Спонтанный пневмомедиастинум. Спонтанная эмфизема средостения. Рентгеноконтрастное исследование пищевода

Пневмомедиастинум возникает тогда, когда в средостение поступает воздух из поврежденных дыхательных путей, который производит давление на сердце и крупные кровеносные сосуды, что затрудняет кровообращение. Пневмомедиастинум, как правило, не тяжелая патология, но в экстремальных ситуациях, когда объем воздуха велик, может поставить под угрозу жизнь человека.

Пневмомедиастинум (спонтанный пневмомедиастинум SPM) может быть опасным для жизни. Присутствие воздуха в средостении рефлекторно нарушает кровообращение, особенно в венозной системе. Средостение смещается в противоположную поражению сторону, что приводит к компрессии крупных вен, расположенных в средостении, и циркуляционному стазу в верхней половине тела.

Пневмомедиастинум: причины

Причины медиастинальной эмфиземы — появление воздуха в средостении — наиболее распространенные:

• разрыв альвеол
• перфорация бронха или пищевода
• осложнение после хирургического вмешательства (стоматологические процедуры, хирургия щитовидной железы, миндалин, медиастиноскопия, трепанобиопсия костного мозга грудины или биопсия почек)
• травмы грудной клетки
• травмы в области головы и шеи
• травмы в пределах средостения
• травма живота
• паренхиматозная травма легких
• механическая вентиляция при СРЛ
• повреждение легочной паренхимы вследствие баротравмы

Пневмомедиастинум может сопровождать такие заболевания, как:

• абсцесс легкого
• туберкулез
• эмфизема
• ARDS (острый респираторный дистресс-синдром)
• бронхиальная астма
• заболевания гортани
• банальный кашель

Он может также развиться под влиянием интенсивной рвоты или после натуживания при запоре. Причиной иногда является инородное тело в дыхательных путях.

Редкие причины появления медиастинальной эмфиземы включают в себя:

• кессонная болезнь
• судороги
• ацидоз метаболический
• анорексия
• прием психостимуляторов и наркотиков.

Пневмомедиастинум: симптомы

Малый пневмомедиастинум вызывает боль в груди, с иррадиацией в плечо, или боли в спине, дискомфорт в области шеи. Большое скопление воздуха ухудшает венозное кровообращение. Большой пневмомедиастинум вызывает:

• цианоз верхней половины тела
• подкожную эмфизему
• кашель
• дисфагию
• диспноэ
• тахикардию.

Появление подкожной эмфиземы в области шеи предполагает наличие пневмомедиастинума.

Пневмомедиастинум: диагностика

В случае медиастинальной эмфиземы появляется симптом Hammana — крепитация медиастинума в связке с сердечным ритмом — систола и диастола. Этот симптом наиболее легко увидеть в позиционировании пациента на левой стороне.

Диагноз эмфиземы средостения ставят на основе промежуточных симптомов (эмфизема шеи, затруднение венозного оттока верхней части тела) и рентгенограммы, которая показывает наличие воздуха в средостении, но они не всегда надежны, поэтому рекомендуется выполнение компьютерной томографии. Выполняют также бронхоскопию (эндоскопию дыхательных путей) и эзофагоскопию (эндоскопию пищевода). Целью этих исследований является исключение перфорации трахеи, бронхов и пищевода.

Лечение медиастинальной эмфиземы

Лечение в первую очередь направлено на ликвидацию причин эмфиземы. Далее следует консервативное лечение, так как воздух в средостении, естественно, выходит в подкожную ткань шеи. Если наростает нарушение венозного кровообращения — необходимо выполнить хирургический дренаж (декомпрессионный) медиастинальной эмфиземы.

ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ - скопление воздуха в ю пространствах средостения.
Этиология. Причиной может служить повреждение полых органов средостения (трахеи, бронхов, пищевода), чаще всего вследствие грубых манипуляций на этих органах во время извлечения инородных тел, эзофагоскопии, бронхоскопии, проводимых под местным обезболиванием и т. п.
Эмфизема средостения может возникать также спонтанно при внезапном повышении внутрибронхиального давления, разрыве альвеолярных стенок с распространением воздуха субплеврально в средостение. Развитию эмфиземы средостения способствуют различные воспалительные заболевания бронхолегочного аппарата, в том числе острая деструкция легких. Эмфизема средостения иногда сопровождает (осложняет) напряженный пневмоторакс (см. Пневмоторакс).
Патогенез. Поступление воздуха в клетчаточные пространства средостения из соседних полых органов или паренхимы легкого по парабронхиальной клетчатке может происходить быстро или медленно в зависимости от характера процесса. Распространение воздуха по средостению, как правило, сопровождается более или менее интенсивным инфицированием клетчатки, то есть возникают явления медиастшшта. От степени напряжения воздуха и инфицированности средостения зависит степень нарушения функции органов средостения.
Классификация. Различают травматическую, воспалительную и спонтанную эмфизему.
Клиника. Попав в средостение, воздух распространяется по его клетчатке в клетчаточные пространства шеи, грудной клетки, живота, достигая промежности и бедер. Сдавление воздухом полых вен и правого предсердия может вызвать так называемую экстраперикардиальнуга тампонаду сердца или воздушный блок с резким венозным застоем в паренхиматозных органах, нарушением вентиляции легких и работы сердца. Клинические проявления эмфиземы зависят от быстроты накопления воздуха и возрастания давления в средостении. Небольшие количества воздуха при воспалительных бронхолегочных заболеваниях иногда обнаруживают случайно при рентгеноскопии (рентгенографии). Быстрое поступление воздуха в средостение сопровождается распирающей болью за грудиной, беспокойством, одышкой, кашлем, осиплостью голоса, бледностью кожи с цианотичным оттенком. Нарастает одутловатость лица и верхней половины туловища. На шее, передней поверхности грудной клетки, а затем и в других отделах туловища определяют крепитацию воздуха в подкожной основе. Перкуторно трудно установить границы средостения из-за скопившегося в нем воздуха. Аускультативно - тоны сердца приглушены, выслушивается «щелкающий треск» или «шум воздушных пузырьков». Рентгенологически определяют расслоение тени средостения воздухом в виде полосок просветления, расположенных вертикально и отделяющих медиастинальную плевру от клетчатки. Светлая воздушная прослойка окружает сердце (висячее сердце) и вилочковую железу (симптом крыши в передне-задней проекции, симптом козырька в боковой проекции). Кроме того, на боковой проекции видно значительное скопление воздуха в переднем средостении, оттесняющего его органы кзади. При сочетании эмфиземы средостения с пневмотораксом легкое коллабируется и выполненное воздухом средостение смещается в противоположную сторону.
Диагностика. Основана на клинических и рентгенологических данных.
Дифференциальная диагностика. Эмфизему средостения следует дифференцировать с подкожной эмфиземой при переломах ребер с повреждением париетальной и висцеральной плевры (легкого). При этом скопление воздуха симметрично, имеются клинические и рентгенологические признаки повреждения ребер.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМФИЗЕМЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Хирургическое. Средостение дренируют через поперечный разрез кожи и фасций над рукояткой грудины, тупо расслаивают клетчатку переднего средостения и вводят в загрудинное пространство одну или две резиновых трубки диаметром 2-3 мм с небольшими боковыми отверстиями. Трубки фиксируют к коже и подключают к водоструйному отсосу для активной аспирации воздуха. При сочетании эмфиземы средостения с пневмотораксом дренирование средостения дополняют дренированием соответствующей плевральной полости с активной аспирацией воздуха. Для уменьшения напряжения в подкожной основе можно сделать ряд мелких насечек кожи, вводя через них в клетчатку ниппельные дренажи или толстые иглы. Местное лечение эмфиземы средостения обязательно комбинируют с комплексной антибактериальной терапией основного процесса (деструктивная пневмония и др.). В случае спонтанной эмфиземы назначают антибиотики в возрастных дозировках для профилактики возможных инфекционных осложнений (гнойный медиастинит, флегмона подкожной основы).
Прогноз. Зависит от основного заболевания, характера травм, сопутствующих осложнений. Благоприятный при своевременном оказании хирургической помощи.

В.С.Приходько и др., "Справочник по детской пульманологии", Киев, 1987 г.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»

Когда снятся вещие сны?

Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...

.

Эмфизема средостения (пневмомедиастинум)

n Эмфизема средостения представляет реальную опасность в связи с возможностью развития острой сердечно-сосудистой недостаточности (сдавление полых вен) и экстраперикардиальной тампонады сердца.

n Возможна при повреждениях трахеи, крупных бронхов, пищевода, реже при пневмотораксе.

n Клинически проявляется подкожной эмфиземой в области яремной вырезки и на шее, откуда симметрично распространяется на обе половины тела. Диагноз верифицируется рентгенологически.

n Необходимо устранение причины медиастинальной эмфиземы и рентгенологический контроль. Обязательна антибактериальная терапия. При нарастающей и напряженной эмфиземе средостения показана экстренная надгрудинная медиастинотомия и дренирование переднего средостения.

