Пиелонефрит этиология. Пиелонефрит у детей. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика
Острый пиелонефрит – неспецифическое инфек‑ционноевоспаление чашечно‑лоханочной системы и паренхимы почек..
Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже – в толстом кишечнике; вызывается Escherichia E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник – острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей.
Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях. При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повы‑шениемтемпературы тела до высокихцифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с крат‑ковременнымснижением температуры тела При обструк‑тивном остром пиелонефрите заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.
Диагностика. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно‑резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей.
Лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструк‑
тивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи.
Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1–2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10–14 дней.
В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II–III поколения, фторхи‑нолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из‑за резистентности многих уро‑патогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фтор‑хинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами: лево‑флоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлокса‑цин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7– 10 дней.
Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры, болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным, без ограничения приема поваренной соли.
4. Хронический пиелонефрит. Клиника. Диагностика
Хронический пиелонефрит наблюдается у 35 % урологических больных.
Клиника. Для хронического пиелонефрита характерна скудность общеклинических симптомов вследствие медленного, вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Заболевание обычно обнаруживается через несколько лет после цистита или другого острого процесса в мочевых путях. Общие симптомы хронического пиелонефрита: субфебрильная температура, общая слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, анемия, изменение цвета лица, сухость кожных покровов, артериальная гипертония.
Диагностика. Большое значение имеет выявление бактериурии и лейкоцитурии, обнаружение клеток Штернгеймера‑Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Скрытая лейкоцитурия выявляется провокационными тестами (преднизолоновым, пиро‑геналовым).
Применяют иммунологические методы диагностики хронического пиелонефрита, основанные на выявлении аутоантител к почечным антигенам с помощью реакции связывания комплемента и реакции пассивной гемагглютинации. Убольных хроническим пиелонефритом обнаруживается более выраженное нарушение канальцевой реабсорбции по сравнению с клубочковой фильтрацией по данным клиренс‑тестов; нарушение или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии. Вертикальное расположение почки, а также увеличение ее размеров и неровность контуров обнаруживаются на обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей. Экскреторная урография, кроме изменения размеров почек и их контуров, позволяет установить деформацию чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. В более поздних стадиях заболевания отмечается деформация чашечек: они становятся округлыми, с уплощенными сосочками и суженными шейками.
Морфология. Для хронического пиелонефрита характерна очаговость и полиморфизм воспалительного процесса в почке. Различают 4 стадии развития хронического пиелонефрита, при которых отмечается быстрое и выраженное поражение канальцев по сравнению с клубочками. В I стадии клубочки интактны, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и диффузная лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани. Во II стадии происходит гиалинизация отдельных клубочков, атрофия канальцев выражена в еще большей степени, отмечается уменьшение воспалительной инфильтрации межуточной и разрастание соединительной ткани. В III стадии многие клубочки гибнут, большинство канальцев резко расширено; в IV стадии происходит гибель большинства клубочков канальцев, почка уменьшается в размерах, замещается рубцовой тканью. При двустороннем хроническом пиелонефрите или поражении единственной почки в терминальной стадии развивается хроническая почечная недостаточность. В зависимости от степени активности воспалительного процесса в почке при хроническом пиелонефрите различают активную фазу воспаления, латентную фазу и фазу ремиссии.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Хронический пиелонефрит (ХП) - хронический неспецифический
инфекционно-воспалителъный процесс с преимущественным и перво-
начальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханоч-
ной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубоч-
ков и сосудов почек.
Этиология
Основной этиологический фактор - проникновение инфекции в
мочевыводящие пути, чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань почек. Хронический пиелонефрит и его обострения вызываются различными видами инфекции.
/. Грамотрицательная флора играет в настоящее время ведущую роль
в развитии пиелонефрита, среди представителей грамотрицатель-
ной флоры наибольшее значение имеют следующие возбудители:
1. Кишечная палочка (Escherichia coll), по данным разных исследовате-
лей (Г. П. Шульцев, О. Л. Тиктинский и др.), является причиной
заболевания у 34-35% больных.
2 Группа микробов протея (Proteus mirabilis, Proteus species, Proteus
rettgeri, Proteus morgani, Proteus vulgaris) вызывает развитие пиело-
нефрита у 14-26% больнь"гх (О. Л. Тиктинский, 1984). В эру анти-
биотиков значительно возросла роль протея в возникновении пи-
елонефрита, что обусловлено очень низкой его чувствительнос-
тью к антибиотикам. Протей обладает высокой скоростью
передвижения и выраженной адгезией к поверхности эпителия
мочевыводящих путей. Для него характерна также способность рас-
щеплять мочевину мочи с образованием аммиака, который захва-
тывает ионы водорода, создает щелочную реакцию мочи и повы-
шает риск камнеобразования. Часто микробы группы протея на-
блюдаются при калькулезных пиелонефритах. В настоящее время
сформировалась точка зрения, что одной из причин образования
камней в почках и рецидива нефролитиаза после операции явля-
ется инфицирование мочевыводящих путей протеем.
3 . Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) может быть причиной
хронического пиелонефрита у 4-12% больных. Достаточно большая
частота этого возбудителя в мочевыводящих путях обусловлена ≪гос-
питализмом≫. Как указывает О. Л. Тиктинский (1984), ≪синегнойная
палочка не покидает перевязочных урологических клиник и отделе-
ний, живет на стенах палат, на инструментах≫. Как и протей, синег-
нойная полочка наиболее часто обнаруживается при калькулезных
пиелонефритах и считается одной из наиболее частых причин реци-
дивов камнеобразования. Штаммы синегнойной палочки высокоре-
зистентны к антибактериальным препаратам и обусловливают дли-
тельное и упорное течение обострения хронического пиелонефрита.
4. Другие виды грамотрицательной флоры . Энтерококк вызывает разви-
тие хронического пиелонефрита у 6% больных (по некоторым дан-
ным у 17%), энтеробактер (Enterobactersp.) - у 0.7-7%. В некоторых
случаях возбудителем хронического пиелонефрита может быть
Serratia, этот возбудитель живет в урологических клиниках.
