Пиелонефрит этиология клиника лечение профилактика. Этиология и патогенез пиелонефрита. Течение и осложнения

Возбудителями пиелонефрита являются различные бактерии, преимущественно Е. соli, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, реже — клебсиелла, стрептококк, Acrobacter aerogenes и пр. В связи с широким применением в медицинской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым годом изменяется.

Те бактерии, которые находили раньше у больных пиелонефритом, теперь стали сравнительно редкими и наоборот. Сейчас чаще находят как в посевах почечной ткани, так и в моче больных пиелонефритом смешанную инфекцию. Различная чувствительность бактерий к применяемым антибактериальным препаратам приводит к видовому изменению флоры, что способствует дальнейшему развитию пиелонефрита.

По данным литературы последних лет, видовой состав микрофлоры мочи взрослых больных таков: кишечная палочка высевается в 30%, протей - в 17,2%, стафилококк - в 14,2%, псевдомонас - в 12%, стрептококк - в 6,5%, клебсиелла - в 0,7%, прочие редкие виды бактерий - в небольшом проценте случаев. Наиболее частое обнаружение в моче больных пиелонефритом кишечной палочки не означает еще, что она является первичным возбудителем болезни, поскольку часто происходит последующая смена возбудителя. По наблюдениям А. М. Войно-Ясенецкого (1978), возбудителями, вызвавшими острый гнойный пиелонефрит, у 50% больных был белый стафилококк, а у 42% - кишечная палочка.

Важным условием возникновения и развития пиелонефрита является следующее обстоятельство: он возникает тогда, когда локализации микроорганизмов в интерстициальной ткани почки содействуют общие и местные факторы, т. е. при определенном состоянии организма. Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие к этому условия, а они могут быть различными. В. С. Рябинский (1963), Е. Kass (1966), Th. Stamey (1972) установили, что после внутривенного введения бактерий в почечной паренхиме содержится только 0,0001-0,00001 того количества, которое было введено подопытному животному.

Это говорит о том, что невозможно вызвать в почке воспалительный процесс, если почка и мочевые пути не изменены. Среди предрасполагающих факторов для возникновения и развития пиелонефрита особую роль отводят общему состоянию организма, его иммунным механизмам. Несомненно, что ослабление защитных сил организма, связанное с авитаминозом, нейрогуморальными расстройствами, заболеваниями печени и сосудистой системы, простудой, нарушением нервной трофики у так называемых спинальных больных, служит фоном, на котором может развиться пиелонефрит.

Установлено, что возникновению пиелонефрита способствует латентно протекающий интерстициальный абактериальный нефрит. Он предрасполагает к развитию бактериального воспаления в интерстициальной ткани почки. Интерстициальный нефрит может быть вызван, помимо бактерий, различными химическими, физическими, токсико-аллергическими и комбинированными факторами.

Как возникновению, так и развитию пиелонефрита часто предшествуют функциональные расстройства уродинамики: нарушения сократительной способности цистоидов верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики, обусловленные чаще всего гормональной дискоординацией, что преимущественно имеется у женщин [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974]. Условиями, предрасполагающими к развитию пиелонефрита, являются дизэмбриологические процессы в почке, незрелость нефронов, создающих в ней ишемические очаги, а также различные аномалии мочевой системы, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс. В генезе пиелонефрита несомненна роль метаболических расстройств, которые благоприятствуют фиксации микроорганизмов в почечной ткани.

Инфекция может проникнуть в почку не только гематогенным путем, но и по стенке мочеточника и его просвету в случае нарушенной уродинамики, путем пузырно-мочеточникового рефлюкса. При гематогенном пути микроорганизмы заносятся в почку из инфекционного очага, расположенного в отдаленных от нее органах и тканях. При уриногенном пути инфицирование почки осуществляется из мочевых и половых органов; при этом весьма существенную роль играют лоханочно-почечные рефлюксы, особенно когда имеется препятствие к нормальному пассажу мочи.

Возможно также комбинированное занесение инфекции в почку гематогенным и уриногенным путями. В таких случаях микроорганизмы проникают из нижних мочевых путей и половых органов по венозному или лимфовенозному руслу в общий круг кровообращения с последующим занесением в почку. В почке, пройдя клубочки, микробы проникают в капиллярную сеть, оплетающую канальцы, а оттуда в интерстициальную ткань, где и возникают воспалительные очаги. Инфекция, находящаяся в лоханке, также легко проникает в результате пиеловенозных рефлюксов в ток крови, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, оседает в ней, вызывая пиелонефритический процесс.

Возбудители инфекции именно в этой почке находят наиболее благоприятные условия как для оседания, так и развития в ней воспалительного процесса, поскольку предшествовавшие пиелоренальные рефлюксы сделали почку весьма лабильной к микробному инфицированию [Пытель А. Я., 1959]. Из нижних мочевых путей инфекция может проникнуть и по просвету мочеточника, что чаще всего происходит при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Однако и при этом основным механизмом занесения инфекции в почечную паренхиму является гематогенный путь, обусловленный пиеловенозным рефлюксом.

Лимфогенный путь вторжения инфекции в почку сейчас отвергается. Лимфатические сосуды не являются путями проникновения микроорганизмов в почку, а служат коллекторами для выведения инфекции из почки.

Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Возможность прохождения микроорганизмов через почечный фильтр без его повреждения в настоящее время отрицается. Пиелонефриту обычно предшествует и сопутствует бактериурия. Она отсутствует в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или выключенный гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиелонефрит или что он разовьется. Бактериурия может исчезнуть, не вызвав в почке воспалительных изменений. В то же время наличие одной только бактериурии не следует рассматривать как безвредное явление.

Помимо обычной бактериальной флоры, вызывающей пиелонефрит, его обострения и рецидивы могут зависеть от жизнедеятельности протопластов и L-форм бактерий. Под протопластами понимают бактерии, потерявшие клеточную оболочку и вследствие этого обладающие повышенной осмотической лабильностью. При пиелонефрите инфекция может поддерживаться протопластами весьма длительное время.

Установлено, что после исчезновения из почечной ткани жизнеспособных микробов бактериальные антигены сохраняются длительное время. Очаги скопления антигена могут быть причиной прогрессирующих изменений в почечной паренхиме. Местные иммунные реакции имеют место и могут играть весьма важную роль в патогенезе персистирующего пиелонефрита. Иммунодефицитные состояния облегчают развитие микробно-воспалительного процесса в почке.

К. А. Великанов и соавт. (1977) установили, что у больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии показатели иммунологических реакций организма существенно не отличаются от таковых у здоровых людей. Наоборот, в активной и латентной фазах заболевания отмечаются четкая корреляция между тяжестью течения воспалительного процесса и уровнем иммуноглобулинов, повышенное содержание IgG. Это свидетельствует о значительном нарушении иммунного равновесия организма. М. С. Игнатова и соавт. (1978), исследуя у больных пиелонефритом параметры системного и местного иммунитета, также показали особую роль гуморального иммунитета в механизме формирования и обратного развития микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме.

В возникновении пиелонефрита немалое значение приобретает педункулит - воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки. При этом в одних случаях вследствие сдавления склерозирующим педункулитом отводящих лимфатических путей, проходящих сквозь клетчатку почечного синуса, нарушается лимфатический отток из почки, что способствует оседанию в ней микроорганизмов, приносимых кровью, в других - педункулит осложняет течение ранее возникшего пиелонефрита, особенно когда возникают приступы обструкции верхних мочевых путей [Пытель А. Я., 1959].

Острый пиелонефрит может перейти в хронический. Причинами этого являются:

а) наличие в почке затихшего, но потенциально активного воспалительного очага и местных причин в паренхиме почки, поддерживающих его;

б) рано прерванное, недостаточное лечение.

Не менее существенная роль в переходе острой фазы пиелонефрита в хроническую принадлежит изменениям биологических свойств микроорганизмов: под воздействием антибиотиков и химиопрепаратов происходит трансформация возбудителей воспаления в L-формы бактерий и протопласты, постепенное возвращение к своей обычной форме существования и патогенности.

Выше было указано, что пиелонефриту, особенно первичному, может предшествовать интерстициальный нефрит, патогенез которого обусловлен не только одной бактериальной инфекцией. Имеется много сообщений о том, что длительное применение фенацетина, злоупотребление им способствует развитию пиелонефрита. Будет правильным полагать, что длительный прием фенацетина в больших дозах действительно может содействовать развитию интерстициального нефрита и тем самым является фактором, предрасполагающим к бактериальному пиелонефриту.

В развитии острого пиелонефрита исключительно большое значение имеют различные обструктивные факторы в мочевых путях, заболевания предстательной железы и семенных пузырьков, женских гениталий, новообразования и воспалительные процессы в тазу. Занос микроорганизмов в почку в большинстве случаев осуществляется гематогенным путем независимо от локализации первичного очага. Восходящий путь инфицирования почки возможен при нарушенной уродинамике верхних мочевых путей и наличии пузырно-мочеточниково-почечного рефлюкса.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.

Пиелонефрит - это неспецифический процесс, при котором воспаление распространяется не только на лоханку и чашечки, но и на паренхиму почки, особенно на ее интерстициальную ткань. Пиелонефрит у детей занимает второе место после заболеваний органов дыхания.

Острый пиелонефрит при беременности наблюдается в среднем 2,5 % . Это обусловлено снижением тонуса мочевыводящих путей в результате гормональных сдвигов, наступающих в организме беременных, и сдавливанием мочеточников беременной маткой. Эти факторы создают благоприятные условия для возникновения острого и обострения хронического пиелонефрита в период беременности.

Женщины болеют острым и хроническим пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеиспускательного канала у женщин, способствующими более легкому проникновению инфекции в мочевой пузырь восходящим путем.
По этим же причинам асимптоматическая бактериурия у девочек наблюдается в 10 раз чаще, чем у мальчиков. При снижении иммунологической реактивности организма асимптоматическая бактериурия может привести к возникновению острого пиелонефрита. У мужчин пиелонефрит чаще бывает вторичным, возникающим на фоне мочекаменной болезни, хронического простатита и других заболеваний. В пожилом возрасте у мужчин частота пиелонефрита резко возрастает, что объясняется затрудненным оттоком мочи при аденоме парауретральных желез.

