Как формируется странгуляционная кишечная непроходимость? Странгуляционная кишечная непроходимость

С кишечной непроходимостью сталкивается большое количество людей, при этом чаще всего подобная патология наблюдается у старшей возрастной группы. Ее характерная особенность – полностью либо частично нарушенная проходимость пищеварительной системы, что может привести к немалым проблемам вплоть до летального исхода. Говоря о странгуляционной кишечной непроходимости, специалисты подразумевают формирование узлов, наличие ущемления либо заворота. При этом проблема относится не только к толстому кишечнику, но и к тонкому.

Различают три разновидности заболевания, к которым относят заворот кишки, ее защемление и образование узлов . Каждый из указанных подвидов обладает собственными характерными чертами и особенностями; заворот при этом диагностируется чаще всего. Обычно он формируется в подвздошном кишечном отделе, реже явление наблюдается в отношении слепой кишки либо поперечно-ободочного отдела. Причины, из-за которых развиваются странгуляции, могут быть следующими:

• предрасполагающими;
• производящими.

К первым относят факторы физиологического характера – к примеру, излишняя протяженность брыжейки либо незавершенный поворот органа. В эту же группу входят спайки либо сращения кишечных петель, которые могут быть и врожденными, и приобретенными в процессе оперативного вмешательства, либо чрезмерное количество рубцовой ткани. Спровоцировать патологию может и излишне быстрое уменьшение массы тела. В этом случае наблюдается истончение жировой ткани, которая при нормальных условиях разделяет участки брыжейки.

К производящим причинам относятся:

• неожиданное и резкое увеличение внутрибрюшного давления, в результате чего происходит патологическое смещение петель кишечника;
• наличие алиментарных факторов – обычно это нерегулярность питания либо продолжительное голодание, после которого следует загрузка в кишечник значительного количества грубых пищевых волокон;
• усиленная перистальтика органа, сдвигающая кишечные отделы.

Симптоматика патологии и диагностика

Обычно странгуляционная кишечная непроходимость проявляется быстро и очень остро, постепенное нарастание интенсивности признаков отсутствует. Не имеет значения, какой конкретно раздел кишечника был поражен, имеется ряд общих симптомов:

1. Появившаяся боль отличается интенсивностью и постоянством, носит режущий характер, не редкость появление схваткообразных приступов. Зачастую болезненность локализуется в определенном отделе живота, что позволяет специалисту достаточно точно предположить, в какой кишке находится проблемный участок. Маленькие дети, которые не в состоянии точно описать свои ощущения, проявляют беспокойство либо кричат от боли.
2. Пострадавший принимает вынужденное положение, пытаясь улучшить состояние, что также является явным признаком проблемы. Лежа на боку, больной прижимает колени к области живота.
3. Со стулом может не наблюдаться особых проблем, хотя часто отмечается наличие запоров.
4. Появляется тошнота и позывы к рвоте, которая отличается рефлекторным характером и убрать ее обычными способами не удается. При рассмотрении рвотных масс первоначально отмечается наличие кусочков недавно съеденной пищи. С течением времени в рвоте появляется желчь, при закупорке органа к массам добавляется примесь испражнений – данное явление медики определяют как каловую рвоту.

Диагностику патологии проводят максимально быстро, поскольку заболевание относят к экстренным проблемам, требующим срочного вмешательства . При осмотре определяется вздутие и асимметричность живота, при пальпации обнаруживается ригидность мышц в абдоминальной зоне. У детей пальпация невозможна, учитывая сильную болезненность. Для подтверждения диагноза назначают инструментальные обследования:

• рентгенографию с контрастом либо без него;
• колоноскопию либо ректороманоскопию, которые позволяют специалисту оценить состояние кишечных стенок изнутри, определяя пораженные участки;
• УЗИ органов, расположенных в полости брюшины.

Только после того, как получены все требуемые результаты обследований и анализов, лечащий врач приступает к разработке лечебной схемы.

Традиционная терапия патологии

Устраняется странгуляционная инвагинация исключительно оперативным вмешательством . Применение консервативных способов, включая использование клизмы, спазмолитиков и растворов, восстанавливающих водный баланс, дадут определенный эффект только в начале формирования патологии. Что касается операции, речь идет об открытой лапаротомии, которая состоит из нескольких этапов:

1. Первая стадия – дезинвагинация, при которой выправляется проблемный участок с последующим удалением лишней спаечной либо рубцовой ткани.
2. Уменьшается подвижность органа для проведения цекопексии, в процессе которой фиксируется терминальный участок кишечника узловыми швами.
3. При осложненном состоянии и невозможности устранения инвагинации назначают резекцию петель, иссечение участка с наличием некроза.
4. Заключительный этап – очищение органа от газов, скопления экскрементов.

