Периоды травматической болезни. Основные направления противоязвенной терапии. Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе

Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.

Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).

Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте - сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.

За рубежом сочетанную травму обозначают термином « политравма », имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 - возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.

Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.

Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.

Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа. Сочетанные и множественные травмы могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.

Множественные ножевые ранения также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

ПОЛИТРАВМА (греч, poly много + trauma рана, повреждение) - одновременное повреждение нескольких анатомических областей у одного пострадавшего.

С середины 20 в. во многих промышленно развитых странах, в т. ч. в СССР, в структуре травматизма (см.) отмечается значительное увеличение удельного веса тяжелых изолированных, множественных и сочетанных повреждений (см.). Последние два вида травм имеют много сходных черт в этиологии, клинике и лечении, в связи с чем их часто изучают и описывают совместно, называя политравмами.

По данным ЦИТО и его клин, баз, из всех пострадавших с травмами, находящихся на стационарном лечении, П. зафиксирована в 9-15% случаев, в т. ч. в 70-75% у лиц молодого и среднего возраста, чаще у мужчин (65-70%). Среди получивших П. у 2/3 наблюдались множественные повреждения опорнодвигательного аппарата, у остальных - различные повреждения внутренних органов, чаще головного мозга, сочетающиеся с переломами. В отличие от изолированных повреждений, при к-рых самыми частыми являлись бытовые, при П. в 65% случаев причиной служили дорожно-транспортные происшествия, в 20% - падения с высоты (кататравмы). Ответная реакция организма на П. детально еще не изучена, в общих чертах она сходна с таковой при тяжелых изолированных травмах. Вместе с тем клиницистами отмечено, что повреждения, составляющие П., отягощают друг друга.

Течение П. отличается особой тяжестью: если при изолированных повреждениях травматический шок (см.) возникает у 1% пострадавших, то при множественных переломах он наблюдается у 21 %, при сочетанных травмах - у 57% пострадавших. После выведения из шока больные с П. нередко длительно остаются в тяжелом состоянии, что связано с массивной потерей крови (см. Кровопотеря), с нарушением деятельности органов и систем. Тяжесть общего состояния обусловливает значительное повышение риска оперативных вмешательств, особенно в первые дни после травмы. Клин, картина при П. сложна и не всегда соответствует локализации доминирующего повреждения. При П. посттравматические осложнения развиваются у 50-65% пострадавших, что значительно превышает частоту их при изолированных повреждениях. В раннем периоде П. нередки жировая эмболия (см.), отек легких (см.), тромбоэмболия (см.), острая почечная недостаточность (см.). В дальнейшем наиболее часто развиваются гнойно-септические процессы - пневмония (см.), перитонит (см.), септикопиемия (см. Сепсис), нагноение ран при открытых переломах и др. Из осложнений в позднем периоде нередки контрактуры крупных суставов (см. Контрактура), несросшиеся и неправильно сросшиеся переломы (см.), остеомиелит (см.).

Особенность диагностики П.- ее поэтапный характер: на догоспитальном этапе и при поступлении пострадавшего в стационар основное внимание направлено на выявление доминирующего повреждения, угрожающего жизни пострадавшего,- профузного внутриполостного или наружного кровотечения (см.), сдавления головного мозга гематомой (см. Сдавление головного мозга), ранения сердца (см.), нарушения проходимости дыхательных путей и т. д. После ликвидации непосредственной угрозы для жизни появляется возможность провести уточняющую диагностику менее опасных повреждений, напр, переломов костей. Все диагностические методики при П. должны быть простыми и атравматичными, напр. лапароцентез (см.), пункция плевральной полости, эхолокация для диагностики внутричерепной гематомы (см. Ультразвуковая диагностика), рентгенография без изменения положения пострадавшего и т. д.

Лечение больных с П. проводят в соответствии с общими принципами лечения повреждений, выработанными в реаниматологии, неотложной хирургии и травматологии. Однако лечебная тактика при П. имеет ряд специфических черт. В первую очередь, проводят лечение доминирующего повреждения. Напр., при сочетанных травмах такими повреждениями могут быть разрывы паренхиматозных органов с профузным кровотечением, при множественных травмах скелета - открытые переломы, вывихи в крупных суставах. Лечение повреждений различных локализаций при П. обычно осуществляют поэтапно, т. к. полноценное лечение одновременно всех травматических очагов часто практически неосуществимо и рискованно. При составлении тактического плана лечения, помимо очередности терапии той или иной травмы, выбирают такие методы лечения, которые бы не исключали возможность лечения и других повреждений (напр., при переломе плеча и ребер - Внеочаговый или погружной остеосинтез плеча, а не скелетное вытяжение на отводящей шине, фиксирующейся на грудной клетке). При лечении отдается предпочтение простым и щадящим методам лечения, что связано с высоким операционным риском, характерным для П. При переломах костей конечностей в остром периоде применяют скелетное вытяжение (см.), гипсовые повязки (см. Гипсовая техника), дистракционно-компрессионные аппараты (см.).

