Осмотр и функциональные пробы

Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Обследование следует начинать с анамнеза. Осмотр нижних конечностей проводится при вертикальном положении больного. Пальпация вен позволяет установить обширность поражения, характер и степень расширения подкожных вен, наличие трофических нарушений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.

У каждого больного необходимо определить:

1. Локализацию и обширность поражения.

2. Функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен.

3. Состояние коммуникантных вен.

4. Характер (первичный или вторичный) и выраженность варикозного расширения вен.

5. Функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей.

6. Степень выраженности трофических нарушений.

7. Оценить общее состояние больного, возможность и объем операции, метод обезболивания.

Функциональное состояние клапанного аппарата вен определяется с помощью различных функциональных проб. Наиболее широкое применение в клинической практике получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Они просты для выполнения и наиболее информативны по сравнению с другими функциональными пробами.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга определяет состояние остиальных клапанов, клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен. Больного укладывают горизонтально, нога поднимается до полного запустевания вен. Чуть ниже паховой складки накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены, затем больного переводят в вертикальное положение и следят за характером заполнения вен. В оценке этой пробы существуют четыре критерия: положительный, отрицательный, двойной положительный и нулевой результат пробы. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте и быстрое заполнение их сверху вниз после снятия жгута свидетельствует о функциональной недостаточности клапанов большой подкожной вены и, прежде всего, остиального клапана. Это положительный результат пробы. Проба считается отрицательной, если при наложенном жгуте в вертикальном положении больного вена быстро (10- 12 с) заполняется кровью снизу вверх, а снятие жгута не увеличивает ее заполнение. Это является свидетельством несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен при удовлетворительной функции клапанов большой подкожной вены. Двойной положительный результат пробы будет тогда, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута, а после его снятия напряжение вен усиливается, что обусловлено недостаточностью клапанов подкожных и коммуникантных вен. При нулевом результате пробы вены медленно заполняются снизу вверх при наложенном жгуте, а снятие его не вызывает напряжения вен. Эта картина наблюдается при сохранном клапанном аппарате подкожных и коммуникантных вен.

Для определения функционального состояния клапанов малой подкожной вены жгут следует накладывать на верхнюю треть голени. Оценка результатов пробы проводится по тому же принципу.

Состоятельность клапанного аппарата глубоких и подкожных вен можно определить с помощью пробы «кашлевого толчка» Гакенбруха-Сикара (Hachenbrach-Sicard). При покашливании больного (в вертикальном положении больного - проба Гакенбруха, в горизонтальном - проба Си к ара) в проекции вены пальпаторно или при осмотре отмечается толчок вследствие передачи в диcтальном направлении вены повышенного давления.

Функциональное состояние коммуникантных вен определяется также двухбинтовой пробой Пратта (G.H. Pratt, 1941 г.). Она производится следующим образом. После опорожнения подкожных вен в горизонтальном положении больного ниже паховой складки накладывается венозный жгут и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев стопы до жгута. Затем больной переводится в вертикальное положение. Бинт медленно снимается сверху вниз. По мере освобождения конечности от бинта накладывается встречный эластичный бинт, сдавливающий подкожные вены. Расстояние между бинтами должно быть 5-7 см. На этом участке конечности маркируются коммуникантные вены, локализация которых распознается по выбухающему венозному узлу или стволу. Исследование проводится на всем протяжении конечности.

Состоятельность глубоких вен и их проходимость выявляются маршевой пробой Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). В положении больного стоя на верхнюю треть бедра или верхнюю треть голени накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены. Затем больной ходит или марширует на месте. В норме опорожнение расширенных вен наступает в течение одной минуты. Распирающие боли в ноге и увеличение напряжения подкожных вен (отрицательная проба) указывают на нарушение проходимости глубоких и функциональную несостоятельность клапанов коммуникантных вен.

Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 г.) - при вертикальном положении больного отмечают расширенные вены, а затем в горизонтальном положении в этих участках пальпаторно определяют дефекты в фасции и прижимают их пальцами, далее больного переводят в вертикальное положение, пальцы поочередно освобождают прижатые отверстия в фасции. Появление признаков ретроградного кровотока свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.

Проведение перечисленных функциональных проб является обязательным при обследовании больных варикозным расширением вен нижних конечностей.

Флебография

Функциональные пробы не всегда дают достаточно четкое представление о состоянии глубокой венозной системы конечности и не позволяют решить вопрос о возможности хирургического лечения. В таких случаях показана флебография.

Рентгеноконтрастная флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей в нашей стране впервые была применена в 1924 г. С.А. Рейнбергом, который предложил вводить в варикозные узлы 20%-ный раствор стронция бромида. V. Drachar (1946 г.) впервые осуществил флебографию нижних конечностей путем введения уроселектата в медиальную лодыжку. В дальнейшем внутрикостную флебографию усовершенствовали В.Н. Шейнис (1950-1954 гг.) и Р.П. Аскерханов (1951-1971 гг.), но этот метод не получил широкого применения в связи с частым развитием остеомиэлита и других осложнений.