Обезболивание - местная анестезия

Положение больного - на спине с валиком под верхней частью грудной клетки.

Поперечный разрез кожи длиной 4см на 1см выше рукоятки грудины. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции. Указательный палец хирурга вводится в межапоневротическое позадигрудинное пространство и проводится по задней поверхности грудины как можно глубже, осторожно разрыхляя клетчатку переднего средостения вдоль трахеи. При необходимости выполняется медиастиноскопия. В созданный канал вводится дренаж диаметром 10-1Змм, подключается на активную аспирацию.

Гемоторакс может быть следствием повреждения сосудов грудной стенки и легкого, или реже, ранением сердца, аорты, полых и легочных вен.

Аускультативно дыхание на стороне поражения резко ослаблено или не проводится, перкуторно - притупление. Общее состояние определяется объемом и интенсивностью кровопотери.

Наличие и объем гемоторакса верифицируются рентгенологически:

Малый гемоторакс - жидкость в синусе (до 500мл крови).

Средний гемоторакс - жидкость до середины лопатки (500-1000мл крови).

Большой гемоторакс - жидкость выше середины лопатки (более 1000мл крови).

Гемоторакс

Нередко диагностируется гемопневмоторакс . В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения зависят от тяжести состояния пострадавшего, объема кровопотери. До операции плевральная полость дренируется 13мм дренажем в 6 межреберье по среднеподмышечной линии.

При большом гемотораксе независимо от механизма травмы показана экстренная торакотомия.

При малом и среднем гемотораксе при ранении груди выполняется экстренная торакоскопия.

При малом и среднем гемотораксе при тупой травме груди проводят активную аспирацию по плевральному дренажу. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении с интенсивностью более 300 мл/час показами экстренная торакоскопия (не учитывается кровь, эвакуированная сразу придренировании!). Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют пробу Рувилуа-Грегуара (кровь из плевральной полости свертывается in vitro при продолжающемся кровотечении и не свертывается при остановившемся) и сопоставление гемоглобина крови из плевральной полости и периферической крови.

Нарушение бронхиальной проходимости

Причинами обструкции дыхательных путей при травме груди скопление секрета или крови и попадание инородных тел в дыхательные пути, травмы челюстей и повреждения гортани.

Повреждение легкого сопровождается кровохарканьем или легочным кровотечением, интенсивность которого обычно незначительна. Однако при переломах ребер из-за болей ограничиваются дыхательные движения и кашлевой рефлекс. В результате в просвете бронхов скапливаются кровь и мокрота, что приводит к обтурации бронха и ателектазу сегмента, доли или всего легкого.

Обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева (санационные бронхоскопиии, трахеостома, ИВЛ, бронхолитики, ингаляции, дыхательная гимнастика и т.д.) - одна из основных задач на всех этапах лечения по­
страдавших с травмой груди.

Ушиб сердца

Механизм травмы - прямой удар в область грудины.

Диагноз основывается на наличии аритмии, данных ЭКГ, уровне сердечных ферментов, данных эхокардиографии.

Лечение проводится по программе лечения острого инфаркта миокарда. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение операций, за исключением экстренных операций по витальным показаниям, должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Ушибы легкого

Представляют собой кровоизлияние в паренхиму легкого и выявляются при рентгенографии в 1 сутки после травмы (чем отличаются от РДСВ и "посттравматической пневмонии"). Часто локализованы в одном сегменте или доле легкого, при лечении регрессируют в течение 4-7 суток.

Всегда требуют стационарного лечения в условиях хирургического или реанимационного отделения, часто осложняясь отеком легкого или развитием внутрилегочной гематомы. Лечение консервативное.

Назначаются санационные бронхоскопии, стероидные гормоны, витамины С и Р, антигистаминные препараты, антибиотики, бронхолитики (эуфиллин), диуретики, сердечные гликозиды, анальгетики, белковые препараты дезагреганты (реополиглюкин), ингаляции бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами 3-4 раза в сутки

Ушибы легкого

В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств переходят на ИВЛ.

Гематомы легкого, возникшие после ранения лечатся также, как и ушиб легкого. Оперативное лечение показано редко, только в случае больших нарастающих внутрилегочных гематом.

