Самое эффективное средство от растяжение связок голеностопа. Мази при растяжении связок. Мази с гормональными средствами

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, развивающееся на фоне недостаточного снабжения сердечной мышцы (миокарда) кислородом.

Сужение просвета и атеросклероз коронарных артерий, нарушают процесс циркуляции крови, что и является причиной кислородного голодания сердца. В этой статье мы рассмотрим, как проходит лечение ИБС, препараты какого типа используются и какую роль они играют.

• скрытая (бессимптомная);
• стенокардическая;
• аритмическая.

Основные методы лечения ИБС

• медикаментозное (лечение ИБС препаратами);
• не медикаментозное (хирургическое лечение);
• устранение факторов риска, способствующих развитию заболевания.

Медикаментозное лечение ИБС - общие принципы

Комплексное медикаментозное лечение ИБС направлено на приостановку развития патологии, смягчение негативной симптоматики, повышение длительности и качества жизни пациента.

Препараты при ишемии сердца назначаются кардиологом.

В качестве препаратов для лечения ИБС, улучшающих прогноз:

• антиагреганты - блокируют образование тромбов в сосудах;
• статины - способствуют снижению уровня холестерина в крови;
• блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы - предотвращают повышение артериального давления.

Лекарства при ишемии сердца для снятия симптомов:

• ингибиторы синусового узла;
• антагонисты кальция;
• активаторы калиевых каналов;
• нитраты;
• антигипертензивные препараты.

Прием препаратов для лечения ишемической болезни сердца, назначенных специалистом-кардиологом, носит постоянный характер. Замена лекарственных средств или изменение дозировки при ИБС проводится исключительно лечащим врачом.

Препараты для лечения ИБС не панацея: выздоровление невозможно без соблюдения диеты, разумной физической активности, нормализации режима сна, отказа от сигарет и других вредных привычек.

Антиагреганты

Антитромбоцитные препараты (антиагреганты) - класс лекарственных препаратов, разжижающих кровь (воздействующих на сворачиваемость). Они предотвращают объединение (агрегацию) тромбоцитов или эритроцитов, снижают риск образования тромбов. Антиагреганты для лечения ИБС - важная составляющая комплексного лечения заболевания.

• Аспирин (ацетилсалициловая кислота) - при отсутствии противопоказаний (язвы желудка, заболеваний кроветворной системы) является основным средством профилактики тромбоза. Аспирин эффективен при ИБС, имеет сбалансированное сочетание полезных свойств и побочных эффектов, отличается бюджетной стоимостью.
• Клопидогрел - лекарство аналогичного действия, которое назначается при непереносимости больными аспирина.
• Варфарин - оказывает более интенсивное воздействие, способствует растворению тромбов, поддерживает уровень сворачиваемости крови. Варфарин для лечения ИБС назначают после всестороннего обследования при регулярном мониторинге крови на показатель МНО (может вызывать кровотечение).

Гиполипидемические препараты (статины)

Статины, активно понижающие уровень холестерина в крови, в комплексе со специальной диетой - это обязательный элемент терапии ИБС. Гиполипидемические средства для лечения ишемической болезни сердца эффективны в случае постоянного приема:

• Розувастатин;
• Аторвастатин;
• Симвастатин.

Сужение коронарных артерий при ИБС

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Перечень способов лечения заболевания обязательно включает таблетки от ишемии сердца, нормализующие артериальное давление. Его повышение негативно влияет на состояние коронарных сосудов. Возможный результат - прогрессирование ИБС, риск развития инсульта, а также хронической формы сердечной недостаточности.

Блокаторы (ингибиторы) ангиотензивных рецепторов - лекарственные препараты, применяемые при лечении ишемии, блокирующие рецепторы фермента ангиотензин-2 (находящихся в структуре сердечной ткани). Терапевтический эффект - понижение кровяного давления, устранение риска разрастания ткани и мышц сердца (гипертрофии) либо ее уменьшение.

Препараты этой группы принимают строго под наблюдением врача в длительном периоде.

Ингибиторы АПФ - выступают в роли блокаторов деятельности фермента ангиотензин-2, который и является причиной повышения артериального давления. Выявлено отрицательное воздействие фермента на сердечные ткани и кровеносные сосуды. Положительная динамика отмечается при применении следующих препаратов, относящихся группе АПФ:

Лечение ИБС препаратами БРА (блокаторами рецепторов ангиотензина-II):

• Лозартан ( , Козаар, Лориста);
• Кандесартан (Атаканд);
• Телмисартан (Микардис).

Группы препаратов для симптоматического лечения ИБС

В составе комплекса терапевтических мер назначают препараты от ишемии сердца, купирующие симптоматику заболевания. У больных с риском неблагоприятного течения заболевания, рассмотренные в статье препараты назначают при ишемии сердца в/в (внутривенно).

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы (БАБ) - центральная группа препаратов, способствующих улучшению работы сердца. Их действие направлено на снижение частоты сердечных сокращений, и урегулирование среднесуточных показателей кровяного давления. Показаны к применению при - как ингибиторы рецепторов гормонов стресса. Бета-адреноблокаторы устраняют симптомы стенокардии и рекомендованы к приему пациентам, которые перенесли . Список таких препаратов для лечения ИБС, как БАБ включает:

• Окспренолол;
• Надолол;
• Метопролол;
• Карведилол;
• Небиволол.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция - средства, предотвращающие приступы стенокардии. Целесообразность их применения сопоставима с бета-адреноблокаторами: способствуют уменьшению числа сердечных сокращений, нивелируют проявление аритмии, понижают число сокращений миокарда. Эффективны в применении для профилактики ИБС, а также при вазоспастической форме стенокардии. Также можно ознакомится со для лечения мерцательной аритмии.

Самые эффективные лекарства от ишемии сердца:

• Верапамил;
• Парнавел Амло;

Нитраты и нитратоподобные средства

Купируют приступы стенокардии и предотвращают осложнения при острой ишемии миокарда. Нитраты снимают болевые ощущения, расширяют коронарные артерии, уменьшают приток крови к сердцу, что уменьшает его потребность в кислороде.

Препараты при ишемии сердца (нитраты):

• Нитроглицерин (Нитроминт) - ингаляции или по язык;
• Нитроглицерин в форме мази, дисков или пластырей;
• Изосорбида динитрат (Изосорбида динитрат длительного действия);
• Изосорбида мононитрат (Изосорбида мононитрат длительного действия);
• Мононитрат (Моночинкве);
• Молсидомин (молсидомин пролонгированного действия) - назначают при непереносимости нитратов.

Ингибитор синусового узла

Ингибитор синусового узла (Ивабрадин) - снижает частоту сокращений сердца, но не оказывает влияние на сократимость миокарда и показатели кровяного давления. Ивабрадин эффективен, когда лечат стабильную синусовую стенокардию при непереносимости бета-блокаторов. В некоторых случаях прием ивабрадина в комплексе с бета-блокаторами благотворно сказывается на прогнозе заболевания.

Активатор калиевых каналов

Активатор калиевых каналов - Никорандил (препарат антиишемичесого воздействия). Лекарственное средство расширяет коронарные сосуды и противодействует оседанию тромбоцитов на стенках артерий (образованию атеросклеротических бляшек). Действие Никорандила не сказывается на количестве сердечных сокращений, показателях артериального давления. Препарат показан при лечении микроваскулярной стенокардии, предотвращает и купирует приступы заболевания.

Антигипертензивные препараты

Антигипертензивные препараты - лекарственные средства, обладающие свойством понижать повышенное артериальное давление. В эту группу входят медикаменты, относящиеся к разным фармакологическим классам, и различные по механизму воздействия.

К антигипертензивным препаратам при ишемической болезни относятся диуретики. Диуретики (мочегонные) - в небольших дозировках снижают давление, при более значительных дозировках выводят из организма избыточную жидкость. К диуретикам относятся:

• Фуросемид;
• Лазикс.

Понижению кровяного давления способствуют ранее описанные бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента):

• Цилазаприл;
• Коэксиприл;
• Квинаприл;
• Периндоприл;
• Цилазаприл.

Лечение вазоспастической формы стенокардии

Вазоспастическая форма стенокардии - это особая форма заболевания с характерными болезненными ощущениями и дискомфортом в области загрудины, даже в спокойном состоянии. Причиной служат спастические патологии сосудов, снабжающих сердечную мышцу, сужение просвета правой коронарной артерии, затрудненное поступление крови к миокарду.

В качестве профилактики приступов рекомендованы антагонисты кальция, в период обострения - Нитроглицерин и нитраты пролонгированного действия. Иногда, показано комбинирование препаратов-антагонистов кальция с небольшими дозами бета-адреноблокаторов. Кроме того, следует избегать таких неблагоприятных факторов, как стресс, курение, переохлаждение.

Сосуды сердца во время приступа стенокардии

Лечение микрососудистой стенокардии

Симптомы заболевания проявляются характерными при стенокардии болевыми ощущениями за грудиной без изменений в коронарных сосудах. К числу пациентов с таким диагнозом относятся больные сахарным диабетом, либо страдающие артериальной гипертензией. При патологических изменениях в микрососудах сердца прописывают прием:

• статинов;
• антиагрегантов;
• ингибиторов АПФ;
• ранолазина.

• бета-блокаторы;
• антагонисты кальция;
• нитраты длительного воздействия.

Препараты первой помощи

Оказание первой помощи при ИБС заключается в снятии или купировании болевого синдрома.

Действия и препараты для оказания первой помощи при ИБС:

1. Нитроглицерин - основное средство первой помощи для пациентов с характерными болями за грудиной. Вместо нитроглицерина можно использовать единичную дозу Изокета или Нитролингвала. Препарат желательно принимать в сидячем положении, во избежание обморока (при снижении артериального давления).
2. Если состояние не улучшается, следует до приезда бригады медиков дать больному измельченную таблетку Аспирина, Баралгина или Анальгина.
3. Лекарственные средства можно принимать не более 3-х раз подряд с небольшим интервалом, т. к. большинство из них снижают артериальное давление.

При проявлении симптомов ИБС желательно принять препараты калия (Панангин и аналоги).

Полезное видео

О причинах возникновения ишемической болезни сердца и современных методах диагностики и лечения узнайте из следующего видео:

Заключение

1. Медикаментозные препараты при ишемической болезни сердца следует принимать только под наблюдением кардиолога.
2. Курс лечения ИБС назначается на основании полноценного обследования в условиях стационара и лабораторной диагностики.
3. При таком заболевании, как ишемия сердца, лечение: таблетки, капсулы, аэрозоли - дозирование всех препаратов, длительность приема и совместимость с другими лекарственными средствами определяется исключительно врачом-кардиологом.
4. Медикаментозное лечение ИБС как составляющая часть лечебных мероприятий продолжается неопределенно долгое время. Даже при улучшении самочувствия категорически не рекомендуется прекращать лечение - это может спровоцировать приступы стенокардии, развитие инфаркта миокарда или остановку сердца.

Современные методы лечения ИБС

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.
Иными словами, миокард нуждается в большем количестве кислорода, чем его поступает с кровью.
ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).

ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Лечение ИБС складывается из тактических и стратегических мероприятий. Тактическая задача включает оказание неотложной помощи больному и купирование приступа стенокардии (об ИМ речь пойдет в отдельной статье), а стратегические мероприятия - это, по существу, и есть лечение ИБС.
Не забудем о стратегии ведения больных с ОКС.

I. Лечение стенокардии.
Поскольку в подавляющем большинстве случаев больной обращается к врачу в связи с болью (наличие стенокардии), ликвидация последней должна стать основной тактической задачей.
Препаратами выбора являются нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат). Нитроглицерин (ангибид, ангидед, нитрангин, нитроглин, нитростат, тринитрол и др.), таблетки для сублингвального приема по 0,0005, купирующее действие наступает через 1 - 1,5 мин и продолжается 23-30 мин. Принимать желательно в
положении сидя, т. е. с опущенными вниз ногами. При отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 мин можно принять вторую, затем третью, но не более 3 таблеток в течение 15 мин. В тяжелых случаях нитроглицерин вводят в/в.

Можно воспользоваться буккальными формами - пластинками тринитролонга, которые накладываются на слизистую оболочку верхней десны над клыками и малыми коренными зубами. Тринитролонг способен как быстро купировать приступ стенокардии, так и предупреждать его. Если тринитролонг принимать перед выходом на улицу, прогулкой, поездкой на работу или перед другой физической нагрузкой, он способен обеспечить профилактику приступов стенокардии.

При плохой переносимости нитропрепаратов их заменяют намолсидомин (корватон).
Если купировать боль не получается, то это, скорее всего, не обычный приступ стенокардии. Оказание помощи при некупирующемся стенокардитическом приступе разберем ниже (см. «Стратегию ведения больных с ОКС»).

Стандарт неотложной помощи при стенокардии.
1. При ангинозном приступе:
- удобно усадить больного с опущенными ногами;
- нитроглицерин - таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса);
- физический и эмоциональный покой;
- коррекция АД и сердечного ритма.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:
- оксигенотерапия;
- при стенокардии напряжения - анаприлин 10-40 мг под язык, при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь;
- гепарин 10 000 ЕД в/в;
- дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.
3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!):
- фентанил (0,05-0,1 мг) ИЛИ промедол (10-20 мг), или буторфанол (1-2 мг), или анальгин (2,5 г) с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.
4. При желудочковых экстрасистолах 3-5-й градаций:
- лидокаин в/в медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг.
Для продления полученного эффекта-лидокаин до 5мг/кгв/м.

При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда пациентов рассматривают как больных с ОКС. Подход к ведению таких больных изложен ниже.

Стратегия ведения больных с ОКС.
Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться на догоспитальном этапе.

