном дне отмечается расширение спинномозговая жидкость кровянистая, давление ее повышено. Летальный исход наступает при явлениях резкого расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности (иногда дыхание прекращается на несколько минут раньше, чем деятельность сердца и пульс). Иногда в атональном периоде наблюдаются тонические судороги с разгибанием головы, туловища, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Корнеальные рефлексы, которые при других коматозных состояниях угасают в последний период (почти одновременно со зрачковыми рефлексами), при мозжечковых поражениях иногда угасают раньше суставных и брюшных рефлексов.

5. Интрацеребеллярная гематома развивается постепенно и иногда протекает с псевдотуморозным синдромом. Отмечаются предвестники в болей в затылсчной области, головокружения, тошноты, рвоты, пошатывания, общего недомогания, слабости в конечностях. Объективно обнаруживаются нистагм, расстройства равновесия, шаткость походки в сторону очага, слабость и гипотония в конечностях.

Локомоторная атаксия иногда бывает выражена на стороне очага более отчетливо. Имеется симптом ротированной стопы. Обширная гематома мозжечка вызывает внезапно приступ головной в затылочной области, головокружение, рвоту, замедление пульса, плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие, атонию мышц, арефлексию. Дыхание бывает громким, иногда аритмичным; быстро наступает развитие отека легких, задержка мочи, затемнение сознания. Далее присоединяются компрессионные явления со стороны ствола мозга или происходит кровоизлияние желудочек. Появляются повторная рвота, расходящееся косоглазие; резко выражены менингеальные явления, иногда опистотонус; спинномозговая жидкость кровянистая, вытекает под повышенным давлением. Симптомы внутричерепной гипертензии (головная боль, тошнота, рвота, застойные соски зрительных нервов) и менингеальные симптомы иногда картину псевдотуморозного синдрома. Диагностическими признаками, подтверждающими кровоизлияние в мозжечок, являются следующие: острое развитие с обильной рвотой, ригидностью затылочных мышц, парезом конечностей, мышечной гипотонией, прогрессирующее течение с расстройством дыхания и сердечной деятельности.

В период обратного развития ограниченных мозжечковых кровоизлияний общемозговые симптомы постепенно сглаживаются; остаточные явления бывают нерезко выражены на стороне очага в нарушения статической и локомоторной координации, диффузного снижения мышечного тонуса; иногда изменяется положение головы; наблюдаются маятникообразные коленные рефлексы, усиление реакции опоры.

Симптоматика при размягчениях мозжечка изменяется в зависимости от величины и локализации очагов размягчения. Мелкоочаговые размягчения, они не локализуются в ядрах мозжечка, часто не проявляются никакими симптомами выпадения мозжечковых функций. Мелкие очаговые размягчения располагаются в полушарий мозжечка. Однако иногда у больных мозговым артериосклерозом с множественными инсультами в анамнезе на вскрытии мелкие кисты обнаруживаются и в мозжечке. В области мозжечка очаги размягчения встречаются реже, чем кровоизлияния.

Мелкоочаговые размягчения мозжечка протекают при сохранном сознании. Вначале наблюдаются головокружение, рвота, тошнота, слабость в конечностях, преходящие нарушения равновесия. Гипотония бывает двусторонней, но более резко выраженной на стороне поражения мозжечка. Ее объективным признаком является симптом ротации стопы кнаружи. Отмечаются локомоторная атаксия при пальце-носовой и колено-пяточной пробах, адиадохокинез, дисметрия, интенционный тремор, горизонтальный нистагм, дизартрия, мозжечковый симптом Бабинского, явления асинергии, при ходьбе пошатывание в сторону очага. Размягчения мозжечка в большинстве случаев имеют благоприятное течение, и больные обычно поправляются.

