Успехи современного естествознания



В условиях экономического кризиса, низкой рождаемости и высокого уровня смертности проблема охраны и сохранения репродуктивного здоровья населения приобретает особую значимость. К сожалению, в последнее время статистика дает неутешительные показатели. В настоящее время подрастающее поколение входит в группу риска по развитию бесплодия. Это, прежде всего касается детей и подростков, рано начинающих половую жизнь, употребляющих алкоголь и наркотики. Выросли показатели частоты ранних абортов. Так, из 10 беременностей 7 заканчивается абортами, причем каждый 10 аборт производится у девушек в возрасте 15-19 лет! Это приводит к заболеваниям репродуктивной системы, в частности увеличивается количество нарушений менструального цикла, возникают хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.

Принимая данные статистики, можно сделать вывод, что к началу репродуктивного периода каждый подросток уже имеет, по меньшей мере, одно хроническое заболевание, прямо или косвенно влияющее на его репродуктивное здоровье. Многие девушки-подростки часто не обращают внимания на какие-либо симптомы гинекологических заболеваний и не обращаются за помощью к подростковому гинекологу. Мы решили проанализировать причины, вызывающие гинекологические заболевания у девушек-подростков и изучить виды таких заболеваний. Для этого мы встретились с заведующей женской консультацией городской больницы врачом-гинекологом Дмитриевой Татьяной Ивановной (рис.1)

Рис. 1. Встреча с врачом

Татьяна Ивановна согласилась проконсультировать нас по теме исследования и предоставила статистические данные по Кинельскому району, которые представлены на рис. 2.

Рис. 2. Статистические сведения

Из диаграммы видно, что в Кинельском районе Самарской области за последние 5 лет произошло снижение количества девушек-подростков, страдающих воспалительными заболеваниями придатков, матки, влагалища, однако немного возросло число случаев заболевания эрозией шейки матки. Наиболее распространенным является нарушение менструального цикла (34 случая). Отрадно, что число зарегистрированных случаев беременности в подростковом возрасте с 95 случаев в 2011 году снизилось до 1 в 2015 году. Таким образом, можно сделать вывод, что девушки-подростки Кинельского района стали более ответственно относиться к своему репродуктивному здоровью.

Совместно с врачом-гинекологом была составлена анкета скрининг-опрос для девушек-подростков. Мы попросили ответить на вопросы анкеты девушек нашей школы. Анкетирование проводилось анонимно, всего было опрошено 46 человек.

По данным анкетирования было выявлено, что у большинства девушек нашей школы менструации начались с 13-14 лет, что соответствует норме, у многих менструации сопровождаются болями внизу живота, которые не проходят после применения обезболивающих препаратов. Наиболее эффективным многие назвали препарат «нош-па». Половую жизнь с 15 лет ведут всего 4 % опрошенных, при этом они применяют меры контрацепции. Большинство опрошенных (85 %) не посещают гинеколога. Необходимо отметить, что 39 % опрошенных употребляют алкоголь и табачные изделия. Они в своих анкетах также отметили, что у них часто наблюдаются нарушения менструального цикла и боли во время менструации. Таким образом, можно сделать вывод, что употребление алкоголя и курение пагубно влияют на репродуктивное здоровье. Большинство девушек (93 %) не задумываются о состоянии своего репродуктивного здоровья и не принимают никаких мер по профилактике гинекологических заболеваний, считая, что они не нужны. Это может свидетельствовать о недостаточной осведомленности девушек о причинах и последствиях возможных гинекологических заболеваний.

Совместно с врачом была составлена памятка для девушек, которую мы распространили среди старшеклассниц нашей школы:

1. Нормальный менструальный цикл должен быть регулярным через 28+ 7 дней.
2. Кровянистые выделения из половых путей во время менструации должны быть 5+ 2 дня.
3. Нельзя жить половой жизнью при менструации.
4. При любых изменениях менструального цикла необходимо обратиться к врачу.
5. Менструация должна быть умеренная, безболезненная.
6. При менструации необходимо соблюдать правила личной гигиены.
7. Никотин, алкоголь, наркотики вызывают не только различные заболевания у девушек, но и влияют на репродуктивное здоровье и здоровье будущих поколений.

Состояние репродуктивного здоровья в настоящее время является предметом интереса не только медицины, но и всей мировой общественности, так как оно напрямую связано со здоровьем детей, а, следовательно, и с будущим государства. Только решив проблему здоровья молодых, вступающих в репродуктивный возраст, можно ожидать рождения здорового поколения.

Репродуктивное здоровье во многом зависит от образа жизни девушки. Здоровый образ жизни, правильное питание, умеренные физические нагрузки, исключение ранней половой жизни, стрессовых ситуаций, профилактика заболеваний передающихся половым путем (ЗППП), своевременное обращение к гинекологу и проведение обследования являются основой профилактики гинекологических заболеваний.

Мы считаем, что в школах нужно проводить профилактическую работу с девушками-подростками о необходимости сохранения репродуктивного здоровья. Для этого можно организовывать встречи с врачом-гинекологом. Мы надеемся, что наша памятка поможет девушкам сохранить свое репродуктивное здоровье на долгие годы.

Литература:

1. Аникеева Л.Л. Женское здоровье и долголетие. - М.: Эксмо, 2013
2. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. - М.: АСТ, 2000
3. Казакова А.В., Спиридонова Н.В., Линева О.И. Основные закономерности развития репродуктивной системы девочек. - С.: Офорт, 2013
4. Нечас Э. 1000 секретов женского здоровья. - М.: Внешсигма, 2000
5. Под редакцией Прилепской В.Н. Инфекции, передающихся половым путем. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014
6. Смирнова С.И. Гинекологические заболевания. - СПб.: Сова, 2010
7. Тихомиров А.А., Сарсания С.И. Воспалительные заболевания женских половых органов. - СПб.: Сова, 2007.

1 Здоровье людей вообще и женщин в частности не только объект системы здравоохранения, это и важная социально-демографическая характеристика. Поскольку здоровье (жизнеспособность) не застывшее состояние, а динамичный процесс, который зависит от связи и отношений между отдельными поколениями, а также испытывает непосредственное воздействие условий и образа жизни, постольку его следует рассматривать в развитии, т.е. в ходе изменения его вследствие воздействия различных медико - биологических и социальных факторов.

Мы провели анкетирование пациенток с гинекологическими заболеваниями, направленных на обследование в областной перинатальный центр и госпитализированных в гинекологическое отделение областной клинической больницы №1 г.Астрахани за изучаемый период с 1999г по 2004г. с целью анализа их отношения к состоянию собственного здоровья. При составлении анкеты мы учитывали частоту обращения к гинекологу, причины редкого обращения к специалисту, качество прохождения обследования, санаторно-курортное лечение, нагрузки во время менструаций, отношение к одежде и контрацепции. Все анкетируемые были разбиты на две группы: городские и сельские пациентки.

При анализе отношение гинекологических больных к состоянию собственного здоровья, можно сказать, что большинство городских и сельских пациенток не проходит профилактических осмотров у гинеколога и обращается к специалисту только в случае заболевания. Среди причин редкого обращения к гинекологу 43% городских женщин отметили «не читаю нужным», большинство сельских пациенток (72%) не доверяли местному врачу, около 50% как городских, так и сельских пациенток указали как причину редких визитов к гинекологу стеснение. Среди других причин редкого обращения 2% указали нехватку времени.

46,7% городских и 68,5% сельских пациенток не пользуются больничным листом во время гинекологических заболеваний, подавляющее большинство женщин не проходит санаторно-курортного лечения из-за отсутствия средств и времени.

Большинство городских пациенток старались ограничивать физические нагрузки во время менструаций, тогда как среди сельских женщин такой практики не наблюдалось. Среди сельских пациенток 36,8% женщин не знали, что физические нагрузки во время менструаций необходимо ограничивать, 10% не считали нужным, а 23% не имели такой возможности. Обе группы больных предпочитают хлопчатобумажное белье синтетическому, причем, большинство сельских пациенток в холодное время года в отличие от горожанок, носит теплое белье.

Многие обследуемые нами городские и сельские пациентки использовали сразу несколько видов контрацепции. Так, больше половины городских пациенток использовали различные таблетированные средства контрацепции (65,2%-68,9%). Среди сельских пациенток этот вид контрацепции пользовался гораздо меньшей популярностью (22,3%), зато эта группа пациенток часто использовала перерыв в половой жизни во время «опасных дней» (65,7%-77,8%). Спиралью, как средством контрацепции пользовалось 15,5% городских и 9% сельских пациенток. Презервативы используют 46% городских и вдвое меньше сельских пациенток (24%). В 1999г. 17,2% городских и 21,1% сельских пациенток не применяли никаких средств контрацепции. К 2003г. это число уменьшилось у городских женщин до 12,7%, а у сельских до 19,9%.

Библиографическая ссылка

Лобжанидзе Н.В. АНАЛИЗ ОТНОШЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ К СОСТОЯНИЮ СВОЕГО ЗДОРОВЬЯ // Успехи современного естествознания. – 2005. – № 9. – С. 94-95;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9258 (дата обращения: 27.02.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Диагностика и лечение гинекологических заболеваний основываются на данных анамнеза и объективного исследования, которое производят по определенной системе, позволяющей выявить главные факты и учесть все детали, которые будут способствовать правильной постановке диагноза. Необходимо помнить, что правильная диагностика и адекватная терапия гинекологических заболеваний возможны только при исследовании всего организма женщины.

Для обследования женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями, используют сбор общего и специального гинекологического анамнеза, общее объективное исследование и специальные методы гинекологического исследования.

В чем заключаются особенности сбора анамнеза?

Сбор анамнеза у женщин с гинекологическими заболеваниями имеет целью выяснить жалобы, получить сведения о предшествующей жизни и перенесенных заболеваниях (anamnesis vitae), выяснить развитие настоящего заболевания (anamnesis morbi).

Как производить опрос больной?

Опрос больной производится по следующему плану.

1. Паспортные данные, причем особое внимание обращают на возраст больной.

2. Жалобы больной.

3. Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, инфекционные (в том числе болезнь Боткина), болезни различных систем и органов, наследственность, операции, травмы, аллергоанамнез, гемотрансфузии, заболевания мужа.

4. Условия быта и труда.

5. Специальный акушерско-гинекологический анамнез:

Характер менструальной, половой, детородной, секреторной функций;

Перенесенные гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Перенесенные урогенитальные и венерические заболевания. При этом необходимо также выяснить функции соседних органов (мочеполовой системы, кишечника).

6. Наличие болей и их характер.

7. Развитие настоящего заболевания.

8. Подведение итогов, установление предварительного диагноза.

Какое значение имеет возраст пациентки для установления диагноза?

Различные гинекологические заболевания нередко свойственны определенному возрасту. В детстве могут быть выявлены воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит). В период полового созревания нередко обнаруживают аномалии развития половых органов, нарушения становления менструальной функции. В репродуктивном периоде часто наблюдают воспалительные заболевания внутренних половых органов, опухоли яичников (кисты и кистомы), матки (миома), неправильное положение матки и травмы половых и соседних органов, связанные прежде всего с родами. В пременопаузе развиваются нарушения менструальной функции, предраковые и раковые заболевания женских половых органов. В старческом возрасте часто наблюдаются опущения и выпадения внутренних половых органов.

Анатомические особенности половых органов и их функция тесно связаны с возрастными изменениями женского организма, поэтому некоторые явления, представляющие собой норму для одного возраста, могут быть патологией для другого. Так, аменорея в детском и старческом возрасте - физиологическое явление, а в репродуктивном периоде свидетельствует о значительных нарушениях в организме (если только это не связано с беременностью и лактацией - физиологическая аменорея).

Кроме того, один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний. Кровотечение в период полового созревания или угасания половой функции обычно связано с недостаточностью или нарушением гормональной функции яичников. В детородном возрасте причиной кровотечения нередко являются аборт, миома матки, воспалительные заболевания матки и ее придатков и другая патология. В менопаузе наиболее частой причиной кровотечения бывают злокачественные новообразования.

Каковы основные жалобы у женщин с гинекологическими заболеваниями?

Основными жалобами женщин с гинекологическими заболеваниями являются боли, бели, кровотечения, бесплодие (нарушение фертиль- ности).

При опросе целесообразно ограничиться выяснением основных симптомов без детализации их характера, возникновения и развития. Раскрывать симптомы гинекологических заболеваний и их развитие необходимо последовательно при ознакомлении с основными функциями половой системы женщины. При этом могут быть выявлены нарушения со стороны половой сферы (бесплодие, привычные выкидыши, зуд, появление опухоли в наружных половых органах, во влагалище, в животе и т.д.), аномалии полового чувства (аноргазмия, изменения либидо и др.), расстройства функции соседних органов (мочевой систе- мы, кишечника), общие расстройства (плохое самочувствие, похудание, ожирение, приливы и др.).

На что необходимо обращать внимание при выявлении особенностей наследственности?

В процессе сбора анамнеза выявляют сведения о семейном анамнезе: общие сведения о родителях, братьях и сестрах, их возрасте и профессии, перенесенных ими заболеваниях (психические заболевания, алкоголизм, болезни крови и обмена веществ, случаи злокачественных новообразований).

Какое значение имеет выяснение перенесенных ранее заболеваний?

Заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового развития, могут негативно отразиться на развитии половых органов, становлении менструальной функции. Вирусные инфекции, частые ангины, туберкулез могут быть причиной задержки как общего, так и полового развития, что обусловлено поражением нервной и эндокринной систем, развитием хронической интоксикации и гипоксии при этих заболеваниях. Дифтерия при соответствующей локализации может вызвать стеноз или атрезию влагалища.

Выяснение перенесенных заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы и др. имеет большое значение для прогноза беременности и родов, выбора методов терапии гинеколо-

гических заболеваний и способа обезболивания при необходимости оперативного лечения.

Особое внимание должно быть уделено выяснению перенесенных ранее гинекологических заболеваний, так как они могут быть непос- редственно или косвенно связаны с настоящим заболеванием.

Зачем необходимо знать о перенесенных заболеваниях полового партнера?

Это необходимо для выяснения возбудителя воспалительных заболеваний женских половых органов. В этом отношении большой интерес представляют сексуально трансмиссивные инфекции, (СТИ). Наличие у мужа туберкулеза может иметь значение при установлении диагноза генитального туберкулеза. Кроме того, анамнез мужа помогает уточнению причин бесплодного брака.

Какое значение имеет знание условий быта и труда?

Условия жизни оказывают влияние на развитие не только всего организма женщины, но и ее половой системы. В значительной мере от условий жизни зависят возникновение, течение и исход экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, которые могут быть причиной анатомических и функциональных аномалий половой системы.

Очень важно выяснить профессию, условия труда и быта больной, особенности питания, так как иногда они могут быть причинами тех или иных заболеваний и способствовать возникновению их рецидивов.

Неблагоприятные условия быта и труда, наличие профессиональных вредностей (вибрация; запыленность; работа с химическими веществами; поднятие тяжестей, особенно в период полового созревания или вскоре после родов; переохлаждение; перегревание; длительное стояние или сидение и др.) способствуют возникновению и неблагоприятно влияют на течение таких заболеваний, как расстройства менструальной функции, воспалительные заболевания, аномалии положения, предраковые и раковые заболевания половых органов и многих других.

Количественное и качественное питание определяет правильное физическое и половое развитие девочки-подростка, а в дальнейшем и нормальную репродуктивную функцию женщины. Неполноценное питание является причиной развития рахита, гипотрофии, позднего

полового созревания и недоразвития половых органов, которые могут привести к дисменорее, бесплодию, выкидышам и т.д. В репродуктивном периоде недостаточное, одностороннее питание также может вызвать нарушения менструальной и детородной функций.

При сборе анамнеза жизни необходимо также получить сведения о вредных привычках (алкоголизм, табакокурение, наркомания и др.), непереносимости лекарственных препаратов, произведенных ранее гемотрансфузиях.

Как оценивается функция половой системы?

Оценку половой функции необходимо начинать с изучения особенностей менструальной функции, так как она характеризует состояние половой системы и всего организма женщины. Нарушения менструальной функции могут возникать в результате экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, поэтому ее изучение имеет большое значение для диагностики этих заболеваний.

При изучении особенностей менструальной функции необходимо выявить следующие данные:

Время начала первой менструации (менархе), ее характер (болезненность, степень кровопотери и продолжительность);

Через какой промежуток времени установился регулярный менструальный цикл;

Продолжительность менструального цикла;

Продолжительность менструации и величина кровопотери;

Изменения менструального цикла после начала половой жизни, после родов и абортов;

Изменения менструального цикла в связи с данным гинекологическим заболеванием;

Дата последней нормальной менструации.

Чем могут быть обусловлены нарушения менструального цикла?

Нарушения менструального цикла, возникшие после начала половой жизни, чаще всего являются признаком воспаления эндометрия и придатков матки. Изменения менструаций после родов или абортов также чаще всего связаны с воспалительными процессами, с нейроэндокринными расстройствами или другими нарушениями общего характера.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз кровотечений у женщины с гинекологической патологией?

Кровотечения из половых путей являются симптомом многих гинекологических заболеваний: нарушенная маточная и внематочная беременность, дисфункциональное маточное кровотечение, миома матки, аденомиоз, рак шейки и тела матки и т.д. Контактные кровотечения после полового акта могут быть признаком рака шейки матки, эктопии, полипа шейки, кольпита и других патологических процессов.

На что следует обратить внимание при изучении половой функции?

Нарушения половой функции могут быть при некоторых функциональных расстройствах и гинекологических заболеваниях. Необходимо проявлять величайший такт при сборе этой части анамнеза и получить ответы на следующие вопросы.

1. Начало половой жизни.

2. Половое чувство. Половое влечение (libido sexualis) и удовлетворение (orgasmus) обычно характеризуют полноценность половой функции женщины, правильное развитие полового аппарата. Отсутствие или снижение полового влечения и удовлетворения наблюдается при инфантилизме, интерсексуальности, после перенесенных тяжелых экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

3. Нарушение полового акта. Болезненный половой акт является симптомом хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков, тазовой брюшины, позадишеечного эндометриоза, вульвовагинита. Нередко боли при половом акте отмечаются при гипоплазии половых органов, истерии, вагинизме.

