Методы лечения и профилактики аппендицита у людей. Возрастные симптомы аппендицита. Врачебная неотложная помощь

Существует ряд людей, которых беспокоит, казалось бы, абсурдный вопрос: как вызвать аппендицит. Но многие врачи уверены, что этот отросток толстого кишечника совершенно бесполезное образование, к тому же если его удалить, то можно избежать в будущем такое заболевание, как перитонит. Но, с другой стороны, самостоятельное вызывание воспаления аппендикса может грозить осложнениями, если вовремя не распознать приступ аппендицита, можно даже лишиться жизни. Такое случалось и не раз, если человек в это время находился далеко от медицинского пункта.

Слепой, но опасный

Само образование представляет собой короткий и тонкий слепой червеобразный отросток, длина которого составляет от 7 до 10 см. Расположен аппендикс на конце слепой кишки в начальном отделе толстого кишечника. Отросток тоже вырабатывает кишечный сок, как и весь отдел толстой кишки, но его так мало, что особой роли в пищеварительной системе он не играет. Поэтому долгое время существовало мнение, что аппендикс - совершенно бесполезное образование, которое при первой возможности удалялось. Недавнее открытие ученых говорит о том, что аппендикс не столь бесполезен, в нем обнаружены лимфоидные ткани, наподобие тех, что есть в небных миндалинах. Так как эти клетки способны защищать от инфекций, имеется предположение, что и аппендикс является частью иммунной системы человека.

В то же время ученые доказали, что и иммунных клеток в нем не так много, и особого значения для человеческого иммунитета отросток не имеет. Поэтому многие ученые опять сошлись во мнении, что особой пользы от червеобразного отростка нет, а вред при его воспалении значительный. Если вовремя не распознать приступ, то это опасно не только для здоровья человека, но и для его жизни.

Основные причины воспаления

Если человек решил вызывать аппендицит, то делать этого, скорее всего, не стоит, так как будет подорвана вся иммунная система, и на фоне этого разовьются другие заболевания. При недостаточном поступлении клетчатки в организм может начаться приступ аппендицита, а также при большом количестве потребляемых животных белков и жиров, то есть мяса и рыбы. Если человек употребляет больше растительной пищи, то приступ аппендицита, возможно, не случится никогда.

Аппендицит вызывает искусственное попадание еды в слепой отросток кишки. Для этого нужно есть пищу, которая везде застревает, например подсолнечные семечки. В этом случае необходимо есть жареные семена вместе со скорлупой в течение долгого времени.

В очищенном виде семечки очень даже полезны для организма, в них содержится много калия и магния. Они легко перевариваются и не приводят к воспалению аппендикса. Помните о том, что, если вы проглатываете скорлупу, которая изначально грязная, можно вызвать инфекционные болезни кишечника.

Аппендицит может начаться из-за гранатовых или виноградных косточек. С другой стороны, косточки граната богаты клетчаткой, они чистят организм от плохого холестерина и других вредоносных веществ. Они способны нормализовать гормональный фон и повысить гемоглобин в крови. Но в большом количестве непережеванные гранатовые косточки вызывают воспаление слепой кишки так же, как виноградные, арбузные, яблочные.

Факторы риска

Но точные причины развития аппендицита все же не установлены. Имеются группы риска, которые частично перечислены выше. К другим провоцирующим факторам появления приступа можно отнести ряд заболеваний:

• хроническая ангина;
• воспалительный процесс в легких;
• длительные, непроходящие простуды;
• болезни пищеварительной системы;
• кариес.

В результате этих болезней инфекция проникает в кровеносное русло и далее поступает в отросток слепой кишки, вызывая воспалительный процесс. Поэтому очень важно своевременно посещать врачей и стоматологов.

Ученые предполагают, что немаловажную роль в развитии аппендицита играют стрессовые ситуации. Происходит это так - в результате сильного волнения человеческие сосуды сильно сужаются. Кровь не поступает в достаточном количестве к отростку, и развивается воспаление. Но чаще остальных причин провоцирует аппендицит все же засорение кишечника, что вызывает запоры и колиты, а в дальнейшем развивается приступ.

К другим источникам появления аппендицита можно отнести:

1. Фастфуд. В такой пище множество опасных пищевых добавок и жира. Жареная пища способна перегрузить желудок, от чего отросток слепой кишки не справится с такой нагрузкой. Со временем в аппендиксе происходит вздутие, его начинают атаковать болезнетворные микроорганизмы, в результате воспаления возникает приступ.
2. Орехи. Несмотря на их полезность, большое количество этого продукта в результате приводит к негативным последствиям, в особенности соленые орешки.
3. Чипсы. Чаще всего этим продуктом любят лакомиться дети, поэтому именно от чипсов возникают приступы аппендицита у детей до 15 лет. Поэтому задача родителей - следить за питанием своего ребенка.
4. Сладости. В настоящее время кондитерские изделия напичканы различными добавками, красителями, химическими элементами и консервантами, которые значительно вредят не только фигуре, но и организму в целом. Поэтому любители сладостей страдают кариесом, расстройствами желудочно-кишечного тракта и т.д. А все эти нарушения приводят к воспалению аппендикса.

Симптоматические проявления

Чтобы вовремя справиться с ситуацией, необходимо знать признаки острого аппендицита:

1. Первое, что указывает на приступ, - это режущая боль в животе. Сначала она локализуется в пупочной области, затем перемещается в левый бок. Боль при этом может быть как постоянной, так и временной.
2. Возникает тошнота и рвота. В рвотном содержимом будут видны не только остатки непереваренной пищи, но и желчные примеси с желтоватой слизью. Аппетит у больного отсутствует.
3. Проявляются другие признаки диспепсии.
4. Повышение температуры тела до 37,5-38 ºC, если температура достигает высоких отметок, то это указывает на воспалительный процесс. Возможно, началось развитие перитонита, аппендикулярного инфильтрата или септического тромбофлебита.

Очень важно в течение суток после начала приступа обратиться за медицинской помощью. В противном случае болезнь перейдет в гангренозную стадию. В это время человек не чувствует уже сильную боль, это обусловлено отмиранием нервных окончаний отростка слепой кишки. Но общая интоксикация продолжается, наряду с этим наблюдается острая тахикардия.

Лечение проводится хирургическое. Иначе отросток прорвется, а это прямая угроза для жизни больного. Поэтому, зная о причинах, вызывающих аппендицит, и неприятных последствиях такого состояния, соблюдайте элементарные правила, которые позволят жить спокойно и не бояться за свое здоровье.

В статье разберемся, с какой стороны аппендицит находится у человека и каковы его признаки. Данная патология представляет собой воспалительный процесс в червеобразном отростке, который отходит от слепой кишки. Это один из наиболее часто встречающихся недугов в хирургии.

Сущность патологии

Аппендицит представляет собой одно из самых распространенных хирургических заболеваний брюшной полости, доля которого равна 89,1 процента. Аппендицит может встретиться как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте. Кульминация заболеваемости наблюдается в категории пациентов от десяти до тридцати лет. Развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке происходит у пяти людей из тысячи в год. Аппендицит подведомственен абдоминальной хирургии, или оперативной гастроэнтерологии.

Что представляет собой аппендикс?

Это придаток слепой кишки, имеющий рудиментарный характер. Внешне он является вытянутой узкой трубкой, дистальная сторона которой имеет слепое окончание, а проксимальная соединяется с полостью слепой кишки с помощью воронкообразного отверстия.

Как определить аппендицит в домашних условиях, интересно многим.

В стенке червеобразного отростка четыре слоя: серозный, мышечный, подслизистый и слизистый. Длина отростка - от пяти до пятнадцати сантиметров, толщина - от семи до десяти миллиметров. У аппендикса есть своя брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает подвижность данного отростка.

До конца не выяснено функциональное его назначение, но доказано, что у аппендикса имеются следующие функции: барьерная, эндокринная и секреторная. Кроме того, он участвует в поддержании кишечной микрофлоры и формировании реакций иммунитета. Признаки аппендицита должен знать каждый.

Классификация заболевания

Выделяются два основных типа аппендицита - хронический и острый. У каждого из них есть несколько морфолого-клинических вариантов. При остром аппендиците есть катаральная (простая) и деструктивные формы (гангренозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный и флегмонозный).

При катаральном аппендиците у взрослых отмечаются симптомы расстройства лимфо- и кровообращения в отростке, появление фокусов гнойно-экссудативного воспаления в слое слизистой. Аппендикс увеличивается, серозная оболочка его приобретает полнокровный характер. Возникает приступ аппендицита.

Из-за развития катарального воспаления возникает гнойный недуг в острой форме. Через сутки после начала процесса лейкоцитарная инфильтрация перекидывается на всю толщу аппендиксной стенки, а это расценивается в качестве флегмонозного аппендицита. Такая форма характеризуется утолщением стенки отростка, отеками и гиперемией брыжейки, выделением гнойного секрета из просвета аппендикса.

