Причины острых гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: этиология, клиника, диагностика, лечение. Лечение гастродуоденального кровотечения

Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0)

Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Российское общество хирургов

Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций, 6 июня 2014 года, г. Воронеж

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Раздел I . Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;
. Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;
. Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;
. Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;
. При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;
. Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

Раздел II . Диагностическая и лечебная эндоскопия
. Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;
. Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);
. При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;
. При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;
. При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;
. Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;
. Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев - при рецидиве геморрагии;

Раздел III . Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей
. Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;
. Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;
. Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;
. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза;

Раздел IV . Медикаментозный гемостаз
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H 2 -блокаторов не рекомендовано;
. В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;
. Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;
. С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

Раздел V . Хирургическое лечение
. Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;
. Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;
. При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
. При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
1. Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
2. Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
3. Резекция желудка;
. У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

Раздел VI . Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
. Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;
. Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);
. Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина, размеры и локализация язвы;
. У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

Раздел VII . Клинические рекомендации по ведению больных с рецидивом кровотечения
. Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
. Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
1. Повторный эндоскопический гемостаз;
2. Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
3. Экстренная операция;

Раздел VIII . Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
. Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
. При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
. При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов

Информация

Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:
- Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857
- Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008
- Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009
- International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

по интенсивности могут быть различны­ми от незначительных, протекающих скрыто, до профузных. Чаще всего при­чиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозив­ном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширен-ных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме, Маллори-Вейсса и т. д.

Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений (по Ю. Е. Березову), разделяют на 3 группы:

1) заболевания организма или повреж­дение органа, приводящее к возникновению язвы и разрыву кровеносных сосу­дов;

2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, наруше­ния проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);

3) нарушение соотношений между свертывающей и антисвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипер­тонию в артериальной и венозных системах.

Симптоматика . Гастродуоденальное кровотечение сопровождается, слабо­стью, головокружением, тошнотой, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, холодным потом, обморочным состоянием, учащением и ослаблением пульса, падением артериального давления, удушьем. Затем появляется кровавая рвота или дегтеобразный стул (мелена). Кровь, выделяющаяся,с рвотными мас­сами жидкая или со сгустками, может быть алой или темной-цвета кофейной гущи. Желудочному кровотечению иногда предшествуют боли, которые с нача­лом кровотечения проходят. Рвота кровью может повторяться через небольшие промежутки времени. Через несколько часов после массивной кровопотери, а чаще на следующий день может быть дегтеобразный стул (мелена). Следует по­мнить, что темная окраска каловых масс может также наблюдаться после при­ема некоторых пищевых продуктов (черника, красное вино) или лекарственных веществ (викалин, активированный уголь, препараты железа). Первым ранним симптомом кровотечения может быть головокружение или полуобморочное со­стояние. О характере стула больных надо активно расспрашивать и исследовать их ректально.

Местные признаки гастродуоденального кровотечения выражены слабо, мо-жет наблюдаться болезненность в эпигастральной области. В первые часы после кровотечения изменений со стороны крови не отмечается, и лишь позднее наблю­дается быстрое снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветового пока­зателя, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижается коли­чество тромбоцитов, укорачивается время свертывания крови, может быть подъ­ем температуры тела.

Острое гастродуоденальное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации.

Источник кровотечения выявляется при срочном рентгенологическом иссле­довании или при фиброгастродуоденоскопии.

Лечение . На догоспитальном этапе - строгий постельный режим, применение холода на эпигастральную область и внутримышечное введение 5 мл раствора викасола, показан дицинон 2-4 мл внутривенно или внутримышечно, или по 2-3 таблетки по 0,25 г внутрь. Возможно внутривенное введение жидкостей: полиглюкина, желатиноля, 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, консервированной крови, плазмы, альбумина. Внутривенное вливание растворов должно осуществляться капельно, не более 40-60 капель в минуту, а при большой кровопотере - струйно. Переливание большого количества жидкостей (более 1-1,5 л), так же как и введение сосудосуживающих препаратов, противопоказано, так как это может привести к повышению артериального давления и возобновлению или усилению крово­течения.

Транспортировка должна быть бережной, на носилках. Лечение больных С профузным кровотечением- оперативное.

В послеоперационном периоде длительная лечебная диета и санаторно-ку­рортное лечение, но не ранее 6 мес после резекции желудка.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов, общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная — от 12 до 35%. В то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального крово­течения.

Одна из главных причин высокой летальности при ОГДЯК — поздняя госпитализация. Не менее важными причинами летальности являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, и в связи с этим — неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере, также способствует возникновению некоторых трудностей в диагностике. Сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков операций, объема оперативного вмешательства, роли эндоскопических методов вре­менной остановки кровотечения во многом пре­допределяют высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности и подчеркивают важность данной темы. Выбор оптимальной так­тики может быть облегчен путем разработки общедоступных про­гностических критериев для выбора консервативного лечения или хирургического пособия в каждом конкретном случае с учетом риска возникновения рецидива кровотечения из язвы.

Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений

На рубеже 80-90х годов нашего столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта — открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (H.pylori), который с 1983 года стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость H.pylori в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация H.pylori приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения.

Классификация кровотечений

Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987):

• активное кровотечение:

— F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы (active bleeding (sputing hemorrhage))

— F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы (active bleeding (oozing hemorrhage))

• состоявшееся кровотечение:

— F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы

(visible vessel-pigmented protuberance)

— F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток

— F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен (black base)

• состоявшееся кровотечение:

— F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata)

Оценка степени тяжести кровопотери

Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются:

1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/САД), который в норме равен 0.5-0.7.

Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови).

Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.).

Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК.

Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК.

2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура:

V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1)

Где: V — объем кровопотери в мл.;

P — вес больного в кg.;

* — знак умножения;

q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65;

Эr1 — эритроциты в норме;

Эr2 — эритроциты у больного.

Эr в норме для мужчин = 4.1, а для женщин = 3.8 .

3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблице, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного (Горбашко А.И., 1982):

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
1. Количество эритроцитов	более 3,5х10 12 /л	2,5-3,5х10 12 /л	менее 2,5х10 12 /л
2. Уровень гемоглобина, г/л
3. Частота пульса в 1 минуту
4. Систол. АД, (мм.рт.ст)
5. Гематокритное число, %
6. Дефицит ГО, % от должного

Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Диагностика гастродуоденальных кровотечений

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безуслов­но, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство.

При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике.

Устойчивость гемостаза — понятие клинико-эндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно (Сиразиев И.Ш., 2003). Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения, наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери, повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения.

К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоиз­мененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосу­да, в просвете которого имеется тромб красного или желто-коричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета.

Гемостаз следует счи­тать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной кро­ви, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда. Плоское пигментное пятно (от­ложения гемосидерина), не выступающее над уров­нем дна язвы, также следует считать признаком ус­тойчивого гемостаза.

Эндоскопические методы остановки кровотечений

Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кро­вотечения при первичной ФЭГДС. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами.

Методы лечебной эндоскопии используются с целью вре­менной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических ма­нипуляций имеет целью избежать экстренных опера­тивных вмешательств и оперировать больных в плано­вом порядке.

С учетом изложенного, в решении проблемы гастро­дуоденальных кровотечений пер­спективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффек­тивными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наиболь­шим успехом в настоящее время пользуются физиче­ские, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндо­скопического гемостаза.

Хирургическая тактика

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОГДЯК, прежде всего, необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения. Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК (Панцырев Ю.М. и др., 2003):

I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка кото­рого консервативными и эндоскопическими способами была недоста­точно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B). Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч от поступления — времени, необходимого для подготовки больного к операции.

По данным некоторых авторов, кроме экстренных и срочных оперативных вмешательств выделяют неотложные операции, которые выполняются у больных, находящихся в состоянии относительной компенсации с продолжающимся кровотечением или при рецидивах кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки (Сиразиев И.Ш., 2003).

Мы не коснулись вопросов различных методов оперативных вмешательств при ОГДЯК, они подробно изложены в соответствующих руководствах (Красильников Д.М., 1996).

Правильная оперативная или консервативная тактика лечения больных с ОГДЯК в ранние сроки определяют профилактику возникновения повторных кровотечений. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК представлен на рис.1.

