Ломящая боль в грудной клетке. Почему появляется сильная резкая или ноющая боль в грудной клетке посередине. Боль между грудью

Когда что-то болит, мы пытаемся любыми способами облегчить состояние и избавиться от боли. Но добиться желаемого эффекта получается не всегда, и причиной тому является отсутствие необходимых знаний. Чтобы не теряться в подобных ситуациях, нужно не только уметь определять возможную причину недуга, но и знать, какие меры следует предпринять.

Чаще всего людей беспокоит боль за грудиной посередине, которая может быть как следствием обычного несварения желудка, так и признаком развития опасной болезни. Изучив симптомы самых распространенных заболеваний, вы будете точно знать, как вам поступить: пройти обследование в клинике, решить проблему самостоятельно или вызывать скорую на дом.

Чаще всего боли за грудиной ассоциируются с проблемами сердечно-сосудистой системы. И в большинстве случаев такие предположения полностью подтверждаются в ходе обследования. Среди наиболее серьезных патологий выделяют некоторые формы ишемической болезни и аневризму аорты.

Ишемия сердца

ИБС (ишемическая болезнь сердца) относится к самым распространенным причинам инвалидности и смертности. Ее развитие провоцирует нехватка кислорода в сердечной мышце из-за сужения коронарных артерий. Несмотря на все достижения в медицине, до сих пор не найдены средства, чтобы полностью излечить ИБС. Все известные методики лечения позволяют лишь контролировать болезнь и замедлять процесс развития. В зависимости от степени нехватки кислорода и ее продолжительности, выделяют несколько форм ишемии сердца.

Форма заболевания	Характерные проявления
	Явные признаки заболевания отсутствуют, сужение артерий и наличие атеросклерозных бляшек можно выявить только при соответствующем исследовании
	Хронический тип ИБС, проявляющийся загрудинной болью при сильных эмоциях и физических нагрузках. Часто сопровождается одышкой
	Ухудшение состояния мышцы. Каждый новый приступ сильнее предыдущего, могут появляться дополнительные симптомы. Как правило, данная форма болезни предшествует инфаркту
	Острое состояние часто переходящее в хроническое. Основные проявления заключаются в нарушении ритма сердца
	Острое состояние, характеризующееся отмиранием определенного участка сердечной мышцы. Вызывается полным закупориванием артерии тромбом или оторвавшейся от стенки сосуда бляшкой

Формы ИБС имеют различную продолжительность, интенсивность развития, часто сочетаются между собой. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, протекание болезни носит острый либо хронический характер.

Симптомы заболевания:

• тупые, давящие или резкие жгучие боли за грудиной, с отдачей в руку, под лопатку, в шею;
• одышка во время ходьбы, подъема по ступеням, других физических нагрузок;
• частое сердцебиение, сбои в сердечном ритме;
• повышение давления;
• головные боли;
• появление отеков;
• бледность кожи.

При возникновении болей в первый раз необходимо сразу прекратить движение, сесть, а еще лучше прилечь и постараться успокоиться, выровнять дыхание. Если в помещении холодно, нужно укрыться одеялом, поскольку переохлаждение также может вызывать сердечные приступы. Обычно в течение минуты боль уходит самостоятельно.

При повторных приступах желательно иметь под рукой нитроглицерин. Как только появилась боль, нужно принять лежачее положение, выпрямиться, положить под язык таблетку и держать до полного рассасывания. Если прошло 5 минут, а боль не исчезла, возьмите еще одну таблетку. За один раз можно принять не более 5 таблеток нитроглицерина с пятиминутными промежутками. Если и после этого не стало лучше, необходимо срочно вызывать скорую.

Как правило, болевые проявления хронической формы ИБС быстро снимаются таблетками или каплями. Аэрозоли действуют немного медленнее, зато дают более продолжительный эффект.

Здесь очень важно вовремя заметить момент, когда болезнь начнет прогрессировать: учащаются приступы, быстрее появляется одышка при ходьбе, для устранения боли требуется уже не 1, а 2-3 таблетки. Обнаружив такие признаки, нужно при первой же возможности обследоваться у кардиолога.

Аневризма аорты – опасное заболевание. Оно представляет собой расширение отдельных участков аорты из-за истончения сосудистых стенок. В результате давление на стенки аорты увеличивается, фиброзные ткани растягиваются, происходит разрыв и кровоизлияние. Как правило, без оказания квалифицированной помощи человек умирает.

Аневризма практически всегда развивается бессимптомно, и этот процесс может длиться годами. Только на поздней стадии, когда кровеносный сосуд существенно увеличивается и давит на прилегающие органы, больного начинают тревожить приступы болей в разных частях тела. Обнаружить аневризму удается при помощи рентгенографии и УЗИ, обследуя пациента на предмет других заболеваний. Своевременно выявленную патологию необходимо срочно лечить, поскольку разрыв может произойти в любой момент.

Симптомы:

• очень резкая, глубокая боль за грудиной пульсирующего характера;
• боли в спине вдоль позвоночника;
• нехватка воздуха и кашель;
• бледность кожи;
• резкое снижение давления;
• асимметрия пульса;
• потемнение в глазах;
• головокружение и слабость.

Резкая боль, бледность и другие симптомы аневризмы

Что делать в такой ситуации? Прежде всего, нужно вызвать неотложную помощь. До приезда врача больному следует лечь так, чтобы верхняя часть туловища была приподнята. Двигаться, а также принимать какие-либо препараты нельзя – это может усилить кровоизлияние. Все дальнейшие действия предпринимает врач, больного госпитализируют и проводят операцию.

При сердечных болях следует уменьшить нагрузки, избегать по возможности стрессовых ситуаций, отказаться от кофе и вредных привычек. Лекарства желательно всегда иметь при себе, ведь неизвестно, когда случится приступ. Если вдруг под рукой не оказалось нитроглицерина, можно разжевать 1 таблетку аспирина. Вставать, напрягаться, ходить нельзя, пока боль не исчезнет полностью. И даже после этого лучше немного спокойно полежать еще некоторое время.

Если рядом никого нет, и лекарств тоже нет, а симптомы приступа уже проявляются, воспользуйтесь очень эффективным и простым методом. Нужно глубоко вдохнуть и сильно откашляться, как бы избавляясь от мокроты. Снова сильный вдох и кашель, и так через каждые 2 секунды несколько минут подряд.

Что это дает: при вдохе кровь насыщается кислородом, а кашель ускоряет ее циркуляцию, вызывая сокращения сердца. Очень часто такой прием позволяет нормализовать сердечный ритм еще до приезда скорой.

Вегетативные расстройства чаще всего наблюдаются у детей и подростков, а к причинам их возникновения относятся психоэмоциональные факторы, перинатальные поражения нервной системы, наследственная предрасположенность. Обычно заболевание протекает в легкой форме и лечится в амбулаторных условиях. В редких случаях ВСД приобретает тяжелую степень, при которой у больного резко снижается или вовсе утрачивается трудоспособность. Таких больных лечат только стационарно.

Симптомы:

• внезапные приступы загрудинной боли сжимающего либо давящего характера;
• учащенное сердцебиение;
• удушье;
• чувство паники;
• скачки давления;
• пониженная температура;
• тошнота и рвота;
• нарушения стула без явных причин;
• сильное головокружение;
• нарушения сна;
• усиливающаяся вялость;
• частые депрессии.

Удушье, паника, депрессия и другие симптомы

Кроме того, многие пациенты жалуются на постоянный холод в ногах и пальцах на руках, повышенную потливость, боли в животе. При обследовании большинство физических показателей находятся в пределах нормы. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких суток, а болевые ощущения то нарастают, то снижаются. Обычно возникновению приступа предшествует сильное волнение либо внезапные физические нагрузки.

Если вы чувствуете приближение приступа, нужно принять любой успокаивающий препарат – валидол, настойку пустырника, валериану, и найти тихое спокойное место, где можно прилечь или хотя бы удобно сесть.

Валидол (Validol) — таблетки

Постарайтесь равномерно и глубоко дышать, отключиться от всех проблем и внешних раздражающих факторов. Снять напряжение помогает самомассаж головы в течение нескольких минут. Когда интенсивность приступа начнет спадать, нужно выйти на свежий воздух и немного пройтись – это улучшит самочувствие, уменьшит боль и напряжение. При первой возможности необходимо обследоваться у невропатолога.

