В.И. Волгин, Т.В. Соколова, М.С. Колбина, А.А. Соколовская

Проблема междисциплинарного взаимодействия в постановке диагноза и выборе метода лечения базально-клеточного (БКРК) в настоящее время является очень актуальной. Большинство форм БКРК в той или иной степени выходят за рамки узких клинических специальностей и находятся на стыке двух и более дисциплин. Данная проблема вызывает большой интерес у дерматологов, онкологов и хирургов. Это обусловлено, во-первых, абсолютным ростом числа больных с различными формами БКРК, во-вторых, появлением новых методов диагностики и лечения, позволяющих быстро поставить диагноз и эффективно удалить опухолевые очаги.

Эпидемиология

В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости немеланомным раком кожи. Ежегодный прирост составляет от 3 до 10%. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации в 2007 г. злокачественные новообразования кожи, за исключением меланомы, заняли второе ранговое место, составив 13,6% у онкологических больных женского пола и 9,8% у мужчин. За период с 1999 по 2007 г. заболеваемость раком кожи увеличилась в 1,3 раза (р < 0,01).

Рост онкологической патологии обусловлен не только старением населения, ухудше­ нием экологической обстановки, но и улучшением выявляемости злокачественных новообразований. Показатель заболеваемости раком кожи (исключая меланому) с 1996 по 2006 г. возрос на 34,3%. Наибольший прирост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи с 1995 по 2005 г. зарегистрирован в Дальневосточном (31,6%), Сибирском (27,5%) и Уральском (19,2%) федеральных округах. Среди злокачественных новообразований кожи наиболее часто встречается БКРК, составляя в России 267,8 на 100 000 населения.

БКРК по частоте занимает второе место среди всех злокачественных новообразований после рака легких, составляя 11—12%. Среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи БКРК лидирует, его доля колеблется от 75 до 97% и продолжает неуклонно увеличиваться. По данным московского ракового регистра за 2000—2003 гг., БКРК составил 91,5% среди всех немеланомных злокачественных новообразований кожи. Ежегодный прирост количества больных БКРК в разных странах мира, по данным за 1980—1999 гг., составил от 40 до 65%. Ежегодно в США регистрируется более 40 000 новых случаев БКРК, а прирост числа впервые зарегистрированных больных достигает 65% и составляет от 500 тыс. до 700 тыс. новых случаев. В Великобритании за период с 1970 по 1992 г. заболеваемость БКРК возросла в 3 раза. В Австралии заболеваемость достигает 1000—2000 случаев на 100 000 населения. В Швейцарии в период с 1976 по 1990 г. регистрировался постоянный рост заболеваемости на 2,6%.

БКРК чаще развивается в возрасте старше 50 лет. Однако нередко описываются случаи возникновения заболевания в более раннем возрасте, начи­ ная с 20 лет. Среднестатистический возраст составляет в среднем 64,4 ± 3,3 года. На долю лиц пожилого и старческого возраста приходится 72—78%. Вероятность возникновения БКРК у лиц старше 55 лет в 4—8 раз выше, чем у лиц моложе 20 лет. В Сибирском федеральном округе возраст больных БКРК почти в половине случаев превышал 60 лет. Описаны случаи БКРК у девочек 15 лет и 17 лет.

Некоторые аспекты этиологии и патогенеза БКРК

Многочисленными экспериментальными и эпидемиологическими исследованиями установлено, что малигнизация структур эпидермиса может возникнуть в ответ на различные эндогенные и экзогенные факторы.

Среди них ведущими являются наследственная предрасположенность к канцерогенезу, ультрафиолетовое излучение (УФО), воздействие ионизирующих излучений, химических канцерогенов, механические повреждения кожи, вирусные инфекции, а также дисфункции иммунной и эндокринной систем. Однако конкретные механизмы развития БКРК при воздействии указанных факторов в большинстве случаев неизвестны. Особенности течения базалиом определяются также возрастом больных.

Генетические факторы играют значимую роль в патогенезе опухолей. У больных БКРК () наследственная предрасположенность (семейные случаи) к развитию опухолей установлена в 28% случаев. Из них более чем в 3/4 случаев онкологическая патология выявлена среди родственников I степени родства и у остальных (21,4%) — II степени. В последние годы большое значение уделяется изучению ассоциации генетических маркеров с различными заболеваниями. Генетическими маркерами могут быть группы крови, резус-фактор, антигены гистосовместимости HLA и др. В хромосоме 9q22.3 генома человека был обнаружен ген РТСН, мутации которого приводят к развитию БКРК. Гены, кодирующие группы крови, находятся также в хромосоме 9q, которая претерпевает изменения, выявляемые при многих видах рака. Иными словами, гены рака контролируются генами антигенов групп крови. По данным HLA-типирования больных БКРК, выявлено, что множественные образования достоверно ассоциируются с антигенами HLAB14 и HLADrl.

На большом клиническом материале показано, что у больных БКРК по сравнению со здоровыми донорами достоверно различалась встречаемость I (0) и III (0В) групп крови. Без учета резус-фактора БКРК развивался в 1,4 раза чаще у лиц с I (0) группой крови и в 1,8 раза реже у больных с III (0В) группой. Многофакторный анализ распределения больных БКРК и добровольных доноров с учетом двух факторов (группа крови системы АВО и резус-фактор) показал, что при наличии III (0В) группы крови при Rh- БКРК наблюдался в 11 раз чаще, чем при той же группе крови и Rh+. У больных с I (0) группой и Rh+ опухоли возникали достоверно в 1,3 раза чаще, чем при Rh-.

Физическое повреждение кожи УФО стимулирует развитие канцерогенеза за счет прямого действия на ДНК клеток. Доказано, что воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей сопровождается иммунной недостаточностью. Происходят деструкция активирующих лимфоцит la-антигенов на поверхности лимфоидных клеток, нарушение иммунного ответа, индукция супрессорных лимфоцитов, исчезновение из эпидермиса функционально активных клеток Лангерганса. УФО активирует кератиноциты, усиливает продукцию определенных цитокинов и факторов роста. В коже, подверженной хронической инсоляции, выявлена тенденция к увеличению тучных клеток в дерме. Злокачественному перерождению могут подвергнуться любые клетки кожи, но чаще развиваются базально-клеточная и плоскоклеточная карциномы.

Наибольшее повреждающее действие оказывают лучи УФ-В спектра, но на клеточном уровне различные хромофоры способны адсорбировать также энергию УФ-А и генерировать свободные радикалы. Они действуют на мембранные липиды и белки путем деструкции ДНК. Повреждение биологически важных макромолекул происходит не за счет прямого поглощения ими квантов света, а в результате фотодинамического действия веществ. Малые дозы УФ-А или даже субэритемные дозы также способны образовывать пиримидиновые диамеры и вызывать повреждения ДНК, что приводит к мутации клетки. Чувствительность кожи к солнечному свету зависит от ее типа. Выделяют 6 фототипов кожи. БКРК возникает под действием лучистой энергии солнца преимущественно у лиц со светочувствительностью кожи I и II типов.

На роль УФО в патогенезе БКРК указывает высокая встречаемость БКРК в южных регионах, принадлежность подавляющего числа больных к белой расе, преимущественная локализация очагов на открытых участках кожного покрова, где существенно преобладает язвенная форма (83%). У лиц с недостаточной пигментацией кожи лучи с длиной волны 290—320 нм служат основной причиной заболевания. Рак кожи может возникнуть не только под влиянием естественной УФ-радиации, но и в результате УФ-облучения от производственных источников. Повышенную чувствительность кожи к солнечной инсоляции могут вызывать лекарственные препараты (тетрациклины, сульфаниламиды, фенотиазины, тиазиды, грезеофульвин и др.) и некоторые травы, особенно если они содержат кумарины.

Показано, что мутации в хромосоме 9q22.3 генома человека могут возникать под действием УФО. Подтверждением этого является высокий риск развития рака кожи у больных с редкими наследственными заболеваниями, обостряющимися при фотосенсибилизации, — альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром невоидной базально-клеточной карциномы.

Химическими канцерогенами, при воздействии которых может развиваться БКРК, могут быть углеводороды нефти, каменного угля, минеральные масла, смолы, соединения мышьяка, инсектициды, гербициды, нефтепродукты и т. д. Использование при лечении некоторых заболеваний фотоактивных агентов (каменноугольного дегтя, 8-метоксипсораленов, гематопорфиринов) в сочетании с облучением кожи УФ-А также приводит к повышению риска развития рака кожи. Экспериментально выявлены медиаторы, участвующие в канцерогенезе, обусловленном химическими продуктами. Они представлены группой провоспалительных цитокинов, нередко аналогичных таковым при воздействии УФО.

На роль химических канцерогенов в патогенезе рака кожи указывают 25-летние эпидемиологические исследования в семьях, где родители контактировали в условиях производства с потенциальными канцерогенами. Риск возникновения опухолевого процесса у детей был достаточно высоким. В зарубежных исследованиях основной акцент сделан на отцов, так как в развитых странах женщины значительно реже заняты на производстве с вредными условиями труда. Исследования, проведенные в России, где доля женщин в промышленном производстве составляет до 46%, выявили выраженное отрицательное влияние вредных профессиональных факторов на родителей, что отражалось на здоровье детей, включая опасность развития рака.

Радиационное излучение приблизительно в 80% случаев исходит от природных источников, включая космическое излучение, УФ-свет и природные радионуклиды, особенно газ радон. Остальные 20% возникают из различных произведенных человеком источников радио- и микроволнового излучения, атомных электростанций и др. Доказано патологическое действие высоких доз облучения, но и суммарный эффект низких доз может быть вредным для человека. Рентгеновское, гамма- и космическое излучения относят к ионизирующему излучению. Существует излучение элементарных частиц - электронов, нейтронов, мезонов и дейтрино. Рентгеновское и гамма-излучение при частоте 1018-1022 Гц способствуют возникновению злокачественных новообразований кожи, a ионизирующее излучение, кроме того, — лейкемии, остеогенных сарком и рака легких. Заболевания чаще развиваются через 10—20 лет после облучения.

Механизм, ответственный за поздний канцерогенез, изучен еще недостаточно хорошо. Большой латентный период между воздействием излучения и развитием рака некоторые ученые объясняют возникновением так называемой индуцированной генетической нестабиль­ ности. Патологические гены могут передаваться в популяции клеток в течение нескольких поколений.

Антропогенное загрязнение внешней среды радионуклидами в результате экспериментальных ядерных взрывов, интенсивное развитие ядерной энергетики, использование источников ионизирующих излучений в промышленности, транспорте, сельском хозяйстве, науке, а также расширяющийся объем рентгенологических и радиоизотопных методов исследований в медицине привели к повышению внешнего и внутреннего облучения человека.

Дозы облучения от этих источников в развитых странах уже в несколько раз превышают уровни естественного фонового облучения. Латентный период для солидных опухолей зависит от дозы облучения и воз­ раста человека и составляет в среднем 20—30 лет. На примере населения, проживающего вокруг Семипалатинского полигона, показана самая высокая за­ болеваемость БКРК и меланомой.

Анализ данных анамнеза 300 больных БКРК позволил изучить частоту воздействия на их организм различных канцерогенов (радиация, СВЧ-излучение, горюче-смазочные вещества — ГСМ, инсоляция и др.). Более половины (57,7%) больных БКРК подвергались воздействию канцерогенов. Среди них 61,7% имели достаточно длительный контакт с ГСМ. Более половины (57,3%) подвергались воздействию инсоляции как на производстве, так и в быту. Контакт с СВЧ-излучением имел место у 31% больных, воздей­ ствие радиации отмечали 28,3%. Указанные факторы нередко сочетались. Почти в 2/3 случаев на больных БКРК воздействовало 2 и более канцерогенов. Чаще их было 2 (40,7%), реже — 3 (12,8%) и 4 (7,8%). Показано, что неблагоприятное влияние канцерогенов (ГСМ, радиации и СВЧ-излучения) наиболее часто реализовалось в условиях жаркого климата. У 72,5% больных БКРК, проживавших в южных регионах, обнаружено сочетанное воздействие указанных факторов и инсоляции.

Аналогичная ситуация выявлена и для больных, проживавших в различных регионах с преобладанием южного (66,4%). Установлен факт отсроченного эффекта действия канцерогена. Опухоли в 68,6% случаев возникали в пенсионный период или спустя 12,6 ± 9,3 года после завершения действия канцерогена.

Изучение ассоциации рака кожи и антигенов групп крови системы AB0 с учетом воздействия факторов, способствующих канцерогенезу, позволило выявить интересные закономерности. Обнаружено, что частота формирования БКРК, интенсивность роста и размеры опухолей зависели от сопряженности эндо- и экзогенных факторов. При воздействии канцерогенов БКРК в 1,7 раза чаще развивался у больных со II (АО) группой крови и в 2 раза чаще — с IV (АВ). Возникновение БКРК в большинстве (82%) случаев происходило у больных при воздействии канцерогенов в течение 5 лет и более. Статистическая обработка материала с использованием коэффициента корреляции Спирмена показала, что определенные канцерогены у больных БКРК с различными группами крови оказались сопряженными с размерами опухолей. При наличии факта воздействия радиации в анамнезе крупные опухоли зарегистрированы у больных с III и IV группами крови, инсоляции — у больных с I группой, ГСМ — со II и III группами крови.