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Консервативная тактика

Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы борьбы с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Дифференцированная активно-выжидательная так­тика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32%.

Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии).

Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК:

1) центральную гемодинамику;

2) микроциркуляцию;

3) транскапиллярный обмен;

4) дыхательную функцию крови.

Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови.

Гиповолемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. При кровопотери средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:1. Притом в кристаллоидах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть — 1:1. А в коллоидах соотношение свежезамороженной плазмы к полиглюкину — 1:1 при средней степени кровопотери и 2:1 при тяжелой степени кровопотери. Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз. Переливание эритромассы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3х10 12 /л.

При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80-100 мм рт. ст. — на опасное; ниже 80 мм рт. ст — на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин — основание для опасений, 120 уд/мин указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией.

Повышение ЦВД более 180 мм вод. ст. всегда свидетельствует о
декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма ЦВД — 50-120 мм вод. ст. При ЦВД ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции.

Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол > 50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.

I. Локальная гипотермия. Употребление внутрь глотками кусочков льда в сочетании с питьем через каждые 15-20 мин. 1% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты в количестве 100-150 мл, 200 г. тромбина растворенного в стакане холодной воды, иногда с дополнительным введением в желудок через зонд 0,1% раствора азотнокислого серебра или раствора капрофера, разведенного в 8 раз.

II. Инфузионно-трансфузионная терапия:

— Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml

— Sol. Ringeri — 400,0 ml

— Sol. Glucosi 10% — 800,0 ml

— Insulini 12 ED

— Sol. KCl 4% — 20,0 ml

— Свежезамороженная плазма одногрупная — 300 ml

— Sol. Acidi ascorbinici 5% — 3,0 ml

— Эритромасса (переливается при 3 степени острой кровопотери и также при 2 степени острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения).

— гастроцепин по 10 мг 4 раза в сутки или H 2 -блокаторы (циметидин по 200 мг 6 раз в сутки, фамотидин по 20 мг 3 раза) или блокаторы протонного насоса (лосек 40 мг/сут.) в первые сутки (с последующим переходом на таблетированные препараты после эндоскопического контроля).

III. Гемостатическая терапия:

— Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% — 4,0 ml в/в (критерий отмены — переход из нестабильного гемостаза в стабильный).

— Sol. Acidi aminocapronici 5% — 200,0 ml

— Sol. CaCl 2 10% — 10,0 ml или 1% — 200 ml

— Sol. Vikasoli 1% — 1,0 ml; в/м по 1,0 ml 1-2 раза в сутки в течение 3-4 суток не более (назначение в большей дозировке или более продолжительное время нецелесообразно).

IV. Антихеликобактерная терапия

Извест­но, что остановка язвенного кровотечения самостоя­тельно либо под действием лечебных мероприятий происходит у 85-95% больных. Применение систем­ной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндо­скопического гемостаза и активно популяризируемая в последнее время эрадикация H.pylori позволяют большинству терапев­тов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу дан­ной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако, второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного крово­течения у 12-35% больных при дуоденальной и бо­лее чем у 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды, по крайней мере сегодня, весьма при­зрачными.

Решающее значение в профилактике рецидива кровотече­ния придается проведению консервативной гемостатической и противоязвенной терапии с учетом обсемененности слизистой оболочки желудка с H.pylori.

По результатам наших исследований, что согласуется с данными литературы, ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением предупреждает развитие повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.

Таким образом, одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с кровотече­ниями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать эрадикационную терапию H.pylori-инфекции.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного гемостаза. Патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с применением антикислотосекреторных и адекватных противохеликобактерных средств в случае успешной эрадикации H.pylori-инфекции ведет к быстрому рубцеванию язвы через 8-14 суток. Отсутствие эрадикации H.pylori-инфекции замедляет темп рубцевания и задерживает эпителизацию дефекта в среднем на 7-10 дней.

Нами установлено, что чем раньше проводится эрадикационная терапия, тем меньше число рецидивов. Исходя из этого, через 12-24 часов после остановки кровотечения необходимо провести контрольную ФЭГДС с целью выявления показания для возможности назначения лекарственных препаратов per os. Показанием для чего является наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III).

В настоящее время для эрадикационной терапии используют трех- или четырехкомпонентную (квадротерапия) схему, удовлетворяющую следующим требованиям:

1) уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев;

2) возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев; продолжительность курса лечения не более 7-14 дней.

Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического хеликобактера (2005) для эрадикационной терапии было рекомендовано схемы 1-й линии, каждая из которых обязательно включает в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день.

Схемы антихеликобактерной терпии:

блокаторы протонного + амоксициллин + кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день 1000 мг 2 раза 500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

блокаторы протонного + метронидазол + кларитромицин

насоса 20 мг 2 раза в день 500 мг 2 раза 500 мг 2 раза

(париет, омепразол)

Рекомендованная продолжительность эрадикационной терапии при использовании каждой из схем составляет 14 дней. При неэффективности применения схем 1-й линии рекомендуется схема эрадикационной терапии 2-й линии, курс квадротерапии:

Схема квадротерапии 2-й линии

Блокаторы протонного + препарат + тетрациклин + метронидазол

насоса 20 мг 2 раза висмута 500 мг 4 раза 500 мг 3 раза

(париет, омепразол) (де-нол)

120 мг 4 раза

Рекомендованная продолжительность курса квадротерапии составляет 7-10 дней. В случае отсутствия эффекта при проведении второго курса последующая тактика лечения решается индивидуально в каждом конкретном случаев.

Недостатки существующих схем эрадикационной терапии:

Используются громоздкие многокомпонентные схемы, включающие три-четыре лекарственных препарата, два из которых являются сильными антибиотиками, имеющие побочные действия на кишечную флору;

— длительное применение антибиотиков проводит к резистентности и возникновению новых более устойчивых штаммов H.pylori;

Применяемые препараты дорогостоящие, вследствие чего не все категории больных могут позволить себе данные схемы, что часто является причиной неэффективности медикаментозного лечения.

Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных, страдающих язвенной болезнью, особенно с ОГДЯК, ассоциированных с H.pylori.

Установлено, что антигены H.pylori обладают низкой иммуногенностью, что существенно ограничивает интенсивность развивающихся иммунных реакций к ним. В конечном итоге, это негативно сказывается на возможности самоочищения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и процессах ее регенерации. В этом плане представляет интерес изучить эффективность лекарственных препаратов, проявляющих как регенераторное, так и иммуномодулирующее действие у пациентов с язвенными гастродуоденитами с перспективой профилактики желудочно-кишечных кровотечений. К группе подобных препаратов относится пиримидиновое производное ксимедон, синтезированный в Институте органической и физической химии им. А.Е.Арбузова КНЦ РАН. У ксимедо­на выявлены различные свойства: антистрессорное и мембраностабилизирующее, ангиопротекторное, регенераторное, противовирусное, антимутагенное, бактерицидное и бактериостатическое, иммуностимулирующее и радиопротекторное. Нами было установлено антихеликобактерное действие ксимедона.

Учитывая, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов, нами разработан новый вариант противоязвенной терапии, включающий только два препарата, успешно апробирован и подтвержден микробиологическими, морфологическими и эндоскопическими исследованиями (Патент РФ № 2250767, 2005).

омепразол + ксимедон

20 мг 2 раза 500 мг 2 раза

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

• Постоянно высокий уровень эрадикации H.pylori
• Простой режим приема (удобство)
• Низкая частота побочных эффектов
• Экономичность
• Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
• Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Учитывая, что предложенный вариант противоязвенной терапии соответствует всем вышеперечисленным требованиям, мы рекомендуем применять данную двухкомпонентную схему в лечении больных с ОГДЯК. При использовании этой методики резко уменьшается число рецидивов кровотечений, улучшается результаты лечения, снижается летальность.

С.В. Доброквашин, Р.Р. Якупов

Казанский государственный медицинский университет

Литература:

1. Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой. // Хирургия 2004. — №6. — С.63-66.

2. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М: Медицина 1982; 224.