Боли при патологиях ЖКТ

Боли при заболеваниях желудка, кишечника, отдельных видов грыж по характеру отличаются от сердечных, хотя и локализуются в области груди. Прием сердечных препаратов в этом случае не дает эффекта, может даже усугубить положение. Чтобы унять болевой приступ, нужно знать, что именно его вызывает.

Диафрагмальная грыжа

Данный тип грыжи характеризуется смещением органов брюшины через отверстия диафрагмы в грудную полость. Чаще всего это часть пищевода и кардиальная часть желудка, но бывает смещаются и петли кишечника. Причиной патологии являются врожденные либо приобретенные дефекты диафрагмы, слабость тканей, регулярное переедание, тяжелый труд.

Симптомы:

• изжога и частая отрыжка;
• умеренные загрудинные боли;
• быстрая насыщаемость;
• рвота;
• урчанье и бульканье в груди.

Изжога, рвота, боли за грудиной — симптомы диафрагмальной грыжи

Если грыжа осложняется ущемлением, человек ощущает внезапные боли в левой стороне грудины и животе, появляется сильная рвота, могут наблюдаться нарушения стула. Такое состояние требует госпитализации и хирургического вмешательства. При скользящей грыже операция не нужна, больному просто назначают специальную диету с дробным питанием, средства для снижения кислотности и уменьшения выработки желудочного сока. Кроме того, нужно исключить физические нагрузки, ношение тугих бандажей или поясов, которые сдавливают живот и повышают давление внутри брюшной полости.

Чтобы облегчить состояние, принимать пищу следует маленькими порциями, спать в положении полусидя, положив под голову 2 или 3 подушки, избегать резких наклонов туловища.

Лекарственные препараты принимать только те, которые назначил врач.

Гастрит и язвенная болезнь диагностируются у людей почти всех возрастных групп. При своевременном выявлении эти заболевания успешно излечиваются. Одним из общих симптомов обеих патологий являются болевые ощущения в грудной клетке, приступы которых порой бывают очень мучительные. Боли сопровождаются и другими симптомами:

• диспепсией;
• отрыжкой;
• сильной изжогой;
• чувством распирания и жжения в желудке;
• раздражительностью;
• тахикардией.

При остром приступе лучше всего вызвать врача, в остальных случаях можно облегчить самочувствие самостоятельно. Наиболее эффективно снимают боль антациды – средства, нейтрализующие кислоту. К ним относится Гастал, Ренни, Маалокс, Альмагель, Мегалак и другие.

Но-шпа

Помогают уменьшить боль и спазмолитики, например, Но-шпа и Папаверин (не больше 2 таблеток). Если лекарств под рукой нет, а боль достаточно сильная, можно воспользоваться народными средствами. При язве быстро помогает стакан теплого молока или небольшое количество манной каши, отвар девясила, настой ромашки, чистотела и тысячелистника.

При гастрите очень эффективен сок сырого картофеля: 2 клубня тщательно моют, измельчают на мясорубке и отжимают сок. Пьют его натощак, за час до еды, курс лечения 1 месяц.

Уже после первых приемов интенсивность болей снижается. Если приступ сильный, нужно очистить желудок: для этого выпивают 2-3 стакана теплой воды и вызывают рвоту. Далее рекомендуется покой, лечебное голодание в течение 2 дней, обильное питье.

Остеохондроз

Боль за грудиной есть и среди симптомов . Повреждения дисков между позвонками и защемления нервных корешков в грудной зоне позвоночника вызывают боли, похожие на сердечные. Это часто приводит к ошибочному диагнозу и усложняет лечение.

Отличить остеохондроз от других заболеваний можно по некоторым специфическим признакам , среди которых:

• онемение и перенапряжение мышц спины;
• усиление боли при наклонах и поворотах туловища, поднятии рук, переохлаждении, а также в ночное время;
• болевые ощущения появляются при глубоком вдохе;
• чувство покалывания и «мурашек» в отдельных участках тела;
• сдавленность в груди;
• боль между ребрами при ходьбе;
• ощущение холода или жжения в ногах.

Прием нитроглицерина или других сердечных препаратов эффекта не дает, что тоже является свидетельством невралгического происхождения болей. Облегчить состояние помогает смена положения тела – боль не исчезает совсем, но уменьшается ее интенсивность. Для лечения используют лекарственные средства, иглоукалывание, вытяжение, лечебный массаж и специальную гимнастику.

Чтобы вылечить остеохондроз, необходимо набраться терпения. Очень много значит правильное питание, с акцентом на продукты, содержащие магний, кальций и витамины.

Это морепродукты, орехи, бобовые, шпинат и капуста, парное молоко, хлеб с отрубями. Такое питание заодно поможет сбросить лишний вес, который оказывает дополнительную нагрузку на позвонки. Не меньшее значение имеют и регулярные умеренные нагрузки: ежедневные упражнения укрепляют спину и снижают риск осложнений для позвоночника.

Видео — Боль за грудиной посередине: что делать

Боль в середине грудной клетки может возникать у человека в разном возрасте. Если это случается, то можно говорить о физическом перенапряжении или серьезном недуге, как о первопричине этого состояния. В большинстве случаев пациенты жалуются на боль под грудной клеткой посередине вследствие нарушения работы сердца. Но даже если вы точно не уверены, связан ли болезненный синдром с сердцем, в любом случае вам необходимо сразу же показаться врачу.

Болит грудная клетка посередине: причины

Специалисты выделяют ряд патологических состояний , когда часто можно ощущать боли за грудиной посередине:

• Травмы грудной клетки;
• Болезни сердца: инфаркт миокарда и стенокардия;
• Болезни легких: тромбоэмболия;
• Болезни пищеварительной системы: острый панкреатит, нарушение работы пищевода, язва двенадцатиперстной кишки и желудка.

Характерным симптомом инфаркта миокарда и стенокардии является появление острой боли в груди колющего характера. Если у вас впервые болит посередине грудная клетка, то вам нужно сразу же показаться врачу.

Если вы ощущаете жжение и вдобавок ко всему у вас присутствует в области грудины чувство сдавливания посередине, то причиной может быть начинающийся инфаркт миокарда , поэтому вам необходимо сразу же вызвать скорую. Не стоит пренебрегать такими признаками, поскольку известно немало случаев, когда это приводило к смерти человека.

Достаточно часто боли приступообразного характера возникают при болезнях психогенного типа. При подобных состояниях боли приобретают колющий или давящий характер, а также бывают острые или тупые. Часто они ощущаются в средней или верхней части грудной клетки.

Куда меньше риска представляет постоянная ноющая боль в грудине в отличие от внезапного болевого приступа. Этот симптом часто указывает на наличие неврологических заболеваний, повреждений позвоночника или нарушения работы пищеварительного тракта.

Боль при травмах грудной клетки

Ощущать боль в области грудины человек может вследствие полученных в автоаварии, дружеской борьбе или пьяной драке травм. И от большинства пациентов можно услышать жалобы на ощущение боли в грудной клетке и спине.

Травма провоцирует разрыв мышц и кровеносных сосудов , а это и объясняет появление боли, которая начинает усиливаться при вдохе, поворотах и наклонах тела.

Очень опасно повреждение надкостницы при ударе в грудь. В этом случае человек может долго ощущать непрекращающуюся боль, которая начнет сходить на нет только по истечении многих недель.

Получение трещин и переломов грудины чревато не только болями, но и нарушением общего самочувствия, попытки же нащупать источник боли руками приводит к усилению неприятного ощущения.

Причиной боли может быть повреждение грудины, правда, в каждом случае она может сопровождаться различными симптомами. В состоянии покоя боль ощущается гораздо слабее, а любое движение и глубокое дыхание приводит к ее обострению.

Характер боли, возможные заболевания и их симптомы

Вам следует насторожиться, если вы все чаще ощущаете у себя в грудине сильную боль и вам тяжело дышать . Сообщив о своей проблеме специалисту, ему придется решить непростую задачу - установить причину и исключить серьезные заболевания. Когда врач получит представление о месте возникновения боли и ее интенсивности, частоте и продолжительности, то он уже на этом этапе может дать предварительный диагноз. Но для его подтверждения придется провести дополнительные инструментальные и лабораторные исследования. В зависимости от силы проявления, боль в середине грудной клетки бывают нескольких типов:

• тупая;
• ноющая;
• острая;
• сдавливающая;
• жгучая.

