Гипокальциемии у детей. Клиническое наблюдение. Гипокальциемия

Гипокальциемия - общая концентрация кальция в плазме менее 8,8 мг/дл (

К проявлениям относятся парестезии, тетания, а также при тяжелом состоянии - эпилептические припадки, энцефалопатия, сердечная недостаточность. Диагностика основана на определении уровня кальция в плазме. Лечение гипокальциемии включает введение кальция, иногда в комбинации с витамином D.

Код по МКБ-10

E83.5 Нарушения обмена кальция

Причины гипокальциемии

Гипокальциемия обусловлена рядом причин. Некоторые из них приведены ниже.

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз характеризуется гипокальциемией и гиперфосфатемией, часто вызывает хроническую тетанию. Гипопаратиреоз развивается при дефиците паратиреоидного гормона (ПТГ) часто вследствие удаления или повреждения паращитовидных желез во время тиреоидэктомии. Транзиторный гипопаратиреоз наблюдается после субтотальной тиреоидэктомии. Перманентный гипопаратиреоз развивается в результате менее 3 % тиреоидэктомии, выполненных опытными хирургами. Симптомы гипокальциемии обычно развиваются через 24-48 часов после операции, но могут проявляться через месяцы и годы. Дефицит ПТГ чаще наблюдается после радикальных тиреоидэктомии по поводу рака или в результате оперативных вмешательств на самих паращитовидных железах (субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия). К факторам риска тяжелой гипокальциемии после субтотальной паратиреоидэктомии относятся тяжелая предоперационная гиперкальциемия, удаление большой аденомы, повышение щелочной фосфатазы.

Идиопатический гипопаратиреоз является редким спорадическим или наследственным состоянием, при котором паращитовидные железы отсутствуют или атрофированы. Проявляется в детстве. Паращитовидные железы иногда отсутствуют при аплазии тимуса и при аномалиях артерий, отходящих от бронхиальных ветвей (синдром Ди-Джорджа). К другим наследственным формам относятся Х-сцепленный генетический синдром гипопаратиреоза, болезнь Аддисона и кожно-слизистый кандидоз.

Псевдогипопаратиреоз

Псевдогипопаратиреоз объединяет группу нарушений, характеризующихся не дефицитом гормона, а резистентностью органа-мишени к ПТГ. Наблюдается сложная генетическая трансмиссия данных нарушений.

У пациентов с псевдогипопаратиреозом la типа (наследственная остеодистрофия Олбрайта) имеется мутация в стимулирующем Gsa1 протеине аденилатциклазного комплекса. В результате развивается нарушение нормального почечного фосфатурического ответа или повышения уровня мочевого цАМФ на ПТГ. У пациентов обычно в результате гиперфосфатемии развивается гипокальциемия. Могут развиваться вторичный гиперпаратиреоз и поражение костной ткани. Ассоциированные аномалии включают низкий рост, круглое лицо, умственную отсталость с кальцификацией базальных ганглиев, укорочение плюсневых и пястных костей, легкий гипотиреоз и другие, менее значительные эндокринные нарушения. Так как в почках происходит экспрессия только материнского аллеля мутировавшего гена, у пациентов, у которых аномальный ген отцовский, несмотря на наличие соматических признаков заболевания, не будут развиваться гипокальциемия, гиперфосфатемия или вторичный гиперпаратиреоз; такое состояние иногда описывают как псевдопсевдогипопаратиреоз.

Меньше сведений имеется о псевдогипопаратиреозе lb типа. У таких пациентов наблюдается гипокальциемия, гиперфосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз, но нет других ассоциированных аномалий.

Псевдогипопаратиреоз II типа встречается еще реже, чем I тип. У таких пациентов экзогенный ПТГ повышает уровень мочевого цАМФ, но не оказывает влияния на повышение уровня кальция плазмы или мочевого фосфата. Предполагается внутриклеточная резистентность к цАМФ.

Дефицит витамина D

Дефицит витамина D может развиваться вследствие недостаточного поступления с пищей или снижения всасывания в связи с гепатобилиарными нарушениями или интестинальной мальабсорбцией. Также может развиваться вследствие изменения метаболизма витамина D, что наблюдается при приеме некоторых препаратов (например, фенитоин, фенобарбитал, рифампин), либо в результате недостаточного нахождения на солнце. Последнее является частой причиной развития приобретенного дефицита витамина D у пожилых людей, помещенных в специальные учреждения, и у людей, проживающих в странах с северным климатом и носящих закрытую одежду (например, мусульманские женщины в Англии). При I типе витамин D-зависимого рахита (псевдовитамин D-дефицитный рахит), который является аутосомно-рецессивным заболеванием, мутация происходит в гене, кодирующем фермент 1 гидроксилазу. В норме данный фермент в почках участвует в превращении неактивной формы 25гидроксихолекальциферола в активную форму 1,25дигидроксихолекальциферол (кальцитриол). При II типе витамин D зависимого рахита органы-мишени резистентны к активной форме фермента. Наблюдаются дефицит витамина D, гипокальциемия и тяжелая гипофосфатемия. Развиваются мышечная слабость, боль и типичные деформации костей.

Заболевания почек

Канальцевые болезни почек, включающие ацидоз проксимальных почечных канальцев вследствие действия нефротоксинов (например, тяжелые металлы) и ацидоз дистальных почечных канальцев, могут вызвать тяжелую гипокальциемию вследствие аномальной почечной потери кальция и снижения образования в почках кальцитриола. Кадмий, в частности, вызывает гипокальциемию путем повреждения клеток проксимальных канальцев и нарушения превращения витамина D.

Почечная недостаточность может приводить к гипокальциемии путем снижения образования кальцитриола вследствие прямого повреждения почечных клеток и подавления 1 гидроксилазы при гиперфосфатемии.

Другие причины гипокальциемии

Снижение уровня магния, что наблюдается при кишечной мальабсорбции или недостаточном поступлении с пищей, может вызвать гипокальциемию. Наблюдается относительный дефицит ПТГ и резистентность органов-мишеней к действию ПТГ, что приводит к концентрации магния в плазме менее 1,0 мг/дл (

Острый панкреатит вызывает гипокальциемию, так как липолитические вещества, высвобождаемые воспаленной поджелудочной железой, образуют хелатные соединения с кальцием.

Гипопротеинемия может снижать связанную с белками фракцию кальция плазмы. Гипокальциемия вследствие снижения связывания с белками протекает бессимптомно. Так как уровень ионизированного кальция остается неизменным, данное состояние получило название искусственной гипокальциемии.

Повышенное образование костной ткани с нарушением захвата кальция наблюдается после хирургической коррекции гиперпаратиреоза у пациентов с генерализованной фиброзной остеодистрофией. Данное состояние получило название синдром голодной кости.

Септический шок может вызывать гипокальциемию путем подавления выброса ПТГ и снижения превращения неактивной формы витамина в кальцитриол.

Гиперфосфатемия вызывает гипокальциемию по неизученным до конца механизмам. Пациенты с почечной недостаточностью и последующей задержкой фосфатов обычно находятся в положении лежа.

К препаратам, вызывающим гипокальциемию, относятся в основном те, которые применяются для лечения гиперкальциемии: антиконвульсанты (фенитоин, фенобарбитал) и рифампин; переливание более 10 единиц цитратной крови; радиоконтрастные агенты, содержащие бивалентный хелатообразующий агент этилендиаминтетраацетат.

Хотя избыточная секреция кальцитонина теоретически должна вызывать гипокальциемию, у пациентов с большим количеством кальцитонина, циркулирующего в крови вследствие медуллярного рака щитовидной железы, редко наблюдаются низкие уровни кальция в плазме.

Симптомы гипокальциемии

Гипокальциемия часто протекает бессимптомно. Наличие гипопаратиреоза часто предполагают по клиническим проявлениям (например, катаракте, кальцификации базальных ганглиев, хроническом кандидозе при идиопатическом гипопаратиреозе).