Летальность при П. остается высокой: 5-10% при множественных переломах и 20-24% при сочетанных травмах. По данным секционных исследований, самыми частыми причинами смерти у пострадавших с П. являются травматический шок с кровопотерей, повреждение головного мозга, инфекционно-септические посттравматические осложнения. Инвалидность при П. достигает уровня 6-9%, чаще после тяжелых травм головного мозга или открытых внутрисуставных переломов.

В связи с увеличением удельного веса пострадавших с П. появились новые организационные формы, обеспечивающие оказание им специализированной реанимационно-травматологической помощи: специализированные бригады в машинах скорой помощи, специальные отделения для лечения пострадавших с множественными и сочетанными травмами в многопрофильных б-цах больших городов, крупные многопрофильные б-цы скорой помощи. Такая реорганизация медпомощи связана с тем, что лечение пострадавших с П. требует, как правило, совместного участия врачей многих специальностей.

Библиография: Алтунин В. Ф. и Сергеев В. М. О фиксации костей при политравме, Ортоп, и травмат., № 12, с. 20, 1980; Закурдаев В. Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме, Л., 1976, библиогр.; Каплан А. В. и др. Терминологические и тактические аспекты политравмы, Ортоп, и травмат., № 9, с. 70, 1979; Лебедев В. В., Охотский В. П. и Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях, М., 1980, библиогр.; Никитин Г. Д., Митю-н и н Н. К. и Г р я з н у х и н Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей, Л., 1976, библиогр.; П о ж а р и-с к и й В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах, М., 1972, библиогр.; Ревенко Т. А. и Бабий В. П. Современные проблемы политравмы, Вопросы классификации и терминологии, Ортоп, и травмат., № 5, с. 67, 1977, библиогр.; Ревенко Т. А. и Ефимов И. С. Сочетанные повреждения грудной клетки и опорно-двигательного аппарата, Киев, 1980, библиогр.; Сочетанная травма конечностей, под ред. В. М. Демьянова, Л., 1981, библиогр.; Сочетанная черепно-мозговая травма, под ред. М. Г. Григорьева, Горький, 1977, библиогр.; Труды 3-го Всероссийского съезда травматологов-ортопедов, Л., 197 7; Труды 3-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов, М., 1976.

В. Ф. Пожариский.

Наряду с ростом травматизма значительно повысилось число пострадавших с политравмой, а за последнее десятилетие их доля в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Осо-бенно часто такого рода повреждения наблюдаются при катастрофах (авариях, стихийных бед-ствиях). В травматологических отделениях стационаров больших городов политравма встреча-ется у 15-30 % больных, при катастрофах эта цифра достигает 40 % и более.

1. Терминология, классификация, клинические проявления

   В недалеком прошлом в термины «политравма», «сочетанная, множественная травма» вкла-дывались разные понятия, не было единой общепризнанной терминологии, пока на III Всесо-юзном съезде травматологов-ортопедов не была принята единая классификация.

   Прежде всего механические повреждения были разделены на две группы: монотравму и политравму.

   Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой об-ласти тела или (применительно к опорно-двигательной системе) травму в пределах одного ана-томо-функционального сегмента (кости, сустава).

   В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно-или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах (двойные переломы).

   Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму.

   Термин «политравма» является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

   К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внут-ренних органов в одной полости (например, печени и кишки), двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (например, перелом бедра и пред-плечья).

   Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внут-ренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).

   Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различ-ных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, пере-лом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облуче-ние). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факто-ров.

   Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью кли-нических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инва-лидности, высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыха-ния. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных пе-реломах она составляет 2%, при множественных - 16 %, при сочетанных повреждениях - 50% и более.

   В группе пострадавших с сочетанными механическими повреждениями травма опорно-двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно-мозговой травмой. Такого рода соче-тания отмечаются почти у половины пострадавших. В 20 % случаев при сочетанной травме по-вреждения опорно-двигательной системы сопровождаются травмой груди, в 10 % - поврежде-ниями органов брюшной полости. Нередко встречается одновременная травма 3 или даже 4 об-ластей тела (черепа, груди, живота и опорно-двигательной системы).

