Особенности окостенения кисти и дистального отдела предплечья и значение их при определении возраста. Сроки окостенения скелета кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков по М. А. Жуковскому и А. И. Бухману

06.04.2019

Известно, что календарный (паспортный) и биологический возраст у детей могут существенно расходиться, и для установления индивидуальных темпов созревания используется определение костного возраста. С целью изучения возможности ультрасонографии для определения костного возраста у детей нами было осмотрено 110 детей в возрасте от 0 до 14 лет, среди которых был 61 (55%) мальчик и 49 (45%) девочек. Исследование основано на сопоставлении рентгенографии левой кисти с данными ультразвукового исследования по предложенной нами методике. Были оценены ядра окостенения дистальных эпифизов костей предплечья, головок коротких трубчатых костей кисти и запястья. Установлена высокая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода исследования по всем возрастным группам. Предложенный метод позволяет раньше выявлять точки окостенения, состоящие из неминерализованной или слабоминерализованной костной ткани, которые еще не определяются при рентгенографии. Таким образом, ультрасонография может использоваться при определении костного возраста у детей, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на растущий детский организм.

костный возраст

ядра окостенения

рентгенография запястья и кисти

ультразвуковая диагностика

1. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) : в 2 т. – М., 2006. – 874 с.

2. Гигиенические требования по ограничению доз облучения детей при рентгенологических исследованиях // Методические рекомендации. – М., 2007. – 30 с.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. – М. : Практика, 1998. – 459 с.

4. Граф Р. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты: руководство: пер. с нем. В.Д. Завадовской. – 5-е изд., перераб. и расш. – Томск: Изд-во Том. ун-та, 2005. – 196 с.

5. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка / под ред. И.В. Дворяковского. – М. : ООО «Фирма СТРОМ». – 2009. – Гл. 12. – С. 305-346.

6. Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей: пособие для врачей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. – М. : Видар-М, 2006. – 136 с.

7. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. – Л. : Медицина, 1990. – 195 с.

8. Bianchi S., Martinoli С. Ultrasound of the Musculoskeletal System. – Springer: Verlag, Berlin, Heidelberg, 2007. – Р. 425-549.

9. Gilsanz V., Ratib O. Hand Bone Age // A Digital Atlas of Skeletal Maturity. – Springer: Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 2005. – 106 р.

10. Huda W., Gkanatsios N.A.: Radiation dosimetry for extremity radiographs. – Health Phys., 1998. – 75: Р. 492–499.

Введение

Одним из актуальных вопросов, привлекающих внимание представителей многих научно-практических дисциплин, таких как генетика, иммунология, анатомия, физиология и др., является несоответствие между календарным (паспортным) возрастом и биологическим, т.е. индивидуальным уровнем морфофункционального развития индивида. Существует прямая зависимость темпов окостенения от уровня физического и полового развития. Для установления биологического возраста принято оценивать «костный» возраст по возрастным срокам появления ядер окостенения дистальных эпифизов костей предплечья, головок коротких трубчатых костей кисти и костей запястья . «Золотым стандартом» в исследовании костных структур является рентгенологический метод, и костный возраст определяют по рентгенограммам кисти в прямой ладонной проекции . Доза облучения, получаемая ребенком при проведении рентгеновского снимка для оценки костного возраста, расценивается как «малая», и эффективная эквивалентная доза облучения составляет менее 0,00012 мЗв . Однако дети обладают повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению (в среднем в 2-3 раза) и любая, в т.ч. сколь угодно «малая», доза может вызвать нежелательные последствия в виде злокачественных заболеваний и генетических нарушений, которые могут проявиться спустя определенное время .

Цель исследования: разработать ультразвуковые критерии определения костного возраста у детей от 0 до 14 лет.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 110 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет, которые находились на лечении и обследовании в ЧОДКБ. В качестве референтного метода был выбран рентгенологический, и всем детям строго по медицинским показаниям и в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации проводилась рентгенография левой кисти с захватом дистальных отделов костей предплечья в прямой ладонной проекции. Использовался рентгендиагностический телеуправляемый комплекс SONALVISION Versa ZS 100 I (SHIMADZU, Япония). Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковых сканерах PHILIPS HD 11 XЕ, GE LOGIQ 7 и Mini Focus 1402 с использованием линейного датчика с диапазоном частот 3-12 МГц. Ультразвуковое исследование проводилось по разработанной нами методике, и оценивались: зона роста 1 пястной кости (sin 1 met), эпифиз 1 пястной кости (Е1), кость трапеция (TR), ладьевидная (S), трапециевидная (TZ), головчатая кость (С), крючковидная (Н), полулунная (L), трехгранная (Т), эпифиз лучевой кости (ER), эпифиз локтевой кости (EU), гороховидная (Р) и сесамовидная кость 1 пястно-фалангового сустава (ses.). Дополнительно в возрастных группах 0-2 и 3-4 года оценивались эпифизы 3 пястной кости и эпифизы проксимальной, средней и дистальной фаланг, а в группах 8-9, 10-11 и 12-14 лет шиловидный отросток локтевой кости.

