Инвазивный кандидоз кишечника. Лечение кандидоза кишечника народными средствами. Осложнения и последствия инвазивного кандидоза

По материалам 43-й межнаучной конференции по антимикробным агентам и химиотерапии (ISAAC ) (14-17 сентября 2003 года, г. Чикаго).

Хосе А. Васкес

За прошедшие два десятилетия грибы рода Candida из довольно редко встречающихся патогенов стали одним из основных оппортунистических микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции. Фактически, грибы Candida находятся на четвертом месте по частоте среди выделяемых из крови микроорганизмов. Хотя выделенные из крови грибы C. albicans , остаются чувствительными к флуконазолу, увеличение частоты выделения видов Candida non -albicans со свойственной им сниженной чувствительностью к азолам создает новые терапевтические проблемы. К счастью, недавнее внедрение в клиническую практику новых антифунгальных препаратов каспофунгина (группы эхинокандинов) и вориконазола (новый триазол) явилось стратегический ответом на изменение спектра возбудителей инвазивного кандидоза.

Нынешняя конференция ICAAC показала великолепные примеры прогресса в медицинской микологии от изменений в понимании эпидемиологии микозов, в методах диагностики до внедрения новых и более мощных противогрибковых препаратов.

Эпидемиология

Хотя частота случаев инвазивного кандидоза в течение прошлых нескольких лет оставалась относительно стабильной, в последнее время было отмечено изменение в распределении инфекций, вызываемых Candida spp . Грибы рода Candida являются возбудителем приблизительно 15% всех внутригоспитальных инфекций, более чем 72% всех внутригоспитальных микозов, вызывают от 8% до 15% всех внутрибольничных инфекций кровотока. От 25% до 50% внутрибольничных кандидемий случаются в отделениях интенсивной терапии.

Исследование SCOPE сообщило, что в течение 3-летнего периода наблюдений, закончившегося в 1998 г., грибы рода Candida оставались на четвертом месте (7,7 %) по частоте из выделенных из крови микроорганизмов в США и имели самую высокую смертность (40%) из всех внутрибольничных септических состояний. Во многих специализированных центрах вид C. albicans больше не является самый частым изолятом, будучи замененным видом C. glabrata , который является причиной от 3% до 35% всех кандидемий.

Несколько исследований, представленных на нынешней ICAAC , также продемонстрировали, что non -albicans виды Candida стали преобладающей причиной кандиемий и инвазивного кандидоза у больных в стационарах. Хотя увеличение частоты выделения C. glabrata , как думают, связано с широким использованием флуконазола, Davis и соавторы, проведя мульвариантный анализ, показали, что больные, которые не получали антибиотиков и находились в отделениях интенсивной терапии, также имели более высокий уровень non -albicans видов Candida , чем пациенты, которые предварительно получали антимикробные препараты широкого спектра действия.

Два эпидемиологических исследования оценили прогностические факторы, которые позволяют прогнозировать развитие кандидемии. Johnson и соавторы (США) и Colombo с коллегами (Бразилия) установили, что плохим прогностическим фактором является возраст (чем старше – тем хуже), особенно в течение первых 3 месяцев после эпизода кандидемии, с высокой смертностью, отмеченной у больных с инфекциями, вызванной видами Candida non -albicans , особенно C. krusei (100%-ая смертность). Кроме того, бразильская группа также показала, что низкий % уровень по шкале Karnofsky был самым важным прогностическим признаком для лиц пожилого возраста.

Диагностика

Хотя проявления системного и инвазивного метастатического кандидоза могут наблюдаться у больных с кандидемией, часто в то время, когда эти проявления становятся очевидными, культуры крови становятся отрицательными. Следовательно, кандидемия может быть маркером, хотя и не слишком чувствительным, глубокого инвазивного кандидоза. Только у 50% пациентов с диссеминированным кандидозом можно выделить положительные культуры из крови, и еще меньше будут иметь прижизненный диагноз (от 15% до 40%).

Иногда, культуры крови, полученные через центральные катетеры, могут показать рост грибов. Тем не менее, у лихорадящих больных, у которых грибы рода Candida были выделены из крови хотя бы однократно, всегда нужно предполагать возможность наличия кандидоза. Учитывая низкую чувствительность культурального исследования крови и недостатка диагностических тестов на наличие инвазивного кандидоза, диагностика гематогенной диссеминации остается неудовлетворительной. Культуральное исследование выявляет рост грибов в крови только в 50-60% случаев диссеминированных процессов. Кроме того, результаты лабораторных тестов являются неспецифичными, и таким образом клиницисты обязаны принимать решения, основываясь, прежде всего на высоком индексе риска развития заболевания. Исследование мочи тоже может быть полезным, указывая или просто на колонизацию или на наличие кандидозного поражения почек. К сожалению, некультуральные диагностические методы в США в настоящее время не доступны. В прошлом многие пациенты с жизненно угрожающими формами кандидоза так и умерли, не получив необходимую антифунгальную терапию. Для получения должного эффекта лечение следует начинать как можно раньше и часто даже его нужно проводить эмпирически у больных, которые лихорадят и входят в группу риска.