Индуцированный вирусами канцерогенез имеет особое значение в патогенезе онкологических заболеваний. Это связано с распространенностью вирусов и особенностью их жизненного цикла.

Особый интерес в связи с выраженным онкогенным потенциалом представляет вирус папилломы человека (ВПЧ). Широкое внедрение молекулярно-биологических методов исследования позволило обнаружить более 200 генотипов ВПЧ. ВПЧ инфицирует базальные эпителиальные клетки, причем разные типы вируса различаются тропностью к различным тканям: одни ассоциированы с поражением кожных покровов (кожа кистей, стоп и лица), другие инфицируют слизистые оболочки полости рта, глотки, дыхательных путей и аногенитальной области или конъюнктиву глаз.

Выделяют ВПЧ высокого и низкого онкогенного риска. В группу вирусов высокого онкогенного риска также входят типы вируса, которые достаточно редко выявляются при раке, однако наиболее часто связаны с развитием дисплазий различной степени. Это позволило выделить их в отдельную группу — «ВПЧ среднего онкогенного риска».

Трансформирующим и канцерогенным потенциалом обладают продукты ранних генов ВПЧ — Е6 и Е7 и в меньшей степени Е5. Продукты этих генов взаимодействуют с клеточными генами-супрессорами опухолевого роста р53 и Rb, что приводит к их инактивации и неконтролируемому росту инфицированных клеток с накоплением в них геномных мутаций. Аффинность белков Е6 и Е7 к р53 и Rb различается у высокоонкогенных и низкоонкогенных типов ВПЧ. Установлено наличие ДНК ВПЧ в тканях доброкачественных эпителиальных опухолей и БКРК. У больных БКРК определяется иммуносупрессия, затрагивающая клеточное звено иммунитета, фагоцитарную активность, выработку эндогенных интерферонов, иммуногбулинов классов А, М, G. Наиболее выраженный иммунодефицит выявлен при язвенных, особенно рецидивирующих формах БКРК, составляющих 64% всех базалиом.

Уменьшение количества эпидермальных клеток Лангерганса в коже и нарушение их функции приводят к снижению защитных механизмов противоопухолевого роста. Большое значение в дифференцировке и пролиферации клеток опухолей имеют цитокины, которые регулируют апоптоз и другие механизмы цитотоксичности при злокачественных новообразованиях.

У больных синдромом Горлина — Гольтца выявлено снижение активности нормальных киллеров до 3% (при норме 50,4%). Это приводит к выраженному дефициту клеточного иммунитета в звене, ответственном за противоопухолевую активность, что является предпосылкой развития у этих больных множественных очагов поражения и патологии вну­ тренних органов. При канцерогенезе также имеют место аутоиммунные нарушения.

Классификации базально-клеточного рака кожи

Общепринятой классификации БКРК нет. В нашей стране долгое время использовалась классификация, предложенная А.К. Апатенко.
Все опухоли были разделены на три группы, включающие несколько вариантов:

Недифференцированные или малодифференцированные базалиомы:

А) недифференцированная базалиома преимущественно солидного строения (иногда с наличием едва уловимой железистой или пилоидной дифференци- ровки);
б) пигментированная базалиома;
в) поверхностная мультицентрическая базалиома.
Дифференцированные базалиомы:
а) с железистой дифференцировкой (аденоидная базалиома);
б) с пилоидной дифференцировкой (трихобазалиома); ,
в) с сальной дифференцировкой;
г) с плоскоэпителиальной (эпидермоидной) дифференцировкой;
д) сложного строения (с наличием различных типов дифференцировки).
Особые формы базалиом:
а) склеродермоподобная;
б) базалиома типа фиброэпителиальной опухоли Пинкуса;
в) базалиома, возникающая в стенке эпидермальной кисты.

Несколько позднее W. Lever и G. Shaumburg - Lever была предложена своя классификация БКРК в зависимости от типа клеток и направления их дифференцировки. Разделение на три группы сохранилось (дифференцированные, недифференцированные и особые формы), исключены малодифференцированные формы, отличалось распределение вариантов БКРК, относящихся к той или иной форме, были добавлены новые варианты опухолей. В группу дифференцированных опухолей авторы включили кистозный, аденоидный, кератотический, гранулярный и адамантиномоподобный варианты; в группу недифференцированных — солидный, пигментный, склеродермоподобный (морфея) и поверхностный.
Е.С. Снарская предлагает сохранить разделение БКРК на дифференцированные формы (базалиомы с элементами дифференцировки в сторону потовых, сальных желез или с элементами пилоидной дифференцировки) и недифференцированные (поверхностную, солидную, морфеаподобную, аденоидную) и учитывать возможность наличия переходных форм.

А.Н. Хлебникова на основании иммуногистохимических методов исследования выделила гистологические типы БКРК в зависимости от формы роста клеток, их функции и направления дифференцировки без объединения их в группы. К ним относятся поверхностный, мультицентрический, солидный, аденоидный (аденокистозный), солидно-аденоидный, пигментированный, склеродермоподобный БКРК, с сальной дифференцировкой, с пилоидной дифференцировкой (трихобазалиома), с плоскоэпителиальной (эпидермоидной) дифференцировкой и опухоль сложного строения (с наличием разного типа дифференцировки).

Используя этот же метод диагностики БКРК, Т. Wade и A. Ackerman предложили свою классификацию, включающую уже 26 самостоятельных гистологических вариантов базалиом, без объединения их в группы.
В соответствии с клинико-морфологической классификацией ВОЗ (Lyon, 2006) выделяют следующие формы БКРК: поверхностный, нодулярный, (солидный), микронодулярный, инфильтративный, фиброэпителиальный, БКРК с придатковой дифференцировкой, базально-плоскоклеточный (метатипи- ческий) рак, кератотический, кистозный, аденоидный, морфеаподобный, инфундибулокистозный, пигментный и другие редкие варианты.

Однако в повседневной практике нередко приходится ограничиваться клинической классификацией БКРК. По данным Т. Фицпатрика, выделяют пять клинических форм: опухолевую, язвенную, склеродермоподобную, поверхностную и пигментированную. Т.П. Писклакова предлагает различать несколько больше клинических форм БКРК: опухолевая с тремя разновидностями (экзофитная, папиллярная и нодулярная), язвенная, поверхностная, пигментная, склеродермиформная (саморубцующаяся) и кистозная. Р. Райчев и В. Андреев выделяли две разновидности поверхностной формы БКРК — педжетоидную и эритематоидную. В настоящее время наиболее часто используют классификацию Б.А. Беренбейна, А.М. Вавилова и В.В. Дубенского, выделяющих поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментную и склеродермоподобную формы базалиомы.

Особенности течения базально-клеточного рака кожи

Давая характеристику БКРК, врач должен учитывать несколько клинических критериев — первичный или рецидивный рост опухоли, их количество, форму, локализацию, сочетание с другими опухолями кожи и внутренних органов. Рецидивы БКРК регистрируются после удаления образований различными методами. Почти в половине (47,5%) случаев рецидивы БКРК возникали после криодеструкции, примерно у 1/5 (18,4%) — после хирургического иссечения опухоли, реже — после лазерной деструкции (11,8%), лучевой терапии (10,5%) и электрокоагуляции (9,2%) и в единичном случае — после фотодинамической терапии и при использовании сочетанных методов лечения.

По данным литературы, частота рецидивов колеблется от 10 до 29,2%. Наиболее часто (89%) рецидивы возникали спустя 5 лет после завершения терапии. Существенно, что рецидивы могут быть однократными (82%) и повторными (28%). От рецидивов следует отличать появление новых очагов пролифера­ тивного роста на участках здоровой кожи, что наблюдалось у 10—20% больных.

Имеются различия в течении первичного и рецидивного БКРК. Данные наблюдения 429 больных с БКРК век в офтальмоонкологическом центре Че­ лябинского областного онкологического диспансера (1999—2005 гг.) свидетельствуют о преобладании (в 2,9 раза) однократных рецидивов над многократными. При рецидивном БКРК по сравнению с первичным процессом достоверно в 2,7 раза чаще (24,5% против 9%) наблюдались множественные опухоли, в 1,6 раза чаще они регистрировались у больных с Т2N0M0 стадией (36,9% против 27,7%) и в 2,2 раза чаще — с T3-4N0M0 (24,6% против 11%). Выявлена зависимость частоты рецидивов от локализации опухоли. При ее расположении на коже нижнего века с вовлечением интермаргинального пространства рецидивы наблюдались в 1,9 раза чаще (27,7% против 15%), чем при изолированной локализации только на веке; в 2,2 раза чаще (24,6% против 12%) — при распространенном процессе с захватом двух и более анатомических зон.

При язвенной форме БКРК рецидивы регистрировались в 57% случаев, при агрессивно-растущем росте — в 46,7% и смешанном росте — в 26,6%.
Число опухолевых очагов при БКРК может быть единичным и множественным. Появление новообразований согласно определению первично-множественных опухолей может регистрироваться синхронно (одновременно), метахронно (последовательно) и комбинированно.

Встречаемость множественных очагов БКРК колеблется в широких пределах — от 1 до 21,4%. Различия по частоте развития множественных базалиом можно объяснить с нескольких позиций. В первую очередь следует учитывать региональные особенности экологической среды, где проживают больные БКРК, и техногенно обусловленного контакта с различными канцерогенами. Во-вторых, объемом материала, проанализированного различными исследователями. Чем больший промежуток времени охвачен статистическим анализом, тем больше вероятность регистрации больных с множественным БКРК. В-третьих, наличием онкологической настороженности у больных, что связано с пропагандой среди них здорового образа жизни. Чем раньше обращается пациент к специалисту, тем меньше вероятность наличия множественных опухолей.

При давности заболевания до года преобладали (85,6%) больные с единичными опухолями. При давности процесса более 12 лет число больных с единичными опухолями снижалось в 1,9 раза (85,6% против 45,2%), а с множественными опухолями — возрастало в 3,8 раза (14,4% против 54,8%). Отмечено, что при множественных базалиомах чаще регистрируются поверхностные формы БКРК. В то же время частота их регистрации снижается по мере увеличения давности заболевания.

Выявлено, что поверхностная форма встречалась значительно реже при давности заболевания от года до 12 лет и более 12 лет по сравнению с давностью до года. Встречаемость язвенной формы, наоборот, увеличивалась в 2,6 раза (от 1 года до 12 лет) и 1,8 раза (более 12 лет) по сравнению с встречаемостью при давности до года. Пигментная и склеродермоподобная формы выявлялись у больных только при давности процесса от 1 года до 6 лет. Солидная форма преобладала у больных с различной давностью процесса и составляла от 59,6% при манифестации заболевания более 12 лет назад до 78,4% при существовании опухоли в течение года и менее. Существенно, что при увеличении давности заболевания в 5,7 раза возрастало количество больных, имеющих сочетание различных форм опухолей, — от 4,6% (до года) до 26,2% (более 12 лет). Поверхностная форма чаще встречалась при давности до года и у больных с множественными очагами поражения. Изъязвление опухоли наступало спустя год после ее возникновения. Пигментная и склеродермоподобная формы БКРК формировались при давности заболевания от 1 года до 6 лет.

Множественные базалиомы могут быть проявлениями генетических синдромов, в частности синдрома Горлина — Гольтца и пигментной ксеродермы. В этих случаях впервые БКРК может возникать в детском и юношеском возрасте.

Синдром Горлина — Гольтца (синдром базально-клеточного невуса, nevoid basal cell carcinoma syndrome) — генетически детерминированное заболевание, главным симптомом которого является множественный характер БКРК в сочетании с пороками развития нервной, эндокринной систем, скелета, глаз и других органов и тканей. При данном синдроме доказано наличие мутаций в гене РТСН, расположенном в хромосомном локусе 9q 22.3 q31. У больных с синдромом Горлина — Гольтца выявляются различные пороки развития — ладонно-подошвенные вдавления, одонтогенные кисты, кисты костей, гипер- телоризм, килевидная грудная клетка, расщепление ребер, врожденная слепота, катаракта и др. Частота синдрома в популяции оценивается как 1:56 000 и сос­ тавляет 0,5% случаев всех базапиом, а в структуре множественных базапиом — 6,7%.

