Imp что значит. Инфекция мочевых путей и ее лечение в возрастном аспекте. Инфекция мочевыводящих путей: факторы риска

Фамильяры служили и помогали им по хозяйству и в различных бытовых делах, но также при случае могли помочь околдовать кого-нибудь. Имп считался разумным (на уровне обычного человека), имел собственное имя и чаще всего принимал форму животного . Так как они выглядели как обычные животные, то они вполне могли шпионить за врагами хозяина. Некоторые колдуны полагались полностью на фамильяра, как если бы он был их ближайшим другом. Фамильяры упомянуты в шекспировском Макбете . Во многих других произведениях использовались фамильяры. В большинстве из них фамильяры предстают в образе кошки (особенно черной), совы , собаки , и иногда лягушки или жабы . Совсем редко фамильяры могли быть воплощены в более неземные формы (к примеру «черный человек», прислужник Сатаны).

В магии фамилиар - это живое существо, в которое маг отобразил частичку собственного духа для того, чтобы получить возможность наложения чар на самого себя без выгорания души (кроме этого имеются и еще некоторые преимущества в наличии фамилиара). Без наличия фамилиара маг может непосредственно использовать для личных целей лишь те чары, что не изменяют/обновляют/восстанавливают самого мага, так, например, маг не может исцелить себя без фамилиара, но может использовать отложенные чары для того же исцеления. Фамилиара также можно наделить определенными дополнительными способностями, что также может оказаться полезным. Фамилиаром не может быть (точнее сие вельми нежелательно) разумное существо (точнее более высокоразвитое нежели маг) - в противном случае их роли взаимно обратятся, однако маг не станет фамилиаром, просто инициировать либо прерывать связь самостоятельно и управлять ею он не сможет. Фамилиары богов также называемы аватарами. Колдуны - как использующие заемную силу не могут использовать фамилиаров как таковых, однако вполне могут как-либо еще использовать зачарованных животных.

См. также

Ссылки

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Имп" в других словарях:

ИМП - Институт минералогии и петрографии образование и наука ИМП Институт международного права Москва, образование и наука, юр. ИМП Игарский морской порт ОАО морск., организация …

- (аббр. от Индукционный Миноискатель Переносной) советский общевойсковой миноискатель, предназначенный для поиска противотанковых и противопехотных мин, установленных в грунт, снег или в бродах. Разработан в 70 е годы Научно… … Википедия

имп. - имп. импорт импортный Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. С. Пб.: Политехника, 1997. 527 с. имп. импульс импульсный Словарь: С. Фадеев. Словарь сокращений современного русского языка. С. Пб.: Политехника, 1997. 527 … Словарь сокращений и аббревиатур

Имп. императорский Культурология. XX век. Энциклопедия. 1998 … Энциклопедия культурологии

имп. - император, императрица, императорский; импульс, импульсный … Русский орфографический словарь

имп. - импортный импульсный импульс …

ИМП - импульсное магнитное поле … Словарь сокращений русского языка

Имп: Имп волшебный дух, служивший ведьмам, колдунам и другим практикующим магию. Имп (Doom) монстр из компьютерных игр серии Doom. ИПМ РАН Институт прикладной математики им. М. В. Келдыша РАН … Википедия

- (англ. imp art от impossible невозможный и art искусство) самостоятельное направление в оп арте, нацеленное на изображение невозможных фигур. Содержание 1 Наиболее яркие представители … Википедия

ИМП ОИГГиМ СО РАН - ИМП ИМП ОИГГиМ СО РАН Институт минералогии и петрографии Объединённого института геологии, геофизики и минералогии СО РАН г. Новосибирск, геол., образование и наука, физ … Словарь сокращений и аббревиатур

Книги

• Последний день жизни имп. Екатерины II и первый день царствования имп. Павла I: Отрывок из записок гр. Ростопчина , Ростопчин. Эта книга будет изготовлена в соответствии с Вашим заказом по технологии Print-on-Demand. Последний день жизни имп. Екатерины II и первый день царствования имп. Павла I: Отрывок из записок…

David S. Sandock, M. D., Elroy D. Kursh, M.D.

1. Что такое инфекция мочевыводящих путей (ИМП)?

ИМП - это воспаление мочевыводящих путей, которое вызывают инфекционные агенты. Чаще всего оно обусловлено наличием бактерий. Значительным инфекционный процесс считают при содержании в культуральном анализе мочи 10 5 колоние-образующих единиц (КОЕ/мл). Наличие бактерий в моче без симптоматики называют асимптоматической бактериурией. Содержание бактерий меньше 10 5 КОЕ/мл может быть обусловлено загрязнением или проростом, обычно это не расценивают как инфекцию.