Сердечно-сосудистые заболевания

Причиной боли в середине грудины могут быть сердечно-сосудистые заболевания .

Если в грудной клетке ощущается постоянная боль, то это сильный маркер аневризмы аорты. В этом состоянии человек долгое время ощущает боль, которая усиливается при любой физической активности. Если диагноз аневризмы аорты подтвержден, то необходимая срочная госпитализация и проведение операции.

Причиной сильной боли может быть тромбоэмболия легочной артерии. У этого недуга симптоматика схожа с приступом стенокардии, правда, здесь боль не отдает в другие области и пациент не жалуется, что ему тяжело дышать. Усиление боли наблюдается при каждом вдохе, а прием обезболивающих препаратов позволяет подавить их.

Про человека, которого беспокоит сдавливающая боль в середине груди , которая возникает в виде коротких приступов, можно говорить о наличии у него стенокардии напряжения. Этот патологический процесс характеризуется появлением тупой и ноющей боли, которая часто отдает в левое плечо или левую руку. При этом заболевании боль может возникать при физической нагрузке, а в состоянии покоя ослабевает и в скором времени исчезает.

Инфаркт миокарда заслуживает наибольшего внимания среди прочих заболеваний, а указать на него может боль, возникающая в левой части груди. В отличие от стенокардии болевой синдром имеет более интенсивный и продолжительный характер. Человек может ощущать дискомфорт даже в состоянии покоя. Дополнительным симптомом, подтверждающим диагноз, является появление необъяснимого страха, одышки и чувства тревоги.

Патологии желудочно-кишечного тракта

Специалисты выделяют ряд заболеваний пищеварительной системы , при которых ощущается болевой синдром под грудной клеткой посередине.

Чаще всего этот симптом наблюдается при следующих состояниях:

• язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
• диафрагмальный абсцесс,
• острый панкреатит,
• острый холецистит,
• рефлюкс-эзофагит.

При каждом из перечисленных выше заболеваний человек может ощущать изжогу, тошноту, отрыжку и повышенное газообразование.

При нарушении работы желудочно-кишечного тракта болевой синдром может указывать на спазм мышечных стенок желудка или пищевода. Чаще всего боли беспокоят утром до завтрака или после приема пищи, но снять их можно лишь с помощью спазмолитиков.

Про человека, который ощущает боль в груди при вдохе, можно говорить, что у него начинает развиваться плеврит, бронхит, трахеит, пневмония. В последнем случае болевой синдром вызывает сильный и продолжительный кашель. Также возможным заболеванием может быть и травма диафрагмы и межреберных мышц .

Процесс лечения легочных заболеваний очень сложный и занимает много времени. Из-за этого не стоит недооценивать опасность этого заболевания и при первых симптомах необходимо сразу же показаться врачу.

Болезни позвоночника

Среди заболеваний позвоночника чаще всего диагностируют остеохондроз, главным симптомом которого является боль в средней части груди, появляющаяся постоянно или в виде приступов. Болевой синдром может иметь различную силу проявления в зависимости от расположения тела: обострение происходит при движении, а ослабление в состоянии покоя. Аналогичную клиническую картину можно наблюдать и при радикулопатии грудного отдела позвоночника, возникновение которой часто провоцирует остеохондроз .

Также болевой синдром в грудной клетке может указывать на наличие следующих заболеваний:

• патологии щитовидной железы,
• межреберная невралгия,
• диафрагмальная грыжа,
• врожденные нарушения в строении позвоночника.

При длительном отсутствии лечения остеохондроза у человека может быть обнаружена компрессия нервных корешков, определить которую можно по болевому синдрому. Это указывает на начало развития особого заболевания - межреберной невралгии. При этом состоянии болевой синдром имеет очень высокую интенсивность проявления, по силе воздействия она уступает лишь почечной колике. Боль проявляет себя в области сердца и обычно отдает под левую лопатку, что является характерным симптомом при приступе стенокардии.

Подтвердить подобный диагноз можно неэффективностью приема нитроглицерина , который сразу приносит облегчение при сердечных заболеваниях.

Первая помощь

При первом появлении резкой боли в груди посередине человека может ощутить болевой шок, а в некоторых случаях упасть в обморок. Также у пациента с таким диагнозом наблюдаются и другие симптомы - учащенный пульс, побледнение кожи лица и губ , испуганный вид глаз. Что же делать в ситуации, когда возникает болевой синдром между грудной клеткой и позвоночником?

Из комнаты, где находится больной, необходимо выпроводить всех лишних людей, так как при виде толпы пострадавший будет еще больше нервничать.

Заключение

Боль сама по себе очень неприятна и может помешать выполнению привычных дел. Однако наибольшую опасность представляют боли в груди посередине, поскольку они могут указывать на развитие серьезных заболеваний . Но не стоит думать, что болевой синдром в этой части тела является симптомом нарушения работы сердца. Существует масса других опасных болезней, при которых также ощущается дискомфорт в груди. Установить, работа какого органа нарушена, может только специалист, поэтому не стоит не замечать этих симптомов, а нужно сразу же обратиться к врачу. При подобном состоянии очень важно как можно раньше пройти обследование, чтобы быстрее начать лечение и избежать осложнений.

Различают два типа болей в грудной клетке – боль за грудиной, внутри грудной клетки, и боль при надавливании на грудину. Боль в грудной клетке за грудиной или иррадиирующая в грудину может свидетельствовать о заболевании органа, находящегося в грудной клетке или ниже реберной дуги, так как сигналы о нарушениях через спинной мозг рефлекторно передаются на грудную клетку.

Боль в грудине, не сопровождающаяся постоянными другими признаками, зачастую говорит о процессе, затронувшем саму грудину. Прежде чем разбираться с болевыми ощущениями в грудине и за ней, следует определить, что собой представляет грудина.

Грудина – это плоская кость, продолговатая, расположенная по центру передней части грудной клетки. К ней с обеих сторон прикрепляются ребра посредством хрящевых образований. Вторые концы ребер присоединены к позвоночнику. Верхняя часть грудины соединена с ключицей, а на нижнем ее конце находится мечевидный отросток, не соединяющийся с ребрами. Мечевидный отросток представляет собой хрящ, который с возрастом затвердевает и к 30 – 35 годам прирастает к телу грудины. Мечевидный отросток, наряду с солнечным сплетением, — один из наиболее важных центров нервных скоплений в организме человека.

Боль в грудине, появляющаяся при нажатии на нее, может быть последствием травматического повреждения прямым силовым воздействием на тело грудины или на мечевидный отросток. Иногда в момент перелома боль может быть очень резкой, в месте травмы может образоваться гематома, подвижность грудной клетки при дыхании ограничена болезненными ощущениями.

Травмы могут привести к появлению боли в нижней части грудины, в мечевидном отростке – так называемому синдрому скользящего реберного хряща. При этом синдроме боли могут усиливаться при малейшем напряжении мышц – при любом движении, глубоком вдохе, кашле, чихании.

Синдром Титце

Внутренние органы тоже могут спровоцировать боль в груди лишь только при надавливании.

Чаще всего причина болей в грудине, проявляющихся при надавливании, – нарушения в сочленениях ребер с грудиной, когда в области прикрепления мышц к ребрам образуются болезненные точки. Это происходит от того, что при длительном напряжении мышц в местах их прикрепления, в надкостнице начинается воспалительный процесс.

Это заболевание грудины называется синдромом Титце. Его еще именуют реберным хондритом, перихондритом и т.д. Синдром считается не столько серьезным, сколько дискомфортным заболеванием; чаще бывает у подростков и молодых людей

Боль в грудной клетке при нажатии посередине говорит не только о синдроме Титце, но может свидетельствовать о наличии диабета.

Причины

• гиповитаминоз и нарушение обмена кальция;
• сильный кашель;
• травмы и хирургическое вмешательство;
• внедрение инфекции в надорванные связки;
• длительные нагрузки на верхний плечевой пояс и грудную клетку, вызывающие микротравмы в мышцах и связках;
• единовременные физические воздействия на структуры грудной клетки, в частности, ушибы во время тренировок, получаемые спортсменами;
• инфекционные и воспалительные заболевания;
• возрастные изменения в костно-хрящевой ткани,
• хирургическое вмешательство в область грудной клетки.