Общая группа пациентов была распределена на шесть подгрупп в зависимости от закономерных этапов постнатального формирования элементов лучезапястного сустава и кисти: от 0 до 2 лет - 20 чел., 3-4 года - 16 чел., 4,5-7 лет - 14 чел., 8-9 лет - 22 чел., 10-11 лет - 22 чел., 12-14 лет - 16 чел. .

На УЗИ за ядро окостенения, которое непосредственно было учтено при установлении костного возраста, мы принимали гиперэхогенную структуру, четко обладающую ультразвуковым феноменом акустической тени. Именно это обстоятельство свидетельствует об отложении кальция в очаге энхондрального остеогенеза, и он становится различим на рентгенограмме . Дополнительно мы проводили ультразвуковую сонометрию продольного размера (длины) ядра окостенения между диаметрально противоположными поверхностями гиперэхогенного кортикального слоя. При анализе рентгенограмм были также проведены продольные измерения ядер окостенения в аналогичной сонографическому измерению плоскости с использованием линейки. Во всех случаях рентгенобследования расстояние от аппарата до пленки составляло 60 см, так как при этих условиях размеры костей на рентгеновском снимке полностью совпадают с истинными размерами костей .

Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым в медицине методикам с использованием пакетов прикладных программ для статистического анализа: Excel и Statistica 6.0. Качественные данные были представлены в виде абсолютных или относительных (%) частот. Для сравнения дихотомических показателей применялся φ - коэффициент ассоциации , с использованием четырехпольных таблиц сопряженности. Значимость коэффициента φ эмп проверяли с помощью критерия Стьюдента. Надежность и обоснованность ультразвукового и рентгенологического диагностических методов основывалась на определении тестов чувствительности, специфичности, общей точности. Для сравнения двух способов измерений УЗИ и Rg в интервальной шкале использовали метод Бленда-Альтмана .

Для каждого измеряемого объекта вычисляли среднее значение относительных расхождений Δ ср и среднеквадратичное отклонение σ (Δ ср) с последующей проверкой гипотезы отличия относительного расхождения ∆ ср от 0. Для этого использовался критерий Стьюдента сравнения выборочной средней с гипотетической генеральной средней.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении ультразвукового исследования в основном использовалось сканирование тыльной поверхности кисти и запястья в сагиттальной плоскости в двух проекциях - прямой и аксиальной (ладонной поверхности запястья в профиль) . В предложенной методике мы использовали взаимное анатомическое расположение костей дистального ряда запястья относительно основания каждой из пяти пястных костей. Затем, после идентификации каждого из этих ядер или их хрящевых моделей, мы визуализировали кости проксимального ряда. Дополнительно проводили оценку сесамовидной кости 1 пястно-фалангового сустава, степени оссификации дистальных эпифизов лучевой и локтевой костей, эпифизов пястных костей и фаланг.

В качестве примера на рис. 1 представлены сонограммы, полученные при сканировании в аксиальной плоскости вдоль локтевого края запястья и кисти.

Рис. 1. Сонограммы вариантов визуализации ядра окостенения трехгранной кости

у детей в возрасте 2 (а) и 7 (б) лет: а) Т - хрящевая модель трехгранной кости без признаков оссификации в возрасте 2 лет; б) Т - ядро окостенения трехгранной кости в 7 лет.

На рис. 2 даны сонограммы, полученные при сканировании в сагиттальной плоскости вдоль оси 1 пальца в положении его отведения на 40-50 град. Последовательно визуализируются проксимальный эпифиз 1 пястной кости (E1) , его метаэпифизарная зона роста (sin 1 met), кость трапеция (os trapezium - TR) и ладьевидная кость (os scaphoid - S). Метаэпифизарный хрящ, в т.ч. 1 пястной кости, (рис. 2а - х) на эхограмме определяется в виде гипоэхогенной или анэхогенной неровной полоски толщиной от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от возраста ребенка. С помощью эхографии можно проследить замещение метаэпифизарного хряща костной тканью и сращение всех частей кости (появление синостоза).

Рис. 2. Сонограммы ядер окостенения эпифиза 1 пястной кости, кости трапеции, ладьевидной кости и эпифиза лучевой кости у детей в возрасте 4 (а) и 14 (б) лет:

а) Е1 - ядро окостенения проксимального эпифиза 1 пястной кости, х - гипоэхогенная пластинка метаэпифизарного хряща, TR - ядро окостенения кости трапеции,

S - хрящевая модель ядра окостенения ладьевидной кости, ER - ядро окостенения эпифиза лучевой кости; б) Е1, TR, S, ER - завершающий этап оссификации проксимального эпифиза 1 пястной кости, трапеции, ладьевидной кости и дистального эпифиза лучевой кости, различимы лишь гиперэхогенные кортикальные пластинки, повторяющие контур костей.