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда.
Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфосфокиназы МВ КФК).

В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.
В каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от индивидуальных особенностей больного.
Врач принимает решение с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных, полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а также исходя из возможностей лечебного учреждения.

Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением особого внимания на возможное наличие клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.

Следует зарегистрировать ЭКГ и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда).
Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, ЧКВ).

Медикаментозное лечение больных с подозрением на ОКС (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т или нормальной ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения внутрь аспирина 250-500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут; гепарина (НФГ или НМГ); b-блокаторов.
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или в/в.
Введение НФГ осуществляется под контролем АЧТВ (не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови) с тем, чтобы через 6 ч после начала введения оно в 1,5-2,5 раза превышало контрольный (нормальный) показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удерживал ось на этом терапевтическом уровне.
Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5 000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/ч (но не более 1250 Ед/кг/ч) и определение АЧТВ через 6 ч, после которого производится коррекция скорости инфузии препарата.
Определения АЧТВ следует выполнять через 6 ч после любого изменения дозы гепарина. В зависимости от полученного результата скорость инфузии (дозу) следует скорригировать с тем, чтобы поддерживать АЧТВ на терапевтическом уровне.
Если АЧТВ находится в терапевтических пределах при 2 последовательных измерениях, то его можно определять через каждые 24 ч. Кроме того, определение АЧТВ (и коррекцию дозы НФГ в зависимости от его результата) следует производить при существенном изменении (ухудшении) состояния больного - возникновении повторных приступов ишемии миокарда, кровотечения, артериальной гипотензии.

Реваскуляризация миокарда.
При атеросклеротическом повреждении коронарных артерий, позволяющем провести процедуру реваскуляризации, вид вмешательства выбирают на основании характеристик и протяженности стенозов.
В целом рекомендации по выбору метода реваскуляризации при НСт аналогичны общим рекомендациям для этого способа лечения. Если выбрана баллонная ангиопластика с установкой стента или без нее, ее можно провести немедленно после ангиографии, в пределах одной процедуры, У больных с поражением одного сосуда основным вмешательством является ЧКВ. АКШ рекомендована больным с поражением ствола левой коронарной артерии и трехсосудистым поражением, особенно при наличии дисфункции ЛЖ, кроме случаев с серьезными сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказаниями к операции.
При двухсосудистом и в некоторых случаях трехсосудистом поражении приемлемы как КШ, так и ЧТКА.
При невозможности выполнить реваскуляризацию больных рекомендуется лечить гепарином (низкомолекулярными гепаринами - НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином и при возможности - клопидогрелем).

После стабилизации состояния больных следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении, располагающем соответствующими возможностями.

II. Лечение хронической коронарной болезни.
Итак - острый период позади. Вступает в силу стратегическое лечение хронической коронарной недостаточности. Оно должно быть комплексным и направлено на восстановление или улучшение коронарного кровообращения, сдерживание прогрессирования атеросклероза, устранения аритмии и СН. Важнейшей составляющей стратегии является решение вопроса о реваскуляризации миокарда.

Начнем с организации питания.
Питание таких больных должно быть низкоэнергетическим.
Количество жиров ограничивается до 60-75 г/ сут, причем 1/3 из них должны быть растительного происхождения. Углеводы - 300-400 г.
Исключают жирные сорта мяса, рыбы, тугоплавкие жиры, сало, комбинированные жиры.

Применение лекарственных средств направлено на купирование или предупреждение приступа стенокардии, поддержание адекватного коронарного кровообращения, воздействие на метаболизм в миокарде для повышения его сократительной способности.
Для этого используют нитросоединения, блокаторы b-адренергических рецепторов, БКК, антиадренергические препараты, активаторы калиевых каналов, дезагреганты.
Антиишемические препараты уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают вазодилатацию. Информация о механизме действия рассмотренных ниже лекарств приведена в приложении.

Нитраты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, обусловливают расширение крупных коронарных артерий.
По продолжительности действия различают нитраты короткого действия (нитроглицерин для сублингвального применения), средней продолжительности действия (таблетки сустака, нитронга, тринитролонга) и продолжительного действия (динитрат изосорбита по 10-20 мг; пластыри, содержащие нитроглицерин; эринит по 10-20 мг).
Дозу нитратов следует постепенно увеличивать (титровать) до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или гипотензии). Длительное применение нитратов может привести к привыканию.
По мере достижения контроля над симптомами в/в введение нитратов следует заменить на непарентеральные формы, обеспечивая при этом некоторый безнитратный интервал.

Блокаторы b-адренорецепторов.
Целью приема р адреноблокаторов внутрь должно быть достижение ЧСС до 50-60 в 1 мин. Не следует назначать b-адреноблокаторы больным с выраженными нарушениями предсердно желудочковой проводимости (ПЖ блокада I степени с PQ > 0,24 с, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма, БА в анамнезе, тяжелой острой дисфункцией ЛЖ с признаками СН.
Широко используют следующие препараты - анаприлин, обзидан, индерал по 10-40 мг, суточная доза до 240 мт; тразикор по 30 мг, суточная доза - до 240 мг; корданум (талинолол) по 50 мг, за сутки до 150 мг.
Противопоказания для применения b-адреноблокаторов: СН, синусовая брадикардия, язвенная болезнь, спонтанная стенокардия.

Блокаторы кальциевых каналов подразделяют на препараты прямого действия, связывающие кальций на мембранах (верапамил, финоптин, дилтиазем), и непрямого действия, обладающие способностью мембранного и внутриклеточного воздействия на ток кальция (нифедипин, коринфар, фелодипин, амлодипин).
Верапамил, изоптин, финоптин выпускаются в таблетках по 40 мг, суточная доза - 120-480 мг; нифедипин, коринфар, фенинидин по 10 мг, суточная доза - 30-80 мг; амлодипин - по 5 мг, за сутки - 10 мг.
Верапамил можно сочетать с диуретиками и нитратами, а препараты группы коринфара еще и с b-адреноблокаторами.

Антиадренергические препараты смешанного действия - амиодарон (кордарон) - обладают антиангиальным и антиаритмическим действием.

Активаторы калиевых каналов (никорандил) вызывают гиперполяризацию клеточной мембраны, дают нитратоподобный эффект за счет увеличения содержания цГМФ внутри клетки. В результате происходит расслабление ГМК и повышается «клеточная защита миокарда» при ишемии, а также коронарная артериолярная и венулярная вазодилатация. Никорандил уменьшает размеры ИМ при необратимой ишемии и заметно улучшает постишемические напряжения миокарда с транзиторными эпизодами ишемии.
Активаторы калиевых каналов повышают толерантность миокарда к повторному ишемическому повреждению. Разовая доза никорандила - 40 мг, курс лечения - ориентировочно 8 нед.
Снижение частоты сердечных сокращений: новый подход к лечению стенокардии. Частота сердечных сокращений, наряду с сократимостью и нагрузкой левого желудочка, являются ключевыми факторами, определяющими потребление кислорода миокардом.
Тахикардия, вызванная физической нагрузкой или электрокардиостимуляцией, позволяет индуцировать развитие ишемии миокарда и, по видимому, служит причиной большинства коронарных осложнений в клинической практике.
Каналы, по которым осуществляется поступление ионов натрия/калия в клетки синусового узла, были открыты в 1979 г. Они активируются в период гиперполяризации клеточной мембраны, модифицируются под влиянием циклических нуклеотидов и относятся к семейству HCN каналов (hyperpolarisation activated, cyclic nucleotide gated).

Катехоламины стимулируют активность аденилатциклазы и образование цАМФ, который способствует открытию f каналов, увеличению частоты сердечных сокращений. Ацетилхолин дает противоположный эффект.

Первым препаратом, селективно взаимодействующим с f-каналами, является ивабрадин (Кораксан, «Servier»), который избирательно снижает частоту сердечных сокращений, но не влияет на другие электрофизиологические свойства сердца и его сократимость. Он значительно замедляет диастолическую деполяризацию мембраны, не изменяя общую длительность потенциала действия. Схема приема: 2,5, 5 или 10 мг два раза в день 2 нед, затем по 10 мг два раза в день в течение 2-3 мес.

Антитромботические препараты.
Вероятность тромбообразования уменьшают ингибиторы тромбина - прямые (гирудин) или непрямые (нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины) и антитромбоцитарные агенты (аспирин, тиенопиридины, блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов).
Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные).
Рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ).
Гепарин малоэффективен в отношении тромбоцитарного тромба и слабо влияет на тромбин, входящий в состав тромба.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) можно вводить п/к, дозируя их по весу больного и не проводя лабораторный контроль.

Прямые ингибиторы тромбина.
Применение гирудина рекомендуется для лечения больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.
При лечении антитромбинами могут развиваться геморрагические осложнения. Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения.
Крупное кровотечение из ЖКТ, проявляющееся рвотой кровью, меленой, или внутричерепное кровоизлияние могут потребовать применения антагонистов гепарина. При этом увеличивается риск возникновения тромботического феномена отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое действие НФГ блокируют введением протаминсульфата, который нейтрализует анти-IIа-активность препарата. Протаминсульфат лишь частично нейтрализует анти-Ха-активность НМГ.

Антитромбоцитарные агенты.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ингибирует циклооксигеназу 1 и блокирует образование тромбоксана А2. Таким образом, подавляется агрегация тромбоцитов, индуцируемая через этот путь.
Антагонисты рецепторов к аденозин дифосфату (тиенопиридины).
Производные тиенопиридина тиклопидин и клопидогрель - антагонисты аденозиндифосфата, приводящие к угнетению агрегации тромбоцитов.
Их действие наступает медленнее, чем действие аспирина.
Клопидогрель имеет значительно меньше побочных эффектов, чем тиклопидин. Эффективно длительное применение сочетания клопидогреля и аспирина, начатого в первые 24 ч ОКС.

Варфарин. В качестве медикаментозного средства профилактики тромбозов и эмболии эффективен варфарин. Этот препарат назначают пациентам с нарушениями сердечного ритма, больным, перенесшим инфаркт миокарда, страдающим хронической сердечной недостаточностью после хирургических операций по поводу протезирования крупных сосудов и клапанов сердца
и во многих других случаях.
Дозирование варфарина - очень ответственная врачебная манипуляция. С одной стороны - недостаточная гипокоагуляция (вследствие малой дозы) не избавляет пациента от сосудистого тромбоза и эмболии, а с другой - значительное снижение активности свертывающей системы крови увеличивает риск спонтанного кровотечения.

Для контроля состояния свертывающей системы крови определяют MHO (Международное Нормализованное Отношение, производное от протромбинового индекса).
В соответствии со значениями MHO различают 3 уровня интенсивности гипокоагуляции: высокий (от 2,5 до 3,5), средний (от 2,0 до 3,0) и низкий (от 1,6 до 2,0).
У 95% пациентов значение MHO составляет от 2,0 до 3,0. Периодический контроль MHO позволяет своевременно корректировать дозу принимаемого препарата.

При назначении варфарина подбор индивидуальной дозы обычно начинают с 5 мг/сутки. Через трое суток лечащий врач, ориентируясь на результаты MHO, уменьшает или увеличивает количество принимаемого препарата и повторно назначается MHO. Такая процедура может продолжаться 3-5 раз, прежде чем будет подобрана необходимая эффективная и безопасная доза. Итак, при MHO
менее 2 доза варфарина повышается, при MHO более 3 - понижается. Терапевтическая широта варфарина - от 1,25 мг/сут до 10 мг/сут.
Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Препараты этой группы (в частности абциксимаб) высокоэффективны при кратковременном в/в введении у больных с ОКС, подвергаемых процедурам чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Цитопротективные препараты.
Новый подход в лечении ИБС - цитопротекция миокарда, заключает в противодействии метаболическим проявлениям ишемии.
Новый класс цитопротекторов - препарат метаболического действия триметазидин , с одной стороны, уменьшает окисление жирных кислот, а с другой - усиливает окислительные реакции в митохондриях.
В результате этого наблюдается метаболический сдвиг в сторону активации окисления глюкозы.
В отличие от препаратов «гемодинамического» типа (нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция) не имеет ограничений к применению у пожилых больных со стабильной стенокардией.
Добавление триметазидина к любой традиционной антиангинальной терапии позволяет улучшить клиническое течение заболевания, переносимость проб с физической нагрузкой и качество жизни у пожилых больных со стабильной стенокардией напряжения, при этом применение триметазидина не сопровождалось значимым влиянием на основные гемодинамические показатели и хорошо переносилось больными.
Триметазидин выпускается в новой лекарственной форме - триметазидин MBi, 2таблетки в день по 35 мг, который принципиально по механизму действия не отличается от формы триметазидина 20 мг, но имеет ряд ценных дополнительных особенностей. Триметазидин MB, первый 3-КАТ-ингибитор, вызывает эффективную и селективную ингибицию последнего фермента в цепи b-окисления.
Препарат обеспечивает лучшую защиту миокарда от ишемии в течение 24 ч, особенно в ранние утренние часы, так как новая лекарственная форма позволяет увеличить значение минимальной концентрации на 31% при сохранении максимальной концентрации на прежнем уровне. Новая лекарственная форма позволяет увеличить время, в течение которого концентрация
триметазидина в крови сохраняется на уровне не ниже, чем 75% от максимальной, т.е. значительно увеличить плато концентрации.