В настоящее время существует множество методик выполнения флебографии. В большинстве случаев контрастное вещество вводится внутривенно. Однако следует помнить о том, что рентгеноконтрастный метод не всегда безопасен для больного, и при варикозном расширении вен он имеет свои строгие показания. Применять его следует тогда, когда все известные клинические пробы и неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз.

Особое значение, флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен. Ряд авторов (И.И. Затевахин и др., 1983 г.; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.; Р.И. Енукашвили, 1984 г.; М.П. Вилянский и др., 1985 г.) считает обязательным производить флебографическое исследование при рецидивах варикозной болезни. Г.Д. Константинова и соавт. (1989 г.) свидетельствуют, что флебография позволила улучшить диагностику различных форм поражения вен нижних конечностей на 80%. По мнению К.Г. Абалмасова и соавт. (1996 г.), при рецидиве варикозной болезни и различных типах клапанной недостаточности вен флебографический метод имеет практически 100%-ную информативность.

Мы считаем, что при рецидивах заболевания флебография показана в тех случаях, когда осмотр пациента и функциональные методы исследования не позволяют четко установить причину рецидива и когда необходимо решить вопрос о коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Методы флебографических исследований и меры профилактики возможных тромботических осложнений были подробно описаны в главе «Посттромботическая болезнь». Внутривенная функционально-динамическая флебография, как было сказано выше, наиболее информативна. При отсутствии соответствующей аппаратуры может применяться дистальная восходящая флебография в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество вводится через подкожные вены тыла стопы или через глубокие вены, выделенные позади внутренней лодыжки. Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Обычно для получения четкого изображения венозной системы одной конечности при однократном введении бывает достаточно 40,0-50,0 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. При выполнении вертикальной ретроградной бедренной флебографии количество контрастного вещества может быть уменьшено до 10,0-20,0 мл. Профилактика тромботических осложнений после исследования является обязательной.

Основным ангиографическим симптомом варикозной болезни (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 гг.) служит ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Для заболевания характерна множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. Критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.

По данным Г.Д. Константиновой и соавт. (1976 и 1989 гг.), характерными ангиографическими признаками варикозной болезни являются плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Патогномоничными для варикозной болезни могут быть также длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастного вещества, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих процессов лежат нарушение эвакуаторной способности эктазированных глубоких вен и снижение функции мышечного насоса голени. Рентгенологическими признаками поражения подвздошных вен являются их удлинение, извитость, S-образная деформация (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальных рефлюксов, который наблюдается в стадии суб- и декомпенсации заболевания, обусловлен несостоятельностью коммуникантных вен. Недостаточность клапанного аппарата глубоких вен наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов (Р.П. Зеленин, 1971 г.; Э.П. Думпе и др., 1974 г.; и др.). Ретроградная вертикальная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса, но и о состоянии створок клапанов. Если контуры их прослеживаются, имеет место относительная клапанная недостаточность. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность клапанов, что свидетельствует о невозможности полной экстравазальной их коррекции.

Ультразвуковые методы

Ультразвуковые методы исследования, как было сказано выше, во флебологической практике имеют большое значение. При варикозной болезни для определения состоятельности остальных клапанов, состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен, выявления проходимости глубоких магистральных вен и оценки эффективности произведенной хирургической коррекции они являются основными и могут вполне заменить рентгеноконтрастное исследование. Возможности ультразвуковых методов были описаны в главе «Посттромботическая болезнь», поэтому здесь нет необходимости останавливаться на этом вопросе более подробно.

Другие методы исследования (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) в диагностике варикозного расширения вен имеют вспомогательное значение и выполняются при соответствующих показаниях.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев распознавание первичного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет больших трудностей. Следует исключить заболевания, которые по клиническим признакам напоминают варикозную болезнь. Прежде всего необходимо исключить вторичное варикозное расширение вен вследствие гипоплазии и аплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Треноне) или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен, наличие артериовенозных свищей при болезни Паркса Вебера-Рубашова (P.F. Weber, 1907 г.; СМ. Рубашов, 1928 г.).

Для посттромботической болезни характерно увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.

Синдром Клиппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обусловленный аплазией или гипоплазией глубоких вен, встречается очень редко, проявляется в раннем детстве, постепенно прогрессирует с развитием тяжелых трофических расстройств. Варикозное расширение вен имеет атипичную локализацию на наружной поверхности конечности. На коже имеются пигментные пятна в виде «географической карты», выражен гипергидроз.