Кпебсиелла обнаруживается в моче 3-5% больных при воспалитель-
ных заболеваниях почек и мочевых путей.
//. Грамположителъная флора в этиологии хронического пиелонефри-
та в настоящее время имеет более ограниченное значение по срав-
нению с грамотрицательной.
1. Стафилококк вызывает развитие заболевания у 6-14% больных. По
мнению Μ. Η. Жуковой (1965), стафилококки имеют больший тро-
пизм к почечной паренхиме, чем к полостям почки и могут вызывать упорный воспалительный процесс в межуточном веществе
мозгового слоя почки и в ее полостях. Это относится преимуще-
ственно к стафилококкам, вырабатывающим пенициллиназу. При
такой этиологии хронического пиелонефрита отмечается длитель-
ное течение с частыми рецидивами, нередко эти пиелонефриты
протекают по типу хрониосепсиса. О таком течении заболевания
следует помнить при неясных субфебрилитетах. По данным Bailey
(1994), 25% инфекций мочевыводящих путей с клиническими про-
явлениями вызваны Staphylococcus saprophyticus. Определяющим фак-
тором его вирулентности является поверхностный антиген, обус-
ловливающий также высокую способность к колонизации в моче-
выводящих путях.
2 Стрептококк редко вызывает развитие хронического пиелонефрита.
Чаще этот возбудитель является причиной заболевания у больных -
носителей стрептококка в миндалинах, при хроническом тонзиллите.
3.L-формы бактерий выявляются в моче 8.9% больных пиелонефри-
тами, по данным А. Е. Суходольской и В. Л. Чайковской, и могут
быть причиной заболевания. L-формы бактерий - приспособитель-
ные формы микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические сред-
ства. Это безоболочечные формы, недосягаемые для антибактери-
ального препарата, но сохраняющие все токсико-аллергические свой-
ства и способные поддерживать воспалительный процесс. При
благоприятных условиях они приобретают оболочку, становятся
обычными бактериями и вызывают обострение заболевания. L-фор-
мы хорошо сохраняются в мозговом слое почки. Выявление L-форм
требует специальных методов исследования.
4. Микоплазмы, согласно данным Г. П. Шульцева, являются причи-
ной хронического пиелонефрита у 25% больных и могут вызывать
упорное длительное течение и частые рецидивы заболевания. Для
выявления микоплазм требуются специальные методики, обычные
бактериологические методы не позволяют их обнаружить. Диагнос-
тике микоплазменной инфекции помогает обнаружение в крови
высоких титров антимикоплазменных антител.
V. Вирусы и грибы причиной хронического пиелонефрита являются очень
редко. Острый пиелонефрит вирусного генеза может развиваться после
перенесенного гриппа, причем первые дни заболевание почек но-
сит абактериальный характер. Однако на 4-5 день к вирусному по-
ражению почки присоединяется условно-патогенная флора, чаще
всего кишечная палочка. Особенностью клиники вирусного грип-
позного пиелонефрита является склонность к геморрагическим про-
явлениям. Косвенно о вирусной природе заболевания можно судить
на основании повышения в моче больных уровня термостабильно-
го интерферона (он характерен для вирусного происхождения, в то
время как при бактериальном пиелонефрите появляется в моче тер-
молабильный интерферон). Вероятно, более часто вирусы вызыва-
ют заболевание совместно с бактериальной флорой. Если причиной
хронического пиелонефрита являются микоплазма, L-формы бак
терий, вирусы, то в связи с невозможностью обнаружения их обыч-
ными методами врач получает заключение лаборатории о ≪стериль-
ности≫ мочи, т.е. об отрицательных результатах посевов. Такие оши-
бочные заключения могут иметь место в 27.6% случаев хроническо-
го пиелонефрита.
VI. Ассоциации возбудителей могут вызывать развитие хронического
пиелонефрита у 15% больных. Это могут быть микробные ассоциа-
ции (сочетание кишечной палочки с другими микроорганизмами),
бактериально-микоплазменные, вирусно-бактериальные.
Факторы, предрасполагающие к развитию хронического пиело-
Перенесенный острый пиелонефрит;
Урологические манипуляции; ретроградная пиелография;
Переохлаждение;
Расстройства уродинамики, т.е. нарушения оттока мочи различного
генеза (камни, опухоли мочевыводящих путей, аденома предста-
тельной железы, стриктуры мочевыводящих путей);
Беременность;
Сахарный диабет;
Хронические инфекции в ЛОР-органах, полости рта;
Генетическая предрасположенность к хроническому пиелонефриту,
проявляющаяся большей плотностью рецепторов слизистой обо-
лочки мочевыводящих путей к кишечной палочке и наиболее час-
той ассоциацией антигенов локуса А HLA-системы и локуса В (А1В7;
А1В17) с заболеваемостью хроническим пиелонефритом.__
Патогенез
Проникновение инфекции в почку
Инфекция проникает в почку тремя путями:
Гематогенным;
Восходящим или уриногенным путем;
Восходящим по стенке мочевых путей.
Раньше считалось, что инфекция может проникать в почку по лим-
фатическим путям. В настоящее время установлено, что при пиелонеф-
рите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит
выделение инфекции из почки, но не проникновение микроорганиз-
мов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лим-
фатическим путям, попадают в общий кровоток, а затем снова посту-
пают в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При
нарушенном лимфооттоке из почки происходят задержка и размноже-
ние микроорганизмов в почечной паренхиме.
