Меконий топал а легкие новорожденному. Тактика врачей при аспирации околоплодной жидкости. Причины аспирации меконием, несущие опасность

06.04.2019

Стул ребенка зависит от работы пищеварительной системы, может отличаться частотой и внешним видом. Сначала из прямой кишки выходит меконий – первородный кал.

Описание

Его состав обусловлен внутриутробной жизнью, накапливается на протяжении всего времени развития плода. В него входит переваренная околоплодная жидкость, содержащая фрагменты пренатальных волосков (не имеющих пигмента и мозгового вещества), клетки эпителия. Также в меконии обнаруживаются частицы желчи и слизи.

Околоплодную жидкость малыш начинает заглатывать на 21 неделе внутриутробного развития, когда пищеварительная система уже достаточно развита. Дополнительно происходит тренировка глотательного рефлекса. В день плод переваривает до 500 мл жидкости, вода из нее всасывается в тонком кишечнике, остальное накапливается в толстом. Первородные испражнения отличаются от обычных своими характеристиками:

  • Цвет от темно-зеленого до черно-коричневого, из-за него меконий у всех новорожденных выглядит как смола;
  • Запах почти отсутствует;
  • По вязкости напоминает зубную пасту и очень липкий. Его не всегда легко отмыть обычной водой, рекомендуется обрабатывать чистую кожу маслом, либо кремом под подгузник. После испражнения ее легче будет очистить от остатков кала;
  • Стерильность в первые несколько часов. До недавнего времени она считалась абсолютной, пока испанские исследователи не доказали наличие в меконии лактобактерий и еще нескольких видов микроорганизмов. После рождения их количество постепенно увеличивается в первородном кале и в кишечнике;
  • Кислотность составляет 6 pH, она сохраняется у детей на грудном вскармливании, при смене питания значение изменяется до 7-7,5.

Накопленный меконий у новорожденного варьируется в количестве от 60 до 100 г.

Время выведения из организма

Кишечник освобождается в первые 24 часа после рождения. От индивидуальных особенностей организма зависит, сколько раз в день отходит меконий. Обычно количество испражнений составляет от 1 до 3 раз. На 2-е и 3-и сутки кал считается переходным, т. к. содержит остатки мекония, но цвет меняется на светло-коричневый, почти желтый.

Учитывая высокую вязкость первородного кала, малышу достаточно тяжело выводить его из организма. Отхождение мекония происходит быстрее у тех детей, которых начинают кормить грудью в самом начале. В первые сутки после родов из сосков выделяется молозиво, похожее на густую слизь. Оно содержит много питательных веществ и обладает мягким послабляющим действием.

Через неделю, когда меконий полностью вышел, стул у новорождённых становится младенческим, желтоватого цвета, кашеобразной консистенции, с кисломолочным запахом. Отклонения могут быть при заболеваниях пищеварения, изменениях в рационе кормящей мамы.

Младенцы на искусственном вскармливании чаще страдают запорами или расстройством желудка, запах испражнений может быть гнилостным. При любых подозрениях нужно консультироваться с педиатром и обращать внимание на самочувствие малыша.

Если долго не отходит

При небольшом количестве мекония и его отхождении в околоплодные воды, испражнения у ребенка не появляются в течение первых суток жизни, иногда дольше. После начала кормлений кишечник работает нормально. Ситуация не критична, если грудничок при этом чувствует себя хорошо, спокойно спит, не страдает от вздутия. Часто врач в роддоме назначает клизму для ускорения выведения первородного кала.

Приводить к задержке отхождения мекония может недоедание младенца из-за:

  1. Неправильной формы сосков – маленькие или запавшие, малышу не удается правильно их захватить;
  2. Недостаточной выработки молозива в грудных железах;
  3. Физиологических особенностей младенца. Нижняя губа может западать под верхнюю, препятствуя нормальному процессу сосания.

Третьей причиной задержки является патологическое состояние – мекониевый илеус, при котором первородный кал из-за высокой вязкости образует пробку и закупоривает кишечный просвет. Явление может наблюдаться в следующих случаях:

  1. Сбои в работе поджелудочной железы, недостаточность ферментов для снижения вязкости первородного кала;
  2. Муковисцидоз – наследственное заболевание, протекающее в тяжелой форме. Сопровождается нарушениями дыхательной функции. Встречается в 1 случае из 20 тыс.