В случаях, когда странгуляционная непроходимость кишечника устраняется хирургически, пострадавший еще некоторое время остается в стационаре. Послеоперационные меры необходимы для мониторинга состояния. Для снижения риска появления рецидива патологии либо послеоперационных осложнений назначают прием определенных фармацевтических препаратов, прописывают и средства для нормализации функциональности кишечника. Это могут быть противомикробные препараты, пробиотики и спазмолитики.

Обязательным этапом восстановительного периода является предписанная специалистом диета . Из меню потребуется убрать газировку, алкогольные напитки и квас, пряности и бобы. Также табу накладывается на выпечку, жареные и острые блюда, жирные продукты питания. Предпочтение отдается нежирным сортам рыбы и мяса, приготовленным на пару либо отварным, кашам, запеченным фруктам, нежирным продуктам из молока.

Народные способы лечения

Несмотря на то, что врачи высказываются против применения народной медицины в отношении странгуляционной кишечной непроходимости, лекарственные средства на основе трав могут использоваться в восстановительном периоде и для профилактики рецидивов. Однако перед тем как начинать принимать такие составы, требуется проконсультироваться с лечащим врачом. Если же прием средств проводится на начальном этапе формирования патологии, пострадавший должен постоянно пребывать под присмотром специалистов, поскольку не исключено стремительное развитие осложнений, влекущих летальный исход.

Приведем наиболее востребованные рецепты:

Странгуляционная непроходимость

Развивается при узлообразовании, завороте, ущемлении кишок. Происходит закупорка просвета кишки, сдавление сосудов брыжейки, нарушается кровоснабжение. Начало заболевания острое. Течение бурное — особенно при высокой странгуляции тонкой кишки. Быстро развиваются тяжелая интоксикация, обезвоживание. Вследствие некроза, перфорации стенки кишки возникает тяжелый перитонит (как правило, разлитой гнойный) Диагноз в начале заболевания может быть затруднен.

Симптомы

Состояние тяжелое. Больной беспокоен, нередко занимает вынужденное согнутое положение; холодный пот Очень сильные схваткообразные боли в пупочной, надчревной области. Иррадиация в спину, поясницу Имеют более постоянный характер, чем при обтурационной непроходимости. Тошнота. Тяжелая многократная рвота. Стула нет.

Газы не отходят. Живот асимметрично вздут. Активная перистальтика кишечника (недлительно). Пальпируются несколько уплотненные петли кишок. Пальпаторно живот вначале не напряжен, умеренно болезнен; нарастающее напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга Симптом Тевенара — резкая болезненность при пальпации корня брыжейки (на 3—4 см ниже пупка)

Там же может определяться плотное образование — зона странгуляции. Симптомы Обуховской больницы, Склярова, Спасокукоцкого (реже) Притупление в отлогих областях живота. Перистальтика стихает. Нарастают явления интоксикации, обезвоживания. Возрастает лейкоцитоз. Развивается перитонит

Дифференцировать следует от обтурационной непроходимости, тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов (особенности болевого синдрома: нередкая связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пр.), от почечной, печеночной колики (менее выраженные общие нарушения, симптомы Тевенара, Валя и др.)

Признаки запущенной механической непроходимости. Проксимальный сегмент кишки подвергается перерастяжению. Возникают парезы приводящей петли, происходят нарушения питания и пр. в результате некроза, изъязвлений стенки кишки может произойти перфорация, развиться перитонит

Весьма важное значение имеет анамнез, ретроспективный анализ клинических проявлений — особенно болей, характера рвоты, звуковых феноменов и пр.

Больной часто вял, апатичен. Черты лица заострены. Нередко отмечается «лицо Гиппократа» — бледный, серо-синюшный цвет кожи, заостренный нос, глубоко запавшие глаза с тусклой роговицей (при сочетании с другими симптомами следует думать о возможности перитонита)

Пульс учащенный, до 120—140 уд/мин, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Температура тела несколько снижена (непостоянно) или нормальная. Сильная (неутолимая) жажда.

Боли в животе постепенно стихают

Внезапное прекращение очень сильных болей (без улучшения общего состояния) свидетельствует о некрозе кишки.
Рвота содержимым кишечника с каловым запахом — прогностически неблагоприятный признак. Мучительная частая рвота (особенно внезапно возникшая) служит признаком прободения, развития перитонита.

Стула нет. Газы не отходят. Язык сухой, обложенный. Живот асимметрично вздут (за счет одного из отделов) Возможно появление напряжения мышц передней брюшной стенки. Тимпанит в области наиболее выступающего участка живота. Симптом Кивуля металлический оттенок звука при поколачивании по плессиметру над вздутой петлей кишки. Притупление в наружных, нижнем отделах живота при выпоте. Симптомы Склярова, Спасокукоцкого.

