Причины и лечение инсомнии. Поведение, вызывающее бессонницу

Мудра «Поведение антилопы» Выполняя эту мудру, вспомните моменты, когда все вокруг излучало счастье, когда вы испытывали эмоциональный подъем и чувствовали себя неотразимо. Сейчас ваша суть – свет и любовь, вы позволяете раскрыться внутри вашего сердца энергии добра. Вы

Поведение Поведениевключает различные действия, деятельность, реакции, движения, процессы, операции, совершаемые индивидуумом. Поведение человека связано с его умственной деятельностью, мышлением, способностью к умозаключениям и членораздельной речью. Формы поведения

В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.

Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.

Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% .

Выделяют следующие виды инсомний.

1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.

2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.

5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.

6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).

7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).

9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).

В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения . При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2-3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.

Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:

1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.

2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.

3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60-70 лет принимают снотворные на постоянной основе . Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.

4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.

5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.

С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет .

В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМК А), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМК А рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.

По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.

Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМК А рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.

В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро .

В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.

В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.

Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).

Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.

Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 .

В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.

На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p < 0,05) улучшение как субъективных, так и объективных характеристик сна.

Субъективно пациенты отмечали уменьшение времени засыпания, количества ночных пробуждений и сновидений, увеличение продолжительности сна, качества утреннего пробуждения и качества сна (табл. 1). Средний балл по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна значительно увеличился.

По данным ночного полисомнографического исследования (табл. 2) отмечалось достоверное увеличение продолжительности и представленности 4 стадии сна, дельта-сна и уменьшение продолжительности и представленности бодрствования в период сна. Интегративный показатель качества сна — индекс сна также уменьшился (положительный эффект).

74% больных инсомнией отмечали эффективность препарата как «отличную» или «хорошую». При этом побочные эффекты и нежелательные явления на фоне 7-дневного приема Анданте не возникали.

Можно сделать вывод, что препарат Анданте (залеплон) в дозе 10 мг однократно на ночь является эффективным средством для лечения инсомнии, связанной с нарушениями засыпания и может быть рекомендован для назначения широкому кругу пациентов.

Литература

1. Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г., Корабельникова Е. А., Стрыгин К. Н., Тарасов Б. А., Посохов С. И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М, 2005.
2. Регистр лекарственных средств Росии. http://www.rlsnet.ru
3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
4. Ancoli-Israel S., Kripke D. F., Klauber M. R., Mason W. J., Fell R., Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly // Sleep. 1991, Dec; 14 (6): 486-495.
5. Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington D. C.: NIH publication 204, 1968.
6. Sleep; National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults; June 13-15, 2005; 2005. pp. 1049-1057.
7. Swift C. G., Shapiro C. M. ABC of sleep disorders. Sleep and sleep problems in elderly people // BMJ 1993, May 29; 306 (6890): 1468-1471.

М. Г. Полуэктов , кандидат медицинских наук, доцент
Я. И. Левин , доктор медицинских наук, профессор

ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Инсомнии остаются клинической категорией заболеваний, сложной для диагностики и лечения и требующей соответственного подхода с разработкой подходящей стратегии и планированием. Инсомния, будь то симптом, синдром либо заболевание имеет серьезные профессиональные и социальные последствия, влияя на дневную активность и способность индивидуума исполнять свои обязанности. И таким образом дорого обходиться для общества.

В ноябре 2009 года, по инициативе Бразильского общества сомнологов, в Сан Пауло были собраны различные специалисты в области медицины сна. Целью встречи было обеспечить новые рекомендации по диагностике и лечению инсомний. Во время данного собрания обсуждались такие темы: клиническая и психосоциальная верификация, рекомендации по проведению полисомнографии, фармакологического лечения, поведенческой и когнитивной терапии, коморбидности и бессонницы у детей.

Определение.

Инсомнией считается расстройство, характеризующееся трудностями при засыпании или поддержанием продолжительности сна. Более того, для инсомний характерно неудовлетворительное качество сна, вызывающее физические и эмоциональные симптомы в дневное время, что оказывает влияние на социальную и когнитивную деятельность.