Признаки воспаления аппендицита, конечно, ярко выражены. Но иногда картина смазана. Если при воспалении диффузного характера образуется большое количество микроабсцессов, то формируется апостематозный аппендицит; если в слизистой имеются изъязвления, то развивается флегмонозно-язвенный аппендицит. Прогрессирование разрушительных процессов в дальнейшем становится причиной возникновения гангренозного аппендицита. Когда в гнойный процесс вовлекаются ткани, которые окружают червеобразный отросток, то его сопровождает появление периаппендицита, в то время как в брыжейке развивается мезентериолит. Осложнениями острого (преимущественно флегмонозно-язвенного) типа аппендицита является перфорация отростка, которая приводит к отграниченному или разлитому перитониту, или аппендикулярному абсцессу.

В числе видов хронического аппендицита выделяются первично-хроническая, резидуальная и рецидивирующая формы. Протекание заболевания характеризуется склеротическими и атрофическими процессами в отростке, деструктивно-воспалительными изменениями с дальнейшим разрастанием в аппендиксной стенке и просвете грануляционной ткани, появлением спаек между тканями и серозной оболочкой. Когда в просвете скапливается серозная жидкость, то появляется киста.

Признаки аппендицита подробнее рассмотрим ниже, а пока поговорим о причинах данной патологии.

Причины аппендицита

Аппендицит развивается, как правило, из-за полимикробной флоры, которую представляют стафилококки, анаэробы, стрептококки, кишечная палочка и энтерококки. Возбудители проникают в аппендиксную стенку энтерогенным способом, то есть из просвета.

Аппендицит развивается при застое содержимого кишечника в червеобразном отростке из-за его перегиба, присутствия каловых камней и инородных веществ в просвете, гиперплазии ткани лимфы. Механическая блокировка просвета становится причиной повышения давления внутри него, дефектов кровообращения в аппендиксной стенке, что сопровождается уменьшением локального иммунитета, повышением активности гноеродных бактерий и дальнейшим внедрением их в слизистую.

Питание

У беременных

Более высокая вероятность развития аппендицита есть у беременных женщин. Это связано со смещением червеобразного отростка и слепой кишки вследствие увеличения размеров матки. Также предрасполагающими факторами у беременных являются запоры, изменения снабжения кровью органов таза, трансформация системы иммунитета.

Признаки аппендицита

Если острый аппендицит имеет типичную форму, то наблюдаются боли с правой стороны в подвздошной области, выраженные общая и местная реакции. В таком случае приступ боли чаще всего развивается резко. Вначале она разливается или локализуется чаще всего в области около пупка и в эпигастрии. Через несколько часов происходит концентрация боли при аппендиците в подвздошной области с правой стороны.

Если аппендикс располагается нетипично, то могут ощущаться неприятные симптомы в поясничной области, в правом подреберье, над лобком и около таза. Синдром боли при острой форме аппендицита выражается все время, усиливается во время смеха или покашливаний, уменьшается на правом боку в положении лежа.

Ранние симптомы

Типичными ранними признаками аппендицита являются симптомы пищеварительного расстройства: рвота, тошнота, понос, задержка газов и стула. Отмечаются тахикардия и субфебрилитет. Интоксикация особенно выражена при аппендиците деструктивной формы. Протекание заболевания может быть осложнено абсцессами полости брюшины - дугласова, межкишечного, поддиафрагмального и аппендикулярного пространства. В некоторых случаях формируется тромбофлебит тазовых или подвздошных вен, который может стать источником ТЭЛА.

У детей и пожилых

Особая специфика признаков воспаления аппендицита есть при клинике патологии у пожилых, беременных, детей, пациентов, имеющих атипичное расположение червеобразного отростка.

Для детей в раннем возрасте при аппендиците острой формы наблюдаются следующие симптомы, характерные для различных детских инфекций: диарея, фебрильная температура, частая рвота. У ребенка снижается активность, он становится вялым и капризным. Во время нарастания синдрома боли может отмечаться беспокойство.

Приступ аппендицита у пожилых людей несколько иной. Пожилые пациенты при аппендиците обычно имеют стертую клиническую картину. Болезнь зачастую проходит ареактивно, в том числе при деструктивных типах заболевания. Температура тела повышается не всегда, болевые ощущения в гипогастрии незначительные, пульс в нормальных пределах, признаки брюшного раздражения слабые, небольшой лейкоцитоз. Пациентам более старшего возраста, в особенности при наличии в подвздошной области пальпируемого инфильтрата, требуется дифференциальная диагностика патологии с опухолью в слепой кишке. С этой целью необходимо проведение ирригоскопии либо колоноскопии.

Если аппендицит диагностируется у беременных женщин, то боли способны локализоваться гораздо выше расположения подвздошной области из-за оттеснения кверху слепой кишки увеличенной в размерах маткой. Прочие симптомы аппендицита могут получать более слабое выражение. Аппендицит острой формы у беременных пациенток нужно отличать от опасности самопроизвольного выкидыша, а также преждевременных родов.

При хронической форме отмечаются тупые ноющие боли при аппендиците в подвздошной области справа. Они могут периодически усиливаться, в особенности во время физического напряжения.

Аппендицитная клиника характеризуется признаками пищеварительных нарушений (упорные поносы либо запоры), ощущениями тяжести и дискомфорта в области эпигастрия. Температура тела в нормальных пределах, клинические анализы крови и мочи не имеют выраженных перемен. Во время глубокой пальпации чувствуются болезненные ощущения в животе справа.

Как проводится диагностика аппендицита?

Диагностика заболевания

Острый аппендицит необходимо отличать почти от всех патологий органов полости брюшины. Этому способствует специфика расположения отростка, а также отсутствие типичной симптоматики. Как определить аппендицит в домашних условиях? Аппендицит диагностируется на основании врачебного осмотра и расспроса, сведений УЗИ, а также лабораторных анализов крови. Во время надавливания на живот справа усиливаются болевые ощущения, но они становятся особенно сильными при резком устранении давления пальцев на стенку брюшины.

При просьбе больного встать на цыпочки он не может сделать этого из-за усиления боли. Количество лейкоцитов может или повышаться, или снижаться, однако всегда имеется внезапный нейтрофильный сдвиг. Диагностика аппендицита должна быть своевременной.

Особенности лечения

Общепринятой при аппендиците острой формы является тактика как можно более быстрого удаления пораженного червеобразного отростка хирургическим путем.

Если имеется подозрение на подобное заболевание, то до лечения в медицинском учреждении исключен прием пищи и жидкости, показаны прикладывание к подвздошной области справа холода и постельный режим. Категорически запрещено пить слабительные препараты, пользоваться грелками, а также вводить анальгетики, пока диагноз не будет установлен полностью. Какая проводится операция по удалению аппендицита?

При острой форме осуществляется аппендэктомия, то есть удаление отростка с помощью лапароскопии или через открытый разрез в подвздошной области справа. При осложнении аппендицита перитонитом проводится срединная лапаротомия. В период после операции пациент принимает антибиотики.

При хронической форме показана операция по удалению аппендицита — аппендэктомия, если наблюдается упорный синдром боли, который лишает пациента нормальной активности. Если симптоматика легкая, то применяется консервативное лечение, которое включает употребление спазмолитиков, физиотерапию и устранение запоров.

Прогноз

С какой стороны аппендицит находится у человека, очень важно знать, чтобы успеть его определить.

Если операция проводится вовремя и правильно, то прогноз благоприятный. Обычно трудоспособность восстанавливается через три-четыре недели.

В качестве осложнений могут выступать появления воспалительного инфильтрата после операции, абсцесса межкишечного и дугласова пространства, развитие непроходимости спаек кишечника. Данные состояния нуждаются в повторной экстренной госпитализации.

Подобные осложнения, а также летальный исход могут быть следствием поздней госпитализации, а также операции, выполненной несвоевременно.

Мы рассмотрели признаки и лечение аппендицита.

Большинству из нас хорошо знакомы распространенные проблемы, связанные с нарушением функций желудочно-кишечного тракта. Речь идет о запоре и диарее. Вероятно, пару раз в жизни вы сталкивались с пищевым отравлением. А вот воспаленный аппендикс дает о себе знать гораздо реже. По статистике, всего лишь у пяти процентов населения доктора удаляют аппендикс. И если вы все же попали в эту малочисленную компанию, вам необходимо знать о признаках надвигающегося недуга.

Эта проблема серьезна

Эксперты предупреждают о серьезности проблемы. Если аппендикс воспален, значит, в него уже проникла инфекция. Без вмешательства хирургов возможны опасные для жизни последствия. Воспаленный отросток может лопнуть, вследствие чего по всей брюшной полости развивается перитонит. В лучшем случае пациент перенесет несколько операций, в худшем случае доктора окажутся бессильными. По словам Дженнифер Кадл, доктора медицины, сертифицированного семейного врача и доцента Роуанской школы остеопатической медицины, не каждый случай аппендицита приводит к разрыву органа. Однако чем дольше воспаленный аппендикс не будет прооперирован, тем выше вероятность плачевного исхода.

Перед вами пять предупреждающих знаков, указывающих на то, что аппендикс вот-вот даст о себе знать. Если ваше самочувствие позволяет вам передвигаться самостоятельно, обратитесь к лечащему врачу. Если ситуация критична, не медлите и вызывайте неотложку.

