Сегментарная резекция легкого. Значение сегментарной резекции легкого. Сегментарная резекция легкого (сегментэктомия) Сегментарная резекция легкого
Прочитайте:
|
Пульмонэктомия – удаление целого легкого.
Показания : а. злокачественные опухоли б. некоторые формы туберкулеза в. бронхоэктатическая болезнь и др.
Техника пульмонэктомии:
1. Переднебоковая или заднебоковая межреберная торокотомия.
2. Выделяем легкого из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Выделяем элементы корня легкого. Обработку легочных сосудов и бронхов производим изолированно, начиная с легочной артерии. При раковых поражениях начинают с вены (чтобы избежать возможности метастазирования опухоли).
4. Перевязываем легочную артерию, накладывая и завязывая вначале первую центральную лигатуру, на 2 см ниже ее накладываем и завязываем вторую периферическую лигатуру, а затем между ними накладываем третью прошивную лигатуру для надежного закрытия культей сосудов. Между второй и третьей лигатурой пересекаем сосуд. Аналогичные действия выполняем с легочной веной и бронхиальными артерией и веной.
5. Накладываем зажим на бронх, оставляя культю 5-7 мм и производим пересечение бронха таким образом, чтобы обе губы были равной длины. Культю бронха обрабатываем бронхоушивателем или накладываем ряд ручных П-образных швов.
6. Удаляем легкое.
7. Производим плевризацию легочной ткани медиастинальной плеврой.
8. Проверяем герметичность бронхиальной культи (теплый изотонический раствор хлорида натрия наливают в плевральную полость – отсутствие пузырьков воздуха свидетельствует о герметичности бронхиальной культи).
9. Выполняем дренирование плевральной полости через прокол в грудной стенки на уровне 8-9 межреберья по средней подмышечной линии.
10. Послойно ушиваем рану грудной клетки.
Лобэктомия – удаление доли легкого.
Показания : а. хронические гнойные процессы (абсцессы, бронхоэктазы) б. опухоли в пределах одной доли в. туберкулезные каверны
Техника лобэктомии (на примере нижней доли правого легкого):
1. Передне-боковая торокотомия с пересечением пятого и шестого ребер
2. Выделяем легкое из интраплевральных спаек (пневмолиз) и вскрываем медиастинальную плевру.
3. Тупо разделяем междолевую щель между нижней и вышележащими долями и в глубине щели находим место деления главного бронха на долевые бронхи, а также артерии, идущие к верхней и средней доле
4. Ниже отхождения среднедолевой артерии перевязываем и пересекаем конечный ствол легочной артерии, идущий к нижней доле.
5. Пересекаем долевой бронх и накладываем ручной или механический шов. Культя бронха должна быть короткой и не лишенной серозного покрова.
6. Удаляем нижнюю долю легкого.
7. Осуществляем плевризацию культи с помощью медиастинальной плевры и подшиваем к ней верхнюю и среднюю долю легкого.
8. Осуществляем дренирование плевральной полости и послойно ушиваем рану грудной клетки.
Сегментэктомия – удаление сегмента легкого.
Показания: а. туберкулезная каверна б. эхинококковая и бронхогенные кисты
Техника сегментэектомии:
1. Соответствующая торакотомия в зависимости от расположения пораженного сегмента.
2. Пневмолиз, осматриваем легкое с целью выявить границы патологического процесса
3. Рассекаем медиастинальную плевру над корнем легкого и ориентируясь по долевому бронху продвигаемся кнаружи до сегментарного бронха.
4. Выделяем и перевязываем легочную артерию и вену по общим правилам.
5. В первую очередь пересекаем сегментарный бронх, затем сосуды.
6. Подтягивая за зажим, наложенный на бронх и пересеченные сосуды, тупо отделяем пораженный сегмент легкого от здоровй ткани. Рассекаем висцеральную плевру и удаляем пораженный участок.
7. Тщательный гемостаз раны, на раздутом легком добиваемся надежной герметизации.
8. Узловыми шелковыми швами производим плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастинальной плевры.
9. Через дополнительный разрез в плевральную полость вставляем дренажную трубку и налаживаем активную аспирацию. Послойно ушиваем рану грудной клетки.
Лампэктомия, секторальная резекция, квадрантэктомия и сегментарная резекция – все это названия органосохраняющей операции, которая проводится у пациентов для удаления доброкачественных или злокачественных опухолей в молочной железе.
Органосохраняющей операцию называют, потому что в результате хирургического вмешательства действительно удается сохранить грудь в отличие от мастэктомии (полного удаления молочной железы) .
Показания к операции
Лампэктомия проводится, если раковая опухоль обнаружена на ранней стадии , расположена в одной молочной железе и меньше 4 см. При локализованных в одной области груди фиброаденоме или внутрипротоковой папилломе .
Основное преимущество лампэктомии – сохранение формы и чувствительности груди. По сравнению с мастэктомией восстановление организма наступает быстрее и протекает этот период значительно легче.
Результаты исследований говорят о том, что сегментарная резекция с последующим курсом лучевой терапии дает такой же результат, что и мастэктомия. К тому же пациенты, прошедшие курсы облучения, в среднем живут дольше. Но все эти утверждения справедливы, если опухоль была извлечена с чистыми краями и не содержащими раковых клеток.
Недостатки и противопоказания
Есть и определенные недостатки, главный из которых – повышенный риск рецидива заболевания. Повторное облучение будет переноситься гораздо тяжелее, чем в первый раз. Часто пациентки боятся этого и, по личным предпочтениям, выбирают полную резекцию груди.
Противопоказания для проведения лампэктомии:
Подготовительный период
Пациентка, как правило, приходит в хирургическое отделение после всестороннего обследования и должна предоставить результаты маммографии, МРТ и биопсии опухоли. Кроме того, необходимо сдать биохимический и общий анализ крови, тест на свёртываемость, группу крови и резус-фактор, исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С, сифилиса и ВИЧ.
Флюорографию или рентген грудной клетки, а также ЭКГ обязательно назначают для женщин старше 40 лет, с хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, гипертонией, болезнями сердца и легких), заядлым курильщицам.
Помимо этого анестезиолог и лечащий врач должны знать полную информацию о текущем и предшествующих состояниях пациентки, случаях оперативного вмешательства и госпитализаций, 
принимаемых лекарственных препаратах и аллергии.
В случае, если требуется удаление лимфатических узлов, окружающих опухоль, за день до лампэктомии делают инъекцию со специальным красителем, который помогает определить лимфоузлы, подлежащие удалению.
За неделю нужно прекратить прием лекарств, мешающих нормальной свертываемости крови. По согласованию с маммологом их можно заменить другими.
За 8 часов до операции необходимо полностью отказаться от еды, а за 2 часа – от приема любых жидкостей. По указанию анестезиолога принять лекарства, назначенные им, накануне и утром перед проведением лампэктомии. Непосредственно перед перемещением в операционную нужно снять любого рода украшения, зубные протезы и лаковое покрытие с ногтей.
Техника проведения операции
Сегментарная резекция проводится под общим наркозом. Длится она от 1-2 часа, что зависит от расположения и объема опухоли. В операционной постоянно присутствует анестезиолог, контролирующий состояние пациентки.
Разрез молочной железы делают в виде дуги, что обеспечивает определенный косметический эффект и лучше всего сказывается на заживлении. Для выполнения разреза часто используют электронож, который позволяет избежать интенсивного кровотечения.
Далее иссекается опухоль и небольшое количество здоровой ткани вокруг нее. Извлеченный материал направляют на гистологическую экспертизу, чтобы исключить (в худшем случае – подтвердить) наличие клеток рака в удаленных краях молочной железы. Лимфоузлы удаляют через надрез в подмышке и также отправляют на гистологию.
Затем рана ушивается. Иногда в место, откуда была удалена опухоль, устанавливают дренаж в виде резиновой трубки. Он позволит предотвратить образование гематомы.
По окончании пациента переводят в послеоперационную палату и наблюдают в ней около 2 часов. Если нет осложнений, выписывают из стационара примерно через 1-2 дня.
На время нахождения в стационаре выписывается больничный лист. Распространяется он и на период прохождения лучевой терапии, а дальше – по решению лечащего врача, основанного на общем самочувствии пациента.
На видео демонстрируется проведение лампэктомии:
Послеоперационный период
После лампэктомии обязательно нужно пройти курс лучевой терапии, что позволит уничтожить остаточные раковые клетки. Курс такого лечения – от 5 до 7 недель. В случае удаления лимфоузлов назначается курс химиотерапии или лечение биологическими препаратами.
Важно обращать внимание на малейшие изменения своего состояния и сообщать врачу о любых отклонениях:
Такие симптомы могут свидетельствовать о развитии осложнений, например, инфекции, неправильного рубцевания или омертвения клеток. В последнем случае требуется дополнительное вмешательство по удалению омертвевших клеток молочной железы.
Резекция лимфоузлов может вызвать потерю чувствительности в области операционного вмешательства, воспаление сухожилий или поражение нервных окончаний руки. Редко (примерно в 10% случаев) в руке накапливается жидкость, возникают боли и отёк. Помочь может специальная гимнастика и массаж при лимфостазе , как правильно их делать рассказано в статье по ссылке.
Сегментэктомия представляет собой хирургическую операцию, направленную на удаление части органа или железы. Процедура имеет несколько вариаций и может называться сегментарной резекцией, частичным иссечением, клиновидной резекцией и т.д.
Сегментэктомия легкого, как правило, выполняется с целью лечения злокачественной опухоли и предполагает удаление части или сегмента органа, в котором локализовано раковое образование.
Рак легких является вторым наиболее распространенным типом онкологии среди мужчин и женщин, а также ведущей причиной смертности у обоих полов. Количество летальных исходов в результате рака легких выше, чем при онкологии молочной железы, простаты, поджелудочной железы и толстой кишки, вместе взятых.
Исследования показали, что почти в 90% случаев рак легких вызван курением. К другим наиболее частым причинам болезни относятся: пассивное курение, воздействие на организм асбеста и других вредных химических соединений.
Причины проведения сегментэктомии легкого
При локализации злокачественной опухоли в определенном сегменте легкого, удаление этой части органа позволяет достичь хороших результатов лечения. В некоторых случаях дополнительно удаляются региональные лимфатические узлы. Варианты проведения хирургического вмешательства зависят от стадии онкологии легких, наличия метастаз в других органах, размера опухоли и типа рака, а также общего состояния пациента.
Сегментарная резекция рассматривается врачами при немелкоклеточном раке легких (НМРЛ) как вариант лечения опухоли на скрытом этапе развития патологии, а также на первой и второй стадии. На нулевой стадии данный метод лечения показывает весьма высокую эффективность – это обусловлено тем, что ткани опухоли еще не распространились в соседние легочные ткани и можно без сложностей удалить сегмент легкого. При этом дополнительное лечение с помощью радиотерапии или химиотерапии обычно не требуется.
Также сегментэктомия проводится на первой стадии болезни в тех случаях, когда обширное хирургическое вмешательство по удалению части или доли легкого (лобэктомия) невозможно. Если у пациента отмечается недостаточная легочная функция для проведения обширного хирургического вмешательства, также проводится сегментэктомия. Дополнительная химиотерапия после операции, как правило, не назначается. В случае наличия у человека серьезных медицинских противопоказаний к проведению данной операции, основным лечением, как правило, является лучевая терапия.
На второй стадии НМРЛ опухоль может быть удалена с помощью сегментэктомии или лобэктомии. Клиновидная резекция, как правило, выполняется в случае невозможности проведения лобэктомии. В некоторых случаях проводится пневмонэктомия (удаление всего легкого). После оперативного вмешательства для уничтожения патогенных клеток, оставшихся после операции, обычно используется лучевая терапия.
Результативность использования сегментэктомии для лечения мелкоклеточного рака легких (МРЛ) изучается учеными.
Из-за необходимости проведения радиотерапии после сегментэктомии некоторые пациенты, например, беременные женщины, а также люди с синдромами, несовместимыми с лучевой терапией, не могут быть кандидатами для проведения сегментарной резекции.
Подготовка к сегментарной резекции легкого
Об особенностях предоперационной подготовки пациенту сообщает врач . Как правило, основным правилом такой подготовки является отказ от еды и питья с вечера предстоящего операции дня.
После резекции
После сегментарной резекции в течение нескольких дней ограничивается физическая деятельность пациента. При необходимости назначаются обезболивающие препараты. Длительность пребывания в стационаре зависит от величины удаленной части органа и других факторов.
Лучевая терапия обычно назначается в течение четырех-шести недель после операции, но длительность лечения может варьироваться.
Альтернативное лечение рака легкого
Другие методы лечения рака легкого включают в себя:
- Химиотерапию,
- Лучевую терапию,
- Лазерную терапию,
- Фотодинамическую терапию и т.д.
Риски сегментарной резекции
Риски процедуры, как и других оперативных вмешательств, включают инфекции и кровотечения, пневмонию и проблемы с дыханием.
Факторы, влияющие на прогноз сегментэктомии легких, включают следующие особенности:
- Стадия рака и наличие метастаз,
- Размер опухоли,
- Тип онкологии легких,
- Одышка,
- Общее состояние здоровья пациента.
К сожалению, современные методы лечения не всегда позволяют полностью победить болезнь. Если рак рецидивирует после лечения, злокачественные новообразования могут появиться в мозге, груди, позвоночнике и других частях тела.
(Методика проведения операции)
1. Торакотомия.
2. Ревизия плевральной полости и выделение легкого из сращений. Вскрыв плевральную полость, хирург тщательно проводит визуальную и пальпаторную ревизию ее. Затем начинает выделять легкое из сращений. В зависимости от количества и плотности плевральных сращений их разделение производят с помощью тупфера или тупфера и длинных ножниц.
3. Выделение сегментарного бронха и сосудов. Вскрыв плевральную полость и выделив из сращения легкое, хирург приступает к основному этапу операции - выделению и перевязке сегментарного бронха и сосудов. Особенностью этих операций является трудность обнаружения сосудов сегмента и определение границ сегмента. Для выделения нужного сегмента хирург использует маленькие тугие тупферы и длинные изогнутые ножницы.
4. Обработка бронха. Бронх прошивают аппаратом УО-40, затем перевязывают шелковой лигатурой №6 его периферическую часть и пересекают между аппаратом и лигатурой. Для перевязки артерии надо подать последовательно две лигатуры длиной 40 см (шелк №4), а затем для прошивания центральной культи - на круглой игле шелк №2. После обработки артерии и бронха хирург приступает к отделению сегмента от соседних участков легкого. Для перевязки межсегментарных вен ему подают длинные зажимы типа Бильрота с тонкими браншами.
Удалив сегмент из плевральной полости, приступают к лигированию межсегментарных вен. Для этой цели целесообразно использовать тонкий шелк №3. Лигатура для работы в глубине плевральной полости должна быть достаточно длинной (40-50 см). Культю бронха прикрывают плеврой или соседними участками легочной ткани. Для этого лучше использовать атравматические иглы с тонким капроном.
Сегментарное строение печени лежит в основе анатомических резекций. Они называются так потому, что каждый удаляемый сегмент является самостоятельной анатомической единицей с собственной системой кровоснабжения, иннервации, лимфо- и желчеотведения. Поэтому сегментарные резекции имеют целый ряд преимуществ над атипичными, которые выполняются без учета принципов сегментарного деления печени. Это:
- органосберегающая направленность вмешательства;
- снижение уровня кровопотери;
- меньшая травматичность;
- радикальность в случаях резекции злокачественных новообразований.
Если в отношении доброкачественных патологических процессов в печени успешно практикуют атипичные резекции, то «золотым стандартом» резекции злокачественных опухолей является именно сегментарный ее вариант.
В зависимости от количества иссекаемых сегментов выделяют резекцию:
- моносегментарную (один сегмент);
- бисегментарную (два соседних сегмента);
- трисегментарную (три рядом расположенных сегмента);
- многосегментарную (несколько сегментов, расположенных в разных участках печени).
Успешность операции во многом зависит от предоперационного планирования, в ходе которого уточняются особенности расположения сосудов и предполагаемые границы резекции. Это позволяет снизить операционную кровопотерю, массивностью которой отличаются операции на печени, а также повысить точность и радикальность вмешательства. Поэтому сегментарные резекции печени являются во многих случаях отличной альтернативой обширным вмешательствам, особенно у больных с циррозом и другими заболеваниями, снижающими функциональные возможности печени.
Выделение с помощью атравматичных инструментов глиссоновых ножек (комплекс сосудов, желчевыводящих путей и нервов в капсуле из соединительной ткани, обеспечивающий отдельный сегмент печени) в воротах органа позволяет определить анатомические границы подлежащего удалению сегмента. Причем на уровне ворот печени возможны разные варианты разветвления сосудов и желчных протоков, что тоже необходимо учитывать. Соответствующую сегменту глиссонову ножку лигируют, а затем выполняют сегментарную резекцию. После этого останавливают кровотечение по линии разреза.
Иногда сосуды и желчные протоки перевязывают, прощупывая их в ткани печени, и лишь потом пересекают. Этот прием позволяет дополнительно уменьшить кровопотерю. С этой же целью иногда используют метод Прингла, состоящий в кратковременном (до одного часа) непрерывном пережатии гепатодуоденальной связки, в результате чего циркуляция по воротной вене, печеночной артерии и общему желчному протоку прекращается. Прерывистое применение метода Прингла допустимо до двух часов. Сократить это время позволяет предварительное наложение зажимов на кровоточащие сосуды, «включение» печеночного кровотока, и лишь потом - лигирование пережатых сосудов. Как бы то ни было, эта методика требует нормального функционального состояния печени. Она противопоказана при циррозе или хроническом гепатите во избежание острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде из-за ишемии печени во время операции, пусть и непродолжительной.
Сегментарная резекция печени может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим методом. Выбор его зависит от конкретной клинической ситуации. В любом случае, постоянное совершенствование хирургической техники и применение все более совершенного высокотехнологичного оборудования делает операции на печени эффективнее и безопаснее.
В Центре лапароскопической и абдоминальной хирургии немецкой клиники Заксенхаузен (Франкфурт) выполняют лапаротомические и лапароскопические сегментарные резекции печени. Руководящий Центром доктор Пламен Стайков имеет личный опыт тысяч лапароскопических сегментарных резекций печени при онкологических заболеваниях.