Симптомы гипокальциемии обусловлены нарушением мембранного потенциала, что приводит к нервно-мышечной раздражимости. Чаще наблюдаются судороги мышц спины и ног. Постепенно развивающаяся гипокальциемия может вызывать легкую диффузную энцефалопатию, ее необходимо подозревать у пациентов с необъяснимой деменцией, депрессией или психозом. Иногда наблюдается отек зрительного нерва, при длительной гипокальциемии может развиваться катаракта. Тяжелая гипокальциемия с уровнем кальция плазмы менее 7 мг/дл (

Тетания развивается при тяжелой гипокальциемии, но может развиваться в результате снижения ионизированной фракции кальция плазмы без значительной гипокальциемии, что наблюдается при тяжелом алкалозе. Тетания характеризуется сенсорными симптомами, включающими парестезии губ, языка, пальцев, стоп; карпопедальным спазмом, который может быть длительным и болезненным; генерализованной мышечной болью, спазмом лицевой мускулатуры. Тетания может быть выраженной со спонтанными симптомами или латентной, требующей провокационных тестов для выявления. Латентное течение тетании чаще наблюдается при уровнях кальция в плазме 7-8 мг/дл (1,75-2,20 ммоль/л).

Симптомы Хвостека и Труссо легко выполняются у постели больного для выявления латентной тетании. Симптом Хвостека заключается в непроизвольном сокращении мышц лица в ответ на легкий удар молоточком в области прохождения лицевого нерва перед наружным слуховым проходом. Положителен у

У пациентов с тяжелой гипокальциемией иногда наблюдаются аритмии или блокады сердца. При гипокальциемии на ЭКГ обычно наблюдается удлинение итенервалов QT и ST. Также имеются изменения реполяризации в виде заостренного зубца Т.

При хронической гипокальциемии могут наблюдаться многие другие нарушения, такие как сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, жесткие волосы. При гипокальциемии иногда наблюдаются кандидозы, но чаще у пациентов с идиопатическим гипопаратиреозом. Длительная гипокальциемия приводит к развитию катаракт.

Диагностика гипокальциемии

Гипокальциемия - диагностика основана на определении уровня общего кальция плазмы

Если причина гипокальциемии не является очевидной (например, алкалоз, почечная недостаточность, массивное переливание крови), необходимо проведение дальнейших исследований. Так как гипокальциемия является основным стимулом секреции ПТГ, уровень ПТГ при гипокальциемии должен быть повышен. При низком или нормальном уровне ПТГ можно предположить гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз характеризуется низким уровнем кальция плазмы, высоким уровнем фосфатов плазмы и нормальным щелочной фосфатазы. Гипокальциемия с высоким уровнем фосфатов плазмы свидетельствует о почечной недостаточности.

Псевдогипопаратиреоз I типа можно отличить по наличию гипокальциемии, несмотря на нормальные или повышенные уровни циркулирующего ПТГ. Несмотря на наличие высоких уровней циркулирующего ПТГ, в моче отсутствуют цАМФ и фосфаты. Провокационные тесты с инъекциями экстрактов паращитовидных желез или рекомбинантного человеческого ПТГ не вызывают повышения уровня цАМФ в плазме или моче. У пациентов с псевдогипопаратиреозом la типа часто также наблюдаются скелетные аномалии, включая низкий рост, укорочение первой, четвертой и пятой пястной кости. У пациентов с lb типом наблюдаются почечные проявления без скелетных аномалий.

При псевдогипопаратиреозе II типа экзогенный ПТГ повышает уровень цАМФ в моче, но не вызывает фосфатурию или повышение концентрации кальция в плазме. Перед диагностикой псевдогипопаратиреоза II типа необходимо исключить дефицит витамина D.

При остеомаляции или рахите на рентгенограмме заметны типичные изменения скелета. Уровень фосфатов плазмы часто слегка снижен, уровень щелочной фосфатазы повышен, отражая повышенную мобилизацию кальция из кости. Определение уровня активной и неактивной форм витамина D в плазме может помочь дифференцировать дефицит витамина D от витамин D-зависимых состояний. Семейный гипофосфатемический рахит выявляется по ассоциированной почечной потере фосфатов.

Лечение гипокальциемии

При тетании производится внутривенное введение 10 мл 10 % раствора глюконата кальция. Ответ может быть полным, но длится только несколько часов. Повторные инфузии 20-30 мл 10 % раствора глюконата кальция в 1 л 5 % раствора декстрозы или добавление постоянной инфузии может потребоваться в течение следующих 12-24 часов. Инфузии кальция опасны у пациентов, получающих дигоксин, и должны вводиться медленно с постоянным контролем ЭКГ. Если тетания ассоциирована с гипомагниемией, может развиться транзиторный ответ на введение кальция или калия, но полное восстановление может произойти только при возмещении дефицита магния.

При транзиторном гипопаратиреозе после тиреоидэктомии и частичной паратиреоидэктомии пероральное введение кальция может быть достаточным. Однако гипокальциемия может быть особенно тяжелой и длительной после субтотальной паратиреоидэктомии у пациентов с хронической почечной недостаточностью или последней стадией заболеваний почек. После операции может потребоваться длительное парентеральное введение кальция; в течение 5-10 дней может потребоваться введение 1 г в день кальция. Повышение уровня щелочной фосфатазы плазмы в таких условиях может быть свидетельством быстрого захвата кальция костной тканью. Потребность в больших количествах парантерального введения кальция обычно сохраняется до снижения уровня щелочной фосфатазы.

При хронической гипокальциемии прием кальция и иногда витамина D внутрь обычно является достаточным. Кальций может приниматься в виде глюконата кальция (90 г элементарного кальция/1 г) или карбоната кальция (400 мг элементарного кальция / 1 г) для обеспечения одного-двух граммов элементарного кальция в день. Хотя возможно применение любых форм витамина D, лучшим эффектом обладают аналоги активной формы витамина: 1гидроксилированные соединения, так же как синтетический кальцитриол и псевдогидроксилированные аналоги (дигидротахистерол). Эти препараты обладают более активным действием и быстрее выводятся из организма. Кальцитриол особенно полезен при почечной недостаточности, так как не требует метаболических изменений. У пациентов с гипопаратиреозом ответ обычно развивается на дозы 0,5-2 мкг/день внутрь. При псевдогипопаратиреозе иногда может применяться только прием кальция внутрь. Результат действия кальцитриола достигается при приеме 1-3 мкг/сутки.

Прием витамина D не является эффективным без адекватного потребления кальция (1-2 г элементарного кальция в день) и фосфатов. Токсичность витамина D с тяжелой симптоматической гиперкальциемией может быть серьезным осложнением лечения с применением аналогов витамина D. После стабилизации уровня кальция контроль концентрации кальция в плазме должен осуществляться ежедневно в течение первого месяца, а затем с 1-3 месячными интервалами. Поддерживающая доза кальцитриола или дигидротахистерола обычно снижается со временем.

При рахите, вызванном дефицитом витамина D, обычно применяется доза 400 ME в день витамина D (в виде витамина D2 или D3); при наличии остеомаляции в течение 6-12 недель назначается доза 5000 ME в день витамина D, а затем снижается до 400 ME в день. На начальных этапах лечения желательно дополнительное назначение 2 г кальция в день. У пациентов с рахитом или остеомаляцией, вызванных недостаточным пребыванием на солнце, пребывание на солнце или использование ультрафиолетовых ламп может быть достаточным.

При витамин D-зависимом рахите I типа эффективно применение 0,25-1,0 мкг кальцитриола в день. У пациентов с витамин D-зависимым рахитом II типа не эффективно применение витамина D для лечения [предлагается более понятный термин - наследственная резистентность к 1,25(OH)2D].

Гипокальциемия лечится в зависимости от тяжести поражения костной ткани. В тяжелых случаях необходимо назначение до 6 мкг/кг массы тела или 30-60 мкг/день кальцитриола с добавлением до 3 г элементарного кальция в день. При лечении витамином D необходим контроль уровня кальция в плазме; гиперкальциемия, которая иногда развивается, обычно быстро реагирует на изменение дозы витамина D.

Кальций является одним из жизненно необходимых макроэлементов. Этот минерал принимает участие более чем в трех сотнях биологически важных реакциях.

В организме человека ионы кальция принимают участие во многих процессах (например, свертывание крови), а также регулируют самые различные внутриклеточные процессы - мышечное сокращение, выделение гормонов и прочих биологически активных веществ. В норме концентрация кальция в крови составляет 2,25 – 2,75 ммоль/л. Гипокальциемия представляет собой патологическое состояние, при котором уровень кальция в плазме крови ниже 1,8 ммоль/л.

Дефицит кальция может возникать у детей в любом возрасте. Риск развития гипокальциемии присутствует у недоношенных младенцев, детей родившихся в состоянии асфиксии, а также у детей, матери которых имеют инсулинозависимый сахарный диабет.