Еще один препарат из группы цитопротекторов - милдронат.
Является структурным синтетическим аналогом гамма-бутиробетаина - предшественника карнитина. Ингибирует фермент гамма-бутиробетаин-гидроксилазу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через клеточные мембраны, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот (в том числе ацилкарнитина, блокирующего доставку АТФ к органеллам клетки). Оказывает кардиопротективное, антиангинальное, антигипоксическое, ангиопротективное действие.
Улучшает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке.
При острых и хронических нарушениях кровообращения способствует перераспределению кровотока в ишемизированные участки, тем самым улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии.
При стенокардии назначают по 250 мг внутрь 3 раза в сут в течение 3-4 дней, затем 2 раза в неделю по 250 мг 3 раза в сут. Курс лечения - 1-1,5 мес. При инфаркте миокарда назначают 500 мг - 1 г в/в струйно один раз в сут, после чего переходят на прием внутрь в дозе 250 мг 2 раза в сут в течение 3-4 дней, затем 2 раза в нед по 250мг 3раза в сут.

Коронаропластика.
Коронарная реваскуляризация - ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при КБС выполняются для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти.

Показания и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и распространенностью стенозирования артерий, ангиографическими характеристиками стенозов. Кроме того, необходимо учитывать возможности и опыт учреждения в проведении как плановых, так и экстренных процедур.
Баллонная ангиопластика вызывает разрыв бляшки и может увеличивать ее тромбогенность.
Эта проблема в значительной степени решена применением стентов и блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур низка.
Имплантация стента при КБС может способствовать механической стабилизации разорвавшейся бляшки в месте сужения, особенно при наличии бляшки с высоким риском осложнений. После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца тиклопидин или клопидогрель.
Комбинация аспирин + клопидогрель лучше переносится и более безопасна.

Коронарное шунтирование.
Операционная смертность и риск развития инфаркта при АКШ в настоящее время низки. Эти показатели выше у больных с тяжелой нестабильной стенокардией.
Атерэктомия (ротационная и лазерная) - удаление атеросклеротических бляшек из стенозированного сосуда путем их «высверливания», либо разрушения лазером. В различных исследованиях выживаемость после транслюминальной баллонной ангиопластики и ротационной атерэктомии отличается, но без статистически достоверных различий.

Показания к чрескожным и хирургическим вмешательствам. Больным с поражением одного сосуда, как правило, следует проводить чрескожную ангиопластику, желательно с установкой стента на фоне введения блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов.
Хирургическое вмешательство у таких больных целесообразно, если анатомия коронарных артерий (выраженная извитость сосудов или изогнутость) не позволяет провести безопасную ЧКВ.

У всех больных при вторичной профилактике оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска. Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе патологического процесса.
Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно некоторым исследованиям, несмотря на клиническую стабилизацию на фоне медикаментозного лечения, стеноз, «ответственный» за обострение ИБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию.

И еще несколько обязательных рекомендаций.
Больные должны прекратить курить. При постановке диагноза «ИБС» без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение (см. раздел ) ингибиторами ГМГ КоА редуктазы (статинами), которые существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с высоким и средним уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
Назначение статинов целесообразно сделать уже во время первого обращения больного, используя в качестве ориентира для выбора дозы уровни лилидов в пробах крови, забранных при поступлении.

Целевыми уровнями общего холестерина и холестерина ЛПНП должны быть соответственно 5,0 и 3,0ммоль/л, однако существует точка зрения, согласно которой следует стремиться к более выраженному снижению ХС ЛПНП.
Есть основания считать, что определенную роль во вторичной профилактике ИБС могут играть иАПФ, Так как атеросклероз и его осложнения обусловлены многими факторами, то для уменьшения частоты сердечно сосудистых осложнений особое внимание следует уделять воздействию на все модифицируемые факторы риска.

Профилактика.
Больные с факторами риска развития ИБС нуждаются в постоянном наблюдении, систематическом контроле липидного зеркала, периодическом выполнении ЭКГ, своевременном и адекватном лечении сопутствующих заболеваний.

Лечение ишемической болезни сердца, прежде всего зависит от клинической формы. Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее, тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Однако можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.

1. Ограничение физической нагрузки. При физической нагрузке возрастает нагрузка на миокард, а вследствие этого - потребность миокарда в кислороде и питательных веществах. При нарушении кровоснабжения миокарда эта потребность оказывается неудовлетворённой, что фактически приводит к проявлениям ИБС. Поэтому важнейшим компонентом лечения любой формы ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное наращивание её при реабилитации.

2. Диета. При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Важным компонентом лечения ИБС является борьба с ожирением как фактором риска.

Следует ограничить, или по возможности отказаться, от следующих групп продуктов.

Животные жиры (сало, сливочное масло, жирные сорта мяса)

Жареная и копченая пища.

Продукты содержащие большое количество соли (соленая капуста, соленая рыба и т.п)

Ограничить прием высококалорийной пищи, в особенности быстро всасывающихся углеводов. (шоколад, конфеты, торты, сдобное тесто).

Для коррекции массы тела особенно важно, следить за соотношением энергии приходящей со съеденной пищей, и расходом энергии в результате деятельности организма. Для стабильного снижения веса, дефицит должен составлять не менее 300 килокалорий ежедневно. В среднем человек не занятый физической работой в сутки тратит 2000-2500 килокалорий.

3. Фармакотерапия при ИБС. Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов. -адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.

Также, при наличии сопутствующие гипертонической болезни, необходимо обеспечить достижение целевых уровней артериального давления.

— Антиагреганты (A). Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.

Аспирин - принимается 1 раз в сутки в дозе 100 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.

Клопидогрел - принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.

— ?-адреноблокаторы (B). За счёт действия на?-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приёме?-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. -адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные?-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.

Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);

Бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол);

Карведилол (Дилатренд, Таллитон, Кориол).

— Статины и Фибраты (C). Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровень ЛПНП у больных ИБС - 2,5 ммоль/л.

Ловастатин;

Симвастатин;

Аторвастатин;

Розувастатин (единственный препарат, достоверно уменьшающий размер атеросклеротической бляшки);

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС. Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что в основном снижают триглицериды (ЛПОНП) и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов. При применении фенофибрата смертность от ИБС снижается на 25 %. Из фибратов только фенофибрат безопасно комбинируется с любыми классами статинов (FDA).

Фенофибрат

Другие классы: омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор). При ИБС применяются для восстановления фосфолипидного слоя мембраны кардиомиоцита. Восстанавливая структуру мембраны кардиомиоцита Омакор восстанавливает основные (жизненные) функции клеток седца - проводимость и сократимость, которые были нарушены в результате ишемии миокарда.

Нитраты. Существуют нитраты для инъекционного введения.

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов. Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов.

Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

Нитроглицерин;

Изосорбида мононитрат.

Антикоагулянты. Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.

Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину. В результате кровь сворачивается медленнее).

Гепарин вводится под кожу живота или с помощью инфузомата внутривенно. Инфаркт миокарда является показанием к назначению гепаринопрофилактики тромбов, гепарин назначается в дозе 12500 МЕ, вводится под кожу живота ежедневно в течение 5-7 дней. В условиях ОРИТ гепарин вводится больному с помощью инфузомата. Инструментальным критерием назначения гепарина является наличие депрессии сегмента S-T на ЭКГ, что свидетельствует об остром процессе. Данный признак важен в плане дифференциальной диагностики, например, в тех случаях, когда у больного имеются ЭКГ признаки произошедших у него ранее инфарктов.

Диуретики. Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.

Петлевые. Препарат «Фуросемид» в таблетированной форме.

Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na+, K+, Cl- в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды. Обладают достаточно выраженным быстрым действием, как правило применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форсированного диуреза).

Наиболее распространённым препаратом в данной группе является фуросемид (лазикс). Существует в инъекционной и таблетированной формах.

Тиазидные. Тиазидные мочегонные относятся к Са2+ сберегающим диуретикам. Уменьшая реабсорбцию Na+ и Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реабсорбцию мочи. При систематическом приёме препаратов этой группы снижается риск сердечно-сосудистых осложнений при наличии сопутствующей гипертонической болезни.

Гипотиазид;

Индапамид.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Действуя на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов. Таким образом обеспечивается поддержание целевых цифр артериального давления. Препараты этой группы обладают нефро- и кардиопротективным эффектом.

Эналаприл;

Лизиноприл;

Каптоприл.

Антиаритмические препараты. Препарат «Амиодарон» выпускается в таблетированной форме.

Амиодарон относится к III группе антиаритмических препаратов, обладает комплексным антиаритмическим действием. Данный препарат воздействует на Na+ и K+ каналы кардиомиоцитов, а также блокирует?- и?-адренорецепторы. Таким образом, амиодарон обладает антиангинальным и антиаритмическим действием. По данным рандомизированных клинических исследований препарат повышает продолжительность жизни больных, регулярно его принимающих. При приёме таблетированных форм амиодарона клинический эффект наблюдается приблизительно через 2-3 дня. Максимальный эффект достигается через 8-12 недель. Это связанно с длительным периодом полувыведения препарата (2-3 мес). В связи с этим данный препарат применяется при профилактике аритмий и не является средством экстренной помощи.

С учётом этих свойств препарата рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма. С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ- мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки.

Другие группы препаратов.

Этилметилгидроксипиридин

Препарат «Мексидол» в таблетированной форме. Метаболический цитопротектор, антиоксидант-антигипоксант, обладающий комплексным воздействием на ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболевания: антиатеросклеротическим, противоишемическим, мембранопротективным. Теоретически этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает значительным положительным эффектом, но в настоящее время, данных о его клинической эффективности, основанных на независимых рандомизированых плацебоконтролируемых исследованиях, нет.

Мексикор;

Коронатера;

Триметазидин.

4. Использование антибиотиков при ИБС. Имеются результаты клинических наблюдений сравнительной эффективности двух различных курсов антибиотиков и плацебо у больных, поступавших в стационар либо с острым инфарктом миокарда, либо с нестабильной стенокардией. Исследования показали эффективность ряда антибиотиков при лечении ИБС.

Эффективность данного типа терапии патогенетически не обоснована, и данная методика не входит в стандарты лечения ИБС.

5. Эндоваскулярная коронароангиопластика. Развивается применение эндоваскулярных (чрезпросветных, транслюминальных) вмешательств (коронароангиопластики) при различных формах ИБС. К таким вмешательствам относятся баллонная ангиопластика и стентирование под контролем коронарной ангиографии. При этом инструменты вводятся через одну из крупных артерий (в большинстве случаев используется бедренная артерия), а процедуру выполняют под контролем рентгеноскопии. Во многих случаях такие вмешательства помогают предотвратить развитие или прогрессирование инфаркта миокарда и избежать открытого оперативного вмешательства.

Этим направлением лечения ИБС занимается отдельная область кардиологии - интервенционная кардиология.

6. Хирургическое лечение.

Проводится аорто-коронарное шунтирование.

При определённых параметрах ишемической болезни сердца возникают показания к коронарному шунтированию - операции, при которой кровоснабжение миокарда улучшают путём соединения коронарных сосудов ниже места их поражения со внешними сосудами. Наиболее известно аортокоронарное шунтирование (АКШ), при котором аорту соединяют с сегментами коронарных артерий. Для этого в качестве шунтов часто используют аутотрансплантаты (обычно большую подкожную вену).

Также возможно применение баллонной дилатации сосудов. При данной операции манипулятор вводится в коронарные сосуды через пункцию артерии (обычно бедренной или лучевой), и посредством баллона заполняемого контрастным веществом производится расширение просвета сосуда, операция представляет собой, по сути, бужирование коронарных сосудов. В настоящее время «чистая» баллонная ангиопластика без последующей имплантации стента практически не используется, ввиду низкой эффективности в отдаленном периоде.

7. Другие немедикаментозные методы лечения

— Гирудотерапия. Гирудотерапия представляет собой способ лечения, основанный на использовании антиагрегантых свойств слюны пиявок. Данный метод является альтернативным и не проходил клинические испытания на соответствие требованиям доказательной медицины. В настоящее время в России используется относительно редко, не входит в стандарты оказания медицинской помощи при ИБС, применяется, как правило, по желанию пациентов. Потенциальные положительные эффекты данного метода заключаются в профилактике тромбообразования. Стоит отметить, что при лечении по утверждённым стандартам данная задача выполняется с помощью гепаринопрофилактики.

— Метод ударно-волновой терапии. Воздействие ударных волн низкой мощности приводит к реваскуляризации миокарда.

Экстракорпоральный источник сфокусированной акустической волны позволяет дистанционно воздействовать на сердце, вызывая «терапевтический ангиогенез» (сосудообразование) в зоне ишемии миокарда. Воздействие УВТ оказывает двойной эффект - кратковременный и долговременный. Сначала сосуды расширяются, и улучшается кровоток. Но самое главное начинается потом - в области поражения возникают новые сосуды, которые обеспечивают уже долгосрочное улучшение.

Низкоинтенсивные ударные волны вызывают напряжение сдвига в сосудистой стенке. Это стимулирует высвобождение факторов сосудистого роста, запуская процесс роста новых сосудов, питающих сердце, улучшения микроциркуляции миокарда и уменьшения явлений стенокардии. Результатами подобного лечения теоретически является уменьшение функционального класса стенокардии, увеличение переносимости физической нагрузки, снижение частоты приступов и потребности в лекарственных препаратах.

Однако, следует отметить, что в настоящее время не проводилось адекватных независимых многоцентровых ранодмизированных исследований оценивающих эффективность данной методики. Исследования приводимые в качестве доказательств эффективности данной методики, как правило произведенны самими компаниями производителями. Или не соответствуют критериям доказательной медицины.

Данный метод не получил в России широкого распространения из-за сомнительной эффективности, дороговизны оборудования, и отсутствия соответствующих специалистов. В 2008 году данные метод не входил в стандарт медицинской помощи при ИБС, и выполнение данных манипуляций осуществлялось на договорной коммерческой основе, или в некоторых случаях по договорам добровольного медицинского страхования.