Ваш желудок болит больше, чем раньше

Аппендицит обычно вызывает сильную боль, которая простирается от пупка до нижней правой части живота. Эта боль совсем не означает, что аппендикс вот-вот лопнет. Для определения точного диагноза вам понадобится пройти процедуру компьютерной томографии. Дэн Гинголд, врач скорой медицинской помощи медицинского центра Мерси в Балтиморе, рассказывает, что у некоторых пациентов с аппендицитом существует другой тип дискомфорта.

Обратите внимание на характерную боль с правой стороны живота при ходьбе либо во время кашля. Вы можете ехать на автомобиле по неровной дороге, не снижая скорость, и это тоже даст о себе знать в правом боку. Это происходит вследствие того, что воспаленной может быть вся брюшная стенка. В таком случае аппендицит может находиться на грани разрыва, либо самое страшное уже произошло. Советуем вам немедленно обратиться к врачу.

У вас наблюдается рвота и снижение аппетита

Не во всех случаях аппендицита симптомы так однозначны. Если у вас наблюдается тошнота и потеря аппетита, подозрение может пасть на пищевое отравление. Пусть эти проявления не вводят вас в заблуждение, если при выходе из дома вы наблюдаете сильную боль. Воспаленный аппендикс иногда влияет на другие отделы желудочно-кишечного тракта и даже затрагивает нервную систему. Вот почему вы наблюдаете тошноту и рвоту.

Вы ходите в туалет намного чаще

У некоторых людей аппендикс расположен в нижней части живота. Поэтому воспаление может давать о себе знать через мочевой пузырь. Таким образом, у вас могут отмечаться более частые позывы к мочеиспусканию. Когда мочевой пузырь соприкасается с воспаленным отростком, он также воспаляется и раздражается. В результате вместе с частыми позывами вы ощущаете боли во время самого мочеиспускания. Не путайте свое состояние с циститом или заболеваниями почек, если ваше состояние сопровождается другими характерными для аппендицита симптомами.

Повышение температуры и озноб

Лихорадка и озноб красноречиво свидетельствуют о том, что где-то в вашем теле происходят воспалительные процессы. При воспаленном аппендиксе организм начинает реагировать, выпуская химические сигналы защиты. Эти вещества вызывают тревожность, локализованную боль, а также лихорадку и озноб. Если у вас вместе с высокой температурой (выше 39 градусов) наблюдаются боли в желудке, немедленно обратитесь к врачу.

Вы не в себе

Ваше состояние можно назвать критическим, если у вас наблюдаются спутанность сознания и дезориентация в пространстве. Этот симптом указывает на то, что инфекция начинает захватывать новые территории. В том случае, если аппендикс уже разорвался, а гнойные выделения попали в кровоток, у пациента развивается сепсис. Эксперты предупреждают, что это состояние может привести к фатальному исходу. Спутанность сознания происходит отнюдь не вследствие нарушения мозговых процессов. Это состояние вызвано развитием инфекции и перерасходом телесных ресурсов. Даже кислород брошен организмом на борьбу с воспалением, а вот мозг остается без части ресурсов.

Не получая должного питания, главный орган дает вам знать об этом посредством спутанного сознания и дезориентации. Именно поэтому важно как можно скорее обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Каждый раз, когда вы наблюдаете со стороны нервной системы странное поведение, не откладывайте звонок в неотложку. Отметим, что кислородное голодание мозга может быть вызвано не только воспалением аппендицита. Чем раньше вы сможете получить помощь, тем лучше.

От аппендицита страдают и дети, и взрослые. Статистика заболевания вот уже много лет остается практически на неизменном уровне, несмотря на развитие медицинских технологий и профилактическую пропаганду среди населения.

В острой форме заболевание чревато серьезной угрозой для жизни пострадавшего.

Общие сведения

Аппендицит может быть даже у детей грудного возраста

Аппендицитом называют воспалительный процесс в области отростка слепой кишки – аппендикса. Термин был предложен в 1886 г. американским профессором Р. Фитцем в статье, в которой он указал точные симптомы патологии и наиболее эффективный метод ее лечения – оперативный.

В 1887 г. в США была сделана первая аппендэктомия – операция по удалению аппендикса. В 1890 г. первый опыт хирургии аппендицита получил А.А. Троянов. Но лишь после съезда хирургов в 1909 г. эта практика начала набирать обороты.

Аппендикс имеет относительно небольшие размеры – до 1,2 см в диаметре и до 10 см в длину. Его расположение относительно слепой кишки может различаться у разных пациентов.

Самый трудный случай для оперирования – когда аппендикс располагается за брюшиной. Кроме того, он может срастаться с задней брюшной стенкой.

Все эти факторы влияют на степень точности диагноза и сложности операции, а также на развитие последующих осложнений. Выделяют 4 вида расположения отростка:

1. нисходящий – вниз от слепой кишки;
2. латеральный – в сторону;
3. медиальный – вдоль медиальной кишечной стенки;
4. восходящий – вверх от кишки.

Нисходящий тип – самый распространенный, встречается в 50% случаев. Следующий по распространенности – латеральный тип (25%), медиальный – 20%, восходящий – 13%.

Аппендикс, несмотря на малые размеры, играет очень важную роль в организме, выполняя эндокринную, лимфоцитарную, пищеварительную и секреторную функции.

В область деятельности органа входит регуляция моторики кишечника и поддержка в норме бактериальной фауны.

Классификация видов аппендицита и причины его развития

Аппендицит у детей: УЗИ-диагностика

Заболевание может проявляться в двух формах – острой и хронической. Острая форма характеризуется в стремительном развитии воспаления с вероятностью прорыва стенки аппендикса и распространения гнойного содержимого внутри организма.

Хроническая форма может развиваться после возникновения острого приступа. Тогда она будет называться рецидивирующей.

Также хронический аппендицит может возникнуть и без проявления в острой форме. В этом случае он будет являться первично-хроническим. Острый аппендицит у детей может проявляться в нескольких вариациях в зависимости от степени тяжести:

1. Катаральная стадия длится в течение первых 6 часов с момента возникновения симптомов. Стадия характеризуется незначительным отеком и увеличением в размерах аппендикса. Возможна его гиперемия – переполнение кровью сосудов, пронизывающих орган. Могут наблюдаться единичные гнойные очаги.
2. Гнойная (флегмонозная) стадия развивается в течение следующих 18 часов. Отек аппендикса достигает значительных размеров. Вся его полость заполнена гнойными скоплениями, воспалительный процесс охватил все ткани, а поверхность отростка покрывается фибриновыми пятнами.
3. Гангренозная стадия протекает на протяжении следующих 48 часов. Воспалительные процессы развиваются в органах и тканях брюшной полости. Поверхностные ткани аппендикса частично подвергаются омертвению (некрозу).
4. Перфоративная (прободная) стадия характеризуется повреждением (прободением) одной или нескольких стенок аппендикса, через которое гнойное содержимое выливается в брюшную полость. Развивается угроза перитонита.

Чем старше пациент, тем выше риск развития тяжелых форм аппендицита.

Развитие гнойных воспалений аппендикса у детей обусловлено рядом причин:

1. неправильное питание (избыток углеводов, недостаток клетчатки, переедание);
2. заболевания желудочно-кишечного тракта различной этиологии (дисбактериоз и другие);
3. инфекционные заболевания;
4. генетическая предрасположенность;
5. смена погоды в период межсезонья.

Сложность диагностики аппендицита у пациентов младшего возраста увеличивается в связи с тем, что ребенок зачастую не может точно сказать, что у него болит и описать характер симптомов.

Симптоматика аппендицита у детей

При аппендиците появляются специфические синдромы

Когда развивается аппендицит у детей, признаки его мало чем отличаются от ощущений, испытываемых взрослыми пациентами:

1. болевой синдром;
2. кашель;
3. повышение температуры тела;
4. тахикардия;
5. ощущение сухости во рту;
6. тошнота;
7. рвота;
8. напряжение и спазмы брюшных мышц.

Одним из характерных признаков аппендицита у маленьких больных является так называемый синдром Щеткина-Блюмберга.

Он проявляется в резком усилении болей при быстром надавливании на переднюю брюшную стенку. Причем в большинстве случаев наличие данного синдрома свидетельствует о поздних стадиях развития воспаления.

Болевой синдром является основным среди всех симптомов воспаления аппендикса. Боль возникает непредсказуемо. Сначала она имеет ноющий характер, затем приобретает более резкую окраску. Локализация очагов боли имеет свою статистику:

• Эпигастральный треугольник – у 40 больных из 100.
• Подвздошная область в правом боку – у 35.
• Неясная локализация – у 25.
• Поясница и правый бок – у 5.

Характер боли может иметь различную интенсивность. Большинство пациентов испытывает постоянную боль, некоторые жалуются на синдром сменяющейся интенсивности.

Наблюдаются случаи, когда на фоне постоянных резей протекают кратковременные и ярко выраженные болевые приступы.

Следует понимать, что интенсивность боли не говорит о степени развития патологии. Наоборот, запущенные гнойные процессы могут сопровождаться слабовыраженным болевым синдромом.

Как определить аппендицит самостоятельно

Аппендицит часто проявляется общим недомоганием

Врачи постоянно твердят о том, что ни в коем случае нельзя самостоятельно устанавливать диагноз и заниматься самолечением. В любом случае, если это возможно, необходимо обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Если ребенок жалуется на дискомфорт в области живота или в правом боку, не проходящую в течение нескольких часов – это повод вызвать неотложную медицинскую помощь либо самостоятельно обратиться к специалисту.