Симптомы заключаются в отсутствии испражнений первые несколько дней, вздутии живота, сопровождающемся бледностью и отечностью кожи, возможна рвота с частицами желчи и зелеными сгустками. Постепенно наблюдается снижение активности, появляются признаки обезвоживания: сухость кожи, уменьшение артериального давления.

Установить диагноз довольно сложно, обычно это происходит во время оперативного вмешательства. Кишечную непроходимость можно подтвердить снимками рентгена с бариевой взвесью. Если состояние малыша не критическое, до проведения операции пытаются помочь ему очистительной клизмой. Обычно для разжижения кала используют 3%-ный раствор панкреатина. Если меконий долго не выводится, нужно сообщить врачу для оказания своевременной помощи.

Аспирация мекония

Для малыша опасно попадание первородных испражнений в легкие, возможное во время нахождения в утробе или родовой деятельности. Название подобного состояния – синдром аспирации мекония у новорожденных. Наличие первородных испражнений в околоплодной жидкости можно обнаружить еще до родов, на последних сроках вынашивания. При проведении УЗИ оценивают количество жидкости и степень ее прозрачности.

В случае маловодия и помутнения назначаются дополнительные исследования. Подтвердить наличие испражнений в околоплодных водах можно с помощью специальной трубки – амниоскопа. Приспособление вводят через влагалище, шейку матки и берут жидкость для анализа. Способ позволяет не прокалывать плодный пузырь.

Причины

Затянувшиеся роды способны вызвать асфиксию (удушение), гипоксию (недостаток кислорода). Состояние приводит к расслаблению сфинктера в прямой кишке и ее самопроизвольному опорожнению. Накопление углекислоты в составе крови способно раздражать дыхательный мозговой центр, что ведет к рефлекторному вдоху плода во время нахождения в утробе. При этом ребенок заглатывает околоплодную жидкость, часть которой проникает в легкие. Риск аспирации меконием возрастает в случае:

  1. Первых родов в возрасте старше 35 лет;
  2. Обвития плода пуповиной;
  3. Сахарного диабета у женщины;
  4. Резус-конфликта при беременности;
  5. Токсикоза у женщины на поздних сроках беременности;
  6. Отставания в развитии;
  7. Предлежания плода.

Чаще всего меконий обнаруживают в околоплодной жидкости при переношенной беременности.

Признаки

Аспирационный синдром возникает чаще, если околоплодная жидкость мутная, окрашена в зеленоватый цвет. Спустя час после попадания частиц мекония в легкие, происходит закупорка мелких ветвей бронхиального дерева, она препятствует самостоятельному совершению первого вдоха.

При асфиксии из-за первородного кала наблюдаются следующие признаки:

  • Остатки каловых масс на коже новорожденного, окраска ее в темный, синюшный цвет, а также ногтей и пуповины;
  • Присутствие частиц мекония в ротовой полости и трахеи;
  • Вентиляция легких подтверждает наличие в них воды с меконием;
  • Дыхание дается малышу тяжело, попытки вдоха сопровождаются втяжением межреберных промежутков, напряжением крыльев носа;
  • Дыхание прерывистое, поверхностное;
  • Полное отсутствие дыхания;
  • Грудная клетка увеличена в размерах.

Иногда аспирация симптоматически проявляется через несколько минут после рождения.

Необходимые меры

При загрязнении околоплодных вод велика вероятность внутриутробной гипоксии плода. Врач оценивает его состояние, на основании чего определяет дальнейшее ведение родов. Явные признаки кислородного голодания являются причиной операции кесарева сечения и извлечения плода.

Для выявления околоплодных вод в легких после рождения врачи используют следующие методы диагностики:

  • Оценивают кожные покровы;
  • Осматривают состояние грудной клетки;
  • Прослушивают легкие;
  • Простукивают легкие;
  • Делают рентгеновский снимок.

В зависимости от результатов исследований могут применяться следующие меры:

  1. Немедленная реанимация, отсасывание воды из легких;
  2. Очищение дыхательных путей;
  3. Обеспечение теплых условий для малыша;
  4. Отсасывание мекония из трахеи при помощи специальной трубки;
  5. Вентиляция легких с использованием специального аппарата;
  6. Введение лекарственной жидкости в легкие;
  7. Терапия антибиотиками.