Для болезни Паркса Вебера-Рубашова характерно удлинение и утолщение конечности, атипичная локализация варикозно расширенных вен; вены часто пульсируют вследствие сброса артериальной крови; отмечается гипергидроз, гипертрихоз, наличие пигментных пятен по типу «географической карты» по всей поверхности конечности, часто по наружной поверхности таза, на животе и спине, гипертермия кожи, особенно над расширенными венами, артериализация венозной крови. Заболевание проявляется в раннем детстве.

Пратт (G.H. Pratt, 1949 г.), Пиулакс и Видаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) выделяют «артериальное варикозное расширение вен», при котором варикозное расширение вен является следствием функционирования множественных мелких артериовенозных свищей. Эти свищи врожденного характера и открываются в период полового созревания, беременности, после травмы или чрезмерного физического напряжения. Локализуются расширенные вены чаще по наружной или задней поверхности голени или в подколенной ямке. Клапанный аппарат подкожных магистральных вен при этой форме варикозной болезни может быть состоятельным. После операции варикозное расширение вен быстро рецидивирует, и, как правило, радикальное лечение этой формы варикоза невозможно.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены у устья необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Венозный узел над пупартовой связкой исчезает при поднятии ноги, иногда над ним выслушивается сосудистый шум, чего не наблюдается при бедренной грыже. Наличие варикозного расширения вен на стороне поражения чаще говорит в пользу венозного узла.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Поставить диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей не является сложной проблемой. Синие, некрасивые вены под кожей, «сосудистые звездочки», варикозные узлы, огромные «гроздья винограда» - любой врач, увидев такую картину не сомневаясь, скажет Вам о наличии варикоза. Однако только флеболог сможет четко поставить не только диагноз, но и стадию заболевания, а так же расскажет о современных методах лечения и профилактики этой патологии.

Одним из основных методов обследования пациентов, страдающих варикозной болезнью, является ультразвуковая диагностика (дуплексное ангиосканирование).

В настоящее время дуплексное ангиосканирование является основным и в большинстве случаев единственным достаточным методом исследования при всех видах патологии вен нижних конечностей.

Показания для проведения УЗ- диагностики:

• наличие изменений венозной системы (варикозные изменения, сосудистые узелки);
• частые или внезапные отеки ног;
• боль в ногах при ходьбе, работе, в состоянии покоя;
• уплотнения или выпуклость вен на нижних конечностях;
• тяжесть в ногах, усталость;
• частое онемение конечностей;
• периодические ночные судороги;
• появление высыпаний, пятен, зуда в области голени;
• появление пигментации в области голени;

Только после проведения исследования венозного кровотока и состояния клапанного аппарата вен можно поставить правильный диагноз и определиться с дальнейшей тактикой лечения пациента.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование – «золотой стандарт» диагностики заболеваний венозной системы, принятый во всем мире. Можно констатировать, что появление этого метода привело к радикальному пересмотру многих положений практической флебологии. Этот метод позволяет выявить наличие патологических рефлюксов крови или препятствий кровотоку в различных отделах венозной системы и оценить характер и протяженность поражения. Исследование проводится в стандартных зонах - нижняя треть голени, подколенная ямка и паховая область. Иногда сканируют вены и в других областях, если это необходимо для уточнения особенностей поражения венозной системы.

Преимущества метода дуплексного сканирования :

• точность и детализация локальных участков (эффективно при тромбозе);
• подробная картина деформации вен;
• не имеет противопоказаний;
• безболезненно и безопасно;
• процедура длится полчаса.

Режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) - позволяет окрасить просвет сосуда в один из цветов, в зависимости от направления движения крови по сосуду. Как правило, красный цвет кодирует кровоток, направленный к ультразвуковому датчику, который держит производящий исследование врач, а синий – от датчика. Одновременно интенсивностью цвета кодируется скорость кровотока: чем ярче синий или красный цвет, тем выше скорость движения частиц крови, которую он кодирует.

Импульсный допплеровский режим (УЗДГ) - главной задачей допплерографии является оценка состояния вен и их клапанов. Для этого исследуются несколько участков на ногах, где расположены основные глубокие и подкожные вены. УЗДГ позволят быстро и точно определить проходимость глубоких и поверхностных вен, оценить работу клапанов, скорость кровотока. Этого вполне достаточно для того, чтобы поставить правильный диагноз и выработать рациональную тактику лечения.

Лабораторная диагностика – неотъемлемая часть лечения и контроля состояния пациентов с венозной патологией. Не секрет, что основная проблема варикозной болезни – вероятность тромбообразования и осложнений, связанных с этим патологическим процессом. Регулярный контроль над показателями крови, своевременная их коррекция – это одна из составляющих успешного лечения варикоза. Собственная лабораторная база Клиники позволяет решать данную задачу, не выходя за её порог. У нас пациенты могут, при необходимости, сдать весь комплекс анализов перед операцией.

