Дискинезия желчевыводящих путей (джвп). этиология. патогенез. клиника. диагностика. принципы лечения. Дискинезия желчевыводящих путей: понятие, классификация, клиника, диагностика, лечение Клинические особенности различных вариантов ДЖП

Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное состояние, при котором нарушается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие несогласованной работы желчевыводящих путей. Они находятся либо в постоянно сокращенном, спазмированном состоянии (гипермоторная дискинезия) или вообще не сокращаются (гипомоторная дискинезия).

Врачи выделяют две основные формы дискинезии. При гиперкинетической форме тонус желчного пузыря повышен и его сокращения происходят слишком быстро и сильно. Сфинктеры (мышечные «ворота») при этом раскрываются недостаточно. Это вызывает резкие болевые ощущения в правом подреберье. Приступы боли обычно кратковременны и редко продолжаются больше одного часа. Как правило, они возникают не на пустом месте, а провоцируются отрицательными эмоциями, волнениями, нервными перегрузками. У женщин обострения заболевания бывают связаны с менструальным циклом, так как во время месячных тонус желчного пузыря обычно повышен. Гиперкинетическая форма дискинезии чаще встречается в молодом возрасте.

Гипокинетической формой дискинезии, наоборот, чаще страдают люди старшего возраста. Ее причина - недостаточно интенсивное сокращение желчного пузыря. Это также проявляется болью в правом подреберье. Правда, боль обычно не сильная, но длительная, носит тупой, нередко распирающий характер. Впрочем, здесь, как и вообще в медицине, нет ничего абсолютного. Все проявления заболевания очень индивидуальны. Даже опытному врачу не так-то легко поставить точный диагноз, основываясь лишь на жалобах пациента.

Дискинезия желчных путей состоит из череды обострений и улучшений. Спустя некоторое время в желчном пузыре и протоках может возникать воспалительный процесс (холецистит, холангит) или образовываться желчные камни (желчнокаменная болезнь).

Диагностика

· Биохимический анализ крови. Во время выраженного обострения в анализе крови обнаруживают повышение уровня печеночных ферментов (щелочная фосфатаза и др.).

· УЗИ печени и желчного пузыря, которое позволяет оценить состояние желчного пузыря и его протоков, выявить камни.

· Дуоденальное зондирование - сбор желчи для анализа с помощью желудочного зонда. Процедуру применяют и с лечебной целью для промывания желчевыводящих путей при застое желчи. Для этого после сбора желчи в зонд вводят подогретую минеральную воду. Процедуру проводят натощак.

· Тесты с применением специальных препаратов. Вводят лекарственное вещество (например, секретин), которое усиливает выработку желчи. Если имеется заболевание, то желчь не успевает выделиться в кишечник, а скапливается в желчном пузыре и протоках. Происходит расширение протоков и увеличение объема пузыря, что регистрируют при помощи УЗИ.

· Рентгеновские методы – холецистография.

Важно в процессе обследования установить форму дискинезии - от этого будет зависеть метод лечения. Необходимое условие лечения дискинезии - соблюдение диеты.

Диета при гиперкинетической форме - это частое дробное питание (4-5 раз в день), ограничение продуктов, вызывающих сокращения пузыря (жирные, мясные продукты, растительное масло, пирожные и другие изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки). Блюда должны быть преимущественно протертыми и отварными, не слишком жирными или острыми. Побольше фруктов и ягод в любом виде!

Из лекарственных препаратов применяются в основном спазмолитики (но-шпа и т.д.). Не лишними будут и желчегонные препараты (холосас, холензим,фламин) и лекарственные травяные сборы (кукурузные рыльца, шиповник, мята перечная и т.д.).

По сей день широко применяется старинный способ лечения - питье минеральных вод. При этой форме болезни рекомендуются воды с низкой и средней минерализацией: Нарзан, Навтуся, Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4 и №20. Воду надо пить горячей (40-25 градусов), по ½ стакана или по 1 стакану 3-4 раза в день за полчаса до еды.

Если все вышеперечисленное не помогло, врач может назначить тюбаж - промывание желчных путей.