Ушиб грудной клетки

Больные с ушибами и гематомами мягких тканей груди, локальными разрывами мышц без повреждения костного каркаса в стационарном лечении не нуждаются. Назначают анальгетики в сочетании при необходимости с межреберной новокаиновой блокадой.

При сильном сдавлении грудной клетки между твердыми предметами возникает своеобразная форма травмы груди, называемая травматической асфиксией. Пострадавший имеет вид больных, перенесших удушье: отмечается синюшность и одутловатость лица и шеи, множественные точечные кровоизлияния на коже лица и шеи, слизистых полости рта и склере глазных яблок. Жалобы на шум в ушах, боли в области затылка, осиплость голоса. В тяжелых случаях наблюдается кровохарканье, кровотечение из носа и ушей, нарушение дыхания, потеря сознания. Лечение в реанимационном отделении

Переломы ребер

Жалобы на боли, усиливающиеся при дыхании и изменении положения тела. При обследовании - локальная болезненность, крепитация, деформация. Диагноз может быть подтвержден рентгенологически.

При одиночных переломах ребер выполняют межреберную спирт-новокаиновую блокаду мест переломов - в межреберья ниже и выше зоны перелома по нижнему краю ребра и непосредственно в гематому вводится 5мл спиртновокаинового раствора (20мл 0,5% новокаина + 4мл 96% спирта). Адекватное обезболивание ненаркотическими анальгетиками. При недостаточном обезболивании выполняют паравертебральную блокаду. Дыхательная гимнастика, стимуляция кашля и глубокого дыхания с первых дней. Отхаркивающие препараты. Иммобилизация грудной клетки не показана. Наркотические анальгетики не назначают. При явлениях ателектаза легкого выполняют санационную бронхоскопию.

При множественных переломах ребер клинически необходимо решить вопрос о сохранности каркасности грудной клетки и стабильности перелома. При переломах ребер по двум линиям и окончатых, перелом нестабилен, возникает парадоксальная подвижность фрагмента грудной клетки (западает на вдохе).

Переломы ребер

Возможно возникновение тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, при этом необходимо решать вопрос о переводе пострадавшего на ИВЛ с ПДКВ (в т.ч. с целью внутренней пневматически стабилизации перелома до операции). В этой группе больных показано раннее наложение трахеостомы (на 2-3 сутки ИВЛ). Осуществляются санационные бронхоскопии Нестабильные переломы ребер фиксируются оперативно в экстренном порядке после выведения больного из шока Накладывают наружную шинирующую пластину с подшиванием ее к флотирующему фрагменту, скелетное вытяжение или при выраженном смещении отломков ребер выполняют их остеосинтез. Все операции проводят экстро- плеврально.

При окончатых переломах под нестабильным фрагментом часто локализуется ушиб легкого. У больных с тупой травмой груди и переломами VlII-XI ребер всегда необходимо помнить о возможности травмы селезенки и диафрагмы.

Перелом ключицы

При переломе ключицы рука висит, область ключицы деформирована активные движения невозможны, пальпация области перелома болезненнее возможно выявление крепитации. Лечение проводится наложением повязки Дезо или фиксацией плечевого пояса кольцами.

Если имеется выраженное угловое смещение отломков или захождение их по длине, то необходима закрытая репозиция под местной анестезией.

При значительном расхождении отломков показан остеосинтез. Необходимо помнить, что перелом ключицы может привести к травме подключичной вены. Лечение перелома ключицы проводит травматолог.

Ранение легкого

При небольших поверхностных ранах легкого ушивают их отдельными П-образными узловыми швами тонкими нитями на крутой круглой игле с захватом ткани легкого до дна раны. Швы не следует затягивать слишком туго,чтобы не наступило прорезывание тканей легкого.

При больших ранах очень экономно иссекают нежизнеспособную ткань, проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи, рану ушивают отдельными узловыми швами с захватом дна раны.

При больших рваных ранах, обширном размозжении выполняют клиновидную резекцию легкого. Накладывают два изогнутых зажима навстречу друг другу, изолируя намеченный для резекции участок легкого, и иссекают его. Зажимы не снимают, а выше них накладывают матрацные кетгутовые швы. После этого зажимы снимают. Если швы герметичны и кровотечения нет, операцию на этом заканчивают. При наличии кровотечения и поступления воздуха накладывают второй ряд кетгутовых швов (непрерывно).

Ранение легкого

При значительных повреждениях легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию.

Показанием к лобэктомии являются: обширные разрушения доли, повреждение аэрирующего долевого бронха, повреждение или перевязка долевого венозного ствола.