Дальнейшие действия зависят от тяжести клинической картины. При лечении малыша могут не кормить в первые сутки, вводя поддерживающие растворы внутривенно. После терапии осуществляется наблюдение за состоянием, при положительной динамике рентгенограмма легких показывает улучшение в течение 7-14 дней.

Возможные последствия

Если меконий отошел в околоплодную жидкость и попал в легкие, даже в случае своевременного оказания первой помощи многие дети страдают от осложнений в виде:

  • Дыхательной недостаточности;
  • Увеличения давления в легких;
  • Трахеита;
  • Отечности тканей в легких;
  • Утечки воздуха (его выявления за пределами воздухоносных путей в следствие разрыва тканей);
  • Сепсиса, инфекционного поражения тканей;
  • Пневмонии;
  • Нарушения в развитии системы нервов;
  • Угрозы летального исхода (около 10% случаев).

Последствия в меньшей степени угрожают малышу в случае своевременного определения мекония в околоплодных водах и правильных действий по оказанию первой помощи. Подобную ситуацию сложно предотвратить, во многом она зависит от течения беременности. Чтобы избежать осложнений, нужно следить за самочувствием и состоянием своего здоровья, следовать предписанием наблюдающего врача и соблюдать график его посещения.

Частота синдрома аспирации мекония (САМ) - примерно 1% всех новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 15%. Меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже - в 2-4% случаев. Считается, что примерно у половины детей, ее-

ли при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, первородный кал имеется и в трахее (у части при отсутствии во рту), но лишь у 1/3 из них, даже если применены адекватные меры (тщательное отсасывание мекония из трахеи сразу после рождения), развиваются респираторные нарушения. Обычно они отмечаются в случае обнаружения в околоплодных водах фрагментов - скоплений мекония (околоплодные воды в виде горохового супа).

Этиология. САМ чаще наблюдается у переношенных или доношенных новорожденных, которые подверглись внутриутробной антенатальной и/или интрана-тальной гипоксии и родились в асфиксии, приведшей к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и пассажу мекония - выходу его в околоплодные воды. Обвитие пуповины вокруг шеи, сдавливание ее стимулирует вагусную реакцию и пассаж мекония даже при отсутствии асфиксии.

Патогенез. Аспирированный меконий (это может произойти внутриутробно до родов) вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной паренхиме (максимум ее наблюдается через 36-48 ч) - химический пневмонит (за счет содержащихся в нем липидов, протеолитических ферментов, повышенной его осмоляр-ности), а также ателектазы как из-за закупорки бронхов, так и из-за инактивации сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Помимо воспаления и ателектазов, в легких при аспирации мекония возникает отек, нередко пневмоторакс и другие виды утечки воздуха (в 10-20% случаев при массивной аспирации) (схема 12.2).

Клиническая картина. Дети с САМ, к а к правило, рождаются в а с ф и к с и и, с н и з -кими оценками по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины. Возможны два варианта клинического течения САМ:

Первый вариант. С рождения имеется тяжелая , приступы вторичной асфиксии, одышки, притупления легочного тона, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Второй вариант. После рождения имеется светлый промежуток, после которого развивается клиника СДР II типа (одышка, эмфизема). Утяжеление состояния при этом варианте течения САМ объясняют постепенным продвижением мелких частиц мекония по направлению к периферическим отделам дыхательных путей.

Клиническое течение САМ по высоте поражения легких, как правило, тяжелое, с выраженными явлениями дыхательной недостаточности, вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, обилием хрипов в легких. Практически у всех детей развивается персистирующая легочная гипертензия, у большинства - инфекционные поражения легких - трахеобронхиты, у многих - утечка воздуха (пневмоторакс и др.). САМ - фактор риска развития СДР взрослого типа, хронических бронхолегочных заболеваний.

Диагноз. Важную роль в диагностике САМ играют анамнестические и клинические данные. На рентгенограмме легких отмечают сочетание участков апневма-тоза (крупные, неправильной формы затемнения), отходящих от корней легких, с вкраплениями эмфизематозных областей. Легкие вначале выглядят эмфизематозными, диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен. Для обильной аспирации характерны рентгеновский симптом снежной бури и кардиомегалия, развивающийся в первые сутки пневмоторакс.

