Процент расхождения клинического и патологоанатомического диагноза. недоучет клинических данных. Причины расхождения диагнозов могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом из их перечня выбирает для статистического учёта лишь одну

Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.

В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебнопрофилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.

Целью сличения является установление:

Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;

Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;

Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.

Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.

Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.

Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.

Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.

При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:

А) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;

Б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;

В) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:

1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;

2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;

3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;

4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.

После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.

К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.

2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.

В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:

А) недостаточность обследования больного;

Б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);

В) недоучет клинических данных;

Г) недоучет анамнестических данных;

Д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;

Е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;

Ж) переоценка диагноза консультантов;

З) неправильное оформление и построение диагноза;

И) прочие причины.

Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить

Сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям, при этом могут иметь место 4 вида оценки:

1) своевременное распознание;

2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;

3) отсутствие распознания;

4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).

Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива, так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.

(файл.doc во вложении)

Карта изучения летального исхода ​

Дата: 01 августа 2014 г.
№ 10

Ф.И.О.: обезличено
Пол: мужской .
Дата рождения: обезличено
Возраст:82 года
Инвалидность: 2 гр.
Профессия: не приобрёл
История болезни №обезличено
Дата поступления в ПНИ: 07.07.2014
Диагноз при поступлении: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями F07.08
Оперативные вмешательства (название, дата, плановое, экстренное): не проводились
Дата ухудшения состояния здоровья:18.07.2014
Дата, время смерти:20.07.2014, 16:30

Основные дефекты ведения больного и клинические ошибки диагностики ​

1. Недоучёт анамнестических данных
нет
2. Недостаточность обследования
нет
3. Несвоевременность обследования
нет
4. Недоучёт (переоценка) клинических данных
нет
5. Недоучёт (переоценка) данных инструментального и лабораторного исследования
нет
6. Осложнения диагностического процесса
нет
7. Ошибки аппаратного исследования:
7.1 Ошибка ЭКГ
нет
7.2 Ошибка УЗИ
нет
7.3 Ошибка эндоскопии
нет
7.4 Ошибка рентгенолога
нет
7.5 Ошибка радиоизотопного анализа
нет
7.6 Ошибка другого аппаратного анализа
нет
7.7 Ошибка клинической лаборатории
нет
8. Неадекватность выбора лечения, отсутствие медикаментов
нет
9. Несвоевременность лечения
нет
10. Дефекты техники лечебных пособий
нет
11. Осложнения лечебных пособий
нет
12. Дефекты медицинской документации:
12.1 Оформление титульного листа
нет
12.2 Неинформативность дневниковых записей
нет
12.3 Отсутствие плана обследования и лечения
нет
12.4 Отсутствие и неинформативность записей консультантов
нет
12.5 Недоучёт (переоценка) данных консультаций
нет
12.6 Позднее проведение, дефекты организации консультаций
нет
12.7 Отсутствие этапных эпикризов
нет
12.8 Дефекты документации инструментального обследования
нет
13. Неправильное построение и оформление диагноза
нет
14. Другие причины и сочетанные ошибки
нет

Классификация причин и категорий ошибок диагностики (Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г.)
Причины ошибок :
А . Объективные причины
Б . Субъективные причины
Категории ошибок :
I. Диагностика в данном стационаре невозможна по объективной причине.
II. Диагностика возможна, но ошибка не повлияла на судьбу больного
III. Диагностика возможна, ошибка привела к неправильному лечению и определила летальный исход

Объективные причины (А)
Наличие
I. Кратковременность пребывания (до 3 суток, однако зависит от заболевания и обстоятельств летального исхода)
II. Тяжесть состояния больного (обследование невозможно из-за риска летального исхода)
да
III. Трудность диагностики (проведены все необходимые исследования)
IV. Значительное искажение клинических проявлений в связи с психическим состоянием больного, приёмом нейролептиков. Невозможность сбора анамнеза, жалоб. Атипичное течение заболевания и его осложнений.
да
V. Отсутствие необходимых условий диагностики в учреждении (аппаратуры, методик)
да
VI. Распространенность патологического процесса
VII. Редкое (орфанное) заболевание (распространенность не более 10 случаев на 100 000 человек)
VIII. Отказ от медицинского вмешательства

При анализе случаев ятрогенной патологии:
- вид ятрогении (медикаментозная, инструментально-диагностическая, хирургическая, наркозно - анестезиологическая, связанная с неисправностью технических средств, трансфузионно-инфузионная, септическая, лучевая, интенсивной терапии и реанимации, профилактических мероприятий, информационная, прочая):________________________________________________ _______
- категория ятрогении (I, II, III):____________
- причины и условия возникновения ятрогении:________________________________________
Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т.д.).
Ятрогении II категории – патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т.д.).
Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные ошибочными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные «наркозные» смерти и т.д.). Ятрогении III категории должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патологоанатомического диагноза.