Обнадеживающие данные о новом диагностическом тесте, касающемся инвазивных грибковых инфекций, доложили Ostrosky -Zeichner с коллегами. Эта многоцентровая группа исследователей сообщила об испытании, оценившим пользу от теста Glucatell как помощника в диагностике инвазивных микозов у людей. Glucatell это специфический - продукт лизата амёбоцита краба Limulus . Суть теста составляет измерение (1,3)-бета-D -глюкана, освобождающегося из клеточной стенки большинства грибов.

Представленное исследование оценило пользу этого теста у 170 здоровых (контрольная группа) и 163 больных или с доказанными или с вероятными инвазивными грибковыми инфекциями. Тест показал очень высокую специфичность и прогнозирующую ценность, и может стать полезным диагностическим дополнением к культуральному методу исследования с целью ранней диагностики инвазивных микозов.

С целью улучшения результатов культурального исследования крови на больных из группы высокого риска фунгемии была сделана оценка нового типа среды для культурального исследования крови BACTEC Mycosis IC /F по сравнению со средой BACTEC Плюс Aerobic /F СМИ, используемой с той же целью. Исследователи получили 1022 экземпляра культур крови и сравнили их с обычными гемокультурами. BACTEC Mycosis IC /F обнаруживал грибы в значительно более короткое время; однако тест не увеличивал частоту выявления грибов.

Пытаясь улучшить диагностику грибковых инфекций кровотока, Maaroufi и соавторы использовали ПЦР в реальном времени и сравнили эти результаты с культуральным исследованием крови по системе BACTEC . Исследователи сделали заключение, что метод ПЦР может с высокой надежность облегчить постановку более раннего диагноза при невыраженной кандидемии.

Лечение

ICAAC этого года сделала основной акцент на новые и перспективные антимикотики, которые находятся на различных стадиях исследования с целью использования для лечения инвазивных инфекций. Эти новые антимикотики включают недавно одобренный триазол вориконазол и ранее разрешенный новый эхинокандин каспофунгин. Кроме того, было проведено несколько презентаций нескольких из новейших антимикотиков, находящихся на 2 и 3-й стадиях испытаний, типа триазола позаконазола и равуконазола и двух новых эхинокандинов: микафунгина и анидулафунгина.

Лечение кандидозной инфекции может существенно изменяться в зависимости от анатомической локализации инфекции, основного заболевания и иммунного статуса пациента, факторов риска, видов грибов Candida , ответственных за развитие инфекции, и, в некоторых случаях, их чувствительности к противогрибковым препаратам.

В апреле 2000 г. обществом по инфекционным болезням США было опубликовано практическое руководство по лечению кандидоза. В течение последних лет флуконазол стал основным препаратом для терапии кандидоза, а амфотерицин B используется как стандартная альтернатива для лечения очень тяжелых больных. Исследования показали, что амфотерицин B в дозе 0,5-0,6 мг/кг/день и флуконазол в дозе 400 мг/день – в равной степени эффективны для лечения кандидемии у больных с нейтропенией.

Эхинокандины

Хотя каспофунгин был одобрен к применению в США для лечения резистентного аспергилллеза еще в 2001 году, лишь недавно он был разрешен для терапии кандидемии и инвазивного кандидоза. В недавно опубликованном мультицентровом рандомизированном клиническом исследовании Мору-Duarte и соавторы сравнили каспофунгин с амфотерицином B для лечения кандиемии и кандидоза, и доказали, что каспофунгин был, по крайней мере, так же эффективен - если не лучше - для лечения этих инфекций, чем амфотерицин B.

На ICAAC этого года были также представлены результаты еще нескольких клинических испытаний оценивающих эффективность каспофунгина для лечения кандидоза. Kartsonis и соавторы оценили эффективность каспофунгина как препарата последнего резерва для кандидоза слизистых оболочек и инвазивного кандидоза у больных, у которых ранее проводимая терапия была неэффективна или у тех, кто не переносит обычную противогрибковую терапию. Лечение каспофунгином было эффективно в более, чем 85% случаев (у 18 из 21 пациента) с кандидозом полости рта или пищевода, и такой же эффект был получено у 13 из 15 больных с резистентным к терапии инвазивным кандидозом.

В дополнение к исследованию уже разрешенных антимикотиков in vitro и на животных с целью лечения кандидоза было проведено несколько испытаний новых еще исследуемых антифунгальных препаратов. Один из этих новых противогрибковых агентов была PLD-118, синтетическая производная естественно встречающейся бета-аминокислоты циспентацин (cispentacin ), которая блокирует изолейцил-t РНК синтетазу. Использование PLD-118 при экспериментальной модели диссеминированного кандидоза было эффективным.

Анидулафунгин является новым эхинокандином, частью нового семейства антимикотиков, действующих через ингибицию синтеза глюкана в стенке гриба. Недавно законченное открытое клиническое испытание оценило эффективность анидулафунгина для лечения кандидемии и кандидоза. Результаты лечения 120 пациентов показали, что анидулафунгин хорошо переносился и был эффективен у 70-93% участников исследования, и является многообещающим препаратом выбора для лечения больных с кандидемией.

Азолы третьего поколения

В дополнение к эхинокандинам азолы третьего поколения, такие как вориконазол, позаконазоал и равуконазол были исследованы на тестах чувствительности in vitro . Pfaller и соавторы изучили 3932 штамма грибов Candida на чувствительность к вориконазолу, флуконазолу и позаконазолу. Эти исследователи сделали заключение, что позаконазол и вориконазол активны in vitro против клинических штаммов различных видов грибов Candida , включая albicans , C. glabrata , C. parapsilosis , C. tropicalis , и C. krusei .