Симптомы

1. При нажатии на место крепления ребра к грудине чувствуется достаточно сильная боль.
2. Небольшая припухлость размером около 3 — 4 см, болезненная при пальпации, с плотной поверхностью с одной стороны, в боковой части грудины в месте соединения ребра, когда поражена одна хрящевая прокладка.
3. Острые приступы боли в передней части грудной клетки, чаще при надавливании, перемещающиеся вниз.
4. Боль концентрируется в области 4-го — 6-го ребер
5. Обострение боли при любом движении, в том числе при глубоком дыхании.

Иногда воспалительный процесс в хрящевой ткани может проявляться болями в грудной железе, при надавливании преимущественно с одной стороны. Поэтому если при нажатии болит одна грудная железа, то следует проверить себя на возможные патологические процессы в месте крепления ребер. Такая боль относится к типу нециклических, большая часть которых связана с патологией в костно-мышечной системе.

В остальном боли в грудной железе связаны с патологическими процессами в самой железе.

Синдром Титце, особенно на ранних стадиях, диагностируется преимущественно методом МРТ и на основании клинических симптомов.

Болезни внутренних органов

Боль, появляющаяся при нажатии на грудину, бывает связана с поражением внутренних органов и даже с психогенными заболеваниями. В таких случаях она может иррадиировать в другие области грудной клетки и сопровождаться клиническими признаками того или иного заболевания.

Чаще всего при нажатии боль в груди может появляться при нарушениях в сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной системах, при дегенеративных процессах в позвоночнике.

Итак, почему же болит грудная клетка при надавливании на нее?

1. При остеохондрозе боль может проявляться в самой грудине или в форме межреберной невралгии. Надавливания могут усиливать болезненные ощущения, а разминочные упражнения – уменьшать их. Сопутствующими симптомами являются ощущение онемения в руке, головная боль и боль в спине.
2. Порой появление болезненных ощущений в нижней части грудины при нажатии на нее говорит о заболеваниях желудочно-кишечного тракта – язве желудка, например, когда воспаление по жировым клеткам может дойти до грудины. Но в этом случае присутствуют и симптомы нарушения пищеварения – тошнота, изжога и прочие.
3. Если при нажатии грудная клетка болит внутри, а чаще без него, боль отдает в левую сторону — лопатку, руку, причем, дыхание усиливает боль, это признаки болезни сердца – стенокардии. Кратковременная острая боль за грудиной, возникающая при напряжении (физическом или нервном) – это признак стенокардии напряжения. Боль, возникающая, когда человек находится в спокойном состоянии или даже спит – признак стенокардии покоя. В любом случае таблетка нитроглицерина быстро снимает приступ. Если нитроглицерин не помогает и боль продолжается – речь может идти об инфаркте или о непроходимости коронарных артерий.
4. Продолжительные боли, обычно в верхней трети грудины, длящиеся иногда несколько суток, — признак аневризмы грудной аорты.
5. Боли в грудной клетке вызывают и заболевания органов дыхательной системы. Это могут быть воспалительные процессы в легком и бронхах, туберкулез, разного вида опухоли и травмы. Сопровождаются кашлем, слабостью, потливостью, повышенной температурой.

Таким образом, можно заключить, что появление боли в груди не является однозначным признаком какой-либо конкретной болезни. Заболевание может оказаться очень серьезным, при котором требуется незамедлительная медицинская помощь.
Рекомендации

Чтобы выяснить, почему при нажатии болит грудная клетка, особенно при наличии других симптомов, не следует заниматься самодиагностикой и самолечением, а необходимо, не откладывая, обратиться к врачу за квалифицированной помощью. Зачастую для постановки диагноза и для получения ответа на вопрос «почему» требуется сложное обследование и даже срочное вмешательство.

Основные причины болей между грудями:

• заболевания опорно-двигательного аппарата: реберный хондрит, перелом ребра;
• сердечно-сосудистые заболевания: ишемия сердца, вызванная атеросклерозом сосудов сердца; нестабильная/стабильная стенокардия; сердечная ишемия, вызванная коронарным вазоспазмом (грудная жаба); синдром пролапса митрального клапана; сердечная аритмия; перикардит.
• желудочно-кишечные заболевания: гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчного пузыря;
• тревожные состояния: неопределенная тревога или "стресс", панические расстройства;
• легочные заболевания: плевродиния (плевралгия), острый бронхит, пневмония;
• неврологические заболевания;
• нехарактерная определенная или нетипичная боль между грудями.

Боль между грудями не ограничивается определенной возрастной группой, но чаще встречается у взрослых, чем у детей. Наивысший процент наблюдается среди взрослых старше 65 лет, а на втором месте - пациенты мужского пола в возрасте от 45 до 65 лет.

Частота постановки диагнозов, по возрасту и полу

	Возрастная группа (лет)	Наиболее распространенные диагнозы
		1. Гастроэзофагеальный рефлюкс
		2. Мышечная боль грудной стенки
		3. Реберный хондрит
		2. Мышечная боль грудной стенки
	65 и больше
		2. "Нетипичная" боль между грудями или коронарное артериальное заболевание
		1. Реберный хондрит
		2. Тревога/стресс
		1. Мышечная боль грудной стенки
		2. Реберный хондрит
		3. "Нетипичная" боль между грудями
		4. Гастроэзофагеальный рефлюкс
		1. Стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
		2. "Нетипичная" боль между грудями
		3. Мышечная боль грудной стенки
	65 и больше	1. Стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
		2. Мышечная боль грудной стенки
		3. "Нетипичная" боль между грудями или реберный хондрит

Не менее трудным оказывается и положение врача при первоначальной трактовке боли, когда он пытается связать ее с патологией того или иного органа. Наблюдательность клиницистов прошлого века помогала им сформулировать предположения о патогенезе боли - если приступ боли возникает без причины и прекращается самостоятельно, то вероятно, боль имеет функциональный характер. Работы, посвященные детальному анализу болей между грудями, немногочисленны; группировки болей, предлагаемые в них, далеки от совершенства. Эти недостатки обусловлены объективными трудностями анализа ощущений больного.

Сложность интерпретации болевых ощущений в груди обусловлена еще и тем, что обнаруживаемая патология того или иного органа грудной клетки или костно-мышечного образования еще не означает, что именно она является источником боли; иначе говоря, выявление болезни не означает, что причина болевых ощущений точно определена.

При оценке пациентов с болью между грудями, врач должен взвесить все соответствующие варианты потенциальных причин боли, определить, когда необходимо вмешательство, и сделать выбор среди практически безграничного количества диагностических и терапевтических стратегий. Все это необходимо осуществить, одновременно реагируя на дистресс, который переживают пациенты, озабоченные наличием опасного для жизни заболевания. Сложность в диагностике еще более усложняется тем фактом, что боль между грудями часто представляет собой сложное взаимодействие психологических, патологических и психосоциальных факторов. Это делает ее наиболее типичной проблемой в первичной медицинской помощи.

При рассмотрении боли между грудями необходимо учитывать (как минимум) следующие пять элементов: предрасполагающие факторы; характеристику приступа боли; продолжительность болевых эпизодов; характеристику собственно боли; факторы, снимающие боль.

При всем многообразии причин, вызывающих болевые ощущения в грудной клетке, болевые синдромы можно сгруппировать.

Подходы к группировкам могут быть различными, но в основном они построены по нозологическому или органному принципу.

Условно можно выделить 6 следующих групп причин боли между грудями:

1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так называемые сердечные боли). Эти болевые ощущения могут быть результатом поражения или дисфункции коронарных артерий - коронарогенные боли. В происхождении некоронарогенных болей "коронарный компонент" не принимает участия. В дальнейшем мы будем употреблять термины "сердечный болевой синдром", "сердечные боли", понимая их связь с той или иной патологией сердца.
2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления).
3. Боли обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры.
4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.
5. Боли, обусловленные патологией органов средостения.
6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Боли в области груди также подразделяются на острые и длительно существующие, с явной причиной и без видимой причины, "неопасные" и боли, служащие проявлением опасных для жизни состояний. Естественно, что в первую очередь необходимо установить, опасна боль или нет. К "опасным" болям относятся все разновидности ангинозных (коронарогенных) болей, боль при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе. К "неопасным" - боли при патологии межреберных мышц, нервов, костно-хрящевых образований грудной клетки. "Опасные" боли сопровождаются внезапно развившимся тяжелым состоянием или выраженными расстройствами функции сердца или дыхания, что сразу позволяет сузить круг возможных заболеваний (острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс).

Основные причины острой боли между грудями, представляющие опасность для жизни:

• кардиологические: острая или нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты;
• легочные: легочная эмболия; напряженный пневмоторакс.

Следует отметить, что правильная интерпретация боли между грудями вполне возможна при обычном физикальном обследовании больного с использованием минимального числа инструментальных методов (обычное электрокардиографическое и рентгенологическое исследование). Ошибочное первоначальное представление об источнике болей, помимо увеличения срока обследования больного, нередко приводит к тяжелым последствиям.

Анамнез и данные физикального осмотра для определения причин болей между грудями

Данные анамнеза
	Сердечная	Желудочно-кишечная	Опорно-двигательная
Предрасполагающие факторы	Мужской пол. Курение. Повышенное кровяное давление. Гиперлипидемия. Инфаркт миокарда в семейном анамнезе	Курение. Употребление алкоголя	Физическая активность. Новый вид деятельности. Злоупотребления. Повторяющиеся действия
Характеристика приступа боли	При высоком уровне напряжения или при эмоциональном стрессе	После принятия пищи и/или на голодный желудок	При активности или после
Продолжительность боли		От нескольких минут до нескольких часов	От часов до дней
Характеристика боли	Давление или «жжение»	Давление или сверлящая боль	Острая, локальная, вызвана движениями
Факторы, снимающие боль	Нитропрепараты под язык	Принятие пищи. Антациды. Антигистаминные препараты	Отдых. Анальгетики. Нестероидные противовоспалительные препараты
Подтверждающие данные	При приступах стенокардии возможны нарушения ритма или шумы	Болезненность в эпигастральной области	Боль при пальпации в паравертебральных точках, в местах выхода межреберных нервов, болезненность периоста

Кардиалгии (неангинозные боли). Кардиалгии, обусловленные теми или иными заболеваниями сердца, встречаются весьма часто. По своему происхождению, значению и месту в структуре заболеваемости населения эта группа болей крайне неоднородна. Причины подобных болей и патогенез их весьма разнообразны. Заболевания или состояния, при которых наблюдаются кардиалгии, следующие:

1. Первичные или вторичные сердечно-сосудистые функциональные расстройства - так называемый сердечно-сосудистый синдром невротического типа или нейроциркуляторная дистония.
2. Заболевания перикарда.
3. Воспалительные заболевания миокарда.
4. Дистрофия сердечной мышцы (анемии, прогрессирующая мышечная дистрофия, алкоголизм, авитаминоз или голодание, гипертиреоз, гипотиреоз, катехоламиновые воздействия).

Как правило, неангинозные боли отличаются доброкачественностью, так как не сопровождаются коронарной недостаточностью и не приводят к развитию ишемии или некроза миокарда. Однако у больных с функциональными расстройствами, приводящими к повышению (обычно кратковременному) уровня биологически активных веществ (катехоламинов), вероятность развития ишемии все же существует.

Боли между грудями невротического происхождения. Речь идет о болевых ощущениях в области сердца, как об одном из проявлений невроза или нейроциркуляторной дистонии (вегето-сосудистой дистонии). Обычно это боли ноющего или колющего характера, разной интенсивности, иногда длительные (часы, сутки) или, наоборот, очень кратковременные, мгновенные, пронизывающие. Локализация этих болей очень различная, не всегда постоянная, практически никогда не бывает загрудинной. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, но обычно при психоэмоциональном напряжении, усталости, без четкого эффекта применения нитроглицерина, не уменьшаются в состоянии покоя, а, иногда, напротив, больные лучше себя чувствуют при движении. В диагностике принимается во внимание наличие признаков невротического состояния, вегетативной дисфункции (потливость, дермографизм, субфебрилитет, колебания пульса и артериального давления), а также молодой или средний возраст пациентов, преимущественно женского пола. У этих больных отмечаются повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, беспокойство, депрессия, фобии, колебания пульса, артериального давления. В противоположность выраженности субъективных нарушений объективное исследование, в том числе с использованием различных дополнительных методов, не выявляет определенной патологии.

Иногда среди этих симптомов невротического происхождения выявляется так называемый гипервентиляционный синдром. Этот синдром проявляется произвольным или непроизвольным учащением и углублением дыхательных движений, тахикардией, возникающими в связи с неблагоприятными психоэмоциональными воздействиями. При этом могут возникать боли между грудями, а также парестезии и мышечные подергивания в конечностях в связи с возникающим респираторным алкалозом. Имеются наблюдения (неполностью подтвержденные), свидетельствующие о том, что гипервентиляция может приводить к снижению миокардиапьного потребления кислорода и провоцировать коронароспазм с болями и изменениями ЭКГ. Возможно, что именно гипервентиляция может служить причиной появления болей в области сердца при проведении пробы с физической нагрузкой у лиц с вегето-сосудистой дистонией.

Для диагностики этого синдрома проводится провокационная проба с индуцированной гипервентиляцией. Больного просят дышать более глубоко - 30-40 раз в мин в течение 3-5 мин или до появления обычных для больного симптомов (боли между грудями, головные боли, головокружение, одышка, иногда полуобморочное состояние). Появление этих симптомов в процессе выполнения пробы или через 3-8 мин после ее окончания при исключении других причин болей имеет вполне определенное диагностическое значение.

Гипервентиляция у некоторых больных может сопровождаться аэрофагией с появлением болевых ощущений или чувства тяжести в верхней части эпигастральной области вследствие растяжения желудка. Эти боли могут распространяться вверх, за грудину, в шею и область левой лопатки, симулируя стенокардию. Такие боли усиливаются при надавливании на эпигастральную область, в положении лежа на животе, при глубоком дыхании, уменьшаются при отрыжке воздухом. При перкуссии находят расширение зоны пространства Траубе, в том числе тимпанит над областью абсолютной тупости сердца, при рентгеноскопии - увеличенный желудочный пузырь. Сходные боли могут возникать при растяжении газами левого угла толстой кишки. В этом случае боли нередко связаны с запорами и облегчаются после дефекации. Тщательный анамнез обычно позволяет определять истинную природу болей.

Патогенез сердечных болевых ощущений при нейроциркуляторной дистонии неясен, что обусловлено невозможностью их экспериментального воспроизведения и подтверждения в клинике и эксперименте в отличие от ангинозных болей. Возможно, в связи с этим обстоятельством ряд исследователей вообще ставят под сомнение наличие боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии. Подобные тенденции наиболее распространены среди представителей психосоматического направления в медицине. Согласно их взглядам, речь идет о трансформации психоэмоциональных расстройств в болевое ощущение.

Происхождение боли в сердце при невротических состояниях находит объяснение и с позиций кортико-висцеральной теории, согласно которой при раздражении вегетативных приборов сердца возникает патологическая доминанта в центральной нервной системе с образованием порочного круга. Есть основания полагать, что боль в сердце при нейроциркуляторной дистонии возникает вследствие нарушения метаболизма миокарда на фоне чрезмерной адреналовой стимуляции. При этом наблюдаются снижение содержания внутриклеточного калия, активация процессов дегидрирования, повышение уровня молочной кислоты и увеличение потребности миокарда в кислороде. Гиперлактатемия является хорошо доказанным фактом при нейроциркуляторной дистонии.

Клинические наблюдения, свидетельствующие о тесной связи болевых ощущений в области сердца и эмоциональных воздействий, подтверждают роль катехоламинов в качестве пускового механизма возникновения боли. В пользу этого положения свидетельствует тот факт, что при внутривенном введении изадрина больным нейроциркуляторной дистонией у них возникают боли в области сердца типа кардиалгии. Очевидно, катехоламиновой стимуляцией можно объяснить также провоцирование кардиалгии пробой с гипервентиляцией, а также возникновение ее на высоте дыхательных расстройств при нейроциркуляторной дистонии. Подтверждением этого механизма могут служить также положительные результаты лечения кардиалгии дыхательными упражнениями, направленными на ликвидацию гипервентиляции. Определенную роль в формировании и поддержании болевого сердечного синдрома при нейроциркуляторной дистонии играет поток патологических импульсов, поступающих из зон гипералгезии в области мышц передней грудной стенки в соответствующие сегменты спинного мозга, где, согласно "воротной" теории, возникает феномен суммации. При этом отмечается обратный поток импульсов, вызывающий раздражение грудных симпатических ганглиев. Безусловно, имеет значение и низкий порог болевой чувствительности при вегето-сосудистой дистонии.

В возникновении боли могут играть роль такие, еще недостаточно изученные факторы, как нарушение микроциркуляции, изменения реологических свойств крови, повышение активности кининкалликреиновой системы. Не исключено, что при длительном существовании тяжелой вегето-сосудистой дистонии возможен ее переход в ИБС с неизмененными коронарными артериями, при которой боли обусловлены спазмом коронарных артерий. При направленном изучении группы больных с доказанной ИБС с неизмененными коронарными артериями было установлено, что все они в прошлом страдали тяжелой нейроциркуляторной дистонией.

Кроме вегето-сосудистой дистонии, кардиалгии наблюдаются и при других заболеваниях, но боль при этом выражена в меньшей степени и обычно никогда не выступает в клинической картине болезни на первый план.

Происхождение боли при поражении перикарда вполне понятно, так как в перикарде имеются чувствительные нервные окончания. Более того, было показано, что раздражение тех или других зон перикарда дает различную локализацию болей. Например, раздражение перикарда справа вызывает болевые ощущения по правой срединно-ключичной линии, а раздражение перикарда в области левого желудочка сопровождается болью, распространяющейся по внутренней поверхности левого плеча.

Боли при миокардитах различного происхождения - весьма частый симптом. Интенсивность их обычно невелика, однако в 20 % случаев их приходится дифференцировать с болью, обусловленной ИБС. Боли при миокардитах, вероятно, связаны с раздражением нервных окончаний, расположенных в эпикарде, а также с воспалительным отеком миокарда (в острой фазе болезни).

Еще более неопределенно происхождение боли при миокардиодистрофиях различного происхождения. Вероятно, болевой синдром обусловлен нарушением метаболизма миокарда, концепция о местных тканевых гормонах, убедительно представленная Н.Р. Палеевым и соавт. (1982), может пролить свет и на причины болей. При некоторых миокардиодистрофиях (вследствие анемии или хронического отравления окисью углерода) боли могут иметь смешанное происхождение, в частности ишемический (коронарогенный) компонент имеет существенное значение.

Следует остановиться на анализе причин боли у больных с гипертрофией миокарда (вследствие легочной или системной гипертензии, клапанных пороков сердца), а также при первичных кардиомиопатиях (гипертрофической и дилатационной). Формально эти заболевания упомянуты во второй рубрике ангинозных болей, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях (так называемые некоронарогенные формы). Однако при этих патологических состояниях в ряде случаев возникают неблагоприятные гемодинамические факторы, вызывающие относительную ишемию миокарда. Полагают, что боль типа стенокардии, наблюдающаяся при аортальной недостаточности, зависит, прежде всего, от низкого диастолического давления, а следовательно, и низкой коронарной перфузии (коронарный кровоток реализуется во время диастолы).

При аортальном стенозе или идиопатической гипертрофии миокарда появление боли связывают с нарушением коронарного кровообращения в субэндокардиальных отделах вследствие значительного повышения внутримиокардиального давления. Все болевые ощущения при этих заболеваниях можно обозначить как метаболически или гемодинамически обусловленные ангинозные боли. Несмотря на то, что они формально не относятся к ИБС, следует иметь в виду возможность развития мелкоочаговых некрозов. Вместе с тем характеристика этих болей часто не соответствует классической стенокардии, хотя возможны и типичные приступы. В последнем случае дифференциальный диагноз с ИБС особенно сложен.

Во всех случаях обнаружения некоронарогенных причин происхождения болей между грудями учитывают то, что их наличие совсем не противоречит одновременному существованию ИБС и соответственно требует проведения обследования больного с целью ее исключения или подтверждения.

Боли между грудями, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры. Боль довольно часто сопутствует разнообразной легочной патологии, встречаясь как при острых, так и при хронических заболеваниях. Однако она обычно не является ведущим клиническим синдромом и достаточно легко дифференцируется.

Источником болевых ощущений служит париетальная плевра. От болевых рецепторов, расположенных в париетальной плевре, афферентные волокна идут в составе межреберных нервов, поэтому боль четко локализуется на пораженной половине грудной клетки. Другой источник боли - слизистая оболочка крупных бронхов (что хорошо доказывается при бронхоскопии) - афферентные волокна от крупных бронхов и трахеи идут в составе блуждающего нерва. Слизистая оболочка мелких бронхов и легочной паренхимы, вероятно, не содержит болевых рецепторов, поэтому болевые ощущения при первичном поражении этих образований появляются лишь тогда, когда патологический процесс (пневмония или опухоль) достигает париетальной плевры или распространяется на крупные бронхи. Наиболее сильные боли отмечаются при деструкции легочной ткани, приобретая иногда высокую интенсивность.

Характер болевых ощущений в какой-то мере зависит от их происхождения. Боли при поражении париетальной плевры обычно колющие, четко связаны с кашлем и глубоким дыханием. Тупую боль связывают с растяжением медиастинальной плевры. Сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании, движении рук и плечевого пояса, может указывать на прорастание опухоли в грудную клетку.

Наиболее частыми причинами легочно-плевральных болей являются пневмонии, абсцесс легкого, опухоли бронхов и плевры, плевриты. При болях связанных с пневмонией, сухим или экссудативным плевритом при аускультации могут быть обнаружены хрипы в легких, шум трения плевры.

Тяжелая пневмония у взрослых имеет следующие клинические признаки:

• умеренное или тяжелое угнетение респираторной функции;
• температура 39,5 °С или выше;
• спутанность сознания;
• частота дыхания - 30 в мин или чаще;
• пульс 120 ударов в мин или чаще;
• систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
• диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.;
• цианоз;
• старше 60 лет - особенности: сливная пневмония, протекает тяжелее при сопутствующих тяжелых заболеваниях (диабет, сердечная недостаточность, эпилепсия).

NB! Все пациенты с признаками тяжелой пневмонии должны быть немедленно направлены на стационарное лечение! Направление в стационар:

• тяжелая форма пневмонии;
• пациенты с пневмонией из неблагополучных в социально-экономическом отношении слоев населения, или которые вряд ли будут выполнять назначения врача у себя дома; которые живут очень далеко от медицинского учреждения;
• пневмония в сочетании с другими заболеваниями;
• подозрение на атипичную пневмонию;
• пациенты, у которых нет положительной реакции на лечение.

Пневмония у детей описывается следующим образом:

• втягивание межреберных промежутков грудной клетки, цианоз и неспособность пить у маленьких детей (от 2 месяцев до 5 лет) также служит признаком тяжелой формы пневмонии, при которой требуется срочное направление в стационар;
• следует отличать пневмонию от бронхита: наиболее ценным признаком в случае пневмонии является тахипноэ.

Болевые ощущения при поражении плевры почти не отличаются от таковых при острых межреберных миозитах или травме межреберных мышц. При спонтанном пневмотораксе наблюдается острая нестерпимая боль между грудями, связанная с поражением бронхолегочного аппарата.

Боль между грудями, трудно интерпретируемая в связи с ее неопределенностью и изолированностью, наблюдается в начальных стадиях бронхогенного рака легких. Наиболее мучительная боль свойственна верхушечной локализации рака легкого, когда почти неизбежно и быстро развивается поражение общего ствола CVII и ThI нервов и плечевого сплетения. Боль локализуется преимущественно в плечевом сплетении и иррадиирует по наружной поверхности руки. На стороне поражения нередко развивается синдром Горнера (сужение зрачка, птоз, энофтальм).

Болевые синдромы возникают также и при медиастинальной локализации рака, когда сдавление нервных стволов и сплетений вызывает острую невралгическую боль в надплечье, верхней конечности, грудной клетке. Эта боль дает повод к ошибочной диагностике стенокардии, инфаркта миокарда, невралгии, плексита.

Необходимость в дифференциальной диагностике болей, обусловленных поражением плевры и бронхолегочного аппарата, с ИБС возникает в случаях, когда картина основного заболевания нечеткая и на первый план выступает боль. Кроме того, подобная дифференциация (особенно при острых нестерпимых болях) должна проводиться и с заболеваниями, вызванными патологическими процессами в крупных сосудах - ТЭЛА, расслаивающая аневризма различных отделов аорты. Сложности выявления пневмоторакса как причины острых болей связаны с тем, что во многих случаях клиническая картина этой острой ситуации бывает стертой.

Боли между грудями, связанные с патологией органов средостения, обусловлены заболеваниями пищевода (спазм, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы), опухолями средостения и медиастинитами.

Боли при заболеваниях пищевода обычно имеют жгучий характер, локализуются загрудиной, возникают после еды, усиливаются в горизонтальном положении. Такие обычные симптомы, как изжога, отрыжка, нарушение глотания, могут отсутствовать или быть нерезко выраженными, и на первый план выступают загрудинные боли, нередко возникающие при физической нагрузке и уступающие действию нитроглицерина. Сходство этих болей со стенокардией дополняется тем, что они могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки. При более детальном расспросе оказывается, однако, что боли чаще все же связаны с едой, особенно обильной, а не с физической нагрузкой, возникают обычно в положении лежа и проходят или облегчаются при переходе в положение сидя или стоя, при ходьбе, после приема антацидов, например соды, что нехарактерно для ИБС. Нередко пальпация эпигастральной области усиливает эти боли.

Загрудинные боли подозрительны также для желудочно-пищеводного рефлюкса и эзофагита. для подтверждения наличия которых имеют значение 3 вида тестов: эндоскопия и биопсия; внутрипищеводная инфузия 0,1 % раствора соляной кислоты; мониторирование внутрипищеводного рН. Эндоскопия важна для выявления рефлюкса, эзофагита и для исключения другой патологии. Рентгенологическое исследование пищевода с барием выявляет анатомические изменения, но диагностическое значение его считается относительно невысоким в связи с большой частотой ложноположительных признаков рефлюкса. При перфузии соляной кислоты (120 капель в мин через зонд) имеет значение появление обычных для больного болей. Тест считается высокочувствительным (80 %), но недостаточно специфичным, что при нечетких результатах требует повторных исследований.

При неясных результатах эндоскопии и перфузии соляной кислоты может быть проведено мониторирование внутрипищеводного рН с помощью радиотелеметрической капсулы, помещенной в нижнюю часть пищевода, в течение 24-72 ч. Совпадение по времени появления болей и снижения рН является хорошим диагностическим признаком эзофагита, т.е. действительно критерием пищеводного происхождения болей.

Боли между грудями, подобные стенокардическим, могут быть также следствием повышения моторной функции пищевода при ахалазии (спазме) кардиального отдела или диффузном спазме. Клинически в таких случаях обычно имеются признаки дисфагии (особенно при приеме твердой пищи, холодной жидкости), имеющей, в отличие от органического стеноза, непостоянный характер. Иногда на первый план выступают загрудинные боли разной продолжительности. Сложности дифференциальной диагностики обусловлены еще и тем, что этой категории больных иногда помогает нитроглицерин, который снимает спазм и боль.

Рентгенологически при ахалазии пищевода обнаруживаются расширение его нижней части и задержка в ней бариевой массы. Однако рентгенологическое исследование пищевода при наличии болей малоинформативно, вернее малодоказательно: ложноположительные результаты отмечены в 75% случаев. Более результативно проведение пищеводной манометрии с использованием трехпросветного зонда. Совпадение по времени появления болей и повышения внутрипищеводного давления имеет высокое диагностическое значение. В таких случаях может проявляться положительный эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, которые снижают тонус гладкой мускулатуры и внутрипищеводное давление. Поэтому данные препараты могут применяться и при лечении таких пациентов, особенно в сочетании с холинолитиками.

Клинический опыт свидетельствует о том, что при патологии пищевода действительно нередко ошибочно диагностируется ИБС. В целях правильного диагноза врач должен искать у больного другие симптомы нарушения со стороны пищевода и проводить сопоставление клинических проявлений и результатов различных диагностических тестов.

Попытки разработать комплекс инструментальных исследований, который помог бы различать ангинозные и пищеводные боли, не увенчались успехом, так как часто встречается сочетание этой патологии со стенокардией, что подтверждается при помощи велоэргометрии. Таким образом, несмотря на применение различных инструментальных методов, дифференциация болевых ощущений представляет и в настоящее время большие трудности.

Медиастиниты и опухоли средостения нечасто являются причинами боли между грудями. Обычно необходимость в дифференциальной диагностике с ИБС возникает на выраженных этапах развития опухоли, когда, однако, еще отсутствуют выраженные симптомы сдавления. Появление других признаков болезни существенно облегчает диагностику.

Боли между грудями при заболеваниях позвоночника. Болевые ощущения в грудной клетке также могут быть связаны с дегенеративными изменениями позвоночника. Наиболее распространенным заболеванием позвоночника является остеохондроз (спондилез) шейного и грудного отдела, при котором наблюдается боль, сходная иногда со стенокардией. Эта патология широко распространена, так как после 40 лет изменения в позвоночнике наблюдаются часто. При поражении шейного и (или) верхнегрудного отдела позвоночника нередко наблюдается развитие вторичного корешкового синдрома с распространением болей в области грудной клетки. Эти боли связаны с ирритацией чувствительных нервов остеофитами и утолщенными межпозвонковыми дисками. Обычно при этом появляются двусторонние боли в соответствующих межреберьях, но больные довольно часто концентрируют свое внимание на загрудинной или околосердечной их локализации, относя их к сердцу. Такие боли могут быть похожи на стенокардию по следующим признакам: они воспринимаются как ощущение давления, тяжести, иногда иррадиируют в левое плечо и руку, шею, могут провоцироваться физической нагрузкой, сопровождаться ощущением одышки из-за невозможности глубокого дыхания. С учетом пожилого возраста больных в таких случаях нередко ставится диагноз ИБС со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Вместе с тем дегенеративные изменения позвоночника и обусловленная ими боль могут наблюдаться и у больных с несомненной ИБС, что также требует четкого разграничения болевого синдрома. Возможно, в ряде случаев приступы стенокардии на фоне атеросклероза коронарных артерий у больных с поражением позвоночника возникают и рефлекторно. Безоговорочное признание такой возможности в свою очередь переносит "центр тяжести" на патологию позвоночника, уменьшая значение самостоятельного поражения коронарных артерий.

Как же избежать диагностической ошибки и поставить правильный диагноз? Конечно, важно проведение рентгенографии позвоночника, но обнаруженных при этом изменений совершенно недостаточно для диагностики, так как эти изменения могут только сопутствовать ИБС и (или) клинически не проявляться. Поэтому очень важно выяснить все особенности болевых ощущений. Как правило, боли зависят не столько от физической нагрузки, сколько от изменения положения тела. Боли нередко усиливаются при кашле, глубоком дыхании, могут уменьшаться в каком-то удобном положении больного, после приема анальгетиков. Эти боли отличаются от стенокардических более постепенным началом, большей длительностью, они не проходят в покое и после применения нитроглицерина. Иррадиация болей в левую руку происходит по дорсальной поверхности, в I и II палец, тогда как при стенокардии - в IV и V палец левой руки. Определенное значение имеет обнаружение местной болезненности остистых отростков соответствующих позвонков (триггерная зона) при надавливании или поколачивании паравертебрально и по ходу межреберий. Боли могут быть также вызваны определенными приемами: сильным надавливанием на голову по направлению к затылку или вытягиванием одной руки с одновременным поворотом головы в другую сторону. При велоэргометрии могут появляться боли в области сердца, но без характерных изменений ЭКГ.

Таким образом, для диагноза корешковых болей требуется сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и характерных особенностей болей между грудями, не соответствующих ИБС.

Частота мышечно-фасциапьных (мышечно-дистонические. мышечно-дистрофические) синдромов составляет у взрослых 7-35 %, а в отдельных профессиональных группах достигает 40-90 %. При некоторых из них нередко ошибочно диагностируется заболевание сердца, поскольку болевой синдром при этой патологии имеет некоторое сходство с болью при сердечной патологии.