Кровянистые выделения после полового сношения чаще всего являются признаком рака шейки матки, что обусловлено хрупкостью тканей шейки при данной патологии. Необходимо помнить, что такие кровянистые выделения могут отмечаться при псевдоэрозиях (эктопиях), кольпитах, полипах, туберкулезе шейки матки. При рубцовом сужении, заращении (атрезии) и отсутствии (аплазии) влагалища половая жизнь нарушается.

4. Контрацепция. Необходимо узнать, предохраняется ли женщина от беременности или нет, выясняют способ контрацепции: естественные методы, механические, химические, внутриматочные контрацептивы (ВМК), оральные контрацептивы и др., длительность и переносимость контрацепции. Уточнение характера средств контра-

цепции может помочь выяснению причин нарушения менструального цикла, возникновения воспалительных заболеваний женских половых органов. Так, например, при применении ВМК возможны усиление и увеличение продолжительности менструации, тяжелые формы воспаления придатков матки (сальпингоофориты) с появлением гнойных мешотчатых образований (пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс).

Какое значение имеет выявление особенностей репродуктивной функции женщины?

Выявление особенностей репродуктивной функции женщины имеет большое значение для распознавания гинекологических заболеваний. При этом необходимо выяснить следующее:

Наличие беременностей и срок наступления первой беременности после начала половой жизни;

Количество беременностей, их течение и исход (родов, абортов);

Течение родов и послеродового периода;

Характер перенесенных абортов (самопроизвольный, искусственный), сроки беременности, осложнения во время и после аборта.

Позднее наступление беременности (через 3-4 года после начала регулярной половой жизни) свидетельствует о недоразвитии половых органов.

Наступившее бесплодие после первых родов или аборта чаще всего является осложнением перенесенного воспаления придатков матки (нередко гонорейной этиологии).

Последствиями родовых травм мягких тканей (шейка матки, влагалище, промежность) могут быть воспалительные заболевания матки и шейки матки, рубцовые деформации шейки матки, опущения и выпадения половых органов. Разрывы шейки матки в родах способствуют ее деформации с выворотом слизистой цервикального канала (эктропион) и развитию длительно существующих эрозий, что является благоприятным фоном для развития предраковых и раковых состояний шейки матки.

Чем определяется необходимость исследования секреторной функции женских половых органов?

Важным показателем состояния женских половых органов является секреторная функция. У здоровой женщины секрет продуцируется маточными трубами, маткой, влагалищем, преддверием влагалища и

служит для физиологического увлажнения слизистых оболочек. При многих гинекологических заболеваниях наблюдается количественное и качественное изменение секрета. Патологические выделения из половых путей получили название белей (fluor albus). Характер белей и источник их образования являются весьма важными факторами при диагностике гинекологических заболеваний.

Что может быть источником белей?

Нарушение секреторной деятельности может наблюдаться при экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях. Источником белей являются патологические процессы в разных отделах половой системы. В связи с этим различают вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели.

Вестибулярные бели наблюдаются сравнительно редко. Они обусловлены гиперсекрецией потовых, сальных и слизистых желез вульвы и при воспалении больших вестибулярных (бартолиновых) желез. В норме преддверие влагалища увлажнено секретом сальных и потовых желез, скапливающимся в складках половой области. Вестибулярные бели чаще всего появляются при несоблюдении правил личной гигиены; вульвите или вестибулите, особенно при гонорейном поражении большой железы преддверия или уретры; язвенном процессе (возможно злокачественное новообразование) в области вульвы; в результате раздражения вульвы патологическим секретом из вышележащих отделов половых путей, а также при сахарном диабете и др.

Что такое влагалищные бели и из чего они образуются?

Влагалищные бели являются наиболее распространенными. У здоровой женщины слизистая оболочка влагалища увлажнена жидким беловатым отделяемым объемом от 0,2 до 1,0 мл, образующимся в результате транссудации жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов и слизи, вырабатываемой эпителиальными клетками желез эндометрия. Количество и характер влагалищного секрета здоровых женщин зависят от их возраста и различных физиологических состояний (менструация, беременность, половое возбуждение и др.). Нормальная физиологическая секреция влагалища имеет важнейшее биологическое значение - она способствует процессу оплодотворения и предупреждает возможность проникновения микроорганизмов в верхние отделы половых путей. Во влагалищных выделениях содержатся слущивающиеся клетки многослойного плоского эпителия, влагалищные

палочки Дедерлейна (лактобациллы), лейкоциты и другая микрофлора. Палочки Дедерлейна вырабатывают молочную кислоту из гликогена, образующегося в эпителии влагалища. Молочная кислота не оказывает вредного влияния на слизистую оболочку влагалища, но препятствует развитию патогенной микрофлоры, которая легко проникает из внешней среды.

Чем обусловлено увеличение влагалищной секреции?

Увеличение влагалищной секреции наблюдается при местных воспалительных процессах влагалища, глистной инвазии (у детей), при наличии инородного тела во влагалище, разрывах промежности (зияние половой щели), опущении стенок влагалища, мочеполовых и кишечно-половых свищах, раке влагалища и ряде экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и др.). При этом, учитывая количество, консистенцию, цвет и запах белей, можно в определенной степени судить о причине их возникновения. Пенистые бели, как правило, обусловлены трихомонадным кольпитом. Сукровичные бели характерны для рака влагалища.

В каких случаях возникают шеечные, маточные и трубные бели?

Шеечные бели занимают второе место по частоте (после влагалищных) и обусловлены нарушением секреции шеечных желез. Шеечные бели нередко возникают при экстрагенитальных (туберкулез, патология желез внутренней секреции, болезни обмена веществ) и гинекологических заболеваниях (острые, подострые и хронические цервициты; разрывы шейки матки с формированием эктропиона; полипы слизистой оболочки шеечного канала, рак и туберкулез шейки матки и др.). Характер шеечных белей - от прозрачной или мутноватой слизи до слизисто-гнойных выделений.

Маточные (корпоральные) бели. В норме полость матки секрета не содержит. Эндометрий слегка увлажнен слизистым секретом. Маточные бели появляются при патологических состояниях и при некоторых из них имеют характерные особенности. Так, при эндометрите, полипах бели носят слизисто-гнойный характер, при раке тела матки - цвет мясных помоев, при субмукозной миоме - кровянистые, а при некрозе узла приобретают буроватый цвет и гнилостный запах. Творожисто-крошковатые бели иногда наблюдаются при туберкулезном эндометрите. Маточные бели (водянистые, жидкие, бесцветные) в

пожилом и старческом возрасте нередко являются первым симптомом рака тела матки.

Трубные бели наблюдаются редко и, как правило, обусловлены периодическим опорожнением так называемых мешотчатых опухолей (гидроили пиосальпинкса) через маточное отверстие труб. При раке трубы может наблюдаться перемежающееся излитие водянистой, лимонно-желтого цвета или сукровичной жидкости.

Изменения каких соседних органов наблюдаются у женщин с гинекологическими заболеваниями?

Заболевания женских половых органов нередко сопровождаются изменениями функции мочевого пузыря и прямой кишки, что обусловлено анатомической близостью и связями в нервной, сосудистой и лимфа- тической системах половых и соседних органов.

В чем проявляются расстройства функции мочевыводящих путей?

У женщин с гинекологической патологией нередко выявляются расстройства мочеиспускания: его учащение, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание (вплоть до задержки), боли, жжение и рези при мочеиспускании.

Учащение мочеиспускания часто отмечается в следующих случаях:

Опущение стенок влагалища, особенно передней;

Перегибы матки кзади, когда ее шейка направлена кпереди и раздражает основание мочевого пузыря;

Миома матки с расположением узлов по передней стенке и в области перешейка;

Опухоли яичника;

Циститы и уретриты;

Переход рака тела матки на мочевой пузырь.

Недержание мочи может быть полным (при пузырно-влагалищных свищах) и неполным (при различных патологических процессах).

Затруднение мочеиспускания может быть связано с изменением положения мочевого пузыря и перегибом уретры, которые нередко наблюдаются при полном выпадении матки, ущемлении ретрофлектированной беременной матки или при опухолях внутренних половых органов.

Боль при мочеиспускании (часто режущая) возникает в результате воспалительных заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного

канала (уретрит). Боль в начале мочеиспускания характерна для уретрита (в том числе гонорейного), в конце - для воспалительных процессов в области мочевого пузыря (цистит). Боль при заполнении и опорожнении мочевого пузыря наблюдается при тазовом перитоните в связи с переходом воспалительного процесса на брюшину, покрывающую мочевой пузырь. Боли при мочеиспускании отмечаются и при переходе на мочевой пузырь злокачественных новообразований матки или яичников.

В чем проявляются расстройства функции кишечника у женщин с гинекологической патологией?

Нарушения функции кишечника обычно проявляются запорами, болью, тенезмами, поносом, задержкой стула и др.

Запоры возникают при перегибах матки кзади, опухолях матки и яичников, а также при воспалительных процессах, особенно лока- лизующихся в тазовой клетчатке и брюшине. Нарушение дефекации при этих заболеваниях возникает либо вследствие механического препятствия, либо рефлекторным путем в связи с нарушением кровообращения. При воспалительных процессах снижение моторики кишечника может быть обусловлено переходом воспалительного процесса на параректальную клетчатку или на брюшину прямой кишки, интоксикацией, а при хроническом течении - изменением функций вегетативной нервной системы.

Задержка стула (чаще в сочетании с метеоризмом) характерна для послеоперационного пареза кишечника и гинекологического перитонита.

Поносы (диарея) могут наблюдаться в острой стадии воспалительных заболеваний, особенно при септическом пельвиоперитоните и параметрите, при прорыве абсцесса в прямую или сигмовидную кишку, а также при одновременном туберкулезном поражении матки, тазовой клетчатки и кишечника.

Недержание кала и газов является симптомом полного разрыва промежности и кишечно-влагалищных свищей.

Боли при дефекации иногда возникают при воспалении придатков матки, прорастании позадишеечного эндометриоза в прямую кишку, но чаще всего являются спутниками трещины заднего прохода и геморроя.

Тенезмы могут быть при наличии гноя в маточно-прямокишечном (дугласовом) пространстве, при угрозе перфорации пиосальпинкса и пиовара, а также при переходе рака шейки (тела) матки на стенку прямой кишки.

Каковы основные причины болей у женщин с гинекологической патологией?

Наиболее частая причина появления боли - воспалительный процесс, приводящий к образованию отека тканей, нарушению лимфо- и кровообращения, образованию инфильтратов. Нередко боль возникает в результате механического раздражения болевых рецепторов при опухоли матки или придатков, перекруте ножки опухоли, кровоизлиянии в полость органов или опухолей, а также при наличии рубцов и спаек после перенесенного воспаления. Причиной боли может быть также сокращение и спазм мускулатуры матки при выкидыше, трубном аборте, «рождающемся» субмукозным узле и др.

При злокачественных новообразованиях боль является поздним симптомом и обусловлена сдавливанием нервных окончаний и общей интоксикацией.

Где чаще всего локализуются боли?

Пациентки с гинекологическими заболеваниями отмечают боли внизу живота, которые могут иррадиировать в область крестца, копчика, прямой кишки, влагалища, бедер и т.д.

Боль в области наружных половых органов наблюдается при вульвите, бартолините, краурозе и др.

Боли внизу живота по средней линии в большинстве случаев зависят от заболеваний матки, мочевого пузыря, прямой кишки, а иногда исходят из смещенных к средней линии придатков матки.

При локализации болей сбоку необходимо различать односторонние и двусторонние боли. Правосторонние боли чаще всего связаны с заболеваниями половых органов (правые придатки и тазовая брюшина), почек, мочеточников, аппендикса, с ущемлением грыжи и др. Необходимо помнить, что боли, локализующиеся ниже линии, соединяющей передневерхнюю ость таза и пупок, в общем указывают на поражение внутренних половых органов, а выше этой линии - на заболевания кишечника, почек и др.

Боль в области крестца и поясницы характерна для воспаления околоматочной клетчатки (параметрит), ретрофиксации матки, при злокачественных опухолях. Боль в области копчика наблюдается при хроническом периметрите и параметрите, а также при переломе копчиковых костей, артрите, радикулите в области копчика (при ректальном исследовании определяется болезненная точка в области копчика). Боли внизу живота с чувством давления на низ наблюдаются у больных с опущениями и выпадением стенок влагалища и матки.

Какой характер носят боли?

Боли отличаются большим разнообразием по характеру, времени появления, степени и т.д. По характеру болевого симптома и иррадиации болей можно судить о заболевании ургентного характера. Так, схват- кообразные, интенсивные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку часто являются симптомом прервавшейся трубной беременности. При наличии в брюшной полости значительного количества крови у больных появляется френикус-симптом - боли в области надключичной ямки. Схваткообразная боль обусловлена сокращением мускулатуры матки, что наблюдается при аборте, «рождающемся» субмукозном узле, внематочной беременности. Интенсивность болей зависит от особенностей нервной системы, эмоционального состояния женщины, степени вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, растяжения висцеральной брюшины, обменных нару- шений в очаге воспаления и т.д. Наиболее сильные боли отмечаются при вовлечении в патологический процесс париетальной брюшины, при сдавлении раковым инфильтратом нервных стволов малого таза. Интенсивность болей зависит и от специфичности процесса. Например, при остром воспалении придатков матки гонорейной этиологии боли бывают интенсивными и длительными, а при воспалении придатков матки и брюшины туберкулезной этиологии больная отмечает небольшие боли даже при значительном распространении патологического процесса.

При эндометриозе боли могут носить как циклический, так и ациклический характер, усиливаясь накануне и во время менструации, бывают острыми, а в ряде случаев - постоянными. Характерно повышение интенсивности болей с течением времени. Боли могут иррадиировать в область спины, в крестец, копчик, прямую кишку, промежность.

Более редкой причиной болей может быть дефект заднего листка широкой связки матки - синдром Аллена-Мастерса (Allen-Masters).

Какое значение имеет время появления болей?

Время появления болей имеет большое значение для диагностики гинекологических заболеваний. Регулярно возникающие боли в середине менструального цикла обусловлены овуляцией (овуляторные боли). Нарастающие боли во второй половине менструального цикла и продолжающиеся в течение первых дней менструации типичны для эндометриоза. Боли, возникающие при половом акте (диспареуния),

чаще всего обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом.

Необходимо отметить, что боли, исходящие из половых органов, могут рефлекторным путем влиять на функции мочевого пузыря, кишечника, печени, почек, надпочечников, гипофиза, сердечно-сосудистой системы.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз болей у женщин с гинекологическими заболеваниями?

Дифференциальный диагноз болей проводят с заболеваниями скелета, мышечной, нервной систем и заболеваниями внутренних органов (нередко с аппендицитом).

Чем заканчивают опрос больной?

Опрос больной заканчивают получением подробных сведений о развитии настоящего заболевания. Необходимо выяснить время возникновения заболевания и его связь с тем или иным фактором (менструации, роды, аборт, охлаждение, общие заболевания и пр.), а также получить сведения о развитии заболевания. Следует подробно расспросить больную о течении заболевания, о применявшихся методах диагностики и лечения и их эффективности.

Таким образом, в результате подробного опроса можно получить достаточно сведений для предварительного заключения о характере заболевания.

Для уточнения диагноза необходимо произвести объективное исследование.

2.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Какова цель объективного исследования?

Цель объективного исследования пациенток с гинекологическими заболеваниями - распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем, поэтому необходимо производить исследование всего организма женщины, что весьма важно для выявления сопутствующих заболеваний и нарушений функций важнейших органов, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов.

Какие методы исследования используют в гинекологической практике?

Обычно используют следующие методы:

Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.;

Специальные методы исследования: исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное и ректоабдоминальное бимануальное исследование, зондирование, раздельное иагностическое выскабливание, гистероскопия, лапароскопия и др.;

Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

Из каких этапов состоит общее объективное исследование больной?

При общем объективном исследовании оценивают тип конституции, состояние кожных покровов, общее оволосение, исследование по органам и системам живота, характеризуют молочные железы.

Наряду с нормальным телосложением имеются следующие типы тело-сложения женщин (рис. 2.1): 1) инфантильный (гипопласти- ческий); 2) гиперстенический (пикнический); 3) интерсексуальный; 4) астенический.

Рис. 2.1. Основные типы конституции женщин: 1 - инфантильный; 2 - гиперстенический; 3 - интерсексуальный; 4 - астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним началом менархе, а менструации носят нерегулярный и болезненный характер.

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом с хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внешнем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужскому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточно и развито по мужскому типу. Отмечается много волос на ногах и вокруг заднего прохода. У этих женщин нередко выявляются гипоплазия половых органов, нарушение менструальной функции, половая индифферентность и бесплодие.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительно-тканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности. После родов в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок влагалища и матки.

Какое значение имеют основные антропометрические показатели?

Большое значение для диагностики эндокринных расстройств имеет знание росто-весовых показателей, так как, например, при дефиците или избытке массы тела могут наблюдаться нарушения менструального цикла. Тип телосложения оценивают с помощью антропометрических кривых (морфограмм) по Decourt и Doumic, которые предложили определять 5 размеров с использованием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера (рис. 2.2, 2.3):

A - окружность грудной клетки (во время выдоха), под молочными железами, на уровне articulatio sterno-xyphoidea;

B - высота большого вертела бедра от пола;

С - рост;

D - расстояние между большими вертелами бедер; E - расстояние между плечевыми костями (плечами) на уровне больших бугорков.

Рис. 2.2.

