Тромбоцитопеническая пурпура у детей. Основные причины заболевания. Виды пурпуры тромбоцитопенической, фото
Тромбоцитопеническая пурпура является частой причиной развития кровоизлияний и геморрагий у подростков и маленьких детей. В такой ситуации важно не растеряться и попытаться найти ответы на вопросы, почему так произошло и что с этим делать дальше.
Что это такое?
Тромбоцитопеническая пурпура – это патология, которая характеризуется склонностью к развитию кровотечений из-за снижения количества тромбоцитов в крови. Это одна из распространённых болезней группы геморрагических диатезов.
Первые проявления болезни начинают беспокоить пациента уже в детском возрасте. Заболевание одинаково часто встречается как у мальчиков, так и у девочек младшего детского возраста, но уже после 10-12 лет эта патология поражает в основном представительниц женского пола.
Тромбоцитопеническая пурпура, фото 1
Точная причина развития этой проблемы до конца не изучена. Провоцирующими факторами считаются инфекции, гормональные кризы и др. Выделяют иммунный и неимунный механизмы развития болезни.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), второе название болезнь Верльгофа – это одно из первых известных геморрагических заболеваний. Слово «тромбоцитопения» говорит о том, что при этой патологии происходит снижение количества тромбоцитов. Это клетки свертывающей системы крови, которые участвуют в реакциях тромбообразования и остановки кровотечения.
Термин «идиопатическая» означает, что причина, запустившая этот процесс, неизвестна. Фактором, который инициирует начало ИТП, может стать травма, избыточное воздействие ультрафиолета, стресс, лекарство, прививки и др., но у большей трети пациентов болезнь развивается без видимой причины.
- Что происходит при этой патологии?
В селезенке происходит разрушение и гибель таких помеченных иммунными комплексами тромбоцитов и поглощение их макрофагами. В крови падает содержание тромбоцитов и организм начинает их усиленно вырабатывать, что постепенно приводит к истощению запаса этих клеток и их качественной деформации.
Получается своеобразный порочный круг: с одной стороны иммунная система сама уничтожает тромбоциты, и сама же пытается восстановить их число путем усиленного синтеза, что приводит к печальным последствиям.
Виды тромбоцитопенической пурпуры у человека
По механизму развития выделяют две формы патологии:
- Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Протекает хронически с частыми рецидивами, причина развития неясна. На собственные неизмененные тромбоциты вырабатываются антитела. Кроме этого, такие антитела могут атаковать и предшественников этих клеток, а также другие форменные элементы крови и стволовые клетки.
- Гетероимунная. В этих случаях антитела атакуют только те тромбоциты, которые изменили свою структуру под влиянием вирусов, бактерий, аллергенов или действия лекарства. Такая иммунная тромбоцитопеническая пурпура имеет более благоприятное течение, поскольку после устранения причинного фактора все нормализуется и антитела прекращают вырабатываться. Именно эта форма обычно встречается у детей.
Заболевание может протекать в острой (до полугода) и хронической форме (свыше полугода). Хроническая форма бывает с частыми и редкими рецидивами. Хотя тромбоцитопеническая пурпура у взрослых чаще всего острая, встречается постоянно рецидивирующая хроническая форма ИТП.
В зависимости от количества тромбоцитов и клинических симптомов выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести болезни. Кроме этого, по клиническим признакам ее делят на:
- «сухую» - преобладают подкожные кровоизлияния;
- «влажную» - сочетание кровотечений и кровоизлияний.
пурпура тромбоцитопеническая, фото у детей
В большинстве случаев тромбоцитопеническая пурпура в детском возрасте начинается остро. Первые проявления болезни могут быть не замечены родителями, поскольку дети в силу возраста очень подвижны и склонны получать травмы и ссадины.
После того как доктор начинает собирать анамнез, удается установить, что признаки патологии и повреждения неадекватные травмам случались у ребенка уже давно.
Клинически болезнь проявляет себя:
1. Кожный геморрагический синдром. Его признаки:
- Самопроизвольное появление подкожных кровоизлияний (геморрагий). Образуются они обычно по ночам под действием минимальных травмирующих сил: легкое сдавление, пережатие, ушиб;
- Разнообразие размеров таких геморрагий: от точечных до крупных, сливающихся между собой;
- Несоответствие размеров и характера повреждения травмирующей силе, т.е. незначительный ушиб может вызвать обширное кровоизлияние;
- У некоторых пациентов встречаются кровоизлияния в слизистые оболочки или склеры. Это является неблагоприятным признаком, поскольку растет риск тяжелого осложнения ИТП – кровоизлияния в мозг;
- Полихромность - это значит, что их возникновение различается по давности появления: встречаются свежие ярко-красные элементы и сине-зеленые на стадии обратного развития;
- Образуются они практически везде, излюбленных мест локализации геморрагий нет.
2. Кровотечения. Их характеристика:
- Развиваются совместно с кожными геморрагическими проявлениями;
- Часто встречаются носовые, десневые и маточные кровотечения, реже пищеводные, желудочные, почечные. У девочек болезнь может проявиться длительными, чрезмерными менструациями;
- Кровоизлияние в головной мозг и другие тяжелые кровотечения могут стать причиной летального исхода.
Важно! Серьезную опасность представляют кровотечения после удаления зубов у пациентов с недиагностированной тромбоцитопенической пурпурой. Такие кровотечения начинаются сразу после вмешательства и не прекращаются в течение длительного времени, вызывая развитие острой анемии.
Кроме такой склонности к повышенной кровоточивости, общее состояние ребенка не нарушается. У него нет ни лихорадки, ни озноба, ни других признаков интоксикации. В редких случаях наблюдается увеличение размеров селезенки и печени.
Кроме этого, при частых длительных кровотечениях развиваются симптомы анемии, которую удается устранить приемом соответствующих препаратов.
В зависимости от периода выделяют две формы болезни:
1. Острая (геморрагический криз). Выражен геморрагический синдром и изменены лабораторные показатели крови.
2. Ремиссия:
Клиническая. По лабораторным данным есть снижение количества тромбоцитов, но клинических проявлений болезни нет;
Клиническо-гематологическая. Нет ни симптомов болезни, ни изменений в анализах крови.
Диагностику проводят на основании данных анамнеза, лабораторных показателей и исключения других возможных вариантов тромбоцитопений.
Лечение тромбоцитопенической пурпуры зависит от формы и этапа заболевания. В острую фазу рекомендуют постельный режим и мероприятия, направленные на остановку кровотечения: трансфузии крови, гемостатики и др.
В период ремиссии все меры направлены на профилактику развития очередного кровотечения.
Одним из спорных способов лечения была и остается спленэктомия (удаление селезенки). Считается, что в этом органе вырабатываются антитела, которые вызывают гибель тромбоцитов, однако этот момент до сих пор до конца не изучен.
- Операцию выполняют только в период ремиссии.
Гематолог
Высшее образование:
Гематолог
Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)
Уровень образования - Специалист
1993-1999
Дополнительное образование:
«Гематология»
Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
Каждая детская болячка вызывает у любящих родителей неподдельную тревогу. А если это не обычная простуда? Частые кровоизлияния и разной выраженности кровотечения – проблема серьезная. В большинстве случаев вызваны они проявлениями тромбоцитопенической пурпуры – неадекватной иммунной реакцией организма на собственные тромбоциты.
Суть патологии
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) свидетельствует о дефиците тромбоцитов, ответственных за свертываемость крови. Организм ребенка воспринимает тромбоциты как чуждые агенты и ликвидирует их, подключая иммунную систему. Потеря тромбоцитов нарушает процесс свертываемости крови и способствует кровотечениям. Кровеносные сосуды истончаются и теряют эластичность. Подобное состояние вызывает:
- кровоизлияния (от незначительных точечных до масштабных гематом);
- ишемические поражения сосудов (образовавшиеся сгустки крови нарушают кровоток в головном мозге, внутренних органах).
Заболевание может быть:
- острым (длится от месяца до полугода, обычно заканчивается выздоровлением);
- хроническим (протекает более полугода, обострения чередуются с ремиссиями).
При незначительных паузах между ремиссиями речь идет о непрерывно рецидивирующей форме заболевания. В соответствии с механизмами прогрессирования различают несколько типов тромбоцитопенической пурпуры:
- Аутоиммунная – последствие другой патологии, сочетающейся с поражениями иммунной системы (гемолитическая анемия, красная волчанка);
- Неонатальная – результат попадания соответствующих антител матери в организм плода во время внутриутробного развития;
- Аллоиммунная – обусловлена несовместимостью матери и плода по тромбоцитарным антигенам;
- Гетероиммунная – развивается при структурных изменениях тромбоцитов, вызванных воздействием вируса или чужого антигена.
- Идиопатическая – возникает по невыясненным причинам;
- Симптоматическая (неиммунная) – наблюдается при некоторых заболеваниях (инфекции, анемии, лейкозы).
Причины тромбоцитопенической пурпуры
Пурпура не имеет генетических «привязок», это приобретенное заболевание. Патологию могут вызвать:
- травма;
- оперативное вмешательство;
- инфекция;
- прием определенных лекарственных препаратов;
- проведение тех или иных профилактических прививок.
Чаще тромбоцитопеническая пурпура развивается у детей на фоне имеющихся заболеваний (эндокардит, малярия) или после перенесенных (грипп, ветряная оспа, корь, коклюш). Отмечены случаи заболевания после проведения противогриппозной вакцинации.
Выделяют ряд факторов, влияющих на понижение секреции тромбоцитов у детей:
- раковые новообразования в нервной системе;
- хромосомные патологии;
- общие нарушения процесса кроветворения;
- внутриутробная интоксикация нитрофуранами, диуретиками, противодиабетическими и гормональными препаратами;
- тяжелые гестозы, сопровождающие беременность матери;
- преждевременное рождение.
Симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура свидетельствует о развитии хронической системной патологии.
Проявления заболевания
Тромбоцитопеническая пурпура у детей проявляется:
- геморрагическими диатезами;
- наружными выделениями крови и внутренними кровотечениями.
В обоих случаях на коже ребенка появляются множественные гематомы, их цвет колеблется от желтовато-зеленого до лилового. Синяки локализуются в сгибах локтей, коленей, на лице, шее, груди, животе и более заметны по утрам. Для второй формы патологии, кроме того, характерны частые кровотечения из носа, кровоточивость слизистых, покраснение белков глаз. Проявлениям патологии у детей характерны:
- асимметричность, многоцветность, непредсказуемость;
- несоответствие интенсивности внешних воздействий;
- многообразность.
Самое серьезное, но крайне редкое последствие патологии – геморрагия в область головного мозга. Оно сопровождается:
- головокружением и головными болями;
- рвотой;
- мышечными спазмами;
- признаками менингита;
- неврологическими симптомами;
- комой.
Диагностика патологии
При диагностировании тромбоцитопенической пурпуры определяют тип кровоточивости и провоцирующие факторы. Врач интересуется ранее наблюдавшимися случаями кровоточивости у маленького пациента и его ближайших родственников.
При физикальном осмотре выявляют сопутствующие заболевания (аномалии в развитии органов и тканей). В большинстве случаев проводят пробу «щипка» и манжеточную пробу. Исключение – наличие генерализированного кожного геморрагического синдрома, кровоточивость слизистых и возраст малыша менее трех лет. Дополнительные диагностические мероприятия подразумевают проведение:
- общего анализа крови (определение концентрации кровяных пластинок и предшественников эритроцитов);
- забора образца костного мозга и оценки миелограммы (концентрация мегакариоцитов);
- анализа крови на наличие антител, вирусов, иммуноглобулинов;
- анализа мочи;
- рентгенографии грудной клетки;
- оценки хромосомного набора;
- ультразвукового исследования щитовидной железы, органов брюшины.
Перед пункцией ребенку дают седативные препараты, поскольку повышение внутричерепного давления способно вызвать мозговую геморрагию. При наличии показаний исследуют морфологию и функциональность кровяных пластинок у юного пациента и членов его семьи, оценивают показатели свертываемости крови. При диагностировании у детей идиопатической тромбоцитопенической пурпуры перед специалистами стоит непростая задача: необходимо исключить патологии со сходными проявлениями:
- наследственный нефрит;
- синдром Робертса;
- гипопластическая форма тромбоцитопенической пурпуры новорожденных;
- болезнь Гассера;
- тромбогеморрагический синдром;
- анемия, вызванная дефицитом витамина В 12 ;
- раковые патологии крови;
- инфицирование гельминтами.
Терапия тромбоцитопенической пурпуры у детей
Если патология сопровождается осложнениями, требуется срочное лечение при любой концентрации тромбоцитов в плазме крови. При отсутствии осложнений решение о необходимости терапии принимает гематолог. На продолжительность протекания тромбоцитопенической пурпуры влияет продолжительность жизнедеятельности антител к тромбоцитам – от 4-6 недель до полугода.
Если нет истечения крови, за маленьким пациентом обычно устанавливают наблюдение без лечения. При подобных обстоятельствах подкожные кровоизлияния проходят за 7-10 суток. Содержание тромбоцитов в крови постепенно нормализуется. При незначительных кровоизлияниях и неглубокой тромбоцитопении у новорожденных назначают симптоматическое лечение (кальция пантотенат, этамзилат натрия).
При любых симптомах кожной геморрагии ребенка помещают в стационар. В острой фазе заболевания показан обязательный постельный режим – во избежание случайного травмирования. Со снижением интенсивности геморрагии ограничения постельного режима расширяют. Юному пациенту прописывают терапию глюкокортикостероидами. Они снимают повышенную чувствительность организма, подавляют нежелательные иммунные реакции, оказывают противовоспалительное и антиаллергическое действие. При этом концентрация тромбоцитов увеличивается.
Для оценки эффективности терапии исследуют уровень антител к тромбоцитам в крови. При терапии анемии, развившейся у детей вследствие потери крови, показаны препараты, стимулирующие процессы кроветворения. Трансфузию индивидуально подобранных отмытых эритроцитов осуществляют лишь при выраженной анемии в острой форме.
Спленэктомия
Полное или частичное удаление селезенки показано:
- при жизненно опасных кровопотерях;
- при некупируемых кровопотерях;
- при понижении концентрации кровяных пластинок ниже показателя 30 тыс./мкл.
У детей с хронической формой заболевания спленэктомию проводят, если устойчивой ремиссии не наступает после нескольких курсов терапии глюкокортикостероидами. Если запланированное хирургическое вмешательство было осуществлено строго по показаниям, ремиссия наблюдается у 98% юных пациентов.
Необходимая диета
Рацион ребенка с иммунной тромбоцитопенической пурпурой должен быть полноценным. Обычно специалисты рекомендуют диетический стол №5. Глюкокортикостероиды способствуют потере веса и влияют на минеральный обмен, поэтому детям необходимы продукты с высоким содержанием солей кальция и белков. Необходимо употреблять продукты, обогащенные витаминами С, А, Р. Из рациона следует исключить блюда, содержащие уксус, и консервы – в их составе может присутствовать аспирин. Уксус и аспирин понижают функциональную способность кровяных пластинок.
Увеличить выраженность тромбоцитопении способны пищевые аллергены, их тоже следует исключить из меню. При анемии, развившейся в результате потери крови, и выраженной кровоточивости ребенок нуждается в обильном питье. Пищу следует принимать маленькими порциями в охлажденном виде. Предпочтительны протертые блюда. При неонатальной тромбоцитопенической пурпуре младенцу в течение двух-трех недель следует давать донорское молоко. Потом разрешено кормление материнским молоком, но с контролем содержания кровяных пластинок в крови пациента.
Профилактика патологии
Динамическое наблюдение за маленьким пациентом с острой тромбоцитопенической пурпурой ведут в течение пяти лет. Хроническая форма патологии подразумевает подобное наблюдение до перевода ребенка во взрослую поликлинику по возрасту. При резко выраженной кровоточивости ребенку ограничивают режим движения – во избежание травматизации запрещены даже подвижные игры на улице.
Не сопровождающаяся кровоточивостью иммунная тромбоцитопения у детей терапии не требует. Если ребенок активен, для профилактики ему поочередно следует проводить курс фитотерапии и прием ангиопротекторных средств (траумель, дицинон, аскорутин). Для фитотерапии применяют:
- водяной перец;
- зайцегуб;
- землянику;
- зверобой;
- крапиву;
- пастушью сумку;
- тысячелистник.
Решение о применении ангиопротекторов и трав в целях профилактики должен принимать специалист. Компоненты фитосбора зависят от сочетанных заболеваний ребенка. Кроме того, необходимо:
- исключить прием аспирина, антикоагулянтов, антиагрегантов, нитрофуранов;
- отказаться от физиотерапии с использованием УВЧ и УФО;
- в течение трех-пяти лет воздержаться от переезда в регион с другими климатическими условиями;
- при незначительной кровоточивости и уровне тромбоцитов менее 100 тыс./мкл отказаться от внутримышечных вливаний;
- осуществлять плановые врачебные осмотры для выявления хронических инфекций и их излечения;
- осуществлять профилактику вирусных заболеваний;
- проводить профилактические прививки только во время ремиссии.
Особенности течения заболевания у детей
Дети с тромбоцитопенической пурпурой наравне со здоровыми посещают школу и участвуют в играх. Ограничения касаются только острых ситуаций, при снижении уровня кровяных пластинок до 20 тыс./мкл. При подобных обстоятельствах ребенка следует беречь от травм, временно оградив его от активных движений. Снижение количества тромбоцитов до уровня 10 тыс./мкл – показание к немедленной госпитализации.
При открывшемся кровотечении из носа ребенка нужно удобно усадить, крепко зажав на 10 минут пальцами область под косточкой на переносице. Затем малышу нужно обеспечить спокойствие еще на пять минут и в ближайшие пару часов предостерегать от участия в активных играх. Срочной помощи медиков требуют:
- гематома, появившаяся после небольшой травмы и быстро разрастающаяся;
- непрекращающаяся геморрагия из носа или из десен (после манипуляций стоматолога), незаживающие царапины, порезы;
- травма головы;
- признаки крови в моче, каловых и рвотных массах;
- значительная отечность после растяжения связок или вывиха.
Родственники, няни, воспитатели, учителя должны отслеживать развитие подобных проявлений. Рекомендуется снабдить малыша небольшой карточкой с указанием диагноза. Участвовать в спортивных соревнованиях и активных играх ребенок может при соответствующих показателях анализов крови. При уровне тромбоцитов 30-50 тыс./мкл ему разрешены занятия неконтактными видами спорта. Но и в этом случае следует позаботиться о защите: наколенниках, шлеме, налокотниках.
Терапия острых форм тромбоцитопенической пурпуры чаще приводит к полному выздоровлению. Патология значительно осложняется проявлениями серьезных кровоизлияний, в том числе в яичники и мозг. Хронические формы пурпуры протекают волнами – фазы обострения чередуются со стойкими ремиссиями. Терапия должна устранить кровотечения и анемические проявления, предотвратить рецидивы.
107. Тромбоцитопеническая пурпура у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.
Идиопатическая (аутоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура - заболевание, характеризующееся изолированным снижением количества тромбоцитов (менее 100 000/мм3) при нормальном или повышенном количестве мегакариоцитов в костном мозге и наличием на поверхности тромбоцитов и в сыворотке крови антитромбоцитарных антител, вызывающих повышенную деструкцию тромбоцитов.
Распространенность, факторы риска и этиология. Частота идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей около 1,5-2 на 100 000 детей без различий по полу при равной частоте острых и хронических форм. В подростковом возрасте число больных девушек становится вдвое больше, чем юношей.
Причины тромбоцитопенической пурпуры точно не установлена; среди предшествующих развитию идиопатической тромбоцитопенической пурпуры факторов отмечают вирусные и бактериальные инфекции (40% случаев), прививки и введение гамма-глобулина (5,5%), хирургические операции и травмы (6%); в 45% случаях заболевание возникает спонтанно без предшествующих причин. У большинства больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой преморбидный фон, физическое и психомоторное развитие не отличаются от здоровых детей.
Термин «идиопатическая» указывает на спонтанное начало болезни и не идентифицированную до настоящего времени этиологию.
Патогенез тромбоцитопенической пурпуры. Тромбоцитопения приводит к нарушению в тромбоцитарном звене гемостаза и способствует развитию геморрагического синдрома петехиально-пятнистого (микроциркуляторного) типа. Тромбоцитопения сопровождается ангиотрофической недостаточностью, что вызывает дистрофические изменения в эндотелии мелких сосудов и капилляров и приводит к снижению резистентности сосудистой стенки и повышению ее порозности для эритроцитов. Это проявляется мелкоточечными кровоизлияниями (петехиями) в местах с более высоким гидростатическим давлением (нижние конечности); количество петехий можно легко увеличить, используя сдавление конечностей жгутом.
Для геморрагического синдрома при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре характерны длительные кровотечения из мелких сосудов, в связи с неспособностью тромбоцитов сформировать тромбоцитарную пробку в местах повреждения эндотелия. Значительные изменения происходят в сосудистой стенке и под воздействием патоиммунного процесса. Из-за общности антигенных структур тромбоцитов и эндотелиальных клеток происходит разрушение эндотелиоцитов антитромбоцитарными антителами, что усиливает клинические проявления геморрагического синдрома.
В патогенезе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры имеет ключевое значение иммунопатологический синтез лимфоцитами селезенки антитромбоцитарных аутоантител (IgG), которые фиксируются на различных рецепторах мембран тромбоцитов и мегакариоцитов, что подтверждает патоиммунную природу заболевания и гипотезу о первичной дисфункции лимфоидной системы при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Вследствие аутоиммунного процесса тромбоциты теряют адгезивно-агрегационные свойства и быстро гибнут, поглощаясь мононуклеарами в селезенке, а в более тяжелых случаях - в печени и других органах ретикуло-эндотелиальной системы («диффузный» тип секвестрации). При «диффузном» типе секвестрации тромбоцитов спленэктомия недостаточно эффективна. Полупериод их исчезновения равен получасу и менее.
При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре количество мегакариоцитов в костном мозге хотя и значительно увеличивается, но они отличаются функциональной незрелостью (количество незрелых форм увеличивается, а функционально активных - снижается).
Идиопатическая (аутоиммунная) тромбоцитопеническая пурпура бывает острой, хронической и рецидивирующей. При острой форме количество тромбоцитов нормализуется (более 150 000/мм3) в течение 6 мес после постановки диагноза без возникновения рецидивов. При хронической форме тромбоцитопения менее 150 000/мм3 длится более 6 мес. При рецидивирующей форме количество тромбоцитов после возврата к нормальному уровню снова снижается. Для детей более характерна острая форма, для взрослых - хроническая.
Вследствие того, что идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура часто протекает транзиторно, истинная заболеваемость не установлена. Учтённая заболеваемость составляет около 1 на 10 000 случаев в год (3-4 на 10 000 случаев в год среди детей до 15 лет).
Как сказано выше, в основе патогенеза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры - повышенное разрушение нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы. В опытах с меченными тромбоцитами установлено, что продолжительность жизни тромбоцитов снижается от 1-4 ч до нескольких минут. Повышение содержания иммуноглобулинов (IgG) на поверхности тромбоцитов и частота деструкции кровяных пластинок при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре пропорциональны уровню тромбоцит-ассоциированных IgG (PAIgG). Мишенями для аутоантител являются гликопротеины (Gp) мембраны тромбоцитов: Gp Ilb/IIIa, Gp Ib/IX и Gp V.
Люди с HLA-фенотипом В8 и В12 имеют повышенный риск развития заболевания при наличии у них преципитирующих факторов (комплексы антиген-антитело).
Пик заболеваемости идиопатической тромбоцитопенической пурпурой приходится на возраст от 2 до 8 лет, при этом мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. У детей младше 2 лет (инфантильная форма) заболевание характеризуется острым началом, тяжёлым клиническим течением с развитием глубокой тромбоцитопении менее 20 000/мм3, плохим ответом на воздействие и частой хронизацией процесса - до 30% случаев. Риск дебюта хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей также увеличен у девочек старше 10 лет при длительности заболевания более 2-4 нед до момента постановки диагноза и количестве тромбоцитов более 50 000/мм3.
В 50-80% случаев заболевание возникает через 2-3 нед после инфекционного заболевания или иммунизации (натуральная оспа, живая коревая вакцина и др.). Наиболее часто начало идиопатической тромбоцитопенической пурпуры ассоциируют с неспецифическими инфекциями верхних дыхательных путей, приблизительно в 20% случаев - специфическими (коревая краснуха, корь, ветряная оспа, коклюш, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, бактериальные инфекции).
Симптомы идиопатической тромбоцитопенической пурпуры зависят от выраженности тромбоцитопении. Геморрагический синдром проявляется в виде множественных петехиально-синячковых высыпаний на коже, кровоизлияний на слизистых оболочках. Так как петехии (1-2 мм), пурпура (2-5 мм) и экхимозы (более 5 мм) могут также сопровождать другие геморрагические состояния, дифференциальный диагноз ставят по количеству тромбоцитов в периферической крови и продолжительности кровотечения.
Кровоточивость появляется при снижении количества тромбоцитов менее 50 000/мм3. Угроза серьёзных кровотечений возникает при глубокой тромбоцитопении менее 30 000/мм3. В начале заболевания носовые, десневые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения обычно нехарактерны, редко бывают рвота кофейной гущей и мелена. Возможны тяжёлые маточные кровотечения. В 50% случаев заболевание проявляется в склонности к образованию экхимозов в местах ушибов, на передней поверхности нижних конечностей, над костными выступами. Глубокие мышечные гематомы и гемартрозы также не характерны, но могут быть следствием внутримышечных инъекций и обширных травм. При глубокой тромбоцитопении происходят кровоизлияния в сетчатку глаза, редко - кровотечение в среднее ухо, приводящее к снижению слуха. Кровоизлияние в мозг бывает в 1% случаев при острой идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, в 3-5% - при хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Обычно ему предшествует головная боль, головокружение и острое кровотечение какой-либо другой локализации.
При объективном обследовании у 10-12% детей, особенно раннего возраста, можно выявить спленомегалию. В этом случае дифференциальный диагноз проводят с лейкозом, инфекционным мононуклеозом, системной красной волчанкой, синдромом гиперспленизма. Увеличение лимфатических узлов при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре быть не должно, если только это не связано с перенесённой вирусной инфекцией.
Вторичная тромбоцитопеническая пурпура
Как было сказано ранее, тромбоцитопения может быть идиопатической или вторичной в результате ряда известных причин. Вторичная тромбоцитопения, в свою очередь, может быть разделена в зависимости от количества мегакариоцитов.
Дефицит тромбопоэтина
Редкой врождённой причиной хронической тромбоцитопении с появлением многочисленных незрелых мегакариоцитов в костном мозге является дефицит тромбопоэтина.
Лечение состоит в трансфузиях плазмы от здоровых доноров или пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, которое приводит к повышению количества тромбоцитов и появлению признаков созревания мегакариоцитов, либо заместительного применения тромбопоэтина.
Лабораторная диагностика тромбоцитопенической пурпуры
При лабораторном обследовании выявляют тромбоцитопению менее 100 000/мм3, увеличение среднего объёма тромбоцита (MPV) по данным автоматического анализатора крови до 8,9±1,5 мкм3.
В периферической крови у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, помимо тромбоцитопении, может быть умеренная эозинофилия. При выраженной кровопотере развивается анемия.
В пунктате костного мозга, который проводят для исключения других онкогематологических заболеваний, находят раздражение мегакариоцитарного ростка, слабую «отшнуровку» тромбоцитов при нормальных эритроидном и миелоидном ростках. У части больных обнаруживают умеренную эозинофилию.
При исследовании коагуляционного профиля, необязательном при стандартном идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, выявляют увеличение времени кровотечения, снижение или отсутствие ретракции сгустка, нарушение утилизации протромбина при нормальных уровнях фибриногена, протромбинового времени и активированного парциального тромбопластинового времени.
Лабораторные исследования у пациентов с тромбоцитопенией включают:
общий анализ крови с мазком и определением количества тромбоцитов;
исследование пунктата костного мозга;
анализ крови на АНФ, анти-ДНК, фракции комплемента СЗ, С4, антитромбоцитарные антитела, уровень плазменного гликокалицина, проведение пробы Кумбса;
определение протромбинового времени, активированного парциального тромбопластинового времени, уровня фибриногена, продуктов распада фибриногена;
определение мочевины, креатинина крови, печёночных проб;
анализ крови на оппортунистические инфекции (ВИЧ, Эпстайна-Барр вирус, парвовирус);
исключение вторичных форм тромбоцитопении.
Основные критерии для постановки диагноза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:
отсутствие клинических признаков системных и онкогематологических заболеваний;
изолированная тромбоцитопения при нормальном количестве эритроцитов и лейкоцитов;
нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге при нормальных эритроидных и миелоидных элементах;
исключение вторичных форм тромбоцитопении при гиперспленизме, микро-ангиопатической гемолитической анемии, ДВС-синдроме, лекарственно-индуцированной тромбоцитопении, системная красная волчанка, вирусных инфекциях (Эпстайна-Барр вирус, ВИЧ, парвовирус).
Поскольку в основе патогенеза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лежит деструкция нагруженных аутоан-тителами тромбоцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы, основными принципами лечения тромбоцитопенической пурпуры являются:
уменьшение продукции аутоантител;
нарушение связывания аутоантител с тромбоцитами;
устранение деструкции сенсибилизированных антителами тромбоцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы.
При отсутствии кровотечений из слизистых оболочек, слабо выраженных экхимозах после ушибов, количестве тромбоцитов более 35 000/мм3 лечение обычно не требуется. Больным следует избегать занятий контактными видами спорта. Менструирующим девочкам полезны длительно действующие препараты прогестерона (Депо-провера и другие) для задержки менструации на несколько месяцев с целью профилактики интенсивных маточных кровотечений.
Глюкокортикоиды
Механизм действия
Угнетение фагоцитоза тромбоцитов с фиксированными на их поверхности антителами в селезёнке.
Нарушение выработки антител.
Нарушение связывания аутоантител с антигеном.
Показания
Кровотечения из слизистых оболочек; выраженная пурпура и обильные гематомы на местах ушибов, особенно на голове и шее; прогрессирующая пурпура; тромбоцитопения более 3 нед; рецидивирующая тромбоцитопения; количество тромбоцитов менее 20 000/мм3 у первичных пациентов с минимальной пурпурой.
Режимы введения
Стандартные дозы пероральных кортикостероидов - преднизолон 1-2 мг/кг в сутки или 60 мг/м2 в сутки в течение 21 дня с постепенной отменой. Дозу снижают независимо от количества тромбоцитов, ремиссию оценивают по окончании курса. При отсутствии ремиссии или снижение количества тромбоцитов после достижения нормальных показателей глюкокортикоидное воздействие не продолжают. При отсутствии полного гематологического ответа во время стандартного курса кортикостероидов отмену преднизолона производят «прерывистым курсом» (через день после перерыва по 5 мг). Возможно повторение курса кортикостероидов спустя 4 нед. Длительное применение кортикостероидов при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре нежелательно, так как может привести к депрессии тромбоцитопоэза.
Высокие дозы пероральных кортикостероидов 4-8 мг/кг в сутки в течение 7 дней или 10-30 мг/кг в сутки метилпреднизолона в течение 3-7 дней с быстрой отменой препарата. Через неделю курсы повторяют (2-3 курса).
Высокие дозы парентеральных кортикостероидов 10-30 мг/кг в сутки метилпреднизолона или солюмедрол 500 мг/м2 в сутки внутривенно в течение 3-7 дней в тяжёлых случаях для более быстрого купирования геморрагического синдрома. При необходимости дальнейшего лечения пациента переводят на приём стандартных доз внутрь.
Для стероидорезистентных пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой возможна «пульс-терапия» дексаметазоном - 6 циклов по 0,5 мг/кг в сутки (максимально 40 мг/сут) по 4 дня каждые 28 дней, приём внутрь.
Эффективность приёма котрикостероидов, по данным разных авторов, составляет 50-80%. Побочные эффекты при их применении: симптому гиперкортицизма, язвенная болезнь, гипергликемия, гипертензия, увеличение риска инфекции, миопатия, гипокалиемия, стероидный психоз, нарушение функции яичников у девочек, задержка роста.
Внутривенный иммуноглобулин
Механизм действия:
обратимая блокада Fc-рецепторов макрофагов;
подавление синтеза аутоантител В-лимфоцитами;
защита тромбоцитов и/или мегакариоцитов от антител;
модуляция хелперной и супрессорной активности Т-лимфоцитов;
подавление комплемент-зависимого повреждения тканей;
выздоровление от персистирующих вирусных инфекций за счёт введения специфических антител.
Показания при острой идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
при возможности - воздействие первой линии;
неонатальная симптоматическая иммунная тромбоцитопения;
дети в возрасте до 2 лет, резистентные к воздействию кортикостероидов.
Современные препараты внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) должны соответствовать требованиям ВОЗ, определённым в 1982 г.: минимум 1000 порций крови, минимум 90% иммуноглобулинов G, нативный иммуноглобулин G (высокая активность Fc-фрагмента), нормальное деление иммуноглобулинов G на подклассы, физиологичный период полураспада. Кроме того, ВВИГ должны иметь низкую антикомплементарную активность и двойную вирус-инактивацию (чистый иммуноглобулин G).
Режимы введения внутривенного иммуноглобулина
При острой идиопатической тромбоцитопенической пурпуре - общая доза 1-2 г/кг на курс по схеме: 400 мг/кг в сутки в течение 5 дней или 1 г/кг в сутки в течение 1-2 дней. Дети моложе 2 лет легче переносят 5-дневный протокол приёма препаратов I и II поколений.
При хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре - начальная доза 1 г/кг в сутки в течение 1-2 дней, затем единичные инфузии в дозе 0,4-1 г/кг, в зависимости от ответа, для поддержания безопасного уровня тромбоцитов (более 30 000/мм3). Использование ВВИГ полезно сочетать с альтернирующими курсами кортикостероидов.
Ответ на воздействие у пациентов с острой идиопатической тромбоцитопенической пурпурой происходит в 80-96,5% случаев. По сравнению с применением кортикостероидов быстрее увеличивается количество тромбоцитов при эпизодах кровотечения сопоставимой длительности. Около 65% детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, резистентных к кортикостероидоам, достигают длительной ремиссии после курса ВВИГ.
Побочные эффекты препаратов ВВИГ:
анафилактические реакции (у пациентов со сниженным уровнем IgA);
головная боль (20% случаев);
лихорадка с ознобом (1-3% случаев);
гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса.
В научной литературе был описан случай развития асептического менингита после инфузии ВВИГ, а также инфицирование реципиентов ВВИГ (Гаммагард \ «Бакстер») вирусом гепатита С, но с 1994 г., после совершенствования технологии производства препаратов, такие ситуации больше не встречались.
Профилактическое назначение парацетамола (10-15 мг/кг каждые 4 ч) и дифенгидрамина (димедрола) (1 мг/кг каждые 6-8 ч) уменьшает частоту и тяжесть лихорадки с ознобом, а внутривенное введение дексаметазона в дозе 0,15-0,3 мг/кг позволяет купировать головную боль при инфузиях ВВИГ.
Комбинированное применение глюкокортикоидов и внутривенного иммуноглобулина
Показания:
кровотечение из слизистых оболочек;
обширные петехии, пурпура и экхимозы;
симптомы и/или признаки внутренних кровотечений, в особенности внутричерепных.
Комбинированное применение вызывает более быстрое увеличение числа тромбоцитов, чем каждый препарат по отдельности. Его применяют при угрожающих жизни кровотечениях и при подготовке к хирургическому вмешательству. В неотложных случаях в качестве глюкокортикоида можно применять метилпреднизолон 30 мг/кг в сутки в течение 3 дней или солюмедрол в дозе 500 мг/м2.
Анти-RhD-иммуноглобулии
Механизм действия:
блокада Fc-рецепторов макрофагов нагруженными антителами эритроцитами;
подавление образования антитромбоцитарных антител;
иммуномодулирующий эффект.
Условия применения при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре - RhD-позитивные не спленэктомированные пациенты.
Препараты анти-RhD-иммуноглобулина: «WinRho» (Winnipeg, Manitoba, Канада), «NABI» (Boca Ration, FL, США), «Partogamma» (Biagini, Pisa, Италия), «Resogam» (Genteon Pharma, Германия).
Режим введения:
оптимальная курсовая доза 50 мкг/кг на курс в виде однократной внутривенной инфузии или дробного внутримышечного введения в течение 2-5 дней;
при концентрации гемоглобина в крови больного менее 100 г/л, доза препарата составляет 25-40 мкг/кг на курс, при гемоглобине 100 г/л - 40-80-100 мкг/курс;
повторные курсы анти-D-иммуноглобулина с интервалом 3-8 нед для поддержания количества тромбоцитов более 30 000/мм3.
Количество тромбоцитов и уровень гемоглобина контролируют на 3-4-е сут после начала воздействия. Отсутствие гематологического ответа на первый курс анти-D-иммуноглобулина не является противопоказанием для проведения второго курса, так как 25% пациентов, не ответивших на лечение, достигают гематологического ответа при повторном введении препарата. Среди пациентов, резистентных к кортикостероидам 64% достигают ремиссии после курса анти-D-иммуноглобулина. Значимое увеличение количества тромбоцитов отмечают через 48 ч после введения препарата, поэтому его не рекомендуют применять в угрожающих жизни ситуациях.
Побочные реакции:
гриппоподобный синдром (температура, озноб, головная боль);
падение уровня гемоглобина и гематокрита вследствие гемолиза, подтверждаемого положительной пробой Кумбса.
Случаев инфицирования вирусами при применении препаратов анти-D-иммуноглобулина не зарегистрировано. Острые аллергические реакции маловероятны. Описаны IgE-опосредованные и вызванные иммунными комплексами аллергические реакции. У пациентов с дефицитом IgA аллергические реакции не описаны. Гемолиз обычно внесосудистый. В описанных немногочисленных случаях внутрисосудистого гемолиза хроническая почечная недостаточность не развивалась. Среднее снижение уровня гемоглобина составляет 5-20 г/л и бывает кратковременным (1-2 нед).
Применение анти-RhD-иммуноглобулина безопасно, удобно, дёшево и эффективно у 79-90% пациентов с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурjq, причём у детей больше, чем у взрослых.
Интерферон-альфа
Интерферон-альфа-2b может применяться при лечении пациентов с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, резистентных к кортикостероидами. Гематологический ответ достигается у 72% пациентов, в том числе у 33% не ответивших на кортикостероиды.
Механизм действия при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре: подавление продукции аутоантител за счёт ингибирующего эффекта интерферон-альфа-2b на выработку иммуноглобулинов В-лимфоцитами.
Режим введения: 0,5-2x106 ЕД, в зависимости от возраста, подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю (обычно понедельник-среда-пятница) в течение 1-1,5 мес. Гематологический ответ отмечают на 7-39-й день от начала лечения. При отсутствии гематологического ответа лечение прекращают, при наличии - продолжают до 3 мес. После окончания курса препарат либо отменяют, либо назначают в поддерживающей дозе с уменьшением кратности введения до 1-2 раз в неделю (подбирают индивидуально). При рецидиве заболевания (обычно через 2-8 нед после окончания применения) показан повторный курс, который имеет такую же эффективность. Длительность поддерживающего лечения интерферон-альфа-2b при наличии гематологического ответа не определена.
Побочные эффекты: гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, головная боль, миалгии), боль и покраснение в месте инъекции, печёночная токсичность, угнетение миелопоэза (при дозах, превышающих 2x106 ЕД), депрессии у подростков.
Для уменьшения выраженности побочных эффектов (гриппоподобный синдром) перед первыми введениями препарата рекомендуют профилактическое назначение парацетамола.
Даназол представляет собой синтетический андроген со слабой вирилизирующей активностью и иммуномодулирующим действием (восстановление функции Т-супрессоров).
Механизм действия даназола при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:
модулирует экспрессию Fc-гамма-рецепторов на мононуклеарных фагоцитах и препятствует деструкции нагруженных антителами тромбоцитов;
подавляет продукцию аутоантител;
обладает синергизмом с кортикостероидами, способствует освобождению стероидов от связи с глобулинами и увеличивает их доступ к тканям.
Режим введения:
10-20 мг/кг в сутки внутрь (300-400 мг/м2) в 2-3 приёма в течение 3 мес и более для стабилизации эффекта.
Побочные эффекты:
акне, гирсутизм, увеличение веса, печёночная токсичность.
Гематологический ответ происходит примерно у половины детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, в том числе у пациентов, резистентных к кортикостероидам. Эффективность лечения увеличивается после проведения спленэктомии. В большинстве случаев ответ неполный.
Винкристин
Применяют винкристин в дозе 0,02 мг/кг (максимально 2 мг) внутривенно, еженедельно, всего 4 введения.
Винбластин
Винбластин применяют в дозе 0,1 мг/кг (максимально 10 мг) внутривенно, еженедельно, всего 4 введения.
В случае эффективности воздействия винкристина и винбластина происходит быстрое увеличение количества тромбоцитов, часто до нормального уровня. Большинство детей нуждаются в повторных введениях препарата с 2-3-недельным интервалом для поддержания безопасного количества тромбоцитов. При отсутствии ответа на лечение в течение 4 нед дальнейшее использование препаратов не показано.
Полная гематологическая ремиссия в течение 0,5-4 лет описана приблизительно у 10% пациентов, транзиторный ответ - у половины.
Побочные эффекты: периферическая нейропатия, лейкопения, алопеция, запоры, некрозы при попадании в подкожную клетчатку.
Циклофосфамид
Циклофосфамид (циклофосфан) применяют в качестве иммунодепрессанта. Гематологический ответ у пациентов с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой во время лечения достигает 60-80% и сохраняется дольше по сравнению с другими препаратами. Полный гематологический ответ после окончания лечения происходит в 20-40% случаев. Лучшие результаты показаны у спленэктомированных пациентов с малой длительностью заболевания.
Механизм действия - подавление пролиферации лимфоцитарных клонов, участвующих в иммунном ответе.
Режим введения: 1-2 мк/кг в сутки, принимают внутрь. Гематологический ответ достигают через 2-10 нед от начала курса.
Побочные эффекты: угнетение миелопоэза, алопеция, печёночная токсичность, геморрагический цистит, лейкемия (отдалённое осложнение).
Азатиоприн
У пациентов с аутоиммунными заболеваниями азатиоприн применяют в качестве иммунодепрессанта. Увеличение числа тромбоцитов отмечают у 50% пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, а полный гематологический ответ - у 10-20%.
Режим введения: 1-5 мг/кг в сутки (200-400 мг). До достижения максимального ответа продолжительность лечения может составлять 3-6 мес. Так как после окончания применения препарата заболевание рецидивирует, необходимо поддерживающее лечение.
Побочные эффекты: анорексия, тошнота, рвота, умеренная нейтропения, лимфомы (отдалённое осложнение).
Преимущество данного препарата у детей заключается в более низкой частоте развития опухолей по сравнению с циклофосфамидом (циклофосфаном).
Циклоспорин
Циклоспорин (циклоспорин А) - нестероидный иммуносупрессант, вызывающий угнетение клеточного иммунитета. Препарат действует на активированные Т-лимфоциты-эффекторы, подавляя продукцию цитокинов (интерлейкина-2, интерферона-гамма, фактора некроза опухоли).
Режим введения: принимают внутрь в дозе 5 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев. Гематологический ответ наблюдается через 2-4 нед от начала приёма в виде некоторой стабилизации клинико-гематологических показателей, снижения уровня антитромбоцитарных антител. Рецидивы заболевания возникают сразу после отмены препарата.
Побочные эффекты: гипомагнийемия, гипертензия, печёночная и почечная токсичность, вторичные опухоли (отдалённые осложнения). Серьёзность побочных эффектов и неубедительный эффект, вызываемый применением циклоспорина, делает его применение при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре нежелательным.
Трансфузии тромбоцитов
Проведение трансфузии тромбоцитов показано в случае развития неврологической симптоматики, указывающей на возможность внутричерепных кровоизлияний, а также при проведении оперативных вмешательств у пациентов с глубокой тромбоцитопенией, резистентных к консервативному лечению. Хотя продолжительность жизни кровяных пластинок невелика, трансфузии тромбоцитов могут оказать временный гемостатический эффект. При этом боязнь увеличения продолжительности идиопатической тромбоцитопенической пурпуры вследствие риска сенсибилизации только теоретическая. Трансфузии тромбоцитов применяют у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой высокого риска с положительным клиническим эффектом. Переливание тромбоконцентрата осуществляют дробно по 1-2 дозы в час или по 6-8 доз каждые 4-6 ч до достижения клинико-гематологического ответа. Эффект трансфузии усиливают предварительным введением ВВИГ.
Спленэктомия
В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения тромбоцитопенической пурпуры, наличия глубокой тромбоцитопении, геморрагического синдрома и угрозы развития опасных для жизни кровотечений, больным показано проведение спленэктомии. Вопрос об операции решают индивидуально при каждом случае.
Показания к спленэктомии:
тяжёлая острая идиопатической тромбоцитопенической пурпура с наличием жизнеугрожающих кровотечений при отсутствии ответа на медикаментозное воздействие;
длительность заболевания больше 12 мес, тромбоцитопения менее 10 000/мм3 и кровотечения в анамнезе;
хроническая идиопатической тромбоцитопенической пурпура с признаками кровоточивости и постоянным уровнем тромбоцитов менее 30 000/мм3 при отсутствии ответа на лечение в течение нескольких лет.
У ведущих активный образ жизни, часто травмирующихся пациентов спленэктомия может быть произведена ранее.
Вследствие риска развития после операции генерализованных инфекций, сплен-эктомию проводят только при наличии чётких показаний. Операция редко бывает необходима в течение 2 лет с момента постановки диагноза, так как тромбоцитопения хорошо переносится и легко контролируется благодаря применению кортикостероидов и ВВИГ. Спонтанное восстановление количества тромбоцитов может наступить через 4-5 лет, следовательно, необходим очень осторожный подход к выполнению операции. У детей с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой случаи спонтанной ремиссии отмечают в 10-30% случаев через несколько месяцев или лет после постановки диагноза, у взрослых очень редко.
Подготовка к спленэктомии включает в себя назначение кортикостероидов, ВВИГ или анти-D-иммуноглобулина. Кортикостероиды назначают в полной дозе за день до, в день операции и в течение нескольких дней после её проведения, так как большинство пациентов имеют надпочечниковую недостаточность вследствие предыдущего их применения. При появлении активного кровотечения непосредственно перед операцией может потребоваться трансфузия тромбоцитов и эритромассы, а также введение метилпреднизолона (солюмедрола) в дозе 500 мг/м2 в сутки. Перед плановой операцией обязательно ультразвуковое исследование органов брюшной полости для выявления дополнительных селезёнок (15% случаев), а в спорных случаях - радиоизотопное скенирование.
Полное и длительное восстановление количества тромбоцитов после спленэктомии бывает приблизительно у 50% пациентов. Хорошим прогностическим признаком считается ответ на приём кортикостероидов и ВВИГ до операции (эффективность спленэктомии в 80-90%), а также отсутствие антитромбоцитарных антител после её проведения. 25% детей, перенёсших спленэктомию, не достигают клинико-гематологического ответа и нуждаются в дальнейшем лечении.
Предпочтительно выполнение операции лапароскопическим методом (возможно у 90% пациентов) позволяет уменьшить объём оперативного вмешательства, уровень операционной кровопотери, обеспечить пациенту более быстрое возвращение к активной жизни и сократить сроки госпитализации. Послеоперационный рубец при этом имеет длину около 1 см и не вызывает дискомфорта.
Случаи смертельного исхода от бактериальных инфекций в позднем послеоперационном периоде, особенно у детей, перенесших спленэктомию до 5 лет, составляет 1:300 больных в год. Большинство из них происходит в течение 2 лет после операции. К основным причинам относят пневмококковую и менингококковую инфекции, развивающиеся по типу молниеносного сепсиса с ДВС крови и кровоизлияниями в надпочечники. Поэтому не позднее, чем за две недели до операции рекомендовано введение пневмококковой, менингококковой и вакцины против Haemophilus influenzae и длительный, не менее 2 лет, профилактический приём бензилпенициллина после спленэктомии. Некоторые авторы предлагают ограничиться введением бициллина-5 (бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаин) ежемесячно в течение 6 мес после операции.
Возможной альтернативой спленэктомии является эндоваскулярная окклюзия селезёнки, проведение которой возможно и у пациентов с глубокой тромбоцитопенией. Для достижения стойкого клинико-гематологического эффекта необходимо поэтапное выключение 90-95% паренхимы органа. Иммунологическая реактивность организма после проведения эндоваскулярной окклюзии селезёнки сохраняется за счёт функционирования 2-5% селезёночной ткани, сохраняющих кровоснабжение за счёт коллатералей, что важно в педиатрической практике. Возможно использование проксимальной эндоваскулярной окклюзии селезёнки за несколько дней до спленэктомии с целью уменьшения риска операции.
Плазмаферез
У пациентов с персистирующей тромбоцитопенией и жизнеугрожающими кровотечениями, несмотря на медикаментозное вмешательство и проведение спленэктомии, возможно использование реинфузии плазмы, пропущенной через колонки с протеином А для быстрого удаления антитромбоцитарных антител. У пациентов с тяжёлой идиопатической тромбоцитопенической пурпурой при этом ускоряется элиминация циркулирующего антитромбоцитарного фактора.
Лечение детей с жизнеугрожающими кровотечениями:
трансфузии тромбоцитов;
солюмедрол 500 мг/м2 в сутки внутривенно в 3 введения;
внутривенно иммуноглобулин 2 г/кг на курс;
немедленная спленэктомия.
Данные мероприятия могут быть произведены по отдельности или в комбинации в зависимости от тяжести и ответа на лечение.
Прогноз у детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой
У 70-80% пациентов ремиссия наступает в течение 6 мес, у 50% - в течение 1 мес от начала заболевания.
Наступление спонтанной ремиссии после года заболевания нехарактерно, но может быть отмечено даже через несколько лет.
Прогноз заболевания не зависит от пола, тяжести инициального состояния и обнаружения эозинофилии в костном мозге.
При выявлении причины идиопатической тромбоцитопенической пурпуры прогноз зависит от её устранения.
Состояние приблизительно 50-60% пациентов с хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой стабилизируется без какого-либо лечения и спленэктомии
Заболевания кожного типа поражают детей и взрослых с одинаковой периодичностью. К одному из таких недугов относится тромбоцитопеническая пурпура. Фото будут рассмотрены в статье. Заболевание обусловлено сложной природой и особым течением. Рассмотрим, как проходит данный процесс у детей, насколько часто образуется у взрослых, и какие методики лечения считаются наиболее эффективными для устранения недуга.
Тромбоцитопеническая пурпура что это такое
Тромбоцитопеническая пурпура, фото которой представлены далее, является одной из разновидностей геморрагического явления – диатеза. Для характерно явление дефицита красных пластинок крови – тромбоцитов, что часто вызывается влиянием иммунных механизмов. В качестве признаков недуга выступают произвольные излияния крови в кожный покров, при этом они могут быть множественными или единичными. Также недуг сопровождается учащением маточных, носовых и прочих течений крови. Если есть подозрение на прогрессирование данного недуга, задача заключается в проведении оценки клинических данных и других диагностических сведений – ИФА, анализы, мазки и пункции.
Эта доброкачественная патологическая сопровождается тем, что в крови наблюдается дефицит тромбоцитов, и возникает наклонность к повышенной кровоточивости и развитию геморрагического признака. При наличии недуга в периферической кровяной системе наблюдается изменение в меньшую сторону уровня пластинок крови. Среди всех геморрагических типов диатеза именно пурпура встречается чаще всего, преимущественно у детей дошкольного возрастного фактора. У взрослых лиц и подростков патологический синдром встречается реже и поражает в основном женщин.
По течению заболевание можно подразделять на острую и хроническую форму. В первом случае заболевание встречается в детском возрасте и продолжается полгода, при этом нормализуются тромбоциты, а рецидивы отсутствуют. Во второй ситуации продолжительность заболевания превышает период 6 месяцев и прогрессирует у взрослых людей. Рецидивирующая форма при этом обладает циклическим течением, с повторяющимися функциями отдельных эпизодов.
Причины заболевания
В 45% ситуаций заболевание развивается на самопроизвольной основе. В 40% случаев развитию этой патологии предшествуют многочисленные вирусные и бактериальные инфекционные явления, которые были пережиты за пару недель до наступления. Обычно среди этих факторов можно выделить несколько болезней.
- ветрянка;
- корь, краснуха;
- малярия;
- коклюш;
- эндокардит.
Нередко проявление заболевания происходит в рамках активной или пассивной иммунизации. Еще несколько факторов, провоцирующих образование недуга – прием медикаментозных средств, рентгеновское облучение, воздействие химических веществ, оперативные вмешательства, инсоляции.
Симптомы тромбоцитопенической пурпуры
Начало любого заболевания и проявления носит особо острый характер. Внезапное появление кровоизлияний усугубляет ситуацию и создает характерный для болезни внешний вид покрова. На фоне первостепенных симптомов возникают дополнительные признаки – носовые кровотечения, ухудшения общего состояния, бледность кожи, резкое повышение телесного температурного режима. Если это острый процесс, полноценное выздоровление без рецидивов обычно наступает спустя 1 месяц. На фоне проявления недуга многие дети сталкиваются с заметным увеличением лимфатических узлов. По причине легкого протекания у порядка 50% деток заболевание не может быть диагностировано.
Если речь ведется о хронической форме болезни, острое начало не предусмотрено. Первые симптомы появляются задолго до того, как начинаются острые выраженные признаки. Кровоточивость возникает в области кожных покровов и выглядит как точечные кровоизлияния. Они усугубляют общую картину при обострении недуга. На первом месте среди образований стоит кожная пурпура – или взрослого человека. Геморрагические проявления обычно появляются резко, преимущественно в ночное время суток.
В редких ситуациях в качестве симптома можно выделить «кровавые слезы», что обусловлено обильными кровотечениями из глазной области. Обычно данное явление наблюдается вместе с кожными образованиями. Кровь идет упорно и обильно, на фоне этого явления может возникнуть анемия. Желудочно-кишечные кровяные выделения встречаются реже, но у девочек процесс может сопровождаться маточными патологиями и выделениями. Редко при пурпуре могут проявляться гематомы и продолжительные течения крови. У детей, страдающих от недуга, обычно отсутствуют жалобы, разве что можно выделить пару признаков.
- Общее состояние вялости и апатии;
- повышенная утомляемость;
- нормальная телесная температура;
- нормальные размеры селезенки и печени;
- резкая и сильная раздражительность.
Хронические формы болезни обычно встречаются у деток после 7 лет. Течение носит волнообразный характер, когда ремиссии и обострения чередуются.
Тромбоцитопеническая пурпура у детей фото
Тромбоцитопеническая пурпура, фото которой представлены в статье, имеет несколько форм и проявлений. Главные признаки ее наличия у маленьких деток – геморрагии и излияния в область слизистых оболочек и под кожу. Цвет геморрагий варьирует от красного до зеленого, а размер, который имеет и теле, стартует от небольших до значительных пузырей и пятен.
Для проявления свойственно отсутствие симметрии и логики последовательности образования. У детей образования не болят и не беспокоят. Когда наступает стадия ремиссии клинического типа, заболевание исчезает и пропадает полностью.
Кожный геморрагический синдром имеет несколько специфических и характерных признаков проявления.
- Геморрагический симптом по степени выраженности не соответствует травматическому воздействию. Образования могут появиться резко и нежданно.
- В ходе течения детской болезни наблюдается полиморфизм, при котором разнообразие и размерные показатели высыпаний различны и многогранны.
- Кожная геморрагия не имеет излюбленных мест локализации. Например, может появляться , теле, лице, и других участках тела.
Наиболее опасное проявление детского недуга заключается в появлении кровоизлияния в склеру, что может породить появление наиболее тяжелого осложнения – мозгового кровоизлияния. Исход этого течения зависит от формы и расположения патологии, а также от принятых терапевтических мер. Говоря о распространенности болезни, можно отметить, что его частота колеблется от 10 до 125 случаев на миллион населения за годовой период.
Тромбоцитопеническая пурпура у детей лечение
Прежде чем назначить действенные методики лечения, проводится исследование заболевания – детальная диагностика. Возможно, в крови будет обнаружено снижение количества тромбоцитов и наибольшее время кровотечения. Не всегда наблюдается соответствие между продолжительностью данного явления и степенью тромбоцитопении. В качестве вторичных показателей факта присутствия болезни выступают измененные свойства крови, изменение гормонов в ней, а также других веществ.
Дифференциальная диагностика
Заболевание необходимо дифференцировать от ряда других проявлений, которые похожи по своим признакам и симптоматическим показателям.
- Острый лейкоз – в данном случае проявляется метаплазия в области костного мозга.
- СКВ – для детального определения диагноза необходимо принимать во внимание сведения из иммунологического исследования.
- Тромбоцитопатия предполагает изменение содержания и уровня тромбоцитов в другую сторону.
Лечебные мероприятия для деток
Тромбоцитопеническая пурпура, фото которой представлены в статье, предполагает отсутствие лечения, если формы заболевания не тяжелы. При средней тяжести течения показаны терапевтические вмешательства, если есть повышенный риск кровотечений. Такие явления преимущественно характерны для язвенных заболеваний, гипертензии, 12-перстной кишки. Если уровень тромбоцитов в анализе достигает значения <20-30×10^9/л, то терапия назначается в стационарных условиях. Если больной человек страдает от хронической формы проявления заболевания, для которой характерны обильные течения крови и попадание жидкости в жизненно важные элементы, проводится спленэктомия. Ребенок во время геморрагического криза должен проводить время в постели.
- Если терапия носит патогенетический характер, назначаются глюкокортикостероиды по 2 мг/кг массы за сутки пероральным способом, применяются иммунодепрессанты (циклофосфамид, винкристин, если другие методы неэффективны). Все средства конкретно назначаются врачом.
- Для устранения симптоматики и особенностей проявления болезни используют человеческий Ig, при этом ребенку дозировка назначается в количестве 1 г на кг веса в течение двух дней.
- Часто применяют даназол, имеющий андрогенное действие, а также лекарства группы интерферона – РОФЕРОН-А, РЕАФЕРОН, АНТИ-А.
- Средства симптоматической группы – аминокапроновая кислота, этамзилат.
Прогнозные факторы
В большинстве ситуаций прогноз носит благоприятный характер. У детей полноценное выздоровление наступает в 90% случаев, у взрослых – в 75%. При острой стадии
течения процесса могут возникнуть заметные осложнения в виде инсульта геморрагического типа, при этом есть большой риск летального исхода. При проведении лечения необходимо, чтобы больной человек постоянно находился под наблюдением гематолога, при этом важно исключить из рациона
лечения средства, оказывающие влияние на свойства агрегации тромбоцитов. К числу таких лекарств относится кофеин, аспирин, барбитурат
.
Тромбоцитопеническая пурпура у взрослых фото
Наряду с остальными симптомами также имеет место быть. Клиническая картина имеет сходства . Пятна и образования на коже не беспокоят человека. Единственный нюанс заключается в том, что тромбоцитопеническая пурпура (фото можно посмотреть в статье) среди взрослого населения в 2-3 раза чаще поражает представительниц прекрасного пола.
Тромбоцитопеническая пурпура у взрослых лечение
Лечебный комплекс у детей и взрослых имеет немало сходств, и все терапевтические методики определяются тем, насколько тяжело протекает , и как должно длиться. Лечение слагается из консервативной терапии, предполагающей прием лекарственных препаратов, а также применения оперативных методов. Не зависимо от проявления заболевания, важной частью оздоровления является постельный режим.
Медикаментозное лечение
Ранее описывались средства для лечения недуга у детей, в принципе, все они подходят для взрослых, но для упрощения ситуации и улучшения состояния рекомендуется включить в рацион гормональные препараты, способствующие снижению показателя сосудистой проницаемости и усилению свертываемости крови. Если имеется множественная , а также другие симптомы, эффективно применение нескольких групп средств.
- ПРЕДНИЗОЛОН применяется по 2 мг на кг веса в сутки, в последующем времени дозировка снижается. Обычно данная терапия дает колоссальный эффект, у больных после отмены гормонов приходит рецидив.
- Если проведенные мероприятия у взрослых не дали результатов, используются иммунодепрессанты . Это имуран , по 2-3 мг на кг веса в сутки. Длительность терапии – до 5 месяцев. Также винкри-стин по 1-2 мг раз в неделю.
Эффект от такого лечения можно обнаружить уже спустя несколько недель, с течением времени дозировки снижаются. Больные также должны употреблять витаминный комплекс, особенно группы P, C. Такие меры позволят внести заметные улучшения в свойства тромбоцитов. Помимо этого, врачи назначают кальциевые соли, кислоты аминокапроновые, АТФ, сульфат магния. Эффективны сборы натуральных народных средств (крапива, шиповник, перец, зверобой).
Если консервативные методы терапии не отличились особой эффективностью, приходит прибегать к удалению селезенки хирургическими методами. Нередко назначаются цитостатические средства, способствующие снижению количества клеток вредного действия. Но применяют эти препараты исключительно в редких случаях (ИМУРАН, ВИНКРИСТИН, ЦИКЛОФОСФАН
).
Диета при тромбоцитопенической пурпуре
Главное требование, предполагающее возможность быстрого избавления от заболевания – соблюдение специальной диеты. Питание больного должно быть в меру калорийным и полноценным. Пища подается в охлажденном виде, она должна быть жидкой и содержать небольшие порции. которой было представлено в статье, сможет быстро исчезнуть, если употреблять правильные продукты.
Еда для снижения тромбоцитов
Нет конкретного лечебного меню, но главное правило заключается в получении полноценной пищи с белками и необходимыми витаминами. Польза заключается в применении нескольких продуктовых групп.
- Гречневая каша;
- арахис и другие орехи;
- фрукты и соки из них;
- любые овощи;
- кукуруза;
- печень говядины;
- овсяные хлопья;
- пшеница и продукты из нее.
Что нужно исключить из рациона
- острая и соленая пища;
- продукты высокой жирности;
- еда с примесями и ароматическими добавками;
- острые специи и соусы;
- ресторанная еда и продукты быстрого приготовления.
А вам известно заболевание тромбоцитопеническая пурпура? Фото помогли с определением симптомов? Оставьте свой отзыв для всех на форуме!
Геморрагические заболевания - одно из наиболее частых патологических состояний системы крови у детей. Случаи этих заболеваний не являются редкими. Среди геморрагических заболеваний у детей тромбоцитопеническая пурпура занимает первое место (43-50%). Как самостоятельное заболевание данная патология впервые была описана ганноверским врачом Верльгофом в 1735 г.
Под тромбоцитопенической (тромбоцитолитической) пурпурой понимают заболевание, в основе которого лежит уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови в результате иммунного конфликта между тромбоцитами и антигеном при нормальном или повышенном уровне мегакариоцитов в костном мозге и нормальных размерах селезенки (без спленомегалии).
За последние годы отмечается увеличение числа детей, больных тромбоцитопенической пурпурой. Наиболее часто болеют девочки.
Все формы тромбоцитопенической пурпуры по механизму возникновения являются приобретенными, даже в случаях рождения ребенка с клинической картиной тромбоцитопенической пурпуры.
В зависимости от этиологии, патогенеза, механизма антителообразования, а также фона, на котором происходит реакция антиген - антитело, особенностей течения и эффективности лечебных мероприятий выделяют иммунную и идиопатическую формы болезни. Среди иммунных форм различают: изоиммунные, возникающие при переливании крови, тромбоцитной массы при групповой несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода; аутоиммунные, при которых антитела вырабатываются на неизмененные тромбоциты; гетероиммунные, характеризующиеся изменением антигенной структуры тромбоцита (вирусы, медикаменты и др.); трансиммунные, развивающиеся вследствие прохождения антитромбоцитарных антител от матери, болеющей тромбоцитопенической пурпурой, через плаценту к ребенку.
При оценке тяжести криза учитывают степень выраженности геморрагического синдрома, наличие профузных кровотечений и кровоизлияний в жизненно важные органы, угрожающих жизни больного, а также степень постгеморрагической анемии.
По течению тромбоцитопеническую пурпуру делят на острую и хроническую. Хроническим заболевание считается в случаях, когда оно продолжается более 6 мес.
Иммунная форма. Заболевание начинается, как правило, через 2-3 недели после перенесенных инфекционных заболеваний (острых респираторных вирусных инфекций, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза), обострения хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов, гайморит, пиелонефрит). У части детей возникновению заболевания предшествуют прививка, введение гамма-глобулина, а также прием некоторых лекарств.
В настоящее время всеми признается иммунная основа развития тромбоцитопенической пурпуры.
При гетероиммунной форме
тромбоцитопенической пурпуры вирусы, бактерии и их токсины так же, как медикаменты и вакцина, могут, с одной стороны, изначально нарушать антигенную структуру тромбоцита, а с другой - вызывать образование антитромбоцитарных антител, адсорбирующихся на поверхности тромбоцитов и приводящих в итоге к их деструкции.
При изоиммунных формах тромбоцитопенической пурпуры иммунизация может произойти или вследствие перехода тромбоцитов от плода к матери (по аналогии с резусной несовместимостью), при групповой несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода, или при переливании крови либо тромбоцитной массы.
Механизм развития аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры заключается в первоначальной «поломке» иммунной системы, вырабатывающей антитела против собственных неизмененных тромбоцитов. Различные этиологические факторы, сенсибилизируя тромбоциты, вызывают их разрушение как в селезенке, так и в печени.
Гетероиммунные формы встречаются чаще. Болезнь может протекать различно. В значительной части случаев гетероиммунная форма начинается остро с выраженных клинических проявлений. При гаптеновых формах болезни (гаптен - это вещество, которое само по себе не вызывает образования антител, а приобретает это свойство в соединении с белками организма) после выведения лекарства из организма или выздоровления от вирусной) инфекции признаки болезни исчезают и больной выздоравливает. Тромбоцитопеническая пурпура аутоиммунной формы может начинаться как остро, так и исподволь, без выраженных клинических проявлений, характеризуясь, как правило, хроническим течением. В этих случаях имеет место аутоагрессия против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов.
Клиника тромбоцитопенической пурпуры представлена геморрагическим синдромом, который отличается большим полиморфизмом. Кровоизлияния в кожные покровы и слизистые оболочки в виде петехий, экхимозов и кровотечений развиваются не только под влиянием травм, но и спонтанно.
Наиболее частым проявлением болезни являются кровоизлияния в кожу. Они отличаются различной величиной - от петехий до больших экстравазатов, множественных и несимметрично расположенных. Часто на местах кровоизлияний в центре экстравазатов можно наблюдать организацию кровоизлияний с последующим образованием узелка (симптом «вишневой косточки»). Крупные кровоизлияния появляются на местах инъекций или травм. В зависимости от давности кровоизлияние может иметь различную окраску - от синей до желто-бледной.
Вторым характерным симптомом является кровотечение
. Наиболее часты носовые кровотечения. Могут наблюдаться и геморрагии из десен и слизистой оболочки полости рта. При профузном кровотечении быстро развивается постгеморрагическая анемия.
Реже наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, почечные, кровоизлияния в склеру и сетчатку глаз. У девочек во время появления менструаций доминируют маточные кровотечения.
Грозным, ухудшающим прогноз признаком является кровоизлияние в мозг, причем существует опасность образования обширного очага. При этом в клинике могут появиться неврологические и менингеальные симптомы. Увеличение селезенки и печени для данного заболевания не характерно.
В периферической крови часто выявляется тромбоцитопения, степень которой может варьировать (ниже 100 000-150 000).
В костномозговом пунктате отмечается гиперплазия мегакариоцитарного ростка с нарушением «отшнуровки» тромбоцитов. Часто наблюдаются увеличение количества незрелых мегакариоцитов (мегакариобласты, проме-гакариоциты и мегакариоциты со слабо выраженной зернистостью в цитоплазме) и появление дегенеративных клеток мегакариоцитарного ростка (гиперсегментация ядра, вакуолизация цитоплазмы и др.). Состояние других ростков кроветворения не нарушено. Возможно повышение уровня эозинофильных миелоцитов и плазматических клеток.
Время кровотечения, определяемое разными методами, часто увеличено. Ретракция кровяного сгустка уменьшена. Свертываемость крови нормальная.
Неонатальная тромбоцитопеническая пурпура.
Трансиммунная тромбоцитопения среди новорожденных за счет проникновения антител через плаценту встречается у 34-75% детей, рожденных от матерей, страдающих аутоиммунной тромбоцитопенией. Поэтому тромбоцитопения у но-ворожденных бывает преходящей. Клинические проявления коррелируют со степенью снижения уровня тромбоцитов. При выраженной тромбоцитопении клинически геморрагический синдром проявляется генерализованными петехиями, кровоизлияниями и кровотечениями, он может возникать как через несколько часов, так и спустя несколько дней после рождения. Время, необходимое для выхода из состояния тромбоцитопении, колеблется от 2 до 12 недель.
Тромбоцитопения изоиммунная, неонатальная, антигеноконфликтная наблюдается у новорожденных в случаях несовместимости по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребенком как при первой, так и при повторной беременности.
Частота неонатальной тромбоцитопенической пурпуры составляет 1 - 2 случая на 10 000 рождений.
Геморрагические проявления хотя и вариабельны, но более тяжелые, чем при трансиммунной тромбоцитопении. Генерализованные петехии могут появиться через несколько минут после рождения, затем геморрагический синдром нарастает. Возможны кровотечения из пуповинного остатка, желудочно-кишечного и мочеполового тракта, а также кровоизлияния в мозг. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены стероиды, а также обменное переливание крови, введение тромбоцитного концентрата. Спленэктомия не показана.
Дифференциальная диагностика.
Тромбоцитопеническую пурпуру следует дифференцировать с группой геморрагических заболеваний, при которых геморрагический синдром не связан с тромбоцитопенией периферической крови: гемофилией, ангиогемофилией (болезнь Виллебранда), тромбоастенией (болезнь Гланцмана), геморрагическим васкулитом, а также с группой заболеваний, при которых имеется симптоматическая тромбоци-топения, т. е. тромбоцитопения является следствием основного заболевания и рассматривается как один из симптомов этой болезни: острый лейкоз, гипопластическая анемия, коллагеноз и др. В отличие от тромбоцитопенической пурпуры для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. Кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку и мышцы почти всегда сопровождаются болезненными гематомами. Для гемофилии типичны кровоизлияния в суставы. Как правило, возникновению геморрагического синдрома предшествует травма.
Для гемофилии характерно также значительное увеличение времени свертывания при нормальном или повышенном уровне тромбоцитов, нормальной длительности кровотечения и ретракции кровяного сгустка. При гемофилии наблюдается дефицит плазменных (коагуляционных) факторов.
Болезнь Виллебранда-Юргенса (ангиогемофилия)- наследственное заболевание, клиническим проявлением которого является геморрагический синдром в виде кровотечений и кровоизлияний.
В основе данного заболевания лежит дефицит фактора Виллебранда
в VIII факторе свертывания крови. Характерные лабораторные признаки - нормальное количество тромбоцитов, увеличение времени кровотечения, нарушения адгезии, снижение активности VIII или IX фактора.
Тромбоастения Гланцмана
- заболевание наследственное, при котором нарушена морфология кровяных пластинок в сочетании с их функциональной неполноценностью, что проявляется уменьшением или отсутствием способности тромбоцитов образовывать псевдоподии, нарушением их адгезивно-агрегационных свойств, расстройством тромбопластинообразования, снижением в тромбоцитах уровня АТФ и АДФ, увеличением времени кровотечения, нарушением ретракции кровяного сгустка.
Клинические симптомы при геморрагическом васкулите отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре прежде всего характером геморрагического высыпания на коже, которое имеет вид пятнисто-папулезной сыпи, располагающейся симметрично на разгибательных поверхностях рук и ног, в области суставов. Для геморрагического васкулита характерны также явления полиартрита, абдоминального синдрома и часто геморрагического нефрита, чего при тромбоцитопенической пурпуре не наблюдается. Результаты лабораторных исследований (нормальное или повышенное число тромбоцитов, нормальные время кровотечения и ретракция кровяного сгустка) исключают тромбоцитопеническую пурпуру.
При остром лейкозе наряду с геморрагическим синдромом отмечаются гиперплазия лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, анемический синдром. В периферической крови могут выявляться бластные клетки, а в пунктате костного мозга - угнетение мегакариоцитарного ростка при сохраненной «отшнуровке» тромбоцитов. Налицо также угнетение других ростков кроветворения и увеличение количества властных клеток.
При гипопластической анемии наблюдается угнетение костномозгового кроветворения по всем трем росткам, что сопровождается уменьшением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Симптомокомплекс тромбоцитопении может сопутствовать системной красной волчанке.
Патогенетическое лечение острой тромбоцитопенической пурпуры начинают с назначения преднизолона, который подавляет разрушение тромбоцитов в селезенке, а также является иммуносупрессантом. Кроме того, стероиды уменьшают кровотечение, уплотняя сосудистую стенку, увеличивая число тромбоцитов, а также повышая их адгезивно-агрегационные свойства.
Преднизолон назначают в суточной дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Лечение в случае его эффективности продолжают в максимальной дозе до достижения полного клинико-гематологического эффекта в течение 3 недель. В последующем дозу преднизолона постепенно и осторожно снижают до полной его отмены под контролем уровня тромбоцитов.
В случаях неэффективности преднизолонотерапии и нарастания геморрагического синдрома, особенно при угрозе кровоизлияния в мозг, возникает необходимость спленэктомии.
При неэффективности кортикостероидной терапии, а также спленэктомии «средством отчаяния» является терапия цитостатическими иммуно-депрессантами: имураном (азотиоприном)- 2-3 мг/кг в сутки, цикло-фосфаном (циклофосфамидом) - 5 - 10 мг/кг в сутки, винкристином (онковином) - 0,05-0,07 мг/кг 1 раз в неделю. Продолжительность лечения от 1½ до 3-5 мес. Назначение цитостатиков целесообразно сочетать с умеренными (поддерживающими) дозами преднизолона (0,5 мг/кг).
Симптоматическое лечение. Во избежание дополнительной аллергизации питание больного должно соответствовать возрасту, причем необходимо исключить аллергизирующие продукты.
Назначается постельный режим.
В настоящее время из эритроцитов выделен тромбопластический фактор - эритрофосфатид, который обладает высокой тромбопластической активностью и может заменять кровяные пластинки на стадии образования активного тромбопластина. Этот препарат вводят внутримышечно или внутривенно в следующих дозах: детям до 10 лет - 75 мг, старше 10 лет - 150 мг 1 раз в 2-3 дня или ежедневно курсом до 8-10 введений.
Препаратом, повышающим адгезивн"о-агрегационные свойства тромбоцитов, уменьшающим проницаемость сосудов за счет уплотнения их эндотелиального слоя, а также усиливающим тромбоцитопоэз и тромбопластинообразование, является дицинон. При тромбоцитопенической пурпуре его применяют внутримышечно, внутривенно, а также per os в дозах от 2 до 10 мг в сутки каждые 6 ч.
Широко используют сосудоукрепляющие препараты - аскорбиновую кислоту, рутин.
С целью подавления фибринолиза, а также для повышения агрегации тромбоцитов при геморрагическом синдроме применяют эисилон-амино-капроновую кислоту (АКК) - 100 - 200 мл 5% раствора внутривенно капельно 1-2 раза в сутки по столовой ложке 5-6 раз в сутки.
Местно с гемостатической целью, особенно при носовых кровотечениях, прибегают к тампонаде носа с гемостатическими препаратами - гемостатической губкой, окисленной целлюлозой, адроксоном, АКК и др. При маточных кровотечениях рекомендуются инфекундин, местранол, наблюдение гинеколога.
В случаях наличия хронических очагов инфекции, являющихся возможной причиной сенсибилизации, в острый период назначают антибиотики в адекватных дозах и консервативное лечение, а в период ремиссии проводят санацию очагов.
В зависимости от генеза заболевания используют антигистаминные препараты, способные повышать адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.
Гемотрансфузии, особенно тромбоцитной массы, при тромбоцитопенической пурпуре должны быть ограничены в связи с опасностью потребления тромбоцитов больного в микротромбах и снижением их агрегационных свойств. Кроме того, существует возможность изосенсибилизации . Вопрос о целесообразности гемотрансфузий может быть решен положительно только по жизненным показателям при индивидуальном подборе доноров.
С учетом генеза тромбоцитопенической пурпуры больных освобождают от прививок.
1 Сенсибилизация - процесс приобретения организмом повышенной чувствительности к тому или иному аллергену. Изо - одинаковый, совместимый. Изосенсибилизация - процесс приобретения повышенной чувствительности реципиента при переливаниях крови, совместимой по системе АВО и Rh, но различной по другим эритроцитарным антигенам.