Причины гипокальциемии у ребенка

Наиболее частой причиной развития гипокальциемии у детей является недостаток в рационе питания кальция, фосфора и витамина D. Помимо того причиной гипокальциемии у ребенка может быть недостаточность паращитовидных желез, дефицит магния, повышенное образование гормона тиреокальцитонина, низкое содержание в крови белка альбумина. Также гипокальциемия может возникать при состояниях кишечника, при которых нарушается всасывание кальция слизистой оболочкой тонкой кишки (например, синдром мальабсорбции, удаление участка тонкой кишки).

Кроме того, гипокальциемию может вызвать высокое содержание в крови фосфатов (гиперфосфатемия). Гипокальциемия, возникшая вследствие гиперфосфатемии, обычно встречается у детей первого года жизни, которые получают коровье молоко. Это связано с тем, что содержание фосфатов в коровьем молоке является слишком высоким для детей этого возраста.

В то время как причиной развития первичного рахита является дефицит кальция, вторичный рахит, который появляется как осложнение при ряде заболеваний, способствует возникновению гипокальциемии. У детей вторичный рахит часто наблюдается при болезнях печени, эндокринной системы, приеме некоторых лекарственных средств (например, противосудорожных препаратов).

Симптомы гипокальциемии

Как правило, гипокальциемия у детей проявляется триадой симптомов - стридором, карпопедальным синдром и судорогами. Карпопедальный синдром представляет собой спазм кистей рук, при котором они принимают характерное положение, называемое «рукой акушера». Стридор – это шумное, свистящее дыхание, которое возникает при прохождении воздушного потока через суженный участок дыхательных путей. У детей при гипокальциемии чаще бывает карпопедальный спазм, а стридор и судорожный синдром наблюдаются значительно реже.

Опасным состоянием, которое может возникать у детей при гипокальциемии, является ларингоспазм (спазм мускулатуры гортани). Приступ ларингоспазма кратковременный, сопровождается шумным дыханием, затруднением вдоха и временной остановкой дыхания. Также при дефиците кальция характерным является развитие гипокоагуляционного и геморрагического синдромов, которые проявляются повышенной кровоточивостью вследствие снижения свертываемости крови. Кроме того, симптомами гипокальциемии могут быть нарушения сердечного ритма, спазмы икроножных мышц, повышенная ломкость волос и ногтей, сухость и шелушение кожи.

Диагностика и лечение

Клиническая картина при гипокальциемии включает мышечные спазмы (желчная колика, боли в животе, нарушение акта глотания, задыхающееся короткое дыхание), тетанию и атипичную тетанию (неуклюжесть при движениях, крампи (внезапное болезненное непроизвольное сокращение мышц), онемение), судороги, ларингоспазм, карпопедальный спазм, удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Кроме того, при гипокальциемии у ребенка может наблюдаться длительная диарея.

Определить наличие гипокальциемии можно на основании лабораторных данных – характерна низкая концентрация кальция в крови – в связи с этим диагностика данного состояния не представляет трудности.

При гипокальциемии необходимо восполнить дефицит кальция, а также устранить причину, которая привела к развитию этого патологического состояния. При лечении гипокальциемии обычно применяются препараты, содержащие кальций, витамин D, а также препараты, повышающие уровень магния. В зависимости от клинической ситуации эти лекарственные средства применяют либо в таблетированной форме, либо в виде инъекций.

Для того чтобы избежать развития гипокальциемии у ребенка, необходимо разнообразить меню продуктами, богатыми кальцием, витамином D, магнием. Учитывая возраст ребенка, рекомендуется включить в его рацион питания молоко, кисломолочные продукты, сыры, яйца, морскую рыбу, сухофрукты (курага, изюм), крупы (овсяная, гречневая), цельнозерновой хлеб, растительные масла, свежие овощи и фрукты, зелень. Следует также обеспечить ребенку достаточное пребывание на солнце в безопасные часы – при этом в организме самостоятельно образовывается витамин D.

Е.В. Тозлиян, к.м.н., педиатр-эндокринолог, генетик, ОСП «НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва

Ключевые слова: дети, гипокальциемия, витамин D
Keywords: children, hypocalcemia, vitamin D

В детском возрасте (особенно на первом году жизни) заболевания (или состояния), связанные с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, встречаются довольно часто.

В раннем возрасте это обусловлено чрезвычайно высокими темпами развития ребенка: за первые 12 месяцев жизни масса тела увеличивается в среднем в 3 раза, длина - в 1,5. Такое интенсивное увеличение размеров тела очень часто сопровождается абсолютным или относительным дефицитом кальция и фосфора в организме. К нарушению гомеостаза кальция и фосфора в организме приводят разнообразные факторы: ускорение процессов роста и развития, вызывающее повышенную потребность организма в минералах; недостаточное поступление кальция и фосфатов с пищей; нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, а также избыточное выведение минералов с мочой; уменьшение концентрации кальция и фосфатов в организме вследствие нарушения кислотно-щелочного баланса, дисбаланса витаминов и минеральных веществ по ряду причин; дефицит витамина D вследствие воздействия внешних и внутренних (наследственных) факторов; снижение двигательной активности и опорной нагрузки организма; нарушение гормонального фона вследствие нарушения оптимального соотношения остеотропных гормонов; нарушение всасывания минеральных веществ через стенки кишечника; дефекты метаболизма фосфора и кальция из крови в ткани костного скелета; избыточное выведение минералов через органы выделительной системы.

Физиология фосфорнокальциевого обмена
Ионы кальция регулируют ряд важнейших физиологических и биохимических процессов, в частности, нейромышечное возбуждение, свертывание крови, поддержание целостности мембран и транспорт через мембраны, многие ферментативные реакции, внутриклеточное функционирование гормонов и нейромедиаторов (рис. 1).

Рис. 1. Роль кальция в организме

В сыворотке крови кальций в трех формах:

• в комплексе с органическими и неорганическими кислотами (цитратом, фосфатом, сульфатом, карбонатом) - 6%,
• в связанной с белками - альбумином (депо кальция) - 48%,
• ионизированной (несвязанной) форме - 46%.

Роль фосфора в организме не менее важная.

• 80% фосфора - в скелете.
• 20% - в составе клеточных мембран, АТФ, внутриклеточных сигнальных протеинов, РНК, ядерной и митохондриальной ДНК.

Фосфор выполняет важную роль в транспорте кислорода, энергетическом обмене, обеспечении целостности скелета, мышечной сократимости. Концентрации кальция и фосфора во внеклеточной жидкости взаимосвязаны: любые изменения внеклеточной концентрации одного из ионов приводят к обратному изменению концентрации другого.

Также нельзя забывать о роли магния в организме:

• 65% магния - в скелете,
• 34% - во внутриклеточном пространстве,
• 0,3-1% - во внеклеточном пространстве.

В сыворотке крови:

• 80% - ионизированная форма магния,
• 20% - связанная с белками форма магния.

Магний выполняет важную роль в построении ряда энзимов, кофактор биохимических реакций, в активации секреции паратгормона, в костном метаболизме и обмене кальция, мышечной сократимости.

Нормальное протекание всех жизненно важных процессов в организме обеспечивается за счет поддержания концентрации кальция в плазме крови в очень узких пределах, контролируемых паратгормоном (гормон околощитовидных желез), кальцитонином (гормон С-клеток (парафолликулярных) щитовидной железы) - основными регуляторами фосфорно-кальциевого обмена (рис. 2), а также метаболитами витамина D (действие активного метаболита витамина D - 1,25-диоксикальциферола (кальцитриола) -в организме аналогично действию других стероидных гормонов: это гормоноподобный витамин). Мишенями этих гормонов являются костная ткань, почки, тонкая кишка.

Продукция паратгормона околощитовидными железами усиливается при наличии гипокальциемии и особенно при снижении в плазме и внеклеточной жидкости концентрации ионизированного кальция. Действие паратгормона на почки проявляется увеличением реабсорбции кальция и магния. Одновременно снижается реабсорбция фосфора, что приводит к гиперфосфатурии и гипофосфатемии. Считается также, что паратгормон повышает способность образования в почках кальцитриола, усиливая тем самым абсорбцию кальция в кишечнике. В костной ткани под влиянием паратгормона кальций костных апатитов переходит в растворимую форму, благодаря чему происходит его мобилизация и выход в кровь, сопровождающаяся развитием остеомаляции и даже остеопороза. Таким образом, паратгормон является основным кальций сберегающим гормоном. Он осуществляет быструю регуляцию гомеостаза кальция, постоянная регуляция - функция витамина D и его метаболитов. Образование паратгормона стимулируется гипокальциемией, при высоком уровне кальция в крови его продукция уменьшается (рис. 3, 4).