Диагностика является важнейшим этапом лечения варикоза, благодаря которому флеболог хирург не только определяет стадию развития болезни, но и подбирает наиболее оптимальный вариант лечения заболевания.

Исследование гемостаза

Гемостаз организма отвечает за жизненно важные функции:

• сохранение крови в жидком состоянии в сосудах;
• образование тромбов при любых повреждениях кровеносных сосудов.

Клетки крови, стенки сосудов, белок и плазма принимают активное участие в процессе свертываемости крови.

Что такое плазменный гемостаз организма?

Совокупность фибринолиза (система растворения тромбов), антикоагулянтной системы и системы коагуляции, называют плазменным гемостазом организма. Тромбы состоят из фибриновых волокон. Параметры свертывания крови, отвечают за скорость их образования. При нарушении работы систем гемостаза отмечаются такие физиологические изменения:

• гипокоагуляция (сниженная свертываемость крови);
• тромбофилия (увеличенное образование тромбов);
• гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови).

Более точно диагностировать состояние организма (систем гемостаза), возможно, после лабораторного исследования (коагулораммы). Лабораторный анализ покажет развернутую картину о состоянии клеточных элементов крови. Информативность метода доказывает свою важность в диагностировании серьезных заболеваний (тромбофлебитов, тромбозов нижних конечностей).

Диагностика тромбозов

Тромбозы, как правило, протекают без ярко выраженной симптоматики. Повышению образования тромбов, предшествует множество факторов:

• избыточный вес;
• варикозное расширение вен;
• прием гормональных препаратов;
• гормональный дисбаланс организма;
• длительная неподвижность конечностей;
• онкологические заболевания.

Нередко, тромбоэмболии спонтанно возникают, в качестве осложнений после перенесенных травм, операций, самолечения. Высокий процент смертности дают осложнения после химиотерапии, онкологических заболеваний.

Для женщин тромбозы, чреваты последствиями, возникает фосфолипидный синдром, способный вызвать выкидыш на раннем сроке беременности или преждевременные роды.

Склонность к образованию тромбов может быть как приобретенной, так и врожденной при нарушениях свертываемости крови. Опытный флеболог диагностирует конкретную форму тромбоза после ряда назначенных лабораторных и скрининговых исследований.

Главные виды скрининга при исследовании гемостаза

Диагностировать заболевания венозной системы необходимо в несколько этапов:

1. лабораторный (общий анализ крови, проведение протромбинового теста, исследование на волчаночный антикоагулянт, анализ РФМК, на антитромбин 3, протеины C, S, определение уровня гомоцистеина, фибриногена, анализ на антикардиолипиновые антитела, анализ на индекс АПТВ, исследование активности факторов Виллебранта, определение тромбинового времени).
2. диагностирование генетических мутаций. Дифференцированный диагноз можно поставить с помощью скрининговой диагностики. Это даст возможность выявить тромбофлебит, тромбоз на начальных этапах.

Варикозное расширение вен являются одним из наиболее распространённых заболеваний в промышленно развитых странах. Оно затрагивает только человеческую популяцию, у животных отсутствует вообще.

Считается, что формирование заболевания связано с нахождением в вертикальном положении. Согласно оценкам, 10-40% мирового населения имеет .

Заболевание встречается чаще у женщин, и его распространённость увеличивается с возрастом. Другие факторы риска включают образ жизни, работу, беременность, наследственность и географические влияния, болезни сердца, ожирение, гипертонию и сахарный диабет.

Варикозное расширение вен часто сопровождаются воспалением вен (). Кожа может быть сухой, шелушащейся, часто на её поверхности являются пигментные . На поздних стадиях заболевания необходима .

Почему важна своевременная диагностика варикоза?

Ещё одно преимущество ранней диагностики заключается в правильном лечении и профилактике . У пациентов, получавших своевременное лечение и надлежащую профилактику, отсутствует риск развития венозных язв с последующим раковым заболеванием.

Цели первичного осмотра

Варикозное расширение вен на ногах человек, как правило, замечает сам. К врачу он приходит уже с конкретной проблемой. Основной причиной этого, особенно среди женщин, является неудовлетворительных косметический эффект.

Кроме того, некоторые пациенты обращаются к доктору с уже прогрессирующим заболеванием венозной системы и его осложнениями.

Сложности не всегда соответствуют размеру варикозных вен. О выборе мер поддержки или соответствующего лечения может принять решение только на основе детального обследования.

Осмотр у специалиста, как правило, имеет несколько связанных между собой или переплетающихся частей:

• медицинская история и оценка общего состояния пациента;
• исследование пульса, его частоты, измерение значения артериального давления;
• исследование кровообращения нижних конечностей, пульсации на периферических артериях;
• оценка потенциальных трофических изменений (состояния пальцев и ногтей, мышц, волос, кожи);
• исследование варикозного расширения вен нижних конечностей визуально и пальпацией.