Показанием к пульмонэктомии являются: обширное разрушение легкого, повреждение элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые невозможно устранить на операции большое несоответствие объема остающейся неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости.

В конце операции обязательно расправляют легкое под визуальным контролем, осуществляют проверку на аэростаз. При ранении легкого операция заканчивается дренированием плевральной полости двумя дренажами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим ушиванием раневого дефекта атравматической нитью.

Кровотечения из грудной клетки

Источником кровотечения из грудной стенки чаще являются межреберные и внутренние грудные сосуды. Кровотечение обычно внутриплевральное проявляется гемотораксом.

При торакоскопии кровотечение останавливают электрокоагуляцией и клипированием.

При торакотомии в случаях кровотечения из межреберных артерий их центральные и периферические концы прошивают и перевязывают лигатурами.

Ранение сердца

Ранение сердца обычно проявляется большим гемотораксом или тампонадой сердца.

Рентгенологически отмечается расширение тени сердца, сглаживание его контуров. На ЭКГ часто отмечается снижение вольтажа зубцов, очаговые инфарктоподобные изменения, нарушения проводимости.

При подозрении на ранение сердца показана экстренная торакотомия.

При локализации раны в проекции сердца без клинико-рентгенологических признаков его ранения показана экстренная торакоскопия.

Пункция перикарда

Обезболивание - местная анестезия.

Положение больного - лежа, с приподнятым головным концом кровати. На 5мм левее верхушки мечевидно­го отростка вводится инъекционная игла и продвигается вглубь грудной клетки под углом 450 к поверхности грудной клетки, кзади, в направлении левого плечевого сустава, постоянно поддерживая разрежение в шприце. После попадания иглы в полость перикарда эвакуируют кровь.

Удаление всего 10-20 мл крови с помощью пункции перикарда может спасти жизнь пострадавшего.

Ушивание ранений сердца

После торакотомии осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом параллельно и кпереди от диафрагмального нерва. Удаляют из его полости кровь и сгустки.

Осмотр сердца производят подведя под него ладонь левой руки. Находят рану миокарда и временно останавливают кровотечение большим пальцем левой руки. На рану сердца накладывают П-образный шов нерассасывающийся атравматической нитью на круглой игле, захватывая всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 6-8 мм от крае раневого отверстия, швы завязывают избегая их прорезывания. В шов мож­но захватить перикард. В шов не должны захватываться коронарные сосуды. Полость перикарда промывают теплым раствором NaCl, на его стенки накладывают редкие швы.

Тампонада сердца может быть и при поверхностном ранении миокарда и при изолированном ранении перикарда. В послеоперационном периоде необходимо мониторирование ЭКГ и ведение больного совместно с кардиологом. При клинико-рентгенологической картине ранения сердца и двустороннем гемотораксе целесообразен продольный стернотомический доступ.

Повреждение аорты

Механизмы - падение с высоты, автотравма, ранение. Пострадавший в тяжелом геморрагическом шоке.

Рентгенологически - большой левосторонний гемоторакс, расширение тени средостения, смещение трахеи и пищевода вправо, размытость тени аортальной дуги, часто переломы 1-го и 2-го ребер.

Показана экстренная торакотомия. Разрыв чаще всего происходит на месте артериальной связки, чуть дальше подключичной артерии. Выполняется ушивание дефекта или протезирование аорты..

Повреждение трахеобронхиального дерева необходимо заподозрить у пострадавшего с выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью при наличии выраженной нарастающей эмфиземы средостении
мягких тканей, кровохаркания, пневмоторакса (особенно напряженного) и признаках тампонады сердца (экстраперикардиальной).

Диагноз верифицируется при экстренной фибробронхоскопии

Повреждение грудного отдела трахеи и главных бронхов

Показана экстренная надгрудинная медиастинотомия с дренированием переднего средостения, перевод больного на ИВЛ (интубация или трахеостомия), оперативное лечение после стабилизации состояния пострадавшего. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые синтетические швы.

В случаях обширных повреждений трахеи или крупных бронхов производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пораженных участков и накладывают герметичный анастомоз отдельными узловыми синтетическими нитями на атравматической игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают свободным лоскутом плевры, фиксируя ее 2-3 швами.

Трахеобронхиальные повреждения обычно сочетаются с травмой сердца, крупных сосудов, пищевода.