______- «идеальные» размеры женщины ростом 161 см;

Средние размеры здорового мужчины ростом 171 см

Рис. 2.3. Морфограмма (по Decourt и Doumic):

_____- «идеальные» размеры мужчины ростом 171 см;

Средние размеры здоровой женщины ростом 161 см

Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет прежде всего установить возможность ретроспективной оценки особен- ностей соотношения уровней гормональных влияний (эстрогенных и андрогенных) в период полового созревания, определяющих размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.

Индекс массы тела рассчитывают по формуле:

ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26.

ИМТ свыше 30 - средняя степень риска развития метаболических нарушений, свыше 40 - высокая степень риска метаболических нару- шений.

Почему необходимо оценивать степень развития жировой клетчатки?

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При патологии гипоталами- ческой области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Иценко-Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожирения, которое обусловлено резким снижением функциональной активности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Что дает оценка оволосения?

Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Степень его выраженности зависит от гор- мональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Какие существуют виды нарушений развития волосяного покрова?

Различают несколько вариантов нарушений развиия волосяного покрова:

Гипертрихоз (hypertrichosis), характеризующийся выраженным оволосением на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины);

Гирсутизм (hirsutismus) - усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдается рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота;

Вирилизм (virilismus) - совокупность признаков, наблюдаемых у женщин, и характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.

Как оценивается развитие волосяного покрова на теле больной?

D. Ferriman и J. Galway предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой данный показатель в зависимости от выраженности оволосе- ния оценивается в баллах.

Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова является гирсутное число, представляющее собой сумму показателей по областям тела (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Шкала количественной характеристики гирсутизма (по D. Ferriman, J. Galway, 1961)

Окончание таблицы 2.1

Как оценивается половое развитие?

Для оценки полового развития необходимо учитывать степень развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции. Степень развития молочных желез (рис. 2.4):

Ма0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментирован;

Ma1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена;

Ма2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается;

Ма3 - юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается;

Ма4 - зрелая грудь округлой формы.

Рис. 2.4. Развитие молочных желез: I - первые годы жизни; II - начало полового созревания; III - окончание полового созревания; IV - репродуктивный период: а, б - в разные фазы цикла; в - в период лактации

Стадии оволосения:

Р0Ах0 - волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют; P1Ax1 - единичные прямые волосы;

P2Ax2 - волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей;

Р3Ах3 - волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.

Выраженность менструальной функции:

Ме0 - отсутствие менструаций;

Me1 - менархе в период обследования;

Ме2 - нерегулярные менструации; Ме3 - регулярные менструации.

После визуальной оценки данных признаков производят расчет половой формулы.

Как производят расчет половой формулы?

Для подсчета половой формулы необходимо каждый признак умножить на свой коэффициент для измерения в баллах, а затем все показатели сложить.

Р - 0,3; Ax - 0,4; Me - 2,1; Ма - 1,2. Ниже приведены примеры расчета половой формулы. Половая формула в 12 лет - Ма3, Р2, Ax1, Ме0 = 3,6 + 0,6 + 0,4 + + 0 = 4,6.

Половая формула в 17 лет - Ма3, Р3, Ах3, Ме3 = 3,6 + 0,9 + 1,2 + + 6,3 = 12.

Половая формула в 7 лет (при преждевременном половом развитии) - Ма2, Р2, Ах0, Ме2 = 2,4 + 0,6 + 0 + 4,2 = 7,2.

Половая формула в 12 лет (при задержке полового развития) - Ма0,

Р0, Ах0, Ме0 = 1,2 + 0 + 0 + 0 = 1,2.

На что следует обращать внимание при исследовании живота и какие при этом используют методы?

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опухолях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При наличии кистомы яичника живот приобретает куполообразную форму, а при асците - уплощенную форму («лягушачий» живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие мышечной защиты, диастаза прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Мышечная защита выявляется при остром воспалении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитоните).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота может быть применена для дифференциальной диагностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите границы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.

Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, так как при этом снижает- ся моторика кишечника. Бурная перистальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, наблюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутренних половых органов и беременностью.

Какое значение имеет исследование молочных желез?

Исследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сочетается с болезнями молочных желез (см. главу 15).

Как проводят осмотр молочных желез?

Осмотр проводят в положении стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы.

На что следует обращать внимание при исследовании молочных желез?

Необходимо обратить внимание на степень развития молочных желез, форму соска, трофические изменения на коже. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на консистенцию желез, их уплотнения, болезненность, наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках; жидкие прозрачные или зеленоватые выделения характерны для кистозных изменений. Большое диагностическое значение имеет выделение молока или молозива. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет предположить диагноз одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции - галакторею-аменорею и требует углубленного обследования для исключения или подтверждения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Пальпация молочных желез позволяет выявить мастопатию, определить ее форму - фиброзную, железистую, кистозную или смешанную.

Обнаружение уплотнений требует проведения дополнительных методов обследования для исключения злокачественного новообра- зования.

Что относится к дополнительным методам обследования молочных желез?

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенологическая маммография, позволяющая диагностировать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Метод способствует выявлению злокачественных опухолей на фоне диффузных и узловых доброкачественных заболеваний, позволяет уточнить размеры и локализацию опухоли, оценить эффективность консервативной терапии. Велика роль метода в обнаружении непальпируемых опухолей в так называемой доклинической фазе их развития, в связи с чем маммография стал неотъемлемой и основной частью обсле- дования молочных желез. Сочетание маммографии с цитологической диагностикой повышает число точных диагнозов до 90% и более.

Дуктография используется для оценки диаметра, направления и кон- тура протоков, для выявления внутрипротоковых новообразований, их размеров, количества и формы.

Более точными методами исследования молочной железы являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография

(МРТ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - один из информативных методов исследования, позволяющий выявить основные формы доброкачественных заболеваний молочных желез. Преимуществом метода является возможность его применения у беременных, кормящих женщин, детей и подростков а также у молодых женщин в возрасте до 40 лет. Недостатками УЗИ остаются сложность в диагностике микрокальцинатов - одного из первых признаков малигнизации, а также низкая информативность при чрезмерном развитии жировой ткани

Термография - абсолютно безвредный и простой метод исследования, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей. Применение метода, однако, ограничено низкой разрешающей способностью, невозможностью детализации структуры молочных желез, трудностью в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных образований.

СВЧ-радиотермометрия позволяет определять изменение глубинной температуры тканей и органов, являющейся интегральным показателем уровня биоэнергетических процессов, и может служить относительным показателем их морфофункционального состояния.

Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием биоптата используется для диагностики фиброзно-кистозной мастопатии. Информативность данного метода составляет 93-95%.

Материалом для цитологического исследования являются выделения из сосков, соскобы-отпечатки с эрозированых поверхностей или из трещин в области соска, пунктат, полученный из узлового образования или биоптат подозрительного участка.

Что относится к обязательным методам исследования женщин?

К обязательным методам исследования женщин относятся: осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки при помощи зеркал; влагалищное; бимануальное исследование, а также производимые по показаниям - ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагино-абдоминальное исследование.

В чем заключается подготовка

к гинекологическому исследованию?

Гинекологическое исследование проводят после опорожнения мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника в горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле.

Для осмотра используют стерильные влагалищные зеркала (лучше одноразовые), подъемники, пинцеты, инструменты для взятия маз- ков и пр.

Исследование женщины с гинекологической патологией производят в стерильных резиновых перчатках, которые потом уничтожаются после предварительной обработки в дезинфицирующем растворе.

С чего начинают гинекологическое исследование?

Исследование начинают с осмотра наружных половых органов. Оценивают форму лобка, характер его оволосения (женский, мужс- кой или смешанный тип), состояние подкожного жирового слоя. При этом осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть область заднего прохода для

выявления геморроидальных узлов, трещин, кондилом, язв, выпадения слизистой оболочки прямой кишки и др.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Осматривают клитор (форма, величина, аномалии развития), наружное отверстие мочеиспускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральные ходы и выходные протоки больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки), девственную плеву или ее остатки. После этого приступают к внутреннему исследованию.

В чем состоит значение исследования при помощи зеркал?

Данное исследование имеет очень важное значения для выявления патологии со стороны влагалища и шейки матки и является обязательным для каждой гинекологической больной. Следует подчеркнуть, что исследование при помощи зеркал производят перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влагалищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.). Для исследования применяют несколько моделей зеркал: цилиндрические, створчатые, ложкообразные и др. (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Зеркала: 1 - ложкообразное; 2 - створчатое

На что следует обращать внимание

во время исследования при помощи зеркал?

Обращают внимание на следующее:

Состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.);

Состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма - цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала);

Наличие патологических состояний (разрывы, выворот слизистой, эрозия, эндометриоз и др.);

Характер влагалищных выделений.

Какова техника влагалищного исследования?

Исследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Влагалищное исследование выполняют при помощи указательного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

Что определяется

при влагалищном исследовании?

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют:

Состояние мышц тазового дна;

Состояние больших вестибулярных желез (воспаление, киста и пр.);

Состояние уретры (уплотнение, болезненность), а при наличии воспаления в ней получают выделения путем выдавливания;

Состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и пр.). Определяют особенности сводов влагалища: глубину, болезненность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячи-

ваться); при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть уко- рочены, ригидны, болезненны и т.д.; - состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная и т.д.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и пр.), положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена - наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята - наружный зев выше спинальной плоскости), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке и т.д.), болезненность при смещении.

С какой целью производится двуручное влагалищное (комбинированное) исследование?

Двуручное влагалищное исследование выполняют для детального ознакомления с состоянием влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и состояния сводов влагалища.

Двуручное влагалищное исследование является продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 2.6).

Прежде всего исследуют матку. Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверх- ностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное

Рис. 2.6. Двуручное влагалищное исследование

при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

Что определяет врач при исследовании матки?

При исследовании матки врач определяет:

- положение матки - в норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди - матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза в центре малого таза;

- величину матки - в норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших - 8-9,5 см, ширина в области дна 4-5,5 см, переднезадний размер 2,5 см; из общей длины матки 1/3 приходится на тело и 2/3 - на шейку (рис. 2.7);

Рис. 2.7. Изменение величины и формы матки в зависимости от возраста

- форму матки - матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью; шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная - при наличии миомы, пороков развития и т.д.;

- консистенцию матки - обычная - мышечная плотность, размягченная - при беременности, пиометре и т.д.;

- подвижность матки - нормальная - смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо, при наличии спаечного процесса подвижность матки ограничена либо отсутствует; чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки;

- болезненность матки - в нормальном состоянии матка безболезненна, болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле и т.д.

Закончив обследование матки, приступают к обследованию ее придатков. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза.

Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая, обычно она не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить объемные образования (опухоли яичника), инфильтраты, спаечный процесс.

Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при прямокишечном исследовании.

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).

Когда проводят ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагиноабдоминальное исследования?

Ректальное исследование проводят в тех случаях, когда осмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы) (рис. 2.8). При опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях уточнения степени распространения про-

цесса, при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и т.д., а также при наличии патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной), трещин, ссадин и др. проводят ректовагинальное и (или) ректовагиноабдоминальное исследование (рис. 2.9).

Рис. 2.8. Ректальное исследование

Рис. 2.9. Комбинированное ректовагиноабдоминальное исследование

Что относится к дополнительным методам исследования?

К дополнительным относятся лабораторные, инструментальные, эндоскопические и рентгенорадиологические методы исследования.

Какие методы исследования относятся к лабораторным?

К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся: бактериоскопический, бактериологический, цитологический, радиоиммунологический, иммунологический.

Откуда берут материал для бактериоскопического, бактериологического и цитологического исследований?

Для бактериоскопического исследования обычно берут материал из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового свода влагалища и прямой кишки и наносят тонким равномерным слоем на 2 предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метиленовым синим, другой - по Граму.

Для бактериологического исследования посылают материал из цервикального канала; а также содержимое, полученное при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, и из брюшной полости во время операции. Исследованию подвергают материал, полученный с шейки или из полости матки, из влагалища, а также асцитическую жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал, помещенный в стерильную пробирку, необходимо направить в лабораторию в течение 2 ч.

Для цитологического исследования материал можно взять с поверхности влагалищной части шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полостей. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, специальных щеточек (англ. - cervix brush) (рис. 2.10), при аспирации содержимого полости матки (шприцем Брауна, пайпелем) или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков.

Рис. 2.10. Цервикальная цитощетка и цервикальный шпатель

Что определяется бактериоскопическим методом?

Бактериоскопический метод - определение клеточного состава (лейкоциты, эпителий) и микрофлоры содержимого влагалища; возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры.

Какова цель бактериологического исследования?

Цель исследования - определение возбудителя, его количественных характеристик и чувствительности к антибиотикам в матери- але, взятом из цервикального канала, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д. при острых и хронических воспалительных процессах гениталий. Материал засевают на питательные среды, заражают лабораторных животных, куриные эмбрионы или пере-

виваемые культуры клеток, чувствительные к тем или иным видам микроорганизмов. Простым и доступным является бактериальный посев на специальные питательные среды. Среды эти также могут быть избирательными, например для гонококка.

Как оценивается мазок при бактериоскопическом исследовании?

В зависимости от характера микробной флоры различают 4 степени (рис. 2.11) чистоты влагалища:

I степень чистоты - под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и лактобактерии (палочки Додерлейна), лейкоциты отсутствуют, рН - кислая (4,0-4,5);

II степень чистоты - лактобактерий меньше, эпителиальных клеток много, встречаются единичные лейкоциты (до 10), рН - кислая (5,0-5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными;

III степень чистоты - лактобактерий мало, доминируют кокковая флора и comma variabile, много лейкоцитов (10-30), рН - слабощелочная (6,0-6,5);

IV степень чистоты - влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало; рН - слабощелочная.

Рис. 2.11. Четыре степени чистоты влагалища

III и IV степени чистоты влагалища свидетельствуют о наличии патологического процесса и требуют количественного бактериологического исследования или количественной ПЦР (качественная ПЦР целесообразна только для выявления флоры, которой никогда не должно быть во влагалище и эндоцервиксе: трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад).

Что обеспечивает поддержание эубиоза половых путей женщины?

Поддержанию нормальной микрофлоры влагалищного содержимого (эубиоза) способствуют анатомо-физиологические, гормональные, иммунологические и симбиотические факторы:

Что относится к анатомо-физиологическим факторам поддержания эубиоза?

К ним относятся:

Разобщение влагалища и внешней среды за счет физиологического гипертонуса мышц промежности, суживающегося вульварного кольца, соприкосновения малых и больших половых губ;

Четкое разграничение нижнего и верхнего отделов полового тракта (разнородность эпителия, сгущение слизи), что в значительной степени ограничивает возможность интраканаликулярного распространения инфекции;

Гормонально-зависимые циклические изменения эпителия.

Какие гормональные факторы способствуют поддержанию эубиоза?

Поддержание нормальной степени чистоты объясняется способностью влагалища к самоочищению, что зависит от функциональной активности яичников. Многослойный плоский эпителий стенки влагалища является гормонально-зависимой тканью, поэтому система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона - во вторую. Под влиянием эстрогенов в эпителии влагалища синтезируется гликоген, необходимый для образования молочной кислоты. Молочнокислые бактерии расщепляют гликоген в эпителии с образованием молочной кислоты, концентрация которой во влагалищном содержимом достигает 0,3-0,5%, что создает влагалищную рН в пределах 4-4,5. Эта степень кислотности, являясь оптимальной для жизнедеятельности нормальной микрофлоры

влагалища, тормозит развитие микроорганизмов, проникающих из внешней среды. Образующаяся одновременно перекись водорода подавляет рост анаэробных микроорганизмов.

Как изменяется микрофлора половых путей под влиянием прогестерона?

Во второй фазе менструального цикла под влиянием прогестерона происходят десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. В связи с менструцией происходит качественное и количественное изменение микрофлоры половых путей. За несколько дней до нее содержание факультативных бактерий снижается почти в100 раз, одновременно резко возрастает количество анаэробных бактерий. Такое состояние продолжается во время менструального кровотечения и неделю после него.

Необходимо помнить, что III степень встречается у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, в начале и в конце менструального цикла, а также у девочек до начала полового созревания и у женщин в менопаузе. Это объясняется низким содержанием эст- рогенов в организме, что приводит к отсутствию поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища. В результате снижается кислотность влагалищного содержимого и создаются патогенетические условия для развития условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

Что относится к иммунным механизмам обеспечения эубиоза половых путей женщины?

Мощным препятствием для патогенных инфектов служат клеточный иммунитет и система локальной гуморальной иммунной защиты, основой которой является секреторный иммуноглобулин А (IgA), продуцируемый клетками слизистой оболочкишейки матки и влагалища. Повышенная активность в секретах слизистых комплемента и лизоцима, которые, как и секреторный IgA, способствуют бактериолизу, препятствует цитоадгезии микроорганизмов к слизистой. Уровень секреторной иммунологической резистентности гениталий, в частности IgA, регулируется интенсивностью антигенного раздражения слизистых ацидофильной лактофлорой.

Что такое симбиотический фактор поддержания эубиоза?

Под симбиозом понимается взаимовыгодное сосуществование микроорганизмов и организма женщины. При этом бактерии создают в половых путях колонизационную защиту от патогенных микробов, получая при этом питательные вещества, помощь в борьбе с конкурентной флорой, а в некоторых случая и иммунологическую толерантность со стороны макроорганизма.

Сапрофитную микрофлору рассматривают как интегральную часть организма хозяина, вовлеченную в деградацию и синтез чужеродных и собственных веществ, метаболизм азотистых и углеводных соединений.

Какие свойства позволяют бактериям вегетировать на слизистой оболочке влагалища?

Наличие определенной бактерии во влагалищном биотопе определяется двумя основными свойствами - адгезивностью и резистентностью. Адгезия обеспечивается специальными приспособлениями бакте- риальной клетки (фимбрии, пили) и лекинами - гликопротеидами, ковалентно присоединяющимися к рецепторам эпителия. Рецепторная активность влагалищного эпителия в течение менструального цикла по отношению к ряду микроорганизмов - величина непостоянная. На эпителиальных клетках влагалища в период овуляции наблюдается повышение рецепторности, а в позднюю лютеиновую фазу - значительное ее снижение. Количество рецепторов ограничено, и за них бактериям приходится конкурировать. Если рецепторы заняты бактериями, составляющими нормальную флору половых путей, то адгезия патогенных инфектов затрудняется.