Воспаление может протекать без характерных симптомов или сопровождаться слабо выраженными признаками. Поэтому важно проявить внимание при первых подозрениях на патологию.

Если предполагается возможность приступа аппендицита, ребенка нужно уложить. При жажде, рвоте или диарее необходимо давать чуть теплую кипяченую воду небольшими дозами.

Если врач поставил диагноз «аппендицит в острой форме», ребенку нужна госпитализация и хирургическая операция по удалению воспаленного отростка слепой кишки. Эта процедура уже долгое время проводится успешно и при условии достаточной квалификации хирурга вполне безопасна.

Сходство с другими заболеваниями

Аппендицит у детей: оперативное лечение

Признаки, характерные для воспаления аппендикса у ребенка, могут иметь сходство с симптоматикой других заболеваний. В число последних входит:

• копростаз;
• пневмония;
• краснуха;
• корь;
• отит;
• болезни желудочно-кишечного тракта;
• скарлатина;
• ОРВИ;
• болезни мочеполовой системы.

Эти заболевания, так же как и аппендицит, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.

Но при этом большинство из вышеперечисленных болезней имеет также ряд других симптомов, наличие которых поможет установить точный диагноз (например, слизистые выделения из носа при ОРВИ, влажные хрипы в бронхах и нарастающая одышка при пневмонии).

Наиболее распространенными методами диагностики аппендицита у детей в настоящее время являются традиционное исследование анамнеза, пальпация.

Все чаще в целях подтверждения диагноза используют ультразвуковое исследование. Оно более безопасно и дешево по сравнению с рентгенологическим исследованием и компьютерной томографией.

Постановка точного диагноза маленьким пациентам осложняется тем, что они не могут сказать, что у них болит и как, особенно если это малыши в возрасте до 2-3 лет. Кроме того, у маленьких детей еще не полностью сформировались все органы, в том числе и находящиеся в брюшной полости.

Врач должен иметь достаточный опыт, чтобы увязать симптомы, увиденную на снимке УЗИ картину и наличие патологии в одно целое.

Возможные осложнения

Аппендицит

Аппендицит – опасное заболевание. Оно может повлечь за собой такие тяжелые последствия, как:

• Сепсис – заражение крови опасными для организма бактериальными организмами.
• Перитонит – общее воспаление брюшины.
• Раневые инфекции.
• Абсцессы – нагноение тканей.
• Свищи в кишечнике – объединение просвета слепой кишки и соседних органов или их полостей.
• Пилефлебит – острая форма воспаления воротной вены с образованием гнойной субстанции.
• Аппендикулярный инфильтрат – спайка воспаленных тканей аппендикса и прилегающих органов.

Последняя из вышеперечисленных патологий является противопоказанием к операции по удалению аппендикса. Она проводится после того, как инфильтрат рассосется самостоятельно, либо назначают консервативную терапию.

Аппендицит – серьезное и опасное заболевание, тем более для пациентов младшего возраста. Нужно внимательно следить за ребенком, чтобы вовремя идентифицировать симптомы и определить возможное воспаление аппендикса.

Подробнее о аппендиците у детей — в видеоматериале:

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА – острый аппендицит;

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ – желудочно- кишечный тракт;

ЧО – червеобразный отросток;

ОАЭ – открытая аппендэктомия;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

КТ – компьютерная томография;

МРТ – магниторезонансная томография.

Определение

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности.

Классификация:

Острый аппендицит

- катаральный (простой, поверхностный);

- флегмонозный;

- эмпиема червеобразного отростка;

- гангренозный.

Осложнения острого аппендицита :

- перфорация;

- аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);

- аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

-рыхлый;

-плотный;

- периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

- периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);

- перитонит;

- забрюшинная флегмона;

- пилефлебит.

Догоспитальный этап

Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном режиме. Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП не транспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ближайший хирургический стационар или специализированный центр по оказанию неотложной медицинской хирургической помощи (Региональный центр санитарной авиации, территориальный центр медицины катастроф, областная больница и т.п.), специалисты которого должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного. При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «С»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады. О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Диагностика

Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим осмотр заведующего профильным хирургическим отделением или ответственным дежурным хирургом.

Анамнез и обследование:

Клинический диагноз аппендицита, как правило, основывается на подробном анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, со рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%.

В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных можно использовать шкалу Альварадо.

Шкала Альварадо

Оценка данных:

Лабораторная диагностика : содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно - общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия- по клиническим показаниям.

• УЗИ брюшной полости - для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.
• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, - соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.
• МРТ брюшной полости- для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое - 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции

При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).

Особенности диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит

Показания:

1. Подозрение на острый аппендицит.

2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)

Протвопоказания:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).

2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Техника лапароскопии при подозрении на острый аппендицит.

Выполняется под наркозом. Оптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу над пупком. При наличии рубцов по средней линии живота допускается смещение точки установки первого троакара к правой или левой спигелевой линии, необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. При панорамном осмотре брюшной полости, как правило, ЧО выявить не удается, поэтому, сначала выявляются косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия париетальной и висцеральной брюшины в правой подвздошной области, светлый или мутный выпот в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому латеральному каналу. Однако вышеописанных изменений может не быть, либо они могут являться проявлением другой патологии. Критерием острого аппендицита будет являться его прямая визуализация , для чего требуется исследование с изменением положения операционного стола и введением дополнительных манипуляторов. Для адекватной экспозиции купола слепой кишки и червеобразного отростка необходимо положение Тренденбурга (до 45 град) с поворотом больного на левый бок. Если при этом не удается визуализировать ЧО, необходима установка дополнительного 5-мм порта, который целесообразней устанавливать над лоном (обязателен контроль переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости). Если не удается визуализировать ЧО в типичном месте (слияние тений на медиальной поверхности ободочной кишки), что бывает у тучных больных либо при нетипичном расположении ЧО, то необходима установка 2-го дополнительного 5-мм троакара, который устанавливается с учетом принципа триангуляции - либо в правом подреберье (по методике F. Gotz), либо несколько медиальнее. Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как правило, при установке двух манипуляторов ЧО удается выявить. Если ЧО не выявлен, это является показанием к типичному доступу по Волковичу-Дьяконову и традиционной ревизии ЧО.

Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Анестезиологическое обеспечение

Эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием.

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное оказание неотложной медицинской помощи должно быть начато как можно быстрее с момента установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).

Противопоказания к аппендэктомии:

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).

2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).

3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).

4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.

5. Инфекционный шок (требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации).

Виды оперативного вмешательства (аппендэктомии):

1. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) : предпочтительный способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.

ЛАЭ и ОАЭ сопоставимы по количеству осложнений. В исследованиях 90-х годов прошлого столетия отмечалось значительное снижение раневых осложнений после ЛАЭ по сравнению с ОАЭ, однако, после ЛАЭ отмечалось увеличение количества послеоперационных абсцессов брюшной полости. Недавние исследования показывают схожие результаты в отношении количества итраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ и ОАЭ, связанных с накоплением опыта хирургов и увеличения изучаемой популяции больных.

ЛАЭ может рассматриваться как золотой стандарт в лечении ОА. ЛАЭ предпочтительна у больных с ожирением и у больных пожилого возраста.

Удаление неизменённого ЧО при отсутствии другой патологии брюшной полости возможно, если имелся анамнез аппендикулярной колики при наличии верификации каловой обструкции по предоперационным данным (УЗИ, КТ, МРТ) или данным лапароскопии.

Техника ЛАЭ предполагает обработку культи отростка одной или двумя лигатурами с формированием простых узлов или петлёй Редера без её перитонезации. Мобилизацию червеобразного отростка рекомендуется производить с помощью электро-, либо ультразвуковой коагуляции либо, оборудования, обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных сосудов. При этом осуществляется поэтапное пересечение брыжейки. Отросток извлекается из брюшной полости в контейнере.

Касательно обработки культи отростка, обнаружено, что использование степлера не уменьшает время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия петлёй Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется хирургом с опытом менее 30 операций, в ночное время (без надзора опытного хирурга), то использование степлера может рассматриваться, как преимущество.

При наличии реактивного выпота лучше применять только эвакуацию экссудата без лаважа брюшной полости, т.к. последнее сопровождается увеличением количества абсцессов брюшной полости.

Золотым стандартом является 3-х портовая ЛАЭ.

Однопортовая ЛАЭ пока уступает 3-х портовой.

NOTES аппендэктомия выполняется в строго контролируемых клинических исследованиях или экспериментальных протоколах.

Fast-track протоколы для послеоперационного периода могут быть применены и являются предметом дальнейшего изучения при остром аппендиците.

Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: невозможность визуализации ЧО; распространенный перитонит с признаками выраженного пареза ЖКТ, т.е. сомнения в качественной визуализации и эффективностилапароскопической санации брюшной полости, а так же необходимость назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки ; общие противопоказания к выполнению карбоксиперитонеума.