Рис. 2. Регуляция фосфорно-кальциевого обмена (анатомическое расположение щитовидной и околощитовидных желез)

Рис. 3.

Рис. 4. Регуляция фосфорно-кальциевого обмена (эффекты паратиреоидного гормона)

Важным регулятором кальциевого обмена является кальцитонин (КТ) - гормон, вырабатываемый С-клетками парафолликулярного аппарата щитовидной железы. По действию на гомеостаз кальция он является антагонистом паратгормона. Его секреция усиливается при повышении уровня кальция в крови и уменьшается при понижении. Диета с большим количеством кальция в пище также стимулирует секрецию КТ. Этот эффект опосредуется глюкагоном, который таким образом является биохимическим активатором выработки КТ. Кальцитонин защищает организм от гиперкальциемических состояний, снижает количество и активность остеокластов, уменьшая резорбцию костей, усиливает отложение кальция в кости, предотвращая развитие остеомаляции и остеопороза. Предполагается возможность ингибирующего влияния КТ на образование в почках кальцитриола (рис. 5).

Рис. 5. Регуляция фосфорно-кальциевого обмена (эффекты кальцитонина)

Одним из основных регуляторов фосфорно-кальциевого обмена, наряду с паратгормоном и кальцитонином, является витамин D. Под названием «витамин D» понимают группу веществ (около 10), содержащихся в продуктах растительного и животного происхождения, обладающих влиянием на фосфорно-кальциевый обмен. Наиболее активными из них являются эргокальциферол (витамин D2) и холе-кальциферол (витамин D3). Эргокальциферол в небольших количествах содержится в растительном масле, ростках пшеницы; холекальциферол - в рыбьем жире, молоке, сливочном масле, яйцах. Физиологическая суточная потребность в витамине D величина достаточно стабильная и составляет 400-500 МЕ. В период беременности и грудного вскармливания она возрастает в 1,5 (максимум в 2) раза.

Нормальное обеспечение организма витамином D связано не только с поступлением его с пищей, но и с образованием в коже под влиянием УФ-лучей с длиной волны 280-310 ммк. При этом из эргостерола (предшественник витамина D2) образуется эргокальциферол, а из 7-дегидрохолестерола (предшественник витамина D3) - холекальциферол (рис. 6).

Рис. 6. Метаболизм витамина D 3 в организме

При достаточной инсоляции (по некоторым данным достаточно 10-минутного облучения кистей рук) в коже синтезируется необходимое организму количество витамина D. При недостаточной естественной инсоляции: климатогеографические особенности, условия проживания (сельская местность или промышленный город), бытовые факторы, время года и др., - недостающее количество витамина D должно поступать с пищей или в виде лекарственных препаратов. У беременных женщин витамин D откладывается в виде депо в плаценте, что обеспечивает новорожденного некоторое время после рождения антирахитическими веществами.

Витамины D 2 и D 3 обладают очень малой биологической активностью. Физиологическое действие на органы-мишени (кишечник, кости, почки) осуществляется их метаболитами, образующимися в печени и почках в результате ферментативного гидроксилирования. В печени под влиянием гидроксилазы образуется 25-гидроксихолекальциферол 25(OH) D3-кальцидиерол. В почках в результате еще одного гидроксилирования синтезируется дигидроксихолекальциферол (1,25-(OH) 2 D 3 -кальцитриол), являющийся наиболее активным метаболитом витамина D. Содержание 25(OH)D 3 в крови в норме колеблется от 10 до 30 нг/мл (по данным некоторых авторов до 100 нг/мл). Избыток его накапливается в мышечной и жировой тканях. Содержание витамина D в женском грудном молоке составляет 2,0-4,0 мг на 100 мл. Данных по содержанию 25(OH)D 3 в молоке в доступной нам литературе не имеется. Кроме этих двух основных метаболитов в организме синтезируются другие соединения витамина D 3 - 24,25(OH)2D 3 , 25,26(OH)2D 3 , 21,25(OH)2D 3 - действие которых изучено недостаточно.

Основная физиологическая функция витамина D (его активных метаболитов) в организме - регуляция и поддержание на необходимом уровне фосфорно-кальциевого гомеостаза организма. Это обеспечивается путем влияния на всасывание кальция в кишечнике, отложение его солей в костях (минерализация костей) и реабсорбцию кальция и фосфора в почечных канальцах.

Механизм всасывания кальция в кишечнике связан с синтезом энтероцитами кальций-связывающего белка (СаСБ), одна молекула которого транспортирует 4 атома кальция. Синтез СаСБ индуцируется кальцитриолом через генетический аппарат клеток, т. е. по механизму действия 1,25(OH) 2 D 3 аналогичен гормонам. В условиях гипокальциемии витамин D временно увеличивает резорбцию костной ткани, усиливает всасывание кальция в кишечнике и реабсорбцию его в почках, повышая тем самым уровень кальция в крови. При нормокальциемии он активирует деятельность остеобластов, снижает резорбцию кости и ее кортикальную порозность. В последние годы показано, что клетки многих органов имеют рецепторы к кальцитриолу (активному метаболиту витамина D), который тем самым участвует в универсальной регуляции ферментных внутриклеточных систем. Активация соответствующих рецепторов через аденилатциклазу и цАМФ мобилизует кальций и его связь с белком-кальмодулином, что способствует передаче сигнала и усиливает функцию клетки, и соответственно, всего органа.

Витамин D стимулирует реакцию пируват-цитрат в цикле Кребса, обладает иммуномодулирующим действием, регулирует уровень секреции тиреотропного гормона гипофиза, прямо или опосредованно (через кальциемию) влияет на выработку инсулина поджелудочной железой (рис. 7).

Рис. 7. Эффекты активного метаболита витамина D (кальцитриола) в организме

На гомеостаз кальция и фосфора, кроме трех вышеописанных (витамин D, паратгормон, кальцитонин), оказывает влияние множество других факторов:

• другие гормоны: глюкокортикоиды, гормон роста, тиреоидные гормоны, глюка-гон, половые гормоны;
• факторы: ПТГ-подобный пептид, цитокины, тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста и др.

Клинические проявления
У детей нарушение фосфорно-кальциевого обмена чаще всего сопровождается гипокальциемией в различных ее проявлениях. Гипокальциемия - это снижение уровня общего кальция в сыворотке крови < 2 ммоль/л, ионизированного кальция < 1,03 ммоль/л. Клинические проявления гипокальциемии у детей следующие.

1. Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости:

• парестезии вокруг рта, в пальцах;
• тетания в виде спазма отдельных групп мышц, чаще мимических («рыбий рот») и метакарпальных («рука акушера»);
• судороги (простая или генерализованная тетания).

2. Повышение активности симпатоадреналовой системы: тахикардия, потливость, бледность кожи.
3. Нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT.
4. Неврологические симптомы (при длительной гипокальциемии отложение кальция в базальных ганглиях).
5. Проявление со стороны кожи и зубов: сухость кожи, шелушение, ломкие ногти, нарушение образования зубной эмали, плохой рост зубов, дефекты в корнях зубов.
6. Проявление со стороны глаз: катаракта.
7. Проявления со стороны кишечника: синдром мальабсорбции.

Классификация гипокальциемии у детей
I. Гипокальциемия у детей младшего возраста:
1. Неонатальная гипокальциемия:
a) Ранняя неонатальная гипокальциемия:

• физиологическая послеродовая гипокальциемия,
• патологическая гипокальциемия,
• первичная гипомагниемия.

b) Поздняя неонатальная гипокальциемия:

• врожденный гипопаратиреоз,
• преходящий гипопаратиреоз.

2. Избыточное потребление фосфора.
3. Почечная недостаточность.
4. Дефицит или нарушение метаболизма витамина D.

II. Гипокальциемия у детей старшего возраста:
1. Гипопаратиреоз:

• врожденный гипопаратиреоз,
• врожденный гипопаратиреоз в составе наследственных синдромов (синдром Ди Джорджи, синдром Кенни-Кафея, синдром Кеари, синдром Бакарат),
• врожденный изолированный гипопаратиреоз,
• приобретенный гипопаратиреоз (повреждения околощитовидных желез),
• послеоперационный гипопаратиреоз (транзиторный; постоянный),
• аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа,
• гемосидероз,
• синдром Вильсона-Коновалова.