2. Какова классификация ИМП?

ИМП можно делить на осложненные и неосложненные, поражающие верхние моче-выводящие пути и нижние мочевыводящие пути, первичные и вторичные, а также устойчивые. Классификация может учитывать и вид микроорганизма.

Неосложненная ИМП - это инфекционный процесс без сопутствующей лихорадки у пациента с нормальными мочевыводящими путями. Осложненная ИМП означает, что такую инфекцию будет тяжелее вылечить, это может быть обусловлено нарушением уродинамики или наличием пиелонефрита. К ИМП нижних путей относят инфекции мочевого пузыря (цистит) и мочеиспускательного канала (уретрит). При этом инфицирующими организмами могут быть бактерии, дрожжи и вирусы. В большинстве случаев у взрослых женщин выявляются неосложненные инфекции нижних мочевыводящих путей, т. е. бактериальные циститы.

3. Каковы классические симптомы и признаки острого цистита и пиелонефрита?

Пациенты с острым бактериальным циститом предъявляют жалобы на дизурию, учащенное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание, наличие мутной мочи с гнилостным запахом. При анализе мочи у них выявляется пиурия (примесь лейкоцитов), бактериурия (примесь бактерий) и иногда - гематурия. У больных с пиелонеф-ритом обычно развиваются лихорадка (более 38 °С), озноб, боли в боку, болезненность при пальпации в боковой области, а также симптомы цистита. У пациентов также могут быть тошнота и рвота.

4. Что необходимо для постановки диагноза ИМП?

Клинические признаки и симптомы

Микроскопическое исследование осадка мочи

Количественный культуральный анализ мочи

5. Как собирать мочу для культурального анализа?

В большинстве случаев необходимо выполнить забор средней порции мочи при мочеиспускании в стерильную посуду. Если такой возможности нет или выявляется загрязнение, необходимо выполнить прямую катетеризацию или надлобковую аспирацию.

6. Какие патогенные микроорганизмы чаще всего выявляются у женщин при ИМП?

Escherichia coli выявляется в 75-85 % случаях приобретенной ИМП у женщин репродуктивного возраста. Staphylococcus saprophyticus является вторым по частоте встречаемости патогенным микроорганизмом, на его долю приходится 10-20 %. Остальные случаи обусловлены преимущественно грамотрицательными кишечными бактериями.

7. Какой путь распространения инфекции наиболее типичен у женщин при ИМП?

Наиболее частым путем проникновения инфекции в мочевыводящие пути у женщин является восходящий путь по мочеиспускательному каналу. В связи с тем, что у женщин сравнительно короткий мочеиспускательный канал и имеется тенденция к колонизации влагалища и промежности кишечными микроорганизмами, именно для них характерен такой путь распространения инфекции. Менее типичными являются гематогенный путь (например, при туберкулезе), лимфогенный, а также прямое распространение из другого органа (например, при воспалительных заболеваниях кишечника, свищах).

8. Опишите лечение пациентки с ИМП.

После того, как выполнен забор материала для культурального анализа, больной с острым бактериальным циститом необходимо назначить короткий курс антибиотика широкого спектра действия, который эффективен в отношении большинства кишечных патогенных микроорганизмов (например, триметоприм с сульфаме-токсазолом, нитрофурантоин или амоксициллин/клавуланат). В связи с тем, что при отсутствии лечения при пиелонефрите может наступить повреждение почки, показано срочное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Некоторых больных с минимальной симптоматикой можно лечить амбулаторно, однако большинство следует госпитализировать для проведения внутривенной антибактериальной терапии. У пациентов с пиелонефритом культуральный анализ мочи необходимо сделать до того, как они начинают получать антибиотики. Во всех случаях оправдана инфузионная терапия.

9. Опишите лечение пациентки с рецидивирующей ИМП.

Рецидивирующие ИМП можно разделить на частые (более 3 раз в год) и редкие (менее 3 раз в год). В целом редкие рецидивирующие ИМП можно лечить как новые инфекционные процессы, и в каждом эпизоде назначать короткие курсы антибактериальных препаратов.

Женщины с частыми рецидивирующими ИМЯ являются кандидатами на проведение профилактического курса антибиотиков в низких дозах в течение примерно 6 мес. Обычно при этом применяют нитрофурантоин (50-100 мг) или триметоприм (80 мг) с сульфаметоксазолом (400 мг) однократно, ежедневно. Большинство этих инфекционных заболеваний развивается вторично, они обусловлены колонизацией мочеиспускательного канала или девственной плевы. Курс антибактериальной терапии обычно не только предотвращает рецидивирование инфекции, но также приводит к очищению колонизированной области. У женщин с рецидивирующими инфекциями следует провести углубленное обследование мочевыводящих путей.