Ограничения лапароскопической аппендэктомии: выраженная воспалительная инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки из-за высокого риска прорезывания и/или петли Редера и несостоятельности культи ЧО. В данной ситуации вопрос о продолжении ЛАЭ должен решаться совместно с ответственным хирургом либо заведующим профильным отделением, либо хирургом, имеющим больший опыт выполнения ЛАЭ. При высоком риске несостоятельности культи следует выполнить ее перитонезацию с помощью кисетного интракорпорального шва. Если формирование кисетного шва невозможно из-за выраженной инфильтрации стенки купола слепой кишки, то возможно применение линейно-режущего эндоскопического степлера с бережной резекцией инфильтрированной части купола слепой кишки в пределах здоровых тканей. Если отсутствует возможность наложения кисетного шва и применения степлера, то целесообразно выполнение лапароскопически-ассистированной аппендэктомии.

2. Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия : способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии, либо альтернатива конверсии, когда на любом этапе ЛАЭ устанавливается, что ее выполнение связано с высоким риском развития осложнений. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают ЧО и выводят его наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости можно осуществить как традиционно, так и лапароскопически. Противопоказания аналогичны ЛАЭ.

3. Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову. Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бригады хирургов. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. Рекомендуется использование атравматических нитей. Традиционно выполняется антеградным способом (от верхушки ЧО к его основанию), но при фиксации верхушки может быть выполнена ретроградная аппендэктомия с предварительной перевязкой и пересечением основания ЧО отростка и его мобилизацией в сторону верхушки. При наличии гнойного или калового выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез. Противопоказания к аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову : распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной санации брюшной полости).

4. Срединная лапаротомия. Показана больным с распространённым аппендикулярным перитонитом с выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся увеличением внутрибрюшного давления (компартмент-синдром). Помимо основного хирургического приёма (аппендэктомия) операция, как правило, дополняется назоинтестинальной интубацией, дренированием поражённых отделов брюшной полости и лапаростомией. При выявлении распространённого перитонита во время лапароскопической аппендэктомии, прежде всего, следует руководствоваться степенью пареза тонкой кишки. Выраженный парез (тотальный парез тонкой кишки с дилатацией кишечных петель более 4 см. в диаметре) должен являться показанием к широкой срединной лапаротомии.

Неотложная медицинская помощь при остром аппендиците у беременных.

При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером-гинекологом.

Несмотря на литературные данные, свидетельствующие о безопасности ЛАЭ у беременных, преимущества ЛАЭ незначительны, однако риск гибели плода выше, чем при ОАЭ, что может являться поводом для отказа от ЛАЭ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости, с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой кишки и т.п. Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях ЧО. При выявлении катарального аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80- 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для исключения другого первичного воспалительного процесса.

Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизменённого отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьёзно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

Флегмонозный аппендицит. ЧО при флегмонозном воспалении значительно утолщён, покрыт наложениями фибрина, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гиперемированы. Такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный из-за большого количества лейкоцитов. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка ЧО отёчна, легко ранима, нередко покрыта множественными эрозиями и свежими язвами. Микроскопически во всех слоях ЧО будет выявляться массивная лейкоцитарная инфильтрация.

Э мпиема червеобразного отростка. Разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. ЧО при эмпиеме колбовидно вздут и напряжён, содержит большое количество гноя. Серозная оболочка ЧО выглядит менее изменённой: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибрина. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зелёного цвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.

При флегмонозном, гангренозном аппендиците и эмпиеме ЧО должна быть выполнена аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано консервативное лечение (антибиотикотерапия). Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат – аппендэктомия; плотный инфильтрат, неразделимый тупым путём тупфером либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции - консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.

Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.

Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве ОА либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Периаппендикулярный абсцесс. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см. или если при нельзя определить безопасную трассу, т.е. на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости.

При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см. в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по- Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходима установка второго дренажа, чтобы создать дренажно-промывную систему для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по-Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, чтобы отграничить зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

Перфорация червеобразного отростка. Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорация ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого из просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде.

Перитонит аппендикулярного происхождения .

Серозный перитонит. Выявление светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации (посев). Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.

Местный гнойный перитонит. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.

Распространенный гнойный перитонит. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не должно являться показанием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8 л.) физиологического раствора с последующим дренированием поражённых областей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет преимущества для осмотра и доступа ко всем областям брюшной полости в отличие от доступа по Волковичу-Дьяконову.

Распространённый и диффузный перитонит, осложнённый выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, тяжёлым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Сепсис. При аппендиците, осложнённом пилефлебитом, тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде должно проводиться в условия реанимационного отделения.

Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор.

Операционное оборудование: электрохирургический блок; операционный стол с возможностью изменения положения больного, комплект белья хирургического универсальный стерильный, атравматический шовный материал.

Эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов - комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии: иглодержатель обязателен; электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции (желательно с функцией сплавления коллагеновых структур или ультразвуковой коагуляции и диссекции); специальные лигатурные и шовные материалы, в том числе устройства для петлевого лигирования со скользящим самозатягивающимся узлом.

Общехирургический набор инструментов.

Гистологическое и бактериологическое исследование

В обязательном порядке удалённый червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов также направляются на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Послеоперационный период

Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5- 8 сутки. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 2-4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен.

При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющемся позднее 2-х суток, необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.

Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия.

При неосложнённом флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика за 30 минут до операции. Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При продолжительности операции более 2-х часов целесообразно повторить данную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата расценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

При местном и распространённых формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Протокол ведения больного в хирургическом отделении находится в приложении 2.

Обязательные методы обследования

Дополнительные методы исследования

	1 сутки	2 сутки	Последующие дни
Физикальные методы исследования	Осмотр хирурга	Осмотр лечащего врача	Осмотр лечащего врача
Инструментальные методы исследования	ЭКГ
	При сомнительном диагнозе о. аппендицит: КТ-органов брюшной полости. УЗИ брюшной полости при отсутствии КТ Диагностическая лапароскопия при отсутствии КТ и УЗИ. УЗИ органов малого таза и влагалищное исследование у женщин для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой гинекологической патологии Рентгенография органов грудной клетки при подозрении на пневмонию
Лабораторные методы исследования	Клинический анализ крови ● Клинический анализ мочи ●RW, ВИЧ, Гепатиты «В» и «С». ●Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, К, Na ●Определение группы крови и резус-фактора	Клин анализ крови
Морфологическое исследование операционного материала	Гистологическое исследование удалённого червеобразного отростка
	Микробиологическое исследование биоматериала (при наличии выпота в брюшной полости)
Консультации специалистов	Гинеколог (у женщин) Анестезиолог Терапевт (по назначению анестезиолога)

Приложение 2

Протокол ведения больного в хирургическом отделении

Мероприятия	1-е сутки	2-е сутки	3-е сутки
Инструктирование пациента о правилах внутреннего распорядка	+
Регистрация медсестрой в журнале движения больных, заказ питания	+
Осмотр пациента лечащим врачом, дежурным хирургом	+
Оформление лечащим врачом протокола осмотра и листа назначений	+
Выполнение анализов крови и мочи и рентгенография органов грудной клетки	+
Консультация гинеколога (у женщин)	+
ЭКГ	+
Осмотр анестезиолога, премедикация	+
Подготовка операционного поля	+
Операция не позднее 2 часов с момента установления диагноза	+
Пребывание в палате пробуждения или ОРИТ	+
Термометрия, контроль, А/Д	+	+	+
Диета: стол ЩД		+	+
Перевязка		+
Удаление дренажа
Обезболивание: кетонал 100мг. внутрь 2 раза в сутки, Эфералган 2 т. 2-3 раза в сутки		+	+
Антибиотикопрофилактика: Цефазолин 1,0 в/в интраоперационно Резерв ципрофлоксацин 200 мг в\в	+
Антибиотикотерапия при перитоните, инфильтрате, абсцессе: Ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в день . Резерв (1): цефтриаксон1 г 2 раза в день Метрогил 500 мг 3 раза в день Резерв (2): аугментин1,2 г 3 раза в день Метрогил 500 мг 3 раза в день	+	+	+
Наблюдение дежурным хирургом	+	+	+
Осмотр больного лечащим врачом	+	+	+
Оформление лечащим врачом протоколов осмотра и листа назначений	+	+	+

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных острых (требующих проведения экстренной операции) хирургических патологий, которая характеризуется воспалением аппендикса – червеобразного отростка кишечника.

Острый аппендицит: цифры и факты:

• В развитых странах (Европа, Северная Америка) острый аппендицит возникает у 7 – 12 из 100 человек.
• От 10% до 30% пациентов, госпитализированных в хирургический стационар по экстренным показаниям – это больные, страдающие острым аппендицитом (занимает второе место после острого холецистита – воспаления желчного пузыря).
• От 60% до 80% экстренных операций выполняются в связи с острым аппендицитом.
• В странах Азии и Африки заболевание встречается очень редко.
• 3/4 больных острым аппендицитом – это молодые люди в возрасте до 33 лет.
• Чаще всего воспаление червеобразного отростка встречается в возрасте 15 – 19 лет.
• С возрастом риск заболеть острым аппендицитом снижается. После 50 лет заболевание возникает лишь у 2 человек из 100.

Особенности строения червеобразного отростка

Тонкая кишка человека состоит из трех частей: собственно тонкой, тощей и подвздошной кишки. Подвздошная кишка является конечным отделом – она переходит в толстый кишечник, соединяясь с ободочной кишкой.

Подвздошная и ободочная кишка соединяются не «конец в конец»: тонкая кишка как бы впадает в толстую сбоку. Таким образом, получается, что конец толстой кишки как бы слепо закрыт в виде купола. Этот отрезок называется слепой кишкой. От него и отходит червеобразный отросток.


Основные особенности анатомии аппендикса:

• Диаметр червеобразного отростка у взрослого человека составляет от 6 до 8 мм.
• Длина может составлять от 1 до 30 см. В среднем – 5 – 10 см.
• Червеобразный отросток расположен по отношению к слепой кишке кнутри и немного кзади. Но могут встречаться и другие варианты расположения (см. ниже).
• Под слизистой оболочкой червеобразного отростка находится большое скопление лимфоидной ткани. Ее функция – обезвреживание болезнетворных микроорганизмов. Поэтому аппендикс часто называют «брюшной миндалиной».
• Снаружи аппендикс покрыт тонкой пленкой – брюшиной. Он как бы подвешен на ней. В ней проходят сосуды, питающие червеобразный отросток.

Лимфоидная ткань появляется в аппендиксе ребенка примерно со 2-й недели жизни. Теоретически в этом возрасте уже возможно развитие аппендицита. После 30 лет количество лимфоидной ткани уменьшается, а после 60 лет она замещается плотной соединительной тканью. Это делает невозможным развитие воспаления.

Как может быть расположен аппендикс?

Червеобразный отросток может располагаться в животе по-разному. В таких случаях острый аппендицит часто напоминает другие заболевания, и у врача возникают затруднения с постановкой диагноза.

Варианты неправильного расположения червеобразного отростка :

Изображение	Пояснение
	Возле крестца.
	В малом тазу, рядом с прямой кишкой, мочевым пузырем, маткой.
	Сзади от прямой кишки.
	Рядом с печенью и желчным пузырем.
	Спереди от желудка – такое расположение червеобразного отростка бывает при мальротации – пороке развития, когда кишка недоразвита и не занимает нормального положения.
	Слева – при обратном положении органов (при этом сердце находится справа, все органы как бы в зеркальном отражении), либо при чрезмерной подвижности слепой кишки.

Причины возникновения аппендицита

Причины возникновения острого аппендицита достаточно сложны и пока еще не до конца понятны. Считается, что воспалительный процесс в червеобразном отростке вызывают бактерии, которые обитают в его просвете. В норме они не причиняют вреда, потому что слизистая оболочка и лимфоидная ткань обеспечивают надежную защиту.

Основные симптомы острого аппендицита :

Симптом	Описание
Боль	Боль возникает из-за воспаления в червеобразном отростке. В первые 2 – 3 часа больной не может точно указать, где у него болит. Болевые ощущения как бы разлиты по всему животу. Они могут возникать изначально вокруг пупка или «под ложечкой». Примерно через 4 часа боль смещается в нижнюю часть правой половины живота: врачи и анатомы называют это правой подвздошной областью. Теперь уже больной может точно сказать, в каком месте у него болит. Поначалу боль возникает в виде приступов, имеет колющий, ноющий характер. Затем она становится постоянной, давящей, распирающей, жгучей. Интенсивность болевых ощущений увеличивается по мере нарастания воспаления в червеобразном отростке. Она зависит от субъективного восприятия человеком боли. Для большинства людей она терпима. Когда червеобразный отросток наполняется гноем и растягивается, боль становится очень сильной, дергающей, пульсирующей. Человек ложится на бок и поджимает ноги к животу. При омертвении стенки аппендикса болевые ощущения на время исчезают или становятся слабее, так как гибнут чувствительные нервные окончания. Но гной прорывается в брюшную полость, и после недолгого улучшения боль возвращается с новой силой. Боль не всегда локализуется в подвздошной области. Если аппендикс расположен неправильно, то она может смещаться в надлобковую область, левую подвздошную область, под правое или левое ребро. В таких ситуациях возникает подозрение не на аппендицит, а на заболевания других органов. Если боль постоянная и сохраняется в течение длительного времени – необходимо обратиться к врачу или вызвать «Скорую помощь»!
Усиление боли	Действия, во время которых боль при остром аппендиците усиливается: натуживание; резкое вставание из положения лежа; прыжки. Усиление боли происходит за счет смещения аппендикса.
Тошнота и рвота	Тошнота и рвота возникают почти у всех больных с острым аппендицитом (бывают исключения), обычно через несколько часов после возникновения боли. Рвота 1 – 2 раза. Она обусловлена рефлексом, возникающим в ответ на раздражение нервных окончаний в червеобразном отростке.
Отсутствие аппетита	Больному с острым аппендицитом ничего не хочется есть. Встречаются редкие исключения, когда аппетит хороший.
Запор	Возникает примерно у половины больных с острым аппендицитом. В результате раздражения нервных окончаний брюшной полости кишечник перестает сокращаться и проталкивать кал. У некоторых больных аппендикс расположен таким образом, что он соприкасается с тонкой кишкой. При его воспалении раздражение нервных окончаний, напротив, усиливает сокращения кишечника и способствует возникновению жидкого стула .
Напряжение мышц живота	Если попытаться ощупать у больного с аппендицитом правую часть живота снизу, то она будет очень плотной, иногда почти как доска. Мышцы живота напрягаются рефлекторно, в результате раздражения нервных окончаний в брюшной полости.
Нарушение общего самочувствия	Состояние большинства больных является удовлетворительным. Иногда возникает слабость , вялость, бледность.
Повышение температуры тела	В течение суток температура тела при остром аппендиците повышается до 37 – 37.8⁰С. Повышение температуры до 38⁰С и выше отмечается при тяжелом состоянии больного, развитии осложнений.

Когда при остром аппендиците нужно вызвать «Скорую помощь»?

Аппендицит – это острая хирургическая патология. Устранить ее и избежать угрозы для жизни больного можно только путем экстренной операции. Поэтому при малейшем подозрении на острый аппендицит нужно сразу вызвать бригаду «Скорой помощи». Чем быстрее врач осмотрит больного – тем лучше.

До прибытия врача нельзя принимать никакие лекарства. После их приема боль утихнет, симптомы аппендицита будут выражены не так сильно. Это может ввести врача в заблуждение: осмотрев больного, он придет к выводу, что острого хирургического заболевания нет. Но благополучие, вызванное эффектами лекарств, является временным: после того, как они перестанут действовать, состояние еще больше ухудшиться.

Некоторые люди, когда их начинает беспокоить постоянная боль в животе , обращаются в поликлинику к терапевту. Если возникает подозрение в том, что у больного «острый живот», его отправляют на консультацию к хирургу. Если тот подтверждает опасения терапевта, то больного увозят на «Скорой помощи» в хирургический стационар.

Как хирург осматривает больного с острым аппендицитом?

Что может спросить врач?

• В каком месте болит живот (доктор просит больного самого указать)?
• Когда появилась боль? Что больной делал, ел до этого?
• Была ли тошнота или рвота?
• Повышалась ли температура? До каких цифр? Когда?
• Когда в последний раз был стул? Был ли он жидким? Был ли у него необычный цвет или запах?
• Когда больной в последний раз ел? Хочет ли есть сейчас?
• Какие еще есть жалобы?
• Удаляли ли больному в прошлом аппендикс? Этот вопрос кажется банальным, но он важен. Аппендицит не может возникать дважды: во время операции воспаленный червеобразный отросток всегда удаляют. Но не все люди об этом знают.

Как врач осматривает живот, и какие симптомы проверяет?

В первую очередь хирург укладывает больного на кушетку и ощупывает живот. Ощупывание всегда начинают с левой части – там, где нет боли, а затем переходят на правую половину. Больной сообщает хирургу о своих ощущениях, а над местом расположения аппендикса врач ощущает напряжение мышц. Для того чтобы лучше его почувствовать, врач кладет одну руку на правую половину живота пациента, а другую – на левую, проводит ими одновременно ощупывание и сравнивает ощущения.

При остром аппендиците выявляется много специфических симптомов. Основные из них:

Симптом	Пояснение
Усиление боли в положении на левом боку и уменьшение – в положении на правом боку.	Когда пациент ложится на левый бок, аппендикс смещается, и натягивается брюшина, на которой он подвешен.
Врач медленно надавливает на живот пациента в месте расположения червеобразного отростка, а затем резко отпускает руку. В этот момент возникает сильная боль.	Все органы в животе, в том числе и аппендикс, покрыты тонкой пленкой – брюшиной. В ней находится большое количество нервных окончаний. Когда врач нажимает на живот – листки брюшины прижимаются друг к другу, а когда отпускает – резко разлепляются. При этом, если имеется воспалительный процесс, происходит раздражение нервных окончаний.
Врач просит больного покашлять или попрыгать. При этом боль усиливается.	Во время прыжков и кашля червеобразный отросток смещается, и это приводит к усилению болей.

Можно ли сразу точно поставить диагноз?