3. Доброквашин С.В., Поздеев О.К., Якупов Р.Р., Морозова Л.Г. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Патент РФ № 2250767, 2005.

4. Измайлов С.Г., Паршиков В.В. Ксимедон: настоящее и будущее. // Нижегородский медицинский журнал, 2002. — №3. — С.81-87.

5. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на желудке. // Учебное пособие. — Казань, 1996; 92.

6. Сиразиев И.Ш., Фаррахов А.З., Зайнуллин И.В., Абдульянов А.В. Показания к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях. // Матер. Всерос. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С.148.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-1.jpg" alt=">Гастродуоденальные кровотечения Этиология, патогенез, классификация Особенности клиники язвенных и неязвенных кровотечений"> Гастродуоденальные кровотечения Этиология, патогенез, классификация Особенности клиники язвенных и неязвенных кровотечений Диагностика и дифференциальная диагностика Лечебно-диагностическая тактика при различных гастродуоденальных кровотечениях

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-2.jpg" alt="> ГДК С начала 19 в. возникновение ГДК по авторитетному"> ГДК С начала 19 в. возникновение ГДК по авторитетному мнению Крювелье, как правило, связывали с осложнением язвенной болезни ж-ка и ДПК. При последующем изучении проблемы оказалось, что специфическая клиника кровотечения из верхних отделов дигестивного тракта может возникать при многочисленных патологических состояниях, сопровождающихся язвообразованием в желудке и ДПК. На VII Международном конгрессе гастроэнтерологов сообщено (1974), что лишь в 50% причиной ГДК является язвенная б-нь ж-ка и ДПК. Причем (по данным НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, 2002) источником кровотечения язвы ДПК являютя в 63%, язвы желудка – в 30%, сочетанные язвы – в 4, 5%, 2, 5% - пептические язвы анастомозов.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-3.jpg" alt="> Редкие причины ГДК Ø Синдром Меллори-Вейсса. В 1929 г. авторы"> Редкие причины ГДК Ø Синдром Меллори-Вейсса. В 1929 г. авторы опубликовали 9 случаев острых ГДК из разрывов слизистой кардиального отдела желудка и пищевода со смертельным исходом. Все больные были хроническими алкоголиками. Ø Синдром Цоллингера-Эллиссона описан в 1955 г и предполагает наличие гастринпродуцирующей опухоли в pancreas, высокой кислотопродукции и множественных или низкой язвы в ДПК. Ø Б-нь Рендю-Ослера (1896 -1901) характеризуется наличием множественных телеангиоэктазий в слизистых оболочках носоглотки, желудка, ДПК. Стенка ангиом представлена только эндотелием, что и объясняет массивные рецидивные кровотечения. Ø Гемобилия. В 1848 г. Owen описал ГДК при травме печени. В 1948 г. Sondblom описал 8, Тон-Тхат-Тунг – 69 случаев гемобилии с летальностью до 50%. Причина – травмы и различные патологические процессы в печени.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-4.jpg" alt="> Классификация причин гастродуоденальных кровотечений Ø Болезни желудка и ДПК Ø Общие"> Классификация причин гастродуоденальных кровотечений Ø Болезни желудка и ДПК Ø Общие заболевания с изъязвлениями слизистой оболочки желудка и ДПК Ø Болезни органов, прилегающих к желудку и ДПК Ø Болезни печени, селезенки, воротной вены с портальной гипертензией Ø Болезни сосудов Ø Геморрагические диатезы и болезни крови

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-5.jpg" alt="> Этиология ЖКК из верхних отделов ЖКТ Язвенные ЖКК: Наиболее"> Этиология ЖКК из верхних отделов ЖКТ Язвенные ЖКК: Наиболее частые причины: Ø пептические эрозии и язвы; Ø острые язвы и эрозии; Ø Язвенная болезнь желудка и ДПК – Ø изъязвленные опухоли; 50% Ø изъязвленные дивертикулы. Ø Эрозивный гастрит, гатродуоденит – 13% Ø Варикозно-расширенные вены Неязвенные ЖКК: пищевода – 10% Ø синдром Маллори-Вейсса; Ø Ангиодисплазии – 7% Ø варикозно расширенные Ø Эрозивный эзофагит – 6% вены пищевода; Ø С-м Мэлори-Вейса – 10 -15% (5%) Ø различные врожденные и приобретенные поражения Ø Опухоли ЖКТ – 2 -5% сосудов; Ø Другие причины – 1 -2% Ø различные врожденные и Ø Неизвестный источник – 3 -4% приобретенные нарушения Ø Отсутствие признаков ЖКК – 5% свертывающей и (10%) противосвертывающей систем крови.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-6.jpg" alt="> Классификация ГДК Ø Скрытые Ø Явные (легкие, умеренные, массивные). Черная окраска"> Классификация ГДК Ø Скрытые Ø Явные (легкие, умеренные, массивные). Черная окраска кала появляется при кровопотере 50 - 80 мл. При более значительном кровотечении в рез-те ферментативного разложения ее и соединения с HCl кал становится дегтеобразным. Ø Артериальные Ø Венозные Ø Капиллярные

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-7.jpg" alt="> Тяжесть кровопотери Ø Легкая Ø дефицит"> Тяжесть кровопотери Ø Легкая Ø дефицит ОЦК до 15 -20%(пульс - Летальность – 0, 5% 80 -90, Сист. А/Д – 100 -110, Эр. -не ниже 3, 5 Г/л, Нв –до 100 г/л, Нt – выше 35%. Ø дефицит ОЦК- 20 - Ø Средняя 30%, (пульс100 -110, Сист. А/Д – Летальность – 5, 3% 90 -80, Эр- не ниже 2, 5 Г/л, Нв – 80 -100 г/л, Нt -25 -35%, олигурия, бледность, заторможенность, тихий голос. Ø Тяжелая Ø дефицит ОЦК более 30%(пульс Летальность -23% –более 120, Сист. А/Д-ниже 80, Эр. -менее 2, 5 Г/л, Нв-менее 80 г/л, Нt- менее 25%. Кожа холодная, олигурия-анурия, нарушения сознания

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-8.jpg" alt="> Основные принципы компенсации кровопотери 1 ст. – компенсированный шок, характеризуется опустошением "> Основные принципы компенсации кровопотери 1 ст. – компенсированный шок, характеризуется опустошением депо крови, спазмом периферических сосудов с открытием AV шунтов, что обеспечивает временное соответствие ОЦК и объема сосудистого русла и проявляется тахикардией при стабильном АД. 2 ст. – происходит мобилизация интерстициальной жидкости для поддержания снижающегося ОЦК, компенсаторные механизмы становятся недостаточными и при несоответствии ОЦК и V сосуд. русла нарастает тахикардия и нарастает гипотония. 3 ст. - компенсаторные механизмы становятся недостаточными, падает периферическое сопротивление, нарастает тахикардия, гипотония, гипоксия, падает перфузия органов, развивается картина декомпенсированного шока.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-9.jpg" alt="> Определяя величину кровопотери при ГДК, мы учитываем постгеморрагические реакции: гипоцитемическую, "> Определяя величину кровопотери при ГДК, мы учитываем постгеморрагические реакции: гипоцитемическую, гипоплазматическую, гиповолемическую, зависящие от величины потери ОЦК, скорости кровопотери, компенсаторных механизмов, определяемых длительностью и глубиной гиповолемии. Ø «Порог смерти» -. Ø Определяется не величиной кровопотери, а оставшимися в циркуляции эритроцитами и плазмой Ø Для обеспечения Ø Достаточны следующие допустимого обмена О 2 показатели при поддержании нормоволемии: Ht -20 -25%, в организме Hb – не ниже 70 г/л. Ø Безопасным уровнем Ø Считаются: Ht -30%, Hb – 90 - поддержания обмена 100%. О 2 в организме при поддержании нормоволемии