Диета при гипокинетической форме обязательно должна включать продукты, обладающие желчегонным действием: сметану, сливочное и растительное масло, сливки, яйца всмятку, черный хлеб, овощи. Они стимулируют двигательную активность желчных путей. С этой же целью используют экстракт алоэ, элеутерококк, женьшень. Хорошо помогают растительные желчегонные сборы. В их состав обычно входят цветки бессмертника, тысячелистник, листья мяты, плоды кориандра и др.

Применяются желчегонные средства – циквалон, 10% р-ры ксилита или сорбита, карловарская соль и травы – отвар петрушки, отвары и настои одуванчика лекарственного, тысячелистника обыкновенного, аира болотного, барбариса.

Минеральные воды используются и здесь, но только с высокой степенью минерализации. Например, Баталинская, Арзни, Ессентуки №17. Их надо пить холодными по ½-1 стакану 3-4 раза в день за 30-60 мин. до еды (в течение 3-4 недель).

Кроме того, применяется тюбаж с карловарской солью, сернокислой магнезией или сорбитом.

Дискинезию лечат также с помощью физиотерапии. Последние годы все чаще применяется лазер, иглорефлексотерапия.

Заболевания желчевыводящих путей являются второй по распространенности гастроэнтерологической патологией у детей после заболеваний гастродуоденальной зоны.

В педиатрической практике в большинстве случаев используется группировка заболеваний билиарной системы предложенная М.Я. Студеникиным:

1. Функциональные заболевания. Дискинезии:

гиперкинетическая (гипертонус желчного пузыря),

гипокинетическая (гипотонус желчного пузыря),

гипертоническая (спазм сфинктеров),

гипотоническая (недостаточность сфинктеров) и их комбинации.

2. Воспалительные заболевания.

Локализация: холецистит, холангит, холецистохолангит;

Течение: острое, хроническое, рецидивирующее, латентное;

Характер воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное;

Фаза заболевания : обострение, ремиссия.

3. Обменные заболевания - желчнокаменная болезнь. Стадия: физико-химическая, латентная, клиническая.

5. Аномалии развития:

отсутствие желчного пузыря (агенезия),

гипоплазия желчного пузыря,

внутрипеченочный желчный пузырь,

подвижной (блуждающий) желчный пузырь,

добавочный желчный пузырь;

внутрипузырные перегородки,

перетяжки и перегородки желчного пузыря, приводящие к изменению его формы;

дивертикул желчного пузыря;

атрезия желчных протоков,

врожденное кистозное расширение общего желчного протока (мегалохоледохус).

6. Опухоли

Дискинезии желчевыводящих путей

Н аиболее распространенной патологией билиарной системы у детей являются функциональные заболевания желчных путей, которые развиваются в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров. Согласно последней международной классификации (Римский консенсус по функциональным расстройствам органов пищеварения, 1999) принят термин “дисфункциональные расстройства билиарного тракта”. Однако следует отметить, что отечественные педиатры до настоящего времени еще широко используют термин “дискинезии желчевыводящих путей”.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Основу формирования дисфункциональных расстройств составляет нарушение взаимодействия иннервационной и паракринной систем, осуществляющих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что приводит к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа желчи в кишечник.

Дисфункциональные расстройства относят к функциональным заболеваниям, так как в желчевыводящей системе отсутствуют органические изменения и признаки воспалительного процесса. Однако нарушение пассажа желчи приводит к стазу, а в дальнейшем – к воспалению желчного пузыря и холелитиазу.

Принято выделять первичные и вторичные ДЖП:

Причины первичных ДЖП:

Погрешности в диете: избыточное употребление жирной, жареной пищи, нерегулярное питание с неравномерным распределением объема пищи между её приёмами

Дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония). Гипомоторные ДЖП связаны с симпатикотонией, а гипермоторные с ваготонией.

Неврозы и неврозоподобные состояния

Пищевая аллергия и атопический диатез

Семейная наследственная предрасположенность и особенности образа жизни

Гиподинамия

Хронические очаги ЛОР инфекции

Хронические пищевые отравления и употребление консервированной и сублимированной пищи

Эндокринная патология – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет

Нарушения эндокринной регуляции - нарушение продукции и дисбаланс секретина, соматостатина, окситоцина, кортикостероидов, половых гормонов

Причины вторичных ДЖП:

Аномалии развития жёлчного пузыря и жёлчных путей

Хроническая гастродуоденальная патология, обусловливающая повышение или понижение внутридуоденального давления

Перенесенный вирусный гепатит

В клинической практике выделяют две основные формы дискинезий желчного пузыря: 1. Гипертоническая – тонус желчного пузыря повышен 2. Гипотоническая - тонус желчного пузыря понижен

Указанные варианты дискинезий могут сочетаться с гипертонией или гипотонией сфинктора Одди и других сфинкторов жёлчевыводящих путей. В начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении, когда происходит истощение развиваются гипокинетические варианты дискинезий.