10. Какие осложнения могут развиться, если не провести лечение ИМП?

Неосложненная ИМП при отсутствии лечения может привести к появлению пузырно-мочеточникового рефлюкса, к восходящему распространению инфекции с последующим развитием пиелонефрита, с возможным повреждением почечной паренхимы и, в редких случаях, с сепсисом и летальным исходом.

11. Что такое бактериальное сцепление?

Для некоторых бактерий более, чем для других микроорганизмов, характерна способность прикрепляться к уротелию мочевого пузыря. Это получило название бактериального сцепления. Оно происходит с помощью фимбрий, или пальцевидных отростков, которые имеются у бактерий (но не у всех). Фимбрий первого типа имеются практически у всех видов Е. coli, они дают возможность сцепления со слизистой оболочкой влагалища и щеки, но не уротелия. Фимбрий второго типа, или Р-фимбрии, хорошо прикрепляются к уротелию, они имеются только у некоторых видов Е. coli. Р-фимбрии сцепляются с Р + -антигенами групп крови, которые у Р + -па-циентов выявляются как на эритроцитах, так и на уротелиальных клетках. Для бактерий с Р-фимбриями более характерна склонность к сцеплению, образованию колоний, и, следовательно, они чаще становятся причинами ИМП. Бактерии с Р-фимбриями также значительно чаще являются причинами развития пиелонефрита по сравнению с бактериями, имеющими фимбрий первого типа. Примерно у 30 % женщин определяется антиген группы крови Р + .

12. В каких случаях требуется более внимательное обследование мочевыводящих путей? По какому плану проводится такое обследование?

Обследование показано в тех случаях, когда имеется подозрение на наличие у пациента структурной или функциональной аномалии мочевыводящих путей, при низкой эффективности проводимого лечения, наличии рецидивирующих инфекций или атипичных микроорганизмов, выявленных при культуральном исследовании мочи. Обычно первым этапом обследования является внутривенная урография. Это исследование позволяет оценить анатомические особенности мочевыводящих путей, функцию почек; дает возможность выявить наличие конкрементов. Дополнительные исследования, такие как ультрасонография, компьютерная томография, сцин-тиграфия почек, микционная цистоуретрография, цистоскопия и ретроградная уретеропиелография, проводятся в зависимости от результатов внутривенной урографии.

13. Следует ли лечить ИМП у беременных?

Да. Во всех случаях обнаружения бактериурии, симптоматической или бессимптомной, показано курсовое лечение соответствующим антибиотиком.

14. Какие антибиотики считаются безопасными для применения во время беременности?

Аминопенициллин, цефалоспорин или нитрофурантоин.

15. Что такое цистит медового месяца?

Цистит медового месяца или посткоитальный цистит - это понятие, отражающее повышенную частоту возникновения острого бактериального цистита после полового сношения. Считается, что цистит развивается вторично, в ответ на продолжительный массаж мочеиспускательного канала во время полового акта, что способствует распространению и ретроградному проникновению бактерий в мочевой пузырь. Частота этого заболевания существенно уменьшается при посткоитальном опорожнении мочевого пузыря или посткоитальном профилактическом однократном приеме антибиотика.

Избранная литература

Norrby S. Short term treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Rev. Infect. Dis., 12: 458, 1990.

Stamey T. Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1980.

Stamm W., McKevitt M., Johnson J. Urinary tract infections: From pathogenesis to treatment. J. Infect. Dis., 159:400,1989.

Термином «инфекция мочевых путей» (ИМП) обозначают воспалительный процесс, локализующийся в различных отделах мочевыделительной системы. Выделяют инфекцию нижних (цистит, уретрит) и верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит). Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе и интерстиции почки.

В структуре инфекционной заболеваемости ИМП занимает второе место, уступая лишь респираторным инфекциям, в то время как собственно пиелонефрит встречается во много раз реже. В структуре внутрибольничных инфекций доля ИМП может достигать 40%.

По возникновению выделяют внебольничные (возникающие в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развивающиеся после 48 ч пребывания пациента в стационаре) ИМП. В США на долю ИМП приходится более 7 млн визитов к врачу в год, из которых более 2 млн связаны с циститом, в то время как собственно пиелонефрит является причиной более 100 000 госпитализаций в год . Около 15% всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд долларов, выписываются по поводу ИМП . Не менее 40% всех нозокомиальных инфекций обусловлены ИМП, вызванной в большинстве случаев катетеризацией мочевого пузыря .