Заключительный клинический (посмертный) диагноз ​

Основное заболевание , которое само по себе или через обусловленные им осложнения привело к летальному исходу (первоначальная причина смерти). При комбинированном основном заболевании указываются конкурирующие или сочетанные или основное и фоновое заболевания:
1.Закрытый перелом шейки правого бедра со смещением отломков, осложнённый ТЭЛА крупных сосудов
2. Гипертоническая болезнь IIIст. риск 4, ХСН II ФН III, гипертоническое сердце, ИБС, стенокардия напряжения I ФК

Осложнения основного заболевания (указываются при наличии важных промежуточных патологических процессов между непосредственной причиной смерти и основным заболеванием): ТЭЛА крупных сосудов, инфаркт, пневмония справа

Сопутствующие заболевания , которые не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе: Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями. Хроническая ишемия мозга.

Непосредственная причина смерти (смертельное осложнение основного заболевания либо само основное заболевание): ТЭЛА, отёк мозга

Диагноз установлен на основании сведений полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, жалоб, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Патологоанатомический диагноз ​

Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга (атеротромботический) лобной доли правого полушария (размер очага некроза 9х8,5 см, стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга.

Осложнения основного заболевания: Отёк головного мозга с дислокацией его ствола, острое общее венозное полнокровие органов.

Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Закрытый перелом шейки правого бедра. Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, психотическими включениями.

Непосредственная причина смерти, патолого-гистологический эпикриз : Отёк головного мозга с дислокацией его ствола.

Категории расхождения диагнозов
1-я категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно по объективным причинам (из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении).
2-я категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.
3-я категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
по результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов
по основному, фоновому, конкурирующим или сочетанным заболеваниям
(при комбинированном основном заболевании)
по нозологии, локализации патологического процесса;
по непосредственной причине смерти ​

Диагноз основного заболевания : СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ , категория дефекта/2 /

Смертельное осложнение : СОВПАДЕНИЕ / РАСХОЖДЕНИЕ

Предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений:

Сочетание у пациента тяжёлых соматической и психической патологий усложнило клиническую картину наличием симптомов, характерных и для неврологического и для психического заболевания.

Причины развития ТЭЛА и атеротромботического ишемического инфаркта головного мозга общие: атеросклероз, тромбообразование.

Летальный исход наступил в воскресенье, таким образом, лечащий врач не имел возможности оценить состояние пациента в последние 48 часов.

Рецензенты:

Заведующий отделением, врач-терапевт
Заместитель директора по медицинской части

случаи ошибочной трактовки основного заболевания в качестве сопутствующего;

нераспознание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания (поскольку при этом главные лечебные мероприятия направлены на заболевание, неправильно оцененное как основное);

нераспознание одной из нозологических единиц, входящих в состав полипатии

Категории расхождения

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.1983 №375.

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• I категория – заболевание не было распознано на предыдущих этапах диагностики и лечения, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в приемном покое и пр.).

Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• II категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, при этом правильная диагностика в связи с необратимостью изменений в организме не оказала бы решающего влияния на исход заболевания; однако правильный диагноз мог и должен был быть установлен.

Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:

• III категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную лечебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

• Причины расхождения диагнозов могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом из их перечня выбирает для статистического учёта лишь одну.

• Объективные причины:

• кратковременность пребывания больного в стационаре (при ургентной патологии клинический диагноз должен быть поставлен незамедлительно, в остальных случаях – не позднее первых трёх суток – В.В.Серв и соавт., 1987; Д.С.Саркисов и соавт., 1988);

• трудность или невозможность обследования больного из-за тяжести состояния;

• атипичность развития и течения процесса, недостаточная изученность заболевания, а также его редкость;

• недостаточность материально-технической базы учреждения здравоохранения.