— Использование стволовых клеток. При использовании стволовых клеток выполняющие процедуру рассчитывают, что введённые в организм пациента полипотентные стволовые клетки дифференцируются в недостающие клетки миокарда или адвентиции сосудов. Следует отметить, что стволовые клетки в действительности обладают данной способностью, но в настоящее время уровень современных технологий не позволяет дифференцировать полипотентную клетку в нужную нам ткань. Клетка сама делает выбор пути дифференцировки - и зачастую не тот, который нужен для лечения ИБС.

Данный метод лечения является перспективным, но пока что не прошёл клинической апробации и не соответствует критериям доказательной медицины. Требуются годы научных исследований, чтобы обеспечить тот эффект, который ожидают пациенты от введения полипотентных стволовых клеток.

В настоящее время данный метод лечения не используется в официальной медицине и не входит в стандарт оказания помощи при ИБС.

— Квантовая терапия ИБС. Представляет собой терапию путём воздействия лазерного излучения. Эффективность данного метода не доказана, независимое клиническое исследование проведено не было.

Современные аспекты медикаментозного лечения хронической ИБС

В последние годы значительно расширились представления о механизмах развития атеросклероза и хронической ИБС и произошел значительный прогресс в области медикаментозного лечения этих больных. На сегодняшний день выделяются 2 направления в лечении хронической ИБС: 1. улучшение прогноза жизни; 2. улучшение качества жизни больного: уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда, увеличение переносимости физических нагрузок. Но становится все более очевидным, что на ранних этапах лечебного воздействия чрезвычайно важно воздействие на предотвращение поражения сосудистой стенки (атеросклероз) путем максимально полной модификации факторов риска заболевания (1).

Авторы:

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных хронической ИБС

Обязательными средствами лечения больных хронической ИБС являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) (ацетилсалициловая кислота - АСК, клопидогрель). Аспирин остается основой профилактики артериального тромбоза, показан в дозе 75-150 мг/сут. Его влияние на степень сосудистого риска продемонстрировано в ряде масштабных контролируемых исследований. Так, риск развития инфаркта миокарда у больных со стабильной стенокардией снизился в среднем на 87% при долгосрочном (до 6 лет) приеме АСК. После инфаркта миокарда смертность снижается на 15%, частота развития повторного инфаркта миокарда - на 31%. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к этим препаратам - язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Дополнительную безопасность обеспечивают препараты ацетилсалициловой кислоты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, или антацидами (гидроксид магния). Клопидогрель (неконкурентный блокатор АДФ-рецепторов) является альтернативой АСК, не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже вызывает диспептические симптомы. Но совместное использование ингибиторов желудочной секреции (эзомепразол) и АСК (80 мг/сут) более эффективно в профилактике повторных язвенных кровотечений у больных с язвой, чем перевод их на клопидогрель (2). После коронарного стентирования и при остром коронарном синдроме клопидогрель применяют в комбинации с аспирином в течение 6-12 месяцев, а при стабильной стенокардии терапия двумя препаратами не обоснована. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов отменять аспирин не следует.

Гиполипидемические средства. Наиболее эффективными в настоящее время гипохолестеринемическими средствами являются статины. Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии. Наряду с гиполипидемическим действием они способствуют стабилизации атеросклеротических бляшек, уменьшению их наклонности к разрыву, улучшению эндотелиальной функции, уменьшению наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлению реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к тромбообразованию - вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена. Эти препараты снижают риск атеросклеротических сердечно-сосудистых осложнений как при первичной, так и вторичной профилактике. При стабильной стенокардии доказано снижение смертности под влиянием симвастатина (исследования 4S, HPS), правастатина (PPPP, PROSPER), аторвастатина (ASCOT-LLA). Результаты лечения статинами сходны у больных с различными уровнями холестерина сыворотки, в том числе «нормальными». Т.о. решение вопроса о лечении статинами зависит не только от уровня холестерина, но и уровня сердечно-сосудистого риска. В современных европейских рекомендациях целевой уровень общего холестерина у больных ИБС и пациентов высокого риска составляет £4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП £2,0 ммоль/л. Лечение статинами должно проводиться постоянно, т.к. уже через один месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному. При неэффективности снижения уровней общего холестерина и ХЛ ЛПНП до целевых значений доза статина увеличивается, соблюдая интервал в 1 месяц (за этот период достигается наибольший эффект препарата). При применении статинов обычно несколько снижается уровень триглицеридов (на 6-12%) и повышается уровень ХЛ ЛПВП в плазме крови (на 7-8%). Больным со сниженным холестерином ЛПВП, повышенным уровнем триглицеридов, имеющих сахарный диабет или метаболический синдром, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата), однако при этом надо регулярно контролировать уровень КФК в крови.

β-адреноблокаторы. При отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС. β-адреноблокаторы значительно улучшают прогноз жизни больных и в том случае, когда ИБС осложнена сердечной недостаточностью. Очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β-адреноблокаторам (меньше противопоказаний и побочных действий) (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, бетаксолол), причем препаратам продленного действия. Основные принципы назначения β-адреноблокаторов состоят в поддержании ЧСС покоя в пределах 55-60 ударов в минуту. При этом происходит блокада β-рецепторов.

Ингибиторы АПФ. Общеизвестно, что применение ингибиторов АПФ у больных после перенесенного инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или нарушением функции левого желудочка способствует существенному снижению смертности и вероятности повторного инфаркта миокарда. Абсолютными показаниями к назначению иАПФ при хронической ИБС являются признаки сердечной недостаточности и перенесенный инфаркт миокарда. В случаях плохой переносимости этих препаратов назначают антагонисты рецепторов ангиотензина (в первую очередь кандесартан, вальсартан). Ингибиторы АПФ влияют на основные патологические процессы - вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащих в основе ИБС. Протективное действие ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза, по-видимому, обусловлено снижением уровня ангиотензина II, повышением продукции оксида азота, улучшением функции эндотелия сосудов. Кроме того, препараты осуществляют вазодилатацию периферических сосудов, а также коронарных артерий, потенцируют эффекты нитровазодилататоров, способствуя уменьшению толерантности к ним.

В последнее время появились доказательства эффективности некоторых ингибиторов АПФ у больных ИБС с нормальной функцией ЛЖ и артериальным давлением. Так, в исследовании HOPE и EUROPA было продемонстрировано положительное влияние рамиприла и периндоприла на вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Но другие ингибиторы АПФ (квинаприл, трандолаприл) соответственно в исследованиях QUIET, PEACE четкого влияния на течение ИБС не проявили (т.е. это свойство не класс-эффекта). Особого внимания заслуживают результаты исследования EUROPA (2003). Согласно результатам этого исследования у пациентов, принимавших периндоприл (8 мг) в течение 4,2 лет суммарный риск общей смертности, нефатального инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии был снижен на 20%, количество фатальных инфарктов миокарда - на 24%. Значительно (на 39%) снизилась необходимость госпитализации в связи с развитием сердечной недостаточности. Т.о. применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным инфарктом миокарда.

1. Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость (А)
2. Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А)
3. Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А)
4. бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А)

1. Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В)
2. Клопидогрель как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В)
3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В)

1. Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В).

Примечание: Класс I - достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, что данный вид лечения полезен и эффективен, Класс IIа - преобладают доказательства и (или) мнения экспертов за пользу/эффективность, Класс IIв - польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена доказательствами и (или) мнениями экспертов.

Уровень доказательности А: cведения получены в многоцентровых рандомизированных клинических или метоанализах. Уровень доказательности В: cведения получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или больших нерандомизированных исследованиях.

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов хронической ИБС

Современное лечение ИБС включает целый ряд антиангинальных и антиишемических препаратов и метаболические средства. Они направлены на улучшение качества жизни больных за счет снижения частоты приступов стенокардии и устранения ишемии миокарда. Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не более I ФК) и при минимальных побочных эффектах терапии (3,4). В лечении хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: β-адреноблокаторы, органические нитраты, антагонисты кальция.

β-адреноблокаторы. Эти препараты используются при хронической ИБС в 2 направлениях: улучшают прогноз, о чем было сказано выше, и обладают выраженным антиангинальным действием. Показаниями к применению β-адреноблокаторов является наличие стенокардии, тем более в сочетании с артериальной гипертензией, сопутствующая сердечная недостаточность, немая ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях сердечного ритма. При отсутствии прямых противопоказаний β-адреноблокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. При лечении β-адреноблокаторами важен контроль за гемодинамикой, достижение целевых уровней ЧСС, при необходимости снижения доз препаратов, но не отмена при возникновении ЧСС в покое <60 ударов в минуту. Следует также помнить о возможности развития синдрома отмены, в связи с чем β-адреноблокаторы необходимо отменять постепенно.

Органические нитраты (препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида 5-мононитрата) применяют для предупреждения приступов стенокардии. Эти препараты обеспечивают гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают толерантность к физическим нагрузкам. Однако при регулярном приеме нитратов может развиться привыкание (антиангинальный эффект может ослабевать и даже исчезать). Чтобы избежать этого, нитраты назначают только прерывисто со свободным от действия препарата временем не менее 6-8 ч. в сутки. Схемы назначения нитратов разные и зависят от функционального класса стенокардии. Так, при стенокардии, например, I ФК нитраты назначают только прерывисто в лекарственных формах короткого действия - сублингвальные таблетки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Их следует применять за 5-10 минут до предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно приступы стенокардии. При стенокардии II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми физическими нагрузками в виде лекарственных форм короткого или умеренно пролонгированного действия. При стенокардии III ФК чаще используют 5-мононитраты пролонгированного действия с безнитратным периодом 5-6 часов. При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами.

Нитратоподобным действием обладает молсидомин. Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровообращение в миокарде и обладает антиагрегационными свойствами. Выпускается в дозах 2 мг (сопоставима с изосорбидом динитратом 10 мг), 4 мг и ретардной форме 8 мг (длительность действия 12 часов). Важным положением является показание к назначению нитратов и молсидомина - наличие подтвержденной ишемии миокарда.

Антагонисты кальция (АК) наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующей проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным хронической ИБС с поражением артерий различной другой локализации.

Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК - дигидропиридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих подгрупп различен: в свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов - отрицательный хроно- и инотропный эффекты.

Несомненными достоинствами АК является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности - антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается эта терапия и на течение атеросклероза. Антиатеросклеротические свойства уже продемонстрированы в отношении амлодипина в исследовании PREVENT (5). У больных с различными формами ИБС, верифицированной с помощью количественной коронарографии, амлодипин значительно замедлил прогрессирование атеросклероза в сонных артериях: по результатам ультразвукового исследования толщина стенки сонной артерии уменьшилась на 0,0024 мм/год (р=0,013). Через 3 года лечения частота повторных госпитализаций в связи с ухудшением состояния была меньше на 35%, необходимость в операциях по реваскуляризации миокарда - на 46%, частота всех клинических осложнений - на 31%. Результаты исследования представляются чрезвычайно важными, поскольку показатель «толщина интима/медиа сонных артерий» является независимым предиктором развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта (6). В исследовании MDPIT назначение дилтиазема 2466 больным достоверно снижало риск повторного инфаркта миокарда, но не влияло на общую смертность (7). Закончились исследования, посвященные изучению влияния нифедипина продленного действия и амлодипина на нарушенную эндотелий-зависимую вазодилатацию коронарных артерий (ENCORE I и II и CAMELOT).

Тем не менее, уже сегодня АК представляют очень важный класс препаратов для лечения ИБС. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Американского колледжа кардиологов АК являются обязательным компонентом антиангинальной терапии стабильной стенокардии - как в виде монотерапии (в случае противопоказаний к β-адреноблокаторам), так и в виде комбинированной терапии в сочетании с β-адреноблокаторами и нитратами. АК особенно показаны больным при наличии вазоспастической стенокардии и эпизодов безболевой ишемии. АК при хронической ИБС должны преимущественно назначаться в виде препаратов II поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых 1 раз в день. По данным контролируемых исследований, рекомендуемые при стабильной стенокардии дозы АК составляют для нефидипина 30-60мг/сут, верапамила 240-480 мг/сут, амлодипина 5-10мг/сут (8). Следует помнить, что назначение верапамила и дилтиазема противопоказано при наличии признаков сердечной недостаточности, в то время как амлодипин может быть назначен при этих обстоятельствах без каких либо последствий (9).

Другие антиангинальные препараты

К ним относятся, прежде всего, различные препараты метаболического действия. В настоящее время доказана антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина. Показания к его применению: ИБС, профилактика приступов стенокардии при длительном лечении. Триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабилизации стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Но существует ряд клинических ситуаций, когда триметазидин может быть препаратом выбора: у больных пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению.

Недавно был создан новый класс антиангинальных препаратов - ингибиторы If потока в синусовом узле. Их единственный представитель ивабрадин (Кораксан, Les laboratories Servier) имеет выраженный антиангинальный эффект за счет эксклюзивного снижения ЧСС и удлинения фазы диастолы, во время которой происходит перфузия миокарда (10). При лечении Кораксаном в 3 раза увеличивается общая длительность нагрузочного теста даже у пациентов, уже принимающих β-адреноблокаторы. (11). По результатам недавно доложенного исследования BEAUTIFUL Кораксан достоверно снижает риск развития инфаркта миокарда на 36% (р=0,001) и необходимость реваскуляризации на 30% (р=0,016) у пациентов с ИБС и ЧСС свыше 70 ударов в минуту (12). В настоящее время спектр использования этого препарата расширился: это хроническая ИБС как с сохраненной функцией левого желудочка, так и с его дисфункцией.

1. Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).
2. β1-адреноблокаторы пролонгированного действия с титрованием дозы до максимальной терапевтической (А).
3. При плохой переносимости или низкой эффективности β-адреноблокатора монотерапия антагонистами кальция (А), пролонгированными нитратами (С).
4. При недостаточной эффективности монотерапии β-адреноблокаторами добавление антагонистов кальция (В).

1. При плохой переносимости β-адреноблокаторов назначить ингибитор If каналов синусового узла - ивабрадин (В).
2. Если монотерапия антагонистами кальция или комбинированная терапия антагонистами кальция и β-адреноблокаторами неэффективна, замена антагониста кальция на пролонгированный нитрат (С).

1. Препараты метаболического действия (триметазидин) как дополнение к стандартной терапии или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Примечание: Уровень доказательности С: мнение ряда экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных анализов.

Тактика амбулаторного ведения больных при стабильной ИБС

В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения рекомендуется оценка состояния больных каждые 4-6 месяцев, в последующем при стабильном течении заболевания вполне достаточно проводить амбулаторное обследование 1 раз в год (по показаниям чаще). При тщательном индивидуальном подборе доз антиангинальных препаратов существенного антиангинального эффекта можно добиться более чем у 90% больных стабильной стенокардией II-III ФК. Для достижения более полного антиангинального эффекта нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов (β-адреноблокаторы и нитраты, β-адреноблокаторы и дигидропиридиновые АК, недигидропиридиновые АК и нитраты) (13). Однако при комбинированном назначении нитратов и дигидропиридиновых антагонистов кальция у 20-30% больных антиангинальное действие снижается (по сравнению с применением каждого препарата в отдельности), при этом нарастает риск побочных явлений. Было также показано, что применение 3-х антиангинальных препаратов может оказаться менее эффективным, чем лечение препаратами 2 классов. Перед назначением второго препарата следует увеличить дозу первого до оптимального уровня, а перед комбинированной терапией 3 препаратами необходимо испытать различные комбинации 2-х антиангинальных средств.

Особые ситуации: синдром Х и вазоспастическая стенокардия

Лечение синдрома Х. Примерно у половины больных эффективны нитраты, поэтому терапию целесообразно начинать с этой группы лекарственных препаратов. При неэффективности лечения можно добавлять АК и β-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ и статины уменьшают выраженность эндотелиальной дисфункции и проявления ишемии при физической нагрузке, поэтому они должны применяться у этой группы больных. В комплексном лечении используется и метаболическая терапия. Для достижения стойкого терапевтического эффекта у больных с синдромом Х необходим комплексный подход с применением антидепрессантов, аминофиллина (эуфиллина), психотерапии, методов электростимуляции и физических тренировок.

1. Лечение нитратами, β-адреноблокаторами и антагонистами кальция в монотерапии или комбинациях (А)

2. Статины у больных с гиперлипидемией (В)

3. Ингибиторы АПФ у больных с артериальной гипертензией (С)

1. Лечение в сочетании с другими антиангинальными препаратами, включая метаболиты (С)

1, Аминофиллин при сохранении боли, несмотря на выполнение рекомендаций I класса (С)

2. Имипрамин при сохранении боли, несмотря на выполнение рекомендаций I класса (С).

Лечение вазоспастической стенокардии. Важное значение имеет устранение факторов, способствующих развитию вазоспастической стенокардии, таких как курение, стрессы. Основу лечения составляют нитраты и АК. При этом нитраты менее эффективны в профилактике приступов стенокардии покоя. Антагонисты кальция более эффективны для устранения коронароспазма. Целесообразно применение нифедипина-ретард в дозе 120 мг/сут, верапамила до 480 мг/сут, дилтиазема до 360 мг/сут. Комбинированная терапия пролонгированными нитратами и АК у большинства больных приводит к ремиссии вазоспастической стенокардии. В течение 6-12 месяцев после прекращения приступов стенокардии можно постепенно снижать дозы антиангинальных препаратов.

1. Лечение антагонистами кальция и по показаниям нитратами у больных с нормальными ангиограммами или нестенозирующим поражением коронарных артерий (В).

В настоящее время в арсенале врача для лечения стенокардии имеется комплекс антиишемических, антитромботических, гиполипидемических, цитопротекторных и других препаратов, что при их дифференцированном назначении гораздо увеличивает эффективность лечения и улучшает выживаемость больных ИБС.

1. Prevention of coronary heart disease in clinical practice/ Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. /Eur. Heart J.-1998.-19.-1434-503.
2. Francis K. et.all. Clopidogrel versus Aspirin and Prevent Recurrent Ulcer Bleeding. /N.Engl.J.Med.-352.-238-44.
3. Лечение стабильной стенокардии Рекомендации специальной комиссии Европейского общества кардиологов. /Русский мед. Журнал.-1998.-Том 6, №1.-3-28.
4. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца. Руководств для врачей.-М. 2003.- 192с.
5. Buihgton R.P. Chec J. Furberg C.D. Pitt B. Effect of amlodipine on cardiovascular events and procedures. /J.Am.Coll.Cardiol.-1999.-31 (Suppl.A).-314A.
6. O’Leary D.H. Polak J.F. Kronmal R.A. et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. /N.Engl.J.Med.-1999.-340.-14-22.
7. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial (MDPIT) Research Group. The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. /N.Engl.J.Med.-1988.-319.-385-92.
8. Ольбинская Л.И. Морозова Т.Е. Современные аспекты фармакотерапии ишемической болезни сердца. /Лечащий врач.-2003.-№6.-14-19.
9. Packer M. O’Connor C.M. Ghali J.K. et al. For the prospective randomized amlodipine survival evaluation study group. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. /New Engl.J.Med.-1996.-335.-1107-14.
10. Borer J.S. Fox K. Jaillon P. et al. Antianginal and antiischemic effects of ivabradine, an If inhibitor, in stable angina: a randomized, double-blind, multicentered, placebo-controlled trial. /Circulation.-2003.-107.-817-23.
11. Tardif J.C. et al. //Adstract ESC.- Munich, 2008.
12. Fox K. et al. Ivabradine and cardiovascular events in stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction: a rabdomised, double-blind, placebo-controlled trial //Lancet.-2008.-1-10.
13. Диагностика и лечение стабильной стенокардии (рекомендации).- Минск, 2006.- 39 с.

ИБС: лечение, профилактика и прогноз

Лечение ишемии сердца зависит от клинических проявлений заболевания. Тактика лечения, прием некоторых лекарственных препаратов и подбор режима физической активности, у каждого пациента может сильно отличаться.

Курс лечения ишемии сердца включает в себя следующий комплекс:

• терапия без применения медикаментозных средств;
• терапия с применением медикаментов;
• эндоваскулярная коронароангиопластика;
• лечение с применением хирургии;
• другие методы лечения.

Медикаментозное лечение ишемии сердца подразумевает принятие пациентом нитроглицерина, который способен за счет сосудорасширяющего эффекта в короткий срок купировать приступы стенокардии.

Сюда же относят прием целого ряда других медикаментов, которые назначаются исключительно лечащим специалистом. Для их назначения врач основывается на полученных в процессе диагностики заболевания данных.

Препараты, используемые в лечении

Теоапия при ишемической болезни сердца предусматривает прием следующих препаратов:

• Антиагреганты . К ним относят ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел. Препараты как бы «разжижают» кровь, способствуя улучшению ее текучести и снижая способности прилипать тромбоцитам и эритроцитам к сосудам. А также улучшают прохождение эритроцитов.
• Бета-адреноблокираторы . Это метопролол. карведилол. бисопролол. Препараты, уменьшающие частоту сердечных сокращений миокарда, что приводит к желаемому результату, то есть миокард получает необходимый объем кислорода. Они имеют ряд противопоказаний: хроническая болезнь легких, легочная недостаточность, бронхиальная астма.
• Статины и фибраторы . К ним относятся ловастатин. фенофибат, симвастатин. розувастатин. аторвастатин). Эти препараты предназначены для понижения холестерина в крови. Следует отметить, что его уровень в крови у больных с диагнозом ишемии сердца должен быть в два раза ниже, чем у человека здорового. Поэтому препараты данной группы безотлагательно применяются в лечении ишемии сердца.
• Нитраты . Это нитроглицерин и изосорбида мононитрат. Они необходимы для купирования приступа стенокардии. Обладая сосудорасширяющим воздействием на сосуды, данные препараты дают возможность за короткий период времени получить положительный эффект. Нитраты не стоит применять при гипотонии — артериальном давлении ниже 100/60. Их основными побочными эффектами являются головная боль и низкое артериальное давление.
• Антикоагулянты — гепарин, который как бы «разжижает» кровь, что способствует облегчению кровотока и остановке развития имеющихся тромбов, а также не дает развиваться новым тромбам. Препарат можно вводить внутривенно либо под кожу в живот.
• Диуретики (тиазидные – гипотазид, индапамид; петлевые – фуросемид) . Эти препараты необходимы для выведения лишней жидкости из организма, снижая тем самым нагрузку на миокард.

В новости (тут) лечение стенокардии народными средствами!

Также используют следующие медицинские препараты: лизиноприл. каптоприл, эналаприн, препараты антиаритмические (амиодарон), антибактериальные средства и другие препараты (мексикор, этилметилгидроксипиридин, триметазидин, милдронат, коронатера).

Ограничение физической нагрузки и диета

При физических нагрузках возрастает нагрузка на сердечную мышцу, в результате чего потребность миокарда сердца в кислороде и необходимых веществах также возрастает.

Потребность не соответствует возможности, поэтому и возникают проявления заболевания. Поэтому неотъемлемой частью лечения ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное ее наращивание во время реабилитации.

Диета при ишемии сердца также играет большую роль. С целью снижения нагрузки на сердце, пациента ограничивают в приеме воды и поваренной соли.

Также большое внимание уделяется ограничению тех продуктов, которые способствуют прогрессированию атеросклероза. Борьба с лишним весом, как с одним из основных факторов риска, также является неотъемлемым компонентом.

Следует ограничить или отказаться от следующих групп продуктов:

• животных жиров (сала, сливочного масла, жирных сортов мяса);
• жареной и копченой пищи;
• продуктов, содержащих большое количество соли (капуста соленая, рыба и т.п).

Следует ограничить употребление высококалорийной пищи, особенно быстро всасывающихся углеводов. К ним относят шоколад, торты, конфеты, сдоба.

Для того, чтобы придерживаться нормального веса, следует следить за той энергией и ее количеством, которое поступает с употребляемой пищей и действительным расходом энергии в организме. Не менее 300 килокалорий ежедневно должно поступать в организм. Обычный человек, который не занят физической работой, тратит в сутки около 2000 килокалорий.

Хирургическое лечение

В особых случаях хирургическое вмешательство — единственный шанс спасти жизнь больному человеку. Так называемое коронарное шунтирование — операция, при которой сосуды коронарные совмещаются с внешними. Причем соединение выполняют в том месте, где сосуды не повреждены. Такая операция заметно улучшает питание сердечной мышцы кровью.

Шунтирование аортокоронарное — оперативное вмешательство, при котором аорта скрепляется с коронарной артерией.

Баллонная дилатация сосудов — операция, при которой в коронарные сосуды вводят баллоны со специальным веществом. Такой баллон расширяет до необходимого размера поврежденный сосуд. Вводят его в коронарный сосуд через другую крупную артерию с использованием манипулятора.

Метод эндоваскулярной коронароангиопластики — еще один способ лечения ишемии сердца. Применяется баллонная ангиопластика и стентирование. Такую операцию проводят под местным наркозом, вспомогательные инструменты вводят чаще в артерию бедренную, прокалывая кожу.

Операцию контролирует рентгеновский аппарат. Это прекрасная альтернатива прямой хирургической операции, особенно в случае, когда пациент имеет определенные противопоказания к ней.

В лечении ишемии сердца может быть использованы и прочие методы, которые не предусматривают применение медикаментозных средств. Это квантовая терапия, лечение стволовыми клетками, гирудотерапия, методы ударно-волновой терапии, метод усиленной наружной контрпульсации.

Интересные факты о заболевании в новости — история ишемической болезни сердца. Раскрывается сама суть заболевания и её классификация.

Лечение в домашних условиях

Как можно избавиться от ишемии сердца и провести ее профилактику в домашних условиях? Есть ряд способов, которые потребуют только терпения и желания пациента. Эти методы предопределяют мероприятия, которые направлены на улучшение качества жизни, то есть сведения к минимуму негативных факторов.

Такое лечение предполагает:

• отказ от курения, включая и пассивного;
• отказ от алкоголя;
• диета и рациональное питание, которое включает продукты растительного происхождения, нежирное мясо, морепродукты и рыбу;
• обязательное употребление продуктов питания, богатых на магний и калий;
• отказ от жирной, жареной, копченой, маринованной и слишком соленой пищи;
• употребление продуктов питания с низким содержанием холестерина;
• нормализация физических нагрузок (обязательны прогулки на свежем воздухе, плавание, пробежка; упражнение на велотренажере);
• постепенное закаливание организма, включая обтирание и обливание прохладной водой;
• достаточный ночной сон.

Степень и вид нагрузки должен определять врач-специалист. Также необходим контроль и постоянные консультации с лечащим врачом. Все зависит от фазы обострения и степени заболевания.

Немедикаментозное лечение включает в себя мероприятия для нормализации артериального давления и лечение имеющихся хронических болезней, если таковые имеются.