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.

Этиология и патогенез пиелонефрита:

Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием.
Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы - коли-бактерии и различные кокки. Это кишечная эшерихия, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции - кандиды.

Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65 %) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23 %). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк.
Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько. У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной.

Примерно в 20 % случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

В почку инфекция проникает гематогенно, урогенно, по стенке мочевых путей и лимфогенно. Наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки - гематогенный. Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку.

Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:
нарушение оттока мочи из почки;
расстройства крово- и лимфообращения в органе.

Вместе с тем считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит в интактных почках, при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники.

Восходящий, или урогенный, путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда, при повышении давления в лоханке, путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови. В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования. По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку считается спорным. Большинство авторов указывают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита, можно разделить на общие и местные. К общим факторам относятся: состояние организма, его иммунологическая реактивность, наличие каких-либо заболеваний или других фактров, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т.д.).

Из местных факторов самыми частыми являются: нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причиной пиелонефрита могут быть различные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей и другие факторы.

Имеется много классификаций пиелонефрита, существует подразделение указанного процесса на первичный и вторичный. Первичным пиелонефритом принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения уродинамики и нет каких-либо других заболеваний почек. Однако большинство урологов склонны считать, что первичного пиелонефрита не бывает. В таких случаях возникновению пиелонефрита чаще всего предшествовали, хотя и кратковременные, нарушения уродинамики, а в отдельных случаях патологические изменения в почках и мочевыводящих путях не удается выявить современными методами исследования. Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным, или обструктивным.

По клиническому течению пиелонефрит бывает острый (серозный или гнойный), хронический и рецидивирующий.

Острый и хронический пиелонефрит:

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений.

При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза.

Признаки острого пиелонефрита:

При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев.

Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита. Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

По характеру патолого-анатомических изменений острый гнойный пиелонефрит может протекать с образованием множественных мелких гнойничков (апостем), локализующихся по всей почке, но с наибольшей концентрацией их в корковом слое, или множественных инфильтратов и гнойников, сконцентрированных в одном каком-либо участке почки (карбункул). Слияние нескольких апостем или расплавление карбункула ведет к образованию абцесса почки. В тех случаях, когда воспалительный отек или тромбоз сосудов резко нарушает кровоснабжение мальпигиевых пирамид, может наступить некроз почечных сосочков (некротический папиллит).

Симптомы острого пиелонефрита у женщин и детей:

Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у лиц обоего пола, но первичный воспалительный процесс чаще бывает у детей и у женщин молодого и среднего возраста. Симптомы острого пиелонефрита у женщин характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание.

Проявляется острый пиелонефрит внезапно, резко повышается температура до 39-40 °С, появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики . Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено.

В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой тела, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные. Локальная симптоматика пиелонефрита у женщин слагается из болей поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность, напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно в верхней “мочеточниковой” точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого у женщин не всегда бывает положительным.

Диагноз пиелонефрита издавна основывался на его ведущих клинических проявлениях: лихорадке, ознобе, боли в пояснице, дизурии.

Местные и общие симптомы:

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удалось снять острое воспаление, но не удалось ни полностью уничтожить всех возбудителей в почке, ни восстановить нормальный отток мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса.

Различают местные и общие симптомы хронического пиелонефрита.

Местные симптомы более выражены у больных вторичным хроническим пиелонефритом, который является осложнением ряда заболеваний, нарушающих отток мочи из почки (мочекаменная болезнь, доброкачественное разрастание предстательной железы, фибромиома матки, опущение почки и др.). Больные отмечают периодические несильные ноющие боли в поясничной области, обычно односторонние. Их появление редко связано с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. При первичном пиелонефрите боль никогда не принимает характер почечной колики и не распространяется на другие участки тела.

Нередко отмечаются расстройства мочеиспускания, которые относятся к основным симптомам воспаления мочевого пузыря, но нередко имеются и при хроническом пиелонефрите, так как между этими заболеваниями существует определенная зависимость. У значительной части больных, особенно у женщин, пиелонефрит начинается после нескольких лет или даже десятилетий лечения по поводу хронического цистита с частыми обострениями.

Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние и поздние. Ранние общие симптомы характерны для больных с односторонним или двусторонним пиелонефритом, но без нарушения функций почек. Они заключаются в быстрой утомляемости, периодической слабости, снижении аппетита, субфебрильной температуре. В середине рабочего дня при выполнении работы стоя появляется желание отдохнуть и даже прилечь, что объясняется венозным застоем в почках, усиливающимся при длительном пребывании в вертикальном положении. У 40-70 % больных определяется повышение артериального давления. Незначительный подъем температуры тела вне активной фазы при хроническом пиелонефрите отмечается редко.

Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются: сухость слизистой оболочки полости рта (сначала незначительная и непостоянная), неприятные ощущения в надпочечной области, изжога, отрыжка, психологическая пассивность, одутловатость лица, бледность кожных покровов, которые фактически служат проявлениями хронической почечной недостаточности и характерны для двустороннего поражения почек, выделение до 2-3 л мочи в сутки и более.

Диагностика пиелонефрита:

В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно - при обследовании по поводу другого заболевания - или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно.

Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о некоторых характерных для данного заболевания особенностях:
пиелонефритом болеют преимущественно женщины;
у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет , туберкулез);
с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности.

Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано - в силу поражения тубулостромальных структур.

Лабораторная диагностика:

Клинический анализ мочи - характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), положительные пробы Амбюрже, Каковского-Аддиса, Альмейда-Нечипоренко. Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. Для выявления хронического пиелонефрита в стадии ремиссии применяются провокационные тесты с преднизолоном или пирогеналом, что ведет к выходу лейкоцитов из очага воспаления и появлению лейкоцитурии.

Кроме лейкоцитурии при хроническом пиелонефрите в моче выявляются клетки Штернгеймера - Мальбина и активные лейкоциты. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т.д.

Удельный вес (относительная плотность) мочи при пиелонефрите является важным признаком. Он может снижаться не только в ходе хронического течения болезни, но и транзиторно понижаться в острую стадию, возвращаясь потом к нормальным значениям, что является одним из критериев ремиссии. Повторяющиеся показатели удельного веса ниже 1,017-1,018 (менее 1,012-1,015, а особенно менее 1,010) в разовых анализах должны настораживать в отношении пиелонефрита. Если это сочетается с постоянной никтурией, то вероятность хронического пиелонефрита возрастает. Наиболее достоверной является проба Зимницкого, выявляющая разброс показателей удельного веса мочи в течение суток (8 порций).

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. Посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102-103/мл).

Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови.

Область промежности и гениталий следует тщательно вымыть теплой водой с мылом без применения дезинфектантов. В стерильную посуду собирают 5-10 мл средней порции мочи и доставляют в лабораторию в течение 2 ч. Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи. При отстутствии такой возможности забор мочи для анализа следует осуществлять не ранее 4 ч после последнего мочеиспускания. При невозможности быстрой доставки мочу следует хранить в холодильнике при температуре 2-6 °С не более 24 ч. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования.

Инструментальная диагностика:

Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

При хромоцистоскопии и экскреторной урографии первичный острый пиелонефрит проявляется снижением функции пораженной почки или отставанием выведения окрашенной или концентрированной мочи на стороне большего поражения. На экскреторных урограммах в ранних стадиях хронического пиелонефрита выявляются гипертония и гиперкинезия чашечек, которые в более поздних стадиях сменяются их гипотонией.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита).

К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

2. Рентгеноконтрастные методы визуализируют мочевыводящие пути, выявляют обструктивную уропатию, мочевые затеки. Рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении, дилатации и гипотонии лоханки, сглаженности сосочков, сужении шеек чашечек и их грибовидной форме, деформации контуров почки и утончении паренхимы.

3. Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I-натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc-димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc-диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, выявляется неоднородность накопления радиоактивного препарата.

Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани.

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.

Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.

Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин — гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.

Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.

Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)

Пиелонефрит:

• односторонний или двусторонний;
• первичный или вторичный;
• острый или хронический;
• серозный, гнойный или некротический папиллит;
• фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
• апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез

Возбудители мочевых инфекций. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Патологическая анатомия

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).

В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно — при обследовании по поводу другого заболевания — или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, — при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано — в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием — сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.

Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.

В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (10 2 -10 3 /мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.

Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.

Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I-натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc-димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc-диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250—500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 — 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25—0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5—3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 — 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 — 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

• данные предшествующего лечения;
• необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
• особенности фармакокинетики антибиотиков;
• кислотность мочи;

Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.

А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Характеристика микрофлоры при осложненных инфекциях мочевыводящих путей

Возбудители	%
Грамотрицательные
Escherichia coli	21
Proteus spp.	7
Klebsiella spp.	2
Enterobacter agglomerans	19
Serratia marcescens	4
Pseudomonas aeruginosa	18
Acinetobacter spp.	2
Citrobacter spp.	1
Providencia spp., Morganella spp.	5
Грамположительные
Staphyloccus epidermidis	6
Staphylococcus aureus	3
Staphyloccus saprophyticus	4
Enterococcus faecalis	8

Пиелонефрит - неспецифическое воспаление, которое затрагивает не только лоханки и чашечки почек, но и поражает интерстициальную ткань. В последующем происходит вовлечение сосудов в протекание патологии. Вне зависимости от этиологии пиелонефрита, подобное заболевание поражает в основном женщин ввиду особенностей анатомического строения их мочеполовой системы. Нередко многие начинают страдать от подобного заболевания во время протекания беременности.

В пожилом возрасте возникновение воспаления почек наблюдается чаще у мужчин. Этиология пиелонефрита в таком случае связана с патологией простаты. Нередко болезнь проявляется в качестве осложнения диабета.

Особенности заболевания

Вне зависимости от этиологии и это заболевание относится к распространенным урологическим патологиям, характеризующихся протеканием инфекционно-воспалительных процессов в почках. При проникновении болезнетворных микроорганизмов из нижних отделов мочевыделительной системы развивается воспаление.