Субъективные причины:

• Субъективные причины:

• недостаточное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.п.);

• неправильная интерпретация клинических данных;

• недооценка или переоценка результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, цитологических и других методов обследования;

• переоценка заключения консультантов;

• неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки);

• прочие субъективные причины.

• Случай смерти мужчины 35 лет

• Основное заболевание.

• Грипп, осложненный двухсторонней полисегментарной пневмонией, тяжелое течение.

• Осложнения основного

• Полиорганная недостаточность (печеночная, почечная, сердечная, дыхательная). ДВС-синдром

• (геморрагии на коже, в желудке, бронхах, мозг?)

• Сопутствующие заболевания.

• ВПС: дефект МПП (операция в 1989 г.), брадикардия. Вирусный гепатит.

• (1995 г.) Хронический алкоголизм.

Макроскопические находки

• Макроскопические находки

• 1) Легкие:

• масса 2730 г (норма – 1050 г);

• признаки отека;

• серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит;

• в плевральных полостях по 150 мл розовой прозрачной жидкости.

• 2) Шоковые почки.

• 4) Селезенка - 260 г (норма – 150г), рисунок белой пульпы не определяется.

• 5) Кровоизлияния в слизистые оболочки, кожу, серозные покровы, клетчатку средостения и малого таза, полушария большого мозга, геморрагическое пропитывание щитовидной железы.

• 7) Тромбы в венах клетчатки малого таза, сосудах легких.

• 8) Пустые камеры сердца и крупных сосудов.

• 9) Сердце: 470 г, миокард дряблый,

• толщина ЛЖ 1, 5 см ПЖ 0,4 см

• Основное заболевание

(J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией: геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, положительное вирусологическое исследование материала бронхов методом ПЦР; отрицательное бактериологическое исследование легких; пролиферация и накопление клеток типа макрофагов в синусах трахеобронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов, красной пульпе селезенки, костном мозге, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки, серозно-геморрагический катаральный гастроэнтероколит.

Осложнения

• Осложнения

• (R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, нефронекроз с развитием острой почечной недостаточности; респираторный дистресс-синдром взрослых, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (точечные кровоизлияния в белом веществе полушарий большого мозга, в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, мочеточников, мочевой пузырь,

• в серозные оболочки грудной и брюшной полости, кожу, забрюшинную и медиастинальную клетчатку, геморрагическое пропитывание щитовидной железы, тромбоз вен тазовой клетчатки, рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

• Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких с 06.11.2009 г., катетеризация центральных вен, бедренной артерии, сеанс гемодиализа, непрямой массаж сердца.

• Инфекционно-токсический шок.

• Сопутствующие заболевания.

• (В18.2) Хронический порто-лобулярный вирусный гепатит С малой степени активности, фиброз I степени.

• (F10.1) Пагубное употребление алкоголя: данные анамнеза, фиброз поджелудочной железы и мягких мозговых оболочек.

• (Q20.8) Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, операция пластики дефекта межпредсердной перегородки в 1989 г.

• Общее с другими исследованными случаями

• Молодой возраст (17-35 лет)

• Наличие фоновых состояний: в данном случае - алкогольная болезнь, хронический вирусный гепатит С

• В начале заболевания при объективном наличии одышки субъективно состояние было удовлетворительным

• Внезапное молниеносное развитие инфекционно-токсического шока, респираторного дистресс-синдрома взрослых

• Явления тромбо-геморрагического синдрома

Женщина 27 лет

• Женщина 27 лет

• Заключительный клинический диагноз

• (внесен в протокол с лицевой стороны истории родов)

• Диагноз заключительный

• Своевременные оперативные роды I в 37 нед при сочетанном гестозе (нефропатия л/ст на фоне гестац. анемии л/ст эндокринопатии (АКО I ст)

• Осложнения в родах, после родов

• ОРВИ. Двухсторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония. Инфекционно-токсический шок. ДВСК РДС взрослых. Полиорганная недостаточность

• Название операций и пособий

• Нижнесрединная лапаротомия кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Продленная ИВЛ.

Макроскопические находки

• Макроскопические находки

• 1) Легкие:

• масса 1800 г (норма – 1050 г);

• «большое пестрое гриппозное легкое»;

• признаки отека;

• серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит.