Профилактика

В качестве профилактических мероприятий в недопущении возникновения ишемии сердца следует выделить следующее:

• нельзя перегружать себя работой и почаще отдыхать;
• избавиться от никотиновой зависимости;
• не злоупотреблять алкоголем;
• исключить употребление жиров животного происхождения;
• пищу с высоким содержанием калорий ограничить;
• 2500 килокалорий в сутки — предел;
• в питании должны быть продукты с высоким содержанием белка: творог, рыба, нежирное мясо, овощи и фрукты;
• заниматься умеренно физкультурой, устраивать пешие прогулки.

Каков прогноз?

Прогноз в основном неблагоприятный. Заболевание неуклонно прогрессирует и является хроническим. Лечение лишь только приостанавливает процесс болезни и замедляет его развитие.

Своевременная консультация врача и правильное лечение улучшают прогноз. Здоровый образ жизни и полноценное питание также способствует укреплению сердечной функции и улучшению качества жизни.

Статья была полезна? Возможно, данная информация поможет вашим друзьям! Пожалуйста клацните по одной из кнопок.

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Общие принципы

Основой лечения хронической ИБС являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго.

К немедикаментозным методам лечения относят хирургическую реваскуляризацию миокарда: коронарное шунтирование и баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Решение о выборе хирургического лечения принимают лечащий врач, рентгеноэндоваскулярный хирург и сердечно-сосудистый хирург с учетом суммарного риска осложнений, состояния миокарда и коронарных артерий, желания больного и возможностей лечебного учреждения.

3.2. Модификация устранимых факторов риска и обучение

3.2.1.Информирование и обучение

Это необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения.

Больному в доступной для него форме рассказывают о сути ИБС и особенностях выявленной у него клинической формы заболевания. Следует подчеркнуть, что при должном соблюдении врачебных рекомендаций симптомы болезни можно контролировать, улучшая, таким образом, качество и продолжительность жизни и сохраняя трудоспособность.

Следует обсудить с пациентом перспективы медикаментозного и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований.

Больным рассказывают о типичных симптомах заболевания, учат правильно принимать плановую и экстренную медикаментозную терапию для профилактики и купирования приступов стенокардии. Обязательно следует рассказать больному о возможных побочных эффектах назначенных ему препаратов и возможном лекарственном взаимодействии.

Также рассказывают о показаниях для экстренного вызова «Скорой помощи» и обращения к врачу поликлиники. Напоминают о необходимости постоянно иметь с собой препарат нитроглицерина быстрого действия (в таблетках или в виде аэрозоля), а также о регулярной замене препаратов с истекшим сроком действия на свежие. Больной должен хранить дома записанные ЭКГ для сравнения с последующими записями. Полезно также хранение на дому копий выписок из стационаров и санаториев, результатов проводившихся исследований и перечня назначавшихся ранее лекарственных средств.

В беседе с больным следует рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность быстроты обращения за помощью при их появлении.

На случай развития острого коронарного синдрома пациент должен иметь четкий план действий, включающий в себя:

• Немедленный прием аспирина и нитроглицерина (лучше в положении сидя);
• Способы обращения за экстренной медицинской помощью;
• Адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой.

3.2.2.Прекращение курения

Отказ от курения пациента ИБС – одна из задач лечащего врача. Исследования показали, что даже простой совет врача, во многих случаях помогает пациенту отказаться от курения. Что бы помочь больному справиться с вредной привычкой, врач должен:

• расспросить о стаже курения;
• оценить степень никотиновой зависимости и желание пациента бросить курить;
• помочь пациенту составить план отказа от курения (при необходимости сделать это с ним совместно);
• обсудить с пациентом даты и сроки последующих контрольных визитов;
• при необходимости пригласить близких родственников пациента и провести с ними беседу с целью обеспечить поддержку членов семьи в прекращении курения.

При отсутствии эффекта от разъяснительной работы может быть применена никотинзаместительная терапия. Препараты бупропион(велбитрин, зибан) и варениклин, применяемые для лечения никотиновой зависимости, считаются эффективными и относительно безопасными средствами при назначении их больным ИБС, однако варениклин может спровоцировать обострение стенокардии.

3.2.3.Диета и контроль массы тела.

Основная цель диетотерапии при ИБС - снижение избыточного веса и концентрации ОХС плазмы. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10-15%. Для снижения гипертриглицеридемии можно рекомендовать обогащение рациона жирными сортами рыбы или N-3 полиненасыщенные жирные кислоты в пищевых добавках в дозе 1 г/сут.

Потребление алкоголя ограничивают до умеренных доз (50 мл этанола в сутки). Потребление алкоголя в больших дозах (как регулярное, так и эпизодическое) может привести к серьезным осложнениям. При сопутствующих сердечной недостаточности, сахарном диабете и артериальной гипертонии -рекомендуют отказ от алкоголя.

Ожирение и избыточный вес сочетаются с повышенным риском смерти у больных со СС. Степень избыточной массы тела (МТ) оценивается по индексу Кетле (ИМТ): ИМТ = масса тела (кг)/ рост (м)2. Коррекция веса у больных, страдающих, наряду с ИБС, ожирением и избыточной массой, сопровождается снижением АД, нормализацией уровня липидов и сахара в крови. Лечение рекомендуется начинать с назначения диеты, имеющей следующие особенности:

• соблюдение баланса между энергией потребляемой с пищей и энергией, расходуемой в повседневной деятельности;
• ограничение потребления жиров;
• ограничение потребления алкоголя, (например, в 100 г водки содержится 280 ккал; кроме того потребление алкоголя «растормаживает» пищевой рефлекс, попросту говоря существенно повышает аппетит);
• ограничение, а в ряде случаев, исключение легкоусвояемых углеводов (сахар); доля углеводов должна составлять 50-60% суточной калорийности, преимущественно за счет овощей и фруктов с ограничением картофеля и фруктов с высоким содержанием глюкозы - виноград, изюм, дыни, груши, сладкие сливы, абрикосы, бананы;
• ограниченное потребление сладостей, сладких неалкогольных напитков, острых приправ, пряностей;

Диетотерапия, направленная на снижение веса тела, проводится под наблюдением врача с учетом медицинских показаний и противопоказаний. Темп снижения массы тела должен составлять 0,5-1 кг в неделю. Фармакотерапия ожирения назначается при индексе МТ≥30 и неэффективности диеты, и проводится, как правило, в специализированных стационарах.

Одна из основных трудностей в лечении ожирения – удержание достигнутого результата в снижении веса. Поэтому снижение веса – это не «разовая» мера, а формирование мотивации, направленной на поддержание достигнутого результата в течение всей жизни.

В любых программах, направленных на снижение массы тела, важное место отводится физическим нагрузкам, которые рекомендуются в комплексе с диетотерапией, но обязательно после консультации с врачом.

Ожирение часто сочетается с таким состоянием, как ночное апноэ - остановка дыхания во время сна. Пациенты, страдающие ночным апноэ, имеют повышенный риск развития тяжелых осложнений ИБС и коронарной смерти. Сегодня существуют методы лечения ночного апноэ с помощью метода СИПАП-терапии (от англ. Constant Positive Airway Pressure,CPAP), во время которой создается постоянное положительное давление в дыхательных путях пациента, предупреждающее остановку дыхания во сне. При выявлении у больного с ИБС и избыточным весом ночного апноэ рекомендуется направить его в медицинское учреждение, в котором проводят СИПАП-терапию.

3.2.4.Физическая активность

Пациента информируют о допустимых физических нагрузках. Очень полезно научить сопоставлять максимальную ЧСС во время нагрузочного теста (если он проводился) с ЧСС при повседневных физических нагрузках. Особенно важна информация о дозированных физических нагрузках лицам, восстанавливающим двигательную активность после инфаркта миокарда. В постинфарктном периоде проводимая специалистами физическая реабилитация безопасна и улучшает качество жизни. Пациентам со стенокардией рекомендуют внеочередной прием нитроглицерина перед ожидаемой физической нагрузкой - это часто позволяет избежать ангинозного приступа.

Особенно полезна дозированная физическая активность пациентам с ожирением и сахарным диабетом, т.к. на фоне физических упражнений у них улучшается углеводный и липидный метаболизм.

Всем пациентам с диагнозом ИБС (с разрешения лечащего врача) рекомендуется ежедневная ходьба в среднем темпе 30-40 мин.

3.2.5.Сексуальная активность

Сексуальная активность ассоциируется с нагрузкой на уровне до 6 МЕТ в зависимости от типа активности. Таким образом, при интимной близости у больных ИБС из-за симпатической активации вследствие повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа с необходимостью принимать нитроглицерин. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приемом антиангинальных препаратов.

Эректильная дисфункция ассоциируется с с многими факторами сердечного риска более часто встречается у больных ИБС. Обычным звеном между эректильной дисфункцией и ИБС является эндотелиальная дисфункция и антигипертензивная терапия, в особенности бета-блокаторы и тиазидные диуретики, которые увеличивают эректильную дисфункцию.

Модификация образа жизни (снижение веса; физическая активность; прекращение курения) и фармакологические вмешательства (статины) уменьшают эректильную дисфункцию. Больные с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варданафил, тарданафил) с учетом толерантности к нагрузке и противопоказаний – прием нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность к ФН. Пациенты с низким риском осложнений могут как правило получать такое лечение без дополнительной оценки с помощью нагрузочного теста. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа не рекомендуются пациентам с низким АД, ХСН (NYHA III–IV ФК), рефрактерной стенокардией и недавним сердечно-сосудистым событием.

3.2.6.Коррекция дислипидемии

Коррекция дислипидемии имеет важное значение для предупреждения осложнений ИБС и коронарной смерти. Наряду с диетой, терапия дислипидемии осуществляется с помощью гиполипидемических препаратов, из которых наиболее эффективными являются ингибиторы синтеза холестерина - статины. Это было доказано в многочисленных исследованиях у пациентов с различными проявлениями ИБС. Детальное изложение вопросов, связанных с диагностикой и лечением дислипидемией изложено в Vверсии Российских рекомендаций [ 2 ].

У больных с ИБС терапию статинами нужно начинать, невзирая на уровень ОХС и ХС ЛПНП. Целевой уровень гиполипидемической терапии, оценивается по уровню ХС ЛПНП и составляет 1,8 ммоль/л. или уровню ХС, не связанного с ХС ЛВП (ОХС-ХС ЛВП), который составляет В случаях, когда целевой уровень, по разным причинам, достичь не удается, рекомендуется снизить значения ХС ЛПНП или ХС не связанного с ХС ЛПВП на 50% от исходного. Как правило, желаемого результата удается достичь с помощью монотерапии одним из статинов, однако в ряде случаев приходиться прибегать к комбинированной терапии (при непереносимости средних или высоких доз статинов). Обычно к терапии статинами с целью дальнейшего снижения уровня ХС ЛПНП добавляют эзетимиб.

К другим препаратам, корригирующим нарушения липидного обмена и зарегистрированным в России, относятся фибраты, никотиновая кислота и омега 3ПНЖК. Фибраты назначают больным с выраженной гипертриглицеридемией, главным образом, с целью профилактики панкреатита. Было показано, что у больных с СД II типа назначение фенофибрата лицам с повышенным уровнем ТГ и сниженным уровнем ХС ЛПВП ведет к снижению сердечно-сосудистых осложнений на 24%, что является основанием рекомендовать фенофибрат этой категории больных. Омега 3 ПНЖК в дозе 4-6 г обладают гипотриглицеридемическим действием и являются средством второй линии после фибратов для коррекции гипертриглицеридемии. Никотиновая кислота, так же как и секвестранты желчных кислот, в лекарственной форме, приемлемой для коррекции дислипидемии, на фармацевтическом рынке РФ в настоящее время отсутствуют.

Показано, что назначение аторвастатина в дозе 80 мг перед проведением чрескожной коронарной ангиопластикой со стентированием предупреждает развитие ИМ во время и непосредственно после процедуры.

В случаях, когда гиполипидемическая терапия не эффективна, можно прибегнуть к экстракорпоральной терапии (плазмаферез, каскадная плазмафильтрация), в особенности у больных с ИБС, развившейся на фоне наследственной гиперлипидемии или у больных с непереносимостью к медикаментозной терапии.

3.2.7.Артериальная гипертония

Повышенное АД является важнейшим фактором риска развития атеросклероза и осложнений ИБС. Основная цель лечения больных АГ определена в Национальных рекомендациях ВНОК и РМОАГ [ 1 ] и состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них.

При лечении больных с ИБС и АГ уровень АД должен быть менее 140/90 мм рт.ст

3.2.8.Нарушения углеводного обмена, сахарный диабет.

Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз по сравнению с лицами без диабета. Вопросы диагностики и лечения СД рассматриваются в специальных руководствах . У этой категории больных контроль основных ФР, включая АД, дислипидемию, избыточный вес, низкую физическую активность, курение, должен осуществляться с особой тщательностью:

Артериальное давление должно быть ниже 140/90 мм рт.ст. В силу того, что у больных с СД существует реальная угроза поражения почек, для коррекции АД им показаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Статины являются основным средством для коррекции гиперхолестеринемии. В то же время у больных с гипертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

Что касается гликемического контроля, то в настоящее время рекомендуется ориентироваться на целевой уровень гликированного гемоглобина HbAIc, принимая во внимание длительность течения заболевания, наличие осложнений, возраст. Основные ориентиры оценки целевого уровня HbAIc представлены таблице 2.

Таблица 2. Алгоритм индивидуального выбора целевого уровня HbAIc в зависимости от особенностей течения СД и возраста пациента.