Сравнительный статистический анализ двух способов определения костного возраста в каждой возрастной группе осуществлялся по трем параметрам: наличие объекта исследования (есть/нет ядро окостенения), по качеству исследуемого объекта (костное/хрящевое строение), по размеру объекта (мм).

В процессе исследования установлено, что ультразвук способен улавливать начальные проявления энхондрального окостенения, неразличимые при рентгенографии. Как правило, в центре практически анэхогенной хрящевой модели появляется неоднородность эхоструктуры, затем точечные изоэхогенные включения, которые соответствуют неминерализованной и слабоминерализованной костной ткани и являются рентгеннегативными. По литературным данным, на УЗИ это регистрируется в среднем на 4-8 недель раньше, чем на рентгене . Постепенно эти включения становятся гиперэхогенными, за счет отложения солей кальция, сливаются между собой, образуя более крупное ядро, и формируют ультразвуковой феномен дистальной акустической тени, одновременно становясь при этом различимыми на рентгенограмме. С возрастом ядро окостенения прогрессивно увеличивается в размерах, замещая костной тканью всю хрящевую модель кости. Эхографическая картина завершенной оссификации характеризовалась наличием только костной гиперэхогенности в виде сигнала, повторяющего контур кости, с выраженной позади себя акустической тенью.

При проведении сравнительного анализа по наличию объекта исследования в группе 0-2 лет выявлена средняя корреляционная зависимость (р < 0,01), в группах от 3 до 9 лет - сильная корреляционная зависимость (р < 0,001), а в группах 10-14 лет полное соответствие. Полученные данные в младших возрастных группах объясняются большей чувствительностью УЗИ относительно Rg за счет распознавания начальных стадий минерализации хрящевой модели кости. На основании сопоставления данных рентгенографического исследования и УЗИ рассчитали показатели диагностической ценности теста в разных возрастных группах. Были получены следующие данные:

Чувствительность метода по всем возрастным группам составила 100%;

Специфичность метода по группам составила: 0-2 г. - 97,9%, 3-4 г. - 91,8%, 4,5-7 л. - 90%, 8-9 л. - 70%, в группах 8-9, 10-11 и 12-14 л. - 100%;

Точность метода составила от 97,6% (группа 8-9 л.) до 100% (группы 10-11 и 12-14 л.).

Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата также имеет очень высокие показатели и лежит в диапазоне от 95 до 100%.

Полученные данные по качеству выявляемого объекта отражают общую закономерность эхографии относительно рентгена в более ранней регистрации начальных признаков оссификации (таблица 1).

Таблица 1 - Результаты сравнительного анализа по качеству исследуемого объекта (кость/хрящ) по УЗИ и Rg

Возраст, годы	На УЗИ есть начальные признаки оссификации, на Rg нет	На УЗИ и Rg есть признаки оссификации	На УЗИ и Rg оссификация отсутствует
Возраст, годы	Абсолютное число измерений	Абсолютное число измерений	Абсолютное число измерений

Для каждого измеряемого объекта вычисляли среднее значение относительного расхождения ∆ ср и среднеквадратичное отколонение σ(Δ ср). Далее проверяли гипотезы отличия относительного расхождения ∆ ср от 0 с использованием критерия Стьюдента сравнения выборочной средней с гипотетической генеральной средней. В первых пяти возрастных группах от 0 до 11 лет не было выявлено систематической ошибки в измерениях, и расхождения значимо не отличаются от 0. В пятой возрастной группе (12-14 лет) выявлены значимые различия в замерах (р<0,01) по трапециевидной кости (TZ), эпифизу лучевой кости (EU) и эпифизу 1 пястной кости (Е1). Это можно объяснить практически полным окостенением структур лучезапястного сустава в этом возрасте и как следствие взаимным наложением контуров кортикальных пластинок костей. Иногда это приводит к неточностям измерений. В отношении зоны роста также были выявлены значимые различия. На наш взгляд, это обусловлено меньшим шагом измерения на УЗИ и, вследствие этого, более высокой точностью в сравнении с использованием обычной линейки при анализе рентгенограмм.

Заключение. Таким образом, предложенное ультразвуковое исследование скелета запястья и кисти может использоваться для определения костного возраста у детей. Относительная простота предложенного метода и абсолютная безопасность для детского организма позволяют широко использовать его в клинической практике.

Рецензенты

Верзакова Ирина Викторовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом Института последипломного образования, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Уфа.

Брюханов Александр Валерьевич, д.м.н., профессор, заместитель главного врача по медицинской части КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Барнаул.

Библиографическая ссылка

Алексеева Л.Н., Алексеева Л.Н., Алексеева Л.Н., Кинзерский А.Ю. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЯДЕР ОКОСТЕНЕНИЯ КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОСТНОГО ВОЗРАСТА У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6491 (дата обращения: 06.04.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Верхняя конечность человека в процессе эволюционного развития перестала выполнять функцию опоры при ходьбе. Прямохождение освободило руки от непосредственного участия в акте передвижения. Поэтому при сравнении с другими млекопитающими, близкими в эволюционной лестнице к человеку, анатомия кисти, предплечья и плеча значительно отличается и имеет особенности. Особенно выраженные изменения отмечаются в кисти – дистальном участке руки. Другие отделы конечности подверглись изменениям в меньшей мере. Неудивительно, ведь эта анатомическая область приобрела совершенно другое функциональное значение.