• 2) Шоковые почки.

• 3) Пустые камеры сердца и крупных сосудов, жидкое состояние крови.

• 4) Селезенка - 220 г (норма – 150г), в соскобе кровь.

• 5) Серозно-геморрагический катаральный гастроэнтерит.

• 6) Кровоизлияния в клетчатку средостения и малого таза.

• 7) Сердце:

• - миокард дряблый;

• - толщина стенки левого желудочка 1,4 см (норма 1,1 см).

Патологоанатомический диагноз:

• Патологоанатомический диагноз:

• Основное заболевание

(0.99.5 / J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией при беременности 37 недель: положительное вирусологическое исследование материала бронхов и легких методом ПЦР отрицательное бактериологическое исследование легких серозно-геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, вирусная трансформация альвеолоцитов, очаговый лимфоцитарный эпинефрит, накопление клеток типа макрофагов в красной пульпе селезенки, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки. Операция кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Послеродовый период 3 сутки.

Осложнения

• Осложнения

• (О75.1 / R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, респираторный дистресс-синдром взрослых (гиалиновые мембраны в легких), кортикальный нефронекроз.

• Непосредственная причина смерти. Инфекционно-токсический шок

• Сопутствующие заболевания

• (О12.2) Вызванные беременностью отеки и протеинурия (протеинурия 0,027 г/л); эндосклероз миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.

• (О99.2 / Е66.0) Экзогенно-конституциональное ожирение I степени (индекс массы тела 30, индекс Брока 127 %).

Тематическое оглавление (За жизнь)
предыдущее по теме………………………………… следующее по теме
предыдущее по другим темам…………… следующее по другим темам

Я взял мобильник. Голос собеседника был безжизненным и замедленным, как у человека, который смирился с поражением.

Здравствуйте, профессор, это вас главврач больницы *** беспокоит. Должен сообщить, что нашим планам на совместную работу сбыться не удастся – мы дорабатываем до конца года и закрываемся.
- А почему, голубчик? Вроде бы все нормально было, даже министерство должно было на днях наконец дать томограф в неврологию?
- Был я там. Отчитали. Сказали, что плохо работаем, и закрывают нас. Так что сегодня вечером у нас – собрание трудового коллектива.
- Это как это плохо работаете?
- Большая доля расхождения диагнозов.
- Чего?
- Это у них новая мода такая пошла. Писать стали, что у наших врачей 30% расхождения диагнозов, значит, 30% пациентов они сами угробили. Теперь все в министерстве бегают, орут, требуют снижения. Подняли нашу отчетность… вот, и закрывают…
- Но ведь, голубчик, те 30%, которые любят цитировать – это из доклада на конференции по организации здравоохранения, где было сказано, что 30% - расхождения не просто диагнозов, а диагноза и посмертного диагноза. И ведь там четко рассказывали, то эти 30% - среднемировые показатели, и объясняются они часто тем, что лечебники пишут диагнозы по симптомам, а патологоанатомы – по причине смерти. Например, если вызывают на передоз у наркомана, то скорая в причине смерти пишет «острая сердечная недостаточность», так как больше ничего она, не имея анализов, написать не может.
- Я знаю, но Вы пробовали объяснить это «им»?
- Ага, значит, новый волшебный показатель придумали и теперь за него дрючат… Значит так, голубчик – немедленно в министерство, и подписываете там протокол о намерениях о том, что Вы обязуетесь иметь в больнице, начиная с момента установки там томографа, процент расхождения основных диагнозов не выше 5%, в противном случае не возражаете против немедленного закрытия без протестов и компенсаций…
- Профессор – Вы в своем уме?
- Потом объясню, время дорого, надо успеть, пока предыдущее решение приказом не оформили. А в больницу к вам на собрание я поеду. Только не забудьте – соглашение в письменном виде, и что расхождения основных диагнозов. А про 5% не беспокойтесь – и того не наберется…

=================
Через два часа я сидел на собрании трудового коллектива и с интересом слушал, как главбух, кадровик и юрист на три голоса рассказывают врачам, что закрывать их будут за плохую работу врачей, что инсультнику правильный диагноз с томографом и дурак поставит, а если ты – хороший врач, то должен просто так и диагноз поставить, и правильное лечение определить… Наконец у меня тренькнул мобильник, главврач доложил, что все в точности исполнил, и я взял слово.