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-10.jpg" alt="> Определение величины кровопотери Ø Шоковый индекс Альговера – Ps/Ад. N –"> Определение величины кровопотери Ø Шоковый индекс Альговера – Ps/Ад. N – 0, 5 – 0, 6; ШИ –до 1, 0 – кровопотеря до 20% оцк, - до 1, 5 - кровопотеря до 30% оцк, - до 2, 0 - кровопотеря более 30% оцк. Ø Гематокритный метод Moore: Vкп = ОЦК долж. Х (Htдолж. – Htф): Htдолж. ; Htм - 45%. , Htж – 42%. Показатель гематокрита можно заменить показателем Hb (N – 150 г/л). Ø Метод разведения индикатора (синька Эванса, уевердин, полиглюкин, радионуклиды). Ø Метод Казаля (по плотности крови – N – 1057 - 1054 кг/м 3)

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-11.jpg" alt="> Тяжесть кровопотери Ø Тяжесть изменений в организме при КП"> Тяжесть кровопотери Ø Тяжесть изменений в организме при КП нередко не только не совпадает со степенью гиповолемии, но и опережает отрицательную динамику показателей ОЦК. Ø Особое значение имеет длительность тяжелой гипотонии при КП: при длительности критической гипотонии (80 мм. рт. ст.) до 1 часа – летальность составляет около 19%, до 3 часов – летальность достигает 35%, более 3 часов – летальность около 90%.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-12.jpg" alt="> Основные клинические проявления ГДК Ø Местные признаки Ø Общие проявления"> Основные клинические проявления ГДК Ø Местные признаки Ø Общие проявления -тошнота -слабость, -рвота «кофейной гущей» , -потеря сознания, -мелена, -холодный липкий пот, -рвота малоизмененной -бледность кожи или ее кровью, мраморность, -наличие в кале -тахикардия, малоизмененной крови. -гипотония, -клиника причинных заболеваний

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-13.jpg" alt=">Клиника язвенных кровотечений Ø Язвенный анамнез (сезонность, ритмичность и периодичность болей в зависимости"> Клиника язвенных кровотечений Ø Язвенный анамнез (сезонность, ритмичность и периодичность болей в зависимости от характера и локализации язвы) У 15 - 30% больных ГДК – первый признак язвенной болезни (Б. А. Петров, 1967). Ø В 70% язвенные кровотечения возникают на фоне сезонного обострения заболевания с характерными клиническими проявлениями этого обострения. Ø Симптом Бергмана - исчезновение боли на высоте кровотечения. Ø Выраженность клиники ГДК зависит от скорости, объема, длительности кровопотери. Больные могут долго не замечать кровотечения и госпитализируются с диагнозом анемии неясной этиологии или поступают с картиной шока, с потерей сознания.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-14.jpg" alt="> Клиника язвенных кровотечений Ø HEMATEMESIS – РВОТА КРОВЬЮ В ВИДЕ"> Клиника язвенных кровотечений Ø HEMATEMESIS – РВОТА КРОВЬЮ В ВИДЕ «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ» ИЛИ МАЛОИЗМЕНЕННОЙ КРОВЬЮ, ЧТО ЗАВИСИТ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ И ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ (БОЛЕЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ ЖЕЛУДОЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВЫ). Ø Melena – указывает на наличие источника кровотечения в ДПК или в желудке. Чем раньше появляется и чаще повторяется этот симптом, тем тяжелее кровотечение. Повторное появление мелены свидетельствует о массивности или рецидиве кровотечения. Появление в кале малоизмененной крови свидетельствует о крайней тяжести кровотечения. Ø Язвенный анамнез не удается выявить у 15 -30% больных ГДК. Кровотечение в этих случаях становится первым симптомом язвенной болезни. Ø Через несколько дней после остановки ГДК у больных повышается Т до 38 -39 гр. С, нарастает картина интоксикации, появляется вздутие живота, желтуха, что связано с токсическим действием разлагающейся в кишечнике крови и выделением большого количества энтерогенного аммиака, нарастанием энцефалопатии и развитием делириозного состояния.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-15.jpg" alt=">Проявления эндотоксикоза при ГДК ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-16.jpg" alt="> Диагностика ГДК Ø Лабораторная диагностика. - ОАК: анемия, лейкопения"> Диагностика ГДК Ø Лабораторная диагностика. - ОАК: анемия, лейкопения или норм. содержание лейкоцитов, ретикулоцитоз, уменьшение Ht (оценивается по классификации тяжести кровопотери). При возникновении энтерогенной интоксикации – увеличение содержания мочевины, креатинина в крови. Нарастание лейкоцитарной реакции. - Появление белка в моче, микролейкоцитурии на фоне интоксикационного синдрома. Уменьшение диуреза (почасовое наблюдение, N – 50 мл/ч), - Определение тяжести кровопотери по Ht, Эр, определение степени гиповолемии методом разведения красителей, радионуклидным методои Проведеие простейших клинико функциональных проб (шоковый индекс Альговера, капиллярная проба и т. д.)

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-17.jpg" alt=">Классификация по Forrеst Y. A. Активное кровотечение Ø F 1 a тип - струйное,"> Классификация по Forrеst Y. A. Активное кровотечение Ø F 1 a тип - струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение Ø F 1 b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение Состоявшееся кровотечение Ø F 2 a тип – видимый тромбированный сосуд (v+, v-) Ø F 2 b тип – фиксированный тромб или сгусток Ø F 2 c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы Состоявшееся кровотечение Ø F 3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков кровотечения

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-18.jpg" alt="> Диагностика ГДК Ø Эндоскопическая диагностика. Международная эндоскопическая классификация кровотечений"> Диагностика ГДК Ø Эндоскопическая диагностика. Международная эндоскопическая классификация кровотечений по Forrest Продолжающее Forrest I A Артериальное, ся кровотечение венозное Forrest I B Диапедезное Forrest II A видимый сосуд, Высокий риск дефект слизистой возобновления под рыхлым кровотечения Остановивше- красным тромбом еся фиксированный на Высокий риск Forrest II B кровотечение дефекте тромб, возобновления темный сгусток кровотечения Forrest II C Мелкие тромбиро- Низкий риск ванные сосуды в возобновления виде черных точек кровотечения Язвенный дефект без признаков кровотечения.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-19.jpg" alt=">Forrest Ia - струйное Forrest Ib - вялое венозное кровотечение Forrest"> Forrest Ia - струйное Forrest Ib - вялое венозное кровотечение Forrest IIa – видимый тромбированный сосуд («часовой тромб»)

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-20.jpg" alt="> Forrest IIb – фиксированный сгусток Forrest IIc – геморрагическое пропитывание ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-21.jpg" alt=">Кровотечение из пептической язвы ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-22.jpg" alt=">Принципы лечебно-диагностической тактики при ГДК Ø Экстренное проведение лечебных консервативных"> Принципы лечебно-диагностической тактики при ГДК Ø Экстренное проведение лечебных консервативных мероприятий по восполнению кровопотери, стабилизации гемодинамики и гемостатических мероприятий с одновременным решением следующих вопросов диагностики и хирургической тактики: Ø Определение локализации и характера источника кровотечения. Ø Определение тяжести кровопотери выше представленными методами. Ø Клинико-эндоскопическая оценка источника кровотечения. Уточнение степени риска остановившегося, характера продолжающегося или рецидивирующего кровотечения. Ø Определение показаний к эндоскопическим методам гемостаза и организация динамического эндоскопического наблюдения Ø Определение показаний к оперативному лечению язвенного кровотечения с учетом сопутствующих заболеваний и тяжести состояния больного.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-23.jpg" alt=">Эндоскопические методы гемостаза Медикаментозный Механический орошение растворами медикаментов: клипирование"> Эндоскопические методы гемостаза Медикаментозный Механический орошение растворами медикаментов: клипирование сосуда v гемостатиками: хлорид кальция, гемостатическими клипсами аминокапроновая кислота, лигирование эластическими кольцами капрофер и сосудосуживающими лигирование эндопетлей препаратами (мезатон, адреналин) v денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.) нанесение пленкообразующих препаратов Физический (лифузоль, статизоль) термовоздействие инфильтрационный гемостаз: криовоздействие v раствором адреналина электрокоагуляция v физиологическим раствором v монополярная (гипертоническим) v биполярная v медицинским клеем лазерная фотокоагуляция v цианакрилатами плазменная коагуляция v силиконовыми композициями радиоволновое воздействие v масляными растворами v спирт-новокаиновыми смесями v денатурирующими растворами

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-24.jpg" alt="> Медикаментозный гемостаз Орошение растворами медикаментов и нанесение пленкообразующих препаратов Гемостатические препараты:"> Медикаментозный гемостаз Орошение растворами медикаментов и нанесение пленкообразующих препаратов Гемостатические препараты: Кальция хлорид Аминокапроновая кислота Капрофер Феракрил Сосудосуживающие препараты: мезатон адреналин. Денатурирующие препараты: спирт этиловый 96% Пленкообразующие препараты: лифузоль, гастрозоль, статизоль МК-6, МК-7, МК-8 Используется при капиллярных кровотечениях, для профилактики рецидива и в комплексном лечении!