2. Псевдогипопаратиреоз (тип 1а, 1b, 1с, II).
3. Заболевания и состояния, сопровождающиеся гипокальциемией:

• гиповитаминоз D;
• диарея;
• гипопротеинемия вследствие потери альбумина с мочой, со стулом или в результате нарушения синтеза в печени;
• при остром панкреатите;
• при острой клеточной деструкции при терапии опухолей;
• почечной недостаточности;
• ятрогенная - медикаментозная (глюкокортикостероиды, мочегонные, противосудорожные препараты и т. д.).

Основные методы лечения
Лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена сводится к коррекции процессов обмена, восполнению недостатка витамина D, купированию клинических проявлений и восстановлению нарушенных функций внутренних органов организма. К числу обязательных лечебных мероприятий относят употребление препаратов, содержащих витамин D, а также регулярный прием солнечных и воздушных ванн (ежедневные прогулки в течение двух-трех часов). В качестве дополнительных методов лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена используют следующие: специальные диеты; витаминотерапию, заключающуюся в приеме препаратов, содержащих витамины группы В, витамина А, С, Е; водные процедуры и массаж. При отсутствии должного эффекта от предпринятого лечения пациент подлежит госпитализации для более глубокого обследования.

Профилактические мероприятия при беременности
Профилактика нарушений фосфорнокальциевого обмена проводится еще на стадии вынашивания плода и заключается в следующем: подбор правильного рациона питания, исключающего дефицит наиболее важных витаминов и минеральных веществ; полный отказ от вредных привычек, вызывающих интоксикацию организма (алкоголь, курение, наркотические средства); предотвращение возможного контакта с токсическими веществами (химикаты, пестициды, опасные лекарственные средства); достаточная физическая активность, включающая ежедневные прогулки на воздухе в течение нескольких часов; соблюдение оптимального режима дня с достаточным периодом на отдых; профилактический прием витамина D при наличии показаний.

Профилактические мероприятия для детей
Профилактика нарушения фосфорнокальциевого обмена на первом году жизни ребенка заключается в соблюдении следующих мероприятий: грудное вскармливание; своевременное и правильное введение прикорма; достаточные прогулки на свежем воздухе, обязательные водные процедуры, гимнастика и массаж; по возможности свободное пеленание ребенка с первых дней жизни. Кроме того, в качестве мер профилактики и лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена рекомендуется дополнительный прием витамина D.

Клиническое наблюдение
Девочка Д., 8,5 лет (фото 1-3) поступила в НИКИ Педиатрии с диагнозом: «Дегенеративное заболевание нервной системы? Симптоматическая эпилепсия. Вторичное удлинение интервала QT. Метаболическая энцефалопатия».

Фото 1. Особенности фенотипа
Фото 2. Особенности фенотипа (комплекс микроаномалий развития)
Фото 3. Особенности фенотипа (брахифалангия, сандалевидная щель)

Жалобы при поступлении на периодическое нарушение походки, мышечную слабость, частые падения при ходьбе, периодические дистонические атаки.

Анамнез семейный: родители русские, не состоящие в кровном родстве и не имеющие профессиональных вредностей. Нечеткие указания на имевшиеся у матери периодические изменения походки в возрасте 5 лет.

Анамнез жизни: перинатальный анамнез не отягощен. Родилась от 2-й беременности, протекавшей без особенностей. При рождении вес 3210 г, длина 54 см, оценка по Апгар 9/10 баллов. Достоверных данных о раннем периоде развития нет. Ребенок воспитывается бабушкой с возраста 1 года 10 месяцев. Со слов бабушки, на момент передачи ей ребенка отмечались изменения походки, периодические эпизоды резкого повышения мышечного тонуса, моторная неловкость. Раннее психомоторное и речевое развитие по возрасту.

Анамнез заболевания: дебют приступов с 1,5 лет, приступы тонико-клонические с поворотом головы, длительностью до 2 мин, частотой до 4 в месяц. Получала Депакин - хроно (43 мг/кг/сут) - отмечалось снижение частоты приступов до 2 раз в месяц. При присоединении к терапии Финлепсина-ретард - ремиссия в течение 2 месяцев. При присоединении к терапии Конвулекса - ремиссия в течение 4 лет. В возрасте 6 лет выявлено удлинение интервала QT. Выставлен диагноз: «Миотония Беккера? Симптоматическая парциальная эпилепсия». С диагностической целью девочке была проведена инцизионная биопсия мышечной ткани, выставлен диагноз: «Митохондриальная энцефаломиопатия. Синдром альтернирующей гемиплегии». При проведении МРТ головного мозга выявлен единичный очаг повышения МР-сигнала в левой теменной доле, при проведении в последующем МРТ головного мозга в динамике - отмечалась отрицательная динамика в виде появления очагов изменения МР-сигнала в базальных ядрах.

При анализе амбулаторной карты ребенка и документации по месту жительства исследование кальция и фосфора проводилось однократно, в возрасте 2 лет, отмечалась гипокальциемия, но по данному поводу дообследование не проводилось!

Учитывая неопределенность диагноза по месту жительства, ребенок направлен в Москву, в НИКИ Педиатрии с целью уточнения диагноза.

В возрасте 8 лет в НИКИ Педиатрии впервые ребенок консультирован эндокринологом по поводу задержки роста, судорожных пароксизмов. Было обращено внимание на биохимический анализ крови, где отмечалась выраженная гипокальциемия, гиперфосфатемия. Назначено дообследование.

Данные объективного исследования:

• Соматический статус.

Физическое развитие низкое, гармоничное. Sds роста соответствует -2,2 отклонениям от нормы (норма -2+2). Особенности фенотипа: комплекс МАР (круглое лицо, короткая шея, антимонголоидный разрез глазных щелей, широкое переносье, высокий лоб, брахидактилия), ониходистрофия ногтей на руках, гиперплазия десен (фото 2,3). По внутренним органам - без особенностей. Половое развитие - Tanner I (по возрасту).

• Неврологический статус.

Психоневрологическое состояние: состояние

ребенка по основному заболеванию тяжелое. Сознание ясное. Обращенную речь понимает. Инструкции выполняет. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Форма черепа обычная. Звук при перкуссии черепа обычный.

Запахи чувствует. Видит: артифакия, помутнение прозрачных сред глаза. Точки ветвей V нерва при пальпации безболезненны. Корнеальный рефлекс живой. Конъюнктивный рефлекс живой. Жевание не нарушено. Глазные щели D = S; носогубные складки асимметричны. Оскал симметричный. Вкусоощущение с передних 2/3 языка не нарушено. Слух не нарушен. Нистагм отсутствует. Глотание не нарушено. Небный рефлекс живой, небная занавеска не провисает. Uvula по средней линии. Голова по средней линии, повороты головы, поднятие плеч в полном объеме. Язык по средней линии, фибрилляции на языке отсутствуют.

• Двигательно-рефлекторная сфера.

У девочки имеются тяжелые двигательные нарушения: отмечается изменение походки по типу атактической, напряженность мышц (очень плотные на ощупь), деформация стоп (подтягивает большой палец), периодически «скованность» движений рук и ног (то справа, то слева, по типу гемиплегии с дистонической установкой руки и ноги), в эти моменты девочка не может ходить по несколько часов, миотонические реакции, применяет миопатические приемы. Пассивные и активные движения несколько ограничены за счет формирования контрактур в голеностопных суставах. Мышечная сила сохранна. Тонус мышц дистоничен, повышен. Сухожильные рефлексы не вызываются. Брюшные рефлексы - вызываются. В позе Ромберга - не стоит. Координаторные пробы не выполняет. Гиперкинезы отсутствуют. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо) отрицательные. Функции тазовых органов не нарушены. Трофические расстройства не выявлены. Психоречевое развитие -отставание психоречевого развития.