Повреждения пищевода

Повреждения пищевода обычно выявляются при торакотомии, однако их можно подозревать при нарастающей эмфиземе средостения, обычно сочетающейся с левосторонним гемо- и пневмотораксом, выделении слюны или частиц пищи по плевральному дренажу, симптомах медиастинита.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием с водорастворимым контрастом и эзофагоскопией. При верификации диагноза показана экстренная торакотомия.

Небольшие раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей ушивают однорядными не очень частыми швами на атравматической игле. Швы накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры. Дренируют средостение и плевральную полость. Проводят тонкий зонд для энтерального питания.

При больших рваных ранах и в случаях значительных повреждений грудного отдела пищевода показана резекция пищевода с наложением, ззофагостомы и гастростомы.

Абсолютные признаки ТАР: выпадение через торакальную рану органов брюшной полости, истечение через нее кишечного содержимого, желчи, мочи

Вероятные признаки ТАР: локализация наружных ран (ранение грудной клетки ниже YI ребра, эпигастральной области и подреберий, верхних отделов поясничной области), траектория раневого канала, рентгенологические признаки перемещения органов брюшной полости в грудную.

При левосторонних ТАР чаще повреждаются: селезенка, желудок, толстая кишка, левая почка, тонкая кишка, левая доля печени, поджелудочная железа. При правосторонних ТАР чаще повреждается печень. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое, реже другие органы.

Для выбора правильной тактики необходимо оценить преобладание симптоматики повреждений органов грудной клетки или органов брюшной полости.

Тактика при торакоабдоминальных ранениях

При преобладании симптоматики повреждений внутрибрюшных органов (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) операцию начинают с лапаротомии (при необходимости выполнив дренирование плевральной полости), затем решают вопрос о необходимости торакоскопии или торакотомии.

При преобладании симптоматики повреждений внутригрудных органов выполняют торакотомию. Для исключения внутрибрюшных повреждений в этой ситуации применяют лапароцентез (диагностический перитонеальный лаваж) или лапароскопию. Устраняют повреждения органов груди, ушивают рану диафрагмы. При наличии ранения диафрагмы слева выполняют лапаротомию, при этом торакотомная рана и ранение диафрагмы предварительно ушивается. При наличии ранения диафрагмы справа возможно ушивание ранения печени и диафрагмы из плевральной полости и выполнение лапа­роскопии. Рана диафрагмы ушивается, независимо от ее размеров, двух­рядными отдельными швами из нерассасывающимися материала.

При равнозначной симптоматике повреждения как органов грудной, так и органов брюшной полости преимущественно выполняют лапаротомию с предварительным дренированием плевральной полости, затем при необходимости - торакотомию.

Применение тораколапаротомического доступа с пересечением ребер­ной дуги и торакофренолапаротомии недопустимо.

Основные принципы ведения больных с торакальной травмой

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей
(катетерная и бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева, бронхолитики)

Устранение пневмоторакса и гемоторакса

Устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, шока

Герметизация и стабилизация грудной стенки

Ингаляция увлажненного кислорода

Эффективное обезболивание (анальгетики, блокады)

Адекватное дренирование плевральной полости

Восполнение кровопотери и ОЦК, в т.ч. реинфузия крови

Антибактериальная терапия

Правильная оценка необходимости операции

Профилактика легочных осложнений (ингаляции, дыхательная и лечебная гимнастика, перкуссионный и постуральный дренаж)

Предоперационная подготовка

С целью уменьшения функциональных расстройств и возможно быстрого выведения пострадавших из шока в порядке предоперационной подготовки всегда оправдана (за исключением массивного внутриплеврального
кровотечения) кратковременная противошоковая терапия, осуществляемая на операционном столе одновременно с подготовкой к операции. Она
проводиться по общим принципам ведения больных с торакальной травмой.

… чаще всего развивается у молодых мужчин трудоспособного возраста .

Спонтанная эмфизема средостения (СЭС, спонтанный пневмомедиастинум) является редким, самостоятельным заболеванием, которое характеризуется доброкачественным течением. Частота развития СЭС у госпитализированных больных варьирует от 1:3578 до 1:44511 (по днным различных авторов).