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-25.jpg" alt="> Инфильтрационный гемостаз Методики: Достижение механического сдавления: v. Гипертонический р-р адреналина;"> Инфильтрационный гемостаз Методики: Достижение механического сдавления: v. Гипертонический р-р адреналина; v. Фибриновая пломбировка (берипласт); v. Цианокрилаты (гистоакрил); v. Двухкомпонентные силиконовые композиции (СКНМ-НХ); v. Масляные р-ры витаминов; v 5% р-р глюкозы; v. Спирто-новокаиновые смеси. Усиление тромбообразования: v. Спирт 96%; v. Этоксисклерол 1% Применяется практически во всех случаях локального кровотечения как самостоятельный метод или в комбинации с другими методиками. Не рекомендуется при диаметре сосуда более 1 мм. Осложнения – некроз, перфорация, интрамуральная гематома.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-26.jpg" alt="> Механический гемостаз Клипирование - наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения."> Механический гемостаз Клипирование - наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения. Показания: Ø Видимый кровоточащий или некровоточащий сосуд, Ø Кровотечение с ограниченной поверхности

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-27.jpg" alt="> Электрокоагуляция Показания к монополярной коагуляции: Кровотечения из распадающихся опухолей;"> Электрокоагуляция Показания к монополярной коагуляции: Кровотечения из распадающихся опухолей; Кровотечения из дна хронической язвы; К биполярной коагуляции: Активные кровотечения при острых эрозивно-язвенных поражениях; С-м Мэллори-Вейсса; Опасность перфорации! Не рекомендуется Профилактика рецидива применять при глубоких язвах, дивертикулах наличии тромбированного и диаметре сосуда более 1 мм! сосуда

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-28.jpg" alt="> Аргоноплазменная коагуляция - это метод, при котором энергия тока высокой частоты передается"> Аргоноплазменная коагуляция - это метод, при котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного и, тем самым, электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Преимущества: максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм; струя аргоновой плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также "стекать за угол"; отсутствие дыма; "сродство" аргоновой плазмы к крови; меньшее закисление тканей, что способствует скорейшему заживлению.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-29.jpg" alt=">Аргоноплазменная коагуляция Применяется практически во всех случаях кровотечений из пищеварительного тракта, особенно эффективен метод"> Аргоноплазменная коагуляция Применяется практически во всех случаях кровотечений из пищеварительного тракта, особенно эффективен метод при злокачественных опухолях ЖКТ.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-30.jpg" alt="> Лазерная фотокоагуляция - это бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия"> Лазерная фотокоагуляция - это бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия оптического когерентного излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии. Используется практически при любых кровотечениях из ЖКТ, особенно эффективен при эрозивно-язвенных поражениях, ангиодисплазиях и кровотечениях из распадающихся опухолей. Недостаток – снижение эффективности при наличии крови в полости ЖКТ. При глубоких язвах и дивертикулах возможна перфорация!

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-31.jpg" alt="> Радиоволновое воздействие - Это метод, основанный на преобразовании электрического тока в радиоволны"> Радиоволновое воздействие - Это метод, основанный на преобразовании электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3, 8 МГц, которые, концентрируясь на кончике электрода, повышают молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушают ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку Возможна работа в режиме фульгурации (для активного струйного кровотечения) и коагуляции (подтекание крови и профилактика рецидива). Достоинства: Меньшая травматизация окружающих тканей; Ускоренное заживление; Невозможность ожога пациента.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-32.jpg" alt="> Риск рецидива: Forrest 1 a 80 -100% Forrest 1 b 12%"> Риск рецидива: Forrest 1 a 80 -100% Forrest 1 b 12% Forrest 2 a 56 -80% Forrest 2 b 56 -80% Forrest 2 c 14%

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-33.jpg" alt="> Риск рецидива: Абсолютные критерии: Ø Кровотечение из большой каллезной язвы"> Риск рецидива: Абсолютные критерии: Ø Кровотечение из большой каллезной язвы диаметром более 3 см (желудок) или 2 см (ДПК); Ø Уровень Hb менее 50 г/л. Относительные критерии: Показатели Критерии Баллы Клиническая Высокая интенсивность 1 характеристика кровотечения Коллапс в анамнезе 1 Эндоскопическая Эндоскопический гемостаз 1 характеристика Видимый тромбированный сосуд 1 гемостаза Фиксированный сгусток 1 Эндоскопическая Желудок – более 1, 3 см 1 характеристика язвы ДПК – более 0, 8 см 1 Более 2 баллов – рецидив с достоверностью 92%

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-34.jpg" alt="> Трансфузионная схема кровезамещения при ГДК Объем трансфузий в %"> Трансфузионная схема кровезамещения при ГДК Объем трансфузий в % Соотношения Дефицит ОЦК к величине компонентов кровопотери трасфузионной терапии Коллоиды+ До 20% 200% кристаллоиды = 0, 5+ 0, 5 Эр. масса +плазма, коллоиды + До 30 – 40% 180% кристаллоиды = 0, 3+0, 4+0, 3 Эр. Масса + плазма, коллоиды + Более 30 – 40% 170% кристаллоиды =0, 4 + 0, 35 + 0, 25 При крайне тяжелой кровопотере соотношение эр. массы: коллоидов: кристаллоидов = 2: 1 Обязательна патогенетическая терапия!