   Существует определенная закономерность в динамике общих изменений, происходящих в организме человека, подвергшегося травме. Эти изменения получили название «травматиче-ская болезнь». Строго говоря, травматическая болезнь развивается при любом, даже незначи-тельном повреждении. Однако клинические ее проявления становятся заметными и значимыми лишь при тяжелых шокогенных (чаще - множественных, сочетанных или комбинированных) поражениях. Исходя из этих позиций, в настоящее время под травматической болезнью пони-мают патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характер-ных синдромов и осложнений.

   В течении травматической болезни выделяют 4 периода, каждому из которых присуща своя клиническая симптоматика.

   Первый период (шоковый) имеет продолжительность от нескольких часов до (изредка) 1-2 сут. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и харак-теризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого по-вреждения, так и вследствие присущих шоку гиповолемических, респираторных и церебраль-ных расстройств.

   Второй период определяется постреанимационными, постшоковыми, постоперационными изменениями. Протяженность этого периода составляет 4 -6 дней. Клиническая картина доста-точно пестрая, во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще всего пред-ставлена такими синдромами, как острая сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты-вания, эндотоксикоз. Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего. Во втором периоде травматической болезни, при полиорганной патологии, особенно важно учитывать, что имеющиеся у пациента множест-венные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса, поэтому лече-ние должно осуществляться комплексно.

   Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфек-ции. Наступает он обычно с 4-5-го дня и может длиться несколько недель, а в некоторых слу-чаях - и месяцев.

   Четвертый период (выздоровления) наступает при благоприятном течении травматической болезни. Он характеризуется угнетением иммунного фона, замедленной репаративной регене-рацией, астенизацией, дистрофией, порой - стойкими нарушениями функции внутренних ор-ганов, опорно-двигательной системы. В этом периоде пострадавшим требуется восстановитель-ное лечение, медицинская, профессиональная и социальная реабилитация.

   Для правильного решения лечебно-тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее (доминирующее) пораже-ние, определяющее на данный момент тяжесть состояния и представляющее непосредственную угрозу жизни. Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут меняться в зависимости от эффективности предпринятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших, нарушения их сознания (вплоть до отсутствия кон-такта), сложность выявления доминирующего повреждения, острый дефицит времени при мас-совых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений. Около У3 пострадавших с сочетанной травмой диагноз ставится несвоевременно, а 20 % - ошибочно. Нередко приходится сталкиваться со стертостью или даже извращением клинических симпто-мов (например, при повреждениях черепа и живота, позвоночника и живота, а также других со-четаниях).

   Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрес-сии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммирова-нии кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также истощени-ем компенсаторных ресурсов организма. Шок, как правило, в течение короткого отрезка време-

   ни переходит в декомпенсированную стадию, суммарная кровопотеря достигает 2-4 л. Значи-тельно учащаются также случаи развития ДВС-синдрома, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии.

   Жировая эмболия редко распознается своевременно. Один из характерных симптомов - по-явление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди, животе, внутренних поверхнос-тях верхних конечностей, склере, слизистых оболочках глаз и рта- отмечается лишь на 2-3-й сутки, так же как и появление жира в моче. В то же время отсутствие жира в моче еще не может свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии. Особенностью жировой эмболии является то, что она развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие (легочная форма), однако могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообра-щения, вызывая поражение головного мозга (мозговая форма). В ряде случаев отмечают сме-шанную форму жировой эмболии, представляющую сочетание мозговой и легочных форм. При легочной форме жировой эмболии доминирует картина острой дыхательной недостаточности, однако не исключены и мозговые расстройства. Для мозговой формы характерно развитие по-сле обязательного светлого промежутка головной боли, судорожного синдрома, комы.

   Профилактика жировой эмболии заключается прежде всего в адекватной иммобилизации повреждений и бережной транспортировке пострадавших.

   Большую проблему при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто составляет несовместимость терапии. Так, если при травме опорно-двигательной системы пока-зано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома, то при сочета-нии этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой применение наркотиков становит-ся противопоказанным. Травма грудной клетки не дает возможности наложить отводящую ши-ну при переломе плеча, а обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при сопутствующем переломе. Несовместимость терапии приводит к тому, что порой лечение одного, двух или всех повреждений вынужденно прово-дится неполноценно. Решение этой проблемы требует четкого определения доминирующего поражения, выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни, воз-можных ранних и поздних осложнений. Приоритет, безусловно, должен быть отдан сохране-нию жизни пострадавшего.

2. Особенности клинического течения комбинированных поражений

   Особое место как по тяжести клинического течения, так и по характеру оказываемой меди-цинской помощи при катастрофах, занимают комбинированные поражения, когда травма соче-тается с воздействием радиоактивных (РВ) или отравляющих (ОВ) веществ. Здесь наиболее яр-ко проявляется синдром взаимного отягощения. Кроме того, пораженные становятся опасными для окружающих. При массовых поступлениях их отделяют от общего потока пострадавших для проведения санитарной обработки. В связи с этим оказание им медицинской помощи в ряде случаев задерживается.