Анамнез – половина диагностики

Перед обследованием и во время него врач будет задавать вам много вопросов. Кроме того, что привело вас к нему, его будет интересовать тот факт, когда проблемы возникли и как они развивались, он также будет спрашивать о наличии заболевания вен и сосудистой системы в целой вашей семье. Также важна ваша работа, личная и социальная жизнь, любые аллергии, лекарства и все перенесённые болезни.

Тщательный анамнез – это не излишне задаваемые вопросы. Согласно старым медицинским заветам, должным образом созданный анамнез находится на полпути к диагнозу. Это верно и в случае варикоза.

При этом, некоторые, казалось бы, очевидные симптомы не являются столь важными. Иногда при изучении болезни играет роль, на первый взгляд, не связанная с заболеванием информация (например, фаза менструального цикла). Поэтому, отвечайте на вопросы открыто и честно.

Что включает в себя анамнез:

• семейная история и влияние наследственности;
• история травм ног и таза;
• ортопедические и неврологические заболевания;
• первое появление варикозного расширения вен;
• беременность;
• приём гормональных контрацептивов;
• хирургические процедуры;
• характер профессии;
• характер спортивных мероприятий;
• история или .

Физические обследования

Во время осмотра врач отмечает общее состояние организма пациента. О функции сосудистой системы, т.е., сердца, артерий и вен уведомляют основные процедуры – обследование зрения, слуха, пальпация и перкуссия.

Фактические варикозные вены рассматриваются стоя, когда они заполнены кровью. Их количество и размеры врач проверяет с помощью зрения. Вместе с этим может быть проведена пальпация ног. Обычно, в это время пациент стоит на возвышенности, чтобы его конечности были легкодоступными для глаз врача.

Как проводится обследование?

В стоячем положении с обнажёнными конечностями – спереди и сзади. При наличии достаточного освещения.

Что исследуется?

Исследуется:

Цели пальпации

Пальпация:

• обеих конечностей в стоячем положении;
• исследование температуры варикоза и окрестности;
• пальпация дефектов в фасции;
• пульсация магистральных артерий нижних конечностей.

• определение первичного/вторичного варикоза;
• проверка функциональности венозной системы;
• определение недостаточности отдельных секций

Функциональные тесты

Для диагностирования степени поражения венозной системы, при необходимости, могут быть использованы специальные тесты, основанные на постепенном сжатии конечностей и контролировании скорости наполнения жил после ослабления сжатия. Представление о состоянии и функциональности вен дадут и краткие упражнения, состоящие из поднятий на носочки или нескольких приседаний.

Функциональные тесты были введены в практику ещё в начале прошлого века. Они проводились для оценки целесообразности хирургического лечения. В настоящее время они потеряли свою важность, и используются только в качестве вспомогательного обследования.

Среди функциональных тестов следует отметить следующие:

1. Тест Шварца . Врач проводит тест путём постукивания по варикозному узлу или стволу варикозной вены; пальцами другой руки он «трогает» ударные волны крови. Если они ощущаются дистально от перкуссии, это означает клапанной недостаточность исследуемого сегмента.
2. Тест Пертеса . Стоячему пациенту резиновым жгутом сжимаются поверхностные вены. Если при ходьбе наполнение варикозных вен увеличивается, появляется посинение и боль, это демонстрирует непроходимость глубокой венозной системы.
3. Подошвенный тест . При нажатии на пяту ноги при тромбозе глубоких вен подошвы пациент ощущает боль.

Ультразвуковые методики

К основным методам исследования относится, т.н. дуплексная ультрасонография. Метод используется для отображения венозной системы и кровотока в ней. Он обеспечивает точную информацию о функциональности вен, их возможном расширении и присутствии рефлюкса.

В дополнение к поверхностной венозной системе отображается также глубокая и её поражения (врождённые пороки развития, посттромбофлебитические изменения).

При заболеваниях венозной системы на практике также используются, хотя и реже, такие исследовательские подходы, как:

• плетизмография;

Сонографическое обследование

Неинвазивное обследование позволяет отображать сосудистые структуры и, в то же время, оценить направление и скорость кровотока.

Дуплексная и триплексная цветная сонография сообщает о состоянии венозной системы с высокой степенью надёжности; отображает звуковой сигнал и графическую запись кровотока.

Взаимные объединения частей информации из каждого режима позволяют создавать более сложные морфологические и функциональные изображения. При сонографии оценивается степень развития варикоза. В стоячем положении оценивается функция венозных клапанов и перфораторов.

Это – современная диагностическая методика, которая сочетает в себе ультразвук и допплер. Преимущество этого метода заключается в способности диагностировать сосудистые заболевания на самой ранней стадии развития.

Является методом трёхмерного ультразвукового исследования, которое имеет высокую степень информативности, что важно для выяснения причины заболевания и установления диагноза.

Из всех методов обследования этот процесс отличается полной безопасностью и безболезненностью, а также отсутствием противопоказаний и побочных эффектов. Для получения диагностической процедуры пациент не нуждается в специальной подготовке. Это исследование позволяет:

• достоверно определить любую сосудистую патологию;
• определение скорость потока крови;
• определить причины изменений и нарушений кровотока.

Реовазография

– это неинвазивное обследование кровенаполнения органов и тканей, согласно результатам которого определяется нарушение циркуляции и изменения в венозных стенках.

— исследование, отображающее состояние и пропускную способность поверхностной и глубокой венозной системы.

Оно имеет высокую надёжность, является легко осуществляемым и не обременяет пациента, поэтому относится к одному из основных методов диагностики варикоза и венозной системы в целом.

Флебография не требует госпитализации, провидится амбулаторно.

Где в РФ провести обследование и какова цена?

Платные услуги по диагностике варикозного расширения вен предлагают некоторые клиники, в числе которых:

1. Областной флебологический центр (представлен в Московской области и г. Тула). Комплексное ультразвуковое исследование сосудов (вен или артерий) обойдётся вам от 1600 руб.
2. Московский Центр Флебологии . В этом МЦ дуплексное ультразвуковое обследование вен нижних конечностей стоит от 1500 руб.
3. Клиника «Кредеэксперто», Москва . Клиника предлагает диагностику варикоза, стоимостью от 2500 руб.
4. МЦ Диагностика, Москва . УЗДГ вен нижних конечностей – 2100 руб.

Бесплатную диагностику варикоза можно провести в некоторых поликлиниках:

• московские поликлиники №129, №134, №180;
• городская больница №20 и городская поликлиника №48, г. Санкт-Петербург;
• Краснодарская городская поликлиника №17;
• городская больница №1, г. Энгельс (Саратовская область) и др.

Варикоз – коварное заболевание, первые симптомы которого пациент может не замечать или списывать на текущие обстоятельства. Крайне важно не упустить его начальную стадию. Диагностика состояния вен, проведенная в нужное время, уменьшает риск образования тромбов, препятствует возникновению венозных язв, предотвращает .

Тяжесть заболевания не всегда пропорционально связана с визуальными проявлениями, поэтому стадию варикоза и тактику лечения определит после проведения диагностических процедур.

Внимание! По полису ОМС (обязательного медицинского страхования) в поликлинике можно пройти бесплатную ультразвуковую диагностику вен нижних конечностей и получить консультацию флеболога.

План обследования

Каждый человеческий организм индивидуален, и в этом кроются сложности диагностики варикоза. Одни и те же проявления у одного человека могут быть нормой, а у другого – симптомом болезни. Диагностика состояния вен – комплекс мероприятий, предусматривающий несколько этапов:

• консультация у флеболога;
• сдача анализов и функциональных проб;
• компьютерная диагностика сосудов.

Для точной постановки диагноза надо пройти все этапы до конца.

Осмотр у флеболога

Симптомы, которые говорят о необходимости посещения врача:

• Боли в ногах во время ходьбы или занятий спортом.
• Артериальное давление повышено по любой причине.
• Наличие в анамнезе варикоза, тромбоза, сахарного диабета.
• , отеки и тяжесть в ногах.
• Если ноги мерзнут даже при нормальной температуре окружающей среды.

Прием у флеболога начинается с устной беседы. Врач попросит рассказать о жалобах, уточнит дату возникновения первых симптомов заболевания – соберет анамнез.

Далее проводится визуальный осмотр как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Врач осмотрит и пропальпирует ноги, паховую область, таз, живот. Внимание обращается на припухлости, выпячивание подкожных вен, на цвет кожных покровов. После доктор выдает направления на ультразвуковые исследования и анализы.

Функциональные пробы

Для определения проходимости вен и состояний венозных клапанов используются специальные пробы.

Состояние клапанов поверхностных вен определяют:

• Проба Троянова-Тренделенбурга . Больного просят занять горизонтальное положение и поднять ноги вверх. На верхнюю часть бедра накладывается резиновый жгут, после чего пациент встает. Если кровь быстро наполняет вены – это свидетельствует о проблеме с клапанами.
• Проба Гаккенбруха (проба кашлевого толчка). Врач накладывает пальцы в место соединения бедренной вены с большой подкожной и просит больного покашлять. При несостоятельности клапанов пальцы ощутят толчок.