Закрепившись на рецепторах, микроорганизмы продуцируют гликокаликс - полисахаридную пленку, обволакивающую и защищающую их. Прикрепленные и покрытые гликокаликсом микроорганизмы в десятки раз устойчивее по сравнению с нахождением их в свободном состоянии.

Что относится к факторам колонизационного иммунитета?

К факторам колонизационного иммунитета относятся:

Конкуренция за адгезию к эпителию;

Кислая среда;

Перекись водорода (H 2 O 2), образующаяся при метаболизме гликогена;

Антагонистическая активность в отношении конкурентной флоры;

Повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности макроорганизма;

Стимуляция репаративных процессов в слизистых оболочках.

С какой целью проводится цитологическое исследование?

Метод является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии - Pap-тест.

Кто должен подвергаться цитологическому исследованию?

Все женщины с выявленной патологией шейки матки, а при отсутствии таковой - женщины старше 30 лет. Профилактическое обследование шейки матки с цитологическим исследованием для выявления предраковых заболеваний и преклинического рака шейки матки целесообразно проводить до 40 лет один раз в 3 года и после 40 лет - один раз в год.

Какие существуют виды цитологического исследования?

По способу получения материала выделяют пункционную (изучение пунктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеационную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию.

Какой материал подвергается цитологическому исследованию в гинекологии?

Исследуют соскоб из цервикального канала и влагалищной части шейки матки, аспират или соскоб из заднего нижнего свода влагалища, соскобы с пораженных участков вульвы, наружного зева, аспираты из полости матки, пунктаты яичника или новообразований в стенке влагалища.

Какой инструментарий необходим для взятия материала?

Для получения материала необходимы: шпатель Эйра (предназначен для получения эктоцервикальных мазков и мазков заднего свода), спиретте (специальное аспирационное приспособление, предназначенное для экто- и эндоцервикальной аспирации и проведения пос-

ткоитальных тестов), скринет (для взятия эндоцервикальных мазков), эндобраш (для взятия эндометриальных мазков), нейлоновые щеточки (англ. - cervix brush), гинекологический пинцет, корнцанг, желобоватый зонд, ложечки Фолькмана, гинекологические зеркала и др. Все инструменты должны быть стерильными и сухими.

Какие цитоморфологические особенности нормальной слизистой оболочки шейки матки?

Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки у женщин репродуктивного возраста представляет собой высокодифференцированную ткань со сложным строением и функциональными особенностями. Эпителий состоит из 4 слоев: базального, парабазального, промежуточного (шиповидного) и поверхностного (ороговевшего) (рис. 2.12; 2.13). Клетки базального слоя мелкие, круглые, иногда продолговатые, диаметром 15-20 мкм. Ядра их крупные, интенсивно окрашены, цитоплазма резко базофильна в виде узкого ободка. В норме эти клетки встречаются у женщин в глубокой менопаузе.

Рис. 2.12. Схематическое изображение эпителия слизистой оболочки влагалища: 1 - слой поверхностных клеток (функциональный слой);

2 - интраэпителиальный слой;

3 - промежуточный слой; 4 - пара- базальный слой; 5 - базальный

слой

Рис. 2.13. Многослойный плоский эпителий

Парабазальные клетки круглые с четкими контурами, диаметром от 15 до 18 мкм. Клетки лежат свободно, редко в виде скоплений. Ядра в них интенсивно окрашены и расположены центрально. Цитоплазма также интенсивно окрашена, базофильна, имеет вид тонкой каймы. Выявляются у женщин в пре-, постменопаузе.

Клетки промежуточного слоя могут быть округлой, овальной или ладьевидной формы, диаметром 20-25 мкм, с большим содержанием гликогена. Располагаются разрозненно, реже однослойными пластами. Ядра крупные, с равномерным расположением хроматина и мелкозернистой цитоплазмой.

Поверхностные клетки имеют полигональную форму и диаметр 35-50 мкм, их цитоплазма розового цвета, иногда с подвернутыми краями. Ядра в них небольшие, мелкие (пикнотические - менее 6 мкм), темного цвета вследствие большого содержания хроматина с центральным расположением. Эти клетки легко подвергаются десквамации.

Как оценивается цитологическая картина?

При цитологическом исследовании наиболее важными цитологическими признаками считаются полиморфизм клеток и их ядер, выраженная анизохромия цитоплазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматичес кого индекса, неравномерное, грубое расположение, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур митотического деления. Наибольшее распространение получила оценка цитологических изменений по Папаниколау с выделением 5 групп:

I группа - атипических клеток нет, что соответствует нормальной цитологической картине;

II группа - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением;

III группа - имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер. В этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически измененной ткани или органа;

IV группа - обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер;

V группа - в мазках имеется большое число типично раковых клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.

2.1.1. Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики (ТФД) используют для определения функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях и включают подсчет кариопикнотического индекса (КПИ), феномен «зрачка», симптом растяжения шеечной слизи (СРС), симптом «листа папоротника», измерение ректальной температуры.

Как проводится обследование больной по тестам функциональной диагностики?

Утреннюю ректальную температуру измеряет сама больная ежедневно каждое утро, не вставая с постели, в течение 5-7 мин на протяжении 2-3 циклов. Показатели температуры фиксируют в виде графика. Нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: гипотермическую (ниже 37 ?С), которая соответствует фолликулиновой фазе, и гипертермическую (37,2-37,6 ?С), соответствующую лютеиновой фазе цикла (рис. 2.14).

Рис 2.14. Кривая ректальной температуры здоровой женщины с нормальным

менструальным циклом

От чего зависит характер температурной кривой?

Температурные циклические изменения зависят от жизнедеятельности организма, питания, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний и других условий (поэтому необходимо отмечать причины, которые могут повлиять на температуру тела), но в основе лежат гормональные колебания. При насыщении организма

эстрогенами температура снижается, причем максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности, что наблюдается в конце первой фазы цикла перед самой овуляцией. При повышении уровня прогестерона базальная температура повышается.

Что лежит в основе симптома «зрачка» и «листа папоротника» (тест «арборизации», кристаллизации), симптома растяжения шеечной слизи?

В основе этих тестов лежит изучение количества и физико-химических свойств цервикальной слизи. Изменения шеечной слизи играют важную роль в подготовке процесса оплодотворения; они могут служить критерием функционального состояния женской половой системы. В связи с тем, что диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи и ее количества можно судить об эстрогенной насыщенности организма женщины на протяжении менструального цикла.

Оценка данных тестов производится по трехбалльной системе или

в «+».

Как оценивается симптом «зрачка»?

Феномен «зрачка» связан с изменением количества слизи в зависимости от эстрогенной насыщенности организма и изменением тонуса шейки матки. На 8-9-й день МЦ появляется стекловидная прозрачная слизь в расширившемся наружном отверстии канала шейки матки. К 10-14-му дню цикла отверстие канала шейки матки расширяется до 1/4 см в диаметре, округляется, становится черным, блестящим. При гинекологическом исследовании обнаженной шейки матки при помощи зеркал и направлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок (положительный симптом «зрачка»). В последующие дни цикла количество слизи снова уменьшается, слизь исчезает, шейка матки становится сухой (отрицательный симптом «зрачка»).

Как оценивается симптом натяжения (растяжения)?

Для оценки данного показателя необходимо после исследования симптома «зрачка» цервикальную слизь захватить браншами анатомического пинцета или корнцанга. После извлечения инструмента

надо развести его бранши и отмерить, на какую длину растягивается слизь. Длина нити цервикальной слизи зависит от уровня эстрогенов и достигает своего максимума к овуляции.

Как оценивается симптом «листа папоротника»?

Симптом «листа папоротника» основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы и позволяет уточнить наличие овуляции. Причиной кристаллизации считаются изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов (взаимодействие натрия хлорида и полисахаридами, коллоидами и муцином, рН слизи) (рис. 2.15). После оценки симп-тома растяжения цервикальной слизи надо нанести ее тонким слоем на предметное стекло и высушить при комнатной температуре. Через 15-30 мин препарат без окрашивания рассматривают под микроскопом при малом уве- личении. С 1-го по 8-й день менструального цикла симптом «листа папоротника» отрицательный. С 9-го дня появляются первые признаки кристаллизации, которая достигает своего максимума к 12-14-му дню. С 17-18-го дня рисунок кристаллизации теряет свою четкость, а с 20-22-го дня слизь перестает кристаллизовываться (рис. 2.16).

Рис. 2.15. Кристаллизация шеечной слизи

Рис. 2.16. Типы кристаллизации шеечной слизи в течение менструального цикла: а - на 10-й день цикла; б - на 14-й день; в - на 15-й день; г -на 22-й день

Какие изменения происходят в эпителии влагалища на протяжении менструального цикла?

Влагалищный эпителий, так же как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение МЦ. Особенно чувствительна к гормональным влияниям верхняя треть влагалища, которая имеет эмбриологическое родство с внутренними половыми органами, так как они развиваются из мюллеровых ходов (так же как матка, яичники и трубы).

В начале фолликулиновой фазы происходит разрастание клеток влагалищного эпителия в основном посредством клеток базального слоя. По мере приближения овуляции клетки дифференцируются, количество слоев эпителия увеличивается за счет промежуточных клеток. К овуляции эпителий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; происходит его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и наступает его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.

На чем основана гормональная цитодиагностика?

Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики.

Цитологическое исследование влагалищного содержимого позволяет оценить КПИ - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток.

Как готовится мазок для данного исследования?

Материал необходимо брать до бимануального исследования и влагалищных манипуляций, лучше всего с боковых сводов при помощи пипетки Папаниколау, шприцем Брауна, шпателем Эйра, браншей пинцета и др. На предметное стекло тонким равномерным слоем наносят материал, который фиксируют смесью Никифорова с последующей полихромной окраской (гематоксилин и эозин). Готовый препарат изучают под световым микроскопом с подсчетом КПИ.

Вычисляют также индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток и эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное соотношение клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой.

Как еще оценивается кольпоцитограмма?

Различают следующие кольпоцитологические типы или реакции.

Первая реакция. В мазке преимущественно базальные клетки и лей- коциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении.

Вторая реакция. В мазке базальные и промежуточные клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов. Данная реакция типична для значительной эстрогенной недостаточности.

Третья реакция. Мазок представлен промежуточными клетками с единичными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэстрогении.

Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Данный мазок характеризует достаточную эстрогенную насыщенность организма.

В какие дни менструального цикла следует брать мазки?

Мазки берут в течение цикла ежедневно, через день или каждые 2 дня - 10-25 серийных мазков («длинная лента» исследований). Можно взять и четыре мазка («короткая лента»): на 7-й день (ранняя пролиферативная фаза), на 14-й (поздняя пролиферативная), 21-й и 28-й дни цикла (секреторная). Оценку других тестов производит врач параллельно со взятием мазков на гормональную цитодиагностику.

Общая продолжительность обследования по тестам функциональной диагностики составляет 3-4 мес. и более (по показаниям).

В табл. 2.2 представлены основные показатели ТФД при нормальном менструальном цикле у женщин репродуктивного возраста.

Таблица2.2. Показатели тестов функциональной диагностики в динамике овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста

Окончание таблицы 2.2

Монофазный характер температурной кривой, постоянно высокие или низкие показатели других ТФД свидетельствуют о нарушении процесса овуляции (ановуляторные менструальные циклы) и способствуют диагностике гиперили гипоэстрогении.

Что такое цервикальное число?

Так как диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, то на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», натяжения слизи и ее количества B. Insler (1970) предложил таблицу, позволяющую в баллах оценить так называемый шеечный индекс, которым очень удобно пользоваться в повседневной практике (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Оценка шеечного индекса

Шеечный индекс 0-3 балла свидетельствует о резкой, 4-6 баллов - об умеренной недостаточности эстрогенов, 7-9 баллов - о достаточной, а 10-12 баллов - об усиленной их секреции.

Какой еще метод исследования относится к тестам функциональной диагностики?

Исследование соскоба эндометрия является одним из наиболее распространенных ТФД. Материал для анализа получают чаще всего путем выскабливания, которое должно быть полным, что дает также лечебный эффект, например при дисфункциональном маточном кровотечении (ДМК).

Можно также использовать метод вакуум-аспирации как менее травматичный и дающий хорошие результаты. При оценке гистологических препаратов учитывают морфологические особенности фун- кционального слоя эндометрия, характер строения стромы и желез, а также особенности железистого эпителия.

Следует помнить, что наличие воспалительных заболеваний гениталий, особенно влагалища, шейки матки и матки, ограничивают ценность ТФД.

Какие существуют дополнительные методы исследования гормонального статуса?

Определение гормонов и их метаболитов. Для определения содержания в крови гонадотропинов, стероидных гормонов яичников и надпочечников используют радиоиммунологические и иммуноферментные методы. Исследование содержание гормонов в моче проводят реже. Исключение составляют 17-кортикостероиды (17-КС) и прегнандиол. 17-КС представляют собой метаболиты андрогенов с кетонной группой в положении 17-го атома углерода, дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион и андростерон.

Для диагностики беременности ранних сроков (особенно при подозрении на внематочную) определяют β-ХГЧ в крови, что вместе с трансвагинальным УЗИ является «золотым» стандартом диагностики эктопической беременности.

При трофобластической болезни исследуют уровень ХГЧ в моче.

Какие функциональные фармакологические пробы и с какой целью применяют для уточнения уровня поражения эндокринной системы?

Функциональные фармакологические пробы. Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, поэтому данные исследования нередко сочетают с проведением функциональных фармакологических проб, что позволяет уточнить функциональные состояния различных отделов репродуктивной системы и выяс- нить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Гормональные пробы также способствуют уточнению уровня поражения эндокринной системы (гипоталамо-гипофизарная система, яичники, кора надпочечников).

Наиболее часто применяют функциональные пробы с гестагенами; эстрогенами и гестагенами; дексаметазоном; кломифеном; люлибери- ном.

Для чего производится прогестероновая проба?

Прогестероновая проба применяется для:

Определения уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее;

Определения адекватной реакции эндометрия на действие прогестерона и особенностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня указанного гормона.

Для этого используют гестагены: оргаметрил (линестерол), дюфастон (дигидростерон) по 10 мг в сут в течение 10 дней. Суммарная доза препарата должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции прогестерона во II фазу цикла. Наряду с оральными гестагенами используют 1% раствор прогестерона по 1 мл в сут в течение 10 дней или раствор 17-оксипрогестерона капроната (17-ОПК) по 125-250 мг однократно внутримышечно. Реакция расценивается как закономерная, если через 3-7 дней после окончания приема гестагенов появляются умеренные кровянистые выделения (так называемая менструальноподобная реакция), сохраняющиеся в течение 3-4 дней. Отсутствие менструальноподобной реакции указывает на резкое снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии или на полное отсутствие эндометрия.

Какие гормональные пробы проводят

при отрицательной прогестероновой пробе?

При отрицательной прогестероновой пробе необходимо проводить циклическую пробу с последовательным назначением эстрогенов и прогестерона. Эстрогены: микрофоллин (этинилэстрадиол 50 мкг в 1 таблетке) премарин (эстрогены коньюгированые 625 мг в 1 таблетке) назначают в течение 10-12 дней до увеличения цервикального числа до 10 и более баллов. Затем назначают гестагены в указанной выше дозе. Появление закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о наличии эндометрия, чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) указывает на маточную форму аменореи (внутриматочные синехии - синдром Ашермана).

Можно также провести пробу с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами, такими, как марвелон ((этинилэстрадиол 0,03 мг и левоноргестрел 0,15 мг в 1 табл.), силест (этинилэстрадиол 0,03 и норгестимат 0,25 мг в 1 табл.), фемоден (этинилэстрадиол 0,03 мг и гестоден 0,075 мг в 1 табл.), демулен (этинилэстрадиол 0,035 мг и этинодиола диацетат 1 мг в 1 драже), тризистон, или триквилар (этинилэстрадиол 0,03 мг и левоноргестрел 0,05 мг или этинилэстрадиол 0,04 мг и левоноргестрел 0,075 мг или этинилэстрадиол 0,03 мг и левоноргестрел 0,125 мг в 1 драже), которые назначают по 1 таблетке (драже) в день в течение 21 дня. Появление через 3-5 дней закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о нормальной рецепции эндометрия к стероидным гормонам.

Каким пациенткам проводят пробу с кломифеном?

Пробу с кломифеном проводят у пациенток с нерегулярными менструациями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции. Для этого назначают 50 мг препарата с 5-го по 9-й день цикла. Проба считается положительной, если через 3-8 дней после окончания приема кломифена начинается повышение базальной температуры, которое является признаком достаточного синтеза стероидов в фолликуле и сохраненных резервных способностей гипофиза. Реакция на введение кломифена может быть оценена по результатам УЗИ фолликула и эндометрия. При отрицательной кломифеновой пробе рекомендуется увеличение дозы препарата до 100 мг во 2-м цикле и до 150 мг - в 3-м цикле. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно.

При отрицательной пробе с кломифеном показана проба с гонадотропинами.

С какой целью проводят пробу с метоклопрамидом?

Пробу с метоклопрамидом проводят для дифференциальной диагностики гиперпролактиновых состояний. После предварительного определения исходного уровня Прл внутривенно назначают 10 мг метоклопрамида с последующим забором крови через 30 и 60 мин. При положительной пробе на 30-й минуте уровень ПЛ в плазме крови возрастает в 5-10 раз, что свидетельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза. Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня ПЛ в плазме крови) характерна для пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.

Для чего проводят пробу с дексаметазоном?