Многоуважаемые коллеги! По моему совместному с главврачом плану он только что подписал в министерстве бумагу, что нас, то есть вас, немедленно закроют, если у вас расхождения основных диагнозов будет более чем на 5%. А если будет меньше, то, соответственно, не закроют…

В зале повисла тишина. Я продолжил.

Итак – какова причина большой частоты расхождения основных диагнозов? Как вы понимаете, это – формальный показатель, поэтому чем меньше основных диагнозов вы будете использовать, тем лучше. Я предлагаю оставить три диагноза…
- А лечить как? – раздался вопрос из зала.
- Чтобы не было проблем со страховыми компаниями, лечим не только от основного диагноза, но и от сопутствующих…
- Это типа «растяжение голеностопа, осложненное острым нарушением мозгового кровообращения и переломом руки»? – догадался кто-то в зале.
- Именно!
- А основные диагнозы как ставить? Без томографа, с нашей хилой лабораторной базой?
- А основной диагноз ставим по длине фамилии. Если фамилия состоит из 4, 7, 10, 13 и так далее букв, то ставим диагноз №1. Если 5, 8, 11, 14 и так далее – то номер два. А если количество букв в фамилии делится нацело на три, то ставим третий диагноз.

В правом крыле зала, где сидел персонал психиатрического отделения, возникло легкое движение. Санитары начали вставать, но врач, знавший меня, их успокоил. Я продолжил.

Таким образом, внутри больницы у нас расхождений не будет. А для того, чтобы не было и расхождений с другими учреждениями, эти диагнозы должны удовлетворять следующим критериям:
1. Их можно поставить или не поставить любому человеку вне зависимости от его состояния,
2. Для его постановки не требуются какие-то лабораторные или инструментальные исследования,
3. Наличие этого диагноза не требует какого-то специального лечения,
4. Выяснить, произошло ли излечение или нет, невозможно.
Благодаря этому расхождения основного диагноза с теми, что будут поставлены вне больничных стен, невозможны в принципе.

В зале началось шевеление. Терапевты пытались на пальцах что-то объяснить хирургам, анестезиологи перешли в обычное состояние, то есть успокоились, расслабились и заснули, врач УЗИ захихикал, младший медперсонал достал косметички и принялся прихорашиваться, а зав. ЛОР-отделением принялся сосредоточенно ковыряться в носу. По-видимому, этот способ собраться с мыслями оказался наиболее эффективным, так как он встал и спросил:

А что это за три волшебных диагноза, которые можно любому просто так поставить и нельзя опровергнуть?
- Извините, коллеги, забыл. Итак, начиная с сегодняшнего дня больница ставит только следующих три диагноза: дисбактериоз, депрессию и вегето-сосудистую дистонию.

Посвящается Истинному Учителю Истины.

План и хронометраж занятия:

1. Лекция - 45 мин.

2. Проведение вскрытия - 45 мин.

3. Оформление патологоанатомической документации - 45 мин.

4. Решение ситуационных задач - 45 мин.

Сличение диагнозов проводится по всем рубрикам: по основному заболеванию, осложнениям основного заболевания и сопутствующим заболеваниям.

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Неру- брифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии - гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указываются категория расхождения (категория диагностической ошибки) и причина расхождения (из группы объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении. Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам;

Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения (низкая материально-техническая база), атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз;

Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

Недостаточное обследование больного;

Недоучет анамнестических данных;

Недоучет клинических данных;

Недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования;

Недоучет или переоценка заключения консультанта;

Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола вскрытия должен содержать заключение врача-патолого- анатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов следует указать категорию и причину расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) или далее - лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа, выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (КИЛИ, ЛКК). В случае несогласия патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии это фиксируется в протоколе заседания комиссии, и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствии с нормативными документами.

Вопросы тестированного контроля

Выберете правильные ответы:

1. Виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача:

а) диагностические;

б) связанные с врачебными мероприятиями;

в) связанные с неадекватным поведением пациента;

г) организационные;

д) связанные с проведением профилактических мероприятий;

е) связанные с недостаточностью материально-технической базы учреждения.

а) основному заболеванию;

б) осложнению основного заболевания;

в) сопутствующему заболеванию;

г) нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания;

д) нозологической форме в составе полипатии.