Кисть выполняет мелкие движения

Области кистей

Верхняя конечность – совокупность суставов, костных образований, мышц, связок, фасций. Эти элементы составляют костно-связочный остов. Кроме него в состав руки входят нервные стволы, сосуды: артерии и вены.

Скелет костей верхней конечности отделяет кости руки от скелета туловища. Это лопатки, ключицы и соединяющие эти образования с плечом фасции и связки. Функциональное предназначение, которое выполняет скелет верхних конечностей, заключается в связи руки с позвоночным столбом и формировании между ними анатомических взаимоотношений.

Основные отделы верхней конечности представлены ниже списком:

подмышечная;
дельтовидная;
область плеча;
область локтя;
предплечье;
кисть.

Последняя, самая дистальная область руки отграничена от предплечья и локтя условно проведенным лучом, проходящим через верхний край ossis pisiforme – гороховидной кости. Кисть человека условно разделяется анатомами и оперирующими хирургами на тыльную и ладонную область. Последняя, в свою очередь, заключает в себе возвышения: тенар и гипотенар. Эти анатомические отделы выделены с практической целью: разрезы для дренирования флегмон, теносиновитов.

Костный скелет кисти

Строение кисти устроено не так просто. Это связано с расширением функций верхней конечности в целом. Костный остов кисти включает:

кости запястья, которые формируют единый комплекс, соединяющий предплечье с пальцами;
пальцевые фаланги, позволяющие осуществлять точные и мелкие движения кистью;
кости пясти, призванные к подготовке пальцев для того, чтобы осуществить захват мелких предметов, их удержанию.

Есть смысл описать каждую группу костей отдельно. Это связано с тем, что их строение имеет отличительные особенности.

Запястная область

Скелет запястья построен в два ряда мелких костей: дистальный и проксимальный. Они имеют разные формы, поверхности, но соединены при этом в единое целое при помощи связочных структур и сесамовидных образований (напоминающих кунжутное семя). Кости запястья обладают небольшими размерами. Но они имеют важное значение: мышцы кисти прикрепляются именно к их выступам, бугоркам и краям.

Так выглядят костные структуры запястья

Проксимальный ряд, как и дистальный, состоит из 4 костных образований. Ладьевидная кость (os scaphoideum) расположена с латерального края. То есть это первое образование в проксимальном ряду. Имеет суставную поверхность для связи с лучевой костью и формирования суставного соединения между ними. Также os scaphoideum сочленяется с полулунной костью и структурами верхнего ряда скелета кисти руки. Другие кости запястья с ней не сочленяются

Os lunatum имеет полулунную форму, напоминающую полумесяц, что и дало название структуре (полулунная). Вогнутая поверхность этой кости направлена книзу. Сверху она граничит с хрящом лучезапястного сустава. Трехгранная кость сочленяется с гороховидной, которая, в свою очередь, является сесамовидной, и в образовании суставов не участвует.

Дистальный ряд содержит следующие образования: кость-трапецию и крючковидную, головчатую и трапециевидную кости. Все они соединены с образованиями проксимального ряда и формируют прочный скелет. К ним прикрепляются мышцы.

Пястные и фаланговые кости

Пястье представляет собой систему трубчатых костных образований. Их пять. Названия не представляют сложности для запоминания, так как они именуются порядковыми номерами: первая, вторая, третья, четвертая, пятая.

Строение пястных костей однообразное. Все они имеют головку, которая обращена кверху, основание (basis), сочленяющееся с костями запястья, и тело (корпус). Структуры служат точками фиксации и прикрепления для мышц-червей, помогающих совершать различные движения пальцами. Кроме этого, они соединяются с костями запястья руки, формируя целостное образование – конечность.

Кости запястья, пясти, фаланг

Межкостные промежутки (пространства между пястными костями) заполнены червеобразными мышцами. В норме их (промежутков) не видно. При различных воспалительных (ревматоидный артрит) или онкологических болезнях они западают.

Фаланги имеют похожее строение. Это трубчатые кости, которые точно так же, как и пястные кости, имеют основание, корпус и головку. Большой палец имеет 2 фаланги, в то время, как все остальные – по 3 штуки. Они бывают дистальными, средними и проксимальными. Дистальные или околоногтевые фаланговые кости часто подвергаются неспецифическому инфекционному поражению – панарицию. Поэтому неправильная гигиена рук может стать причиной неприятностей с костными структурами кисти.