   1. Комбинированные радиационные поражения

      Накопленный опыт по оценке воздействия ионизирующих излучений на человека позволяет считать, что внешнее гамма-излучение в однократной дозе 0,25 Гр (1 Гр -100 рад) не вызывает заметных отклонений в организме облученного, доза от 0,25 до 0,5 Гр может вызвать незначи-тельные временные отклонения в составе периферической крови, доза от 0,5 до 1 Гр вызывает симптомы вегетативных расстройств и нерезко выраженное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов.

      Пороговой дозой внешнего равномерного облучения для проявления острой лучевой болезни является I Гр.

      Различают 4 периода в клиническом течении комбинированной лучевой травмы:

      Период первичной реакции (от нескольких часов до 1-2 сут) проявляется в виде тошноты, рвоты, гиперемии слизистых оболочек и кожи (лучевой ожог). В тяжелых случаях развиваются диспепсический синдром, нарушения координации, появляются менингеальные знаки. В то же

      время эти симптомы могут маскироваться проявлениями механических или термических пора-жений.

      Скрытый, или латентный, период характеризуется проявлениями нелучевых поражений (преобладают симптомы механической или термической травмы). В зависимости от тяжести лучевого поражения длительность этого периода от 1 до 4 нед, однако наличие тяжелой меха-нической или термической травмы сокращает его продолжительность.

      В период разгара острой лучевой болезни у пострадавших выпадают волосы, развивается геморрагический синдром. В периферической крови - агранулоцитоз, лейкопения, тромбоци-топения. Для этого периода характерно нарушение трофики и репаративной регенерации тка-ней. В ранах появляются некрозы, трансплантаты отторгаются, раны нагнаиваются. Велика опасность генерализации раневой инфекции, образования пролежней.

      Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Срок реабилитации ко-леблется обычно от месяца до года. Длительное время сохраняются астенизация, неврологиче-ские синдромы.

      Выделяют 4 степени тяжести комбинированных лучевых поражений (в сочетании с механи-ческими травмами или ожогами).

      Первая степень (легкая) развивается при сочетании легкой механической травмы или ожо-гов I-II степени до 10% поверхности тела с облучением в дозе 1-1,5 Гр. Первичная реакция развивается через 3 ч после облучения, скрытый период продолжается до 4 нед. Такие постра-давшие, как правило, не нуждаются в специализированной медицинской помощи. Прогноз бла-гоприятный.

      Вторая степень (средней тяжести) развивается при сочетании нетяжелых травм или по-верхностных (до 10%) и глубоких (3-5%) ожогов с облучением в дозе 2-3 Гр. Первичная ре-акция развивается через 3-5 ч, скрытый период продолжается 2-3 нед. Прогноз зависит от своевременности оказания специализированной помощи, полное выздоровление наступает лишь у 50% пострадавших.

      Третья степень (тяжелая) развивается при сочетании механических травм или глубоких ожогов до 10% поверхности тела с облучением в дозе 3,5-4 Гр. Первичная реакция развивает-ся через 30 мин, сопровождается частой рвотой и сильными головными болями. Скрытый пери-од длится 1-2 нед. Прогноз сомнительный, полное выздоровление, как правило, не наступает.

      Четвертая степень (крайне тяжелая) развивается при сочетании механической травмы или глубоких ожогов свыше 10%) поверхности тела с облучением в дозе свыше 4,5 Гр. Первич-ная реакция развивается через несколько минут, сопровождается неукротимой рвотой. Прогноз неблагоприятный.

      Таким образом, ввиду проявления синдрома взаимного отягощения доза облучения, необхо-димая для развития одной и той же степени тяжести поражения, при комбинированных повре-ждениях на 1-2 Гр ниже, чем при изолированной лучевой травме.

      Заражение ран радиоактивными веществами (попадание радиоактивной пыли или других частиц на раневую поверхность) способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая ин-фекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные ве-щества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в мар-левую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.

   2. Комбинированные химические поражения

      При авариях на химически опасных объектах возможны поражения сильнодействующими ядовитыми веществами, удушающего, общеядовитого, нейротропного действия, метаболиче-скими ядами. Возможны комбинации ядовитых воздействий.

      Вещества с удушающими свойствами (хлор, хлорид серы, фосген и др.) преимущественно воздействуют на органы дыхания. В клинической картине превалируют явления отека легких.

      Вещества общеядовитого действия различаются по характеру воздействия на организм. Они могут блокировать функцию гемоглобина (окись углерода), обладать гемолитическим действи-

      ем (мышьяковистый водород), оказывать токсическое воздействие на ткани (синильная кислота, динитрофенол).