Данные лабораторных и функциональных исследований:

• клинический анализ крови и мочи - норма.
• гликемический профиль - норма.
• биохимический анализ крови - общий кальций 1,2 (норма 2,02-2,6 ммоль/л), кальций ионизированный - 0,48 (норма 1,13-1,32 ммоль/л), фосфор неорганический - 3,98 (норма 0,86-1,56 ммоль/л), остальные показатели в пределах нормы.
• Тиреоидный профиль, кортизол крови -норма.
• Паратиреоидный гормон - 0 (норма 1265 пг/мл), СТГ - 7 нг/мл (норма 7-10), соматомедин-С - 250 нг/мл (норма 88-360).
• УЗИ внутренних органов - реактивные изменения сосудов, протоков печени. Невыраженные диффузные изменения паренхимы печени. Увеличение желчного пузыря. Содержимое в желудке натощак. Диффузные изменения поджелудочной железы. Недостаточно четкая дифференцировка паренхимы почек.
• ЭКГ - миграция суправентрикулярного водителя ритмана фоне незначительной тахиаритмии, ЧСС = 98-109 уд./мин. Вертикальное положение ЭОС. Синдром ранней реполяризации желудочков. ЭКГ-признаки гипокальциемии. Вторичное удлинение интервала QT. QTc = 458-448 мс, (N < 440 мс).
• МРТ мышц: МРТ мышц бедра: МР-сигнал на Т1 импульсной последовательности и STIR не изменен. МРТ мышц голени: МР-сигнал на Т1 импульсной последовательности и STIR не изменен.
• МРТ головного мозга: Полушария большого мозга симметричны. В подкорковых ядрах (хвостатые, лентикулярные, полушарий мозжечка) выявляются зоны диффузного умеренно повышенного МР сигнала на Т2ВИ, Т1ВИ (возможно, вследствие отложения кальция). Изменений МР-сигнала в стволе головного мозга не выявлено. Боковые желудочки не расширены, симметричны. Третий, четвертый желудочки нормальных размеров и формы. Борозды больших полушарий и мозжечка не расширены. Срединные структуры не смещены. Гипофиз не изменен. Краниовертебральный переход без особенностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина поражения подкорковых ядер и ядер мозжечка. Для выявляения кальцификатов в выявленных зонах рекомендовано РКТ.
• РКТ: Проведено КТ головного мозга. Определяются множественные кальцинаты в ядрах мозжечка в стволе в подкорковых ядрах субкортикальных отделах больших полушарий. Желудочки мозга симметричны, не расширены. Субарахноидальное пространство не расширено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Множественные кальцинаты.
• Рентген кистей рук: Форма и структура костей не изменена. Взаимоотношения в суставах не нарушены. Суставные поверхности конгруентны. Костный возраст: 6-6,5 лет. К.О. 0,81 (норма 1 ± 0,2) Д.О. -1,5 (норма 0±1). Индекс Барнета-Нордена 25% (в норме не менее 43%). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отставание костного возраста. Остеопороз.
• ЭНМГ, ЭМГ: Полученные данные могут указывать на аксональный и мышечный характер поражения, по-видимому, вторичного генеза. Обращает на себя внимание регистрация спонтанной активности в виде миотонических разрядов увеличенной амплитуды, что не исключает наличие миотонического расстройства у пациента. Консультации специалистов:
• Консультация окулиста: артифакия (после удаления вторичной катаракты).
• Консультация эндокринолога: гипопаратиреоз (АПС I типа? Синдром Ди Джорджи?).
• Консультация психиатра: смешанные расстройства поведения и эмоций.
• Консультация дерматолога: ониходистрофия. Рекомендовано: Микроскопическое исследование + посев с ногтя 1-го пальца левой кисти (КВД по м/ж), мазок со слизистой языка на флору.

Учитывая фенотип ребенка, данные анамнеза, результаты дополнительных исследований (гипокальциемия, гиперфосфатемия, крайне низкий уровень паратиреоидного гормона крови), кальцинаты в веществе головного мозга, наличие катаракты, поставлен диагноз: «Гипокальциемия. Гипопаратиреоз. Артифакия (состояние после удаления вторичной катаракты). Ониходистрофия. Судорожный синдром. Вторичное удлинение интервала QT. АПС I типа (Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа)? Синдром Ди Джорджи?» Рекомендовано проведение ДНК-диагностики (поиск мутаций в гене AIRE), цитогентическое исследование (с целью исключения синдрома Ди Джорджи).

• Цитогенетическое исследование - патологических изменений не выявлено.

ДНК-диагностика - молекулярно-генетическое исследование гена AIRE - выявлены две мутации T16 и R257. Заключение: диагноз «Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа» подтвержден на основании обнаружения высокого титра антител к интерферонам-омега и выявлении 2 мутаций в гене AIRE.

Лечение: ребенку рекомендована пожизненная терапия: активный метаболит витамина D - альфакальцидол - в дозе 2 мкг/сут; кальций 2000 мг/сут; постепенная отмена противосудорожной терапии под контролем ЭЭГ и наблюдение невролога-эпилептолога; занятия с логопедом-дефектологом и психологом; контроль показателей фосфорно-кальциевого обмена.

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует сложности дифференциально-диагностического поиска, важность своевременного исследования простых биохимических параметров (при эпилепсии обязателен неоднократный скрининг показателей фосфорно-кальциевого обмена), исходы поздней диагностики генетически детерминированного заболевания, необходимость интегрировать отдельные признаки в общий фенотип того или иного патологического состояния для целенаправленной своевременной диагностики отдельных форм наследственных заболеваний. Своевременная диагностика, уточнение генеза каждого синдрома особенно важны, так как позволяют найти оптимальный подход к лечению этих состояний, профилактике возможных осложнений (вплоть до инвалидности ребенка); предупреждению повторного возникновения наследственных болезней в пораженных семьях (медико-генетическое консультирование). Это диктует необходимость врачам различных специальностей четко ориентироваться в потоке наследственно обусловленной патологии.

Список литературы

1. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Баканов М.И. Маркеры костного метаболизма в критические периоды роста и развития детей и подростков // Тез. докл. XVIII съезда физиологического общества им. И.П. Павлова. Казань, 2001. С. 657.
2. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Баканов М.И. Возрастные особенности изменений биохимических маркеров костного ремоделирования у детей// Российский педиатрический журнал. 2002. № 3. С. 7-12.
3. Голованова Н.Ю., Лыскина Г. А. НАЗВАНИЕ?// Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2004. Т. 1. № 1. С. 60-63.
4. Грушицкая Г.П., Чумакова О.В., Яцык Г.В. Кальций-креатининовый коэффициент - один из маркеров кальциевого метаболизма у новорожденных детей // Мат. II конф. с межд. участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии». М., 2003. С. 160-161.
5. Дедов И.И., Григорян О.Л., Чернова Т.О. Костная денситометрия в диагностике и мониторинге остеопатии // Остеопороз и остеопатии. 2000. № 3. С. 16-19.
6. Дедов И.П., Рожинская Л.Я., Марова Е.И. Остеопороз. Патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: Руководство для врачей. М., 2002. 60 с.
7. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология: Руководство для врачей. М., 2006. 595 с.
8. Зоткин Е.Г., Мазуров В.И. Роль кальция и витамина Д в глобальной профилактике и лечении остеопороза и остеопоретических переломов // Русский медицинский журнал. 2004. № 12. С. 31-36.
9. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Л.И. Беневоленской и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 176.
10. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Чебуркин А.В. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей. Проблемы и решения // Руководство для врачей. М., 2005. 67 с.
11. Котова С.М., Карлова Н.А., Максимцева И.М. Формирование скелета у детей и подростков в норме и патологии. СПб.: Питер, 2002. 44 с.
12. Крутикова Н.Ю., Щеплягина Л.А., Козлова Л.В. Особенности костного метаболизма новорожденных детей // Российский педиатрический журнал. 2006. № 3. С. 16-21.
13. Кузнецова Г.В., Чумакова О.В., Щеплягина Л.А. Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей // Вопросы современной педиатрии. 2004. № 3. С. 97-100.
14. Лепарский Е.А. Ранняя диагностика реальный путь профилактики остеопороза // Медицина. Качество жизни. 2006. Т. 16. № 5. С. 58-62.
15. Моисеева Т.Ю. Минерализация костной ткани растущего организма: Автореф. дис. Д-ра мед. наук. М., 2004. 24 с.
16. Новиков П.В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей: диагностика, лечение, профилактика. М: Триада-х, 2006. 336с.
17. Коровина Н.А. и др. Остеопороз у детей. М.: МЗиСР РФ, 2005. 40 с.
18. Рожинская Л.Я., Родионова С.С. Роль активных метаболитов витамина в патогенезе и лечении метаболических остеопатии: Методическое пособие для врачей / Под ред. Е.И. Марова. М., 1997. 38с.
19. Рожинская Л.Я. Основные принципы и перспективы профилактики и лечения остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 43-45.
20. Шилин Д.Е. Молоко и как источник кальция в питании современных детей и подростков // Педиатрия. Журнал им. Сперанского Г.Н. 2006. № 2. С. 21-27.
21. Щеплягина Л.А., Чирина Е.В., Римарчук Г.В. Эффективность комбинированного препарата кальция и витамина ДЗ у детей со снижением костной плотности // Вопросы практической педиатрии. 2009. Т. 4. № 4. С. 20-24.
22. Boonen S. et al. Treatment with alendronate plus calcium, alendronat alone, or calcium alore for postmenopausal low bone mineral density // Curr Med Res Opin. 2007. Jun. № 23 (6). P. 1341-1349.
23. Brown J.P., Josse R.G. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada // CMAJ. 2002. 167 (10 suppl.). P. l-34.
24. Carrie Fassler A.L., Bongiorur LP. Osteoporosis as pediatric problem // Pediatr.Clin. North Am. 1995. Vol. 43. №.4. P. 811-824.
25. Cassidy J.T. Osteopenia and osteoporosis in children // Clin.Exp.Rheumatol. 1999. Vol. 17. № 2. P. 245250.103. (1993) Consensus development conference; diagnosis, prophylaxis,and treatment of osteoporosis // At. J. Med. 1994. P. 646-650.
26. Dequeker J. et al. Transplantation osteoporosis and corticosteroid-induced osteoporosis in autoimmune diseases: experience with alfa-calcidol // Z. Rheumatol. 2000. Vol. 59. № 7. P. 1126-1145.
27. Fricke O., Tutlewski B., Schwahn B., Schoenau E. Speed of sound: relation to geometric characteristics of bone in children, adolescents, and adults // J Pediatr. 2005. P. 146.
28. Hartman C., Brik et al.Bone quantitave ultrasound and nutritional status in severeli handcapped institutionalized children and adolescents // Clin. Nutr. 2004. Vol. 23. P. 89-98.
29. Janz K.F., Burns T.L., Torner J.C. Physical Activity and Bone Measures in Young Children: The Iowa Bone Development Study // Pediatrics. 2001. June. Vol. 107 (6). P. 1387-1393.
30. Lorenc R.S. Pediatric aspect of osteoporosis // Pediatr. Pol. 1996. Vol. 71. № 2. P. 83-92.
31. Steelman J., Zeitler P. Treatment of symptomatic pediatric osteoporosis with cyclic single - day intravenous pamidronate influsions // J. Pediatr. 2003. Vol. 142. № 4. P. 417-423.
32. Woo J.-T., Kawatani M., Kato M. Reveromycin A, an agent for osteoporosis, inhibits bone resorption by inducing apoptosis specifically in osteoclasts // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006. Vol. 103. № 12. P. 4729-4734.