Этиопатогенез . В ходе экспериментальных исследований показано что СЭС возникает в результате резкого понижения градиента давления между альвеолами и межуточной тканью легких, что приводит к разрыву альвеол (большинство авторов сходятся во мнении, что заболевание возникает в результате разрыва терминальных альвеол, расположенных в корне сегмента или доли легкого, прилежащих к рыхлой клетчатке, окружающей сосуды и бронхи). Описанный механизм в сочетании с патологическими изменениями альвеоляро-капиллярной мембраны и/или интерстициальной ткани легких может привести к прорыву альвеолы в межуточное пространство. Прорыв альвеолы в легочный интерстиций ведет к накоплению в нем воздуха, который распространяется вдоль градиента давления, периваскулярно и перибронхиально, центростремительно к воротам легких, а затем в средостение (эффект Macklin – по фамилиям авторов - M. Macklin и С. Macklin, - установивших в ходе экспериментов механизм образования СЭС). Это происходит потому, чтодавление в средостении ниже, чем на периферии легких. Оказавшись в средостении, воздух может распространяться на клетчаточные пространства шеи, мягких тканей грудной клетки, в полость сердечной сорочки и даже (в зависимости от количества) в забрюшинное клетчаточное пространство.

Факторы (триггерные механизмы), способствующие возникновению СЭС : (1) предрасполагающие факторы - вредные привычки и/или заболевания в анамнезе, которые создают благоприятные условия для развития заболевания: бронхиальная астма (признается практически всеми авторами в качестве предрасполагающего фактора в развитии СЭС), воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, идиопатические фиброзирующие заболевания легких, хронические обструктивные заболевания легких (! в мировой литературе авторы редко связывают развитие СЭС с буллезной эмфиземойлегких); (2) провоцирующие факторы - состояния, которые непосредственно предшествуют возникновению СЭС: проба Вальсальвы, интенсивный кашель, чихание, сильная рвота, истерический крик, роды, акт дефекации, физическая нагрузка, бронхоспазм, спирометрия, игра на духовых инструментах, надувание шаров, употребление ингаляционных наркотических веществ (описано много провоцирующих факторов, которые непосредственно могут вызвать развитие СЭС). (! ) Не всегда удается выявить предрасполагающие и/или провоцирующие факторы, СЭС нередко возникает в покое.

Клиническая картина . Чаще всего отмечается триада клинических симптомов - загрудинная боль (являющаяся самым частым и постоянным симптомом), затруднение дыхания, одутловатость шеи. Пациент также может предъявлять жалобы на боль в горле, спине, плече, пояснице, слабость, дисфагию, одинофагию, ринофонию, изменение тембра голоса. Некоторые авторы к симптомам заболевания относят и кашель, хотя он еще является и провоцирующим возникновение СЭС фактором. Из клинических симптомов заболевания, выявляемых при физикальном обследовании, чаще всего отмечается подкожная эмфизема мягких тканей шеи и/или груди. В зависимости от количества воздуха, поступившего в клетчатку средостения, эмфизема мягких тканей может распространяться на область лица и нижних отделов грудной клетки, но это бывает редко. Еще реже эмфизема достигающая клетчатки шеи, грудной и брюшной стенок, лица может прогрессировать до развития напряженного пневмомедиастинума; средостение при этом, по выражению Зауербруха, "раздувается как шар", тонкостенные магистральные вены средостения сдавливаются с падением сердечной деятельности, нарушением дыхания и возможным смертельным исходом. Симптом Хэммана - грубая крепитация, синхронная с сердечными сокращениями, которая аускультативно выслушивается вдоль левого края грудины втретьем-шестом межреберьях, не исключая и другие зоны, в положении сидя, - не является специфичным симптомом СЭС, так как подобная крепитация может выслушиваться и при левостороннем пневмотораксе без медиастинальной эмфиземы, а также при буллезной эмфиземе язычковых сегментов, пневмоперитонеуме с высоким стоянием диафрагмы, расширении желудка. При СЭС может иметь место уменьшение сердечной тупости, глухость сердечных тонов при аускультации, парадоксальный пульс. (! ) У большинства больных может быть один или несколько симптомов, но иногда при объективном исследовании не удается выявить ни одного симптома. Описаны единичные наблюдения рецидива СЭС.

Диагностика . Основными методами диагностики СЭС являются: (1) рентгенография груди в прямой и боковой проекциях (при небольшом скоплении газа в средостении обзорная рентгенография груди только в прямой проекции может не выявить пневмомедиастинум), (2) полипозиционная рентгенография (эффективный метод исследования при СЭС, но в тоже время если имеется инфильтрация газом мягких тканей грудной стенки, то его информативность сводится практически к нулю), (3) компьютерная томография (КТ) груди (наиболее эффективный метод диагностики пневмомедиастинума проводится если рентгенологический метод недостаточен, а также в случае настороженности по отношению к заболеваниям с похожей клинической картиной и при необходимости установления причины СЭС), (4) рентгеноконтрастное исследование пищевода (применяется в тех ситуациях, когда необходимо исключить наличие такого опасного состояния, как разрыв пищевода). В число дополнительных методов исследования для подтверждения диагноза СЭС входят эзофагоскопия, бронхоскопия и электрокардиография. Дифференциальная диагностика СЭС проводится с заболеваниями сердечно-сосудистой (острый коронарный синдром, перикардит), дыхательной (спонтанный пневмоторакс, эмболия легочной артерии, перфорация трахеобронхеального дерева) и пищеварительной (спонтанный разрыв пищевода) систем.