      Вещества нейротропного действия действуют на проведение и передачу нервных импульсов

      (сероуглерод, фосфорорганические соединения: тиофос, дихлофос и др).

      К метаболическим ядам относятся вещества, вызывающие нарушения синтетических и дру-гих реакций обмена веществ (бромметан, диоксин).

      Кроме того, некоторые вещества оказывают одновременно удушающее и общеядовитое воз-действие (сероводород), удушающее и нейротропное воздействие (аммиак).

      При оказании помощи пострадавшим необходимо учитывать возможное попадание отрав-ляющих веществ в рану.

      При попадании в рану или на неповрежденную кожу стойких отравляющих веществ кожно-нарывного действия (иприт, люизит) развиваются глубокие некротические изменения, присое-диняется раневая инфекция, значительно угнетается регенерация. Резорбтивное действие этих веществ усугубляет течение шока, сепсиса.

      Фосфорорганические отравляющие вещества (зарин, зоман) непосредственно не влияют на местные процессы, протекающие в ране. Однако уже через 30-40 мин проявляется их резор-бтивное действие (сужаются зрачки, нарастает бронхоспазм, отмечаются фибрилляции отдель-ных мышечных групп вплоть до судорожного синдрома). Смерть при тяжелых поражениях мо-жет наступить от паралича дыхательного центра.

3. Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой

   Тяжесть повреждений, частота развития угрожающих жизни состояний при политравме, большое число летальных исходов делают особенно важными скорость и адекватность оказа-ния медицинской помощи. Основой ее являются профилактика и борьба с шоком, острой дыха-тельной недостаточностью, комой, так как чаще всего приходится оказывать помощь постра-давшим в первом и втором периодах травматической болезни. Вместе с тем многовариантность политравмы, специфические поражающие факторы, трудность диагностики, несовместимость терапии обусловили некоторые особенности.

   1. Первая медицинская и доврачебная помощь

      Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий. В очаге радиоактив-ного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз, респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактив-ных частиц в дыхательные пути. Открытые участки тела, на которые попали ОВ, обрабатывают с помощью индивидуального противохимического пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации.

   2. Первая врачебная помощь

      Пораженные ОВ или РВ являются опасными для окружающих, поэтому их сразу же отделя-ют от общего потока, направляя на площадку частичной санитарной обработки . При радио-активном поражении считаются опасными для окружающих пострадавшие, имеющие радиоак-тивный фон свыше 50 мР/ч на расстоянии 1,0- 1,5 см от поверхности кожи. Далее, так как РВ и ОВ кумулируются в повязке, всем этим пострадавшим в перевязочной производится замена повязки с туалетом раны . Если известно поражающее ОВ, промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами (например, при поражении ипритом обработка ко-жи производится 10% спиртовым, а раны - 10% водным растворами хлорамина; при пораже-нии люизитом рану обрабатывают раствором Люголя, а кожу - йодом), если неизвестно - изотоническим раствором натрия хлорида. Для купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазина (противорвотного средства). Дальнейшая сортировка и оказание по-мощи проводятся в зависимости от характера механических или термических повреждений. Пострадавшие с IV степенью комбинированных радиационных поражений остаются для прове-дения симптоматической терапии.

   3. Квалифицированная медицинская помощь

      Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обра-ботки (обмывание всего тела водой с мылом). Основную массу составляют пострадавшие с шо-ком различной степени тяжести, что и будет служить основой для сортировки.

      Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обра-ботки ран. У пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мероприятиям не третьей, а второй очереди, так как промедление приведет к усугублению отрицательного воздействия этих ве-ществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения разви-тия раневой инфекции, но и удаления РВ и ОВ с поверхности раны.

      При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую ра-ну после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы.

      Это связано с тем, что необходимо добиться первичного заживления до начала периода раз-гара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помо-гает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке.

   4. Специализированная медицинская помощь

Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой прово-дится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь оказывается во все периоды трав-матической болезни, на первый план выходит борьба с раневыми осложнениями, а в дальней-шем - вопросы реабилитации пациентов.

Вопросы для самоконтроля

Какие повреждения из перечисленных относятся к сочетанным?

а) закрытый перелом правого бедра, открытый перелом левого бедра и голени; б) ожог II степени предплечья, перелом лучевой кости в типичном месте;

в) перелом IV-VI ребер справа, сотрясение головного мозга; г) перелом костей таза с повреждением мочевого пузыря.




Укажите степень тяжести комбинированного лучевого поражения пострадавшего с закрытым переломом плечевой кости и облучением в дозе 2,5 Гр.

а) I степень (легкая);

б) II степень (средней тяжести); в) III степень (тяжелая);

г) IV степень (крайне тяжелая).




Укажите повреждения, при которых перелом костей таза является доминирующим. а) перелом лобковой кости, перелом бедра в средней трети;

б) перелом таза типа Мальгеня, разрыв селезенки;

в) центральный вывих бедра, перелом шейки плечевой кости; г) перелом таза типа Мальгеня, ожог кисти III-IV степени; д) разрыв симфиза, внутричерепная гематома.




Что из перечисленного входит в объем первой врачебной помощи при комбинированных радиационных по-ражениях?

а) профилактическое переливание крови; б) частичная санитарная обработка;

в) полная санитарная обработка;

г) первичная хирургическая обработка раны;

д) введение антидотов, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.




В каком периоде лучевой болезни желательно проводить операции у пострадавших (при наличии показа-ний)?

а) в скрытом периоде; б) в периоде разгара;

в) в начальном периоде; г) операции недопустимы.

Допустимо ли наложение первичных швов на огнестрельную рану бедра при комбинированном радиацион-ном поражении средней степени тяжести?

а) допустимо только при отсутствии огнестрельного перелома; б) допустимо только при сквозном ранении;

в) допустимо во всех случаях;

г) недопустимо ни в каких случаях.




При оказании какого вида медицинской помощи впервые необходимо снять защитную повязку у пострадав-шего с раной мягких тканей плеча (без симптомов продолжающегося кровотечения) и поражением фосфороргани-ческими ОВ?

а) доврачебной помощи;

б) первой врачебной помощи; в) квалифицированной помощи; г) специализированной помощи.




Куда должен быть направлен пострадавший с осложненной травмой поясничного отдела позвоночника и ра-диационным поражением в дозе 4 Гр при оказании квалифицированной медицинской помощи?

а) в противошоковую; б) в операционную;

в) в отделение спецобработки; г) в госпитальную.

Ответы на вопросы для самоконтроля

Глава 2. 1 -б; 2 -в, д; 3 -б, в; 4 -б, в; 5 -а, в, г, д; 6 -в, г; 7 -г.

Глава 4. 1 -б; 2 -а, б, в, г, д; 3 -а, в, г; 4 -в; 5 -в; 6 -в; 7 -б, в, г, д; 8-б; 9-6; 10 -а, б, г. Глава 5. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -б, г, д; 4 -а, в.

Глава 6. 1 -б, в; 2 -в, г; 3 -г; 4 -в; 5 -а, в, д; 6-б; 7 -в; 8 -в; 9 – а, в; 10 -б. Глава 7. 1 -а, б; 2 -г, е; 3 -в, г; 4 -в, г; 5 -б, г; 6-6.

Глава 8. 1 -г, д; 2 -а; 3 -г; 4 -б, в, д; 5 -в; 6 -в; 7 -а; 8 -а, в.

Глава 9. 1 -а, в, г; 2-6; 3 -г; 4 -д; 5 -а, г; 6 -в.

Глава 10. 1 -а; 2 -г; 3 -а, б, в; 4 -в; 5 -а, г; 6 -б, в, д; 7 -а, б, в; 8-6, в. Глава 11. 1 -б, г, д; 2 -б, г; 3 -г; 4 -а; 5 -г.

Глава 12. 1 -6; 2 -а, г; 3 -в; 4 -а; 5-б.

Глава 13. 1 -в, г; 2 -а, б, в, г, д; 3 -в; 4 -б, в; 5 -в; 6 -а, в; 7 -а, б, г. Глава 14. 1 -д; 2 -б, в, г; 3 -б; 4 -а, в; 5 -в.

Сегодня травматизм - одна из причин смертности людей в возрасте до сорока лет. Ежегодно травмы разной степени тяжести в результате ДТП, несчастных случаев на производстве и падений с высоты получают больше пяти миллионов человек. Увеличение количества множественных повреждений, что характеризуются высокой смертностью, приводит к необходимости усовершенствования оказания неотложной помощи медиков. В травматологии политравма (что это такое , мы будем рассматривать ниже) раньше считалась проблемой, возникающей, когда проводились обширные боевые действия, но в наши дни количество таких повреждений сильно возросло.

Этиология

Обычно политравмы рассматриваются в 15 % из всех случаев травмирования, в экстремальных ситуациях - до 40 %. При этом, рассматривая, что такое политравма при ДТП , нужно отметить, что это самый распространенный вид повреждений, на который приходится половина всех случаев. Представители сильного пола страдают чаще женщин. Обычно подвергаются травмированию мужчины в возрасте от восемнадцати до сорока лет. Очень часто наступает смертельный исход (в половине всех случаев).