Лечение. Основа лечения - раннее отсасывание мекония из дыхательных путей и лаваж последних изотоническим раствором натрия хлорида при обнаружении ме-кония в виде горохового супа в околоплодных водах. Уже при рождении головы (появлении в родовых путях) необходимо отсасывать содержимое полости рта. Сразу после рождения ребенок должен быть отделен от матери, вытерт, помещен под лучистый источник тепла и интубирован. Оптимально удалить меконий из трахеи еще до ВВЛ и ИВЛ. Тактику оказания первичной помощи в родильной комнате - см. гл. VII.

Если меконий в трахее есть, то после его отсасывания проводят ИВЛ (при помощи маски или аппарата) в течение 1 - 2 мин и затем проводят лаваж - инстили-руют в трахею 1 - 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида и вновь отсасывают. Далее на 1-3-й минуте вновь осуществляют ИВЛ и далее процедуру повторяют до получения светлых вод. Затем отсасывание надо повторять по показаниям каждые 30 минут первые 2 часа с использованием постурального дренажа, массажа спины. Пока меконий не удален из трахеи, не желательно использовать ИВЛ или ВВЛ с положительным давлением на выдохе. В родовой комнате надо удалить и содержимое желудка, ибо это предотвращает аспирацию после рвоты и срыгиваний.

Терапия экзогенным сурфактантом - общепризнанный эффективный метод помощи детям с САМ и тяжелой дыхательной недостаточностью. Используют двойную дозу сурфактанта и через 5-6 вентиляционных дыханий отсасывают содержимое дыхательных путей.

Всем детям необходима кислородотерапия, но вид и интенсивность ее зависят от клинической картины, результатов мониторирования основных параметров жизнедеятельности; особенно желательно кислородное насыщение крови (по крайней мере при помощи чрескутанной оксигемометрии). Тактика ИВЛ и ВВЛ при осложненном течении САМ - см. гл. X X V .

Как правило, детям назначают и антибиотики (обычно первого рада - ампициллин с гестамицином), так как вероятность инфекционной пневмонии очень высока. Через 3 дня по результатам клинического анализа и посева крови решают вопрос о целесообразности дальнейшей антибиотикотерапии. Нередко детям с САМ требуется достаточно продолжительная ИВЛ, поэтому у них высока вероятность развития вентиляторассоциированной пневмонии (ВАЛ), которую, как правило, вызывают клебсиеллы, энтеробактеры, синегнойная палочка, серрации и другие грамотрицательные микробы, а потому через 3-5 дней вентиляции в качестве основных антибиотиков начинают использовать цефалоспорины III поколения.

Нередкими патологическими состояниями в первые сутки жизни у таких детей являются легочная гипертензия, гиповолемия, патологический ацидоз, гипогликемия. Необходимы мониторинг гликемии, КОС крови, ЭКГ, артериального кровяного давления, основных электролитов. Как правило, в первые сутки детей не кормят (но это определяется состоянием ребенка), а проводят инфузионную терапию.

Прогноз. Летальность при САМ в случае несвоевременного удаления из дыхательных путей первородного кала достигает 10% за счет осложнений - утечки воздуха, инфекции, в том числе сепсиса. При благоприятном течении, даже в случае массивного САМ, рентгенограмма нормализуется к 1-2-й неделе, но повышенная пневматизация легких, участки фиброза, пневматоцеле могут наблюдаться несколько месяцев.

Окрашивание околоплодных вод меконием отме­чается в 10-15 % родов, обычно своевременных или запоздалых. В 5 % подобных случаев у новорожден­ных происходит аспирация мекония и развивается аспирационная пневмония.

Она сопровождается 2-5%-ной летальностью ив 30% случаев требует ИВЛ. Обычно, но не строго обязательно гипоксия ведет к внутриутробному отхождению мекония в околоплодные воды. Оно сопровожда­ется окрашиванием кожи плода, который родит­ся в состоянии асфиксии и требует реанимации.