Пробу с дексаметазоном проводят для уточнения генеза гиперандрогении. С этой целью назначают 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут. За 2 дня до проведения пробы и на 2-й день после приема препарата собирают суточную мочу для определения уровня 17-КС или дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С).

При положительной пробе уровни 17-КС или ДЭА-С снижаются более чем на 50%, что указывает на наличие функциональных нарушений коры надпочечников. При отрицательной пробе, т.е. при падении уровня 17-КС и ДЭА-С менее чем на 25-50%, диагностируется опухолевый генез гиперандрогении.

Какие пробы применяются для определения функции гипофиза и яичников?

Проба с релизинг-гормоном гонадотропинов (РГ-Гн). Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза при аменорее центрального генеза. Оценку пробы с РГ-Гн проводят на основании изучения содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных или иммуноферментных методов. При наличии опухоли или некроза гипофиза проба с РГ-Гн является отрицательной, т.е. усиления продукции ФСГ не наблюдается. Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Пробу с ФСГ используют для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Для этого применяют пергонал (75 МЕ ФСГ и 75 МЕ ЛГ). После введения препарата в течение 10 дней определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой ТФД Положительная проба свидетельствует о нормальной функции яичников.

Пробу с хориогонином (хорионический гонадотропин в ампулах по 500, 1500 и 5000 ЕД) применяют для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают в течение 5 дней внутримышечно по 1500- 5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре выше 37 ?С. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают наличие первичной неполноценности яичников.

Какие пробы проводят для определения функции надпочечников?

Пробу с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) проводят для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение АКТГ 40 ЕД внутримышечно в течение 2 дней вызывает резкое повышение содержания 17-КС в моче при надпочечниковом генезе заболевания и незначительное повышение - при яичниковом.

Для диагностики гиперандрогении вместо ранее широко используемого метода определения 17-КС (метаболитов андрогенов) в моче в настоящее время в крови определяют содержание дегидроэпиандростерона и 17-гидроксипрогестерона (предшественников тестостерона) и самого тестостерона.

Что служит объектом

для гистологического исследования?

Пробу с аналогом АКТГ - синактен-депо (тетракозактид 1 мг в 1 мл) - проводят с целью исключения поздних проявлений дефекта надпочечникового фермента 21-гидроксилазы у носителей мутантного аллеля.

Что служит объектом

для Гистологического исследования?

Обычно для гистологического исследования направляют удаленную ткань слизистой цервикального канала и слизистой тела матки, полученную во время раздельного диагностического выскабливания, биоптаты, а также удаленный орган или его часть.

Каковы показания для иммунологических

и медико-генетических методов исследования?

Иммунологические исследования применяют при изучении патогенеза некоторых форм бесплодия при воспалительных заболеваниях. Для диагностики туберкулеза широко используют туберкулиновые пробы.

Исследованиеиммунореактивности(EarlyЫght-inducedProteins,EЫP-test). Определяют уровни аутоантител к белкам ОБМ, S100, АСВР14/18 и МР65 в свежей сыворотке крови, которые выражаются в процентах (условных единицах) от уровня реакции контрольной сыворотки (эталона) с указанными белками. Физиологические значения иммунореактивности более чем у 95% здоровых лиц находятся в пределах от -25% до +30% от уровня реакции эталона с теми же белками («норма реакции» естественных антител к используемым белкам).

Результаты ELIP-test определяют как нормо-, гипо- и гиперреактивность. Значения определяемых показателей не зависят от наличия или отсутствия беременности.

Медико-генетические методы показаны при нарушениях полового развития, некоторых формах нарушений менструального цикла, привычном невынашивании беременности малых сроков, бесплодии, пороках развития половых органов, дисгенезии гонад и т.д.

Какие существуют цитогенетические методы исследования?

Эти методы включают:

Определение полового хроматина и кариотипирование;

Проведение хромосомного анализа;

Биохимические исследования, дающие возможность выявить наследственные нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией;

Составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой семьи.

Что является маркерами хромосомных аномалий?

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток

поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Каковы показания к исследованию кариотипа?

Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа является непременным условием обследования больных с дисгенезией гонад.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антите- ло и дают косвенные указания на инфицированность. К ним относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА).

Реакцию ПИФ и непрямой иммунофлюоресценции (НПИФ) используют для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии.

ДНК-диагностика. В настоящее время для диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, широкое распространение получил метод ДНК-диагностики или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследованию подвергают соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу и другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное достраивание ДНК-матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы.

Определение гена GP Шб. Ген GP IIIa локализован в длинном плече хромосомы 17 и представлен двумя аллельными формами - PLA1 и PLA2. Определение гена производят в крови пациентки и имеет важное практическое значения для ранней диагностики и прогнозирования развития ряда гинекологических заболеваний (миома, эндометриоз и др.).

Определение онкомаркеров. Для ранней (доклинической) диагностики и для дифференциальной диагностики опухолевых процессов используют определение в крови пациентки опухольассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СА-19-9, МСА, позволяющих в 84-87% выявлять злокачественные образования яичников и матки.

РО-тест (рост-опухолевой тест). В целях улучшения и упрощения диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса применяют новый универсальный диагностический тест на опухолевый рост - РО-тест, который также предложено использовать как скрининговый метод для формирования групп повышенного риска опухолеобразования у гинекологических больных с целью ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Это метод ранней диагностики, основанный на открытии эмбрионального поверхностного антигена в мембране раковой клетки, который является универсальным маркером для клеток всех недоброкачественных опухолей. Выявляется этот ген с помощью специальной сыворотки-индикатора. РО-тест практически с одинаковой эффективностью позволяет определять различные опухоли человека независимо от ее локализации и на любой клинической стадии развития процесса.

Наиболее высокие показатели РО -теста выявлены при эндометриоидных кистах, серозных кистомах яичников, особенно при злокачественных опухолях гениталий. Весьма информативно определение РО-теста в комбинации с онкологическими маркерами (СА-125, РЭА, СА-19-9) для диагностики опухолей женских половых органов. Так, повышение РО-теста и СА-125 свидетельствует о появлении рецидива заболевания.

Какие методы относятся к инструментальным?

Зондирование матки. Данный метод применяют с целью определения проходимости шеечного канала, длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки, аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательствами, ампутацией шейки матки и др.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом (рис. 2.17) длиной 20-30 см, на одном конце которого имеется пуговчатое утолщение, а другой конец изготовлен в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Рис. 2.17. Маточный зонд

Зондирование матки выполняют в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд.

После бимануального исследования шейку матки обнажают при помощи зеркал и фиксируют пулевыми щипцами, а затем осторожно

вводят в цервикальный канал и полость матки зонд. При этом важно отметить, что при антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии - кзади. Вводя зонд в полость матки до дна, определяют длину матки, форму полости, наличие в ней деформаций (опу- холи), шероховатостей (полипов) перегородки (рис. 2.18).

Рис. 2.18. Зондирование матки пуговчатым зондом

Какие могут быть осложнения при зондировании матки?

При зондировании возможны: перфорация, кровотечение, инфицирование.

Когда противопоказано зондирование матки?

Зондирование с диагностической целью противопоказано:

При острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков;

При наличии установленной или предполагаемой беременности;

При распадающейся опухоли шейки матки.

С какой целью проводят пробу с пулевыми щипцами?

Проба с пулевыми щипцами. К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы (рис. 2.19). В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы, после чего удаляют зеркала и

во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу (рис. 2.20). При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Для пальпации можно применить и другой прием. Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

Какова методика биопсии шейки матки?

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов (рис. 2.21). Для производства биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, иглодержатель, шовный

Рис. 2.19. Пулевые щипцы

Рис. 2.20. Проба с пулевыми щипцами

Рис. 2.21. Биопсия шейки матки

материал. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диа- термоэксцизии, эксцизии с помощью СО 2 -лазера и радионожа.

Какова техника взятия цуга эндометрия?

Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводят 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

Какова техника операции раздельного диагностического выскабливания слизистой матки?

Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и слизистой цервикального канала широко применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации при ациклических кровотечениях (во время кровотечения). Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор

кюреток. В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, полученный соскоб помещают в контейнер с 10% раствором формалина. Затем для уточнения положения матки и длины ее полости производят зондирование. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, после чего второй (большой) кюреткой производят последовательное выскабливание слизистой оболочки тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают маточные углы. Выскабливание производят до базального слоя; полученный соскоб также помещают в контейнер с 10% раствором формалина и вместе с первым соскобом направляют в лабораторию.

Раздельное диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах, гонорейном эндоцервиците.

Что представляет собой пункция брюшной полости через задний свод влагалища?

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища - широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении (рис. 2.22).

Рис. 2.22. Пункция через задний свод влагалища

Показаниями к пункции служат:

Подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

Апоплексия яичника;

Абсцесс придатков матки (пиовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к задней части свода влагалища;

Воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении, с целью выявления характера экссудата и лабораторного, цитологического и бактериального исследований.

При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

Пункцию брюшной полости через задний свод можно выполнить двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам. Чаще применяют первый способ, для чего используют ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц емкостью 10 мл, пункционную иглу длиной 10-12 см с широким просветом. После обработки наружных половых органов и влагалища 40% спиртом и 2% раствором йода шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц, на глубину 1-2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость отсасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.

Пробное чревосечение. Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко, когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования.

Какие методы относятся к эндоскопическим?

К эндоскопическим методам исследования относятся:

Вагиноскопия - широко используется в детской гинекологии;

Кольпоскопия - первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Кольпоскопия позволяет произвести детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы под увеличением в 10-30 раз и определить место для производства прицельной биопсии;

Гистероцервикоскопия позволяет выявить внутриматочную патологию и проводить контроль за терапией;

Лапароскопия - осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума;

Хромолапароскопия - введение метиленового синего в полость матки для оценки проходимости маточных труб при лапароскопии.

Какова цель кольпоскопии?

Цель кольпоскопического исследования - изучение особенностей наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью оптической системы под увеличением для повышения информативности клинических и цитологических данных.

На чем основан метод кольпоскопии?

Метод основан на выявлении различий рельефа и сосудов в неизмененном и пораженном патологическим процессом эпителии.

Каковы задачи кольпоскопии?

Задачами кольпоскопии являются:

Первичный и вторичный онкологический скрининг;

Определение характера и локализации патологического процесса на шейке матки, влагалище, вульве;

Обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования;

Определение места и метода забора материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки);

Определение метода лечения выявленной патологии;

Оценка эффективности проводимой терапии;

Диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска развития патологии шейки матки, влагалища и наружных половых органов, а также с фоновыми и предопухолевыми состояниями в целях своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.

Как производят кольпоскопию?

Кольпоскопию выполняют до бимануального исследования или других манипуляций. По часовой стрелке либо вначале осматривают переднюю, а затем заднюю губу.

Какие существуют виды кольпоскопии?

Различают кольпоскопию простую (обзорную), расширенную, цветную (хромокольпоскопию), люминесцентную и микрокольпоскопию.

Что оценивают при простой кольпоскопии?

Простую (обзорную) кольпоскопию выполняют в начале исследования, и она является сугубо ориентировочным методом. После удаления отделяемого с поверхности шейки матки и без обработки ее какими-либо веществами определяют форму и величину шейки матки, ее поверхность, наличие старых разрывов и их характер, особенности наружного зева, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений, а также берут материал для цитологического, бактериоскопического, бакериологического исследований.

Что такое расширенная кольпоскопия?

Расширенную кольпоскопию проводят после простой кольпоскопии, при этом предполагают использование особых маркеров (3% раствор уксусной кислоты и раствор Люголя) для обработки шейки матки, что позволяет наблюдать ряд эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа: голубой и желтый - для изучения эпителиального покрова, зеленый - для выявления сосудистой сети.

Как производят расширенную кольпоскопию?

Вначале на влагалищную часть шейки матки наносят при помощи тампона 3% раствор уксусной кислоты. Через 30-60 с происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникают крат- ковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды, уменьшается кровоснабжение тканей.

Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение. Известно, что стенка сосудов при злокачествен- ных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия, поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Нормальные сосуды, в том числе сосуды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения.

Вторым этапом расширенной кольпоскопии является проба Шиллера с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегативным), а проба считается положительной. Йоднегативными являются следующие эпителиальные структуры шейки матки: призматический (цилиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий, участки дисплазии, элементы рака. Кроме того, не окрашиваются участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном, и воспаленная слизистая оболочка. Проба Шиллера дает возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Что такое хромокольпоскопия?

Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия. Хромокольпоскопия - окраска влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с последующим кольпоскопическим исследованием.

При использовании метиленового синего неизмененный многослойный сквамозный эпителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги дисплазии и раннего рака - в интенсивно синий, а эктопированный призматический эпителий и участки истинной эрозии не окрашиваются.

При гематоксилиновой пробе неизмененный многослойный сквамозный эпителий становится нежно-фиолетовым, призматический эпителий без метаплазии окрашивается в нежно-синий цвет, участки лейкоплакии выглядят бледно-белыми, участки малигнизации окрашиваются в интенсивно-синий цвет. Применение хромокольпоскопии позволяет наряду с уточнением патологического процесса определить наружные границы поражения.

Что такое кольпомикроскопия?

Кольпомикроскопия - прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать эпителиальный покров под увеличени-

ем в 160-280 раз и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм. Метод позволяет изучить структуру тканей без нарушения целости ее клеток.

Перед осмотром шейку матки промывают изотоническим раствором натрия хлорида. Для окрашивания применяют 0,1% рас- твор толуидинового синего или гематоксилин. При люминесцентной кольпомикроскопии в качестве маркера шейки матки применяют раствор акридина оранжевого. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндоцервикса и при ряде патологических состояний (стеноз влагалища, некротические изменения и геморрагический синдром со стороны тканей шейки матки). В отличие от гистологического метода невозможно провести дифференциальную диагностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации о морфологии поверхностного слоя эпителия недостаточно.

Каковы показания к цервикогистероскопии?

Показаниями служат:

Патологические маточные кровотечения у пациенток перименопаузального и постменопаузального периодов, обусловленные наличием субмукозной/интрамуральной миомы матки, полипов эндометрия, гиперплазии эндометрия, рака эндометрия, аденомиоза, внутриматочные контрацептивы (ВМК);

Бесплодие (первичное бесплодие, патологические изменения при метросальпингографии, обследование перед ЭКО, привычные выкидыши), вызванное миомой матки, полипами эндометрия, синдромом Ашермана, облитерацией устьев маточных труб, аномалиями развития матки (внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.);

Определение расположения ВМК и инородных тел в полости матки;

Патология беременности (беременность на фоне ВМК, эмбриоскопия, определение локализации плаценты, эктопическая беременность, остатки плодного яйца, послеродовые кровотечения);

Патология шейки матки (полипы цервикального канала, осмотр границы многослойного плоского эпителия, патология сосудов шейки матки);

Контрольное исследование после оперативных вмешательств (гистерорезекции субмукозных узлов миомы, консервативной миомэктомии, кесарева сечения, рассечения внутриматочной перегородки, разделения внутриматочных синехий);

Рак эндометрия - для определения распространенности процесса, контроля эффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);

Контроль эффективности стерилизации (визуализация окклюзии маточных труб).

Каковы противопоказания к цервикогистероскопии?

Различают абсолютные (недостаточная квалификация хирурга, неадекватный инструментарий, неподготовленная пациентка, распространенный рак шейки матки, острые воспалительные заболевания органов малого таза) и относительные (хронический цервицит и/или эндометрит, активное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, сопутствующая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации) противопоказания.

С чем может сочетаться цервикогистероскопия?

Цервикогистероскопия может также сочетаться с малыми оперативными вмешательствами, такими как прицельная щипковая биопсия эндометрия с помощью биопсийных щипцов; удаление единичных, мелких полипов эндометрия и эндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захватывающих щипцов; точечная электрокоагуляция оснований мелких полипов эндометрия и эндоцервикса пуговчатым монополярным электродом; лазерная деструкция оснований мелких полипов; извлечение ВМК, а также удаление субмукозных узлов миомы матки.

Какие могут быть осложнения при выполнении цервикогистероскопии?

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии могут быть обусловлены как средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, воз- душная эмболия), так и хирургическими осложнениями (перфорация матки, кровотечение).

Каковы показания к лапароскопии?

Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также для уточнения причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Каковы показания к экстренной лапароскопии?

Экстренными показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциации таких острых хирургических и гинекологических заболеваний, как острый аппендицит, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексию яичника, трубную беременность (прогрессирующую или нарушенную), перекрут ножки кисты яичника, перфорацию матки.

В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой в мире производится около 75% всех гинекологических операций.

Какие методы относятся

к рентгенорадиологическим?

Рентгенография костей черепа и турецкого седла - широко применяется для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Изучение формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - необходимо для диагностики опухоли гипофиза.

Рентгенография органов грудной клетки - обязательный метод обследования при трофо-бластической болезни.

Гистеросальпингография (ГСГ) или метросальпингография (МСГ). Наиболее часто ГСГ проводят с целью определения проходимости маточных труб, подслизистого или центропетального роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза (аденомиоза) и др. (рис. 2.23). Для производства ГСГ необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, маточная канюля, шприц объемом 10 мл, водорастворимое контрастное вещест-

во, например, тразограф, уротраст (60% раствор натрия амидотриозата), кардиотраст, омнипак (йогексол) и др. Исследование проводят в рентгеновском кабинете в горизонтальном положении больной. В асептических условиях шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами и после осторожного зон- дирования в цервикальный канал вводят маточную канюлю, к которой подсоединен шприц с контрастным веществом. Под контролем рентгенотелевизионной установки в полость матки вводят 5-6-8 мл контрастного вещества с последующей рентгенографией. При определении проходимости труб через 5-10 мин делают 2-й снимок, а по показаниям - 3-й через 24 ч.

ГСГ противопоказана при острых и подострых воспалительных заболеваниях, эрозии, III и IV степени чистоты влагалищного содержимого, подозрении на беременность, при аллергии на йод.