Такие травмы находятся на третьем месте по смертности после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Смерть наступает в результате развития травматического шока или большой кровопотери, а также при появлении сопутствующих осложнений в виде расстройств головного мозга, пневмонии, инфекций и тромбоэмболии. В 30 % случаев многочисленные травмы приводят к инвалидности.

Эпидемиология

Политравма (МКБ 10) - это множественные травмы, которые находятся в нескольких областях тела (Т00-Т07) и включают двухсторонние повреждения конечностей со схожими уровнями поражений, а также те, что захватывают две и больше области тела. 5% от числа всех случаев травмирования приходится на детей, которые пострадали в результате аварий и ДТП. В этом случае наблюдается чаще всего поражение конечностей и черепно-мозговые травмы. У взрослых людей при ДТП чаще всего страдают конечности, грудная клетка, головной мозг, брюшная полость, позвоночник и мочевой пузырь. От того, насколько серьезными окажутся травмы головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, зависит жизнь человека. При падениях с высоты страдает в основном головной мозг, при суицидах - конечности. Также в этих случаях наблюдается разрыв внутриторакальных сосудов, от этого развивается геморрагический шок.

Особенности

Мы знаем, что по МКБ политравма имеет номер Т00-Т07. Отличительными ее чертами выступают:

1. Травматическое заболевание и синдром обоюдного отягощения.
2. Нехарактерные симптомы, которые затрудняют постановку диагноза.
3. Частое развитие травматического шока и обильной кровопотери.
4. Множественные осложнения, частые смертельные исходы.

Политравма: классификация

В травматологии принято различать несколько степеней уровней тяжести травмы:

1. Первая степень характеризуется небольшими повреждениями без наличия шока. Со временем все функции органов и систем организма полностью восстанавливаются.
2. Вторая степень обуславливается повреждениями среднего уровня тяжести, появлением шока. Чтобы организм человека восстановился, необходима реабилитация длительный период времени.
3. Третья степень характеризуется тяжелыми повреждениями, появлением шока. Функции органов и систем восстанавливаются частично, а некоторые из них полностью теряются, что приводит к инвалидности.
4. Четвертая степень обуславливается крайне тяжелыми повреждениями, наличием сильного шока, нарушением деятельности систем и органов. В этом случае повышена вероятность смертельного исхода как в начале лечения, так и в последующее время.

Виды

Существует несколько видов политравм, которые зависят от анатомических особенностей:

1. Травма множественная характеризуется двумя или более повреждениями в одной из анатомических областей. Это могут быть, например, различные переломы.
2. Сочетанная политравма обуславливается двумя или более повреждениями в разных областях. Это может быть, например, травма головы и грудной клетки, перелом голени и повреждение селезенки, и так далее.
3. Травма комбинированная характеризуется повреждениями вследствие одновременного влияния разных травмирующих факторов. Сюда можно отнести, например, ожоги с переломами конечностей, отравления токсинами с переломами бедра и прочее.

Также сочетанные и множественные политравмы могут быть частью комбинированного повреждения.

Опасность последствий

Политравма (что это такое , мы уже знаем) может быть различной в зависимости от опасности последствий. В медицине принято выделять такие виды:

1. Нежизнеопасная травма представляет собой повреждения, которые не приводят к сильным нарушениям работы органов и систем организма, а также не представляют собой опасности для жизни человека, который пострадал.
2. Жизнеопасная травма характеризуется повреждениями органов, работу которых можно восстановить путем оперативного вмешательства или интенсивной терапии.
3. Смертельная травма обуславливается повреждениями важных органов, работу которых не удается восстановить даже при своевременно оказанной помощи.

Диагностика

Обычно политравма (что это такое , описано выше) предполагает одновременное диагностирование и лечение. Данные мероприятия зависят от тяжести состояния человека и высокого риска развития шока. Сначала медиками проводится оценка состояния пострадавшего, рассматриваются повреждения, опасные для жизни. В первую очередь проводят жизненно важную диагностику для определения травматического шока, затем приступают к исследованию мелких травм, если позволяет состояние человека. Обязательно проводят анализ крови и мочи, выявляют группу крови, измеряют кровяное давление и пульс. Делают также рентгенографию конечностей, грудной клетки, таза, черепа и так далее. В некоторых случаях проводят эхоэнцефалографию и лапароскопию. Диагностирование проводится с участием травматолога, реаниматолога, хирурга и нейрохирурга.