Состояние клапанов коммуникантных вен определяют:

• Трехжгутовая проба (Шейниса) . Пациент ложится на кушетку и приподнимает нижнюю часть туловища на 45 градусов, на его ноги врач накладывает 3 жгута. Один под коленным суставом, остальные на верхней и средней части бедра. Дальше больному предлагается встать и походить. Быстрое наполнение вен указывает на проблему с клапанами.
• Проба Пратта-2 . Пациент занимает горизонтальное положение, врач резиновым бинтом перематывает ногу в направлении от стопы к бедру, под пахом накладывается жгут. Больной встает, и под жгутом начинают накладывать еще один резиновый бинт. Нижний бинт постепенно снимается, а верхний наматывается так, чтобы между витками оставался зазор в 5-6 сантиметров. Врач контролирует наполнение вен на свободных от бинтов участках: на патологию указывает быстрое наполнение сосудов.
• Проба Тальмана – видоизмененная трехжгутовая проба. Отличие в том, что используется 1 жгут вместо 3, который накладывается от стопы к бедру с расстоянием между витками в 5-6 сантиметров.

Проходимость глубоких вен определяют:

• Маршевая проба Дельбе-Пертеса . Больной стоит, на ноги накладывается жгут, сдавливающий только поверхностные сосуды. Пациент ходит 5-10 минут. О состоянии глубоких вен судят по распределению крови: если она из подкожных вен уходит в глубокие – считается, что проходимость последних в норме.
• Проба Пратта-1 . На икроножной мышце ставят отметки маркером, по которым измеряют окружность голени. Затем в положении лежа на поднятую ногу наматывается эластичный бинт, после чего пациент ходит 10-15 минут. О проблемах с глубокими венами показывает увеличение диаметра голени и возникновение болей в ноге.

Функциональность клапанов венозной системы определяет проба Вальсальвы . Пациента ложится и на протяжении 15 секунд выдыхает воздух в специальную трубку, подсоединенную к манометру. Проба помогает определить увеличение диаметра вен и присутствие рефлюкса.

Современная медицина сделала шаг вперед в компьютерной диагностике сосудистых заболеваний. При помощи ультразвука можно отслеживать состояние вен в режиме реального времени, видеть картину циркуляции крови на мониторе. Без УЗИ невозможно установить точный первичный диагноз и подобрать успешную тактику лечения.

Обследования аппаратами УЗИ происходит по одному принципу: для лучшего контакта датчика с кожей пациента на ноги наносится проводящий гель. Информация о состояния сосудистой системы передается в компьютер и выводится на монитор. Провести ультразвуковую диагностику можно в поликлинике без госпитализации.

Допплер (УЗДГ, УЗИ сосудов)

Один из самых распространенных способов диагностики заболевания вен на сегодняшний день. При помощи ультразвуковой волны и специального аппарата (допплерографа) наблюдается двухмерная картина движения крови по венам.

Позволяет быстро оценить проходимость вен (поверхностных и глубоких), работу венозных клапанов, скорость циркуляции крови. Ультразвуковая допплерография простая, безвредная, сравнительно недорогая процедура, имеющая высокую диагностическую точность.

Дуплекс (УЗДС, ЦДС)

(УЗДС) считается «золотым» стандартом диагностики варикозного расширения вен нижних конечностей. УЗДС сочетает в себе 2 технологии – допплерографию и сканирование вен в режиме реального времени.

Дуплексное сканирование дает возможность проанализировать работоспособность сосудов, увидеть участки сужения (расширения) вен, определить присутствие атеросклеротических бляшек и тромбов.

Триплекс (ЦДК)

При триплексном сканировании аппарат работает в 3 режимах. К традиционному и дуплексному режиму присоединяется цветовой допплер.

С помощью ЦДК можно смоделировать трехмерную картинку состояние вен в цветовом режиме (проходимость, наличие сужений и расширений, присутствие тромбов), строение стенок сосудов, скорость кровотока, аномалию в развитии вен. Даже при слабовыраженных симптомах этим методом определяются патологии на ранних стадиях.

Флебография (ангиография)

В некоторых случаях диагностика УЗИ не способна дать исчерпывающий ответ, поэтому применяется рентгенологический метод – ангиография. Это инвазивная методика, в ходе которой через катетер в сосуд вводят контрастное вещество, а затем наблюдают за ним на рентгенологическом аппарате.

Ангиография делится на 3 вида: артериографию для исследования артерий, флебографию – для вен и лимфографию – для сосудов лимфатического русла. Процесс исследования и подготовка к нему во всех случаях одинакова. Различие состоит в месте прокола и вводимому контрасту.

Флебография позволяет диагностировать , определяет аномалии в развитии сосудов. Она не используется в качестве скринингового исследования по ряду причин:

вероятность развития осложнений (флебита, тромбоза глубоких вен),

высокая стоимость процедуры,

нет возможности проводить пациентам с повышенной чувствительностью к вводимому контрастному веществу, йодистым препаратам, при обострении хронических заболеваний печени и почек.