Предупреждение развития инвазивного кандидоза

До 50% внутрибольничных кандидозных инфекций случаются у больных в отделениях интенсивной терапии, особенно у хирургических больных. Два недавних исследования показали пользу от применения флуконазола для профилактики при использовании очень четких критериев отбора или в группе хирургических больных высокого риска. Пациенты группы самого высокого риска это те, кому проводили пересадки печени или поджелудочной железы и те, кто имеет постоянную или рефрактерную желудочно-кишечную утечку. Специфические тесты, которые могли бы помочь определить группу наибольшего риска, и которые можно было бы использовать как основание для назначения антифунгальной терапии с целью профилактики микозов, в настоящее время пока недоступны.

Другой подход в лечении инвазивных микозов состоял в том, чтобы использовать эмпирическую противогрибковую терапию у больных в группах высокого риска. Thomas Walsh представил данные от большой многонациональной группы исследователей, которые оценили эффективность каспофунгина по сравнению с липосомальным амфотерицином B у лихорадящих больных с нейтропенией. Это рандомизированное двойное слепое мультицентровое клиническое исследование включило 1123 пациентов, что является самым большим трайлом подобного типа.

Были отобраны 1111 пациентов, которые соответствовали всем критериям исследования. Первым пунктом этого испытания процента эффективности лечения у постоянно лихорадящих пациентов с нейтропенией. Успешный результат определяли как выживание по крайней мере в течение 7 дней после начала терапии, эффект от лечения инвазивных микозов, отсутствие каких-либо свидетельств внезапного обострения грибковых инфекций на 7-й день лечения, никакого преждевременного прекращения терапия из-за недостатка эффективности или токсичности исследуемого препарата и прекращение лихорадки в период нейтропении. В целом, исследователи установили, что оба препарата имели схожую эффективность, но каспофунгин намного лучше переносился и показал лучшую выживаемость по сравнению с липосомальным амфотерицином В.

Заключение

Представляется, что мы находимся у начала новой эры в клинической микологии, когда мы сможем фактически влиять на заболеваемость и смертность от инвазивного кандидоза. Этот оптимизм - следствие создания более новых диагностических методов и появления новых более эффективных антимикотиков. Эра простого описания эпидемиологии тяжелых грибковых инфекций осталась в прошлом.

Грибки рода Candida присутствуют в любом организме. Они проникают в тело сразу после рождения. Грибки присутствуют везде, даже в воздухе. Их рост контролирует микрофлора. В слабом организме иммунитет недостаточен, а объем микрофлоры понижен. Это приводит к быстрому росту условно-патогенных грибов, например, кандид. Грибки скапливаются в просвете кишечника, вызывая проблемы пищеварения и приводя к общей интоксикации. Так возникает неинвазивный кандидоз .

Заболеванию способствует стресс, большое нервное или физическое напряжение, прием антибиотиков и длительное применение гормонов. Болезнь развивается на фоне плохой экологии и слабого питания. Союзники молочницы - хронические болезни, сахарный диабет, инфицирование ВИЧ и т.д. Группы риска - старые люди, беременные женщины, новорожденные и младенцы.

Неинвазивный кандидоз имеет признаки дисбактериоза. Они проявляются:

• чередованием запоров и поносов;
• дискомфортом, болями, вздутием живота;
• частым скудным, с белыми хлопьями, стулом;
• чувством частичного опорожнения кишечника;
• отсутствием аппетита;
• общим недомоганием.

Неинвазивный тип заболевания - явление частое. Его успешно лечат противогрибковыми средствами.

При инвазивном (проникающем) кандидозе происходит перерождение гриба Candida в нитчатую форму. Грибы проникают в ткани. Затем по лимфатическим и кровеносным сосудам разносятся, заражая другие органы (почки, сердце, легкие и др.). Заболевание может быть распространенным (диффузным) или возникать в форме очагов. Инвазивный кандидоз выявляют реже других типов. Протекает он сложнее и хуже поддается лечению. Летальный исход наступает в 30-70% случаев. Часто значительное поражение кишечника сопровождают слабые симптомы. Потому правильный диагноз не всегда ставят вовремя.

На инвазивный кандидоз могут указать:

• вздутие живота;
• кровь, слизь в кале;
• боли по ходу кишечника;
• невысокое, но длительное повышение температуры;
• сильные мышечные боли в состоянии покоя;
• признаки молочницы во рту, на языке, половых органах, в области заднего прохода.

Данное заболевание чревато осложнениями. В кишечнике может возникнуть язва с образованием дыры. Стенки сосуда, ведущего в кишечник, могут быть разрушены. Это приведет к внутреннему кровотечению. Возможно заражение крови. Самые частые больные инвазивным кандидозом - пациенты хирургических палат.

Противозачаточные Постинор
Незапланированный половой контакт может привести к беременности. Наука изобрела много способов контрацепции - презервативы, противозачаточные таблетки,...

Рода инвазивных микозов. В основном он наблюдается у больных с высоким фактором риска. Для них характерны тяжелое течение болезни и наблюдается высокая степень летальности (около 50 %).

Наиболее часто встречается вариант кандидоза — кандидемия, или ОДК (острый диссеминированный кандидоз), так же кандидозный перитонит; остальные виды встречаются редко, в основном у людей с высокими факторами риска.

Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз

Острый диссеминированный кандидоз или кандидемия , встречается чаще всего примерно 80-90 %. Эти заболевания встречаются у детей родившихся раньше срока, у больных в онкологическом и гематологическом отделении, так же у людей с большими очаговыми поражениями кожи (в основном ожоги), ОРИТ. Число заболеваний в ОРИТ колеблется от 5 до 250 на 1500 госпитализированных пациентов, это зависит от факторов риска. При заболевании кандидемией во время пребывания в больнице частота смертельных случаев увеличивается в несколько раз, лечебный процесс продолжается от нескольких дней до месяца, а стоимость лечения увеличивается в 6, 7 раз.

Возбудители рода инвазивного кандидоза имеют резистентность к антибиотикам. Кроме этого может развиться повторная сопротивляемость, в результате употребления эмпирических и профилактических лекарственных препаратов.

Факторы риска инвазивного кандидоза

У взрослого человека:

• Длительное время нахождения в ОРИТ;
• Внешняя заселение грибка рода Candida spp;
• Употребление иммуносупрессоров, антибиотических препаратов широких спектров и стероидов;
• Длительное время использовать ЦВК;
• Тяжелое состояние пациента;
• Хирургическое лечение желудочно-кишечного тракта, особенно если проводят их повторно:
• Панкреонекроз;
• Парентеральное питание;
• Частые гемотрансфузии;
• Пациенты с сахарным диабетом и выраженной нейтропенией;
• Люди пенсионного возраста, у них частота возникновения заболевания колеблется до 50 %;
• Длительное лечение несколькими антибиотиками.

Поверхностная колонизация наблюдается у 80 % со всех случаев пациентов ОРИТ.

У новорожденных детей:

• Рождение ребенка ранее 29 недель.
• меньше 1400 грамм.
• Маленькие показатели по шкале Апгар.
• Употребление антибиотических групп гликопептида и карбапенема.
• Распространенный кандидоз на слизистых оболочках и кожных покровов.

15 % случаев заболевания этими болезнями происходит в результате вспышки инфекций внутри больницы, требует вспомогательных видов мероприятий (выявить источник инфицированной болезни, возбудителя, обследовать руки медработника). Главным источником грибка считают катетеризация, находящиеся в центральных сосудах, и мочевыводящих путей пациента. Почти у всех зараженных людей за неделю появляется поверхностная локализация возбудителя.

Проходит это заболевание в 3 формах:

• Кандидемия – это когда сам возбудитель присутствует в крови. Эта форма наблюдается почти у 50 % больных, и проходит без симптомов, чаще наблюдается при ней хроническая почечная недостаточность.
• Инвазивный кандидоз — поражает один или два органа.
• Диссеминированный кандидоз. Он может быть:

1. Хронический — наблюдается у пациентов с лейкозами после пересадки костного мозга.
2. Острый — поражается через кровь три и более органов.

ВИДЕО

Симптомы инвазивного кандидоза

Клиника кандидемии не специфична, ее трудно отличить от симптомов сепсиса бактериального или другими заболеваниями. Больной жалуется на боль в мышцах при покое. Наблюдается повышенная температура выше 39 градусов, невосприимчив к антибиотикам широкого спектра, выявляется у большинства больных в 95 % случаев, острая дыхательная недостаточность у 20 -25 % случаев, инфекционный токсический шок у 16 % , происходит заражение других внутренних органов 35 % случаев. Для быстрого выявления болезни у людей с высокими степенью риска и клиническими проявлениями проводят обследование на выявление очага заражения, проводят несколько раз сбор крови на бактериологический посев и биотического материала для нахождения очага заражения возбудителя. Могут чередоваться поносы, с запорами. Стул при этом выходит с белыми хлопьями, или появление крови в кале, а после него появляется чувство не полного опорожнения. В кишечнике часто появляются глубокие язвы с последующим появлением на их месте дыр. Стенка кишечника при этом постепенно разрушается. Это приводит к кровотечению, что может вызвать отравление всего организма и привести к летальному исходу. Также появиться , пропадание аппетита, недомогание.

Острый диссеминированный кандидоз появляется в результате распространения в крови возбудителя. При ней поражаются все ткани внутренние органы, но наиболее часто поражаются кости, кожные покровы, почки, спинной и костный мозг и сердце.

Почки поражаются у 10- 15 % пациентов и в основном сопровождается с появлением микроабсцессов на теле. Пациентов тревожит озноб, лихорадочное состояние, сильная боль в области поясницы и брюшного отдела, наблюдается изменение в моче. наблюдается у 10 % пациентов с кандидемией.

Центральная нервная система поражается у 11 % больных с острой диссеминированной кандидозом. У взрослых больных наблюдается абсцесс мозга, у детей – менингококковая инфекция. Клиника начинает проявляться не специфически, больного начинает беспокоить тошнота, появляется светобоязнь, и головная боль.

Если диагностика не эффективна и достигает высокой степени смертельных исходов, то назначают противогрибковые средства, также антибиотические лекарства больным с высокими факторами заболевания до подтверждения диагноза.