Классификация.

В соответствии с последней классификацией расстройств сна (2005), инсомнии подразделяются на следующие формы:

1. Острая инсомния.

2. Первичная хроническая инсомния:

Психофизиологическая инсомния,

Парадоксальная инсомния,

Идиопатическая инсомния,

3. Вторичная инсомния (бессонница связанная с психическими расстройствами, связанная с системными заболеваниями и связанная с плохими привычками.)

1. Острая бессонница, транзиторная инсомния и адаптационная инсомния.

Основным критерием для данного диагноза служит наличие симптомов острой инсомнии, вызванной провоцирующими факторами, которые очевидны и четко определены у пациента, который ранее не имел проблем со сном. Длительность такого состояния не превышает одного месяца.

2. Первичная хроническая инсомния.

В этиопатогенезе первичной бессонницы выделяют три группы факторов: предрасполагающие (генетические и конституциональные), ускоряющие (провоцирующие) и закрепляющие.

Предрасполагающие факторы зависят от активности активирующей системы (ответственные за стрессовые реакции механизмы), гиперактивности гипоталями-питуитапно-адреналовых путей, уровня тревожности и депрессии, нарушений в механизмах поддерживающих гомеостаза сон-бодрствование, нарушения циркадных ритмов и внутренних механизмов контроля сна-бодрствования.

Провоцирующие и закрепляющие факторы зависят от психологических факторов, поведенческих нарушений и когнитивных характеристик.

Первичную инсомнию можно разделить на три подтипа, а именно психофизиологическую, идиопатическую и парадоксальную.

Психофизиологическая бессонница возникает вместе с состоянием повышенной тревоги и характеризуется тревогой связанной с актом засыпания и наличием нейрокогнитивных симптомов: усталость и раздражительность.

Идиопатическая бессонница начинается перед пубертатным периодом и продолжается во взрослом возрасте, при ней также существует семейная отягощенность.

При парадоксальной инсомнии пациент жалуется на неудовлетворительное качество сна в то время, как объективные данные полисомнографии не обнаруживают никаких нарушений. Данный тип бессонницы связан с отсутствием ощущения сна.

3. Вторичная, связанная с другими причинами инсомния

Психические расстройства - основные причины данного вида бессонницы временные и связанные с лежащими в их основе психическими нарушениями. Наиболее распространенные нарушения, вызывающие бессонницу такие: нарушения настроения, как то депрессия, дистимия, циклотимия, БАР, тревожные расстройства; шизофрения; соматоформные расстройства.

Нарушения гигиены сна - нарушения, связанные с привычками, которые мешают хорошему сну, например стрессогенная психофизиологическая активность, потребление кофеина, никотина, алкоголя и тяжелой пищи, энергичные физические упражнения перед уходом ко сну, не постоянное время отхождения ко сну и пробуждения, длительные периоды дневного сна или близость их ко времени основного сна.

Медицинские состояние - эти нарушения сна связаны с определенными состояниями, например болевой синдром, инфекции, метаболические нарушения, гиперфункция щитовидной железы и неврологические заболевания.

Прием определенных веществ или медикаментов - данный вариант нарушений сна связан с употреблением медикаментов либо веществ, таких как алкоголь, стимуляторов (амфетамины либо их производные) и антидепрессантов.

Коморбидность

Синдром обструктивного апное во сне.

В 1973г Гуилеминолт с коллегами описал связь между бессонницей и обструктивным апное во время сна, данный феномен получил название «Синдром обструктивного ночного апное» (СОНА). Взаимоотношения между этими двумя распространенными нарушениями сна сложные и до конца не понятые. Прослеживается повышенная частота расстройств дыхания у пациентов с инсомнией по сравнению с общей популяцией. Тяжесть симптомов бессонницы на прямую связана с тяжестью апное, таким образом определяя их коморбидность. Лиштейн с коллегами продемонстрировал, что у большого количества индивидуумов, особенно пожилых, присутствуют комбинация этих двух состояний: не диагностированное ночное апное и бессонница. Таким образом, полисомнография может помочь обнаружить существенные нарушения дыхания связанных с инсомнией.