Выделяют две стадии заболевания мышечно-фасциальных синдромов (Заславский Е.С., 1976): функциональную (обратимую) и органическую (мышечно-дистрофическую). В развитии мышечно-фасциальных синдромов существует несколько этиопатогенетических факторов:

1. Травмы мягких тканей с образованием кровоизлияний и серо-фибринозных экстравазатов. В результате развивается уплотнение и укорочение мышц или отдельных мышечных пучков, связок, уменьшение эластичности фасций. Как проявление асептического воспалительного процесса нередко в избыточном количестве образуется соединительная ткань.
2. Микротравматизация мягких тканей при некоторых видах профессиональной деятельности. Микротравмы нарушают тканевое кровообращение, вызывают мышечно-тоническую дисфункцию с последующими морфологическими и функциональными изменениями. Этот этиологический фактор обычно сочетается с другими.
3. Патологическая импульсация при висцеральных поражениях. Эта импульсация, возникающая при поражении внутренних органов, является причиной формирования различных сенсорных, моторных и трофических феноменов в покровных тканях, иннервационно связанных с измененным внутренним органом. Патологические интероцептивные импульсы, переключаясь через спинальные сегменты, идут к соответствующему пораженному внутреннему органу соединительнотканным и мышечным сегментам. Развитие мышечно-фасциальных синдромов, сопутствующих сердечно-сосудистой патологии может изменять болевой синдром настолько, что возникают диагностические трудности.
4. Вертеброгенные факторы. При раздражении рецепторов пораженного двигательного сегмента (рецепторы фиброзного кольца межпозвонкового диска, задней продольной связки, капсул суставов, аутохтонных мышц позвоночника) возникают не только местные боли и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные рефлекторные ответы на расстоянии - в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными позвоночными сегментами. Но далеко не во всех случаях отмечается параллелизм между выраженностью рентгенологических изменений позвоночника и клинической симптоматикой. Поэтому рентгенографические признаки остеохондроза еще не могут служить объяснением причины развития мышечно-фасциальных синдромов исключительно вертеброгенными факторами.

В результате воздействия нескольких этиологических факторов развиваются мышечно-тонические реакции в виде гипертонуса пораженной мышцы или группы мышц, что подтверждается при электромиографическом исследовании. Мышечный спазм является одним из источников болевых ощущений. Кроме того, нарушение микроциркуляции в мышце приводит к местной тканевой ишемии тканевому отеку, накоплению кининов, гистамина, гепарина. Все эти факторы также служат причиной болевых ощущений. Если мышечно-фасциальные синдромы наблюдаются в течение продолжительного времени, то возникает фиброзное перерождение мышечной ткани.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике мышечно-фасциальных синдромов и боли кардиального происхождения встречаются при следующих вариантах синдромов: плече-лопаточном периартрите, лопаточно-реберном синдроме, синдроме передней грудной стенки, межлопаточном болевом синдроме, синдроме малой грудной мышцы, синдроме передней лестничной мышцы. Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенных поражениях сердца. Предпологают, что после перенесенного инфаркта миокарда поток патологических импульсов из сердца распространяется по сегментам вегетативной цепочки и приводит к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. Этот синдром у лиц с заведомо здоровым сердцем может быть обусловлен травматическим миозитом.

Более редкими синдромами, сопровождающимися болью в области передней грудной стенки, являются: синдром Титце, ксифоидия, манубриостернальный синдром, скаленус-синдром.

Синдром Титце характеризуется резкой болезненностью в месте соединения грудины с хрящами II-IV ребер, припуханием реберно-хрящевых сочленений. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста. Этиология и патогенез неясны. Существует предположение об асептическом воспалении реберных хрящей.

Ксифоидия проявляется резкой болью между грудями, усиливающейся при надавливании на мечевидный отросток, иногда сопровождается тошнотой. Причина болей неясна, возможно, имеется связь с патологией желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка.

При манубриостернальном синдроме отмечают острую боль над верхней частью грудины или несколько латеральнее. Синдром наблюдается при ревматоидном артрите, однако встречается изолированно и тогда возникает необходимость дифференциации его от стенокардии.

Скаленус-синдром - сдавление нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей, а также нормальным I или дополнительным ребром. Боль в области передней грудной стенки сочетается с болью в шее, надплечьях, плечевых суставах, иногда отмечается широкая зона иррадиации. Одновременно наблюдаются вегетативные нарушения в виде озноба, бледности кожных покровов. Отмечаются затруднение дыхания, синдром Рейно.

Резюмируя сказанное выше, следует отметить, что истинная частота болей подобного происхождения неизвестна, поэтому определить их удельный вес в дифференциальном диагнозе стенокардии не представляется возможным.

Дифференциация необходима в начальном периоде заболевания (когда в первую очередь думают о стенокардии) или в том случае, если боли, обусловленные перечисленными синдромами, не сочетаются с другими признаками, позволяющими правильно распознать их происхождение. Вместе с тем боли подобного происхождения могут сочетаться с истинной ИБС и тогда врач также должен разобраться в структуре этого сложного болевого синдрома. Необходимость в этом очевидна, поскольку правильная трактовка будет влиять как на лечение, так и прогноз.

Боли между грудями, обусловленные заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы. Заболевания органов брюшной полости довольно часто сопровождаются болью в области сердца в виде синдрома типичной стенокардии или кардиалгии. Боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, что порождает диагностические трудности, в особенности, если диагноз основной болезни еще не установлен. Подобная иррадиация боли довольно редка, однако возможность ее следует учитывать при интерпретации болей в области сердца и за грудиной. Возникновение данных болей объясняется рефлекторными воздействиями на сердце при поражениях внутренних органов, которые происходят следующим образом. Во внутренних органах обнаружены межорганные связи, посредством которых осуществляются аксон-рефлексы и, наконец, выявлены поливалентные рецепторы в сосудах и гладких мышцах. Кроме того, известно, что наряду с основными пограничными симпатическими стволами имеются еще и паравертебральные сплетения, связывающие оба пограничных ствола, а также симпатические коллатерали, располагающиеся параллельно и по бокам основного симпатического ствола. В подобных условиях афферентное возбуждение, направляясь с какого-либо органа по рефлекторной дуге, может переключиться с центростремительных на центробежные пути и таким образом передаться на различные органы и системы. Вместе с тем висцеро-висцеральные рефлексы осуществляются не только рефлекторными дугами, замыкающимися на различных уровнях центральной нервной системы, но и через вегетативные нервные узлы на периферии.

Что касается причин рефлекторных болей в области сердца, то предполагают, что длительно существующий болезненный очаг нарушает первичную афферентную им пульсацию из органов вследствие изменения реактивности расположенных в них рецепторов и таким путем становится источником патологической афферентации. Патологически измененная импульсация ведет к образованию доминантных очагов раздражения в коре и подкорковой области, в частности в гипоталамическом отделе и в сетчатом образовании. Таким образом, иррадиация этих раздражений совершается при помощи центральных механизмов. Отсюда патологические импульсы передаются эфферентными путями через нижележащие отделы центральной нервной системы и далее по симпатическим волокнам достигают сосудодвигательных рецепторов сердца.

Причинами загрудинной боли также могут быть диафрагмальные грыжи. Диафрагма является богато иннервируемым органом в основном за счет диафрагмального нерва. Он проходит по переднему внутреннему краю m. scalenus anticus. В средостении он идет вместе с верхней полой веной, затем, минуя медиастинальную плевру, достигает диафрагмы, где разветвляется. Чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Симптомы диафрагмальных грыж разнообразны: обычно это дисфагия и боль в нижних отделах грудной клетки, отрыжка и чувство распирания в эпигастрии. Когда грыжа временно внедряется в грудную полость, наблюдается резчайшая боль, которая может проецироваться на нижнюю левую половину грудной клетки распространяется в межлопаточную область. Сопутствующий спазм диафрагмы может вызвать отраженные вследствие раздражения диафрагмального нерва боли в левой лопаточной области и в левом плече, что позволяет предполагать "сердечные" боли. Учитывая приступообразный характер боли, появление ее у лиц среднего и пожилого возраста (преимущественно у мужчин), следует проводить дифференциальный диагноз с приступом стенокардии.

Болевые ощущения могут быть также вызваны диафрагмальным плевритом и значительно реже - поддиафрагмальным абсцессом.

Кроме того, при осмотре грудной клетки может быть обнаружен опоясывающий лишай, при пальпации можно выявить перелом ребра (местная болезненность, крепитация).

Таким образом, для выяснения причины боли между грудями и постановки правильного диагноза врачу общей практики следует проводить тщательный осмотр и опрос пациента и принимать во внимание возможность существования всех вышеприведенных состояний.