За последнее столетие хирургами описано более 120 симптомов острого аппендицита. Но ни один из них не позволяет точно поставить диагноз. Каждый из них говорит лишь о том, что в животе есть очаг воспаления. Поставить диагноз теоретически достаточно просто, и в то же время на практике во многих случаях это бывает очень нелегко.

Иногда случается, что больного доставляют в хирургический стационар, его осматривает врач, но даже после тщательного осмотра остаются сомнения. В таких ситуациях пациента обычно оставляют в больнице на сутки и наблюдают за его состоянием. Если симптомы усиливаются, и не остается сомнений в наличии острого аппендицита, проводят операцию.

Наблюдение за больным с подозрением на острый аппендицитнельзя проводить в домашних условиях. Он должен находиться в стационаре, где его будет регулярно осматривать врач, а при ухудшении состояния его сразу отправят в операционную.

Иногда происходит так, что имеются яркие признаки острого аппендицита, а сделав разрез, хирург обнаруживает здоровый аппендикс. Это бывает очень редко. В такой ситуации врач должен внимательно осмотреть кишечник и полость живота – возможно, под острый аппендицит «замаскировалось» другое хирургическое заболевание.

• Гинекологические патологии : воспаление и гнойники маточных труб и яичников, внематочная беременность , перекрут ножки опухоли или кисты , апоплексия яичника.
• Почечная колика справа .
• Острое воспаление поджелудочной железы .
• Острое воспаление желчного пузыря , желчная колика .
• Язва желудка или двенадцатиперстной кишки , которая проходит насквозь через стенку органа .
• Кишечная колика – состояние, которое часто имитирует острый аппендицит у детей.

Для того чтобы понять причину боли в животе и своевременно предпринять необходимые действия, пациента обязательно должен осмотреть врач. Причем, в первую очередь больного нужно показать именно хирургу!

Анализы и исследования при остром аппендиците

Исследование	Описание	Как проводится?
Общий анализ крови	Изменения, выявленные в крови пациента, вместе с другими признаками подтверждают диагноз острого аппендицита. Выявляется повышенное содержание лейкоцитов – признак воспалительного процесса.	Кровь берут сразу же после поступления в хирургический стационар.
Общий анализ мочи	Если червеобразный отросток находится рядом с мочевым пузырем, то в моче выявляют эритроциты (красные кровяные тельца).	Мочу собирают сразу после поступления пациента в стационар.
Рентгеноскопия живота	Исследование проводится по показаниям. Во время рентгеноскопии врач может увидеть на экране : Специфические признаки острого аппендицита . Каловый камень, который закупоривает просвет аппендикса . Воздух в животе – признак того, что происходит разрушение стенки червеобразного отростка.	Рентгеноскопия проводится в режиме реального времени: врач получает изображение на специальном мониторе. При необходимости он может сделать снимки.
Ультразвуковое исследование	Ультразвуковые волны безопасны для организма, поэтому УЗИ является предпочтительной методикой при подозрении на аппендицит у беременных женщин, маленьких детей, пожилых людей. При наличии воспаления в червеобразном отростке выявляется его увеличение, утолщение стенок, изменение формы. При помощи ультразвукового исследования острый аппендицит выявляется у 90 – 95% пациентов. Точность зависит от квалификации и опыта врача.	Проводится так же, как и обычное УЗИ. Врач укладывает пациента на кушетку, наносит на кожу специальный гель и помещает на нее датчик.
Компьютерная томография	Исследование проводится показаниям. Это метод является более точным по сравнению с рентгенографией. Во время компьютерной томографии можно выявить аппендицит, отличить его от других заболеваний. КТ показана при остром аппендиците, сопровождающемся осложнениями, если есть подозрение на опухоль или гнойник в животе.	Пациента помещают в специальный аппарат, – компьютерный томограф, - и делают снимки.

Лапароскопия при аппендиците

Что такое лапароскопия?

Лапароскопия – это эндоскопическая методика, которая применяется для диагностики и хирургического лечения заболеваний. Хирург вводит в живот пациента через прокол специальное оборудование с миниатюрной видеокамерой. Это дает возможность непосредственно осмотреть пораженный орган, в данном случае – аппендикс.

Каковы показания к проведению лапароскопии при остром аппендиците?

• Если врач долго наблюдает за пациентом, но все еще не может понять: имеется ли у него острый аппендицит, или нет.
• Если симптомы острого аппендицита возникают у женщины и сильно напоминают гинекологическое заболевание. Как показывает статистика, у женщин каждую 5-ю – 10-ю операцию при подозрении на аппендицит выполняют ошибочно. Поэтому, если врач сомневается, намного целесообразнее прибегнуть к лапароскопии.
• Если симптомы имеются у больного с сахарным диабетом . За такими пациентами нельзя долго наблюдать – у них нарушено кровообращение, снижена иммунная защита, поэтому очень быстро развиваются осложнения.
• Если острый аппендицит диагностирован у пациента с избыточной массой тела и хорошо развитым подкожным жиром. В этом случае при отказе от лапароскопии пришлось бы делать большой разрез, который долго заживает, может осложняться инфицированием и нагноением.
• Если диагноз не вызывает сомнений, и сам пациент просит выполнить операцию лапароскопически. Хирург может согласиться при отсутствии противопоказаний.

Что увидит врач во время лапароскопии?

Во время лапароскопии хирург видит увеличенный в размерах, отечный червеобразный отросток. Он имеет ярко-красный цвет. Вокруг него видна сеть расширенных сосудов. Также на поверхности червеобразного отростка можно увидеть гнойнички. Если аппендикс начал разрушаться, то врач видит на нем пятна грязно-серого цвета.

Как проводится лапароскопия при остром аппендиците?

Лапароскопия – это хирургическое вмешательство. Его проводят в операционной, в стерильных условиях, под общим наркозом. Хирург делает один прокол в стенке живота для того, чтобы ввести в него инструмент с видеокамерой, и еще необходимое количество (обычно 3) – для того, чтобы ввести хирургические эндоскопические инструменты. После того как вмешательство завершено, на места проколов накладывают швы.

Можно ли во время диагностической лапароскопии сразу прооперировать острый аппендицит?

Выполнение лапароскопического удаления червеобразного отростка возможно примерно у 70% больных. У остальных приходится переходить к разрезу.

Лечение острого аппендицита

Хирургическое лечение острого аппендицита

Сразу же после того как больному установлен диагноз острого аппендицита, необходимо провести хирургическое лечение. От количества времени, которое прошло с момента появления первых симптомов, до операции, зависит благоприятный исход. Считается, что в идеале хирургическое вмешательство должно быть проведено в течение 1 часа с момента установления диагноза.

Операция при остром аппендиците называется аппендэктомией . Во время нее врач удаляет червеобразный отросток – иным способом избавиться от очага воспаления нельзя.

Виды операции при остром аппендиците :

• Открытое вмешательство через разрез . Выполняется чаще всего, так как оно проще и быстрее, для него не нужно специальное оборудование.
• Лапароскопическая аппендэктомия . Выполняется по специальным показаниям (см. выше). Может быть проведена только в том случае, если в клинике есть эндоскопическое оборудование и обученные специалисты.

Операцию всегда проводят под общим наркозом. Иногда, в исключительных случаях, может быть использована местная анестезия (только у взрослых).

Медикаментозное лечение при остром аппендиците

При помощи лекарств вылечить острый аппендицит невозможно. До прибытия врача нельзя самостоятельно принимать никакие препараты, так как из-за этого симптомы уменьшатся, и диагноз будет поставлен неправильно.
Медикаментозная терапия используется только в качестве дополнения к хирургическому лечению.

До и после операции больному назначают антибиотики :

Во второй половине беременности у женщины бывает сложно прощупать живот. Увеличенная матка смещает червеобразный отросток вверх, поэтому боль возникает выше места его нормального расположения, иногда прямо под правым ребром.

Надежный и безопасный метод диагностики аппендицита у беременной женщины – ультразвуковое исследование.
Единственный метод лечения – операция. В противном случае может погибнуть и мать, и плод. При беременности часто выполняется лапароскопическое вмешательство.

Острый аппендицит у ребенка

У детей старше 3 лет острый аппендицит протекает практически так же, как у взрослого. Основные симптомы – боль в животе, тошнота, рвота.

Особенности острого аппендицита у детей младше 3 лет:

• Невозможно понять, болит ли у ребенка живот, а если болит, то в каком месте. Маленькие дети не могут этого объяснить.
• Даже если ребенок может указать на место боли, обычно он показывает область вокруг пупка. Это связано с тем, что аппендикс в раннем возрасте расположен не совсем так, как у взрослых.
• Ребенок становится вялым, капризным, часто плачет, сучит ножками.
• Нарушается сон. Обычно ребенок становится беспокойным ближе к вечеру, не спит и плачет всю ночь. Это и заставляет родителей под утро вызвать «Скорую Помощь».
• Рвота возникает 3 – 6 раз за день.
• Температура тела часто повышается до 38 - 39⁰С.

Поставить диагноз очень сложно. У врачей часто возникают сомнения, ребенка оставляют на сутки в стационаре и наблюдают в динамике.

Профилактика острого аппендицита

• Правильное питание. В рационе должно присутствовать достаточное количество пищевых волокон (овощи и фрукты), молочных продуктов.
• Своевременное лечение любых инфекций и воспалительных заболеваний.
• Борьба с запорами.