Отсутствие самостоятельных кишечных шумов — свидетельство пареза кишечника, паралитической непроходимости, некроза петель кишки, перитонита.

В крови значительный лейкоцитоз. СОЭ увеличена Прогностически неблагоприятны нарастающий сдвиг увеличение числа палочкоядерных нейтрофилоцитов. При активном развитии некроза, явлений перитонита диагностическое значение имеет появление юных форм, миелоцитоз. Уровень хлоридов крови снижается. Нарастает остаточный азот.

Смешанная непроходимость

Наиболее часто отмечаются два вида: спаечная непроходимость и инвагинация.

Спаечная непроходимость. Основные причины: травмы, операции на органах брюшной полости, воспалительные процессы — особенно перитонит, пельвиоперитонит и др. Способствующие факторы — тяжелая физическая нагрузка, переедание (обильная жирная пища)

Преимущественная локализация — область подвздошной кишки. Непроходимость, развившаяся после оперативных вмешательств, подразделяется на раннюю первичную (может быть механической, динамической, смешанной; распознавание затруднено), раннюю вторичную (обтурация; странгуляция; парез кишки), позднюю.

В развитии клинической картины отмечается определенная трехстадийность. В связи с этим целесообразно выделять 3 группы признаков: ранние, поздние, перитонеальные. Одновременное сочетание первых двух, особенно всех 3 групп, симптомов свидетельствует об особой остроте процесса (прогностически неблагоприятно) Важное значение имеют анамнез, осмотр больного.

Симптомы. Внезапное начало (часто) Больной испуган, находится в вынужденном положении (коленно-локтевом, с подтянутыми ногами, на боку) В раннем периоде отмечаются боли — острые, схваткообразные, нарастающие. Стула нет. Газы не отходят. Живот вздут. Перистальтика активная. На 2—3-й сутки возможно прекращение болей, при продолжающемся отсутствии стула, газов прогностически неблагоприятный признак. Во втором периоде больной бледен, покрыт холодным потом.

Язык сухой, обложенный. Тошнота, рвота. Частота, выраженность рвоты пропорциональны высоте локализации непроходимости; при развитии ее в зоне слепой кишки рвота однократная (сочетается с икотой, отрыжкой, отчетливым вздутием живота) Пульс учащенный, слабого наполнения. Живот асимметричен. Симптомы Шланге, Склярова (реже) В третьем периоде возникает напряжение мышц, появляется симптом Щеткина — Блюмберга и др.

Инвагинация

Внедрение участка кишки вместе с частью брыжейки во внутренний просвет прилежащего отдела той же кишки приводит к обтурации ее со странгуляцией сосудов, нервов, тканей брыжейки. Отмечается главным образом у детей.

Основные причины: глистная инвазия, опухоли, воспалительные процессы в стенке кишки, камни (желчные, каловые), сдавления.

Симптомы

Острое начало. Тяжелое общее состояние- \же в первые часы возможны коллапс, шок. Боли очень сильные, схваткообразные Рвота — в основном в период появления инвагинации. Стул задержан. Газы не отходят Живот вздут Иногда пальпируется болезненное ограниченное уплотнение продолговатой или цилиндрической формы Тенезмы.

Кровянистые слизистые выделения из ампулы прямой кишки (могут быть с примесью экскрементов) Нарастающее ухудшение общего состояния. Кровавый стул (поздний симптом) Напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга Перитонит

Динамическая непроходимость

Отмечается паралитическая (чаще) и спастическая непроходимость. Дифференциальный диагноз может быть затруднен.

Паралитическая непроходимость развивается в основном при перитоните (особенно гнойном), панкреатите, ушибах живота, в частности сопровождающихся кровоизлиянием в брыжейку, забрюшинное пространство; при инфаркте миокарда, тромбозах, эмболиях мезснтериальных артерий, почечной, печеночной коликах и пр

Возможна непроходимость при приеме наркотиков, угнетающих перистальтику. Клинические проявления нарастают медленно; выраженные общие нарушения отмечаются при длительной непроходимости.

Симптомы

Общее состояние может быть удовлетворительным, иногда — тяжелым; возможен коллапс. Боли в животе, как правило, постоянные тупые, ноющие. Живот значительно вздут Перистальтика отсутствует. Кишечные шумы не определяются.

Симптомы Склярова, Спасокукоцкого. В дальнейшем состояние прогрессивно ухудшается. Рвотные массы зловонные, каловый запах изо рта, боли усиливаются. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптом Щеткина — Блюмберга.