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-35.jpg" alt="> Показания к оперативному лечению при кровоточащих язвах желудка и"> Показания к оперативному лечению при кровоточащих язвах желудка и ДПК Ø Показания к экстренной операции. Операция проводится в течение 2 -4 часов при продолжающемся, особенно массивном, или рецидивном кровотечении после короткой предоперационной подготовки Ø Показания к срочной операции Оперативное вмешательство должно быть выполнено в течение 24 часов при: - остановившемся массивном кровотечении и неустойчивой гемодинамике на фоне тяжелой кровопотери. - остановившемся кровотечения, тяжелой кровопотере и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. - остановившихся кровотечениях у лиц старше 60 лет, особенно при наличии каллезных язв на фоне тяжелой кровопотери. - необходимости выполнения радикальной операции привлечение квалифицированного хирурга в дневное время. Ø Плановые операции выполняются через 2 -3 недели после остановки ГДК, восполнения кровопотери, обследования б-го и уточнения всех рисков.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-36.jpg" alt="> Виды оперативных вмешательств при язвенных ГДК Ø Хр."> Виды оперативных вмешательств при язвенных ГДК Ø Хр. язвы желудка. Резекция желудка по Б-1, Б-2. - Радикальные - Let – 14% - Паллиативные - Клиновидная резекция. - Прошивание кровоточашей язвы по Ридигеру или при гастротомии. Let- 45% Ø Хр. Язвы ДПК. Ваготомия Ст. , Св. с экономной - Радикальные - резекцией или пилоропластикой по Джаду. Let – 6% - Паллиативные - Дуоденотомия с прошиванием сосуда, возможно, с Общая летальность – 9% ваготомией и пилоропластикой.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-37.jpg" alt="> ГДК из варикозно расширенных вен пищевода при портальной "> ГДК из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии Ø Известно более 200 способов лечения ПГ, но все они направлены не на устранение причины ПГ, а на профилактику и борьбу с осложнениями. Ø ПГ: предпеченочная, постпеченочная. Ø Наиболее частые причины ПГ – цирроз печени, тромбоз или рубцовый стеноз воротной или селезеночной вены; реже – врожденные аномалии развития портальной системы, тромбоз печеночных вен или стеноз НПВ – с-м Бадда-Киари. Ø В 70 -80% случаев ЦП является причиной ПГ. Ø На фоне роста заболеваемости гепатитами В, С (300 млн. чел. в мире), увеличения частоты токсических, наркотических и др. поражений печени увеличивается и число больных ЦП. (25 -30% гепатитов В и С переходят в ЦП.) Ø Средняя продолжительность жизни при нелеченном ЦП – 3 – 6 лет. Ø У 90% больных ЦП развивается ВРВПЖ. У 30% кровотечение из ВРВПЖ возникает в течение года и 25% из них умирает от первого Кр. , у остальных 75% развивается рецидив Кр и 50% из них умирает от повторного КР. В течение года после первого Кр от рецидивов умирает от 50 до 90% больных.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-38.jpg" alt="> Анатомические предпосылки ГДК из флебэктазий пищевода и желудка."> Анатомические предпосылки ГДК из флебэктазий пищевода и желудка. Ø Основная причина возникновения ВР вен пищевода – наличие анастомозов между венами пищевода и желудка. Ø Если этих анастомозов нет, то при ПГ любого генеза ВР вен пищевода и желудка не возникает! Ø Факторы, способствующие варикозному расширению вен пищевода при ПГ: -магистральный тип строения вен пищевода, -отсутствие клапанов, -рыхлость окружающих тканей. Ø У большинства больных эти слабовыраженные анастомозы существуют и при ПГ возникает ретроградный ток крови из портального бассейна в вены пищевода и бассейн верхней полой вены т. е. возникает порто-кавальный анастомоз и варикозное расширение вен желудка и пищевода из-за препятствия на месте перехода вен желудка в вены пищевода. Ø Варикозному расширению подвергаются вены подслизистого слоя, а при развитии порто-портальных анастомозов – вены субсерозного слоя.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-39.jpg" alt="> Причины Кр из варикозно расширенных вен Ø Высокое портальное давление, которое в 2"> Причины Кр из варикозно расширенных вен Ø Высокое портальное давление, которое в 2 -4 раза превышает норму, что приводит к ВР и истончению слизистой над узлом. В N ПД составляет 120 -180 мм. вод. ст. При длительном нарушении оттока крови из ПС ПД достигает 200 -400 мм. вод. ст. и выше. Ø Гипертонический криз в портальной системе является пусковым моментом в развитии Кр. Ø Нарушения в свертывающей системе крови. Ø В результате несостоятельности кардиального сфинктера из-за выбухающих в просвет органа варикозно расширенных вен возникает гастроэзофагальный рефлюкс. Ø Гастроэзофагальный рефлюкс в сочетании с пептическим фактором способствуют развитию изъязвлений слизистой над варикозными узлами.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-40.jpg" alt=">Схема портального кровотока при ЦП ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-41.jpg" alt=">Декомпенсация портального кровотока ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-42.jpg" alt=">Схема портального кровотока при внепеченочной ПГ ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-43.jpg" alt="> Стадии развития с-ма ПГ Ø Компенсирован Ø Умеренное"> Стадии развития с-ма ПГ Ø Компенсирован Ø Умеренное повышение. ПД при ная компенсированном В/печеночном кровообращении, спленомегалия с гиперспленизмом или без нее. Ø Высокое ПД, спленомегалия, Ø Субкомпенсиро варикозное расширение вен П и Ж с ванная кровотечением или без него, значит нарушения в портопеченочном кровообращении. Ø Декомпенсиров Ø Спленомегалия, варикозное анная расширение вен П и Ж с КР или без него, асцит, выраженные нарушения в портопеченочном и центральном кровообращении.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-44.jpg" alt="> Признаки портальной гипертензии. Ø Расширение вен передней брюшной стенки. (Расширение"> Признаки портальной гипертензии. Ø Расширение вен передней брюшной стенки. (Расширение вен происходит только в случае наличия анастомозов их с портальной системой, при с-ме НПВ или Бадда-Киари расширенные вены брюшной стенки анастомозируют с системой верхней полой вены, с портальной системой эти вены не связаны) Ø Асцит – непостоянный при циррозе печени, крайне редко при внепеченочной ПГ, почти постоянно при с-ме Бадда-Киари, где блокируются пути оттока крови и лимфы от печени. Ø Спленомегалия – переполнение селезенки кровью, но не в результате застоя крови, а в силу перераспределения крови в системе чревного ствола в селезеночную артерию («пульсовой таран») для улучшения оксигенации портальной крови и печени. В этих условиях, возможно, происходит и гиперплазия ретикулоэндотелиальных элементов селезенки и печени. Ø Гепатомегалия – непостоянно, при надпеченочном блоке Ø Геморрой.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-45.jpg" alt="> Асцит Ø ПГ – это не только"> Асцит Ø ПГ – это не только блок внутрипеченочных вен, но в большей степени путей оттока от печени. Поэтому при поражении воротной вены А практически не бывает, он возникает при понижении онкотического давления, гидроионных нарушениях – после значительного Кр. Наиболее часто он возникает при циррозе печени, осложненным Кр из варикозно расширенных вен П. После ликвидации анемии и гипопротеинемии А исчезает. При с-ме Бадда-Киари асцит не поддается такой терапии. Ø В связи с повышением уровня альдостерона и антидиуретического гормона при Кр. происходит задержка Na, H 2 O – способствует развитию А. Ø А – ПГ(постсинусоидальный блок) – сниж. онкот. Р-снижен. Осмотич. Р – задержка Na, H 2 O.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-46.jpg" alt="> Расширение вен брюшной стенки Ø РВБС – следствие сброса крови из"> Расширение вен брюшной стенки Ø РВБС – следствие сброса крови из портальной системы через незаращенную пупочную или параумбиликальную вены, которые в подкожной клетчатке анастомозируют с верхними и нижними эпигастральными сосудами, в систему верхней и нижней полых вен. Ø При внутрипеченочном блоке они вокруг пупка, выше и ниже его. Ø При с-ме Б-К – расширяются вены боковых отделов живота, вены поясничной обл, возможен с-м нижней полой вены. Ø При внепеченочном блоке - РВБС не происходит. Ø Геморррой – результат оттока крови через анастомозы верхних и нижних геморроидальных вен.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-47.jpg" alt=">Клиника Кр из варикозно расширенных вен П и кардии Ø Наличие признаков ПГ,"> Клиника Кр из варикозно расширенных вен П и кардии Ø Наличие признаков ПГ, печеночные знаки, гиперспленизм, нарушения свертывания крови, энцефалопатии. Ø Признаки врожденной над- и предпеченочной ПГ проявляются в детском возрасте. При приобретенной над- и предпеченой ПГ в анамнезе гнойно- септические, воспалительные заболевания органов бр. полости и забрюшинного пр-ва, операции. Ø Признаки внутрипеченочной ПГ – проявления цирроза печени (алкогольного, постнекротического и др.). Признаки ПГ нарастают постепенно, в поздних стадиях развиваются желтуха и асцит. Ø Слабость, утомляемость, тяжесть и боли в животе, диспептические р-ва, похудание, печеночные знаки, повышенная кровоточивость, увеличение живота (гепатомегалия, спленомегалия, атония кишечника, метеоризм). Ø Кр из ВРВПЖ возникает внезапно после алиментароной погрешности, физической нагрузки, приступы кашля и пр. Ø Кр обильное, сначала темной, а затем алой кровью, мелена. Ø Общие проявления кровопотери вплоть до геморрагического шока. Ø После Кр появляется асцит, гепатомегалия. Если после Кр исчезает спленомегалия – предпеченочная ПГ, если СМ после Кр не исчезает – внутрипеченочная ПГ (цирроз печени). Ø После Кр исчезают ВРВПЖ. Ø На 3 -5 день после Кр – повышение t, желтуха, расстройства сознания, делирий.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-48.jpg" alt="> Диагностика Ø Лабораторные исследования: общий анализ крови (анемия, лейкопения,"> Диагностика Ø Лабораторные исследования: общий анализ крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, снижение Ht), транс- аминазы, ЩФ, дис- и гипопротеинемия, гипербилирубинемия, гипохолестери-немия. Ø ЭГДС – варикозное расширение вен подслизистого слоя П и Ж. которые выбухают в просвет в виде нескольких стволов, узлов, иногда мелкие флебэктазии. После Кр они уменьшаются или исчезают, спадаются. Ø Рентгенологическое исследование П и Ж – множественные дефекты наполнения, расширение П, после Кр эти признаки исчезают. КТ и МРТ гепатопанкекатолиенальной обл. Ø УЗИ печени – изменения эхогенности П, увеличение ил ее уменьшение, наличие жидкости в бр. Полости. Ø Лапароскопия – варикозное расширение вен субсерозного слоя желудка, сальника, увеличение селезенки, изменения печени, асцит. Биопсия печени, ЧПП биопсия печени иглой Сильвермана, Тошиба. Ø Ангиографические исследования – целиакография, спленопортография и др. с одновременным определением портального давления.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-49.jpg" alt=">Варикозно-расширенные вены пищевода ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-50.jpg" alt=">Варикозное расширение вен пищевода и кардии ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-51.jpg" alt=">Рентгенография П и Ж, спленопортография ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-52.jpg" alt="> Лечение местное Ø Эндоскопи- Ø Интравенозная склерозирующая"> Лечение местное Ø Эндоскопи- Ø Интравенозная склерозирующая терапия – ческое этоксисклерол, тромбовар, варикоцид и др. вызывают деструкцию вен, тромбоз и облитерацию их. Ø Интравенозная эмболизация ВРВП – введение плотных или полимеризующихся после введения препаратов (синтет. гели, тромбин, желатина и пр.), вызывающих тромбоз вен. Ø Паравазальное введение склерозантов – уменьшает возникновение новых ВРВП. NB! Возможны язвы П, стриктуры П, перфорации П! Ø Зонд Ø Длительность пребывания зонда не более 48 ч Сенгстейки- (пролежни слизистой). Ч/з 3 -5 часов на 5 -10 мин на-Блейкмо- распускаю цилиндрич. пищеводный баллон и ра контролируют эффективность гемостаза и для профилактики пролежней.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-53.jpg" alt=">Тактика при кровотечении из ВРВП Показания к эндоскопическому лечению: Ø Острое кровотечение из"> Тактика при кровотечении из ВРВП Показания к эндоскопическому лечению: Ø Острое кровотечение из ВРВП при любой форме; Ø Состояние после кровотечения из ВРВП при любой форме; Ø ВРВП 3 стадии при наличии прогностических признаков возможного кровотечения: v Атрофия слизистой оболочки желудка (голубой цвет вен). v Эрозивный эзофагит. v Наличие "красных знаков" Методики: Тактика: Инъекция склерозантов; Попытка эндоскопического гемостаза не Инъекции цианокрилатов; более 15 мин – при неэффективности Лигирование резиновыми постановка зонда Блэкмора на 6 -12 часов – при рецидиве – повторный кольцами; эндоскопический гемостаз – при Установка зонда Блэкмора. неэффективности – зонд Блэкмора и подготовка к операции.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-54.jpg" alt="> Лечение Ø ГЕМОСТАТИ- Ø Питуитрин- (окситацин и"> Лечение Ø ГЕМОСТАТИ- Ø Питуитрин- (окситацин и вазопрессин). Сокращение ЧЕСКАЯ гладкой М. П, антидиуретическое д-вие. 20 ед в 5% р- ТЕРАПИЯ ре глюкозы, через 1 час 10 ед и затем поддержив. доза 10 ед. в теч. 12 часов. Ø Соматостатин – ингибитор соматотропина, 250 мкг в течение 1 мин. С послед. Поддерживающей дозой 3 мкг/12 ч. Лечение до 3 -5 суток. Ø Сандостатин (октреотид) – синт. аналог соматоста- тина, снижает Р в печеночных В, в варикозных В. 100 мкг одномоментно, далее по 50 мкг/ч в теч. 48 ч Ø В-адреноблокаторы (пропранолол, гадолол) – снижение системного Р в воротной вене. Ø Нитраты (нитроглицерин, изосорбит-5 -мононитрат) снижают Р в воротной вене. Ø Эпсилон-аминокапроновая к-та – ингибитор фибринолиза, 100 мл через 6 ч. Ø Викасол, глюконат Са, децинон ч/з 4 -6 ч или этамзилат 12, 5% 2 -4 мл, свежезаморож. плазма.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-55.jpg" alt="> Лечение Ø Гемостати- Ø Возмещение ОЦК"> Лечение Ø Гемостати- Ø Возмещение ОЦК и компонентная гемотерапия. ческая Ø Ингибиция протеаз: контрикал, гордокс и др. терапия Ø Антигистаминная терапия: супрастин, пипольфен для снижения д-вия гистамина при снижении ф-ции печени. Ø Гепатопротекторы. Ø Концентрированные р-ры глюкозы, антиоксиданты, витамины группы В. Ø Осмотически активные п-ты (сорбит, нормазе) Ø Дезинтоксмк через назоинтестинальный зонд 1 -1, 5 мл/кг в ация 1 л Н 2 О в теч 2 сут.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-57.jpg" alt="> Хирургическое лечение Ø Показания Ø Часто"> Хирургическое лечение Ø Показания Ø Часто повторяющиеся Кр из ВРВПЖ. Ø Рецидивы кровотечения из ВРВПЖ. Ø Отсутствие эффекта от консервативног и эндоскопического лечения Кр. Из ВРВПЖ. Ø Коррекция портального кровотока проводится в плановом порядке при отсутствии грубых морфо- фукциональных изменений в печени и селезенке. (билирубин до 34 мкмоль/л, альбумин не менее 36 г/л, отсутствие асцита, гиперспленизма и энцефалопатии – цирроз А, В стадии. Ø Противопоказания. Ø Цирроз печени С стадии. Ø Тяжелые сопутствующие заболевания

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-58.jpg" alt="> Оперативное лечение кровотечений из ВРВПЖ Ø Повторные курсы склерозирующей терапии. Ø "> Оперативное лечение кровотечений из ВРВПЖ Ø Повторные курсы склерозирующей терапии. Ø Эндоскопическое степлерное циркулярное прошивание ВРВП. Ø Операция Таннера – циркулярное перересечение стенки желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием стенок. Возможно степлерное прошивание ВРВЖ по обеим стенкам. Ø Операция Пациоры М. Д. – косое рассечение стенки желудка от дна к м. кривизне с прошиванием ВРВЖ со стороны слизистой, перевязка и пересечение селезеночной артерии по верхнему краю поджелудочной железы. Ø Операция Берэма-Крайля торакоабдоминальный доступ слева, эзофаготомия (продольная) с прошиванием ВРВП. Ø Операция Сигуры – торакотомия и деваскуляризация П до легочной В, лапаротомия и деваскуляризация абдоминального отд. П, проксимальной части Ж до с/3 малой кривизны, селективная ваготомия с пилоропластикой. Ø Лет. - до 30%, рецидивы Кр до 60 – 80%.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-59.jpg" alt=">Хирургическое лечение ПГ ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-60.jpg" alt="> Оперативное лечение ПГ Ø Органные П-К анастомозы: оментгепатофреникопексия, оментонефропексия и"> Оперативное лечение ПГ Ø Органные П-К анастомозы: оментгепатофреникопексия, оментонефропексия и др. , гепатопневмопексия, гепатогастро- пексия, кологепатопексия и др. Ø Сосудистые анастомозы: - неселективные – прямой П-К анастомоз (Экка), мезентерико- кавальный анастомоз (Богораза). - селективные – дистальный спленоренальный анастомоз (Уиппла-Блейкмора) «конец в бок» или «бок в бок» для дозированного сброса крови. Ø Недостатки прямых А: резкое снижение ПК, снижение деток- сикационной ф-ции печени и развитием энцефлопатии (30%), изъязвления желудка (гистамин). Ø Недостатки селективных А: тромбоз А, гастродуоденальные изъязвления, рецидивы кровотечений.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-61.jpg" alt="> Оперативное лечение асцита Ø Формирование лимфовенозных А: (возможны в 75%) "> Оперативное лечение асцита Ø Формирование лимфовенозных А: (возможны в 75%) - на шее между ДТ и ярёмной или подключичной В, - под диафрагмой между лимфатическим протоком и НПВ. Ø Лапароцентез с последующей реинфузией асцитической жидкости (временный клинический эффект). Ø Операция Кальба – иссечение париетальной брюшины и брюшных мышц до подкожной клетчатки в обл. поясничных треугольников кнаружи от ободочной кишки. Ø Операция Рюотта – v. saphena magnum пересекается на 10 см. ниже впадения в бедренную вену и сшивается над пупартовой связкой с окном в брюшине.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-62.jpg" alt="> Оперативное лечение ПГ Ø Операции, уменьшающие приток крови в портальную систему:"> Оперативное лечение ПГ Ø Операции, уменьшающие приток крови в портальную систему: - спленэктомия, перевязка селезеночной артерии, перевязка лев. желудочной и желудочно-сальниковой арт и др. - Рентгенэндоваскулярная эмболизация перечисленных сосудов. Ø Операции, усилвающие регенерацию печени, её крово- обращение: резекция печени (10 -15% от массы), периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии (Малле-Ги), электрокоагуляция печени. Ø Трансюгулярные внутрипеченочные порто кавальные анастомозы Ø Трансплантация печени.