Какие еще методы исследования используют в гинекологической практике?

Вазография. С помощью этого метода можно видеть строение сосудистой сети и выявлять патологические состояния. В качестве контрастного вещества используют водные растворы органических соединений йода. В зависимости от того, какую систему сосудов заполняют контрастным веществом, исследование называется артериографией, веноили флебографией и лимфоангиографией. Данный метод применяют в онкогинекологии для установления распространенности злокачественных новообразований гениталий.

КТ используется в гинекологической практике для диагностики небольших (до 1 см) новообразований гипофиза и патологических изменений внутренних половых органов.

Рис. 2.23. ГСГ. Аденомиоз

МРТ (ЯМР) получила распространение в гинекологической практике для дифференциальной и топической диагностики новообразований, свищей, пороков развития и другой патологии.

Радиоизотопное исследование - один из методов диагностики состояния эндометрия с использованием радиоактивного изотопа фосфора 32Р. Метод основан на свойстве злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор более интенсивно, чем окружающие непораженные клетки.

Каковы показания для УЗИ?

УЗИ служит для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки, для контроля за ростом фолликула, толщиной эндометрия (рис. 2.24).

Используют трансабдоминальную (с наполненным мочевым пузырем в качестве акустического окна) и трансвагинальную методику (при пустом мочевом пузыре). Предпочтительнее трансвагинальное исследование, так как оно позволяет получить более детальную информацию о состоянии эндометрия (толщина, наличие патологии), выявить маточную беременность малого срока (2-2,5 нед), оценить матку (особенности строения, размеры, локализация и величина узлов миомы и др.), яичников (размеры, состояние фолликулярного аппарата, патологические изменения и пр.), маточных труб (наличие трубной беременности, гидросальпинкса и др.), выявить незначительное количество свободной жидкости в прямокишечно-маточном (дугласовом пространстве) и многое другое. Противопоказаний УЗИ не имеет.

Рис. 2.24. УЗИ. Внематочная беременность. Двойня

С какой целью проводят эхогистреографию?

Эхогистерография (ЭГГ). Метод основан на введении жидкого контрас- тного вещества в полость матки, который создает акустическое окно в матке и позволяет точнее определять структурные изменения при гиперпластических процессах эндометрия, пороках на 5-7-й или на 23-25-й дни менструального цикла при соблюдении условий и противопоказаний к проведению внутриматочных вмешательств. В качестве контрастной среды используют стерильный изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат, глицин или гиперэхогенный контраст, которые вводят в полость матки с помощью утеромата, обеспечивающего непрерывную подачу жидкости.

В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, ин-струментальные, эндоскопические методы исследования, ко-торые позволяют врачу определить состояние женского ор-ганизма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.

Сбор анамнеза гинекологической больной

Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза . Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо-леваниях, развитии данного заболевания.

Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной.

Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний.

Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри-мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере-греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.

После получения общих сведений больную следует рас-спросить о жалобах, заставивших ее обратиться к врачу. Жа-лобы при поступлении выясняются без излишней детализа-ции, так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис-тории настоящего заболевания.

Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль-ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи-ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен-сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.

При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст-венности . Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по-могает выяснить предрасположенность больной к этим забо-леваниям.

Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на-чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене-сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.

Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре-торной.

Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ-ции (продолжительность менструального цикла и менструа-ции , количество теряемой крови, болезненность), даты по-следней менструации.

С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо-бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле-ние кровянистых выделений после полового сношения), ме-тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус-тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со-стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород-ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.

Характер секреторной функции определяется путем полу-чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага-лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны-ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалища.

Нередко симптомом гинекологического заболевания слу-жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни-ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера-тивные вмешательства.

После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе-вания . Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха-рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.

Методы объективного исследования в гинекологии

Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте-пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами.

Особое внимание уделяется исследованию живота боль-ной. Помимо осмотра используются методы пальпации , пер-куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно-вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере-нии температуры тела, артериального давления, а также ла-бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.

Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе-ни сложности.

Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при-поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо-ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис-следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи-стительную клизму.

Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са-мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на-значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль-ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан-ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо-вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках.

Гинекологическое исследование начи-нается с осмотра наружных половых органов , при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис-пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне-го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде-ляют при натуживании больной.

Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз-личные модели влагалищ-ных зеркал, среди которых наиболее часто используют-ся двустворчатые самодер-жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву-створчатого зеркала не тре-бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.

Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по-перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ-ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи-вают поперек, оттесняя кзади промежность.

Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп-ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.

Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре-делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.

Рис. 69. Двуручное (влагалищно-брюпшостеночнос) исследование

Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо-минальное) исследование является основным методом диаг-ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после-довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за-тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи-зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не-больших овоидных образований. Двуручное исследование по-зволяет также выявить патологические процессы в области та-зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.

Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме-няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло-вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.

Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.

Дополнительные методы исследования в гинекологии

Все женщины, поступающие в гинекологический стацио-нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис-следованию подлежат выделения из нижних отделов моче-половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет-ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен-ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания.

Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под-готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер-тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка-рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).

При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен-ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз-ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко-логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.

Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч-ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред-метных стекла с отметкой U.

После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте-рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира-ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно-сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце-том или корнцангом.

Отделяемое из шейки матки и влага-лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под-вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи-мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору.

Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря-мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на-личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали-тельного процесса гонорейного происхождения с целью об-легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.

Физиологической провокацией является менструация, по-этому мазки из уретры и цервикального канала при использо-вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст-руации.

Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую-щими:

1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел);

2) смазыванием слизистой оболоч-ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли-церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор);

3) физиотерапевтиче-скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи).

В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал ). После указанных методов провокации необхо-димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.

У ряда больных с целью выявления латентной формы го-нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре-деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы-явления туберкулезных палочек при подозрении на специ-фический воспалительный процесс в гениталиях использует-ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль-ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.

В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно-сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате-риал может быть получен с помощью анатомического пинце-та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль-ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен-ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв-ления атипичных клеточных комплексов.

Тесты функциональной диагностики.

Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ-ными тестами функциональной диагностики.

Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран-нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко-торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из-менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».

Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук-ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст-руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи-нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на-правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за-крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим-птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста-рых разрывах шейки матки.

Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.

Материал забирается из канала шейки матки анатомиче-ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели-чении.

Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от-сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не-достаточности.

Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су-дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.

Кольпоцитологическое исследование - изучение кле-точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли-ческих изменениях эпителия влагалища.

В мазках из влагалища различают четыре типа клеток - базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:

I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко-цитов ; картина характерна для выраженного дефицита эст-рогенов;

II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь-ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;

III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.

IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти-на характерна для высокой продукции эстрогенов.

Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло-гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи-более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет-ки, отделившиеся от стенки влагалища.

Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:

- индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх-ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;

- кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.

В течение овуляционного менструального цикла наблюдают-ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30% , во время овуляции 60-80% , в середине второй фазы 25-30%.

Предполагают наличие трех вариантов проникновения микробов из нижних отделов половых путей в верхние: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспор-том за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторам, как пере-охлаждение или перегревание организма, чрезмерная физиче-ская или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профес-сиональные воздействия, а также общими заболеваниями.

Клинические проявления воспалительных заболеваний ма-лого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не толь-ко от характера инфекционного агента: возраста и предшествовшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.

В зависимости от локализации процесса различают вос-паление области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (параметрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспа-ление брюшины (перитонит).

Наиболее распространенными симптомами острого вос-паления женских половых органов являются) локальные боли, бели, отек пораженного органа, а также нередко повыше-ние температуры тела и изменение картины крови, харак-терное для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увели-ченная СОЭ). Иногда нарушается менструальная функция.

При подостром воспалении боли умеренные, температура тела не выше субфебрильной, мало выражены или отсутствуют изменения картины крови. При хроническом воспалении появ-ление острого процесса расценивается как обострение.

В хронической стадии воспалительного процесса в пора-женном органе наблюдаются изменения нервных рецепторов и капилляров, разрастание соединительной ткани с образо-ванием спаек, а также изменение общей иммунологической реактивности организма.

Неспецифические воспалительные забо-левания женских половых органов возникают под воздей-ствием так называемой гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.).

Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Обычно заболеванию предшествует какое-либо хирургическое вме-шательство (искусственный аборт, диагностическое выскаб-ливание слизистой оболочки тела матки, биопсия) в резуль-тате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции. Нарушение гигиены содержания половых органов и половой жизни, воспалительные заболевания мочевыводящей системы и кишечника также являются источником воспалительных заболеваний женских половых органов.

Вульвит - воспаление наружных половых органов. При этом заболевании больные жалуются на жжение, боли, не-редко зуд в области половых губ, входа во влагалище. При осмотре наружных половых органов отмечаются гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъ-язвления.

Для успешного лечения вульвита необходимо выяс-нить причины, предрасполагающие к данному заболеванию (гипофункция яичников, сахарный диабет, гельминтозы, не-соблюдение правил личной гигиены, мастурбация и др.), и устранить их. Местное лечение состоит в гигиенической об-работке половых органов различными дезинфицирующими растворами (перманганатом калия в соотношении 1:10 000, 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки и др.) с последующим смазыванием линиментом синтомицина или стрептоцидовой эмульсией, мази с витаминами, эстрогенами. Рекомендуются также сидячие ванны из настоя ромашки, перманганата калия, зверобоя, череды.

Бартолинит - воспаление большой вестибулярной же-лезы. Характеризуется резкими болями, отеком и инфильт-рацией в области большой половой губы. При гнойном про-цессе повышается температура, в анализе крови - лейкоци-тоз, увеличение СОЭ.

Лечение. В острой стадии заболевания больной назна-чают постельный режим, антибиотики, витамины, кладут пузырь со льдом на область пораженной железы.

При гнойном воспалении требуется госпитализация и хи-рургическое лечение - вскрытие гнойного очага с последую-щим введением в его полость турунд с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида, а затем с мазью Вишнев-ого . В стадии рассасывания процесса показано проведение сеансов физиотерапевтического лечения (УВЧ, ультразвук).

В области вульвы, промежности, а также влагалища и шейки матки иногда развиваются остроконечные кондило-мы . Причиной возникновения кондилом считается фильт-рующийся вирус. Вторичное присоединение гноеродной флоры вызывает воспаление и некроз кондилом.

Лечение кондилом состоит в присыпании их порошком резорцина с борной кислотой, а при большом количестве - в удалении хирургическим путем или электрокоагуляцией.

Кольпит - воспаление влагалища. Признаками заболева-ния являются обильные выделения (бели), нередко боли во влагалище. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, ино-гда видны мелкоточечные ярко-красные высыпания и гной-ные наложения. При трихомонадном кольпите выделения гнойные, желто-зеленого цвета, пенистые, при молочнице - в виде белых творожистых масс.

Лечение должно быть комплексным с учетом возбуди-теля, данных микроскопического и микробиологического обследования. Проводится общее противоспалительное ле-чение в сочетании с местным применением дезинфицирую-щих, антибактериальных, противовоспалительных средств. Лечение рецидивирующих кольпитов продолжительное, кур-сами по 2-3 недели. После применения антибактериальных препаратов обязательно назначать препараты для восстанов-ления нормальной микрофлоры влагалища - лактобактерин, бифидумбактерин и диалакт для местного применения.

В детском и старческом возрасте чаще наблюдается одно-временное воспаление влагалища и наружных половых орга-нов - вульвовагинит . У девочек вульвовагиниты нередко развиваются при поражении острицами прямой кишки, при заболевании мочевыводящих путей, а также при попадании во влагалище инородных тел. У этих больных необходимо обратить особое внимание на выявление гонореи, которая, как правило, имеет бытовой путь заражения.

Специфика лечения вульвовагинита зависит от этио-логии данного заболевания.

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки церви-кального канала. Заболевание проявляется белями, а иногда и тянущими болями в области крестца. В острой стадии воспаления при осмотре шейки матки с помощью зеркал отме-чаются гиперемия вокруг наружного зева, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. При хро-ническом течении процесса гиперемия выражена незначи-тельно, выделения из цервикального канала слизистые, мут-ные. Длительное хроническое течение эндоцервицита при-водит к гипертрофии (утолщению) шейки матки - цервициту.

Лечение - комплексное местное и общее с использова-нием антибактериальных, противовоспалительных, витамин-ных (А и Е) и общеукрепляющих препаратов.

Эрозия шейки матки - повреждение, дефект многослой-ного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Такую эрозию принято называть ис-тинной. Она образуется в результате раздражения шейки матки патологическими выделениями из цервикального ка-нала при эндоцервиците. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, неправильную форму, легко кровоточит при прикосновении.

Стадия истинной эрозии существует недол-го (1-2 недели), вскоре начинается ее заживление. В I ста-дии заживления (псевдоэрозия) дефект многослойного плос-кого эпителия замещается цилиндрическим, распростра-няющимся из цервикального канала. Этот эпителий более яркого цвета по сравнению с многослойным плоским эпите-лием, поэтому поверхность эрозии остается ярко-красной. Псевдоэрозия может существовать в течение многих месяцев и даже лет, если не проводить лечения.

При затухании вос-палительного процесса самопроизвольно или под влиянием проводимого лечения наступает II стадия заживления эро-зии, при которой многослойный плоский эпителий с краев начинает вытеснять или покрывать цилиндрический эпите-лий. Нередко на месте бывшей эрозии остаются мелкие (наботовы) кисты, которые являются результатом закупорки выводных протоков эрозионных желез. Эрозии нередко об-разуются при вывороте (эктропионе) слизистой оболочки цервикального канала на месте бывших разрывов - эрозированный эктропион.

В настоящее время известно, что эрозия шейки матки может быть не только следствием воспаления, но и результатом врожденных и дистрофических изменений ее эпите-лия, а также гормональных нарушений в организме женщи-ны. При наличии эрозии женщину беспокоят патологические выделения, обычно слизисто-гнойного характера, иногда контактные кровянистые выделения и тянущие боли в об-ласти крестца.

Лечение хронического цервицита в сочетании с эрози-ей шейки длительное. Вначале проводят консервативное ле-чение (гигиенические спринцевания, лечебные ванночки, тампоны или шарики с антимикробными препаратами, мас-лом шиповника, облепихи, рыбьим жиром). Отсутствие эф-фекта от проводимой терапии является показанием к прове-дению биопсии эрозии шейки матки (после кольпоскопии) с последующей электрокоагуляцией, криотерапией, лазероте-рапией. При эрозированном эктропионе чаще производят пластическую операцию на шейке матки. Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.

Иногда воспалительный процесс захватывает и мышечный слой матки. Эндометрит проявляется мутными, иногда гнойного характера выделениями из половых путей, ноющи-ми болями в низу живота и в области крестца. Для острого эндометрита характерна общая реакция организма на воспа-лительный процесс: повышение температуры тела, тахикар-дия, озноб. Основным клиническим признаком хронического эндометрита является нарушение менструальной функции, преимущественно по типу кровотечений. В современных ус-ловиях эндометрит с самого начала может протекать в стер-той форме.

Салъпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки. Заболевание в острой стадии характеризуется интен-сивными болями в низу живота, выраженными больше со стороны поражения. Нередко сальпингоофорит бывает дву-сторонним и сочетается с воспалением матки. Температура тела обычно повышена, а при гнойном воспалении может быть высокой и сопровождаться ознобами. При нарастании воспалительного процесса иногда развивается гнойная мешотчатая опухоль в области придатков матки - тубоовариальная опухоль.

Воспалительные заболевания придатков матки являются причиной бесплодия, внематочной беременности, нарушений менструальной функции и др.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Для этого заболевания характерны боли в низу живота с ир-радиацией в ноги и область крестца, затруднение мочеиспус-кания и дефекации из-за сильных болей, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. При нагноении параметрального инфильтрата возможен прорыв его содер-жимого в мочевой пузырь или прямую кишку.

Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза, возникающее чаще всего в результате распространения ин-фекции в брюшную полость из инфицированной матки, труб и яичников. При этом заболевании отмечаются сильные бо-ли в низу живота, ухудшение общего состояния, высокая температура. Заболевание может сопровождаться рвотой, задержкой стула и газов, явлениями интоксикации: частым пульсом, снижением артериального давления, ощущением сухости во рту. При осмотре больной в нижних отделах жи-вота выражены симптомы раздражения брюшины.

Перитонит - диффузное воспаление брюшины, являю-щееся результатом прогрессирования гнойного пельвиоперитонита или разрыва гнойного образования придатков матки. За-болевание характеризуется нарастанием интоксикации, повы-шением температуры тела до высоких цифр, признаками раз-дражения брюшины, выраженными во всех отделах живота. Развитие диффузного перитонита требует экстренного опера-тивного вмешательства.

Лечение больных, страдающих острым, подострым воспалительным процессом и обострением хронического воспалительного процесса матки, придатков и окружающих их тканей, проводится в условиях стационара. Лечение этих заболеваний - комплексное, осуществляется по единым принципам, зависит от стадии процесса и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляю-щую, седативную, десенсибилизирующую, сиптоматическую терапии, физиотерапию, а по показаниям и хирургическое лечение.

Выбор антибиотиков определяется микрофлорой, вы-звавшей заболевание, и ее чувствительностью к ним. Чаще назначается сочетание антибиотиков с препаратами, дейст-вующими на анаэробные бактерии (метронидазол, клиндамицин и др. ), а также с нитрофуранами. В случае тубоовариальных образований или при развитии перитонита необхо-димо хирургическое лечение.

При хронических стадиях заболевания используют вита-минотерапию с физиотерапией, курортное лечение (бальнео- и грязелечение).

Специфические воспалительные заболе-вания женских половых органов развиваются в результате специфической инфекции (гонорея, туберкулез, трихомоноз, хламидиоз, СПИД и др.).

Гонорея - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококкоком Нейссера. Гонорея передается обычно половым путем, реже (у детей) наблюдается бытовой путь заражения. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней.

Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые ци-линдрическим эпителием, поэтому при заражении первич-ными очагами заболевания являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патоло-гический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских поло-вых органов.

Распространение инфекции при гонорее происходит вос-ходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. В результате проникновения гонококка за пределы внутреннего зева шейки матки развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы).

Возникновению восходящей гонореи способствуют мен-струация, аборты, роды, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, нарушение гигиены половой жизни.

По клиническому течению различают свежую (до 2 месяцев с момента заболевания) и хроническую гонорею. Выделяют острую, подострую и торпидную (стертую) формы свежей го-нореи. За последние годы участились случаи заболеваний торпидными формами. Кроме перечисленных форм существует латентная гонорея. При этой форме симптомы заболевания отсутствуют, гонококки в мазках не обнаруживаются, а боль-ные являются несомненным источником заражения. При торпидной форме гонореи в отличие от латентной в мазках обна-руживаются гонококки.

Клиническая картина острой гонореи нижнего отдела половых органов проявляется обильными гнойными белями и частым болезненным мочеиспусканием. При гине-кологическом исследовании больной отмечаются гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и наружного зева шейки матки, слизисто-гнойные выделе-ния из цервикального канала.

Торпидная форма гонореи протекает без выраженных кли-нических симптомов, поэтому больная может не обратиться к врачу и быть длительное время источником заражения.

Для восходящей гонореи характерны -острое начало, вы-раженная общая интоксикация и быстрое обратное развитие процесса после назначения антибактериальной терапии. При торпидной форме восходящей гонореи заболевание протека-ет вяло, сопровождаясь невыраженными ноющими болями в низу живота.

Гонорея верхнего отдела половых органов с вовлечением в процесс придатков матки чаще всего бывает двусторонней и приводит к бесплодию в результате нарушения проходи-мости маточных труб.

Диагностика гонореи основывается на выявлении гонококка в уретре, цервикальном канале, иногда в отделяемом из вести-булярных желез и прямой кишки (бактериоскопическое и бак-териологическое исследования). При торпидном и хроническом течении гонореи для обнаружения возбудителя применяются методы провокации, вызывающие обострение процесса.

Лечение больных, страдающих гонореей нижнего от-дела половых органов, проводится в районных венерологи-ческих диспансерах, куда посылают извещение и направляют женщину после выявления у нее в мазках гонококка. Боль-ные, страдающие восходящей гонореей, как правило, подвер-гаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от та-ковых у больных с воспалительным процессом септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсиби-лизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой оча-гов поражения.

С этой целью используется 1-3% раствор нитрата серебра, 1-3% раствор протаргола, 5% раствор колларгола . В венерологическом диспансере помимо лечения больной проводят конфронтацию (выявление источника за-ражения). После окончания лечения тщательно исследуют больную для решения вопроса о ее излеченности. С этой целью у больной в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации (на 2-4-й день). Если в течение этого време-ни гонококк в мазках не обнаруживается, то больная считается излеченной от гонореи (критерий излеченности).

Трихомоноз - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомоноз передает-ся обычно половым путем. Внеполовое заражение наблюдается редко. Инкубационный период составляет 5-15 дней.

Клиническая картина заболевания характеризует-ся явлениями кольпита. Иногда возникает поражение урет-ры, мочевого пузыря и прямой кишки. Больные обычно жа-луются на обильные бели, зуд в области наружных половых органов и влагалища. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, имеются обильные желто-зеленого цвета пенистые вы-деления. При малой выраженности клинических симптомов трихомоноза больные не всегда своевременно обращаются к врачу. У таких больных заболевание характеризуется затяж-ным течением и склонностью к рецидивам.

Распознавание трихомоноза проводится путем микроско-пического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры.

Лечение трихомоноза проводится амбулаторно специ-альными оральными бактерицидными препаратами: трихополом, флагилом, трихомонацидом, фазижином. Местное ле-чение трихомоноза состоит в ежедневной обработке влага-лища дезинфицирующими растворами и введении во влага-лище метронидазола в виде свечей, клион-Д в виде ваги-нальных таблеток. Одновременно с больной по той же схеме оральными препаратами должен лечиться ее партнер.

Критерии излеченности: в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации. Если трихомонады не обнаруживаются, то больная считается излеченной от трихомоноза.

Туберкулез половых органов женщины, вызываемый микобактерией туберкулеза, является заболеванием вторич-ным. В анамнезе у больной генитальным туберкулезом обычно имеется указание на перенесенный в прошлом ту-беркулез легких или других органов.

Наиболее часто поражаются маточные трубы и матка, реже - яичники и крайне редко - влагалище, наружные по-ловые органы. Обычно заболевание проявляется в период становления менструальной функции и начала половой жизни. Оно протекает вяло, без выраженного болевого син-дрома, с субфебрильной температурой тела, не снижающейся в результате неспецифической противовоспалительной тера-пии. Часто наблюдается нарушение менструальной функции в виде кровотечений в начале заболевания и скудных менструа-ций вплоть до их полного прекращения при длительном тече-нии процесса. Характерным симптомом генитального туберку-леза является первичное бесплодие.

При подозрении на генитальный туберкулез больная должна быть направлена на консультацию в противотубер-кулезный диспансер, где она подвергается специальному ис-следованию и лечению для подтверждения диагноза.

Лечение, как и диагностика, должны проводиться в специализированных фтизиатрических учреждениях.

Кандидоз - инфекционное заболевание влагалища, рас-пространяющееся на шейку матки и нередко на вульву. Воз-будитель - дрожжеподобные грибы, чаще рода Candida. Воз-никновению кандидозного кольпита способствуют заболева-ния, снижающие защитные силы организма (сахарный диа-бет, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.), а также длительное использование антибиотиков, гор-мональных контрацептивных средств, приводящих к дисбактерииозу.

Особенно часто кандидоз выявляется у беремен-ных женщин, что обусловлено изменениями в эндокринной и других системах организма, возникающих во время бере-менности. Больные жалуются на бели, зуд и жжение в об-ласти вульвы. Бели могут носить различный характер, чаще имеют примесь творожисто-крошковатых включений. При осмотре на пораженных слизистых оболочках половых орга-нов отмечаются серовато-белые налеты творожистого харак-тера. После удаления налетов обнаруживается ярко гиперемированная слизистая оболочка.

Течение кандидоза может быть длительным, продолжать-ся годами с периодическими рецидивами, несмотря на лече-ние, что особенно характерно при наличии других очагов кандидоза в организме.

Уточнение диагноза основано на обнаружении возбуди-теля в мазках, взятых с пораженных участков.

Лечение комплексное, направленное непосредственно против возбудителя и предусматривающее терапию сопутст-вующих заболеваний. Обязательным является сочетание приема внутрь противогрибковых препаратов (нистатина, низорала, дифлюкана ) с местным лечением. Интравагинально применяют гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатин в свечах, клогпримазол, пимафуцин в вагинальных таблетках и креме, тампоны, смоченные 10-20% раствором буры в глицери-не , и др. Курсы лечения включают также витамины, седативные, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.

Хламидиоз вызывается хламидиями (промежуточная форма между бактериями и вирусами), передается половым путем, характеризуется длительным течением, недостаточной выраженностью клинических признаков, склонностью к ре-цидивам.

Хламидии могут сосуществовать с микоплазмами, гоно-кокками и другими бактериями. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Первичный очаг инфекции обыч-но находится в слизистой оболочке шейки матки, характери-зуется гнойными (серозно-гнойными) выделениями из цер-викального канала и гиперемией вокруг наружного зева. Воз-можно развитие хламидийного уретрита, который сопровожда-ется дизурическими явлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов.

Хламидийная инфекция поражает практически все отделы половых органов женщины, вызывая развитие бартолинита, цервицита, псевдоэрозии на шейке мат-ки, эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита. В результате возникают нарушения основных функций репродуктивной сис-темы, нередко приводящие к бесплодию.

Особого внимания заслуживает хламидиоз у беременных женщин, поскольку у них имеется опасность инфицирования в родах новорожденных (хламидийный конъюнктивит, пневмо-ния и др.).

Клинические проявления хламидиоза неспеци-фичны и, как правило, мало отличаются от признаков забо-леваний, вызываемых другими микроорганизмами.

Методы диагностики можно разделить на две группы .

К первой группе относится обнаружение возбудителя (или его антигена) методами иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа в пораженной ткани. Наиболее доступным материалом являются мазки из цервикального канала, полу-ченные путем поверхностного соскоба. Второй метод диагно-стики основан на определении антител против хламидий в сы-воротке крови больной.

В настоящее время разработан наиболее специфичный ме-тод - определение ДНК возбудителя в патологическом мате-риале (ДНК-диагностика).

Успех лечения зависит от ранней диагностики и свое-временно начатого лечения, одновременного обследования и лечения мужа (полового парнера), прекращения половой жизни до полного излечения, запрета употребления алкого-ля, острой пищи. Основой терапии являются антибиотики: тетрациклины (преимущественно доксициклин ), макролиды (эритромицин, сумамед, рулид) , фторхинолоны (абактал, ципробай, цифран ). Необходимо одновременно проводить профилактику кандидоза нистатином, низоралом и др.

Вирусные заболевания относятся к числу распространен-ных инфекций половых органов и могут вызываться разными вирусами. Некоторые из вирусов (например, цитомегаловирус, вирус гепатита В) не вызывают заметных изменений в половых органах, но во время беременности представляют реальную угрозу для плода. Наиболее клинически выраженное заболева-ние половых органов вызывают вирус простого герпеса и па-пилломавирус.

Вирус простого герпеса является возбудителем герпетиче-ских заболеваний половых органов, передается половым путем и пожизненно персистирует в регионарных лимфатических узлах и нервных ганглиях, периодически приводя к рецидивам инфекции. Основным резервуаром вируса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин - канал шейки матки.

Клинические симптомы генитального герпеса обычно появляются через 3-7 дней инкубационного периода. Местные проявления (эритема, везикулы, язвы) возникают на слизистых оболочках вульвы, влагалища, шейки матки, иногда в уретре и в области промежности. Они сопровожда-ются зудом, жжением, болью, а также общим недомоганием, головной болью, субфебрилитетом и т. д.

Выраженность клинической картины, частота рецидивов и продолжитель-ность ремиссий колеблются индивидуально в широких пре-делах. Возникновению рецидивов способствуют такие фак-торы, как стресс, переутомление, переохлаждение, присоеди-нение других заболеваний. При поражении верхних отделов половой системы возможно бесплодие. Заболевание иногда протекает бессимптомно. Генитальный герпес может иметь неблагоприятные последствия во время беременности: воз-можно инфицирование плода и возникновение у него ано-малий развития.

Для диагностики используются различные сложные ме-тоды (электронно-микроскопический и др.) обнаружения вируса в отделяемом из пораженных органов или антител к нему в сыворотке крови больной.

Для лечения применяют противовирусные препараты -зовиракс (виролекс, ацикловир), фамвир, алпизарин, хелепин и др., которые временно прекращают распространение вируса, уменьшают частоту рецидивов, но не излечивают заболевание. Противовирусные препараты в виде мази (зовиракс, бонафтон, госсипол, триаптен и др. ) используют местно при появлении первых симптомов герпетической инфекции. Для профилакти-ки и лечения рецидивов заболевания назначают иммунокорригирующую терапию.

Передача папилломавирусной инфекции происходит только половым путем. Это заболевание известно также под названием «кондиломы». Наиболее часто встречаются ост-роконечные кондиломы, располагающиеся преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки и в области промежности. Возможно обиль-ное разрастание кондилом, особенно во время беременности.

Лечение состоит в обработке кондилом ферезолом, коидилином (0,5% раствором подофиллотоксина ), а при от-сутствии эффекта - в удалении при помощи криодеструкции, углекислого лазера, электрокоагуляции. Бактериальный вагиноз - заболевание (ранее носившее название гарднереллез), при котором происходит нарушение нормальной микрофлоры влагалища (дисбактериоз влага-лища) с преобладанием условно-патогенных возбудителей: гарднерелл, бактероидов, микоплазм и других микроорга-низмов. Заболевание протекает бессимптомно, лейкоциты и патогенные возбудители во влагалищном секрете не обнару-живаются. Больные жалуются на обильные бели с неприят-ным запахом гнилой рыбы.

Диагностическими признаками являются повышение рН влагалищной среды более 4,5 (в норме 3,8-4,2); наличие при микроскопии влагалищного мазка ключевых клеток, поло-жительная аминовая проба (при добавлении к содержимому влагалища 10% раствора калия гидрооксида обнаруживается резкий специфический запах рыбы).

Лечение направлено на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Проводят десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию. На первом этапе лечения местно применяют препараты метронидазола (в геле, свечах, таблетках) или влагалищную форму клиндамицина (далацина-С). На этом этапе можно использовать метронидазол или клиндамицин внутрь. На втором этапе интравагинально на-значают биопрепараты (эубиотики): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.

Инфекционные заболевания половых органов женщины, передаваемые половым путем (такие, как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, генитальный герпес и др.), объединяют в общую группу под единым назва-нием: заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

ВИЧ-инфекция - заболевание, которое вызывается виру-сом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нерв-ной ткани. В результате воздействия вируса развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологиче-скими процессами, приводящими к гибели больного. ВИЧ-инфекция протекает со сменой нескольких стадий, послед-нюю из которых обозначают термином «синдром при

Анкета для опроса пациентов

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, изучая отношение населения к реформам в системе медицинского обслуживания, убедительно просит Вас высказать свое мнение, ответив на вопросы нашей анкеты.

Заполнить анкету несложно. Ко многим вопросам анкеты даются возможные варианты ответов. Выберите из предложенных ответов тот, который соответствует Вашему мнению, и отметьте его. Если ни один из предложенных вариантов ответа Вас не устраивает, напишите ответ сами.

Анонимность Ваших ответов гарантируется!

Заранее благодарим за сотрудничество!

Просим Вас ответить на вопросы, касающиеся Вашего здоровья

1. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья?

1. Хорошее => переходите к вопросу 3

2. Среднее

2. Чем Вы объясняете состояние своего здоровья? (можно указать несколько ответов)

1. Возрастом

2. Неудовлетворительным экологическим и санитарным состоянием района проживания (работы)

3. Рабочей перегрузкой

4. Отсутствием возможности регулярного отдыха

5. Плохим питанием

6. Длительной конфликтной ситуацией дома

7. Длительной конфликтной ситуацией на работе

8. Невниманием к своему здоровью, вредными привычками

9. Недоступностью качественной медицинской помощи

10. Наследственной предрасположенностью

11. Последствиями войны

12. Другое (напишите)

3. По поводу каких заболеваний Вы обращались в поликлинику за последний год? (можно указать несколько ответов)

1. Болезни сердца и сосудов (ИБС, гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз, аритмия, тахикардия, ревматизм, порок сердца, инсульты, варикозное расширение вен, тромбофлебиты и др.)

2. Болезни органов пищеварения (болезни зубов и полости рта, пищевода, гастрит, дуоденит, энтерит, колит, холецистит, желчно-каменная болезнь, панкреатит, гепатит, цирроз печени, язвенная болезнь, грыжа и др.)

3. Болезни опорно-двигательного аппарата (заболевания суставов, искривление позвоночника, радикулит, остеопороз, остеомиелит, остеохондроз, грыжа позвоночника и

4. Болезни органов дыхания (бронхиальная астма, бронхит, пневмония, эмфизема, пневмосклероз, аллергические и вазомоторные риниты, назофарингит, синусит, грипп, ОРВИ и др.)

5. Эндокринные заболевания (диабет, болезни щитовидной железы, гормональные нарушения и др.)

6. Болезни мочеполовой системы (гинекологические заболевания, аденома предстательной железы, простатит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, гематурия, цистит и др.)

7. Болезни нервной системы (паркинсонизм, тремор, эпилепсия, рассеянный склероз, мигрень и др.)

8. Болезни уха (отит, болезни слухового нерва и др.)

9. Болезни глаз (катаракта, глаукома, болезни сетчатки и др.)

10. Онкологические заболевания

11. Кожные болезни (дерматит, псориаз, лишай, крапивница, болезни ногтей и др.)

12. Расстройства психики и поведения

13. Болезни крови и иммунодефициты

14. Травмы, ожоги, обморожения, отравления и их последствия

4. Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями?

2. Нет => переходите к вопросу 10

5. Состоите ли Вы на диспансерном учете?

6. Проходите ли Вы ежегодное диспансерное обследование?

1. Не имею => переходите к вопросу 10

2. Оформляю сейчас => переходите к вопросу 10

3. Имею III группу

4. Имею II группу (с правом работы)

5. Имею II группу (без права работы)

6. Имею I группу

7. Инвалид детства

8. В результате реформы по монетизации льгот Вы выбрали получение:

1. Льготных лекарств

2. Денежной компенсации => переходите к вопросу 10

9. Возникали ли у Вас трудности в получении льготных лекарств?

При выписке рецепта в поликлинике

При получении лекарства в аптеке

10. Пользуетесь ли Вы услугами народных целителей, гомеопатов, экстрасенсов и т.п.? (можно указать несколько ответов)

1. Пока ни разу не приходилось => переходите к вопросу 12

2. Обращался(лась) к гомеопату

5. К разным целителям

6. Другими услугами (напишите)

11. Помогло ли Вам это нетрадиционное лечение?

3. Стало хуже

4. Затрудняюсь ответить

12. В случае болезни обращаетесь ли Вы за помощью в Храм?

1. Да, и это моя основная опора

2. Да, но у меня есть и другие формы поддержки

3. Нет, не обращаюсь

13. Как Вы питаетесь?

2. Скорее плохо

3. Удовлетворительно

4. Скорее хорошо => переходите к вопросу 15

5. Хорошо => переходите к вопросу 15

6. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 15

14. С чем Вы связываете плохое питание? (можно указать несколько ответов)

1. С материальными трудностями

2. С режимом работы

2. Нет => переходите к вопросу 19

16. Предоставляет ли Ваш работодатель какую-либо поддержку при получении медицинской помощи?

2. Нет => переходите к вопросу 19

3. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 19

17. Каким образом работодатель оказывает Вам поддержку? (можно указать несколько ответов)

1. Организует медицинские пункты

2. На предприятии имеется медицинское учреждение для работников (например, поликлиника, МСЧ)

3. Предоставляет санаторное лечение

4. Предоставляет дополнительное медицинское страхование (в форме добровольного медицинского страхования)

5. Производит оплату (полную или частичную) медицинской помощи

6. Другое (напишите)

18. Какой вид медицинских услуг был предоставлен Вам за счет Вашего работодателя за последний год? (можно указать несколько ответов)

1. Лечение в поликлинике

2. Лечение в больнице

3. Лечение в медицинском учреждении предприятия

6. Стоматологическая помощь

7. Вакцинация

8. Другое (напишите)

9. Я не пользовался(ась) никакими медицинскими услугами со стороны работодателя

Просим ответить на вопросы, связанные с Вашими контактами с системой здравоохранения (без учета стоматологической помощи)

19. Где Вы обычно лечитесь? (можно указать несколько ответов)

1. В районной поликлинике по месту прописки

2. В поликлинике по месту фактического проживания

3. В ведомственной поликлинике

4. В платных учреждениях

(1 - очень плохое качество, 2 - плохое, 3 - удовлетворительное, 4 - хорошее, 5 - очень хорошее, 6 - затрудняюсь ответить):

jViii/n	1 к лик.пыжа	Наллы
		1	2	?	4	$	a
1	IVrtTOJПГЙЯ ПОЛНКИ"ПППСН ПОМОСТУ ТфОПИСКН
1	1 Іиігиклшшка по месту факти*гескпі п ІІрОЖИНГіНИЯ
	Всдпмстпйтптая тщтгтткщпшка
Л	1Г латные учреждения
$	Другие учреждении (укажите KrJKMV)

1. Ни разу => переходите к вопросу 23

3. От 2 до 5 раз

4. Свыше 5 раз

22. С какой целью Вы пришли в поликлинику? (можно отметить несколько вариантов)

1. Лечение

2. Прохождение медицинского осмотра (диспансеризации)

3. Получение консультации

4. Получение справок, направлений, рецептов и др. документов

5. Другая (напишите)

Терапевту

2. Хирургу

3. Невропатологу

4. Окулисту

5. Отоларингологу

6. Стоматологу

7. Рентгенологу

8. Кардиологу

9. В регистратуру

10. Ни к какому

1. Ни разу

2. Один раз

3. Два раза

4. Четыре раза

5. Больше четырех раз

Общее количество дней больничного листа (напишите)_

25. Сколько времени уходит у Вас на дорогу до поликлиники, где Вы обычно лечитесь?

1. До 10 мин включительно

2. От 10 до 30 мин включительно

3. От 30 мин до 1 ч включительно

4. Более 1 ч

26. Удобен ли для Вас график работы врачей и служб поликлиники?

27. Через какой период времени в среднем после записи Вы можете попасть на прием к врачу-специалисту?

1. В тот же день

2. На следующий день

3. В течение 2-7 дней

4. Свыше недели

5. Вообще не могу попасть на прием к нужному специалисту

28. Сколько времени у Вас уходит на ожидание приема врача?

2. От 15 до 30 мин

3. От 30 мин до 1 ч

4. От 1 до 2 ч

5. Свыше 2 ч

6. Свыше 3 ч

29. Считаете ли Вы достаточной продолжительность врачебного приема?

3. Затрудняюсь ответить

30. Как Вы считаете, достаточной ли квалификацией обладают медицинские работники поликлиники?

3. Затрудняюсь ответить

31. Как Вы считаете, проводят ли медицинские работники профилактические мероприятия (информационную, санитарно-просветительскую работу, диспансеризацию, вакцинацию и др.)?

3. Затрудняюсь ответить

Просим Вас ответить на вопросы, касающиеся Ваших взаимоотношений с медицинскими работниками

32. Какие в основном эмоции Вы испытываете по отношению к медицинским работникам поликлиники?

1. Симпатию

2. Доверие

3. Антипатию

4. Недоверие

5. Другое (напишите)

6. Затрудняюсь ответить

33. Из каких источников Вы в основном получаете медицинскую информацию о заболеваниях, методах их лечения и лекарственных препаратах?

1. От медицинских работников

2. Из информационных объявлений в поликлинике

3. От знакомых и родственников

4. Из научно-популярной литературы

5. Из периодических изданий

6. По радио

7. По телевизору

8. Через Интернет

9. Другое (напишите)

34. Скажите, достаточно ли информации о состоянии своего здоровья Вы получаете от медицинских работников поликлиники?

1. Информации слишком много

2. Да, ровно столько, сколько нужно

3. Нет, хотелось бы больше

1. Полное доверие и взаимопонимание

2. Частичное доверие и понимание

3. Отсутствие всякого доверия и взаимопонимания

4. Затрудняюсь ответить

36. Понятно ли Вам то, что объясняет врач?

1. Да, полностью => переходите к вопросу 38

2. Лишь частично

3. Ничего непонятно

37. Из-за чего возникают сложности в понимании объяснений медицинских работников?

1. Они используют слишком много сложных, специальных терминов

2. Говорят неразборчиво, быстро, не повторяют и не уточняют непонятное

3. Не объясняют, а пишут неразборчиво

4. Другое (напишите)

5. Затрудняюсь ответить

38. Проводя осмотр и назначая Вам лечение, врач учитывает Ваше состояние здоровья, перенесенные заболевания и операции, возраст и т.д.?

2. Когда как

39. Как Вам кажется, внимательно ли врач выслушивает Ваши жалобы?

40. Как Вы оцениваете профессиональные качества Вашего врача? Оцените приведенные ниже качества по шкале от 1 до 5

(1 - очень плохо, 2 - плохо, 3 - удовлетворительно, 4 - хорошо, 5 - очень хорошо, 6 - затрудняюсь ответить):

rowspan=2 bgcolor=white>11|і:н}н"і"іиона іьньті" качества

№н/п	ІЗа.т.іьт
	1	2	3	4	S	6
1	Компстсі гп то сть, проф"ітсиот ниш
2	Спґ) і in пение профе^сиопа.ммюи отнки
3	Зліаігересілвшіоіяь б 1>елульгате лечения
4	И і шившу алы ю е-ть подхода
	Л мої і и fi.ii ці і провал Hitvi"i т. (11 т>И"тук.твие нін рабочем Jvkviv")

41. Как Вы считаете, какими словами можно точнее всего описать Вашего врача:

1. Врач-опекун (все решения принимает врач, не спрашивая мнения пациента)

2. Убеждающий врач (врач предлагает на выбор план, методы лечения, лекарства и убеждает в необходимости выбора того или иного метода)

3. Врач, строящий свои отношения с пациентом на взаимном доверии и согласии (роль пациента пассивная, врач доносит до пациента только необходимую на его взгляд информацию)

4. Врач-информатор, предоставляющий пациенту по его требованию необходимую информацию и полную свободу выбора

5. Другое (напишите)

42. Включается ли врач в Ваши проблемы, сопереживает ли он Вам?

2. Когда как

43. Разговариваете ли Вы с врачом на темы личного характера?

44. Охарактеризуйте свое состояние, возникающее чаще всего после приема врача?

1. Появляется оптимизм, ощущение поддержки, понимания, доверия

2. Ничего не меняется

3. Появляется пессимизм, удрученность, озабоченность

45. Как давно Вы наблюдаетесь у своего врача?

1. Менее года

2. От 1 до 3-х лет

3. От 3 до 5 лет

4. Более 5 лет

46. На Ваш взгляд, есть ли разница в отношении врачей к разным группам пациентов (мужчинам и женщинам, молодым и пожилым и т.д.)?

2. Нет => переходите к вопросу 48

3. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 48

47. К какой группе пациентов врачи относятся внимательней?

1. Да, всегда => переходите к вопросу 50

49. Почему Вы не выполняете предписания врача?

1. Не доверяю врачу

2. Не доверяю официальной медицине

3. Не согласен с методами и лекарствами, выбранными для лечения

4. Не люблю пить лекарства

5. Не верю в возможность выздоровления

6. Не хватает средств на лекарства

7. Не до конца понятно, что необходимо делать

8. Из-за собственной лени

9. Другое (напишите)

10. Затрудняюсь ответить

50. Какие действия Вы предпринимаете, если не согласны с рекомендациями врача?

1. Никаких действий не предпринимаю, выполняю, что сказано

2. Объясняю ему свою позицию

3. Ничего не говорю, просто не выполняю их

4. Обвиняю его в некомпетентности

5. Обращаюсь к другому специалисту

6. Другое (напишите)

51. Бывает ли такое, что врач не проводит необходимых, на Ваш взгляд, диагностических или лечебных процедур?

1. Да, довольно часто

2. Да, иногда

3. Нет, никогда

52. Если у Вас появилась какая-либо побочная реакция на принимаемый лекарственный препарат, к кому Вы обратитесь в первую очередь?

1. К родственникам

2. К друзьям или соседям

3. К своему лечащему врачу

4. К своему знакомому врачу

5. Другое (напишите)

Да

3. Затрудняюсь ответить

54. Сталкивались ли Вы с врачебными ошибками?

1. Да, часто

2. Да, иногда

3. Нет, никогда

55. Случаются ли у Вас конфликты с медицинскими работниками?

1. Да, постоянно

1. С представителями администрации поликлиники

2. С врачами

3. С медицинскими сестрами

4. С санитарками

5. С работниками регистратуры

6. Со всеми в равной степени

57. Что стало основной причиной возникновения конфликта?

1. Отсутствие возможности попасть на прием к другому врачу

2. Нарушение медицинской этики

3. Принятие врачом решений без моего согласия

4. Попытка извлечения врачом личной материальной выгоды

5. Нежелание назначать ряд диагностических и/или лечебных процедур

6. Отказ сообщать информацию о состоянии моего здоровья, заболевании или методах лечения

7. Ошибка медицинских работников

8. Другое (напишите)

58. Какие качества врача для Вас наиболее важны?

1. Внимательность и сострадание к больному

2. Коммуникабельность

3. Квалификация

6. Престижность его специальности

7. Уровень его интеллекта

8. Другое (напишите)

59. Каким Вы видите идеального врача?

1. Возраст_

3. Ученая степень

4. Национальность

5. Вероисповедание

6. Личные качества

7. Профессиональные качества

60. Как Вы оцениваете соотношение прав и обязанностей у врачей и пациентов?

1. У пациентов прав больше, чем у врачей

2. У врачей прав больше, чем у пациентов

3. У пациентов и врачей равные права

6. Затрудняюсь ответить

61. Бывает ли такое, что Вы просите врача назначить Вам какое-то лечение, выписать определенные лекарства?

1. Да, часто

2. Да, иногда

3. Нет => переходите к вопросу 63

4. Затрудняюсь ответить

62. Выполняет ли в этом случае врач Ваши пожелания?

2. Да, если желание совпадает с его мнением

3. Да, если желание соответствует данным анализов и обследований

5. Затрудняюсь ответить

63. Как Вы считаете, необходимо ли разработать правила общения медицинских работников с пациентами?

3. Затрудняюсь ответить

Просим Вас ответить на вопросы, касающиеся системы здравоохранения в целом

64. Приходилось ли Вам отказываться от лечения из-за отсутствия денег?

(можно указать несколько ответов)

1. Да, приходилось

65. Какое из перечисленных заявлений подходит к Вашей ситуации более всего? (можно указать несколько ответов)

1. Никогда не пользовался(ась) услугами частных медицинских учреждений

2. Не могу позволить себе частные медицинские услуги

3. Чтобы оплатить частные медицинские услуги, я вынужден(а) сокращать другие расходы

4. Я смогу оплачивать частные медицинские услуги без значительного сокращения своего (семейного) бюджета

5. Оплата частных медицинских услуг не составляет для меня проблемы

6. Затрудняюсь ответить

66. Вы поддерживаете развитие частной (платной) системы здравоохранения?

3. Затрудняюсь ответить

Просим Вас ответить на вопросы, связанные с финансированием здравоохранения

67. С какими из нижеперечисленных заявлений Вы можете согласиться?

1. Медицинская помощь должна быть бесплатной, как раньше

2. Наряду с бесплатной помощью должны быть платные медицинские услуги

3. Услуги не должны быть бесплатными

4. Услуги должны частично оплачиваться в зависимости от материального положения пациента

5. Затрудняюсь ответить

68. Приходилось ли Вам оплачивать медицинские услуги непосредственно из своего кармана?

2. Нет, никогда

3. Затрудняюсь ответить

69. Какую сумму приблизительно Вам пришлось потратить на теневые платежи в течение последнего года?(напишите, пожалуйста)

70. Какую сумму Вы готовы потратить ежегодно на услуги, связанные со здоровьем (включая лекарства), из своего кармана?

1. До 1000 руб.

2. От 1000 до 2000 руб.

3. От 2000 до 3000 руб.

4. От 3000 до 4000 руб.

5. Более 4000 руб.

6. Затрудняюсь ответить

Вопросы, связанные с медицинским страхованием

71. Полис какого вида медицинского страхования Вы имеете?

1. Обязательного

2. Добровольного

3. Обязательного и добровольного

4. Не имею

5. Затрудняюсь ответить

72. Достаточно ли информации по медицинскому страхованию Вы имеете?

1. Да, достаточно информации

2. Нет, информации недостаточно

73. Хотели бы Вы больше знать? (можно указать несколько ответов)

1. Да, об обязательном медицинском страховании

2. Да, о добровольном медицинском страховании

Вопросы, связанные с правами пациентов

74. Возникали ли у Вас проблемы с получением медицинской помощи за пределами города?

1. Не возникали

2. Мне отказали из-за отсутствия полиса

3. Мне отказали при наличии полиса

75. Приходилось ли Вам обращаться с претензиями к работе лечащего врача или лечебно-профилактического учреждения?

2. Нет => переходите к вопросу 79

76. Какова была причина Вашей жалобы? (можно указать несколько ответов)

1. Отказ в оказании медицинской помощи

2. Плохая организация приема пациентов

3. Оплата услуги, которая должна быть бесплатной

4. Плохое качество медицинской помощи

5. Проблемы с льготным лекарственным обеспечением

6. Плохое отношение со стороны медицинского персонала

7. Несоответствие оказанной медицинской помощи или услуг (например, недостаточный уровень обследования)

77. Куда Вы обращались? (можно указать несколько ответов)

1. В администрацию лечебно-профилактического учреждения

2. В Комитет здравоохранения

3. В страховую медицинскую организацию

4. В Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

6. В другие организации (напишите)

78. Удовлетворены ли Вы ответом на жалобу?

3. Ответа не было

79. Будучи пациентом, Вы знаете свои права?

2. Нет => переходите к вопросу 81

3. Затрудняюсь ответить => переходите к вопросу 81

80. Как Вы узнали о своих правах? (можно указать несколько ответов)

1. От врачей, которые меня лечат

2. В медицинских организациях, которые я посещал(а)

3. От сотрудников фонда обязательного медицинского страхования

4. Из информационных материалов стендов поликлиники

5. Из средств массовой информации

81. Как Вы считаете, кто представляет права пациента? (можно указать несколько ответов)

2. Фонд обязательного медицинского страхования

3. Учреждение, оказывающее медицинскую помощь (поликлиника или больница)

4. Орган управления здравоохранением

6. Ни одна из вышеперечисленных организаций

7. Другие (напишите)

8. Затрудняюсь ответить

82. Обязательное медицинское страхование дает пациентам возможность выбирать лечебное учреждение и страховую компанию. Воспользовались ли Вы этим правом? (можно указать несколько ответов)

1. Да, я выбрал(а) (другую) поликлинику

2. Да, я выбрал(а) (другого) врача

3. Да, я поменял(а) страховщика

4. Нет, я хотел(а) поменять лечебное учреждение, но не смог(ла)

5. Нет, я хотел(а) поменять врача, но не смог(ла)

6. Нет, до сих пор не было в этом потребности

7. Нет, потому что я не знал(а) об этом праве

83. Как бы Вы оценили качество оказываемой медицинской помощи:

1. Отличное

2. Хорошее

3. Удовлетворительное

4. Плохое

Улучшилась

2. Изменений не произошло

3. Ухудшилась

4. Затрудняюсь ответить

85. Как Вы оцениваете состояние здравоохранения в Москве?

1. Хорошее

2. Удовлетворительное

4. Затрудняюсь ответить

Просим Вас ответить на вопросы личного характера

1. Мужской

2. Женский

87. Возраст

1. До 19 лет включительно

2. От 20 до 29 лет

3. От 30 до 39 лет

4. От 40 до 49 лет

5. От 50 до 59 лет

6. От 60 лет и старше

88. Образование 1. Начальное

4. Среднее специальное

5. Незаконченное высшее

89. Социальный статус (отметьте только один вариант ответа, укажите ваш основной статус)

1. Учащийся => переходите к вопросу 91

2. Рабочий

3. ИТР, служащий

4. Государственный служащий

5. Пенсионер => переходите к вопросу 91

6. Работающий пенсионер

7. Безработный => переходите к вопросу 91

8. Домохозяйка => переходите к вопросу 91

90. В какой организации Вы работаете? (отметьте только один вариант ответа, укажите Ваше основное место работы)

1. В коммерческой организации

2. В бюджетной организации

91. Ваше семейное положение

1. Женат (замужем)

2. Холост (не замужем)

92. Имеете ли Вы детей в возрасте до 18 лет?

1. Да (сколько)

93. Сколько в Вашей семье работающих? (укажите точное число) Напишите

94. Каков среднемесячный доход Вашей семьи на одного человека?

1. Менее 1000 руб.

2. От 1000 до 2000 руб.

3. От 2000 до 3000 руб.

4. От 3000 до 4000 руб.

5. От 4000 до 5000 руб.

6. От 5000 до 6000 руб.

7. От 6000 до 7000 руб.

8. От 7000 до 8000 руб.

9. Более 8000 руб.

10. Затрудняюсь ответить

Благодарим Вас за предоставленные сведения!