Фаланги пальцев и их строение

Костные образования, заложенные в сухожилиях, связочном аппарате ладонной поверхности кисти руки, называются сесамовидными (напоминают кунжутное семя). На тыле пястья и запястья их нет. На вопрос, сколько всего сесамовидных костей на кисти, ответить непросто. Это число зависит от индивидуальных особенностей организма. Обычно же это число составляет 5. Большого значения в биомеханике кисти эти образования не имеют.

Костный остов области кисти

Мышечный аппарат

Мышцы кисти позволяют выполнять человеку очень тонкие и точные движения, манипулировать мелкими предметами. Благодаря эволюционному процессу большой палец получил способность быть максимально противопоставленным всем остальным пальцам. Мышечные волокна пальмарной (ладонной) области подразделяются на две большие группы:

мышцы возвышения гипотенар;
мышцы тенар.

Ладонная впадина содержит в большей степени сухожилия и связки мышц нижележащих (проксимально расположенных отделов верхней конечности).

Мышцы кисти области тенар (thenar) представляют массив, расположенный в радиальной (лучевой, латеральной) области. Они все действуют на движения большого пальца. Мышца, которая приводит его к кисти, называется аддуктором. В ее функции кроме приведения входит противопоставление. Этой же функцией обладает musculus opponens pollicis, располагающаяся под коротким абдуктором. Мышца, противопоставляющая большой палец, обеспечивает хватательную и удерживающую функцию верхней конечности.

Мышечный аппарат кисти

Самая поверхностная мышца этой группы – короткий абдуктор. Как видно из названия, эта мышечная структура отводит первый палец от всей кисти. То есть ее сокращение сопряжено с движениями в запястно-пястном суставе.

Короткая мышца, которая ответственна за сгибание большого пальца, расположена глубже вышеописанной. Флексор также кроме сгибания принимает участие в противопоставлении, тем самым выделяя большой палец.

Гипотенар, как и тенар, включает 4 мышцы. По аналогии они выполняют примерно схожие функции. Короткий сгибатель и аддуктор находятся поверхностно. Их функции заложены уже в названии этих мышечных волокон. Первая мышца сгибает мизинец, аддуктор же в свою очередь его отводит. Musculus opponens minimi противопоставляет пятый палец кисти. Он развит гораздо меньше, чем мышечное волокно, которое противопоставляет большой палец. Маленькая короткая ладонная мышца располагается ближе всех к коже. Ее функция заключается во влиянии на ладонный апоневроз.

Червеобразные и межкостные мышцы заполняют межкостные промежутки. Именно их трофика нарушается при различных воспалительных и опухолевых, метаболических заболеваний. Червеобразные мышцы (их всего 4) выполняют две функции:

сгибание средней фаланги;
выпрямление дистальной и средней фаланг пальцев кисти.

Название этих мышц связано с тем, что они подобно червям огибают кости пясти в районе их головок. Межкостные же мышцы в том же количестве выполняют промежутки между пястными костями. Они делятся на тыльные и ладонные в зависимости от расположения относительно костного остова.

Видео. Скелет человека

Уникальное строение области кисти обусловлено ее функциональным предназначением. Кости, мышцы, связки и сухожилия расположены именно так, чтобы максимально выполнять хватание и управление мелкими предметами.

Кости пальцев кисти, ossa digitorum manus , представляют собой небольшие, лежащие друг за другом короткие трубчатые кости с одним истинным эпифизом (моноэпифизарные кости), носящие название фаланг. Каждый палец состоит из трех фаланг: проксимальной, phalanx proximalis, средней, phalanx media, и дистальной, phalanx distalis. Исключение составляет большой палец, имеющий только две фаланги - проксимальную и дистальную. У всех животных он развит слабее других и достигает наибольшего развития лишь у человека. Основание проксимальной фаланги несет одиночную суставную ямку для сочленения с круглой головкой, соответствующей пястной кости, а основания средней и дистальной фаланг имеют по две плоские ямки, отделенные гребешком. Они сочленяются с головками соответственно проксимальной и средней фаланг, имеющими форму блока с выемкой посредине. Конец фаланги сплюснут и несет шероховатость, tuberositas phalangis distaiis. В области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти в месте прикрепления сухожилий имеются сесамовидные кости. Они постоянны на большом пальце и непостоянны на остальных.

Окостенение. Кисть является наиболее удобным объектом для рентгенологического исследования развития костной системы человека. На рентгенограмме кисти новорожденного можно видеть, что окостенению подверглись только диафизы трубчатых костей, развившиеся из основных точек окостенения еще в утробной жизни (начиная со 2-го месяца).

Эпифизы трубчатых костей и кости запястья находятся еще в хрящевой стадии развития и потому на рентгенограмме они не видны. В дальнейшем обнаруживаются следующие возрастные изменения скелета кисти.