Клинические особенности различных вариантов ДЖП:

Для гипертонической-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей характерны приступообразные, довольно интенсивные боли в животе, которые провоцируются приемом жирной, жареной, богатой приправами пищей или физической нагрузкой. Иногда боли появляются и усиливаются при беге и быстрой ходьбе. При пальпации живота отмечаются боли в правом подреберье, болезненность в точке проекции жёлчного пузыря. Болевой приступ чаще кратковременен и легко купируется приемом спазмолитиков и холеспазмолитиков, применением тепла на область печени.

При гипотонической-гипокинетической дискинезии жёлчного пузыря превалируют тупые, ноющие и достаточно длительные боли в животе. Дети старшего возраста могут жаловаться на тяжесть в правом подреберьи, чувство горечи во рту. Могут отмечаться диспетические явления в виде горечи во рту, отрыжку, иногда тошноту и снижение аппетита. Характерная черта гипомоторной дискинезии - умеренное увеличение печени связанное с застоем желчи. Размеры печени увеличены не постоянно и могут уменьшаться и даже нормализоваться после приема холекинетических препаратов и дуоденального зондирования.

Следует отметить, что для достоверной диагностики и дифференциальной диагностики вариантов ДЖП необходимо подтверждение параклиническими (инструментальными и лабораторными) методами исследования.

Наиболее информативным и в то же время малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, уточнить тип дискинетических расстройств.

У здоровых детей желчный пузырь определяется как абсолютно эхо-свободная структура округлой, овальной или грушевидной формы; длина его составляет 4-7 см, ширина 2,5-3 см. Для определения типа дискинезии желчевыводящих путей сопоставляется площадь желчного пузыря натощак и через 1 час после приема желчегонного завтрака (1-2 желтка сырых куриных яиц). При условии уменьшения площади желчного пузыря на 1/2-2/3 первоначальной, двигательная функция его расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема, при гипокинетическом - менее чем на 1/2.

Для оценки тонуса и моторной функции билиарной системы дуоденальное зондирование является менее информативным, так как введение металлической оливы в двенадцатиперстную кишку уже само является мощным раздражителем и, следовательно, не может отражать истинное функциональное состояние желчевыводящих путей. Однако лабораторное исследование порций полученного содержимого может оказаться полезным, особенно при подозрении на наличие воспаления.

Дискинезия желчевыводящих путей - это нарушение двигательной функции желчного пузыря и сфинктера Одди из-за их несогласованных, недостаточных или чрезмерных сокращений, проявляющееся нарушением отведения желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

В медицинской литературе описывается под различными названиями: дискинезия желчных путей, дисфункция желчевыводящих путей, дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Таким образом, термины «дисфункция» и «дискинезия» используются как синонимы.

Выделяют два типа дисфункции желчных путей:

• дисфункция желчного пузыря;
• дисфункция сфинктера Одди (сфинктер большого дуоденального сосочка).

Не исключается возможность нарушения функции сфинктеров Люткенса (сфинктер в шейке желчного пузыря) и Мирицци (сфинктер при слиянии правого и левого печеночных протоков), но как самостоятельные варианты дисфункции их обычно не рассматривают.

Различают две формы дискинезии:

• гипертонически-гиперкинетическую, характеризующуюся повышением тонуса желчных путей;
• гипотонически-гипокинетическую, характеризующуюся снижением тонуса и двигательной активности желчных протоков.

Дискинезии как самостоятельные заболевания составляют около 13% болезней желчевыводящих путей и чаще встречаются у женщин в возрасте 20-40 лет.

Этиология

По этиологическому механизму дискинезию желчевыводящих путей разделяют на первичную и вторичную.