HbA1c* – гликированный гемоглобин

У больных хронической ИБС, в сочетании с СД I и II типа и проявлениями ХПН (СКФ >60-90 мл/мин/1,73м²) назначение статинов не связано с какими-либо побочными явлениями. Однако, при более выраженной ХПН (СКФ

3.2.9.Психосоциальные факторы

У больных ИБС часто встречаются тревожно-депрессивные расстройства; многие из них подвержены воздействию стрессорных факторов. В случае клинически выраженных расстройств пациентов ИБС необходимо проконсультировать у специалистов. Антидепрессивная терапия значительно уменьшает выраженность симптомов и улучшает качество жизни, однако в настоящее время нет строгих доказательств, что такое лечение снижает риск сердечно-сосудистых событий.

3.2.10 Кардиальная реабилитация

Обычно проводится среди недавно перенесших ИМ или после инвазивных вмешательств. Рекомендуется у всех больных с диагнозом ИБС, в том числе страдающих стабильной стенокардией. Имеются данные о том, что регулярные нагрузочные пробы по программе кардиальной реабилитации как в специализированных центрах, так и в домашних условиях оказывают эффект на общую и сердечно-сосудистую смертность, а также количчество госпитализаций. Менее доказано благоприятное влияние на риск развития ИМ и необходимость проведения процедур реваскуляризации миокарда. Есть доказательства улучшения качества жизни при кардиальной реабилитации.

3.2.11.Вакцинация против гриппа

Ежегодная сезонная вакцинация против гриппа рекомендуется всем больным ИБС, особенно настоятельно лицам пожилого возраста (в отсутствие абсолютных противопоказаний).

3.2.12.Гормонозаместительная терапия

Результаты крупных рандомизированных исследований не только не подтвердили гипотезу о благоприятном влиянии эстроген-заместительной терапии, но и указали на увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старше 60 лет. В настоящее время гормонозаместительная терапия не рекомендуется ни для первичной, ни для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

3.3. Медикаментозное лечение

3.3.1 Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС:

• Антитромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
• Статины;
• Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

3.3.1.1. Антитромбоцитарные средства

Антитромбоцитарные препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формированию тромбов в коронарных артериях, тем не менее, антитромобоцитарная терапия ассоциируется с увеличением риска геморрагических осложнений.

Аспирин. У большинства больных стабильной ИБС предпочтительнее назначение аспирина в низких дозах за счёт благоприятного соотношения пользы и риска, а также низкой стоимости лечения. Аспирин остается основой медикаментозной профилактики артериального тромбоза. Механизм действия аспирина заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы – 1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана. Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном приеме аспирина в дозах ≥ 75 мг в сутки. Повреждающее действие аспирина на желудочно-кишечный тракт возрастает по мере увеличения дозы. Оптимальное соотношение пользы и риска достигается при применении аспирина в диапазоне доз от 75 до 150 мг в сутки.

Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов включают тиенипиридины и тикагрелор. Тиенопиридины необратимо ингибируют АДФ-вызванную агрегацию тромбоцитов. Доказательной базой для применения данных лекарств у больных стабильной ИБС послужило исследование CAPRIE. В этом исследовании, включившем больных высокого риска (недавно перенесших инфаркт миокарда, инсульт и страдающих перемежающейся хромотой), клопидогрел оказался эффективнее и имел лучший профиль безопасности, чем аспирин в дозе 325 мг в отношении профилактики сосудистых осложнений. Анализ подгрупп показал преимущества клопидогрела только у больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий. Поэтому клопидогрел следует считать препаратом второй линии, назначаемым при непереносимости аспирина, или в качестве альтернативы аспирину у больных с распространённым атеросклеротическим поражением.

Тиенопиридин третьего поколения – прасугрел, а также препарат с обратимым механизмом блокады Р2У12 рецептора - тикагрелор вызывают более сильное ингибирование агрегации тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом. Эти препараты эффективнее клопидогрела при лечении больных с острыми коронарными синдромами. Клинических исследований, изучавших празугрел и тикагрелор у больных стабильной ИБС, не проводилось.

Двойная антитромбоцитарная терапия. Комбинированная антитромбоцитарная терапия, включающая аспирин и тиенопиридин (клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших ОКС, а также для пациентов стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ)..

В крупном исследовании, включавшем стабильных пациентов с атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов или множественными сердечно-сосудистыми факторами риска, добавление клопидогрела к аспирину дополнительной пользы не принесло. Анализ подгрупп этого исследования обнаружил положительный эффект комбинации аспирина и клопидогрела лишь у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

Таким образом, двойная антитромбоцитарная терапия имеет преимущества лишь у отдельных категорий пациентов с высоким риском развития ишемических событий. Рутинное назначение этой терапии больным стабильной ИБС не рекомендовано.

Остаточная реактивность тромбоцитов и фармакогенетика клопидогрела. Хорошо известен факт вариабельности показателей, характеризующих остаточную реактивность тромбоцитов (ОРТ) на фоне лечения антитромбоцитарными препаратами. В связи с этим, вызывает интерес возможность корректировки антитромбоцитарной терапии на основании результатов исследования функции тромбоцитов и фармакогенетики клопидогрела. Установлено, что высокая ОРТ определяется множеством факторов: пол, возраст, наличие ОКС, сахарного диабета, а также повышенным потреблением тромбоцитов, сопутствующим приемом других лекарств и низкой приверженностью больных к лечению.

Специфичным для клопидогрела является носительство однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциирующихся со снижением всасывания препарата в кишечнике (ген АВСВ1 C3435T), либо его активации в печени (ген CYP2C19*2). Влияние носительства указанных генетических вариантов на исходы лечения клопидогрелом доказано для больных ОКС, подвергаемых инвазивному лечению, подобных данных для больных стабильной ИБС нет. Поэтому, рутинное исследование фармакогенетики клопидогрела и оценка ОРТ у больных стабильной ИБС в т.ч. подвергаемых плановым ЧКВ не рекомендованы.

Препараты :

• Ацетилсалициловая кислота внутрь в дозе 75-150 мг 1 р/сут
• Клопидогрел внутрь в дозе 75 мг 1 р/сут.

3.3.1.2. Статины и другие гиполипидемические средства

Снижение уровня холестерина в крови сопровождается значительным популяционным снижением общей смертности и риска всех сердечно-сосудистых осложнений. Длительная липидснижающая терапия обязательна при всех формах ИБС - на фоне строгой гиполипидемической диеты (см. выше).

Больные с доказанной ИБС относятся к группе очень высокого риска; их следует лечить статинами в соответствии с рекомендациямии по лечению дислипидемий Национального общества по атеросклерозу (НОА) 2012г. Целевой уровень ХсЛНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы статинов – аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг. Другие липидснижающие препараты (фибраты, никотиновая кислота, эзетимиб) могут снижать ХсЛНП, однако в настоящее время нет клинических данных, что это сопровождается улучшением прогноза.

3.3.1.3. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и ХСН у пациентов с сердечной недостаточностью и осложненным СД. Назначение ингибиторов АПФ следует обсудить у больных хронической ИБС, особенно при сопутствующей АГ, фракции выброса левого желудочка равной или меньше 40%, СД или хроническими заболеваниями почек, если они не противопоказаны. Следует отметить, что не во всех исследованиях были продемонстрированы эффекты ингибиторов АПФ в снижении риска развития смерти и других осложнений у больных хронической ИБС с сохранной функцией левого желудочка. Сообщалось о способности периндоприла и рамиприла снижать комбинированный риск осложнений в общей выборке больных с хронической ИБС при длительном лечении. У больных хронической ИБС с АГ предпочтительнее назначение комбинированной терапии ингибитором АПФ и дигидропиридиновым антагонистом кальция, таких как периндоприл/амлодипин или беназеприл/амлодипин, доказавших эффективность в длительных клинических исследованиях. Комбинация ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов не рекомендуется, так как ассоциируется с увеличением нежелательных явлений без клинических преимуществ.

При непереносимости ингибиторов АПФ назначают блокаторы ангиотензиновых рецепторов, однако нет клинических доказательств их эффективности у больных хронической ИБС.

Препараты :

• Периндоприл внутрь в дозе 2,5-10 мг 1 р/сут;
• Рамиприл внутрь в дозе 2,5-10 мг 1 р/сут;

3.3.2. Препараты, улучшающие симптомы заболевания:

• Бета-адреноблокаторы;
• Антагонисты кальция;
• Нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин);
• Ивабрадин;
• Никорандил;
• Ранолазин;
• Триметазидин

Поскольку главной целью лечения хронической ИБС является снижение заболеваемости и смертности, то в любой схеме медикаментозной терапии у больных с органическим поражением коронарных артерий и миокарда обязательно должны присутствовать препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз при этом заболевании - если только у конкретного больного нет прямых противопоказаний к их приему.

3.3.2.1 Бета-адреноблокаторы

Препараты этого класса оказывают прямое действие на сердце через снижение ЧСС, сократимости миокарда, атриовентрикулярного проведения и эктопической активности. Бета-блокаторы - основное средство в схеме лечения больных ИБС. Это связано с тем, что препараты этого класса не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ и у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка и ХСН. Предполагается, что ББ могут оказывать протективное действие у больных с хронической ИБС с сохранной систолической функцией левого желудочка, однако доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, этой точки зрения нет.

Для лечения стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50-60 уд./мин. При возникновении побочных эффектов может потребоваться уменьшение дозы БАБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритм-урежающих препаратов – верапамила или ивабрадина. Последний, в отличие от верапамила, может присоединяться при необходимости к ББ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности. Для лечения стенокардии применяют наиболее часто такие ББ как бисопролол, метопролол, атенолол, небиволол, а также карведилол. Препараты рекомендуются в следующих дозах:

• Бисопролол внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут;
• Метопролола сукцинат внутрь 100-200 мг 1 р/сут;
• Метопролола тартрат внутрь 50-100 мг 2 р/сут (не рекомендован при ХСН);
• Небиволол внутрь 5 мг 1 р/сут;
• Карведилол внутрь 25-50 мг 2 р/сут;
• Атенолол внутрь начиная с 25-50 мг 1 р/сут, обычная доза 50-100 мг (не рекомендован при ХСН).

При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать достаточную дозу БАБ из-за нежелательных проявлений целесообразно комбинировать их с нитратами или/и антагонистами кальция (дигидропиридиновыми производными длительного действия). При необходимости можно присоединять к ним ранолазин, никорандил и триметазидин.

3.3.2.2. Антагонисты кальция

Антагонисты кальция применяют для профилактики приступов стенокардии. Антиангинальная эффективность антагонистов кальция сопоставима с ББ. Дилтиазем и, особенно верапамил, в большей степени, чем дигидропиридиновые производные, действуют непосредственно на миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и АВ-проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом они схожи с бета-адреноблокаторами.

Наилучшие результаты по профилактике ишемии антагонисты кальция показывают у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция также назначают в случаях, когда ББ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем ББ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. К противопоказаниям относятся выраженная артериальная гипотония; выраженная брадикардия, слабость синусового узла, нарушенная АВ-проводимость (для верапамила, дилтиазема); сердечная недостаточность (кроме амлодипина и фелодипина);

Препараты :

• Верапамил внутрь 120-160 мг 3 р/сут;
• Верапамил пролонгированного действия 120-240 мг 2 р/сут;
• Дилтиазем внутрь 30-120 мг 3-4 р/сут
• Дилтиазем пролонгированного действия внутрь 90-180 мг 2 р/сут или 240-500 мг 1 р/сут.
• Нифедипин пролонгированного действия внутрь 20-60 мг 1-2 р/сут;
• Амлодипин внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут;
• Фелодипин внутрь 5-10 мг 1 р/сут.

3.3.2.3. Нитраты и нитратоподобные средства

Для лечения ИБС традиционно широко применяют нитраты, дающие несомненный клинический эффект, способные улучшить качество жизни и предотвратить осложнения острой ишемии миокарда. К достоинствам нитратов относится разнообразие лекарственных форм. Это позволяет пациентам с разной тяжестью заболевания использовать нитраты как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии.

Купирование приступа стенокардии. При возникновении стенокардии пациент должен остановиться, присесть и принять препарат НТГ или ИСДН короткого действия. Эффект наступает через 1,5-2 мин после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5-7 мин. При этом происходят выраженные изменения периферического сопротивления сосудов за счет расширения вен и артерий, снижаются ударный объем сердца, систолическое АД, укорачивается период изгнания, сокращается объем желудочков сердца, увеличивается коронарный кровоток и количество функционирующих коллатералей в миокарде, что в конечном итоге обеспечивает восстановление необходимого коронарного кровотока и исчезновение очага ишемии. Благоприятные изменения гемодинамики и сосудистого тонуса сохраняются в течение 25-30 мин - времени, достаточного для восстановления равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением с коронарным кровотоком. Если приступ не купируется в течение 15-20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина, возникает угроза развития ИМ.

Изосорбида тринитрат (нитроглицерин, НТГ) и некоторые формы изосорбида динитрата (ИСДН) показаны для купирования приступа стенокардии. Эти препараты короткого действия применяются в сублингвальных и аэрозольных лекарственных формах. Эффект развивается медленнее (начинается через 2-3 мин, достигает максимума через 10 мин), но он не вызывает феномена «обкрадывания», меньше влияет на ЧСС, реже вызывает головную боль, головокружение, тошноту и в меньшей степени влияет на уровень АД. При сублингвальном приеме ИСДН эффект может сохраняться в течение 1 ч:

Препараты :

• Нитроглицерин 0,9-0,6 мг под язык или ингаляционно 0,2 мг (2 нажатия клапана)
• Изосорбид динитрат ингаляционно 1,25 мг (два нажатия клапана)
• Изосорбид динитрат сублингвалъно 2,5-5,0 мг.