Клинические проявления

Внутриутробно или при первом после рождения вдохе взвешенный в околоплодных водах густой меконий втягивается в легкие и закупоривает мелкие бронхи. С первых часов жизни возникают расстройства дыхания: тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клет­ки, шумный выдох и цианоз. Клапанная обструк­ция отдельных бронхов приводит к перерастяжению альвеол и образованию вследствие их разрыва пневмоторакса или пневмомедиастинума. При эвакуации аспирированных масс сразу после рож­дения расстройство дыхания наступает позже и ограничивается тахипноэ. Часто отмечается вздутие грудной клетки. При нетяжелом течении на протя­жении 3 сут наступает улучшение. Тяжелая ситуа­ция требует ИВЛ и сопровождается значительной летальностью. Тахипноэ сохраняется при нем на протяжении многих дней и даже недель.

Рентгенологическая картина характеризует­ся неравномерной инфильтрацией, увеличением объема легких (переднезаднего диаметра грудной клетки), уплощением диафрагмы. При легочной гипертензии у перенесших тяжелую гипоксию но­ворожденных в отсутствие врожденных пороков сердца рентгенологическая картина легких оста­ется нормальной. Как при синдроме аспирации мекония, так и при легочной гипертен­зии имеют место гипоксемия, гипоксия и метабо­лический ацидоз.

Профилактика

Мониторинг состояния пло­да и немедленное родоразрешение при появлении ацидоза, поздних децелерациий и уменьшения ва­риабельности сердечного ритма уменьшают риск аспирации мекония. Снижает его и позволяет в ча­сти случаев избежать кесарева сечения интраамниальное введение в случае окрашивания околоплод­ных вод меконием теплого 0,9% раствора натрия хлорида. Отсасывание катетером де Ли содержимо­го ротоглотки сразу после рождения головки также уменьшает риск аспирации мекония.

Лечение аспирации мекония

Если с первой минуты жизни уста­навливается адекватное самостоятельное дыхание, новорожденный громко кричит, генерализованного цианоза у него нет, прибегать к эндотрахеальной интубации для эвакуации содержимого дыхатель­ных путей не нужно. В отсутствие самостоятель­ного адекватного дыхания и при других призна­ках гипоксии (ацидоз по данным определения в крови, взятой из кожи головы плода, мышечная гипотония, брадикардия) немедленно интубируют и отсасывают содержимое дыхательных путей непосредственно из эндотрахеальной трубки. Риск тяжелого синдрома аспирации мекония в этом слу­чае превышает риск осложнений ларингоскопии и интубации (брадикардия, ларингоспазм, гипок­сия, разрыв задней стенки глотки с образованием псевдодивертикула).

Лечение аспирационной пневмонии, осложнив­шей аспирацию мекония, заключается в первую очередь в поддержании жизненно важных функ­ций и обеспечении адекватной вентиляции. ИВЛ с ПДКВ дает такую возможность при сравнительно невысоком риске пневмоторакса. Требует соответ­ствующего лечения и стойкая легочная гипертен­зия, которая нередко осложняет аспирацию меко­ния. При неэффективности обычной или высоко­частотной ИВЛ показано, независимо от гестационного возраста, применение сурфактанта, ингаляций оксида азота или экстракорпоральной мембранной оксигенации - ЭКМО.

Прогноз

Окрашивание околоплодных вод меконием - фактор риска летального исхода в пери­од новорожденности. Аспирация мекония - одна из важных причин неонатальной смертности. Резидуальные изменения легких (кашель, свистящее дыхание, вздутие легких до 5-10-летнего возраста) наблюдаются после нее редко. Отдаленный про­гноз зависит от наличия и тяжести гипоксического поражения ЦНС и других сопутствующих пораже­ний, например легочной гипертензии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Несмотря на благополучное течение беременности, сами роды не всегда проходят гладко и без осложнений. Под пристальный контроль изначально попадают женщины, которые готовятся стать мамами впервые, а также те, кто перенашивает. Как показывает практика, именно у этих рожениц чаще всего возникают сложности во время появления малыша на свет.

Первичная слабость родовой деятельности, тугое обвитие пуповиной, крупный плод, тазовое предлежание, раннее излитие околоплодных вод – все это и многое другое может привести к развитию гипоксии или, попросту говоря, кислородному голоданию у плода. Принято считать, что одним из признаков острой гипоксии в родах является изменение цвета околоплодных вод на зеленый, что указывает на присутствие в них мекония – первородного кала. Однако наиболее опасным является аспирация меконием в родах.