/. Гематогенный путь проникновения инфекции в почку имеет место
при локализации первичного воспалительного очага как вне моче-
вых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит,
пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная ранаи др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых орга-
нах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вуль-
почки по одному из следующих путей:
Приносящая артериола -≫ клубочек -≫ выносящая артериола -> пе-
ритубулярные капилляры -≫ повреждение капиллярной стенки с
проникновением возбудителя в интерстициальную ткань -> повреж-
дение стенки канальца с проникновением в его просвет (бактериу-
рия, лейкоцитурия) и инфицирование лоханочной мочи с разви-
тием лоханочно-почечного рефлюкса (повторное инфицирование
интерстициальной ткани);
Приносящая артериола -> клубочек -> повреждение базальной мем-
браны клубочка -> просвет канальца -> бактериурия -≫ интерстици-
альная ткань;
Клубочек -≫ базальная мембрана клубочка -> каналец -> собира-
тельная трубочка -> лоханка с развитием в ней воспалительного
процесса, лоханочно-почечных рефлюксов -> интерстициальная
2. Восходящий или уриногенный путь инфицирования почки по про-
свету мочеточника из мочевого пузыря возможен при наличии пу-
зырно-мочеточникового рефлюкса, а также при пиелоинтерстици-
альном рефлюксе, когда инфекция проникает уриногенно из ло-
ханки в паренхиму почки. Кроме того, инфекция из лоханки может
проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону
(форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (ту-
булярный рефлюкс).
В момент значительного повышения давления в лоханке почки воз-
будители заболевания попадают в общий кровоток путем пиелове-
нозного и пиелолимфатического рефлюкса, а затем обратно возвра-
щаются в почку с током крови.
Большое значение в уриногенном пути инфицирования почки имеет
также способность некоторых бактерий, в частности, кишечной
палочки фиксироваться на эпителии мочевыводящих путей (фено-
мен адгезии), что затрудняет смывание их нормальным током мочи.
Кишечная палочка имеет жгутики и способна подниматься снизу
вверх по мочевым путям при наличии рефлюкса.
3. Восходящий путь проникновения инфекции по стенке мочевых пу-
тей. Между мочевым пузырем и паренхимой почек существует тес-
ная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая
в области ворот почек переходит непосредственно в ее межуточную
ткань. По этой субэпителиальной ткани инфекция восходящим пу-
тем распространяется из нижних отделов мочевых путей в интер-
стициальную ткань почек.
Непосредственное влияние возбудителей на почку
Возбудители пиелонефрита, в частности, кишечная палочка, вы-
деляют активные эндотоксины, оказывающие общее и местное токсическое действие. Имеет значение и непосредственное внедрение инфек-
ционного агента в ткань почки.
Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубоч-
ков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия капилляров клу-
бочков с нарушением проницаемости, воспалительный процесс с об-
разованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани, при
этом происходят дегенеративные и деструктивные изменения стенок
канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации, через
которые лейкоциты попадают в просвет канальцев и далее в мочу. При
длительном течении воспалительного процесса разрастается соедини-
тельная ткань, развитие фиброза со временем приводит к развитию
пиелонефритически сморщенной почки.
Вирулентность грамотрицательной флоры, в первую очередь ки-
шечной палочки и протея, обусловлена их способностью прилипать к
эпителию мочевыводящих путей и продвигаться по ним вверх против
тока мочи, противодействовать фагоцитозу и выделять эндотоксин
(И. А. Борисов, 1997).
Способность к адгезии зависит от гликопротеидных ворсинок (фим-
брий) бактерий и Х-адгезина (нефимбриального фактора адгезии). Фим-
брии представляют собой отростки, состоящие из повторяющихся бел-
ковых молекул. Эти белки выполняют функции специфических рецеп-
торов к клеткам уроэпителия. Высокой чувствительностью и тропизмом
к клеткам мочевого пузыря обладают фимбрии I типа, к клеткам моче-
точников и почечных лоханок - Р-фимбрии. Функция Х-адгезина зак-
лючается в замещении Р-фимбрий при их отсутствии.
Степень вирулентности бактерий во многом зависит также от свойств
их К- и О-антигенов. К-антигены препятствуют фагоцитозу бактерий,
О-антигены обусловливают выраженное токсическое влияние и спо-
собствуют нарушению функции мочеточников, вызывают развитие их
≪физиологической≫ обструкции.
Последнее обстоятельство в свою очередь способствует развитию
рованной мочи, что является важнейшим патогенетическим фактором
хронического пиелонефрита.
Нарушение уродинамики и лимфооттока
Все процессы, препятствующие свободному оттоку мочи, способ-
ствуют задержке мочи, повышению давления в мочевых путях и раз-
витию хронического пиелонефрита. Основными причинами наруше-
ния оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей
(пиелонефрит в 7-10 раз чаще возникает у лиц с такими аномалиями,
как поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки), травма
и стриктура мочевых путей, камни почек и мочеточника, аденома пред-
стательной железы. У женщин нарушения оттока мочи могут наблю-
даться при беременности (сдавление мочеточника увеличенной мат-
кой), при гинекологических заболеваниях, после операций на генита-
лиях. Нарушение оттока мочи может быть обусловлено сдавленнем мочеточника извне, опухолью, воспалительным инфильтратом, рет-
роперитонеальным фиброзом (болезнь Ормонди).
При нарушениях оттока мочи повышается гидростатическое давле-
ние в чашечно-лоханочной системе и канальцах почки, и развиваются
лоханочно-почечные рефлюксы. При повышении давления в лоханке
(при переполнении ее мочой) происходит сдавление тонкостенных
почечных вен, в свою очередь это приводит к венозному стазу и далее
к расстройству крово- и лимфообращения в почке. В конечном итоге
развивается венозное полнокровие, возникает отек стромы, повыша-
ется внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей почек, сни-
жается сопротивляемость ткани почки инфекции.
Таким образом, нарушение оттока мочи с последующим развитием
рефлюксов (пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного,
лоханочно-почечного) способствует проникновению инфекции в поч-
ку, размножению в почечной ткани бактерий.
Следует отметить, что развитию рефлюксов способствуют не только
анатомические но и функциональные дисфункции мочевыводящих
путей, их дискинезии. Это возможно при нервнорефлекторных взаи-
модействиях между больной и здоровой почками (при односторон-
нем процессе), что ведет к спазмам мускулатуры лоханок, мочеточ-
ников, сосудов и нарушению уродинамики. Известное значение име-
ют также привычные задержки мочеиспускания с переполнением мочой
Уродискинезии возникают также у женщин в период беременности
в связи со значительным увеличением содержания в крови эстрогенов
и прогестерона. Прогестерон усиливает активность β-адренорецепторов,
что ведет к гипотонии верхних мочевых путей, эстрадиол же снижает
активность α-адренорецепторов и также ведет к гипотонии мочевыво-
дящих путей.