Спастическая непроходимость отмечается редко. Основные причины: заболевания нервной системы, истерия, некоторые отравления (например, свинцом), гель-минтозы. Происходит стойкий спазм отдельных участков кишки (одного или нескольких). В последующем развиваются парез, паралич кишечника. Характерны сильные схваткообразные боли.

Неотложная помощь

Срочная госпитализация. Транспортирование щадящее, на носилках.

В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский

Странгуляционная кишечная непроходимость - ileus ex strangulatione. При странгуляционной непроходимости ущемляется или сдавливается брыжейка кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровоснабжения. Характер расстройства кровоснабжения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов брыжейки и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания.

К странгуляционной непроходимости относится заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки. Заворот (volvulus) - это поворот петли кишечника вокруг своей продольной оси на 180-270-360° и более. Он составляет 4-5 % всех видов кишечной непроходимости.Развитие заболевания связано с наличием врожденной или приобретенной длинной брыжейки кишечника, спаек, рубцовых сращений между петлями кишечника, а также мальротацией. Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.

Заворот тонкой кишки .Чаще происходит по ходу часовой стрелки.Длина вовлеченных впроцесс кишечных петель различна. Возможен и тотальный заворот тонкой кишки. Клиническая картина и диагностика. Типично острое внезапное начало заболевания с появление интенсивной боли в брюшной полости.. Их локализация различна: эпигастральная или пупочная область, правая половина, нижние отделы живота. Вслед за болью возникает рефлекторная рвота съеденной накануне пищей. Затем рвота становится частой, обильной застойным кишечным содержимым. На поздних стадиях заворота она приобретает каловый характер. Во всех случаях тонкокишечного заворота наблюдается задержка стула и газов, однако иногда в первые часы заболевания акт дефекации все же происходит за счет содержимого дистального отдела кишечника.

Л е ч е н и е - Больным с заворотом тонкой кишки производится только хирургическое вмешательство - расправление заворота. При отсутствии перитонита нежизнеспособные кишечные петли резецируются и формируется межкишечный анастомоз.

У больных с перитонитом накладывается двуствольная илеостома с восстановлением целостности кишечника через 2-3 месяца.

Заворот сигмовидной кишки .По частоте он занимает третье место среди всех форм остройкишечной непроходимости, уступая лишь спаечной непроходимости и завороту тонкой кишки. Заворот сигмы встречается преимущественно у мужчин в пожилом возрасте.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Заворот сигмовидной кишки имеет две основные формы - остро протекающую и подостро прогрессирующую. Первая форма характеризуется внезапным появлением интенсивной схваткообразной боли, локализующейся в левой половине живота; рвоты; нередко коллапса; быстрым развитием некроза кишечных петель с нарастанием перитонита. Подостро прогрессирующая форма начинается постепенно и протекает легче, чем острая. Как правило, в анамнезе у больных уже наблюдались подобные приступы боли. Рвота возникает поздно. Заболевание редко осложняется гангреной кишки. Наблюд:I) асимметрия живота, характеризующаяся выпячиванием растянутой кишечной петли. 2) положительный симптом Цеге-Мантейфеля.

Диагностика. До операции диагноз заворота сигмы уточняется на основании результатов рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксимальном, другим в дистальном концах непроходимой кишки. При ирригографии место заворота имеет вид "клюва” или обозначения "пикового туза" над которым определяется значительно расширенная петля сигмы. Ориентация "клюва" в правую сторону свидетельствует о завороте по ходу часовой стрелки, влево - в обратном направлении.

Лечение. При подостро прогрессирующих формах заворота сигмовидной кишки лечение начинается с проведения консервативных мероприятий: двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому, промывание желудка, сифонная клизма. Декомпрессия завернутой петли может быть достигнута с помощью ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Во время их выполнения в сигмовидную кишку для предотвращения рецидива заворота вводится интубационная трубка, остав-ляемая в ней на 24-72 ч. После выведения больного из критического состояния спустя 7-10 дней с момента разворота в плановом порядке выполняется радикальная операция.

Острая форма заворота сигмовидной кишки и неэффективность консервативных мероприятий при подостро прогрессирующей форме заворота служат показанием к проведению хирургического вмешательства. При жизнеспособности сигмы применяются паллиативные и радикальные операции. Объем паллиативных вмешательств заключается в расправлении заворота, реторсии в сочетании с мегасигмопликацией или сигмолексией, Радикальные операции предполагают выполнение резекции сигмовйдной кишки с первичным анастомозом "конец в конец”, " конец в бок’.

Заворот слепой кишки .Редкая форма кишечной непроходимости.Клиническая картина . Заворот слепой кишки имеет три разновидности:

Заворот слепой кишки вместе с подвздошной кишкой вокруг их общей брыжейки (сопровождается развитием типичной картины странгуляционной кишечной непроходимости).

Заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси по ходу или против хода часовой стрелки (проявляется клинической картиной обтурационной непроходимости).

Заворот и Перегиб слепой кишки вокруг своей поперечиой оси, что приводит к смещению слепой кишки в верхний отдел брюшной полости. У некоторых больных эта форма слепокишечного заворота протекает с умеренным болевым синдромом.

Диагностика. Для заворота слепой кишки типично появление вздутия овальной и шаровидной формы в верхнелевом квадранте живота или около пупка. В этой же зоне определяются симптомы Валя, Склярова. При пальпации правой подвздошной области ощущается пустота (симптом Шиманса-Данса). При аускультации выслушивается усиленная кишечная перистальтика. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживают шаровидно или овально раздутую петлю с выраженными гаустрами, широким (15-20 см) горизонтальным уровнем жидкости и небольшими уровнями в тонкой кишке. Во время ирригографии барий проходит только до середины восходящей ободочной кишки.

Лечение. Основной способ лечения заворота слепой кишки- хирургическое вмешательство, в ходе которого проводится деторсия кишки. У больных с жизнеспособной слепой, кишкой выполняют ее фиксацию (цекопексию) и укорачивают общую брыжейку(фиксацией слепой кишки к боковой стенке живота). При некрозе слепой кишки, не сопровождающемся перитонитом, выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. При перитоните показана правосторонняя гемиколэктомия с одноствольной илеостомией.

Кише́чная непроходи́мость (лат. ileus ) - синдром , характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника .

Этиология [ | ]

Этиология механической кишечной непроходимости [ | ]

Предрасполагающие факторы при механической кишечной непроходимости:

• врождённая долихосигма
• подвижная слепая кишка ,
• дополнительные карманы и складки брюшины,
• спаечный процесс в брюшной полости,
• удлинение сигмовидной кишки в старческом возрасте,
• грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.

Причинами могут стать доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости. Обтурация может возникнуть также вследствие сдавления кишечной трубки опухолью извне, исходящей из соседних органов, а также сужения просвета кишечника в результате перифокальной, опухолевой или воспалительной инфильтрации. При поражении от трех до пяти лимфатических узлов брыжейки кишечника и опухолевом генезе кишечной непроходимости излечиваемость составляет 99 процентов. Экзофитные опухоли (либо полипы) тонкой кишки, а также дивертикул Меккеля могут обусловить инвагинацию.

Для других видов непроходимости в качестве провоцирующих факторов нередко выступают изменения моторики кишечника, связанные с изменением пищевого режима:

• употребление большого количества высококалорийной пищи
• обильный приём пищи на фоне длительного голодания (возможен заворот тонкой кишки);
• переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни.

Этиология динамической кишечной непроходимости [ | ]

Чаще всего возникает паралитическая непроходимость, развивающаяся в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита .

Все острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые потенциально могут привести к перитониту, протекают с явлениями пареза кишечника. Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечают при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно некупируемой жёлчной или почечной колики.

Спастическую кишечную непроходимость вызывают поражения головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей, спинная сухотка и др.), отравление солями тяжёлых металлов (например, свинцом), истерия.

Патогенез [ | ]

Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Происходит потеря жидкости с рвотными массами, депонирование её в приводящем отделе кишечника, скопление в отёчной кишечной стенке и брыжейке, она содержится в брюшной полости в виде экссудата.

В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии. Указанные патофизиологические моменты напрямую отражаются на клинических проявлениях данного патологического состояния, для которого характерны сухость кожного покрова, олигурия , артериальная гипотензия , высокие показатели гематокрита и относительный эритроцитоз .

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона . Результат этого - снижение диуреза , реабсорбция натрия и значительное выделение калия с мочой и рвотными массами. Это обусловливает внутриклеточный ацидоз, гипокалиемию и метаболический внеклеточный алкалоз. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем, в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия (что может привести к калиевой остановки сердечной деятельности) и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма.

Из этого ясно, что для лечения больных острой кишечной непроходимостью необходимо не только переливание жидкости (до 5,0 л в первые сутки лечения), но и введение электролитов , белковых препаратов, нормализация кислотно-основного состояния. Эндотоксикоз - важное звено патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Содержимое приводящего отдела кишечника (пищевой химус , пищеварительные соки и транссудат) довольно быстро разлагается и подвергается гниению. Этому способствует размножение микрофлоры в застойном кишечном содержимом. С приобретением доминирующей роли симбионтного пищеварения в кишечном химусе увеличивается количество продуктов неполного гидролиза белков - различных полипептидов (представителей группы токсических молекул средней величины). В нормальных условиях эти и подобные им соединения не всасываются через кишечную стенку. В условиях же циркуляторной гипоксии кишка утрачивает функцию биологического барьера и значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток, что способствует нарастанию интоксикации.

Вместе с тем главным фактором патогенеза эндогенной интоксикации следует признать микробный. При острой кишечной непроходимости нарушается нормальная микробиологическая экосистема за счёт застоя содержимого, что способствует бурному росту и размножению микроорганизмов, а также в связи с миграцией микрофлоры, характерной для дистальных отделов кишечника, в проксимальные, для которых она чужеродна (колонизация тонкой кишки толстокишечной микрофлорой). Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для острой кишечной непроходимости. Некроз кишки и гнойный перитонит - второй источник эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности , свойственных тяжёлому сепсису.

Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника . В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. Возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. В основе этого лежит нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному нервному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки не способны воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляет нарастающая эндогенная интоксикация, которая, в свою очередь, увеличивает тканевую гипоксию.

Выраженный болевой синдром чаще возникает при обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости за счёт сдавления нервных стволов брыжейки. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжёлое течение данного патологического состояния.

Классификация [ | ]

1. По морфофункциональным признакам:
   • Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость - нарушена двигательная функция кишечной стенки без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
     • Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишечника);
     • Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);
   • Механическая кишечная непроходимость - окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита:
     • Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio - «удушение») - возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот , узлообразование и ущемление.
     • Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio - «закупорка») - возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
       • внутрикишечная без связи со стенкой кишки - причиной могут быть крупные желчные камни , попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты , инородные тела;
       • внутрикишечная, исходящая из стенки кишки - опухоли, рубцовые стенозы;
       • внекишечная - опухоль, кисты;
     • Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):
       • Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;
       • Спаечная кишечная непроходимость , развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости .
2. По клиническому течению: острая и хроническая;
3. По уровню непроходимости: высокая (тонкокишечная, дистальнее связки Трейца до баугиниевой заслонки) и низкая (толстокишечная, дистальнее баугиниевой заслонки);
4. По пассажу химуса: полная и частичная;
5. По происхождению: врождённая и приобретённая.

Основные симптомы [ | ]

1. Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе;
2. Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию;
3. Вздутие и асимметрия живота;
4. Рвота - после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический (рефлекторный), а затем центральный (интоксикация) характер.

Дифференциальная диагностика [ | ]

• Острый синдром приводящей петли (с резекцией желудка по Бильрот-2 в анамнезе)
• Пневмония (нижнедолевая)
• Ишемическая болезнь сердца (острый инфаркт миокарда , стенокардия)

Инструментальные методы [ | ]

• Рентгенография брюшной полости
  • определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера)
  • поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)
• УЗИ
  • при механической кишечной непроходимости:
    • расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
    • утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;
    • наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
    • увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;
    • увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;
    • гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
  • при динамической кишечной непроходимости:
    • отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
    • феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
    • невыраженный рельеф керкринговых складок;
    • гиперпневматизация кишечника во всех отделах
• Ирригография
  • противопоказана при кишечной непроходимости.

Лечение [ | ]

Во всех случаях, когда диагноз острой механической кишечной непроходимости установлен или предполагается, больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Экстренное хирургическое вмешательство после кратковременной предоперационной подготовки (2-4 часа) показано только при наличии перитонита, в остальных случаях лечение начинают с консервативных и диагностических (если диагноз окончательно не подтвержден) мероприятий. Мероприятия направлены на борьбу с болью, гиперперистальтикой, интоксикацией и нарушениями гомеостаза, освобождение верхних отделов пищеварительного тракта от застойного содержимого посредством постановки желудочного зонда, сифонные клизмы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Консервативное лечение эффективно лишь в случаях исчезновения боли в животе, вздутия живота, прекращения рвоты, тошноты, адекватного отхождения газов и кала, исчезновения или резкого уменьшения шума плеска и симптома Валя, значительно уменьшения количества горизонтальных уровней на рентгенограммах, а также явного продвижения бариевой контрастной массы по тонкой кишке и появления её в толстой через 4-6 часов от начала исследования наряду с разрешением явлений копростаза на фоне проводимых клизм.

Оперативное пособие [ | ]

После выполнения лапаротомии осуществляют ревизию брюшной полости , перед началом которой рекомендуется произвести новокаиновую блокаду брыжейки тонкой и толстой кишок. Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При раздутии всего тонкого кишечника возникает предположение о локализации непроходимости в толстом кишечнике. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости. Особое внимание обращают на «типичные» места: угловые сегменты (печеночный и селезеночный углы ободочной кишки), места возникновения внутренних грыж (внутренние паховые и бедренные кольца, запирательные отверстия, карманы связки Трейца, Винслового отверстия, отверстия диафрагмы).

Правила определения жизнеспособности кишки универсальны: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку

• серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;
• сохраняется перистальтика данного участка кишки;
• определяется пульсация сосудов брыжейки

Главной задачей оперативного вмешательства является восстановление пассажа по кишечнику: рассечение спаек, расправление заворота, узлов петель, дезинвагинация, удаление опухоли). Имеется несколько правил:

• Чем тяжелее состояние больного и выраженнее интоксикация, тем менее радикальной должна быть операция. «Радикальность не в ущерб больному».
• Резекция кишки при непроходимости производится по универсальным принципам:
  • 30-40 см выше места препятствия, то есть приводящего отдела (обычно раздутого газами) и
  • 15-20 см ниже места препятствия, то есть отводящего отдела (обычно спавшиеся отделы кишки);
  • Выполняют анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» (последний тип применяется только при незначительных различиях в диаметре приводящего и отводящего отделов кишки, при отсутствии декомпенсированной непроходимости);
• При высокой вероятности развития несостоятельности швов анастомоза целесообразно выполнять операцию типа Майдля (даже если имеется возможность восстановления кишечной непроходимости);
• Если по какой-либо причине наложение первичного анастомоза невозможно, то необходимо приводящий и отводящий отрезки кишки сформировать на передней брюшной стенки в виде стомы («двухствольная стома »). Исключения составляют операции на сигмовидной кишке, когда отводящий отрезок кишки ушивают наглухо и погружают в брюшную полость - обструктивная резекция (часто называемая «операцией типа Гартманна)».

Часто этапом операции при кишечной непроходимости, является декомпрессия желудочно-кишечного тракта (интубация кишечника) эластическим зондом (толщина 8-9 мм) с многочисленными отверстиями (2-2,5 мм диаметром). Цели декомпрессии:

1. уменьшение интоксикации
2. стимуляция моторики кишечника
3. предупреждение развития несостоятельности анастомозов
4. каркасная функция

Чаще употребляется назогастральная декомпрессия, реже - ретроградная (от аборального к оральному отделу кишечника), через гастростому, цекостому, аппендикостому и другие. Зонды удаляются обычно на 3-6 сутки (при выраженном спаечном процессе - на 7-10 сутки). Длительно пребывание зонда может предрасполагать к развитию пролежней кишки. Критерии удаления зонда:

1. появление стойкой перистальтики кишечника;
2. уменьшение вздутия живота;
3. отхождение стула, газов;
4. изменение качественных характеристик кишечного отделяемого - оно приобретает светло-жёлтый или зеленоватый цвет, исчезает каловый запах.

Оперативное пособие дополняют санацией и дренированием брюшной полости - промывают антисептическими растворами, электроотсасывателями («атмосами»), осушают салфетками.

Это такая форма кишечной непроходимости, при которой наряду с нарушением продвижения содержимого по кишечной трубке, происходит сдавление сосудов брыжейки кишки, что приводит к ишемии и гангрене кишки. Обычно выделяют три вида странгуляционной кишечной непроходимости: ущемление, заворот и узлообразование.

При этой форме непроходимости имеют место те же расстройства водно-электролитного обмена, как и при обтурационной непроходимости.

Однако при странгуляционной непроходимости к этим расстройствам присоединяется еще и токсический фактор, связанный с ишемией выключенной из кровообращения петли кишки - продукты распада белков - пептиды,микробные ферменты и токсины. Начинающийся со стороны слизистой оболочки некроз быстро прогрессирует и распространяется на всю толщу кишечной стенки. Это приводит к значительному повышению проницаемости кишечной стенки для бактерий и токсических продуктов. Водно-электролитные нарушения и интоксикация очень быстро приводят к выраженным расстройствам метаболизма всего организма.

Чаще всего странгуляционная непроходимость развивается при ущемлениях кишки в грыжевых воротах - паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных. Реже - других локализаций, в том числе во внутренних грыжах. При ущемлении грыжи любой локализации возникает резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль очень сильная, имеет постоянный характер, иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания в центр живота и эпигастральную область. Больные обычно кричат от боли, ведут себя беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления. Обычно боли остаются сильными в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда боли могут приобретать схваткообразный характер. Ущемление грыжи нередко сопровождается рвотой, которая вначале бывает рефлекторной. Клинические проявления зависят от уровня ущемления кишки. При высоком ущемлении тонкой кишки резко выражен болевой синдром, возникает ранняя многократная рвота, не приносящая облегчения.

Другой причиной странгуляционной кишечной непроходимости является заворот кишки. Завернуться может тонкая и ободочная кишка, в том числе - сигмовидная, слепая, реже - поперечно-ободочная. Совсем редко бывает заворот желудка. Заворот тонкой кишки может развиться при усиленной перистальтике, переполнении кишечника содержимым, особенно при наличии чрезмерно длинной брыжейки, а также врожденного прямого или вертикального положения ее, наличия спаек, сращений, резкого похудания и т.д. Подвижность тонкой кишки в нормальных условиях значительная и в нормальных условиях поворот кишечника вокруг своей оси может достигать 90 градусов. При увеличении угла более 180 - 270 градусов и более- возникает заворот. Заболевание обычно носит острый характер, проявляется сильными постоянными болями, сопровождается рвотой с самого начала. Вздутие живота вначале может не наблюдаться. Видимая перистальтика отмечается только в первые часы, в дальнейшем она угасает. При пальпации живота определяется положительный симптом Тевенера (боль при пальпации на 6-8 см. ниже пупка - проекция брыжейки тонкой кишки). Живот мягкий, имеется шум плеска. Перкуторно над вздутыми петлями кишки определяется тимпанит, при аускультации вначале выслушивается перистальтика, которая затем исчезает. Рентгенологически отмечаются раздутые, наполненные газом петли тонкой кишки, иногда с наличием чаш, располагающихся преимущественно в центре брюшной полости. В толстой кишке обычно газа не содержится.

Заворот слепой кишки . В возникновении заворота слепой кишки большое значение имеет ее подвижность, обусловленная наличием собственной брыжейки. Заболевание чаще протекает остро, с внезапным началом. Характерным является задержка стула и газов, наличие рвоты. Иногда отчетлива асимметрия живота с расположенным выпячиванием вверху слева, а пальпаторно определяется "пустая" подвздошная ямка (симптом Данса ).

Заворот поперечно-ободочной кишки является редкой формой кишечной непроходимости. Предрасполагающими причинами ее заворота являются большая длина кишки, длинная брыжейка, наличие рубцов, спаек и сращений. Клиническая картина заворота поперечно-ободочной кишки развивается по типу толстокишечной непроходимости. Заболевание начинается внезапно, появляются боли в животе, рвота, задержка стула и газов. Живот обычно резко вздут, асимметричен. Перкуторно над раздутой кишкой определяется тимпанит.

Заворот сигмовидной кишки - встречается чаще всего. В его возникновении имеют большое значение анатомо-физиологические особенности самой кишки и ее брыжейки. Большая длина кишки и ширина ее брыжейки при наличии узкого корня брыжейки способствуют ее завороту. Предрасполагающими факторами выступают: величина, форма и положение кишки, усиленная перистальтика, хронические кишечные стазы и т.д. Степень заворота сигмовидной кишки бывает от 180 до720 градусов. Наиболее часто наблюдаются завороты на 180-360 градусов. Чем больше заворот, тем тяжелее протекает заболевание. При остром течении больные жалуются на резкие приступообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. При исследовании живота обращает внимание неравномерное вздутие его (симптом "косого живота"), асимметрия и выпячивание левой половины. При пальцевом исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет (симптом Обуховской больницы ). Так же положителен симптом Цеге-Мантейфеля . Рентгенологически определяется резко вздутая, заполняющая всю брюшную полость сигмовидная кишка (симптом "просветленного" живота ).

Узлообразование - относится к наиболее тяжелой форме странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании в процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника. Самой частой формой является образование узла, состоящего из сигмовидной и тонкой кишок. В механизме узлообразования различают предрасполагающие (большая подвижность кишок на длинной брыжейке, общая брыжейка слепой кишки и подвздошной, наличие сращений) факторы и производящие (усиленная перистальтика, неравномерное наполнение петель кишок содержимым и т.д.) Обычно при узлообразовании одна петля (сдавливающая) закручивается вокруг другой (осевой), ущемляя ее. В результате наступает нарушение кровообращения в обеих петлях, т.е. на большом протяжении кишечника и его брыжейки. Клиническая картина заболевания развивается всегда очень бурно. Характерно наличие сильных, внезапно возникающих болей в животе, признаков шока и интоксикации в ранней стадии. Симптоматика со стороны брюшной полости бедная. Живот почти не вздут, перистальтика не прослушивается. Рано в брюшной полости появляется свободный выпот. Рентгенологически определяются признаки, характерные для механической непроходимости тонкой и толстой кишок.