Кальций – одно из веществ, жизненно необходимых организму для нормальной жизнедеятельности. Если уровень кальция в организме значительно понижен, возникает заболевание – гипокальциемия. Она может появиться как у взрослых, так и у детей.

Протекает она в следующих формах:

• острая – встречается редко, обычно вызвана большой потерей крови или развивается при переливании крови;
• хроническая – возникает вследствие заболеваний или неправильного образа жизни, подавляющее большинство случаев гипокальциемии протекает именно в хронической форме.

Причины

Уровень кальция в организме – величина относительно постоянная. Гипокальциемия чаще всего возникает вследствие дефицита или избытка паратгормона, призванного поддерживать количество ионов кальция в плазме крови:

• – недостаток или полное отсутствие в организме, приводит к чрезмерному выведению кальция из организма. Он возникает из-за патологии паращитовидных желез: недоразвития, поражения метастазами или аутоиммунными процессами;
• высокому содержанию паратгормона в крови приводит недостаток витамина D или устойчивость организма к нему (при заболевании почек и печени, дефиците питания, заболеваниях кишечника, при которых нарушается процесс усвоения кальция).

В более редких случаях причинами гипокальциемии являются:

• генетические заболевания околощитовидных желез;
• недостаток магния (приводит к снижению активности витамина D и паратгормона);
• слабое поступление в тонкий кишечник желчи, необходимой для пищеварения (ахолия);
• снижение концентрации альбумина в сыворотке крови;
• повышенная выработка тиреокальцитонина – антагониста паратгормона;
• онкологические процессы на стадии метастазирования;
• чрезмерная вентиляция легких;
• панкреатит;
• токсический шок.

К недостатку кальция приводит также употребление некоторых лекарственных препаратов: диуретиков, антибиотиков, некоторых противосудорожных и противогрибковых средств.

Симптомы

Нормальное содержание кальция в организме взрослого человека – 2.2–2.5 ммоль/л. Незначительный его недостаток долгое время никак не проявляется. Если же показатель кальция снижается до отметки в 1.9 ммоль/л, в организме появляются следующие нарушения:

• повышение нервной и мышечной возбудимости;
• снижение уровня свертываемости крови;
• повышение кровоточивости стенок сосудов;
• дистрофия тканей (ломкость ногтей, деформация зубов, катаракта);
• нарушений работы сердца: тахикардии, аритмии;
• спазм сосудов гортани и бронхов;
• симптомы Труссо (при сдавливании руки, ладонь слегка сжимается);
• симптомы Хвостека (подергивание губ при раздражении лицевого нерва);
• тремор конечностей, непроизвольных движений.

Диагностика

Диагностика гипокальциемии включает в себя:

• осмотр пациента;
• изучение симптоматики;
• сбор анамнеза;
• лабораторные исследования.

У пациентов с дефицитом кальция могут наблюдаться такие вегетативные расстройства:

• бессонница;
• головокружения;
• онемение или покалывание конечностей, языка и губ;
• сердцебиение и одышка;
• чувство жара или озноба;
• колющие и ноющие боли в области сердца;
• судороги;
• плохая память;
• нарушения сна;
• боль в мышцах, суставах и костях;
• рвота.

Судорожный синдром – наиболее раннее проявление дефицита кальция. На начальной стадии заболевания сам по себе он не представляет опасности, но значительно влияет на качество жизни пациента. В запущенных случаях судороги могут быть похожи на эпилепсию, с временной потерей сознания и развитием галлюцинаций. А также они способны спровоцировать даже летальный исход.

Гипокальциемии симптомы похожи с признаками множества других заболеваний, поэтому для точной поставки диагноза необходима лабораторная диагностика. Она проводится путем исследования крови для выявления уровня общего и свободного кальция.

В отдельных случаях могут быть назначены:

• биохимический анализ крови;
• рентгенография (на предмет патологии скелета);
• денситометрия (для определения плотности костной ткани);
• МРТ внутренних органов.

Поскольку гипокальциемия не имеет однозначных, характерных только для нее симптомов, выявляется она чаще всего случайно, при сдаче анализов или профилактическом осмотре. И уже после диагностики патологии у пациента начинают выявляться симптомы, которым изначально не предавалось особого значения.

Лечение

После постановки диагноза терапевтом лечением нарушений обмена веществ, связанного с недостатком кальция в организме, занимается врач-эндокринолог. При выявлении гипокальциемии лечение проводится в несколько этапов. В отдельных случаях показаны консультации и лечение у других узкопрофильных специалистов:

• нефролога – если есть предположение, что дефицит кальция возник вследствие почечной недостаточности;
• гастроэнтеролога – если патология может быть связана с нарушением всасывания кальция в кишечнике;
• офтальмолога – в случае нарушений зрения или возникновения катаракты вследствие гипокальциемии;
• невролога – при появлении судорожного синдрома.

Для лечения гипокальциемии применяют как медикаментозный метод, так и немедикаментозный. Основой схемой медикаментозного лечения является:

• прием препаратов с высоким содержанием кальция и витамина D: глюконат кальция, Кальций Д-3 Никомед, Альфакальцидол, Эргокальциферол;
• устранение первоисточника заболевания: при гипопаратиреозе назначается гормональная терапия, при недостатке магния – внутривенно магния сульфат.

Немедикаментозная терапия включает в себя:

• диету с высоким содержанием кальция, магния и витамина D: молочные продукты, крупы, бобовые. Важно отказаться от соленого, жирного, копченого, острого, пищу принимать часто, маленькими порциями;
• прием солнечных ванн (при этом не рекомендуется пользоваться солнцезащитными средствами, поскольку они блокируют выработку витамина D).