Специальной профилактики, которая могла бы на 100% предотвратить острый аппендицит, не существует.

"Острый живот" - клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующий неотложной медицинской помощи.

Симптомы

Постоянная боль в правой подвздошной области, которая в начале заболевания может возникать в эпигастрии. Признаки общего недомогания. Субфебрильная температура тела, умеренная тахикардия. Сухой язык. Ограничение подвижности передней брюшной стенки при дыхании и ее напряжение в правой подвздошной области. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз.

Первая медицинская и доврачебная помощь

Покой в положении лежа. Голод. Холод на правую подвздошную область. Срочное обращение за врачебной помощью.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Срочная эвакуация в госпиталь санитарным транспортом, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача или фельдшера.

Омедб, госпиталь

При установленном диагнозе острого аппендицита — неотложная аппендэктомия. Противопоказанием к аппендэктомии является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования. При осложненных формах предпочтительна общая анестезия и срединная лапаротомия. Тампонада брюшной полости выполняется при невозможности полного удаления источника инфекции, вскрытии периаппендикулярного абсцесса, ненадежности гемостаза, возможности несостоятельности швов, погружающих культю червеобразного отростка. Дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками осуществляется при деструктивном аппендиците и наличии местного или разлитого перитонита. В таких случаях послеоперационная рана ушивается с помощью первично отсроченных швов.

Около 70—75% всех случаев острого живота приходится на долю острого аппендицита.

Этиология

Основная роль в возникновении острого аппендицита принадлежит инфекции. Микробы проникают в червеобразный отросток или гематогенным путем, или непосредственно со стороны кишечника. В первом случае из любого очага воспаления в организме человека (ангина, грипп, фурункулез и т. д.) микробы током крови заносятся в червеобразный отросток. Однако более частым путем инфицирования является энтерогенный — со стороны кишечника.

Возникновение воспаления в аппендиксе связывают с диплококком, стафилококком и стрептококком. Кишечные палочки и анаэробные бациллы присоединяются позже. Определенную роль в развитии аппендицита играют воспалительные процессы соседних органов (тифлит, воспаление придатков матки).

В зависимости от патологоанатомических изменений различают следующие два вида острого аппендицита: 1) острый катаральный, или простой (неосложненный) и 2) деструктивный. Последний делят на флегмонозный с возможным переходом в гнойный, гангренозный, перфоративный.

Клиника

Между клиническими признаками и морфологическими изменениями в отростке часто не бывает полного соответствия. Поэтому во всех случаях острого аппендицита необходимо срочное оперативное вмешательство.

Катаральный аппендицит часто имеет следующую клиническую картину. Приступ возникает внезапно и первым признаком его являются боли. Сильная боль возникает около пупка, распространяется в правую сторону живота и в подложечную область. Позже она локализуется в правой подвздошной области. У больного появляется тошнота, иногда рвота. Как правило, стул задержан, газы не отходят. Температура поднимается до 38° и выше. Пульс учащен.

При исследовании крови обнаруживается повышение количества лейкоцитов до 10 000—15 000. Язык сух, несколько обложен. При пальпации области слепой кишки определяется болезненность. Если слегка придавить эту область, а затем быстро отнять пальцы от брюшной стенки, больной испытывает резкую боль. При ощупывании (небольшими толчкообразными надавливаниями) области сигмовидной кишки в левой половине живота больной чувствует боль в правой подвздошной области (симптом Ровзинга).

При сравнительном ощупывании левой и правой подвздошных областей можно установить напряжение мышц живота в области слепой кишки (мышечная защита). Если больного в это время почему-либо не оперируют, явления в течение первых двух суток иногда могут стихнуть. В других же случаях может развиться флегмонозный аппендицит. Гнойный аппендицит по началу своего развития может ничем не отличаться от описанного выше катарального аппендицита, но скоро принимает более тяжелое течение. Общее состояние больного тяжелое, температура повышается еще больше, возникает повторная рвота, пульс продолжает учащаться. В области слепой кишки иногда можно нащупать инфильтрат

Симптом раздражения брюшины (мышечная защита) в этой области резко выражен. При исследовании крови определяется высокий лейкоцитоз, значительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, в нейтрофилах может быть выраженная токсическая зернистость. Вся эта симптоматология служит предостережением возможной перфорации червеобразного отростка. Прободение при гнойном аппендиците приводит к развитию общего гнойного перитонита.

Гангренозный аппендицит обычно имеет еще более тяжелую клиническую картину, чем гнойный аппендицит.

Если в первые часы заболевания острый аппендицит не диагностируют и больного не направляют в хирургический стационар (иногда больной сам не прибегает к медицинской помощи или вызывает врача с запозданием), то за сравнительно короткий срок может развиться перфоративный аппендицит с симптомами перитонита (рис. 13).

Температура после кратковременного подъема может снизиться и оставаться на субфебрильных цифрах или с самого начала не превышает 37,2—37,5°. Пульс частый, плохого наполнения. Артериальное давление падает. Живот вздут, приобретает «доскообразную» плотность. Дыхание частое, поверхностное. Лицо бледное с синюшным оттенком, покрывается липким потом. Черты лица изменяются (глаза запавшие, нос заострен).

При анализе крови вследствие ареактивности организма можно не обнаружить лейкоцитоза, но при исследовании лейкоцитарной формулы выявляется характерный значительный нейтрофильный сдвиг в сторону молодых форм (палочкоядерный сдвиг, наличие юных нейтрофилов) и токсическая зернистость нейтрофилов.

Рисунок 13. Нормальный и гангренозный червеобразный отросток с прободениями

Исход заболевания в случаях, когда развилась картина острого гнойного перитонита, всегда сомнительный, смертность велика.

Диагноз острого аппендицита ставится главным образом на основании следующих симптомов: острого.начала заболевания, местных болевых признаков, явлений раздражения брюшины, повышенной температуры и лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом. В характерных случаях диагноз не вызывает сомнений, однако диагностические ошибки, к сожалению, еще довольно часты.

Ошибки эти двоякого рода. В некоторых случаях аппендицит принимается за какое-либо иное заболевание брюшной полости, которое также требует срочного оперативного вмешательства. При этом больные срочно госпитализируются и этим самым исключаются тяжелые последствия. В других случаях, как это нередко бывает, аппендицит принимается за пищевую токсикоинфекцию.

Такая диагностическая ошибка приводит к тому, что в лечении больных применяются совершенно недопустимые при аппендиците мероприятия (слабительные, клизмы и т. д.), и больные госпитализируются с запозданием.

При локализации процесса справа аппендицит нужно дифференцировать с остро развившимися гинекологическими заболеваниями: воспалением правых придатков, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника и т. д. Диагнозу может помочь анамнез. Заболевание женских половых органов может быть установлено при гинекологическом обследовании.

Диагностические ошибки чаще бывают в тех случаях, когда симптомы острого аппендицита выражены не ярко. Сравнительно небольшая болезненность в правой подвздошной области и субфебрильная температура иногда не вызывают подозрения на развивающийся аппендицит и больной задерживается дома. Позднее могут возникнуть тяжелые признаки общего разлитого перитонита.

Пример

Больной А., 44 лет, обратился на здравпункт с жалобами на боли в - подложечной области. После возникновения болей была рвота. Температура 37,3°. Фельдшер здравпункта нашел болезненность в правой подвздошной области и направил больного с подозрением на аппендицит на прием к хирургу поликлиники. При повторном измерении температура 37,1°, живот был мягким, определялась небольшая болезненность в правой подвздошной области, диспепсических явлений не было. Диагноз аппендицита хирургом отвергнут.

Больного отпустили домой, предложив показаться на другой день. К утру следующего дня температура повысилась до 38,8°, возобновились боли в животе, которые уже носили резко выраженный и разлитой характер. Вызванный на дом врач установил острый перитонит и с диагнозом острого живота направил больного в больницу, где было срочно произведено хирургическое вмешательство.

На операции установлен гангренозный аппендицит с прорывом червеобразного отростка. Больной выздоровел.

Лечение

При всяком выраженном приступе аппендицита требуется неотложное оперативное вмешательство. Это обязывает госпитализировать больного не только в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнений, но и тогда, когда аппендицит только предполагается. При перевозке больного должен быть обеспечен максимальный физический покой.

Клизмы и слабительные при аппендиците категорически запрещаются. Нельзя также применять грелки. На живот больному кладут лед.

Несмотря на выраженные боли, перед направлением в стационар не допускается применение наркотических средств, которые затемняют картину и могут привести к ложному диагнозу и изменить представление о тяжести состояния больного, когда он поступит в стационар.

Следует помнить о преимуществах ранней операции, произведенной в первые 24—36 часов от начала заболевания, и о тяжелых последствиях запоздалой диагностики и поздней госпитализации. Если больной отказывается от операции, его следует уговорить лечь в больницу и ни в коем случае не производить попыток лечить дома.

Больные и их родственники должны знать, что следует немедленно обращаться за медицинской помощью во всех случаях возникновения острых болей в животе. Необходимо разъяснить, что при болях в животе категорически запрещается прием слабительных и болеутоляющих (опий и др.) средств без назначения врача.