Лечение

Пострадавшего отправляют в . Здесь проводят противошоковую терапию. При кровотечениях производят их остановку, все переломы подвергаются иммобилизации. Если наблюдается гемоторакс, медиками проводится дренирование полости груди, нередко используют лапаротомию. В зависимости от повреждений, проводят соответствующие хирургические вмешательства. Если наблюдаются обширные кровотечения, операции проводят две бригады врачей. Лечение переломов обычно проводят после того, как будет устранен травматический шок. В этом случае применяется инфузионная терапия. Потом пострадавшим назначают медикаментозное лечение для восстановления работы органов и систем, проводят разные манипуляции, например, перевязки. После того как состояние больного нормализуется, его переводят в травматологию или хирургическое отделение и продолжают лечение, проводят реабилитацию.

Осложнения

При политравмах нередко возникают различные осложнения, которые могут быть как опасными для жизни, так и неопасными. Ко вторым осложнениям относят технические (деформация фиксаторов и так далее) и функциональные (нарушение походки, осанки и прочее). К опасным относят неинфекционные (нарушения работы ЖКТ, пневмоторакс, стриктура трахеи и прочее), инфекционные (пневмония, дисбактериоз, пролежни, цистит и так далее), а также послеоперационные осложнения (некрозы, абсцессы, ампутации конечностей и прочее).

Таким образом, для медиков очень важно вовремя оказать экстренную помощь пострадавшим. От этого зависит дальнейшее образование осложнений и сохранность жизни человека. Важным моментом является лечение травматического шока, который может стать причиной летального исхода. Также важно правильно поставить диагноз, чтобы проводить лечебные мероприятия.

Механическая травма систем и органов разделяется на изолиро­ванную (монотравму ) и политравму . Изолированным повреждением, монотравмой, называют травму одного органа или приме­нительно к опорно-двигательному аппарату травму в пределах одного анатомо-функционального сегмента (кости, сустава).

Для внутренних органов - это повреждение одного органа в пределах одной полости; при повреждении магистральных сосудов и нервных стволов - травма их в одной анатомической области. В каждой из рассматриваемых групп повреждения могут быть моно- или полифокальными. Например, полифокальное повреждение тонкой кишки - ранение в нескольких местах, для опорно-двигательного аппарата - повреждение одной кости в нескольких местах (двойные, тройные переломы).

Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассма­тривать как осложненную травму. Диагноз в таком случае следует формулировать в такой редакции «Закрытые переломы диафиза правого бедра, осложненные повреждением бед­ренной артерии».

Термин политравма является собирательным понятием, включающим в себя следующие виды механических повреждений: множественные, сочетанные, комбинированные.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата, например печени и ки­шки, перелом бедра и предплечья.

Сочетанными повреждениями считаются одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Например, повреждение селезенки и мочевого пузыря, повреждение органов грудной полости и переломы костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение тазовых костей.

Комбинированными повреждениями называют тра­вму, полученную от различных травмирующих факторов: механиче­ского, термического, радиационного. Например, перелом бедра и ожог любой области тела называют комбинированной травмой. Возможно и большее число вариантов сочетаний воздействия поражающих факторов.

Множественная, сочетанная и комбинированная травма отлича­ется особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, значительной летальностью. Этого рода повреждения часто сопровождаются травматическим шоком, большой кровопоте-рей, расстройством кровообращения и дыхания, иногда терми­нальным состоянием. Эта категория пострадавших в травматологи­ческих стационарах составляет 15-20%. О тяжести множественной и сочетанной травмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она составляет 2%, при множественной травме она поднимается до 16%, а при сочетанной достигает 50% и более (при сочетании повреждений опорно-двигательного аппарата с травмой органов груди и живота).

Политравма характеризуется следующими особенностями.

1. Наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения. Сущность этого синдрома заключается в том, что, например, кровопотеря, поскольку при политравме она более или менее значительна, способствует развитию шока, причем в более тяжелой форме, а это ухудшает течение травмы и прогноз.

2. Нередко сочетание повреждений создает Положение несовмести­мости терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата при оказании помощи и лечении показаны наркотические анальгетики, однако при сочетании повреждения конечности с че­репно-мозговой травмой введение их становится противопока­занным или, например, сочетание повреждения грудной клетки и перелома плеча не дает возможности наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку.

3. Учащается развитие таких тяжелых осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия.

4. Наблюдается стертость проявлений клинических симптомов при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота и другой сочетанной травме. Это приводит к диагностическим ошибкам и просмотру повреждений внутренних органов живота.

Наиболее частой причиной политравмы являются автодорожные и железнодорожные происшествия (столкновения, наезды на пешехо­да), падение с высоты. При этом в большинстве случаев страдают молодые люди в возрасте от 20 до 50 лет. Оказание помощи и лече­ние с множественной и сочетанной травмой сопряжено с трудностя­ми, связанными с тяжестью общего состояния больных и со сложностью диагностики ведущего повреждения.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.