Первичная дискинезия может носить конституциональный характер и развивается при нарушении нейрогуморальной регуляции гепатобилиарной системы вследствие неврозов, диэнцефального синдрома, различных гормональных расстройств, связанных с нарушением выработки гормонов, влияющих на сократительную функцию желчных путей (холецистокинин, секретин, соматостатин, другие нейропептиды) и дисбаланса других гормонов (половых, гормонов щитовидной железы, надпочечников), а также при дистонии вегетативной нервной системы, ослаблении или усилении симпатических и вагусных импульсов. Несбалансированное питание и диетические погрешности способствует проявлению нейро-гормонального дисбаланса. Частая причина дискинезий - аллергические состояния (особенно пищевая аллергия), воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые оказывают воздействие на нервно-мышечный аппарат желчного пузыря и желчевыводящих путей. Дискинезии часто возникают после перенесенного острого вирусного гепатита, что также связывают с воздействием вируса на нервно-мышечные структуры.

Вторичная дискинезия развивается по механизму висцеро-висцерального рефлекса при наличии органической патологии холедохо-дуоденально-панкреатической зоны (аномалий развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, дуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, ), а также при беременности, синдроме предменструального напряжения, лечении препаратами соматостатина.

По характеру нарушения моторно-тонической функции желчного пузыря и сфинктеров дискинезию подразделяют на гипертонически-гиперкинетическую и гипотонически-гипокинетическую.

• Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия может возникать вследствие рефлекторного развития дискинезии при язвенной болезни желудка и поражениях кишечника, использовании острых блюд с большим количеством приправ и специй.
• Возникновению гипотонически-гиперкинетической дискинезии способствует астенизация больных после тяжелых инфекционных заболеваний и вирусных гепатитов, недостаточное и нерегулярное питание и авитаминозы.

Патогенез

В период пищеварения желчный пузырь совершает ритмические тонические сокращения. При одновременном расслаблении сфинктеров Люткенса и Одди желчь поступает в кишечник. Расслабление пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди и прекращением желчевыделения. Вагусные влияния вызывают сокращение желчного пузыря, а активация симпатической нервной системы расслабляет мускулатуру желчного пузыря, через α-адренорецепторы стимулирует моторную функцию внепеченочных протоков и усиливает их спазм, а через β-адренорецепторы расслабляет желчные пути.

Дистония вегетативной нервной системы приводит к нарушению баланса между парасимпатическим и симпатическим влиянием и возникает та или иная форма дискинезии желчевыводящих путей: гиперкинетическая с преобладанием спастических реакций или гипокинетическая с преобладанием гипо- и атонических состояний. Не меньшую роль играют нейропептиды: холецистокинин-панкреозимин, а также гастрин вызывают сокращение желчного пузыря, выделяясь во время еды. Холецистокинин расслабляет сфинктер Одди. Определенную роль в стимуляции сокращения желчного пузыря оказывают также секретин и глюкагон. Вазоинтенстинальный полипептид, энкефалины, нейротензин, ангиотензин тормозят сокращения желчного пузыря. Дисбаланс выделения этих нейропептидов нарушает координированные сокращения желчного пузыря и одновременное расслабление соответствующих сфинктеров, что влияет на поступление желчи, а также панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Гиперкинетическая дисфункция желчного пузыря обычно возникает при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы и избыточном выделении холецистокинина, а гипокинетическая дисфункция желчного пузыря - при преобладании тонуса симпатической нервной системы и дефиците холецистокинина или избытке вазоинтестинального пептида. Гиперкинетическая дисфункция чаще протекает как дискоординация функции расслабления-сокращения.

Первичные дискинезии желчевыводящих путей не сопровождаются видимыми морфологическими изменениями, при вторичных дискинезиях патоморфологическая картина соответствует таковой первичного органического заболевания.

Классификация

Выделяют первичные дискинезии желчевыводящих путей как самостоятельную группу заболеваний, и вторичные дискинезии при различных заболеваниях желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Дискинезии могут быть гиперкинетическими (гипертоническими) и гипокинетическими (гипотоническими).

Гипертонически-гиперкинетические дискинезии имеют три варианта:

1. гипертоническая дискинезия желчного пузыря;
2. гипертонус пузырного протока и сфинктера Одди;
3. сочетание этих вариантов.

Гипотонически-гипокинетическая дискинезия может проявляться:

1. гипотонией желчного пузыря;
2. недостаточностью сфинктера Одди;
3. сочетанием этих вариантов.

Возможна смешанная дискинезия желчевыводящих путей, при которой гипертонус одних структур сочетается с гипотонией других отделов желчевыводящих путей (гипертонически-гипокинетическая дискинезия).

Симптомы

Клиническая картина обусловлена нарушениями двигательной функции желчных путей, что вызывает местные проявления болезни, и общими симптомами, чаще всего невротического характера, типичными для этой группы больных. Сохраняет свое значение образ пациентки, больной холецистопатией (не только дискинезией желчевыводящих путей, но также хроническим холециститом и желчнокаменной болезни (ЖКБ), определяемый «пентадой F» (female, fat fair, fertile, forty), что можно перевести как «полная повторнорожавшая блондинка (старше) 40 лет». Характер местных симптомов зависит от преобладающего варианта двигательных нарушений.

Гиперкинетические формы дискинезии сопровождаются периодически возникающими острыми болями в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, реже — в левую половину грудной клетки. Возникновение боли провоцируется погрешностями в еде, психоэмоциональными факторами, может сочетаться с желудочной и кишечной диспепсией (тошнота, рвота, нарушение стула), вазомоторным синдромом (тахикардия, потливость, гипотония, головная боль). Болевые приступы носят кратковременный характер, могут повторяться несколько раз в сутки и никогда не сопровождаются повышением температуры и другими симптомами интоксикации. При пальпации живота определяется болезненность в зоне Шоффара, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание ребром кисти по правой реберной дуге), Кера (глубокая пальпация в области желчного пузыря).

Гипокинетические формы дискинезии характеризуются постоянными, тупыми, ноющими болями в правом подреберье без четкой иррадиации, ощущением тяжести и распирания в правом подреберье. Обычно у больных плохой аппетит, может быть горечь во рту, метеоризм, склонность к запорам. Определяется болезненность в области желчного пузыря при пальпации.

У больных с дискинезией желчевыводящих путей возможны нарушения моторики пищеварительной трубки, прежде всего — синдром раздражения кишки, а также вегето-сосудистая дистония, диэнцефальные расстройства, кардиалгия.

Диагностика

Физикальное исследование. При обеих формах дискинезий ведущим является приступообразная боль в правом подреберье. При гипертонически-гиперкинетической форме боли напоминают печеночную колику, но менее интенсивные, легко купируются спазмолитическими средствами и сопровождаются вегетативными реакциями (потливость, бледность кожных покровов, головная боль, сердцебиение и т. д.). При гипотонически-гипокинетической форме боли в правом подреберье носят тупой, давящий характер, мало интенсивны и часто длительны. При обследовании состояние больных удовлетворительное, при пальпации выявляется незначительная болезненность в области желчного пузыря. Повышение температуры тела, изменения в крови после болевого приступа отсутствуют.

Лабораторная диагностика. Критерии диагностики дискинезии неопределенные. Клинический анализ крови и биохимические показатели функции печени не изменены. При дисфункции сфинктера Одди возможно кратковременное повышение в крови маркеров и панкреатических ферментов. Важную роль в диагностике дискинезий играет метод фракционного дуоденального зондирования, лучше — хроматического, при котором за 14 часов до начала зондирования больной принимает 0,15 г метиленовой сини в желатиновой капсуле, что дает разное окрашивание различных порций желчи и позволяет более точно разделить их.

Различают 5 этапов желчеобразования:

• I этап — «этап базальной секреции желчи» — длится 18-22 мин., объем желчи: 26-34 мл, выделяется светло-желтая желчь, скопившаяся в желчных протоках вне пищеварения. Удлинение этой фазы бывает при атонии сфинктеров Одди, когда, открывшись под влиянием механического раздражения (введение зонда), сфинктер продолжает зиять. После окончания выделения желчи через зонд в кишку вводят раздражитель (40 мл теплого 33% раствора сульфата магния).
• II этап — «этап латентного периода желчевыделения», желчь не выделяется 5-7 минут, сфинктер Одди закрыт. Если продолжительность этапа больше, это означает гипертонус сфинктера Одди.
• III этап — «этап сфинктера Люткенса и общего желчного протока» — тоже обычно относится к латентному периоду желчеотделения, длится 1-4 мин., выделяется 1-5 мл желчи из общего желчного протока. Если пузырная желчь не появляется свыше 7 мин., это свидетельствует о гипертонусе сфинктера Люткенса или гипотонии желчного пузыря. Эти три этапа составляют «порцию А» классического дуоденального зондирования.
• IV этап — «этап желчного пузыря», длится 30-36 мин., выделяется 50-70 мл сине-зеленой пузырной желчи, вначале выделение весьма интенсивное, со скоростью до 4 мл в мин., потом поток ослабевает, но должен быть постоянным. Прерывистое выделение желчи указывает на диссинергизм сфинктеров Люткинса и Одди. Увеличение количества желчи до 100 мл и выше, удлинение времени выделения до 60 мин. и больше типично для гипотонической дискинезий желчного пузыря. Уменьшение количества желчи и ускорение фазы менее 20 мин. типично для гиперкинетической дискинезий желчного пузыря.
• V этап — «этап внешней секреции желчи» — начинается с момента появления печеночной желчи желтоватого цвета, в норме продолжительность фазы 22-26 мин., объем желчи — 29-39 мл, и желчь выделяется беспрерывно и монотонно, прерывистое выделение желчи говорит о диссинергизме сфинктеров Мирицци и Одди.

Инструментальные исследования. Для диагностики дискинезий используют УЗИ: при гипомоторной дискинезий желчного пузыря размеры пузыря могут быть увеличены и обнаруживается его замедленное опорожнение после желчегонного завтрака. Более точные данные получают при холецистографии, в том числе — радионуклидной. Детальное инструментальное исследование (обзорная рентгенография брюшной полости, оральная холецистография, УЗИ, радиоизотопное сканирование) позволяет исключить органические поражения желчного пузыря и печеночных протоков. Диагноз и вид дискинезий может быть подтвержден ЭРПХГ и сфинктерной манометрией.

Диагноз. В случае первичной дискинезии желчевыводящих путей этот диагноз формулируется как основной с указанием варианта дискинезии.

Пример формулировки диагноза: Первичная дисфункция билиарного тракта: дисфункция сфинктера Одди.

Диагноз вторичной дискинезии должен следовать за диагнозом первичного заболевания, вызвавшего дискинезию.

Пример формулировки диагноза: Желчнокаменная болезнь, множественные рентгенонегативные камни желчного пузыря. Вторичная гипокинетическая дискинезия желчных путей: гипотония желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика дискинезий желчных путей проводится с холециститами и , и холедохолитиазом, опухолями желчевыделительной системы, имеющими значительные отличия клинической картины и данных инструментальных методов исследований.

С учетом степени выраженности невротических расстройств необходимо создание благоприятных условий труда и быта, при необходимости наблюдение психотерапевта, использование седативных средств (обычно при гиперкинетических дискинезиях) или стимулирующих препаратов: пантокрин, элеутерококк (при гипокинетических дискинезиях). Больным рекомендуют правильный режим дня (чередование труда и отдыха), умеренную физическую активность, щадящую диету.

Лечение гипокинетической формы дискинезии. Следует применять диету в рамках стола № 5, при гипокинетических дискинезиях пища должна быть обогащена фруктами, овощами, продуктами, содержащими растительную клетчатку и соли магния (пищевые отруби, гречневая каша, творог, капуста, яблоки, морковь, мясо, отвар шиповника). Опорожнению желчного пузыря также способствует растительное масло, сметана, сливки, яйца. Необходимо наладить нормальное функционирование кишечника, что рефлекторно стимулирует сокращение желчного пузыря.

Важно использовать холекинетики, которые способствуют выделению желчи из желчного пузыря в кишечник: берберина сульфат по 5-10 мг 3 раза в день перед едой, спиртовая настойка листьев барбариса по 25-30 капель 3 раза в день перед едой, отвар пижмы (1:20) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, а также 10% раствор ксилита или сорбита по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды.

Большинство холеретиков, которые усиливают секрецию желчи печенью, также облегчают поступление желчи в кишечник. Многие холеретики содержат желчные кислоты: аллохол, холензим, хологон, которые применяются по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды. Используются также растительные препараты: отвар бессмертника (6-12 г на 200 мл воды), отвар кукурузных рыльцев (10:200), настой мяты перечной (5:200). Эти травы применяются по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды.