Что собой представляет аспирация меконием?

Частота внутриутробного отхождения мекония колеблется в пределах 10% от общего количества родов в головном предлежании. Точно назвать причины отхождения мекония задолго до родов нельзя, однако многие специалисты расценивают такую рефлекторную реакцию кишечника как один из признаков внутриутробной гипоксии.

Усиление перистальтики кишечника плода с преждевременным отхождением первородного кала чаще наблюдается при наличии таких предрасполагающих факторов, как:

  • возрастная беременная (старше 35 лет);
  • наличие соматических заболеваний у матери (сахарный диабет, артериальная гипертензия);
  • поздний гестоз;
  • резус-конфликт;
  • отягощенный акушерский анамнез (медицинские аборты, замершая беременность, интранатальные потери и т.д.).

Во время продвижения по родовому каналу плод испытывает колоссальный стресс, и в отдельных случаях, при наличии неблагоприятных факторов, это приводит к гипоксии, то есть, нехватке кислорода. При этом происходит рефлекторное опорожнение кишечника плода – анальный сфинктер расслабляется, и в околоплодные воды выходит меконий, представляющий собой густой первородный кал темно-зеленого цвета. При кислородном голодании малыш может совершать попытку вдоха, в результате чего происходит аспирация меконием - околоплодные воды с примесью первородного кала попадают в трахею и бронхи, закупоривая их просвет.

ВАЖНО! Сдавление пуповины плода также может привести к пассажу мекония, несмотря на отсутствие гипоксии у плода.

Аспирация меконием занимает около 1-5% от всех случаев родов, при которых наблюдалось преждевременное отхождение первородного кала.

Риск развития данного осложнения в родах повышается при:

  • переношенной беременности;
  • развитии острой гипоксии плода во время рождения;
  • маловодии;
  • тугом обвитии или короткой пуповине;
  • наличии признаков внутриутробной задержки в развитии.

Чем опасна аспирация меконием?

Несмотря на то, что в большинстве случаев после аспирации меконием наблюдается благоприятный исход, данное осложнение повышает общий уровень младенческой смертности. Закупорка дыхательных путей меконием – это, в первую очередь, препятствие к самостоятельному дыханию.

При аспирации меконием существует риск развития:

  • дыхательной недостаточности у плода;
  • воспалительного процесса дыхательных путей (трахеит, пневмония);
  • нервно-психических расстройств;
  • септических осложнений, вплоть до летально исхода.

Тактика ведения родов при аспирации меконием

Всем новорожденным при мекониальных околоплодных водах показано проведение реанимационных мероприятий, независимо от общего состояния.

Как только прорезывается головка в потужном периоде, врач с помощью специальных трубок отсасывает слизь из дыхательных путей малыша. Это манипуляция носит больше не лечебный, а диагностический характер, так как позволяет определить, произошла ли аспирация меконием. Активные и здоровые на вид дети после рождения остаются под тщательным наблюдением в течение нескольких часов, чтобы исключить отдаленные осложнения. Если при рождении ребенок вял, не кричит и тяжело дышит, производят интубацию трахеи, после чего электроотсосом пытаются удалить меконий из дыхательных путей. При необходимости новорожденного переводят в отделение реанимации и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких вплоть до стабилизации состояния.

Ввиду частых инфекционных осложнений, при аспирации меконием проводят интенсивную антибактериальную терапию препаратами нескольких групп. При тяжелом состоянии питание ребенка в первые сутки жизни не показано, кормить начинают на второй день, чаще всего используя в этих целях зонд. Как правило, при своевременно оказанной медицинской помощи исход при аспирации меконием благоприятный.

Бондарев В.В. Горелик К.Д.
Центр реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ№1,
г.Санкт-Петербург.

Одно из самых грозных заболеваний неонатального периода связанно с аспирацией амниотической жидкости загрязненной меконием. Как правило, встречается это заболевание у доношенных или переношенных детей, родившихся с низкой массой тела.
В большинстве случаев аспирацию мекония связывают с острой или хронической асфиксией различной степени.
Достаточно давно известно, что меконий из-за своей вязкости, тонуса сфинктера, низкой перистальтики кишечника находится в кишечнике плода до позднего гестационного возраста. Поэтому внутриутробное отхождение мекония чаще всего связанно с асфиксией. Так как асфиксия запускает следующие механизмы: сужение сосудов кишечника, гиперперистальтика, расслабление анального сфинктера.
В большинстве случаев отхождение мекония это нормальный процесс, который характеризует зрелость плода. Этот процесс происходит довольно часто, примерно в 10-22% случаев. Однако необходимо еще раз отметить, что в большинстве случаев отхождение мекония рассматривается как процесс патологический запускаемый асфиксией, приводящий к высокому уровню неонатальной смертности.
Амниотическая жидкость загрязненная меконием различается, она может быть жидкой слегка зеленоватого цвета или быть консистенции «горохового супа». Это зависит как от времени когда произошло загрязнение так и от количества мекония. Если меконий отошел более чем за 4 часа перед родами, то кожа новорожденного окрашивается. Когда плод испытывает дыхательную недостаточность, компенсаторно плод делает дыхательные движения и аспирирует содержащие меконий воды.
После первого вдоха мекониальные воды попадают в более глубокие отделы бронхиального дерева и приводят к механической закупорке альвеол и мелких бронхов с явлениями обструкции клапанного типа. В конечном итоге участки ателектазов, образовавшиеся в результате тотальной обструкции дыхательных путей, могут перемежаться участками резкого вздутия легких. Итогом этой ситуации достаточно часто происходит утечка воздуха и возможно развитие пневмоторакса и пневмомедиастинума.

Клиника.
Выделяют несколько вариантов клинического течения аспирации мекония. Разделение происходит в зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а так же от сроков аспирации.
1. Легкая степень – отмечается тахипноэ, проходящее через 42-72 часа. Уровень рСО2 в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксимия корригируемая ингаляцией кислорода.
2. Средняя степень – клиника схожа с легкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа. В артериальной крови отмечается гипоксимия степень, которой не соответствует тяжести легочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки). Это может говорить о стойкой легочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока так и на уровне предсердий (что подтверждается УЗИ сердца с Доплер эффектом).
3. Тяжелая степень – дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.
При тяжелой степени достаточно часто развитие таких осложнений как напряженный пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой легочной гипертензии. Стойкость легочной гипертензии связанна в первую очередь с утолщением стенок сосудов легочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии. Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких легочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда. Помимо всего выше перечисленного сейчас установлено, что острая гипоксимия плода вызывает дальнейшее сужение легочных артерий, что в итоге приводит к стойкой легочной гипертензии.
Так же достаточно важным фактором в развитии легочной гипертензии играет роль развивающаяся дисфункция миокарда. Так как при острой гипоксии плода происходит различной степени выраженности трансфузия крови от плаценты к плоду, что приводит к гиперволемии, а следовательно увеличению преднагрузки на сердце и нагрузки во время его сокращения, что нарушает функцию миокарда.
Диагностика развития синдрома легочной гипертензии.
Клинически – следует заподозрить легочную гипертензию в том случае если рентгенологическая картина (прозрачные, «пустые» легкие) не могут объяснить тяжести дыхательной недостаточности (требуются «жесткие» параметры вентиляции, такие как Fi O2 – 1,0; PIP – 25-35 cmH2O; PEEP – 3-5 cmH2O).
- так же следует заподозрить легочную гипертензию, если дыхательная недостаточность рефрактерна к дальнейшему увеличению параметров вентиляции.
Тест на гипероксию (если вдыхание в течении ~10 мин 100% О2 дает рост рО2 более 100торр- то это легкая степень, если 80-100 торр- то средняя степень и менее 80 торр тяжелая степень.
Тест с гипервентиляцией (вдыхание 100% О2 с частотой более100-150 в мин) это косвенный признак отличия от порока сердца, так как при легочной гипертензии удается кратковременно поднять уровень рО2 до 100 торр и добиться гипокапнии рСО2 Другие виды диагностики – Эхокардиографическое подтверждение легочной гипертензии и право левого шунта. Отсутствие структурных аномалий сердца.

Лечение.
1. Лечение на догоспитальном этапе.
- В случае аспирации небольшого количества мекония:
Следует провести санацию рото- и носоглотки ребенка до рождения плечиков.
При появлении новорожденного в удовлетворительном состоянии осмотр гортани и интубация необязательны. В случае угнетения ЦНС ребенка, мероприятия следует начать с интубации трахеи и санации трахеобронхиального дерева (ТБД)
- В случае аспирации густого мекония:
Следует санировать рото- и носоглотку до рождения плечиков. Далее производится повторная санация рото- и носоглотки с последующей интубацией трахеи и удаление мекония из неё. Следующий этап присоединение катетера и более глубокая санация ТБД, глубокая санация может производиться непосредственным присоединением интубационной трубки к аппарату с разряжением 40-60 торр. Повтор санаций необходимо продолжать до получения чистых промывных вод. Вслед за санацией проводится ИВЛ.
Необходимо обеспечить нахождение ребенка под источником лучистого тепла с целью предотвращения гипотермии и шунтирования. Обязателен контроль ЧСС и ЧД.
После стабилизации состояния необходимо эвакуировать меконий из желудка.
2. Лечение на этапе специализированного отделения.
ВАЖНО: Избегать повторной гипоксии, гипотермии, метаболического ацидоза, гипотензии!
Так как это позволит нам снизить легочную гипертензию/вазоконстрикцию.
Для увеличения легочной вазодилятации (снижения сопротивления легочных сосудов) необходимо предпринять следующие шаги.
a. Применять 100% кислород.
b. Ощелачивание - необходимо добиваться стойкого метаболического алкалоза так чтобы рН>7,55, применение инфузии бикарбоната (1-2 мэкв/кг/час).
Для поддержки сердечного выброса и артериального давления.
a. Инфузионная терапия.
b. Использование инотропных препаратов: Дофамин (5-10 мкг/кг/мин), До-бутрекс (10-20 мкг/кг/мин), Адреналин (0,05-0,15 мкг/кг/мин).
С целью анальгезии: Морфин или Фентанил.
Мы перечислили основные мероприятия применяемые во многих стационарах, но особо хочется остановиться на тех методиках и препаратах, которые применяются в нашем центре реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
I. Применение высокочастотной осциляторной вентиляции легких (HFOV), что позволяет свести к минимуму баротравму и даже профилактировать ее, так как в данном случае используются малые дыхательные объемы при большой частоте.
II. Применение ингаляции оксида азота.
III. Назначение раствора Перлинганита компании «Schwarz Pharma».
Как и оксид азота, назначение перлинганита показано если вентиляция, коррекция ацидоза и лечение первичных легочных нарушений не снизили легочного артериального давления.
Состав перлинганита следующий: лечебная составляющая это нитроглицерин (в 1 мл раствора содержится 1 мг нитроглицерина).
Перлинганит вызывает расслабление тонуса гладкой мускулатуры в артериальных сосудах и, следовательно, снижается постнагрузка, так же происходит снижение тонуса в венозных емкостях, за счет чего снижается преднагрузка.
Показания к применению: - доказанный право-левый шунт.
доказанная легочная артериальная гипертензия.
неэффективность гипервентиляции и метаболического алкалоза при начальной терапии.
Дозировка: 0,5 мкг/кг/мин при недостаточной эффективности дозировка может возрастать до 4 мкг/кг/мин. Увеличение дозы (шаг) перлинганита каждый час на 0,5 мкг/кг/мин.
Наблюдение во время инфузии: - системное АД если снижение, то коррекция плазмой -диурез
ЧСС
контроль артериальных газов крови (рСО2 и рО2).
Таким образом представленная нами схема лечения мекониальной аспирации и легочной гипертензии позволила снизить смертность в этой группе детей с 80% в начале работы до 10% в настоящее время. Особо хочется подчеркнуть, что, несмотря на всю привлекательность новых методик, использование новейшего оборудования, лечение детей с мекониальной аспирацией должно быть обязательно комплексным, включающим в себя весь спектр как фармакологической, так и технической поддержки. Потому что только комплексная терапия позволила нам добиться тех результатов, которые мы имеем сейчас.



Интересные статьи

Интересные статьи

© dagexpo.ru, 2024
Стоматологический сайт