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-63.jpg" alt=">TIPS "> TIPS

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-64.jpg" alt=">Вопросы? ! ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-65.jpg" alt=">Опухоли ЖКТ Доброкачественные – лейомиома желудка Злокачественные – аденокарцинома желудка">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-66.jpg" alt="> Ангиодисплазии Синдром Дьелафуа ">

Src="https://present5.com/presentation/3/40261588_184448358.pdf-img/40261588_184448358.pdf-67.jpg" alt=">Синдром Мэлори-Вейсса ">

Гастродуоденальные кровотечения

Острые гастродуоденальные кровотечения являются одной из наиболее часто встречающихся острохирургических заболеваний, требующих оказания экстренной помощи пациенту. Поступает ежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется, операция выбора резекция желудка. Общая летальность 2-4%. От сроков оказания помощи, причем правильного лечения зависят исходы заболевания. Летальность в группе с тяжелыми кровотечениями 10-50%. Своевременно поставленный правильный диагноз, правильно выбранная тактика лечения больного позволяют спасти жизнь больному, поэтому от любого врача требуются знания данной патологии. Не растеряться в нужный момент, помочь больному.

Факторы, оказывающие влияние на исход:

Характер патологии, приведшей к кровотечению

объем кровопотери

1. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Кровопотеря менее 500 мл может быть незаметна

Кровопотеря более 1500 мл – картина яркая – гиповолемия, шок.

Учебные вопросы:

Этиология и классификация острых гастродуоденальных кровотечений.

Классификация строится на основе учета степени кровопотери, причины и локализации источника кровотечения.

По степени кровопотери (формы):

По причинам, локализации и источнику:

пищеводное

ГД кровотечение язвенной и неязвенной этиологии

связано с заболеваниями печени, желчевыводящих путей, ПЖЖ

связано с системными заболеваниями

КЛАССИФИКАЦИЯ

Заболевания пищевода

1. Варикозные вены (портальная гипертензия)

2. язвенный эзофагит

   ожоги, травмы и др.

Заболевания желудка и 12 п кишки

1. язвенная болезнь

   рецидивные язвы после операций на желудке

3. острые язвы (стресс, лекарственные)

   синдром Меллори-Вейса

   грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

   дивертикулы

   травмы, инородные тела и др.

Заболевания печени, желчных путей и ПЖЖ.

1. опухоли, кисты, абсцессы, опухоли фатерова сосочка, ЖКБ, после операции на данных органах

Системные заболевания

1. заболевания крови (лейкозы, гемофилия)

   заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные телеангиоэктазии))

2. амилоидоз

Частота различных кровотечений

Вид и источник кровотечения	Частота, %
Пищеводное – варикозные вены
Язва желудка
Язва 12 п кишки
рецидивная пептическая язва
злокачественные опухоли
доброкачественные опухоли
эрозивный гастродуоденит
острые язвы
Синдром Меллори-Вейса
Другие причины
Источник неустановлен

Клиника и диагностика острых гастродуоденальных кровотечений.

ДИАГНОСТИКА:

Рвота кофейной гущей

Диагностические мероприятия должны дать ответы на вопросы:

каков объем кровопотери?

продолжается ли кровотечение?

что послужило источником кровотечения?

Ответить на эти вопросы помогут

Сбор анамнеза

объективное исследование (учащение пульса более 100 и снижение АД ниже 100 – кровопотеря 20%)

лабораторные исследования (геиоглобин, эр, гематокрит, лейкоцитоз)

Исследование ОЦК – красочный метод с краской Эванса – но в экстренной ситуации данный метод не используется

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
эритроциты
гемоглобин
гематокрит

Кроме того, гемодинамические показатели:

ЦВД, насыщение крови кислорода (парциальное давление), мочевина, электролиты, осмолярность плазмы, КОС и др.

Определение источника кровотечения и характера заболевания

анамнез (например, похудание, предшествующая многократная рвота и т.п., лечение аспирином)

объективное исследование (осмотр – голова медузы на животе; множествнные телеангиоэктазии при патологии сосудов; обязательно зондирование желудка и ректальное пальцевое исследование)

лабораторные исследования (коагулограмма – гемофилия, болезнь Верльгофа)

специальные диагностические методы (ЭНДОСКОПИЯ – диагноз: продолжающееся кровотечение, нестабильный гемостаз, стабильный гемостаз) Рентгенография, ангиоргафия.

Дифференциальный диагноз с кровотечением из верхних дыхательных путей.

Принципы лечения острых гастродуоденальных кровотечений.

На догоспитальном этапе:

постельный режим

холод на живот

хлористый кальций в/в 10% 10 мл

викасол 5 мл в/м

запрещается прием пищи и жидкости через рот

транспортировка в стационар в горизонтальном положении

в машине скорой помощи инфузионная терапия может быть начата

Все больные госпитализируются.

Диагностика – уточнение источника, продолжается или нет, степень кровопотери.

В 75% случаев консервативное лечение успешно.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

промывание желудка ледяной водой

Эндоскопическая остановка кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих веществ, клеевых веществ; лазерное излучение)

Нативная плазма, фибриноген.

Антифибринолитические вещества (аминокапроновая кислота, контрикал)

Снижение кислотности (антациды, Н2 блокаторы, блокаторы водородной помпы)

Гемотрансфузия.

Питание – Мейленграхта.

При варикозном расширении вен пищевода – зонд Блэкмора.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к неотложной операции:

продолжающееся кровотечение

рецидив кровотечения

Выбор метода операции

Последовательность действий при операции (верхнесрединная лапаротомия, ревизия, гастротомия и т.д.)

Послеоперационный период

Питание начинается со следующего дня – жидкость через рот до 500 мл, со 2-3 дня пьет без ограничений. С 6 дня диета 1а.

послеоперационное дренирование желудка или постоянное или 2 раза в день.

Инфузиооная терапия. 1,5-2 л жидкости в 1-2 сутки

антибиотики, противоязвенная терапия и т.д.

очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от крови

двигательная активность. Раннее вставание со 2-3 дня.

Швы снимают на 9-10 сутки

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

перитонит

инфильтраты и абсцессы БП

кровотечения

панкреатит

кишечная непроходимость

нарушение эвакуации из желудка или его культи

Заключение:

Повторить алгоритм действия врача при гастродуоденальном кровотечении:

Характерные жалобы (мелена, рвота кофейной гущей».

Сбор анамнеза.

Исследование ректальное.

Осмотр – характерные изменения (холодный пот, снижение АД, бледность кожных покровов).

Кровотечение остановилось – консервативная терапия.

Кровотечение продолжается – хирургическое лечение или эндоскопический гемостаз.

Рецидив кровотечения в стационаре – хирургическое лечение.

Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко.- СПб, 1998.

Рук-во по неотложной хирургии под ред. Савельева, М.1987, с. 485-519.