В то же время следует помнить, что множественные базалиомы не всегда свидетельствуют о наличии синдрома Горлина — Гольтца. Помимо отсутствия пороков развития нервной, эндокринной систем, скелета, глаз и других органов и тканей имеются и другие клинические критерии. Средний возраст больных с синдром Горлина — Гольтца составляет 46,7 года, среднее число очагов пролиферативного роста — 25,1, которые локализуются в равном соотношении на открытых и закрытых участках кожного покрова. Появление множественных базалиом — приоритет больных при среднем возрасте 63,9 года, среднее число очагов составляет 3,7 при их преимущественной локализации на открытых участках.
Множественный БКРК может быть проявлением редкого генетического синдрома — пигментной ксеродермы. Он возникает при передаче каждым из родителей ребенку рецессивного мутантного гена, отвечающего за репаративный синтез ДНК. Пигментная ксеродерма характеризуется повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам и ионизирующему облучению. Частота заболевания среди представителей европейской популяции составляет 1:250 000. Ранними симптомами, возникаю­ щими в первые три года жизни, являются фотодерматит, светобоязнь, конъюнктивит. Через 10—15 лет возникает БКРК, который может носить множественный характер.

БКРК может сочетаться со злокачественными опухолями кожи и других органов. Частота такой клинической картины практически одинакова в различных регионах РФ: 7% — Челябинская область, 10,7% — Средний Урал, 8% — Московская область. Чаще БКРК предшествует развитию и/или сочетается с опухолями толстой кишки.

Локализуется БКРК преимущественно на открытых участках кожного покрова. Почти у 3/4 (72,7%) больных БКРК возникает на коже головы, у незначительной части пациентов (8,7%) на коже туловища и в единичных наблюдениях на нижних конечностях(2,3%), шее (1,7%) и верхних конечностях (1%). В 13,6% случаев опухоли локализовались в двух и более анатомических областях.

Проведена количественная оценка локализаций опухолей. Для этого произведен полный их подсчет у 300 больных БКРК с учетом топики процесса. Выявлена сопряженность частоты развития и среднего количества опухолей на различных участках кожного покрова, в том числе на различных анатомических зонах головы. Наивысшие показатели зарегистрированы в области головы (83,3% и 1,4 соответственно). Оба показателя были значительно ниже при локализации опухолей как на открытых, так и на закрытых участках кожного покрова туловища и конечностей. В то же время на коже туловища (21,3% и 0,42) и нижних конечностей (6,3% и 0,07) показатели были выше, чем при оценке кожи шеи (3,7% и 0,04) и верхних конечностей (3,3% и 0,11). Полученные данные свидетельствуют о том, что не всегда инсоляция играет ведущую роль в патогенезе заболевания.

При анализе локализации БКРК на голове показатели частоты развития и среднего числа опухолей оказались наивысшими в области носа (21,7% и 0,27), в периорбитальной области (19,7% и 0,21), на коже щек (15% и 0,22), ушной раковины и наружного слуховой прохода (15,4% и 0,17), а также лба (13,7% и 0,19). Показатели были несколько ниже при оценке кожи волосистой части головы (11,7% и 0,16) и висков (10,7% и 0,12) и минимальны при подсчете частоты развития и среднего количества опухолей на коже губ (2,7% и 0,03) и носогубных складок (1,7% и 0,02).

Заключение

Анализ данных литературы об эпидемиологии, этиологии и патогенезе, классификации и особенностях течения БКРК позволяют практическому врачу расширить объем знаний по данной проблеме и использовать их в своей повседневной деятельности.

Наиболее распространенный вид среди немеланомных злокачественных кожных новообразований - это базально-клеточный рак кожи (базалиома), который составляет от 45 до 90% в общем числе всех заболеваний раком кожи. Показатели частоты заболеваемости значительно различаются - от низких в регионах с небольшим потоком солнечного излучения до высоких в регионах с гиперинсоляцией.

В медицинской статистике специальный учет заболеваемости именно базалиомой не ведется. В то же время, заболеваемость в РФ любым видом немеланомной эпителиальной опухоли на 100 000 населения составляет около 43 человек и занимает первое место в структуре всей онкологической заболеваемости. Ежегодный ее прирост составляет приблизительно 6% среди мужского населения и 5% - среди женского.

Факторы риска

Базально-клеточный рак кожи представляет собой медленно растущее и склонное к рецидивированию злокачественное образование, которое развивается в эпидермальном слое или кожных придатках, обладает деструирующим ростом (способно проникать в окружающие ткани и разрушать их), а в редких случаях - способностью метастазировать и приводить к летальному исходу.

Этиопатогенез опухоли выяснен недостаточно. Однако в механизмах развития заболевания считается доказанной основная роль одного (SHH) из внутриклеточных молекулярных сигнальных путей, которые контролируют процесс ы метаболизма клеток, их рост, подвижность, синтез РНК на основе ДНК и другие внутриклеточные процессы.

Предполагается, что различие в морфологических формах и биологическом поведении (степени агрессивности) базально-клеточного рака кожи обусловлено генетическими и надгенетическими регуляторными механизмами. Заболевание начинает развиваться в результате мутаций определенного гена хромосомы, кодирующего рецептор сигнального пути SHH, в результате чего возникает его патологическая активность с последующим ростом атипичных клеток.

Факторами, способствующими мутации генов и реализации механизмов развития раковых клеток, являются:

1. Влияние солнечных лучей. Их роли придается главное значение. Причем, если для развития более важным является именно интенсивность ультрафиолетовых лучей, то для - длительность, «хронический» характер, то есть накопительный эффект их воздействия. Это, вероятно, и объясняет различие в локализации злокачественных образований: меланомы, как правило, развиваются на закрытых участках тела, базалиомы - на открытых.
2. Возраст и пол, влияние которых отчасти объясняется также накопительным эффектом УФ лучей - в 90% базально-клеточный рак развивается в возрасте 60-и лет, а средний возраст обращающихся за медицинской помощью по этому поводу составляет 69 лет. Рак кожи чаще возникает у мужчин, по сравнению с женщинами. Вероятнее всего, в этом имеет значение более частое и длительной воздействие на них солнца из-за особенностей профессиональной деятельности. В то же время, такое различие в частоте заболевания в последние годы все больше стирается в связи с изменениями в образе жизни и женской моде (открытые участки тела).
3. Воздействие на кожные покровы рентгеновских и радиоактивных лучей, высокой температуры (ожоги), неорганических соединений и соединений мышьяка, содержащихся в загрязненной воде и морепродуктах.
4. Хронические воспалительные процессы кожи, частая механическая травма на одном и том же участке тела, кожные рубцы.
5. Хронические состояния, связанные с иммуносупрессией при сахарном диабете, гипотиреозе, ВИЧ-инфекции, заболеваниях крови (лейкозы), приеме глюкокортикоидных препаратов и иммунодепрессантов при различных заболеваниях.
6. Индивидуальные особенности организма - склонность к формированию веснушек в детском возрасте, I или II фототип кожи по классификации Фицпатрика (у лиц с темной кожей базально-клеточный рак развивается значительно реже), альбинизм, генетические нарушения (наследственная пигментная ксеродерма).
7. Локализация новообразования. Так риски возникновения опухоли и более частого ее рецидивирования выше при локализации в области головы, особенно лица, шеи и значительно меньше при первичном поражении, например, кожи спины и конечностей.

Факторами риска возникновения рецидивов являются подтип опухоли, ее характер (первичная или рецидивная), а также размеры. В последнем случае учитывается такой показатель, как максимальный диаметр карциномы (больше/меньше 2 см).

Симптомы базально-клеточного рака кожи

Эта опухоль характерна очень медленным ростом (многие месяцы и даже годы). Наибольшей активностью роста обладают периферические отделы очага. Здесь отмечаются явления апоптоза клеток, в результате которого в центре новообразования формируется эрозивная или язвенная поверхность.

Этот факт учитывается при хирургическом лечении, для выбора объема которого очень важным является максимально четкое определение границ периферической зоны роста, поскольку в ней локализуются раковые клетки, обладающие наибольшей агрессивностью.

В случае длительного развития начальная стадия базально-клеточного рака постепенно переходит в следующие, которые характеризуются инфильтрацией и разрушением более глубоких подлежащих мягких тканей, надкостницы и кости, метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Кроме того, патологическим раковым тканям свойственно распространение по надкостнице вдоль тканевых слоев по ходу нервных ветвей. Наиболее уязвимые в этом плане - пограничные зоны контакта эмбриональных слоев, представленные, например, на лице носогубными складками.

Для гистопатологической картины характерно наличие клеток, содержащих незначительное количество цитоплазмы и большие ядра овоидной формы, которые состоят в основном из матрикса. Индекс, определяемый отношением ядра к цитоплазме, значительно превышает таковой нормальных клеток.

Межклеточная ткань (строма) разрастается вместе с клетками опухоли. Она располагается пучками между клеточными тяжами и разделяет их на отдельные дольки. В периферических отделах образование окружено слоем клеток, расположение ядер которых напоминает частокол. В этом слое находятся клетки, обладающие высоким потенциалом агрессивности и злокачественного роста.

В соответствии с клинико-гистологическими признаками выделяют несколько подтипов, или вариантов базально-клеточного рака.

Нодулярный (узловой), или солидный базально-клеточный рак

Составляет в среднем 81% всех случаев заболевания. Он представляет собой медленно растущее, возвышающееся над здоровой поверхностью кожи образование округлой формы и розовой окраски, размеры которой по наибольшему диаметру могут составлять от нескольких до 20-30 миллиметров.

Весь очаг представлен папулами, имеющими перламутровую блестящую поверхность, и маленькими телеангиоэктазиями разветвленного характера. Поверхность всей опухоли легко кровоточит при незначительном травмировании. Ее размеры постепенно увеличиваются, а в центре со временем появляется корка и в дальнейшем - язва. Свыше 90% образований этого варианта локализуются в области головы (щеки, носогубные складки, лоб, веки, ушные раковины) и шеи.

При гистологическом исследовании солидная опухоль состоит из компактно сгруппированных эпителиальных клеток, похожих на клетки базального слоя эпидермиса, между которыми расположены нейтральные мукополисахариды и гликозаминогликаны. Эти комплексы имеют нечеткие границы и окружены элементами вытянутой формы, в результате чего имеют характерный вид «частокола». В результате прогрессирования деструкции нормальной ткани образуются маленькие (различной величины) полости в виде кистозных ячеек. В разрушенной клеточной массе иногда откладываются соли кальция.

1. Солидная форма базально-клеточного рака кожи
2. Склерозирующая форма

Язвенная форма

Рассматривается как результат естественного дальнейшего развития предыдущего варианта. Процессы запрограммированной клеточной гибели (апоптоз) в центральной зоне опухоли являются причиной разрушения злокачественного очага с формированием язвенного дефекта, покрытого гнойно-некротическими корками, окруженного возвышением в виде валика розового цвета с мелкими «жемчужинками» (узелковыми утолщениями) сероватой окраски.

Базально-клеточный рак язвенной формы, как правило, не метастазирует. Однако он может существовать до 10-20 лет, в течение которых язвы увеличиваются от миллиметров (1-2) до гигантских размеров (5 см и более), глубоко проникая в подлежащие ткани и разрушая окружающие структуры в процессе своего роста. Запущенные случаи могут стать причиной кровотечения, гнойных и других осложнений со смертельным исходом.

Поверхностная форма

Составляет приблизительно 15%. Она характерна появлением пятна розовой окраски с приподнятыми краями, четко очерченными границами и блестящей или шелушащейся поверхностью, на которой часто формируется коричневая корочка. Наиболее частая (60%) локализация - различные участки туловища и конечностей. Достаточно часто встречаются множественные очаги. Как правило, заболевание поражает людей более молодых - средний возраст составляет 57 лет.

Эта форма характерна доброкачественным ростом - существуя десятилетиями, опухоль медленно увеличивается по площади и, как правило, не проникает в соседние ткани и не разрушает их, но после хирургического лечения часто рецидивирует в периферических отделах послеоперационного рубца.

Гистологически образование состоит из многих комплексов, которые располагаются только в верхних слоях дермы до сетчатого слоя. Некоторые (около 6%) поверхностные опухоли содержат избыточное количество меланина и классифицируются как пигментная форма. Они имеют коричневатую или даже черную окраску и вызывают определенные затруднения при проведении дифференциальной диагностики с меланоцитарными опухолями.

Поверхностная форма патологии

Пигментная базалиома

Плоская, или склерозирующая форма базальноклеточного рака

Составляет в среднем 7%. Она представляет собой бляшку с нечеткими границами, приподнятыми краями и углублением. Цвет образования телесный, слоновой кости с перламутровым оттенком или красноватый. Визуально оно сходно с «заплаткой» или имеет вид рубца. На его поверхности могут быть маленькие корки, эрозии или телеангиоэктазии. Преимущественные области локализации - это голова (особенно лицо) и шея (95%). Течение плоской формы более агрессивное с прорастанием в подкожную жировую клетчатку и мышцы, но изъязвления и кровотечения отсутствуют.

Инфильтративный вариант

Развивается в случаях прогрессирования нодулярной и плоской форм базалиомы. Для него характерны выраженный инфильтративный компонент опухоли, склонность к рецидивированию после проведения лечения и более негативный прогноз.

Фиброэпителиома Пинкуса

Является редкой разновидностью базально-клеточного рака. Она характерна локализацией в коже пояснично-крестцовой области и клиническим сходством с фиброэпителиальными полипами или . При гистологическом исследовании определяются эпителиальные тяжи, состоящие из темных мелких клеток базалиоидного типа. Тяжи соединены между собой и отходят от эпидермиса, иногда в них видны мелкие кисты. Элементы окружающей стромы часто увеличены и отечны, в ней много базофилов и капилляров.

Базосквамозная, или метатипическая форма

Характерная тем, что при гистологическом исследовании одна часть опухоли имеет признаки базально-клеточного, а другая - плоскоклеточного рака. Некоторые из метатипических образований формируются в результате наложения друг на друга этих двух видов рака кожи. Метатипический вариант является наиболее агрессивным в плане роста, распространения и отдаленного метастазирования по типу плоскоклеточного рака.

Синдром базально-клеточных неоплазий (синдром Горлина – Гольтца)

Редкое аутосомно-доминантное нарушение, проявляющееся непостоянной множественной симптоматикой. Наиболее характерным и часто встречающимся является сочетание таких признаков, как:

1. Наличие на различных участках тела множественных участков базально-клеточного рака.
2. Ладонные и подошвенные ямки темной или розовой окраски, которые возникают в результате дефекта рогового слоя.
3. Кистозные образования в кости челюсти, способные разрушать костную ткань, изменять форму челюсти и приводить к выпадению зубов. Нередко эти кисты выявляются случайно на рентгенологическом снимке.

Течение синдрома, как правило, неагрессивное - без вовлечения в процесс глубоко расположенных мягких тканей и костей лица. Другими (также непостоянными) симптомами могут быть повышенная чувствительность к солнечным лучам, аномальное развитие скелетных костей, большое тело и некоторые другие. Даже в одной семье среди ее членов симптомы и их сочетание могут быть различными. Наличие новообразований в молодом возрасте или их множественность должны быть поводом для предположительной диагностики Горлин-синдрома.

Лечение базально-клеточного рака кожи

В соответствии со статистикой около 20% пациентов и более с различными формами базалиомы до обращения к врачу проводили лечение народными средствами или различными наружными лекарственными препаратами. Такая самостоятельная терапия недопустима, поскольку она не только неэффективна, но может способствовать увеличению площади и глубины очага поражения и даже спровоцировать развитие метастазов.

Основные методы лечения:

1. Хирургический.
2. Близкофокусная лучевая терапия.
3. Кюретаж с электрокоагуляцией.
4. Криодеструкция.
5. Фотодинамическая терапия (ФДТ).
6. Химиотерапия.

Хирургический метод

Заключается в элипсовидном иссечении в пределах здоровых тканей на расстоянии 4-5 мм от границ опухоли с обязательным последующим гистологическим исследованием краев удаленного участка. В случае местно-инфильтративного роста образования осуществляется обширная резекция с последующей пластико-реконструктивной операцией.

Эффективность хирургического метода лечения первичной опухоли составляет 95,2% при средней длительности наблюдения в течение 5 лет. Высокие показатели рецидивов отмечены при размерах очага более 10 мм, удалении рецидивных опухолей, а также локализации рака в области носа, ушей, кожи волосистой части головы, век и периорбитальной зоны.

В большинстве случаев стандартным считается микрохирургическая методика. Она позволяет максимально сохранить непораженные участки тканей, что особенно важно при операциях на лице, пальцах рук и в области половых органов. Метод заключается в иссечении визуально видимой опухоли с последующим осуществлением серийных послойных горизонтальных срезов тканей и с проведением их гистологического исследования и картирования. Этот метод дает возможность экономного достижения «чистых» краев.

Близкофокусная лучевая терапия с использованием рентгеновских лучей

Основной метод при наличии противопоказаний для применения хирургического иссечения. Она показана преимущественно лицам 60-летнего и более старшего возраста. Лучевой метод способен вызывать диффузную алопецию, лучевой дерматит, провоцировать развитие злокачественных новообразований и т. д.

Кюретаж с электрокоагуляцией

Используются наиболее часто в лечении базально-клеточного рака кожи, в связи с высокой доступностью, простотой выполнения, низкой стоимостью и быстрым достижением результатов. Суть метода состоит в удалении основных масс пораженных тканей (при экзофитном росте образования) посредством металлической кюретки и последующей электрокоагуляции опухолевого ложа. Его недостатками являются невозможность гистологического контроля, высокий риск рецидивов при размерах опухоли более 1 см и неудовлетворительные косметические результаты (возможно формирование и зон со сниженной пигментацией).

Криодеструкция с помощью жидкого азота

Несмотря на возможность амбулаторного применения, низкую стоимость процедуры и удовлетворительные косметические результаты в целях лечения базалиомы она применяется редко. Это объясняется необходимостью неоднократного проведения сеансов, невозможностью гистологического контроля, наличием высокого процента рецидивов.

Фотодинамическая терапия

Представляет собой относительно новую методику, в которой лечение базально-клеточного рака кожи лазером с длиной волны низкой интенсивности осуществляется на фоне действия фотосенсибилизатора и кислорода. Эффект воздействия состоит в:

• повреждении сосудов опухоли;
• непосредственном токсическом влиянии на клетки веществ, которые образуются в результате возникшей светохимической реакции; эти вещества приводят клетки опухоли к апоптозу, в результате чего последние становятся чужеродными для организма;
• формировании иммунного ответа на чужеродные клетки.

Химиотерапия

Не имеет широкого распространения, поскольку недостаточно эффективна. Она может применяться при поверхностных поражениях небольшой площади в основном как дополнительное средство к другим методам или в случаях наличия противопоказаний к их использованию.

При монотерапии эффективность метода может достигать 70%. Системная химиотерапия при базально-клеточном раке кожи заключается в капельном внутривенном введении Циспластина в сочетании с Доксорубицином по схеме или Циспластина в сочетании с Блеомиксином и Метотрексатом также по схеме. Кроме того, для местного применения выпускаются кремы, эмульсии и мази, содержащие блеомицин, циклофосфамид, проспидин, метотрексат.

Прогноз

Прогноз при базально-клеточном раке кожи в целом достаточно благоприятный, поскольку метастазирование происходит преимущественно в случаях трансформации различных его форм в метатипическую, которая метастазирует в среднем в 18%.

В практической деятельности особенно важным является своевременное проведение дифференциальной диагностики дерматологической патологии и, в частности, разных вариантов карциномы, что позволяет выбрать правильный метод терапии, предупредить возможность развития рецидива и достичь приемлемых косметических результатов.

Базалиома (basalioma)

В Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ (1980) базалиома обозначена термином «базально-клеточный рак». Она представляет собой медленно развивающуюся опухоль, обладающую способностью к местноинвазивному и деструирующему росту, практически, не метастазирующую (или в очень редких случаях) и возникающую в эпидермисе либо в придатках кожи.

Базалиома может возникнуть у лиц обоего пола, в молодом и старческом возрасте, на любом участке кожного покрова. Однако наиболее часто она развивается у лиц старше 40 лет, а преимуще­ственной локализацией ее является лицо (периорбитальная область, нос, носогубные складки), а также височная, околоушная область, кожа черепа, шеи. Базалиома может возникнуть на неизмененной коже или на фоне предшествовавших ей патологических процессов: позднего рентгеновского дерматита, очагов рубцовой атрофии, раз­вившихся при туберкулезной и красной волчанке, а также некото­рых соединительнотканных опухолей (гистиоцитома и др.).

По клинической картине различают поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментную и склеродермоподобную формы базалиомы.

Поверхностная форма базалиомы характеризуется появлением вначале ограниченного шелушащегося пятна розовой окраски. В дальнейшем постепенно пятно приобретает четкие контуры, оваль­ную, округлую или неправильную форму. По периферии его появ­ляются мелкие, плотные, поблескивающие при боковом освещении узелки, сливающиеся между собой и образующие приподнятый над уровнем кожи валикообразный край с незначительным западением в центре. Опухоль приобретает темно-розовую, коричневатую, сероватую, а при пигментной форме синеватую, фиолетовую или темно-коричневую окраску. Подобные очаги поражения могут быть солитарными или множественными. Множественная форма поверх­ностной базалиомы чаще возникает у блондинов, проживающих в климатической зоне с повышенной инсоляцией, и может соче­таться с веснушками, невусоклеточным невусом, множественными очагами себорейного кератоза и болезнью Боуэна (рис. 77). Среди поверхностных форм выделяют саморубцующуюся, или педжетоидную, базалиому, которая характеризуется периферическим ростом очага поражения, в центре которого формируется зона атрофии, а по периферии - цепочки мелких, плотных, опалесцирующих узелков. Такие бляшки могут достигать значительной величины (диаметр до 5-7 см и более).

Опухолевая форма базалиомы характеризуется возникновением узелка, который постепенно (в течение нескольких лет) увеличива­ется в размерах, достигая 1,5-3 см и более в диаметре, приобретает округлую форму, бледно-розовую или застойно-розовую окраску. Поверхность такой сформировавшейся опухоли может быть гладкой с выраженными телеангиэктазиями, иногда покрыта сероватыми чешуйками, или центральная часть ее изъязвляется и покрывается кровянистыми плотными корками (рис. 78). Иногда опухоль зна­чительно выступает над уровнем кожи, может иметь ножку (так называемый фиброэпителиальный тип). В зависимости от величины опухоли различают мелко- и крупноузелковую формы базалиомы. При слиянии узлов может образоваться конгломерат опухоли (конглобированная форма базалиомы).

Язвенная форма базалиомы может сформироваться как первич­ный вариант опухоли либо являться следствием поверхностной или опухолевой формы новообразования (рис. 79). Характерными кли­ническими признаками язвенной формы базалиомы как первичного варианта опухоли являются воронкоподобное изъязвление относи­тельно небольших размеров и массивный, спаянный с подлежащими тканями инфильтрат (опухолевая пролиферация) с нечеткими гра­ницами, которые по размерам значительно больше самой язвы. Такую форму язвенной базалиомы выделяют под названием «ulcus rodens» (рис. 79). В ряде случаев опухоль изъязвляется особенно ин­тенсивно, разрушает подлежащие ткани, растет вглубь и по пери­ферии (ulcus terebrans). Иногда язвенная форма базалиомы сопро­вождается папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями (яз­венно-папиллярная форма), характеризуется особенно интенсив­ным эндофитным и экзофитным ростом и при «опасной» локализа­ции (угол глаза, веко, околоушная, височная область) может при­вести к летальному исходу.

Склеродермоподобная форма базалиом является редкой клини­ческой разновидностью. В этом случае опухоль имеет вид плотной белесоватой бляшки с несколько приподнятыми краями. Обычно такая форма базалиомы развивается очень медленно, растет по периферии, в ее центральной части могут быть телеангиэктазии.

Гистологические признаки базалиомы еще более разнообразны, чем ее клинические особенности. Основным патоморфологическим критерием, общим для всех многообразных форм базалиомы, явля­ется наличие опухолевых клеток, имитирующих базальные клетки эпидермиса. Это сходство особенно выражено в периферической зоне опухолевых пролифератов, где клетки располагаются наподо­бие частокола и отличаются от обычных базальных клеток эпидер­миса отсутствием межклеточных отростков и крупными, интенсивно окрашенными ядрами.

Многие авторы приводят различные гистологические классифи­кации базалиомы. Общая суть их сводится к выделению солидного, кистозного, аденоидного типов опухоли и различной степени дифференцировки гистологической картины базалиомы в направлении волосяного фолликула (трихобазалиома), элементов сальных же­лез, потовых желез, сложного строения и т. п. При этом следует подчеркнуть, что различные клинические формы опухоли практи­чески не отличаются друг от друга гистологически. Выделяют лишь поверхностный, мультицентрический, склеродермоподобный и фиброэпителиальный гистологические типы базалиомы, имеющие характерные клинические особенности.

Дифференциальную диагностику базалиомы не­обходимо проводить применительно к той или иной клинической форме новообразования: поверхностной, пигментной, склеродермоподобной, опухолевой и язвенной.

Поверхностную солитарную форму базалиомы следует диффе­ренцировать от красного плоского лишая, красной волчанки, бо­лезни Боуэна, себорейного кератоза.

При красном плоском лишае в отличие от поверхностной солитарной базалиомы почти никогда не возникает один очаг пораже­ния, тем более только на лице, где чаще всего наблюдается базалиома. Однако в случаях локализации сформированного очага по­верхностной формы базалиомы на шее или на коже туловища он может напоминать атрофическую форму красного плоского лишая. Последний отличается от базалиомы небольшими сроками разви­тия, темно-коричневой, сиреневой опалесцирующей окраской. По периферии его имеется блестящий валик, в котором нельзя разли­чить отдельных узелков (жемчужин), столь характерных для ба­залиомы. Решающим диагностическим признаком, свидетельствую­щим в пользу красного плоского лишая, является наличие специ­фических полигональных папул с пупкообразным вдавливанием в центре на других участках кожного покрова и нередко на слизи­стой оболочке полости рта. В сомнительных случаях цитологиче­ское исследование, а в особенности гистологическое позволяет легко отличить красный плоский лишай (дистрофия клеток базального слоя эпидермиса, размытого клетками полосовидного инфильтрата) от базалиомы (опухолевые гнезда, как бы подве­шенные к базальному слою эпидермиса).

Красная волчанка при наличии ограниченного сформирован­ного очага небольших размеров с атрофией в центре может иметь внешнее сходство с поверхностной базалиомой. Отличить от нее красную волчанку помогают анамнестические данные (рецидивы красной волчанки в весенне-летнее время года), а также клини­ческие особенности очага поражения при красной волчанке, харак­теризующиеся периферической зоной эритемы, в центре которой на фоне атрофии могут наблюдаться остатки фолликулярного гиперкератоза. Кроме того, при красной волчанке редко наблюда­ется только один очаг поражения небольших размеров. В боль­шинстве случаев имеются аналогичные очаги поражения на носу с переходом на щеки (в виде бабочки), на ушных раковинах, в области красной каймы губ, что нехарактерно для базалиомы. При подозрении на базалиому необходимо провести цитологиче­ское или гистологическое исследование; которое при базалиоме в отличие от красной волчанки позволяет выявить опухолевые клетки.

Болезнь Боуэна иногда клинически трудно отличить от поверх­ностной формы базалиомы, особенно в тех случаях, когда послед­няя представлена крупной бляшкой, на поверхности которой име­ются серозно-корковые наслоения. В отличие от поверхностной базалиомы очаг поражения при болезни Боуэна имеет неровные очертания и пеструю картину: участки рубцовой атрофии сочета­ются с выраженным гиперкератозом и эрозивно-язвенными изме­нениями. Кроме того, периферическая зона бляшки при болезни Боуэна как бы приподнята над окружающей кожей, в отличие от поверхностной базалиомы в краевой зоне отсутствуют узелковые элементы, формирующие валикообразный край. В дифференциаль­ной диагностике решающее значение имеют результаты цитологи­ческого (при базалиоме пласты мелких опухолевых базалиомоподобных клеток, при болезни Боуэна элементы с плоскоклеточной дифференцировкой) и гистологического (при базалиоме опухоле­вые пролифераты в виде гнезд, подвешенные к эпидермису, при болезни Боуэна акантоз с участками дискомплексации клеток, ядерным полиморфизмом, дискератозом отдельных клеток, т. е. гистологическая картина внутриэпидермального рака) иссле­дований.

Поверхностную множественную форму базалиомы следует так­же дифференцировать от диссеминированной формы липоидного некробиоза и синдромом. Гольтца-Горлина.

Диссеминированная форма липоидного некробиоза в отличие от поверхностной множественной базалиомы характеризуется плоскими бляшками округлой или овальной формы, розовато-жел­товатой окраски с зоной эритемы по периферии и легким уплотне­нием или атрофией в центре. Нередко у таких больных или их родственников обнаруживают сахарных диабет. Заболевание мо­жет возникнуть в молодом и зрелом возрасте, в то время как мно­жественная поверхностная базалиома - чаще в пожилом. Гисто­логическая картина липоидного некробиоза в отличие от поверх­ностной множественной базалиомы характеризуется гранулематозными и некробиотическими процессами в дерме и отсутствием изменений (в том числе атрофии) эпидермиса.

Синдром Гольтца-Горлина - наследственно обусловленное заболевание, в отличие от поверхностной множественной формы базалиомы характеризуется множестенными базалиомами невоидного характера, возникающими у молодых людей или существую­щими с рождения. Такие базалиомы сочетаются с различными пороками развития - кистозными образованиями в костях челю­стей и ребрах, а также с пигментными сосудистыми невусами, Та­ким образом, отличить эти два заболевания можно только на основании анамнестических данных и дополнительных клинических симптомов, характерных для синдрома Гольтца-Горлина, так как клинические и гистологические особенности очагов поражения идентичны.

Склеродермоподобную форму базалиомы следует дифференци­ровать от ограниченной склеродермии, атрофодермии Пазини- Пьерини, склероатрофического лихена.

Ограниченная склеродермия в отличие от склеродермоподобной базалиомы характеризуется крупными (иногда диаметр 10 см и более) очагами поражения в виде плотных бляшек восковидной или розовато-лиловой окраски с правильными очертаниями и зо­ной застойной эритемы по периферии. В случае полного разреше­ния склеродермии на месте бывшего очага поражения остается атрофия с гипер- или депигментацией. Склеродермоподобная базалиома характеризуется более поверхностно расположенным очагом небольших размеров, белесоватого цвета, без перифери­ческой зоны эритемы. В ряде случаев в зоне опухоли можно обна­ружить едва возвышающийся валик, чего никогда не бывало при бляшечной склеродермии. Гистологические исследования позволяют выявить при склеродермоподобной базалиоме характерные гнезда и тяжи опухолевых клеток, окруженные рубцовой стромой (тип Марфеа), в то время как при ограниченной склеродермии имеются гомогенизация коллагеновых волокон и умеренная атрофия эпи­дермиса.

Атрофодермия Пазини-Пьерини в отличие от склеродермо­подобной базалиомы характеризуется возникновением, чаще у жещин, пятен округлых или неправильных очертаний различных размеров застойно-розовой, цианотической окраски с лиловой зо­ной по периферии. В дальнейшем в центральной части пятен мо­жет развиться поверхностная рубцовая атрофия. Гистологически атрофодермию Пазини-Пьерини легко отличить от склеродермо­подобной базалиомы на основании гомогенизации коллагеновых волокон, отека соединительной ткани и атрофии эпидермиса.

Склероатрофический лихен (син.: белый лихен Цумбуша) мо­жет иметь некоторое сходство со склеродермоподобной базалиомой, если рассматривать изолированный элемент. Однако в боль­шинстве случаев в отличие от склеродермоподобной базалиомы очаги поражения при этом дерматозе множественные, поверхность их западает и имеет белесоватый вид сморщенной папиросной бума­ги, что нехарактерно для базалиомы.

Пигментированную форму базалиомы следует дифференциро­вать от предракового меланоза Дюбрея и злокачественной меланомы.

Предраковый меланоз Дюбрея отличается от пигментирован­ной базалиомы клинической картиной - неравномерно окрашен­ная (от светло-коричневого цвета до черного) бляшка с полици­клическими очертаниями и гистологическими особенностями. По­следние заключаются в том, что очаги предракового меланоза ха­рактеризуются скоплением в эпидермисе атипичных меланоцитов, в то время, как при пигментированной базалиоме, несмотря на скопления неизмененных меланоцитов между клетками опухоли и содержание большого количества меланина, в строме, имеются ти­пичные для этого новообразования вытянутые призматические клетки, окружающие наподобие частокола опухолевые пролифе-раты, чего не наблюдается при меланозе Дюбрея.

Злокачественная меланома отличается от пигментированной базалиомы клиническими особенностями, которые заключаются в развитии гладкой куполообразной или бугристой темно-коричне­вой либо черной бляшки, иногда больших размеров, легко трав­мируемой и кровоточащей. Опухоль чаще развивается из предше­ствовавшего ей предракового меланоза Дюбрея, голубого невуса или гигантского бородавчатого пигментного невуса. В связи с этим в дифференциальной диагностике злокачественной меланомы и пигментированной базалиомы важную роль играет анамнез. Определенное значение имеет также локализация очагов пораже­ния, поскольку очаги пигментированной базалиомы располагаются преимущественно на лице, а злокачественная меланома - на любых участках кожного покрова. Решающее значение в диффе­ренциальной диагностике иногда имеют результаты гистологического исследования. Следует подчеркнуть, что при подозрении на злокачественную меланому биопсию с целью получить материал для гистологического исследования необходимо осуществлять только после тотального, в широких пределах иссечения опухоли или одновременно с ним. Ориентировочным дифференциально-диагностическим критерием злокачественной меланомы и пигмен­тированной базалиомы является использование изотопного метода с радиоактивным фосфором (34 Р). Накопление изотопа в очаге поражения более чем на 200% по сравнению с симметричным участком неизмененной кожи (в сопоставлении с клиническими особенностями патологического процесса и анамнестическими дан­ными) свидетельствует в пользу злокачественной меланомы.

Опухолевую солитарную форму базалиомы следует дифферен­цировать от некротизирующейся (обызввествленной) эпителиомы Малерба, эккринной спираденомы, фибропапилломатозного поро­ка развития, атеромы, аденомы сальных желез, ороговевающего плоскоклеточного рака, лимфоцитомы, эозинофильной гранулемы, кератоакантомы.

Некротизирующая (обызвествленная) эпителиома Малерба отличается от опухолевой формы базалиомы прежде всего каме­нистой плотностью, большими размерами (несколько сантиметров в диаметре), а также тем, что возникает не только у лиц зрелого возраста, но также у детей и юношей. Гистологическое исследо­вание позволяет установить, что эпителиома Малерба в отличие от опухолевой формы базалиомы располагается в глубоких от­делах дермы или в подкожной жировой клетчатке, окружена кап­сулой, не связана с эпидермисом, а исходит из волосяного матрикса. Кроме того, для этой опухоли характерны наличие клеток-теней с дегенерирующими, распадающимися ядрами и от­ложение солей кальция как в цитоплазме клеток, так и в очагах некроза.

Эккринная спираденома клинически отличается от опухолевой формы базалиомы тем, что развивается в большинстве случаев у лиц молодого возраста, локализуется не только на лице, но и час­то на передней поверхности туловища, имеет вид выбухающего, плотного, болезненного при пальпации узла. При этом эпидермис над опухолью не изменен, рисунок его не сглажен. В отличие от базалиомы эккринная спираденома может самопроизвольно раз­решаться. Гистологически она отличается от опухолевой формы базалиомы тем, что расположена в глубоких отделах дермы, не связана с эпидермисом, имеет дольчатое строение, железистые и кистозные структуры и в ней отсутствуют палисадообразно расположенные призматические клетки по периферии опухолевых пролифератов, столь характерных для базалиомы.

Фибропапилломатозный порок развития имеет некоторое сход­ство с фиброэпителиальным типом опухолевой солитарной база­лиомы. Обе опухоли возвышаются над уровнем кожи, могут быть на ножке, имеют розовато-матовую окраску. Различия заключа­ются в том, что при базалиоме очаг поражения плотный, кожа над ним напряжена, часто пронизана телеангиэктазиями, а фибропапилломатозный порок развития мягкотестоватой консис­тенции, хотя может быть более плотным, подвижен, кожа над ним истончена, может собираться в складку, и в отличие от базалиомы он возникает в детском или юношеском возрасте. Гистологически фибропапилломатозный порок развития отличается от опухолевой формы базалиомы тем, что основу его составляет соединительная ткань с фиброзом и гиалинозом, покрытая истонченным эпидер­мисом.

Атерома в отличие от опухолевой формы солитарной базали­омы имеет вытянуто-округлую форму в виде шишки и плотную консистенцию, спаяна с подлежащими тканями, может нагнаи­ваться, и тогда поверхность ее становится мягкой, эпидермис истончается, прорывается и происходит эвакуация содержимого атеромы. Гистологическая атерома отличается от опухолевой фор­мы базалиомы тем, что представляет собой кисту, выстланную эпителием, в которой отсутствуют опухолевые базалоидные клетки.

Аденома сальной железы, так же как и опухолевая форма базалиомы, чаще локализуется на лице, имеет округлую, шаро­образную форму, плотнотестоватую консистенцию, желтовато-ро­зовую окраску, диаметр ее 0,3-1 см. В отличие от опухолевой формы базалиомы аденома сальной железы возникает у молодых лиц и детей, на ее поверхности отсутствуют телеангиэктизии и в течение длительного времени она практически не изменяется. Гистологически аденома сальных желез имеет дольчатое строение, располагается в дерме, не связана с эпидермисом, который не изменен или истончен. По периферии долек сальной железы имеются разрастания базалоидных клеток, но они отличаются от опу­холевых клеток при базалиоме, так как склонны к плоскоклеточ­ной дифференцировке. Гистологическая картина опухолевой фор­мы базалиомы с сальной дифференцировкой отличается от приве­денной выше гистологической картины аденомы сальной железы тем, что среди опухолевых пролифератов, типичных для базали­омы, имеются клетки со светлой, пенистой протоплазмой, в которой обнаруживают нейтральный жир

Ороговевающий плоскоклеточный рак (экзофитная форма) мо­жет иметь клиническое сходство с опухолевой формой базалиомы в тех случаях, когда ее поверхность изъязвлена или покрыта корковыми наслоениями. Различие между ними заключается в том, что у базалиомы даже при длительном существовании и изъязв­лении в центре сохраняется гладкая периферическая зона, в то время как при плоскоклеточном раке в случае экзофитного роста на поверхности опухоли имеются папиллярные разрастания, к кото­рым присоединяется гнойное отделяемое с неприятным запахом. Основание бляшки при плоскоклеточном paке часто увеличивается в размерах, а при распаде центральной части и образовании изъязв­лений по периферии его остается эпителиальный плотный валик. Опухоль приобретает неровные очертания, болезненна. Гистологи­чески ороговевающий плоскоклеточный рак кожи отличается от опухолевой формы базалиомы пролиферацией клеток шиповатого слоя эпидермиса, в результате чего формируются пласты опухоле­вых клеток с дискомплексацией, ядерным полиморфизмом, выра­женной анаплазией и образованием «жемчужин» - результат оро­говения отдельных клеток шиповатого слоя эпидермиса. По пери­ферии комплексов опухолевых пролифератов имеются мелкие тем­ные элементы, но отсутствует столь характерное для базалиомы палисадообразное расположение высоких призматических клеток. В отличие от опухолевой формы базалиомы ороговевающий плоскоклеточный рак метастазирует.

Лимфоцитома кожи в случае локализации одиночного очага на лице может иметь клиническое сходство с солитарной, опухоле­вой формой базалиомы. В отличие от нее лимфоцитома харак­теризуется насыщенно-розовой или застойно-красной окраской, ее поверхность не сферическая, как при базалиоме, а более уплощен­ная и на ней отсутствуют телеангиэктазии, часто наблюдаемые при опухолевых формах базалиомы. Для дифференциальной диаг­ностики рассматриваемых опухолей имеют значение и анамнетические данные. Обычно базалиома развивается постепенно и существует длительное время (иногда на протяжении многих лет), а лимфоцитома возникает внезапно. При цитологическом исследо­вании лимфоцитомы не удается обнаружить скопление опухолевых базалиомоподобных клеток, а при гистологическом исследовании в дерме обнаруживают диффузный (лимфоцитарная инфильтра­ция Джеснера - Канафа) или фолликулярный (лимфоцитома Шпиглера - Фендта) инфильтрат, сострящий из лимфоцитов и гистиоцитов.

Эозинофильная гранулема в тех случаях, когда она представ­лена не уплощенными, инфильтрированными бляшками, наиболее характерными для данной опухоли, а ограниченным опухолевид­ным, узловатым элементом, может клинически напоминать опухо­левую форму базалиомы. Однако эозинофильную гранулему легко отличить от нее на основании буровато-синюшной окраски и вне­запного возникновения очага поражения, нередко после травмы или укуса. В сомнительных случаях установить правильный диаг­ноз помогает гистологическое исследование: эозинофильная грану­лема характеризуется полиморфным инфильтратом в дерме с присутствием эозинофилов, отделенным от неизмененного эпидер­миса зоной нормального коллагена, в то время как при базалиоме отмечается пролиферация опухолевых клеток, исходящих из эпи­дермиса или придатков кожи.

Опухолевую множественную форму базалиомы следует диф­ференцировать от аденридно-кистозной эпителиомы Брука, цилиндромы, трихоэпитеЛиомы.

Аденоидно-кистозная эпителиома Брука в отличие от опухоле­вой множественной формы базалиомы чаще встречается у женщин молодого возраста и детей. Очаги, поражения множественные, мономорфные, не изъязвляются, имеют тенденцию к группировке или располагаются симметрично, чего никогда не бывает при опу­холевой множественной базалиоме. Гистологически аденоидно-кистозная эпителиома Брука отличается от базалиомы наличием кист с не полностью сформированным волосом, тяжей базалоидных клеток и протоков эккринных потовых желез.

Язвенную форму базалиомы следует дифференцировать от плоскоклеточного рака кожи, метатипического рака, болезни Боуэна.

Дифференциальную диагностику с плоскоклеточным раком кожи необходимо проводить с учетом его основных клинических форм: экзофитно-язвенной, в том числе папиллярной, и эндофитно-язвенной.

Экзофитно-язвенная форма плоскоклеточного рака , а также его папиллярная форма имеют сходство с язвенно-папиллярной формой базалиомы. Различия заключаются в том, что опухоль при экзофитно-язвенной форме плоскоклеточного рака может раз­виться на любом участке кожного покрова, в то время как излюбленной локализацией базалиомы является кожа черепа, век в углах глаз. Нередко плоскоклеточный рак развивается на рубцово-измененной коже, в то время как язвенно-папиллярная форма базалиомы чаще возникает на внешне не измененной коже. Рост плоскоклеточного рака гораздо более активный, чем базалиомы. В сформированном очаге экзофитно-язвенной формы плоскокле­точного рака хорошо выражена периферическая зона в виде эпителиального вала, в то время как папиллярно-язвенная форма базалиомы представлена диффузными папиллярным разрастания­ми в области очага поражения без признаков валикообразной краевой зоны. При экзофитно-язвенной форме плоскоклеточного рака в некоторых случаях обнаруживают метастазы в регионар­ных лимфатических узлах, а при язвенно-папиллярной форме ба­залиомы регионарные лимфатические узлы могут быть лишь реак­тивно изменены в случае присоединения вторичной инфекции.

В ряде случаев клиническая картина при этих формах ново­образований настолько схожа, что установить окончательный диаг­ноз возможно только на основании результатов гистологического исследования. Оно позволяет при плоскоклеточном раке выявить комплексы опухолевых пролифератов, состоящие из шиповатых клеток с явлением анаплазии, дискомплексации и индивиуальным ороговением отдельных клеток («жемчужины»). В то же вре­мя при язвенно-папиллярной форме базалиомы независимо от направления дифференцировки опухолевых клеток всегда можно обнаружить типичное для данной опухоли палисадообразное расположение высоких призматических клеток по периферии опухолевых комплексов.

Эндофитно-язвенную форму плоскоклеточного рака необходи­мо дифференцировать от ulcus rodens и ulcus terebrans.

Ulcus rodens отличается от эндофитно-язвенной формы плоскоклеточного рака излюбленной локализацией очагов поражения в области подбородка, основания носа, углов глаз. Характерной клинической особенностью этого вида язвенной формы базалиомы в отличие от плоскоклеточного рака является выраженная инфиль­трация ткани, далеко выходящая за пределы самой язвы, в связи с чем весь конгломерат опухоли как бы втянут в подлежащие ткани, неподвижен. При этом сама язва может быть небольших размеров (диаметр около 0,5-1 см), неправильной конусооб­разной формы, проникает в глубь кожи. При эндофито-язвенной форме плоскоклеточного рака в краевой зоне всегда можно обна­ружить возвышение - эпителиальный валик, величина язвы чаще соответствует границам опухоли, нередко наблюдается отделяемое со зловонным запахом, которого нет при ulcus rodens.

Отличие плоскоклеточного рака от ulcus terebrans состоит в основном в том же что и от ulcus rodens. Однако этот вид язвен­ной формы базалиомы характеризуется не только инвазивно-деструктивным ростом в подлежащие ткани, но и распростране­нием опухоли по периферии, в связи с чем она нередко занимает обширные пространства (височную и глазную области, лоб, череп, и др.). Опухоль может разрушать подлежащие ткани, в том числе кости, отличатся интенсивным ростом и в зависимости, от локали­зации может привести к летальному исходу.

Гистологически особенно важно отличить язвенную форму базиомы от малодифференцированного плоскоклеточного рака, комплексы которого могут состоять из мелких темных клеток, напоминающих базалоидные. В этом случае основным гистоло­гическим дифференциально-диагностическим критерием является палисадообразное расположение высоких призматических клеток вокруг опухолевых гнезд при базалиоме.

Метатипический рак отличается от язвенной формы базалиомы клинической картиной. При метатипическом раке обычно возникает довольно крупная бляшка (диаметр 3-5 см и более) неправильных очертаний, по периферии которой нередко просле­живается типичный для базалиомы валик, состоящий из отдель­ных узелков («жемчужины»), а поверхность опухоли может быть покрыта плотными серозно-кровянистыми корками с участками изъязвления.

Локализация подобных очагов поражения при метатипическом раке может быть различной, но чаще они располагаются в области плечевого пояса, на шее, в заушных складках.

Гистологически язвенная форма базалиомы отличается от метатипического рака тем, что наряду с типичными опухолевыми гнездами, состоящими из мелких темных клеток, окруженных призматическими клетками, характерными для базалиомы, при метатипическом раке наблюдается выраженная плоскоклеточная дифференцировка. Что касается таких критериев дифференциаль­ной диагностики метатипического рака и язвенной формы базали­омы, как митотическая активность, частота и спектр патологи­ческих митозов [Богатырева И. И„ 1983], то их нельзя считать абсолютно надежными, так как на разных участках одного и того же очага поражения при метатипическом раке эти показатели могут быть разными. В связи с этим наиболее надежным методом дифференциальной диагностики этих новообразований является сопоставление клинической картины опухоли с результатом гисто­логического исследования серийных срезов с разных участков ново­образования.

Болезнь Боуэна отличается от язвенной формы базалиомы тем, что является раком in situ. Клинически болезнь Боуэна чаще проявляется солитарной бляшкой с приподнятыми краями, повер­хность которой экземоподобна или имеет гиперкератотический характер. Нередко при болезни Боуэна наблюдается пестрая поверхность очагов поражения: участки рубцовой атрофии сочета­ются с поверхностными эрозиями и чешуйко-корковыми наслое­ниями. При этом бляшки не спаяны с подлежащими тканями и редко превращаются в язву, за исключением случаев, когда бо­лезнь Боуэна трансформируется в плоскоклеточный рак. Гисто­логически болезнь Боуэна отличается от язвенной формы базали­омы тем, что является внутриэпидермальным раком и характе­ризуется акантотическими разрастаниями эпидермиса, в пределах которого выражены дискомплексация клеток шиповатого слоя, ядерный полиморфизм и участки дискератоза.

В отличие от болезни Боуэна для язвенной формы базалиомы характерна пролиферация мелких опухолевых базалоидных элемен­тов, гнезда которых окружены высокими призматическими клет­ками.

• Существуют три основных типа рака кожи: базально-клеточная карцинома, плоскоклеточный рак (немеланомный рак кожи) и меланома.
• Рак кожи является наиболее распространенной формой рака у человека. Ультрафиолетовый свет и солнечная радиация являются основной причиной рака кожи.
• Наиболее распространенным ранним признаком рака кожи является изменение внешнего вида кожи, например появление новообразований или язвы, которые плохо поддаются лечению. Такие необъяснимые изменения внешнего вида кожи и отсутствие какого либо результата лечения длительностью более двух недель должны быть обязательно проконсультированы у врача-дерматолога.
• Немелономный рак кожи обычно хорошо поддается лечению, если конечно он не выявлен в запущенной и далеко зашедшей стадии рака кожи.
• Лечение немеланомного рака кожи зависит от типа и местоположения новообразования, риска образования рубцов, а также от возраста и состояния здоровья пациента. При его лечении применяюся такие методы как кюретаж и высыхание, хирургическое иссечение, криохирургия, радиоактивное воздействие и микрографические операции Мооса.
• Защита и воздерживание от воздействия солнца у восприимчивых к солнечному излучению лиц является лучшим способом профилактики развития всех типов рака кожи. Регулярное наблюдение у дерматолога, особенно при наличии предрасположенности, также как и регулярное самообследование, являются хорошим инструментом для уменьшения рисков. Пациенты, у которых ранее выявлен рак кожи какой-либо формы, должны подвергаться регулярным медицинским осмотрам.

Введение

Рак кожи является наиболее распространенной формой рака у человека. Подсчитано, что ежегодно выявляется более 2 миллионов новых случаев заболевания. При этом темпы прироста всех форм рака кожи увеличивается от года к году, вызывая серьезную обеспокоенность у дерматологов и онкологов. Так американские медики подсчитали, что почти у половины всех американцев, которые доживут до 65 лет может развиваться рак кожи, по крайней мере один раз в жизни.

Наиболее распространенным ранним симптомом рака кожи является изменение внешнего вида кожи, появление язвочек, пигментных пятен или новообразований, плохо поддающихся лечению.

Термин "рак кожи" обычно применяют к трем различным состояниям:

• базально-клеточная карцинома (или базально-клеточная эпителиома, базалиома)
• плоскоклеточный рак (плоскоклеточная эпителиома, светочувствительный кератоз, спиналиома)
• меланома

Рис.1 Различия между разными видами рака кожи

Двумя наиболее распространенными формами рака кожи являются базально-клеточная карцинома и плоскоклеточный рак. Обе эти разновидности упоминаются также как немеланомный рак кожи. Меланома это наиболее серьезная форма рака кожи, так как имеет склонность распространяться (метастазировать) по всему телу, причем очень быстро. Рак кожи также известен как неоплазмы кожи.
В этой статье мы обсудим два вида немеланомного рака кожи.

Рис.2 Базально-клеточный и плоскоклеточный рак кожи (фото)

Базально-клеточная карцинома

Что такое базально-клеточная карцинома?

Базально-клеточная карцинома является наиболее распространенной формой рака кожи. Этот вид рака почти не распространяется (метастазирует) в другие части тела. Тем не менее он может привести к повреждению кожи путем проростания и внедрения в окружающие ткани.

Какие факторы риска развития базально-клеточного рака кожи известны?

Светлая кожа, солнце и возраст ключевые факторы развития базально-клеточного рака. В популяции у людей, имеющих светлую кожу и преклонный возраст, чаще выявляется базально-клеточная карцинома. Наиболее типичным место обнаружения базалиом является лицо. Но бывает и так, что этот вид рака кожи, может образовываться на участках тела, практически не подвергающихся воздействию солнечных лучей, например, груди, спины, руках, ногах и голове. Общее ослабление иммунной системы, например в результате болезни или приема лекарств, также может способствовать увеличению риска развития базально-клеточной карциномы. Среди других факторов риска можно выделить:

• воздействие солнца: Существует доказательство того, что, в отличие от плоскоклеточного рака, базально-клеточная карцинома может формироваться в результате эпизодического, а не постоянного, воздействия солнца, например появление во время отпуска или каникул, особенно в раннем возрасте. По данным американского Национального института здоровья, ультрафиолетовое (УФ) излучение солнца является главной причиной рака кожи. На риск развития рака кожи также влияет, место где человек проживает. Люди, которые живут в районах с высоким уровнеми УФ-излучения от солнца более склонны к развитию рака кожи. В Соединенных Штатах, например, рак кожи чаще встречается в южных штатах, например в Техасе, рак кожи встречается чаще чем в Миннесоте, где солнце и соответственно ультрафиолетовое излучение не такое мощное. Если сравнивать страны всего мира, то самые высокая распространенность рака кожи встречается в Южной Африке и Австралии, районах, получающих большее количество ультрафиолетового излучения.
• возраст: Большинство раковых заболеваний кожи появляются после 50 лет, тем не менее вредное воздействие солнца начинается в раннем возрасте. Поэтому о защите лучше задуматься еще родителям, чтобы предотвратить рак кожи в более позднем возрасте.
• воздействие ультрафиолетового излучения в солярии: Солярии очень популярны, особенно среди молодых девушек и людей, при этом они оказываются доступными людям редко попадающим под влияние солнечного излучения или проживающих в холодном климате.
• терапевтическое излучение: виды излучения, используемые для лечения других форм рака.

Как выглядит базально-клеточная карцинома?

Базально-клеточная карцинома на начальных стадиях выглядит как небольшое, куполообразное выпячивание и часто покрывается сетью мелких, поверхностно расположенных кровеносных сосудов, называемых телеангиэктазиями. Визуально ткань карциномы выглядит блестящей и полупрозрачной, из-за чего упоминается как "жемчужное" образование. Часто бывает сложно без биопсии отличить базально-клеточную карциному от доброкачественного новообразования телесного цвета. Некоторые базально-клеточные карциномы содержат пигмент меланин, в результате чего они становятся темными, а не блестящими, как описано выше.
Поверхностные базалиомы часто появляются на груди или спине и больше похожи на пятна "мокрой" или сухой кожи. Как правило, растут базалиомы медленно в течение нескольких месяцев или даже лет.

Для образования опухоли значительных размеров требуется не менее года. Несмотря на то, что распространение на другие части тела (метастазирование) мало характерно для базально-клеточной карциномы, ее проростание в ткани может привести к повреждению и уродующим изменениям глаз, ушей или носа, если опухоль растет рядом.

Как диагностируется базально-клеточная карцинома?

Диагностика рака кожи обычно не вызывает проблем. Для точного диагноза бывает достаточно удаления части или всей опухоли, и изучению ее ткани под микроскопом. Эта процедура носит название биопсии. Биопсия, как правило, выполняется под местной анестезией, когда место забора вокруг опухоли предварительно обкалывают анестетиком и срезают скальпелем или специальным устройством небольшой кусок кожи. Этот метод называют тонкосрезовой биопсией.

Рис.3 Тонкосрезовая биопсия кожи (Панч биопсия)

Как проводится лечение базально-клеточного рака кожи?

Известно большое количество способов лечения базально-клеточного рака кожи с хорошим шансом на выздоровление. Основная цель онколога - удаление или уничтожение рак полностью при оставлении рубца минимальных размеров, на сколько это возможно. Для определения отпимальной тактики лечения для каждого пациента, онколог определяет все возможные факторы риска: расположение и размер рака кожи, риски образования рубцов и возраст человека, общее состояние здоровья и анамнез заболевания.

В качестве метода лечения базалиомы обычно используют следующие:

• Высушивание и кюретаж: Дерматологи часто предпочитают этот метод лечения, при котором базалиому "подсушивают" и "высребают" с помощью специальной ложечки, носящей название кюрета. Высушивание опухоли производится с помощью электрического тока небольшой мощности, который позволяет остановить возможное кровотечение и убить оставшиеся раковые клетки. При этом кожа заживает без формирования рубца. Этот метод лучше всего подходит для небольших опухолей в таких эстетически не важных анатомических областях, как туловище и конечности.
• Хирургическое иссечение: опухоль вырезают вместо с окружающей здоровой тканью и накладывают кожный шов.
• Лучевая терапия: Дерматологи нередко используют лучевую терапию по поводу рака кожи, особенно в анатомических областях, трудно доступных для хирургической коррекции. Получения хорошего косметического результата позволяет добиться курс из 25-30 сеансов лечения.
• Криохирургия: Некоторые дерматологи или онкологи, прошедшие специальную подготовку этой технике лечения в этой технике, получают хорошие результаты при лечении базально-клеточной карциномы способом замораживания. Обычно для удаления опухоли используется жидкий азот, который приводит к повреждению аномальных раковых клеток и их гибели.
• Микрографическая операция Мооса: Метод так назван благодаря своему первооткрывателю, доктору Фредерику Мооса, который разработал методику послойного удаления рака кожи. Эту методику также называют "микроскопически контролируемым удалением". Хирург во время операции тщательно и слой за слоем удаляет небольшие кусочки опухоли и рассматривает их под микроскопом сразу во время операции. Эту процедуру он выполняет до тех пор, пока в получаемом образце ткани не окажется клеток базально-клеточной карциномы. Вероятность избавления от рака кожи при использовании данной техники достигает 98%. Микрографическая операция Мооса является предпочтительной для удаления базалиом больших размеров, или базалиом повторно возникающих после других способов лечения или при поражениях тех частей тела, на которых рецидив возникает очень часто. Такими анатомическими областями являются кожа головы, лоб, уши и уголки носа. В тех случаях, когда требуется удаление больших объемов ткани, в дополнение к микрографической операции Мооса используется методы пластической хирургии для адекватного замещения кожных дефектов и достижения наилучшего послеоперационного эстетичного вида.
• Медикаментозная терапия с использованием кремов, которые повреждают раковые клетки (5-фторурацил - 5-ФУ, Эфудекс, Fluoroplex) или стимулируют иммунную систему (Имиквимод [Алдара]). Они применяются несколько раз в неделю в течение нескольких недель. При нанесении на кожу они вызывают воспаление и раздражение тканей опухоли. Преимущество этого метода состоит в том, что он позволяет избежать использования хирургического вмешательства, позволяет пациенту выполнять лечение в домашних условиях и может дать неплохой косметический результат. К недостаткам можно отнести дискомфорт, который может варьировать от легкого до тяжелого, и более низкую частоту полного излечения, что делает этот вариант лечения непригодным в лечении большинства видов рака кожи на лице.
• Для распространенных форм базально-клеточной карциномы, недоступных ни хирургическому лечению, ни лучевой терапии, а также в редких случаях метастатического базально-клеточного рак кожи, был одобрен к применению новый оральный химиотерапевтический препарат - Висмодегиб (Erivedge). Несмотря на то, что данный препарат не является истинным лекарственным средством, он достаточно эффективно уменьшает размеры опухоли при использовании в течение многих месяцев.

Рис.4 Микрохирургическая операция Мооса

Как можно предотвратить развитие базально-клеточного рака кожи?

Защита от солнечного излучения является пожалуй самой эффективной мерой профилактики всех видов рака кожи, особенно с восприимчивых к инсоляции лиц. Регулярный контроль и наблюдение за лицами из группы риска, а также частые самообследования и регулярные осмотры у дерматолога - хорошая мера, способствующая выявлению рака кожи на ранней стадии. Пациенты, которым уже проводилось лечение по поводу рака кожи, должны находится под постоянным диспансерным наблюдением у онколога и дерматолога.

Солнцезащитный крем следует наносить обильно и регулярно через каждые два-три часа, особенно после купания или физической активности, поскольку это способствует потоотделению, которое ослабляет солнцезащитные свойства большинства влагоустойчивых средств от загара.

Плоскоклеточный рак

Что такое плоскоклеточный рак?

Плоскоклеточный рак это форма рака, который формируется из плоских клеток, представляющих собой тонкие, плоские клетки кожи. Под микроскопом они выглядят как рыбья чешуя.

Плоскоклеточный клетки находятся в тканях, выстилающих поверхность кожи, слизистых оболочек полых органов и просвета дыхательной и пищеварительной систем. Таким образом, плоскоклеточный рак фактически может возникнуть в любом из этих органов.
Плоскоклеточный рак кожи встречается примерно также часто, как и базально-клеточная карцинома. Светлая кожа и факт длительного пребывания на солнце - ведущие предрасполагающие факторы риска развития этой формы рака кожи, в отличие от базально-клеточной карциномы. Мужчины заболевают плоскоклеточным раком кожи чаще, чем женщины. Также не маловажную роль в развитии этой формы рака кожи отводят таким ньюансам как модель носимой одежды и прическа. Так например, у женщин с длинными волосами, закрывающими уши, вероятность развития плоскоклеточного рака ушей существенно ниже, чем у мужчин или женщин, имеющих прическу с открытыми ушами.

Такое состояние как актинический (или солнечный) кератоз является предраковым состоянием. В 10% случаях это заболевание кожи может трансформироваться в плоскоклеточный рак. Эта разновидность кератоза является своего рода маркером, указывающим на возможность риска развития любого вида рака. Кератозы появляются на кожных покровах тела как грубые, красные шишки на голове, лице, ушах и тыльной поверхности рук. Они часто появляются на фоне пестрой, поврежденной солнцем кожи. В большинстве случаев кератоз может стать распространенным и вызвать деформацию кожных покровов. Когда светочувствительный кератоз (так по другому называется солнечный кератоз) становится толще и болезненнее должен вызывать опасение, из-за того что при появлении таких симптомов возможна трансформация в плоскоклеточный рак.

Быстро растущая форма плоскоклеточного рака, при которой в центре новообразования формируется кратерообразное углубление называется кератоакантома. Несмотря на то, что некоторые дерматологи считают это заболевание не истинным раком, оно требует к себе особого внимания, поскольку большинство патологоанатомов и гистологов считают кератоакантому одной из форм плоскоклеточного рака, требующей радикального лечения.

Другими заболеваниями кожи, предрасполагающими к развитию плоскоклеточного рака являются:

• Актинический хейлит , состояние, при котором на кайме нижней губы формируется хроническое воспаление, являющееся следствием прямого воздействия солнечных лучей, в результате которого размываются границы между окружающей кожей и губой;
• Болезнь Боуэна , иногда упоминается как плоскоклеточный рак "in situ". (Это означает что рак образуется на месте в поверхностных слоях эпидермиса, без вовлечения более глубоких слоев). Болезнь Боуэна выглядят как чешуйчатые пятна на открытых частях туловища и конечностей;
• Бовеноидный папулез : Это остроконечные кондиломы, клетки которых под микроскопом выглядят также как клетки, выявляемые при болезни Боуэна, но ведут себя как бородавки, а не как раковая опухоль.

Какие факторы риска приводят к развитию плоскоклеточного рака?

Самым важным фактором риска развития плоскоклеточного рака является солнце. В большинстве случаев новообразования развиваются из предраковых пятен, называемых лучевым или солнечным кератозом. Обычно эти образования формируются в течение многих лет повреждающего действия солнца на таких частях тела, как на лоб и щеки, а также тыльная поверхность рук.
Известно также несколько необычных предрасполагающих к плоскоклеточному раку факторов. К ним относятся воздействие мышьяка, углеводородов, тепла или рентгеновских лучей. В некоторых случаях плоскоклеточная карцинома образуется из рубцовой ткани. Подавление иммунной системы инфекцией или наркотиками может также способствовать появлению новообразований. Некоторые штаммы вируса папилломы человека (ВПЧ), ответственного за появление генитальных бородавок, могут способствовать развитию плоскоклеточного рака аногенитальной области.

Имеет ли плоскоклеточный рак кожи склонность к распространению (метастазированию)?

Да. В отличие от базально-клеточного рака, плоскоклеточный рак может метастазировать или распространиться на другие части тела. Эти опухоли обычно образуются в виде разрастания телесных или красных узелков. Плоскоклеточный рак, появляющийся в результате солнечного кератоза или на фоне ожога кожи солнечными лучями всегда легче лечить и он реже метастазирует, по сравнению с раком, развивающемся из травматических или радиационных рубцов. Наиболее высокой склонностью к метастазированию обладает плоскоклеточный рак, образующийся на нижней губе. Именно поэтому правильная и своеврененная диагностика любого новообразования, формирующегося в данном месте, особенно важна.

Как плоскоклеточный рак диагностируется?

Также как и при базально-клеточной карциноме, для постановки правильного диагноза используется биопсия. При этой форме рака кожи используется пункционный вариант биопсии ткани, когда кожа вокруг образования обкалывается анестетиком (обезболивается) и с помощью специального устройства срезается кусок ткани для изучения под микроскопом для выявления раковых атипичных клеток.

Как проводится лечение плоскоклеточного рака кожи?

Методы лечения плоскоклеточного рака идентичны методам, используемым при лечении базально-клеточной карциномы (принципы каждого из них описаны ранее). Ниже представлены основные из них:

• Высушивание и кюретаж
• Хирургическое иссечение
• Лучевая терапия
• Криохирургия
• Микрографическая хирургия Мооса
• Медикаментозная терапия с использованием средств, убивающих раковые клетки (5-фторурацил - 5-ФУ, Эфудекс, Fluoroplex) или стимулирующих иммунную систему (Aldara).

Рис.5 Лазерное оборудование для лечения рака кожи

Как плоскоклеточный рак можно предотвратить?

Даже больше, чем в случае с базально-клеточной карциномой, принципиальным способом профилактики плоскоклеточного рака является минимизация воздействия солнца и регулярные осмотры дерматолога.

Среди профилактических мер можно выделить следующие:

• ограничение пребывания на солнце;
• избегать незащищенного пребывания на солнце в часы пик (полдень);
• носить широкополые шляпы и плотно сотканную защитную одежду в период нахождения на открытом воздухе на солнце;
• регулярно использовать водонепроницаемый или водостойкий солнцезащитный крем с защитой UVA и SPF 30 или выше;
• проходить регулярные проверки и исследование любого подозрительного участка кожи, а также сообщать дерматологу об возникающих изменениях; и
• отказаться от использования соляриев и использовать солнцезащитный крем с уровнем защиты SPF 30 и защиту от ультрафиолетовых лучей. Многие ходят в солярий, накануне поездки на отдых, предполагая, что искусственный загар позволяет создать "базовый слой", предотвращающий от повреждающего действия солнца. Даже для тех, кто мало подвержен влиянию солнечного излучения, например люди со смуглой кожей, рекомендуется использовать защиту уровня не ниже SPF 6, в то время как желаемый уровень SPF от 30 и выше.

Солнцезащитный крем следует наносить обильно и регулярно через каждые два-три часа, особенно после купания или физической активности, поскольку это способствует потоотделению, которое ослабляет солнцезащитные свойства большинства водонепроницаемых средств от загара.

Как проводится долечивание рака кожи?

Рак кожи имеет хорошие прогнозы и результаты его лечения намного превосходят, результаты лечения других форм рака. Рак кожи в большинстве случаев излечим. Несмотря то, что большинство видов рака кожи хорошо поддаются лечению и их можно вылечить полностью, пациенты, подвергшиеся лечению всегда имеют более высокий риск его повторного развития, чем в среднем риск развития нового рака кожи. Это является предпосылкой для регулярного динамического наблюдения и следования рекомендациям своего врача дерматолога или онколога, что позволит существенно снизить риск развития рака кожи снова.

Как влияет витамин D на частоту развития рака кожи?

Некоторые недавние исследования свидетельствуют о том, что выработка витамина D организмом под воздействием солнечного излучения может предотвратить возникновение и распространение рака, как внутренних органов, так и рака кожи. Несмотря на многочисленные споры вокруг этих исследований, это утверждение не лишено здравого смысла, поскольку витамин Д активно участвует в процессе нормального размножения и дифференцировки молодых клеток. Обычно дерматологи рекомендуют солнечные ванны для выработки витамина Д, ограничивая при этом время нахождения на солнце максимум до 15 минут несколько раз в неделю. Считается, что для большинства людей такой режим взаимодействия с солнечными лучами не приведет к значительно более высокому риску развития рака кожи. В настоящее время ни одна компетентная организация, занимающаяся этой проблемой, не предполагает необходимость посещений солярия или получения естественного загара для естественной выработки витамина Д, поскольку он сейчас доступен в таблетированной форме. При пероральном приеме в больших дозировках витамин Д может вызвать проблемы со здоровьем, поэтому его прием должен контролироваться врачом.

Течение плоскоклеточного рака кожи характеризуется неуклонным прогрессированием с инфильтрацией подлежащих тканей, возникновением болезненности и нарушением функции соответствующего органа. Со временем у больного может развиться анемия, общая слабость; метастазы во внутренние органы приводят к смерти больного.

Степень злокачественности плоскоклеточного рака кожи оценивается по его инвазивности и способности к метастазированию. Различные формы плоскоклеточного рака кожи отличаются разной склонностью к метастазированию. Наиболее агрессивно протекает веретеноклеточный рак, а также акантолитический и муцинпродуцирующий. Частота метаста-зирования акантолитической разновидности плоскоклеточного рака кожи варьируется от 2% до 14%; причем диаметр опухоли свыше 1,5 см коррелирует с риском летального исхода. Чрезвычайно редко метастазирует веррукозный рак, такие случаи описаны при развившемся на его фоне истинном плоскоклеточном раке слизистой оболочки рта, аногенитальной области или подошвы, причем метастазирование происходило в регионарные лимфатические узлы.

Обычно риск метастазирования возрастает по мере увеличения толщины, диаметра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифференцировки клеток. В частности, хорошо дифференцированные опухоли менее агрессивны, чем анапластические. Риск метастазирования также зависит от локализации опухоли. Например, опухоли на открытых участках кожи протекают менее агрессивно, хотя опухоли, располагающиеся на ушных раковинах, в носогубных складках, в периорбитальной и околоушной областях имеют более агрессивное течение. Опухоли, локализующиеся на закрытых участках кожи, значительно более агрессивны, отличаются быстрым ростом, имеют более выраженную тенденцию к инвазии, анаплазии и метастазированию, по сравнению с опухолями открытых участков кожи.

Особенно высока агрессивность и частота метастазирования плоскоклеточного рака половых органов и перианальной области. Частота метастазирования также зависит от того, развивается ли новообразование на фоне предраковых изменений, рубцов или нормального эпидермиса. Так, при развитии плоскоклеточного рака кожи de novo метастазы диагностируются в 2,7-17,3% случаев, тогда как при плоскоклеточных раках кожи, возникших на фоне солнечного кератоза, частота метастазирования оценивается в 0,5-3%, при плоско клеточных раках, на фоне солнечного хейлита - в 11%. Частота метастазирования плоскоклеточных раков кожи, развившихся на фоне болезни Боуэна и эритроплазии Кейра, соответственно составляет 2 и 20%, плоскоклеточного рака, сформировавшегося на фоне ожоговых и рентгеновских рубцов, язв, свищей при остеомиелите, наблюдаются с частотой до 20%. Риск метастазирования значительно повышается при генетически детерминированных (пигментная ксеродерма) или приобретенных иммунологических дефицитах (СПИД, лимфопролиферативные процессы, состояния после трансплантации органов). В среднем частота метастазирования плоскоклеточного рака кожи оценивается в 16%. В 15% случаев метастазирование происходит в висцеральные органы и в 85% - в регионарные лимфоузлы.

Диагноз плосколеточного рака кожи устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, решающее значение среди которых отводится гистологическому исследованию. Гистологическая диагностика наиболее сложна на самых ранних сроках заболевания и при недифференцированных формах. В ряде случаев патоморфолог не может решить вопрос о предраковом или раковом характере процесса. В таких случаях требуется исследование опухоли по серийным срезам. При диагностике веррукозного рака необходима глубокая биопсия. Выявление плоскоклеточного рака кожи происходит особенно успешно при тесном контакте патоморфолога и клинициста. С целью разработки наиболее рациональной тактики лечения больных плоскоклеточным раком кожи следует тщательно обследовать на предмет выявления метастазов.

Дифференциальный диагноз при плоскоклеточном раке кожи проводится с солнечным кератозом, базалиомой, кератоакантомой, псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра, болезнью Педжета. кожным рогом, раком потовых желез. В типичных случаях дифференциальный диагноз не сложен, но иногда при его проведении могут возникать трудности. Хотя плоскоклеточный рак кожи и солнечный кератоз проявляются атипией, дискератозом отдельных клеток и пролиферацией эпидермиса, лишь плоскоклеточный рак сопровождается инвазией сетчатого слоя дермы. В то же время четкой границы, разделяющей оба заболевания, не существует, и иногда при изучении гистологических препаратов очага солнечного кератоза по серийным срезам обнаруживают один или несколько участков прогрессирования с переходом в плоскоклеточный рак.

Отличить плоскоклеточный рак от базалиомы в большинстве случаев несложно, клетки базалиомы являются базофильными, а при плоскоклеточном раке клетки, по крайней мере, низкой степени злокачественности, имеют эозинофильное окрашивание цитоплазмы вследствие частичной кератин изации. Клетки при плоскоклеточном раке высокой степени злокачественности могут оказаться базофильными в связи с отсутствием кератинизации, но от клеток базалиомы они отличаются большей атипией ядер и фигурами митоза. Важно также учитывать, что кератинизация - не прерогатива плоскоклеточного рака кожи и встречается также при базалиоме с пилоидной дифференцировкой. Однако кератинизация в базалиомах частичная и приводит к образованию паракератотических тяжей и воронок. Реже она может быть завершенной, с образованием роговых кист, которые и отличаются от «роговых жемчужин» завершенностью кератинизапии. Лишь иногда дифференциальный диагноз с базалиомой может быть затруднен, особенно когда в составе акантотических тяжей выявляют два типа клеток: базалоидные клетки и атипичные, типа клеток шиповатого слоя эпидермиса. Такие промежуточные формы нередко расцениваются как метатипический рак.

Поскольку стандартные методы не всегда помогают в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи, с этой целью могут быть использованы специальные методы, основанные на анализе антигенной структуры опухолевых клеток. В частности, иммуногистохимические методы могут помочь в отличии низкодифференцированного плоскоклеточного рака кожи от сходных с ним по клиническим проявлениям, но имеющих совершенно другое течение и прогноз неэпителиальных опухолей кожи и подкожных тканей. Так, выявление определенных антигенов, служащих гистогенетическими маркерами эпидермальной дифференцировки, например, промежуточных филаментов кератина, отличает элементы плоскоклеточного рака от элементов опухолей, происходящих из некератинизированных клеток, таких, как меланома. атипичная фиброксантома, ангиосаркома, лейомиосаркома или лимфома. Большую роль в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи играет выявление антигена эпителиальной мембраны. Диффузная экспрессия этого маркера наблюдается даже при выраженной анаплазии на поздних стадиях опухолей.

Различие между эпителиальными новобразованиями определяют на основе изучения состава цитокератинов. Например, опухолевые клетки базалиомы экспрессируют низкомолекулярные цитокератины, а опухолевые кератиноциноциты плоскоклеточного рака - высокомолекулярные цитокератины. В дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи используют также выявление онкофетальных антигенов. Например, в отличие от плоскоклеточного рака in situ, опухолевые клетки при болезни Педжета и экстрамаммарной болезни Педжета окрашиваются при реакции на РЭА.

Экспрессия маркера терминальной дифференцировки кератиноцитов - антигена Ulex europeus - более выражена в хорошо дифференцированных плоскоклеточных раках кожи, снижается в низкодифференцированных плоскоклеточных раках кожи и отсутствует при базалиоме. Экспрессия же активатора урокиназного плазминогена коррелирует с низкой дифференцировкой плоскоклеточного рака кожи.

Важное значение в дифференциальной диагностике плоскоклеточного рака кожи от кератоакантомы имеет обнаружение на клетках последней экспрессии свободного арахинового агглютинина, рецептора трансферрина и изоантигенов группы крови, в то время как их экспрессия в клетках плоскоклеточного рака in situ и плоскоклеточного рака кожи уменьшена или отсутствует. В частности, частичная или полная потеря экспрессии изоантигена группы крови (А. В или Н) является ранним проявлением трансформации кератоакантомы в плоскоклеточный рак. В дифференциальной диагностике между плоскоклеточным раком кожи и кератоакантомой может помочь РБТЛ на водно-тканевом экстракте из ткани кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи, а также данные проточной цитометрии. Описано достоверное различие в пиковом индексе ДНК и самом высоком содержании ДНК между кератоакантомой и плоскоклеточным раком кожи (85,7 и 100% соответственно). Бьшо также показано, что большинство клеток при плоскоклеточном раке кожи являются анеуплодными.