По характеру течения ИМП делятся на неосложненную и осложненную. Неосложненная ИМП развивается, как правило, у людей без обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях. Осложненные инфекции возникают у больных с обструктивными уропатиями, мочекаменной болезнью, поликистозом почек, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), на фоне катетеризации мочевого пузыря и/или при инструментальных (инвазивных) методах исследования, а также у больных с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, подагра, другие метаболические нарушения. У мужчин любые ИМП обычно трактуются как осложненные.

Пиелонефрит и ИМП — не равнозначные понятия, хотя клинически установить уровень, на котором протекает воспалительный процесс, особенно в амбулаторных условиях, бывает чрезвычайно сложно. Поэтому зачастую во многих странах предпочитают избегать топической диагностики, говоря о неосложненной, осложненной и рецидивирующей ИМП.

Эпидемиология. Распространенность ИМП зависит от возраста и пола (табл.). Если в первые 3 месяца жизни мальчики болеют в полтора раза чаще девочек, то в последующие месяцы эти показатели уравниваются, а к концу 1 года жизни частота ИМП среди девочек уже в 3-4 раза выше, чем у мальчиков. После первого года жизни встречаемость ИМП у девочек в десять и более раз превышает таковую у мальчиков. В целом распространенность ИМП в детской популяции составляет 20-22 случая на 1000 детей. Известно, что у 8% девочек и 2% мальчиков до семилетнего возраста отмечается хотя бы один эпизод ИМП, а в период от 0 до 2 месяцев жизни около 5% случаев фебрильной лихорадки обусловлены развитием острого пиелонефрита. В дальнейшем примерно у 30% детей с ИМП в течение первого года жизни отмечается ее рецидив. ИМП является самой частой причиной лихорадки неясного генеза у мальчиков до трех лет . Весомая доля случаев ИМП в детском возрасте, особенно у мальчиков, развивается на фоне различных морфофункциональных нарушений органов мочевой системы, поэтому мальчикам после одного эпизода, а девочкам после двух эпизодов ИМП показано полное нефроурологическое обследование.

Среди взрослой популяции женщины в 30-50 раз чаще, чем мужчины, страдают от ИМП, а в течение жизни до 60% женщин сталкиваются с эпизодом ИМП. У каждой четвертой пациентки этой возрастной группы в течение года ИМП рецидивирует . В пожилом и старческом возрасте частота ИМП у женщин и мужчин постепенно сравнивается, что обусловлено развивающейся практически в 100% ДГПЖ, нарушающей уродинамику. В целом ИМП, включая пиелонефрит, регистрируется существенно чаще у женщин, чем у мужчин. И если острый пиелонефрит зачастую возникает у людей без почечного анамнеза, то развитию хронического процесса способствует наличие обструкции мочевых путей, аномалий и нарушения структуры почечной ткани. Предрасполагают к развитию пиелонефрита повторные эпизоды инфекции в нижележащих отделах мочевой системы, состояния, влияющие на иммунитет.

Факторы риска ИМП

• Нарушения уродинамики:
  • аномалии мочевыделительной системы;
  • пузырно-мочеточниково-почечный рефлюксы;
  • обструкция мочевых путей, нефролитиаз;
  • нефроптоз, аденома простаты;
  • гормональные контрацептивы (дистония мочеточника).
• Бессимптомная бактериурия.
• Нарушения обмена:
  • сахарный диабет, подагра;
  • анальгетическая нефропатия;
  • гиперкортицизм.
• Иммуносупрессия (лечение цитостатиками), миелома.
• Хронический алкоголизм.
• Возраст.
• Беременность.
• Атония кишечника.

Этиология. Неосложненные ИМП более чем в 95% случаев вызываются грамотрицательными микроорганизмами из семейства Enterobacteriacеae , причем основным возбудителем является Escherichia coli , названная в честь австрийского педиатра Теодора Эшериха (Theodor Escherich). E. сoli , постоянный обитатель толстого отдела кишечника человека и животных, вызывает неосложненную ИМП в 80-90% случаев. Значительно реже при неосложненной ИМП выделяют Staphylococcus saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., Proteus mirabilis и др.

При осложненной ИМП частота выделения граммотрицательной флоры снижается до 60%, а E. coli до 30%. В то же время чаще встречаются другие возбудители — Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp. , грибы (преимущественно Candida albicans ). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается Staphylococcus aureus , основными возбудителями апостематозного нефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются E. сoli, Klebsiella spp., Proteus spp .

Со стороны макроорганизма имеется ряд факторов, препятствующих инфицированию мочевых путей. К ним относятся:

• протяженность уретры и секрет предстательной железы у мужчин и вагинальный секрет у женщин, ингибирующие размножение бактериальной флоры;
• удаление при мочеиспускании инфицированной мочи и смыв микробов со стенок мочевого пузыря, везикоуретральные клапаны, низкий рН и колебания осмолярности мочи, высокое содержание мочевины и органических кислот;
• наличие гликозаминогликанов на поверхности мочевого пузыря и присутствие в подслизистом слое макрофагов;
• присутствие в моче иммуноглобулина А и белка Тамма-Хорсфалла с остатками маннозы на поверхности, с которыми реагируют фимбрии E. coli.