Крупные очаги размягчения в мозжечке возникают в результате тромбоза мозжечковых артерий. Очаги размягчения тем больших размеров, чем крупнее выключенная из сферы кровообращения артериальная ветвь и чем более нарушено коллатеральное кровообращение. При обширных очагах размягчения мозжечка после продромальных явлений (головная в затылочной области, головокружение, пошатывание), а иногда внезапно и без предвестников больной отмечает, что его «сразу качнуло в сторону и закружилась голова» или «что-то ударило в голову, появилось головокружение». Постоянными симптомами размягчения мозжечка служат головокружение, нарушение равновесия (шаткая походка), головные в области затылка. При локализации размягчения в черве мозжечка нарушаются статокинетические функции, головокружение сочетается со рвотой. При обширном размягчении в полушариях мозжечка иногда появляются непроизвольные движения головы, хореатические движения руки, изменение положения глазных яблок (расхождение глазных яблок, отведение в сторону, противоположную очагу размягчения, плавающие движения глазных яблок). Наличие указанных симптомов затрудняет диагноз между кровоизлиянием и размягчением мозжечка, а также определение локализации очага и в мозжечке (возможно поражение мозжечковых ножек). При обширных размягчениях в мозжечке обнаруживается горизонтальный нистагм в сторону очага, пошатывание и отклонение в сторону очага при стоянии с закрытыми глазами и ходьбе, атактическая походка, адиадохокинез и махивание (на стороне очага) при пальце-носовой и колено-пяточной пробах, дисметрия, гипотония в конечностях на стороне очага, маятниковый коленный рефлекс, симптом «комбинированного сгибания туловища и бедра», наклон головы в сторону поражения, нарушение речи.

Развитие и течение размягчения мозжечка имеют существенное значение для выявления симптомов. При апоплектиформном начале вслед за головокружением, головной болью и рвотой развивается паралич конечностей с гипотонией, и это затрудняет возможность исследования коорди- наторных функций и определения симптомов поражения мозжечка. вслед за параличом конечностей возникает нарушение функции тазовых органов, угасание рефлексов и кома, то исход обычно бывает летальным, причем в таких случаях трудно прижизненно дифференцировать размягчение мозжечка от кровоизлияния. Исследование спинномозговой жидкости при апоплектиформном начале сосудистого поражения мозжечка может помочь отличить кровоизлияние в мозжечок от размягчения. приводятся дифференциально-диагностические признаки кровоизлияния и белого размягчения в мозжечке.

При распознавании нарушения кровообращения в мозжечке учитываются симптомы обширного мозжечкового кровоизлияния:

1. внёзапное начало;
2. рвота;
3. потеря сознания;
4. замедленный напряженный пульс:
5. гиперемия лица;
6. плавающие движения глазных яблок;
7. расходящееся косоглазие;
8. расхождение глазных яблок по вертикальной оси;
9. слабость конечностей (отсутствие паралича);
10. атония;
11. арефлексия;
12. ригидность затылочных мышц;
13. громкое дыхание;
14. кровянистая спинномозговая жидкость;
15. задержка мочи;
16. быстрое развитие отека легких;
17. иногда тонические и клонические судороги в конечностях и шейных мышцах.

При оценке течения нарушений кровообращения в мозжечке выделяются два периода:

а) начальный период, во время которого отмечаются рвота, потеря сознания, атония, слабость конечностей, отсутствие реакции на болевые раздражения, задержка мочи;

б) период развития явлений со стороны ствола мозга или явлений кровоизлияния желудочек: замедление пульса, сужение зрачков, повторная рвота, расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, возникновение резко выраженных менингеальных явлений, иногда явления опистотонуса, кровянистая жидкость при спинальной пункции, вытекающая под повышенным давлением, явления отека легких. Присоединяющиеся во втором периоде явления обусловливаются давлением на дно IV желудочка и сильвиева водопровода, раздражением блуждающего нерва, глазодвигательного нерва, волокон заднего продольного пучка. Появление хватательных рефлексов, сгибательной установки нижних конечностей, резкой анизокории и горметонии указывает на развитие окклюзионной гидроцефалии, сдавление ножки мозга.