Роль иммунных механизмов в развитии хронического
пиелонефрита
В настоящее время имеется ряд доказательств роли иммунных меха-
низмов в патогенезе хронического пиелонефрита:
Связь развития хронического пиелонефрита с носительством анти-
генов локуса А1, A3 системы HLA-антигенов, которая, как извес-
тно, тесно взаимодействует с иммунной системой;
У 86% больных с морфологически подтвержденным пиелонефри-
том и у 100% больных в активной фазе обнаруживаются бактерии,
покрытые антителами к ним;
Антигенная общность кишечной палочки и белков почки, это со-
здает условия для развития аутоиммунных реакций;
Обнаружена способность кишечной палочки экспрессировать спе-
цифические рецепторы, которые в свою очередь определяют уро-
вень воспалительного ответа;
Наличие антител к Р-фимбриям кишечной палочки в крови больных
Хронический пиелонефрит - заболевание с генетической предрас-
положенностью. Генетический дефект проявляется большей плотнос-
тью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к микроб-
ному агенту - возбудителю пиелонефрита (чаще всего к кишечной
палочке), а также наличием типов HLA-антигенов локуса А, предрас-
полагающих к развитию хронического пиелонефрита.
В условиях генетической предрасположенности при наличии нару-
шений уродинамики, рефлкжсов и мочевой инфекции развиваются
застой мочи и проникновение в почечную ткань как инфекционного
агента, так и иммунных комплексов, содержащих антитела к нему. Под
влиянием поступления в почечную ткань инфекционного агента и
иммунных комплексов развивается хронический пиелонефрит как им-
мунное воспаление почечной ткани, формируется воспалительный
инфильтрат, клетки которого продуцируют провоспалительные цито-кины, что способствует развитию хронического воспаления в тубуло-
интерстициальной зоне и чашечно-лоханочной системе.
Клиническая картина
Жалобы больных можно подразделить на две группы:
2.специфические.
К общим относятся: слабость, снижение работоспособно-
сти, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.
Специфические жалобы позволяют предположить наличие хрони-
ческого пиелонефрита:
Боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего
характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), мо-
гут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы,
Дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание, что
обусловлено сопутствующим циститом);
Выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей
при стоянии мутный осадок (нередко гнойный);
Познабливание при выраженном обострении, иногда скоропрехо-
дящие подъемы температуры тела до 38.5-39° С с нормализацией
При осмотре обращают на себя внимание следующие симптомы:
Бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
Похудание (не всегда);
Пастозность лица; для хронического пиелонефрита не характерны
выраженные отеки;
Болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной
области (нередко односторонняя);
Симптом А. П. Тофило (1988) - в положении на спине больной сги-
бает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу,
при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной облас-
ти, особенно если при этом глубоко вдохнуть.
Исследование внутренних органов выявляет артериальную гипертен-
зию (она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите),
увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов сердца, не-
громкий систолический шум на верхушке сердца, могут наблюдаться
изменения функциональной способности печени, снижение секретор-
ной функции желудка.
Характерны выраженные неврастенические и психастенические из-
менения личности больного.
При прогрессировании хронического пиелонефрита постепенно раз-
вивается ХПН (клиническая картина описана в гл. ≪Хроническая почеч-
ная недостаточность≫).
Первыми проявлениями недостаточности функции почек являются:
полиурия, никтурия, сухость во рту, жажда, снижение плотности мочи.
Для ХПН, обусловленной пиелонефритом, характерно большее
снижение функции почек в период обострений (при повышении тем-
пературы, пиурии, увеличении процента активных лейкоцитов) и не-
которое восстановление функции почек (иногда даже с повышением
относительной плотности мочи и улучшением биохимических показа-
телей) при стихании воспалительного процесса под влиянием лече-
Таким образом, ХПН при хроническом пиелонефрите может иметь
рецидивирующий характер в связи с воспалением интерстиция, чем
она отличается от хронического гломерулонефрита.
При очень резком обострении пиелонефрита возможно даже появ-
ление ΟΠΗ, которую удается купировать, оборвав обострение воспа-
лительного процесса.
Хронический пиелонефрит у беременных женщин и при сахарном
Диабете может протекать очень тяжело - с папиллярными некрозами. В
этих случаях появляются озноб, высокая температура (до 39-40 °С),лейкоцитоз, общее тяжелое состояние, резкие боли в пояснице и в
низу живота, выраженная пиурия и нередко макрогематурия. Эти явле-
ния связаны с некрозом сосочков пирамид почек, их отторжением и
общей интоксикацией.
В практическом отношении целесообразно выделять клинические
формы хронического пиелонефрита. Знание этих форм облегчает диаг-
ностику этого заболевания.
Латентная форма характеризуется скудной клинической симпто-
матикой. Больных могут беспокоить немотивированная слабость, по-
знабливания, некоторые пациенты отмечают никтурию, неинтенсив-
ные боли в поясничной области, которые нередко объясняют остео-
хондрозом поясничного отдела позвоночника. Такая неопределенная
симптоматика порой уводит от правильного диагноза. Необходимо ча-
сто производить общий анализ мочи, пробу по Нечипоренко, иссле-
дование мочи на бактериурию. Удается обнаружить лейкоцитурию (иног-
да только после преднизолоновой пробы), бактернурию. Помогает ди-
агностике УЗИ почек (выявление признаков пиелонефрита, они
изложены в разделе ≪Инструментальные исследования≫).
Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обо-
стрений и ремиссий. В периоде обострения клиническая симптоматика
отчетливая, присутствуют изложенные ранее клинические симптомы и
лабораторные данные. Иногда клиническая симптоматика в периоде
обострения трудно отличима от острого пиелонефрита, данные анам-
неза позволяют предположить хронический пиелонефрит. Выраженное
обострение может осложниться папиллярным некрозом. В периоде обо-
стрения усугубляется тяжесть ХПН. После купирования обострения
наступает фаза ремиссии, клинико-лабораторные проявления болезни
постепенно затихают.
Гипертензивная форма характеризуется тем, что на первый план в
клинической картине выступает синдром артериальной гипертензии.
Мочевой синдром при этом выражен незначительно и порой непосто-
янно. При наличии у больного артериальной гипертензии всегда необ-
ходимо исключать хронический пиелонефрит как ее причину.
Анемическая форма характеризуется доминированием в клинике
анемии, обусловленной нарушением продукции эритропоэтина и вли-
янием интоксикации. Чаще выраженная анемия наблюдается при раз-
витии ХПН. Изменения в моче могут оказаться незначительными и
непостоянными. Терапевт должен у любого больного проверять содер-
жание в крови креатина, чтобы своевременно диагностировать ХПН и
провести обследование для исключения хронического пиелонефрита.
Септическая форма развивается в периоде очень выраженного обо-
стрения ХП, сопровождается высокой температурой тела, потрясающими
ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бакте-
риемией. Распознается эта форма обычно легко, потому что, как правило,
имеется яркая клинико-лабораторная симптоматика обострения ХП.
Гематурическая форма ХП - редкая форма, в клинической картине
на первый план выступает макрогематурия. В этой ситуации необходи-
мы очень тщательное обследование больного и исключение всех воз-
можных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли
почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических
диатезов, выраженного нефроптоза. Только после исключения всех воз-"
можных причин гематурии и IgA-нефропатии и констатации диагнос-
тических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заклю-
чение о существовании у больного гематурической формы ХП.
Диагностика
Лабораторные данные
1. OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево
и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обостре-
нии), увеличение СОЭ.
2. ОAM: моча мутная, щелочная реакция, снижение плотности мочи;
умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоци-
турия, возможны цилиндрурия, бактериурия (больше 100 000 мик-
робных тел в 1 мл мочи).
3. Проба по Нечипоренко (определение содержания лейкоцитов и эрит-
роцитов в 1 мл мочи) - преобладание лейкоцитурии над эритро-
цитурией (в норме количество лейкоцитов в 1 мл не превышает
4 000, эритроцитов - 2 000).
4. Проба по Зимницкому - снижение плотности мочи в течение су-
ток (в норме плотность мочи в течение суток колеблется от 1.01 до
5. БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серому-
коида, а2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии
ХПН), появление СРП.
6. ИИ крови: высокие титры антител к О-А2 антигену кишечной па-
лочки (ведущего возбудителя пиелонефрита); снижение количества
и функциональной активности Т-лимфоцитов.
7. Определение электрофоретической подвижности лизоцима мочи в
полиакриламидном геле (А. П. Тофило, 1988). В норме лизоцима в
моче нет, он появляется при хроническом гломерулонефрите и хро-
ническом пиелонефрите. Анодное положение лизоцима характерно
для хронического пиелонефрита, катодное - для хронического гло-
мерулонефрита. При развитии ХПН дифференциально-диагности-
ческие различия утрачиваются.
8. Преднизолоновый тест (применяется для выявления скрытой пиу-
рии) заключается в том, что глюкокортикоиды провоцируют выде-
ление лейкоцитов с мочой, но из очага инфекции и воспаления
Бактериальный фактор
В этиологии пиелонефритов основным является бактериальный фактор . Небактериальную природу заболевания связывают с вирусами и вирусоподобными микроорганизмами - микоплазмами. Зависимость воспалительных заболеваний почек от патогенных бактерий была установлена со времени внедрения микробиологических методов исследования в клинику.В.И.Земблинов (1883) получил экспериментальную модель пиелонефрита, вводя в кровь животных бактериальные культуры. В последующем экспериментальную бактериемию и пиелонефрит создавали и другие авторы. Однако в проведенных исследованиях инфицирование почек и развитие воспалительного процесса в них обусловливались определенными патогенетическими факторами, заключающимися в создании различных нарушений оттока мочи из почки.
Тем не менее, никто из этих авторов не отрицал этиологическую роль бактериальной флоры в развитии воспаления в почках. Achard и Renault (1891) обнаружили на вскрытии патогенные бактерии в почечных артериолах беременной, погибшей от пиелонефрита, что послужило подтверждением бактериальной природы этого заболевания.
Пиелонефрит может быть вызван как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. По данным Б.Н.Хольцова (1928), чаще всего это может быть Е. coli. Далее по частоте следовали Staph, pyogenes, Staph, aureus, Str. pyogenes, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis. Значительно реже встречались гонококки, диплококки, Fraenkel, Barteris thyphosus, parathyphosus и др. Воздействие окружающей среды, антибактериальных препаратов и, прежде всего, антибиотиков и сульфаниламидов оказало влияние на бактериальную флору мочи при пиелонефритах. В моче исчезли возбудители общих инфекций (брюшной тиф, паратифы, дифтерия). Теперь в почках почти не обнаруживается гонококк Нейссера.
Тем не менее, ведущей бактериальной флорой мочи при пиелонефритах, несмотря на отдельные указания в публикациях на возрастающую роль стафилококка, остаются грамотрицательные бактерии и, прежде всего, Е. coli. При пиелонефритах она высевается из мочи в 86% наблюдений по отношению ко всей грамотрицательной флоре. Значительная роль Е. coli среди возбудителей пиелонефрита объясняется тем, что, являясь сапрофитом в кишечнике, она при определенных условиях снижения иммунологической защиты организма становится патогенной. Такое превращение сапрофита, полезного для пищеварения в кишечнике, в возбудителя пиелонефрита при попадании его в мочевые пути является примером изменчивости бактерий в зависимости от влияния окружающей среды.