У клинически не устойчивых пациентов и далее до нахождения в организме возбудителя заболевания нужно прописать пациенту противогрибковые лекарственные препараты с маленьким риском устойчивости возбудителя болезни (можно назначить амфотерицин В, или каспофунгин). У этих пациентов при применении флуконазола не разрешается с его микостатически активностью и вероятностью стабильной устойчивости грибка заболевания к флуконазолу. Используют этот препарат для регулирования самочувствия пациента, и также после выявления заболевания. Чаще всего он должен быть устойчив к флуконазолу.

У детей (новорожденных) большее количество грибков чувствительны к лекарственным препаратам Амфотерицин В, Флуконазол. Нефро токсичность к амфотерицину В меньше, чем у взрослого человека. Перед тем как выбрать препарат флуконазол недоношенному младенцу нужно учесть его фармококинетику. Если флуканозол ранее получали для профилактики, то его не следует назначать. Каспофунгин применяют при неэффективном лечении амфотерицином В и флуконазолом.

Оценивают эффект противогрибковой терапии на 5-6 сутки, при этом состояние пациента не должно ухудшаться. Лечение малоэффективно при таких заболеваниях может быть при неустойчивости возбудителя к антибиотику, колонизация возбудителя болезни на внутрисосудистом и мочевых катетерах, сохраняющаяся иммуносупрессия на протезе сосуда клапана сердца, требующиеся хирургических вмешательств (это может быть флебиты, абсцессы, эндокардит). Если начальное лечение не эффективно, то прописывают другой антибиотик чувствительного к возбудителю заболевания, далее проводят следующее обследование больного, чтобы выявить очаги поражения, проводят лечение источников инфекции, и если надо, то проводят хирургическое вмешательство.

Противогрибковая терапия проводится около двух недель, как исчезли все клинические признаки инвазивного кандидоза и после его выявления.

Смертность более 40% даже в случаях противогрибковой терапии. Особо настораживает распространение видов, отличных от С.albicans, и их чрезвычайная резистентность к проводимому лечению.

Эпидемиология

Ежегодно Candida поражает 250 000 людей с исходом в 50 000 смертей. Распространённость кандидемии доходит до 2-14 на 100 000 населения. Это одна из самых частых септических инфекций, в большинстве регионов статистика стабильна.

Факторы риска: центральные сосудистые катетеры, недавние хирургические вмешательства (особенно абдоминальные с несостоятельностью анастомозов), применение антибиотиков широкого спектра действия. Негативный результат при культуральных исследованиях дают хронические диссеминированные (гепатоспленальные) формы кандидоза при онкогематологических заболеваниях и глубоком поражении органов и тканей. Инфекционный агент, как правило, изначально находится в кровеносном русле. Исключение – прямое проникновение в стерильные области во время операции с возможной вторичной кандидемией.

Разновидности Candida

За последние десятилетия изменилась распространённость отдельных видов. Сейчас только в половине случаев выявляется Candida albicans. Приходят на смену C. glabrata, C. parapsilosis, меняя клинические рекомендации и подходы к лечению. Менее патогенны, чем C. albicans, C. tropicalis и C. Glabrata, такие возбудители, как C. parapsilosis и C. krusei. Но в то же время C. parapsilosis, благодаря хорошей способности к адгезии, может успешно колонизировать медицинские инструменты и кожу человека, вызывая нозокомиальные вспышки. Другие виды менее распространены и затрагивают, как правило, отдельные группы пациентов, например, ВИЧ-инфицированных.

Иммуногенетика кандидозов

Большинство пациентов ОРИТ не подвержено инвазивному кандидозу даже при наличии факторов риска. Это заставляет думать о генетической предрасположенности к невосприимчивости, что было подтверждено в клинических исследованиях, обнаруживших полиморфизм toll-подобных рецепторов 1–интерферона-γ, были найдены новые гены, ответственные за более высокий риск восприимчивости к инфекции. Прогрессирование заболевания и персистирующая кандидемия, несмотря на противогрибковую терапию, связаны с полиморфизмом цитокинов и изменением содержания интерлейкина-10 и -12b, что указывает на важность цитокинового баланса в способности организма к ограничению распространения инфекции. Определение специфических аллелей генов может стать основой скрининговой стратегии стратификации риска.

Диагностика

Возможно прямое определение возбудителя культуральным методом или ПЦР. Совершенных тестов нет, поэтому для максимальной точности желательно использование нескольких методов.

Культуральное исследование образцов крови пациента, по данным исследований результатов аутопсии, демонстрирует 21-71% чувствительности, что связано с непостоянством кандидемии. Продолжительность теста ограничивает его применение. Одновременно проводится определение чувствительности к химиопрепаратам. Положительный результат требует немедленного начала терапии и поиска метастатических очагов инфекции.

Маннановый антиген, антиманнановые антитела, β-d-glucan – предпочтительные серологические маркёры инвазивного кандидоза. Эффективность тестов варьирует, а специфичность часто переоценивается, т.к. β-d-glucan может контаминировать лабораторные образцы, и давать ложноположительные результаты.

Были оценены многие ПЦР тесты. Однако затруднения в их оценке и стандартизации ограничили внедрение и применение. Есть сообщения о 89% чувствительности ПЦР при глубоком кандидозе и негативном результате гемокультуры. SeptiFast и T2Candida Panel – коммерческие названия тестов, второй из которых показал обнадеживающие результаты в клиническом исследовании.