Дифференциальный диагноз нарушений кровообращения в мозжечке представляет трудности. В остром периоде кровоизлияние в мозжечок необходимо дифференцировать от кровоизлияния в полушария большого мозга. В обоих случаях внезапно может наступить потеря сознания, рвота, замедление пульса, гиперемия лица.

Отличительными признаками являются:

1) мозжечковое обширное кровоизлияние характеризуется атонией и арефлексией, равномерно выраженной во конечностях, время как кровоизлияние в полушарие мозга проявляется неравномерным распределением тонуса в парализованных и здоровых конечностях;

2) при мозжечковом кровоизлиянии не бывают выражены явления гемиплегии, а при кровоизлиянии в головной удается установить наличие гемиплегии вследствие возникновения патологических рефлексов на стороне паралича (защитные рефлексы, симптом Бабинского) и обнаружения паралича конечностей на стороне, противоположной очагу (поднятая падает, плеть», пассивно повернута кнаружи и др.);

3) для мозжечковой апоплексии характерно начало с головокружения и частой рвоты, что не так четко выражено при кровоизлиянии в головной мозг;

4) при мозжечковом кровоизлиянии не наблюдается эпилептических припадков, поэтому эпилептиформное начало апоплексии указывает на кровоизлияние под оболочки или на сосудистый процесс в головного мозга;

5) мозжечковое кровоизлияние нередко сопровождается глазодвигательными нарушениями, при кровоизлиянии в головной бывает выражено нарушение функции лицевого и подъязычного нервов на стороне паралича;

6) для мозжечкового кровоизлияния характерно расхождение глазных яблок по вертикальной иногда отведение в сторону, противоположную очагу, и вниз, время как при кровоизлиянии в головной (капсулярная гемиплегия) бывает паралич взора (глаза отводятся в сторону очага);

7) при кровоизлиянии в мозжечок бывают выражены ригидность затылочных мышц, а также симптомы Кернига и Брудзинского сгибании головы), при кровоизлиянии в головной менингеальные симптомы выражены асимметрично (на стороне паралича симптом Кернига менее выражен из-за «диашизальной гипотонии») и диссоциирование (симптом Кернига выражен яснее, чем ригидность затылочных мышц). Некоторые авторы при диагностике мозжечкового кровоизлияния придавали существенное значение сохранности сознания, однако, как показывают наблюдения, признак является ненадежным, поскольку обширные кровоизлияния в мозжечок возникают внезапно и сопровождаются бессознательным состоянием.

Прогноз при нарушениях кровообращения в мозжечке определяется:

а) характером процесса - при размягчении прогноз более благоприятный, чем при кровоизлиянии;

б) величиной и распространением очага - при ограниченных небольших очагах в мозжечке течение более благоприятно, чем тогда, когда к поражению мозжечка присоединяются явления поражения ножки или симптомы повреждения латерального отдела варолиева моста и продолговатого мозга, или когда кровоизлияние в мозжечок осложняется кровоизлиянием желудочек (в результате прорыва через крышу желудочка), сдавлением сильвиева водопровода, распространением крови в субарахноидальное пространство и заполнением кровью области задней черепной со сдавлением мозгового ствола.

Неблагоприятны в отношении прогноза при мозжечковых кровоизлияниях следующие симптомы:

1. быстрое апоплектиформное развитие глубокой комы;
2. возникновение горметонии;
3. нарушение глотания (бульварный синдром);
4. появление симптома Мажанди;
5. развитие резкой анизокории, указывающее на сдавление ножки мозга или на сосудистое расстройство;
6. нарастание симптомов сдавления ствола мозга и гидроцефалии (появление в течение болезни плавающих движений глазных яблок, хватательных рефлексов, тонических разгибательных судорог шейной мускулатуры);
7. резкое расширение ранее суженных зрачков.