Патогенез. Попадание микробов в мочевую систему возможно гематогенным и лимфогенным путем, однако чаще всего ИМП развивается при восходящем распространении из уретры бактерий кишечной группы.

У девочек и женщин важную роль в инфицировании мочевых путей играют особенности строения наружных половых органов и уретры. Близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к анальному отверстию и влагалищу объясняет практически 100% микробное обсеменение дистальных отделов уретры, а малая длина и относительно большой диаметр допускают проникновение инфекции в мочевой пузырь. В связи с этим особое значение для девочек раннего возраста имеет правильность гигиенического ухода в период пеленания и прививание соответствующих гигиенических навыков.

Гематогенное инфицирование почек обычно происходит на фоне системных инфекций, протекающих с бактериемией. В этих случаях, как правило, развивается острый гнойный пиелонефрит, тяжело протекающий и сопровождающийся высокой лихорадкой, лейкоцитозом и явлениями общей интоксикации.

Острый пиелонефрит. Собственно острый пиелонефрит, обычно развивающийся на фоне препятствий оттоку мочи, или после диагностических манипуляций на мочевых путях, или на фоне системных инфекций, протекает типично, начинаясь в 80% случаев с потрясающего озноба, повышения температуры нередко до 39-40 °С, интенсивных болей в пояснице, симптомов общей интоксикации — слабости, разбитости, болей в суставах и мышцах. Больные жалуются на расстройства мочеиспускания — дизурию, поллакиурию и т. д., обезвожены, наблюдается умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Симптом поколачивания положительный. У 10% больных с острым обструктивным пиелонефритом возникает бактериемический шок с падением АД, снижением адекватной перфузии почек и развитием острой почечной недостаточности. Необструктивный пиелонефрит протекает с менее выраженной клинической симптоматикой и нередко дебютирует явлениями цистита.

У детей младшего возраста острый пиелонефрит протекает с выраженным преобладанием симптомов общей интоксикации, что может явиться причиной диагностических ошибок. В старшем детском возрасте картина острого пиелонефрита сходна с таковой у взрослых.

Как и бактериемический шок, гнойные осложнения пиелонефрита чаще регистрируются у пожилых людей со сниженным иммунитетом. Другой клинической особенностью течения острого пиелонефрита у пожилых является преобладание общих симптомов — нарушения ментальности, развитие летаргии, снижение социальной активности, в то время как местные проявления выражены слабо, возможно, вследствие сниженного восприятия симптомов. Стертость клинической симптоматики в такой ситуации приводит к несвоевременной установке диагноза, запоздалому лечению, ухудшает прогноз.

Механизмы хронизации острого пиелонефрита во многом остаются неясными, но в первую очередь этому способствуют анатомические изменения мочевой системы (врожденные и приобретенные), сохраняющаяся обструкция, состояние макроорганизма, особенности возбудителя, адекватность терапии и т. д.

Хронический пиелонефрит. Клиническая картина хронического пиелонефрита обусловлена распространенностью воспалительного и склеротического процессов в почках, выраженностью воспаления, функциональным состоянием почек, сопутствующими заболеваниями. Основным морфологическим признаком хронического пиелонефрита, отличающим его от других тубулоинтерстициальных изменений, является обязательное вовлечение в процесс чашечно-лоханочной системы.

Вне обострения хронический пиелонефрит протекает с весьма скудной симптоматикой, с жалобами на утомляемость, снижение работоспособности и т. д., которые обычно не ассоциируются с конкретным заболеванием. Целенаправленный расспрос больных выявляет такие симптомы, как боли в поясничной области, эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливания, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия). Нередко единственным проявлением хронического пиелонефрита является изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, обычно не более 1 г/сут) или сочетание мочевого синдрома с анемией (в отсутствие почечной недостаточности), артериальной гипертензией.

Для подтверждения диагноза хронического пиелонефрита особую роль играет внутривенная урография, выявляющая снижение тонуса верхних мочевых путей, деформацию чашечек, пиелоэктазии. Компьютерная томография позволяет составить впечатление о массе и плотности паренхимы почек, состоянии лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. С помощью ультразвуковых методов уточняются размеры органа, можно обнаружить рентгеннегативные камни (уратные, цистиновые), внутрипаренхиматозные кисты.

Наиболее весомым диагностическим признаком хронического пиелонефрита является различие в величине и функции почек, подтверждаемое данными радиоизотопного исследования (ренография, динамическая сцинтиграфия).