В критических ситуациях, при остром развитии гипокальциемии, угрожающей здоровью и жизни пациента, назначаются внутривенные инъекции растворов глюконата кальция, хлорида натрия, глюкозы. После проведенного лечения необходимо не реже 1 раза в полгода проводить исследование крови на содержание кальция и паратгормона, исследование мочи на предмет количества выведенного кальция.

Детская гипокальциемия

Патологический недостаток кальция в организме возникает не только у взрослых, но и у детей. Но чаще всего ему подвержены недоношенные дети в возрасте до года. У таких детей практически всегда гипокальциемия протекает бессимптомно.

Еще одну группу риска составляют новорожденные дети, мамы которых страдают сахарным диабетом в тяжелой форме.

Гипокальциемия у детей любого возраста в подавляющем большинстве случаев возникает по причине элементарного недостаточного снабжения организма кальцием и витамином D. Причина этому – неполноценное питание.

А также дефицит кальция может возникнуть в периоды быстрых скачков роста ребенка или больших нагрузок. В этом случае симптоматика может быть достаточно выраженной:

• подергивание и спазмы мышц;
• онемение конечностей;
• диарея;
• повышенное внутричерепное давление;
• ларингоспазмы.

Клинические проявления патологии кальция у детей похожи с симптомами взрослых. Но у детей они протекают более интенсивно и чаще приводят к осложнениям. Если у ребенка возник ларингоспазм: шумное дыхание, кашель, невозможность сделать полноценный вдох – это является показанием для срочной госпитализации. Экстренная медикаментозная помощь в этом случае проводится в виде внутривенной инъекции глюконата кальция.

Детская гипокальциемия – серьезное заболевание, которое может возникнуть и у новорожденного малыша, и у подростка 15 лет. Кальций жизненно необходим детскому организму для нормального роста и развития, поэтому если не уделить лечению должного внимания, это может грозить большим риском для здоровья.

Профилактика

Чтобы не допустить кальциевой недостаточности, необходимо принимать в пищу продукты, богатые кальцием и витамином D. Настоящим лидером по содержанию кальция является кунжутное семя, в нем содержится в несколько раз больше кальция, чем в молочных продуктах. Но кальций из молочных продуктов лучше усваивается. А также много кальция в сыре, дрожжах, миндале, бобовых.

Чтобы кальций усваивался и приносил пользу организму, необходим витамин D. Есть два источника его получения: продукты и солнце. Витамина D много в следующих продуктах:

• кисломолочные продукты;
• желтки яиц;
• морепродукты;
• картофель;
• овсянка.

А в теплое время года наш организм способен сам вырабатывать витамин D под воздействием солнечных лучей.

Новорожденным детям в холодное время года рекомендуется давать кальций и витамин D в жидком виде.

Людям старше 40 лет для профилактики остеопороза врачи советуют принимать комбинированные препараты с повышенным содержанием кальция.

Профилактика гипокальциемии – это лучшее средство избежание осложнений в работе организма. При обнаружении гипокальциемии, причины которой сложно поддаются анализу, необходимо проводить срочное исследование уровня кальция в организме.

Гипокальциемия – патологическое состояние, которое развивается вследствие нарушения электрофизиологического процесса, и характеризуется снижением уровня кальция в организме. Данная патология может носить как острый, так и хронический характер. Важно своевременно установить причину прогрессирования заболевания и начать проводить адекватное лечение, чтобы избежать развития опасных для здоровья последствий. Гипокальциемия может возникнуть у людей из различных возрастных категорий, в том числе и у маленьких детей.

Причины

• гипопаратиреоз. Это наиболее частая причина прогрессирования патологии у людей;
• увеличенная выработка тиреокальцитонина;
• гиповитаминоз D. В случае прогрессирования этой патологии, нарушаются процессы всасывания кальция в кишечнике человека, его обмен в костных структурах. Данная причина чаще всего приводит к развитию патологии у детей;
• гипомагниемия;
• ахолия;
• заболевания ЖКТ;
• некомпенсированный хронический алкалоз;
• гипоальбуминемия;
• заболевания поджелудочной железы воспалительного характера. В случае их прогрессирования наблюдается отложение солей кальция на участке жирового некроза;
• токсический шок;
• метастазирование злокачественных опухолей;
• патологии костей;
• приём некоторых групп лекарственных препаратов;
• гипокальциемия у новорождённых может развиться из-за недоношенности или же в том случае, если у матери есть сахарный диабет. Также причиной снижения концентрации кальция в организме может быть то, что малыша кормят специальными смесями, в составе которых присутствует фосфор.

Симптоматика

Гипокальциемия длительное время может протекать бессимптомно. Симптомы могут не проявляться, даже если концентрация кальция не ниже 2,0–2,2 ммоль на литр. Если же этот показатель снижается, то симптоматика патологии становится все более выраженной.

В случае прогрессирования гипокальциемии наблюдаются такие симптомы:

• так как болезнь часто сочетается с гиперкалиемией, то первый симптом, который проявляется у человека – повышенная возбудимость нервных и мышечных структур;
• парезы конечностей;
• боли в костях;
• ухудшение памяти;
• судороги;
• бронхоспазм;
• бессонница;
• головокружение;
• симптом Хвостека;
• симптом Труссо;
• на фоне прогрессирования гипокальциемии наблюдаются трофические нарушения;
• рвота;
• ларингоспазм.

Важно при появлении первых признаков патологии немедленно обратиться в медицинское учреждение для проведения диагностики, выявления основной причины прогрессирования гипокальциемии, а также для лечения этого состояния.

Гипокальциемия у детей

Гипокальциемия у детей может развиваться из-за неполноценного питания. Часто патология поражает детей раннего возраста. Если наблюдается ускоренный рост ребёнка, повышенные нагрузки, то обычно симптоматика более выражена:

• тетания. Обычно она атипичного характера. У малыша могут неметь ноги, подёргиваться определённые мышцы и прочее;
• мягкий мышечный спазм;
• диарея;
• карпопедальный спазм;
• ларингоспазм;
• повышение внутричерепного давления.

Диагностика

Диагностикой гипокальциемии занимается врач педиатр или эндокринолог. Стандартная программа диагностики данного патологического состояния включает в себя:

• . Необходим, чтобы оценить уровень ионов кальция в сыворотке;
• рентген. Данный инструментальный метод необходим, чтобы оценить состояние костных структур в организме;
• . Даёт возможность выяснить концентрацию билирубина в крови, магния, витамина D, креатинина, фосфата и прочее.

Лечение

Лечение гипокальциемии необходимо начинать сразу же, как только были получены результаты анализов. План лечения разрабатывает лечащий врач, с учётом общего состояния пациента, а также тяжести протекания у него заболевания:

• диетотерапия. Врач разрабатывает специальную диету, которая будет обогащена солями кальция – до 2000 мг в стуки;
• пациенту рекомендовано как можно больше времени проводить под солнечными лучами, но не загорать, а просто совершать пешие прогулки;
• не использовать солнцезащитные косметические средства, так как они блокируют ультрафиолет, необходимый для полноценного синтеза витамина D;
• медикаментозное лечение основывается на приёме препаратов, содержащих кальций и витамин D;
• также важно проводить лечение заболеваний, которые могли спровоцировать прогрессирование гипокальциемии.

В случае остро развивающейся гипокальциемии необходимо проводить неотложные мероприятия, так как данное состояние угрожает не только здоровью, но и жизни пациента:

• показано проводить медленное в/в введение стерильных растворов хлорида натрия, глюкозы, глюконата кальция. Данная терапия проводится обязательно, чтобы уменьшить проявления болезни, а также риск развития осложнений;
• если на фоне острой гипокальциемии наблюдается гипомагниемия, показано вводить в вену сульфат магния.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Интоксикация организма – возникает из-за продолжительного воздействия на организм человека различных токсических веществ. Это может быть производственное отравление ядами или химическими элементами, продолжительное употребление медикаментов, например, при лечении онкологии или туберкулёза. Влияние токсинов может быть как внешнее, так и внутреннее, производимое самим организмом.

Как известно, дыхательная функция организма одна из основных функций нормальной жизнедеятельности организма. Синдром, при котором нарушается баланс компонентов крови, а если быть точнее, – сильно повышается концентрация углекислого газа и понижается объем кислорода, называется «острая дыхательная недостаточность», она может перейти и в хроническую форму. Как в таком случае чувствует себя больной, какие симптомы его могут беспокоить, какие признаки и причины возникновения имеет этот синдром – читайте ниже. Также из нашей статьи вы узнаете о методах диагностики и самых современных способах лечения этой болезни.