Возбудителем заболевания в основном является кишечная палочка, которая обнаруживается в моче. Несмотря на этиологию, у женщин гораздо более выражены, чем у мужчин, так как возникающие болезненные ощущения очень быстро становятся острыми и тяжело переносятся. Стоит отметить, что заболевание подразделяется на острую, хроническую или обостренную хроническую форму. Помимо этого, этиология, патогенез, клиника и лечение пиелонефрита зависят не только от его формы, но и от полового признака.

Достаточно часто болезнь встречается в детском возрасте, что происходит при проникновении в организм малыша различных болезнетворных микроорганизмов. Этиология пиелонефрита у беременных связана с гормональной перестройкой, передавливанием мочеточников, а также снижением тонуса мочевыводящих путей. Все эти факторы создают благоприятные условия для обострения хронического типа заболевания или возникновения острого.

Классификация заболевания

Несмотря на развитие медицины, точной классификации пиелонефрита не существует. Подобное заболевание провоцируется множеством различных причин, а также характеризуется различного рода изменениями в структуре почечной ткани. Однако зачастую доктора классифицируют пиелонефрит по:

• характеру протекания - острый и хронический;
• локализации - односторонний и двусторонний;
• причине развития - первичный и вторичный.

Кроме того, выделяют осложненную и неосложненную форму заболевания в зависимости от общего самочувствия больного.

Острая форма

При протекании острой формы заболевания почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. Этиология острого пиелонефрита связана с проникновением болезнетворных микроорганизмов в почечную ткань. Встречается заболевание в совершенно любом возрасте у лиц обоих полов. Однако наиболее часто от него страдают дети и женщины молодого и среднего возраста.

Этиология острого пиелонефрита связана с проникновением в организм стафилококков, а клиническая картина характеризуется сочетанием местных и общих признаков болезни. К общим проявлениям можно отнести ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, сильный озноб и потоотделение, а также признаки общей интоксикации. Определить наличие болезни можно по наличию изменений показателей крови и мочи.

Местные признаки проявляются в виде болезненных ощущений, мышечного перенапряжения, а иногда наблюдается учащенное и болезненное мочеиспускание.

Хроническая форма

Этиология хронического пиелонефрита в основном связана с недолеченной острой формой болезни. Это происходит в случае, когда удалось устранить воспаление, но возбудители заболевания остались в почке, а также не получилось нормализовать отток мочи. Хронический пиелонефрит может постоянно доставлять дискомфорт пациенту и проявляться в виде ноющих тупых болей в области поясницы. Особенно остро они дают о себе знать в холодную и сырую погоду. Кроме того, периодически происходит обострение хронического процесса.

Доктора выделяют общие и местные признаки протекания болезни. Местные симптомы более выражены у больных, этиология хронического пиелонефрита у которых связана с другими заболеваниями, в частности, такими как:

• доброкачественное или злокачественное разрастание простаты;
• опущение почки;
• мочекаменная болезнь;
• фибромиома матки.

Больные отмечают наличие периодически возникающих болей в области поясницы, которые зачастую односторонние. Их возникновение в основном происходит в состоянии покоя и никак не связано с активными движениями больного. В некоторых случаях отмечаются нарушения мочеиспускания.

Особенности заболевания у детей

Подобное урологическое заболевание достаточно часто возникает в детском возрасте, а также имеет достаточно характерные признаки протекания. Если своевременно установить этиологию острого пиелонефрита у детей, а также поставить правильный диагноз и провести лечение, то можно избежать в будущем возникновения опасных патологических отклонений в организме ребенка.

У новорожденных и детей грудничкового возраста заболевание выражается в общих признаках интоксикации, в частности, таких как:

• вялое сосание или отказ от груди;
• рвота и срыгивание после кормления;
• повышение температуры, которая может провоцировать судороги.

Классическим проявлением может быть побледнение кожных покровов с признаками цианоза, проявляющегося в виде посинения кожи вокруг рта или над верхней губой. Этиология базируется на изменении провоцирующей признаки дисбактериоза, что происходит в результате проникновения кокковых поражающих инфекций. В более старшем возрасте, когда ребенок может указывать на боль, распознать протекание болезни можно по наличию характерных признаков.

В зависимости от этиологии пиелонефрита у детей и особенностей его протекания лечение может проводиться в условиях стационара или амбулаторно. Госпитализация проводится в случае ярко выраженных признаков интоксикации. Основной целью проведения терапии является:

• определение этиологии пиелонефрита у детей и устранение провоцирующего фактора;
• удаление болезнетворных микроорганизмов из мочевых путей ребенка;
• проведение антибактериальной терапии;
• устранение клинической симптоматики;
• коррекция имеющихся уродинамических нарушений.

Причины возникновения

На сегодняшний день полностью определить этиологию пиелонефрита пока что невозможно. Именно поэтому считается, что причиной развития болезни могут быть собственные микроорганизмы больного или проникнувшие извне. Зачастую это возможные кокки или кишечная палочка. В основном пиелонефрит возникает в случае наличия смешанной инфекции в организме. Доктора выделяют такие пути проникновения болезнетворных микроорганизмов:

• через инфицированную мочу;
• через лимфу, поступающую от рядом расположенных органов;
• вместе с током крови.

Существуют определенные факторы, провоцирующие развитие пиелонефрита, к которым можно отнести:

• хронический стресс;
• недостаток витаминов;
• слабость;
• хроническое переутомление;
• понижение иммунитета.