Лечение . Обычно СЭС хорошо поддается консервативному лечению, которое включает (1) постельный режим , (2) обезболивание и (3) оксигенотерапию . При этом наблюдается довольно быстрая регрессия симптомов и в большинстве наблюдений происходит полное разрешение пневмомедиастинума к 8-м суткам. В случае развития напряженного пневмомедиастинума с падением сердечной деятельности, нарушением дыхания и возможным смертельным исходом показана верхняя медиастинотомия по Tiegel с туннелизацией претрахеальной клетчатки до уровня бифуркации трахеи с дренированием средостения и последующей аспирацией, что обеспечивает декомпрессию средостения.

Это осложнение закрытой травмы грудной клетки, которое характеризуется поступлением и скоплением воздуха в клетчатке средостения.

Причиной медиастинальной эмфиземы являются частичные (повреждение мембранозной части) или полные разрывы трахеи, бронхов, пищевода и в ряде случаев - напряженный пневмоторакс.

В связи с поступлением воздуха в клетчатку средостения возникает сдавление верхней полой вены и правого предсердия, которое приводит к выраженным гемодинамическим расстройствам.

Больные жалуются на затрудненное дыхание и глотание, боль за грудиной, охриплость голоса, приступы кашля. Как правило, положение в кровати вынужденное - полусидячее. Наблюдаются утолщение шеи, лица, набухание шейных вен, акроцианоз и цианоз кожных покровов. При пальпации - наличие подкожной крепитации шеи, лица, плечевого пояса. При перкуссии выявить границы сердца не удается. При аускультации деятельность сердца ослаблена, тоны приглушены, тахикардия.

При рентгенологическом исследовании на фоне просветления отмечается четкий контур медиастинальной плевры. При повреждении медиастинального листка плевры выявляют пневмоторакс.

Лечение . В случаях прогрессирующей медиастинальной эмфиземы выполняется дренирование переднего средостения, а при диагностированных разрывах трахеи или бронха с возникновением напряженной медиастинальной эмфиземы необходимо оперативное вмешательство.

Гемоторакс

Это скопление крови в плевральной полости. Причиной возникновения этого осложнения является повреждение сосудов грудной стенки, плевры, легкого и средостения.

Классификация гемоторакса (Е. А. Вагнер, 1981г.)

I . По распространенности процесса:

Односторонний.

Двусторонний.

II . По величине кровопотери:

Малый (потеря до 10% объема циркулирующей крови(ДЦК))

Средний (потеря до 10 – 20% ДЦК)

Большой (потеря до 20 – 40 % ДЦК)

Тотальный (более 40% ДЦК)

III . По продолжению кровотечения:

1. С кровотечением, которое продолжается.

2. С остановившимся кровотечением.

IV . По наличию сгустков в плевральной полости.

Свернувшийся.

Несвернувшийся.

V . По наличию инфекционных осложнений:

Неинфицированный.

Инфицированный.

Свернувшийся гемоторакс . При позднем обращении больного за медпомощью или при больших кровотечениях в плевральной полости образовываются сгустки, а в некоторых случаях вся кровь, излившаяся в плевральную полость, образовывает большой единый сгусток.

Нагноившийся пневмоторакс. Свернутые гемотораксы в подавляющем большинстве случаев инфицируются, что приводит к возникновению эмпиемы плевры плевры (клинические проявления, диагностику и лечение см. в метод. рекомендациях «Эмпиема плевры»).

Клиника и диагностика гемоторакса см. Травматическое повреждение легкого.

Лечение . При малом гемотораксе выполняют пункцию или дренирование плевральной полости и удаление крови. Манипуляция выполняется в VI-VII межреберье по заднеподмышечной или лопаточной линиях (по вышеописанной методике).

При тотальном, большом или среднем гемотораксе с продолжающимся кровотечением необходима торакотомия для ликвидации источника кровотечения.

7. Определение принципов проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больного при травме грудной клетки.