Женщина в пери и пост-менопаузальный период чаще страдают бессонницей по сравнению с женщинами фертильного возраста. Сопутствующая гормональная терапия (эстроген и прогестерон) демонстрирует свою эффективность по улучшению качества сна, а также СОНА. Бензодиазепины вызывают снижения уровня бодрствования, снижения мышечного тонуса дыхательных путей и уменьшения вентиляционной функции, что приводит к гипоксемии. И, следовательно, данная группа препаратов не рекомендуется для терапии этих коморбидных расстройств. Использование различных приборов для улучшения проходимости дыхательных путей (например, основанных на создании положительного давления воздуха), также негативно влияют на качество сна, особенно в период адаптационной фазы.

Фибромиалгия

Пациенты с фибромиалгией предъявляют жалобы на постоянную усталость и физическую слабость, вместе с не восстанавливающим сном и диффузной мышечной болью. Обычно, у данных пациентов присутствует постоянное ощущение усталости вместе с нарушениями сна. Фармакологическое лечение обычно состоит из применения трициклических антидепрессантов и циклобензамина.

Нарушения циркадного ритма

Синдром отстроченной фазы сна, как частный вариант расстройства циркадного ритма, характеризуется отсрочкой засыпания и утреннего пробуждения. Эти состояния обычно начинаются в детском возрасте или юности и крайне редко неверно рассматриваются как бессонница, в частности идиопатическая инсомния.

Синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей

Синдром беспокойных ног характеризуется сенсорными расстройствами, преимущественно поражающими нижние конечности, особенно перед отходом ко сну, вызывая таким образом с трудностям при засыпании. Периодические движения конечностей во время сна, часто ассоциированы с синдромом беспокойных ног, приводя к фрагментации сна, что влияет на его качество. Периодические движения нижних конечностей могут возникать во время сна независимо от наличия синдрома беспокойных ног. В таком случае, их влияние на профиль сна, с бессонницей и сонливость в дневное время должно быть тщательно проанализировано в каждом конкретном случае.

Диагностика

Оценивая этиопатогенез бессонницы важно помнить, что она бывает биологической, связанной с факторами окружающей среды, поведением или психологической природы. Так же, факторы приводящие к хронизации бессонницы переплетаются с социальными, профессиональными и семейными факторами. Таким образом, оценка должна проводиться с включением большого числа моментов, включая медицинские, психофизиологические и социальные аспекты.

Медицинское обследование

Обследование пациентов с бессонницей должно начинаться со сбора точного и детального анамнеза, в который включены история развития симптомов, начало и прогрессирование бессонницы, переход ее в хроническое состояние вместе с лечением, которое назначалось ранее. Уточнается влияние нарушений сна на дневную активность в виде жалоб на сонливость, усталость, слабость снижение внимания и концентрации и памяти.

Ночные привычки, на которые следует обращать внимание следующие: время отхода ко сну, активность в кровати, наличие либо отсутствие освещения, время засыпания и пробуждения утром, время подъема с кровати, качество сна, количество ночных пробуждений, время, проведенное без сна ночью, а также наличие храпа и движение ног.

Важные дневные привычки включают: время приема пищи, рабочий либо учебный периоды, дневной сон, физическая активность, курение и алкоголизация, прием психоактивных веществ и медикаментов.

Условия в спальне также имеют значение: состояние кровати, матраца и подушек, количество человек спящих в одной кровати, освещение, шумы, температура и наличие телевизора, компьютера, радио в спальне.

Психо-социальное обследование

Целью данного исследования, проводимого с особой тщательностью, является выявление основных провоцирующих и закрепляющих факторов бессонницы. Оно должно проводиться с учетом системного подхода, например, появление симптомов бессонницы анализируются в контексте жизни пациента и, что эти симптомы открывают и обеспечивают для больного.