Каждый больной ИБС должен постоянно иметь при себе НТГ быстрого действия. Рекомендуется принять его немедленно, если приступ стенокардии не купируется при исключении провоцирующих факторов (физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, холод). Ни в коем случае нельзя ожидать самостоятельного прекращения приступа стенокардии. В отсутствие эффекта прием НГ можно повторить через 5 мин, но не более 3 раз подряд. При сохранении боли необходимо срочно вызвать «Скорую помощь» или активно обращаться к врачу.

Профилактика приступа стенокардии

Для длительного поддержания в крови достаточной концентрации применяют изосорбид динитрат или изосорбид мононитрат, которые являются препаратами выбора:

Препараты :

• Изосорбида динитрат внутрь 5-40 мг 4 р/сут
• Изосорбида динитрат длительного действия внутрь 20-120 мг 2-3 р/сут
• Изосорбида мононитрат внутрь 10-40 мг 2 р/сут
• Изосорбида мононитрат длительного действия внутрь 40-240 мг 1 р/сут

При назначении нитратов необходимо учитывать время начала и продолжительность их антиангинального действия, для того чтобы обеспечить защиту больного в периоды наибольшей физической и психоэмоциональной нагрузки. Дозу нитратов подбирают индивидуально.

Нитраты можно применять в виде трансдермальных форм: мази, пластыри и диски.

• Нитроглицерин 2% мазь, нанести 0,5-2,0 см на кожу груди или левой руки
• Нитроглицерин пластырь или диск 10, 20 или 50 мг прикрепить к коже на 18-24 ч

Начало лечебного эффекта мази с НТГ наступает в среднем через 30-40 мин ипродолжается 3-6 ч. Следует учитывать значительные индивидуальные различия в эффективности и переносимости препарата, зависящие от особенностей и состояния кожного покрова, кровообращения в нем и подкожном слое, а также от температуры окружающей среды. Антиангинальный эффект нитратов в форме дисков и пластырей наступает в среднем через 30 мин после аппликации и продолжается в течение 18, 24 и 32 ч (в двух последних случаях может доста¬точно быстро возникнуть толерантность).

Нитроглицерин применяется и в так называемых буккальных лекарственных формах:

• Нитроглицерин прикрепить к слизистой оболочке рта полимерную пленку 1 мг или 2 мг

При наклеивании пленки с НТГ на слизистую оболочку рта эффект наступает через 2 мин и продолжается 3-4 ч.

Толерантность к нитратам и синдром отмены. Ослабление чувствительности к нитратам нередко развивается при длительном применении препаратов пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Толерантность носит индивидуальный характер и развивается не у всех больных. Она может проявляться либо в уменьшении антиишемического эффекта, либо в его полном исчезновении.

Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности действия 2 р/сут, пролонгированного действия - 1 р/сут; альтернативную терапию молсидомином.

Молсидомин близок к нитратам по механизму антиангинального действия, но не превосходит их по эффективности, назначают при непереносимости нитратов. Обычно его назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нитратов или толерантности к ним. Молсидомин хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с ББ.

• Молсидомин внутрь 2 мг З р/сут
• Молсидомин пролонгированного действия внутрь 4 мг 2 р/сут или 8 мг 1 р/сут.

3.3.2.4. Ингибитор синусового узла ивабрадин

В основе его антиангинального действия ивабрадина - снижение ЧСС посредством селективного ингибирования трансмембранного ионного тока If в клетках синусового узла. В отличие от ББ, ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также на АД. Препарат рекомендуется для лечения стенокардия у больных стабильной стенокардией с синусовым ритмом с противопоказаниями/непереносимостью к приему ББ или вместе с ББ при недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение препарата к ББ у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка и ЧСС более 70 уд/мин улучшает прогноз заболевания. Ивабрадин назначается внутрь 5 мг 2 р/сут.; при необходимости, через 3-4 недели дозу повышают до 7,5 мг 2 р/сут

3.3.2.5. Активатор калиевых каналов никорандил

Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует АТФ-зависимые калиевые каналы. Расширяет коронарные артериолы и вены, воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования, а также уменьшает агрегацию тромбоцитов. Препарат при длительном применении может способствовать стабилизации атеросклеротической бляшки, а в одном исследовании снизил риск сердечно-сосудистых осложнений. Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, на проводимость и сократимость миокарда. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности ББ и антагонисов кальция). Препарат используют как для купирования, так и для предотвращения приступов стенокардии.

Препарат :

• Никорандил под язык 20 мг для купирования приступов стенокардии;
• Никорандил внутрь 10-20 мг 3 р/сут для профилактики стенокардии.

3.3.2.6. Ранолазин

Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, оказывает антиишемический эффект, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде. Увеличивает продолжительность физической нагрузки до появления симптомов ишемии миокарда. Не влияет на сердечный ритм и АД. Ранолазин показан при недостаточной антиангинальной эффективности всех основных лекарственных средств.

• Ранолазин внутрь 500 мг 2 р/сут. При необходимости через 2-4 нед доза может быть увеличена до 1000 мг 2 р/сут

3.3.2.7. Триметазидин

Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, по антиишемической эффективности сопоставим с пропранололом 60 мг/сут. Улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Хорошо переносится и может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Препарат противопоказан при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и «синдром беспокойных ног»). Не изучался в длительных клинических исследованиях у больных с хронической ИБС.

• Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут
• Триметазидин внутрь 35 мг 2 р/сут.

3.3.3. Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии

Бета-адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не рекомендуются. Для профилактики ангинозных приступов таким больным назначают антагонисты кальция, для купирования приступов рекомендуют прием НТГ или ИСДН по общим правилам.

В тех случаях, когда спазм коронарных артерий имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, желательно назначить малые дозы БАБ - в комбинации с антагонистами кальция. Прогностическое действие АСК, статинов, ингибиторов АПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не изучено.

3.3.4. Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии

При этой форме стенокардии также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения болевых синдромов в первую очередь назначаются ББ, а при недостаточной эффективности используют антагонисты кальция и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющейся стенокардии назначают ингибиторы АПФ и никорандил. Есть данные об эффективности ивабрадина и ранолазина.

3.4. Немедикаментозное лечение

3.4.1. Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС

Плановую реваскуляризацию миокарда проводят с помощью баллонной ангиопластики со стентирование коронарных артерий, либо посредством шунтирования коронарных артерий.

В каждом случае, решая вопрос о реваскуляризации при стабильной стенокардии, необходимо учитывать следующее:

1. Эффективность медикаментозной терапии. Если после назначения пациенту комбинации всех антиангинальных препаратов в оптимальных дозах у него сохраняются приступы стенокардии с неприемлемой для данного конкретного больного частотой, необходимо рассмотреть вопрос о реваскуляризации. Следует подчеркнуть, что эффективность медикаментозной терапии является субъективным критерием и должна обязательно учитывать индивидуальный образ жизни и пожелания больного. Для очень активных пациентов даже стенокардия напряжения I ФК может оказаться неприемлемой, в то время как у пациентов ведущих малоподвижный образ жизни более высокие градации стенокардии могут быть вполне допустимыми.
2. Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагрузочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отдаленном прогнозе (Таблица 7).
3. Риск вмешательства. Если ожидаемый риск процедуры низкий, а вероятность успеха вмешательства высокая, это является дополнительный аргументом в пользу проведения реваскуляризации. Во внимание принимают анатомические особенностей поражения КА, клинические характеристики больного, операционного опыта данного учреждения. Как правило, от инвазивной процедуры воздерживаются в тех случаях, когда оценочный риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года.
4. Предпочтение больного. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен обязательно подробно обсуждаться с больным. Необходимо рассказать больному о влиянии инвазивного лечения не только на текущие симптомы, но и на отдаленный прогноз болезни, а также рассказать о риске осложнений. Необходимо также разъяснить пациенту, что даже после успешного инвазивного лечения ему придется продолжить принимать медикаментозные средства

3.4.1.1 Эндоваскулярное лечение: ангиопластика и стентирование коронарных артерий

В подавляющем большинстве случаев баллонная ангиопластика одного или нескольких сегментов коронарных артерий (БКА) сейчас сопровождается стентированием. Для этой цели используются стенты с различными типами лекарственных покрытий, а также стенты без лекарственного покрытия.

Стабильная стенокардия - одно из самых частых показаний для направления на БКА. При этом следует четко понимать, что главной целью БКА в этих случаях следует считать уменьшение частоты или исчезновение болевых приступов (стенокардии напряжения).

Показания к ангиопластике со стентированием коронарных артерий при стабильной ИБС:

• Стенокардия напряжения с недостаточным эффектом от максимально возможной медикаментозной терапии;
• Ангиографически верифицированный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий;
• Гемодинамически значимые изолированные стенозы 1-2 коронарных артерий в проксимальном и среднем сегментах;

В сомнительных случаях показания к БКА уточняют после проведения визуализирующей нагрузочной пробы (стресс-ЭхоКГ или нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда), которая позволяет выявить симптом-связанную коронарную артерию.

Отдаленный прогноз при стабильной стенокардии БКА улучшает не лучше, чем оптимальная медикаментозная терапия. Важно помнить, что даже успешное проведение БКА со стентированием и уменьшение/исчезновение в результате симптомов стенокардии - не может считаться поводом для отмены постоянной медикаментозной терапии. В некоторых случаях «лекарственная нагрузка» в послеоперационном периоде может и возрасти (за счет дополнительного приема антиагрегантных средств).

3.4.1.2. Шунтирование коронарных артерий при хронической ИБС

Показания к хирургической реваскуляризации миокарда определяются по клиническим симптомам, данным КАГ и вентрикулографии. Успешное шунтирование коронарных артерий не только устраняет симптомы стенокардии и сопутствующее улучшение качества жизни, но и существенно улучшает прогноз заболевания, снижая риск нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений.

Показания к аортокоронарному шунтированию при хронической ИБС :

• Стеноз > 50% основного ствола левой коронарной артерии;
• Стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных коронарных артерий;
• Коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий;
• множественные окклюзии коронарных артерий;
• сочетания коронарного атеросклероза с аневризмой левого желудочка и / или с поражением клапанов;
• диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий;
• предшествующие неэффективные ангиопластики и стентирования коронарных артерий;

Снижение систолической функции левого желудочка (левожелудочковая фракция выброса <45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Значительное нарушение функции левого желудочка (левожелудочковая фракция выброса <35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 мм. рт. ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью существенно ухудшают прогноз как хирургического, так и медикаментозного лечения, однако не считаются в настоящее время абсолютными противопоказаниями к операции.

При изолированных поражениях коронарных артерий и благоприятных для дилятации вариантах стенозов – можно проводить как шунтирование, так и ангиопластику со стентированием.

У пациентов с окклюзиями и множественными осложненными поражениями коронарных артерий отдаленные результаты хирургического лечения лучше, чем после стентирования.

Показания и противопоказания к оперативному лечению ИБС определяются в каждом конкретном случае.

Лучшие результаты реваскуляризации миокарда с помощью шунтирования отмечены при максимальном использовании внутренних грудных артерий в качестве шунтов в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, с применением прецизионной техники. Операции рекомендуется проводить в специализированных стационарах, где летальность при плановых вмешательствах у пациентов с неотягощенным анамнезом составляет менее 1%, количество периоперационных инфарктов не превышает 1-4 %, а частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде - менее 3%.

3.4.2. Экспериментальное немедикаментозное лечение хронической ИБС

Симпатэктомия, эпидуральная спинномозговая электростимуляция, прерывистая урокиназотерапия, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация и др., - не получили широкого распространения, вопрос о возможностях генной терапии до сих пор остается открытым. Новыми и активно развивающимися немедикаментозными методами лечения хронической ИБС являются наружная контрпульсация (НКП) и экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ), считающиеся способами «неинвазивной реваскуляризации сердца».

Наружная контрпульсация - безопасный и атравматичный лечебный метод, повышающий перфузионное давление в коронарных артериях в диастолу и снижающий сопротивление систолическому сердечному выбросу в результате синхронизированного функционирования пневматических манжет, наложенных на ноги пациентов. Основное показание к проведению наружной контрпульсации - резистентная к медикаментозной терапии стенокардия III-IV ФК при сопутствующей сердечной недостаточности, при невозможности выполнить инвазивную реваскуляризацию миокарда (шунтироване или БКА со стентированием).

Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия (КУВТ) - новый подход к лечению самого тяжелого контингента больных с хронической ИБС, ишемической кардиомиопатией и сердечной недостаточностью, резистентных к медикаментозной терапии, при невозможности выполнить инвазивную реваскуляризацию миокарда (шунтирование или БКА со стентированием). В основе метода КУВТ - воздействие на миокард экстракорпорально генерируемой энергии ударных волн. Предполагается, что данный метод активизирует коронарный ангионеогенез и способствует вазодилатации коронарных артерий. Основные показания к проведению КУВТ: 1) тяжелая стабильная стенокардия напряжения III-IV ФК, рефрактерная к медикаментозному лечению; 2) неэффективность обычных методов реваскуляризации миокарда; 3) остаточные симптомы после реваскуяризации миокарда; 4) распространенное поражение дистальных ветвей коронарных артерий, 5) сохранность жизнеспособного миокарда левого желудочка.

Эффект этих немедикаментозных методов лечения, проводимых в рамках принятых протоколов, выражается в улучшении качества жизни: уменьшении тяжести стенокардии и потребности в нитратах, увеличении толерантности к физической нагрузке на фоне улучшении перфузии миокарда и гемодинамических показателей. Влияние этих методов лечения на прогноз при хронической ИБС не изучалось. Преимуществом методов наружной контрпульсаци и КУВТ являются их неинвазивность, безопасность, возможность проведения в амбулаторном режиме. Повсеместно эти методы не используются, назначаются по индивидуальным показаниям в специализированных учреждениях.