Помимо этого, можно выделить наличие патологических состояний, при протекании которых возникает определенное препятствие для нормального оттока мочи. Этиологию и патогенез хронического пиелонефрита кратко можно описать так: у пациента происходят периодические рецидивы острой формы заболевания. В результате его протекания происходит постепенное замещение нормальной почечной ткани на соединительную. В некоторых случаях хронический пиелонефрит осложняется в результате присоединения артериальной гипертензии или почечной недостаточности.

Патогенез развития

Этиология и патогенез острого пиелонефрита связаны с проникновением болезнетворных микроорганизмов вместе с током крови в сосудистую систему почечных клубочков. В результате этого происходит развитие воспалительно-дегенеративных изменений. Около пораженных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат, последующее протекание которого во многом зависит от особенностей проводимого лечения, а также общего самочувствия пациента.

В случае благоприятного протекания заболевания возникшие инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием. При прогрессировании патологического процесса образуется множество гнойников. Этиологию и патогенез пиелонефрита можно также связать с такой патологией, как образование обратного тока мочи, в результате чего болезнетворные микроорганизмы проникают в почечные лоханки, откуда попадают в общий кровоток.

В последующем патогенная микрофлора по стенке мочевых путей проникает в интерстициальную ткань почки, где при наличии благоприятных условий развивается воспаление. Этиология пиелонефрита может быть связана с общими и местными провоцирующими факторами. К общим можно отнести такие, как:

• иммунологическое состояние организма;
• наличие болезней, снижающих иммунитет;
• переутомление;
• общее переохлаждение.

К местным факторам можно отнести нарушение оттока мочи и наличие мочеточникового рефлюкса. Рассматривая патогенез и этиологию пиелонефрита, часто в качестве провоцирующего фактора и причины появления заболевания выделяют проведение инструментального обследования мочевыводящих путей и многие другие факторы. В зависимости от этого заболевание подразделяется на первичное и вторичное.

Под первичным пиелонефритом подразумевается воспаление, при котором не обнаруживается нарушение уродинамики или другие болезни почек. Вторичная форма поражения возникает на фоне наличия различных заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Основные симптомы

Если была обнаружена инфекция в мочевом пузыре, и не было проведено соответствующего лечения, то через некоторое время могут возникнуть характерные признаки воспаления паренхимы в почках. Среди наиболее распространенных признаков протекания пиелонефрита нужно выделить такие:

• покалывающие боли в спине или в паху;
• повышение температуры;
• сильные боли в животе;
• примеси крови или гноя в моче;
• частые и сильные мочеиспускания;
• боль и жжение во время мочеиспускания.

Все эти признаки обязательно нужно рассматривать более внимательно, так как если не провести своевременное обследование и лечение, то могут возникнуть различного рода осложнения.

Проведение диагностики

При возникновении первых признаков заболевания нужно сразу обратиться за помощью к опытному специалисту. Обязательно нужно учитывать при проведении диагностики пиелонефрита этиологию, патогенез и клинику. Лечение назначается на основе полученных данных, оно обязательно должно быть комплексным, чтобы предотвратить вероятность развития рецидива.

Для постановки диагноза нужно будет провести исследование мочи. При наличии пиелонефрита в анализах может обнаруживаться белок и примеси крови. Это связано с тем, что воспаление нарушает нормальный процесс реабсорбции, в результате чего кровяные тельца и белковые соединения проникают в мочу. На основе полученных результатов можно определить возбудителя заболевания, а также подобрать наиболее эффективные препараты.

Помимо этого, требуется проведение инструментальной диагностики с применением рентгенологических, ультразвуковых и радионуклидных методик. В некоторых случаях может потребоваться цистоскопия.

При проведении УЗИ у больных пиелонефритом наблюдается расширение почечной лоханки, области рубцевания. К более поздним проявлениям можно отнести изменение контура почки, уменьшение ее размеров, что также может наблюдаться и при протекании других болезней. Еще одним способом диагностики являются рентгеноконтрастные методики, которые позволяют визуализировать мочевыводящие пути и обнаружить наличие нарушений.

Особенности терапии

Очень важное значение имеет при проведении диагностики этиология и клиника. Лечение пиелонефрита назначается только на основе поставленного диагноза. Рекомендуется комплексный подход к проведению терапии. Для этого назначаются медикаментозные препараты, в частности, такие как:

• антибиотики;
• противомикробные;
• мочегонные средства;
• лекарства, улучшающие кровообращение в почках;
• витаминные и общеукрепляющие препараты;
• лекарства растительного происхождения.

Помимо этого, хороший эффект дает применение народных средств и методик в качестве дополнительных терапевтических мероприятий. На протяжении всего периода проведения терапии требуется строгое соблюдение диеты. Стоит помнить, что при применении антибактериальных препаратов нужно строго соблюдать их дозировку и выдерживать назначенный курс терапии, даже в случае значительного улучшения самочувствия.

Все лекарственные средства, а также народные методики можно применять только после консультации с лечащим доктором. Вторичная форма пиелонефрита подразумевает под собой устранение болезни, которая спровоцировала возникновение воспаления.

В зависимости от этиологии и симптомов пиелонефрита принципы лечения и уход за пациентом подбираются строго индивидуально. Прежде всего для проведения терапии доктора рекомендуют применять антибактериальные препараты. Они помогают устранить болезнетворные микроорганизмы, провоцирующие инфекцию почек.

В основном через несколько дней после начала проведения антибактериальной терапии нормализуется общее самочувствие пациента. В некоторых случаях курс продолжается на протяжении недели и более. Очень важно не прекращать терапию после купирования острой симптоматики, так как это может спровоцировать рецидивы. При тяжелом протекании болезни требуется внутривенное введение антибактериальных препаратов. В основном назначаются такие антибиотики, как:

• аминогликозиды - «Тобрамицин», «Амикацин», «Гентамицин»;
• хинолоны - «Офлоксацин», «Ципрофлоксацин»;
• бета-лактамы - «Зиназ», «Амоксициллин»;
• макролиды;
• полимиксины.

Чтобы устранить имеющиеся проблемы с почками, обязательно нужно применять и другие лекарственные средства. В частности, к ним относятся химиотерапевтические лекарства. Наиболее популярным средством этой группы считается препарат «Бисептол». Он зачастую используется при острой форме заболевания. Этот препарат назначается также в том случае, когда однокомпонентная терапия нерезультативна. Кроме того, это лекарственное средство применяют и после проведения терапии антибактериальными препаратами, так как мочевые пути могут быть все еще уязвимыми для проникновения инфекции.

К химиотерапевтическим средствам относится препарат «Нитрокс». Он применяется для проведения лечения болезней почек, включая пиелонефрит, спровоцированный грибковыми или вирусными инфекциями. Помимо этого, его назначают для предотвращения рецидива.

При также могут назначаться гомеопатические средства, особенно при наличии почечной инфекции. Для устранения боли и дискомфорта во время мочеиспускания назначается «Апис». Эффект проведения заключается в более быстром мочеиспускании. Помимо этого, для лечения пиелонефрита применяется «Берберис». Важно, чтобы назначенные лекарства не провоцировали возникновения побочных эффектов и были результативны в отношении бактерий, спровоцировавших заболевание.

Хорошими мочегонными, антисептическими и противовоспалительными качествами обладают лекарственные растения, в частности, такие как:

• бузина;
• горец птичий;
• береза;
• василек;
• толокнянка;
• можжевельник;
• петрушка;
• пырей.

Применять лекарственные сборы, приготовленные из целебных растений, нужно до еды. Курс терапии проводится до полного исчезновения симптоматики.

Всем пациентам, независимо от стадии и особенностей протекания заболевания, рекомендуется употребление большого количества жидкости. Можно пить фруктовые и травяные отвары, морсы, соки, некрепкий чай. Особенно полезными для пациентов будут брусничный или клюквенный морс и минеральная вода. Общее количество потребляемой жидкости в день должно составлять примерно 2 литра.

При соблюдении диеты в привычный рацион обязательно нужно включать бахчевые культуры, так как они имеют хорошие мочегонные качества. Потребляемая пища должна содержать большое количество белка, однако в период обострения рекомендуются исключительно только молочно-растительные и разгрузочные фруктовые дни. При отсутствии почечной недостаточности и гипертонии не требуется существенного ограничения потребления соли. Обязательно нужно полностью исключить спиртные напитки, кофе, острые блюда, консервы, пряности, крепкие бульоны.

При хронической форме заболевания диета примерно такая же, как и при остром пиелонефрите. Рацион питания нужно составлять таким образом, чтобы не допустить возникновения авитаминоза. В привычном меню обязательно должны присутствовать нежирные рыба и мясо, кисломолочные продукты, фрукты и овощи. Вместо сахара рекомендуется потреблять мед. Идеальным вариантом считается дробное питание.

Хирургическое вмешательство

В зависимости от этиологии и симптомов пиелонефрита лечение может проводиться при помощи хирургического вмешательства. В случае если консервативные методики проведения терапии с применением антибактериальных препаратов не принесли требуемого результата и самочувствие больного продолжает ухудшаться, показано проведение операции.

Хирургическое вмешательство назначается в основном при протекании гнойной формы заболевания, в частности наличия карбункулов и апостемы почек. Степень проведения вмешательства определяется строго индивидуально и в момент самой операции. Все это зависит не только от области поражения, но и имеющегося патогенеза.

Основной целью проведения операции является предотвращение образования гнойно-воспалительного процесса в пораженном органе и предупреждение возникновения рецидивов, а также повторения аналогичной ситуации в здоровой почке. Если у больного отмечается нарушение нормального оттока мочи, то во время проведения хирургического вмешательства оно также устраняется.

Возможные осложнения

Сам по себе пиелонефрит не настолько опасен, как его осложнения. Прежде всего, острая недолеченная форма заболевания может переходить в хроническую стадию с периодическими рецидивами. Хронический пиелонефрит может доставлять значительный дискомфорт.

Кроме того, стоит отметить, что к инфекционному процессу может присоединиться нагноение, а это способно привести к потере почки, именно поэтому к проведению лечения нужно подойти со всей ответственностью. Коварство пиелонефрита заключается в том, что зачастую он протекает без явных признаков, или же симптоматика достаточно размыта. Среди основных осложнений нужно выделить такие:

• образование абсцесса;
• острая инфекция почечной лоханки;
• образование рубцовой ткани;
• почечная недостаточность;
• гипертония;
• шок, сепсис.