Профилактика

Профилактика, безусловно, важна у пациентов высокого риска, находящихся в ОРИТ. До настоящего времени антимикозная профилактика не находила поддержки в клинических исследованиях, кроме пациентов группы высокого риска. При недавней перфорации органов ЖКТ и недостаточности анастомозов было эффективным применение флуконазола. В остальных группах пациентов результаты, в лучшем случае, скромные. Такая профилактика на 50% уменьшает вероятность кандидемии, но не демонстрирует улучшение выживаемости. Основная проблема - в отборе пациентов для такой профилактики по причине увеличения стоимости лечения и роста резистентности к препаратам.

Недавнее плацебо-контролируемое РКИ описывает применение каспофунгина у пациентов высокого риска в ОРИТ. В целом, в исследуемых группах не было существенной разницы в показателях частоты кандидемии, общей летальности и количестве койко-дней. Профилактика должна проводиться у групп пациентов, для которых польза ее применения доказана: несостоятельность гастроинтестинальных анастомозов, после трансплантации поджелудочной железы или тонкой кишки, отобранные для трансплантации печени, недоношенные новорожденные.

Лечение на начальном этапе

Ретроспективные обсервационные исследования предполагают снижение смертности от инвазивного кандидоза больных, получавших раннее лечение, основанное на симптомах и содержании биомаркеров. Но, несмотря на то, что такое лечение, казалось бы, должно принести пользу, эти данные не подтверждены перспективными исследованиями.

Оптимальным подходом является лечение, основанное на клинических факторах риска, обнаружении кандидозной колонизации, результатах скрининга β-d-glucan, но сейчас ни одна из этих стратегий не снижает смертность и длительность госпитального лечения по данным проспективных исследований. Кроме того, не всегда данные исследований применимы в других регионах.

Прогностические исследования и тесты, не основанные на культуральных методах, стоит рассматривать не как диагностические инструменты, а как методы, помогающие оценить возможность развития инвазивного кандидоза.

Выбор противогрибковой терапии

Эффективность всех классов препаратов исследовалась в рандомизированных клинических испытаниях.

Показано, что флуконазол, вориконазол и каспофунгин более эффективны, чем амфотерицин Б и сопровождаются меньшей частотой токсических эффектов и случаев отмены. Это послужило поводом к изъятию амфотерицина из клинических рекомендаций. В двух сравнительных исследованиях микафунгин показал эффективность, сравнимую с каспофунгином и липосомальным амфотерицином Б.

Ключевое исследование показало существенно больший ответ на терапию анидалафунгином по сравнению с флуконазолом (76% и 60% соответственно; P=0.01). Еще большее различие обнаружилось при инфицировании C. albicans (81% и 62%; P=0.02), даже несмотря на традиционную чувствительность C. albicans к флуконазолу. Худшие результаты были получены при меньшей тяжести больных по шкале APACHE II. Последующий анализ показал, что различие было обусловлено не степенью тяжести состояния, а другими факторами.

Однако результаты исследования эхинокандина по сравнению с азолами оказались противоречивыми. При этом ранние исследования обоснованно поддерживали превосходство эхинокандина у большинства пациентов с инвазивным кандидозом, но формальных доказательств, представлено не было. При 30-дневном исследовании смертности с использованием фиксированных конечных точек, рандомизированные по эхинокандину группы показали более высокую выживаемость и клиническую эффективность по сравнению с триазолами и амфотерицином Б. Лучший результат отмечен в группах C. albicans или C. glabrata. Причем положительный эффект эхинокандина не был ассоциирован с тяжестью состояния. Самостоятельной детерминантой благополучных исходов было удаление внутривенных катетеров, что подтверждено несколькими когортными исследованиями.

Следует учитывать, что на клеточном и ферментативном уровне C. parapsilosis менее чувствительна к эхинокандину, чем другие виды Candida, и ассоциируется с более высоким персистированием и проникающей способностью у пациентов, получающих эхинокандин.

Клинические исследования и руководства содержат расхождения относительно терапии кандидемии, так как инфекция легче распознается и таких пациентов проще включить в исследования, чем случаи глубоких кандидозов. Сравнение таких исследований затруднено из-за большого временного промежутка, в течение которого успевает измениться клиническая практика.

Несмотря на это, эхинокандины ассоциированы с более благоприятными исходами вне зависимости от других факторов (исключая C. parapsilosis), и отказ от них, как препаратов выбора, не обоснован. Тем не менее, некоторые эксперты рассматривают флуконазол как предпочтительный препарат у амбулаторных стабильных пациентов группы низкого риска, а также при менингите, эндофтальмите, инфекциях МВП, когда применение эхинокандинов ограничено их фармакокинетикой, или в случаях длительного предшествующего лечения эхинокандинами.

Продолжительность терапии и смена препаратов

Только клиническая стабилизация пациента, а не идентификация вида Candida и его чувствительности к азолам, позволяет перейти от эхинокандинов к применению азолов (исключение - C. parapsilosis).

Проводятся исследования, в которых у клинически стабильных пациентов рассматривается ранний (после 5-дневного в/в введения эхинокандинов) переход к оральному применению азолов. Заявлено об исходах, сравнимых с ранее использовавшейся стратегией 10-дневного введения эхинокандинов. Но изначальной целью исследований было не рандомизированное сравнение этих групп. В группу пациентов, раньше перешедших на прием азолов, попали заведомо менее тяжелые случаи.