Можно использовать таблетки фламина (сухой концентрат цветков бессмертника): 0,05 г 3 раза в день за 30 минут до еды, а также синтетические препараты, оказывающие помимо холеретического и холекинетического также противовоспалительное действие (никодин, оксафенамид, циквалон). Их назначают по 1 таблетке 3 раза в день до еды. Растительные желчегонные препараты можно назначать в сочетании друг с другом в виде желчегонного чая по 1/2 стакана 3 раза в день до еды. Для нормализации тонуса применяют прокинетики — цизаприд.

Полезно применять «слепые» тюбажи с использованием холекинетиков (ксилит, сорбит, магния сульфат), 1 раз в 2-3 недели при хорошей переносимости — зондовые дуоденальные зондирования. Рекомендуются высокоминерализованные минеральные воды («Ессентуки № 17», «Арзни», «Баталинская») комнатной температуры за 1 час до еды по 0,5 л в сутки, тонизирующая лечебная физкультура и активирующие тонус желчных путей физиотерапевтические методы (диадинамотерапия, фарадизация, гальванизация).

Лечение гиперкинетической формы дискинезии. Гиперкинетические формы дискинезии требуют ограничения в диете механических и химических пищевых раздражителей и жиров. Используется стол № 5, обогащенный продуктами, содержащими соли магния. Для снятия спазма гладкой мускулатуры используются нитраты, миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, мебеверин, гимекромон), холинолитики (гастроцепин), а также нифедипин (коринфар), снижающий тонус сфинктера Одди в дозе 10—20 мг 3 раза в день.

Нормализующее действие на моторную функцию, особенно у больных с невротическими расстройствами, оказывает эглонил: капсулы по 50 мг 2 раза в день. Все препараты используются курсами продолжительностью 3—4 недели. При гиперкинетических дискинезиях используются минеральные воды слабой минерализации («Ессентуки» № 4, 20, «Нарзан», «Смирновская», «Славянская») в теплом (горячем) виде, без газа 5-6 раз в сутки по 100-150 мл.

Применяются тепловые процедуры, физиотерапевтические процедуры с седативным действием (электрофорез со спазмолитиками, новокаином, сульфатом магния). Применение желчегонных средств при гиперкинетических дискинезиях ограничено из-за возможности стимулировать спастические реакции, как и частые дуоденальные зондирования: с осторожностью рекомендуется использовать «слепые» тюбажи на фоне приема спазмолитиков. При любых формах дискинезии для нормализации моторики применяют дебридат (100 мг по 1—2 таблетки 3 раза в день), действующий на энцефа- линэргическую систему кишечника. При дискинезиях желчевыводящих путей показано санаторно-курортное лечение с использованием минеральных вод в зависимости от типа дискинезии.

Тактика лечения. При гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии назначают спазмолитические и холинолитические средства (галидор, но-шпа, папаверин, атропин, белластезин, платифиллин и др.), антагонисты допаминовых рецепторов (дромперидон, реглан, церукал и др.) и нитраты (нитромак, нитрогранулонг, нитронг и др.), тепловые физические процедуры. Если консервативное лечение больных с данной формой дискинезии, проводимое в течение 3-4 недель, неэффективно, больным могут быть показаны эндоскопическая сфинктеротомия или хирургическая сфинктеропластика.

При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии рекомендуется назначение желчегонных средств (хофитол, гепабил, холагол, желчные сборы); препаратов, повышающих тонус и моторику желудочно-кишечного тракта (цизаприд, координакс, перистил); физиотерапевтические тонизирующие процедуры (фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия). Больным с данной формой дискинезии оперативное лечение противопоказано.

Течение и прогноз

Течение заболевания длительное. Обострения могут быть спровоцированы эмоциональными стрессами, нарушениями диеты, физическими перегрузками.

Первичные дискинезии желчных путей имеют благоприятный прогноз, однако следует учесть, что длительно существующий застой желчи в желчном пузыре при гипокинетической дискинезии способствует развитию воспаления, а также дискринии желчи и камнеобразованию. Течение, развитие осложнений и прогноз у больных с вторичными дискинезиями зависят от течения основного заболевания.

Профилактика первичной дискинезии желчевыводящих путей требует соблюдения принципов здорового питания, своевременной коррекции нарушений психоэмоциональной сферы; предупреждение вторичной дискинезии - устранения основного заболевания.