Грамотрицательной флоре в настоящее время отводится ведущая роль в развитии воспалительного процесса в почках. В антибактериальную эру значительно возросла роль протея в возникновении мочевых инфекций. Это обусловлено заложенной в протее природной нечувствительностью к антибиотикам. Частота поражения почек группой микробов протея в последние годы занимает значительное место и составляет 14,8-28%. Нередко поражение почек патогенными бактериями группы протея наблюдается при калькулезных пиелонефритах. Если прежде высказывались предположения о наличии какой-либо особой бактериальной флоры, являющейся этиологическим фактором нефролитиаза, то теперь камнеобразующим микробом справедливо считают протей.
Наибольшее число послеоперационных рецидивов камнеобразования обусловлено присутствием этого микроба. Торпидно текущий калькулезный пиелонефрит, некротические поражения почечного эпителия, разложение мочевины и бродильные процессы в почках приводят к ложной фосфатурии и щелочной реакции мочи. K.H.Bichler и соавт. (1980) связывают расщепление мочевины при протейной и другой инфекции с ферментом уреазой. Это особенно выражено при наличии даже незначительных нарушений оттока мочи из почки. При пиелонефрите единственной почки у детей, по данным М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1982), в 2/3 наблюдений из мочи высеваются протей и энтерококк.
С ростом госпитализма увеличилось число больных пиелонефритом, этиологическим фактором у которых была синегнойная палочка. В публикациях приводятся данные о возрастающей частоте инфицирования синегнойной палочкой. В значительной степени это объясняется ростом госпитализма. Госпитализм в урологии обусловлен в основном грамотрицательной флорой, а синегнойная палочка не покидает перевязочные урологических клиник и отделений, живет на стенах палат, на инструментах. Наибольшее преобладание этой флоры отмечается при пиелонефритах, являющихся следствием госпитализма и осложнением нефролитиаза, где синегнойная палочка является одной из наиболее частых причин рецидивов камнеобразования.
Высокая резистентность штаммов Ps. aeruginosa к антибактериальным препаратам обуславливает длительное и упорное течение воспалительных процессов в почках. Антибактериальный эффект можно получить лишь при назначении антибиотиков групп цефалоспоринов 3-4-го поколений, новейших аминогликозидов (нетромицин), карбенициллина (пиопена), сульфаниламидных препаратов длительного или сверхдлительного действия. При дренировании мочевого пузыря существует возможность местного воздействия на грамотрицательную флору орошением полостей малоконцентрированными растворами борной кислоты.
Развитие уросепсиса у больных, оперированных по поводу заболеваний мочеполовых органов, нередко обусловлено возбудителями группы протея и синегнойной палочкой. Септические очаги могут возникать в почках и в других органах. Фоном для появления осложнений являются хронические нарушения оттока мочи из мочевого пузыря и почек, общая ослабленность больных, тяжелые сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, и другие причины. Такие патогенетические условия возникают у больных с аденомой предстательной железы, перенесших аденомэктомию.
Высокая травматичность операции, отсутствие возможности зашивания операционной раны в мочевом пузыре, вероятность распространения отека из ложа предстательной железы на межмочеточниковую складку и устья мочеточников могут привести к отеку слизистой оболочки устьев мочеточников и к нарушению пассажа мочи из почки. Наличие рентгенонеконтрастных и нераспознанных до операции конкрементов в почках усугубляет течение хронического пиелонефрита, имевшего место в дооперационном периоде. В активную фазу пиелонефрита, несмотря на антибактериальную терапию, серозное воспаление в почках нередко переходит в гнойное.
Апостематозный нефрит может быть двухсторонним, и метастатические септические очаги распространяются на другие органы. S.Allen и К.Conger (1969) впервые выделили патогенные бактерии Serratia marcencens, считающиеся госпитальной инфекцией. По мнению авторов, Serratia marcencens живет в урологических клиниках годами, и для профилактики этой инфекции необходимы периодические смены размещения в одних помещениях хирургических и урологических клиник. J.Krieger и соавт. (1980) описывают эпидемии Serratia marcencens в урологических стационарах, которые приводят к повышению койко-дня до 26,8 вместо 10,7 без инфицирования этим микробом, который был нечувствителен к 10 основным антибиотикам.
Роль грамположительной флоры в этиологии мочевой инфекции в антибактериальный период стала более ограниченной. В настоящее время относительное число больных, инфицированных грамотрицательной флорой, является преобладающим, так как резистентность к ней наступает раньше, чем к грамположительным бактериям.
По мнению М.Н.Жуковой (1965), стафилококки, имеющие больший тропизм к почечной паренхиме, чем к полостям почек, могут вызывать упорный воспалительный процесс в межуточном веществе мозгового слоя почки и в ее полостях. В основном это имеет место при штаммах стафилококка, нечувствительных к антибактериальным препаратам.
Вирулентными штаммами золотистого стафилококка может быть вызван острый пиелонефрит, зачастую первичный, т. е. возникший в здоровой почке. Инфекция при этом попадает в почку из внепочечного очага. Такой метастатический пиелонефрит может сразу развиваться как острый гнойный - апостематозный, карбункул почки. Этиологическим фактором гнойного пиелонефрита часто бывает стафилококковая инфекция. Нередко стафилококковая инфекция вызывает пиелонефрит у детей, особенно новорожденных.
У некоторых больных первичным хроническим пиелонефритом, по нашим данным, вызванным или поддерживаемым резистентными штаммами стафилококка, отмечается длительное, с частыми ремиссиями и обострениями течение заболевания. Порой пиелонефрит у таких больных протекает по типу хрониосепсиса, и возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с ревмокардитом, туберкулезом и некоторыми другими заболеваниями. H.Berning (1965) предлагал выделять хронический пиелонефрит, протекающий как хрониосепсис, в отдельную клиническую форму. О таком течении заболевания следует помнить при неясном, субфебрильном повышении температуры тела.
Стрептококк относится к редко встречающейся бактериальной флоре мочи у больных пиелонефритами. По нашим данным, чаще всего это больные-носители стрептококка в миндалинах, при хроническом тонзиллите. Капсульные бактерии (Klebsiella) высеваются у больных с латентным течением заболевания или в фазе стойкой ремиссии.