3. Диагностическая ошибка оценивается как расхождение диагнозов по основному заболеванию в случае:

а) трактовки основного заболевания в клиническом диагнозе в качестве сопутствующего;

б) применения синонима для обозначения основного заболевания, не указанного в международной номенклатуре и классификации болезней;

в) нераспознавания одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания;

г) нераспознавания одного из заболеваний из семейства или ассоциации болезней;

д) несовпадения по локализации поражений и по этиологии патологического процесса.

а) заболевание не распознано на предыдущем этапе оказания медицинской помощи, а в этом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (смерть в приемном покое и т.д.).

б) нераспознавание заболевания привело к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в неблагоприятном исходе.

в) заболевание не распознано в данном лечебном учреждении по субъективным причинам, однако диагностическая ошибка не оказала решающего влияния на исход болезни.

г) заболевание не распознано в данном учреждении по объективным причинам, однако правильная диагностика не оказала бы решающего влияния на исход болезни.

Эталон ответа: 1 - а, б, г, д, 2 - а, б, г, д, 3 - а, в-д, 4 -б.

Если принято решение разобрать наблюдение из практики на учебной клинико-анатомической конференции, то студенты должны получить задание для самостоятельной работы с учетом распределения ролей в деловой игре:

1. Изучить историю болезни и сделать выписку из нее для доклада в роли клинициста.

2. Выделить найденные морфологические изменения на вскрытии, необходимые для установления причины смерти больного и формулировки патологоанатомического диагноза.

3. Оформить патологоанатомический диагноз.

4. Заполнить свидетельство о смерти.

5. Сличить клинический и патологоанатомический диагнозы, выявить диагностические ошибки и определить причины их возникновения.

6. Отметить неправильности в формулировке клинического диагноза.

7. Оценить правильность ведения истории болезни и лечения.

8. Написать клинико-анатомический эпикриз.

История болезни № 1040.

Отделение реанимации.

Выписка из истории болезни

Диагноз направившего учреждения. Очаговая бронхопневмония стафи- локкокковой этиологии с кардиоваскулярным синдромом, токсический миокардит.

Диагноз при поступлении. ОРВИ, осложненная двусторонней бронхопневмонией; кардиореспираторный, бронхообструктивный синдромы. Сепсис?Полидефицитная анемия смешанной этиологии. Гипотрофия 2-3 ст. Гипоксическая энцефалопатия. Состояние после реанимации.

Мальчик, 3 месяца, поступил с резким кашлем, одышкой, повышением температуры тела, плохой прибавкой веса. Вес 3660 г. Болел около 1,5 мес.

Состояние ребенка тяжелое, выражена дыхательная недостаточность. Питание резко снижено. Кожа бледно-серая, цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены. Число сердечных сокращений 140 в мин. Сердце увеличено (рентгенологически). В легких на фоне коробочного оттенка перкуторного звука мелкопузырчатые звучные, влажные хрипы. Дыхание 60-80 в мин. Живот мягкий, печень выступала на 3 см ниже края реберной дуги.

Клинический анализ крови: эритроциты 3,5х10 12 /л гемоглобин - 92 г/л, лейкоциты -16,7х10 9 /л (эоз. - 1%, п/я - 16%, с/я - 16%), тромбоциты - 105х10 9 /л, СОЭ - 54 мм/час. Рентгенологически - мелкоочаговая пневмония.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений, роды срочные, вес при рождении 3700 г. До выписки из роддома отмечался полужидкий стул до 10 раз в сутки, зеленый с примесью слизи. Около 1,5 месяца назад появился кашель, слизистое отделяемое из носа. Ребенок стал вялым, появились срыгивания. Обратились за медицинской помощью в поликлинику, где ребенок наблюдался в течение месяца, после чего переведен в детскую больницу в отделение реанимации.

В реанимационном отделении сразу начата комплексная посин- дромная терапия. Постоянно проводилась оксигенотерапия. После проведенных мероприятий (лаваж трахеобронхиального дерева, физиопроцедуры, медикаментозная терапия) несколько уменьшился обструктивный синдром, но общее состояние было без улучшения. На фоне гипоксии, при нарастающих симптомах сердечной и легочной недостаточности наступила остановка дыхания и кровообращения в 6 марта в 5 час 15 мин. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 5 час 45 мин. констатирована биологическая смерть. Труп ребенка направлен на патологоанатомическое вскрытие.