К рентгеновскому исследованию пациенту следует подготовиться.

• За 4 часа до процедуры отказаться от приема пищи, пить только воду.
• Перед исследованием сдать анализы на определение степени свертываемости крови и аллергии к йоду.

После введения контраста и во время процедуры у пациента могут возникнуть неприятные ощущения. Есть вероятность возникновения побочных эффектов от ввода контрастного вещества: тошнота, зуд, затрудненное дыхание.

Среди болезней сосудов ног варикозное расширение вен является одним из самых частых и наиболее неприятных. Своевременная диагностика варикоза поможет предотвратить опасные осложнения: раннее начало проведения профилактических мероприятий и использование эффективных методов лечения избавит от риска тромбофлебита и тромбоза вен. Важным фактором для человека является эстетика: расширение вен и образование варикозных узлов ухудшают внешний вид ног. С помощью УЗИ и анализа крови надо вовремя определить, какие причины способствуют возникновению болезни и имеется ли риск тромбоза. После этого надо сразу начать выполнять лечебные рекомендации врача.

Основные причины

Чаще всего варикозное расширение вен генетически запрограммировано. Если в семье у близких родственников имеются проблемы с ногами, то риск появления варикоза вен достаточно высок из-за наследственной предрасположенности. Обычно по наследству передаются сосудистые особенности – эластическая слабость стенки, дефект венозных клапанов. Обязательно надо определить, какие внешние факторы провоцируют расширение вен. Чаще всего это следующие причины:

• застойные явления в венах на фоне механического затруднения оттока (длительное стояние на ногах, вынужденная поза, выраженные физические нагрузки);
• отсутствие двигательной активности (сидячий образ жизни, отказ от регулярной ходьбы, отказ от занятий физкультурой и спортом);
• перегревание ног.

Для женщин основным причинным фактором может стать вынашивание беременности, когда расширение вен возникает на фоне резко выраженной нагрузки на сосудистую систему при значительном увеличении массы тела.

Симптомы

В первую очередь надо обращать внимание на внешние проявления и типичные жалобы, к которым относятся:

• разной степени выраженности болевые ощущения в нижних конечностях;
• чувство покалывания и распирания, более выраженные вечерами;
• ночные судороги ног;
• отечность стоп и голеней, характерная для второй половины дня;
• возникновение косметических дефектов в виде изменений на коже и формирования синюшной венозной сети.

Если отеки и ощущение распирания можно объяснить усталостью после трудового дня, то боли, судороги и кожные проблемы указывают на серьезную ситуацию в венозной системе ног. Важно заметить, какие симптомы преобладают, чтобы врач смог точно оценить состояние сосудов ног.

Диагностика

При осмотре врач сможет предположительно оценить состояние вен и выбрать объем обследования. Стандартными вариантами будут следующие виды исследований:

• общеклинические анализы крови;
• обязательная оценка состояния свертывающей системы крови по коагулограмме;
• проведение функциональных проб с флеботонометрией;
• УЗИ сосудов нижних конечностей;
• УЗИ допплерография для оценки кровотока в венозной системе ног в режиме реального времени;
• флебография для выявления осложненных вариантов болезни.

Анализ на свертывание крови надо проводить регулярно, оценивая ситуацию в динамике. УЗИ с допплерографией является наиболее информативным методом при варикозном расширении вен. Флебография проводится по показаниям, когда при УЗИ врач не смог точно выявить основную причину варикозной болезни или для выявления серьезных осложнений, связанных с тромбозом глубоких вен.

Принципы лечения

На первых этапах болезни вполне достаточно проводить консервативные мероприятия:

• нормализация образа жизни с отказом от работы с длительным стоянием на ногах;
• соблюдение диеты и занятия лечебной гимнастикой;
• использование компрессионного белья;
• применение специальных препаратов, назначенных врачом.

По показаниям врач будет использовать склерозирующую терапию или потребуется хирургическое вмешательство для коррекции варикозной болезни. При всех видах терапии надо регулярно наблюдаться у врача и сдавать анализ крови на свертывание.

Диагностика варикоза начинается с анализа жалоб, внешнего осмотра и проведения специальных функциональных проб. Чтобы оценить состояние свертывающей системы крови, надо сдать коагулограмму. УЗИ с дуплексным ангиосканированием позволит с высокой степенью достоверности оценить проходимость вен и особенности венозного кровотока, выявить риск тромбоза и тромбоэмболии. При осложненном течении болезни вен используются специальные рентгеноконтрастные исследования. После обследования врач даст рекомендации по лечению и повседневному поведению, которые надо строго и последовательно выполнять. При необходимости потребуется проведение одного из вариантов хирургического лечения.