Вспомогательное обследование

Рекомендуется всем пациентам с бессонницей пройти всестороннее обследование на предмет обнаружения каких-либо системных заболеваний. С целью выявления коморбидных состояний, таких как обструктивное ночное апное или для объективной оценки сна при его нарушениях его восприятия, полисомнография рекомендована как дополнительный метод для диагностики бессонницы, всякий раз когда это возможно.

Использование дневника сна вместе с другими опросниками составляет основу для когнитивно-поведенческой терапии.

Лечение первичной инсомнии

Когнитивно-поведенческая терапия (КБТ)

Сегодня КБТ является стандартом в лечении первичной инсомнии. Она не должна применятся самостоятельно, скорее в сочетании с фармакологической терапией. КБТ имеет преимущества перед медикаментозным лечением: меньший риск развития побочных эффектов при длительном применении. КБТ ограниченно определенным периодом использования, от 4х до 8ми сессий. Это фокальный и директивный метод терапии, при котором пациент играет активную роль и принимает часть ответственности за лечение на себя. Она может проводиться индивидуально либо в группах.

Во время терапии проводятся три типа воздействия: обучающие, поведенческие и когинитивные, в соответствии с теоретической моделью бессонницы предложенной Спиелманом. Исходя из данной модели, к инсомнии приводят три основные группы факторов: предрасполагающие, провоцирующие и закрепляющие. Основные цели для КБТ это провоцирующие и закрепляющие факторы. Основные техники следующие: гигиена сна, стимул-контролирующая терапия, терапия ограничения времена нахождения в постели и времени сна, техники релаксации, когнитивная реструктуризация, парадоксальные стремления, и когнитивная терапия при нарушениях восприятии сна.

1. Гигиена сна:

Подразумевает образовательное вмешательство, содержащее основную информацию про связанные со сном привычки и его гигиену. Включает в себя инструкции по установлению регулярного времени отхода ко сну; отправляться в кровать, только когда появляется сонливость и не использовать кровать для попыток заснуть; во время дня не беспокоиться о предстоящей ситуации засыпания; контролировать свое время; избегать приема стимулирующих продуктов (кофе, сигареты, медикаменты, черный чай, Кока-кола и шоколада); избегать злоупотребления алкоголем перед сном; и ограничивать прием жидкости на ночь. Также сюда входят рекомендации относительно ужина (легкая пища) не позже чем за 2 часа до сна, и регулярной физической активности преимущественно в первой половине дня. И относительно состояния спальни: ее комфортности, температуры, шумов и стрессоров; важно чтобы в спальне было тихо, достаточно свежего воздуха, чисто и убрано.

2. Контроль стимулов:

Основная цель обучить пациентов с бессонницей как выбрать более подходящий для них ритм сна-бодрствования, уменьшить время бодрствования ночью и поведения допустимого в спальне/постели. Основные инструкции для пациентов следующие: ложиться в постель только почувствовав сонливость; избегать любой активности в кровати кроме сна и занятий сексом; при неспособности заснуть, пациенту следует встать и уйти в другое помещение где заняться расслабляющей активностью при слабом освещении и вернуться в кровать только когда снова почувствует сонливость; сохранять определенное время для пробуждения на протяжении 7 дней недели, не зависимо от того, выходной ли это или рабочий день; не спать и не ложиться на протяжении дня, удалить телевизор, стерео и компьютер из спальни; не есть, не читать, не работать и не смотреть телевизор, не пользоваться компьютером в спальне.

3. Терапия ограничением сна:

Цель данного вида терапии нормализовать сон, через ограничения времени, которое пациент проводит в постели до среднего времени сна (количество часов, которые он действительно спит) на основании информации полученной из дневника сна. Эта техника создает легкое состояние депривации сна, что может приводить к сонливости днем. Однако, в тоже самое время, она нормализует сон, облегчая процесс засыпания, улучшая качество сна и снижая латентный период засыпания и вариабельность его между ночами. Не рекомендуется спать меньшее 4-5 часов и обязательно необходимо делать коррекцию времени проведенного в постели в соответствии с эффективностью данного метода для пациентов..

4. Техники релаксации:

Эти техники направлены на то, что бы показать пациентам, как напряжены и гипербдительны они на протяжении дна и даже ночи. Постепенная релаксация как лечение бессонницы наиболее изучена на данный момент. Пациенты обучаются напрягать и расслаблять основные группы мышц последовательно, и одновременно с этим обращать внимание на телесные ощущения во время напряжения и расслабления.

5. Когнитивная реструктуризация:

В основном направлена на когнитивные симптомы, приводящие к хронизации бессонницы. Техники работают с убеждениями, мыслями, ложными мнениями, иррациональными верованиями касательно сна и умножение их последствий, ложные идеи относительно причин бессонницы, неверие в практики способствующие сну и относительно собственной возможностей заснуть. Идея состоит в том, что бы сделать пациента ответственным за симптомы бессонницы, напоминая им о том, что то, как мы думаем о событии определяет, то какие чувства мы переживаем относительно его.

6. Парадоксальные намерения:

Эта техника снижает уровень тревоги ожидания, связанной со страхом не заснуть, с тех пор как пациенты с бессонницей начитают считать, что они утратили свою природную способность засыпать. Пациенты получают инструкции ложиться в постель и не стараться заснуть; это способствует расслаблению и избавляет от бремени обязательного засыпания. В следствии чего процесс засыпания облегчается.

7. Когнитивная терапия при неадекватном восприятии сна :

Данный вариант терапии работает с взаимоотношением между субъективным восприятием пациента об общей продолжительности сна и ее истинной длительностью, установленной с использованием полисомнографии (ПСГ). Это делается с целью предоставить пациенту объективную информацию про эффективность его сна установленную методом ПСГ и убедить его в том, что он спит дольше, чем он думает. Эта техника также помогает расслабиться, убеждая в том, что продолжительность их сна достаточна, и это делает возможным более легкое засыпание.

Фармакологическая терапия

Фармакологическое лечение бессонницы состоит в применении гипнотических препаратов, которые индуцирую сон, преимущество через воздействие на основную тормозную ГАМК систему в ЦНС. Дополнительно, используют препараты, обладающие седативным эффектом. В последнее время стали применяются вещества, воздействующие на мелатониновые рецепторы, которым обещают большие возможности в лечении бессонницы.

Селективные агонисты гипнотических ГАМА-А-рецепторов

Золпидем:

Это снотворное средство, используемое в лечении бессонницы. Золпидем, производное имидазолпиридина, был синтезирован в 1980г, а начал использоваться с 1990г. Это был первый селективный агонист подтипа α1 ГАМК-рецепторов. Он быстро всасывается (приблизительно в течении часа) и обладает коротким периодом полувыведения (2.5 часа). Его биодоступность в диапазоне от 65% до 70%. Пик концентрации в плазме достигается через 1.5 часа после приема. Терапевтический диапазон доз от 5 до 10мг. Препарат метаболизируется в печени и выводится почками. У пожилых пациентов и в случае почечной недостаточности рекомендуемая доза 5 мг. Не смотря на то что, применение индукторов сна для лечения хронической бессонницы рекомендовано на протяжении месяца, клинические испытание доказали, что, золпидем остается эффективным и безопасным боле длительный период применения, например для дозы 10 мг это 35 дней.

Золпидем медленного высвобождения (золпидем MR) новая форма препарата используемая у пациентов с трудностями в поддержании непрерывного сна. Эта форма препарата состоит из вещества с быстрым и отстроченным высвобождением, что способствует поддержанию постоянной плазменной концентрации от 3-х до 6ти часов после приема. Золпидем также может применяться не постоянно на протяжении длительного периода, без эффекта рикошета.

Зопиклон:

Это снотворный препарат рекомендован для лечения бессонницы. Зопиклон является производным циклопирролона, и отличается от золпидема более длительным периодом полувыведения (5.3 часа), и своим сродством на рецепторы подтипа α1 и α2. Рекомендованная доза от 3.7 до 7.5 мг. Наиболее частые побочные эффекты проявляются постсомническими нарушениями, которые могут быть предписаны длительному периоду полувыведения препарата.

Залеплон:

Это производное пиразолопиримидина, тропное к α1 рецепторам. Таким образом этот снотворный препарат может быть рекомендован для лечения бессонницы. Рекомендованная доза 10 мг и период его полувыведения приблизительно 1 час. Из-за этого зелеплон назначается для индукции сна, так как оказывает небольшой эффект на его поддержание. При его применении возможен синдром отмены, что ограничивает его применение.

Есзопиклон:

Это производное циклопирролона является изомером зопиклона и используется для лечения бессонницы. Он быстро абсорбируется и имеет относительно долгий период полувыведения. Доза подбирается индивидуально,в диапазоне от 1 до 3 мг, перед сном.

Индиплон:

Это пиразолопиримидин со сходством с зопилпидемом, зопиклоном и залеплоном, в своей селективности к рецепторам подгруппы α 1. Это снотворное средство рекомендовано для лечения бессонницы. Существует 2 формулы, с быстрым (индиплон IR) высвобождением, назначающимся при проблемах с засыпанием, и контролируемым (индиплон MR) высвобождением, эффект сохраняется от 6 до 8 часов и назначается пациентам с проблемами поддержания непрерывного сна. Диапазон рекомендуемых доз от 15 до 30 мг, принимается непосредственно перед сном.

Антидепрессанты

Антидепрессанты с седативным эффектом (трициклические, тразодон, доксепин и миртазапин) являются альтернативой для терапии бессонницы. Однако, до сих пор отсутствуют двойные слепые рандоминизированные исследования подтверждающие эффективность и безопасность этой группы препаратов. Некоторые трициклические антидепрессанты, как например амитриптилин, улучшают качество и продолжительность сна, в то же время могут вызывать сонливость на следующий день.

Тразодон:

Похоже на то, что тразодон является вторым наиболее часто назначаемым препаратом для лечения бессонницы. Он относиться к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и обладает антагонистической активностью к адренэргическим α1 рецепторам, а также 5- HT1A и 5-НT2 серотониновым рецепторов. Тразодон незначительно угнетает фазу быстрого сна (REM) и улучшает длительность сна. Рекомендованная доза составляет 50 мг/сут.

Доксепин:

Это трициклический антидепрессант, обладающий сродством к Н1/Н2 гистаминовым рецепторам. Он показал свою эффективность в малых дозировках (1-6 мг на ночь) в лечении бессонницы. Он не вызывает выраженных резидуальных антихолинэргических эффектов.

Миртазапин:

Это атипичный антидепрессант. Механизм его действия осуществляется через повышение адренэргической активности с помощью взаимодействия с альфа-2а адренэргических рецепторов и не специфической блокады обратного захвата серотонина. Миртазапин обладает способностью блокировать постсинаптические 5-TH2C, 5-TH2A и 5-TH3 серотониновые рецепторы и таким образом имеет седативный и анксиолитический эффект. Его выраженный антигистаминный эффект в виде блокады Н1 рецепторов объясняет его выраженный снотворный эффект. Среди всех антидепрессантов доступных на данный момент у него он наиболее сильный. Рекомендуемые дозы от 7 до 30 мг.

Амитриптилин:

Он осуществляет свой седативный эффект через антихолонэргическую, антигистаминную и анти α1 блокаду, а также через антагонизм с 5HT2A и 5HT2C рецепторов. Снотворный эффект начинается сразу, опережая антидепрессивный и снижается после нескольких недель лечения. Рекомендованные терапевтические дозы от 12.5 до 50 мг.

Миансерин:

Это атипичный антидепрессант, своим снотворным эффектом обязан антихолонэргическим и антигистаминным свойствам. До сих пор не существует длительных исследования подтверждающие эффективность и безопасность миансерина при лечении бессонницы.

Валериана.

Валериана может служить одним из возможных вариантов для лечения бессонницы, также может использоваться, как вспомогательный препарат во время перерывов при хроническим приеме бензодиазепинов. В некоторых исследованиях описано, что ее механизм действия осуществляется через ГАМК. Валериана может воздействовать на протяжении сна и через другие медиаторные системы, например МТ1 и МТ2, мелатониновые рецепторы, либо через аденозинергические рецепторы и некоторые подвиды 5-НТ рецепторов.