Уход за катетером

Кандидемия у пациентов существует до тех пор, пока не удаляется внутривенный катетер. Кроме того, на катетерах обнаруживаются кандидозные биопленки. Эти наблюдения легли в основу концепции о необходимости удаления катетеров.

Вряд ли соответствующие исследования будут проведены, а ретроспективный анализ дает разнородные результаты. Тщательный анализ не выявил значительной пользы от удаления катетера в течение 24-48 часов после начала его использования, но 57 других исследований указывают на уменьшение смертности и увеличение клинического успеха подобных решений. И хотя дебаты продолжаются, разумным кажется скорейшее удаление катетера у больных с кандидемией в случаях, когда это возможно.

Нарастающая резистентность

При использовании противогрибковых препаратов устойчивость растет в ходе естественного отбора особей с первичной резистентностью и в ходе ее индуцирования извне. Постоянно появляются сообщения о растущей устойчивости разных видов Candida к эхинокандинам. Недавние исследования показали недооценку резистентности образцов Candida, полученных из других (кроме крови) источников, из-за чего глубокие кандидозы можно считать резервуаром скрытой резистентности.

Заключение и перспективы

За последнее десятилетие лечение инвазивного кандидоза значительно изменилось. Требуют внимания эпидемиология и растущая резистентность. Мы вступили в эру, когда благоприятный исход для пациента с инвазивным кандидозом больше зависит не от новых лекарств, а от превентивных стратегий на основе стандартов, некультуральных методов диагностики, в том числе иммуногенетической.

Сбор доказательств оптимального раннего противогрибкового лечения является драйвером положительных исходов заболевания. Эхинокандины – препараты выбора для большинства пациентов вне зависимости от тяжести состояния. Нынешняя парадигма лечения инвазивного кандидоза – раннее назначение эхинокандинов и ранняя их замена на триазолы с учетом клинической стабильности пациента, вида Candida и его чувствительности к препарату.

Инвазивный кандидоз – это заболевание, при котором грибки Candida попадают в кровь, вместе с кровотоком они проникают в разные органы и ткани, вызывая воспалительные реакции. Обычно этой болезнью страдают пациенты хирургических отделений, недоношенные дети с низкой массой тела.

Микрофотографии гриба Кандида

Грибки могут локализоваться в кишечнике, легких, печени, на коре головного мозга, и тд. Больные тяжело переносят заболевание. Оно поддается продолжительному и трудному лечению.

Причины заболевания

В медицинской практике выделяют четыре основные группы пациентов, находящихся в зоне повышенного риска. Среди них:

• Пациенты реанимации и палаты интенсивной терапии – в большинстве случаев это люди, перенесшие хирургические вмешательства (зачастую вторичные). В половине случае операции были сделаны на желудочно-кишечном тракте, в каждой пятой ситуации – на органах грудной клетки.
• Больные, заболевания которых сопровождаются нейтропенией (пониженное число нейтрофильных гранулоцитов). К патологиям относятся опухоли, гемобластозы, острый лейкоз, множественная миелома и тд как при .
• Пациенты после трансплантации внутреннего органа – риск повышается после пересадки органов пищеварительной системы и легких;
• Недоношенные дети, находящиеся в неонатологических отделениях реанимации. Новорожденные родились в срок до 29 недель с маленькой массой тела (до 1,4 – 1,5 килограмма).

Риск инвазивного кандидоза увеличивает гемодиализ, сахарный диабет, длительный прием антибиотиков или кортикостероидов, долгое ношение центральных венозных катетеров, мочевых катетеров и стопроцентное парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ). Развитие заболевания возможно у людей с обширной площадью ожога кожи, у пациентов старше 60 лет.

Инфекция может попасть в организм человека двумя способами: внутренним и внешним. В первом случае грибки попадают в кровь через кишечник. Во второй ситуации возбудитель инфекции проникает в кровь через катетер, руки медицинского персонала или кожу самого больного.

Клиническая картина

Лихорадка и озноб являются наиболее распространенными симптомами инвазивного кандидоза.

В отличие от других видов кандидоза, у инвазивного типа заболевания не специфичные симптомы, особенно если внутренние органы еще не поражены (грибки находятся только в крови). Его легко спутать с другими болезнями, зачастую сами врачи не сразу понимают, что это такое. Распознать болезнь невозможно без специальной диагностики.

Для инвазивного кандидоза характерны следующие общие симптомы:

• лихорадка и сопутствующая ей высокая температура (выше 39 градусов) – облегчение не наступает даже после приема антибиотиков общего спектра действия;
• боль в мышцах в состоянии покоя;
• озноб и слабость;
• ухудшение зрения;
• запоры, чередующиеся с диареей, вздутие живота и отсутствие аппетита;
• стул с кровью или хлопьями белого цвета, после чего создается ощущение неполного опорожнения кишечника;
• в каждом десятом случае на коже появляются небольшие папулы.

На ранних стадиях общая картина говорит о воспалительном процессе в организме. В этой ситуации важна профессиональность врача. Если больной находится в группе повышенного риска, то при первых общих симптомах, необходимо брать анализы, определяющие наличие грибков Кандида в организме.

После поражения какого-либо внутреннего органа появляются другие симптомы. Они зависят от того, где локализовались грибки. Зачастую появляется острая дыхательная недостаточность, инфекционный шок. Возможно поражение почек и нервной системы.

Формы заболевания

Существует три вида болезни:

1. Первая форма или кандидемия представляет заболевание, которое протекает без специфических симптомов. Возбудитель воспаления находится в крови. Обычно сопровождается почечной недостаточностью.
2. Инвазивный кандидоз – вторая форма, при ней грибки поражают один или два внутренних органа.
3. Диссеминированный кандидоз – это третья форма, которая подразделяется на две разновидности: острую и хроническую. В первой ситуации через ток крови поражаются три и более органов. Хроническая разновидность наблюдается у пациентов с лейкозом после трансплантации костного мозга.

Особенности ОДК

Острый диссеминированный кандидоз (на фото выше) – самая опасная форма болезни. При ней возможно поражение любых органов и тканей. Могут быть поражены почки (5 – 20 % случаев), центральная нервная система (до 15 % ситуаций), сердечная мышцы (5 – 13 %), органы зрения и кожные покровы (до 10% в обоих случаях).

В каждом случае происходят серьезные изменения в органах. Это могут быть изменения в анализах мочи, рвота, неврологические симптомы, сердцебиение, одышка. Зачастую болезнь сопровождается сыпью, болями в области сердца или поясницы, частичной или полной потерей зрения.

Диагностика

Посев бактерий

По правилам Европейского общества микробиологии при подозрении на болезнь у пациентов трижды в день берут кровь и проверяют ее на наличие возбудителя. Регулярно производится забор биологического материала (мочи, кала, мокроты). Врачи делают УЗИ органов брюшной полости, рентген легких. Возможна компьютерная томография, эндоскопия, обследование глазного дна, гистологический сбор анализов на выявление возбудителя. По результатам многочисленных исследований врачи могут поставить анализ и назначить лечение.

Золотым стандартом принято считать культуральный способ сдачи крови. Но его результаты получаются, в среднем, через пять дней. Это продолжительный период времени, за который болезнь начнет прогрессировать. До постановки диагноза больным часто назначают антибиотики широкого спектра действия, которые никак не влияют на размножающиеся грибки Кандида. В этом и состоит главная опасность заболевания.

Лечение

Кандидемия и инвазивный кандидоз поддается длительному и сложному лечению. Врачи используют четыре категории лекарственных препаратов.

Полиены – антибиотики с широким спектром действия. Их прописывают, в случаях, когда противопоказаны препараты других групп. Основные представители «», «Леворин», «Натамицин». Они успешно разрушают структуру клетки грибков.

Азолы – наиболее распространены в лечении заболевания. «» — применяют при лечении и в качестве профилактики, данный препарат хорошо переносится, несмотря на состояние больного. Его можно применять с первых дней жизни. «Вориконазол» – альтернативное средство для лечения инвазивного кандидоза. При его применении возможны изменения работы со стороны печени, органов зрения и желудочно-кишечного тракта. К тому же высок риск негативного взаимодействия с другими лекарствами. Также к азолам относится «Позаконазол», «», «Изавуконазол». У каждого препарата есть свои противопоказания к применению и побочные действия.

Эхинокандины – новые противогрибковые медикаменты. Сейчас их постепенно внедряют в качестве основных препаратов, используемых в больницах. Среди них: «Каспофунгин», «Микафунгин», «Анидулафунгин». Лекарства вводятся только внутривенно.

Флюропиримидины – этот класс представлен только одним лекарством: «Флуцитозином». Препарат прописывается достаточно редко, поскольку у него много противопоказаний и высок риск развития резистентности.

Все дозировки прописывает лечащий врач. Они строго индивидуальны, зависят от каждого отдельного случая: формы инвазивного кандидоза и общего состояния больного.

Прогноз

Эффект терапии оценивается на пятые — шестые сутки. Если лечение неэффективно, то больному прописывают другие препараты. Параллельно обследуют весь организм для выявления пораженных органов, после чего проводят его лечение. При необходимости возможно хирургическое вмешательство.

К сожалению, смертность от болезни достаточно высока, особенно, когда больного поражает острая диссеминированная инвазивная форма. У взрослых людей летальность после выявления инвазивного кандидоза происходит в течение тридцати дней. Больше половины пациентов умирает в первые две недели.

Профилактика

В качестве профилактических мер предпринимается только прием лекарственных препаратов. Основная сложность заключается в подборе медикамента. Если риски для жизни пациента велики, то следует как можно скорее прописать лекарство. При выборе стоит подобрать такой препарат, который можно принимать в разных формах.

Например: больной в состоянии принимать капсулу перорально, но через неделю – две может стать возможным только парентеральное введение. То есть лекарственный препарат должен выпускаться в разных формах, чтобы заменить одно на другое, в случае необходимости.

Обычно врачи назначают по 400 миллиграммов «Флуконазола» в день в качестве профилактики. Но может быть назначен и другой препарат. В качестве дополнительных мер – своевременная замена катетеров на новые.

Заключение

Инвазивный кандидоз – одно из самых опасных и тяжелых заболеваний, вызванное грибками Кандида. Симптомы заболевания неспецифичны и сходны с тяжелыми воспалительными процессами. Болезнь поддается лечению, но возможен и летальный исход.

В случае кандидемии 7 – 8 % случаев заканчивается смертью, а при остром диссеминированном кандидозе более 70 % больных не справляются с болезнью. Все пациенты, находящиеся в группе повышенного риска, должны принимать препараты для профилактики.