Некоторые возбудители пиелонефрита являются до определенного времени сапрофитами и приобретают патогенные свойства при определенных условиях, когда защитные свойства организма снижены (тяжелое интеркуррентное заболевание, сахарный диабет, состояние после травматичных или осложненных операций, старческий возраст и др.). Прежде всего, это энтерококк, который чаще встречается в моче в микробных ассоциациях. Энтерококк, являющийся стрептококком группы D, играет определенную роль при воспалительных заболеваниях органов мочевыделения, по отношению к которым отмечается тропизм. При хроническом пиелонефрите энтерококк чаще встречается в ассоциации с Е. coli и протеем.
Изредка наблюдаются больные с сальмонеллезной инфекцией мочеполовой системы. Как правило, они являются носителями сальмонелл и перенесли острый гастроэнтерит. Последнее следует учитывать накануне оперативных вмешательств, ибо течение мочевой инфекции, вызванной сальмонеллами, является тяжелым.
Микробные ассоциации, высеваемые из мочи больных пиелонефритом, являются одной из особенностей этиологического фактора этого заболевания в период широкого применения антибиотиков и других антибактериальных препаратов. К наиболее частым сочетаниям бактериальной патогенной флоры следует отнести и Staph, aureus. Другая ассоциация Е. coli, наиболее характерная для последних лет,- с группой протея или синегнойной палочкой. Возможны и иные сочетания - с энтерококком, стрептококком и другими бактериями.
Смешанной бактериальной флорой обусловлено наиболее тяжелое течение пиелонефрита, с частыми активными фазами в течении воспалительного процесса и с возможностью перехода серозного воспаления в гнойное. Нередко такая флора мочи определяется у больных с гнойно-деструктивными формами поражения почек и околопочечной клетчатки (гидронефрозы, пиелонефрозы, паранефриты), при коралловидном и рецидивном нефролитиазе.
В последние годы стало вновь отмечаться преобладание монокультуры мочи у больных пиелонефритами, преимущественно с грамотрицательной флорой, что также, по-видимому, является следствием воздействия на микроорганизмы окружающей среды, новых антибактериальных средств, а также результатом изменившихся иммунореактивных способностей человека.
Бактериальная флора была выделена у 2028 из 3660 обследованных больных с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей, лечившихся в урологической клинике ЛенГИДУВа с 11.06.80 г. по 26.08.81 г. Более чем у половины (1632) больных с ранее отрицательными посевами они стали положительными при 2-м исследовании, произведенном через 2-3 дня, но до проведения инструментальных методов и манипуляций. У 32% больных клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о пиелонефрите, не обнаружено. Микробные ассоциации составили только 4,3%. В основном это различные сочетания Е. coli с группой протея, с золотистым стафилококком, энтерококком.
Распределение частоты различных культур мочи при пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях мочевых путей представлено в табл. 1.
Таблица 1. Бактериологические посевы мочи при пиелонефритах и воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей (по материалам клиники на 1981 год)
Как следует из таблицы, среди возбудителей воспалительных заболеваний почек и мочевых путей преобладает грамотрицательная бациллярная флора, которая высевается чаще чем в 82% наблюдений. Грамотрицательные кокки (Enterococcus, Staph, aureus, Staph, epidermidis, Staph, saprophytis), встречаются реже, причем часть из них являются сапрофитами или условно-патогенной флорой.
Спустя 6 лет нами был подведен итог бактериологических исследований такого же числа больных пиелонефритами и другими воспалительными заболеваниями на нашей кафедре, переехавшей на базу совершенно нового, только что построенного лечебного учреждения, с новой мебелью и заменой инструментария и оборудования. Эти условия исключали фактор госпитализма, имевшийся в старой клинике в здании постройки около 150-летней давности. Количество суточных дежурств по городу в новой клинике было уменьшено вдвое (3 дня вместо 6 в неделю в прежней клинике). Это сократило вдвое число больных острыми пиелонефритами с инфекционными осложнениями.
Объектом исследования были 925 больных пиелонефритами и воспалительными заболеваниями мочевых путей. Результаты бактериологических исследований мочи представлены в табл. 2.
Таблица 2. Бактериологические посевы мочи при пиелонефритах и воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей (по материалам клиники на 1987 г.)
В сравнении с материалами прежней клиники за 1981 г. изучение бактериальной флоры мочи позволило выявить следующее. Меньше стало микробов госпитализма - протея, синегнойной палочки: 28,21% и 1,29% (1989) и 33,08% и 8,06% (1981). Относительно большим стало нахождение в моче Е. coli и золотистого стафилококка - соответственно 43,46% и 10,6% (1989) по сравнению с 33,34% и 4,53% (1981). Такая бактериологическая структура хронического пиелонефрита в латентной и острой стадиях является наиболее традиционной для данного заболевания.
Это можно объяснить устранением причин, ведущих к госпитализму, и изменением состава больных, уменьшением числа поступающих по скорой помощи. Есть и другие факторы, которые труднее учесть. Во-первых, это появление новых антибактериальных препаратов широкого спектра. Во-вторых, широко применяемая в клинике с 1989 г. дистанционная нефролитотрипсия (ДЛТ) привела к резкому сокращению числа операций по поводу мочекаменной болезни.
Однако именно этот вопрос является спорным. ДЛТ при своевременном и успешном ее проведении положительно влияет на течение калькулезного пиелонефрита, но этиологический фактор, протейную инфекцию или Е. coli, она не устраняет. Наблюдения показывают, что у таких больных надо упорно лечить пиелонефрит и мочекаменную болезнь как таковую, так как рецидивы камнеобразования после нефроуретеролитотрипсии возможны и имеют место.
F.Schhuster и соавт. (1986) считают, что современное направление борьбы с госпитализмом должно включать уменьшение объема антибиотикотерапии и усиление методов санитарной гигиены в стационарах, антисептики. Госпитальная инфекция может быть вызвана и энтерококком. Наблюдения авторов составили 473 больных инфицированных энтерококком. P.Briihl и соавт. (1986) отдают предпочтение таким причинам госпитализма, как повышение восприимчивости к инфекции и трансуретральным манипуляциям и к операциям.
Роль L-форм бактерий, микоплазм и вирусов в этиологии пиелонефритов
Влиянием окружающей среды на структуру и форму жизнедеятельности микроорганизмов можно объяснить L-трансформирующее воздействие некоторых антибиотиков, сывороточных и других факторов на патогенные бактерии. Появление L-форм бактерий - чаще еще одно проявление так называемой антибактериальной эры. Основной особенностью L-форм бактерий является отсутствие общей оболочки. Внутренняя клеточная оболочка расположена на цитоплазматической мембране, которая обеспечивает необходимое внутриклеточное давление. Оболочка клетки - место сенсибилизации против антибиотиков и ферментов.Бактерии, утратившие оболочку,- это протопласты, полностью лишенные всех клеточных оболочек, а сферопласты - с частично сохраненной бактериальной стенкой, которые еще носят название В-нестабильных L-форм. Попадая в гипотоничную среду, в силу высокого осмотического давления последние могут разрушаться. Утратившие патогенность, они сохраняются в мозговом слое почки, где осмотическое давление повышено. Особенностью этого типа L-форм является способность к реверсии - восстановлению в родительскую бактериальную клетку. В мозговом слое почки в условиях повышенного осмотического давления возможно сохранение и L-форм третьего типа - А-стабильных.
По данным В.Д.Тимакова и Г.Я.Кагана (1977), L-формы бактерий могут длительно сохраняться в организме и обуславливают рецидивы заболевания, являясь своеобразным депо дремлющей инфекции. Переход пиелонефрита в латентную фазу под воздействием антибактериальной терапии нередко связан с появлением бактерий, лишенных целиком или частично оболочки. Рецидив инфекции при латентном течении хронического пиелонефрита нередко связан с реверсией, т. е. с восстановлением в родительские бактериальные клетки L-форм В-неспецифического типа (сферопластов).
Длительное применение антибиотиков, особенно пенициллина, у некоторых больных не ликвидирует бактериальную флору, а приводит к появлению L-форм, выявление которых требует специальных методов исследования. Трудности их распознавания привели к суждениям о существовании абактериальных пиелонефритов, что до настоящего времени не является доказанным.
Другим этиологическим фактором пиелонефритов, с которым связаны упорное, длительное их течение и рецидивы, являются микоплазмы. Последние являются особыми вирусоподобными микроорганизмами небольших размеров, округлой или нитевидной формы, полиморфными. Микоплазмы прежде были выделены из легких больных, страдающих инфекционной формой пневмонии.
Микоплазмы могут быть патогенными, условнопатогенными и сапрофитами. Для их выявления обычных бактериологических методов недостаточно, требуются специальные методики. Слабый антигенный эффект, которым обладают микоплазмы, позволяет применять для их выявления серологическую диагностику. Наиболее распространенные, виды микоплазм - М. hominis, М. fermentans, М. hyorhinis. За последнее время появились микоплазмы, вызывающие и поддерживающие заболевания почек - М. uriaiitis, наружных и внутренних половых органов (Ureaplasma).
Мы наблюдали больных, чаще женщин, у которых выявлялся микоплазменный пиелонефрит, даже до начала половой жизни, а затем они страдали воспалительными заболеваниями половых органов, обусловленными уреаплазмами. Эта инфекция, как установлено рядом исследований, передается половым путем, по полученным нами данным - до 92% наблюдений. Уреаплазмы относятся теперь к заболеваниям, передающимся половым путем.
Тем не менее, уреаплазмы могут быть выделены из половых органов мужчин и женщин и как монокультура. При микоплазменной инфекции пиелонефриты у женщин сопровождаются циститами , у мужчин - лишь изредка - простатитами.
Вирусное поражение почек наблюдается у детей. В период эпидемии гриппа, вызванного вирусами группы А, пиелонефриты возникают и у взрослых. Пиелонефриты после перенесенного гриппа характеризуются вначале абактериальным течением. Однако уже на 4- 5-й день к вирусному поражению почки присоединяется условнопатогенная инфекция, чаще Е. coli, что наблюдается, в основном, у женщин. Другой особенностью клинического течения вирусного гриппозного пиелонефрита является склонность к геморрагическим проявлениям при поражениях почек и мочевых путей. Клинически они сводятся к сопутствующему геморрагическому циститу и почечным форникальным кровотечениям.
О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина
Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани.
Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.
Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.
Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин — гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.
Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.
Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.
Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)
Пиелонефрит:
- односторонний или двусторонний;
- первичный или вторичный;
- острый или хронический;
- серозный, гнойный или некротический папиллит;
- фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
- апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.
Этиология и патогенез
Возбудители мочевых инфекций. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.
Патологическая анатомия
Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.
Диагностика пиелонефрита
Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).
В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно — при обследовании по поводу другого заболевания — или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, — при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано — в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием — сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.
Лабораторная диагностика
Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.
Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.
Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.
Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.
В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (10 2 -10 3 /мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).
Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.
Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.
Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.
Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I-натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc-димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc-диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.
Лечение пиелонефрита
Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.
Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250—500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 — 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25—0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5—3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 — 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 — 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:
- данные предшествующего лечения;
- необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
- особенности фармакокинетики антибиотиков;
- кислотность мочи;
Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.
Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций
Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.
Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.
Хирургическое лечение
В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.
Заключение
Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.
А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва
| Возбудители | % |
| Грамотрицательные | |
| Escherichia coli | 21 |
| Proteus spp. | 7 |
| Klebsiella spp. | 2 |
| Enterobacter agglomerans | 19 |
| Serratia marcescens | 4 |
| Pseudomonas aeruginosa | 18 |
| Acinetobacter spp. | 2 |
| Citrobacter spp. | 1 |
| Providencia spp., Morganella spp. | 5 |
| Грамположительные | |
| Staphyloccus epidermidis | 6 |
| Staphylococcus aureus | 3 |
| Staphyloccus saprophyticus | 4 |
| Enterococcus faecalis | 8 |