Бензодиазепины.

Бензодиазепины (БЗД), не специфически воздействуя на α1 и α2 подтипы ГАМК-А постсинаптических рецепторов и со всеми подвидами γ типа. БЗД повышают сродство постсинаптических ГАМК-А рецепторов к эндогенной ГАМК, таким образом увеличивая глубину и продолжительность ингибирующих эффектов через увеличение количества хлоридных каналов. Тропность к альфа-1 подвиду обуславливает снотворное действие и когнитивные эффекты этих медикаментов, в то время как взаимодействие с альфа-2 подвидом рецепторов выражается в анксиолитическом, противосудорожном и миорелаксирующем действии. После отмены БЗД бессонница может возобновиться либо проявиться эффект рикошета с усугублением симптоматики по сравнению с той, что была до лечения. Появление тревоги и углубление нарушений сна зависит от личности пациента. По этому, следует использовать постепенное снижение дозировки БЗД наряду с психологической поддержкой. Развитие абстинентного синдрома при отмене БЗД зависит от различных факторов. Множество длительно применяющих БЗД пациентов смогли успешно окончить терапию, с помощью использования подходящих техник.

Злоупотребление препаратами чаще развивается при длительном приеме. Толерантность отражается в прогрессивном увеличение дозы БЗД и также зависит от определенных факторов. Однако, у некоторых пациентов не развивается толерантность на фоне длительного приема БЗД. Существуют исследования продемонстрировавшие наличие корреляции между длительным приемом БЗД и повышением риска смерти. Увеличение случаев обструктивных нарушений во время сна, седации, уменьшения заботы о себе, падения, спутанность, амнезия и другие связанные с приемом препарата эффекты, могут объяснить повышение смертности. БЗД не рекомендованы у пациентов с зависимостью и злоупотреблением алкоголем. Особенно внимательно следует применять эту группу препаратов у пожилых пациентов, пациентов с почечной, печеночной и легочной недостаточностью и пациентам с психиатрической патологией. БЗД ухудшают обструктивные нарушения во время сна, противопоказаны во время беременности и пациентам, деятельность которых требует внезапных ночных пробуждений и принятия быстрых решений.

Из бензодиазепинов могут применятся клоназепам, мидазолам и естазолам. Остальные препараты не рекомендуются.

Агонисты мелатониновых рецепторов

Рамелтеон:

Это новое снотворное средство, которое было апробировано для лечения хронической инсомнии. Это высоко селективный агонист МТ1 и МТ2 мелатониновых рецепторов. Рекомендованная доза 8 мг, быстро абсорбируется (0.75-0.94 часа), а период его полувыведения составляет 1.3 часа. В связи с коротким периодом полувыведения Рамелтеон назначают при инициальной бессоннице. Он не эффективен для поддержания сна. Рамелтеон безопасен в отношении его влияния на когнитивные процессы на следующий день и не продемонстрировал рикошетной бессонницы после окончания длительного приема. Также он не обнаружил потенциальной активности в развитии зависимости и злоупотребления.

Агомелатин:

Это антидепрессант который является агонистом мелатониновых рецепторов 1 и 2 го типа и антагонистом серотониновых 5-НТ2С. В связи с его мелатониновой активностью, агомелатин может быть потенциальным регулятором циркадных ритмов у депрессивных пациентов. Таким образом, внося свой вклад в лечение депрессивной симптоматики. Препарат в дозировках от 25 до 50 мг эффективно улучшает качество сна, уменьшает период засыпания и увеличивает фазу медленного сна.

Другие фармакологические средства и новые перспективы

Применение антигистаминных препаратов также возможно, в то время как антипсихотики не желательны в лечении бессонницы.

Новые ГАМК-эргические препараты, тиагабин и габоксадол, до сих пор не зарегистрирован в некоторых странах и не получили разрешения для лечения инсомний. Эти вещества ингибируют обратный захват ГАМК и входят в число новых перспективных методов лечения инсомний.