Последовательное появление точек окостенения в костях запястья и в эпифизах трубчатых костей. Для более легкого запоминания сроков и порядка окостенения костей запястья можно пользоваться следующим приемом: если держать перед собой рентгенограмму кисти пальцами вниз и лучевым краем направо, то порядок появления точек окостенения в костях запястья будет соответствовать ходу часовой стрелки, начиная от головчатой кости. При этом следует учесть, что срок появления костного ядра трехгранной кости соответствует числу ее граней (3 года); в дальнейшем достаточно к каждой соседней (по ходу часовой стрелки) прибавлять по одному году, чтобы получить срок окостенения. В результате порядок окостенения костей запястья будет следующим: capitatum (2 мес), hamatum (3 мес), triquetrum (3 года), lunatum (4 года), scaphofdeum (5 лет), trapezium et trapezoideum (5 и 6 лет). Иногда на рентгенограмме новорожденного могут быть обнаружены костные ядра головчатой и крючковидной костей; это наряду с другими симптомами может служить признаком доношенности плода. Точки окостенения в истинных эпифизах коротких трубчатых костей появляются на 2-3-м году. На противоположных концах этих костей иногда прослеживается самостоятельное окостенение ложных эпифизов (псевдоэпифизов). В дистальных эпифизах длинных трубчатых костей ядра окостенения появляются в лучевой кости на 1-2-м году и в локтевой - на 7-8-м году. В сесамовидных костях точки окостенения появляются в препубертатном периоде, в гороховидной - у девочек в 7-12 лет, у мальчиков в 10-15 лет, в пястно-фаланговых I пальца - у девочек в 10-15 лет, у мальчиков в 13-17 лет. Иногда сесамовидные кости развиваются из двух точек окостенения, сохраняющихся отдельно, - ossa sesamoidea bipartita.
Наступление синостозов в трубчатых костях у мужчин в 19-23 года, у женщин в 17-21 год. По новейшим исследованиям, эти сроки значительно изменились в сторону более раннего возраста. Знание сроков и порядка окостенения позволяет определить заболевания эндокринных желез и других систем организма, когда наблюдается извращение окостенения.
Старение скелета кисти характеризуется общими признаками старения костной системы. Из изложенного видно, что скелет кисти, состоящий из большого числа костей, претерпевает значительные возрастные изменения. Поэтому при рентгенологическом исследовании отмечается много морфологических деталей, служащих опорными пунктами для определения «костного» возраста.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

ко асимметричные, в I, II, III, V пястных костях и также в фалангах пальцев кисти, в то время как в остальных группах они обнаруживаются только в I и II пястных костях.

Таким образом, можно предполагать, что псевдоэпифизы являются возможной фазой нормального остеоге-неза, причем длительность их существования ограничена определенным возрастным диапазоном - до 15-ти лет. В случаях, когда отставание в росте сопровождается множественными, асимметричными псевдоэпифизами, особенно в сочетании с торможением темпов скелетного созревания, по-видимому, имеет место нарушение нейро-эндокринных механизмов регуляции процессов роста и развития.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агафонова, Н. Н. Морфогенез костей кисти и дистального отдела предплечья у подростков в зависимости от их росто-весо-вых показателей: автореферат дис. ... канд. мед. наук / Н. Н. Агафонова. - СПб., 1997.

2. Алексина, Л. А. Определение возраста и пола по рентгенограммам костей кисти / Л. А. Алексина, А. Н. Горшков, А. В. Ковалев. - СПб., 1998. - 115 с.

3. Ревел, П. Патология кости / П. Ревел. - М. : Медецина, 1993. -268 с.

4. Canovas, F. Carpal bone maturation assessment by image analysis from computed tomography scans / F. Canovas // Horm. Res. -2000. - № 54 (1). - P. 6-13.

Д. Р. Хисамутдинова

Остеогенез костей кисти и дистального отдела предплечья у детей и подростков с задержкой роста

Наличие множественных, асимметричных псевдоэпифизов, особенно в сочетании с торможением темпов скелетного созревания, является признаком нарушения нейроэндокринных механизмов регуляции процессов роста и развития.

Ключевые слова: задержка роста, костный возраст, псевдоэпифизы.

Д. R. Khisamutdinooa

Osteogenesis of the carpal bones and distal part of the forearm in children and teenagers with growth inhibition

Presence of multiple, asymmetrical pseudo-epiphyses, in combination with inhibition of bone maturing in particular, is the indicator of failure of the neuroendocrine mechanisms of growth and development regulation.

Key words: growth inhibition, bone age, pseudo epiphysis.

УДК 616-007.213-053.32]:616.717.7/.9+611.974-007.24

А. Р. Хисамутдинова

АСИММЕТРИЯ ТОЧЕК ОКОСТЕНЕНИЯ КОСТЕЙ КИСТИ И ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЗАДЕРЖКОЙ РОСТА

Кафедра анатомии человека Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии

Многочисленные наблюдения исследователей свидетельствуют о гетерохронности развития современных детей и подростков, когда однородные по хронологическому возрасту группы оказываются разнородными по уровню биологической зрелости. При ретардированном типе развития периоды замедления роста сменяются периодами его ускорения, что говорит о напряженности и нестабильности соответствующих систем регуляции процессов биологического созревания . Исходя из этого, проблема ретардации является не менее острой, чем проблема акселерации . Важно дать правильную оценку уровня биологической зрелости детей, чтобы, с одной стороны, не пропустить эндокринную патологию, а с другой стороны, избежать необоснованного применения гормональных препаратов. С этой точки зрения особен-

ности окостенения костей кисти (костный возраст) и асимметрия появления точек окостенения как показатель биологической зрелости организма являются наиболее объективными и надежными индикаторами. Асимметрия появления точек окостенения - одно из проявлений нарушения окостенения скелета и может быть признаком эндокринопатии, патологии полового развития. Однако считается, что только резкая асимметрия точек окостенения формируется как результат определенной патологии, незначительная асимметрия рентгенологической тени совместима с нормальной деятельностью эндокринной системы .