В некоторых случаях пиелонефрит может привести к папиллярному некрозу.

Проведение профилактики и прогноз

Профилактические мероприятия заключаются в своевременной санации очагов инфекции, особенно при наличии хронических заболеваний мочеполовой системы. Также требуется своевременное лечение диабета.

Профилактика подразумевает под собой проведение мероприятий, направленных на повышение иммунитета. Основным условием для нормализации оттока мочи является соблюдение правил гигиены и ведение здорового образа жизни. В период ремиссии очень хорошей профилактикой возникновения рецидива станет санитарно-курортное лечение. Благотворное воздействие на почки оказывают грязелечебные ванны, минеральная вода, а также другие методики физиотерапии.

Особое значение имеет диетическое питание. Стоит ограничить потребление жирной и острой пищи. Питание должно быть дробным и кушать нужно небольшими порциями. Чтобы предотвратить возникновение рецидива, нужно своевременно проходить назначенное обследование.

При неосложненном протекании пиелонефрита прогноз достаточно хороший и редко приводит к поражению почек. Повторное протекание заболевания может привести к переходу его в хроническую форму, а также спровоцировать развитие различных осложнений.

Инфекция может проникать в почку тремя путями:

1) гематогенным;

2) восходящим, или уриногенным, путем;

3) восходящим по стенке мочевых путей.

Основной путь — гематогенный. Ранее считали, что инфекция в почку может попасть по лимфатическим путям, например из кишечника. В настоящее время клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки, но не проникновение микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим сосудам, попадая в общий кровоток, а затем поступают снова в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном лимфооттоке из почки (например, при педункулите) происходит задержка и размножение микроорганизмов в почечной паренхиме, т.е. создаются условия для развития пиелонефрита.

Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариес, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит).

В интактных почках после введения в ток крови экспериментального животного кишечной палочки, протея и синегнойной палочки воспалительного процесса не возникает, т.е. кроме бактериемии, необходимы предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение оттока мочи из почки и расстройства крово- и лимфообращения в ней. Исключение составляют лишь высокопатогенные виды плазмокоагулирующих стафилококков, которые способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит и в здоровых почках.

Ранее существовало мнение о том, что при наличии бактериемии здоровые почки могут выделять бактерии с мочой (физиологическая бактериурия). Современными исследованиями этот факт не подтверждается: здоровые почки бактерий в мочу не пропускают.

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением его проницаемости, вплоть до полного разрушения, проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые 2 сут заболевания пиелонефритом может быть его единственным симптомом.

В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани.

Итак, основными путями проникновения бактериальной флоры в почку является гематогенный и уриногенный (восходящий). При уриногенном пути микроорганизмы также попадают в общий кровоток, возвращаясь в почку. Пути инфицирования почки представлены на схеме 1.

Схема. 1. Пути инфицирования почки

Для возникновения пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку, необходимы предрасполагающие общие и местные факторы.

Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов ключевым является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных, имеющих затяжные, вяло текущие воспалительные процессы любой локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабо вирулентной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к развитию пиелонефрита. Установлено, что у больных сахарным диабетом пиелонефрит наблюдается в 4-5 раз чаще, нередко осложняется некрозом почечных сосочков (некротический папиллит), что связано со снижением устойчивости тканей к инфекции и ухудшением кровоснабжения сосочков. У детей развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития.

Из местных факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита, самыми частыми являются нарушения уро- и гемодинамики и лимфооттока. Главными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей, их травма, камни почек и мочеточника, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала. Примерно в 7-10 раз чаще пиелонефрит возникает у больных с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка, рвение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних отделов кочевых путей наблюдается при осложненной беременности, гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях. Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием воспалительным инфильтратом, либо развившимся ретроперитонеальным Морозом (болезнь Ормонда).

При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки с развитием лоханочно-почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лимфообращения в почке.

В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышаются внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей, это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.

Среди местных предрасполагающих факторов особое значение имеет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто наблюдается у детей с хроническим циститом, инфравезикальной обструкцией (склероз шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фимоз), у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.

Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография, и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием госпитальной инфекции, высокоустойчивой к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, которая может осложниться инфицированием мочевых путей с последующим развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 24 ч приводит к инфицированию мочевых путей у 100% больных.

Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разработанная в урологической клинике Российского государственного медицинского университета классификация пиелонефрита проста и достаточно полно отражает различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке (см. схему 2).

Схема 2. Классификация пиелонефрита

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит может быть первичным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вторичным, если он возникает на почве другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово- и лимфообращения в почке. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако чаще им болеют лети, а также женщины молодого и среднего возраста. Острый пиелонефрит составляет 10-15% всех заболеваний почек.

В зависимости от морфологической картины различают две стадии острого пиелонефрита: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25-30% больных.

К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом (некротический папиллит).

Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и невыявляемые обычными методами исследования нарушения уродинамики. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекций.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.