Диагноз хронического пиелонефрита основывается главным образом на обнаружении этих различий.

В отсутствие визуализационных различий дифференциальный диагноз между собственно пиелонефритом и ИМП без специальных методов обследования представляет трудную задачу, что ведет к гипердиагностике пиелонефрита, «списыванию» на пиелонефрит других нозологических форм, подвергая больных риску длительного необоснованного лечения.

Бессимптомная бактериурия. Бессимптомная бактери-урия (ББ) — бактериологический диагноз, который устанавливается при исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки. По определению Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA), ББ — это изолированная бактериурия в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, и при отсутствии симптомов мочевой инфекции . Диагноз ББ может быть установлен:

• если в 2 последовательных анализах мочи у женщин без клинических признаков ИМП выделен один и тот же штамм микроорганизмов в количестве ≥ 10 5 КОЕ/мл;
• если в анализе мочи у мужчин без симптомов ИМП однократно выделен бактериальный штамм в количестве ≥ 10 5 КОЕ/мл;
• если в анализе мочи, полученном при катетеризации, как у мужчин, так и женщин, выделен бактериальный штамм в количестве ≥ 10 2 КОЕ/мл.

У женщин при ББ наиболее часто выделяется E. coli , тогда как для мужчин наиболее характерно выделение P. mirabilis , коагулазонегативных стафилококков и Enterococcus spp. . Штаммы кишечной палочки, высеваемые при ББ у женщин, характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы E. coli , выделенные от пациенток, страдающих клинически выраженными ИМП.

ИМП и беременность. Беременность является фактором риска развития как осложненной, так и неосложненной ИМП, которая у беременных нередко проявляется в виде ББ. Частота ББ у беременных составляет около 6%, острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже — в 1-2,5% случаев, однако у 20-40% беременных с ББ во II и III триместрах развивается острый пиелонефрит , а примерно у 1/3 пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности отмечается обострение существующего до беременности заболевания .

Лечение ИМП. Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии ИМП. При этом структура возбудителей, вызывающих неосложненную ИМП, достаточно предсказуема, поскольку в 75-90% инфекцию вызывает E. coli . Антибиотикорезистентность, долгое время считавшаяся проблемой при лечении внутрибольничных и осложненных ИМП, в настоящее время становится актуальной и при лечении неосложненной ИМП.

В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E. coli к ампициллину (неосложненные инфекции — 37%, осложненные — 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции — 21%, осложненные — 30%), поэтому указанные препараты не рекомендуется использовать в качестве препаратов выбора для лечения ИМП .

Одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения ИМП являются фторхинолоны, которые во многих международных руководствах указываются как препараты выбора в терапии ИМП. Однако в настоящее время отмечается быстрый рост резистентности уропатогенной E. coli к препаратам этой группы. Считается, что при уровне резистентности в популяции более 10% на применение препаратов вводятся ограничения. В России уровень устойчивости уропатогенной E. coli к фторхинолонам, по данным различных исследований, колеблется от 4,3% до 12,9%, составляя в среднем около 7-8% .

Лучше всего поддается лечению неосложненная ИМП. Препаратами выбора при острой неосложненной ИМП являются пероральные фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). В случае их непереносимости можно использовать амоксициллин/клавуланат, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин . Использование налидиксовой кислоты и нитрофурантоинов имеет определенные недостатки в связи с необходимостью применения этих препаратов 3-4 раза в сутки, а также слабой активностью нитрофурантоина в отношении Proteus spp. , а налидиксовой кислоты — в отношении S. saprophyticus .

Длительность терапии острого цистита при отсутствии факторов риска составляет 3-5 дней, острого пиелонефрита — не менее 2 недель. При остром цистите фосфомицина трометамол применяется однократно. При острой осложненной ИМП или при наличии факторов риска применяются те же антимикробные препараты, что и при неосложненной ИМП, однако длительность терапии увеличивается до 7-14 дней или более — в отсутствие эффекта .

В ряде рандомизированных контролируемых исследований (G. Iravani и соавт., 1998; P. Diakos и соавт., 1987; C. Naber и соавт., 1998; H. Asbach и соавт., 1991) была продемонстрирована эффективность цефалоспоринов III поколения (цефиксим 400 мг однократно; 200 мг 2 раза в сутки) в лечении как неосложненной, так и осложненной ИМП , которые в ряде случаев (например, акушерской и гинекологической практике) являются препаратами выбора. Отличительной чертой цефалоспоринов III поколения является высокая активность в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae , устойчивость к действию бета-лактамаз, длительный период полувыведения .