Целью исследования стало изучение особенностей ос-теогенеза у детей и подростков с различными формами задержки роста. Были изучены 232 рентгенограммы костей кисти и дистального отдела предплечья детей и подростков в возрасте от 1 года до 16 лет с диагнозом «задержка роста и физического развития», наблюдавшихся на эндокринологическом отделении ДГБ им. Раухфуса.

В результате исследования выяснилось, что асимметрия появления точек окостенения и синостозирования преобладает среди детей и подростков с отставанием костного возраста от хронологического (18 %), в меньшем проценте случаев наблюдается при соответствии костного возраста паспортному возрасту (9 %) и не встречается при его опережении.

При изучении связи между возникновением асимметрии появления точек окостенения и клиническим диагнозом выявлено, что наиболее часто асимметрия появления точек окостенения встречается при задержке роста

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА ТОМ XVIII №-2 2011

и полового развития (24 %), определяется приблизительно с одинаковой частотой (11-16 %) при задержке роста смешанного (16 %), конституционального (13 %) и соматического (11 %) генеза, и наиболее редко встречается у детей с гипофизарным нанизмом (7 %).

В зависимости от уровня гормонов все дети и подростки быти разделены на 2 группы: 1 группа - дети и подростки, у которых быио выявлено нарушение уровня гормонов (СТГ, половые гормоны); 2 группа - дети и подростки, в гормональном статусе которых не выявлено каких-либо отклонений. По результатам проведенного исследования у детей и подростков первой группы асимметрия появления точек окостенения наблюдается в 35 % случаев, во второй группе - только в 4 % случаев.

Таким образом, проведенное исследование показало, что существует зависимость между эндокринным статусом организма и процессами остеогенеза. Причем такое нарушение дифференцировки скелета, как асимметрия появления точек окостенения и синостозирования, может свидетельствовать об эндокринном генезе задержки роста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов, Г. Г. Медицинская морфометрия / Г. Г. Автан-дилов. - М. : Медицина, 1990. - 383 с.

2. Аршавский, И. А. Физиологические критерии периодизации индивидуального развития и проблема биологического возраста. Основные закономерности роста и развития детей и критерии периодизации / И. А. Аршавский. - Одесса, 1975. - С. 12-16.

3. Киселёва, Е. В. О функциональной задержке роста и его коррекции / Е. В. Киселёва // Педиатрия. - 1989. - № 11. - С. 98-99.

4. Королюк, И. П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации) / И. П. Королюк. - М., 1996. -С. 9-45.

5. Vimpani, G. V. Differences in physical caracteristics, perinatal histories and social back grounds between children with growth hormone deficiency and constitutional short stature / G. V. Vimpani // Arch. Dis. Child. - 1981. - Vol. 56. - № 12. - P. 922-928.

Д. Р. Хисамутдинова

Асимметрия точек окостенения костей кисти и дисталь-ного отдела предплечья у детей и подростков с задержкой роста

Исследование показало, что асимметрия появления точек окостенения и синостозирования является следствием напряжения механизмов регуляции роста и развития организма и может свидетельствовать об эндокринном генезе задержки роста.

Ключевые слова: задержка роста, костный возраст, асимметрия точек окостенения.

Д. R. Khisamutdinova

Asymmetry of points of ossification of the carpal bones and distal part of the forearm in children and teenagers with growth inhibition

The investigation showed that asymmetry of appearance of points of ossification and sinostosation is the result of problems in growth and development regulatory mechanisms and can testify about the endocrine genesis of growth inhibition

Key words: growth inhibition, bone age, asymmetry of points of ossification.

З. Р. Хисматуллина

РОЛЬ ЗОН ПОЛОВОГО ДИМОРФИЗМА МИНДАЛЕВИДНОГО КОМПЛЕКСА МОЗГА В РЕГУЛЯЦИИ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ОРГАНИЗМА

Кафедра морфологии и физиологии Башкирского государственного университета, г. Уфа

Миндалевидный комплекс (МК, corpus amygdaloi-deum) традиционно рассматривается в системе базаль-ных ядер конечного мозга. Свое название базальные ядра получили по причине того, что они лежат как бы в основании больших полушарий, в их базальной части. МК занимает самую вентральную позицию в полушариях конечного мозга по сравнению с другими базальными ядрами, находится в глубине парагипокампальной извилины в области височной доли .

Базальные ядра являются промежуточным звеном (станцией переключения), связывающим ассоциативную и частично сенсорную кору с двигательной корой. В последнее время выделяют несколько параллельно действующих функциональных петель, соединяющих базальные ядра и кору больших полушарий. Считают, что эти петли участвуют в осуществлении высших психофизиологических функций мозга - контроле мотиваций, прогнозировании, познавательной деятельности .

Имея связи с основной и добавочной обонятельными луковицами с одной стороны, и гипоталамическими областями, с другой, МК принимает непосредственное участие в процессах хеморецепции и обработки обонятельной информации, в регуляции секреции гонадотропинов, полового созревания организма и полового поведения . В составе кортикомедиальной группы структур МК есть основные зоны полового диморфизма (ЗПД), одна из которык представлена дорсомедиальным ядром и находится в составе заднего отдела МК, другая - переднее кортикальное ядро и передняя амигдалярная область - входят в его передний отдел . Нейроны зон полового диморфизма имеют прямое отношение к регуляции нейроэндокринных процессов . Связь между ЗПД, расположенными на разнык полюсах МК, осуществляется через центральный отдел МК.

Потеют ноги! Ужас! Что делать? А выход очень прост. Все рецепты, которые мы даем, проверены прежде всего на себе и имеют 100% гарантию эффективности. Итак, избавляемся от потливости ног.

В истории из жизни больного гораздо больше полезного, чем во всех энциклопедиях мира. Людям нужен Ваш опыт — «сын ошибок трудных». Всех прошу, присылайте рецепты, не жалейте совета, они для больного — луч света!

О лечебном свойстве тыквы Вросший ноготь Мне 73 года. Болячки появляются такие, о каких даже не знала, что они существуют. Например, на большом пальце ноги вдруг стал врастать ноготь. Боль не давала мне ходить. Предлагали операцию. В «ЗОЖ» я прочитала о мази из тыквы. Очистила от семян мякоть, приложила к ногтю и полиэтиленом забинтовала, чтобы сок […]

Грибок на ногах Грибок на ногах В таз налейте горячую воду (чем горячее, тем лучше) и потрите мочалкой в воде хозяйственное мыло. Подержите в ней ноги 10-15 минут, чтобы как следует их распарить. Потом почистите подошвы и пятки пемзой, обязательно подстригите ногти. Вытрите ноги насухо, высушите и смажьте их питательным кремом. Теперь возьмите аптечный березовый […]

15 лет нога не беспокоит Натоптыш на ноге Долгое время меня беспокоил натоптыш на левой ступне. Я вылечила его за 7 ночей, избавилась от боли и стала нормально ходить. Надо кусочек черной редьки натереть на терке, кашицу выложить на тряпочку, крепко привязать к больному месту, обернуть целлофаном и надеть носок. Компресс желательно делать на ночь. Мне […]

Молодой доктор прописал рецепт своей бабушки Подагра, шпоры пяточные Посылаю вам рецепт лечения пяточной шпоры и шишек возле большого пальца ноги. Его мне дал молодой врач лет 15 назад. Он сказал: «Больничный лист по этому поводу я выписать не могу, не положено. Но моя бабушка лечилась от этих неприятностей так…» Я взяла на вооружение совет […]

Начнем с подагры, вызываемой в основном нарушением обменных процессов. Послушаем, что говорит о падагре винницкий врач Д.В.НАУМОВ. Лечим подагру по Наумову Подагра «ЗОЖ»: Очень много вопросов по поводу растворения солей в суставах. Вы утверждаете, что пищевая соль, которую мы употребляем внутрь, никакого отношения к нерастворимым солям типа уратов, фосфатов и оксалатов не имеет. А что имеет […]

По совету Антонины Хлобыстиной Остеомиелит В 12 лет я заболела остеомиелитом и чуть не осталась без ноги. Меня положили в стационар в тяжелом состоянии и в тот же день прооперировали. Целый месяц лечили, а сняли с учета только через 12 лет. Вылечилась я все-таки простым народным средством, которое мне подсказала Антонина Хлобыстина из Челябинска-70 (сейчас […]

Упал, очнулся — гипс С годами кости становятся очень хрупкими, развивается остеопороз - особенно страдают от этого женщины. Что делать, ежели у вас перелом? Чем помимо гипса и постельного режима можно помочь себе? С этими вопросами мы обратились к доктору биологических наук, профессору Дмитрию Дмитриевичу СУМАРОКОВУ, специалисту по восстановлению костных тканей. «ЗОЖ»: Вы 25 лет […]

Луковый суп против остеопороза Остеопороз Медики называют остеопороз «молчаливый вор». Тихо и без боли кальций уходит из костей. Человек болеет остеопорозом и ничего не знает об этом! А потом начинаются неожиданные переломы костей. В нашу больницу поступил мужчина 74 лет с переломом бедра. Он упал в квартире на ровном месте — кость не выдержала тела и […]