Выписка из протокола вскрытия

Внешний осмотр. Труп мальчика 3 мес., правильного телосложения, резко сниженного питания. Вес тела 3600 г. Кожа на туловище и конечностях морщинистая, сухая. Подкожно-жировой клетчатки почти нет. Голова вытянута в передне-заднем направлении, несколько асимметричен мозговой череп. Трупное окоченение отсутствует. Трупные пятна располагаются по задней поверхности тела, синюшнобагровые. Костно-суставная система без видимых изменений. Слизистые оболочки носа, полости рта сухие, бледно-серые,

Брюшнаяполость. Брюшина блестящая, слабого кровенаполнения. Свободной жидкости нет. Петли кишечника расправлены, вздуты, содержат небольшое количество крошковато-замазкообразных светложелтых масс. Большой и малый сальники жировой клетчатки почти не содержат. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-2,5 см, упруго-эластичная. Селезенка располагается по краю реберной дуги.

Грудная клетка. Легкие полностью выполняют плевральные полости, передними краями прикрывают переднее средостение на всем протяжении. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Плевральные листки тусклые, мутные, ослизненные. В паравертебральных отделах справа имеются плотные, с трудом разделяемые сращения. Клетчатка в области тимуса отечна, имеет ослизненный вид. Тимус контурируется слабо, вместе с отечной клетчаткой весит 3 г, на разрезе представлен узким телом мясистой консистенции, ткань на разрезе бледно-серая, толщина - 0,2-0,3 см.

Полость черепа. Кости черепа неравномерной плотности, целы. Твердая мозговая оболочка блестящая, чистая. Мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная, прозрачная, блестящая. Извилины головного мозга сглажены. Граница между серым и белым веществом на разрезе четкая. Ткань мозга влажная, за исключением паравентрикулярных зон, где определяются диффузные массивные «омозолелые» участки, переходящие в обычную ткань без четких границ. Желудочки несколько расширены, эпендима полнокровна, содержимое - прозрачный ликвор. Придатки мозга правильного строения,

Органы дыхания. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов бледно-розовая, тускловатая. В просвете дыхательных путей небольшое количество (следы) слизистых масс. В заднебоковых отделах легкие (2/3 объема) печеночной плотности, местами бугристые, темносинюшные с поверхности. На разрезе - темно-синюшные участки переходят в серо-красные. В участках паравертебральных зон анатомический рисунок легких стерт. При подробном визуальном осмотре определяются маленькие полости (до 10-12 в каждом легком), выполненные сметанообразной, иногда с желтоватым оттенком, массой. Передние отделы легких повышенной воздушности, нежно-розового цвета. При сдавливании с поверхности разреза выделяется небольшое количество пенистой розоватой жидкости, а из бронхов, преимущественно мелких, - вязкие, желтовато-белесоватые (гноевидные) массы.

Органы кровообращения. Сердце размером 4x3x3 см, правильного анатомического строения. Миокард дряблый, тусклый, бледно-розовый. Эндокард, клапаны сердца и интима крупных сосудов прозрачные, чистые. В полостях сердца - смешанные свертки крови. Интима аорты и легочной артерии гладкая, матово-белого цвета.

Органы пищеварения. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта бледно-розовая с повышенным кровенаполнением верхушек складок. Печень размером 10x8x7x3 см, гладкая с поверхности, упруго-эластичная. На разрезе анатомический рисунок сохранен, поверхность разреза коричневато-розового цвета. Желчные протоки проходимы, желчный пузырь содержит студнеобразную стекающую жидкость цвета крахмала. Стенки пузыря истончены (толщина папиросной бумаги). Содержимое ввиду вязкости не поступает в проток при надавливании. Поджелудочная железа размером 7x1x1 см, деревянистой плотности. В области хвоста имеется бугристое утолщение, плотное на ощупь. На разрезе подчеркнут мелкодольчатый рисунок.

Органы мочевыделения. Почки размером 4x3x2 см, капсула снимается легко, поверхность дольчатая. На разрезе корковое и мозговое вещество четко разграничены. Поверхность разреза красновато-синюшная. Слизистая оболочка мочевыводящих путей бледно-серая, блестящая. Половые органы сформированы соответственно возрасту и полу.