В детском возрасте, по сравнению с взрослыми, антибактериальная терапия пиелонефрита проводится более длительным курсом, причем чем младше ребенок, тем длиннее может быть курс терапии. Это связано с несовершенством общего иммунитета и местных факторов защиты мочевых путей, наличием анатомических и длительно сохраняющихся функциональных вариантов обструкции току мочи, что создает предпосылки для возникновения рецидивов ИМП. Поэтому лечение острого неосложненного пиелонефрита проводится в два этапа — стартовая антибиотикотерапия (14-20 дней), затем противорецидивная терапия уросептиками с постепенным снижением дозы препарата (до 28 дней). При наличии анатомической обструкции, связанной с различными аномалиями развития мочевой системы, пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также нарушении иннервации тазовых органов, длительность противорецидивной терапии может составлять несколько месяцев или даже лет вплоть до ликвидации первопричины заболевания. Выбор, способ введения и доза антибиотика для стартовой терапии пиелонефрита зависят от возраста ребенка и тяжести течения заболевания .

Детям первых 3 месяцев жизни назначаются парентерально цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим — 50 мг/кг/8 ч, цефтриаксон — 50 мг/кг/24 ч, цефтазидим — 30-50 мг/кг/8 ч, цефепим — 50 мг/кг/24 ч) и аминогликозиды (нетромицин — 2,5 мг/кг/8 ч, амикацин — 10 мг/кг/8 ч, гентамицин — 2,5 мг/кг/8 ч). У детей старше трех месяцев жизни при легком и среднетяжелом течении пиелонефрита используются перорально защищенные пенициллины (амоксициллин/клавунат — 40-60 мг/кг/24 ч) и цефалоспорины III поколения (цефтибутен — 9 мг/кг/24 ч, цефиксим — 8 мг/кг/24 ч); при тяжелых формах — парентерально цефалоспорины III (цефотаксим — 50-100 мг/кг/24 ч, цефтриаксон — 50-75 мг/кг/24 ч, цефтазидим — 50-100 мг/кг/24 ч) и IV поколений (цефепим — 50 мг/кг/24 ч) и аминогликозиды (гентамицин — 3-5 мг/кг/24 ч, нетромицин — 4-7,5 мг/кг/24 ч, амикацин — 15-20 мг/кг/24 ч) .

Для противорецидивной терапии у детей используются производные 5-нитрофурана (Фурагин — 6-8 мг/кг/24 ч, не более 200 мг/24 ч, Фурамаг — 5 мг/кг/24 ч, не более 400 мг/24 ч), производные пипемидиновой кислоты (Палин — 15 мг/кг/24 ч), налидиксовой кислоты (Неграм, Невиграмон — 55 мг/кг/24 ч), производные 8-оксихинолина (5-НОК, нитроксолин — 5-8 мг/кг/24 ч). Фторированные хинолоны в детском возрасте применяются только по жизненным показаниям .

Беременным женщинам с ББ антимикробная терапия показана при развитии бактериурии после трансплантации почки и перед планирующимися урологическими вмешательствами. Лечение ББ снижает у них риск развития пиелонефрита на 20-35%, а также процент преждевременных родов и внутриутробной гипотрофии плода .

ББ у женщин, страдающих сахарным диабетом (СД), выявляется достаточно часто. Однако анализ большого числа исследований показал, что выявление ББ и проведение антибактериальной терапии в этой группе больных не приводит к уменьшению частоты заболеваний мочевыводящих путей и осложнений диабета. В то же время у пациенток данной группы наблюдается большее число осложнений антибактериальной терапии, таких как дисбактериоз кишечника, системный кандидоз, аллергические реакции и пр. Таким образом, антимикробная терапия при ББ в большинстве случаев, включая у больных СД, по-видимому, необоснованна .

При хроническом пиелонефрите обострения общепринято лечить как острый пиелонефрит. Не подлежит сомнению необходимость устранения обструкции, восстановления нормального пассажа мочи, стимуляции иммунитета, профилактики обострений ИМП. Значение этих мероприятий особенно показательно у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией.

Вне обострения пиелонефрита желательно применение растительных уросептиков в сочетании с профилактическими мероприятиями — употребление не менее 2 литров жидкости в сутки, регулярное опорожнение мочевого пузыря, обязательное в ночное время и после полового сношения, борьба с запорами. Противорецидивные курсы антибиотиков с ежемесячной сменой препарата неоправданны.

Неосложненная мочевая инфекция (в т. ч. неосложненный пиелонефрит) практически не приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Основной причиной терминальной почечной недостаточности в настоящее время является не хронический пиелонефрит, а СД и артериальная гипертензия, удельный вес которых в структуре ХПН постоянно увеличивается. Для предупреждения или замедления прогрессирования ХПН у больных хроническим пиелонефритом значение имеют не длительная антибиотикотерапия, а жесткий контроль артериального давления и коррекция метаболических нарушений, таких как гиперлипидемия, гиперурикемия и т. д.

Литература

1. Гриднев О. В. Клинико-фармакологические аспекты рациональной антибиотикотерапии инфекций мочевыводящих путей (клинико-экономическое многоцентровое исследование). М., 2006. С. 124.
2. Коровина Н. А. Пиелонефрит. В кн.: Игнатова М. С., Коровина Н. А. Диагностика и лечение нефропатий у детей. Руководство для врачей. М.: Гэотар-Медиа. 2007; с. 164-199.
3. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В. Современные подходы к диагностике и лечению острого необструктивного пиелонефрита у женщин // Медицинский совет. 2008; 1: 59-63.
4. Моисеев С. В. Практические рекомендации по антибактериальной терапии и профилактике инфекций мочевыводящих путей с позиций доказательной медицины // Инфекции и антимикробная терапия. 2003, т. 5, № 3.
5. Пашкевич Д. Д., Арутюнов А. Г., Арутюнов Г. П. Клиническое значение асимптоматической бактериурии // Сердечная недостаточность. 2010. Т. 11, № 4 (60), с. 245-248.
6. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения (АРМИД). Под ред. Страчунского Л. С., Коровиной Н. А. Пособие для врачей. 2002; с. 22.
7. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова М.: Боргес, 2002; с. 384.
8. Рафальский В. В., Довгань Е. В., Остроумова М. В. и соавт. Цефиксим: клиническая фармакология и место в терапии инфекций мочевыводящих путей и гонококковой инфекции у женщин // Акушерство и генекология. 2008, № 6, с. 70-74.
9. Рафальский В. В., Страчунский Л. С., Бабкин П. А. и соавт. Резистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в России // Урология. 2006 (5): p. 34-37.
10. Эрман М. В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. Справочное руководство. СПб: Специальная литература, 1997. С. 216-253.
11. Colgan R., Nicolle L. E., McGlone A., Hooton T. M. Asymptomatic bacteriuria in adults // Am Fam Physician. 2006; 74 (6): 985-990.
12. Cunningham F. G., Morris G. B., Mickal A. Acute pyelonephritis of pregnancy: a clinical review // Obstet Gynecol. 1973; 42:112-114.
13. Forti I. N. Medicina (B. Aires). 1994. P. 439-458.
14. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Am J Med. 2002; 113: 5 S-13 S.
15. Gales A. C., Jones R. N., Gordon K. A. et al. Activity and spectrum of 22 antimicrobial agents tested against urinary tract infection pathogens in hospitalized patients in Latin America: report from the second year of the SENTRY antimicrobial surveillance program (1998) // J Antimicrob Chemother. 2000; 45: 295-303.
16. Gilstrap L. C. et al. Renal infection and pregnancy outcome // Am J Obstet Gynecol. 1981; 141: 709.
17. Grude N., Potaturkina-Nesterova N. I., Jenkins A., Strand L., Nowrouzian F. L., Nyhus J., Kristiansen B. E. A comparison of phylogenetic group, virulence factors and antibiotic resistance in Russian and Norwegian isolates of Escherichia coli from urinary tract infection // Clin Microbiol Infect. 2007. 13 (2): p. 208-211.
18. Lindsay E. N. Managing recurrent urinary tract infections in women // Women’s Health. 2005; Jul, 1: 39-50.
19. Maringhini S., Corrado C., Leone F., Pavone G. Controversies in the antimicrobial treatment of urinary tract infections // J Chemother. 2006, May; 18 Spec no 3: 16-20.
20. Mazzuli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management // J Urol. 2002; 168: 1720-1722.
21. Nicolle L. E., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults // Clin Infect Dis. 2005; 40: 643-654.
22. Ruden H., Gastmeier P., Dascher F. D., Schumacher M. Nosocomial and community-acquired infections in Germany. Summary of the results of the First National Prevalence Study (NIDEP) // Infection. 1997; 25: 199-202.
23. Schito, G. C., Naber K. G., Botto H., Palou J., Mazzei T., Gualco L., Marchese A. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents, 2009. 34 (5): p. 407-413.
24. Urinary Tract Infection In Children (Diagnosis, Treatment And Long-Term Management). National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health UK. Clinical Guideline, August 2007.
25. Wright et al. Asymtpmatic bacteriuria during pregnancy. Rapid answers using Cochrane library // Canadian Family Physician. 1993; 48: 58-60.

В. М. Ермоленко, доктор медицинских наук, профессор
Н. Н. Филатова,
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва